Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Аутогенная тренировка в комплексном лечении психосоматических расстройств у подростков с бронхиальной астмой

На правах рукописи

Пекониди Александр Вячеславович

АУТОГЕННАЯ ТРЕНИРОВКА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ПОДРОСТКОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Специальность 14.00.18 - Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2005

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ». Научный руководитель -

Доктор медицинских наук, профессор Н.В.Вострокнутов Научный консультант -

Член-кор. РАМН, профессор И.И.Балаболкин Официальные оппоненты -

Доктор медицинских наук, профессор А.С.Курашов Кандидат медицинских наук, Ю.Л.Покровский

Ведущая организация -

Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Защита диссертации состоится «24» мая 2005 г. в 13 час. На заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при ФГУ«Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского».

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

Адрес: 119992ГСП-2, г.Москва, Кропоткинский пер., 23. Автореферат разослан «_»_200 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Вопрос подбора адекватных методов комплексного лечения бронхиальной астмы (БА) является терапевтически значимой областью исследований. Психосоматические расстройства у детей и подростков в настоящее время становятся все более распространенными и обуславливают высокий риск хронизации соматических заболеваний и снижение уровня социальной адаптированности болеющих детей и подростков (Антропов Ю. Ф., Шевченко Ю. С, 1999).

В детско-подростковой популяции наиболее часто встречающимися являются психосоматические нарушения со стороны органов дыхания, что сопровождается значительно большей распространенностью

бронхиальной астмы среди детей и подростков по сравнению со взрослым населением. По данным медицинской статистики за последние годы заболеваемость БА в большинстве развитых стран значительно возросла. Среди детей и подростков БА распространена больше чем среди взрослых. В связи с бронхиальной астмой госпитализируется 72% детей до 3 лет, 78% в возрасте от 3 до 8 лет, 90% 8-14 лет и 94% старше .14 лет (Балаболкин И.И., 1995; Battistini et al.,1993). Увеличение распространенности заболевания среди лиц молодого возраста указывает на сохраняющуюся тенденцию роста частоты этого заболевания во многих странах, в том числе в России.

Одной из центральных проблем в комплексном лечении болезней органов дыхания является использование методов коррекционного и психотерапевтического воздействия на психоэмоциональный статус болеющих детей (Чучалин А.Г., 1997). Однако, до настоящего времени не выделены значимые для психотерапевтической помощи

симптомокомплексы психосоматических расстройств у детей и подростков, не разработаны оптимальные методы психотерапевтического воздействия с учетом возрастного и личностного факторов, что значительно снижает эффективность терапевтического лечения и вторичной профилактики расстройств при бронхиальной астме у детей и подростков. В настоящее время спектр возможных проявлений психосоматических взаимоотношений при бронхиальной астме в клинической практике сформулирован как «астматический дистресс» (Чучалин А.Г., 1997), но это понятие не наполнено клиническим содержанием с точки зрения значимых для оказания психотерапевтической помощи психосоматических расстройств пограничного уровня, а именно, астенических, тревожно-депрессивных состояний, личностных реакций «тревожного ожидания», а также других фиксирующихся в процессе болезни аномально-личностных нарушений. Как у взрослых, так и у детей с бронхиальной астмой, по данным современной литературы, растет частота тревожных расстройств (Bussing et al., 1996). Так, например, паническое расстройство во взрослой популяции по разным данным встречается у 6,5-24% больных бронхиальной астмой. Однако, большинство исследований ограничены данными, статистически незначимыми. У пациентов с астмой выявлена высокая коморбидность тревожных расстройств основному заболеванию. На сегодняшний день для определения характера и встречаемости тревожных расстройств есть необходимость в статистически более значимых исследованиях, что позволит научно обосновать необходимость коррекции этих расстройств (Katon et al., 2000).

Касаясь собственно психотерапевтических методов лечения БА, необходимо отметить психодинамические бихевиоральные подходы (релаксация, функциональная разрядка, десенсибилизация и биообратная

связь), гипноз, групповую психотерапию, семейную терапию, долгосрочную индивидуальную психотерапию, а также аутотренинг. Показано, что эффект психотерапевтических вмешательств тем выше, чем раньше (до появления необратимых патофизиологических изменений) начато лечение. В противном случае их эффективность не превышает тех, которые даны как простые советы и поддержка (Гельдер М., 1997). Результаты множества клинических исследований этих методов, в том числе методов аутогенной тренировки и прогрессивной релаксации, весьма противоречивы (Сгеег et al., 1991; Vazquez & Bucceta, 1993); кроме того, большинство статистически значимых исследований проводилось среди взрослого населения (Куприянов С.Ю., 1985; Семенова Н.Д., 1992). В настоящее время в психотерапии доминирует тенденция к интегративному подходу, в том числе в связи с индивидуальными социальными и национально-психологическими особенностями, так что сегодня мы говорим о мультимодальной системной российской модели психотерапии (Макаров В.В., 2000). Таким образом, появляется возможность более дифференцированного психотерапевтического подхода в каждом отдельном случае и, вероятно, повышения курабельности многих заболеваний, в том числе и психосоматических.

Цель исследования: Разработка оптимальных методических приемов аутогенной тренировки (AT) в комплексном лечении психосоматических расстройств у подростков с бронхиальной астмой.

Задачи:

1. Выделить значимые для психотерапевтической помощи посредством AT клинические и клинико-психологические признаки психосоматических расстройств у подростков с бронхиальной астмой.

2. Разработать клинико-психологические критерии оценки прогностической эффективности АТ в лечении бронхиальной астмы у подростков.

3. Провести сравнительную оценку комплексного лечения бронхиальной астмы с использованием АТ для коррекции психосоматических расстройств у подростков.

4. Разработать методические рекомендации по внедрению методов АТ в практику амбулаторной помощи для предупреждения рецидивов психосоматических расстройств у подростков с БА.

Научная новизна исследования.

Впервые выделены и изучены в возрастном аспекте (подростковый возраст) клинические и психологические особенности психосоматических расстройств у подростков с бронхиальной астмой. Показано, что наряду с пограничными психическими расстройствами астенического и тревожно-депрессивного регистров значимыми для психотерапевтического воздействия являются определенные психологические особенности реагирования, а именно, эмоциональная нестабильность, неустойчивость к стрессу и трудности социальной адаптации.

Показано, что «ступенчатый эмоционально-стрессовый вариант аутогенной тренировки» (Покровский Ю.Л., 1985) является эффективным психотерапевтическим методом для коррекции этих расстройств у подростков. Впервые в комплексном лечении подростков, больных бронхиальной астмой апробированы и внедрены приемы и средства аутогенной тренировки эффективные при лечении психосоматических расстройств в условиях терапевтического стационара и амбулаторной службы.

Впервые апробировано использование метода AT для вторичной профилактики психосоматических расстройств у подростков с бронхиальной астмой в условиях домашней ситуации при самостоятельном использовании метода.

Практическая значимость исследования.

Комплексный клинико-психологический и клинико-социальный анализ психосоматических расстройств у подростков с бронхиальной астмой способствует совершенствованию многоосевой оценки психических расстройств пограничного уровня, включая характеристику нарушений эмоциональной стабильности-нестабильности и психосоциальной адаптивности. Эти данные имеют значение для характеристики уровня социального функционирования

несовершеннолетних с бронхиальной астмой.

Практическая значимость исследования выделенных социально-клинических характеристик при психотерапевтическом воздействии имеет практическое значение для разработки и обоснования форм и средств организации службы психического здоровья подростков, включая в систему комплексной помощи саногенные приемы аутотренинга, ориентированные на формирование устойчивых форм личностной активности пациента во внебольничных условиях.

Разработанный на основе личностно-ориентированного, модифицированного варианта аутотренинга подход дает возможность использовать его в терапевтических отделениях детских больниц, амбулаторий, а также самостоятельно в условиях дома после краткосрочного обучения.

В целом это приводит к повышению эффективности терапии подростков с бронхиальной астмой, снижение в связи с этим количества

осложнений, а также частоты и длительности госпитализации по данному заболеванию.

Апробация работы.

Основные положения диссертационного исследования работы представлены на XI Всероссийском конгрессе педиатров (Москва, 2003). Результаты исследования и метод психокоррекции представлены в Методическом пособии для врачей (Союз педиатров России, Научный Центр здоровья детей РАМН, Ассоциация детских аллергологов и иммунологов России, Москва, 2004) и сборнике по социальной психиатрии ГНЦ ССП им. В.П.Сербского, 2004. Результаты исследования были доложены на Проблемном совете по социальной психиатрии ГНЦ ССП им. В.П.Сербского, а так же на Кафедре психотерапии, медицинской психологии и сексологии РМАПО в 2003 году. Апробация диссертации состоялась на Проблемном совете по социальной психиатрии ГНЦ ССП им. В.П.Сербского 25 ноября 2004 года.

Структура и объем работы.

Диссертация объемом 96 страниц машинописного текста имеет структуру, отвечающую требованиям диссертационной работы, и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Работа проиллюстрирована 7 таблицами, 1 схемой и 4 клиническими наблюдениями с клинико-социальным и клинико-психологическим анализом.

Материал и методы исследования. Обследовано 120 подростков (94 мальчиков и 26 девочек) с диагнозом атопическая бронхиальная астма. Все обследованные являются учащимися средних школ. Средний возраст - 14,3 лет. Тяжелое течение имело место у 30 (25%) подростков, среднетяжелое - у 42 (35%), легкое течение - у 48 (40%) обследованных. Функция внешнего дыхания (ФВД) была в норме у

всех обследованных, нагрузочные пробы с гистамином положительны у 24 (20%) подростков. Таким образом, два соматических кластера, бронхиальная обструкция и гипервентиляция, в межприступный период в покое у обследованных подростков не проявлялись.

Тяжесть течения определялась на основании комплекса клинических и функциональных признаков, включающих частоту, тяжесть и продолжительность приступов экспираторного диспноэ, а также состояние больного в периоды, свободные от приступов.

При легкой степени тяжести (48 пациентов (40%) течение заболевания характеризовалось отсутствием классических развернутых приступов удушья, симптомы отмечались реже 1-2 раз в неделю и кратковременны. Ночной сон пациентов характеризовался пробуждением от респираторного дискомфорта реже 1-2 раз в месяц. В межсимптомный период состояние больных стабильное. Оценка функциональных показателей для определения тяжести заболевания проводилась в период отсутствия эпизодов экспираторного диспноэ. ОФВ1> 80% от должных величин, суточный разброс показателей менее 20%. Исследуемые показатели принимали нормальные должные значения после ингаляции бронходилататоров.

Астма среднетяжелого течения (42 пациента (35%) характеризовалась возникновением развернутых приступов удушья, возникавших чаще 1-2 раз в неделю. Приступы ночной астмы рецидивировали чаще двух раз в месяц. Отмечалась ежедневная потребность в симпатомиметиках. ОФВ1 составлял 60-80% от должных величин и восстанавливался до нормальных значении после ингаляции бронхолитиков, суточный разброс показателей колебался в пределах 20-30%.

Астма тяжелого течения (30 пациентов (25%) характеризовалась частыми обострениями заболевания, представляющими опасность для жизни пациента, продолжительностью и тяжестью расстройств, частыми ночными симптомами, снижением физической активности, наличием сохраняющихся патологических нарушений в межприступный период. ОФВ1< 60% от должных величин, плохо восстанавливался до нормальных значений после ингаляции бронхолитических препаратов, суточный разброс показателей более 30%.

Независимо от типа течения в анамнезе развития в 42 случаях отмечался токсикоз беременности - 35% обследованных лиц. Аллергоанамнез отягощен сопутствующими заболеваниями (поллиноз, дерматит, конъюнктивит) у 66 (55%) пациентов.

Семейный анамнез отягощен потерей эмоционально значимого близкого (развод, смерть) у 60 пациентов (50%); психосоциальный стресс, связанный с ближайшим окружением (семья, школа), отмечался у 90 лиц (75%).

Для диагностики психосоматических расстройств использованы клинико-психопатологический метод обследования, в том числе тест тревоги Гамильтона, а также психологический - тест MMPI -обследование посредством сокращенного варианта (399 вопросов).

СМИЛ - тест (ММР1)

Стандартизированный многофакторный метод исследования личности СМИЛ (Собчик Л.Н., 2000) представляет собой обновленную, более дифференцированную модификацию теста MMPI. Методика содержит 566 (полный вариант) либо 399 (сокращенный вариант) вопросов-утверждений. Опросники в

модифицированном виде делятся на взрослые и подростковые мужской и женский варианты. Подростковая версия этого теста успешно применяется при изучении детей от 12 лет (при условии удовлетворительного общего развития). Нами использовался сокращенный подростковый вариант, достаточный, чтобы получить личностный профиль по десяти базисным шкалам.

Обработка результатов проводилась при помощи компьютерной версии теста, разработанной программистами С.С.Кураповым и К.Г.Каниным под руководством автора методики - Л.Н.Собчик (2000).

Шкала Гамильтона для оценки тревоги

Шкала Гамильтона для оценки тревоги - инструмент, широко используемый для оценки состояния у пациентов с уже установленным диагнозом тревожного расстройства и для оценки тревоги у пациентов, страдающих другими расстройствами.

Шкала во многом основана на субъективной оценке пациента, которая является важным критерием оценки состояния до начала терапии и улучшения после лечения. Критерием эффективности терапии является снижение суммарного балла не менее 50% по сравнению с начальным. Выделяют три области значений суммарного балла по шкале Гамильтона (Hamilton, 1959):

0 - отсутствие тревожного состояния,

8 - симптомы тревоги,

20 - тревожное состояние.

Метод статистической обработки данньх.

Статистическая обработка данных проводилась в два этапа. На первом этапе показатели, подвергавшиеся статистической обработке, фиксировались, кодировались и заносились в базу данных. На втором этапе осуществлялась их статистическая обработка стандартной батареей статистических методик в соответствии с ГОСТ 006-74. В дальнейшем показатели, обнаружившие достоверные различия между опытными и контрольной группами, подвергались корреляционному анализу. В расчет принимались коэффиценты корреляции, превышавшие 0,7 с ошибкой не более 10%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У подростков, страдающих атопической бронхиальной астмой выделены две группы нарушений психического здоровья.

1. Группа клинически выраженных психопатологических расстройств: астенический симптомокомплекс и тревога у 120 человек (100% случаев); с гипотимией у 96 человек (80% случаев).

2. Группа патопсихологических нарушений: 2.1. 72 человека (60% случаев) - стойкие проявления психической дезадаптации с эмоциональной напряженностью; 2.2. 90 человек (75% случаев) -эмоциональный фон с признаками эмоциональной неустойчивости-возбудимости; 2.3. 112 человек (93,33% случаев) - личностные свойства с признаками неустойчивости к стрессу и трудностями социальной адаптации. Данные показатели выделены в результате

обследования всех случаях с использованием теста СМИЛ.

Астения у обследованных больных проявлялась вялостью, сниженной активностью в течение всего дня. Выражение лица, как правило, унылое, грустное, иногда недовольное. Голос негромкий, речь невыразительна, иногда замедленна. Жалобы, в основном, на скуку, усталость, нежелание что-либо делать, особенно во второй половине дня. Часто отмечались не только повышенная утомляемость, снижение двигательной активности, но и непереносимость психического напряжения, шума, затруднения в усвоении школьного материала. Общение со сверстниками ограничено из-за малой активности или раздражительности, конфликтности. Адинамия в структуре астенического расстройства проявлялась, прежде всего, трудностями социального функционирования, а именно, снижалась успеваемость в школе. В условиях дома дети начинали чрезмерно долго готовить домашние задания иногда до 22-23 часов вечера в ущерб ночному сну, в ущерб личным увлечениям, в которых их начинали ограничивать родители. Одновременно они становились менее общительными с соучениками, на переменах оставались в одиночестве. В семье снижался уровень доверительности, например, отказывались рассказывать о своих делах в школе, объяснять причины и особенности своего состояния. В целом, на наш взгляд, это следует расценивать как снижение коммуникативных способностей в структуре астенического симптомокомплекса. Отмечалось так же снижение эмпатичности - способности к отзывчивости, к сопереживанию, прежде всего, по отношению к эмоционально значимым взрослым в семейном кругу. Одновременно нарастала конфликтность в отношениях с родителями и учителями. В более

выраженных случаях в связи со снижением продуктивности в учебе, что сопровождалось и ухудшением соматического состояния, дети переводились на условия индивидуального обучения. При некотором положительном значении такой социально-психологической поддержки следует указать и на ее негативные аспекты. Они проявлялись в том, что у ребенка фиксировались в условиях определенной изоляции коммуникативные проблемы и личностные особенности с чертами замыкания в себе, интровертированности, что, на наш взгляд, требовало в последующем обязательной психокоррекционной работы по определенной программе.

Выраженный тревожный аффект (более 20 баллов по шкале Гамильтона - тревожное расстройство) наблюдался у 96 человек (80% случаев). Он характеризовался постоянным чувством внутреннего напряжения, иногда с нарушениями целенаправленной деятельности. Речь была обычной или несколько ускоренная. Иногда высказывалась тревога за здоровье и жизнь, опасение за жизнь родственников. В вечернее время тревога и двигательное беспокойство, как правило, усиливались. Засыпание было затруднено, сон поверхностный, тревожный, прерывистый с затрудненным пробуждением. У части детей структура тревожного аффекта характеризовалась наличием фобического компонента. Это компонент был связан, прежде всего, с астматическими приступами. Тревога ожидания проявлялась в признаках, так называемого «избегающего поведения», а также в форме постоянного напряжения с фобическим компонентом. В других случаях отмечалась более выраженная связь усиления тревоги с психосоциальными стрессорами, что позволяет выделить у подростков ситуационную тревогу.

У 96 подростков (80% случаев) выявлялись изменения настроения депрессивного типа. Они характеризовались нерезко выраженным тоскливым аффектом. Эти расстройства проявлялись в жалобах больных на снижение настроения чаще к вечеру, на колебания настроения с депрессивным оттенком в течение дня, реже сниженное настроение отмечалось по утрам. Сниженное настроение сопровождалось нежеланием чего-либо делать, чувством безразличия или раздражения в отношении окружающих, как правило, родных. Часто настроение определялось как «никакое». В периоды измененного настроения подростки как бы замыкались в себе, переставали улыбаться, были менее активны в играх, почти не заметны. В целом сдвиг настроения в сторону депрессивного полюса был не стойким. Достаточно часто вне видимой причины настроение менялось вместе с поведением. Дети становились непоседливыми, суетливыми, проявляли агрессивность или становились тревожными за свою жизнь и жизнь родителей. При усилении у таких детей депрессивного аффекта достаточно часто отмечались дисфорические проявления. Обычно эти периодические состояния сопровождались отсутствия радости, ощущением физической слабости в сочетании с недовольством, отрицательной оценкой происходящего, раздражительностью, конфликтностью, тревогой. В этих состояниях, как правило, была значительно меньше выражена двигательная и идеаторная заторможенность. При дистимических состояниях тоскливость чаще ощущалась больными как скука, грусть, безрадостность, тяжесть в теле.

Психологическое состояние, по данным теста СМИЛ, характеризовалось состоянием дезадаптации с эмоциональной

напряженностью, эмоциональной нестабильностью, неустойчивостью к стрессу, а также трудностями социальной адаптации.

Анализ психосоматических расстройств у подростков с БА показал, что преимущественно в связи с началом школьного обучения, происходило усложнение клинической картины заболевания за счет появления признаков физиогенной астении и тревоги различной степени выраженности. У части пациентов в структуре тревоги могли появляться расстройства в виде депрессивных реакции и изменений настроения по гипотимическому варианту. Тревожно-фобические реакции были связаны как со средовыми обстоятельствами (общение), так и с ожиданием повторения астматических приступов и по своим проявлениям приближались к клинической картине фобических расстройств. Проявления тревоги имели определенную вариабельность и сопровождались признаками неспецифических вегетативных дисфункций - потливость, тахикардия, покраснение кожных покровов. Не прослежено четкой связи степени выраженности тревожных расстройств со степенью тяжести бронхиальной астмы. Отмеченные психические расстройства носили характер пограничных нарушений с сохранением критичности к состоянию и поведению, однако, сопровождались явлениями средовой психической дезадаптации, которая проявлялась в трудностях школьного обучения и коррелировала с эмоциональной нестабильностью. Средовая психическая дезадаптация сопровождалась неустойчивостью к стрессу и трудностями социального функционирования.

Следовательно, в клинической картине состояния во всех случаях формировался полный и характерный для бронхиальной астмы «набор» психосоматических расстройств, которые, несмотря на

разную степень выраженности и соотношение, имеют общую клиническую картину. Со стороны клинической группы психических симптомов это два психопатологически четко очерченных синдрома: астения и тревога со вторичной гипотимией. Доминирующей патопсихологический признак верифицируется как признак «эмоциональной нестабильности». Наряду с тремя психическими признаками определяются два соматических симптома - бронхиальная обструкция и гипервентиляция. С учетом выделенных соматических и психических признаков и данных течения всем обследованным подросткам установлен следующий диагноз: бронхиальная астма, атопическая, тяжелого, среднетяжелого или легкого течения с генерализованным тревожным расстройством детского возраста (145, Б93.80).

Астения, тревога и эмоциональная нестабильность приводят к снижению стрессоустойчивости, с ними также связана степень нарушения социального функционирования. В связи с этим, наряду со специфической противоастматической терапией, для адекватного лечения атопической бронхиальной астмы у подростков необходима коррекция психических расстройств.

Все обследованные подростки с выявленными клиническими и патопсихологическими нарушениями разделены на две идентичные группы по 60 человек (таб. 1,2) с учетом объема терапевтического воздействия.

В первой группе (60 человек) проводилась базовая соматическая противоастматическая терапия.

Во второй группе пациентов (60 человек) помимо соматической терапии проводилось психотерапевтическое лечение с использованием метода аутогенной тренировки.

Таблица 1. Клинико-психопатологическая группа расстройств в выделенных группах подростков с атопической бронхиальной астмой.

Таблица 2. Психологическая группа расстройств в выделенных группах подростков с атопической бронхиальной астмой.

Контрольная группа (п=60) Исследуемая группа (п=60)

Эмоциональная нестабильность 46 (76,67%) 44 (73,34%)

Эмоциональная напряженность 38(63,33%) 34 (56,67%)

Неустойчивость к стрессу 54 (90%) 58 (96,67%)

Трудности социальной адаптации 54 (90%) 58(96,67%)

С учетом выделенных психопатологических и патопсихологических нарушений ведущая роль отводилась обучению больных приемам психического самоконтроля и психической саморегуляции, в основе которых положена методика AT.

Важнейшим аспектом AT помимо терапевтического воздействия, направленного на устранение отдельных болезненных симптомов, являлась активизация личности пациента, призванная перестроить способ реагирования в условиях значимых конфликтных

переживаний, научить контролировать эмоциональное состояние, найти правильную, адекватную форму «психологической защиты» при сложной внешней ситуации, что в последующем способствовало хорошему профилактическому эффекту.

В основе избранного нами варианта АТ лежит ступенчатый принцип освоения методики с широким использованием элементов эмоционально-стрессового воздействия, опирающихся на технику ступенчатого эмоционально-стрессового варианта аутогенной тренировки (Покровский ЮЛ., 1985).

Данный подход способствует возникновению лечебного психического напряжения, т.е. саногенного эмоционального стресса, который, в свою очередь, оказывает на личность пациента активирующий эффект. В ступенчатый эмоционально-стрессовый вариант АТ входят приемы гетеро- и аутосуггестии, сочетающиеся с образным представлением, включающим сюжет, эмоционально-насыщенные образы, сюжетную функциональную тренировку, самоубеждение и самовоспитание.

Каждое занятие АТ условно разделено на 5 этапов.

Первый этап - информативный. Перед тем, как переходить к практическому освоению АТ, пациенты должны четко представлять, какими возможностями обладает данная методика, и механизмы, используемые ею, конкретные цели и пути их достижения. На последующих занятиях подробно обсуждались те упражнения методики, которые разучивались в данный момент. И если первые 2 занятия носили академический характер, то остальные проводились в непринужденной обстановке с активным подключением к дискуссии самих занимающихся, что помогало создать творческую обстановку, выделить положительных лидеров и, при необходимости,

нейтрализовать негативно настроенных пациентов. Длительность информативного этапа составляла 20-30 мин.

Второй этап - аутогенное погружение. В этот этап мы включили основные стандартные упражнения по И.Шульцу с добавлением расслабления мышц лица - «маски релаксации». Под аутогенным погружением мы понимаем состояние, промежуточное между сном и бодрствованием, близкое к первой стадии гипнотического сна, когда словесный раздражитель приобретает значительную силу. На первых занятиях аутогенное погружение наиболее четко определялось после прохождения всех стандартных упражнений, в последующем оно возникало после расслабления мышц рук и ног, ощущения тяжести и регуляции дыхания.

Третий этап - целевое (лечебное) внушение. На фоне аутогенного погружения пациенты приступали к целевому внушению через само-воздействие. В первые 3 занятия лечебное внушение осуществлялось посредством повторения формул за врачом. Затем, во время индивидуальных бесед каждому больному подбирались специальные лечебные формулы. Чтобы формулы не потеряли терапевтическую силу действия, они обновлялись новыми определениями, несущими тот же смысл. Начиная с 4-го занятия, лечебное внушение проводится больными самостоятельно в присутствии врача.

Четвертый этап - сюжетное воображение. Данный этап направлен на создание эмоционально-стрессового эффекта путем воображения, представления определенных сюжетов природы и вживания в созданный сюжет. После отработки сюжетного воображения для коррекции эмоционального состояния, нейтрализации отрицательных эмоций отрабатывалась сюжетная функциональная тренировка.

Пятый этап - выход в состояние бодрости. Повторение формул на выход в состояние бодрости сочеталось с физическими упражнениями - сгибание и разгибание рук в локтевых суставах, потягивание.

В целом, курс аутотренинга по данной методике занимает 10 сессий. Для ускорения освоения АТ и четкого получения внушаемых ощущений с созданием прочной условно-рефлекторной связи «внушение-представление-ощущение», применялось сочетание гетеросуггестии (непосредственное воздействие врача) и аутосуггестии (самовнушение, самоубеждение). Все стандартные упражнения и этапы АТ, кроме сюжетного воображения, давались с 1-го занятия.

На 2-м занятии после очередной информации об АТ и разбора результатов предыдущих самостоятельных тренировок больные активно добиваются получения тяжести и тепла. Если у большинства плохо подучается одно из этих упражнений, то оно может быть усилено гетеросуггестией. С 3-го упражнения врач начинает произносить вслух формулы, вновь проходя до конца всю схему АТ, кроме сюжетного воображения. Пациентам предлагается усилить внимание и повторить за врачом формулы отрабатываемого 3-го упражнения («дыхание»). С 4-го упражнения они пассивно прослушивают руководителя. После заполнения дневника-отчета дается новое «домашнее задание»: на самостоятельных тренировках отработать первые упражнения и освоить 3-е, вновь воспроизводя ощущения, полученные во время занятия с врачом.

На 3-ем занятии практическая часть АТ начинается с самостоятельного воспроизведения первых 3 упражнений, врач на данном этапе только подсказывает момент перехода с одного упражнения на другое. Непосредственно гетеротренинг начинается с 4-го упражнения

(«сердце»). Больные усиливают свое внимание на данном упражнении, повторяя за врачом формулы и переходя на пассивное их восприятие с 5-го упражнения. Самостоятельные «домашние» тренировки направлены на закрепление первых 3 упражнений и освоение 4-го на основе полученных ощущений на занятиях с врачом.

Приступая непосредственно к тренировке на 4-м занятии, пациентам после объяснения упражнения «сердце» предлагается самостоятельно выполнить первые 3 упражнения, повторить 4-е за врачом, а с 5-го пассивно воспринимать формулы. С 4-го занятия вводится сюжетное воображение, которое дается по указанию врача и способствует формированию определенного эмоционального состояния. «Домашнее задание» заключается в самостоятельной отработке 4 стандартных упражнений.

На 5-м занятии больными самостоятельно отрабатываются 4 упражнения, формулы 5-го («живот») повторяются за врачом, 6-е упражнение («голова») прослушивается пассивно, целевое упражнение частично усиливается гетеротренингом, а частично выполняется самими занимающимися. Сюжетное воображение отрабатывается также с помощью врача.

Шестое занятие включает в себя самостоятельное прохождение всех стандартных упражнений с целевым внушением, врач следит за выполнением упражнений и подсказывает момент перехода с одного упражнения на другое, при необходимости с помощью гетеросуггестии усиливает ощущения плохо получающегося упражнения. Сюжетное воображение, его развертка проходит под диктовку врача с активным участием самих пациентов.

С 7-го по 10-е занятие вся схема ступенчатой эмоционально-стрессовой АТ отрабатывается самостоятельно больными под контролем врача.

Таким образом, модификация методики в виде сочетания гетеросуггестии и аутосуггестии с постоянным повторением всей схемы АТ помогает быстрее установить условно-рефлекторные связи между словесной формулой и сенсорной репродукцией с соответствующим эмоциональным состоянием, причем относительная доля гетеросуггестии постоянно уменьшается, а аутосуггестии увеличивается ступенчато, в связи с чем активность больных от занятия к занятию возрастает.

Ступенчатый принцип освоения АТ иллюстрируется на рис.1. На данной схеме по оси ординат отмечены порядковые номера занятий, а по оси абсцисс - этапы освоения АТ, включая 6 адаптированных упражнений по И. Шульцу. Из рисунка видно, что вся схема АТ прослушивается одновременно, соотношение гетеросуггестии и аутосуггестии на каждом занятии изменяется ступенчато в сторону аутосуггестии, что позволяет постепенно увеличивать активность больных.

В сюжетной функциональной тренировке на фоне сюжетного воображения использовались приемы активного самовнушения и самоубеждения в преодолении жизненных трудностей (имеющих значение для лиц подросткового возраста) и в изменении отношения к различным обстоятельствам. Разбирались следующие типовые для подростков кризисные ситуации:

1. конфликт со сверстниками

2. конфликтная ситуация в семье

3. конфликт в школе с преподавателем

Предварительно на беседах подробно разбирались наиболее типовые ситуации, создающие житейские трудности. Исходя из личностных особенностей, отношения больных к определенным ситуациям, мы стремились совместно с ними найти наиболее приемлемые формы реагирования, выработать индифферентное отношение к этим ситуациям. Одновременно самовнушением, самоубеждением проводилась коррекция отношений к этим ситуациям, вырабатывалась оптимальная система реагирования. Перед пациентами ставилась задача запрограммировать свои действия в момент преодоления трудностей или предвидения их. Учитывая, что прием самоубеждения исходит из рациональных умозаключений, основанных на жизненном опыте и приобретенных знаниях, в процессе тренировок он несет функцию самовоспитания. Это позволяет широко его использовать в случае необходимости воспитания нужных привычек, изменения иерархии личностных ценностей, выработки адекватных стереотипов поведения.

Заканчивая курс освоения ступенчатого эмоционально-стрессового варианта АТ, подводили итоги всех занятий. По данным самоотчета все подростки по окончании курса АТ отмечали у себя повышение настроения и уверенность в себе. Все подростки, включенные в программу аутогенной тренировки, при выписке ориентировались на необходимость использования приобретенных навыков в повседневной жизни для снятия нервного напряжения в экстремальных условиях, программирования позитивного самочувствия, моделирования эмоционального состояния. В результате реализации программы АТ становилась методом самовоспитания и совершенствования личности в направлении достижения большей внутренней гармонии.

Через 4-6 месяцев было проведено повторное клинико-психопатологическое и клинико-психологическое обследование всех подростков.

Дополнительно при повторном обследовании был проведен опрос подростков, включенных в психотерапевтическую программу, и их родителей для того, чтобы выявить, какие, на их взгляд, изменения произошли после использования данного метода аутогенной тренировки. Подростки отмечали у себя следующие изменения: повышение настроения - 38 человек (60,33%), уверенность в себе 30 человек (50%) и спокойствие - 36 человек (60%). Родители наиболее значимыми изменениями считают: повышение настроения (70,67%), большую самостоятельность (36,67%), улучшение общения («стало легче находить общий язык») (33,33%).

В целом по группе повторное клинико-психопатологическое и психологическое (СМИЛ-тест) обследование показало (таб.3,4), что в исследуемой группе произошли значительные улучшения, как по клинической симптоматике, так и в группе патопсихологических симптомов, в то время как в контрольной группе никаких качественных изменений не произошло. А именно, в группе подростков, которым проводилась психотерапия посредством AT, астения сохранилась лишь у 28 человек (46,67%), гипотимия оставалась у 22 человек (36,67%), тревога - у 22 человек (36,67%) из 60 пациентов, включенных в психотерапевтическую программу (Различия достоверны при Р < 0,001).

При обследовании посредством СМИЛ-теста признак «дезадаптации с эмоциональной напряженностью» сохранился у 18 человек (30%), признак «эмоциональная нестабильность» у 22 человек (36,67%); признак «неустойчивость к стрессу и трудности

социальной адаптации» - у 46 человек (76,67%) из 60 пациентов, включенных в психотерапевтическую программу (Различия достоверны при Р < 0,05).

Таким образом, в результате проведенного исследования нам удалось выявить психические нарушения при бронхиальной астме у подростков в возрасте 12-16 лет, а также выделить значимые для психотерапевтической помощи посредством АТ клинические и клинико-психологические признаки психосоматических расстройств у данной группы пациентов. Сравнительная оценка комплексного лечения бронхиальной астмы с использованием «ступенчатого эмоционально-стрессового варианта АТ» показала его эффективность, а также возможность самостоятельного использования метода в домашних условиях для коррекции психосоматических расстройств у подростков с бронхиальной астмой.

Выводы.

1. Основными клиническими симптомами психических расстройств у подростков с атопической бронхиальной астмой являются тревога, гипотимия, астения. Ведущим психическим расстройством у подростков в возрастном периоде 12-16 лет, страдающих атопической бронхиальной астмой с различным типом течения, является генерализованное тревожное расстройство детского возраста с преобладанием когнитивного компонента тревоги, нерезко выраженными вегетативными симптомами и поведенческими реакциями.

2. Ведущими расстройствами социальных отношений на психологическом уровне у подростков с бронхиальной астмой являются нарушения средовой психической адаптации со сниженной стрессоустойчивостью, которые определяются эмоциональной нестабильностью.

3. Метод аутогенной тренировки на основе ступенчатого эмоционально-стрессового варианта АТ является эффективным у подростков в возрасте 12-16 лет в связи с усилением роли психотерапевта, гетеросуггестии, включением эмоционально-стрессового эффекта, а также группового феномена.

4. При курсовом применении АТ у пациентов-подростков с бронхиальной астмой положительная динамика состояния характеризуется редукцией тревоги с исчезновением гипотимиии, астении, а также признаков эмоциональной нестабильности. В последующем происходят изменения личностных установок с повышением уровня самооценки и стрессоустойчивости, что вторично обуславливает улучшение уровня социальной адаптации в сферах обучения и общения.

5. Метод аутогенной тренировки на основе ступенчатого эмоционально-стрессового варианта аутогенной тренировки является эффективным при использовании его в стационарных и амбулаторных условиях у подростков 12-16 лет, страдающих атопической бронхиальной астмой. После прохождения курса ступенчатого эмоционально стрессового варианта аутогенной тренировки в лечебно-профилактическом

учреждении, возможно применение его подростками самостоятельно в домашних условиях с последующим контролем психотерапевтом.

По материалам диссертации опубликовано 3 работы.

1. Пекониди А.В., Вострокнутов Н.В., Балаболкин И.И. Клинико-психологическая характеристика подростков с бронхиальной астмой.//Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».-Москва, 2004. - с.321.

2. Пекониди А.В. Метод психотерапевтической коррекции в лечении бронхиальной астмы у детей. Методическое пособие для врачей (клиника, диагностика, лечение астмы). Под ред. члена-корреспондента РАМН, профессора И.И.Балаболкина; Москва, 2004. Часть 2-с.42-60.

3. Пекониди А.В. Метод аутогенной тренировки в комплексном лечении психосоматических расстройств у подростков с бронхиальной астмой//Социальная психиатрия под ред. Академика РАМН Т.Б.Дмитриевой. Выпуск 1; Москва, 2004. -с.185-193.

Рис.1

10

9

8 аутосуггестия

7

6

5

4

3

2 гетеросуггестия

1

«тяжесть» «тепло» «лицо» «дыхание» «сердце» «живот» «голова» лечебное внушение сюжетное воображение выход в бодрость

этапы аутогенной тр е н е р о в к и

Для заметок

Заказ № 633 Подписано в печать 22.04.05 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,125

ООО "Цифровичок" ,тел. 505-28-72,741-18-71 www.cfr.ru

Вопрос подбора адекватных методов комплексного лечения бронхиальной астмы (БА) по сей день является животрепещущей темой. Психосоматические расстройства у детей и подростков в настоящее время становятся все более распространенными и обуславливают высокий риск хронизации соматических заболеваний и снижение уровня социальной адаптированности болеющих детей и подростков. В детско-подростковой популяции наиболее часто встречающимися являются психосоматические нарушений со стороны органов дыхания. Так, по данным медицинской статистики, за последние годы заболеваемость БА в большинствен значительно возросла. Среди детей и подростков БА распространена больше чем среди взрослых. В связи с бронхиальной астмой госпитализируется 72% болеющих детей до 3 лет, 78% в возрасте от 3 до 8 лет, 90% 8-14 лет и 94% старше 14 лет (Battistini et al.,1993). Увеличение распространенности заболевания среди лиц молодого возраста указывает на сохраняющуюся тенденцию роста частоты этого заболевания.

Одной из центральных проблем в комплексном лечении болезней органов дыхания является использование методов коррекционного и психотерапевтического воздействия на психоэмоциональный статус болеющих детей (Чучалин А.Г., 1997). Но до настоящего времени не выделены значимые для психотерапевтической помощи симптомокомплексы психосоматических расстройств у детей и подростков, не разработаны оптимальные методы психотерапевтического воздействия с учетом возрастного и личностного факторов, что значительно снижает эффективность терапевтического лечения и вторичной профилактики расстройств при бронхиальной астме у детей и подростков. В настоящее время спектр возможных проявлений психосоматических взаимоотношений при бронхиальной астме в клинической практике сформулирован как «астматический дистресс» (Чучалин А.Г.,1997), но это понятие не наполнено клиническим содержанием с точки зрения значимых для оказания психотерапевтической помощи психосоматических расстройств пограничного уровня, а именно, астенических, тревожно-депрессивных состояний, личностных реакций «тревожного ожидания», а также других фиксирующихся в процессе болезни аномально-личностных нарушений. Как у взрослых, так и у детей с бронхиальной астмой, по данным современной литературы, растет частота тревожных расстройств (Bussing et al., 1996). Так, например, паническое расстройство во взрослой популяции по разным данным встречается у 6,5-24% больных бронхиальной астмой. Однако большинство исследований ограничены малым количеством примеров, статистически незначимым. У пациентов с астмой выявлена высокая коморбидность тревожных расстройств основному заболеванию. На сегодняшний день для определения характера и встречаемости тревожных расстройств есть необходимость в статистически более значимых исследованиях, что позволит научно обосновать необходимость коррекции этих расстройств CKaton et al. 2000V

Ведущей задачей в трактовке и лечении бронхиальной астмы является оценка психоэмоционального фактора и его роли в возникновении болезни. Часто можно наблюдать как положительные и отрицательные эмоции оказывают провоцирующую роль в обострении болезни. У каждого больного бронхиальной астмой можно наблюдать своеобразные, присущее только ему, особенности психоэмоционального статуса (Чучалин А.Г.,1997).

Отношения между эмоциями и астмой весьма сложно. Известно, например, что обострения астмы часто связываются с периодами повышенной эмоциональности. Причинно-следственные отношения, связывающие астму с эмоциональностью, до конца не ясны. Неясно, например, предшествует ли высокая тревожность астме либо она складывается как результат постоянного страха приступа удушья (Horton et al.,1978).

В настоящее время выделен ряд объяснительных моделей, а также опосредующих физиологических звеньев, связывающих астму с эмоциональностью (Lehrer et al.,1993). Среди возможных механизмов связи БА и эмоций выделяют, например, эффект «индивидуальной стереотипии ответа» (Lacey & Lacey.,1958), предиспозиции, обнаруженной у астматиков, - отвечать стереотипно (бронхоспазмом) на самые разные по своей природе стрессы.

Возможно, определенный свет на данную проблему проливают современные представления о функциональной организации центрального дыхательного механизма с его афферентными системами (Бреслав, 1994).

Лабильность дыхательного паттерна, характерные реакции дыхания на эмоциональные воздействия - все это привлекало внимание исследователей и с точки зрения терапии. Известно, например, что медитация ведет к снижению частоты дыхания и повышению его регуляции, облегчает его произвольную задержку.

Спектр возможных форм проявления всего комплекса психосоматических взаимоотношений БА и эмоций встречающегося в клинической практике, так называемый «астматический дистресс» (Чучалин А.Г.,1997), весьма широк. Это и различные астенические и психопатические состояния, развившиеся на фоне болезни, связанные с ответной реакцией ЦНС на патологические процессы в органах дыхания, а также с влиянием определенных видов психотерапии. Наконец, это влияние актуальных жизненных событий на возникновение и течение заболевания. Явления астматического дистресса, в реальной клинической практике существующие в известном единстве, можно представить в виде следующих трех компонентов:

1. БА как обобщенный ответ организма на эмоционально неблагоприятную жизненную ситуацию;

2. Влияние эмоций на течение БА

3. БА как причина эмоционального неблагополучия. В каждом конкретном клиническом случае эти компоненты представлены в различных соотношениях в зависимости от множества факторов: ведущего патогенетического механизма БА, степени тяжести и длительности заболевания, особенностей личности больного и т.д. Субъективные симптомы БА составляют 5 кластеров: паника-страх, раздражительность (возбудимость), гипервентиляция-гиперкапния, бронхиальная обструкция, утомляемость (астения) (Гиндикин В.Я., 2000).

Вместе с тем, в области психосоматических исследований Б А ощущается определенный недостаток патопсихологических исследований, представляющих собой некую теоретическую оппозицию тенденциям сведения психических феноменов при астме к психологическим и нейрофизиологическим аспектам. Перевод психосоматических взаимоотношений при астме на язык нейрофизиологических связей, несомненно, дает исследователю такие важные преимущества, как объективность анализа и возможность подтвердить объяснение феноменов лабораторными данными. Однако при этом в проблематике факторов астмы не учитывается «психологическая реальность» (Чучалин А.Г.,1997).

Исследования психологических факторов БА проводились главным образом в рамках двух направлений психологической науки - психоанализа (Alexander, French (1948), Dunbar (1948)) и психологии поведения (бихевиоризм) (Garrick et al.,1989; Creer, 1990). Эти подходы отличала общая тенденция к изучению личности больного, семейного анамнеза, а также весьма позитивная в то время тенденция к психологизации терапии. За счет этого произошло движение вперед - от медицины органов к медицине целостности и личностно-ориентированного подхода. В настоящее время больной не рассматривается в отрыве от контекста (психологического, семейного, социального), а данный контекст, в свою очередь, используется в целях оптимизации лечебного и реабилитационого процессов. В качестве психологического контекста выступает совокупность эмоциональных, когнитивных и поведенческих характеристик больного; в качестве социальной системы - его семья, профессиональное окружение, общество в целом (Wood, 1993; Ruiz Ruiz, 1993).

Касаясь собственно психотерапевтических методов лечения БА, необходимо отметить психодинамические бихевиоральные подходы (релаксация, функциональная разрядка, десенсибилизация и биообратная связь), гипноз, групповую психотерапию, семейную терапию, долгосрочную индивидуальную психотерапию, а также аутотренинг. Однако эффект психотерапевтических вмешательств тем выше, чем раньше (до появления необратимых патофизиологических изменений) начато лечение. В противном случае их эффективность не превышает тех, которые даны как простые советы и поддержка (Гельдер М., 1999). Результаты множества клинических исследований этих методов, в том числе методов аутогенной тренировки и прогрессивной релаксации, весьма противоречивы (Creer et al., 1991; Vazquez & Bucceta, 1993); кроме того почти все статистически значимые исследования проводилось среди взрослого населения (Куприянов С.Ю., 1985; Семенова Н.Д., 1992). В настоящее время в психотерапии доминирует тенденция к интегративному подходу, в том числе в связи с индивидуальными социальными и национально-психологическими особенностями, так »гго сегодня мы говорим о мультимодальной системной российской модели психотерапии (Макаров В.В., 2000). В связи с этим появляется возможность более дифференцированного психотерапевтического подхода в каждом отдельном случае и, вероятно, повышения курабелыюсти многих заболеваний, в том числе и психосоматических.

Целью выполненного исследования была разработка оптимальных приемов и средств психотерапевтической помощи, а именно, аутогенного тренинга (AT) в комплексном лечении психосоматических расстройств у подростков с бронхиальной астмой. Выполнение запланированной цели достигнуто через решение конкретно сформулированных задач, которые включали в себя выделение значимых для психотерапевтической помощи психосоматических расстройств у подростков, болеющих бронхиальной астмой, разработку критериев оценки эффективности приемов и средств аутогенной тренировки в лечении бронхиальной астмы у подростков, как в условиях стационарной, так и, что особенно важно, в условиях амбулаторной поликлинической помощи.

Цель исследования: Разработка оптимальных приемов и средств аутогенной тренировки в комплексном лечении психосоматических расстройств у подростков с бронхиальной астмой .

Задачи:

1. Выделить значимые для психотерапевтической помощи средствами AT клинические и клинико-психологические признаки психосоматических расстройств у подростков с бронхиальной астмой.

2. Разработать клинико-психологические критерии оценки прогностической эффективности AT в лечении бронхиальной астмы у подростков.

3. Провести сравнительную оценку комплексного лечения бронхиальной астмы с использованием AT для коррекции психосоматических расстройств у подростков.

4. Разработать методические рекомендации по внедрению методов AT в практику амбулаторной помощи для предупреждения рецидивов психосоматических расстройств у подростков с БА.

Научная новизна исследования.

Впервые выделены и изучены в возрастном аспекте (подростковый возраст) клинические и психологические особенности психосоматических расстройств у подростков с бронхиальной астмой. Показано, что наряду с пограничными психическими расстройствами астенического и тревожно-депрессивного регистров значимыми для психотерапевтического воздействия являются определенные психологические особенности реагирования, а именно, эмоциональная нестабильность, неустойчивость к стрессу и трудности социальной адаптации.

Показано, что метод аутогенной тренировки в эмоционально-стрессовой модификации (Ю.Л.Покровский, 1985) является эффективным психотерапевтическим методом для коррекции этих расстройств у подростков. Впервые в комплексном лечении подростков, больных бронхиальной астмой апробированы и внедрены приемы и средства аутогенной тренировки эффективные при лечении психосоматических расстройств в условиях терапевтического стационара и амбулаторной службы.

Впервые апробировано использование метода AT для вторичной профилактики психосоматических расстройств у подростков с бронхиальной астмой в условиях домашней ситуации при самостоятельном использовании метода.

Практическая значимость исследования.

Комплексный клинико-психологический и клинико-социальный анализ психосоматических расстройств у подростков с бронхиальной астмой способствует совершенствованию многоосевой оценки психических расстройств пограничного уровня, включая характеристику нарушений эмоциональной стабильности-нестабильности и психосоциальной адаптивности. Эти данные имеют значение для характеристики уровня социального функционирования несовершеннолетних с бронхиальной астмой.

Практическая значимость исследования выделенных социально-клинических характеристик при психотерапевтическом воздействии имеет практическое значение для разработки и обоснования форм и средств организации службы психического здоровья подростков, включая в систему комплексной помощи саногенные приемы аутотренинга, ориетированные на формирование устойчивых форм личностной активности пациента во внеболышчных условиях.

Разработанный на основе личностно-ориентированного, модифицированного варианта аутотренинга подход дает возможность использовать его в терапевтических отделениях детских больниц, амбулаторий, а также самостоятельно в условиях дома после краткосрочного обучения.

В целом это приводит к повышению эффективности терапии подростков с бронхиальной астмой, снижение в связи с этим количества осложнений, а также частоты и длительности госпитализации по данному заболеванию.

Апробация работы.

Основные положения диссертационного исследования работы представлены на XI Всероссийском конгрессе педиатров (Москва, 2003). Результаты исследования и метод психокоррекци представлены в Методическом пособии для врачей (Союз педиатров России, Научный Центр здоровья детей РАМН, Ассоциация детских аллергологов и иммунологов России, Москва, 2004) и в сборнике по социальной психиатрии ГНЦ ССП им. В.П.Сербского, 2004.

Выводы.

1. Основными психическими симптомами у подростков с атопической бронхиальной астмой являются тревога, гипотимия, астения. Ведущим психическим расстройством у подростков в возрастном периоде 12-16 лет, страдающих атопической бронхиальной астмой с различным типом течения, является «генерализованное тревожное расстройство детского возраста» с преобладанием когнитивного компонента тревоги, нерезко выраженными вегетативными симптомами и поведенческими реакциями.

2. Ведущими расстройствами социальных отношений на психологическом уровне являются нарушения средовой психической адаптации со сниженной стрессоустойчивостью, которые определяются эмоциональной нестабильностью.

3. Метод аутогенной тренировки на основе ступенчатого эмоционально-стрессового варианта AT является эффективным у подростков в возрасте 12-16 лет в связи с усилением роли психотерапевта, гетеросуггестии, включением эмоционально-стрессового эффекта, а также группового феномена.

4. При курсовом применении AT у пациентов-подростков с бронхиальной астмой положительная динамика состояния ч характеризуется редукцией тревоги с исчезновением гипотимиии, астении, а также признаков эмоциональной нестабильности. В последующем происходят изменения личностных установок с повышением уровня самооценки и стрессоустойчивости, что вторично обуславливает улучшение уровня социальной адаптации в сферах обучения и общения.

5. Метод аутогенной тренировки на основе ступенчатого эмоционально-стрессового варианта аутогенной тренировки является эффективным при использовании его в стационарных и амбулаторных условиях у подростков 12-16 лет, страдающих атопической бронхиальной астмой. После прохождения курса эмоционально стрессового варианта аутогенной тренировки в лечебно-профилактическом учреждении, возможно применение его подростками самостоятельно в домашних условиях с последующим контролем психотерапевтом.