Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Аутодеструктивные заболевания кожи: клинико-диагностические аспекты, оптимизация тактики ведения больных.

На правах рукописи

Игнатенко Ирина Евгеньевна

АУТОДЕСТРУКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ:

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ, ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 СЕН 2013

Екатеринбург 2013

005532829

Работа выполнена в научном клиническом отделе дерматологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Зильберберг Наталья Владимировна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Ретюнский Константин Юрьевич

Официальные оппоненты:

Профессор кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздрава России,

доктор медицинских наук Лысенко Ольга Васильевиа

Заведующий кафедрой дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России,

доктор медицинских наук, профессор Загртдинова Ризида Миннесагитовна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_»_ 2013 года в 11 часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.129.01 при ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздрава России, по адресу: 620076, г. Екатеринбург, ул. Щербакова, 8, www.urniidvi.ru.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздрава России, по адресу: г. Екатеринбург, ул. Щербакова, 8.

Автореферат размещен на официальном сайте ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Автореферат разослан «_»_2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Куклин Игорь Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Частота встречаемости сочетания дерматологической и психической патологии по данным различных авторов варьирует от 20,0 % до 40,0 % от всех больных, обратившихся за дерматологической помощью (Gupta М.А. et al., 2005; Picardi A. et al., 2004; Panconesi E., 2003). Группа аутодеструктивных заболеваний кожи по классификации психодерматологических расстройств относится к психическим расстройствам с проекцией симптомов на сферу кожного покрова (Дороженок И.Ю., Львов А.Н., 2006), и среди всего спектра психодерматологической патологии изучена в наименьшей степени. В МКБ-10, в классе болезней кожи и подкожной клетчатки самовызванным дерматозам отведена всего одна подрубрика - L 98.1 «артифициальный дерматит/невротические экскориации». По данным зарубежных авторов частота встречаемости самовызвапных дерматозов среди пациентов, обратившихся за дерматологической помощью, варьирует от 0,03 % до 9,4 % (Kocalevent R.D. et al., 2005). Отсутствуют данные о распространённости аутодеструктивных заболеваний кожи среди пациентов психиатрического профиля (Смулевич А.Б., 2009). Полиморфизм клинических проявлений аутодеструктивных заболеваний кожи, маскирование ими психических расстройств приводит к длительному диагностическому периоду, значительному числу диагностических ошибок и обуславливает необходимость детального изучения клинико-анамнестических характеристик основных аутодеструктивных заболеваний кожи (Львов А.Н., 2012; Gieler U. et al., 2013).

В Российской Федерации недостаточно представлены научно-обоснованные диагностические критерии аутодеструктивных заболеваний кожи, отсутствуют современные дифференцирующие принципы, необходимые для оптимизации клинико-диагностических этапов ведения больных данной группы (Терентьева М.А., 2007; Смулевич А.Б., 2009). Больные с аутодеструктивными заболеваниями обычно попадают в поле зрение дерматовенеролога и наблюдаются в течение длительного времени чаще всего с диагнозами локализованного и генерализованного кожного зуда, контактного и аллергического дерматита. В отечественной и зарубежной литературе описаны случаи патомимии, клиническая картина которой имитировала дерматит Дюринга, спонтанный паникулит, хроническую язвенную пиодермию, себорейную пузырчатку, геморрагический васкулит, пурпуру, Т-клеточную лимфому кожи и другие дерматозы (Антоньев А.А. и соавт., 1989; Милич М.В. и соавт., 1990; Rijssen A. et al., 2000; Кряжева С.С. и соавт., 2001; Львов А.Н., 2006; Ikenaga S. et al., 2006; AngusJ.etal,2007; Yamada K.etaL,2009; Petrucci G.W. et al., 2010).

Несмотря на интенсивное развитие данного направления, сохраняется большое число врачей дерматологов и психиатров, неосведомленных в данной области знаний (Jaflerany М. et al., 2010). В Российской Федерации недостаточно данных по изучению информированности врачей дерматовенерологов и психиатров о клинико-анамнестических характеристиках больных аутодеструктивными заболеваниями кожи, о нозологической структуре, встречаемости, диагностических критериях заболеваний данной группы (Зильберберг Н.В., Костырева И.Е., 2011).

Остаются неразработанными вопросы . взаимодействия врачей дерматовенерологов и психиатров, определяющие этапность и преемственность в их работе с больными аутодеструктивными заболеваниями кожи, в связи с чем является актуальной разработка научно-организационных подходов к повышению своевременности диагностики и эффективности лечения данного контингента больных (Кунгуров Н.В. и соавт., 2013). Все вышеизложенное определило цель и задачи данного исследования.

Цель исследования: научное обоснование и разработка клинико-диагностического алгоритма совместного ведения пациентов с подозрением на аутодеструк-тивные заболевания кожи врачами дерматовенерологами и психиатрами.

Задачи исследования

1. Определить контингент больных с подозрением на аутодеструхтивное заболевание кожи среди больных дерматовенерологического профиля на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах медицинской помощи, у пациентов психиатрического профиля, обратившихся за дерматовенерологической помощью; изучить нозологическую структуру данной патологии.

2. Изучить клинико-анамнестические характеристики пациентов с различными аутодеструктивными заболеваниями кожи, определить структуру врачебных ошибок в диагностике данной группы заболеваний.

3. Провести в сравнительном аспекте структурно-функциональный анализ уровня информированности врачей дерматовенерологов и психиатров Уральского федерального округа о распространенности, структуре, диагностике и терапии психодерматологических заболеваний.

4. Разработать принципы консультирования больных с целью выявления факта аутодеструкциии, научно обосновать алгоритм ведения пациентов с подозрением на аутодеструктивные заболевания кожи (патомимия, дерматозошшй бред, невротические экскориации, экскориированные акне, трихотилломания), определяющий этапы и преемственность в работе врачей дерматовенерологов и психиатров.

Научная новизна исследования

Получены новые данные о частоте верификации и нозологической структуре аутодеструктивных заболеваний кожи при скрининге больных, направленных из учреждений дерматовенерологического профиля с подозрением на данную патологию.

Определены дифференцирующие особенности клинико-анамнестических и психопатологических характеристик больных с патомимией, дерматозойным бредом, невротическими экскориациями, экскориированными акнс, трихотилломанней, определена структура психопатологических у данного контингента больных.

На основании экспертного анализа научно обоснованы принципы, этапы и особенности эффективного консультирования врачом дерматовенерологом больных с целью преодоления эффекта стигматизации, выявления факта самодеструкщш кожи (приоритетная справка № 2013502941 от 29.07.2013).

Получены новые данные об информированности врачей дерматовенерологов и психиатров УФО (в сравнительном аспекте) о распространешгости, структуре, диагностике, терапии психодерматологических расстройств. Установлено, что уровень знаний врачей дерматовенерологов о патомимии и трихотилломании выше чем у врачей психиатров (55,3% и 23,0%, соответственно, р<0,001; 90,4% и 77,0%, соответственно, р<0,001).

Научно обоснован и разработан клинико-диагностический алгоритм взаимодействия врачей дерматовенерологов и врачей психиатров, определяющий этапность и преемственность в работе с больными аутодеструктивными заболеваниями кожи (патент № 84699 от 16.03.2013 г. «Схема «Клинико-диагностический алгоритм ведения пациентов при подозрении на аутодеструктивные заболевания кожи»),

Праю-ическая значимость исследования

Для врачей дерматовенерологов, разработан этапный алгоритм эффективного консультирования пациентов при подозрении на факт самодеструкции, основанный на принципах безоценочности, заинтересованности, доброжелательности, взаимодоверия.

Для практического здравоохранения разработаны методические рекомендации «Алгоритм ведения пациентов при подозрении на аутодеструктивные заболевания кожи» (2013 г.), учитывающие структурную неоднородность аутодеструктивных заболеваний кожи, требующую дифференциального подхода к сочетанной терапии дерматологическими средствами и психотропными

препаратами. Внедрение алгоритма в практическую работу дерматовенеролога и психиатра позволяет: предотвратить ошибки со стороны дерматовенеролога в диагностике и тактике ведения пациентов аутодеструктивными заболеваниями кожи; сократить диагностический период при постановке диагноза аутодеструктивного заболевания кожи; своевременно и адекватно начать комплексную терапию, предотвращая развитие осложнений; избежать «конфликта стандартов» при назначении психотропных и дерматотропных лекарственных препаратов, в соответствии с действующими нормативными документами; своевременно проведенное психиатрическое исследование и терапия психотропными средствами в зависимости от спектра и выраженности выявленных психических нарушений позволяет добиться редукции влечения к аутодеструкции кожи; обеспечить эффективное функционирование системы оказания специализированной медицинской помощи пациентам с аутодеструктивными заболеваниями кожи и повысить результативность взаимодействия дерматовенеролога и психиатра при совместном ведении данного контингента больных.

Положения, выносимые па защиту

1. В ходе скрининга среди пациентов с подозрением на самодеструкцию у каждого 5-го больного подтверждается диагноз аутодеструктивного заболевания кожи.

2. Пациенты с аутодеструктивными заболеваниями кожи (патомимия, дерматозойный бред, невротические экскориации, экскориированные акне, трихотилломания) длительное время наблюдаются и лечатся у врачей дерматовенерологов с неправильно установленными диагнозами, и не попадают в поле зрения врачей психиатров, однако в основе заболеваний данной группы лежат различные психопатологические расстройства.

3. Удлинение диагностического периода, ошибки в тактике ведения данного контингента больных обусловлены неудовлетворительным уровенем знаний врачей дерматовенерологов и врачей психиатров по вопросам аутодеструктивных заболеваний кожи, отсутствием практических навыков совместного ведения больных с данной патологией и отсутствием эффективного взаимодействия врачей двух специальностей.

4. Для раскрытия факта самодеструкции и повышения комплаентности пациента к психиатрической помощи, необходимо проведение адекватного первичного консультирования больного аутодеструктивным заболеванием кожи, позволяющего преодолеть эффект стигматизации. Совместное этапное ведение пациентов с аутодеструктивными заболеваниями кожи специалистами дерматовенерологом и психиатром способствует стойкому регрессу клинических

проявлений, нормализации психического состояния пациента и редукции влечения к самодеструкции кожи.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в практику работы ГБУЗ СО «Свердловский областной кожно-веиерологический диспансер», ГАУЗ «Республиканский кожно-венерологический диспансер» г. Уфа, ГБУЗ ТО «Тюменский областной кожно-венерологический диспансер», ГБУЗ «Курганский областной кожно-венерологический диспансер», КГАУ «Краевой кожно-венерологический диспансер» г. Пермь. Результаты работы включены в лекционный курс кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Уральская государстве1шая медицинская академия» Минздрава России, ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России. Результаты исследования вошли в методические рекомендации для врачей: «Алгоритм ведения пациентов при подозрении на аутодеструктивные заболевания кожи» (2013 г.), «Терапия больных акне и постакне» (2013 г.).

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Свердловского отделения Российского общества дерматовенерологов и косметологов (Екатеринбург, 2011, 2012, 2013), «Свердловском областном обществе врачей психиатров» (Екатеринбург, 2011), на XII Всероссийском Съезде дерматовенерологов и косметологов (Москва, 2012), на конференции дерматовенерологов и косметологов Уральского Федерального округа (Екатеринбург, 2012), на научно-практической конференции для психиатров Свердловской области (Екатеринбург, 2012), на межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология: вопросы повышения качества и доступности специализированной медицинской помощи» (Екатеринбург, 2013).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 7 печатных работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки России, получен Патент № 84699 от 16.03.2013 года.

Объем н структура диссертации Материалы диссертации изложены на 157 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 4 главы собственных исследований и обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 176 источников, из которых 32 отечественных и 144 зарубежных. Работа содержит 37 таблиц, описание 5 клинических случаев, иллюстрирована 16 рисунками и 8 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н методы исследования

Для определения контингента больных с подозрением на аутодеструктивное заболевание кожи среди больных дерматовенерологического профиля на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах проведен первичный скрининг больных, организованный на специализированном консультативном приеме в ФГБУ «УрНИИДВИИ» Минздрава России в период 2010-2012 гг., на который направлялись больные с нетипичной картиной кожного процесса, несоответствием анамнеза и клинической картины заболевания, нехарактерной динамикой кожного процесса, неэффективностью ранее проводимой терапии дерматотропными средствами, а также пациенты с отклонением в поведении при контакте с медицинской средой. Всего проконсультировано 416 пациентов. На основании скрининга были отобраны 80 больных, которые вошли в одноцентровое проспективное исследование.

С целью определения удельного веса больных трихотилломанией среди пациентов, ошибочно наблюдавшихся длительное время с диагнозом очаговая алопеция, проведен ретроспективный анализ историй болезней пациентов с диагнозом очаговая алопеция (Ь 63: п=190, из них п=135 - дети, п=55 - взрослые), госпитализированных в отделения хронических дерматозов (детское и взрослое) ФГБУ «УрНИИДВИИ» с 2006 по 2010 гг. С целью определения нозологической структуры дерматологической патологии среди пациентов стационара психиатрического профиля, удельного веса больных с аутодеструктивными заболеваниями кожи проведен ретроспективный анализ случаев госпитализации больных в психиатрические отделения ГБУЗ СО Свердловской областной психиатрической больницы (СОКПБ) с 2011 по 2013 гг. (п=1245).

Для изучения клинико-анамнестических характеристик пациентов с аутодеструктивными заболеваниями кожи, оценки встречаемости врачебных ошибок было проведено одоноцентровое проспективное неконтролируемое исследование. Все пациенты с установленным диагнозом аутодеструктивного заболевания кожи по нозологическому принципу были разделены на 5 групп (количественные признаки приведены в виде медианы и границ межквартильного интервала (ГСНЮ)): пациенты с диагнозом патомимия (п=15, 14 женщин, 1 мужчина, со средним возрастом 35 (30 - 40) лет); пациенты с диагнозом дерматозойный бред (п=15, 12 женщин, 3 мужчины, со средним возрастом 53 (45,5 - 57) лет); пациенты с диагнозом невротические экскориации (п=15, 11 женщин, 4 мужчины, со средним возрастом 30 (24,5 - 35,5) лет); пациенты с диагнозом экскориированные акне (п=15, 15 женщин со средним возрастом 26 (24 - 29,5) лет);

пациенты с диагнозом трихотилломания (п=20, 14 женского пола, 6 мужского пола, со средним возрастом 22 (16,25 - 24) лет).

Критерии включения: наличие у пациентов симптомов, характерных для аутодеструктивных заболеваний кожи; нетипичная картина кожного процесса; несоответствие анамнеза и клинической картины заболевания; неэффективность ранее проводимой терапии дерматотропными средствами; для пациентов с экскориированными акне - наличие многочисленных экскориаций, геморрагических корочек на фоне незначительных проявлений акне (присутствия умеренной себореи, единичных папулезных и/или пустулезных угревых элементов). Критерии исключения: установленные хронические кожные заболевания; дерматозы, манифестирующие в связи с психогенными факторами и/или сопровождающиеся психическими реакциями; ранее установленный диагноз аутодеструктивного заболевания кожи, и принимаемая психотропная терапия; алкоголизм, наркомания, слабоумие, эпилепсия.

Из исследования выбыли 7 пациентов: 3 пациента с патомимией, 4 пациента с дерматозойным бредом отказались от продолжения исследования, после того, как были проинформированы о необходимости консультации врача психиатра. Критериев для недобровольного психиатрического освидетельствования согласно закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» № 3185-1 от 02.07.1992 г., в редакции ФЗ-67 от 06.04.2011 г., у пациентов, выбывших из исследования, выявлено не было.

При оценке клинической картины кожного патологического процесса, учитывались локализация высыпаний, размер, форма элементов. Степень выраженности аутодеструкции оценивалась по площади поражения кожного покрова в % (применялось «правило девяток»).

Всем пациентам проводилось комплексное психопатологические исследование, при консультировании врачом психиатром, определялись наличие и степень выраженности психических расстройств по синдромальному и нозологическому принципу. Тяжесть и динамику аффективных нарушений под влиянием проводимой терапии объективизировали с помощью шкал психометрической оценки психопатологической симптоматики:

- госпитальная шкала тревоги и депрессии ПЛОХ ^топс! ег а1.,1983) - для пациентов с невротическими экскориациями, экскориированными акне, пациентов с трихотилломанией (в основе заболевания шизофрения).

- шкала продуктивных и негативных симптомов РА^Б (С.Кэй, Л. Оплер и А. Фишбейн,1986 г.) - для пациентов с дерматозойным бредом, патомимией, пациентов с трихотилломанией (в основе заболевания аффективные расстройства).

Пациентам с трихотилломанией с сочетанием органического расстройства головного мозга проводилось нейропсихологическое исследование: проба на смену трех положений кисти (кулак-ребро-ладонь); воспроизведение ритмов; проба Хэда. Клиническая эффективность лечения оценивалась через 6 месяцев по дерматологическим показателям (динамика появления новых очагов самодеструкции, эпителизация, рубцевание имеющихся высыпаний) и по психиатрическим показателям (динамика тяги к самодеструкции кожного покрова, динамика продуктивных и негативных симптомов по шкале PANSS, симптомов тревоги и депрессии по шкале HADS, формирования критического отношения к заболеванию).

Для изучения в сравнительном аспекте уровня информированности врачей дерматовенерологов и психиатров по вопросам психодерматологии было проведено медико-организационное исследование методом заочного анкетирования врачей дерматовенерологов (п=197) и психиатров (п=100) Уральского Федерального округа по оригинальной стандартизированной анкете, включающей оценку знаний о структуре, диагностике и терапии данной патологии.

Статистический анализ данных проводился согласно общепринятым методам (Zar J.H., 2010) с использованием лицензионной программы Stata 12 (StatCorp, США). Для оценки нормальности распределения количественных признаков по клинико-анамнестическим характеристикам пациентов приметалась визуальная оценка частотного распределения с последующим использованием критериев Шапиро-Уилкаи Д'Агостино. Нормального распределения признаков не наблюдалось, поэтому для выявления достоверных различий использовались методы непараметрической статистики. Количественные признаки приведены в виде медианы и границ межквартилыюго интервала. Сравнительный анализ количественных признаков выполнен с помощью парного критерия Фишера-Питмана Для анализа корреляций рассчитывался ранговый коэффициент корреляции Спирмана с границами его 95,0%-го доверительного интервала. Сравнительный анализ качественных признаков анкетных данных по определению уровня информированности дерматовенерологов и психиатров по аутодеструктивным заболеваниям кожи выполнен с помощью критерия Фишера-Фримана-Холтона; порядковые признаки оценивались критериями Манна-Уитни или Краскала-Уоллиса. Для признаков приведены абсолютные значения и доля в процентах от числа всех наблюдений ± стандартная ошибка доли. Для всех статистических критериев ошибка первого рода устанавливалась равной 0,05. Нулевая гипотеза (отсутствие различий) отвергалась, если вероятность (р) не превышала ошибку первого рода. Для анализа анкетных данных использовалось

автоматизированное программное средство - «VORTEX» (версия 7.0 одномерное и двумерное исследование).

Результаты исследования

Результаты изучения контингента больных с подозрением на аутодеструктивное заболевание кожи среди больных дерматовенерологического профиля показали, что значительное число специалистов дерматовенерологов имеют неправильное понимание термина аутодеструктивного заболевания кожи, и объединяя все психодерматологические заболевания, относят к данной группе пациентов с так называемыми «психосоматическими» заболеваниями кожи, с развившимися психогенными реакциями. Среди пациентов, обследованных на специализированном консультативном приеме, только в 20,9% случаев был подтвержден диагноз аутодеструктивное заболевание кожи, у 64,2% (п=416) больных диагностированы хронические кожные заболевания (псориаз, атопический дерматит, экзема) и развившиеся нозогенные реакции (депрессивные реакции, тревожно-депрессивные реакции, тревожно-ипохондрические реакции). У 7,0% пациентов определялись дерматозы (атопический дерматит, экзема), сопровождающиеся интенсивным зудом, вследствие чего, в картине кожного процесса присутствовали множественные точечные и/или линейные экскориации различной глубины; других клинико-анамнестических особенностей у данных больных с подозрением на невротические экспроприации - не выявлено; у 7,0% был подтвержден диагноз очаговая алопеция; у 0,9% отмечалось наличие хронического дерматологического заболевания, представляющего собой сложный диагностический случай с нетипичной клинической картиной и разнонаправленными анамнестическими данными, отсутствием эффективности от предшествующей терапии: двум пациентам установлен диагноз дискоидная красная волчанка, у одного пациента - диагностирован герпетиформный дерматит Дюринга, одному пациенту - выставлен диагноз почесуха.

По данным анализа нозологической структуры случаев ежегодной госпитализации в отделениях хронических дерматозов для детей и для взрослых за период 2006-2010 гг. 3,9% от всех случаев госпитализаций приходилось на больных с диагнозом очаговая алопеция. В результате ретроспективного анализа данных медицинской документации у значительного числа пациентов были выявлены косвенные клинические признаки (у 9,5% пациентов отмечалось наличие укороченных волос в очаге алопеции, в 6,8% случаев - полное отсутствие признаков воспаления в очаге, в 4,2% - наличие экскориаций на коже волосистой части головы) и анамнестические признаки (у двух пациентов детского возраста диагностировалась психическая патология (синдром навязчивых состояний), в

дополнение к проводимой стандартной терапии 9,5% пациентам назначались психотропные препараты), свидетельствующие о необходимости, проведения дифференциальной диагностики данных заболеваний (табл. 1). Консультация психиатра в данных случаях должна быть обязательной, однако указания на направление пациентов к врачу психиатру в историях болезни отсутствовали.

Таблица 1

Характеристика заболевания больных очаговой алопецией, госпитализированных в ФГБУ УрІШИДВИ Минздрава России за 2006-2010 гг., (абс., %)

Характеристика заболевания Пациенты с диагнозом очаговая алопеция

дети п=135 взрослые п=55 всего п=190

абс. % абс. % абс. %

Длительность заболевания <1 года 82 60,7 21 38,2 103 54,2

от 1 года до 3-х лет 26 19,3 12 21,8 38 20,5

>3 лет 27 20,0 22 40,0 49 25,3

Взаимосвязь манифестации заболевания со стрессом 11 8,1 18 32,7 29 15,3

Особенности status specialis наличие укороченных волос в очаге 15 11,1 3 5,5 18 9,5

отсутствие признаков воспаления в очаге 7 5,1 6 10,9 13 6,8

наличие экскориаций на коже волосистой части головы 8 5,9 - - 8 4,2

Сопутствующие заболевания психоневрологического спектра психическая патология 2 1,5 - - 2 1,1

неврологическая патология 8 5,9 7 12,7 15 7,9

Назначение психотропной терапии 11 8,1 7 12,7 18 9,5

Выставлен диагноз трихотилломания 2 1,5 - - 2 1,1

Анализ нозологической структуры дерматологической патологии среди больных стационара психиатрического профиля (ГБУЗ СО СОКГ1Б), показал, что за период 2011-2012 гг. на консультацию к врачу дерматовенерологу психиатрической больницы были направлены 1245 пациентов стационарных отделений (п=602 -2011 г., п=643 - 2012 г), что составило 7,2% всех от всех госпитализированных больных. В 41,8% (п=1245) диагностировался себорейный дерматит, стрептодермия - в 20,6%, аллергический дерматит - 13,1%, псориаз -11,9%. При этом при оценке status specialis различий в клинической картине заболеваний кожи у пациентов данной выборки в сравнении со стандартной клинической картиной указанных

заболеваний выявлено не было. За исследуемый период в большинстве (66,4%) случаев себорейный дерматит диагностировался у пациентов с шизофренией и заболеваниями шизофренического спектра (шизотипическое, шизоаффективное расстройства), что, возможно, связано с особенностями фармакотерапии психопатологических состояний. Применение антипсихотических препаратов приводит к блокаде дофаминовых рецепторов в тубероинфундибулярном пути, что в свою очередь провоцирует развитие гиперпролактинемии и себореи. Удельный вес больных хроническими дерматозами (псориаз, экзема, атонический дерматит) среди пациентов, направленных на консультацию к врачу дерматовенерологу психиатрического стационара составил 15,6 % в 2011 и 18,9 % в 2012 гг. Пациенты с аутодеструктивными заболеваниями кожи в данной выборке не встречались. Учитывая преимущественные жалобы дерматологического характера у пациентов с аутодеструктивными заболеваниями кожи, вероятнее всего, что больные с данной патологией обращаются за помощью наиболее часто к врачу дерматовенерологу, в дальнейшем наблюдаясь в кожно-венерологических учреждениях на стационарном либо амбулаторно-поликлиническом этапах.

По результатам анализа клинико-анамнестических данных 80 пациентов с аутодеструктивными заболеваниями кожи установлено, что возраст появления дерматологической симптоматики у пациентов с патомимией составил 34 (29,5-38.5) года, у пациентов с дерматозойпым бредом - 48 (42-54) лет, у пациентов с невротическими экскориациями - 28 (22,0-32,5) лет, у пациентов с трихотилломанией - 18,5 (13-20) лет, возраст активации тяги к экскориированию в группе пациентов с экскориированными акне был 23 (20,5-26,5) лет.

В среднем период до установления правильного диагноза пациентам во всех группах составлял 2 (1-4) года, при этом у одного пациента с патомимией, 4-х пациентов с дерматозойпым бредом, 2-х больных невротическими экскориациями и 3-х больных трихотилломанией диагностический период составил 5 и более лет. Наиболее длительный средний диагностический период выявлен у пациентов с трихотилломанией - 3 (1-4) года. Во всех случаях в период наблюдения пациентам с патомимией, дерматозойпым бредом, невротическими экскориациями выставлялись ошибочные диагнозы, наиболее часто - хроническая пиодермия (44,4 %) и чесотка (24,4%). У 100% пациентов с диагнозом трихотилломания первоначально устанавливался диагноз очаговая алопеция (табл. 2).

Таблица 2

Структура диагностических ошибок у пациентов с аутодеструктивными заболеваниями кожи (поливариантный признак)

Аутодеструктнвные заболевания кожи Первичные диагнозы

Патомимия (п=15) Фурункулез (п=4)

Хроническая пиодермия (п=5)

Герпетиформный дерматит Дюринга (п=3)

Дискоидная красная волчанка (п=1)

Васкулит (п=2)

Дерматозойный бред (п=15) Чесотка(п=7)

Стрептодермия (п=5)

Кожный зуд (п=5)

Аллергический дерматит (п=3)

Васкулит (п=1)

Невротичекие экскориации (п=15) Хроническая пиодермия (п=6)

Чесотка (п=4)

Кожный зуд (п=3)

Аллергический дерматит (п=3)

Почесуха (п=2)

Трихотилломания (п=20) Очаговая алопеция (п=20)

В результате проведенного исследования уточнен спектр клинико-диагностических характеристик аутодеструктивных заболеваний кожи. Так, для пациентов с патомимией характерны жалобы на ощущение болезненности, покалывания в области высыпаний; больные сообщали об определении при пальпации в области пораженных участков кожи «мелких капсул», «гранул», «тонких белых нитей». Зоны повреждения локализовались на доступных для рук больного участках кожи (верхняя треть спины, предплечья, голени, грудь, бедра). Выявлялись однородные морфологические элементы на разных стадиях развития -экскориации, эрозии, язвы, геморрагические или корочки, рубцы. У 60,0% отмечалось вторичное инфицирование, определялись гнойные, гнойно-геморрагические корки. Площадь поражения составила 20,0% (15-30) от всей поверхности кожного покрова. Для пациентов с дерматозойным бредом характерными жалобами являлись наличие ощущений «ползания паразитов» на коже, под кожей; у 80,0% пациентов выявлен симптом «спичечного коробка», 40,0% представляли рисунки, с изображением на них «паразитов». У 60,0% больных в

анамнезе выявлены обращения к эпидемиологам, паразитологам. Площадь поражений в среднем среди всех пациентов составила 10,0% (5-15) от всего кожного покрова. Высыпания были представлены экскориациями, язвами, покрытыми геморрагическими, гнойными корками; определялись рубцы, гиперпигментированные пятна.

У пациентов с невротическими экскориациями выявлены жалобы: на интенсивный кожный зуд, ощущение жжения, щекотания, покалывания. Среди них 46,7% больных осознавали патологический характер самоповреждений: во время консультации они сообщали о чувстве вины, дискомфорте, что не позволило им признать факт самодеструкции, а заставило вынужденно обратиться и лечиться у врачей дерматовенерологов, игнорируя психиатрическую помощь; 53,3% были убеждены, что страдают хроническим дерматологическим заболеванием и относили кожный зуд, ощущение жжения к его проявлениям. Площадь кожных покровов, подвергнутых аутодеструкции в среднем по группе составляла 15,0% (15-35). Высыпания были представлены поверхностными или глубокими экскориациями, геморрагическими корочками, локализовались на видимо здоровой коже или на фоне фолликулов и пигментных пятен.

У пациентов с экскориированными акне проявления дерматоза относились к легкой и средней степени тяжести, при этом основной кожный процесс был представлен вторичными элементами: эрозиями, рубцами, язвами. Пациенты высказывались о стремлении к «идеальному, безупречному» состоянию кожи лица, в связи, с чем экскориировали первичные элементы акне, с целью удаления патологических «уродующих образований». Часть пациентов (66,7%) отмечали усиление тяги к экскориированию элементов акне в периоды психоэмоционального напряжения (тревоги, напряжения), которая уменьшалась после вскрытия угревых элементов).

У пациентов с трихотилломанией отмечались жалобы на наличие единичных или множественных очагов облысения. Определена преимущественная локализация очагов (поливариантный признак) поражения: лобная область в 50,0% случаен (п=20), теменная область в 25,0% случаев; височная область - 35,0%, затылочная область - 50,0%. Уточнены дерматологические критерии поражений: очаги алопеции без четких границ; в области очагов - укороченные волосы разной длины; кожа в очагах облысения не имеет признаков воспаления, отсутствует зона расшатанных волос; признаки фолликулярного гиперкератоза и рубцовой атрофии отсутствуют. У 30,0% пациентов отмечалось поредение бровей, у 15,0% - поредение ресниц. У 55,0% больных дополнительно выявлены признаки онихотилломании. В

ходе исследования установлено, что у всех пациентов влечение к экстрагированию волос, является способом утилизации осознанной или неосознанной тревоги.

Разработаны принципы, этапы и особенности эффективного консультирования врачом дерматовенерологом больных с подозрением на аутодеструктивное заболевание кожи, позволяющие преодолеть эффект стигматизации, повысить комплаентность пациента и раскрыть факт самодеструкции (рис. 1).

Врачу дерматовенерологу при консультировании пациента с подозрением на аутодеструктивное заболевание кожи последовательно необходимо:

Уточнить «видение» больным его заболевания

Выяснить точку зрения пациента относительно его заболевания

1 \ Попросить пациента провести самооценку собственного заболевания

В доступной и понятной для пациента форме объяснить о подозрение на наличие факта самодеструкции

При проведении консультирования врачу дерматовенерологу необходимо опираться на принципы: принцип безоценочности, принцип заинтересованности, принцип доброжелательности, принцип взаимодоверия

1 \

Объяснить пациенту отсутствие принципиальных отличий психических заболевший от любой другой соматической патологии

*

Провести аналогию для пациента между симптоматикой соматических заболеваний и симптоматикой психических заболеваний

Необходимо помочь пациенту в преодолении эффекта стигматизации

г

Врачу необходимо направить усилия на освобождение больного от чувства самообвинения, в случае с больными детского возраста от чувства вины и страха наказания перед родителями —

1

При категорическом отрицании пациентом самодеструкции кожи не стоит пренебрегать мнением пациента, необходимо объяснить пациенту дальнейший план действия

Ж

Необходимо формирования у пациента адекватного представления об оказании психиатрической помощи, с целью изменения стереотипной реакции пациента в отношении консультации врача психиатра и приема психотропных препаратов

Рисунок 1. Алгоритм эффективного консультирования врачом дерматовенерологом больных с целью выявления факта самодеструкции кожи

Психопатологическая основа заболеваний представлена в таблице 3.

Таблица 3

Структура психических расстройств у пациентов с аутодеструктивными заболеваниями кожи

Аутодеструктивные заболевания кожи Психиатрический диагноз

Патомимия (п=15) Параноидная шизофрения (F20) -п=15 (100%)

Дерматозойный бред (п=15) Параноидная шизофрения (F20) -п=14 (93,3%)

Органическое расстройство (F06) -п=1 (6,7%)

Невротичекие экскориации («=15) Шизофрения (F20) - п=7 (46,7%)

Аффективные расстройства(Р32) - п=6 (40,0%)

Органические заболевания(Р06) - п=2 (13,3%)

Экскориированные акне (»=15) Тревожно-ипохондрическое расстройство(Р45) - п=4 (27,3%)

Обсессивно-компульсивное расстройство (F42) - п=7 (45,4%)

Депрессивное расстройство (F32) - п=4 (27,3%)

Трихотилломания (п=20) Параноидная шизофрения (F20) -п=6 (30,0%)

Шизотипическое расстройство (F21) -п=3 (15,0%)

Органические заболевания (F06) - п=5 (25,0%)

Обсессивно-компульсивное расстройство (F42) - п=6 (30,0%) j

Установлена высокая эффективность совместного ведения пациентов с аутодеструктивными заболеваниями кожи: сокращение площади самоповрежденного кожного покрова с 20,0% до 3,0% (по всем группам пациентов с патомимией, дерматозойным бредом, невротическими экскориациями), полное эпителизация и рубцевание очагов повреждений кожи; снижение показателей по шкале РДЫБЭ во всех группах пациентов с патомимией (продуктивных симптомов с 26 (19-29,75) баллов до 18,5 (13-20) баллов, р=0,000 и негативных симптомов с 30 (18-35) баллов до 21,5 (14-27) баллов, р=0,000), дерматозойным бредом (продуктивных симптомов с 23 (19-26,75) баллов до 14 (13-17) баллов, р=0,002 и негативных симптомов с 22,5 (14,3-31) баллов до 15,5 (10-23) баллов, р=0,002. Средний балл продуктивных симптомов по шкале РАИЙ8 у пациентов с трихотилломанией снизился в 2,7 раза. Средний балл негативных симптомов существенно не изменился, составил 13 (11-17) баллов (р=0,178). Данный факт доказывает, что в группе молодых пациентов с недавним началом заболевания

степень прогрессии психического расстройства (негативной симптоматики) небольшая (рис. 2).

1 - пациенты с пагомимией

2 - пациенты с дерматозойным бредом

3 - пациенты с трихотилломанией а-продукгивные симптомы Ь-негативные симптомы

Рисунок 2. Динамика продуктивных и негативных симптомов по шкале РАШБ

Установлена выраженная динамика показателей по шкале НАЭЗ. Степень выраженности симптомов депрессии у пациентов с НЭ снизилась с до 18 (14-19) до 7 (6-10) баллов, р=0,000, степень выраженности симптомов тревоги - с 18 (14-19) до 7 (5-10) баллов р=0,000. У пациентов с ЭА выраженность тревожных симптомов снизилась в среднем в 6,3 раза, выраженность депрессивных симптомов - в 3,3 раза, р=0,000. У пациентов с трихотилломанией выраженность симптомов тревоги снизилась в среднем в 3 раза, р=0,031, а выраженность депрессивных симптомов -в 2,8 раза, р=0,031 (рис. 3).

1 - пациенты с НЭ

2 - пациенты с ЭА

3 - пациенты с трихотилломанией а- симптомы депрессии Ь- симптомы тревоги

Рисунок 3. Динамика симптомов депрессии и тревоги по шкале НАВЭ

Выявлено формирование критического отношения к заболеванию (100% пациентов с экскориированными акне, 53,5% - с невротическими экскориациями, у 70% - с трихотилломанией), формирование формально-критического отношения к заболеванию (100% пациентов с патомимией, 46,5% - невротическими экскориациями, 30% - трихотилломанией), дезактуализация бреда в 63,6% случаев

Зй «-РАМ» До лечени • РАКББ После леч

20 15 • ® ♦ • «... ... *

5 ______ в

п

1(а) 1{Ь) т 2{Ь) 3(а) а(Ь|

го Т-НД05 До лечения »НАМ После лечения ♦

♦ Ф

10 ф

5 ■ в • • в

в в

1(а) 1(Ь| ВД 2(Ь) ад Э(Ь)

у пациентов с дерматозойным бредом и формирование формально-критического отношения к ранее высказываемым бредовым переживаниям (36,4%).

Установлен неудовлетворительный уровень знаний врачей дерматовенерологов и психиатров по основным аутодеструктивным заболеваниям кожи. Преобладающее большинство врачей имеют неверное понимание термина невротические эксшриации; низкая осведомленность отмечается по вопросам диагностики паггомимии, при этом правильное представление среди врачей дерматовенерологов встречается в 2,4 раза чаще, чем среди психиатров (55,3% и.23,0% соответственно, р<0,001). В наибольшей степени врачи знакомы с заболеванием трихотилломания (табл. 4). Выявлена высокая потребность врачей в знаниях по дифференциальной диагностике и терапии нсиходерматологических заболеваний.

Таблица 4

Оценка уровня знаний врачей дерматовенерологов и врачей психиатров

по вопросам аутодеструктивных заболеваний кожи, абс./ р±Бд

Уровень знаний Врачи дерматовенерологии (и=197) Врачи психиатры (л=100)

абс. | р± в,, абс. | ¡?±&р

Определение термина «патомимия»

Точное 109 55,3 ±0,69 23 23,0 ±0,83

Неполное 76 38,6±0,68 46 46,0±0,99

Неверное 12 6,1±0,33 31 31,0±0,92

Определение термина «невротические экскориации»

Точное 43 21,8 ±0,58 24 24,0 ±0,85

Неполное 122 61,9±0,68 51 51,0±0,99

Неверное 32 16,2±0,52 25 25,0±0,86

Определение термина «трихотилломания»

Точное 178 90,4±0,41 77 77,0±0,83

Неполное 13 6,6±0,35 2 2,0±0,28

Неверное 6 3,0±0,24 21 21,0±0,81

р<0,001 - статистическая значимость межгрупповых различий

На основании анализа эффективности сочетанной (дерматотропной и психотропной) терапии больных аутодеструктивными заболеваниями кожи, с учетом действующих нормативных документов (Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» № 3185-1 от 02.07.1992 г., в редакции ФЗ-67 от 06.04.2011 г.; приказ Минздравсоцразвития России от 17.05.2012г. № 566н «Об утверждении порядка оказания медицинской номоши при психических расстройствах и расстройствах поведения») разработан алгоритм взаимодействия врачей дерматовенерологов и психиатров (рис. 4), определяющий последовательность выявления комплексов диагностических критериев, этапность и преемственность в работе врачей дерматовенерологов и психиатров с больными аутодеструктивными заболеваниями кожи.

Обращение пациента к врачу дерматологу

Оценка клинической картины

- расположение элементов повреждений КОЖИ IUI доступных участках кожи для рук больного;

необычная, неестественная или геометрически правильная форм» элементов высыланий;

однотипность морфологических элементов, в преобладающем большинстве - экскорииации, »розии, язвы. геморрагические корки, гипер- и гипопигментнрованные пятна, рубим; однородность элементов на разных стадиях развития.

Мри совокупности признаков

Дифф. DS с пятомимией

-наличие идей заражения паразитами,

- наличия ощущений ползание «паразитов» па коже, пол кожей;

- сбор и презентация «фактов» существования паразитов («симптом спичичного коробка»)

- «борьба» с паразитами (нанесение самопонреждений, с целью извлечения паразитов)

При наличии хотя бы одного признака:

Дифф. DS с дерматозойным бредом

- очаги алопеции без четких границ.

- наличие коротких, обломанных волос і

- отсутствие воспалепия в очаге алопеции

- отсутствие зоны расшатанных во.ю вокруг очагп плопеции.

При совокупности признаков: Дифф. DS с трихотилломпнией

X

- поверхностные и глубокие экскориации, геморрагические корочки,

• преимущественная локализация; верхняя треть спины, плечи,.предплечья, голени;

- расположение повреждений на видимо здоровой коже или на фоне фолликулитов, пигментных пятен.

При совокупности признаков: Дифф. DS с невротическими экскориациями

Па фоне незначительного кожного процесса (акне) определяются многочисленные экскориации, геморрагические корочки.

Дифф. DS с экскоримровлнными

акне

Беседа с пациентом, оценка адекватности реакции пациента на вопросы

Выявление наличия бредовых идей - наличие ложных, нс соответствующих объективной действительности патологических представлений, ошибочных выводов, вызываемых ненормальными ассоциациями, не поддающимися исправлению.

Выявление наличия телесных сенсаций (тактильных галлюцинаций, сенеетопагий):

ощущение ползания по телу или под кожей насекомых, паразитов, ощущение щекотания, покалывания.

Определение степени параноидной направленности пациента на реализацию аутодеструктивных тенденций в отгношении кожного покрова (степень выраженности деструкции кожи)

Критерии соо тве тствуют диагнозу аутодеструктнвного заболевания кожи

Критерии не соответс твуют диагнозу аутодеструктнвного заболевания кожи

Лечение и наблюдение у дерматолога

Информирование пяпиента о подозрение на аутодеструктивнре заболевание кожи

Подтверждение пациентом факта само деструкции кожных покровов

Пациент с диагнозом согласен

Консультация психиатра: постановка диагноза,

определение тактики лечения (назначение психотропных средств, методов психо терапии)

Назначение дермдтотропной терапия в зависимости от клинической картины

Совместное наблюдение пациента врачами дерматологоми психиатром, при необходимости корректировка терапии.

Отрицание пациентом диагноза

-Проведение гистологического исследования (при патомимин): отсутствие четких морі|юлогичсских изменений характерных для хронических дерматозов,

- Проведение дерматоскопии (при трихотилломании); уменьшение плотности волоса, наличие коротких гп шковых волос, наличие обломанных волос, отсутствие волос ввидсвосклицательного знака

Подтверждение аутодеструктнвного заболевания кожи

Пациент согласен с диагнозом

Отрицание пациентом

При направлении пациента к психиатру врач должен опираться на закон РФ •<0 психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при се оказании» 3185-1 от 02.07.1992. основной принцип которого добровольность психиатрической помоши

Назначение дерматотропной терапии в зависимости от клинической картины

Рисунок 4. Клинико-диагностический алгоритм ведения пациентов при подозрении на аутодеструктивные заболевания кожи

ВЫВОДЫ

1. Частота верификации диагноза аутодеструктивного заболевания кожи при скрининге больных, направленных из учреждений дерматовенерологического профиля с подозрением на данную патологию, составляет 20,9%; структура выявленных аутодеструктивных заболеваний кожи представлена основными нозологическими формами: патомимией, дерматозойным бредом, невротическими экскориациями, экскориированными акне, трихотилломанией.

2. Определена структура психопатологических расстройств, лежащих в основе аутодеструктивных заболеваний кожи: у пациентов с патомимией, дерматозойным бредом, невротическими экскориациями в преобладающем большинстве случаев (69,2%) диагностировалась эндогенно-процессуальная патология (параноидная шизофрения и заболевания шизофренического спектра), в 18,5% выявлялись заболевания невротического спектра (аффективные расстройства), обсессивно-шмпульсивное расстройство), в 12,3% изучаемые заболевания определялись в структуре цереброорганической недостаточности головного мозга с неврозоподобной симптоматикой. У всех пациентов с экскориированными акне диагностировались заболевания невротического спектра: тревожно-ипохондрическое расстройство - 27,3%; обсессивно-юмпульсивное расстройство - 45,4%; депрессивное расстройство - 27,3%.

3. Установлено, что все пациенты с аутодеструктивными заболеваниями кожи наблюдались и лечились у специалистов дерматовенерологов с первичными неправильно установленными диагнозами в течение 2,63±1,69 лет: при этом среди всего спектра дерматологических заболеваний, маскировавших матомимшо, дерматозойный бред, невротические экскориации, ведущее место занимают хроническая пиодермия (44,4%) и чесотка (24,4%); у 100% пациентов с диагнозом трихотилломания первоначально устанавливался диагноз очаговая алопеция.

4. Установлен неудовлетворительный уровень знаний врачей дерматовенерологов и врачей психиатров по вопросам основных аутодеструктивных заболеваний кожи: неверное понимание терминов невротические экскориации и патомимия имеют 78,2% и 44,7% врачей дерматовенерологов, соответственно, 76,0% и 77,0% психиатров, соответственно.

5. Дерматовенерологи диагностируют в своей практике аутодеструктивпые заболевания кожи в 2 раза чаще, чем психиатры (82,7% и 42,0%, соответственно, р<0,001). Значительное число врачей дерматовенерологов (76,6%) при подозрении на психодерматологическое заболевание направляют пациентов на консультацию к врачу психиатру, но при этом дальнейшего взаимодействия врачей двух специальностей не

происходит (83,2% врачей дерматовенерологов и 83,0% врачей психиатров не имели опыта совместного ведения пациентов с аутодеструктивными заболеваниями кожи).

6. Разработаны и апробированы принципы и этапы эффективного первичного консультирования пациента врачом дерматовенерологом при подозрении на аутодеструктивное заболевание кожи, позволяющие преодолеть эффект стигматизации, раскрыть факт самодеструкции и повысить комплаентность к психиатрической помощи у 91,3% пациентов.

7. Разработан и научно обоснован алгоритм по ведению пациентов с аутодеструктивными заболеваниями кожи, обеспечивающий своевременность, адекватность оказания помощи пациентом с заболеваниями данной группы, позволяющий повысить эффективность диагностики и терапии пациентов с аутодеструктивными заболеваниями, выражающуюся в редукции влечения к аутодеструкции кожи, сокращении площади самоповреждешюго кожного покрова в с 20,0% до 3,0% (по всем группам пациентов с патомимией, дерматозойным бредом, невротическими экскориациями), полной эпителизацией и рубцеванием очагов повреждений кожи, снижением показателей выраженности симптомов депрессии в 3,0 раза и тревоги в 3,8 раза но шкале НАБЯ, продуктивных и негативных симптомов на 31,5% и 15,8%, соответственно по шкале РАN58.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии у пациента нетипичной картины кожного процесса, несоответствия анамнеза и клинической картины заболевания, нехарактерной динамики кожного процесса, неэффективности ранее проводимой стандартной дерматотропной терапии, отклонении в поведении пациентов при контакте с медицинской средой необходимо проведение дифференциальной диагностики дерматозов с аутодеструктивными заболеваниями кожи.

2. При консультировании пациента с подозрением на аутодеструктивное заболевание кожи врачу дерматовенерологу необходимо, опираясь на принципы -безоценочности, заинтересованности, доброжелательности, взаимодоверия, стремиться к преодолению эффекта стигматизации и повышению комплаентности пациентов к комплексной терапии.

3. Разработанный клинико-диагностический алгоритм взаимодействия врачей дерматовенерологов и врачей психиатров рекомендуется при ведении пациентов с подозрением на аутодеструктивное заболевание кожи и при установленном диагнозе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Кунгуров Н.В. Вопросы эпидемиологии, диагностики и лечения самовызваиных дерматозов. Обзор литературы / Н.В. Кунгуров, И.Е. Костырева (Игиатенко), Н.В. Зильберберг, К.Ю. Ретюнский II Уральский медицинский журнал. - 2011. - № 8. - С. 84-89.

2. Костырева (Игнатепко) И.Е. Случай трихотилломании в практике врача дерматолога / И.Е. Костырева (Игиатенко), Н.В. Зильберберг, К.Ю. Ретюнскнй // Уральский медицинским журнал - 2011. -№ 8. - С. 120-123.

3. Костырева (Игнатенко) И.Е. Алгоритм ведения пациентов при подозрении на аутодаструктивные заболевания кожи / Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг, М.М. Кохан,

B.А. Игликов, И.Е. Костырева (Игнатенко), К.Ю. Ретюнский II Метод, рекомендации: Алгоритм ведения пациентов при подозрении на аутодаструктивные заболевашм кожи — Екатеринбург, Изд-во «УГР-Урал», 2013. - 44 с.

4. Костырева (Игнатенко) И.Е. Глава: Экскориированные акне как аутодеструктивное заболевание / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Н.В. Зильберберг, В.А. Игликов, А.И. Толстая, И.Е. Костырева (Игиатенко), Н.В. Волкова // Метод, рекомендации: Терапия больных акне и постакне - Екатеринбург, 2013. — С. 42-46.

5. Патент № 84699 Российская Федерация, МКПО9 19-07. Схема «Клинико-диагностический алгоритм ведения пациентов при подозрении на аутодеструктивные заболевания кожи» [Текст] / Кунгуров Н.В., Зильберберг Н.В., Костырева (Игнатепко) И.Е., Ретюнский К.Ю.; заявитель и патентообладатель ФГБУ Уральский науч.-исслед. ин-т дерматовенерологии и иммунопатологии Минздравсоцразвития России. - № 2012501172; заявл. 17.04.2012; опубл. 16.03.2013.-2 с.

6. Кунгуров Н.В. Клинпко-анамиестические характеристики пациептов с аутодсструктнвиыми заболеваниями кожи / Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг, И.Е. Игнатенко, К.Ю. Ретюнский // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебном косметологии - 2013. - № 2. -

C. 16-22.

7. Игнатенко И.Е. Аутодеструктивные заболевания кожи: диагностика и принципы ведения больных / И.Е. Игнатенко // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии - 2013.- № 3. -С. 44-51.

8. Кунгуров Н.В. Информированность врачей дерматовенерологов и психиатров о распространенности, структуре, диагностике и терапии психодерматологичсских заболеваний / Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг, И.Е.

Игнатенко, K.IO. Ретюнский, Е.С. Шигаева // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии - 2013. -№ 3. -С. 64-69.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

НЭ - невротические экскориации ЭА - экскориированные акне

PANSS - Positive and Negative Syndrome Scale (Шкала продуктивных и негативных симптомов, С. Кэй, JI. Оплер, А. Фишбейн, 1986)

HADS - Hospital Anxiety and Depression Scale (Госпитальная шкала тревоги и депрессии, ZigmondetaJ, 1983) LQ - нижний квартиль, межквартильного интервала UQ - верхний квартиль, межквартильного интервала

Игнатенко Ирина Евгеньевна

Аутодеструктивные заболевания кожи:

клинико-диагностические аспекты, оптимизация тактики ведения больных

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 21.08.2013. Формат 60x84 1А6 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 355 Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.