Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-анамнестические, функциональные и психологические критерии донозологической диагностики бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста

На правах рукописи

Маскова Галина Станиславовна

«КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДОНОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА»

14.00.09- педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва -2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославской Государственной Медицинской Академии»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Черная Наталия Леонидовна;

кандидат психологических наук, доцент Урываев Владимир Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ботвиньев Олег Константинович;

доктор медицинских наук, профессор Мизерницкий Юрий Леонидович

Ведущая организация:

Московский Научный Центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится «. /Л» _2004годав_

часов на заседании диссертационного совета Д. 208 040.10 при Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119992, Москва, ул. М. Трубецкая, 8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский бульвар, д. 49)

Автореферат разослан »_ _2004 года

Учёный секретарь Диссертационного совета Д.208 040. 10

Доктор медицинских наук, Эрдес Светлана Ильинична

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Бронхиальная астма относится к распространенным, порой трудно контролируемым заболеваниям детского возраста, имеет постоянную тенденцию к росту, нередко приводит к ограничению жизнедеятельности и социальной дееспособности, формированию инвалидности и ухудшению качества жизни. Поэтому актуальной, но трудно разрешимой на сегодняшний день проблемой является первичная (предупреждение риска возникновения бронхиальной астмы) и вторичная (предотвращение реализации риска) профилактика данного заболевания (Каганов С.Ю.,1999;.Чучалин А.Г,1999,2000; Смолёнов И.В. 2001,2003, Геп-пе Н.А.2002,2004; Haiken S.et al., 2002; Emst Р. et al.,2002).

Наиболее успешной профилактика заболевания может быть в раннем или дошкольном возрасте, когда формируется предрасположенность к болезни или заболевание находится в начальной стадии своего развития. Однако, отсутствие в этом возрасте типичной клиники заболевания, малая манифестность симптомов, сложность определения функции внешнего дыхания (ФВД), приводят, как правило, к поздней диагностике (Каганов С.Ю.,1999;Чучалин А.Г., 2000; Зайцева О.В.,2001; Мизерницкий Ю.Л.,2001,2003).

Именно поэтому педиатрам особенно первичного звена здравоохранения, врачам общей практики необходимы сегодня современные, неинвазивные и информативные методы диагностики предрасположенности к болезни, методы контроля за эффективностью профилактических мероприятий и дополнительные критерии, свидетельствующие о формировании заболевания у детей раннего и дошкольного возраста.

Бронхиальная астма - заболевание, в патогенезе которого участвуют многие органы и системы. Основу патологии составляет специфическое аллергическое воспаление в дыхательных путях. Функциональное единство системы дыхания и кровообращения обуславливает то, что основные патофизиологические сдвиги происходят в кардио - респираторной системе (Баранов А.А.,2000; Щеплягина, Л.А 2000 г.).

В последние голы большое внимание улгслгяетгя ичучрнито пппи

J г 1 ----J-------- г-----

центральной нервной системы (ЦНС) и особенно вегетативной нервной системы (ВНС) в этиологии и патогенезе бронхиальной астмы у детей (Петраш В.В., 1991; Федосеев Г.Б. 1999,2001; Балаболкин И.И., 2000; 2003 и др.). Многие авторы рассматривают бронхиальную астму, как психосоматическое заболевание, в генезе которого ведущую

роль играет функциональная неустойчивость регулирующих респираторный комплекс подкорковых структур мозга и ВНС, связанных с врожденными или приобретенными нарушениями ЦНС (Петраш В.В. 1991; Вейн А.М, 2001; Исаев Д. Н., 2000; Антропов Ю.Ф., 2002).

Однако, в основном, все исследования вегетативного дисбаланса и психологического статуса при бронхиальной астме проводятся у детей старшего возраста (с 7 лет), когда болезнь уже имеет «достаточный стаж» (Кузина Е.Н.,1999; Барсукова Л.В.,2000, Соловьева Е.Ю., 2001; Горемыкин В.И., 2001).

Продолжается поиск надёжных прогностических маркёров предикторов развития и прогрессирования заболевания на базе, которых отбираются группы риска по возникновению астмы (Потёмкина А.Н.,2003; Геппе Н.А.2002, 2004; Мизерницкий Ю.Л. 2002, 2004; Балаболкин И.И.,2004,). Однако, на наш взгляд, недостаточно в диагностике предрасположенности к заболеванию используются объективные (измеряемые и вычисляемые) критерии функционального состояния организма.

Кроме того, отсутствие комплексности в проводимых исследованиях не позволяет выявить полный спектр внутри и межсистемных связей в формировании заболевания с многообразием патогенетических линий, каким является бронхиальная астма. Вместе с тем известно, что в соответствии с принципом сопряженного функционирования систем организма «отклонение от оптимального уровня того или иного параметра есть стимул к направленному перераспределению в определенных соотношениях значений всех других параметров функциональной системы» (Шидловский, 1978). Именно поэтому, установление множественных межсистемных взаимодействий при формировании у ребенка бронхиальной астмы в раннем и дошкольном возрасте представляется актуальным, поскольку в особенностях взаимодействия функциональных систем гомеостатического уровня раскрываются наиболее ранние, прогностически значимые признаки неблагоприятных средовых влияний, донозологических состояний и эффекты коррекционных взаимодействий.

Цель исследования; разработать критерии донозологической диагностики бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста на основании изучения нейро - регуляторных механизмов, способствующих реализации предрасположенности к заболеванию, для совершенствования профилактических мероприятий среди детей групп риска.

Задачи исследования:

1 .Оценить вклад атопических и неатопических (нейро - регулятор-ных) факторов в возникновение и развитие бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста на различных этапах онтогенеза.

2.Изучить функциональное состояние кардио - респираторной системы у детей 3-7 лет с бронхиальной астмой в периоде клинической ремиссии и у детей из группы риска по формированию заболевания.

3.Установить особенности вегетативного статуса дошкольников, больных бронхиальной астмой в периоде клинической ремиссии и из группы риска по формированию данной патологии.

4.Выявить особенности психологических взаимоотношений в диаде «мать-дитя» в семьях дошкольников, имеющих риск формирования бронхиальной астмы и страдающих бронхиальной астмой.

5.Установить наиболее значимые клинико-анамнестические и функциональные показатели для выделения детей в группу риска по формированию бронхиальной астмы и определения степени риска развития заболевания.

Научная новизна работы

1 .Впервые дана комплексная характеристика клинико-анамнес-тического статуса и функционального состояния систем дыхания и кровообращения у дошкольников из группы риска по формированию бронхиальной астмы.

2.Установлены особенности вегетативного гомеостаза у детей дошкольного возраста, имеющих риск формирования бронхиальной астмы и на ранних этапах ее развития.

3. Впервые описаны психологические особенности дошкольников из группы риска по формированию бронхиальной астмы и показана роль семейного воспитания в развитии заболевания ребёнка.

4.Предложены объективные дополнительные критерии донозо-логической диагностики бронхиальной астмы и разработан оригинальный дифференциально - диагностический алгоритм определения степени риска развития заболевания у детей дошкольного возраста.

Практическая значимость работы

1 .Для врачей первичного звена здравоохранения предложен оригинальный дифференциально-диагностический алгоритм для выделения детей дошкольного возраста в группы риска по формированию бронхиальной астмы с определением степени риска развития

заболевания на основании данных анамнеза и объективного клинического и параклинического обследования.

2.В зависимости от степени выраженности риска формирования бронхиальной астмы предложены дифференцированные подходы к проведению диспансеризации детей.

3.Установленные в работе высокая значимость влияния психологических особенностей ребёнка и типа семейного воспитания на риск развития и течение бронхиальной астмы позволили рекомендовать более широкое использование психотерапевтической помощи семьям детей из группы риска по возникновению бронхиальной астмы и на самых ранних этапах развития болезни.

Положения, выносимые на защиту:

1 .На формирование бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста, наряду с наследственной и конституциональной предрасположенностью к атопии, существенное влияние оказывают неблагоприятные неспецифические воздействия в раннем онтогенезе, приводящие к перинатальному поражению ЦНС.

2.Нарушение механизмов нейро - вегетативной регуляции кардио - респираторной системы у детей дошкольного возраста способствует реализации предрасположенности к возникновению бронхиальной астмы.

3.Психологические особенности личности ребёнка: повышенная тревожность и эмоциональная неустойчивость являются одними из значимых критериев донозологической диагностики бронхиальной астмы у детей 3-7 лет. Тип семейного воспитания детей группы риска и больных астмой имеет преимущественно дезадаптивный характер: в семьях детей с бронхиальной астмой, преобладает тип воспитания с доминирующей гиперпротекцией (53%), в семьях, имеющих ребёнка из группы риска, преобладает воспитание по типу потворствующей гиперпротекции (60%), в семьях, воспитывающих здоровых детей, доминирования дисгармоничных типов воспитания не наблюдается.

4.Для проведения эффективной (направленной) профилактики бронхиальной астмы у дошкольников необходимо дифференцированное выделение групп различной степени риска с учётом клинико-анамнестических данных и объективных показателей функционального состояния кардио-респираторной системы, вегетативного гоме-остаза и психологического статуса ребёнка.

Реализация полученных результатов

Результаты работы используются педиатрами и врачами-специалистами (аллергологом и пульмонологом) лечебно-профилактических учреждений г. Ярославля, а также в учебном процессе при чтении лекций и проведении семинаров со студентами, клиническими ординаторами и интернами на кафедре поликлинической педиатрии ЯГМА.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на: Всеросийской конференции с международным участием «Факторы риска, адаптация, первичная и вторичная профилактика хронических неспецифических заболеваний», Иваново, 2000; 18-ой научно-практической конференции «Совершенствование преемственности, как важное условие повышения качества и эффективности лечебно-диагностической работы медицинских учреждений здравоохранения г. Ярославля», Ярославль, 2001; Межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье и социально-психологическая поддержка детей и подростков: состояние и перспективы» - Кострома, 2002; 19-ой научно-практической конференции «Актуальные проблемы аллергологии и иммунологии», Ярославль,2003.

Публикации: по теме работы опубликовано 8 работ.

Структура и объём диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка цитируемой литературы (199 источников: 153 отечественных, 46 зарубежных). Материал диссертации изложен на 161 страницах машинописного текста, иллюстрирован 32 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре поликлинической педиатрии ЯГМА на базе МУЗ детской поликлиники № 5 г. Ярославля.

Для выполнения поставленных в работе задач было обследовано 157 детей в возрасте 3-7 лет, проживающих в одном из районов города Ярославля. В группы наблюдения вошли 70 детей с установленным в специализированном аллергологическом отделении диагнозом бронхиальной астмы (группа бронхиальной астмы - ГБА) и 47 детей и риском формирования бронхиальной астмы (группа риска бронхиальной астмы - ГРБА). Все пациенты ГБА имели атопичес-

кую форму болезни, 20 человек страдали среднетяжелой (30%) и 50 человек (70%)- лёгкой астмой. ГРБА была сформирована в соответствии с консенсусом, принятым Национальной программой «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997), рекомендующей к группе риска относить детей, в анамнезе которых наряду с наследственной предрасположенностью к аллергическим заболеваниям имеются указания на наличие атопического дерматита, повторные эпизоды крупа, бронхообструктивного синдрома при ОРВИ. К этой группе были отнесены дети с повторными эпизодами обструктивного бронхита (76%), с рецидивирующим бронхитом на фоне атопической наследственности (10%), с рецидивирующим сте-нозирующим ларинготрахеитом (14%). При формировании группы риска проводился целенаправленный сбор анамнеза для исключения попадания в эту группу пациентов с уже сформировавшейся бронхиальной астмой. Группу сравнения (ГС) составили 40 детей 1-2 группы здоровья по классификации Тромбах С. М. (1967). Эти дети не имели рецидивирующих заболеваний респираторного тракта, а так же хронических заболеваний. ГС была сопоставима по возрастно-половой структуре с ГБА и ГРБА.

Все дети с установленным диагнозом бронхиальной астмы обследовались в межприступном периоде болезни и не ранее 1 месяца после перенесенного ОРВИ. Дети из группы риска формирования болезни и дети из группы сравнения обследовались не ранее, чем через месяц после перенесённого ОРВИ.

Программа исследования включала: Углубленное клиническое обследование ребенка с изучением генеалогического, биологического и социального анамнезов с комплексной оценкой уровня здоровья в соответствии с рекомендациями В.А. Доскина и З.С. Макаровой (1995); лабораторное обследование (клинический анализ крови, клинический анализ мочи, копрологическое обследование, иммунологическое исследование крови - иммунограмма по Манчини); инструментальное обследование (определение параметров функции внешнего дыхания методом динамической спирометрии до и после проведения функциональной пробы с физической нагрузкой, оценка вегетативного статуса: ИВТ, ВР, ВОД, оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы методом интегральной реографии тела; психологическое обследование с помощью тестов: рисунок «дом-дерево-человек», 15-факторной личностной шкалы В.И. Гор-деева и Ю.С. Александровича, опросника АСВ (тип семейного воспитания) по Э.Г. Эйдемиллеру.

Статистическую обработку материала производили на IBM PC совместимом компьютере с помощью программы STATISTICA версии 6.0. компании STATSOFT в среде WINDOWS, а так же программы Epi Info (5 версия). Использовались методы описательной статистики, параметрические и непараметрические способы оценки достоверности результатов статистических исследований. Определение значимости различий между связанными совокупностями осуществлялось с использованием коэффициента ранговой корреляции Кендалла. Заключением статистической обработки материалов исследования стало применение факторного анализа.

Результаты собственного исследования и их обсуждение Клинико-анамнестические особенности, формирующие предрасположенность к бронхиальной астме у детей дошкольного возраста

При анализе генеалогического анамнеза выявлена высокая отя-гощённость мультифакториальными заболеваниями родственников детей из группы риска и детей с бронхиальной астмой (индекс отягощённости выше 0,6 имели 37% и 45% детей соответственно), что в 2 и 3 раза выше, чем в группе сравнения. Частота встречаемости атопических заболеваний в родословной как у детей с бронхиальной астмой, так и у детей из группы риска была значительно выше, чем у здоровых детей (67%, 48% и 10% соответственно, р< 0,05). Кроме того, нами установлена высокая распространённость в семьях детей, страдающих бронхиальной астмой и из группы риска психосоматической патологии, которая встречалась в родословной 65% больных астмой детей и 46% детей из группы риска, в то время как у здоровых детей психосоматические заболевания в генеалогическом анамнезе установлены лишь в 13% случаев (р< 0,05).

Анализ факторов риска, наиболее часто встречающихся у детей из группы риска развития бронхиальной астмы, позволил условно разделить их на две группы: специфические (атопичес-кие) и неспецифические (неатопические). Нами подтверждена приоритетная роль атопии в формировании бронхиальной астмы. Атопический анамнез у детей с бронхиальной астмой и из группы риска документировался массивной пищевой аллергенной нагрузкой, начиная с антенатального периода. Раннее манифестирова-

ние кожной аллергии (в неонатальном периоде) и распространённость атопического дерматита на первом году жизни достоверно отличало больных астмой и детей из группы риска от группы сравнения (р< 0,001). Ранние проявления атопического дерматита (в первые 3-й месяца жизни) существенно, в 2,6 раза, повышали риск формирования в последующем респираторной аллергии (ПК = 2,6,

= 1,58-3,96; р< 0,05). Нами получена прямая коррелятивная связь между ранним стартом атопического дерматита и низким показателем объема форсированного выдоха за первую секунду (РЕУ1) у детей с бронхиальной астмой и из группы риска (коэффициент ранговой корреляции Кендалла (0 составил 0,44, при р=0,003 и 0,24, при р= 0,005, соответственно).

Достоверно более высокая, чем у здоровых детей, распространённость в анамнезе лекарственной аллергии и необычных реакций на прививки у детей больных бронхиальной астмой и из группы риска, а так же высокая распространённость у них дисбиоза кишечника на первом году жизни (у 46%, р< 0,001 и 32% р< 0,001 соответственно), свидетельствовали о высоком уровне исходной сенсибилизации этих детей.

Признавая в целом приоритетную роль в формировании хронического аллергического респираторного заболевания (бронхиальной астмы) атопических факторов риска, считаем необходимым, привести убедительные доказательства высокой значимости и так называемых неспецифических факторов риска.

Высокая отягощённость (5 и более отягощающих факторов) антенатального онтогенеза такими факторами как поздний гес-тоз, угроза выкидыша, обострение хронических сердечно-сосудистых и бронхо-лёгочных заболеваний, острые респираторные заболевания у матери достоверно чаще наблюдалась у детей с риском развития бронхиальной астмы и у детей страдающих астмой чем у здоровых детей (р< 0,01 и р< 0,05 соответственно).

Отягощённость интранатального периода (3 и более отягощающих факторов) такими факторами как осложнённое течение родов, слабость родовых сил, родостимуляция, стремительные роды, преждевременное излитие околоплодных вод и др. встречалась более, чем у половины детей больных БА (у 54%) в то время как в группе сравнения всего лишь у 9% детей ( р< 0,001). У детей из ГРБА отягощённость интранатального периода регистрировалась реже, чем при БА, но так же достоверно чаще, чем в группе сравнения ( у 37% детей, р< 0,01).

Такой фактор, как интранатальная гипоксия (оценка по Ангар 7 баллов и ниже) был установлен у 37% детей из группы риска, у 31% из больных бронхиальной астмой и только у 10% детей группы сравнения. Почти все случаи среднетяжёлого течения бронхиальной астмы (85%) в нашем исследовании были диагностированы у детей с отягощенной по атопическим заболеваниям наследственностью в сочетании с перенесённой гипоксией в раннем онтогенезе. Обнаружена достоверно более высокая распространённость перинатального поражения ЦНС как у детей, больных астмой, так и угрожаемых по её формированию, чем у здоровых (р<0,05). Установлено, что перинатальное поражение центральной нервной системы (ППЦНС) в 3,44 раза увеличивает риск формирования бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста (1111 = 3,44, = 1,44-4,96; р<0,05) .

Такое состояние, как перинатальный стресс: психологический дискомфорт, испытанный женщиной во вторую половину беременности и перед родами по поводу конфликтных ситуаций в семье или связанный с отношением к течению беременности у матерей детей из группы риска, регистрировался в 7,6 раз чаще, а в группе бронхиальной астмы в 4,7 раза чаще, чем в группе сравнения (р<0,001и р<0,01 соответственно) Предрасполагающее влияние этого состояния матери на возникновение аллергии у ребёнка может быть связано с происходящими в таких ситуациях изменениями в системе нейро-эндокринной регуляции и вторично возникающими изменениями в иммунном ответе (Балаболкин И.И.,2000).

Изменённая неспецифическая реактивность организма детей больных бронхиальной астмой и из группы риска документировалась более высокой распространённостью у них различных отклонений в состоянии здоровья в различные периоды онтогенеза; сочетанным характером заболеваний и морфо-функциональ-ных отклонений (МФО), так же высокой распространённостью синдрома часто и длительно болеющих детей (ЧДБ)(рисунок 1).

Таким образом, на формирование бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста, наряду с наследственной и конституциональной предрасположенностью к атопии, существенное влияние оказывают отягощённость анте - и интранатального периодов онтогенеза, перенесённая интранатальная гипоксия, перинатальное поражение ЦНС, а также перинатальный стресс, испытанный матерью ребёнка.

Рисунок 1

Распространённость отдельных заболеваний н состояний, выявленных у обследованных детей

Примечание' * - р < 0,05; ** - р<0,01 ;*** - р<0 0,001 достоверность отличия по отношению к группе сравнения.

Функциональное состояние кардио - респираторной системы, особенности вегетативного гомеостаза и психологического статуса детей из группы риска и больных бронхиальной астмой

У 31% больных БА дошкольников, несмотря на отсутствие клинических признаков заболевания (межприступный период) нами выявлены изменения в бронхо-лёгочной системе обструктивного характера, о которых свидетельствовало одновременное снижение форсированной жизненной емкости лёгких (РУС), объема форсированного выдоха за первую секунду (РЕУ1), объемных мгновенных скоростей на уровне выдоха 25,50,75% БУС (БЕР 25-75%). Аналогичные изменения были установлены у 6% детей из группы риска и отсутствовали у здоровых детей. Таким образом, у трети обследованных детей с БА отсутствовала полная (клинико - функциональная) ремиссия заболевания. Проведённое тестирование функции внешнего дыхания после функциональ-

ной пробы с физической нагрузкой выявило признаки бронхиальной гиперреактивности (БГР) не только у детей больных астмой в меж-приступном периоде (у 53%), но и у 30% детей из группы риска, тогда как у здоровых детей признаки БГР регистрировались только в 14% случаев. Низкие показатели ФВД в обследуемой популяции детей имели устойчивую обратную корреляционную связь с положительной пробой на гиперреактивность бронхов,(1= -0,44, при р=0,0001).

Таким образом, изменения показателей ФВД по обструктивному типу на фоне функциональной пробы с физической нагрузкой могут рассматриваться как один из объективных критериев для выделения детей в группу риска по формированию БА.

При изучении состояния вегетативного гомеостаза у 50,7% детей с бронхиальной астмой и у 34% из группы риска установлена ваго-тоническая направленность регуляции исходного вегетативного тонуса, в то время как у детей из группы сравнения преобладал нормо-тонический ИВТ (67,5%), который поданным Белоконь Н.А.(1987), Чичельницкой С. М.(2000), Спивака Е.М.(2003) характерен для детей этой возрастной группы (рисунок 2).

Рисунок 2

Варианты исходного вегетативного тонуса у обследованных дошкольников

Дет с бронхиальной астмой Дети с риском развития Дети из группы сравнения бронхиальной астмы

Я Нормотонический ИВаготонический И Симпатикотонический □ Смешанный |

Примечание: * - р <0,05;**- р <0,01, *** р <0,001 - достоверность отличия по отношению к группе сравнения.

При сопоставлении результатов исследования ФВД с ИВТ установлено, что изменение бронхиальной реактивности в большинстве случаев сопровождалось ваготонической направленностью ИВТ, как у детей с бронхиальной астмой (у 70%), так и у детей из группы риска (у 75%). Обратная зависимость между значением ваготонического балла и показателями функции внешнего дыхания (FVC и FEV1), полученная нами с помощью корреляционного анализа (t= -0,25, р=0,001), подтверждает, что повышение бронхиальной реактивности связано с высоким ваготоническим влиянием на бронхиальное дерево. На наш взгляд, ваготоническая направленность вегетативной регуляции и связанная с ней гиперреактивность бронхомоторного аппарата может быть следствием перинатального поражения ЦНС. Данное предположение подтверждается, полученной нами, прямой корреляционной связью между частотой ПП ЦНС и значением ваготонического балла в исходном вегетативном статусе у обследованных детей (t =0,406, р=0,0003). Таким образом, ППЦНС можно рассматривать как фактор риска формирования бронхиальной гиперреактивности (БГР), а ваготонический тип вегетативной реактивности как фактор, способствующий реализации предрасположенности в заболевание.

У 6,3% детей, страдающих бронхиальной астмой и у 11,5% из группы риска, был обнаружен смешанный вариант регулирования ИВТ, который не регистрировался у здоровых детей. Смешанный вариант ИВТ предполагает наличие у ребёнка избыточного количества вегетативных «знаков» как со стороны симпатической, так и парасимпатической нервной системы и, по мнению P.M. Баевского (1984,1987), Михайленко (2001), Е.М. Спивака (1993, 2003), характеризует состояние дисбалланса ВНС у детей, являясь свидетельством перенапряжения систем организма, поддерживающих гомеостаз. Наличие смешанных вариантов ИВТ у детей из ГРБА, которые «балансируют» на грани нормы и патологии можно рассматривать как неспецифические, функциональные изменения вегетативного гомеостаза, происходящие на до-нозологической стадии развития болезни и направленные на сохранение состояния функционального равновесия в организме ребёнка.

Нарушения регуляции в вегетативном отделе ЦНС у детей из групп наблюдения с одной стороны можно рассматривать, как фоновые, обусловленные наследственной и конституциональной

предрасположенностью или возникающие в результате перинатального повреждения мозговых структур. В то же время нельзя исключить влияние разнообразных негативных внешнесредовых факторов на формирование вегетативного дисбалланса.

При автокорреляционном анализе регуляции ритма сердца у обследованных детей было выделено 4 варианта регуляции: нор-морегуляторный, вагусный, симпатикотонический и смешанный. Нами обнаружено достоверное снижение частоты встречаемости нормотонического варианта и увеличение смешанных вариантов регулирования ритма сердца у детей с бронхиальной астмой и в группе риска по формированию болезни по сравнению с группой сравнения, что так же подтвердило состояние «напряжения» вегетативного баланса у детей групп наблюдения (р <0,01).

Преобладающим типом вегетативной реактивности в обследуемой популяции детей была нормальная (у 81-84% детей), что характеризует нормальное подключение симпатического канала у большинства детей. У 16% детей с риском формирования заболевания и 19% здоровых детей, зафиксировано повышение вегетативной реактивности (16%). У детей с бронхиальной астмой, кроме повышенной вегетативной реактивности (у 8% детей), сочетающейся с исходной ваготонией и имеющей адаптивное значение по принципу «исходного уровня», в 8% случаев выявлена асимпатикотоническая реактивность на фоне исходной ваготонии. Как известно, асимпатикотоническую реактивность на фоне исходной ваготонии следует расценивать как, выраженную вегетативную дизрегуляцию, которая в свою очередь может оказывать негативное влияние на течение бронхиальной астмы.

Изменение вегетативного обеспечения деятельности у детей с г бронхиальной астмой характеризовалось наличием вариантов с

недостаточным обеспечением (асимпатикотонического - у 13% детей и гипердиастолического у 2% детей), что по данным Кузиной Е.Н.(1999), Барсуковой Л.И.(2000), Ботвиньева 0,К.(2002), Спивака Е.М.(2003) и др. характеризует истощение приспособительных механизмов.

Таким образом, результаты исследования состояния вегетативной нервной системы у дошкольников с бронхиальной астмой в межприступном периоде заболевания свидетельствовали о достоверном преобладании, а у детей из группы риска о тенденции к преобладанию, ваготонического типа регуляции ИВТ, а также о появлении смешанного варианта ИВТ у детей этих групп.

Как известно, функциональное единство системы дыхания и кровообращения обеспечивается различными нервно-рефлекторными и гуморальными влияниями.

Нами установлено, что особенности вегетативной регуляции в значительной степени определяли состояние гемодинамики у обследованных детей. Преобладающим типом кровообращения во всех группах детей был нормокинетический., зафиксированный у 90% детей с бронхиальной астмой, у 100% детей группы риска и у 90% здоровых детей. Однако поддержание данного типа гемодинамики у больных детей, детей с предрасположенностью к болезни и здоровых достигалось различной «ценой». По сравнению с ГС у детей с астмой и в группе риска с нормокинетическим типом кровообращения существенно чаще регистрировалось повышение УО (р<0,05), а у 12% детей из группы риска был зафиксирован сниженный УО (рисунок 3).

Рисунок 3

Характеристика показателя ударного объема (УО) при нормокинетическом типе кровообращения у детей

Дети с бронхиальной астмой

Дети с риском развития бронхиальной астмы

Дети из группы сравнения

0

Количество детей в %

25

50

75

■ Пониженный УО

И Нормальный УО ■ Повышенный УО

Примечание: * статистически достоверные различия - р <0,05 по отношению к группе сравнения.

При анализе показателей центральной гемодинамики установлено, что у детей групп наблюдения при нормокинетическим типе

кровообращения и повышенном УО имело место достоверное повышение УИ у больных астмой и у детей группы риска по сравнению со здоровыми детьми (таблица 1). Данное обстоятельство свидетельствует о отм, что поддержание нормокинетического типа гемодинамики у детей из групп наблюдения обеспечивается напряжённой работой сердечно- сосудистой системы.

У 12% детей из ГРБА с нормокинетическим типом гемодинамики было зафиксировано снижение УО. Гемодинамические показатели у этих детей характеризовались учащением ритма сердца (ЧСС= 116± 1,64), уменьшением УО (42,72±0,57), высоким САД (107±2,18). При изучении ритмограммы у этих детей зафиксирована выраженная симпатикотония (ИН =3561155). Данная гемо-динамическая ситуация считается прогностически неблагоприятной, так как длительно сохраняющаяся, она может привести к истощению физиологических приспособительных механизмов и срыву адаптации.

Таблица 1

Показатели гемодинамики у детей с нормокинетическим типом кровообращения и повышенным ударным объёмом

Показатели Группа бронхиальной астмы Группа риска бронхиальной астмы Группа сравнения

М±ш М±ш М±ш

УО(мл) 64,50±0,97 б2,05±0,44 61,02+0,53

УИ (мл/м 2) 77,11±1,09* 78,83+1,2* 72,56+1,07

МОК (л/мин) 4,74±0,12 5,0±0,12 5,04+0,08

СИ (л/м 2) 6,16±0,17 7,36+0,21 5,99+0,12

УПС (у е.) 126,96+15,39 102*,86±4,7 133,83±1,5

ОПС (ЮНх см 2) 1256143,32 1200*,1±35,4 1304,1+26,1

ЧСС (уд/мин) 83Д7±1,64 92*,6±2,2 82,6±0,93

Ср АД( ммрт ст) 74,96+1,26 75,35±2,13 80,88±2,12

Примечание- * - р <0,05 досговернносгь отличий по отношению к группе сравнения.

В 10% наблюдений у детей с бронхиальной астмой и у 10% здоровых детей был зафиксирован гипокинетический вариант гемодинамики с результирующим снижением сердечного индекса (4,8±0,13 и 5,07±0,14, соответственно), замедлением ЧСС (72±1,01 и 81,5±3,7, соответственно, р <0,05) и повышением ОПС (1425,48±42,87 и 1242,27±53,0, соответственно р <0,05) и УПС(165,44±14,12 и 143,2914,1, соответственно, р <0,05). Данная гемодинамичекая ситуация, сопровождалась выраженной вагото-

нической направленностью регуляции сердечного ритма (ИН ГБА=38±24 и ИН ГС = 64 ±17), которая, на наш взгляд, и обуславливает развитие гипокинетического варианта центральной гемодинамики.

Таким образом, изменения гемодинамических показателей, характеризующих, как центральное, так и периферическое звено кровообращения у дошкольников с бронхиальной астмой в периоде клинической ремиссии и у детей из группы риска определяются особенностями вегетативного статуса.

При оценке психологических характеристик (таких как тревожность, агрессивность и замкнутость) по рисуночным тестам детей установлено, что у обследованных дошкольников больных астмой и из группы риска преобладала тревожность (у 88,8% и у 83,3% соответственно), в то время как у детей из группы сравнения тревожность зафиксирована только в 54% случаев. При психологическом обследовании нами были получены достоверные различия в обследованных группах детей по типу семейного воспитания. В группе сравнения три основных типа воспитания (доминирующая гиперпротекция, потворствующая гиперпротекция и гармоничный тип воспитания), в значительной степени определяемые особенностями личности воспитателя, распределялись примерно равномерно 25% 30% и 35% соответственно. В семьях больных астмой преобладало воспитание по типу доминирующей гиперпротекцией (в 53%), что связано, вероятно, с чёткими жизненными ограничениями, установленными ребёнку, больному астмой. В семьях детей из группы риска преобладал тип воспитания с минимумом санкций и запретов (в 60% семей), связанный с потворствующим отношением к ребёнку, имеющему проблемы со здоровьем.

Дифференциально-диагностический алгоритм по выделению групп риска формирования бронхиальной астмы

Для определения ведущих факторов, влияющих на формирование бронхиальной астмы в дошкольном возрасте, нами использовался многомерный метод математической статистики - факторный анализ.

Факторный анализ позволил выделить 5 значимых групп факторов, объясняющих 76,4% совокупной дисперсии. Выделенные группы факторов, включающие клинико-анамнестические признаки и объективные функциональные показатели, расположились по степени значимости следующим образом:

1 группа -атопические заболевания матери, перинатальное поражение ЦНС, сниженные показатели ФВД, характеризующие изменения бронхиальной проходимости по обструктивному типу;

2 группа - атопические заболевания отца и других кровных родственников 2-3 степени родства, степень отягощё'нности антенатального анамнеза, срок манифестации атопического дерматита;

3 группа - отягощённость интранатального периода, выраженность ваготонии в исходном вегетативном статусе (сумма ваго-тонических баллов);

4 группа - высокая антигенная нагрузка в период беременности, выраженность тревоги у ребёнка (в баллах по тесту «Дом -дерево - человек»);

5 группа- индекс напряжения по кардиоинтервалограмме.

Анализ 5- ти групп значимых для формирования бронхиальной астмы факторов у дошкольников свидетельствует о том, что в каждой группе, как правило, имеется сочетание атопических и неатопических факторов. Вероятно, это сочетание иллюстрирует взаимодействие этих двух групп факторов таким образом, что иммунные механизмы составляют основу аллергических заболеваний, а многочисленные неспецифические факторы модифицируют проявления заболевания.

Для более объективного и дифференцированного формирования группы риска по развитию бронхиальной астмы нами был разработан оригинальный дифференциально - диагностический алгоритм последовательной диагностики. Для этих целей был применён метод с использованием диагностических коэффициентов, так называемый «последовательный анализ Вальда», в основу которого положено применение последовательного критерия отношений вероятностей встречаемости различных признаков, с применением упрощённой формулы Байеса. Для разработки критериев для выделения детей в группу риска развития бронхиальной астмы использовались дифференциально - диагностические признаки между детьми, отнесёнными в группу риска БА и здоровыми детьми (диагностическая таблица 1).

Диагностическая таблица 1 Диагностические коэффициенты для выделения детей дошкольного возраста в группу риска по формированию бронхиальной астмы

№ п/п Признак ДК

1 Атопические заболевания у матери 7,7

2 Перинатальное поражение ЦНС 5,4

3 Изменения ФВД по обструхтивному типу 2,0

4 Синдром гипервозбудимости на 1-ом году жизни 4,2

5. 4 и более ОРВИ на 1-ом году жизни 5,9

6 Возраст 1-ой обструкции дыхательных путей 0-12 мес 9,8

7. Положительная проба с физической нагрузкой 5,0

8. Морфо - функциональные отклонения со стороны ЛОР органов 2,4

9. Атопические заболевания у отца 9,9

10 Атопические заболевания родственников 2-3-ей степени родства 7,9

И Высокая или выраженная отягощённость антенатального анамнеза 2,6

12 Начало атопичсского дерматита до 3-х месяцев жизни 8,0

13. Атопический дерматит 4Л

14 Отягощённость шпранатального периода 8,7

15. Пищевая аллергия у ребенка (молоко, рыба, кура) 8,9

16. Дефицит массы 6,8

17 Дисбиоз кишечника на 1-ом году жизни 8,0

18 Ваготонический вариант исходного вегетативного тонуса 1,8

19 Смешанный вариант исходного вегетативного тонуса 6,6

20 Брадикардия (ЧСС ниже нормы) 5,3

21. Наличие тревоги у матери по тесту «Дом - дерево-человек» 4,9

22 Выраженность тревоги у ребёнка (более 4 баллов по тесту «Дом -дерево-человек») 1,7

23 Психосоматические заболевания* в родословной, кроме БА 4,1

24 Сметанный вариант кардиоинтервалограммы 4,3

25 Симпатикотонический вариант кардиоинтервалограммы 1,7

26 Оценка по Апгар в родахниже 7 баллов 3,8

27 2 обструктивных бронхита при ОРВИ в течение последнего года 8,1

Примечание: *- эссенциальная гипертония, нейродермит, язвенный колит, язвен-

ная болезнь желудка, ревматоидный артрит, тиреотоксикоз

Для выделения детей дошкольного возраста в группу риска по формированию бронхиальной астмы, используя диагностическую таблицу 1, суммируют диагностические коэффициенты (ДК) признаков, имеющихся у ребёнка. Пороговой суммой диагностических коэффициентов является «30». При превышении суммы ДК равной «30», ребёнок полжен быть отнесен впачом к гпуппе писка по сЬолмилояя-

ж Л X ^ 1 II Д

нию бронхиальной астмы.

Для дифференцирования степени риска формирования БА сопоставлялись клинико-анамнестические признаки и функциональные параметры, имевшие место у детей, выделенных в группу риска и у детей, больных бронхиальной астмой (Диагностическая таблица 2).

Диагностическая таблица 2

Диагностические коэффициенты для прогнозирования степени риска формирования бронхиальной астмы у детей в дошкольном возрасте

№ п/п Признаки ДК

1 Бронхиальная астма у матери 3,9

2. Атопические заболевания матери, кроме БА 2,2

3. Перинатальное поражение ЦНС 1,1

4. Изменения ФВД по обструктивному типу 6,4

5. Хроническая патология ЛОР органов 1,0

6. Синдром гилервозбудимости на 1-ом I оду жизни -0,7

7. 4 иболееОРВИна 1-ом году жизни 1,8

8. 1- 3 ОРВИ на 1- ом году жизни -0.9

9. Возраст 1-ой обструкции дыхательных путей 0-12 мес -0,6

10. Положительная проба с физической нагрузкой 2,8

11. Клинические признаки гиперреакпшности бронхов 3,5

12. Морфо - функциональные отклонения со стороны ЛОР органов -0,2

13 Ударный объём сердца выше нормы (по ИРГТ) 4,8

14. Атопические заболевания отца -2,8

15. Атопические заболевания родственников 2-3-ей степени родства 0,2

16. Высокая или выраженная отягощённость антенатального анамнеза -0,1

17. Умеренная отягощённость антенатального анамнеза -0,5

18 Низкая отягощённость антенатального анамнеза 1,1

19. Начало атопического дерматита до 3-х месяцев жизни 3,8

20 Начало атопического дерматита с 3 до 6 месяцев жизни -4,2

21. Начало атопического дерматита после 6 месяцев жизни -5,7

22 Отягощённость интранатального периода 1,8

23 Избыток массы 5,1

24. Дефицит массы 2,2

25 Дисбиоз кишечника на 1-ом году жизни 0,3

26 Ваготонический вариант исходного вегетативного тонуса 1.7

27. Смешанный вариант исходного вегетативного тонуса -2,5

28 Симпаггикогонический вариант исходного вегетативного тонуса 0,2

29 Брадикардия (ЧСС ниже нормы) 4,6

30 Выраженность тревоги у ребёнка (более 4 баллов по тесту «Дом дерево-человек») 0,3

31 Смешанный вариант кардиоинтервалограммы 0,5

32. Симпатикотонический вариант кардиоинтервалограммы "1,2

33 Вегетативное обеспечение деятельности - нормальный вариант 0,5

34 Психосоматические заболевания* в наследственности, кроме БА 1,6

35 Оценка по Апгар в родах ниже 76 -1,0

Примечание: *- эссенциальная гипертония, нейродермит, язвенный колит, язвенная болезнь желудка, ревматоидный артрит, тиреотоксикоз.

С помощью последовательного анализа Вальда был разработан алгоритм по определению степени риска формирования БА у детей дошкольного возраста. В диагностической таблице 2 приведены диагностические

коэффициенты, с помощью которых из всей популяции детей, входящих в группу риска формирования БА возможно выделение 3-х подгрупп с различной степенью риска формирования патологии.

В 1 -ю подгруппу (высокого риска) входят дети, у которых вероятность манифестации БА составляет более 95%. Вторую подгруппу (повышенного внимания) составляют дети с вероятностью развития астмы от 5% до 95%. Третья подгруппа (внимания) объединяет пациентов с риском развития заболевания менее, чем в 5% случаев. При определении принадлежности к той или иной группе риска необходимо алгебраическое суммирование диагностических коэффициентов признаков, имеющихся у пациента и приведённых в диагностической таблице 2. При сумме ДК равной «+13» и более ребёнка необходимо отнести в группу высокого риска, при сумме ДК от «-13 до +13» - группу повышенного внимания, при сумме ДК ниже «-13» - в группу внимания. Выделение 3-х подгрупп риска определяет различную тактику диспансеризации этих детей.

Выводы

1 .На формирование бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста наряду с наследственной и конституциональной предрасположенностью к атопии существенное влияние оказывают нарушения механизмов нейро-вегетативной регуляции кардио - респираторной системы, возникающие в результате неблагоприятных неспецифических влияний в перинатальном онтогенезе. Перенесённая тяжёлая интранаталь-ная гипоксия у детей без атопической наследственности в 2,6 раза повышает риск развития бронхиальной астмы. Перинатальное поражение центральной нервной системы в 3,44 раза увеличивает риск формирования бронхиальной астмы у детей в дошкольном возрасте.

2.У больных бронхиальной астмой дошкольников по сравнению со здоровыми детьми имеет место достоверное преобладание, а у детей с риском формирования болезни - тенденция к преобладанию ваготонического типа регуляции исходного вегетативного тонуса (ИВТ). Смешанный тип регуляции ИВТ, установленный только у больных астмой дошкольников (в 6.5% случаев) и у детей из группы риска (в 11,5% случаев) и незарегистрированный у здоровых детей направлен на достижение функционального равновесия «напряженно функционирующих» нейро - регуляторных механизмов.

ЗАсимпатикотоническая реактивность и недостаточное вегетативное обеспечение деятельности (асимпатикотонический и гипердиас-

толический варианты) у больных лёгкой и среднетяжёлой бронхиальной астмой дошкольников свидетельствуют о дисрегуляторных процессах и риске истощения физиологических приспособительных механизмов и необходимости профилактических вмешательств.

4. Бронхиальная гиперреактивность у 70% детей с бронхиальной астмой и у 75% детей из группы риска по её развитию сопровождалась ваготоническим типом вегетативной регуляции. Изменение функции внешнего дыхания по обструктивному типу после функциональной пробы с физической нагрузкой является объективным дополнительным критерием высокого риска формирования бронхиальной астмы

5. Состояние ЦГД у дошкольников с бронхиальной астмой и у детей из группы риска по её развитию в значительной степени определяется особенностями ИВТ. Выраженная исходная ваготония у части детей с бронхиальной астмой (10%) сопровождается развитием гипокинетического варианта; поддержание нормокинетическиго типа кровообращения у 41,8% детей с Б А и у 40,1 % детей из ГРБ А происходит при повышении показателей сердечного выброса (УО и УИ) на фоне усиления симпато-адреналового влияния на сердце и сосуды.

6. Дошкольники из группы риска и страдающие бронхиальной астмой, имеют психологические личностные особенности, характеризующиеся повышенной тревожностью и эмоциональной неустойчивостью.

7. Тип семейного воспитания детей группы риска и больных бронхиальной астмой имеет преимущественно дезадаптивный характер. В семьях детей с бронхиальной астмой, преобладает тип воспитания с доминирующей гиперпротекцией (53%). В семьях, имеющих ребёнка из группы риска, преобладает воспитание по типу потворствующей гиперпротекции (60%). В семьях, воспитывающих здоровых детей, доминирования дисгармоничных типов воспитания не наблюдается.

8. Дополнительными, к общепринятым критериям, для выделения детей дошкольного возраста в группу риска по формированию бронхиальной астмы являются перинатальное поражение ЦНС, ва-готонический и смешанный тип регуляции ИВТ, повышение показателей сердечного выброса, изменения ФВД по обструктивному типу на фоне функциональной нагрузочной пробы.

Практические рекомендации

1. Для первичной профилактики формирования бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста наряду с необходимостью соблюдения рекомендаций по снижению антигенной нагрузки в раз-

личные периоды онтогенеза имеет значение профилактика и коррекция перинатального поражения ЦНС.

2.Для выделения детей дошкольного возраста в группу риска по формированию бронхиальной астмы рекомендуется использовать дифференциально- диагностические таблицы, содержащие диагностические коэффициенты (ДК) для клинико-анамнестических признаков и функциональных параметров, позволяющие произвести поэтапное выделение групп различной степени риска. При установлении суммарного диагностического порога, равного 30 баллам и выше по диагностической таблице 1 необходимо отнести ребёнка к группе ' риска по возникновению бронхиальной астмы.

Для дифференцированного подхода к ведению детей дошкольного возраста из группы риска по формированию бронхиальной астмы рекомендуется среди этих детей выделять три подгруппы, используя диагностическую таблицу 2:1 - группа высокого риска, определяется при сумме ДК «+13» и более; 2 - группа повышенного внимания диагностируется при ДК от «+13» до «-13»; 3 - группа внимания, принадлежность к которой определяется при ДК«-13» и менее.

3.При организации диспансерного наблюдения детей подгруппы высокого риска развития БА следует предусмотреть аллергообследова-ниедля установления спектра значимых аллергенов, определение уровня специфического иммуноглобулина Е с последующим решением вопроса о необходимости назначения ребёнку превентивной базисной противовоспалительной терапии, а также функциональное обследование системы дыхания с применением функциональных проб, а также кровообращения с определением УО и УИ и вегетативного гомеостаза.

При динамическом наблюдении за детьми из подгруппы повышенного внимания необходимо, кроме клинического наблюдения педиатра проводить исследование функции внешнего дыхания с применени- « ем функциональных проб, проведение вегетологического (ИВТ, КИГ, ВР и ВОД) и гемодинамического обследования (УО и УИ) не менее 2-х раз в год с повторным расчётом диагностического коэффициента.

4.У пациентов из группы риска и больных астмой детей, имеющих отклонения в вегетативном гемеостазе (гиперсимпатикотоничес-кий вариант ИВТ с повышенной реактивностью, ваготонический вариант ИВТ с асимпатикотонической реактивностью и недостаточным обеспечением деятельности), свидетельствующие об угрозе срыва адаптационно-компенсаторных механизмов, в комплекс неспецифических профилактических и реабилитационных мероприятий целесообразно включать методы неспецифического воздействия (дыха-

тельная гимнастика, лечебная физкультура, бальнеотерапия, психотерапевтическая коррекция).

5. Семьи детей из группы риска и больных бронхиальной астмой нуждаются в консультации психолога и психотерапевтической помощи на этапе предболезни и на самых ранних этапах развития заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Маскова Г.С., Крапивина И.А. Особенности течения бронхиальной астмы у детей в раннем и дошкольном возрасте // Факторы риска, адаптация, первичная и вторичная профилактика хронических неспецифических заболеваний: Сб. научных работ Всероссийской конф. с международным участием - Иваново, 2001. - С. 224-226.

2. Черная Н.Л., Маскова Г.С., Крапивина И.А. Возможности комплексной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы с помощью прибора «Кардиометр - МТ» в условиях детской поликлиники // Совершенствование преемственности, как важное условие повышения качества и эффективности лечебно-диагностической работы медицинских учреждений здравоохранения г. Ярославля: Тез. докл. 18-ой научно - практической конференции врачей -Ярославль. - 2001. - С. 61-63.

3. Воронина С.Н., Маскова Г.С. Анализ семейного воспитания и особенности восприятия эмоций у детей с бронхиальной астмой И Социальная психология 21 столетия: Сб. научн. трудов Всероссийского конгресса - Ярославль, 2002. - С.157-160.

4. Маскова Г.С., Воронина С.Н. Качество жизни детей дошкольного возраста с бронхиальной астмой // Психическое здоровье и социально-психологическая поддержка детей и подростков: состояние и перспективы: Тез. докл. Межрегиональной научно-практической конференции - Кострома, 2002. - С. 67-69.

5. Воронина С.Н., Маскова Г.С. Междисциплинарное исследование возможностей помощи дошкольникам, страдающим бронхиальной астмой // Психология современных междисциплинарных исследований: Сб. научн. работ конференции, посвященной памяти A.B. Брушлинского - М., 2002. - С. 207-213.

6. Черная H.JL, Маскова Г.С., Крапивина И.А., Воронина С.Н. Особенности соматического и психологического статуса дошкольников из группы риска по формированию бронхиальной астмы // Актуальные проблемы аллергологии и иммунологии: Сб. научн. ра-

бот 19-ой научно-практической конф. - Ярославль, 2003. - С. 18-23.

7. Маскова Г. С., Крапивина И.А., Воронина С.Н. Психо - вегетативные особенности формирования бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста //11 -ый съезд медицинских и фармацевтических работников Ярославской области: Сб. научн. работ. - Ярославль, 2003.-Ч.1-С. 341-346.

8. Черная Н.Л., Маскова Г.С., Крапивина И.А., Воронина С.Н. Психо - вегетативные аспекты патогенеза бронхиальной астмы у детей // Современные проблемы профилактической педиатрии: Тез. докл. 8 конгресса педиатров России - М., 2003. - С. 399.

Список сокращений

ГБА - группа бронхиальной астмы

ГРБА - группа риска бронхиальной астмы

ГС - группа сравнения

ДК - диагностический коэффициент

ин - индекс напряжения

мок - минутный объём кровообращения

ОПС - общее периферическое сопротивление

САД - систолическое артериальное давление

УО - ударный объём

УИ - ударный индекс

УПС - удельное периферическое сопротивление

RR - относительный риск

DI - доверительный интервал

FVC - форсированная жизненная емкость лёгких

FEV1 - объем форсированного выдоха за первую секунду

FEF 25-75 - объемные мгновенные скорости на уровне выдоха 25,50,75% FVC

*

I

I

V

) i

i I

I I

I t

Í

к

I

I !' I'

V

I

I

!

с

РЫБ Русский фонд

2006-4 18063

Подписано в печать 15.09.2004. Заказ № 223. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Аверс Пресс». 150003, г. Ярославль, ул. Советская, 78.

Тел.(0859)97-69-22.

11 СЕН 2004

Актуальность проблемы.

Бронхиальная астма относится к распространенным, порой трудно контролируемым заболеваниям детского возраста, имеет постоянную тенденцию к росту, нередко приводит к ограничению жизнедеятельности и социальной дееспособности, формированию инвалидности и ухудшению качества жизни (32, 33, 37, 38, 110). Поэтому актуальной, но трудно разрешимой на сегодняшний день проблемой является первичная (предупреждение риска возникновения бронхиальной астмы) и вторичная (предотвращение реализации риска) профилактика данного заболевания (18,33, 37, 38, 50, 168).

Наиболее успешной профилактика заболевания может быть в раннем или дошкольном возрасте, когда формируется предрасположенность к болезни или заболевание находится в начальной стадии своего развития. Однако, отсутствие в этом возрасте типичной клиники заболевания, малая манифест-ность симптомов, сложность определения функции внешнего дыхания (ФВД), приводят, как правило, к поздней диагностике (35, 63, 94, 96, 148, 161).

Именно поэтому, педиатрам особенно первичного звена здравоохранения, врачам общей практики необходимы сегодня современные, неинвазивные и информативные методы диагностики предрасположенности к заболеванию, методы контроля за эффективностью профилактических мероприятий и дополнительные критерии, свидетельствующие о формировании заболевания у детей раннего и дошкольного возраста.

Бронхиальная астма - заболевание, в патогенезе которого участвуют многие органы и системы. Основу патологии составляет специфическое аллергическое воспаление в дыхательных путях. Функциональное единство системы дыхания и кровообращения обуславливает то, что основные патофизиологические сдвиги происходят в кардио- респираторной системе (113, 144).

В последние годы большое внимание уделяется изучению роли центральной нервной системы (ЦНС) и особенно вегетативной нервной системы (ВНС) в этиологии и патогенезе бронхиальной астмы у детей (13, 33, 143). Многие авторы рассматривают бронхиальную астму, как психосоматическое заболевание, в генезе которого ведущую роль играет функциональная неустойчивость регулирующих респираторный комплекс подкорковых структур мозга и ВНС, связанных с врожденными или приобретенными нарушениями ЦНС (5,62, 64,113).

Однако в основном все исследования вегетативного дисбаланса и психологического статуса при бронхиальной астме проводятся у детей старшего возраста (с 7 лет), когда болезнь уже имеет «достаточный стаж» (16, 54, 59, 133).

Продолжается поиск надёжных прогностических маркёров предикторов развития и прогрессирования заболевания на базе, которых отбираются группы риска по возникновению астмы различной степени риска (38, 50, 96, 97, 117, 144). Однако, на наш взгляд, недостаточно в диагностике предрасположенности к заболеванию используются объективные (измеряемые и вычисляемые) критерии функционального состояния организма.

Кроме того, отсутствие комплексности в проводимых исследованиях не позволяет выявить полный спектр внутри и межсистемных связей в формировании заболевания с многообразием патогенетических линий, каким является бронхиальная астма Известно, что в соответствии с принципом сопряженного функционирования систем организма «отклонение от оптимального уровня того или иного параметра есть стимул к направленному перераспределению в определенных соотношениях значений всех других параметров функциональной системы» (4, 52). Именно поэтому установление множественных межсистемных взаимодействий при формировании у ребенка бронхиальной астмы в раннем и дошкольном возрасте представляется актуальным, поскольку в особенностях взаимодействия функциональных систем гомеостатического уровня раскрываются наиболее ранние, прогностически значимые признаки неблагоприятных средовых влияний, донозологических состояний, эффекты коррекционных взаимодействий. Цель исследования: разработать критерии донозологической диагностики бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста на основании изучения нейро - регуляторных механизмов, способствующих реализации предрасположенности к заболеванию, для совершенствования профилактических мероприятий среди детей групп риска. Задачи исследования:

1.Оценить вклад атопических и неатопических (нейро - регуляторных) факторов в возникновение и развитие бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста на различных этапах онтогенеза.

2.Изучить функциональное состояние кардио - респираторной системы у детей 3-7 лет с бронхиальной астмой в периоде клинической ремиссии и у детей из группы риска по формированию заболевания.

3.Установить особенности вегетативного статуса дошкольников, больных бронхиальной астмой в периоде клинической ремиссии и из группы риска по формированию данной патологии.

4.Выявить особенности психологических взаимоотношений в диаде «мать-дитя» в семьях дошкольников, имеющих риск формирования бронхиальной астмы и страдающих бронхиальной астмой.

5.Установить наиболее значимые клинико-анамнестические и функциональные показатели для выделения детей в группу риска по формированию бронхиальной астмы и определения степени риска развития заболевания.

Научная новизна работы. 1.Впервые дана комплексная характеристика клинико-анамнестического статуса и функционального состояния систем дыхания и кровообращения у дошкольников из группы риска по формированию бронхиальной астмы.

2.Установлены особенности состояния вегетативного гомеостаза в период формирования бронхиальной астмы и на ранних стадиях ее развития у детей 3-7 лет.

3.Впервые описаны психологические особенности дошкольников из группы риска по формированию бронхиальной астмы и показана роль семейного воспитания в развитии заболевания.

4.Предложены объективные дополнительные критерии донозологической диагностики бронхиальной астмы и разработан оригинальный дифференциально - диагностический алгоритм определения степени риска развития заболевания у детей дошкольного возраста

Практическая значимость работы.

1.Для врачей первичного звена здравоохранения предложен оригинальный дифференциально-диагностический алгоритм для выделения детей дошкольного возраста в группы риска по формированию бронхиальной астмы с определением степени риска развития заболевания на основании данных анамнеза и объективного клинического и параклинического обследования.

2.В зависимости от степени выраженности риска формирования бронхиальной астмы предложены дифференцированные подходы к диспансеризации детей.

3.Установленные в работе высокая значимость влияния психологических особенностей ребёнка и типа семейного воспитания на риск развития и течение бронхиальной астмы позволили рекомендовать более широкое использование психотерапевтической помощи семьям детей из группы риска по возникновению бронхиальной астмы и на самых ранних этапах развития болезни.

Формы внедрения.

Разработанный комплекс методов дополнительного обследования детей с бронхиальной астмой и детей из группы риска по формированию болезни (функциональные и психологические методы) внедрён в работу поликлиник и Областного консультационно-диагностического центра г. Ярославля. Результаты исследования опубликованы в 8 научных работах и доложены на 4-х научно- практических конференциях различного уровня. Апробация материалов диссертации.

Материалы диссертации доложены на Всеросийской конференции с международным участием «Факторы риска, адаптация, первичная и вторичная профилактика хронических неспецифических заболеваний» (Иваново,2000); 18-ой научно-практической конференции «Совершенствование преемственности, как важное условие повышения качества и эффективности лечебно-диагностической работы медицинских учреждений здравоохранения г. Ярославля» (Ярославль,2001); Межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье и социально-психологическая поддержка детей и подростков: состояние и перспективы» (Кострома,2002); 19-ой научно-практической конференции «Актуальные проблемы аллергологии и иммунологии» (Ярославль,2003). По теме диссертации опубликовано 8 работ. Основные положения, выносимые на защиту:

1.На формирование бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста, наряду с наследственной и конституциональной предрасположенностью к ато-пии, существенное влияние оказывают неблагоприятные неспецифические воздействия в раннем онтогенезе, приводящие к перинатальному поражению ЦНС.

2.Нарушение механизмов нейро - вегетативной регуляции кардио-респираторной системы у детей дошкольного возраста способствует реализации предрасположенности к возникновению бронхиальной астмы.

3.Психологические особенности личности ребёнка: повышенная тревожность и эмоциональная неустойчивость являются одними из значимых критериев донозологической диагностики бронхиальной астмы у детей 3-7 лет. Тип семейного воспитания детей группы риска и больных астмой имеет преимущественно дезадаптивный характер: в семьях детей с бронхиальной астмой, преобладает тип воспитания с доминирующей гиперпротекцией (53%), в семьях, имеющих ребёнка из группы риска, преобладает воспитание по типу потворствующей гиперпротекции (60%), в семьях, воспитывающих здоровых детей, доминирования дисгармоничных типов воспитания не наблюдается. 4. Для проведения эффективной (направленной) профилактики бронхиальной астмы у дошкольников необходимо дифференцированное выделение групп различной степени риска с учётом клинико-анамнестических данных и объективных показателей функционального состояния кардио -респираторной системы, вегетативного гомеостаза и психологического статуса.

ВЫВОДЫ

1.На формирование бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста наряду с наследственной и конституциональной предрасположенностью к атопии существенное влияние оказывают нарушения механизмов нейро-вегетативной регуляции кардио - респираторной системы, возникающие в результате неблагоприятных неспецифических влияний в перинатальном онтогенезе. Перенесённая тяжёлая интранатальная гипоксия у детей без атопической наследственности в 2,6 раза повышает риск развития бронхиальной астмы. Перинатальное поражение центральной нервной системы в 3,44 раза увеличивает риск формирования бронхиальной астмы у детей в дошкольном возрасте.

2.У больных бронхиальной астмой дошкольников по сравнению со здоровыми детьми имеет место достоверное преобладание, а у детей с риском формирования болезни - тенденция к преобладанию ваготонического типа регуляции исходного вегетативного тонуса (ИВТ). Смешанный тип регуляции ИВТ, установленный только у больных астмой дошкольников (в 6,5% случаев) и у детей из группы риска (в 11,5% случаев) и незарегистрированный у здоровых детей направлен на достижение функционального равновесия «напряженно функционирующих» нейро-регуляторных механизмов.

3.Асимпатикотоническая реактивность и недостаточное, вегетативное обеспечение деятельности (асимпатикотонический и гипердиастолический варианты) у больных лёгкой и среднетяжёлой бронхиальной астмой дошкольников свидетельствуют о дисрегуляторных процессах и риске истощения физиологических приспособительных механизмов и необходимости профилактических вмешательств.

4.Бронхиальная гиперреактивность у 70% детей с бронхиальной астмой и у 75% детей из группы риска по её развитию сопровождалась ваготоническим типом вегетативной регуляции. Изменение функции внешнего дыхания по обструктивному типу после функциональной пробы с физической нагрузкой является объективным дополнительным критерием высокого риска формирования бронхиальной астмы

5. Состояние ЦГД у дошкольников с бронхиальной астмой и у детей из группы риска по её развитию в значительной степени определяется особенностями ИВТ. Выраженная исходная ваготония у части детей с бронхиальной астмой (10%) сопровождается развитием гипокинетического варианта; поддержание нормокинетическиго типа кровообращения у 41,8% детей с БА и у 40,1% детей из ГРБА происходит при повышении показателей сердечного выброса (УО и УИ) на фоне усиления симпато-адреналового влияния на сердце и сосуды.

6. Дошкольники из группы риска и страдающие бронхиальной астмой, имеют психологические личностные особенности, характеризующиеся повышенной тревожностью и эмоциональной неустойчивостью.

7. Тип семейного воспитания детей группы риска и больных бронхиальной астмой имеет преимущественно дез адаптивный характер. В семьях детей с бронхиальной астмой, преобладает тип воспитания с доминирующей гиперпротекцией (53%). В семьях, имеющих ребёнка из группы риска, преобладает воспитание по типу потворствующей гиперпротекции (60%). В семьях, воспитывающих здоровых детей, доминирования дисгармоничных типов воспитания не наблюдается.

8. Дополнительными к общепринятым критериям для выделения детей дошкольного возраста в группу риска по формированию бронхиальной астмы являются перинатальное поражение ЦНС, ваготонический и смешанный тип регуляции ИВТ, повышение показателей сердечного выброса, изменения ФВД по обструктивному типу на фоне функциональной нагрузочной пробы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Для первичной профилактики формирования бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста наряду с необходимостью соблюдения рекомендаций по снижению антигенной нагрузки в различные периоды онтогенеза имеет значение профилактика и коррекция перинатального поражения ЦНС.

2.Для выделения детей дошкольного возраста в группу риска по формированию бронхиальной астмы рекомендуется использовать дифференциально- диагностические таблицы, содержащие диагностические коэффициенты (ДК) для клинико-анамнестических признаков и функциональных параметров, позволяющие произвести поэтапное выделение групп различной степени риска. При установлении суммарного диагностического порога, равного 30 баллам и выше по диагностической таблице 1 необходимо отнести ребёнка к группе риска по возникновению бронхиальной астмы.

Для дифференцированного подхода к ведению детей дошкольного возраста из группы риска по формированию бронхиальной астмы рекомендуется среди этих детей выделять три подгруппы, используя диагностическую таблицу 2: 1- группа высокого риска, определяется при сумме ДК «+13» и более; 2 - группа повышенного внимания диагностируется при ДК от «+13» до «-13»; 3 - группа внимания, принадлежность к которой определяется при ДК«-13» и менее.

3.При организации диспансерного наблюдения детей подгруппы высокого риска развития бронхиальной астмы следует предусмотреть аллергообследование для установления спектра значимых аллергенов, определение уровня специфического иммуноглобулина Е с последующим решением вопроса о необходимости назначения ребёнку превентивной базисной противовоспалительной терапии, а также функциональное обследование системы дыхания, системы кровообращения и вегетативного гомеостаза.

I I

При динамическом наблюдении за детьми из подгруппы повышенного внимания необходимо, кроме клинического наблюдения педиатра проводить исследование функции внешнего дыхания с применением функциональных проб, проведение вегетологического (ИВТ, КИГ, ВР и ВОД) и гемодинамического обследования (УО и УИ) не менее 2-х раз в год с повторным расчётом диагностического коэффициента.

4.У пациентов из группы риска и больных астмой детей, имеющих отклонения в вегетативном гемеостазе (гиперсимпатикотонический вариант ИВТ с повышенной реактивностью, ваготонический вариант ИВТ с асимпатикотонической реактивностью и недостаточным обеспечением деятельности), свидетельствующие об угрозе срыва адаптационно-компенсаторных механизмов, в комплекс неспецифических профилактических и реабилитационных мероприятий целесообразно включать методы неспецифического воздействия (дыхательная гимнастика, лечебная физкультура, бальнеотерапия, психотерапевтическая коррекция).

5. Семьи детей из группы риска и больных бронхиальной астмой нуждаются в консультации психолога и психотерапевтической помощи на этапе предболезни и на самых ранних этапах развития заболевания.