Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Аутогемохимиотерапия в амбулаторном лечении больных злокачественными новообразованиями

003449247

На правах р\кописи

Ващенко Анна Анатольевна

АУТОГЕМОХИМИОТЕРАПИЯ В АМБУЛАТОРНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ

14 00 14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 ОКТ 2008

Ростов-на-Дону 2008

003449247

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ ИНС ГИТ У1 ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ВЫСОКО!ЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ»

(дирекюр института - академик РАН и РАМН, профессор Ю С. Сидоренко)

Научный руководитель

Официальные онпоненты:

- профессор,

член-корреспондент РАМН Г.А. Иеродо

- доктор медицинских наук, профессор Г.К. Максимов

- кандидат медицинских наук Л.Д. Сем

Ведущий организации

Волгоградский государственный медицинский университет

2008 г в

часов на

Защита диссертации состоится «_ заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 083 01 при Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий» (344037, г Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий»

& ¿С7

Автореферат разослан « ^ » ^ 2008 г

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, д м и , профессор

Т.В. Шемякина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В структуре смертности населения России злокачественные новообразования занимают 3-е место (12,5%) после болезней сердечно-сосудистой системы (56,1%), травм и отравлений (14,6%) Среди умерших в трудоспособном возрасте (15-59 лет) доля умерших от злокачественных новообразований достигла 11,3% (Старинский В В , Петрова Г В , 2005)

Кроме того, от 30 до 60% заболевших обращаются за помощью при наличии местно-распространенного процесса (Старинский В В и соавт , 2008)

Согласно современным представлениям, местно-распространенный рак является абсолютным показанием к проведению комплексной терапии, включающей системные неоадъювантные или адъювантные лекарственные воздействия (Переводчикова Н И , 2005)

Наряду с многочисленными достоинствами химиотерапия злокачественных новообразований имеет ряд недостатков Большинство цитостатических препаратов не обладает достаточно высокой избирательностью действия и оказывает токсическое влияние на нормальные, прежде всего, интенсивно проли-ферирующие ткани - костный мозг, эпителий слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы, фолликулы волос, гонады и другие (Солдаткина Н В , 2006)

Эти особенности химиотерапии диктуют необходимость проведения лечения в условиях стационара, которое растягивается на месяцы с небольшими интервалами между курсами Такие обстоятельства меняют жизненный, семейный уклад пациентов, сказываются на их социальном статусе, заставляя делать нелегкий выбор в пользу полноценного, но длительного лечения

Расширение объема амбулаторной помощи является одним из приоритетов современного здравоохранения уНо возможности лекарственной терапии злокачественных новообразований в этом плане ограничены в связи с агрессивностью, тяжестью самого лечения и представлены, в основном, курсами монохимиотерапии Вышесказанное определяет необходимость совершенствования как мето-

дов химио1ерапии, так и способов реализации лечения

Повышение эффективности химиотерапии опухолей идет по разным направлениям Главными из них являются создание избирательно действующих на опухолевые клетки препаратов, разработка комбинированного применения двух и более препаратов (полихимиотерапия), оптимизация методик применения известных препаратов (Переводчикова Н И , 2007) Одним из перспективных путей уменьшения токсичности химиотерапии является разработка оптимальных подходов к введению цитостатиков

В Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте активно разрабатываются методики лекарственной терапии опухолей, предусматривающие введение цитостатиков на аутологичных жидких тканях организма (в частности - на аутокрови) после экстракорпоральной их инкубации, что позволяет повысить эффекшвность лечения с одновременным уменьшением токсических эффектов в отличие от системной полихимиотерапии на стандартных растворителях (Сидоренко Ю С , 2002) Метод аутогемохимиотерапии технически прост, может применяться многократно, его эффективность доказана при лечении рака различных локализаций (Семилеткин О М , 1999, Галкина Ю С , 2000, Черникова Н В , 2003, Бакулина С М , 2007, Кузнецов С А , 2007)

Стремление обеспечить полноценное лечение больных злокачественными новообразованиями с наименьшими моральными, физическими и социальными издержками с их стороны определило цель нашего исследования

Цель исследования: оптимизация организационных форм лечения онкологических больных путем сочетания преимуществ метода аутогемохимиотерапии и амбулаторного режима его применения

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1 Оценить онкологическую ситуацию в регионе с позиций многофункционального поликлинического приема Ростовского научно-исследовательскою онкологического института

2 Применить метод аутогемохимиотерапии в качестве неоадъювантного,

адъювантного и паллиативного лечения в амбулаторном режиме и изучить его непосредственные результаты

3 Определить приоритеты аутогемохимиотерапии в амбулаторном лечении онкологических больных

Научная новизна исследования

• Впервые в амбулаторном режиме применен метод введения противоопухолевых препаратов, инкубированных с аутокровью, в плане неоадъювант-ной, адъювантной и паллиативной химиотерапии при лечении больных злокачественными новообразованиями различной локализации и разной степенью распространенности опухолевого процесса

• Впервые изучены социально-психологические мотивации онкоболь-ных в пользу амбулаторного режима специального лечения в зависимости от степени распространенности опухолевого процесса

Практическая ценность работы

Результаты исследования позволяют рекомендовать метод аутогемохимиотерапии для амбулаторного лечения больных с различной онкопато-логией и разной степенью распространенности опухолевого процесса

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Амбулаторная аутогемохимиотерапия внедрена в постоянную практику поликлинического отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института

Простота методики аутогемохимитерапии позволяет использовать ее для внестационарного лечения в любом онкологическом учреждении

Основное положение, выносимое на защиту

Целесообразность применения аутогемохимитерапии в амбулаторном лечении больных злокачественными новообразованиями

Апробация работы состоялась 19 06 2008 г на заседании Ученого совета при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте

Публикации: по теме диссертации опубликовано 4 статьи Объем н структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 122 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Список лшерахуры включает 71 отечественных и 83 зарубежных источников Работа иллюстрирована 39 таблицами и 9 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала и методов исследования

Формируя группу исследования, мы ориентировались в первую очередь на общепринятые стандарты лечения конкретной патологии, предусматривающие неоадъювантную, адъювантную химиотерапию, востребованность этого вида лечения в зависимости от заболеваемости в структуре онкопатологии Определяющими факторами для включения в группу исследования были также желание больного лечиться амбулаторно и его общее состояние, позволяющее проводить лекарственную противоопухолевую терапию вне стен стационара

Представилось целесообразным применить аутогемохимиотерапию (АГХТ) в амбулаторном лечении больных раком молочной железы, легкого и ободочной кишки При раке молочной железы АГХТ применялась в качестве неоадъювантного, адъювантного и паллиативного лечения, при других локализациях - лишь в виде паллиативной противоопухолевой терапии

Материалом для настоящего исследования послужили клинические данные о 50 больных местно-распространенным раком молочной железы, находившихся на лечении в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте в период с 2004 по 2007 гг и получивших неоадъювантную и адъювантную аутогемохимиотерапию в амбулаторном режиме в условиях кабинета химиотерапии поликлинического отделения

Критериями включения больных в наше исследование было наличие признаков местно-распространенного процесса и цитологическое подтверждение диагноза

Противопоказаниями к проведению амбулаторной АГХТ считались общие противопоказания к системной химиотерпии - тяжелое соматическое состояние больной, серьезная сопутствующая патология и т д

Возраст больных не ограничивался В группе исследования большинство пациенток было в возрасте от 40 до 59 лет - 33 (66,0%), т е относились к четвертой и пятой декаде жизни, что прогностически более неблагоприятно в отношении течения заболевания

Стадия опухолевого процесса устанавливалась в результате комплексного обследования, включающего физикальные, ультразвуковые, рентгенологические, лабораторные методы и определялись в соответствии с последней версией классификации ТОМ (6 издание Международного противоракового союза, 2002) Данные о стадиях заболевания у пациенток представлены в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных местно-распространеиным раком молочной*железы _по стадиям_

Стадия Количество больных

абс ч %

ПБ Т3КоМо 6 12,0

Т2М,М0 13 26,0

ТзМ.Мо 5 10,0

ША Т4Ы0М0 2 4,0

Т2Л2М0 4 8,0

ШБ Т4М,Мо И 22,0

Т4Ы2М0 9 18,0

Всего 50 100,0

Как следует из таблицы 1, большинство больных находилось в III стадии заболевания (62%)

По клинико-анатомическим формам рака молочной железы больные исследуемой группы распределились следующим образом (табл 2)

Таблица 2

Клинико-анатомические фор^ы рака молочной железы в исследуемой группе

Группа наблюдения Узловая форма Р1У|Ж Узловая форма со вторичным отеком РМЖ Отечно-инфильтра-тивная форма РМЖ

абс ч % абс ч % абс ч %

АГХТ 30 60,0 17 34,0 3 6,0

Как видно из таблицы 2, преобладала узловая разновидность РМЖ (60%) и узловая форма со вторичным отеком (34%)

Через 14-16 дней после окончания одного курса неоадъювантной химиотерапии всем больным была выполнена операция в объеме бездренажной радикальной мастэктомни в модификации, разработанной А К Т|ацковым (1989) Интра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось

Весь послеоперационный материал подвергался морфологическому исследованию

Данные о гистотипе раковой опухоли в молочной железе представлены в таблице 3

Таблица 3

Гистологический тип рака молочной железы в исследуемой группе

Группа наблюдения Гистологический тип

Инфильтрирующий протокорый рак Инфильтрирующий дольковый рак Прочие гистотипы

абс ч % абс ч % абс ч %

АГХТ 41 82,0±6,9 5 10,0±4,2 4 8,0±2,7

Данные таблицы 3 свидетельствуют о преимущественном установлении инфильтрирующего протокового рака (82%)

В дальнейшем все больные подвергались дистанционной гамма-терапии на послеоперационный рубец и пути лимфооттока молочной железы и адъю-вантной аутогемохимиотерапии в амбулаторном режиме Адъювантные курсы лекарственной терапии назначалась спустя 3-4 недели после окончания лучевого лечения Количество их составляло от 4 до 6 в зависимости от степени

распространенности процесса и состояний больной, между курсами выдерживался 3-недельный интервал

Как в неоадъювантном, так и в адъювантном режиме применяли схему САМР доксорубицин - 40 мг/м2 в 1-й и 8-й дни, метотрексат- 20 мг/м2 в 1-й и 8-й дни, циклофосфан - 600 мг/м2 в 1-й и 8-й дни, 5-фторурацил - 750 мг/м2 в 1-й и 8-й дни Введение цитостатиков на ауТокрови осуществлялось следующим образом

Непосредственно перед лечением в процедурном кабинете у больной из периферической вены производили забор 200 мл крови в два стерильных флакона со стабилизатором («Глюгицир»), по 100 мл в каждый В первый флакон с аутокровью вводились 5-фторурацил и циклофосфан, во второй -доксорубицин и метотрексат, предварительно растворенные в физиологическом растворе После инкубации флаконов в термостате в течение 30-40 минут при температуре 37,5°С производилась внутривенная капельная реинфу-зия аутокрови с цитостатиками

Для изучения возможностей паллиативной амбулаторной аутогемохи-миотерапии при формировании группы наблюдения нами учитывались следующие клинические критерии отбора пациентов 1) наличие у пациента морфологически, цитологически или рентгенологически верифицированного рака молочной железы, рака легкого, рака толстой кишки с наличием отдаленных метастазов, 2) несмотря на наличие диссеминированного злокачественного процесса, состояние больного предусматривает возможность лечения в амбулаторном режиме, т е соответствует 1-2 степени оценки общего состояния по шкале ЕССЮ

Критериями прекращения амбулаторной химиотерапии являлись про-грессирование заболевания, отказ больного от дальнейшего лечения, а также отсутствие динамики процесса после проведения 2-3 курсов аутогемохимио-терапии

В исследовании представлены данные о 26 больных диссеминирован-ным раком молочной железы (РМЖ) в возрасте от 32 до 72 лет, которым проводилась паллиативная амбулаторная аутогемохимиотерапия в период с 2004 по 2007 годы

Средний возраст женщин составлял 48,3 лет В группе преобладали пациентки с первично диссеминированным раком молочной железы (ПДРМЖ) -14 (53,8%), метастатический рак молочной железы (МРМЖ) после ранее проведенного радикального лечения наблюдался у 12 (46,2%) пациенток

В рассматриваемой группе преобладали пациентки с 1 степенью оценки общего состояния по шкале ECOG - 11 (44,0%), а также с сохраненной менструальной функцией - 12 (46,2%)

По клинико-анатомической форме в сравниваемых группах преобладала узловая форма с вторичным отеком - 13 (50,0%) наблюдений

У пациенток с метастатическим РМЖ до оперативного лечения были установлены различные стадии опухолевого процесса (табл 4)

Таблица 4

Степень распространенности метастатического рака молочной железы у пациенток до начала лечения, абс ч (%)

Распространенность опухоли АГХТ, п=12

T1N0-2M0 2(16,7)

T2N0-3M0 2(16,7)

T3N0-3M0 4 (33,3)

T4N0-3M0 4(33,3)

ИТОГО 12(100,0)

У всех пациенток, включенных в исследование, имелись отдаленные метастазы в мягкие ткани, кости или внутренние органы (табл 5)

Как видно из таблицы 5, в группе преобладали пациентки с метастатическим поражением мягких тканей и периферических лимфатических узлов Среди висцеральных метастазов преобладало метастатическое поражение печени -

34,6% Кроме того, большинство пациенток имели две и/или более локализации метастатического поражения

Табпица ^

Локализация отдаленных метастазов к началу паллиативной амбулаторном АГХТ у больных РМЖ, абс ч (%)

Локализация отдаленных мстасзазов АГХТ, п=26

Периферические лимфоузлы 13 (50,0)

Кости 8 (30,7)

Легкие/плевра 9 (34,6)

Печень 9 (34,6)

Мягкие ткани, кожа 15 (57,6)

Другая молочная железа 3(11,5)

Яичники 1 (3,8)

Сочетание двух и более локализаций метастатических очагов 20 (76,9)

К моменту амбулаторного лечения все пациентки предъявляли различные жалобы

Боли в основном были связаны с метастатическим поражением костей, мягких тканей, печени Отсутствие аппетита, общая слабость, лихорадка являлись проявлением интоксикации и отмечались в случаях метастатического поражения печени и легких, а также костей Кашель и одышка наблюдались при метастатическом поражении легких

Продолжительность заболевания менее 1 года отмечена у 19% больных, 3-4 года - у 5,7%, а более 4 лет - у 4,3% пациенток

Безрецидивный период при ТШ0-2М0 составлял от 9 до 37 месяцев (в среднем 17,7 мес ), при Т2Ш-ЗМО - от 3 до 28 месяцев (в среднем 13,8 мес ), при ТЗШ-ЗМО - от 4 до 30 месяцев (в среднем 11,5 мес ), при Т4М0-ЗМ0 - ог 3 до 19 месяцев (в среднем 10,5 мес )

При диссеминированном раке молочной железы применялась схема САР доксорубицин - 40 мг/м2 в 1-й и 8-й дни, циклофосфан - 600 мг/м2 в 1-й и 8-й дни, 5-фторурацил - 750 мг/м2 в 1-й и 8-й дни Интервал между курсами со-

ставлял 3 недели Количество курсов - от 4 до 6, результаты лечения оценивались после каждых 2-х курсов химиотерапии

Имели наблюдения 25 пациентов с диссеминированными формами рака легкого, получивших амбулаторную паллиативную аутогемохимиотерапию в период с 2004 по 2007 гг В исследование были включены пациенты в возрасте от 35 до 70 лет, которым в результате комплекса обследований поставлен диагноз рака легкого IIIB-IV стадии, все 25 больных были неоперабельными

Средний возраст больных составлял 58,7 года Чаще имелось поражение правого легкого и центральная форма рака с поражением главного бронха, прорастанием либо сдавлением опухолью или лимфатическими узлами верхней полой вены, пищевода, возвратной ветви блуждающего нерва Гистологическая структура опухоли была представлена плоскоклеточным раком и аденокарцио-номой (43,1 и 33,8% соответственно), мелкоклеточный рак наблюдался в гораздо меньшем количестве наблюдений - 24,0%

У большинства пациентов имелись отдаленные метастазы (табл 6)

Таблица 6

Локализация отдаленных метастазов у пациентов диссеминированным раком легкого, абс. ч. (%)

Локализация отдаленных метастазов АГХТ, п=25

абс. ч %

Периферические лимфоузлы (>1 см) 9 36

Мягкие ткани грудной стенки 8 32

Кости 10 40

Противоположное легкое 9 36

Печень 8 40

Примечание У больных имелось сочетанное отдаленное метастазирование

Как видно из таблицы 6, несколько чаще в исследуемой группе отмечались метастазы в кости, противоположное легкое, печень

У всех больных заболевание было ярко манифестировано, что связано как с наличием самой опухоли, так и с осложнениями, возникающими в процессе ее

роста или распада Симптомы заболевания, степень их выраженности изучались нами до начала амбулаторной многокурсовой химиотерапии и в конце каждого курса

В качестве компонента паллиативной терапии диссеминированного рака легкого применялась схема ЕР цисплатин - 80 мг/м2 в 1-й день, этопозид — по 100 мг с 1-го по 5-й день Интервал между курсами - 3 недели Было проведено 10 больным по 5 курсов лечения, 8 - по 4 курса, 7 пациентам - по 3 курса химиотерапии

Амбулаторная паллиативная аутогемохимиотерапия при диссеминирован-ном раке толстой кишки проведена 18 пациентам в период с 2004 по 2007 гг

Исходная распространенность опухолевого процесса соответствовала Т3-4Ы1 - 8 (44,4%) пациентов, Т2-ЗЫ1 отмечена в 5 (27,8%) случаев, размеры опухоли соответствующие Т2(Ы0) без метастатического поражения регионарных лимфатических узлов наблюдались у 5 (27,8%) пациентов

Все больные раком ободочной кишки имели признаки диссеминации процесса Локализация отдаленных метастазов представлена в таблице 7

Таблица 7

Локализация отдаленных метастазов к началу паллиативного лечения у больных раком толстой кишки, абс ч. (%)

Локализация отдаленных метастазов АГХТ, п=18

Печень 10(55,5)

Легкие 8 (44,4)

Забрюшинные лимфатические узлы 8 (44,4)

Брюшина 5 (27,8)

Кости 7 (38,8)

Примечание Как правило, имелось несколько зон метастазирования у одного больного

В исследуемой группе наиболее часто отмечались метастазы в печень (55,5%) и легкие (44,4%) Также в большом проценте наблюдений отмечались метастазы в забрюшинные лимфатические узлы - 44,4% Метастатическое поражение костей отмечалось в 38,8%

Во всех наблюдениях диагноз рака ободочной кишки был подтвержден морфологически по результатам оперативного вмешательства В 98% случаев выявлена аденокарцино^а различной степени дифференцировки

Средний возраст пациентов составил 61,5 года Преобладали женщины -61,1% против 38,9% - мужчины По шкале общего состояния 55,6% пациентов соответствовали 1 степени, 33,3% - 2 степени по шкале ЕССЮ Первично-диссеминированный ра^ ободочной кишки (ПДРОК) диагностировался в меньшем числе наблюдений, чем метастатический - 44,4 против 55,6%

Ранее радикальное оперативное лечение в объеме гемиколэктомии было проведено 10 (56%) пациентам, после чего в течение 16-20 месяцев были обнаружены признаки отдаленного меуастазирования Цаллиативные операции проводились всем больным с первичцо-диссеминированным раком толстой кишки, и состояли в наложении колостом^д

Наиболее частыми жалобами больных являлись боли в животе (72,2%), а также симптомы интоксикации - общая слабость (100,0%), похудание (66,7%), отсутствие аппетита (88,8%), обусловленные наличием отдаленных метаста-

1 ~ V 1

зов Лихорадка являлась проявлением интоксикационного синдрома, а также отмечалась при метастатическое поражении висцеральных органов (легкие, печень) Метастатическое поражение легких у брльшинства пациентов проявлялось сухим кашлем илр одышкой, однако в некоторых случаях оно клинически не манифестировалось При метастатическом поражении костей таза или позвоночника все пациенты предъявляли жалобы на боли этих локализаций У 2 пациентов диссеминацр процесса с метастатическим поражение^ легких, печени и развитием местного рецидива ^ыявлена через 12 месяцев после радикального оперативного учения, у 2 - через 15-16 месяцев, у 1 - через 1,5 года, при этом у 4 пациентов исходная опухоль соответствовала Т2-3 без поражения регионарных лимфатических узлов, у 1 - Т4>ПМр

В паллиативном учении диссеминированнрго рака ободочной кишки применялась схема РЬР циспл^тин - 80 мг/м2 в 1-й день, лейковарин -50 мг/м2 в 1-й, 3-й, 5-й дни, 5-фтррурацил - 750 мг/м2 в 1-й, 3-й, 5-й дни Ле-

чение многокурсовое Интервал между курсами 3-4 недели Было проведено 4 больным по 5 курсов лечения, 14 - по 4 курса химиотерапии

Оценка эффективности метода амбулаторной аутогемохимиотерапии осуществлялась согласно критериям Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC, 1994) с учетом числа случаев общего эффекта (ОЭ), полной ремиссии (ПР), частичной ремиссии (4P) опухоли, стабилизации (СП) и прогрессирования процесса (ПП)

Объективный эффект (ОЭ) - количество случаев полной (ПР) и частичной (4P) ремиссии опухоли

Полная ремиссия (ПР) - полное исчезновение всех проявлений болезни на срок не менее 4 недель

Частичная ремиссия (4P) - большее или равное 50% уменьшение суммы площадей измеримых очагов на срок не менее 4 недель, при этом отсутствуют данные о прогрессировании хотя бы одного очага или появлении новых

Стабилизация процесса (СП) - уменьшение менее чем на 50% суммарной площади всех измеримых очагов поражения или увеличение менее чем на 25% хотя бы одного или нескольких опухолевых очагов

Прогрессирование процесса (ПП) - увеличение размеров опухолей на 25% площади одного или нескольких опухолевых очагов

Для некоторых локализаций метастазов, в частности для метастазов в кости, использовались следующие критерии оценки эффективности полная ремиссия - полное исчезновение всех поражений на рентгенограммах или скано-граммах, частичная ремиссия - частичное уменьшение остеолитических метастазов, их рекальцификация или уменьшение плотности остеобластных метастазов, стабилизация — отсутствие изменений в течение 8 недель от начала лечения новых поражений, прогрессирование - увеличение существующих или появление новых очагов поражения (Трапезников Н Н , Аксель Е М , 1997)

Оценка токсичности проводилась согласно рекомендациям CTC-NCIC (Clinical Trial National Cancer Institute Canada) Токсические эффекты оценивались по 5-ти степеням

• степень 0 - нет изменений самочувствия больного и лабораторных данных,

• степень 1 - минимальные изменения, не влияющие на общую активность больного, лабораторные данные изменены незначительно и не требуют коррекции;

• степень 2 - умеренные изменения, нарушающие нормальную активность и жизнедеятельность больного и вызывающие заметные изменения лабораторных данных, требующие коррекции,

• степень 3 - резкие нарушения, требующие активного симптоматического лечения, отсрочки или прекращения химиотерапии,

• степень 4 - опасна для жизни, требует немедленной отмены химиотерапии

Так как степень выраженности токсических реакций оказывает влияние на исходное состояние пациентов, а снижение функциональной активности больных в ряде случаев требует коррекции дозы противоопухолевого препарата, необходимо было учитывать общее состояние больных перед началом каждого курса химиотерапии по шкале ECOG (Переводчикова H И , 2005)

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ «Statistica 6 0» и программы Microsoft Excel for Windows согласно общепринятым методикам с помощью параметрических (t-критерий Стъюдента) и непараметрических (критерий Фишера, парный критерий Вилкоксона) методов Статистически значимыми считали различия при р<0,05

Результаты исследования и их обсуждение

Данное исследование рассматривало АГХТ как способ оптимизации амбулаторного лечения больных злокачественными новообразованиями

Основная часть первично обратившихся (21604) в поликлинику РНИОИ в 2007 году была представлена жителями Ростова и Ростовской области (5474 и 16130), Краснодарского края (1609), республик Северного Кавказа (Чечня -

2229 пациентов, Ингушетия - 615, Дагестан - 413, Северная Осетия - 478, Кабардино-Балкария - 194, Карачаево-Черкессия - 169, Адыгея - 89) и Ставропольского края (259)

Остается высоким количество больных, обратившихся за помощью с распространенными процессами из 8265 первичных онкобольных 2491 были в III стадии заболевания, а 1430 - в IV стадии При отдельных локализациях такие больные составляют абсолютное большинство, что в значительной степени уменьшает надежды на успех лечения

Так, из 1499 первичных больных раком легкого 500 (33,4%) были в III стадии заболевания, из 530 случаев рака желудка - 276, из 367 раком прямой кишки - 115 и 198 (47,8%) из 414 случаев рака толстой кишки

Говоря о частной онкологии в рамках поликлинического приема, следует отметить, что рак легкого, молочной железы, кожи и желудка продолжают удерживать первенство 1499, 961, 916 и 530 случаев соответственно В онкоги-некологии конкурируют по числу обращений рак тела матки (351 случай) и рак шейки матки (362 случая) Рак молочной железы остается ведущей онкопатоло-гией у женщин (961, III ст - 219, 22,8%)

Оценка непосредственных результатов лечения проводилась нами на основании анализа субъективных и объективных критериев в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ по стандартизации результатов лечения

После курса неоадъювантной АГХТ (50 случаев) при местно-распростра-неыном раке молочной железы были получены следующие данные полная регрессия опухоли - у 1 (2,0±1,9%) больной, частичная - у 38 (76,0±6,0%), стабилизация процесса отмечена у 11 (22,0±5,8%) больных Таким образом, в результате амбулаторной АГХТ непосредственный объективный клинический эффект был достигнут в 39 (78,0±5,8%) случаях (табл. 8)

В нашем исследовании было 20 больных с диффузными формами опухолевого процесса (отечно-инфильтративная и узловая форма с вторичным отеком) и 30 пациенток с узловой формой рака молочной железы Полная регрессия опухоли

после одного курса АГХТ была достигнута у 1 больной с отечно-инфильтративной формой заболевания, ни у одной больной с узловой формой рака молочной железы такой эффект отмечен не был

Таблица 8

Непосредственные результаты АГХТ в зависимости от клинико-анатомической формы и стадии рака молочной железы

Форма заболевания и стадия рака Степень регрессии опухоли

полная частичная стабилизация

абс ч % абс ч % абс ч %

Узловая ТзлЫогМо п=30 - - 24 48,0±7,0 6 12,0±4,5

Диффузная п=20 Узловая форма с вторичным отеком Т41М, 2М0 п=17 - - 12 24,0±6,0 5 10,0±4,2

Отечно-инфильтративная Т4М| 2М0 п=3 1 2,0±1,9 2 4,0±2,7 - -

Всего п=50 1 2,0±1,9 38 76,0±6,0 11 22,0±5,8

Частичная регрессия опухолевого процесса достигнута у 14 из 20 (70,0±10,2%) пациенток с диффузными формами рака, при узловой форме - у 24 из 30 (80,0±7,3%) больных Стабилизация процесса наступила у 5 из 20 (25,0±9,6%) больных с диффузными и у 6 из 30 (20,0±7,3%) больных с узловой формами рака

В процессе исследрвания нами оценивались не только результаты амбулаторной АГХТ, но и степень выраженности побочных токсических реакций,

сопровождающих лечение (табл 9)

Таблица 9

Побочные токсические эффекты амбулаторной АГХТ

Амбулаторная АГХТ Токсическии эффект

лейкопения гастроинтестинальный синдром алопеция

абс ч % абс ч % абс ч %

п=50 26 52,0±7,0 29 58,0±6,9 50 100,0

Гастроинтестинальный синдром в виде тошноты, рвогы, болей в животе, диареи, отвращения к пище отмечен у 29 (58,0±6,9%) больных Однако степень выраженности указанных проявлений его была незначительна, не требовала сопроводительной терапии и не препятствовала продолжению лечения в амбулаторном режиме Гастроинтестинальный токсический синдром I степени наблюдался в 21 (42,0±6,9%) случае и в 8 (16,0±5,1%) случаях - II степени Длительность гастроинтестинального синдрома составляла 1-2 суток с купированием симптомов к началу 3-х суток без сопроводительной терапии

При рассмотрении гематологической токсичности в изучаемой группе установлено, что лейкопения развилась у 26 больных (52,0±7,0%) Степень ее выраженности была различной в 19 (38,0±6,8%) случаях отмечена I степень, у 7 (14,0±4,9%) - II степень Минимальное значение уровня лейкоцитов в крови - 2,2x109/л, зафиксировано у 1 больной, однако это не потребовало гемотранс-фузий или применения специальных средств для стимуляции гемопоэза Уровень тромбоцитов в крови менялся в соответствии с числом гранулоцитов при развитии лейкопении развивалась и тромбоцитопения

Степень выраженности побочных реакций при амбулаторной АГХТ представлена в таблице 10

Таблица 10

Степепь выраженности побочных токсических реакций неоадъювантной амбулаторной АГХТ, абс ч (%)

Побочные реакции Степень токсичности в баллах

1 II Ш ВСЕГО

Лейкопения 19 (38,0±6,8) 7 (14±4,9) - 26 (52,0±7,0)

Гастроинтестинальный синдром 21 (42,0±6,9) 8 (16±5,1) - 29 (58,0±6,9)

Другие гематологические показатели гемоглобин, цветной показатель, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), существенно не менялись

После хирургического лечения все больные подвергались дистанционной гамма-терапии в классическом режиме фракционирования дозы (СОД 40 Гр) на область послеоперационного рубца и пути лимфооттока молочной железы Очередным этапом лечения были проведены 4-6 курсов адъювантной АГХТ по

той же схеме САМР Четверо больных из группы исследования изъявили желание получать послеоперационное лечение в условиях стационара, остальные 46 продолжили лечение в амбулаторном режиме

Результаты адъювантной амбулаторной АГХТ рака молочной железы мы изучили, оценив степень выраженности побочных токсических реакций после первого курса лечения (табл 11)

Лейкопения наблюдалась у 32 (69,6±6,7%) из 46 пациенток I степени -у 21 (45,7±7,3%), II степени - у 11 (23,9±6,2%) Общее состояние больных оставалось удовлетворительным и не требовало медикаментозной коррекции Увеличение случаев лейкопении на этапе адъювантной амбулаторной АГХТ сопряжено, на наш взгляд, с длительностью, тяжестью проведенного ранее лечения

Таблица 11

Степень выраженности побочных токсических реакции при адъювантной амбулаторной АГХТ, абс ч (%)

Побочные реакции Степень токсичности в баллах

I 11 III ВСЕГО

Лейкопения 21 (45,7±7,3) 11 (23,9±6,2) - 32 (69,6±6,7)

Гастроинтестинальный синдром 19 (42,0±7,2) 10 (21,7±6,1) - 29 (63,0±7,1)

Непосредственные результаты лечения 26 больных диссеминированным раком молочной железы мы оценили после 4-х курсов амбулаторной АГХТ Объективный эффект был получен в 61,6% наблюдений Полная регрессия наблюдалась в 15,4% случаев Ареал и частота побочных реакций были изучены в ходе 150 курсов АГХТ у этой категории больных При этом установлено, что лейкопения имела место в 58,6% случаев с преимуществом реакций I—II степени Негематологическая токсичность была представлена гастроинтестинальным синдромом 1-11 степени тошнота, рвота - 56%, стоматит - 8,6%, диарея - 6% Алопеция наблюдалась у всех больных

При диссеминированном раке легкого объективный эффект после 2-х курсов амбулаторной АГХТ был отмечен у 9 из 25 больных, что составило

36%, у остальных лечение привело к стабилизации процесса, что при такой степени его распространенности можно расценивать как положительный результат Для оценки токсичности лечения нами были проанализированы 103 курса паллиативной АГХТ Лейко- и нейтропении с преимуществом реакции 1-11 степени наблюдались в 77,7 и 66% случаев соответственно, анемия такой же степени выраженности - в 17,5% Необходимо отмстить, что указанные осложнения возникали, как правило, в конце курса АГХТ и не являлись препятствием для введения оптимальных доз цитостатиков Негематологическая токсичность была представлена гастроинтестинальными осложнениями в виде тошноты, рвоты 1-Ш степени (73,8%), диареей {9,1%) и стоматитом (5,8%) I II степени Эти явления возникали, как правило, на 2-е сутки после введения химиопрепа-ратов и купировались на следующие сутки без назначения дополнительной терапии Частым осложнением была также обратимая алопеция (85,1%)

Контроль роста опухоли при диссеминированном раке толстой кишки (сумма случаев частичной регрессии и стабилизации) после 2-х курсов амбулаторной АГХТ составил 88,9% (16 из 18 больных) Всего проанализировано 76 курсов лечения Анализ показал, что в 57,8% из них имела место лейкопения 1-И степени, нейтропения преимущественно I степени (27,6%) Анемия и гром-боцитопения были редкими и отмечены в 7,8 и 2,6% соответственно В 50% случаев лечение сопровождалось тошнотой, рвотой, в 9,2% - диареей, в 7,9% - стоматитом с преобладанием реакций 1-11 степени Нефротоксических реакций, связанных с применением препаратов платины, ни в одном случае отмечено не было Причины, по которым больные соглашались на лечение вне стационара, мы разделили на 3 группы социальные, семенно-бытовые и психоэмоциональные Несмотря на то, что каждый из респондентов указывал несколько причин, по которым он желает лечиться амбулаторно, в каждом конкретном случае преобладали мотивации из определенной группы Гак, больные, подвергавшиеся неоадъювантной и адъювантной терапии, указывали, в основном, на социальные и семейно-бытовые причины, а пациенты, нуждающиеся в

паллиативном лечении, - на психо-эмоциональные На наш взгляд, это объяснимо и закономерно

На этапе неоадъювантного и адъювантного лечения больные еще не погружены в болезнь Их сознание воспринимает ее как некий преходящий жизненный этап, сопряженный с временными трудностями, ради которого не стоит изменять привычный уклад семейно-бытовых и социальных отношений Часть из них находит возможным и даже необходимым не прекращать на время лечения свою трудовую деятельность Так, из 50 больных раком молочной железы 17 продолжали работать, подвергаясь неоадъювантной АГХТ, не оставили труд и на этапе адъювантного лечения Совершенно особая категория больных - пациенты с генерализованными онкологическими процессами Для них возможность лечения вне стационара является иллюзорным свидетельством наличия менее тяжкого заболевания и вселяет надежду на выздоровление

Специфические особенности амбулаторного лечения при использовании многих современных схем химиотерапии предполагают серьезную профессиональную подготовку, высокую квалификацию и большой опыт врача-химиотерапевта, требуют от него умения балансировать на грани риска развития серьезных осложнений и владения в полном объеме искусством сопроводительной терапии Поэтому аутогемохимиотерапия в амбулаторных условиях должна проводиться только специалистами и быть максимально мобильной

С позиций проведенного исследования очевидна целесообразность применения аутогемохимиотерапии в амбулаторном режиме, как способа, обеспечивающего полноценное противоопухолевое лечение онкологических больных вне стен стационара и способствующего их социальной адаптации и реабилитации

ВЫВОДЫ

1 Количество онкобольных с распространенными опухолевыми процессами, подлежащих химиотерапии на различных этапах лечения, остается высоким в частности, по данным поликлинического отделения Ростовского на-

учно-исследовательского онкологического института за 2007 год, доля Ш-1У стадий впервые выявленного рака легкого составила 68,7%, толстой кишки -69,1%, молочной железы - 32,3%

2 В ходе неоадъювантной и адъювантной амбулаторной аутогемохи-миотерапии больных с местно-распространенным раком молочной железы лейкопения с преимуществом токсической реакции 1 степени была отмечена у 26 из 50 и у 32 из 46 пациенток соответственно, что составило 52,0 и 69,6% Гаст-роинтестинальный синдром 1-2 степени был преобладающим проявлением негематологической токсичности и составил 58,0 и 41,3% соответственно Степень проявления побочных явлений аутогемохимиотерапия не требовала коррекции и не препятствовала дальнейшему лечению

3 Амбулаторная аутогемохимиотерапия при диссеминированных опухолевых процессах сопровождалась гематологической токсичностью различной степени выраженности, но с преобладанием реакций 1-2 степени, при раке молочной железы лейкопения отмечена в 58,6% случаев, при раке легкого - в 77,7%, при раке толстой кишки - в 57,8% В проявлениях негематологической токсичности превалировал гастроинтестинальный синдром за счет реакций 1-2 степени Степень выраженности побочных реакций не препятствовала продолжению лечения при минимальном объеме сопроводительной терапии

4 Амбулаторная аутогемохимиотерапия определяет возможность проведения полноценного противоопухолевого лечения онкобольных вне стен стационара, в условиях психологического комфорта, способствует их социальной адаптации и реабилитации

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Амбулаторная аутогемохимиотерапия должна проводиться в условиях поликлиники специализированного онкологического учреждения с возможностью незамедлительной госпитализации в профильное отделение стационара в случае необходимости

2 Специальное лечение, предшествующее адъювантной амбулаторной

аутогемохимиотералии, сказывается на ее переносимости, что необходимо учитывать, планируя объем сопроводительной терапии

3 Прогрессирование заболевания после 2-х курсов паллиативной амбулаторной аутогемохимиотералии является основанием для прекращения специальной терапии, продолжение лечения в условиях стационара в таких случаях нецелесообразно

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Ващенко А А Онкологическая ситуация в регионе с позиций поликлинического приема РНИОИ / Л Н Ващенко, Л Г Субботина, А А Ващенко // Органосохраняющие и реконструктивные операции у больных злокачественными опухолями Сборник статей -М.-2007 -С 3-7

2 Ващенко А А Адъювантная аутогемохимиотерапия рака яичников в амбулаторном режиме / В П Никитина, А А Ващенко // Тактика лечения первично-множественных и распространенных форм злокачественных опухолей Сборник статей - М , - 2008 - С 320-325

3 Ващенко А А Аутогемохимиотерапия, как способ оптимизации амбулаторного ведения онкологических больных /ЮС Сидоренко, А А Ващенко // Тактика лечения первично-множественных и распространенных форм злокачественных опухолей Сборник статей -М -2008 - С 355-371

4 Ващенко А А Аутогемохимиотерапия в амбулаторном лечении рака молочной железы / А А Ващенко // Журнал «Вестник Волгоградского Государственного медицинского университета» - 2008 - № 4 - С 66-75

Отпечатано ООО «Трафарет» г Ростов-на-Дону, ул Красноармейская, 157 Тел /863/2 400 139 Заказ №215 Тираж 100 экз

Актуальность исследования

Несмотря на успехи онкологии, злокачественные новообразования, по данным ВОЗ, остаются одной из главных причин смертности во всем мире, и заболеваемость ими непрерывно растет.

В 2002 году в России ежечасно регистрировалось 58 случаев заболевания злокачественными новообразованиями, а абсолютное число заболевших в 2002 году на 10,7% больше, чем в 1993. Рост числа заболевших, с учетом специфики демографической ситуации в России, свидетельствует об истинном росте онкологической заболеваемости, так как наблюдается на фоне убыли численности населения (Петрова Г.В., Старинский В.В. и соавт., 2005).

В структуре смертности населения России злокачественные новообразования занимают 3-е место (12,5%) после болезней сердечнососудистой системы (56,1%), травм и отравлений (14,6%). Среди умерших в трудоспособном возрасте (15-59 лет) доля умерших от злокачественных новообразований достигла 11,3% (Старинский В.В., Петрова Г.В., 2005).

Кроме того, от 30 до 60% заболевших обращаются за помощью при наличии местно-распространенного процесса (Баженова А.П. и соавт., 1985; Семиглазов В.Ф. и соавт., 1992; Летягин В.П., 1993; Петрова Г.В^ Старинский В.В. и соавт., 2005).

Согласно современным представлениям, местно-распространенный рак является абсолютным показанием к проведению комплексной терапии, включающей системные неоадъювантные или адъювантные лекарственные воздействия (Переводчикова Н.И., 2005).

Наряду с многочисленными достоинствами химиотерапия злокачественных новообразований имеет ряд недостатков. Большинство цитостати-ческих препаратов не обладает достаточно высокой избирательностью действия и оказывает токсическое влияние на нормальные, прежде всего, интенсивно пролиферирующие ткани — костный мозг, эпителий слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы, фолликулы волос, гонады и другие (Солдаткина Н.В., 2000, 2006).

Значительная часть химиопрепаратов оказывает на организм имму-нодепрёссивное воздействие, способствуя развитию интеркуррентной бактериальной, грибковой и вирусной инфекции, а в ряде случаев вызывает развитие аллергических реакций и аутоиммунных процессов (Сидоренко Ю.С., 2002; Переводчикова Н.И., 2005).

Эти особенности химиотерапии диктуют необходимость проведения лечения в условиях стационара, которое растягивается на месяцы с небольшими интервалами между курсами. Такие обстоятельства меняют жизненный, семейный уклад пациентов, сказываются на их социальном статусе, заставляя делать нелегкий выбор в пользу полноценного, но длительного лечения.

Известно, что гораздо охотнее больные соглашаются на амбулаторное лечение - ведь «дома стены помогают» и, кроме того, возможность терапии вне стационара в понимании пациентов является свидетельством менее тяжелого заболевания и вселяет надежду на скорое выздоровление.

Расширение объема амбулаторной помощи является одним из приоритетов современного здравоохранения. Но возможности лекарственной терапии злокачественных новообразований в этом плане ограничены в связи с агрессивностью, тяжестью самого лечения и представлены, в основном, курсами монохимиотерапии.

Вышесказанное определяет необходимость совершенствования как методов химиотерапии, так и способов реализации лечения.

Повышение эффективности химиотерапии опухолей идет по разным направлениям. Главными из них являются: создание избирательно действующих на опухолевые клетки препаратов, разработка комбинированного применения двух и более препаратов (полихимиотерапия), оптимизация методик применения известных препаратов (Переводчикова Н.И., 2005). Одним из перспективных путей уменьшения токсичности химиотерапии является разработка оптимальных подходов к введению цитостатиков.

В Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте активно разрабатываются методики лекарственной терапии опухолей, предусматривающие введение цитостатиков на аутологичных жидких тканях организма (в частности - на аутокрови) после экстракорпоральной их инкубации, что позволяет повысить эффективность лечения с одновременным уменьшением токсических эффектов в отличие от системной полихимиотерапии на стандартных растворителях (Сидоренко Ю.С., 2002). Метод аутогемохимиотерапии технически прост, может применяться многократно, его эффективность доказана при лечении рака различных локализаций (Сидоренко Ю.С., Долматова O.K., 1995; Малейко М.Л., 1998; Семилет-кин О.М., 1999; Галкина Ю.С., 2000; Черникова Н.В., 2004; Бакулина С.М., 2007; Кузнецов С.А., 2007).

Стремление обеспечить полноценное лечение больных злокачественными новообразованиями с наименьшими моральными, физическими и социальными издержками с их стороны определило цель нашего исследования.

Цель исследования: оптимизация организационных форм лечения онкологических больных путем сочетания преимуществ метода аутогемохимиотерапии и амбулаторного режима его применения.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Оценить онкологическую ситуацию в регионе с позиций многофункционального поликлинического приема Ростовского НИИ онкологии.

2. Применить метод аутогемохимиотерапии в качестве неоадъювант-ного, адъювантного и паллиативного лечения в амбулаторном режиме и изучить его непосредственные результаты.

3. Определить приоритеты аутогемохимиотерапии в амбулаторном лечении онкологических больных.

Научная новизна работы

1. Впервые в амбулаторном режиме применен метод введения противоопухолевых препаратов, инкубированных с аутокровью, в плане не-оадъювантной, адъювантной и паллиативной химиотерапии при лечении больных злокачественными новообразованиями различной локализации и с разной степенью распространенности опухолевого процесса.

2. Впервые изучены социально-психологические мотивации онко-больных в пользу амбулаторного режима специального лечения в зависимости от степени распространенности опухолевого процесса.

Объектом исследования были 119 больных местно-распространен-ным и диссеминированным раком молочной железы, легкого и толстой кишки, которым амбулаторная аутогемохимиотерапия проводилась в неоадъювантном , адъювантном и паллиативном варианте.

Лечение этих больных выполнялось в специальном процедурном кабинете амбулаторной химиотерапии при консультативной поликлинике Ростовского НИИ онкологии.

Набор материала осуществлялся в период с 2004 по 2007 гг. включительно.

На этапах лечения учитывались непосредственные объективные и субъективные эффекты амбулаторной полихимиотерапии на аутокрови, частота и ареал возникших побочных реакций.

Накопление клинического материала происходило параллельно с лабораторными и диагностическими исследованиями.

Практическая значимость работы

Результаты исследования позволяют рекомендовать метод ауто-гемохимиотерапии для амбулаторного лечения больных с различной онкопатологией и разной степенью распространенности опухолевого процесса.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Амбулаторная аутогемохимиотерапия внедрена в постоянную практику поликлинического отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Простота методики аутогемохимитерапии позволяет использовать ее для внестационарного лечения в любом онкологическом учреждении.

Основное положение, выносимое на защиту

Целесообразность применения аутогемохимитерапии в амбулаторном лечении больных злокачественными новообразованиями.

выводы

1. Количество онкобольных с распространенными опухолевыми процессами, подлежащих химиотерапии на различных этапах лечения, остается высоким: в частности, по данным поликлинического отделения РНИОИ за 2007 год, доля П1-1У стадий впервые выявленного рака легкого составила 68,7%, толстой кишки — 69,1%, молочной железы - 32,3%.

2. В ходе неоадъювантной и адъювантной амбулаторной АГХТ больных с местно-распространенным раком молочной железы лейкопения с преимуществом токсической реакции 1 степени была отмечена у 26 из 50 и у 32 из 46 пациенток соответственно, что составило 52,0 и 69,6%. Гаст-роинтестинальный синдром 1-2 степени был преобладающим проявлением негематологической токсичности и составил 58,0 и 41,3% соответственно. Степень проявления побочных явлений АГХТ не требовала коррекции и не препятствовала дальнейшему лечению.

3. Амбулаторная АГХТ при диссеминированных опухолевых процессах сопровождалась гематологической токсичностью различной степени выраженности, но с преобладанием реакций 1-2 степени; при раке молочной железы лейкопения отмечена в 58,6% случаев, при раке легкого — в 77,7%, при раке толстой кишки - в 57,8%. В проявлениях негематологической токсичности превалировал гастроинтестинальный синдром за счет реакций 1-2 степени. Степень выраженности побочных реакций не препятствовала продолжению лечения при минимальном объеме сопроводительной терапии.

4. Амбулаторная АГХТ определяет возможность проведения полноценного противоопухолевого лечения онкобольных вне стен стационара, в условиях психологического комфорта, способствует их социальной адаптации и реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Амбулаторная АГХТ должна проводиться в условиях поликлиники специализированного онкологического учреждения с возможностью незамедлительной госпитализации в профильное отделение стационара в случае необходимости.

2. Специальное лечение, предшествующее адъювантной амбулаторной АГХТ, сказывается на ее переносимости, что необходимо учитывать, планируя объем сопроводительной терапии.

3. Прогрессирование заболевания после 2-х курсов паллиативной амбулаторной АГХТ является основанием для прекращения специальной терапии, продолжение лечения в условиях стационара в таких случаях нецелесообразно.