Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Системный анализ патогенеза иммунных нарушений и разработка методов их коррекции у больных с дисфункцией миелопоэза

ленинградский ордена трудового красного р Г В (шнамен и, ордена дружбы народов

научно-исследовательский институт

2 1 СЕ0 '|§^ат0л0гии и переливания крови

На правах рукописи

шардаков виктор иванович

системный анализ патогенеза иммунных нарушений и разработка методов их коррекции у больных с дисфункцией миелопоэза

14.00.29 — Гематология и переливание крови

автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

:7

^Санкт-Петербург — 1993

Работа выполнена в Кировском научно-исследовательском институте гематологии и переливания крови МЗ РОССИИ.

Научный консультант. член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор В. Н. ШАБАЛИН.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор К. М. Абдулкадыров доктор медицинских наук, профессор Т. В. Голосова доктор медицинских наук, профессор Л. Д. Серова

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургский медицинский

институт им. акад. И. П. Павлова.

Защита диссертации состоится „ М^рггг? 1 ээУг.

в & ^ часов на заседании специализированного совета (Д 084.19.01) Ленинградского научно-исследовательского института гематологии и переливания крови по адресу: 193024, Санкт-Петербург, ул. 2-я Советская, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ленинградского НИИ гематологии и переливания крови.

Автореферат разослан „ ^ ^ 19аЗ г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

В. С. БЫКОВ.

Актуальность проблемы. Наблюдающийся рост числа больных с дисфункцией гранулоцитопоэза, среди которых наибольший процент составляют пациенты с гиперплазией гранулоцитарного ростка кроветворения (хронический миелолейкоз, хронический сублейкемический миелоз) и в меньшем проценте случаев — больные с депрессией миело-поэза, отражает не только реалии сегодняшнего дня, но и выдвигает перед исследователями ряд первостепенных задач, основным содержанием которых является повышение результатов проводимой терапии у больных этого профиля.

К сожалению, приходится признать, что заметных успехов в лечении больных с хроническими лейкозами, в частности, с хроническими миелопролнфератнвными заболеваниями (ХМПЗ), в последнее десятилетие нет (Ф. Э. Файнштейн и соавт., 1984; Р. П. Гейл и соавт., 1991; Silver R., 1986) .Этот вывод в полной мере относится и к депрессиям гранулоцитопоэза, при которых использование современных программ лечения хотя и привело к значительному снижению показателей смертности, но все же она остается на высоких цифрах (О. К. Гаврнлов н соавт., 1987).

Отсутствие прогресса в терапии больных с ХМПЗ обусловлено прежде всего тем, что проведение у них более «жестких» программ полихимиотерапии, особенно в острую фазу лейкозного процесса, в большинстве случаев приводит к гипопластическому состоянию., кроветворения, угнетению иммунной системы и развитию инфекционных осложнений (В. Н. Шабалпн и соавт., 1988), которые у более, чем половины пациентов являются непосредственной причиной смерти (Т. В. Голо-сова и соавт., 1980; А. К. Агеев, 1983). Поэтому так остро стоит проблема снижения числа инфекционных осложнений у больных ХМПЗ.

При депрессиях гранулоцитарного ростка кроветворения (идиопа-тические иейтропении, острый агранулоцитоз) также велик процент септических осложнений, лечение которых и в наши дни представляет большие трудности (Н. А. Финогенова и соавт., 1991; Н. С. Кисляк и соавт., 1991; Hartmann F. et al., 1991; Viscoli С. et al., 1991).

Не вызывает сомнения очевидный факт, что высокая частота вторичных инфекций, сопровождающих гипер- и гипофункциональное состояние гранулоцитопоэза, однозначно свидетельствует об изменениях иммунологических механизмов защиты, развивающихся у больных с дисфункцией миелопоэза не только вторично. Так, в патогенезе развития нейтропенических состояний нарушения иммунной системы, носящие аутоиммунный характер, играют даже первостепенную роль (Л. П. По-решина и соавт., 1984; Л. П. Герасимова и соавт., 1991). Имеются работы, в которых указывается на сопричастность иммунной системы и в генезе миелопролиферативных заболеваний (Я. И. Выговская и соавт., 1979; А. В. Демидова, 1983; Hassclbalch H. et al., 1985).

Из сказанного вытекает, что дальнейший прогресс в терапии как миелопролиферативных заболеваний, так и иммунных нейтропепий, невозможен без глубоких знаний патологии иммуногенеза и механизмов формирования вторичного иммунодефицита у этих больных, поскольку лишь на основе всесторонней оценки состояния иммунной системы у пациентов возможна коррекция наступивших иммунологических сдвигов.

К сожалению, проведение иммунокоррекции у больных с гипер- и гипофункцией гранулоцитопоэза не получило пока широкого распространения из-за отсутствия единой концепции формирования вторичного иммунодефицитного состояния при этой патологии, поскольку не раскрыты специфические реакции иммунной системы как при ХМПЗ, так и при депрессиях миелопоэза. Следует особо подчеркнуть, что среди больных с гемобластозами иммунные нарушения менее всего изучены у пациентов с миелопролиферативнымц заболеваниями (С. А. Гусева, 1991), поэтому такие особенности взаимоотношении, как «опухоль — иммунокомпетентность пациентов», при ХМПЗ полностью не установлены.

До настоящего времени не определены показания к проведению иммунотерапии у больных с дисфункцией миелопоэза (В. Н. Шабалин и Л. Д. Серова, 1990; Н. Д. Хорошко и соавт., 1990). В целом при гемо-бластозах и при ХМПЗ, в частности, практически не разработаны методы индивидуального подбора иммунокорригирующих препаратов, которые бы обладали «селективной стимуляцией измененных эффекторных звеньев иммунной системы» (В. С. Ширинский, 1991).

Представляет интерес не только раскрытие закономерности перестройки иммунной системы у больных с патологией гранулоцитопоэза, но и установление причин, способствующих снижению их нммунореак-тивности. В этой связи малоизученным остается воздействие производственных факторов па иммунную систему и их возможное участие в гепезе профессиональных пейтропешш, хотя в эпоху экологического бедствия эти вопросы приобретают особую актуальность (А. В. Литовская, А. А. Пенкович, 1990).

Не полностью раскрыта вся полнота существования ассоциативных связей НЬА-антигенов с заболеваниями системы крови и особенно с хроническими миелопролиферативнымц заболеваниями. Не прослежено распределение антигенов системы НЬА в зависимости от ответа пациентов на проводимую цитостатическую и иммунокорригирующую терапию.

У больных ХМЛ, в зависимости от агрессивности лейкозного процесса, не определена прогностическая ценность таких биохимических показателей, как уровень полиаминов в сыворотке крови и других биологических жидкостях, величина которого отражает активность опухолевой прогрессии при лейкозах (М. Н. Блинов и соавт., 1984).

Исходя из сказанного, проведение многоплановых иммунологических, биохимических, морфологических и клинических исследований у больных с дисфункцией миелопоэза, с учетом ответа на проводимую цитостатическую и иммунокорригирующую терапию, является актуальным и имеющим немаловажное значение в разрешении задач, стоящих перед клиницистами — гематологами.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы являлось изучение характера иммунных нарушений и факторов неспецифической защиты у больных с гипер- и гипофункцией гранулоцитопоэза, а также разработка методов коррекции иммунодефицитных состояний и индивидуального подбора иммунокорригирующих препаратов.

Для достижения этой цели в работе были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ показателей клеточного н гуморального звеньев иммунитета, а также неспецпфпчееких факторов защиты у больных с хроническими миелопролиферативнымц заболеваниями и некоторыми видами нейтропешш.

2. Установить патогенетические звенья формирования вторичного иммунодефицита у больных хроническими миелопролифератпвнымц заболеваниями в зависимости от агрессивности и стадии леикозного процесса.

3. С учетом патогенеза иммунных нарушении выявить наиболее эффективные иммуномодулирующие препараты и программы гравитационных методов иммунотерапии в комплексном лечении больных с патологией грапулоцитопоэза.

4. Разработать методы оценки индивидуальной чувствительности гематологических больных к нммунокоррнгпрующим препаратам.

5. Определить ассоциативные связи дисфункций миелопоэза и тканевых антигенов с целыо выявления группы «риска» развития патологии грапулоцитопоэза.

6. Выяснить роль некоторых экологических факторов, в частности, выбросов химического производства, в развитии иммунных нарушений и профессиональных цитопешш.

7. Разработать систему компьютерного анализа результатов проводимой иммунокоррекции у гематологических больных.

8. Выявить иммунологические и биохимические критерии дифференциальной диагностики, агрессивности клинического течения и эффективности проводимой терапии у больных хроническим миелолейко-зом н хроническим сублейкемическим миелозом.

Научная новизна работы заключается в том, что па основе всестороннего анализа полученных результатов исследований выявлены основные звенья развития вторичного иммунодефицита у больных ХМПЗ, а также показана роль иммунных нарушений в развитии идиопатиче-ских нейтропешш.

В основе нарушений иммунологической реактивности у больных ХМПЗ лежит совокупность таких факторов, как дисбаланс иммуноком-петептных клеток (ИКК), обусловленный гиперплазией гранулоцитар-ного ростка кроветворения, иммуносупрессия, опосредованная прогрессирующим ростом опухолевой массы, функциональная неполноценность системы макро- и мпкрофагоцитов, связанная с дефектом самих клеток, а также низкой экспрессией их мембранных рецепторов, иммунодеп-рессивное действие цптостатических препаратов.

Установлено, что в основе патогенеза идиопатических нейтропешш лежит перестройка иммунной системы, включающая снижение супрессивного влияния Т-лимфоцитов, гиперпродукцию комплексов «антиген-антитело» и их цитотоксическое воздействие на клетки грапулоцитопоэза.

Впервые предложена концепция иммунотерапии больных ХМПЗ, основанная на принципе индивидуального подбора иммунокорригирую-щих препаратов в пробах in vitro. Доказано, что эффективность иммунотерапии зависит от исходного энергетического баланса в ИКК,'

их антигенного состава и индивидуальной чувствительности пациентов к иммунокорригирующнм препаратам.

Проведена комплексная оценка медикаментозных, гравитационных и гипероксибарических методов коррекции иммунных нарушений у больных с дисфункцией миелопоэза, на основе чего проанализировано избирательное воздействие указанных методов иммунотерапии на различные звенья иммунной системы у пациентов с патологией гранулоци-топоэза.

Составлен алгоритм и разработана система компьютерной оценки проводимой иммунокорригирующей терапии с графическим отображением результатов коррекции.

Выявлено, что длительный контакт с экологически неблагоприятными факторами среды обитания, в частности, выбросами химического производства, является причиной нарушений иммунного гомеостаза у индивида. Иммунотоксическое воздействие производственных факторов приводит к ослаблению адаптационных механизмов защиты иммунной системы и ее срыву, проявляющемуся в задержке созревания и диффе-ренцнровки ИКК, а также в ослаблении функциональных взаимосвязей отдельных звеньев иммунной защиты. На фоне иммунных нарушений у работающих на производстве значительно возрастает число нейтропений.

Впервые разработаны методические подходы к оценке противоин-фекционной резистентности у гематологических больных, основанной на динамическом анализе в периферической крови пула инертных и функционально активных нейтрофильных грапулоцитов.

Практическая значимость работы.

Для каждой нозологической разновидности среди обследованных хронических миелопролиферативных заболеваний определены характер и глубина иммунных нарушений, а также обозначены патогенетические звенья развития вторичного иммунодефицитного состояния. В их основе лежит иммуносупрессивное влияние прогрессирующего опухолевого процесса, низкое функциональное состояние и дефектность ИКК, а также иммунодепрессивное влияние проводимой цитостатической терапии.

Выделены достаточно устойчивые и информативные иммунологические и биохимические критерии дифференциальной диагностики хронического миелолейкоза и хронического сублейкемического миелоза, а также найдены прогностические факторы, позволяющие на основе оценки уровней полиаминов и свободной ДНК диагностировать рефрактерные формы ХМЛ в ранние сроки заболевания, когда обычные методы их диагностики малоинформативны.

Для отбора больных с целью проведения иммунокоррекции предложена классификация иммунных нарушений, основанная на динамическом мониторинге иммунологических показателей.

Разработаны способы индивидуального подбора таких иммунокор-ригирующих препаратов, как левамизол, диуцифон и продигиозан. Показана эффективность использования в гематологических стационарах методов гравитационной хирургии крови — плазмацнтафереза и гемо-сорбции.

Впервые установлена эффективность включения в комплексное лечение больных ХМПЗ, имеющих низкие показатели иммунореактивнос-ти, сеансов гииербарнческой оксигенации (ГБО), способствующих нормализации функциональной активности ИКК.

Выявлена морфологическая и цитохимическая неоднородность бласт-ных элементов при бластном кризе XMJT, что диктует необходимость разграничения его на субвариаиты и проведения цитостатической терапии с учетом морфологической дифференцировки бластных клеток.

Показана возможность оценки в пробах in vitro эффективности гормональной иммунодепрессивной терапии у больных с иммунными нейтропениями, а также признано целесообразным включение в их комплексное лечение сеансов плазмафереза, снижающих уровень ауто-антител к клеткам гранулоцитопоэза. При умеренных пейтропениях выявлена эффективность курсового лечения нуклеинатом натрия.

В качестве котроля адекватности проводимой химиотерапии тяжести течения лейкозиого процесса у больных ХМЛ разработаны критерии оценки прогресснровання или стабилизации лейкозиого процесса.

Внедрение результатов работы в практику.

По материалам диссертации составлены и изданы методические рекомендации: «Метод ранней диагностики и терапии агрессивного течения хронического миелолейкоза» (1984).

Составлены методические рекомендации: «Метод диагностики и коррекции иммунных нарушений у больных хроническими миелопроли-феративными заболеваниями» (1992).

Разработанные методы диагностики иммунных нарушений и лечения иммунодефицитных состояний у больных с патологией гранулоцитопоэза апробированы и внедрены в гематологическом отделении Кировской областной клинической больницы, в первом и во втором гематологических отделениях института, в терапевтическом отделении МСЧ № 133 г. Перми, в гематологическом отделении Ярославской областной клинической больницы, а также в других гематологических центрах России.

Разработанная методика радиоиммунологической оценки пролифе-ративной функции ИКК внедрена в практику научных исследований Кировского НИИ микробиологии МО России и Нижегородского университета.

Материалы исследовании использованы при проведении на базе института декадников и семинаров, посвященных вопросам совершенствования гематологической помощи в регионах Восточной зоны России.

По материалам диссертации опубликовано 40 печатных работ.

Получение новых, приоритетных данных в ходе проводимых исследований послужило основой для подачи в Госкомизобретений 5 заявок на предполагаемые изобретения, на которые получено 4 авторских свидетельства.

При выполнении работы в совет ВОИР института подано и утверждено 8 рационализаторских предложений, одно из которых признано отраслевым.

На защиту выносятся следующие положения:

1. В основе патогенетических механизмов развития вторичного иммунодефицита у больших ХМЛ и ХСМ лежит гиперплазия гранулоци-тарного ростка кроветворения и иммуносупрессивное воздействие опухолевого процесса, низкая функциональная активность ИКК, а также иммуиодепрсссивное влияние проводимой химиотерапии.

2. Изменения клеточного и гуморального звена иммунитета, выявленные у больных ХМЛ и ХСМ, могут быть частично восстановлены, для чего в программы их комплексного лечения целесообразно включать нммунокорригирующие препараты и методы гравитационной хирургии.

3. Иммунотерапия больных ХМПЗ должна быть основана на индивидуальном подборе иммупокорригирующих препаратов с использованием проб in vitro.

4. В основе развития идиопатических нецтропенип лежат изменения иммунной системы, обусловленные не только медикаментозным ге-незом, но и воздействием экологически неблагоприятных факторов окружающей среды.

5. Существует возможность прогнозирования клинического течения ХМЛ и выявления на ранних этапах развития заболевания агрессивной формы лейкозного процесса с целью проведения у этих больных индивидуально подобранной цитостатической и нммунокорригнрующей терапии.

Апробация материалов диссертации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всесоюзном симпозиуме «Новые достижения в диагностике и лечении нелимфоци-тарных лейкозов» (Рига, 1983); II Всесоюзном съезде гематологов и траисфузиологов (Львов, 1985); Зональной конференции гематологов РСФСР «Принципы организации гематологической помощи» (Саратов, ■ 1987); III съезде гематологов и траисфузиологов Узбекистана (Ташкент, 1990); Республиканской научно-практической конференции «Экология и иммунитет» (Горький, 1990); Зональной конференции филиала Пермского мединститута в г. Кирове «Здоровье человека и экологические проблемы» (Киров, 1991); VIII Зональной научно-практической конференции ученых-медиков «Медико-биологические и экологические проблемы развития Севера (Архангельск, 1992); научно-практических конференциях Кировского НИИ гематологии и переливания крови в 1987—1991 гг.

Основные положения диссертации одобрены Всесоюзной проблемной комиссией «Лейкозы и депрессии кроветворения» Научного совета «Гематология и трансфузиология» АМН СССР (1990).

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных, описания методов исследований, семи глав собственных исследований, заключения, выводов н указателя литературы. Текст диссертации изложен на 339 страницах машинописи, включая иллюстрации: рисунков — 6, таблиц — 113. Список литературы содержит 257 отечественных и 222 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал п методы исследовании В связи с поставленными задачами обследовано 215 больных с ХМПЗ (таблица 1).

Таблица 1.

Характеристика больных с хроническими миелопролнфератнвнымп заболеваниями

ХМЛ

ХСМ

ИП

I

Всего

Число больных 113 62 В том числе:

— мужчин 52 34

— женщин 61 28

40

17

23

215

103 (48%) 112 (52%)

Среди 113 больных ХМЛ относительно благоприятное течение заболевания наблюдалось у 90 человек (подгруппа 1 А), тогда как у 23 пациентов (20% от числа наблюдений) лейкозный процесс носил агрессивный характер (подгруппа 1Б). Критериями агрессивного течения хронического мнелолейкоза согласно нашим данным и данным литературы (М. А. Волкова, Е. В. Флейшман, 1973; А. А. Ракитянская и соавт., 1979) были приняты: малая эффективность проводимых программ цито-статической терапии, непродолжительная клинико-гематологическая стабилизация лейкозного процесса, быстрое прогрессирование заболевания и переход его за короткий промежуток времени в терминальную стадию (продолжительность жизни таких больных не превышала 20— 24 месяцев), стойкое увеличение селезенки и выраженная рефрактер-ность ее к проводимой терапии, раннее появление в периферической крови бластных элементов и нарастание их содержания в мпелограммах.

Средняя продолжительность жизни в подгруппах 1А и 1Б равнялась: 42±4,3 месяца (с колебаниями от 28 до 108 месяцев) и 22±'3,2 месяца (с колебаниями от 16 до 25 месяцев) соответственно.

При динамическом наблюдении у 27 больных ХМЛ хроническая стадия сменилась острой фазой заболевания с бластной трансформацией кроветворения (подгруппа 1В). Продолжительность жизни больных 1В подгруппы с момента диагностики бластного криза не превышала 9±3,1 мес.

Среди 64 больных хроническим сублейкемпческнм миелолейкозом (синонимы: ндиопатический миелофиброз; остеомпелосклероз и др.) были лица с хронической стадиен заболевания.

Все пациенты с истинной полицитемией обследовались в периоде выраженных клинических проявлений заболевания (эритремическая фаза).

Гипофункциональные состояния гранулоцитопоэза выявлены у 94 больных, которые по нозологическим формам подразделялись следующим образом (таблица 2).

Таблица 2.

Характеристика больных с депрессиями гранулоцнтопоэза

Больные с аграну-! лоцито-| зом Больные с нейтро-пенией Больные с ГА Всего

Число больных 18 12 64 94

В том числе:

— мужчин 6 3 28 37 (39%)

— женщин 12 9 36 57 (61%)

С целью изучения влияния производственных факторов на частоту развития нейтропенических состояний крови проведены исследования у 101 сотрудника Кировского биохимического завода (мужчин — 7, женщин — 94).

В качестве контроля использовались результаты обследования 250 здоровых людей — доноров крови.

Наряду с общеклиническимн исследованиями у наблюдаемых больных проведен комплекс иммунологических исследований, который для полноты оценки функционального состояния иммунной системы включал как тесты I, так и тесты II уровня иммунологического обследования больного (Л. В. Ковальчук, А. Н. Чередеев, 1986; Р. В. Петров, 1987).

При оценке состояния клеточного иммунитета учитывались: относительное и абсолютное содержание Т-лимфоцитов в тесте Е-РОК (Woody I. Sell К. W., 1975; в модификации Л. Н. Зинковской, 1977),

относительное и абсолютное содержание Т-хелперов (CD4 + ) и Т-суп-

рессоров (CD8 ' ) с использованием моноклональных антител ИКО-86 и ИКО-31 (3. Г. Кадагидзе и соавт., 1986), величина спонтанной пролиферации лимфоцитов по включению 3Н-тимидина (А. Н. Красюк и соавт., 1985), функциональная активность Т-лимфоцитов в тесте торможения миграции лейкоцитов (Т. Н. Крымкина и соавт., 1983), соотношение больших (>11 мкм) и малых (<8 мкм) лимфоцитов в лимфо-цитограмме (Л. К- Добродеева, Г. А. Суслонова, 1988).

Для характеристики гуморального звена использовались данные исследований концентрации иммуноглобулинов классов G, А, М, проведенных методом радиальной иммунодиффузии (Mancini G. et al., 1965) содержания B-лимфоцитов в тесте ЕАС-РОК (Л. Н. Зинковская, 1977), уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) с использованием метода преципитации в растворе полиэтиленгликоля с мол. массой 6000 (Ю. А. Гриневич, А. Н. Алферов, 1981).

Состояние гуморального звена неспецифической защиты оценивалось по результатам исследований уровней лизоцима и ß-лизинов (О. В. Бухарин, Н. В. Васильев, 1974, 1977), активности CI—С5 компонентов комплемента (Л. М. Вавилова и соавт., 1984).

Функциональная активность системы макро- и микрофагоцитов оценивалась по количеству активно фагоцитирующих моноцитов и нен-трофилов с использованием инертных частиц латекса фирмы «Serva» (С. Г. Потапова и соавт., 1977), а также эритроцитов быка, сенсибилизированных кроличеп антиэрнтроцнтарной сывороткой, содержащей антитела класса lgG (А. Н. Чередеев и соавт., 1981). Для оценки активности мембранных рецепторов на фагоцитирующих клетках в тесте розеткообразования определялось число нейтрофилов с Fe — и Сз-ре-цепторами (А. Н. Чередеев и соавт., 1981). Состояние кислородзависи-мого метаболизма нейтрофилов анализировали с помощью спонтанного и стимулированного проднгпозаном НСТ-теста (М. Е. Виксман, А. Н. Маянский, 1979).

Определение HLA-аптигенов проводили путем типирования лимфоцитов в стандартном микролнмфоцнтотоксическом тссте (Tcrasaki Р., 1970)

Наличие антилейкоцитарных антител оценивали в реакции лейко-агглютннации (В. Т. Морозова, 1975).

Наряду с иммунологическими исследованиями у больных проводилась оценка некоторых биохимических показателей. В их биологических средах (кровь, моча, костный мозг) оценивался уровень свободных и связанных полиаминов (Л. Д. Ворончихина, В. Т. Демьянова, 1983, 1986), а также концентрация срсднемолекулярных пептидов (Н. И. Габ-риэлян и соавт., 1983).

Обменные процессы в лимфоцитах и нейтрофилах оценивались с помощью цитохимических реакций на гликоген, липиды и перокендазу (В. Б. Лецкий и соавт., 1973).

Результаты исследований обработаны методом вариационной статистики. Достоверность различий между двумя средними для независимых совокупностей оценивали по критериям Стыодента, а в группах с небольшим количеством наблюдений по критерию Вилкоксона—Манна-Уитни (М. Г. Кенуй, 1979).

Корреляционный анализ антигенного распределения клеток в зависимости от вида патологического процесса проводили с использованием ЭВМ „Robotron — 1715".

Результаты исследований и их обсуждение.

Исследования иммунологических показателей у здоровых людей— доноров крови крайне важны в плане сравнительного изучения функционального состояния иммунной системы при патологических состояниях гранулоцитопоэза. Поэтому иммунологические исследования у здоровых людей включали весь спектр иммунологических тестов, характеризующих взаимодействие различных звеньев нммунной системы.

При оценке клеточного звена иммунитета у доноров установлено, что подсчет Т-лимфоцитов по Е-рецептору (E-РОК) в натнвном препарате приводит к более низким показателям, чем определение количества розеткообразующих клеток на предметных стеклах: 5б,9±'1,80% и 68,2± 1,75% соответственно (Р<0,05).

С использованием моноклональных антител у здоровых людей определялся процент Т-лимфоцитов, несущих антиген С04+ и СБ8+. Содержание этих клеток составило: Т-хелперы — 50,0+1,11%, Т-суп-рессоры — 26,3± 1,90%, а их соотношение — 1,9+0,13.

Исследования содержания В-лимфоцитов показали, что у доноров процент ЕАС-РОК составил 29,1+0,92, причем у 20% обследованных лиц наблюдались заметные отклонения среднего значения показателя в сторону его снижения или повышения.

При оценке функциональной активности гранулоцнтов найдено, что у здоровых людей процент клеток, участвующих в фагоцитозе, равняется 79,0+1,32, тогда как в Ис — рецептор-опосредованном фагоцитозе — 42,7+2,60%. В то же время фагоцитарная активность моноцитов не превышала 53,0+2,92%.

Результаты исследований уровня свободных полиаминов в периферической крови доноров не выявили половых различий в содержании свободного спермина и спермидина. Необходимо отметить, что путрес-цин и кадаверин в их крови не выявлялись, тогда как концентрация путресцина в моче была достаточно высокой, что свидетельствует о неоднородности содержания исследуемых фракций полиаминов в различных физиологических жидкостях организма.

При анализе результатов иммунологических исследований у больных ХМПЗ установлено, что низкие показатели клеточного иммунитета наблюдались у пациентов с ХМЛ, особенно в острую фазу заболевания (1В группа), когда происходило снижение как относительного (33,1+4,30%), так и абсолютного содержания (0,8+0,10) Т-тотальных лимфоцитов.

Оценка пролиферативной функции Т-лимфоцитов у больных ХМПЗ указывает на то, что показатели спонтанной пролиферации ИКК снижены в зависимости от нозологической формы не равномерно. Если в 1А группе степень снижения составила 36%, то в 1Б и 1В группах — 44% и 63% соответственно. В то же время у больных ХСМ показатели пролиферации оказались ниже данных здоровых лиц на 27%, а при ИП — лишь на 15%. Увеличение в 1Б и 1В группах малых лимфоцитов (<8 мкм), обладающих низкой функциональной активностью, свидетельствовало об ослаблении эффекторного взаимодействия клеток в иммуногенезе.

Степень количественного снижения хелперной фракции Т-лимфоцитов в исследуемых группах больных ХМПЗ была различной, достигая максимума, в 1В подгруппе, где иммунорегуляторный коэффициент составил 1,3±'0,26 (у доноров — 1,9+0,13). Однако неспецифическая супрессия, наблюдающаяся при опухолевом росте, связана не только с количественным увеличением доли супрессорных клеток, но она была опосредована и высоким уровнем среднемолекулярных пептидов, концентрация-которых возрастала по мере прогрессирования лейкозного процесса."

" При оценкё'у больных ХМПЗ показателей гуморального звена иммунитета обращала внимание относительная 'стабильность количественного содержания ЕАС-РОК. Лишь в 1В группе количество В-лимфоцитов оказалось ниже данных здоровых лиц на 59%, причем снижение по-

казателей ЕАС-РОК в этой группе сочеталось с дис:;:.::.;уноглобулинс-мией — низким уровнем в крови ^М.

У больных с агрессивным течением ХМЛ, а также в терминальной стадии заболевания наблюдался дефект не только клеточных и гуморальных звеньев иммунной защиты, но у этих больны;: выявлены и значительные изменения бактерицидной функции зрелых нептрофилов: в ультраструктуре клеток наблюдалось снижение количества первичных (азурофпльных) гранул, содержащих продукт реакции па пероксидазу; установлена низкая активность кнелородзавпенмого метаболизма в НСТ-тесте, а также найдено снижение поглотительной функции грану-лоцнтов из-за дефекта в распознавании и прикреплении к поверхнос-у нейтрофила фагоцитируемого материала. Это было связано со снюкеии-ем экспрессии Рс- и С3-рецепторов на мембране клеток. Так, показатели ЕА-РОН составили у пациентов всего 14,3±2,5%, а ЕАС-РОН — 11,0±3,20%, тогда как у здоровых людей они равнялись 53,4^3,6% и 34,0±4,31% соответственно (Р<0,01).

Снижению функциональной активности нейтрофилез V больных ХМЛ способствуют также цнтостатическне препараты, используемые в схемах их лечения. Так, мнелосан и рубомпцин подавляли поглотительную функцию гранулоцитов па 50%, а циклофосфан — на 12%.

При оценке у больных ХД1ПЗ гуморальных факторов неспецифической защиты не выявлено значительных отклонений их показателей от данных здоровых людей. Лишь содержание лизоцпма в сыворотке крови снижалось в острую фазу ХМЛ.

Анализ результатов иммунологических исследований показал, что для каждой нозологической разновидности среди ХМПЗ степень выраженности вторичного иммунодефицита окзззлзсь различной. Наиболее значительные отклонения иммунологических показателей по сравнению с контрольной группой наблюдались у пациентов с ХМЛ, у которых формирование иммунодефицита носит комбинированный характер, когда одновременно угнетено несколько звеньев иммунологической реактивности. Исследования показали, что эта сочетаиность иммунных нарушений особенно усиливается при агрессивной форме ХМЛ, поэтому эти пациенты уже на ранних стадиях развития лейкозного процесса нуждаются в проведении нммунокорригирующей терапии.

На основании полученных данных сформулированы основные патогенетические звенья формирования вторичного иммунодефицита у больных ХМПЗ. Так, у больных ХМЛ ими являются: гиперплазия грануло-цитарного ростка кроветворения и снижение в костном мозге и селезенке количественного содержания предшественников ИКК, супрессивное влияние опухолевой массы на иммунитет, вытеснение нормального клона гранулоцитов лейкозными клетками с низкой функциональной активностью, дефект иммунокомпетентных клеток, иммунодепрессия под влиянием цитостатической терапии. Наличие этого «порочного круга» значительно осложняет клиницистам поиск возможных методов коррекции иммунных нарушений у больных ХМЛ, однако необходимо отме-. тить, что, несмотря на многофакторность снижения их иммунокомпе-тентности, разрыв в любом из перечисленных звеньев может привести к положительному результату. Например, уменьшение опухолевой массы при проведении цитостатической терапии снизит ее супрессивное влия-

нне на иммунную систему, так же как повышение пммунореактивности пациентов является одним из факторов, влияющих на течение и исход у них ленкозного процесса.

Следовательно, при гиперплазии гранулоцитарного ростка кроветворения, составляющей основу хронических миелопролифсративных заболевании, снижение функционального взаимодействия звеньев иммунной системы зависит от скорости опухолевой прогрессии, поэтому проведение иммунокоррпгирующеп терапии должно быть у этих больных адекватно скорости этой прогрессии.

Значительное снижение иммунологических показателей у больных с агрессивным течением ХМЛ выдвинуло перед исследователями задачу — научиться диагностировать эту разновидность ХМЛ в возможно более ранние сроки развития лейкозного процесса с тем, чтобы проводить у этих больных адекватную тяжести заболевания цнтостатическую и нммуиокорригирующую терапию.

Проведенные исследования показали, что в диагностике агрессивной формы ХМЛ может быть с успехом использован ряд биохимических критериев, в основе которых лежит неоднородность концентрации полиаминов и внеклеточной ДНК в биологических жидкостях пациентов, коррелирующая у них со скоростью опухолевой прогрессии. В частности, было установлено, что высокий уровень экскреции полнамииов с мочой является прогностически неблагоприятным признаком, характеризующим активно текущий лейкозный процесс с увеличением опухолевой массы. Так, при относительно благоприятном течении ХМЛ общий уровень нолиамннов в моче составил 42,0+4,23 мкмоль/суткп, то при агрессивной форме — 99,9+10,9 мкмоль/суткп (Р<0,05). Интересно, что повышение уровня спермпднна в моче в два и более раза в первые 5 дней от начала химиотерапии коррелировало с положительным эффектом лечения; до лечения 17,0+0,95 мкмоль/суткн, а в процессе лечения — 55,4+6,28 мкмоль/сутки (Р<0,05). В то же время в группе больных с неэффективным лечением эти показатели составили соответственно 64,0+9,58 мкмоль/сутки и 63,9+16,10 мкмоль/сутки. Такую зависимость величины экскреции полиаминов, в частности, спермидипа, от эффективности проводимой химиотерапии можно, видимо, связать с разрушением лейкозных клеток в процессе лечения и выбросом содержащихся в них полиаминов в биологические жидкости организма (кровь, мочу).

Такая же закономерность прослеживалась и при оценке у больных ХМЛ уровня внеклеточной ДНК, концентрация которой при агрессивной форме заболевания и отсутствии эффекта от проводимой химиотерапии оставалась на высоких цифрах: 11,4±1,85 мкг/мл (до лечения) и 10,8±2,30 мкг/мл (после химиотерапии). При эффективной терапии уровень ДНК снижался до 6,0+1,23 мкг/мл (Р<0,05 при сопоставлении с данными до лечения).

Выявленная корреляция обсуждаемых биохимических показателей с опухолевой прогрессией и эффективностью проводимой химиотерапии, дает основание для рекомендаций широкого использования данных критериев в клинической практике.

Анализ результатов иммунологических исследований у лиц с депрессией гранулоцитопоэза показал, что для этой патологии характерны следующие основные особенности.

У больных с иднопатпческпмн нейтропеннями выявлено снижение показателей, характеризующих клеточный иммунитет. Так, в этой группе содержание Т-лнмфоцитов снижено по сравнению с контролем па 32%. На фоне низкого относительного и абсолютного содержания Е-РОК изменялось соотношение Т-хелперов / Т-супрессоров со значительным уменьшением доли последних и увеличением иммунорегуляторного коэффициента до 2,95+0,86 (у доноров — 1,9±0,13), что свидетельствовало об ослаблении супрессивной функции Т-лнмфоцитов при ндиопа-тических пейтропениях. Кроме этого, у пациентов с нейтропеннями уровень циркулирующих иммунных комплексов почти в 2 раза был выше, чем у здоровых людей. При постановке реакции лейкоагглютинацнп в 4 случаях из пяти результат положительный, с колебаниями активности реакции от 31% до 64%.

Представляло интерес оценить функциональное состояние сохранившихся в кровяном русле нентрофилов при депрессии грапулонитарного росгка кроветворения, поскольку предпосылки для развития инфекционных осложнений у больных с данной патологией очень велики. И, во-многом, от сохранности бактерицидной функции нептрофильпых грану-лонитов зависит состояние протпЕОНпфекцпоппой резистентности у этих пациентов. При их обследовании выявлена сочетанпость патологпн: наряду со снижением числа нентрофилов наблюдалось ослабление их функциональном активности. Количество фагоцитирующих клеток составило лишь 53,8+5,11% (у допоров — 79,0±1,3%;" Р<0,01). Скорее всего, дефект фагоцитарной функции нентрофилов связан с низкой экспрессией Рс-рецепторов па мембране нентрофилов, играющих основную роль в фазе прикрепления фагоцитируемого материала к поверхности клеток. Снижение процента клеток, участвующих в фагоцитозе, компенсировалось у этих больных активным образованием в нейтрофилах супероксидных анионов, составляющих основу их кнслородзависнмой бак-тернцидности.

При морфологических исследованиях гранулоцнтопоэза при различных формах нейтропений выявлено, что при острых агранулоцнтозах количественные изменения претерпевает в основном созревающий пул клеток, тогда как при иммунных пейтропениях — циркулирующий пул нентрофилов: в первом случае общее содержание метамиелоцитов и более зрелых форм нейтрофилов в пунктатах костного мозга было сохранено лишь у 14,3% пациентов, тогда как при пейтропениях — у 72,7% больных.

Не исключено, что одним из основных условий возникновения гемо-деиресснй являются функциональные поражения печени, поскольку ее регуляторное влияние на гемопоэз общеизвестно (Н. Н. Коцюбинский, А. А. Филев, 1988; В. Ф. Баликпн, 1991). Так, при обследовании у 82% больных нейтропеннями выявлены диффузные изменения паренхимы печени.

Следовательно, участие иммунных механизмов в патогенезе ндио-патических нейтропений не вызывает сомнений, однако с целью более полного раскрытия природы нейтропенических состояний у пациентов с депрессиями гранулоцнтопоэза проведены исследования колониеоб-разующей способности гемопоэтических клеток, результаты которых однозначно свидетельствуют о сохранности колониеобразующей активности предшественников-миелопоэза у этих больных.

У больных с гнпопластической анемией, при которой депрессия гранулоцитопоэза сочетается с угнетением эритро- и тромбоцитопоэза, в острой стадии выявлен дефект в клеточном звене иммунитета: наблюдалось снижение как относительного, так и абсолютного содержания Е-РОК, однако величина индекса пммунорегуляции была не постоянной: у 56% обследованных она имела тенденцию к снижению (1,36+0,11), а в 44% случаео — к повышению (2,35+0,19) (в контроле — 1,9+0,13), что свидетельствовало о неоднородных сдвигах в иммунорегулятор'ном звене при данной патологии.

В исследованиях установлено, что в генезе нейтропенпй могут играть определенную роль не только медикаменты или другие химические соединения (лаки, краски и т. д.), но также и производственные факторы, в частности, химические агенты (фурфурол, фуриловый спирт, продукты гидролиза древесины и другие), с которыми контактируют в процессе работы сотрудники Кировского биохимзавода. Так, процент нейтропенпй в этой категории обследованных лиц превышал показатель контрольной группы в 4 раза, причем установлена зависимость частоты встречаемости нейтропенпй у работающих от их стажа работы на предприятии; максимальное число гранулоцитопений выявлено в группе лиц со стажем от 10 до 15 лет. Интересно, что в этой же группе оказались самые низкие показатели, характеризующие функциональное состояние клеточного звена иммунитета. В то же время продолжительность контакта с производственными факторами не оказывала заметного влияния на B-опосредованный иммунитет, хотя в первые три года работы на заводе у сотрудников отмечалось стабильное увеличение в крови уровня lgM, что можно было расцепить как адаптационную реакцию иммунной системы на постоянный антигенный раздражитель, каким могли быть факторы биохимического производства.

Необходимо отметить, что частота хронических воспалительных заболеваний в группе лиц с нейтропениямп оказалась в 1,5 раза выше, чем у лиц с сохраненными показателями периферической крови.

Сравнительная оценка распределения тканевых антигенов у больных с гипер- и гипофункциональным состоянием гранулоцитопоэза показала, что среди пациентов с ХМЛ и ХСМ возрастало число носителей HLA-аптигена В16, а также таких антигенных сочетаний, как А2 — АЮ, В7—В40 и А2—В7. В выборке лиц с агрессивной формой ХМЛ чаще встречался антиген А10. В то же время среди обследованных пациентов с депрессиями гранулоцитопоэза возрастало число лиц, носителей антигена В18. Наиболее частым фенотипическим сочетанием HLA-антигенов в группах больных с нейтропениямп н гнпопластической анемией являлись В5—В40, В18—В22, причем частота фенотипа В5—В40 была повышена при неблагоприятном течении ГА.

Следовательно, результаты проведенных исследований со всей очевидностью показали, что в патогенезе развития идиопатических нейтропенпй большое значение имеют изменения в иммунной системе, характерные для аутоиммунных заболеваний. На роль гаптенов, участвующих в образовании аутоантител к гранулоцитам, могут претендовать не только лекарственные препараты, но и химические факторы производственной сферы. Поэтому дальнейшее ухудшение экологической обстановки среды обитания человека чревато ростом числа депрессий гранулоцитопоэза и, как следствие этого, снижением резистентности индиви-

ЛОВ к неблагоприятным воздействиям внешних факторов. На основании полученных данных можно высказать предположение о существовании двух периодов функциональной перестройки иммунной системы при контакте с экологически вредными факторами: адаптационного (до 10 лет) и периода кумулятивного воздействия этих внешних факторов (свыше 10 лет).

Одним из основных направлений настоящих исследований являлось решение задач, связанных с индивидуальным подбором применяемых в клинической иммунологии иммунокорригирующих препаратов. Прежде всего предстояло дать ответ на вопрос — существует ли линейная зависимость эффективности нммунокоррскции от характера обменных процессов в нммунокомпетентных клетках?

В этой связи проведены цитохимические исследования лимфоцитов .и нейтрофильных граиулоцитов, включавшие определение в клетках гликогена, липидов, пероксидазы и сукцинатдегидрогеназы. Среди названных цитохимических реакций наиболее информативными оказались исследования гликогена. Оказалось, что при положительном ответе больных ХА1Л на диуцифон в лимфоцитах усиливались процессы гликолиза, и возрастало число клеток, содержащих гликоген, тогда как при отрицательном ответе пациентов на иммунотерапию процент гликоген-позитивных лимфоцитов снижался: до лечения — 13,2+1,90%, после иммунотерапии — 7,0+2,11% (Р<0,05).

В этой связи представляло интерес — как влияет парентеральное введение пациентам глюкозы (400 мл в течение 7 дней) на процессы гликолиза в ИКК? Оказалось, что количество лимфоцитов, содержащих гликоген, возрастало с 7,6+1,08% до 11,7+1,22% (Р<0,05), а спонтанная пролиферация ИКК увеличивалась с 21,0+4,10 х 10~3 имп/мин/кл до 35,0+5,60 х Ю-3 имп/мин/кл (Р<0,05).

На наш взгляд, основным моментом в проводимой иммунотерапии должен быть индивидуальный подбор иммунокорригирующих препаратов, поскольку каждый организм больного — это индивидуальность с присущими ему обменными процессами в клетках, ответом на воздействие внешних факторов и т. д. Поэтому так важно спрогнозировать возможный эффект от проводимой иммунотерапии у каждого индивида. В этой связи были отобраны три наиболее распространенных в настоящее время иммуномодулирующих препарата — левамизол, диуцифон и продигиозан, с которыми проведена серия экспериментов по определению индивидуальной чувствительности к ним наблюдаемых больных.

Оказалось, что существует корреляционная зависимость результатов проб in vitro и общей реакции организма на исследуемый препарат: увеличение числа розеткообразующих или фагоцитирующих клеток в нагрузочных тестах коррелирует с эффективностью проводимой иммуномодулирующей терапии этим препаратом. Однако необходимо отметить, что для препаратов иммунотропного действия нет единого показателя, характеризующего его эффективность при иммунокоррек-ции. Так, в исследованиях установлено, что возможный эффект лева-мизола лучше всего характеризует прирост числа Е-РОК в пробах in vitro («Способ определения активности патологического процесса при гипопластической анемии», А. С. № 1651213), тогда как для диуцифона более показательны данные фагоцитарной активности нен-трофилов («Способ определения индивидуальной чувствительности

больных хроническим миелолейкозом к диуцнфону», А. с. № 4737384/3014), а для продигнозана — число формазап-познтивных грапулоцитов в НСТ-тесте. Видимо, эта особенность каждого из названных препаратов объясняется их избирательным воздействием на иммунную систему, т. е. различной «точкой приложения» при проведении" иммунокоррек-ции. В этой связи при выборе того или иного иммунокорригнрующего препарата важно знать его избирательное влияние на какое-либо из звеньев иммунной системы, чтобы максимально использовать эти свойства препарата. В этом случае пробы in vitro становятся просто незаменимыми.

Постановка нагрузочных проб с препаратами иммунного действия привлекла внимание еще и тем, что па результаты этих проб оказывали влияние ряд факторов, которые необходимо учитывать при подборе иммунокорригнрующего препарата и проведении иммунотерапии. В частности, результаты проб зависели от биоэнергетического потенциала ИКК, а именно: от исходного содержания в них гликогена. «Критическими» значениями для лимфоцитов являются: гликогенсодержащих лимфоцитов — не менее 5%, а средний цитохимический показатель реакции (СЦПР) — не менее 0,06. Для нейтрофнлов пороговый СЦПР составил 2,15. Оказалось, что при содержании гликогена ниже этих значений клетки в пробах in vitro на иммуностимуляцию не реагировали.

Кроме этого установлена зависимость результатов проб от антигенной структуры клеток индивида. Так, у лиц, рефрактерных к иммуностимулирующей терапии, обнаружена высокая частота выявления антигена HLA-B14 (Х2 = 5,5; RR — 5,9), что является дополнительным критерием для индивидуализации проводимых программ иммунотерапии.

В исследованиях проведена оценка эффективности различных методов иммунокоррекции у больных с дисфункцией миелопоэза. Для отбора больных, подлежащих иммунотерапии, предложена следующая классификация:

I степень иммунных нарушений — транзиторные нарушения функции иммунной системы;

II степень — транзиторные нарушения функций иммунной системы с остаточными явлениями дизиммунитета;

III степень — стойкие, непреходящие нарушения функций иммунной системы;

IIIA — поддающиеся иммунокоррекции;

ШБ — не поддающиеся иммунокоррекции.

Из данной классификации видно, что иммунокоррекции подлежат больные со II и IIIA степенью иммунных нарушений, тогда как при I степени необходимы динамические наблюдения за показателями иммунной системы, а при ШБ степени показана лишь иммунозамести-тельная терапия.

У больных с дисфункцией миелопоэза проведена сравнительная оценка эффективности различных видов иммунокорригирующей терапии, которая согласно классификации Ю. Г. Гриневича и соавт. (1990) подразделялась на следующие группы:

I. Активная неспецифическая (использование левамизола, тактн-вина, днуцифона, продигнозана и реаферона);

II. Пассивная (внутривенное введение иммуноглобулина);

III. Адаптивная неспецифическая (трансфузия аутологичного и кадаверного костного мозга);

IV. Деблокирующая (проведение больным процедур плазмацита-ферсза и гемосплеиосорбцнй).

Кроме этого проведена оценка пммуномодулирующего влияния ги-ттерСарическон оксигенацни (ГБО).

Необходимо отметить различный эффект при использовании данных методов иммунотерапии у больных с дисфункцией миелопоэза. При воздействии па клеточное звено иммунитета схожим эффектом обладали тактивнн и левамизол, правда, второй из них активировал еще кпслородзависимый метаболизм в нейтрофилах, а также способствовал нормализации показателей гуморальных факторов песпецнфи-ческоп защиты.

В то же время диуцпфон преимущественно стимулировал фагоцитарную функцию пейтрофнлов, кроме этого при использовании данного препарата у больных ХМЛ возрастало абсолютное содержание Е-РОК.

Схожий нммуномодулнрующнп эффект наблюдался и при использовании продигнозана, который в основном оказывал стимулирующее воздействие па систему фагоцитов. Так, фагоцитарная активность пейтрофнлов после лечения увеличилась с 35,5+2,15% до 44,8+2,46% (Р<0,01); активность клеток в НСТ-тесте — с 8,7+1,12% до 14,3+2,22% (PCO,05), а ЕА-РОН — с 30,3+2,78% до 40,0+3,67% (Р<0,05).

Характеризуя действие реаферона на иммунную систему, необходимо отметить его влияние преимущественно на фагоцитарную функцию нейтрофилов. Заметных изменений со стороны остальных иммунологических показателей после лечения этим препаратом не отмечалось. Наблюдался цитостатнческий эффект реаферона на предшественники гранулоцитопоэза.

Применение иммуноглобулина для внутривенного введения (как антистафилококкового, так и человека нормального) с целью пассивной иммунозаместительной терапии, с общим содержанием в курсовой дозе антиальфастафнлолизннов в пределах 10000—12000 МЕ, не оказывало какого-либо стимулирующего влияния на иммунную систему, однако отмечен высокий клинический эффект от использования препарата — у большинства больных (83%) наблюдалась нормализация температуры, снижалась интоксикация, а также улучшалось общее состояние пациентов.

В ходе исследований были получены предварительные результаты по использованию миелотрансфузий в комплексном лечении больных ХМЛ (острая фаза лейкозного процесса). Частичный клинический эффект наблюдался у одной больной в пяти наблюдениях, что позволило согласиться с мнением некоторых исследователей (Lehn Р. et al., 1986; ]Reiffers I. et al., 1986), считающих проведение трансплантации костного мозга в терминальной стадии как малоперспективную.

Из деблокирующих видов иммунотерапии у больных проведена оценка эффективности плазмацитафереза и гемоспленоперфузий.

Процедуры плазмацитафереза включались в комплексное лечение больных хроническим миелоленкозом, а также пациентов с иммунными неитропениями. Объем крови, эксфузпруемый в контейнер «Ге.макон 500/300», составлял 350—400 мл. У каждого больного проводилось 4—5 процедур с интервалом в 3—4 дня.

У пациентов с ХМЛ после сеансов плазмацитафереза не наблюдалось достоверных различий в иммунологических показателях (у 50% больных снизился лишь уровень циркулирующих иммунных комплексов), в то же время число лейкоцитов в результате процедур уменьшилось с 54,7+7,2 х Ю9/л до 39,0+4,1 х 109/л (Р = 0,05), в чем "усматривается их положительный эффект у больных ХМЛ.

В исследованиях впервые проводилась оценка иммунотропного влияния экстракорпоральной перфузии крови через ксеноселезенку у терминальных больных ХМЛ. Полученные результаты однозначно свидетельствуют о клиническом улучшении в состоянии пациентов — сочетание курсовой химиотерапии и процедур гемоспленосорбцни у 50% больных способствовало частичной клинико-гематологнческой стабилизации лейкозного процесса, а в 30% случаев при использовании ГСС удалось купировать септические осложнения, не применяя при этом антибиотики.

На фоне гемоспленоперфузий наблюдалось снижение уровня ЦИК, однако активации поглотительной способности нейтрофилов не наблюдалось, как это отмечается у больных хирургического профиля (А. Б. Шилов и соавт., 1990), поскольку рецепторы нейтрофилов скорее всего не столько блокированы токсинами, а больше снижена их экспрессия из-за дефекта самих клеток.

Впервые у больных ХМПЗ оценивалось стимулирующее влияние на иммунную систему ГБО-терапии. Необходимо отметить, что при использовании данного метода иммунотерапии полученные результаты не однозначны. Так, у 8 из 15 больных (53%) наблюдалось увеличение процентного содержания Е-РОК, а у 9 пациентов (60%) — ЕАС-РОК. Интересно, что увеличение этих фракций клеток выявлено лишь при низком исходном содержании их в крови, в то же время баротерапия не оказывала стимулирующего воздействия на иммунореактивность при нормальных значениях Т- и В-лимфоцитов в крови.

Такая же закономерность прослеживалась и при оценке активности, фагоцитарной системы. В 53% случаев количество фагоцитирующих клеток после ГБО увеличилось с 53,9+3,85% до 72,8+4,20% (Р<0,01), тогда как у 47% больных число клеток, участвующих в фагоцитозе, осталось после ГБО без изменений: 63,3±4,92% (исходное значение) и 58,0±5,70% (после терапии). Однако наиболее заметные сдвиги у больных отмечены при оценке НСТ-теста — процент формазан-позитивных клеток после баротерапии возрос с 21,0±'3,0 до 30,2±2,2% (Р<0,05).

Выявленные изменения в иммунореактивности больных с нейтро-пениями послужили поводом для оценки у них некоторых методов иммунотерапии, в частности, процедур плазмафереза и внутривенного введения нуклеината натрия.

При проведении плазмафереза у больных с идиопатическими ней-тропениями прослеживалась тенденция к нормализации соотношения

иммунорегуляторных субпопуляцнй Т-лимфоцитов (CD4+n CD8 + ); В ходе процедур выявлено также снижение уровня ЦИК, что способствовало нормализации в периферической крови числа лейкоцитов: исходное содержание — 2,6+0,75 х 109/л, а после плазмафереза — 4,3+ 0,48 х 109/л (Р<0,05). Этот эффект, скорее всего, связан с элиминацией аутоаптител к гранулоцнтам во время процедур, поскольку процент нейтрофнлов возрастал после процедур с 22,3+3,76 до 43,3+4,62% (Р<0,01). Исходя из этих данных, метод плазмафереза можно считать у пациентов с идиопатическими нейтропенпямн, как патогенетически обоснованный.

Нейтропении профессионального генеза с умеренным снижением числа лейкоцитов в периферической крови (с колебаниями от 2,9 до 3,4 х 109/л) удалось купировать при проведении курсового лечения нук-леинатом натрия. После двухнедельного курса лечения содержание лейкоцитов в крови возросло с 3,1 +0,04 х 10э/л до 5,8+1,12 х Ю9/л (Р<0,05). Эффект наблюдался в 75% случаев.

Следовательно, результаты исследований по оценке эффективности проводимой иммунотерапии у больных с дисфункцией миелопоэза показали, что ее успех зависит от вида коррекции и глубины вторичного иммунодефицита, поэтому в каждом конкретном случае необходимо установить основные звенья вторичного иммунодефицита, с учетом индивидуальных особенностей (антигенный состав клеток, наличие чувствительности к корригирующему препарату, распространенность опухолевого процесса, активность процессов гликолиза в ИКК и т. д.) подобрать метод иммунотерапии и проводить лечебные мероприятия, направленные па повышение иммунореактивности пациента.

Научно-технический прогресс в медицине немыслим без широкого внедрения компьютерной техники в диагностику патологического процесса и оценку конечных результатов проводимой терапии. ■ ■ ■

На основе компьютерного анализа 25 клинико-лабораторных показателей у больных ХМЛ отобраны наиболее информативные ' прогностические признаки, с учетом которых сформулированы принципы - -базисного мониторинга проводимой у них химиотерапии. Так, при 'увеличении коэффициента значимости признаков агрессивности^ (КЗПА) свыше 1,0 диагностируется усиление- агрессии лейкозного процесса (приоритетная справка по заявке № 4901175/14 — 4029), исходя из чего и должна строиться проводимая химиотерапия у больного.

При изучении возможностей более широкого использования- компьютерного анализа в клинической иммунологии в ходе исследований была разработана; как один из вариантов, система компьютерной оценки- проводимой иммунотерапии, построенная по Типу совмещенного фазового портрета и^мунограммы больного, анализируемой до -и--'после проведенной коррекции иммунодефицита. Это значительно упрощает контроль за ходом осуществляемой иммунореабилнтации пациента.

■ В прогнозировании противоинфекционной резистентности организма больных ХМПЗ важнбе значение ;нмеет оценка общей бактерицид-, ной активности нейтрофнлов (ОБАН), в основу которой-положен динамический контроль за соотношением пула инертных и функционально -активных нейтрофильных гранулоцитов («Способ определения инфек-

19

цпонной резистентности у больных», А. с. № 5003589/14). При количественном увеличении доли инертных гранулоцитов и росте индекса выше 12,0 устанавливается снижение резистентности организма больного к инфекциям. Использование предложенного способа по оценке общей бактерицидной активности нейтрофилов способствовало повышению точности оценки инфекционной резистентности в 1,8 раза по сравнению с другими, аналогичными по своей сути, методами ее анализа.

Суммируя результаты проведенных исследовании, очевидно, что при клиническом наблюдении за больными с дисфункцией миелопоэза существует необходимость контроля иммунологических показателей в динамике заболевания. Особенно остро такая потребность возникает при агрессивной форме ХМЛ и в терминальной стадии миелопролифе-ративных заболеваний, когда степень иммунодефицита наиболее выражена. Полученные знания о структурной перестройке иммунной системы у больных с патологией гранулоцнтопоэза свидетельствуют о сочетан-ности функциональных нарушений системы иммунитета. Многофакторность развития вторичного иммунодефицита несколько осложняет проведение у больных иммунокорригирующей терапии, однако надо учесть, что разрыв в любом из звеньев этого «порочного круга» уже является хорошей предпосылкой для успеха коррекции и повышения в конечном счете нммунореактивности пациентов. Ясно одно, что иммунотерапия должна проводиться с учетом прежде всего клинического состояния больного (едва ли можно рассчитывать на успех иммунокоррекции в терминальной стадии лейкозного процесса, при тяжелой сопутствующей патологии), а также функциональной мобильности иммунной системы. Процесс иммунореабилитации должен быть строго индивидуален и сочетать в себе различные виды иммунотерапии (активную неспецифическую, деблокирующую, иммунозаместительную и другие), которые в момент проведения иммунокоррекции наиболее оптимальны у данного больного.

Исследования показали, что одним из основных факторов, определяющих эффективность иммунокоррекции является антигенный состав клеток организма больного, что вполне логично, поскольку генетическая детерминированность биохимической структуры его тканей и физиологических процессов, происходящих в них, обуславливает и ответ ИКК на воздействие иммунотропных лекарственных препаратов. Эта особенность (как выявленные в ходе исследований и другие факторы) должна учитываться при проведении у пациентов иммунокорригирующей терапии.

Итак, у больных хроническими миелопролиферативными заболеваниями (ХМЛ, ХСМ и ИП), а также пациентов с депрессией гранулоцнтопоэза проведены многоплановые иммунологические, биохимические,, морфологические и клинические исследования, результаты которых поз-, волили выделить основные патогенетические звенья развития вторичного иммунодефицита при данной, патологии гранулоцнтопоэза. Выявлена многофакторность действия иммунокорригирующих препаратов, у больных ХМПЗ, зависящая прежде всего от индивидуальных особенностей их организма. Поэтому проведение иммунокоррекции с целью снижения частоты вторичных инфекций у данных больных должно учитывать эти особенности индивида.

выводы

1. У больных с гипер- и гипофункциональным состоянием грануло-Нитопоэза развиваются иммунологические нарушения, имеющие количественные и качественные особенности в зависимости от нозологической формы и активности патологического процесса.

2. Установлено, что основными патогенетическими звеньями формирования вторичного иммунодефицитного состояния у больных хроническим миелолейкозом и хроническим субленкемическим миелозом являются: гиперплазия гранулоцитопоэза и количественное снижение в костном мозге и селезенке предшественников ИКК, супрессивное Действие опухолевой массы на иммунокомпетентность пациентов, вытеснение клона гранулоцнтов сохраненного нормального гемопоэза лепкоз-ными клетками с низкими функциональными свойствами, неполноценность самих иммунокомпетентных клеток, а также иммунодепрессивное влияние проводимой цитостатической терапии.

3. При агрессивной форме хронического миелолейкоза наиболее выражено снижение иммунологической реактивности пациентов, поэтому в качестве критериев ранней диагностики этой разновидности лейкоза, а также определения сроков, интенсивности и характера иммуно-корригирующей терапии у данных больных могут быть использованы как клинические (коэффициент значимости признаков агрессивности), так и биохимические показатели (величина экскреции полиамннов с мочой, уровень сывороточной ДНК).

4. Доказано, что в развитии депрессий гранулоцитопоэза ведущую роль играют изменения иммунной системы: снижение содержания Т-лимфоцитов, дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций Т-клеток с преобладанием доли хелперных/индуцирующих лимфоцитов, высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов, наличие ленкоагглю-тннинов и другие.

5. Выявлено увеличение в 4 раза частоты встречаемости нейтропе-нических состояний периферической крови у работающих на химическом производстве, причем среди них с учетом критериев функционального состояния иммунной системы следует выделять две группы риска: начинающие работу на предприятии (период адаптационных изменений иммунной системы) и лица со стажем работы более 10 лет (период куму-ляционных эффектов).

G. Эффективность проводимой иммунотерапии обусловлена биоэнергетическим потенциалом, пролиферативной активностью и антигенной спецификой иммунокомпетентных клеток: более чувствительны к иммуностимулирующему воздействию препаратов лица, имеющие в лнмфоидных клетках высокое содержание гликогена, а также носители антигена HLA-A28. Высокая пролиферативная активность лимфоцитов выявлена у индивидов с антигенами HLA-B15 и HLA-B16. В то же время антигены HLA-A11 и А19 определяют низкий пролиферативный ответ лимфоидных клеток, а антиген HLA-B14 — рефрактерность к про-■ водимой иммуностимуляции.

7. Установлена корреляционная зависимость результатов нагрузочных проб in vitro от индивидуальной чувствительности пациентов к иммунотропному воздействию корригирующих препаратов, поэтому

проведению иммунокорригпрующей терапии должно предшествовать определение чувствительности пациента к назначаемому препарату в нагрузочном тесте, что обеспечивает, индивидуализацию" медикаментозной иммунотерапии и, следовательно, ее эффективность. '

. 8. .Найдец информативный метод оценки результатов проводимой иммунокорригирующей терапии, основанный на системе компьютерного анализа исходной и заключительной характеристик иммунного статуса с их совмещенным графическим отображением. '

9. У больных с иднопатическими нейтропениями патогенетически обоснованным является включение в программы лечения процедур плазмафереза, частота и кратность которых зависит от выраженности аутоиммунного процесса (степень снижения числа лейкоцитов и нейтро-фильных гранулоцнтов в периферической крови).

10. В основе возникновения вторичных инфекций у больных с хроническими миелопролиферативпыми заболеваниями лежит функциональная неполноценность нейтрофильных гранулоцнтов, а у пациентов с иднопатическими нейтропениями — их дефицит, что требует различного подхода к профилактике и лечению инфекционных осложнений у этих лиц: избирательно используются методы восстановления функций микрофагоцитов или нормализации количественных показателей грану-лоцитопоэза.

11. Разработан способ определения уровня противоинфекционной резистентности у гематологических больных, основанный на мониторинге общей бактерицидной активности нейтрофилов (ОБАН) — определении соотношения пула функционально инертных и функционально активных нейтрофилов в заданном объеме крови.

12. Наибольшую генетическую предрасположенность к хроническим миелопролиферативным заболеваниям имеют носители антигена НЬА-В16, а также лица, имеющие такие антигенные сочетания, как А2-А10, В7-В16, В7-В40 и А1-В22. Присутствие антигена НЬА-АЮ является у больных ХМЛ прогностически неблагоприятным признаком.

Частота депрессий гранулоцитопоэза возрастает у носителей антигена НЬА-В18, что должно учитываться при профессиональном отборе лиц, имеющих на рабочих местах высокий уровень загрязнения воздуха факторами производства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В оценке риска развития инфекционных осложнений у больных с дисфункцией миелопоэза целесообразно использовать в совокупности клинические и иммунологические показатели.

2. При прогрессировании миелопролиферативных заболеваний и снижении иммунореактивности пациентов с целью прогноза возможных инфекционных осложнений рекомендовано проводить мониторинг общей бактерицидной активности нейтрофилов.

3. Для диагностики вторичного иммунодефицитного состояния у больных ХМПЗ используются иммунологические тесты 1 уровня, на основании которых диагностируется I, II или III степень иммунологических нарушений. .

4. У больных ХМПЗ со II и IIIA степенью иммунных нарушений целесообразно проводить иммунокорригнрующую терапию с оценкой в пробах in vitro индивидуальной чувствительности пациентов к выбранному иммуностимулирующему препарату.

5. Диагностика агрессивной формы ХМЛ, при которой наиболее выражена дефектность функций иммунной системы, должна проводиться в возможно более ранние сроки, для чего могут быть использованы по-лиаминовый тест, а также коэффициент значимости признаков агрессивности.

6. У лиц с обострением лейкозного процесса и большой опухолевой массой проведению иммунокорригнрующей терапии должен предшествовать курс химиотерапии в комплексе с процедурами плазмацитафе-реза.

7. Для усиления иммуномодулпрующего воздействия иммунокоррек-торов целесообразно активизировать в ИКК процессы гликолиза, для чего перед началом иммунотерапии больным необходимо провести курс глюкозотерапии.

8. Эффективным методом лечения больных с депрессиями грануло-цитопоэза остается пммунодепресснвная терапия, которая может быть дополнена процедурами плазмафереза.

9. Наличие рефрактерности к кортикостероидным гормонам и их слабое иммуносупрессивное влияние могут быть выявлены у пациентов с иммунными нейтропепиями в пробах in vitro.

Считаю своим долгом выразить искреннюю благодарность члену-корреспонденту РАМН, доктору медицинских наук, профессору Владимиру Николаевичу Шабалину за большую помощь в оценке н интерпретации полученных результатов работы. Искренне благодарен руководителю лаборатории изосерологии и пммуногематологии КНИИГиПК, доктору медицинских наук Галине Алексеевне Зайцевой и всему коллективу этой лаборатории за создание благоприятных условий работы и большое личное участие в выполнении настоящих исследований.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Минаков В. Н., Новосадов В. М., Шардаков В. И. Определение активности пероксидазы в ультраструктуре клеток костного мозга при лейкозах//Лаб. дело. — 1983. — № 4. — С. 28—29.

2. Новосадов В. М., Минаков В. Н., Шардаков В. И. Электронная цитохимия лейкозных клеток как показатель агрессивности течения заболевания // В кн. «Новые достижения в диагностике и лечении нелимфоцнтарных лейкозов». — Рига, 1983. — С. 52—54.

3. Шардаков В. И., Минаков В. Н. Прогностическое значение цитохимических исследований у больных хроническим миелолейко-зом // Гематол. и трансф. — 1984. — Х» 5. — С. 16—19.

4. Шардаков В. И., Минаков В. Н., Безносикова Т. П., Новосадов В. М. Метод ранней диагностики и терапии агрессивного течения хронического миелолейкоза // Методические рекомендации. — Киров, 1984. —С. 13.

I

5. Шардаков В. И., Копанева Т. Г., Ворончнхина Л. Д. Влияние транс-фузионной терапии на иммунологические показатели у больных хроническим миелолейкозом // В кн. «Информационный бюллетень службы крови». Вып. 10. — М., 1985. — С. 104—105.

6. Шардаков В. И. Морфоцитохимические особенности властного криза хронического миелолейкоза // В кн. «Диагностика и лечение заболеваний системы крови на современном этапе»—Л., 1984. — С. 82—¿4.

7. Новосадов В. Al., Минаков В. Н., Шардаков В. И. Электронно-цитохимическое изучение первичных гранул миелоидных элементов при лейкозах // В кн. «II Всесоюзный съезд гематологов и траисф. Тезисы докладов». — М., 1985. — С. 189.

8. Шардаков В. И., Новосадов В. М. Ультраструктура лейкозных клеток при различном клиническом течении хронического миелолейкоза // В кн. «II Всесоюзный съезд гематологов и трансф. Тезисы докладов». — М., 1985. — С. 189—190.

9. Паньков В. Н., Рябова Т. И., Шардаков В. И. К вопросу о диагностическом значении содержания свободной ДНК в сыворотке крови больных гемобластозами // В кн. «II Всероссийский съезд гематологов и трансф. — Челябинск, 1986. — С. 203..

10. Шардаков В. И., Копанева Т. Г., Минаков В. Н. Состояние иммуно-реактивности больных хроническим миелолейкозом в процессе лечения // В кн. «II съезд гематологов и трансф. УССР. Тезисы докладов». — Киев, 1986. — С. 136—137.

11. Шардаков В. И., Копанева Т. Г., Безносикова Т. П., Никифорова Т. В. Состояние рецепторного аппарата нейтрофилов и роль иммунных комплексов у больных хроническим миелолейкозом //В кн. «Иммунологические методы диагностики и терапии различных патологических состояний». — Л., 1986. — С. 24—28.

12. Шардаков В. И., Новосадов В. М. Клиническое значение ультрацитохимических исследований гранулоцитов у больных хроническим миелолейкозом // Гематол. и трансф. — 1987. — № 6. — С. 28—30.

13. Шардаков В. И., Копанева Т. Г., Безносикова Т. П. Функциональная активность нейтрофилов у больных хроническим миелолейкозом // Гематол. и трансф. — 1987. — № 8. — С. 13—15.

14. Шардаков В. И., Минаков В. Н., Паньков В. Н. Прогностическое значение лабораторных тестов в диагностике агрессивной формы хронического миелолейкоза // В кн. «Принципы организации гематологической помощи». — Л., 1987. — С. 160—162.

15. Шардаков В. И., Копанева Т. Г., Минаков В. Н., Федоровская H.A. К вопросу о патогенезе развития фиброретикулярной ткани у больных хроническим миелолейкозом // Гематолог, и трансф. — 1988. — № 8 — С. 28—29.

16. Копанева Т. Г., Шардаков В. И., Кузнецова Н. Н. Система комплемента и функциональная активность фагоцитов при хронических миелопролиферативных заболеваниях // В кн. «Система комплемента». — М., 1988. — С. 132—134.

•17. Шардаков В. И., Копанева Т. Г., Федоровская Н. А., Ситников С. А. Патогенетические аспекты лечения вторичного миелофиброза у

больных хроническим миелолейкозом // В кн. «Лейкозы (патогенез, клиника, лечение). — Л., 1988. — С. 56—59.

-18. Шард аков В. И. Клшшко-иммунологические аспекты хронического миелолейкоза // Гематолог, и трансф. — 1989. № 4. __ С. 48—51.

19. Шардаков В. И., Поздеев Н. М., Рябов Н. В. и др. Пути повышения эффективности лечения больных хроническим миелолейкозом /'/ В кн. «Новое в гематологии и трансфузиологии. Тезисы докладов III съезда гематологов и трансф. Узбекистана». — Ташкент, 1990 — С. 84—86.

20. Шардаков В. И., Копанева Т. Г., Фёдоровская Н. Л. Клпннко-нмму-нологическая характеристика больных грапулоцитопениямн // В кн. «Новое в гематологии и трансф. Тезисы докладов III съезда гематологов и трансф. Узбекистана». — Ташкент, 1990. — С. 5—7.

21. Зайцева Г. А., Шардаков В. И., Копанева Т. Г. и др. Мониторинг иммунного статуса у рабочих биохимзавода // В кн. «Реабилитация иммунной системы». — Цхалтубо, 1990. — С. 195.

22. Зайцева Г. А., Шардаков В. И., Копанева Т. Г. и др. Влияние производственной деятельности биохимического завода на состояние иммунитета и некоторые показатели метаболизма у его рабочих // В кн. «Экология и иммунитет». — Горький, 1990. — С. 79—83.

23. Шардаков В. И., Копанева Т. Г., Шулятьева Т. Н. и др. Состояние неспецифнческих факторов защиты у больных хроническими миело-пролиферативнымп заболеваниями // Гематолог, и трансф.—1990.— № 6. — С. 22—24.

24. Симкина Т. В., Зайцева Г. А., Шардаков В. И. и др. Состояние иммунитета и заболеваемость рабочих предприятий микробиологической промышленности // В кн. «Актуальные проблемы острых инфекций и инвазий человека. — Кемерово, 1990. — С. 83—85.

25. Шардаков В. И., Федоровская Н. А., Копанева Т. Г., Куликова М. М. Клшшко-иммунологические аспекты ндиопатических нейтропений // Клиническая медицина. — 1990. — №11. — С. 87—90.

26. Шардаков В. И., Демьянова В. Т., Паньков В. Н., Ситников С. А. Содержание полиаминов н среднемолекулярных пептидов у больных хроническим миелолейкозом в процессе лечения // Гематолог, н трансф. — 1990. — № 10. — С. 16—19.

27. Шардаков В. И., Демьянова В. Т. Математический подход к оценке прогностических факторов при хроническом миелолейкозе // Гематолог. и трансф. — 1990. — № 9. — С. 22—24.

28. Шардаков В. И., Минаков В. Н. Особенности метаболизма в клетках больных хроническим миелолейкозом на фоне иммуномодулирующей терапии // В кн. «II съезд гематологов и трансф. Азербайджана. Тезисы докладов. — Баку, 1990. — С. 124—125.

29. Симкина Т. В., Зайцева Г. А., Цапок П. И., Шардаков В. И. Биохимические и иммунологические показатели крови рабочих и населения, проживающего в зоне размещения биохимзавода // В кн. «Внешняя'среда и охрана здоровья населения — 50-летию образования РСЭС МЗ УАССР». — Ижевск, 1991. — С. 52—53.

30. Симкина Т. В., Зайцева Г. А., Шардаков В. И. и др. Состояние иммунитета у рабочих биохимзавода // В кн. «Экологические проблемы иммунологии и аллергологии». — Минск, 1990 — С. 85.

31. Шардаков В. И., Копанева Т. Г., Демьянова В. Т. Критерии дифференциальной диагностики хронических миелопролиферативных заболеваний // Гематолог .и трансф. — 1991. — № 6. — С. 3—4.

32. Шардаков В. И., Демьянова В. Т. Клинико-биохимичсские критерии агрессивности течения хронического миелолейкоза // В кн. «III Всесоюзный съезд гематологов и трансф. Тезисы докладов». — M 1991

— С. 184—185.

33. Шардаков В. И., Копанева Т. Г., Сапожникова В. С., Федоровская Н. А. Пути повышения иммунореактивности больных хроническим миелолейкозом // В кн. «III Всесоюзный съезд гематологов и трансф. Тезисы докладов». — М., 1991. — С. 236—237.

34. Цапок П. И., Зайцева Г. А., Шардаков В. И. и др. Влияние производственных факторов биохимзавода на биохимические и иммунологические показатели крови рабочих и населения, проживающего в зоне размещения биохимзавода // В кн. «Здоровье человека и экологические проблемы». — Киров, 1991. — С. 28—30.

35. Шардаков В. И. Характеристика функциональной активности гра-нулоцитов у рабочих биохимического завода // В кн. «Здоровье человека и экологические проблемы». — Киров, 1991. — С. 30—31.

36. Зайцева Г. А., Шардаков В. И., Копанева Т. Г. и др. Оценка иммунного статуса доноров кровн и плазмы // Казан, мед. журнал.—1991.

— № 5. — С. 321—324.

37. Егорова Т. Н., Шардаков В. И., Новосадов В. М. Гипербарическая оксигенацня как метод иммунокорригирующей терапии у больных хроническими миелопролиферативными заболеваниями // В кн. «Медико-биологические проблемы развития Севера». — Архангельск, 1992. — С. 40—41.

38. Цапок П. И., Зайцева Г. А., Шардаков В. И. и др. Иммунологические и биохимические показатели в оценке влияния производственных факторов биохимзавода на здоровье человека // В кн. «Медицинские, аспекты охраны окружающей среды.» — Новокузнецк, 1991. — С. 142—143.

39. Паньков В. Н., Шардаков В. И., Федоровская Н. А. Роль внеклеточной ДНК в диагностике резистентных форм миелопролиферативных заболеваний // В кн. «Генетика человека и патология». — Томск, 1992. — С. 160—162.

40. Шардаков В. И., Паньков В. Н., Садовникова О. Ю. Супрессивная роль среднемолекулярных пептидов у больных с дисфункцией грану-лоцитопоэза//В кн. «I съезд иммунологов России. Тезисы, докладов»..

— Новосибирск ,1992. — С. 544—545.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И ОТРАСЛЕВЫЕ РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Модификация метода Карновского-Грэхема для выявления пероксл-дазы в клетках костного мозга на ультраструктурном уровне / В соавторстве с В. М. Новосадовым // Удостоверение № 0-1477. — 1980.

2. Способ определения активности патологического процесса при гипо-пластическон анемии / В соавторстве с Н. А. Федоровской, Т. Г. Ко-папевон // А. с № 1651213. — 1991.

3. Способ определения индивидуальной чувствительности больных хроническим миелолейкозом к диуцифону / В соавторстве с Н. А. Федоровской, Т. Г. Копаневой // Положительное решение ВНИИГПЭ по заявке № 4737384/30-14 от 26.09.91.

4. Способ прогнозирования течения хронического миелолейкоза / В соавторстве с С. М. Шерстневым, В. Т. Демьяновой // Приоритетная справка ВНИИГПЭ по заявке № 4901175 (14) (4029) от 09.01.91.

5. Способ определения инфекционной резистентности у гематологических больных // Положительное решение ВНИИГПЭ по заявке № 5003589/14 от 25.08.91.

6. Способ лечения инфекционных осложнений у тяжелобольных / В соавторстве с П. Г. Распутиным, А. Г. Кардовским, Г. А. Зайцевой // Положительное решение ВНИИГПЭ по заявке № 4946498/14 от 29.06.92.

к Заказ 465193