Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Аумиелоиммунотерапия с химиотерапией в комплексном лечении больных местно-распространенным раком слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки



На правах рукописи

—^ — -г Г>.

I 5 ДЕК

ЧЕРТОВА Наталия Анатольевна

АУТОМИЕЛОИММУНОТЕРАПИЯ С ХИМИОТЕРАПИЕЙ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА И РОТОГЛОТКИ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Ростов-на-Дону 2003 г.

работа выполнена в ростовском научно-исследовательском онкологическом институте мз рф, директор института академик рамн ю.с. сидоренко

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

академик РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор Ю. С. Сидоренко

доктор медицинских наук, профессор Г.И.Чиж

доктор медицинских наук, профессор C.B. Новгородский

Ставропольская государственная медицинская академия

Защита состоится г. в /г часов на заседании диссерта-

ционного совета Д 208.083.01 при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте МЗ РФ (344037, г. Ростов-на-Дону, ул. 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института МЗ РФ.

Автореферат разослан 2003 г.

Ученый секретарь 4

диссертационного совета, /

доктор медицинских наук, У профессор Г.А. Неродо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Проблема местно-распространенного рака слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки остается актуальной в современной онкологии. Это связано как с высоким числом запущенных стадий: несмотря на доступность этих опухолей для визуального осмотра 70-90% больных начинают лечение с III-IV стадии заболевания, у 50% больных определяются метастазы в регионарные лимфатические узлы (Воробьев Ю.И. и соавт., 1989; Бржезовский В.Ж. и соавт., 1991; Матякин Е.Г., Кропотов М.А., 1999; Чиссов В.И. и соавт., 2000), так и с агрессивным течением рака слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки: 40% больных умирают в течение года с момента установления диагноза (Ремешшк JI.B., 1999; Чиссов В.И. и соавт., 2002; Zukker G. et al., 1996).

При использовании традиционного комбинированного метода лечения 5-летняя выживаемость не превышает 30% при III и 5-10% при IV стадии заболевания (Кисличко А.Г. и соавт., 1996).

Применение неоадъювантной химиотерапии (ХТ) с использованием хи-миопрепаратов, к которым чувствительны плоскоклеточные раки головы и шеи улучшило непосредственные результаты лечения за счет увеличения частоты объективных ответов до 19-48% и абсолютной 5-летней выживаемости на 5% (Константинова М.М., 2003; Adelstein D.I., 1999), а сочетание цисплатина с 5-фторурацилом является «золотым стандартом» для лечения больных местно-распространешшм раком слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки (Возный Э.К. и соавт., 1993; Борисов В.И. и соавт., 1995; Roneym et al., 1985).

На современном этапе важным остается повышение туморотропности и снижение токсичного действия химиопрепаратов с нормализацией иммунпоме-таболических нарушений в организме больных злокачественными опухолями.

Именно этим позициям отвечают методы иммунотерапии и аутобиоте-рапии, предложенные академиком РАМН профессором Ю.С. Сидоренко, заключающиеся в использовании естественных сред организма - крови, лимфы, плазмы, костного мозга для введения цитостатиков (Владимирова Л.Ю., 2000; Козель Ю.Ю., 2001; Сидоренко Ю.С., 2002; Айрапетов К.Г., 2002; Николаева Н.В., 2003).

Учитывая естественную противоопухолевую активность, гемостимули-рующее действие клеток костного мозга, можно предположить, что экстракорпоральная обработка их иммуномодулятором миелопидом, также обладающим противоопухолевым, иммуномодулирующим и гемостимулирующим эффектом, позволит усилить собственные свойства клеток костного мозга и сочетать их с действием иммуномодулятора, что в комплексе с химиотерапией повысит

эффективность лечения больных местно-распространенным раком слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки.

Цель исследования.

Улучшить непосредственные и ближайшие результаты лечения больных местно-раснространенным раком слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки, используя в качестве неоадъювантного компонента комплексного лечения метод аутомиелоиммунотерапии в сочетании с химиотерапией.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Разработать метод аутомиелоиммунотерапии в сочетании с химиотерапией у больных местно-распространенным раком слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки.

2. Изучить непосредственные и ближайшие результаты лечения, характер и выраженность побочных реакций, оценить динамику костномозгового кроветворения и показателей периферической крови до и после аутомиелоиммунотерапии с химиотерапией.

3. Изучить лекарственный патоморфоз в опухолях слизистой полости рта и ротоглотки под влиянием различных вариантов неоадъювантной химиотерапии.

4. Изучить состояние иммунной системы больных местно-распространенным раком слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки под влиянием аутомиелоиммунотерапии с химиотерапией.

5. Изучить некоторые показатели структурно-функционального состояния мембран и свободнорадикального окисления в крови больных местно-распространенным раком слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки в динамике неоадъювантной химиотерапии.

6. Изучить состояние гипофизтиреоидной системы и глюкокортикоидной функции у больных местно-распрострапенным раком слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки и динамику гормональных реакций под влиянием неоадъювантной химиотерапии.

Научная новизна работы

Впервые разработан и применен в комплексном лечении местно-распространенного рака слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки метод аутомиелоиммунотерапии с химиотерапией (заявка на изобретение «способ лечения местно-распространенного рака органов полости рта и ротоглотки» № 2002112294/14(012734), приоритет от 6 мая 2002 г.).

Впервые изучена динамика костномозгового кроветворения и периферической крови при проведении аутомиелоиммунотерапии с химиотерапией; показано стимулирующее влияние лечения на гранулоцитарный росток кроветворения.

Впервые изучена эффективность и токсичность метода аутомиелоимму-нотерапии с химиотерапией у больных местно-распространенным раком слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки, показана высокая противоопухолевая активность и более низкая токсичность аутомиелоиммунотерапии с химиотерапией по сравнению с аутогемохимиотерапией, аутогемохимиотера-пией с введением аутологичной костномозговой взвеси, аутогемохимиотерапией с традиционным введением миелопида подкожно и стандартной системной полихимиотерапией.

Впервые изучено состояние иммунной системы больных местно-распространенным раком слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки в процессе аутомиелоиммунотерапии с химиотерапией, показан иммуномо-дулируюгций эффект лечения.

Впервые изучен лечебный патоморфоз опухолей полости рта и ротоглотки под влиянием аутомиелоиммунотерапии в сочетании с химиотерапией. Показано уменьшение паренхиматозного и увеличение стромалыгого компонента опухоли, повышение уровня лимфоплазмоцитарной инфильтрации в строме и паренхиме опухолей под влиянием аутомиелоиммунотерапии с химиотерапией

Впервые изучены показатели структурно-функционального состояния мембран лимфоцитов и эритроцитов периферической крови и свободнорадн-кального окисления в динамике лечения. Показано увеличение изначально сниженной текучести мембран лимфоцитов и эритроцитов периферической крови.

Впервые изучено состояние гипофизтиреоидной системы и глюкокорти-коидной функции у больных местно-распространенным раком слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки в динамике лечения. Показана возможность прогнозирования эффективности химиотерапии на основании величины тиреоидного индекса (заявка на изобретение «способ прогнозирования эффективности химиотерапии у больных раком полости рта и глотки», заявка №2003116542/14(017630), приоритет от 3 июня 2003 г.).

Практическая значимость работы

Аутомиелоиммунотерапия с химиотерапией не только позволяет уменьшить токсичность лечения, но и обладает выраженным иммуномодулнрующим эффектом, способствует улучшению общего состояния больных, улучшает качество жизни пациентов и продлевает ее.

Проведенные исследования позволяют рекомендовать применение аутомиелоиммунотерапии с химиотерапией как первого этапа комплексного лечения у больных местно-распространенным раком слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки.

Внедрение результатов исследования:

Метод аутомиелоиммунотерапии с химиотерапией внедрен и применяется в клинике Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение аутомиелоиммунотерапии с химиотерапией первым этапом комплексного лечения больных местно-распространенным раком слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки улучшает непосредственные и ближайшие результаты лечения, увеличивает 2-летнюю общую и безрецидивную выживаемость.

2. Величина тиреоидного индекса у больных местно-распространенным раком слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки до лечения может служить фактором прогноза эффективности планируемого лекарственного лечения.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 03.10.2003 г. на Ученом Совете Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 6 печатных работах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 240 страницах; состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 208 отечественных и 73 зарубежных источника. Иллюстрирована 67 таблицами и 27 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу клинического исследования легли наблюдения за 139 пациентами с местно-распространенным раком слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки, находившимися на лечении в отделении опухолей головы и шеи Ростовского научно-исследовательского онкологического, института с 1999 по 2003 год.

В зависимости от того, использовался при лечении больных метод аутомиелоиммунотерапии (АМИТ) или нет, были сформированы две группы - основная, в которой применялась аутомиелоиммунотерапии и контрольная - без использования аутомиелоиммунотерапии.

Основную группу составили 54 пациента, которым первым этапом комплексного лечения проводилась аутомиелоиммунотерапия по предложенной и

разработанной академиком РАМН, профессором Ю.С. Сидоренко методике, в сочетании с химиотерапией.

В зависимости от среды для введения цитостатика основная группа была разделена на 2 подгруппы: 1-ую подгруппу составили 32 пациента, которым химиотерапию проводили на аутокрови, 2-ая подгруппа представлена 22 пациентами, получавшими химиотерапию на физиологическом растворе.

Контрольная группа состояла из 85 пациентов, не получавших аутомие-лоиммунотерапию, из которых было сформировано 4 подгруппы.

В 1-ую подгруппу были включены 24 больных, получавших аутогемо-химиотерапию (АГХТ); во 2-ую подгруппу вошли 20 больных, которым АГХТ дополнялось введением аутологичной костномозговой взвеси (КМВ); 3-ю подгруппу составили данные о 21 больном, которым параллельно проведению АГХТ вводили иммуномодулятор миелопид подкожно; 4-ая подгруппа была представлена данными о 20 больных, получавших стандартную полихимиотерапию (сПХТ).

Состав групп был сопоставим по полу, возрасту, морфологической структуре, форме роста и локализации опухоли, стадии заболевания.

Основная группа была представлена следующим образом. Мужчин среди больных было 48 (88,9%) человек, женщин - 6 (11,1%). Возраст больных колебался от 26 до 80 лет. Наибольшее количество пациентов 20 человек (37%) находилось в возрастной группе 60-69 лет.

Наиболее часто встречалось поражение слизистой оболочки дна полости рта у 22 (40,8%>) и языка у 12 (22,2%>) пациентов, реже опухоль локализовалась на слизистой ретромолярной области у 10 (18,5%), а также на небной миндалине, дужках и мягком небе у 10 (18,5%) больных.

Метастазы в регионарных лимфатических узлах шеи имели 46 (85,2%) человек. Чаще всего метастатическое поражение лимфатических узлов отмечалось при опухолях дна полости рта - у 92,3% больных.

Распространенность опухолевого процесса определялась по системе TNM в соответствии с классификацией Международного противоракового союза (1999). Третья стадия заболевания T3NiM0 установлена у 2 (3,7%), IVA T4Ni_2M0, T3N2M0 и IVB T4N3M0 - у 40 (74,1%) и 12 (22,2%) больных соответственно.

У 4 (7,4%) больных отмечена экзофитная, у 40 (74,1%) - эндофитная, у 10 (18,5%) - смешанная форма роста опухоли.

У всех больных имел место плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки. Преобладал высокодифференцированный рак, он отмечался у 32 (59,3%) больных, умереннодифференцированный рак был выявлен у 18 (33,3%), а низкодифференцированный - у 4 (7,4%) пациентов.

Клинически определялись признаки, характеризующие локализацию и

размеры опухоли, форму роста, наличие или отсутствие регионарных метастазов, инфильтрацию в окружающие ткани, тризм мышц, выраженность болевого синдрома, сохранение акта глотания и другие.

Рентгенологическое исследование включало рентгенографию верхней и нижней челюстей.

Морфологические исследования в виде забора ткани первичной опухоли и пункционной биопсии увеличенных лимфатических узлов осуществлялись до и после окончания лечения на основании цитологического и гистологического заключения биопсийного материала.

Для проведения аутомиелоиммунотерапии выполняли трепанопункцию подвздошной кости, эксфузию 100 мл костномозговой взвеси и культивирование ее с иммуномодулятором миелопидом в дозе 30 мг в термостате при температуре 37°С в течение 24 часов. Введение культивированной с миелопидом костномозговой взвеси осуществляли во второй день лечения внутривенно ка-пельно медленно после введения больному химиопрепаратов (рис.1).

Рис. 1. Методика проведения аутомиелоиммунотерапии.

Во всех исследуемых группах использовалась одна и та же комбинация цитостатиков в одинаковых курсовых и разовых дозах и с одинаковой продолжительностью курса лечения. Суммарные дозы цитостатиков составили: цис-платин 100 мг/м2, метотрексат 50 мг/м2, 5-фторурацил 5000 мг/м2. Трепанопункцию подвздошной кости и эксфузию костномозговой взвеси с последующим ее культивированием с миелопидом и введением больному осуществляли однократно на курс химиотерапии. 1

Оценку непосредственных результатов лечения проводили через 2-3 недели после окончания химиотерапии согласно рекомендациям ВОЗ при солидных опухолях (Переводчикова Н.И., 1996).

Для анализа вида и степени токсичности химиотерапии использовалась шкала токсичности ВОЗ (Переводчикова Н.И., 1996).

Анализ ближайших результатов лечения проводили на основании исследования 2-летней скорректированной общей и безрецидивной выживаемости, вычисленной с помощью динамического (актуриалыюго) метода.

Иммунологическое исследование крови проводили до лечения и через 3 недели после различных вариантов неоадъюваитной химиотерапии с определением количества Т- и В-лимфоцитов, CD4+, CD8+, CD 16+ клеток, больших гранулярных лимфоцитов и функциональной активности лимфоцитов в РБТЛ с Т- и В-митогенами. Влияние инкубации костномозговой взвеси с миелопидом различной длительности на пролиферацию костномозговых клеток определяли в тестах колониеобразования в геле, а на пролиферативную активность лимфоцитов костномозговой взвеси - в реакции бласттрансформации (РБТЛ - спонтанной и ФГА-индуцированной).

Исследование и оценку состояния периферической крови проводили по данным общего анализа крови общепринятыми методами до начала лечения и в динамике лекарственной терапии. Изучение картины красного костного мозга проводили с использованием методики в модификации А.И. Воробьева и соавт. (1985).

Для определения лекарственного патоморфоза опухоли было проведено исследование биопсийиого материала опухолей слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки, взятого у больных до начала лечения и через 2-3 недели после лечения.

Материалом биохимического исследования служили эритроциты, лимфоциты и плазма крови больных до и после лечения. Определяли интенсивность НгОг-люминолзависимой хемилюминесценции в плазме крови по методу Шестакова (1979) и активность церулоплазмина (Колб В.Г., Камышников B.C., 1982). Структурно-функциональные характеристики мембран изучали по методу В.А. Владимирова, Г.Е. Добрецова (1980). О текучести плазматических мембран лимфоцитов и эритроцитов в зоне белок-липидных контактов (^возб=282 нм) и в липидном бислое (Х„0з6=334 нм) судили по коэффициенту эк-симеризации пирена, представляющему собой отношение эксимеров пирена к его мономерам, изменяющемуся пропорционально текучести.

Гормональные исследования проводились до и через 3 недели после лечения. Определяли концентрацию циркулирующих гормонов - кортизола, тироксина (Т4 общего, равного сумме свободной и связанной с белками крови формы, и свободного), трийодтиронина (Т3 общего и свободного) и гипофи-

зарного тиреотропина (ТТГ). Использовали радиоиммунный метод с применением стандартных тест-наборов фирм Иммунотех (Чехия) и CIS-International (Франция).

Статистическая обработка клинических и лабораторных данных проводилась согласно общепринятым методикам (Урбах В.Ю., 1975) с использованием критерия достоверности Стьюдента и углового преобразования Фишера (Гублер Е.В., 1978; Платонов А.Е., 2000). Расчет выживаемости проводился с помощью классического непараметрического метода Каплана-Мейера (1958). Достоверными считались различия при р<0,05.

Результаты исследования

С целью обоснования применения аутомиелоиммунотерапии при проведении химиотерапии исследовали пролиферативную активность клеток костного мозга и функциональную активность лимфоцитов костномозговой взвеси in vitro. Было выявлено, что уже через 30 минут инкубации костномозговой взвеси с миелопидом уровень колониеобразования достоверно возрастает по сравнению с исходным и сохраняется повышенным через 24-48 часов, хотя дальнейшего его увеличения не происходит (табл. 1).

Таблица 1.

Влияние инкубации с миелопидом на пролиферацию костномозговых клеток

Показатели Исходный фон Миелопид 30 минут Миелопид 24 - 48 часов

Колонии ("10s клеток) 16,4 ±2,11 23,0 ± 1,72* 23,6 + 5,0

Кластеры ("Ю3 клеток) 34,0 ± 3,4 33,1 ±1,7 28,8 ±5,06

Кластеры/Колонии 1,93 ±0,1 1,45 ±0,12* 1,32 ±0,2*

Примечание: * - статистически достоверные отличия от исходного фона (р<0,05).

Исследование пролиферативной активности лимфоцитов костномозговой взвеси в РБТЛ показало, что инкубация с миелопидом в течение 30 минут не привела к статистически достоверным изменениям изученных показателей, а культивирование в течение 24-48 часов вызвало повышение индекса стимуляции по сравнению с исходным значением (р<0,05) (табл. 2).

Таблица 2.

Влияние инкубации с миелопидом на пролиферацию лимфоцитов костномозговой взвеси

Показатели Исходный фон Миелопид 30 минут Миелопид 24-48 часов

Спонтанная,% 29,5+2,4 31,3+2,61 29,5+2,46

ФГА, % 33,3+2,12 35,0±2,58 37,6±3,53

Индекс стимуляции 1,13+0,05 1,12±0,04 1,27+0,04*

Примечание. * - статистически достоверные отличия от исходного фона (р<0,05).

Исследование непосредственных результатов лечения показало, что наибольший процент объективных ответов (77,8%) регистрировался у больных основной группы по сравнению с контрольной - 52,9% (р<0,05). Число полных и частичных регрессий в основной группе (14,8% и 63,0%) также было выше, чем в контрольной -4,7% и 48,2% (р<0,05). Отсутствие случаев нрогрессирования заболевания в основной группе достоверно отличало ее от контрольной, где оно было отмечено у 4,1% больных (табл.3).

Таблица 3.

Непосредственные результаты лечения больных местно-распространснным раком слизистой оболочки органов полости рта н ротоглотки основной н контрольной групп

Группы больных Непосредственные результаты

Объективный эффект Полная регрессия Частичная регрессия Стабилизация Прогресси-рование

Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %

Основная группа (с АМИТ), п=54 42 77,8' 8 14,8* 34 63,0* 12 22,2* 0 0*

Контрольная группа (без АМИТ), п=85 45 52,9 4 4.7 41 48,2 34 40 6 4,1

Примечание: * - статистически достоверные различия с контрольной группой (р<0,05).

При этом выявлено, что непосредственный эффект в основной группе не зависел от среды для введения цитостатика: при аутомиелоиммунотсрапии с АГХТ общая эффективность лечения составила 75,0%, полная регрессия отмечалась в 12,5% случаях, частичная - в 62,5%; при аутомиелоиммунотерапии с сПХТ общая эффективность составила 81,8%, из которых было 18,2% полных и 63,6% частичных регрессий (р>0,05).

Анализ непосредственных результатов в контрольной группе выявил, что введение химиопрепаратов на аутокрови (АГХТ) вызывает 58,4% объективных ответов (4,1% полных и 54,3% частичных регрессий); проведение сПХТ - 50,0% (5,0% полных и 45,0% частичных регрессий), а случаи прогрес-сирования заболевания встречаются при сПХТ достоверно чаще, чем при АГХТ - 15,0% и 4,1% соответственно (р<0,05).

При этом обнаружено, что введение дополнительно к АГХТ аутологич-ной костномозговой взвеси или иммуномодулятора миелопида подкожно достоверно не улучшает результатов АГХТ (р>0,05): так при АГХТ с введением аутологичной костномозговой взвеси полных регрессий было 10%, частичных - 40,0%, что обусловило общую эффективность лечения 50,0%, а при АГХТ с подкожным введением миелопида полных регрессий зарегистрировано не было, общая эффективность (частичные регрессии) составили 57,1%. Прогресси-рования заболевания при этих видах лечения не наблюдалось.

Использование аутомиелоиммунотерапии достоверно повышало эффективность АГХТ с 58,4% до 75,0% (р<0,05) (табл.4).

Таблица 4.

Непосредственные результаты лечения больных местно-раснространенным раком слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки при проведении аутогемохимнотерапии

Подгруппы Непосредственные результаты

Объективный эффект Полная регрессия Частичная регрессия Стабилизация Прогрес-сирование

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

АГХТ, п=24 14 58,4 1 4,1 13 54,3 9 37,5 1 4,1

АГХТ+КМВ, п=20 10 50,0 2 10,0 8 40,0 10 50,0 0 0*

АГХТ+М, п=21 12 57,1 0 0 12 57,1 9 42,9 0 0*

АГХТ +АМИТ,п=32 24 75* 4 12,5* 20 62,5* 8 25* 0 0*

Примечание: * - статистически достоверные различия по отношению к АГХТ (р<0,05).

Также аутомиелоиммунотерапия достоверно (р<0,05) повышала эффективность сПХТ с 50,0% до 81,8% (табл. 5).

Таблица 5.

Непосредственные результаты лечения больных местно-распространешшм раком слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки, при проведении стандартной полихимиотерапии

Подгруппы Непосредственные результаты

Объе ный эс ктив-)фект Полная регрессия Частичная регрессия Стабилизация Прогрес-сирование

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

АМИТ+сПХТ, п=22 14 81,8" 4 18,2" 14 63,6' 4 18,2* 0 о"

сПХТ,п=20 10 50,0 1 5 9 45 7 35 3 15

Примечание: * - статистически достоверные различия с сПХТ (р<0,05).

Анализ токсических осложнений показал значение метода аутомиелоиммунотерапии в снижении гематологической токсичности химиотерапии при отсутствии ее влияния на негематологические осложнения. Как было показано в нашем исследовании для развития негематологической токсичности имеет значение среда для введения цитостатиков. Так, проведение химиотерапии на аутокрови достоверно уменьшало развитие таких побочных эффектов как тошнота, рвота на 54,2%, стоматит - на 15,0%, алопеция - на 7,5%, нефротоксич-ность - на 46,7% и гепатотоксичность - на 6,7% по сравнению с введением цитостатиков на физиологическом растворе (р<0,05) (рис. 2а).

Количество больных, %

Тошнота, Стоматит Диарея Алопеция Гипер- Ототок- Нефроток- Гепатоток-рвота термия синность сичность сичность

£Щ 91,о

©

II сПХТ Е13 сПХТ+АМИТ

50,0

В1 .8

40,0

15,0

9,1

о ет>

15,0

15,0

(—к9'1

И

Тошнота, Стоматит Диарея Алопеция Гипер- Ототок- Нефроток- Гепатоток-рвота термия сичность сичность сичность

? (1 П л о л

18.2

Рис. 2. Негематологическая токсичность при проведении различных вариантов неоадъвантной химиотерапии: а - АГХТ и сПХТ; б - варианты АГХТ; в - варианты сПХТ.

Введение дополнительно к АГХТ аутологичной костномозговой взвеси, иммуномодулятора подкожно и проведение аутомиелоиммунотерапии не изменяло частоты негематологической токсичности (р>0,05) (рис. 26). Проведение аутомиелоиммунотерапии в сочетании с сПХТ также достоверно не влияло на развитие негематологических осложнений (рис. 2в).

Анализ гематологической токсичности показал, что АГХТ достоверно снижало частоту гематологических осложнений по сравнению с сПХТ: лейкопений с 95,0% до 33,3% и анемий с 50% до 16,6% (р<0,05), при этом отсутствовали случаи тромбоцитопений и лейкопении III степени (рис. За).

О

Количество больных, %

50,0

=Т1

16,6

ш

95,0

33,3

хят агхт

I I сПХТ

16,6

Анемия Лейкопения Тромбо-

цитопения

* - статистически достоверные различия с группой сПХТ (р<0,05)

Анемия

Ш2Л АГХТ кжа АГХТ + КМ В ■В АГХТ + м

АГХТ + АМИТ

33,3

33,3 30.0 __ 31 з

Лейкопения

95,0

50,0

36,4

I I СПХТ

сПХТ+АМИТ

5.° п

Анемия Лейкопения Тромбоцитопения

* - статистически достоверные различия с группой с сПХТ (р<0,05)

Рис. 3. Гематологическая токсичность при проведении различных вариантов неоадъвантной химиотерапии: а - АГХТ и сПХТ; б - варианты АГХТ; в - варианты сПХТ.

5.0

Дополнительное применение аутологичной костномозговой взвеси, подкожного введения миелопида или аутомиелоиммунотерапии не влияло на частоту гематологической токсичности, если химиопрепарат вводился на аутокро-ви (рис. 36).

Если проводилась сПХТ, то сочетание ее с аутомиелоиммунотерапией достоверно снижало частоту лейкопений с 95,0% до 36,4%, полностью отсутствовали анемии, при 50,0% после сПХТ (р<0,05) (рис. Зв). Однако, хотя применение аутомиелоиммунотерапии в сочетании с химиотерапией не имело преимуществ перед АГХТ в снижении непосредственной гематологической токсичности, ее использование позволило избежать отсроченных анемий и лейкопений, в то время как в контрольной группе они встречались в 8,2% и 29,4% случаев соответственно (рис. 4).

%

Анемия

%

Лейкопения

Основная группа

50 Контрольная группа

40

28,2

30 • в.

20 •

* * . 8,2

10 • 3,7 *

0 - ---- 0 О-—

52,9

33,3*

29,4

в

\0

Во время лечения

Через 3 недели после лечения

Во время лечения

Через 3 недели после лечения

* - статистически достоверные различия с контрольной группой (р<0,05) Рис. 4. Динамика гематологической токсичности через 3 недели после лечения в основной и контрольной группах.

Особенности костномозгового кроветворения оценивали с учетом картины периферической крови.

До лечения у больных местно-распространенным раком слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки выраженных изменений в костном мозге и периферической крови не наблюдалось. Примененные нами варианты неоадыовантной химиотерапии не оказывали значимого влияния на показатели красной крови, но вызывали достоверные изменения в системе белой крови. Через 3 недели после окончания лечения только у больных основной группы количество лейкоцитов повышалось и достоверно не отличалось от фона. Этого не наблюдалось при вариантах АГХТ, примененных в контрольной группе: через 3 недели после лечения лейкоциты периферической крови оставались достоверно ниже исходных значений. Также через 3 недели после лечения отмечен рост процентного содержания лимфоцитов во всех подгруппах (рис. 5а).

о

Эритроциты, х1012/л

4,2 1

4,074,07 4,07 4 4,02

4,19

•^4,1» ---

4,11 4,11

4,07 4,06

АМИТ+АГХТ АМИТ + сПХТ АГХТ АГХТ + КМВ АГХТ+ М

Лейкоциты, х10э/л

7,15 7,15

5,88

6,7 7>

5*51 5,49 ^

Лимфоциты, %

33,6

24,5 уГ 24,5

24,5 21 ,5

31,7 2 4^,5 ^ 31*4 23,7

АМИТ+АГХТ АМИТ + сПХТ АГХТ АГХТ+ КМ В АГХТ+М

до в середине в конце через 3 недели ' статистически достоверные различия

лечения лечения лечения после лечения с показателями до лечения (р<0,05)

О

0.94 0.95 0.95

Миелобласты

Миелоциты

3,4 ■>'' —

Метамиелоциты

□ До лечения □ АМИТ+АГХТ ИАМИТ+ сПХТ Ш АГХТ ЕЗЗАГХТ+ КМВ В АГХТ+ М

> 61,1

I

ш

Палочкоядерные Индекс созревания Клетки гранулоцитарного

нейтрофилов ростка

*- статистически достоверные различия с показателями до лечения (р<0,05)

Рис. 5. Динамика показателей периферической крови (а) и костномозгового кроветворения (б) при проведении различных вариантов неоадъвантной химиотерапии.

Подобная динамика показателей периферической крови коррелировала с данными миелограмм - проведение аутомиелоиммунотерапии, особенно в сочетании с АГХТ, вызывало стимуляцию кроветворения, что проявлялось увеличением количества миелокариоцитов и, особенно, активацией гранулоцитар-ного ростка: достоверно увеличилось по отношению к фону процентное содержание миелобластов, миелоцитов, метамиелоцитов при сохранении зрелых клеток гранулоцитарного ряда, увеличивался индекс созревания нейтрофилов (рис. 56).

Таким образом, примененные нами методы химиотерапии можно считать щадящими по отношению к костномозговому кроветворению и периферической крови. Использование аутомиелоиммунотерапии в сочетании с сПХТ и особенно с АГХТ вызывает активацию гемопоэза в целом и системы лейкона в особенности, от клеток-предшественников в костном мозге до зрелых клеток периферической крови.

Морфометрическое исследование лечебного патоморфоза опухолей выявило, что применение комплекса аутомиелоиммунотерапии при химиотерапии раковых опухолей полости рта и ротоглотки оказывает выраженное противоопухолевое воздействие, что приводит к сокращению площади паренхимы с 65,8% до лечения до 32,1% после АГХТ и 40,5% после сПХТ и увеличению площади стромы с 32,7% до 66,7% и 58,4% соответственно (р<0,05) (табл. б).

Таблица 6.

Соотношение структурных компонентов опухолей в исследуемых группах

ГРУППА Структурный компонент опухоли

Паренхима Строма Некроз

До лечения 65,8±3,5 32,7±1,3 1,5+0,09

Основная АГХТ+АМИТ 32,1+1,8* 66,7±3,7* 1,2±0,06

сПХТ+АМИТ 40,5±2,1* 58,4±3,1* 1,1±0,05

Контрольная АГХТ+КМВ 39,9±2,3* 59±3,3* 1,1±0,05

АГХТ 45,9±2,5* 52,7±2,8* 1,4±0,07

сПХТ 57,4±3,8 38±1,9* 4,6±0,23*

Примечание: * - статистически достоверные различия с показателями до лечения (р<0,05).

Применение аутомиелоиммунотерапии усиливает проявление местных иммунных реакций организма, что выражается в более высоком уровне лимфо-плазмоцитарной инфильтрации как в паренхиме (табл. 7), так и строме опухолей (табл. 8) по сравнению с уровнем до лечения и другими группами.

Таблица 7.

Лимфоплазмоцитарная инфильтрация в паренхиме раковых опухолей слизистой полости рта и ротоглотки в исследуемых группах

ГРУППА Уровень ЛПИ (%)

- + ++ +++

До лечения 21,4 71,5 7,1 0

Основная АГХТ+АМИТ 0 42,9 57,1 0

сПХТ+АМИТ 0 66,7 33,3 0

Контрольная АГХТ+КМВ 0 60 40 0

АГХТ 20 60 20 0

сПХТ 87,5 12,5 0 0

Примечание: «-» - отсутствие ЛПИ, «+» - минимальная ЛПИ,

«++» — умеренная ЛПИ, «+++» - выраженная ЛПИ.

Таблица 8

Лимфоплазмоцитарная инфильтрация в строме раковых опухолей слизистой полости рта и ротоглотки в исследуемых группах

ГРУППА Уровень ЛПИ (%)

- + ++ +++

До лечения 0 0 28,6 71,4

Основная АГХТ+АМИТ 0 0 0 100

сПХТ+АМИТ 0 0 0 100

АГХТ+КМВ 0 0 20 80

Контрольная АГХТ 0 0 20 80

сПХТ 0 12,5 37,5 50

Примечание: «—» — отсутствие ЛПИ, «+» - минимальная ЛПИ,

«++» - умеренная ЛПИ, «+++» - выраженная ЛПИ.

Изучение иммунного статуса больных местно-распространенным раком слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки после различных вариантах неоадъювантной химиотерапии показало существенное преимущество АГХТ по сравнению с сПХТ (рис. 6).

Т-лф. общ. Лимфоциты ^ 24,1

119,8/

Т

к

ЛПС

110,2 Ф ГА

Т-лф.акт.

116,1

.С 04+

103,7

СР8 +

07,3

СР16 +

I I Исходный фон I I После АГХТ I После сПХТ

Спонт.

Рис. 6. Иммунный статус у больных местно-распространенным раком слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки при проведении АГХТ и сПХТ (% от исходного фона).

Аналогичные данные были получены при различных модификациях АГХТ: введение аутблогичной костномозговой взвеси, миелопида подкожно и аутомиелоиммунотерапии. Таким образом, можно сделать вывод об однопла-новой динамике иммунного статуса у больных, получавших обычную и модифицированную АГХТ (рис. 7).

% 60

% 40

Спонт.

ФГА

Кон А

ЛПС

БГЛ

Лимфоциты

Рис. 7. Иммунный статус у больных местно-распространенным раком слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки при проведении различных вариантов АГХТ.

Наиболее позитивные изменения клеточного иммунитета отмечены при проведении больным аутомиелоиммунотерапии в сочетании с сПХТ. Проведение сПХТ приводило к достоверному снижению ряда количественных и функциональных показателей: уровня СБ4+ (до 23,3±3,4%) и СБ 16+ (до 14,4±1,86%) клеток, митогенного ответа на КонА (до 18,6±0,6%), а также содержания лимфоцитов (до 16,9±2,05%). Применение АМИТ на фоне сПХТ приводило к существенному улучшению иммунологической динамики: достоверному повышению по сравнению с исходными данными таких показателей, как процентное содержание лимфоцитов (до39,1±2,34%), в частности Т-клеток (до 55,1±1,26%), в том числе «активных» (до 26,0±1,24) и экспрессирующих рецепторы 004+ (36,6±1,16) и СБ8+ (29,4±1,85%), функциональная активность Т- (ФГА-индуцированная РБТЛ - 34,5±1,15%) и В- (ЛПС-индуцированная РБТЛ - 35,6±1,56%) лимфоцитов, количество больших гранулярных лимфоцитов (3,1±0,21%) (рис. 8). Активация Т-клеточного иммунитета, увеличение количества больших гранулярных лимфоцитов свидетельствует о стимуляции противоопухолевой защиты в организме при применении аутомиелоиммунотерапии с сПХТ.

Т-лф. общ.

Лимфоциты

139,6

БГЛ

159,6

лпс

1 16,3

Кон А

| | Исходный фон | | После сПХТ с АМИТ В-лф ЩЩ После сПХТ

СЭ4+

С О 8 +

С016+

Спонт.

Рис. 8. Иммунный статус у больных местно-распространенным раком слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки при проведении сПХТ и АМИТ+сПХТ.

Исходные показатели структурно-функциональных свойств мембран лимфоцитов и эритроцитов крови были снижены у большинства больных.

После лечения текучесть мембран лимфоцитов и эритроцитов в зоне бе-лок-липидных контактов, липидном бислое, погруженность белков, интенсивность хемилюминесценции и активность церулоплазмина в крови больных ме-стно-распространенным раком слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки имели наиболее позитивную динамику при проведении аутомиело-иммунотерапии как в сочетании с АГХТ, так и с сПХТ. Величины исследуемых показателей при данном виде лечения максимально приближены к таковым у здоровых доноров, а характер происходящих под влиянием лечения изменений был более сбалансирован, чем при других вариантах химиотерапии.

Эти изменения текучести мембран лимфоцитов и погруженность белков в липидный бислой соответствуют данным иммунологического исследования. Так, после лечения произошло восстановление функциональной активности Ти В - лимфоцитов, наиболее выраженное у больных, получавших аутомиело-нммунотерапшо с химиотерапией.

Исследование влияния различных вариантов неоадъювантной химиотерапии на состояние гипофизтиреоидной системы больных местно-распространенным раком слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки и глюкокортикоидной функции свидетельствует о сравнительно более стрессогенном воздействии на организм системного введения химиопрепара-тов, сопровождающегося значительным напряжением глюкокортикоидной функции надпочечников. Так, только при проведении аутомиелоиммунотера-пии с сПХТ уровень кортизола достоверно вырос с 352,5±61,01 нмоль/л до лечения до 583,0±82,22 нмоль/л, в то время как при проведении различных вариантов АГХТ повышения уровня кортизола не наблюдалось.

Функциональное состояние щитовидной железы и, конкретно, уровень биологически действующих форм Тз и Т4 оставались стабильными. При этом, однако, обращает на себя внимание тот факт, что как до начала лечения, так и после его завершения нормальное функционирование щитовидной железы обеспечивается существенно различающимися концентрациями гипофизарного регулятора. Оценивая состояние гипофизтиреоидной системы и эффективность лечения, обнаружена прямая корреляционная зависимость между величиной тнреоидного индекса и эффективностью химиотерапии. Тиреоидный индекс учитывает одновременно и общую продукцию тиреоидных гормонов и определяющий уровень тиреотропина, рассчитывается по формуле Т3+Т4 / ТТГ и дает наиболее полную информацию о функциональном взаимооотношенип гипофиза и щитовидной железы. У больных, величина тиреоидного индекса у которых до лечения составила 108,3±28,75, отмечена стабилизация процесса (регрессия опухоли 0-50%). Более высокие исходные величины тиреоидного индекса

(214,89±35,9) отмечены у больных с частичной или полной регрессий опухоли (50-100%) после неоадъювантной химиотерапии. Учитывая достаточное число наблюдений, данный факт можно рассматривать как имеющий практическое значение и использовать величину тиреоидного индекса в качестве достаточно надежного фактора прогноза эффективности лечения.

Общая 2-лстняя выживаемость в основной группе составила 89,4%, в контрольной - 62,9% (р<0,05) (рис. 9а), 2-летняя безрецидивная выживаемость в основной группе также достоверно выше, чем в контрольной (63,2% против 36,1% соответственно; р<0,05) (рис. 96).

ОБЩАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ

БЕЗРЕЦИДИВНАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ

Основная группа

- статистически достоверные различия ■А— Контрольная группа с показателями контрольной группы (р<0,05)

Рис. 9. Показатели двухлетней общей (а) и безрецидивной (б) выживаемости больных в основной и контрольной группе.

Дополнительное к АГХТ введение аутологичной костномозговой взвеси или иммуномодулятора миелопида подкожно не влияло на показатели 2-летней общей и безрецидивной выживаемости, а проведение аутомиелоим-мунотерапии достоверно повышало общую выживаемость с 71,6% до 92,3% и безрецидивную с 47,45 до 65,2% (р<0,05) (рис. 10а). Аутомиелоиммунотерапия также увеличивала 2-летнюю общую и безрецидивную выживаемость при сПХТ с 47,1 до 80% и с 15,3 до 59,3% соответственно (р<0,05) (рис. 106).

Варианты АГХТ Двухлетняя ВЬ1ЖИваеМость: Варианты сПХТ

I I общая у

I безрецидивная ш

АМИТ+АГХТ АГХТ АГХТ + КМВ АГХТ + М

@

Статистически достоверные различия (р<0,05):

* - с показателями группы АГХТ; ** - с показателями группы АГХТ + КМВ; *** - с показателями группы АГХТ + IV!

АМИТ + сПХТ сПХТ ©

" - статистически достоверные различия с показателями группы сПХТ (р<0,05)

Рис. 10. Показатели двухлетней общей и безрецидивной) выживаемости больных в группах: а-варианты АГХТ, б-варианты сПХТ.

Таким образом, разработанный метод аутомиелоим мунотерапии в сочетании как с АГХТ, так и с сПХТ является эффективным в качестве неоадъювантного компонента комплексного лечения больных местно-распространенным раком слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный метод неоадъювантной аутомиелоиммунотерапии с химиотерапией является эффективным компонентом комплексного лечения больных местно-распространенным раком слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки, позволяющим получить выраженный эффект в 77,8% случаев, из них полные регрессии составили 14,8%, частичные - 63,0%> по сравнению с проведением химиотерапии без аутомиелоиммунотерапии - 52,9% объективных ответов, из них 4,7% полных и 48,2% частичных регрессий (р<0,05).

2. Двухлетняя общая выживаемость при аутомиелоиммунотерапии с химиотерапией составила 89,4%, что статистически достоверно выше, чем при проведении химиотерапии без аутомиелоиммунотерапии, где данный показатель составил 62,9% (р<0,01); двухлетняя безрецидивная выживаемость достоверно выше при аутомиелоиммунотерапии с химиотерапией, составляя 63,2% против 36,1% при химиотерапии без аутомиелоиммунотерапии (р<0,01).

3. Применение аутомиелоиммунотерапии с химиотерапией позволяет снизить гематологическую токсичность стандартной полихимиотерапии, достоверно уменьшая частоту анемий с 50,0% до 0% и лейкопений с 95,0% до 36,4% (р<0,05) и способствует стимуляции 1ранулоцитарного ростка кроветворения, что позволяет полностью избежать отсроченных гематологических осложнений.

4. Морфометрическое исследование лечебного патоморфоза опухолей выявило, что применение комплекса аутомиелоиммунотерапии при химиотерапии раковых опухолей полости рта и ротоглотки оказывает выраженное противоопухолевое воздействие, что приводит к сокращению площади паренхимы с 65,8% до лечения до 32,1% после аутогемохимиотерапии и до 40,5% после стандартной полихимиотерапии, а также к увеличению площади стромы с 32,7% до 66,7% и 58,4% соответственно,а также усиливает проявление местных иммунных реакций организма, что выражается в более высоком уровне лимфоплазмоцитарной инфильтрации как в паренхиме, так и строме опухолей по сравнению с показателями до лечения.

5. Аутомиелоиммунотерапия обладает иммуномодулирующим действием при проведении химиотерапии, в том числе на стандартных растворителях, больным местно-распространенным раком слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки с исходно сниженными показателями Т- и В-клеточного иммунитета.

6. Применение аутомиелоиммунотерапии с химиотерапией приводит к нормализации ряда структурно-функциональных показателей мембран эритроцитов и лимфоцитов периферической крови: повышению текучести в зоне бе-локлипидных контактов, липидном бислое, снижению погруженности белков в липидный бислой.

7. Изучение состояния гипофизтиреоидной системы и глюкокортикоидной функции у больных местно-распространенным раком слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки позволило выделить величину тиреоидно-го индекса до начала лечения в качестве достаточно надежного фактора прогноза эффективности химиотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенные исследования показали целесообразность применения аутомиелоиммунотерапии в сочетании с химиотерапией в качестве первого этапа комплексного лечения больных местно-распространепным раком слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки, что позволило улучшить непосредственные результаты лечения и повысить показатели динамической выживаемости.

2. В связи с выраженным стимулирующим влиянием на кроветворение и гематологический статус метод аутомиелоиммунотерапии может быть использован у больных местно-распространенным раком слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки с исходной анемией и лейкопенией I степени и иммунодепрессией.

3. Величина тиреоидного индекса у больных местно-распространенным раком слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки до начала лечения может быть использована как надежный фактор прогноза эффективности лекарственной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение нового метода аутомиелоиммунотерапии в комплексном лечении больных местно-распространенным раком слизистой оболочки органов полости рта и глотки // Паллиативная медицина и реабилитация. 2002. №2-3. С.57 (соавт. Ю.С. Сидоренко, Е.Б. Мороко).

2. Особенности взаимодействия клеток костного мозга с различными противоопухолевыми химиопрепаратами и иммуномодуляторами // International Jornal on immunorehabillitation. 2002. Vol.4. №1. P.125 (соавт. Ю.С. Сидоренко, Е.Ю. Златник, Н.В. Николаева, Е.Б. Мороко, Г.И. Закора).

3. Применение миелоппда для коррекции костномозгового кроветворения и иммунного статуса у больных местно-распространенным раком слизистой оболочки органов полости рта и глотки, получающих химиотерапию // Южно-Российский медицинский журнал. 2002. №4. С.28 (соавт. Е.Ю. Златник, Г.И. Закора).

4. Влияние аутоиммунотерапии с химиотерапией на иммунный статус больных местно-распространенным раком слизистой оболочки органов полости рта и глотки // 57-я итоговая научная конференция. Аннотации докладов и материалы для науки студентов, молодых ученых и специалистов. Ростов-на-Дону, 2003. С.83 (соавт. Г. Каминский, Т. Балязина, Е.А. Никипелова).

5. Аутомиелохимиотерапиия в лечении больных с III-IV стадиями рака полости рта // Паллиативная медицина и реабилитация. 2003. №2. С.49 (соавт. Е.А. Никипелова, Ю.Ю. Козель).

6. Опыт применения аутомиелоиммунотерапии в лечении больных местнорас-пространенным раком слизистой оболочки органов полости рта и глотки // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии. Материалы IV Всероссийской конференции молодых ученых. 10-12 сентября 2003г. С.170.