Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Аутоагрессивное поведение обвиняемых (типология, судебно-психиатрическая оценка, прогноз)

Ргр ОД

1 О ИЮЛ 2003

На правах рукописи

Жардецкий Александр Николаевич

АУ ГОАГРЕССИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ОБВИНЯЕМЫХ (ТИПОЛОГИЯ,. ЦЕБНО - ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА, ПРОГНОЗ)

Специальность: психиатрия -14.00.18

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2003

Работа выполнена в Региональном центре судебной психиатрии при Курской психиатрической больнице.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Вандыш-

Бубко

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор A.B. Логосов доктор медицинских наук Е.В. Макушкин

Ведущее учреждение: Московский НИИ психиатрии

Защита диссертации состоится 20 мая 2003 года на заседании диссертационного совета Д 208.024.01 в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

МЗРФ

Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер

Автореферат разослан «' апреля 2003 го Ученый секретарь диссертациош кандидат медицинских наук И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Правовым, медицинским и иным аспектам самоубийства посвящены работы многих исследователей - А.Г. Амбрумовой (1978-1998), В.А. Тихонен-ко (1980), Р. Шейдера (1998), И. Паперно (1999), Г.Я. Пилягина (1998), М.Г. Войцех (2000), Ц.П. Короленко (2000), В.Д. Менделевича (2001), Л.Ф. Саламатова (2001), М. Ryan, R.Tilt (1998) и др. Стандартизированный средний показатель самоубийств за 1996 год составил по данным ВОЗ 15,1 на 100 тыс. населения; самоубийства как причина смерти вышли на второе место в мире, опередив смерть от раковых заболеваний (ВОЗ, 2001). В нашей оране помимо традиционно высокого уровня суицидов (более 26 на 100 тысяч населения) отмечается и их постоянный рост - с 26,4 до 44,0 на 100 тыс. населения в период с 1990 по 1997 г.г. (Б.А. Казаковцев, 1997; А.Г. Амбрумо-ва, 1998; А.А.Чуркин, 1998; Б.С. Положий, 2002).

Если учесть, что число самоубийств среди осужденных в 10-12 раз превышает соответствующий показатель у населения в делом (C.Pritchard, 1997; G. Kullgren, 1998), а число незавершённых суицидов превышает количество самоубийств в 10 раз (А.Г. Амбрумова 1978), становится очевидной актуальность этой проблемы, особенно в условиях значимой психотравмирующей ситуации, каковой является привлечение к уголовной ответственности, изоляция от общества и пенитенциарный стресс. A.B. Лагерь, Б.М.Обмороков (2001) считают аутоагрессивкое поведение лиц, находящихся в местах лишения свободы одной из наиболее актуальных и наименее разработанных проблем современной суицидолоши, что обусловлено не только высоким суицидальным риском данной категории лиц, но и увеличивающимся количеством привлечёшшх к уголовной ответственности, перегруженностью пенитенциарных учреждений.

Феномен аутоагрессивного поведения обвиняемых во многом определяет тактику и стратегию предварительного следствия, служит основанием для назначения судебно-психиатрической экспертизы. Именно лица, склон-

ные к аутоагрессии, привлекают пристальное внимание психиатрических, психологических, режимных служб пенитенциарной системы. При этом по-прежнему остаётся неясным, существуют ли в судебно-следственной ситуации критические этапы с достоверно высоким риском суицида, существуют ли признаки, па основании которых можно было бы с достаточной вероятностью прогнозировать аутоагрессивные акты у обвиняемых.

Социальная значимость, наглядность аутоагрессивных действий для разных участников процесса имеет совершенно самостоятельное, а зачастую прямо противоположное значение, что приводит к своеобразному "конфликту интересов" и диктует необходимость выработки единого стандарта поведения в стандартных ситуациях и решения вопроса о том, кому следует делегировать ответственность за возможные последствия как игнорирования факта аутоагрессии, так и придания ему определяющего значения со всеми вытекающими из этого правовыми последствиями.

Сказанное и определило цель, задачи настоящей диссертационной работы, его методику и использованные конкретные методы.

Цель работы - выяснение судебно-психиатрического значения аутоаг-рессивного поведения лиц, привлекающихся к уголовной ответственности, на этапе предварительного следствия для совершенствования системы его экспертной оценки и лечебно - реабилитационных мероприятий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выделение клинико-динамических вариантов аутоагрессивного поведения в зависимости от ведущих механизмов его формирования, этапов значимой судебно-следственной ситуации, особенностей факторов предиспозиции;

2. Выявление побудительных психологических механизмов аутоагрессивного поведения (сферу, содержание, психологический механизм реализации) в условиях следственной ситуации;

3. Уточнение значимых взаимоотношений между аутоагрессивным стилем поведения обвиняемых и характером имеющихся у них психических расстройств;

4, Определение дифференцированной судебно - психиатрической значимости феномена аутоагрессивного поведения в системе критериев оценки способности обвиняемого к произвольной регуляции своего поведения на этапе предварительного следствия;

5. Определение оптимальных принципов медико-правовой трактовки аутоаг-рессивных действий лиц, совершивших противоправные деяния, для выработки единого клинико - реабилитационного и профилактического подхода.

Научная новизна.

Впервые в результате комплексного исследования описаны на различных этапах судебно-следственной ситуации статика и Динамика аутоагрессивного поведения лиц, совершивших противоправные деяния и дана оценка этому феномену как применительно к собственно задачам судебно-психиат-рического экспертного исследования, так и для разработки комплексного подхода профилактики аутоагрессивных действий на различных этапах следственной ситуации.

С учетом специфики исследования в работе отдельное внимание было уделено информации, характеризующей аутоагрессивную активность обследованных — данные о кратности суицидальных попыток, месте, обстоятельствах и механизме суицида, сфере и содержании конфликта в прошлом и настоящем, приведшего к аутоагрессии, характере самоповреждений, последствиях (в том числе - объеме оказанной помощи, осложнениях), динамике и выраженности аутоагрессивного поведения на момент обследования, степени психической дезадаптации и др.

По результатам проведенного клинико-статисшческого анализа выделены прогностически разные клинико — динамические варианты аутоагрессивного поведения обвиняемых на этапе предварительного следствия. Проанализированы ведущие закономерности его формирования в зависимости от факторов предиспозиции, этапов значимой судебно-следственной ситуации, конкретных побудительных механизмов, а также базисной психической патологии. С учётом полученных различий уточнена дифференцированная су-

дебно-психиатрическая значимость аутоагрессивного поведения у обвиняемых на этапе предварительного следствия и принципы организации реабили-тационно - профилактических мероприятий для соответствующей категории лиц.

Установлено, что для экспертной и прогностической оценки аутоагрессивного поведения обвиняемых на этапе предварительного следствия наиболее значимые параметры оценки выявляются при сравнительном исследовании прогностически различных вариантов становления аутоагрессивного поведения, в меньшей степени - при сопоставлении лиц с и без психической патологии.

По результатам комплексного клинико - патопсихологического исследования с помощью факторного анализа обоснован принцип разграничения 4 прогностически различных групп обвиняемых, совершивших аутоагрессив-ные действия (соотношение интеллектуально — мнестических и личностных расстройств) и определена совокупность актуальных клинических, психологических, диагностических и организационных проблем у испытуемых соответствующих групп.

Теоретическое значение работы состоит в выявлении существующих закономерностей становления аутоагрессивного поведения у лиц в значимой психотравмиругощей ситуации в зависимости от факторов предиспо-зиции, категорий цели и личностного смысла аутоагрессивного акта, а также специфики конкретных механизмов его реализации на разных этапах.

Практическая значимость работы.

Практическая значимость результатов исследования определяется возможностью использования в повседневной деятельности предложенных принципов оценки дифференцированных вариантов аутоагрессивного поведения у обвиняемых для повышения эффективности лечебно - реабилитационных мероприятий на различных этапах предварительного следствия в отношении данного контингента, в частности за счёт разграничения профессиональной компетенции ответственных лиц.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования используются в работе используются в судебно — психиатрической практике ГНЦ С и СП им. Б.П. Сербского, в практике пенитенциарных учреждений МЮ РФ по Курской области, работе судебно -психиатрической экспертной комиссии Белгородской области, судебно-психиатрической практике РЦСП при Курской психиатрической больнице.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены на Проблемном совете Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского 18.12.2002 г.

Публикации.

По материалам исследования опубликовано 5 печатных работ, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы.

Работа объемом 203 страницы машинописного текста, 172 страницы -основного текста; состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, а также приложения, состоящего из клинических наблюдений, списка больных и карты обследования. Работа снабжена 15 рисунками и 11 таблицами. Список литературы содержит 328 источников, из них 172 отечественных и 156 зарубежных авторов.

Материал и методы исследования.

Для выявления актуальности проблемы аутоагрессии у обвиняемых, формирования рабочей выборки и в соответствии с целью диссертационной работы проведено исследование 808 обвиняемых, прошедших в 1988,1993 и 1998 г.г. стационарное судебно-психиатрическое освидетельствование в Региональном центре судебной психиатрии (РЦСП) при Курской психиатрической больнице (все наблюдения личные). Замеры, проведенные с интервалом в пять лет, наглядно показали тенденцию увеличения доли обвиняемых, направляемых д^я проведения судебно-психиатрической экспертизы в РЦСП именно по поводу суицидальных попыток (соответственно, 20,13%, 26,77% и

31,08%), при этом - пропорциональный рост числа испытуемых, нуждавшихся в оказании экстренной медицинской помощи (соответственно 11,6%, 12,6% и 17,3%).

Из 207 обвиняемых, обнаруживающих признаки аутоагрессивного поведения, в 110 случаях их склонность к самоубийству было основным, а в 90% случаев фактически единственным основанием для их направления на су-дебно - психиатрическую экспертизу. Средний возраст обследованных составил 33,4 г.

В работе были использованы стандартные при судебно-психиатриче-ском освидетельствовании клинико — психопатологический, неврологический, параклинический (ЭЭГ, рентгенография) методы обследования. Неврологическое обследование проводилось у 98,4% всех испытуемых, краниография - у 78,2%, электроэнцефалография — у 74,5%.

Кроме собственно клинических описаний в ходе предварительного исследования были отобраны наиболее информативные признаки, описывающие специфические свойства обследованною контингента, составившие основу специально созданной формализованной регистрационной карты исследования, включающей следующие разделы: раздел социально-демографических сведений, общий анамнестический раздел, судебно-нсихиатриче-ский раздел, суицидологический раздел. Кроме того, в регистрационные карты заносились заключения, составленные после проведения патопсихологического обследования, которое проведено у 91% обследованных по стандартной в судебной психиатрии схеме. Особое внимание уделялось исследованию личности с помощью специализированных методик.

Достоверность различий для таблиц сопряженности определялась по совокупному для таблицы критерию сопряженности ^ (хи-квадрат) Пирсона, кроме того, применялся методический подход, который в современной статистике именуется анализом соответствия (J.-P.Benzerci, 1973; Greenacre, 1984; Carrol, Green, Schaffer, 1986) представленного в наиболее популярных программах статистико-математического анализа данных (таких как использован-

ный нами профаммяый пакет 5ТА ПЯ'ПСА).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Из общего числа обследованных без признаков психических расстройств было 66 испытуемых (31,9%); с органическими поражениями, включая органическое расстройство личности - 36 (17,3%); практически столько же (17,4%) — с расстройствами личности зрелого возраста; 21 человек (10,1%) страдали алкоголизмом; 14 (6,8%) - шизофренией; 12 (5,8%) -наркоманией и токсикоманиями; 9 (4,3%) - умственной отсталостью; 7 (3,4%) - с реактивными и 4 (1,9%) с алкогольными психозами; 2 испытуемых (1%) страдали эпилепсией. Таким образом, наличие психических и поведенческих расстройств выявлено приблизительно у 2/3 (68,1%) испытуемых.

Аля совокупной оценки аутоагрессивпого поведения все обследованные были разделены на 2 категории: с благоприятной - 127 наблюдений (61,4%) и неблагоприятной 80 наблюдений (38,6%) характеристиками. В основу деления были положены признаки, которые в суицидологии считаются базисными для оценки аутоагрессивпого поведения (П.М.Попов,1984; О.В.Аозовицкий,1999): характер динамики аутоагрессивной активности (^'обратное развитие", "стационарная" и "нарастание")-, темп нарастания аутоагрессивной активности ("высокий", "средний" и "незначительный") и ее варианты ("непрерывная", "волнообразная", "смешанная" и "неопределенная").

Обратное развитие аутоагрессивного поведения прослеживалось в 122 случаях (58,9% от общего числа наблюдений), как стационарное оно оценивалось в 77 наблюдениях (37,2%), нарастание отмечено в 8 случаях (3,9%).) При этом стационарное течение (96,25%, 69 случаев) и нарастание аутоагрес-сивиых тенденций (10%, 8 случаев) характеризовали его неблагоприятный тип. Напротив, при благоприятной характеристике аутоагрессии в 93,7% (119 случаев) наблюдалось обратное развитие, стационарное течение оказалось характерным лишь для 8 случаев (6,3%), а нарастание не встречалось вовсе.

Высокий и средний темп нарастания аутоагрессивного поведения статистически достоверно чаще tf - 100,761, 4=2, р<0,00001) встречался при неблагоприятной характеристике аутоагрессивного поведения (28,75% против 3,15% и 68,75% против 24,41%). Низкий темп доминировал в случаях благоприятной характеристики аутоагрессии (72,44% - 2,5%).

Непрерывный вариант динамики был отмечен только при неблагоприятном типе аутоагрессии (18,75% наблюдений). Смешанный и неопределённый варианты при неблагоприятной оценке встречались достоверно реже и с близкой между собой частотой (8,75% и 12,05%). Благоприятной характеристике соответствовали преобладание смешанного (51,97%) и неопределённого (43,31%) вариантов динамики. В целом преобладало волнообразное течение (60%);

По обобщенным признакам динамики аутоафесаганого поведения были выделены группы обследованных с благоприятной и неблагоприятной прогностической характеристиками.

Наибольшее число обследованных было представлено в возрастных группах от 19 до 35 лет, и их совокупная доля составляла более трех четвертей от общего числа наблюдений (157 человек, 76,8%). Принимая во внимание полученные результаты, есть основания предположить, что период жизни, в котором находится испытуемый, может служить предиктором аутоагрессивного поведения только тогда, когда одновременно учитываются все примененные нами группирующие признаки (благоприятная/ неблагоприятная характеристика аутоагрессивного поведения, заключение СПЭК о наличии/отсутствии психического расстройства, вывод о вменяемости/ невменяемости). Это положение было проверено при помощи анализа соответствия совокупности отмеченных группирующих признаков возрастным категориям. Установлено, что такие свойства как ("неблагоприятная", "болен", "невменяем") в большей степени соответствуют возрастным категориям до 18 лет и старше 56 лет, что соответствует точке зрения ряда исследователей (Р. Rosenthal, et al., 1984; и другие).

и

Обращает на себя внимание значительное количество обследованных, не имевших даже полного среднего образования (суммарно 87 наблюдений, 41,9%). Из них 16 (7,7%) человек закончили только начальную школу, 71 человек (34,2%) получили неполное среднее образование. Таким образом, образовательный уровень контингента был существенно ниже средних популя-ционных показателей, что соотносится с результатами других исследований (Я.Кемешкери,1975; О.О.Лозовицкий,1999; В.Ф.ВойцехДЮО; А.А.Северный, 2000).

Более половины испытуемых (122 человека, 58,9%) не работали и не учились. При этом только 42 (20,1% от общего числа наблюдений) из них имели либо группу инвалидности или пенсию по возрасту, 80 (38,6%) человек не имели никаких определенных занятий. Анализ семейного положения обследованных показал, что только 30 человек (14,5%) имели полноценные семьи

Обращает на себя внимание и установленная существенная доля военнослужащих среди обследованных - примерно десятая часть (25 наблюдений, 12,1%). 15 человек из них (7,2% от общего числа наблюдений) по клинико-динамической характеристике была отнесена к группе «неблагоприятных». Данное обстоятельство заслуживает внимания и отдельного исследования в силу специфической социальной значимости данного феномена.

Анализ обобщенных прогностических характеристик аутоагрессивного поведения с учётом клинико — психопатологических особенностей обследованных установил, что имеющиеся очевидные различия между ними не случайны (%2 =28,7260, с] £-5, р=,000026). В самом деле, если среди испытуемых с благоприятной прогностической характеристикой большую часть составили испытуемые без психических расстройств (38% от числа испытуемых в группе, 49 наблюдений), то среди испытуемых с неблагоприятным прогнозом таковые составили немногим более пятой части (21,8%, 17 наблюдений).

В группе испытуемых с благоприятным прогнозом отмечено преобладание по категориям психических расстройств, связанных со зло-

употреблением психоактивными веществами (ПАВ) (21,3% против 12,8%) и умственной отсталости (6,2% против 1,3%). В группе же испытуемых с неблагоприятной прогностической характеристикой преобладали больные с органическими психическими расстройствами (26,9% против 11,8%) и шизофренией (15,4% против 1,6%). В то же время отметим, что в обеих группах примерно пятую часть составили больные с психогенными психическими и поведенческими расстройствами - 21,8% среди испытуемых с неблагоприятным прогнозом и 20,5% — с благоприятным прогнозом.

Анализ наследственной отягощённосга (самоубийством, эндогенными заболеваниями, другими психозами, алкоголизмом, олигофренией) показал, что около половины испытуемых (123 наблюдения, 46,9%) отрицали у себя наличие отягощенного анамнеза. Наиболее часто в анамнезе были выявлены сведения о том, что ближайшие родственники обследованных совершали суицидальные попытки (без указания о наличии или отсутствии фоновой психической патологии) (37 наблюдений, 17,4%) или страдали психотическими формами неуказанных психических заболеваний (20 наблюдений, 7,7%).

При сравнении пар групп, выделенных по прогностической характеристике, согласно категориям наследственной отягощенности определено, что испытуемые неблагоприятной группы (73,8%) чаще отрицали наследственную отягощенность, чем в благоприятной (50,39%) (р=0,(Ю72). Наследственную отягощенность по самоубийствам подтверждали только испытуемые из "благоприятной" группы (29,23%). Это может свидетельствовать об ограниченных возможностях объективного выявления наследственной отягощённосга в неблагоприятной группе. Среди испытуемых с неблагоприятной прогностической характеристикой доля обследованных, у которых отмечалась в анамнезе задержка психического развития, составляла 23,8% против доли в 19,7% испытуемых в выборке с благоприятной прогностической характеристикой.

Результаты предварительного анализа показали, что все выявленные в анамнезе расстройства психики и поведения целесообразно объединить в четыре категории — органические, психотические (галлюцинаторно-бредовые), аффективные, а также невротические и неврозоподобные.

Выявленные у испытуемых в анамнезе психические расстройства имели место в четверти наблюдений (25,1%). При этом наибольшую часть составили больные с патологией органической природы (23 наблюдения, 11,1%). Невротические и неврозоподобные расстройства отмечены в 8,2% случаев (17 человек), а аффективные - в 5,3% случаев (11 человек).

Естественно, что наличие и характер психической патологии в анамнезе были достоверно различными для групп вменяемых/невменяемых = 19,25, с!£=4, р<0,001). Так в целом в группе невменяемых психические расстройства в анамнезе наблюдались в 45,0% случаев, тогда как среди признанных вменяемыми - только в 20,1%. Данное различие между группами вменяемых и невменяемых преимущественно обеспечивалось относительно большим числом наблюдений больных с органической патологией у невменяемых (соответственно 7,2% и 27,5%; р<0,01). Неслучайными были и различия распределений анамнестически выявленных психических расстройств, наблюдавшиеся между группами испытуемых с благоприятной и неблагоприятной характеристикой аутоагрессивного поведения (%2 = 24,69, с}£=4, р<0,0001). Относительное число больных в неблагоприятной группе было выше примерно на 10%, чем в благоприятной. К тому же в "неблагоприятной" группе явно (и достоверно - р<0,05) преобладали больные с органической психопатологией.

Отдельного внимания заслуживает анализ частоты злоупотребления обследованными психоактивными веществами (ПАВ), что было выявлено примерно у 2/3 испытуемых (63,3%, 127 человек), большее число которых квалифицировалось как бытовое пьянство (67 человек, 32,4%). Вместе с тем была достаточно велика доля больных с зависимостью от ПАВ - страдаю-

щих хроническим алкоголизмом 38 человек (18,4%), наркоманиями - 15 человек 7,3% и токсикоманиями — 7 человек (3,4%).

Анализ соотношения частоты и выраженности невропатической конституции показал, что общее число выявленных случаев невропатической конституции для испытуемых "неблагоприятной" группы на 12,3% превышает число таковых в благоприятной группе. Однако если у испытуемых с благоприятным прогнозом доли умеренной и ярко выраженной невропатической конституции примерно одинаковы (соответственно 14,2% и 11,0% от числа наблюдений в группе), то в группе с неблагоприятным прогнозом явно и достоверно (р<0,05), преобладало число лиц с умеренно выраженной невропатией (30,0% против 7,5%). Также статистически достоверными были различия при оценке групп по категориям выраженности невропатии в целом -Х2 = 7,75, аГ=2,р=0,021.

С помощью факторного анализа была проведена системная оценка обобщённых патопсихологических характеристик, полученных в результате патопсихологического исследования испытуемых. Для выяснения факторной структуры указанных патопсихологических особенностей обследованного контингента применялась процедура множественного анализа соответствий. В результате были выделены два общих фактора, позволившие определить основные группы признаков, наилучшим образом описывающие значимые личностные свойства испытуемых, склонных к аутоагрессии. Смысловое содержание каждого из основных факторов определялось по наибольшим (по модулю) факторным нагрузкам. Значимость переменной для объяснения факторной структуры определялась величиной не менее 10,451.

Смысловое содержание первого из выделенных факторов объяснялось такими свойствами как затрудненность запоминания (0,69), грубое снижение памяти (0,51), снижение умственной работоспособности (0,50), истощаемосгь психических процессов (0,49) и снижение активного внимания (0,48). Таким образом, данный фактор может быть определен как фактор, измеряющий интеллектуально - мнестические нарушения.

Все значимые факторные нагрузки по первому фактору имели только положительное значение. Это означало, что в системе признаков, характеризующих патопсихологическую картину обследованного контингента испытуемых, интеллектуально - мнестические нарушения не имели своего "значимого антипода". И напротив, смысловое содержание второго фактора объяснялось двумя противоположными комплексами признаков. С одной стороны в комплекс признаков, имеющих значимые положительные нагрузки, входили соскальзывание (0,69), разноплановость (0,63) и бредовая настроенность (0,47). Совокупность этих признаков можно было в целом охарактеризовать как психастеничеадю тревожность (ананкастные черты личности). С другой стороны, наибольшие отрицательные нагрузки имели эгоцентризм и демонстративность (-0,59), внешне обвиняющий тип реагирования (-0,53), а также усиление черт возбудимого характера (-0,47). Этот комплекс определялся как ригидная возбудимость.

По факторным значениям преобладающих патопсихологических черт, таким образом, были определены четыре типа испытуемых:

тип А - обследованные, имевшие положительные значения по обоим факторам — сочетание интеллектуально - мнестических нарушений и ананка-стных черт личности — 45 наблюдений, 21,7%;

тип В — обследованные, имевшие отрицательные значения по первому фактору и положительные нагрузки по второму фактору - ананкастные черты личности без интеллектуально - мнестических нарушений — 51 наблюдение, 24,6%;

тип С - обследованные, имевшие отрицательные значения по обоим факторам — ригидная возбудимость без интеллектуально - мнестических нарушений — 44 наблюдений, 21,2%;

тип О — обследованные, имевшие положительные значения по первому фактору и отрицателыше по второму - ригидная возбудимость с интеллектуально - мнестическими нарушениями — 67 наблюдений, 32,3%.

После выделения групп по результатам факторного анализа преобладающих личностных особенностей, были проанализированы соответствующие распределения по основным группирующим признакам (благоприятная/ неблагоприятная характеристика, болен/здоров, вменяем/невменяем).

Различия долевых распределений были достоверны в группах вменяемых и невменяемых (х2 = 14,28, с1Е=3, р=0,0025), что объясняется известной корреляцией личностных расстройств определённой структуры с экспертным решением и при анализе прогностически благоприятной и неблагоприятной групп (х2 = 8,72, с!£=3, р=0,0332). Таким образом, результаты патопсихологического эксперимента имеют важное значение в экспертной практике при оценке суицидального поведения.

Почти во всех случаях в вариациях долей играют роль два из четырёх выделенных типов - В (ананкастные черты личности без интеллектуально - мнесми-ческих нарушений) и О (ригидная возбудимость с интеллектуально - мнестическими нарушениями). В то же время в "благоприятной" группе испытуемые с патопсихологическим типом О достоверно преобладали над типом В (р<0,05). Таким образом важно, что для обследованных с прогностически благоприятной характеристикой были в большей степени свойственны ригидная возбудимость с интеллектуально - мнестическими нарушениями и в наименьшей степени -наличие ананкастных черт личности. Наоборот, в группе с неблагоприятной прогностической характеристикой, доля испытуемых с патопсихологическим типом В (40,6%) была почти в два раза больше доли испытуемых с патопсихологическим типом О (21,4%) (р<0,001). То есть, в группе с неблагоприятной прогностической характеристикой аутоагрессивного поведения достоверно преобладали испытуемые с анакастными чертами личности без интеллектуально- мнесгических нарушений.

Аналогично выглядели долевые соотношения и при разделении контингента испытуемых на группы вменяемых и невменяемых. Имевшее место долевое соотношение между типом О (38,9%) и В (20,4%) в группе вменяемых испытуемых составляло примерно 2:1; различия достоверны (р<0,002). В

группе же невменяемых испытуемых доля выявленного типа В (41,4%) почти в семь раз превышала долю типа D (6,9%).

Анализ частных параметров аутоагрессивного поведения показал, что в большинстве случаев (69 наблюдений, 29,95%) в прошлом суицидов у обследованных не наблюдалось. В остальных наблюдениях чаще всего в анамнезе имели место две суицидальные попытки (56 наблюдений, 27,05%), реже - три и более (47 наблюдений, 22,7%). При анализе распределения долей категорий кратности суицидальных попыток, составленных по основным группирующим признакам, были отмечены достоверные различия только между группами, разделенными по характеру прогноза аутоагрессивного поведения (Х2 = 27,6038, df=3, р=0,000004) и параметру «наличия/отсутствия» психического расстройства {%2 = 19,9629, df=3, р=0,0002).

Несколько парадоксально выглядит соотношение распределений категорий кратности по группам, разделенным по признаку наличие/отсутствие психической патологии. С одной стороны можно говорить о большей относительной частоте лиц с психической патологией в категории, совершивших две суицидальных попытки (40,0% против 23,95%, р<0,05), а с другой - доля "здоровых", совершивших три и более суицидальных попытки почти на 10% больше чем "больных".

Распределение частот по прогностической характеристике аутоагрессивного поведения выглядело более ожидаемо — явное преобладание и не случайное (р<0,05) в группе тех, у кого было три и более суицидальных попытки (37,5% против 13,4%).

Анализ соответствия кратности суицидальных попыток по основным группирующим признакам показал, что категория "три и более" совершённых суицидальных попытки наиболее близко примыкает к групповому признаку "неблагоприятная" прогностическая характеристика, то есть большое число суицидальных попыток в анамнезе, даже при противоречивости данных, соответствует неблагоприятной прогностической характеристике.

При оценке анамнеза самоубийц с повторными суицидальными попытками установлено, что испытуемые утвердительно указывали на конфликтные ситуации только в сфере личной жизни (107 наблюдений, 51,7%). Необходимо отметить, что в группе с неблагоприятной прогностической характеристикой (58 наблюдений, 72,5% от числа наблюдений в группе) испытуемые достоверно чаще (р<0,001) определенно высказывались по поводу сферы конфликта, чем в группе с благоприятным прогнозом (49 наблюдений, 38,6%).

Анализ сферы конфликта в настоящей актуальной следственной ситуации показал, что если факт привлечения к уголовной ответственности для обвиняемого является актуальным, то это свидетельствует о неблагоприятном суицидальном прогнозе. Б нашем случае доля таких испытуемых (40,0%) в четыре раза (р<0,01) превышала число обследованных с прогностически благоприятной формой аутоагрессивною поведения, которые также указывали на привлечение к уголовной ответственности как сферу актуального конфликта.

Основную часть среди обследованных обвиняемых (в большинстве наблюдений и примерно в равных долях) представляли суициды как "отказ" (33,0%) и "протест, месть" (31,2%). Третьей по частоте была категория "избегание" (20,2%), реже - "призыв" (11,0%) и "демонстративно-шантажный" личностный смысл (4,6%).

Существенным является и то выявленное обстоятельство, что чаще всего обвиняемые, совершая суицидальные попытки, не давали себе время на обдумывание: более половины обвиняемых (59,3%) принимали решение о самоубийстве без обдумывания. Если добавить тех, кому мысль покончить с собой пришла непосредственно перед суицидальной попыткой (12,0%) или за несколько часов до нее (6,5%), то можно заключить, что более чем в трех четвертях случаев вряд ли можно выяснить у обвиняемых наличие аутоагрес-сивных тенденций лишь путем расспроса.

Наибольший риск развития аутоагрессивного поведения отмечен у испытуемых сразу после изменения меры пресечения и заключения под стражу

(27,6%). Значительная часть испытуемых предприняли суицидальные попытки на этапе дознания (18,4%), после предъявления обвинения (14,9%), а так же после вынесения обвинительного приговора (14,9%) или направлении на принудительное лечение (9,1%). На остальных этапах судебно-следствен-ных действий суицидальные попытки наблюдались нами лишь в единичных случаях.

Структура совершённых противоправных действий у обследованных принципиально не отличается от таковой по сравнению с результатами исследований других судебно - психиатрических контингентов (Ф.В. Кондратьев, Б.В. Шостакович и др.) Наибольшая часть (35,8% 74 наблюдения) представлена имущественными правонарушениями. Второе место принадлежит ООД против личности (55 наблюдений, 26,6%). Затем по частоте встречаемости в наших наблюдениях примерно в равных долях следуют хулиганство (28 наблюдений, 13,5%) к, что наиболее примечательно, воинские преступления (22 наблюдения, 10,6%). Реже всего нами наблюдались сексуальные противозаконные действия (12 наблюдений, 5,8%), а также «прочие» (16 наблюдений, 7,7%).'

Эти данные были существенно уточнены с учётом уже упоминавшихся фунпиругоших признаков: категории ООД достоверно были различно распределены при разделении всего контингента по прогностической характеристике аутоагрессивного поведения (%2 - 12,55, с1Г=5, р=0,03) и наличию психических и поведенческих расстройств (%2 = 18,10, ЛГ^б, р=0,00283). Эти различия в первом случае проявлялись достоверно меньшим относительным числом имущественных правонарушений у обследованных с неблагоприятным прогнозом (31,3% против 38,6%, р<0,05), но большим - воинских правонарушений (16,3% против 7,09%, р<0,05). Во втором случае, в группе больных относительно реже встречались имущественные ООД (27,3% против 39,7% у здоровых, р<0,05) и хулиганство (соответственно 7,6% против 16,3%, р<0,05).

Кроме того, установлено, что только немногим более трети всех обследованных не привлекались к судебной или административной ответственности до настоящего правонарушения (73 наблюдения, 35,2%). В то же время, более двух судимостей имели 68 человек (32,8%). 46 человек (22,3%) были судимы однажды, в том числе условно. 13 человек (6,3%) привлекались к административной ответственности, а 7 человек (3,4%) состояли на учете в инспекции по делам несовершеннолетних. 90 человек (43,5%) имели отрицательные характеристики из мест содержания под стражей.

В контексте изложенных данных настораживающе выглядят сведения об учете (по медицинским и режимным показаниям) в местах временного содержания под стражей. Испытуемые с неблагоприятной характеристикой ау-тоагрессивного поведения достоверно реже (р<0,01) находились на учете (41 человек, 51,3% от общего числа наблюдений в группе), чем с благоприятной (95 человек, 74,8%). Аналогичный вывод получен нами при анализе учета по факту их склонности к аутоагрессии. Действительно, в том случае, когда испытуемый состоял на учете, мы достоверно чаще наблюдали позитивную динамику аутоагрсссивного поведения (69,9%), нежели тогда, когда не учитывалась склонность к аутоагрессии (45,1%) (%2 = 12,0827, 1, р=0,00051).

Вменяемыми, по заключению экспертных комиссий, были признаны 80,7% обследованных, невменяемыми - 19,3%. Примечательно, что значительная часть испытуемых, страдающих различными психическими расстройствами, была признаны вменяемыми, и их доля составила почти половину от общего числа обследованных (48,8%, 101 наблюдение).

Практика показывает, что при профилактике аутоагрессивного поведения следует исходить из приоритетной задачи врача - выработка тактики ведения лиц со склонностью к суицидальному поведению. В первую очередь это определение суицидального риска как при наличии так и отсутствии психической патологии. Сравнительный клинико-статистический анализ групп обследованных, сформированных с учетом разных критериев (обвиняемые с и без психических расстройств; вменяемые, невменяемые, подпадающие под

действие ч. 1 ст.81 УК РФ), свидетельствует, что феномен аутоагрессивного поведения обладает специфической экспертной значимостью.

В этой связи следует отметить прежде всего его особую "наглядность", когда декларируемые, а тем более реализуемые суицидальные намерения у обвиняемых на этапе предварительного следствия практически всегда становятся актуальной проблемой организации содержания этих лиц. Так, в частности, по данным проведенного исследования в 110 случаях из 207 предпринятая суицидальная попытка была значимым основанием для направления обвиняемого на судебно-психиатрическую экспертизу, а в 99 случаях — единственным. Не оспаривая того положения, что предпринятая суицидальная попытка всегда должна расцениваться как событие, требующее неотложной медико-правовой оценки, следует тем не менее указать, что в ряде случаев становлению так называемого суицидально-шантажного стиля поведения способствовал именно недифференцированный подход с переоценкой суицидальных высказываний обвиняемых.

Второе важное положение состоит в том, что аутоагрессия у обвиняемых в психотравмирующей ситуации не может, тем не менее, отождествляться с проявлением психопатологии. Однако такой вывод является исключительной компетенцией психиатра-клинициста и может быть сделан по результатам комплексной оценки преморбида, анамнеза, актуального психического состояния.

В тех случаях, когда есть клинические основания квалифицировать актуальное психическое состояние испытуемого, совершившего суицидальную попытку, в рамках психического расстройства, приоритетной задачей эксперта является оценка тяжести последнего (разграничение психотического/непсихотического уровня расстройств) и вынесение прогностического суждения, в частности, относительно суицидальных тенденций.

Следующее важное методическое положение, которое может быть сформулировано по результатам работы, состоит в том, что феномен аутоагрессивного поведения, как одно из проявлений психического расстройства,

имеет дифференцированную судебно-психиатрическую значимость.

Соответственно, представляется возможным определить иерархический ряд, отражающий значимость критериев оценки аутоагрессивного акта. Такой ряд с учетом убывающей диагностической значимости феномена аутоагрессивного поведения при решении конкретных экспертных задач может быть представлен как: 1) квалификация актуального психического состояния; 2) оценка прогноза; 3) квалификация состояния применительно к юридическому критерию формулы невменяемости; 4) использование характеристик аутоагрессивного акта для диагностики на уровне медицинского критерия формулы невменяемости.

Прицельный анализ свидетельствует, что во всех случаях факт совершения суицидального акта, его специфические характеристики (истинность, особенности мотивации и др.) является самостоятельным критерием для квалификации актуального психического состояния.

Параметры аутоагрессивного поведения в этом случае являются критерием тяжести имеющегося психического расстройства в целом, они интегрируются в систему критериев оценки ведущего синдрома - депрессия, личностное расстройство, реже - расстройство в сфере влечений либо продуктивное психопатологическое расстройство. Конкретная экспертная задача в этих случаях состоит в оценке уголовно — процессуальной дееспособности обвиняемого и возможности назначения ему наказания (ч.1 ст. 81). Результаты исследования показывают, что актуальное аутоагрессивное поведение в рамках ведущего психического расстройства на практике нередко бывает достаточным основанием для направления обвиняемого на лечение до выхода из болезненного расстройства. Другая экспертная задача состоит в оценке способности такого лица принимать участие в следственных действиях; эта задача решается в контексте общей оценке его уголовно — процессуальной дееспособности на момент производства следственных действий.

Таким образом, критерии оценки суицидального акта имеют самостоятельное значение как маркер тяжести актуального психического расстройства.

Во всех проанализированных случаях характер аугоагрессивного поведения являлся одним из ведущих критериев оценки прогноза как настоящего психического состояния обвиняемого, так и для выбора необходимой медицинской помощи. Понятно, что эта задача (оценка прогноза) решается в контексте упомянутой выше оценки актуального психического состояния. Однако, её самостоятельное значение состоит в определении специфической тактики взаимодействия медицинских и режимных служб в проведении лечебно — реабилитационных и лечебных мероприятий лицам с суицидальными тенденциями.

Меньшее значение, как показывает проведенный^ анализ, имеет использование параметров аугоагрессивного поведения для квалификации состояния применительно к юридическому критерию формулы невменяемости.

Результаты исследования свидетельствуют, что такие важные характеристики аугоагрессивного поведения, как кратность суицидальных попыток в анамнезе, в значительной части случаев не коррелируют с экспертными выводами в отношении вменяемости. Это позволяет говорить об опосредованной значимости параметров указанного феномена. Вместе с тем их констатация в ситуации сопряжённой с совершением правонарушения, выявление внутренней связи аутоагрессии с характером доминирующих личностных переживаний, должны расцениваться как один из важных объективных критериев изменившегося стереотипа поведения, нарушенной адаптации.

Параметры аугоагрессивного поведения имеют определённое значение и для квалификации состояния на уровне медицинского критерия.

Если в трёх предыдущих случаях характеристики аугоагрессивного акта непосредственно, либо опосредованно могли быть использованы для формулирования функционального экспертного диагноза, то в данном случае диагностическую ценность приобретают в первую очередь его внешние проявления. При этом имеют значение такие параметры как способ, устойчивость, мотив и др.

Анализ показывает, что эти параметры, в ряде случаев, на практике мо-

гут быть использованы как маркёр наличия у суицидента определённого психического расстройства. При этом речь не идёт о каких-либо патогномонич-ных, нозологически однозначно трактуемых признаках, а о вариантах определённого типа личностного реагирования применительно к акту аутоагрес-сии: искажённого, утрированного и обеднённого. Квалификация того или иного типа личностного реагирования должна осуществляться с учётом, во первых, мотивационной, а во вторых — атрибутивной составляющей аутоаг-рессивного поведения.

Искажённый тип реагирования был отмечен в 18% наблюдений, преимущественно у больных шизофренией и характеризовался нарушением психологически понятных механизмов мотивации, импульсивностью, вычурными способами реализации аутоагрессивного акта, реже — его бредовой мотивацией.

В одном из приведенных клинических наблюдений подобная атрибутика аутоагрессивного поведения оказалась одним из существенных критериев окончательной диагностики шизофрении после этапа диагностических расхождений. Значительно чаще в ситуации совершения аутоагрессивного акта у лиц с психическими расстройствами выявлялся утрированный тип реагирования (49%) — у испытуемых с преобладающими в клинической картине личностными расстройствами, в том числе органическими.

В данном случае речь не идёт о каких-либо качественных изменениях мотивации суицидального поведения, но о непропорциональности личностного ответа (суицидальная попытка) фактическим обстоятельствам. Мотива-ционные и атрибутивные особенности аутоагрессивного реагирования у лиц в этих случаях напоминают таковые в первой группе. Однако в отличие от искажённого типа реагирования здесь имеет значение прежде всего, особая, с учётом личностного склада, субъективная значимость переживаний, тем не менее всегда психологически понятных. Обращают на себя внимание и атрибутивная характеристика аутоагрессивного поведения со свойственными яркостью, демонстративностью, внешне обвиняющей, апелляционной направ-

ленностыо. Практика показывает, тем не менее, что подобная апелляция к окружению не всегда свидетельствует о демонстративности суицидальных намерений, во всяком случае не свидетельствует о малой вероятности осуществления завершённых суицидальных актов. Это обстоятельство имеет особое значение при оценке прогноза.

В 13% случаях у лиц с психическим расстройствами (преимущественно с интеллектуальным снижением) в ситуации совершения аутоагрессивного акта определялся обеднённый тип личностного реагирования. Мотивацион-ные особенности этих лиц не нуждаются в специальном описании, у них можно отметить своеобразное повышение порога к фрустрирующим переживаниям, что можно расценивать как специфический механизм психологической защиты. При отсутствии каких-либо отчётливых атрибутивных особенностей аутоагрессивного поведения у этих лиц можно отметить их склонность к подражательности в выборе способа суицидального акта.

Установление у обследуемого того или иного типа личностного реагирования служит по существу одной из предпосылок нозологической диагностики и играет важную роль в оценке прогноза аутоагрессивного поведения.

Приведенные варианты личностного реагирования, различающиеся в зависимости от характера базисной психической патологии, естественным образом соотносятся с выделенными с помощью факторного анализа патопсихологическими паттернами отдельных групп обвиняемых, совершивших на этапе предварительного следствия суицидальные попытки.

Подобный комплексный подход представляется наиболее эффективным при экспертной оценке, прогнозировании и выборе адекватных лечебно — реабилитационных мер в отношении исследованного контингента обвиняемых.

ВЫВОДЫ

1. Результаты клинико — статистического исследования 207 обвиняемых, прошедших стационарное судебно — психиатрическое освидетельство-

вание, подтверждают высокую специфическую актуальность для них феномена аутоагрессивного поведения на этапе предварительного следствия;

2. Для клинической оценки феномена аутоагрессивного поведения обвиняемых на этапе предварительного следствия основное значение имеют параметры, характеризующие тип его течения (благоприятный/неблагоприятный) и мотивационно - атрибутивные характеристики, в том числе с учётом базисной психической патологии;

3. Для обоснования прогностически неблагоприятного варианта аутоагрессивного поведения вне зависимости от наличия (либо характера) базисной психической патологии по данным проведенного факторного анализа приоритетное значение имеют динамические критерии оценки аутоаг-рессивных тенденций: а) их нарастание (либо стационарное состояние - сохранение), б) высокий либо средний темп усугубления, в) непрерывный либо волнообразный варианты течения.

4. К числу предикторов неблагоприятного течения аутоагрессивного поведения по данным исследования относятся: возраст обследованных до 18 и старше 56 лет; низкий социальный статус, принадлежность к социальной категории военнослужащего срочной службы; отягощенный преморбид - наследственная отягощенность по суицидам, "невропатическая конституция", склонность к психогенным формам реагирования, ананкастный склад личности;

5. Феномен аутоагрессивного поведения обвиняемых на этапе предварительного следствия обладает различной судебно — психиатрической значимостью. Применительно к решению конкретных экспертных задач это проявляется следующим иерархическим рядом: а) прежде всего оценка актуального психического состояния и прогноза б) в меньшей мере - квалификация состояния на уровне юридического и медицинского критериев невменяемости.

6. Для повышения эффективности судебно — психиатрической экспертизы обвиняемых, совершивших суицидальные попытки на этапе предва-

ительиого следствия, целесообразен учёт мотивационно — атрибутивных аттернов аутоагрессивного поведения, в зависимости от склада их личности имеющейся базисной психической патологии. Мотивационно-атри-утивные параметры оценки аутоагрессивного акта имеют преимущественное тачение для индивидуально-типовой квалификации актуального психиче-<ого состояния, в том числе, как предпосылки экспертного вывода относи-;льно медицинского критерия.

7. Соответственно, по результатам факторного анализа клинико-атолсихологических паттернов аутоагрессивного поведения могут быть вы-глепы искаженный (18%), уфированный (49%) и обедненный (13%) типы ндивидуального реагирования применительно к ситуации оцениваемого рицидалыюго акта.

8. В основе эффективной вторичной профилактики аутоагрессив-ого поведения обвиняемых на этапе предварительного следствия должна ыть положена индивидуально-типовая оценка этого феномена с учетом сле-ующих приоритетных параметров: а) сопряженность с психическим рас-гройством; б) динамические закономерности на последовательных этапах шампестичсский, актуальная ситуация с учетом наиболее значимых перио-ов - стадия дознания — 18,4% суицидальных попыток, момент взятия под гражу — 27,6%, предъявление обвинения и оглашение обвинительного при-эвора - по 14,9%, решения о направлении на принудительное лечение -,1%); в) наличие стойких индивидуальных мотивационно - атрибутивных аттернов суицидального поведения; г) специфическое (с учетом особенно-гей личности) изменение порога фрустриругогцих переживаний.

9. В результате системной оценки параметров аутоагрессивного пове-ения должна быть сформулирована индивидуальная реабилитационная про-эамма, предусматривающая разрешение совокупности приоритетных задач збгцемедицинских, судебно-психиатрических, реабилитационных, организа-ионных) с учетом компетенции ответственных должностных лиц.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Анализ суицидального поведения (по материалам отделения острых от равлений больницы скорой медицинской помощи г. Курска) //Материал] международной конференции психиатров. 16-18 февраля, Москва. М. 1998. - С.132-133. (в соавт. с Б.А. Рощиным).

2. К проблеме аутоагрессивного поведения (по материалам отделения «Ост рых отравлений» БСМП г. Курска) //Проблемы психиатрии, психосома тики, наркологии. Курск -1998. С.104-109. (В соавт. с Л.Б. Дятловой)

3. Общая характеристика обвиняемых, склонных к аутоагрессивным дейст виям //Актуальные вопросы клинической, социальной и судебной nciixnai рии. Санкт-Петербург - 2001. С.107-111.

4. К вопросу о некоторых особенностях суицидального поведения обвиняе мых с различными формами суицидального поведения //Актуальные во просы клинической, социальной и судебной психиатрии. Саикт-Петер бург-2001. С.111-116.

5. Study of Attempted Suicides in Acute Poisoning Ward //Abstracts of the X World Congress of Psychiatry. Psychiatry on New Thresholds. Hamburg - 199S Vol. I, P-325.

Лиц. на издательскую деятельность ЛР 040993 от 28.07.99 г. Лиц. на полиграфическую деятельность ПЛД №50-34 от 9.07.97 г. Заказ №59 от 11.04.2003г. Тираж 130 экз. Отпечатано в ГУ «Курский ЦНТИ». Адрес: 305001, г. Курск, ул. Дзержинского, 50.

Обзор литературы по теме свидетельствует о том, что изучение ауто-агрессивного поведения в различных контингентах населения за последние годы не только не утратило своего значения, но наоборот, привлекает всё более пристальное внимание исследователей как в России, так и за рубежом. На протяжении последних лет этическим, эстетическим, этно-культуральным, историческим аспектам, правовым, медицинским аспектам самоубийства были посвящены исследования А.Г. Амбрумовой (19781998), В.А.Тихоненко (1980), J1.3. Трегубова и Ю.Р. Вагина (1993), Р. Шейдера (1998), И. Паперно (1999), Г.Я. Пилягина (1998), Г.Ш. Чхарти-швили (1999), Ц.П. Короленко (2000), В.Д. Менделевич (2001), М.Г. Вой-цех (2000), М. Ryan, R.Tilt (1998) и многих других.

Подобная актуальность проблемы аутоагрессивного поведения определяется прежде всего частотой этого феномена в популяции. Стандартизированный средний показатель самоубийств за 1996 год составил по данным ВОЗ 15,1 на 100000 населения (24,0 для мужчин и 6,8 для женщин). В период с 1996 - 1998 г.г. по сравнению с 1980 - 1982 г.г. для Российской Федерации показатель самоубийств увеличился на 5,3%; самоубийства как причина смерти вышли на второе место в мире, опередив смерть от раковых заболеваний (доклад ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире). В нашей стране помимо традиционно высокого уровня суицидов (более 26 на 100 тысяч населения) отмечается и их постоянный рост, в том числе - в крупных городах (В.Б. Позняк с соавт. 2000). С 1990 по 1997 г.г. число самоубийств в России возросло с 26,4 до 44,0 на 100000 населения (Б.А. Ка-заковцев, 1997; А.Г. Амбрумова, 1998; A.A. Чуркин, 1998). На протяжении последних лет этот показатель остаётся стабильно высоким (Л.Ф. Салама-тов, 2001) - 39,4 на 100000 населения (2000 г.), отмечается рост суицидального поведения у лиц моложе 30 лет (К. Помро с соавт., 1997).

Если учесть, что число самоубийств среди осужденных в 10 раз превышает соответствующий показатель у населения в целом (Pritchard С., 1997), а число незавершённых суицидов превышает количество самоубийств в 10 раз (А.Г. Амбрумова, 1978), становится очевидной актуальность этой проблемы, особенно в условиях значимой психотравмирующей ситуации, каковой является привлечение к уголовной ответственности.

Высокий суицидальный риск традиционно отмечается исследователями у молодёжи (Н.Д. Кибрик, 1988), среди лиц страдающих тяжкими психическими расстройствами (М.Б Пепеляева., 1987). В достаточной мере изучены групповые и личностно-ситуационные суицидогенные факторы среди контингента больных психоневрологических диспансеров (В.Е. Цупрун, 1986). Вместе с тем нам не удалось найти работ с системным анализом аутоагрессивного поведения лиц на различных этапах следствия по уголовным делам. Наиболее часто встречается анализ летальных исходов самоубийств в тюрьмах (Joukamaa М., 1997), связи между совершённым убийством и аутоагрессией преступника (Ltcote D., 1996). Авторы декларируют социальную значимость указанной проблемы в виду высокого суицидального риска данной категории населения. Kullgren G. с соавторами (1998), подтверждая высокую аутоагрессивную активность преступников (в 12 раз выше чем в населении в целом), приходит к выводу, что им пока не удалось установить взаимосвязь между особенностями психики пациентов, глубиной выявленных у них психических расстройств, тяжестью совершённых ими деяний, длительностью пребывания в местах лишения свободы и выбором летального способа самоубийства. При анализе самоубийств среди заключённых, Danto BL., (1997) с горькой иронией констатирует, что, по его мнению, в работе психиатрических и психологических служб по предотвращению самоубийств «больше искусства, чем науки».

A.B. Лагерь, Б.М. Обмороков (2001) считают аутоагрессивное поведение лиц, находящихся в местах лишения свободы одной из наиболее актуальных и наименее разработанных проблем современной суицидологии. По словам исследователей, важность и своевременность разработки превентивных мероприятий в этой области определяется не только высоким суицидальным риском данной категории лиц, но и увеличивающимся количеством привлечённых к уголовной ответственности, перегруженностью пенитенциарных учреждений.

Общепринято, что само по себе аутоагрессивное поведение лиц, совершивших противоправные действия, в психопатологическом отношении нейтрально. Вместе с тем, именно этот феномен зачастую во многом определяет тактику и стратегию предварительного следствия, служит у участников уголовного процесса поводом для возникновения сомнений как в способности лица осознавать фактический характер, общественную опасность своих действий или руководить ими, так и в возможности назначения ему наказания. Именно лица, склонные к аутоагрессии, привлекают пристальное внимание психиатрических, психологических, режимных служб пенитенциарной системы. По-прежнему остаётся неясным, существуют ли в судебно-следственной ситуации критические этапы с достоверно высоким риском суицида. Остаётся неясным и характер аутоагрессивного поведения лиц после разрешения судебно-следственной ситуации, в том числе - завершения принудительного лечения.

Социальная значимость, внешняя наглядность аутоагрессивных действий для разных участников процесса имеет совершенно самостоятельное, а зачастую прямо противоположное значение, что приводит к своеобразному "конфликту интересов" и диктует необходимость выработки единого стандарта поведения в стандартных ситуациях и решения вопроса о том, кому следует делегировать ответственность за возможные последствия как игнорирования факта аутоагрессии, так и придания ему определяющего значения со всеми вытекающими из этого правовыми последствиями.

Сказанное и определило цель, задачи настоящей диссертационной работы, его методику и использованные конкретные методы.

Цель исследования. Выяснение судебно-психиатрического значения аутоагрессивного поведения лиц, привлекающихся к уголовной ответственности, на этапе предварительного следствия, для совершенствования системы его экспертной оценки и лечебно - реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования.

1. Выделить клинико-динамические варианты аутоагрессивного поведения в зависимости от ведущих механизмов его формирования, этапов значимой судебно-следственной ситуации, особенностей факторов предиспозиции;

2. Выявить побудительные психологические механизмы аутоагрессивного поведения (сферу, содержание, психологический механизм реализации) в условиях следственной ситуации;

3. Уточнить значимые взаимоотношения между аутоагрессивным стилем поведения обвиняемых и характером имеющихся у них психических расстройств;

4. Определить дифференцированную судебно - психиатрическую значимость феномена аутоагрессивного поведения в системе критериев оценки способности обвиняемого к произвольной регуляции своего поведения на этапе предварительного следствия; 5. Определить оптимальные принципы медико - правовой трактовки ау-тоагрессивных действий лиц, совершивших противоправные деяния, для выработки единого в этих случаях клинико - реабилитационного и профилактического подхода.

Для достижения поставленных задач и цели исследования на предварительном этапе был проведен сплошной анализ медицинской документации (истории болезни, акты судебно - психиатрической экспертизы), других материалов (уголовных и личных дел обвиняемых, архивных историй болезни из сторонних лечебных учреждений, амбулаторных карт с места жительства и т.п.) за 1988, 1993 и 1998 г.г. на обвиняемых, проходивших стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в региональном центре судебной психиатрии при Курской психиатрической больнице. Из 808 обследованных за эти годы мужчин проявления аутоагрессивного поведения наблюдались у 207 испытуемых (основная клиническая группа); в 110 случаях информация об акте аутоагрессии послужила ведущим (в 90% единственным) основанием для назначения судебно - психиатрической экспертизы.

Сформированная таким образом выборка оказалась достаточной и репрезентативной для системной оценки аутоагрессивного поведения лиц, привлекаемых к уголовной ответственности. Это может быть обосновано такими обстоятельствами как достаточно длительный (десять лет) период обследования, а также возможность сравнительного анализа характера аутоагрессивного поведения у лиц с и без психических расстройств, на разных этапах судебно-следственной ситуации, в прогностически разных (с учетом аутоагрессивного поведения) группах обследованных.

В работе были использованы стандартные при судебно-психиатрическом освидетельствовании клинико-психопатологический, неврологический, параклинические (ЭЭГ, рентгенография) методы обследования. При патопсихологическом исследовании особое внимание уделялось исследованию личности с помощью специализированных методик (тематического апперцепционного теста, теста Розенцвейга, опросников Личко, Леонгарда, Тейлора, Айзенка, цветового теста отношений).

С учетом специфики исследования в работе отдельное внимание было уделено информации, характеризующей аутоагрессивную активность обследованных - данные о кратности суицидальных попыток, месте, обстоятельствах и механизме суицида, сфере и содержании конфликта в прошлом и настоящем, приведшего к аутоагрессии, характере самоповреждений, последствиях (в том числе - объеме оказанной помощи, осложнениях), динамике и выраженности аутоагрессивного поведения на момент обследования, степени психической дезадаптации и др.

По результатам проведенного клинико - статистического анализа выделены прогностически разные клинико - динамические варианты аутоагрессивного поведения обвиняемых на этапе предварительного следствия. Проанализированы ведущие закономерности его формирования в зависимости от факторов предиспозиции, этапов значимой судебно - следственной ситуации, конкретных побудительных механизмов, а также базисной психической патологии. С учётом полученных различий уточнена дифференцированная судебно - психиатрическая значимость аутоагрессивного поведения у обвиняемых на этапе предварительного следствия и принципы организации реабилитационно - профилактических мероприятий для соответствующей категории лиц.

Установлено, что для экспертной и прогностической оценки аутоагрессивного поведения обвиняемых на этапе предварительного следствия наиболее значимые параметры оценки выявляются при сравнительном исследовании прогностически различных вариантов становления аутоагрессивного поведения, в меньшей степени - при сопоставлении лиц с и без психической патологии.

По результатам комплексного клинико - патопсихологического исследования с помощью факторного анализа обоснован принцип разграничения 4 прогностически различных групп обвиняемых, совершивших ауто-агрессивные действия (соотношение интеллектуально - мнестических и личностных расстройств) и определена совокупность актуальных клинических, психологических, диагностических и организационных проблем у испытуемых соответствующих групп.

Теоретическое значение работы состоит в выявлении существующих закономерностей становления аутоагрессивного поведения у лиц в значимой психотравмирующей ситуации в зависимости от факторов предиспозиции, категорий цели и личностного смысла аутоагрессивного акта, а также специфики конкретных механизмов его реализации на разных этапах.

Практическая значимость результатов исследования определяется возможностью использования в повседневной деятельности предложенных принципов оценки дифференцированных вариантов аутоагрессивного поведения у обвиняемых для повышения эффективности лечебно - реабилитационных мероприятий на различных этапах предварительного следствия в отношении данного контингента, в частности за счёт разграничения профессиональной компетенции ответственных лиц.

ВЫВОДЫ

1. Результаты клинико - статистического исследования 207 обвиняемых, прошедших стационарное судебно - психиатрическое освидетельствование, подтверждают высокую специфическую актуальность для них феномена аутоагрессивного поведения на этапе предварительного следствия;

2. Для клинической оценки феномена аутоагрессивного поведения обвиняемых на этапе предварительного следствия основное значение имеют параметры, характеризующие тип его течения (благоприятный/неблагоприятный) и мотивационно - атрибутивные характеристики, в том числе с учётом базисной психической патологии;

3. Для обоснования прогностически неблагоприятного варианта аутоагрессивного поведения вне зависимости от наличия (либо характера) базисной Iцсихической патологии по. данным проведенного факторного анализа приоритетное .значение имеют динамические критерии оценки ау-тоагрессивных тенденций; а) их нарастание (либо стационарное состояние * сохранейие), б) высокий либо средний темп усугубления, в) непрерывный либо волнообразный варианты течения.

4. К числу предикторов ,неблагоприятного течения аутоагрессивного поведения по данным исследования относятся: возраст обследованных до 18 и старше 56 лет: низкий социальный статус, принадлежность к социальной категории военнослужащего срочной службы; отягощенный пре-морбид - наследственная отягощенность по суицидам, "невропатическая конституция", склонность к психогенным формам реагирования, ананка-стный склад личности;

5. феномен 'аутоагрессивного поведения обвиняемых на этапе предварительного следствия обладает различной судебно - психиатрической значимостью. Применительно к решению конкретных экспертных задач это проявляется следующим иерархическим рядом: а) прежде всего ¡4.-1 оценка актуального психического состояния и прогноза б) в меньшей мере - квалификация состояния на уровне юридического и медицинского критериев невменяемости.

6. Для повышения эффективности судебно - психиатрической экспертизы обвиняемых, совершивших суицидальные попытки на этапе предварительного следствия, целесообразен учёт мотивационно - атрибутивных паттернов аутоагрессивного поведения, в зависимости от склада их личности и имеющейся базисной психической патологии. Мотиваци-онно-атрибутивные параметры оценки аутоагрессивного акта имеют преимущественное значение для индивидуально-типовой квалификации актуального психического состояния, в том числе, как предпосылки экспертного вывода относительно медицинского критерия.

7. Соответственно, по результатам факторного анализа клинико-патопсихологических паттернов аутоагрессивного поведения могут быть выделены искаженный (18%), утрированный (49%) и обедненный (13%) типы индивидуального реагирования применительно к ситуации оцениваемого суицидального акта.

8. В основе эффективной вторичной профилактики аутоагрессивного поведения обвиняемых на этапе предварительного следствия должна быть положена индивидуально-типовая оценка этого феномена с учетом следующих приоритетных параметров: а) сопряженность с психическим расстройством; б) динамические закономерности на последовательных этапах (анамнестический, актуальная ситуация с учетом наиболее значимых периодов - стадия дознания - 18,4% суицидальных попыток, момент взятия под стражу - 27,6%, предъявление обвинения и оглашение обвинительного приговора - по 14,9%, решения о направлении на принудительное лечение - 9,1%); в) наличие стойких индивидуальных мотивационно -атрибутивных паттернов суицидального поведения; г) специфическое (с учетом особенностей личности) изменение порога фрустрирующих переживаний.

9. В результате системной оценки параметров аутоагрессивного поведения должна быть сформулирована индивидуальная реабилитационная программа, предусматривающая разрешение совокупности приоритетных задач (общемедицинских, судебно-психиатрических, реабилитационных, организационных) с учетом компетенции ответственных должностных лиц.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Феномен аутоагрессивного поведения, как в населении в целом, так и среди лиц, задержанных после совершения ими общественно опасных действий, на протяжении последних десятилетий не теряет своей актуальности. Это связано с высоким (в 8 - 10 раз выше, чем в населении в целом) суицидальным риском указанной категории граждан, увеличивающимся количеством лиц, привлечённых к уголовной ответственности А.В. Лагерь, Б.М. Обмороков (2001), и тем вниманием, которое уделяется этому событию участниками уголовного процесса.

Аутоагрессивное поведение зачастую становится ведущим поводом для возникновения сомнений как в способности обвиняемого осознавать фактический характер, общественную опасность своих действий или руководить ими, так и, особенно, в возможности назначения ему наказания. Именно эти лица постоянно находятся в поле зрения медицинских и режимных служб пенитенциарной системы. Не менее актуальным остаётся вопрос критических этапов следственной ситуации с достоверно высоким суицидальным риском. По данным имеющихся исследований остаётся по-прежнему не вполне ясно, существуют ли признаки, на основании которых можно было бы с достаточной вероятностью прогнозировать аутоагрес-сивные акты у обвиняемых.

С целью выяснения юридической значимости феномена аутоагрес-сии, выявления закономерностей его формирования, оценки его статических и динамических характеристик, разработки предложений по профилактике самоубийств обвиняемых был проведен сплошной анализ медицинской документации (истории болезни, акты судебно - психиатрической экспертизы), других материалов (уголовных и личных дел обвиняемых, архивных историй болезни из сторонних лечебных учреждений, амбулаторных карт с места жительства и т.п.) за 1988, 1993 и 1998 г.г. на лиц, проходивших стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в региональном центре судебной психиатрии при Курской психиатрической больнице. Из 808 обследованных за эти годы мужчин проявления аутоаг-рессивного поведения наблюдались у 207 испытуемых (основная клиническая группа); в 110 случаях информация об акте аутоагрессии послужила ведущим (в 90% единственным) основанием для назначения судебно -психиатрической экспертизы.

В работе были использованы стандартные при судебно-психиатрическом освидетельствовании неврологический, параклинический (ЭЭГ, рентгенография) методы обследования. При патопсихологическом исследовании особое внимание уделялось исследованию личности с помощью специализированных методик (тематического апперцепционного теста, теста Розенцвейга, опросников Личко, Леонгарда, Тейлора, Айзенка, цветового теста отношений).

Неврологическое обследование проводилось у 98,4% всех испытуемых, экспериментально-психологическое исследование - у 91%, краниография - у 78,2%, электроэнцефалография - у 74,5%.

Кроме собственно клинических были отобраны другие наиболее информативные признаки, составившие основу специально созданной формализованной регистрационной карты исследования. Для удобства заполнения и последующего анализа первичных научных данных, в регистрационной карте были выделены следующие разделы:

раздел социально-демографических сведений, включающий сведения о принадлежности к определенной возрастной группе, уровне образования, трудовой категории, семейном положении, наличии и числе детей; общий анамнестический раздел, включающий сведения о наличии и характере наследственной отягощенности, наличии психических или поведенческих (в том числе задержки психического развития, асоциальное поведение, злоупотребление психоактивными веществами, и пр.), наличие соматической патологии и невропатической конституции, учете по поводу психических расстройств до совершения противоправных по поводу психических расстройств до совершения противоправных действий; судебно-психиатрический раздел, содержащий сведения о наличии судимостей, поведение в местах заключения под стражу, учете после заключения под стражу (в том числе - учете по поводу аутоагрессив-ного поведения и/или по поводу психических расстройств), характере^со-вершенного общественно опасного действия, заключение экспертной комиссии о наличии или отсутствии психических и поведенческих расстройств, а также решение СПЭК о вменяемости. суицидологический раздел объединяющий информацию о кратности суицидальных попыток, месте, обстоятельствах и механизме суицида, сфере и содержании конфликта в прошлом и настоящем, приведшего к аутоагрессии, характере самоповреждений, последствиях (в том числе -объеме оказанной помощи, осложнениях), динамике и выраженности ауто-агрессивного поведения на момент обследования, степени психической дезадаптации. Кроме того, в регистрационные карты заносились заключения, составленные после проведения патопсихологического обследования.

Замеры, проведенные с интервалом в пять лет, наглядно показали тенденцию увеличения доли обвиняемых, направляемых для проведения судебно-психиатрической экспертизы именно по поводу суицидальных попыток. В 1988 году доля таких испытуемых составляла 20,13%, в 1993 году- 26,77%, а в 1998 году- 31,08%, Таким образом, рост относительного числа таких обвиняемых составил более 10% и явно выходит за рамки статистической погрешности. К тому же, пропорционально увеличилась доля испытуемых, из числа совершивших аутоагрессивные действия, нуждавшихся в оказании экстренной медицинской помощи (вплоть до реанимационных мероприятий). За годы наблюдения эта доля составляла примерно половину от всех обвиняемых - суицидентов (соответственно 11,6% с 1988 году, 12,6% - в 1993 году и 17,3% - в 1998 году).

Изначальная обработка полученного материала проводилась в лицензионной оболочке Windows ХР Home Edition с использованием программного пакета Microsoft Office. Для удобства статистической обработки гюрвичный материал был помещён в таблицы Microsoft Excel. Выбор методов статистико-математического анализа основного блока первичных сведений был определен тем, что все данные об обследованных испытуемых носили качественный характер. В связи с jthm источником числовой информации для аналитических процедур являлись таблицы с распределением частот тех или иных групп обследованных относительно собранных в инструменте исследования качественных признаков. Достоверность различий для таблиц сопряженности определялась по совокупному для таблицы критерию сопряженности/2 (хи-квадрат) Пирсона.

Согласно принципам группировки обследованных испытуемых, большая часть таблиц, с помощью которых анализировался первичный научный материал, представляли собой весьма сложные частотные распределения, не всегда позволяющие наглядно показать соотношение исследуемых групп в системе интересующих признаков. В этом случае нами применялся методический подход, который в современной статистике именуется анализом соответствия. Для решения указанных задач использовался лицензионный программный пакет STATISTICA.

Все обследованные были мужчины в возрасте от 14,5 до 68 лет, их средний возраст составил 33,4 года. Основная часть обследованных испытуемых (более трех четвертей от их общего числа) приходилась на две возрастные группы - от 26 до 35 лет (82 наблюдения; 39,6%) и от 19 до 25 лет (77 наблюдений; 37,2%).

Из общего числа обследованных без признаков психических расстройств было 66 испытуемых (31,9%); с органическими поражениями, включая органическое расстройство личности - 36 (17,3%); практически столько же (17,4%) - с расстройствами личности зрелого возраста; 21 человек (10,1%) страдали алкоголизмом; 14 (6,8%) - шизофренией; 12 (5,8%)

- алкоголизмом и токсикоманиями; 9 (4,3%) - умственной отсталостью; 7 (3,4%) - с реактивными и с 4 (1,9%) алкогольными психозами; 2 испытуемых (1%) страдали эпилепсией. Таким образом, наличие психических и поведенческих расстройств выявлено приблизительно у 2/3 (68,1%) испытуемых.

Для совокупной оценки аутоагрессивного поведения все обследованные были разделены на 2 категории: с благоприятной - 127 наблюдений (61,4%) и неблагоприятной 80 наблюдений (38,6%) характеристиками. В основу деления были положены такие признаки, которые в суицидоло-гии считаются базисными для оценки аутоагрессивного поведения (М.П. Попов, 1984; О.В. Лозовицкий, 1999) как: характер динамики аутоагрессивной активности ("обратное развитие", "стационарная" и "нарастание"), темп нарастания аутоагрессивной активности {"высокий", "средний" и "незначительный") и ее варианты ("непрерывная", "волнообразная", "смешанная" и " неопределенная").

Обратное развитие аутоагрессивного поведения прослеживалось в 122 случаях (58,9% от общего числа наблюдений), как стационарное оно оценивалось в 77 наблюдениях (37,2%), нарастание отмечено в 8 случаях (3,9%).) При этом стационарное течение (96,25%, 69 случаев) и нарастание аутоагрессивных тенденций (10%, 8 случаев) характеризовали его неблагоприятный тип; напротив, при благоприятной характеристике аутоагрес-сии в 93,7% (119 случаев) наблюдалось обратное развитие, стационарное течение оказалось характерным лишь для 8 случаев (6,3%), а нарастание не встречалось вовсе.

Высокий и средний темп нарастания аутоагрессивного поведения статистически достоверно чаще (^ = 100,761, (1/=2, р<0,00001) встречался при неблагоприятной характеристике аутоагрессивного поведения (28,75% против 3,15% и 68,75% против 24,41%). Низкий темп доминировал в случаях благоприятной характеристики аутоагрессии (72,44% - 2,5%).

Непрерывный вариант динамики был отмечен только при неблагоприятном типе аутоагрессии (18,75% наблюдений). Смешанный и неопределённый варианты при неблагоприятной оценке встречались достоверно реже и с близкой между собой частотой (8,75% и 12,05%). Благоприятной характеристике соответствовали преобладание смешанного (51,97%) и неопределённого (43,31%) вариантов динамики.

В выборке в целом преобладало волнообразное течение (60%);

Изложенное выше позволяет утверждать, что деление всех сделанных нами наблюдений по обобщенным признакам динамики аутоагрессив-ного поведения даёт основание разделить всех обследованных испытуемых на группу с благоприятной и неблагоприятной прогностической характеристикой.

В значительной части исследований распространенности аутоагрессии указывается, что наибольшее их число приходится на молодой (до 18 лет) и пожилой возраст (после 50 лет) (Rosenthal Р. et al., 1984; Clarkin J., et al., 1984; Wachtler С., 1984; Fowler R.C., 1986; Jay M.,1989; Berman A., et al., 1990; De-Leo D., et al., 1991; Borst S., et al., 1991; Rich C., et al., 1992). В исследованной же выборке число наблюдений в возрастных группах было распределено лишь с некоторым сдвигом в сторону большего числа лиц молодого возраста - наибольшее число обследованных было представлено в возрастных группах от 19 до 35 лет, и их совокупная доля составляла более трех четвертей от общего числа наблюдений (157 человек, 76,8%).

Принимая во внимание полученные результаты есть основания предположить, что период жизни, в котором находится испытуемый, может служить предиктором аутоагрессивного поведения только тогда, когда одновременно учитываются все примененные нами группирующие признаки (благоприятная/неблагоприятная характеристика аутоагрессивного поведения, заключение СПЭК о наличии/отсутствии психического расстройства, вывод о вменяемости/невменяемости).

Правильность этой гипотезы была проверена при помощи анализа соответствия совокупности отмеченных группирующих признаков возрастным категориям. Кроме того, этот принцип оценки оказался наиболее эффективным при клинико - статистическом анализе и других значимых параметров аутоагрессивного поведения.

Что же касается, в частности, полученных результатов статистического анализа возраста, то они достоверно доказывают, что возрастной категории 19-25 лет соответствуют такие свойства как "благоприятная" характеристика динамики аутоагрессивного поведения, "здоров" и "вменяем". Противоположные свойства по своему характеру ("неблагоприятная", "болен", "невменяем") в большей степени соответствуют возрастным категориям до 18 лет и старше 56 лет. Это соответствует уже упоминавшемуся утверждению о том, что как в популяции в целом, так и в отдельных ее группах наибольшим риском по суицидам отличаются эти возрастные группы населения (Rosenthal P., et al., 1984; и другие). К тому же, как видно из результатов данной аналитической процедуры, с достаточной долей уверенности можно говорить о прогностической надежности клинико-динамической характеристики применительно к возрасту испытуемого только тогда, когда учитывается и состояние его психического здоровья, и, тем более, его вменяемость в отношении совершенного им правонарушения.

Анализ распределения испытуемых по образовательному уровню показал, что у более чем половины обследованных (114 человек, 55,1%) преобладало среднее и среднее специальное образование. Высшее образование имели только шесть испытуемых (2,9%). В то же время обращает на себя внимание значительное количество обследованных, не имевших даже полного среднего образования (суммарно 87 наблюдений, 41,9%). Из них 16 (7,7%) человек закончили только начальную школу, 71 человек (34,2%) получили неполное среднее образование. Иначе говоря, образовательный уровень изученного контингента был существенно ниже средних популя-ционных показателей, что соотносится с результатами других исследований (Я Кемешкери., 1975; О.О. Лозовицкий, 1999; В.Ф. Войцех, 2000; А.А. Северный, 2000).

Примечательно, что по основным группирующим признакам значимых различий в образовательном уровне полученных групп выявлено не было.

С учётом образовательного уровня обследованных, вполне логичным выглядит анализ данных об их занятости. Более половины испытуемых (122 человека, 58,9%) не работали и не учились. При этом только 42 (20,1% от общего числа наблюдений) из них имели либо группу инвалидности либо пенсию по возрасту, 80 (38,6%) человек не имели вообще никаких определенных занятий.

Вместе с тем обращает на себя внимание существенная доля военнослужащих среди обследованных - примерно десятая часть (25 наблюдений, 12,1%). 15 человек из них (7,2% от общего числа наблюдений) по клинико-динамической характеристике была отнесена к группе «неблагоприятных». Данное обстоятельство заслуживает внимания и наверно отдельного исследования в силу специфической социальной значимости данного феномена.

Анализ семейного положения обследованных показал, что практически две трети (139 человек, 67,1%) не состояли в браке. Еще около пятой части составили лица, состоящие либо в гражданском браке (23 наблюдения, 11,1%), либо поддерживающие неустойчивые связи (15 наблюдений, 7,7%); и только 30 человек (14,5%) имели полноценные семьи.

При неблагоприятном в целом семейном статусе, тем не менее, досл товерных различий для распределения в целом (% = 1,20909, <№=4, р=,877), так и для каждой пары (с благоприятной и неблагоприятной прогностической оценкой) по категориям семейного статуса выявлено не было.

Анализ обобщенных прогностических характеристик аутоагрессивного поведения с учётом клинико - психопатологических особенностей обследованных установил, что имеющиеся очевидные различия между нил ми не случайны (х =28,7260, сИ=5, р=,000026). В самом деле, если среди испытуемых с благоприятной прогностической характеристикой большую часть составили без психических расстройств (38% от числа испытуемых в группе, 49 наблюдений), то среди испытуемых с неблагоприятным прогнозом таковые составили немногим более пятой части (21,8%, 17 наблюдений). Некоторое преобладание в группе испытуемых с благоприятным прогнозом можно отметить по категориям психических расстройств, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами (ПАВ) (21,3%, 27 наблюдений против 12,8%, 10 наблюдений) и умственной отсталости (6,2%, 8 наблюдений против 1,3%, одного наблюдения).

В группе же испытуемых с неблагоприятной прогностической характеристикой преобладали больные с органическими психическими расстройствами (26,9%, 21 наблюдение против 11,8%, 17 наблюдений) и шизофренией (15,4%, 12 наблюдений против 1,6%, 2 наблюдения). В то же время отметим, что в обеих группах примерно пятую часть составили больные с психогенными психическими и поведенческими расстройствами - 21,8% (17 наблюдений) среди испытуемых с неблагоприятным прогнозом и 20,5% (26 наблюдений) - с благоприятным прогнозом.

Приведенные данные позволяют утверждать о наличии определённой зависимости между тяжестью психических расстройств, имеющихся у лиц, привлечённых к уголовной ответственности и неблагоприятными тенденциями их аутоагрессивного поведения.

Однако, этот анализ показал, что достоверность различий определяется не столько при сравнении каких-либо нозологических категорий, а сколько "профилей" распределений по группам.

Анализ наследственной отягощённости (самоубийством, эндогенными заболеваниями, другими психозами, алкоголизмом, олигофренией) показал, что около половины испытуемых (123 наблюдения, 46,9%) отрицали у себя наличие отягощённого анамнеза. Наиболее часто в анамнезе были выявлены сведения о том, что ближайшие родственники обследованных совершали суицидальные попытки (без указания о наличии или отсутствии фоновой психической патологии) (37 наблюдений, 17,4%) или страдали психотическими формами неуказанных психических заболеваний (20 наблюдений, 7,7%).

При сравнении пар групп, выделенных по прогностической характеристике, согласно категориям наследственной отягощённости определено, что испытуемые неблагоприятной группы (73,8% от числа наблюдений в группе, 59 человек) относительно чаще отрицали наследственную отяго-щенность, чем благоприятной группы (50,39%, 64 человек) (р=0,0072). Наследственную отягощенность по самоубийствам подтверждали только испытуемые из "благоприятной" группы (37 человек, 29,23%).

Несколько парадоксальными оказались результаты сопоставления наследственной отягощённости в группах, сформированных по варианту решения СПЭК. Так 36 человек (21,6%), признанных вменяемыми, указали на отягощенность по самоубийствам, в то время как в группе невменяемых такой был только один.

Более показательные в этом отношении результаты были получены при анализе распределения долей. Как уже было сказано выше, наблюдалась определенная взаимосвязь признаков: "неблагоприятная" (прогностическая характеристика) - "болен" - невменяем" и "благоприятная" - "здоров" - "вменяем".

Для испытуемых с благоприятной прогностической характеристикой была свойственна наследственная отягощенность по самоубийствам и алкоголизму. Об этом свидетельствуют существенные положительные факторные нагрузки групповым признакам "благоприятная", "вменяем", "здоров".

Что же касается соответствия групповых признаков "неблагоприятная", "невменяем", "болен" то вполне очевидно соответствие категориям "неуказанна" и "другие психозы" (отрицательные факторные нагрузки). Однако нельзя не заметить, что значительные отрицательные факторные нагрузки имеют и категории наследственной отягощенности эндогенными психическими расстройствами и олигофренией, что может свидетельствовать об ограниченных возможностях объективного выявления наследственной отягощенности в неблагоприятной группе.

Было установлено так же, что более пятой части обследованных обнаруживали в детском возрасте в разной степени выраженную задержку в психическом развитии (44 человека или 21,2% от общего числа наблюдений). При этом, в 14,0% случаев (29 наблюдений) это были легкие проявления, в 7,2% (15наблюдений) выраженные. При делении всех обследованных на группы по основным признакам, можно было наблюдать некоторые вариации указанных соотношений. Так среди испытуемых с неблагоприятной прогностической характеристикой доля обследованных, у которых отмечалась в анамнезе задержка психического развития, составляла 23,8% против доли в 19,7% испытуемых с благоприятной прогностической характеристикой.

Что же касается выявленных случаев психических расстройств в анамнезе, то в данном случае наблюдалась иная картина. Результаты предварительного анализа показали, что все выявленные в анамнезе расстройства психики и поведения целесообразно объединить в четыре категории -органические, психотические (галлюцинаторно-бредовые), аффективные, а также невротические и неврозоподобные.

Общее число выявленных у испытуемых в анамнезе психических расстройств составило четверть (25,1%, 52 наблюдения) от всего количества наблюдавшихся. При чем наибольшую часть составили больные с патологией органической природы (23 наблюдения, 11,1%). Невротические и неврозоподобные расстройства отмечены в 8,2% случаев (17 человек), а аффективные - в 5,3% случаев (11 человек).

Естественно, что наличие и характер психической патологии в анамнезе были достоверно различными для групп вменяемых/невменяемых (%2 = 19,25, с1£=4, р<0,001). Так в целом в группе невменяемых психические расстройства в анамнезе наблюдались в 45,0% случаев, тогда как среди признанных вменяемыми - только в 20,1%. Данное различие между группами вменяемых и невменяемых преимущественно обеспечивалось относительно большим числом наблюдений больных с органической патологией в последней (соответственно 7,2% и 27,5%; р<0,01).

Неслучайными были и различия распределений анамнестически выявленных психических расстройств, наблюдавшиеся между группами испытуемых с благоприятной и неблагоприятной характеристикой аутоаг-рессивного поведения (х = 24,69, с1£=4, р<0,0001). Отметим, что относительное число больных в неблагоприятной группе было выше примерно на 10%, чем в благоприятной. К тому же в "неблагоприятной" группе явно (и достоверно - р<0,05) преобладали больные с органической психопатологией.

Отдельного внимания заслуживает анализ частоты злоупотребления обследованными психоактивными веществами (ПАВ), что было выявлено примерно у 2/3 испытуемых (63,3%, 127 человек), большее число которых квалифицировалось как бытовое пьянство (67 человек, 32,4%). Вместе с тем была достаточно велика доля больных с зависимостью от ПАВ - страдающих хроническим алкоголизмом 38 человек (18,4%), наркоманиями -15 человек 7,3% и токсикоманиями - 7 человек (3,4%).

С учётом особенностей формирующегося стереотипа реагирования лиц с невропатической конституцией этот параметр считается значимым при оценке предрасположенности к аутоагрессивному поведению. Доля испытуемых с выявленными невропатическими чертами была довольно значительной - 29,9% случаев (62 человека), причём 20,3% обследованных обнаруживали умеренно выраженные признаки невропатии, а 9,6% - ярко выраженные.

Анализ же соотношения частоты и выраженности невропатической конституции в прогностических клинико-динамических группах показал, что общее число выявленных случаев невропатической конституции для испытуемых "неблагоприятной" группы на 12,3% превышает число таковых в благоприятной группе. Однако если у испытуемых с благоприятным прогнозом доли умеренной и ярко выраженной невропатической конституции примерно одинаковы (соответственно 14,2% и 11,0% от числа наблюдений в группе), то в группе с неблагоприятным прогнозом явно и достоверно (р<0,05), преобладало число лиц с умеренно выраженной невропатией (30,0% против 7,5%). Также статистически достоверными были различия при оценке групп по категориям выраженности невропатии в целом - х2 = 7,75, сК=2, р=0,021.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что для эффективной оценки закономерностей аутоагрессивного поведения наряду со сведениями клинико-анамнестического характера, важное значение имеют данные патопсихологического обследования испытуемых. Использование этих обобщенных патопсихологических характеристик, полученных в результате факторного анализа, даёт возможность системной оценки значимых параметров на каждом уровне расстройств.

Поскольку первичные данные описывались бинарными переменными («есть признак - нет признака») для выяснения факторной структуры данных патопсихологических особенностей обследованного контингента применялась процедура множественного анализа соответствий. В результате были выделены два общих фактора, позволившие определить основные группы признаков, наилучшим образом описывающие значимые личностные свойства испытуемых, склонных к аутоагрессии. Смысловое содержание каждого из основных факторов можно определить по наибольшим (по модулю) факторным нагрузкам. Значимость переменной для объяснения факторной структуры определялась величиной не менее |0,45|.

Смысловое содержание первого из выделенных факторов объяснялось такими свойствами как затрудненность запоминания (0,69), грубое снижение памяти (0,51), снижение умственной работоспособности (0,50), истощаемость психических процессов (0,49) и снижение активного внимания (0,48). Иначе говоря, это фактор можно было определить как фактор, измеряющий интеллектуально - мнестические нарушения.

Все значимые факторные нагрузки по первому фактору имели только положительное значение. Это означало, что в системе признаков, характеризующих патопсихологическую картину обследованного контингента испытуемых, интеллектуально - мнестические нарушения не имели своего "значимого антипода".

И напротив, смысловое содержание второго фактора объяснялось двумя противоположными комплексами признаков. С одной стороны в комплекс признаков, имеющих значимые положительные нагрузки, входили соскальзывание (0,69), разноплановость (0,63) и бредовая настроенность (0,47). Совокупность этих признаков можно было в целом охарактеризовать как психастеническую тревожность (ананкастные черты личности). С другой стороны, наибольшие отрицательные нагрузки имели эгоцентризм и демонстративность (-0,59), внешне обвиняющий тип реагирования (-0,53) , а так же усиление черт возбудимого характера (-0,47). Этот комплекс определялся как ригидная возбудимость.

Применяя упомянутую трактовку смыслового содержания выделенных главных факторов, характеризующих обследованных испытуемых, в то же время не игнорировались и те признаки, которые не имели достаточных факторных нагрузок. Скорее система найденных факторов рассматривалась как своеобразный классификатор патохарактерологических свойств лиц, склонных к аутоагрессии; "малозначимые" признаки при этом рассматривались как факультативные.

Кроме того, в результате исследования были получены факторные значения для каждого из обследованных, которые, также как и факторные нагрузки признаков, служили для классификации испытуемых в системе выделенных главных факторов. По факторным значениям преобладающих патопсихологических черт, таким образом, были определены четыре типа испытуемых: тип А - обследованные, имевшие положительные значения по обоим факторам - сочетание интеллектуально - мнестических нарушений и ананкастных черт личности - 45 наблюдений, 21,7%; тип В - обследованные, имевшие отрицательные значения по первому фактору и положительные нагрузки по второму фактору - ананка-стные черты личности без интеллектуально - мнестических нарушений -51 наблюдение, 24,6%; тип С - обследованные, имевшие отрицательные значения по обоим факторам - ригидная возбудимость без интеллектуально - мнестических нарушений - 44 наблюдений, 21,2%; тип Э - обследованные, имевшие положительные значения по первому фактору и отрицательные по второму - ригидная возбудимость с интеллектуально - мнестическими нарушениями - 67 наблюдений, 32,3%.

После выделения групп по результатам факторного анализа преобладающих личностных особенностей, были проанализированы соответствующие распределения по основным группирующим признакам (благоприятная/неблагоприятная характеристика, болен/здоров, вменяем/невменяем).

Установлено, что имевшие место некоторые различия долей патопсихологических типов между группами "больных" и "здоровых" носили л скорее случайный характер (х = 5,64, сН=3, р=0,130). Это понятно с учётом нозологической неспецифичности личностных расстройств как таковых. Одновременно различия долевых распределений были достоверны в групл пах вменяемых и невменяемых (X = Н,28, <1^3, р=0,0025), что объясняется известной корреляцией личностных расстройств определённой структуры с экспертным решением.

Достоверные различия были получены и при анализе прогностически благоприятной и неблагоприятной групп (%2 = 8,72, сИ>=3, р=0,0332).

Это подтверждает, что результаты патопсихологического эксперимента имеют важное суицидологическое значение в повседневной практике.

Почти во всех случаях в вариациях долей играют роль два из четырёх выделенных типов - В (ананкастные черты личности без интеллектуально - мнестических нарушений) и Б (ригидная возбудимость с интеллектуально - мнестическими нарушениям), тогда как типы А и С примерно сохраняют свои пропорции, а имеющиеся некоторые различия в прогностически разных группах статистически не достоверны.

В то же время в "благоприятной" группе испытуемые с патопсихологическим типом Б достоверно преобладали над типом В (р<0,05). Таким образом, важно, что для обследованных с прогностически благоприятной характеристикой были в большей степени свойственны ригидная возбудимость с интеллектуально - мнестическими нарушениями и в наименьшей степени - наличие ананкастных черт личности. Наоборот, в группе с неблагоприятной прогностической характеристикой, доля испытуемых с патопсихологическим типом В (40,6%) была почти в два раза больше доли испытуемых с патопсихологическим типом Б (21,4%) (р<0,001). То есть, в группе с неблагоприятной прогностической характеристикой аутоагрес-сивного поведения достоверно преобладал испытуемые с анакастными чертами личности без интеллектуально - мнестических нарушений.

Аналогично выглядели долевые соотношения и при разделении контингента испытуемых на группы вменяемых и невменяемых. Имевшее место долевое соотношение между типом Б (38,9%) и В (20,4%) в группе вменяемых испытуемых составляло примерно 2:1; различия достоверны (р<0,002). В группе же невменяемых испытуемых доля выявленного патопсихологического типа В (41,4%) почти в семь раз превышала долю типа И (6,9%).

Естественно, что в работе большое значение было уделено исследованию частных параметров аутоагрессивного поведения испытуемых в совокупности с анализом событий, собственно приведших к необходимости проведения судебно-психиатрического освидетельствования.

Выявлено, что в большинстве случаев (69 наблюдений, 29,95%) в прошлом суициды не имели места. В остальных случаях с учётом кратности суицидов, наблюдения распределились более или менее равномерно. Чаще всего в анамнезе имели место две суицидальные попытки (56 наблюдений, 27,05%), реже - три и более (47 наблюдений, 22,7%).

При анализе распределения долей категорий кратности суицидальных попыток, составленные по основным группирующим признакам, были отмечены достоверные различия только между группами, разделенными по характеру прогноза аутоагрессивного поведения = 27,6038, с^=3, р=0,000004) и параметру «наличия/отсутствия» психического расстройства (X2 = 19,9629, сК=3, р=0,0002).

Исследование не выявило достоверных различий по признаку кратности суицидальных попыток, совершённых обследованными, в группах вменяемых и невменяемых в целом. Более того, установлена определённая связь между кратностью суицидальных попыток и вменяемостью. Так "три и более" суицидальных попытки отмечались у 29,08% вменяемых против соответственно, 9,1% (р<0,02) у невменяемых, а по категории "две" - соответственно 30,1% против 19,7% (р< 0,05).

Несколько парадоксально выглядит и соотношение распределений категорий кратности по группам, разделенным по признаку наличие/отсутствие психической патологии. С одной стороны можно говорить о большей относительной частоте лиц с психической патологией в категории, совершивших две суицидальных попытки (40,0% против 23,95%, р<0,05), а с другой - доля "здоровых", совершивших три и более суицидальных попытки почти на 10% больше чем "больных".

Распределение частот по прогностической характеристике аутоаг-рессивного поведения выглядело более ожидаемо - явное преобладание и не случайное (р<0,05) в группе тех, у кого было три и более суицидальных попытки (37,5% против 13,4%).

Анализ соответствия кратности суицидальных попыток по основным группирующим признакам показал, что категория "три и более" совершённых суицидальных попыток наиболее близко примыкает к групповому признаку "неблагоприятная" прогностическая характеристика, то есть большое число суицидальных попыток в анамнезе, даже при противоречивости полученного распределения, соответствует неблагоприятной прогностической характеристике. В то же время говорить о малой кратности суицидальных попыток в анамнезе как о позитивном предикторе можно лишь в тех случаях, когда этот признак совпадает с "благоприятной" обобщенной клинико-динамической характеристикой аутоагрессивного поведения. Кроме того, установлено, что отсутствие указаний на суицидальные попытки в анамнезе не дает возможности с уверенностью считать это прогностически благоприятным признаком.

При оценке анамнеза самоубийц с повторными суицидальными попытками очевидна необходимость выяснения конфликтной ситуации, провоцировавшей ранее аутоагрессивные мысли и тенденции. Справедливости ради отметим, что возможность выяснить сферу жизни, в которой возникла конфликтная ситуация согласно перечисленным в инструменте исследования категориям, была не очень успешной. Испытуемые утвердительно указывали на конфликтные ситуации только в сфере личной жизни (107 наблюдений, 51,7%). Остальные либо не определяли сферу прошлого конфликта вовсе, либо (в силу того, что настоящая суицидальная попытка первая) эти категории были неприменимы. Однако заметим что в группе с неблагоприятной прогностической характеристикой (58 наблюдений,

72,5% от числа наблюдений в группе) испытуемые достоверно чаще (р<0,001) определенно высказывались по поводу конфликтной сферы, чем в группе с благоприятным прогнозом (49 наблюдений, 38,6%).

Анализ сферы конфликта в настоящей актуальной следственной ситуации показал, что если факт привлечения к уголовной ответственности для обвиняемого является актуальным, то это свидетельствует о неблагоприятном суицидальном прогнозе. В нашем случае доля таких испытуемых (40,0%) в четыре раза (р<0,01) превышала число обследованных с прогностически благоприятной формой аутоагрессивного поведения, которые также указывали на привлечение к уголовной ответственности как сферу актуального конфликта.

В системе признаков, в той или иной мере определяющих предиспо-зицию аутоагрессивного поведения, наиболее важным является психологические механизмы его формирования и содержание.

Основную часть среди обследованных обвиняемых (в большинстве наблюдений и примерно в равных долях) представляли суициды как "отказ" (36 наблюдений, 33,0%) и "протест, месть" (34 наблюдения, 31,2%). Третьим по частоте была категория "избежание" (22 наблюдения 20,2%). Наименьшими в наблюдаемой группе суицидентов были категории "призыв" (12 наблюдений, 11,0%) и "демонстративно-шантажный" личностный смысл (5 наблюдений, 4,6%).

Сопоставление психологических механизмов суицидальных попыток и выделенных ранее патопсихологических типов обследованных показало, что для типа "А" (преобладание интеллектуально - мнестических нарушений с отдельными анакастными чертами) в большей мере соответствовала категория "избежание", а патопсихологический тип "В" (преобладание ананкастных черт без интеллектуально - мнестических нарушений) по факторной нагрузке противостоит всем остальным. При чем этому типу в большей мере соответствовала категория "призыв", а так же наименьшая по численности категория - "демонстративно-шантажный". Типу "С" (преобладание ригидно - возбудимых черт личности) примерно в одинаковой степени соответствовали "протест, месть", а так же "отказ". В случае типа "Б" (преобладание интеллектуально - мнестических нарушений с ригидно -возбудимыми чертами личности) наиболее соответствовала категория "отказ".

Существенным является и то выявленное обстоятельство, что чаще всего обвиняемые, совершая суицидальные попытки, не давали себе время на обдумывание, о чем свидетельствуют результаты исследования в соответствии с которыми более половины обвиняемых (59,3%) принимали решение о самоубийстве без обдумывания. Если добавить тех, кому мысль покончить с собой пришла непосредственно перед суицидальной попыткой (12,0%) или за несколько часов до нее (6,5%), то можно заключить, что более чем в трех четвертях случаев вряд ли можно выяснить у обвиняемых наличие аутоагрессивных тенденций лишь путем расспроса. После достаточно долгих раздумий - в течение дней (14,8%) или недель (7,4%) -к решению добровольно уйти из жизни приходит лишь незначительная часть лиц в статусе обвиняемого.

Наибольший риск развития аутоагрессивного поведения отмечен у испытуемых сразу после изменения меры пресечения и заключения под стражу (27,6%). Значительная часть испытуемых предприняли суицидальные попытки на этапе дознания (18,4%), после предъявления обвинения (14,9%), а так же после вынесения обвинительного приговора (14,9%) или направления на принудительное лечение (9,1%). На остальных этапах су-дебно-следственных действий суицидальные попытки наблюдались нами лишь в единичных случаях.

Анализ собственно судебно-психиатрического аспекта во многом позволяет прояснить обстоятельства, побуждающие обвиняемых к совершению акта аутоагрессии.

Структура совершённых противоправных действий у обследованных принципиально не отличается от таковой по сравнению с результатами исследований других судебно - психиатрических контингентов (Ф.В. Кондратьев, Б.В. Шостакович и др.) Наибольшая часть (35,8% 74 наблюдения) представлена имущественными правонарушениями. Второе место принадлежит ООД против личности (55 наблюдений, 26,6%). Затем по частоте встречаемости в наших наблюдениях примерно в равных долях следуют хулиганство (28 наблюдений, 13,5%) и, что наиболее примечательно, воинские преступления (22 наблюдения, 10,6%). Реже всего нами наблюдались сексуальные противозаконные действия (12 наблюдений, 5,8%), а так же отнесенные к категории прочие (16 наблюдений, 7,7%).

Однако эти данные могут быть существенно уточнены с учётом уже упоминавшихся группирующих признаков. Следует отметить, что категории ООД достоверно были различно распределены только при разделении всего контингента по прогностической характеристике аутоагрессивного поведения (% = 12,55, ё£=5, р=0,03) и наличию психических и поведенческих расстройств (% = 18,10, ё£=5, р=0,00283). Эти различия в первом случае обеспечивались достоверно меньшим относительным числом имущественных правонарушений у обследованных с неблагоприятным прогнозом (31,3% против 38,6%, р<0,05), но большим относительным числом воинских правонарушений (16,3% против 7,09%, р<0,05). Во втором случае, в группе больных относительно реже встречались имущественные ООД (27,3% против 39,7% у здоровых, р<0,05) и хулиганство (соответственно 7,6% против 16,3%, р<0,05). При делении контингента обследованных на группы вменяемых и невменяемых неслучайных различий в распределения выявлено не было (% = 4,14882, сИ:=5, р=0,53).

В добавлении к сведениям о характере ООД отметим, что только немногим более трети всех обследованных не привлекались к судебной или административной ответственности до настоящего правонарушения (73 наблюдения, 35,2%). В то же время более двух судимостей имели 68 человек (32,8%). 46 человек (22,3%) были судимы однажды, в том числе условно. 13 человек (6,3%) привлекались к административной ответственности, а 7 человек (3,4%) состояли на учете в инспекции по делам несовершеннолетних. 90 человек (43,5%) имели отрицательные характеристики из мест содержания под стражей.

В контексте изложенных данных настораживающе выглядят сведения об учете (по медицинским и режимным показаниям) в местах временного содержания под стражей. Испытуемые с неблагоприятной характеристикой аутоагрессивного поведения достоверно реже (р<0,01) находились на учете (41 человек, 51,3% от общего числа наблюдений в группе), чем с благоприятной (95 человек, 74,8%).

Аналогичный вывод получен нами при анализе учета по факту их склонности к аутоагрессии. Действительно, в том случае, когда испытуемый состоял на учете, мы достоверно чаще наблюдали позитивную динамику аутоагрессивного поведения (69,9%), нежели тогда, когда не учитывалась склонность к аутоагрессии (45,1%) (х = 12,0827, сИ:=1, р=0,00051).

Вменяемыми, по заключению экспертных комиссий, были признаны 80,7% обследованных, невменяемыми - 19,3%. Примечательно, что значительная часть испытуемых, страдающих различными психическими расстройствами, была признана вменяемыми, и их доля составила почти половину от общего числа обследованных (48,8%, 101 наблюдение).

Говоря о профилактике аутоагрессивного поведения следует исходить из приоритетной задачи врача - выработки тактики ведения лиц со склонностью к суицидальному поведению. В первую очередь это определение суицидального риска как при наличии так и отсутствии психической патологии.

Сравнительный клинико-статистический анализ групп обследованных, сформированных с учетом разных критериев (обвиняемые с и без психических расстройств; вменяемые, невменяемые, подпадающие под действие ч. 1 ст.81 УК РФ), свидетельствует, что феномен аутоагрессивного поведения обладает специфической экспертной значимостью.

В этой связи следует отметить, прежде всего, его особую "наглядность", когда декларируемые, а тем более реализуемые суицидальные намерения у обвиняемых на этапе предварительного следствия практически всегда становятся актуальной проблемой организации содержания этих лиц. Так, в частности, по данным проведенного исследования в 110 случаях из 207 предпринятая суицидальная попытка была значимым основанием для направления обвиняемого на судебно-психиатрическую экспертизу, а в 99 случаях - единственным. Не оспаривая того положения, что предпринятая суицидальная попытка всегда должна расцениваться как событие, требующее неотложной медико-правовой оценки, следует тем не менее указать, что в ряде случаев становлению так называемого суицидально-шантажного стиля поведения способствовал именно недифференцированный подход с переоценкой суицидальных высказываний обвиняемых.

Второе важное положение состоит в том, что аутоагрессия у обвиняемых в психотравмирующей ситуации не может, тем не менее, отождествляться с проявлением психопатологии. Однако такой вывод является исключительной компетенцией психиатра-клинициста и может быть сделан по результатам комплексной оценки преморбида, анамнеза, актуального психического состояния.

В тех случаях, когда есть клинические основания квалифицировать актуальное психическое состояние испытуемого, совершившего суицидальную попытку, в рамках психического расстройства, приоритетной задачей эксперта является оценка тяжести последнего (разграничение психотического/непсихотического уровня расстройств) и вынесение прогностического суждения, в частности, относительно суицидальных тенденций.

Следующее важное методическое положение, которое может быть сформулировано по результатам работы, состоит в том, что феномен ауто-агрессивного поведения, как одно из проявлений психического расстройства, имеет дифференцированную судебно-психиатрическую значимость.

Соответственно, представляется возможным определить иерархический ряд, отражающий значимость критериев оценки аутоагрессивного акта. Такой ряд с учетом убывающей диагностической значимости феномена аутоагрессивного поведения при решении конкретных экспертных задач может быть представлен как:

1) квалификация актуального психического состояния;

2) оценка прогноза;

3) квалификация состояния применительно к юридическому критерию формулы невменяемости;

4) использование характеристик аутоагрессивного акта для диагностики на уровне медицинского критерия формулы невменяемости.

Прицельный анализ свидетельствует, что во всех случаях факт совершения суицидального акта, его специфические характеристики (истинность, особенности мотивации и др.) является самостоятельным критерием для квалификации актуального психического состояния.

Параметры аутоагрессивного поведения в этом случае являются критерием тяжести имеющегося психического расстройства в целом, они интегрируются в систему критериев оценки ведущего синдрома - депрессия, личностное расстройство, реже - расстройство в сфере влечений, либо продуктивное психопатологическое расстройство. Конкретная экспертная задача в этих случаях состоит в оценке уголовно - процессуальной дееспособности обвиняемого и возможности назначения ему наказания (ч.1 ст. 81). Результаты исследования показывают, что актуальное аутоагрессивное поведение в рамках ведущего психического расстройства на практике нередко бывает достаточным основанием для направления обвиняемого на лечение до выхода из болезненного расстройства. Другая экспертная задача состоит в оценке способности такого лица принимать участие в следственных действиях; эта задача решается в контексте общей оценки его уголовно - процессуальной дееспособности на момент производства следственных действий.

Таким образом, критерии оценки суицидального акта имеют самостоятельное значение как маркёр тяжести актуального психического расстройства.

Во всех проанализированных случаях характер аутоагрессивного поведения являлся одним из ведущих критериев оценки прогноза как настоящего психического состояния обвиняемого, так и для выбора необходимой медицинской помощи. Понятно, что эта задача (оценка прогноза) решается в контексте упомянутой выше оценки актуального психического состояния. Однако, её самостоятельное значение состоит в определении специфической тактики взаимодействия медицинских и режимных служб в проведении лечебно - реабилитационных и лечебных мероприятий лицам с суицидальными тенденциями.

Меньшее значение, как показывает проведенный анализ, имеет использование параметров аутоагрессивного поведения для квалификации состояния применительно к юридическому критерию формулы невменяемости. В литературе хорошо известны описания «расширенных суицидов» или перенос аутоагрессивных установок на окружающих. Подобная мотивация описана в одном из клинических наблюдений диссертации, когда испытуемый, после разрыва с любимой, совершил заранее спланированную суицидальную попытку после убийства сожительницы.