Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Аутогенный мелодекламационный тренинг в медицинской реабилитации больных хроническими соматическими заболеваниями

На правах рукописи

ТРДАТЯН НЕЛЛИ АРТУРОВНА

АУТОГЕННЫЙ МЕЛОДЕКЛАМАЦИОННЫЙ ТРЕНИНГ В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ СОМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Москва, 2009

003473986

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Зайцев Вадим Петрович Официальные оппоненты:

доктор психологических наук, профессор Гульдан Виктор Викторович доктор медицинских наук, профессор Корабельникова Елена Александровна

Ведущее учреждение: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «Л/ О » иМ^НД/ 2009 г. в_ 11 _часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» по адресу: г. Москва, Борисоглебский пер, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии по адресу: Москва, Борисоглебский пер, 9.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук,

;, про(

Фролков В. К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одна из главных задач восстановительной медицины - разработка технологий немедикаментозной восстановительной коррекции функциональных резервов и адаптивных возможностей человека [Разумов А.Н. и соавт., 1996; Разумов А.Н., 2007; Разумов А.Н, Бобровницкий И.П., 2007].

Установлено, что лица, страдающие хроническими соматическими заболеваниями (ХСЗ), имеют более высокие показатели психологической дезадаптации (повышенные уровни тревоги и депрессии, пониженная активность, снижение самооценки и самоуважения), чем здоровые лица [Сидоров П.И. и соавт., 2001]. На основе результатов сравнительного эпидемиологического исследования больных ХСЗ и здоровых подтверждена тесная связь между этими заболеваниями и психическими нарушениями. Среди них наиболее часто выявлялись депрессивные изменения, тревожные и соматоформные расстройства. При этом не удалось выявить различия распространенности психических нарушений у больных различными ХСЗ [Härter М. et al., 2007]. Психические изменения часто наблюдаются и у больных бронхиальной астмой, и при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, и при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, и при гинекологических заболеваниях [Белобородова Е.И. и соавт., 2002; Циммерман Я.С. и соавт. 2004; Фирсова Л .Д., 2005; Potoczek А. Et al., 2006; Sierakowska М. et al., 2006; Schiitenwolf M„ 2007; и др.].

Психические изменения при ХСЗ оказывают негативное влияние на качество жизни больных, препятствуют успешному лечению и реабилитации, и требуют коррекции. При этом далеко не всегда целесообразно назначение психотропных препаратов. Отсюда значимость немедикаментозных подходов, прежде всего психотерапии. Чаще всего из методов психотерапии у больных ХСЗ используют методы психорелаксационной терапии, прежде всего Аутогенную тренировку (AT) [Раков А.Л. и соавт., 1997; Brutsche М.Н. et al, 2004; Kanji N. et al, 2004; Hidderley M. et al, 2004; и др.].

В подавляющем большинстве работ, посвященных изучению эффективности Аутогенной тренировки у больных ХСЗ, сообщается о положительном терапевтическом действии AT. В частности, при мета-анапизе 60 работ, опубликованных в 1952-1999 г.г., Stetter F. И Kupper S. [2002] отметили умеренный эффект AT в отношении головной боли напряжения и мигрени, начальных форм

артериальной гипертонии, бронхиальной астмы, тревожных расстройств, а также легких и умеренных депрессивных нарушений.

Однако в более позднем обзоре контролируемых исследований, посвященных оценке эффективности аутогенной тренировки при головных болях напряжения [Kanji N. et al, 2006], заключение о терапевтических возможностях AT подверглось сомнению. Низкий методический уровень проведенных исследований не позволил авторам сделать окончательный вывод об использовании AT при головных болях напряжения. К аналогичному заключению те же авторы приходили ранее и при анализе проведенных контролируемых исследований по изучению влияния AT на уровень стресса и тревожных расстройств [Kanji N. et al, 2000].

Вместе с тем Manzoni G.M. et al [2008], осуществившие мета-анализ 27 проведенных за последние 10 лет исследований по изучению эффективности различных методов психорелаксационной терапии, включая AT, при лечении тревожных расстройств, признают эффективность психорелаксационной терапии при этих нарушениях.

Анализ работ, посвященных изучению эффективности AT, показывает, что значительная часть из них не отвечает требованиям, предъявляемым к методике проведения исследований. Прежде всего, это касается малого числа наблюдений, отсутствия адекватной контрольной группы, отсутствия объективных методов оценки, а -также некорректного применения методов статистического анализа полученных данных [Huntley A. et al, 2002; Kwekkeboom K.L. et at, 2006; Manzoni G.M. et al, 2008; и др.].

Таким образом, результаты научных исследований, посвященных оценке клинической эффективности AT у больных ХСЗ, противоречивы, что не в последнюю очередь является следствием низкого методического уровня проведенных исследований. В случае доказанного положительного терапевтического результата, эффект применения AT не всегда оправдывал ожидания, что, в частности, указывает на необходимость дальнейшего совершенствования метода AT.

Однако нам представлялась более перспективной, с учетом идей, заложенных в классическую AT, разработка нового метода психокоррекции - Аутогенного мелодекпамационного тренинга (АМТ), в котором в качестве главного инструмента впервые используется вербальное психокоррекционное воздействие в форме художественной мелодекламации.

Цель исследования. Разработка и научное обоснование применения Аутогенного мелодекламационного тренинга для психокоррекции функционального состояния больных хроническими соматическими заболеваниями на этапе медицинской реабилитации.

Задачи исследования:

1. Разработать метод Аутогенного мелодекламационного тренинга.

2. Изучить эффективность AMT при проведении медицинской реабилитации

больных ХСЗ.

3. Выявить предикторы эффективности AMT у больных ХСЗ.

4. Определить показания и противопоказания к применению AMT у больных ХСЗ.

Научная новизна. Разработан новый метод психокоррекции - Аутогенный

мелодекламационный тренинг. В рамках проведенного контролируемого исследования доказана эффективность AMT при проведении медицинской реабилитации больных ХСЗ.

Установлено, что лечение, проводимое с помощью природных и преформированных физических факторов, улучшает психологическое состояние больных ХСЗ, снижая показатели невротизации, тревоги и депрессии, улучшая самочувствие, активность и настроение. Использование Аутогенного мелодекламационного тренинга обеспечивает достоверно более выраженную положительную динамику психологического состояния больных (на 106% по сравнению с улучшением усредненного показателя методики САН в контрольной группе), тем самым способствуя повышению эффективности медицинской реабилитации в целом.

Выделены предикторы эффективности AMT у больных хроническими соматическими заболеваниями. Предикторами значимого субъективного улучшения общего состояния (повышение среднего показателя по шкалам Самочувствие, Активность и Настроение методики САН не менее, чем на 1 балл) при проведении реабилитационных мероприятий, включающих психокоррекцию в форме AMT, выступают плохое самочувствие, снижение активности, повышенный уровень тревоги и неглубокие депрессивные изменения. Предиктором объективного улучшения психологического состояния больных ХСЗ на фоне медицинской реабилитации с использованием AMT, в отличие от контрольной группы, являются умеренные нарушения психологической адаптации (согласно оценке по методике,

утвержденной Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Минздравсоцразвития РФ), проявляющиеся в повышенной тревожности, болезненной озабоченности состоянием своего здоровья и его неадекватной самооценке, неглубоких депрессивных изменениях.

Практическая значимость работы. Разработанный метод Аутогенного мелодекламационного тренинга позволяет, за счет значительного улучшения психологического состояния больных, повысить эффективность медицинской реабилитации лиц, страдающих ХСЗ. Определена методика проведения Аутогенного мелодекламационного тренинга, включая оптимальное число занятий AMT.

На основе выделенных психологических предикторов эффективности AMT определены показания к применению этого метода психокоррекции в рамках мероприятий по медицинской реабилитации больных ХСЗ. В качестве главных показаний выступают умеренные нарушения психологической адаптации, повышенная тревожность и неглубокие депрессивные нарушения (противопоказаний к использованию AMT выявить не удалось).

Согласно полученным данным, улучшения психологического статуса у больных ХСЗ без клинически значимых изменений психологической адаптации можно добиться и без психокоррекции, используя в целях медицинской реабилитации естественные и преформированные физические факторы. Но при нарушениях психологической адаптации для существенного улучшения психологического статуса больных ХСЗ психокоррекция необходима. Применение AMT в этих случаях обеспечивает значительно более выраженную положительную динамику психологического состояния больных в процессе медицинской реабилитации, чем в контрольной группе.

Выделение психологических предикторов эффективности AMT указывает на целесообразность проведения психодиагностического обследования больных ХСЗ, в частности, с помощью объективного многофакторного психологического теста СМОЛ.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Разработан новый метод психокоррекции - Аутогенный мелодекламационный тренинг, отличающийся тем, что с целью психокоррекции и в качестве ее основы впервые используется вербальное воздействие в форме художественной мелодекламации.

2. Медицинская реабилитация, проводимая с помощью природных и сформированных физических факторов, улучшает психологическое состояние больных ХСЗ, снижая показатели невротизации, тревоги и депрессии, улучшая самочувствие, активность и настроение. Использование AMT обеспечивает достоверно более выраженную положительную динамику психологического состояния больных (на 106% по сравнению с улучшением усредненного показателя методики САН в контрольной группе), что способствует повышению эффективности медицинской реабилитации в целом.

3. Выделены предикторы эффективности AMT при проведении медицинской реабилитации больных ХСЗ: умеренные нарушения психологической адаптации, проявляющиеся в повышенной тревожности, болезненной озабоченности состоянием своего здоровья и его неадекватной самооценке, неглубоких депрессивных изменениях.

Апробация работы проведена на заседании Научно-методического совета по восстановительной и традиционной медицине Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии МЗСР РФ. Материалы диссертации представлены также на XI Международном симпозиуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Салоники, Греция, 2006), на Международном конгрессе «Здравница-2007» (Уфа, 2007), на XII Российско-итальянском симпозиуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Италия, 2007), на XIV Межународном симпозиуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Португалия, 2008).

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 100 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 10 рисунками. Список литературы включает 104 источника (49 отечественных и 55 зарубежных).

Публикации и внедрения. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Результаты диссертационной работы внедрены в практику в отделе медицинской психологии и Реабилитационном комплексе ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития РФ. Разработанный метод Аутогенного мелодекламационного тренинга и практические рекомендации могут быть использованы во всех звеньях практического

здравоохранения, прежде всего в санаториях, а также в отделениях и центрах восстановительного лечения и реабилитации.

Материал и методы исследования. В исследование невыборочным методом включено 99 больных в возрасте 18-59 лет (средний возраст 42,2 + 1,2 лет), поступивших для лечения в Реабилитационный комплекс ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития РФ». Большинство (72%) больных составляли женщины.

Все больные, включенные в исследование, страдали хроническими соматическими расстройствами (нарушения опорно-двигательного аппарата - 32, легочные - 33, гинекологические -14, желудочно-кишечные -10, прочие хронические соматические заболевания - 10 больных). Большинство больных (63%) составили лица с длительными (5 лет и больше) сроками заболевания.

При формировании групп больных для исследования эффективности AMT применялся метод случайного отбора. Были сформированы две группы: 1) AMT - 58 больных, у которых в целях психокоррекции применялся разработанный нами метод Аутогенного мелодекламационного тренинга, 2) КГ - 41 больной, у которого психокоррекция не проводилась.

Всем больным (и основной, и контрольной групп) при поступлении в реабилитационный центр назначалось лечение с использованием природных и преформированных физических факторов по индивидуальным показаниям: физиотерапия (СМТ, ДМВ, ПМТ), грязевые аппликации, массаж, ЛФК, йодо-бромные, скипидарные и солевые ванны, и др.

Все больные, включенные в исследование, обследованы до начала (фоновое обследование) и после курса медицинской реабилитации (спустя 2-3 недели).

При включении в исследование группы были сопоставимы по возрасту, по характеру и длительности заболевания, назначаемому лечению с использованием физических факторов, а также по психологическому статусу (по данным СМОЛ).

Методы исследования. Использовались стандартизованные психологические методики: СМОЛ (Сокращенный Многофакгорный Опросник для исследования Личности), САН («Самочувствие-Активность-Настроение»), STAI (Шкала Спилбергера для оценки реактивной тревоги и личностной тревожности) и ШДБ (Шкала Депрессии Бека).

Метод психокоррекции. В основной группе для проведения психокоррекции использовался разработанный нами метод Аутогенного мелодекпамационного тренинга, представленный ниже. Занятия AMT проводились 4 раза в неделю в течение срока пребывания больных в реабилитационном центре (2-3 недели) в так называемых открытых группах по 7-12 человек. Длительность одного занятия составляла 20 - 25 мин.

Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета программ STATYISTICA 6.0 (Win). Использовались как параметрические, так и непараметрические методы статистического анализа. Для каждой параметрической переменной вычислялись: среднее арифметическое, среднее квадратичное отклонение, средняя ошибка среднего арифметического. Вычисление достоверности различий между группами проводилось методом однофакторного дисперсионного анализа с использованием Т-критерия Стьюдента для попарного сравнения групп. Для изучения связи между признаками использовались методы аналитической сопряженности, отклонение от гипотезы независимости оценивалось по критерию хг Пирсона. При оценке динамики показателей в сравниваемых группах рассчитывался показатель Д (М + т) по разности показателей повторного (в конце наблюдения) и фонового (до начала лечения) обследований. Отрицательные значения А свидетельствовали о снижений (уменьшении значения) оцениваемого показателя, а положительные - о его повышении.

Оценка эффективности AMT проводилась на основе сравнительного анализа динамики психологического состояния больных на фоне медицинской реабилитации, включающей психокоррекцию в форме AMT, и динамики психологического состояния больных контрольной группы, в которой медицинская реабилитация проводилась без использования психокоррекции.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Разработка метода Аутогенного мелодекламационного тренинга. Предложенный нами метод психотерапии - Аутогенный мелодекламационный тренинг, отличается, прежде всего, тем, что с целью психокоррекции и в качестве ее основы впервые используется вербальное воздействие в форме художественной мелодекламации. Согласно определению мелодекламация . подразумевает

эмоционально выразительную речь на фоне музыкального сопровождения (Мнацаканова Е.А., 1974). В разрабатываемом нами методе психокоррекции роль музыкального сопровождения выполняет музыка речи, обладающая требуемыми качествами музыкального произведения. Это и форма (простая или сложная, как и в музыке), и темп (медленный, плавный - расслабляет и успокаивает; быстрый -тонизирует, придает бодрость), и тональность (мажор, минор - влияют на настроение), и ритм (ритм марша - бодрит, повышает работоспособность; танцевальный ритм. - способствует улучшению настроения), и динамические оттенки (повышение голоса с радостными, теплыми интонациями - укрепляет уверенность в себе, оказывает стимулирующее действие; понижение голоса -способствует обретению покоя и умиротворенности). Интонационная выразительность звучания и тембр голоса, динамичность речи психотерапевта (психолога), по нашему мнению, обогащают смысловое содержание эмоционально насыщенных вербальных формул, помогает достижению поставленной цели -повышению уровня психологической адаптации, улучшению психологического статуса, а, в конечном счете, способствует оздоровлению.

В качестве ключевой вербальной формулы в разработанном нами методе используется новая формула «Дыхание»: «Вдыхаем свежий, чистый воздух, насыщенный мощной оздоравливающей энергией природы. При этом, мягко и спокойно, с удовольствием, наполняем этой оздоравливающей энергией свой живот, всеми цветами радуги. На выдохе, втягивая живот', выдыхаем наружу веб отрицательное из всех закоулков организма и, мгновенно растворяя все отрицательное, очищаемся полностью, здесь и сейчас». Известно, что психотерапевтические приемы, связанные с дыханием, оказывают быстрое и глубокое психорелаксирующее действие, гармонизируют функции вегетативной нервной системы, оптимизируют психологическое состояние пациента для восприятия других психокоррегирующих воздействий [Карвасарский Б.Д., 2002]. Не случайно использование приемов, связанных с актом дыхания, так широко распространено: помимо аутогенной тренировки можно указать хатха-йогу, гипносуггестивную терапию, дыхательно-релаксационный тренинг, дыхательную терапию по Миддендорф, голотропную терапию и другие методы психотерапии [Айвазян Т.А. и соавт., 1989; Гроф С., 1994; Карвасарский Б.Д., 2002; Middendorf I., 1984]. Учитывая психотерапевтическое значение приемов, связанных с дыханием,

каждое проводимое нами занятие начинается с формулы «Дыхание», а затем эта формула в сокращенном варианте, обновляясь и, видоизменяясь, проходит красной нитью в течение всего занятия AMT. «Каждый из вас может вбирать в себя столько жизненно важной оздоравливающей энергии и сил, сколько нужно для полного оздоровления вашего организма». «Ваше дыхание с каждым вдохом, с каждым занятием становится всё более ритмичным, умиротворённым и комфортным. Воздух вокруг вас очистился, всё отрицательное уже полностью растворено и преобразовано в жизненно важную, оздоравливающую энергию. С каждым мгновением дышится всё легче и свободнее, (мягко понижая голос и замедляя темп) дышится всё легче, ритмичнее и спокойнее». Последняя фраза многократно повторяется в течение занятия.

Предложена новая формула «Светлая голова»: «Голова ясная... Все отрицательные мысли именно здесь, сейчас, полностью преобразовались в самые лучшие, светлые и прекрасные». По нашим представлениям, включение этой формулы усиливает психорелаксирующее действие предлагаемого нами метода, способно оказывать определенное транквилизирующее влияние на пациента.

В процессе занятия AMT широко используются видоизмененные и дополненные нами приемы прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону. Применяются также суггестивные воздействия, отдельные приемы имаготерапии и когнитивно-поведенческого тренинга.

Эффективность AMT у больных ХСЗ. Согласно полученным данным к концу курса медицинской реабилитации в обеих группах наблюдалось улучшение психологического состояния больных (табл. 1). Так, в контрольной группе к концу наблюдения отмечено снижение профиля СМОЛ по 1-й (на -3,7 ± 1,4), 2-й (на -3,4 ± 1,4), 3-й (на -2,5 ± 1,1) и 9-й (на -3,2 ± 1,4 балла) шкалам (р < 0,05), что указывает на уменьшение невротизации и благоприятное психорелаксирующее влияние проводимой реабилитации. По данным STAI, выявилось снижение Личностной тревожности на -3,4 ±0,8 балла (р < 0,001). Отмечено улучшение показателей по всем трем шкалам САН: Самочувствия на +1,0 ± 0,2 (р < 0,001), Активности на +0,4 ± 0,2 (р < 0,05) и Настроения на +0,5 ±0,1 балла (р < 0,01). А по ШДБ снижение уровня депрессии составило -3,7 ±0,8 балла (р < 0,001). Все эти данные

свидетельствуют о несомненном улучшении психологического состояния больных в процессе медицинской реабилитации, проводимой с помощью физических факторов.

Табл. 1. Динамика показателей (AM + т, баллы) психологических тестов в процессе медицинской реабилитации на фоне AMT и в контрольной группе.

Тесты AMT Контрольная группа Р

СМОЛ, шкалы":

1 -5,1 + 1,0 -3,7 + 1,4 нд*

2 -7,1 + 1,1 -3,4 + 1,4 <0,05

3 -4,1 ±1,0 -2,5 + 1,1 НД*

4 -5,8+1,5 -2,0 ±2,0 НД*

6 -5,7+1,4 -1,4 + 1,2 <0,05

7 -7,5+1,7 -3,7 ±2,0 НД*

8 -5,4+1,5 -1,6 ±1,7 НД*

9 -6,3+1,4 -3,2 ±1,4 нд*

ЭТА!, шкалы:

Реактивная тревога -10,9+1,4 -2,9+1,6 < Q.Q01

Личностная тревожность -7,6+1,0 -3,4 ±0,8 <0,001

САН, шкалы:

Самочувствие Активность Настроение +1,8 + 0,2 +1,2 + 0,2 +0,9 + 0,1 +1,0 ±0,2 +0,4 ±0,2 +0,5 ±0,1 < 0,001 < 0,001 <0,05

ЩДБ, шкала

Уровень депрессии -6,2+ 0,7 -3,7 + 0,8 <0,05

'Различия статистически не достоверны (р > 0,05). "Шкала 5 в тесте СМОЛ

отсутствует.

Вместе с тем в основной группе, в которой наряду с такими же, как и в контрольной группе, реабилитационными мероприятиями проводилась и психокоррекция с помощью AMT, показатели психологического состояния к концу

лечения оказались заметно лучше (см. табл. 1). Отмечено значительное снижение профиля СМОЛ (р < 0,001) по всем шкалам (1-й - на 5,1 ±1,0; 2-й - на -7,1 ± 1,1; 3-й -на -4,1 ± 1,0; 4-й - на -5,8 ± 1,5; 6-й - на -5,7 ± 1,4; 7-й - на -7,5 ± 1,7; 8-й - на -5,4 ± 1,5; 9-й - на -6,3 ± 1,4 балла) и снижение показателей (р < 0,001) как Реактивной тревоги (на -10,9 ± 1,4), так и Личностной тревожности (на -7,6 ±1,0 балла), по данным STAI. К концу курса медицинской реабилитации в основной группе наблюдалось также существенное (р < 0,001) улучшение показателей САН (Самочувствие на +1,8 ± 0,2; Активность на +1,2 ± 0,2 и Настроение на +0,9 ± 0,1 балла) и снижение уровня депрессии (на -6,2 ± 0,7 балла) по ШДБ.

Положительная динамика психологического состояния на фоне медицинской реабилитации с использованием психокоррекции в форме AMT была более выражена, чем в контрольной группе. Статистически достоверные различия результатов лечения в основной и в контрольной группах составили: по 2-й шкале 3,7 ±1,8 (р< 0,05) и по 6-й шкале 4,3 ±1,9 балла (р < 0,05) СМОЛ; по шкалам Реактивной тревоги 8,0 ±2,1 (р < 0,001) и Личностной тревожности 4,2 ±1,2 балла (р < 0,001) STAI; по шкалам Самочувствие 0,8 ± 0,2 (р < 0,001), Активность 0,8 ±0,2 (р< 0,001) и Настроение 0,4 + 0,2 балла (р < 0,05) САН; по уровню депрессии 2,5 ±1,0 балла (р < 0,05) ШДБ.

Важным в практическом отношении является вопрос об оптимальной продолжительности психокоррекции. Мы предприняли попытку провести анализ эффективности Аутогенного мелодекламационного тренинга в зависимости от числа проведенных занятий AMT (табл. 2). Была выявлена тенденция к максимальному возрастанию положительных изменений по шкалам невротической триады (1-я, 2-я, 3-я) СМОЛ при максимальном числе проведенных занятий AMT (9-11), а по показателям шкал 4, б, 7, 8 и 9 СМОЛ - тенденция к наибольшему положительному влиянию AMT при числе занятий, равном 7-8. Похожая тенденция отмечена и по другим психологическим тестам (см. табл. 2). Так, положительное влияние AMT на показатели STAI, САН и ЩДБ выявляется уже после 4-6 занятий, после 7-8 занятий положительные сдвиги наиболее выражены, а дальнейшие занятия AMT положительного эффекта не добавляют.

Табл. 2. Динамика показателей (ДМ + ш, баллы) психологических тестов в процессе медицинской реабилитации в зависимости от числа занятий AMT.

Тесты Число занятий AMT*

0-1 4-6 7-8 9-11

СМОЛ, шкалы**:

1 -4,3 ±2,4 -3,0+1,6 -5,5 ±1,6 -6,7 ±1,8

2 -5,0 + 2,6 -6,4+1,5 -5,5+1,5 -11,4 ±3,7

3 -3,3 + 2,9 -3,1 ±1,5 -3,8 ±1,5 -6,7 ±1,3

4 -3,3 + 8,2 -2,6 + 3,2 -6,8 ±2,1 -3,9 ±4,2

б -3,5 + 3,2 49 ±3,1 -6,2 ±1,8 -4,1 ±3,0

7 -2,2 + 7,9 -2,6 ±2,9 -9,0 + 2,3 -10,9 ±5,2

8 -1,2 + 5,5 -2,4 ±2,6 -6,5 ±2,1 -6,1 ±3,9

9 -5,2 + 4,9 -4,6 ±3,1 -7,6 ±1,8 -5,0 ±3,0

ЭТА!, шкалы:

Реактивная тревога -3,8+1,4 -9,9 ±4,1 -12,9 ±1,8 -10,4 ±3,0

Личностная тревожность -4,5 + 1,7 -7,3 + 2,5 -9,0 ±1,2 -5,0 ±1,9

САН, шкалы:

Самочувствие +0,9 + 0,5 +1,8 ±0,4 +2,0 + 0,2 +2,0 ±0,2

Активность +0,2 + 0,2 +1,2 ±0,3 +1,4 + 0,2 +1,1 ±0,01

Настроение +0,5 + 0,4 +1,0 + 0,3 +1,0 ±0,2 +0,4 + 0,3

ШДБ, шкала

Уровень депрессии -3,0 + 1,4 -5,9+ 0,9 -6,7+ 0,7 -6,1 ± 2,0

'Больных, посетивших только 2 или 3 занятия AMT, в материале представлено не было. "Шкапа 5 в тесте СМОЛ отсутствует.

Таким образом, медицинская реабилитация, проводимая с помощью природных и преформированных физических факторов, улучшает психологическое состояние больных ХСЗ, снижая показатели невротизации, тревоги и депрессии, улучшая самочувствие, активность и настроение. А использование AMT обеспечивает достоверно более выраженную положительную динамику

психологического состояния больных, что приводит к повышению эффективности медицинской реабилитации в целом. Оптимальное число занятий AMT, позволяющее добиваться максимально возможного психокоррекционного эффекта с помощью этого метода, судя по динамике большинства показателей психологических тестов, составляет 7-8 занятий.

Предикторы эффективности AMT у больных ХСЗ. На первом этапе анализа для выделения этих предикторов, как в основной, так и в контрольной группе, к концу наблюдения были выделены две подгруппы: а) больные, у которых после курса медицинской реабилитации было отмечено значимое улучшение показателей САН (повышение среднего показателя по шкалам Самочувствие, Активность и Настроение методики САН у больного составило 1 и более баллов), отражающее субъективное улучшение общего состояния; б) больные, у которых к концу наблюдения значимого улучшения показателей САН выявлено не было или, напротив, было отмечено их ухудшение (повышение среднего показателя по шкалам Самочувствие, Активность и Настроение у больного составило менее 1 балла или изменение этого показателя в процессе лечения оказалось нулевым или отрицательным). В соответствии с этим критерием в группе AMT со значимым улучшением среднего показателя по шкалам Самочувствие, Активность и Настроение методики САН оказалось 36 (62,1%), без значимого улучшения этого показателя - 22 (37,9%) больных; в контрольной группе к концу курса медицинской реабилитации, проводимой только физическими методами, значимое улучшение среднего показателя по шкалам Самочувствие, Активность и Настроение методики САН отмечено у 13 (31,7%), без значимого улучшения этого показателя оказались 28 (68,3%) больных.

Затем был проведен сравнительный анализ фоновых психологических показателей выделенных подгрупп. Согласно полученным данным (рис. 1), предикторами эффективности AMT по методике САН являются сниженные фоновые показатели этой методики (по разным шкалам САН, в среднем на 0,8-1,5 балла по сравнению с показателями в подгруппе лиц без значимого субъективного улучшения общего состояния в процессе наблюдения). Таким образом, предикторами значимого субъективного улучшения общего состояния в процессе медицинской реабилитации, включающей психокоррекцию в форме Аутогенного мелодекламационного тренинга, выступают плохое самочувствие, сниженная активность и пониженное настроение.

Рис. 1. Фоновые показатели САН в группе AMT в зависимости от степени субъективного улучшения общего состояния в процессе медицинской реабилитации. С - Самочувствие, А - Активность, Н - Настроение. * р < 0,05; "*р< 0,001.

При анализе данных теста СМОЛ установлено, что главным предиктором эффективности AMT может служить общее повышение профиля СМОЛ (рис. 2). Различия между фоновыми показателями по 2-й и 3-й шкалам больных, у которых к концу наблюдения отмечено, по данным САН, значимое субъективное улучшение общего состояния по сравнению с аналогичными показателями больных, у которых значимого субъективного улучшения общего состояния не наступило, статистически достоверны (р < 0,02, р < 0,01 соответственно). Статистическая значимость различий между показателями по 1, 7 и 8-й шкалам на уровне 0,05 < р < 0,10. Таким образом, предикторами эффективности AMT, по данным СМОЛ, являются повышенный уровень тревоги до лечения (повышение профиля СМОЛ по 1, 2 и 7-й шкалам), депрессивные изменения, а также неадекватная объективным показателям соматического состояния пациента озабоченность своим здоровьем.

60-,...... . Г.............

Шкалы

Рис. 2. Фоновые показатели СМОЛ в группе AMT в зависимости от степени субъективного улучшения общего состояния в процессе медицинской реабилитации.

* р < 0,05; ** р < 0,01. Шкала 5 в тесте СМОЛ отсутствует.

Таким образом, согласно результатам первого этапа анализа, предикторами значимого субъективного улучшения общего состояния в процессе медицинской реабилитации, включающей психокоррекцию в форме Аутогенного мелодекламационного тренинга, выступают плохое самочувствие, снижение активности, повышенный уровень тревоги и неглубокие депрессивные изменения.

Представлялось вероятным, что предиктором эффективности Аутогенного мелодекламационного тренинга у больных хроническими соматическими заболеваниями могут явиться нарушения психологической адаптации. Для оценки этой гипотезы, на втором этапе анализа, преследующего цель выявления предикторов эффективности AMT, как в основной, так и в контрольной группах, были выделены, согласно критериям [Зайцев В.П., Айвазян Т.А., 2008], утвержденным Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Минздравсоцразвития РФ (регистрационное удостоверение № ФС-2007/184-y от 30.07.2007 г.), подгруппы больных с исходным нормальным психологическим статусом и с исходными нарушениями психологической адаптации. В этих

подгруппах была прослежена динамика психологического состояния больных в процессе медицинской реабилитации.

Как и ожидалось, наибольшие различия результатов лечения в основной и в контрольной группах обнаружены у больных с нарушениями психологической адаптации (табл. 3).

Табл. 3. Динамика показателей (AM + т, баллы) психологических тестов в процессе медицинской реабилитации на фоне AMT и в контрольной группе в зависимости от исходного уровня психологической адаптации.

т е с т ы Шкалы Исходный уровень психологической адаптации AMT Контрольная группа Р

S Реактивная без нарушений -9,0 + 2,7 -6,7 + 2,6 нд*

Т тревога с нарушениями -11,4 + 1,7 -2,0+1,9 < 0,001

А Личностная без нарушений -6,9+1,9 -6,0+1,5 нд*

I тревожность с нарушениями -7,7 + 1,1 -2,8 + 0,9 < 0,001

Г, Самочувствие без нарушений с нарушениями +0,8 + 0,1 +2,0 + 0,2 +0,6 + 0,3 +1,1 ±0,2 нд* < 0,001

А Н Активность без нарушений с нарушениями +0,9 + 0,3 +1,3 + 0,2 -0,2 ±0,2 +0,5 ±0,2 <0,05 < 0,001

Настроение без нарушений с нарушениями +0,5 + 0,2 +1,0 + 0,1 +0,2 ± 0,2 +0,5 ± 0,2 нд* <0,05

без нарушений -2,4+1,3 -2,9 ±1,4 нд*

С с нарушениями -8,8 + 1,7 -5,1 + 1,0 нд*

М без нарушений -5,0+1,3 -3,8+1,4 НД*

О £ с нарушениями -9,3+1,5 -3,6 + 2,4 <0,05

Л без нарушений -2,4+1,2 -3,3 ±1,3 нд*

О с нарушениями -6,6+1,2 -0,6 + 1,5 < 0,01

•различия статистически не достоверны (р > 0,05)

Так, по данным теста Спилбергера STAI (см. табл. 3), при исходно нормальном психическом статусе, небольшое различие динамик показателей по шкале Реактивной тревоги в основной (-9,0) и в контрольной (-6,7 балла) группах есть, однако оно не велико (-2,3 балла) и статистически не достоверно (р > 0,05). А при нарушениях психологической адаптации разница динамик показателя Реактивной тревоги в основной (-11,4) и в контрольной (-2,0 балла) группах составила -9,4 балла, что более чем в 4 раза превышала разницу динамик этих показателей при нормальной психологической адаптации при поступлении в реабилитационный комплекс (р < 0,001). При этом у больных с исходными нарушениями психологической адаптации снижение показателя Реактивной тревоги на фоне AMT оказалось большим по сравнению с изменением этого показателя при нормальной психологической адаптации при поступлении в реабилитационный комплекс (-11,4 и -9,0 баллов), а в контрольной группе - наоборот, значительно меньшим (-2,0 и -6,7 баллов соответственно).

Те же тенденции отмечены при анализе динамики показателя Личностной тревожности теста Спилбергера STAI (см. табл. 3). При исходно нормальном психическом статусе, различия динамик по шкале Личностной тревожности в основной (-6,9) и в контрольной (-6,0 балла) группах практически нет. А при нарушениях психологической адаптации статистически достоверная (р < 0,001) разница динамик показателя Личностной тревожности составила на AMT -7,7, а в контрольной группе - только -2,8 балла. Тем самым разница между динамиками показателя Личностной тревожности в основной и в контрольной группах при фоновых нарушениях психологической адаптации (4,9 балла) превысила таковую при исходно нормальной психологической адаптации (0,9 балла) больше чем в 5 раз. Следует заметить, что при исходных нарушениях психологической адаптации снижение показателя Личностной тревожности на фоне AMT оказалось большим по сравнению с изменением этого показателя при нормальной психологической адаптации при поступлении в реабилитационный комплекс (-7,7 и -6,9 баллов), а в контрольной группе - наоборот, значительно меньшим (-2,8 и -6,0 баллов соответственно).

Таким образом, по данным теста Спилбергера STAI, Аутогенный мелодекпамационный тренинг показан, прежде всего, при нарушениях

психологической адаптации (рис. 3), наблюдаемых у больных хроническими соматическими заболеваниями.

0 кг вог

■14

PT

РТ

лт

лт

адаптация дезадапт. адаптация дезадапт.

Рис. 3. Динамика показателей теста Спилбергера STAI (в баллах) в контрольной (КГ) и в основной (ОГ) группах за период наблюдения в зависимости от исходного уровня психологической адаптации. РТ - Реактивная тревога, ЛТ - Личностная тревожность. *"р< 0,001.

Данные по методике САН в целом подтверждают выявленную зависимость (см. табл. 3), хотя и были отмечены определенные различия. Так, по шкале Самочувствие у больных с нормальной психологической адаптацией AMT, по сравнению с результатом медицинской реабилитации в контрольной группе, позволяет получить лишь небольшой дополнительный положительный эффект (0,2 балла, р > 0,05). А у больных с нарушениями психологической адаптации разница динамик показателя самочувствия в процессе медицинской реабилитации превысила почти в 2 раза разницу динамик этого показателя при исходно нормальном психологическом статусе (показатель самочувствия в основной группе повысился на 2,0 балла, а в контрольной - только на 1,1 балла, р< 0,001). Тем самым разница между динамиками показателя самочувствия в основной и в контрольной группах при фоновых нарушениях психологической адаптации (0,9 балла) превысила таковую

при исходно нормальной психологической адаптации (0,2 балла) в 4 с лишним раза. Чем больше были выражены нарушения психологической дезадаптации при поступлении в реабилитационный комплекс, тем большие отмечались абсолютные различия динамики по шкале Самочувствие между контрольной группой и группой, в которой проводился AMT, к концу курса медицинской реабилитации.

По шкале Активность методики САН статистически достоверные различия в пользу основной фуппы были выявлены как при исходно нормальном психологическом статусе, так и при нарушениях психологической адаптации (на 1,1 + 0,4 и на 0,8 + 0,3 балла, р < 0,05 и р < 0,001 соответственно).

По шкале Настроение у больных с исходно нормальной психологической адаптацией отмечался некоторый положительный эффект AMT (динамика показателя настроения в основной группе превысила эффект в контрольной на 0,3 балла, р > 0,05). А при исходных нарушениях психологической адаптации, на AMT динамика по шкапе Настроение к концу курса медицинской реабилитации превысила положительный эффект в контрольной группе уже на 0,5 баллов (р < 0,05). Это на 67 % больше, чем дополнительный положительный эффект на AMT у больных с исходно нормальной психологической адаптацией.

Результаты анализа данных объективного психологического теста СМОЛ (см. табл. 3) подтвердили выявленную общую закономерность. Так, у больных с исходно нормальной психологической адаптацией или с клинически незначимыми психологическими изменениями, к концу курса медицинской реабилитации по шкалам так называемой невротической триады (1-й, 2-й и 3-й) отмечены лишь небольшие (от 0,4 до 1,2 балла) и статистически не достоверные (р > 0,05) различия динамик показателей СМОЛ как в основной, так и в контрольной группах. Тогда как у больных с исходно умеренно выраженными нарушениями психологической адаптации, к концу курса медицинской реабилитации различия динамик показателей СМОЛ на фоне AMT и в контрольной группе были существенно больше. Различия составили: по 1-й шкале -3,7 , по 2-й шкале -5,7 (р < 0,05), по 3-й шкале - 6,0 баллов (р < 0,01). Это свидетельствует о значимо большем уменьшении невротизации, тревожности и депрессивных изменений на фоне AMT у этой подгруппы больных (по сравнению с результатами медицинской реабилитации в аналогичной подгруппе больных контрольной группы).

С выявленной закономерностью согласуются результаты изучения зависимости эффективности AMT от исходных показателей по Шкале Депрессии Бека (табл. 4).

Табл. 4. Динамика показателей (ДМ + т, баллы) ШДБ в процессе медицинской реабилитации на фоне AMT и в контрольной группе в зависимости от исходного уровня депрессии.

Исходный уровень депрессии (баллы) AMT Контрольная группа Р

<10 -3,8 + 0,5 -2,2 + 0,4 <0,05

> 10 -8,1 + 1,0 -3,8 + 1,4 <0,01

При исходно нормальных показателях по ШДБ (£10 баллов) различие динамик показателя депрессии в основной и в контрольной группах к концу курса медицинской реабилитации составило только 1,6 балла (р < 0,05), а при исходно депрессивных нарушениях (> 10 баллов по ШДБ) уже 4,3 балла (р < 0,01) в пользу AMT.

Тем самым, по данным ШДБ, использование AMT при неглубоких депрессивных расстройствах (у подавляющего большинства обследованных нами больных показатель ШДБ не превышал 20 баллов) позволяет добиваться большей (на 2,7 балла или на 169%) положительной динамики - уменьшения показателя депрессии по ШДБ, чем при исходно нормальных значениях этого показателя.

Таким образом, предикторами эффективности медицинской реабилитации с использованием психокоррекции в форме AMT у больных ХСЗ являются умеренные нарушения психологической адаптации, проявляющиеся в повышенной тревожности, болезненной озабоченности состоянием своего здоровья и его неадекватной самооценке, а также неглубокие депрессивные изменения (табл. 5). Полученные нами данные согласуются с данными других авторов, изучавших предикторы эффективности AT и других методов психорелаксационной терапии у бопьных различными хроническими соматическими заболеваниями [Айвазян Т.А. и соавт., 2008]. Вероятно, следует согласиться с их мнением о том, что это указывает на существование некоторых общих механизмов действия психотерапии у больных этой

категории, определяющих единые подходы к применению немедикаментозной психокоррекции.

Табл. 5. Предикторы эффективности AMT у больных хроническими соматическими заболеваниями.

Группы Динамика психологического состояния

значительное улучшение улучшение

AMT > повышенная тревожность > умеренные нарушения психологической адаптации > неглубокие депрессивные нарушения > выраженные нарушения психологического статуса

КГ > отсутствие психопатологических изменений > легкие изменения психологической адаптации > повышенная тревожность > нарушения психологической адаптации > депрессивные расстройства

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что улучшения психологического статуса у больных ХСЗ без клинически значимых изменений психологической адаптации можно добиться и без психокоррекции, проводя медицинскую реабилитацию с помощью природных и преформированных физических факторов. Но при нарушениях психологической адаптации для существенного улучшения психологического статуса больных ХСЗ психокоррекция необходима. Использование AMT у таких больных в условиях санатория или реабилитационного центра позволяет обеспечить значительно более выраженную положительную динамику психологического состояния больных в процессе медицинской реабилитации, чем в контрольной группе. При этом наибольшие различия результатов реабилитации в основной и в контрольной Группах отмечены у больных с умеренными нарушениями психологической адаптации. Тем самым AMT показан, прежде всего, больным хроническими соматическими заболеваниями с умеренными нарушениями психологической адаптации и с неглубокими депрессивными расстройствами.

Выводы.

1. Разработан новый метод психокоррекции - Аутогенный мелодекламационный тренинг, отличающийся тем, что с целью психокоррекции и в качестве ее основы впервые используется вербальное воздействие в форме художественной мелодекламации.

2. Медицинская реабилитация, проводимая с помощью природных и преформированных физических факторов, улучшает психологическое состояние больных хроническими соматическими заболеваниями, снижая показатели невротизации, тревоги и депрессии, улучшая самочувствие, активность и настроение (улучшение усредненного показателя методики САН составило 0,6 балла, р < 0,001, что на 13% выше исходного уровня).

3. Использование Аутогенного мелодекламационного тренинга обеспечивает достоверно более выраженную положительную динамику показателей психологических резервов больных, что способствует повышению эффективности медицинской реабилитации в целом. Число случаев со значительным улучшением психологического состояния, по данным САН, на фоне медицинской реабилитации, включающей AMT, составило 59% против 29% при использовании только физических факторов лечения (х2 = 8,37; р < 0,01).

4. Выделены предикторы эффективности Аутогенного мелодекламационного тренинга при проведении медицинской реабилитации больных хроническими соматическими заболеваниями: умеренные нарушения психологической адаптации, проявляющиеся в повышенной тревожности, болезненной озабоченности состоянием своего здоровья и его неадекватной самооценке, неглубоких депрессивных изменениях. По данным теста Спилбергера STAI, при исходных нарушениях психологической адаптации разница динамик показателя Реактивной тревоги в процессе медицинской реабилитации в основной (-11,4 + 1,7) и в контрольной (-2,0+1,9 балла) группах в 4 раза (р < 0,001) превышала разницу динамик этого показателя при исходно нормальной психологической адаптации (-9,0 + 2,7 и -6,7 + 2,6 балла соответственно).

5. На основе предикторов эффективности определены показания к применению Аутогенного мелодекламационного тренинга на этапе медицинской реабилитации больных хроническими соматическими заболеваниями: умеренные нарушения психологической адаптации и неглубокие депрессивные изменения. Противопоказаний к использованию Аутогенного мелодекламационного тренинга не выявлено.

Практические рекомендации.

1. Принимая во внимание необходимость использования методов психокоррекции при проведении медицинской реабилитации больных хроническими соматическими заболеваниями с нарушениями психологической адаптации, целесообразно до начала лечения проводить психодиагностическое обследование (включающее многофакторный тест СМОЛ) для выявления этих нарушений и своевременного назначения психокоррекции, а также использовать методы психометрии в процессе медицинской реабилитации для объективной оценки ее эффективности в отношении восстановления психологических резервов.

2. Умеренно выраженные тревожные, нерезко выраженные депрессивные и ипохондрические изменения являются показанием для применения Аутогенного мелодекламационного тренинга, использование которого при проведении медицинской реабилитации позволяет в короткие сроки значительно улучшать психологическое состояние больных хроническими соматическими заболеваниями с такими нарушениями психологической адаптации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Трдатян H.A. Художественная мелодекламация в Аутогенном тренинге И Материалы XI Международного симпозиума «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии». М., 2006, с. 119.

2. Трдатян H.A. Художественная мелодекламация в аутогенном тренинге больных неврозами // Актуальные вопросы восстановительной медицины (медицинской реабилитации). - 2006. -№ 3-4. - С. 55-56.

3. Трдатян H.A. Художественная мелодекламация в аутогенном тренинге больных с нарушениями психологической адаптации II Материалы международного конгресса «Здравница-2007». Уфа, 2007, с. 210.

4. Трдатян H.A. Влияние AMT на эмоциональное состояние больных хроническими соматическими заболеваниями // Материалы XII Российско-итальянского симпозиума «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии». М., 2007, с. 92-93.

5. Трдатян H.A. Аутогенный мелодекламационный тренинг: перспективы применения в восстановительной медицине II Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. - 2008. - Т 3. - № 2 (1). - С. 140-141.

6. Трдатян H.A. Влияние Аутогенного мелодекламационного тренинга на динамику психологического состояния больных хроническими соматическими заболеваниями в процессе восстановительного лечения // Материалы XIV Международного симпозиума «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии». М., 2008, с. 87-89.

7. Трдатян H.A. Эффективность Аутогенного мелодекламационного тренинга у больных хроническими соматическими заболеваниями // Вестник восстановительной медицины. - 2009 - № 1 (29). - С. 67-69.

Список сокращений

AT - аутогенная тренировка

AMT - Аутогенный мелодекламационный тренинг

КГ - контрольная группа

ОГ - основная группа

САН - Самочувствие, Активность, Настроение

СМОЛ - Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности ХСЗ - хронические соматические заболевания ШДБ - Шкала депрессии Бека

STAI - State Trait Anxiety Inventory (тест Спилбергера для оценки тревожности)

Заказ №652. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы. Одна из главных задач восстановительной медицины - разработка технологий немедикаментозной восстановительной коррекции функциональных резервов и адаптивных возможностей человека [Разумов А.Н. и соавт., 1996; Разумов А.Н., 2007; Разумов А.Н, Бобровницкий И.П., 2007]. Это, не в последнюю очередь, касается психологических резервов и психологической адаптации больных хроническими соматическими заболеваниями (ХСЗ).

Установлено, что лица, страдающие ХСЗ, имеют более высокие показатели психологической дезадаптации (повышенные уровни тревоги и депрессии, пониженная активность, снижение самооценки и самоуважения), чем здоровые лица [Сидоров П.И. и соавт., 2001]. На основе результатов сравнительного эпидемиологического исследования больных хроническими соматическими заболеваниями и здоровых подтверждена тесная связь между этими заболеваниями и психическими нарушениями. Среди них наиболее часто выявлялись депрессивные изменения, тревожные и соматоформные расстройства. При этом не удалось выявить различия распространенности психических нарушений у больных различными хроническими соматическими заболеваниями [Harter М. et al., 2007]. Психические изменения часто наблюдаются и у больных бронхиальной астмой, и при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, и при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, и при гинекологических заболеваниях [Белобородова Е.И. и соавт., 2002; Циммерман Я.С. и соавт. 2004; Фирсова Л.Д., 2005; Potoczek A. Et al., 2006; Sierakowska М. et al., 2006; Schiltenwolf M., 2007; и др.].

Хотя выраженность психических изменений при хронических соматических заболеваниях в большинстве случаев невелика, эти изменения требуют коррекции, поскольку могут оказывать негативное влияние на качество жизни больных и препятствовать успешному лечению и реабилитации. Вместе с тем в подобных случаях далеко не всегда целесообразно назначать психотропные препараты. Тем более, если учесть, что эти больные, как правило, уже принимают различные медикаменты по поводу своего соматического заболевания и добавление психотропных препаратов может существенно увеличить риск выраженных побочных явлений и осложнений. Отсюда значимость немедикаментозных подходов, прежде всего психотерапии.

Чаще всего из методов психотерапии у больных ХСЗ используют методы психорелаксационной терапии, прежде всего Аутогенную тренировку (AT) [Раков А.Л. и соавт., 1997; Brutsche М.Н. et al, 2004; Kanji N. et al, 2004; Hidderley M. et al, 2004; и др.].

В подавляющем большинстве работ, посвященных изучению эффективности Аутогенной тренировки у больных ХСЗ, сообщается о положительном терапевтическом действии AT. В частности, при мета-анализе 60 работ, опубликованных в 1952-1999 г.г., Stetter F. И Kupper S. [2002] отметили умеренный эффект Аутогенной тренировки в отношении головной боли напряжения и мигрени, начальных форм артериальной гипертонии, бронхиальной астмы, тревожных расстройств, а также легких и умеренных депрессивных нарушений.

Однако в более позднем обзоре контролируемых исследований, посвященных оценке эффективности аутогенной тренировки при головных болях напряжения [Kanji N. et al, 2006], заключение о терапевтических возможностях AT подверглось сомнению. Низкий методический уровень проведенных исследований не позволил авторам сделать окончательный вывод об использовании Аутогенной тренировки при головных болях напряжения. К аналогичному заключению те же авторы приходили ранее и при анализе проведенных контролируемых исследований по изучению влияния AT на уровень стресса и тревожных расстройств [Kanji N. et al, 2000].

Вместе с тем Manzoni G.M. et al [2008], осуществившие мета-анализ 27 проведенных за последние 10 лет исследований по изучению эффективности различных методов психорелаксационной терапии, включая AT, при лечении тревожных расстройств, признают эффективность психорелаксационной терапии при этих нарушениях.

Анализ работ, посвященных изучению эффективности аутогенной тренировки, показывает, что большая часть из них не отвечает требованиям, предъявляемым к методике проведения исследований. Прежде всего, это касается малого числа наблюдений, отсутствия адекватной контрольной группы, отсутствия объективных методов оценки, а также некорректного применения методов статистического анализа полученных данных [Huntley A. et al, 2002; Kwekkeboom K.L. et al, 2006; Manzoni G.M. et al, 2008; и др.].

Таким образом, результаты научных исследований, посвященных оценке клинической эффективности AT у больных ХСЗ, противоречивы, что не в последнюю очередь является следствием низкого методического уровня проведенных исследований. В случае доказанного - положительного терапевтического результата, эффект применения AT не всегда оправдывал ожидания, что, с одной стороны, указывает на необходимость дальнейшего совершенствования метода AT, а с другой, - на актуальность разработки новых методов психотерапии, основанных на AT.

Нам представилось целесообразным, с учетом идей, заложенных в классическую Аутогенную тренировку, разработать новый метод психокоррекции, в котором в качестве главного инструмента впервые используется вербальное психокоррекционное воздействие в форме художественной мелодекламации. Предполагалось, что новый метод - Аутогенный мелодекламационный тренинг (АМТ), будет способствовать повышению эффективности психокоррекции больных хроническими соматическими заболеваниями.

Из всего этого вытекают цель и задачи настоящего научного исследования. Цель исследования. Разработка и научное обоснование применения Аутогенного мелодекламационного тренинга для психокоррекции функционального состояния больных хроническими соматическими заболеваниями на этапе медицинской реабилитации. Задачи исследования:

1. Разработать метод Аутогенного мелодекламационного тренинга.

2. Изучить эффективность АМТ при проведении медицинской реабилитации больных хроническими соматическими заболеваниями.

3. Выявить предикторы эффективности Аутогенного мелодекламационного тренинга у больных ХСЗ.

4. Определить показания и противопоказания к применению АМТ у больных хроническими соматическими заболеваниями.

Научная новизна. Разработан новый метод психокоррекции - Аутогенный мелодекламационный тренинг. В рамках проведенного контролируемого исследования доказана эффективность АМТ при проведении медицинской реабилитации больных хроническими соматическими заболеваниями.

Установлено, что лечение, проводимое с помощью природных и преформированных физических факторов, улучшает психологическое состояние больных хроническими соматическими заболеваниями, снижая показатели невротизации, тревоги и депрессии, улучшая самочувствие, активность и настроение. Использование Аутогенного мелодекламационного тренинга обеспечивает достоверно более выраженную положительную динамику психологического состояния больных (на 106% по сравнению с улучшением усредненного показателя методики САН в контрольной группе), тем самым способствуя повышению эффективности медицинской реабилитации в целом.

Выделены предикторы эффективности Аутогенного мелодекламационного тренинга у больных хроническими соматическими заболеваниями. Предикторами значимого субъективного улучшения общего состояния при проведении реабилитационных мероприятий, включающих применение психокоррекции в форме АМТ (повышение среднего показателя по шкалам Самочувствие, Активность и Настроение методики САН не менее, чем на 1 балл), выступают плохое самочувствие, снижение активности, повышенный уровень тревоги и неглубокие депрессивные изменения. Предиктором объективного улучшения психологического состояния больных хроническими соматическими заболеваниями на фоне медицинской реабилитации с использованием АМТ, в отличие от контрольной группы, являются умеренные нарушения психологической адаптации (согласно оценке по методике, утвержденной Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Минздравсоцразвития РФ), проявляющиеся в повышенной тревожности, болезненной озабоченности состоянием своего здоровья и его неадекватной самооценке, неглубоких депрессивных изменениях.

Практическая значимость работы. Разработанный метод Аутогенного мелодекламационного тренинга позволяет повысить эффективность медицинской реабилитации при хронических соматических заболеваниях за счет значительного улучшения психологического состояния больных. Определена методика проведения психокоррекции, включая оптимальное число занятий АМТ.

На основе выделенных психологических предикторов эффективности АМТ определены показания к применению этого метода психокоррекции в рамках мероприятий по медицинской реабилитации больных хроническими соматическими заболеваниями. В качестве главных показаний выступают умеренные нарушения психологической адаптации, повышенная тревожность и неглубокие депрессивные нарушения (противопоказаний к использованию АМТ выявить не удалось).

Согласно полученным данным, улучшения психологического статуса у больных хроническими соматическими заболеваниями без клинически значимых изменений психологической адаптации можно добиться и без психокоррекции, используя в целях медицинской реабилитации природные и преформированные физические факторы. Но при нарушениях психологической адаптации для существенного улучшения психологического статуса больных хроническими соматическими заболеваниями психокоррекция необходима. Применение Аутогенного мелодекламационного тренинга в этих случаях обеспечивает значительно более выраженную положительную динамику психологического состояния больных в процессе медицинской реабилитации, чем в контрольной группе.

Выделение психологических предикторов эффективности Аутогенного мелодекламационного тренинга указывает на целесообразность психодиагностического обследования больных хроническими соматическими заболеваниями, в частности, с помощью объективного многофакторного психологического теста СМОЛ.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Разработан новый метод психокоррекции - Аутогенный мелодекламационный тренинг, отличающийся тем, что с целью психокоррекции и в качестве ее основы впервые используется вербальное воздействие в форме художественной мелодекламации.

2. Медицинская реабилитация, проводимая с помощью природных и преформированных физических факторов, улучшает психологическое состояние больных хроническими соматическими заболеваниями, снижая показатели невротизации, тревоги и депрессии, улучшая самочувствие, активность и настроение. Использование Аутогенного мелодекламационного тренинга обеспечивает достоверно более выраженную положительную динамику психологического состояния больных (на 106% по сравнению с улучшением усредненного показателя методики САН в контрольной группе), что способствует повышению эффективности медицинской реабилитации в целом.

3. Выделены предикторы эффективности Аутогенного мелодекламационного тренинга при проведении медицинской реабилитации больных хроническими соматическими заболеваниями: умеренные нарушения психологической адаптации, проявляющиеся в повышенной тревожности, болезненной озабоченности состоянием своего здоровья и его неадекватной самооценке, неглубоких депрессивных изменениях.

Апробация работы проведена на заседании Научно-методического совета по восстановительной и традиционной медицине Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии МЗСР РФ. Материалы диссертации представлены также на XI Международном симпозиуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Салоники, Греция, 2006), на Международном конгрессе «Здравница-2007» (Уфа, 2007), на XII Российско-итальянском симпозиуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Италия, 2007), на XIV Межународном симпозиуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Португалия, 2008).

Внедрения. Результаты диссертационной работы внедрены в практику в отделе медицинской психологии и Реабилитационном комплексе ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития РФ. Разработанный метод Аутогенного мелодекламационного тренинга и практические рекомендации могут быть использованы во всех звеньях практического здравоохранения, прежде всего в санаториях, а также в отделениях и центрах восстановительного лечения и реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. Разработан новый метод психокоррекции - Аутогенный мелодекламационный тренинг, отличающийся тем, что с целью психокоррекции и в качестве ее основы впервые используется вербальное воздействие в форме художественной мелодекламации.

2. Медицинская реабилитация, проводимая с помощью природных и преформированных физических факторов, улучшает психологическое состояние больных хроническими соматическими заболеваниями, снижая показатели невротизации, тревоги и депрессии, улучшая самочувствие, активность и настроение (улучшение усредненного показателя методики САН составило 0,6 балла, р < 0,001, что на 13% выше исходного уровня).

3. Использование Аутогенного мелодекламационного тренинга обеспечивает достоверно более выраженную положительную динамику показателей психологических резервов больных, что способствует повышению эффективности восстановительного лечения в целом. Число случаев со значительным улучшением психологического состояния, по данным САН, на фоне медицинской реабилитации, включающей АМТ, составило 59% против 29% при использовании только физических факторов лечения (х2 = 8,37; р < 0,01).

4. Выделены предикторы эффективности Аутогенного мелодекламационного тренинга при проведении медицинской реабилитации больных хроническими соматическими заболеваниями: умеренные нарушения психологической адаптации, проявляющиеся в повышенной тревожности, болезненной озабоченности состоянием своего здоровья и его неадекватной самооценке, неглубоких депрессивных изменениях. По данным теста Спилбергера STAI, при исходных нарушениях психологической адаптации разница динамик показателя Реактивной тревоги в процессе медицинской реабилитации в основной (-11,4 + 1,7) и в контрольной (-2,0 + 1,9 балла) группах в 4 раза (р < 0,001) превышала разницу динамик этого показателя при исходно нормальной психологической адаптации (-9,0 + 2,7 и -6,7 + 2,6 балла соответственно).

5. На основе предикторов эффективности определены показания к применению Аутогенного мелодекламационного тренинга на этапе медицинской реабилитации больных хроническими соматическими заболеваниями: умеренные нарушения психологической адаптации и неглубокие депрессивные изменения. Противопоказаний к использованию Аутогенного мелодекламационного тренинга не выявлено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Принимая во внимание необходимость использования методов психокоррекции при проведении медицинской реабилитации больных хроническими соматическими заболеваниями с нарушениями психологической адаптации, целесообразно до начала лечения проводить психодиагностическое обследование (включающее многофакторный тест СМОЛ) для выявления этих нарушений и своевременного назначения психокоррекции, а также использовать методы психометрии в процессе медицинской реабилитации для объективной оценки ее эффективности в отношении восстановления психологических резервов.

2. Умеренно выраженные тревожные, нерезко выраженные депрессивные и ипохондрические изменения являются показанием для применения Аутогенного мелодекламационного тренинга, использование которого при проведении медицинской реабилитации позволяет в короткие сроки значительно улучшать психологическое состояние больных хроническими соматическими заболеваниями с такими нарушениями психологической адаптации.