Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Ауфок-терапия в профилактике и комплексном лечении гнойно-септических процессов у новорожденных и детей раннего возраста

$ О"?' ВТ

ШИЯ!1С!1£РСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

На правах рукописи УДК 616.94-002.3-084-089-053.3:615.38.831.6.

КАЛИНКИН Владимир Николаевич

АУФОК-ТЕРАПИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ И КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.00.35 — детская хирургия

АВТОР Е*ФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москаа — <990

Работа выполнена в Тюменском государственном медицинском институте Минздрава РСФСР.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессорГ. Д. Мезенцев доктор медицинских наук, профессор Э. А. Кашуба

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. И. Ленюшкин доктор медицинских наук, профессор Э. А. Юрьева

Ведущее учреждение — Московский областной научно-ис-следователький клинический институт им. М. Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится « ^ .»_

199(/ г. в /3 часов на заседании специализированного совета (Д-084.15.01) при Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Минздрава РСФСР (127412, Москва, ул. Талдомская, д. № 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан _¿^А/мХ_ 199(/ г.

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук 3. К. ЗЕМЛЯНСКАЯ

Актуальность проблемы: Значительный удельный вес тяжелых септических инфекций у детей раннего возраста, высокая легальность, достигающая среди новорожденных 30— 70 % (К. А. Сотппкова с соавт., 1971; Е. Ч, Новикова, Н. А. Тагиева, 1976; Н. Б. Ситковскин с соавт., 1982; Л1. Р1асгеск, А. \Vliitelaw., 1983), определяют актуальность совершенствования профилактики и лечения гнойных заболеваний, хирургических инфекций к послеоперационных гнойных осложнений в этом возрасте.

В качестве средства, оказывающего бактерицидный, ви-ронндный и иммуностимулирующий эффекты при различных, в том числе гнойных заболеваниях, в последнее десятилетне у взрослых больных стала широко использоваться аутотранс-фузня ультрафиолетом облученной крови—АУФОК (Р. В. Чеминава, 1982; А. А. Алексеев с соавт., 1985; Л. В. Поташов с соавт., 1986; М. Ъ. Кпркс, 1982 и др.). При доказанности клинической эффективности метода, в настоящее время остается недостаточно исследованными интимные механизмы лечебного действия УФ-аутогемогераини, не ясны причины быстрой реализации в организме первичных эффектов ультрафиолетового излучения (УФИ), возникающих в небольшом объеме облученной крови. Мало изучено действие АУФОК на имунные процессы, не решены вопросы о степени риска формирования в организме условий для запуска мембрано- и иммунопатологических реакций, инициированных фотодеструкцией белковых н лииидных макромолекул и клеток крови (В. А. Крыленков с соавт., И. Г. Дуткевич с соавт., 1987; У. Рпск, 1974 и др.).

Исследования по применению метода АУФОК-герапии в педиатрической практике малочисленны, а сообщения о его использовании при лечении детей раннего возраста — единичны (В. В. Леваиович, Д. М. Ворыпин, 1986; Ю. П. Губов с соапт., 1986; А. М. Байменов, 1987). Применение метода в

этом возрасте ограничено отсутствием серийно выпускаемого, простого и безопасного в обращении аппарата для УФО-ауто-крови у детей. До сих пор не определены лечебные возможности, показания и противопоказания к применению метода в комплексном лечении различных септических состояний у детей раннего возраста, а вопросы назначения его в целях предупреждения развития послеоперационных гнойных осложнений у новорожденных ранее не изучались. Не разработаны оптимальные дозы забираемой аутокрови, нормирование условий и режимов се УФ-облучения.

Изложенное показывает актуальность изучения механизмов АУФОК-терашш, разработки показаний, противопоказаний и рациональных схем ее применения в комплексном лечении различных септических состояний и профилактике послеоперационных гнойных осложнений у детей раннего возраста и новорожденных.

Отмеченная актуальность проблемы обусловила цель настоящей работы — определить возможность повышения эффективности комплексного лечения острых гнойно-септических процессов у детей раннего возраста и профилактики послеоперационного сепсиса у новорожденных после хирургической коррекции врожденных пороков развития с помощью АУФОК-терапии.

Достижение указанной цели требовало решения следующих задач исследования:

1. Определить оптимальную методику и режимы УФ-облучения аутокрови у детей младшей возрастной группы.

2. Изучить динамику клинического течения гнойно-септических заболеваний под воздействием АУФОК-терапии и ее взаимосвязь с характером иммунных реакций 1-го уровня, интенсивностью свободиорадикального окисления мембранных липидов и гормональной активностью коры надпочечников.

3. Разработать клинические, биохимические и иммунологические критерии эффективности АУФОК-терапии в комплексном лечении исследуемой патологии.

4. Определить показания, противопоказания и условия применения АУФОК-терапии у детей раннего возраста.

Научная новизна.

Впервые у детей раннего возраста проведены комплексные исследования влияния АУФОК на иммунологические показатели, свободнорадикалыгое окисление мембранных лнпи-

дов и гормональную активность коры надпочечников в процессе курсового лечения, установлена их взаимосвязь и значение для прогнозирования характера течения септических процессов различного геиеза.

Доказан положительный эффект ЛУФОК-терапии па течение гнойно-септических заболеваний в результате иммуно-корригирующего влияния, нивелирования свободнорадикаль-поп агрессии мембранных липидов нейтрализацией перекисей компенсаторным шиффообразованием, снижения уровня токсикоза и купирования стрессового напряжения коры надпочечников.

Впервые предложено использовать метод АУФОК в целях профилактики послеоперационных пгапно-ссгггг'-;";: п:: осложнений при хирургической коррекции врожденных потоков развития у новорожденных.

Проведенное исследование позволило определить способ реннфузии УФО-аутокрови у новорожденных и детей раннего возраста, выработать оптимальные дозы забираемой ауто-крови и режимы ее УФ-облучепия с учетом возраста, массы тела больных и объема циркулирующей крови.

Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 690 на «Способ проведения реннфузии ультрафиолетом облученной собственной крови у новорожденных и детей раннего возраста», выданное Тюменским государственным медицинским институтом 6 декабря 1985 г.

Подана заявка на изобретение во ВНИИГГ1Э на «Способ профилактики п лечения послеоперационного сепсиса у новорожденных с врожденными пороками развития» с приоритетом № 4384818/14 от 18 января 1988 года.

Практическая ценность. Использование обсуждаемого метода терапии позволило сократить сроки лечения во всех группах наблюдения в среднем на 8—10 дней, при этом наиболее существенно — у детей с острыми гнойно-деструктивными пневмониями первичного генеза — на 14—16 дней.

Дополнение комплексного лечения АУФОК-терапией способствует улучшению результатов хирургической коррекции врожденных пороков развития у новорожденных, о чем свидетельствует снижение частоты возникновения послеоперационного сепсиса в 4,1 раза.

В 2 раза снизилось число послеоперационных гнойных осложнений при перитоните, в 2,9 раза реже наблюдалось осложненное течение процесса у больных остеомиелитом, пекро-

тической флегмоной, сепсисом и другими гнойными процессами.

В Минздрав РСФСР представлены для утверждения методические рекомендации: «ЛУФОК-тсрапия в профилактике и комплексном лечении гнойно-воспалительных процессов у детей раннего возраста».

Реализация работы. Метод АУФОК-тсрапии применяется в анестезиологическом и двух детских хирургических отделениях 2-ой детской клинической больницы г. Тюмени, при лечении больных детей в Тюменской центральной районной больнице.

Апробация диссертации". Результаты исследования были доложены: па Областном обществе хирургов г. Тюмени и Тюменской области — сентябрь 1986 г., январь 1988 г.'; на Юбилейной научно-практической конференции 2-ой городской клинической больницы г. Тюмени — декабрь 1986 г., декабрь 1988 г.; па Тюменской областной научно-практической конференции морфологов — ноябрь 1986 г., октябрь 1988 г. По материалам диссертации опубликовано 6 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа представлена на машинописного текста, иллюстрирована таблицами и русунками. Указатель литературы содержит работ, из них отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Материалы и методики исследования. Под наблюдением находились 292 больных в возрасте от 2-х дней до. 3-х лет: 83 ребенка с острыми гнойно-деструктивными пневмониями первичного генеза (1-я группа), 123 — с хирургическим эн-дотоксикозом, обусловленным гнойно-септическими процессами различного генеза (2-я группа), 86 — новорожденные с врожденными пороками развития кишечной трубки и диафрагмы (3-я группа).

Всем больным в процессе наблюдения проводился традиционный комплекс этиопатогенетического лечения. У 131 ребенка, составивших основную группу наблюдения, в этот комплекс была включена АУФОК-терагшя, для оценки лечебной эффективности которой обследованы 161 больной с аналогичными формами заболевания, вошедших в группу срав-

не пи я и получавших только комплекс традиционной терапии без ЛУФОК (см. табл. 1).

Эффективность проводимого лечения оценивалась по динамике клинических проявлении заболевания, развернутой формуле крови, иммунограммы (Л. Н. Чередеев, 1976; Ман-чини, 1965). Степень дефицита Т-клеток определяли с помощью леикоцнтарно-Т-лимфоцитариого индекса (ЛТИ). Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) оценивали по Кальф-Калиф (1941). О структурно-функциональной организации мембран эритроцитов судили по содержанию продуктов перекисного окисления мембранных лннидов (ПОЛ): диеновых коныогат (ДК) ненасыщенных высших жирных кислот фосфолипидов (И. Д. Стальная, 1977), малопового диаль-дегида — МДА (И. Д. Стальная, Т. Г. Гариаптилн, 1977), флюоресцирующих шпффовых основании ,(ШО) фосфолипи-

Состав больных по характеру заболевания и проводимой терапии.

л л с г с -а с а о 1_ ю

Заболевания

Наблюдалось больны*

с УФ-терапией

абс.

%

без УФ-терапии

абс.

%

Первая Острая гнойная деструктивная пневмония 83 45 34,4 38 ■ 23,6

Перитонит 33 16 12,2 17 10,6

Острый гематогенный

к остеомиелит 26 13 9,9 13 8,1

а Сепсис 42 12 9,2 30 18,6

о Другие воспалительные

ш процессы 22 10 7,6 12 7,4

Врожденные пороки развития кишечной трубки и диафрагмы

ИТОГО:

Примечание: в группу других воспалительных процессов включены 13 больных с некротической флегмоной новорожденных, 6 пациентов с флегмонами мягких тканей, у 3-х детей был гнойный медилсгинит.

лов (Bidlai i Tappel — Ф. 3. Меерсон с соавт., 1979), а также механической стойкости эритроцитов (МСЭ) методом И. 'Годорова (1968). Исследовали абсолютное содержание гормонов коры надпочечников в плазме крови при параллель-поп оценке состояния глюкокортпкоидной обеспеченности организма, которая определялась по сопоставлению содержания II-ОКС методом О. К. Ботшшьева (1969) с концентрацией тирозина по С. Юдеифренд (1965), уровень которого коррелирует с выраженностью биологического эффекта кор-тизола (Й. Т. Расс, 1981; Л. Д. Жоржолиани с соавт., 1982).

Достоверность полученных результатов оценивали по Стыоденту (И. А. Ойвин, 1960; Л. С. Каминский, 1964).

Для облучения крови УФЛ использовался Аппарат УПИ (И. И. Кондратьев, 1981). Кровь забиралась из сосудистого русла в зависимости от возраста больного и объема циркулирующей крови (ОЦК): до 3-х месячного возраста — 5 мл/кг массы тела, от 3-х до 12 месяцев — 4,5—4,0 мл/кг, от 1-го до 3-х лет — 4,0—3,5 мл/кг, что составляло около 5% или 1/20 часть ОЦК.

Облучение кровп проводилось лампой, работающей в режиме «холодного свечения», с максимумом излучения на длине волны 254 им только при реипфузии ее в сосудистое русло со скоростью 2 мл/мин через проточную кварцевую трубку объемом 0,62 мл, что определяло поверхность облучаемой крови в 8,8 см2. Кварцевая трубка находилась от источника УФИ на расстоянии 2,5 см, при этом, у детей до 1-го года в плоскости кварцевой трубки создавалась средняя энергетическая освещенность (Е) в 15 Вт/м2 (лампа ДРТ-230), а экспозиционная доза падающего излучения (Н) около 280Дж/м2, у детей от 1-го года до 3-х лет — Е составляла от 15 Вт/м2 (лампа ДРТ-230) до 18 Вт/м2 (лампа НО,-400 фирмы «Tungsram») при экспозиционной дозе падающего излучения (Н) около 280 Дж/м2 и 340 Дж/м2 соответственно. Каждый ребенок получал строго индивидуальную суммарную разовую дозу УФИ (Р), зависимую от массы тела и ОЦК: для доношенных новорожденных она составляла от 4,5 до 7,5 Дж, в возрасте до 3-х месяцев — от 7,0 до 10,0 Дж, от 3-х до 12 месяцев — 10,0—15,0 Дж, от 1-го до*3-х лет — 15,0—20,0 Дж. Процедуры проводились ежедневно с интервалом в 24 часа. Количество сеансов колебалось от 3-х до 8 на курс.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Оценка эффективности АУФОК-терапии в комплексном течении первичных форм острых гнойно-деструктивных пневмоний.

Показаниями к назначению АУФОК в этой группе детей яплллнсь: тяжелый токсикоз (30 пациентов), отсутствие положи тельного эффекта от традиционной терапии в течение 3— 5 дней при тенденции к возникновению новых осложнений и генерализации процесса (15 детей).

Во всех случаях АУФОК назначалась после адекватной санации плевральных осложнений дренирующими вмешательствами и снятия синдрома «внутрпгрудпого напряжения».

Эффективность лечения оценивалась по летальности и динамике проявлений болезни у выздоровевших больных в сравниваемых группах наблюдения. В основной группе пациентов, получавших АУФОК, летальность составила 8,9%, в группе сравнения — 28,9% (р<0,05). При анализе динамики клини-ко-рентгепологической картины заболевания установлено, что у 30 (73,2%) из 41 выздоровевших больных основной группы после 2—3 сеансов АУФОК прекращалось прогрессировать микробпо-воспалительного процесса. После 3—4 сеансов в лггком снижалась сосудистая реакция, уменьшались в объеме очаги инфильтрации, исчезали мелкие полостные образования, начиналось восстановление тканевых структур. Позитивные репаративные процессы интенсивно нарастали по мере продолжения сеансов и сохранялись после их прекращения. В плевральной полости быстро снижалась эксудация, уменьшалось и полностью прекращалось гноетечение. -У всех детей основной группы значительно быстрее купировались явления интоксикации: на 10—12 дней раньше, чем в группе сравнения (р<0,001), купировались плевральные осложнения, в 4 раза реже возникала необходимость в применении дополнительных дренирующих вмешательств, в 2 раза реже формировались остаточные процессы в плевральной полости (фнб-риноторакс, остаточная полость). Быстрый регресс деструктивных изменений в легких и плевре, снижение уровня токсикоза, сопровождавшихся нормализацией температуры (на 10—11 дней раньше , чем в группе сравнения — р<0,001), позволили значительно еократить объем и продолжительность инфузиочнон терапии (на 10—12 дней по сравнению с группой сравнения — р<0,001) и снизить сроки пребывания боль-

них в хирургическом стационаре с 37,8±2,б до 22,1 ±1,6 дней (р<0,001).

Тяжесть явлении токсикоза у больных определяла кратность процедур АУФОК. У 13 (31,7%) из 41 выписанных больных основной группы отчетливый регресс инфекционпо-воспалительиого процесса, снижение уровня токсикоза и стабилизация состояния больных наступили после 3—4 сеансов АУФОК, у 24 (58,5%) — после 5—6 процедур, у 3-х пациентов (7,3%) — после 7—8 сеансов. Одному ребенку проведено 2 курса АУФОК (по 5 и 6 сеансов каждый) с интервалом в 7 дней, что было обусловлено прогресснрованием патологического процесса, наступившем после кратковременной его стабилизации после окончания 1-го курса.

Степень эффективного влияния АУФОК у больных определялась активацией потенциальных возможностей всех клонов иммунокомпетентных клеток периферической крови. К концу курса АУФОК (6—7 дни лечения) возрастало общее количество лейкоцитов, лимфоцитов (р<0,05), моноиуклеар-пы>_ фагоцитов, эозинофилов (р<0,01) и плазматических клеток (р<0,01), чего не отмечено в группе сравнения.

Быстрое снижение уровня токсикоза в основной группе больных в критический период острой фазы заболевания (первые 6—8 дней лечения) подтверждалось показателем ЛИИ, уровень которого уже ко 2—3 дням лечения достоверно уменьшался (р<0,01). В группе сравнения уровень ЛИИ не снижался длительное время и, даже, периодически нарастал (2—3 и 4—5 дни лечения). Приближение ЛИИ к нормативным показателям в обеих группах наблюдения происходило только к 15—20 дням лечения, что клинически проявлялось купированием острых проявлений септического процесса, более выраженно у детей, получавших АУФОК.

Существенные позитивные изменения в основной группе детей отмечены со стороны факторов гуморального иммунитета. Эю проявлялось интенсивным снижением концентрации ИгМ (с 8,1 ±3,9 г/л при поступлении до 3,8±1,7 г/л к 15—20 дням лечения, норма — 2,2±0,4 г/л) и переключением синтеза иммуноглобулинов на ИгО, уровень которого увеличился с 9,6±1,2 г/л при поступлении до 18,8±4,3 г/л к 15—20 дням лечения с применением АУФОК (норма — 13,2±1,1 г/л). В группе сравнения (без АУФОК), напротив, вплоть до 15—20 дней лечения нарастало содержание ИгМ (3,6±1,2 г/л при поступлении, 6,9±2,1 г/л на 15—20 дин лечения), причем паи-

более прогрессивно — в первые б—7 дней лечения (11,1=ь 3,8 г/л), а концентрация ITrG к 15—20 дням лечения составила лишь 11,4±2,8 г/л (при поступлении 10,8±1,0 г/л).

Выявленную незавершенность реакции гуморального иммунитета у детей, не получавших ЛУФОК, в совокупности с отсутствием адекватного переключения синтеза ИгМ на HrG в динамике лечения можно отнести к одной из причин столь частых .неблагоприятных исходов ОГДП в данной группе больных.

Таким образом, изложенные выше позитивные изменения, происходящие в организме ребенка — свидетельство выраженного детоксикаиионного эффекта АУФОК-терапин и активного влияния ее на иммунорегуляториые процессы. АУ-ФОК-терапия способствует адекватному иммунному ответу организма па бактериальную агрессию в «критический пери* од» (первые 6—8 дней) острой фазы заболевания, а включение ее с 1984 гола в комплекс традиционного лечения наиболее тяжелых форм первичных ОГДП позволило значительно оптимизировать лечение и в 4,2 раза (с 13,1 в 1982— 1983 гг. до 3,2 в 1984—1988 гг., р<0,001) снизить летальность при данной патологии у детей раннего возраста.

Результаты применения АУФОК у больных с хирургическим эндотоксикозом.

В данную группу объединено 123 ребенка в возрасте от 2-х дней до 3-х лет с различными формами хирургической инфекции, одним из ведущих проявлении которых явился выраженный эндотокснкоз (таблица № 1, группа вторая). Из 72 больных группы сравнения, получавших только комплекс традиционного лечения, у 43 (59,7%) встретились генерализованные формы гнойной инфекции, у 29 (40,3%) — локализованные. В основной группе, в которой в комплекс терапии была включена АУФОК, из 51 пациента у 26 (50,9%) имела место генерализованная гнойная инфекция, у 25 (49,1%) — локализованные очаги гнойного воспаления. В процессе лечения умерло 38 детей: в основной группе — 5 (9,8%), в группе сравнения — 33 (45,8%), (р<0,001).

Показаниями к назначению АУФОК служили: тяжелый эндотокснкоз (43 ребенка), неэффективность традиционной терший: и генерализация процесса (8 больных). Во всех случаях АУФОК назначалась после адекватной хирургической

санации первичного и метастатических очагов микробного воспаления.

Установлено, что количество сеансов УФО-аутокрови па курс определяется тяжестью состояния больных, видом воспалительного процесса, его распространенностью, наличием осложнений, характером хирургического вмешательства при санаиии очагов гнойной инфекции и продолжительностью анестезиологического пособия. Так, у 30,4% больных с благоприятным исходом заболевания отчетливый регресс микроб-но-воспалительного процесса, снижение уровня эндотоксп-коза и стабилизация состояния больных наступила после 3— 4 сеансов ЛУФОК, у 45,7% — после 5—6 процедур, у 19,6% пациентов — после 7—8 сеансов. Двум детям (4,3%) с наиболее тяжелым течением генерализованного септического процесса пришлось выполнить дополнительные курсы УФО-аутокрови (одному—один, другому—два).

Независимо от вида поражения (перитонит, остеомиелит, сепсис,: некротическая флегмона, меднастинит и др.) клиническая эффективность при использовании ЛУФОК интегрально сводилась к ускоренному купированию локальных и об-щеорганизменных проявлений заболевания и повышению процента хорошего терапевтического эффекта в результате значительной редукции острого периода микробно-воспалитель-ного процесса за счет быстрой смены фаз воспаления и снижения частоты осложненного течения гнойной инфекции. При любом виде курируемой патологии у больных, получавших ЛУФОК, быстрее купировались явления эндотоксикоза, что позволяло сократить объем и продолжительность дезинток-сикационной ипфузиониой терапии, а сроки пребывания больных в стационаре снизились: при реактивной стадии перитонита с 26,6±2,6 до 21,7±2,7, а при токсической и терминальной стадиях — с 39,0^8,4 до 29,6-5,9, при остеомиелите — с 37,3±2,7 до 34,3±2,2, при сепсисе — с 38,1 ±5,0 до 34,2± 8,3, при других формах гнойной инфекции — с 28,1 ±3,5 до 19,9 ±4,1 дней.

В итоге, исходя из полученных данных, быстрее выходили из токсикоза больные с первичными ОГДП и локализованной гнойной инфекцией, длительнее — дети с перитонитом и генерализованными формами гнойной инфекции (остеомиелит, сепсис). Это было связано с тем, что при перитоните выраженность эндотоксикоза, обусловненного гнойным воспалением брюшины, усугублялась такими факторами, как па-

рез, дегидратация и др., а при генерализованных формах септических поражений — наличием очагов пиемии, часто множественных, в том числе в легочной ткани.

В процессе ЛУФОК у большинства пациентов с первых 30—40 минут после каждой процедуры регистрировался диуретический эффект, а также наблюдалось отчетливое аналыетическое и нейролептическое действие процедур, особенно у больных старше 6-ти месячного возраста, проявлявшееся успокоением ребенка, сонливостью, появлением признаков мышечной релаксации. Это можно связать с купированием нарушений гемостаза в очаге поражения, улучшением оттока крови и лимфы, уменьшением отека недавления пораженных тканей, утилизацией продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и их токсинов, восстановлением микроциркуляции.

У детей обсуждаемых групп наблюдения установлена отчетливая сопряженность реакций иммунной системы с распространенностью гнойной инфекции, стадией течения процесса и степенью компенсации функций важнейших органов и систем организма. При адекватном ответе организма па развившийся гнойно-инфекционный процесс отчетливых нарушений со стороны основных иммунобиологических факторов организма больных не наблюдалось. Неадекватная реакция организма на микробное воспаление, в частности, при обширных очагах поражения (токсическая и терминальная фазы перитонита, генерализованные формы гнойной инфекции — остеомиелит, сепсис) сопровождалась значительным угнетением многих показателей периферической крови (лейкоциты, грапулоцитарные и мононуклеарные фагоциты), но наиболее интенсивно снижалось содержание лимфоцитов и эозипофилов.

Обширная операционная травма и продолжительное анестезиологическое пособие (особенно при перитонитах) вызывали значительное угнетение исследуемых параметров иммунной системы и приводили к нарастанию степени токсикоза, в то время как адекватная санация очагов септического процесса, локальных форм хирургической инфекции, не требовавших обширных операций и продолжительного наркоза, способствовала улучшению этих показателей и состояния больного,

В динамике проведения комплексной терапии без ЛУФОК (при неосложненном течении процесса) происходило восстановление иммунного статуса и снижение токсикоза, однако,

даже с этих случаях, эти позитивные изменения были менее значительными и стабильными, чем у детей, получавших ЛУФОК.

По совокупности полученных данных позитивные эффекты ЛУФОК-терагши в группе дегеп с хирургическим эндоток-снкозом, можно охарактеризовать следующим образом:

1. Коррекция нарушений лейконоэза в острую фазу воспаления. Первые 3—4 сеанса УФО-аутокрови, как правило, сопровождаются стабильным нарастанием содержания эози-нофилов, гранулоцитарных 1! мононуклеарпых фагоцитов. После 3—4 сеансов в крови накапливаются в динамике плазматические клетки крови и лимфоциты. Параллельно возникает снижение содержания в крови незрелых форм клеток. В случаях осложнения с распространением очага гнойной инфекции или ее генерализации и появлении новых пнемнче-скнх очагов, сопровождающихся лейко- и лимфопеннемй, дополнительная санация очагов микробного воспаления и последующие 1—2 сеанса ЛУФОК позволяют устранить подобные нарушения.

2. Эффект детоксикацпн, приводящий к купированию хирургического эпдотоксикоза с клинической компенсацией и уменьшением показателя ЛИИ.

3. Повышение иммунной реактивности организма, характеризующейся, в отличие от пациентов с первичными формами ОГДП, более выраженным напряжением клеточного иммунитета, особенно Т-системы, что подтверждается отчетливым снижением показателя ЛТИ (см. табл. 2). Изменения, происходящие со стороны гуморальных факторов иммунитета, соответствовали выявленным в группе детей с ОГДП. При этом, хотя и менее выражение, в динамике наступало усиление продукции Игй и ИгА, снижение синтеза ИгМ, что связано с особенностями микробно-воспалителыюго процесса при обсуждаемой патологии.

Разработанные подходы лечения с использованием АУФОК позволили трехкратно снизить частоту осложненного течения (прогрессировать) септических процессов — у 14 из 51 (27,5%) пациентов, получавших АУФОК, против 60 из 72 (83%) больных группы сравнения. В 2,9 раза реже осложнялось течение болезни у детей с благоприятным исходом — у 11 из 46 (23,9%) в основной группе и у 27 из 39 (69,2%) в группе сравнения без АУФОК-терапии. В конечном итоге, среди больных раннего возраста с хирургическим эндотокси-

Динамика лимфоцитов у больных с хирургическим эндотоксикозом в процессе лечения (Х=Рх).

День исследования

|_Исследуемые показатели (в 1 мкл)

Группы | |

больных , лимфо- | О-клет-

циты

Т-клетки

ЛТИ

х з: « ° Н го Норма п= 12 4289 ±554 2276 ±259 1459 ±204 559 ±91 5,6 ±1,1

I; та 2 с I 5 и 2 и со О с О са с; о Основная (до облучения) п = 8 4720 ±1223 2883 ±465 1246 ±288 591 ± 1Г4 10,1 ±4,6

5 о ч> " С ^ О I Сравнения п = 8 3124 ±750 1905 ±636 921 ±220 298 ±52 12,0 ±5,2

На 3—4 день лечения 1 Основная (после 1 — 2 сеансов) п=9 4341 ±803 2404 ±304 1186 ±205 752 ±322 8,3 ±4,9

Сравнения п=6 4146 ±772 2395 ±480 1126 ±312 621 ±325 10,0 ±2,5

К $ I Основная (после 3— 4 сеансов) п= 10 5042 ±403 *р<0,05 2831 ±683 1370 ±251 *р<0,05 841 ±292 7,8 ±3,1 *р<0,05

I ^ с Сравнения п = 6 2240 ±493 1291 ±236 475 ±136 478 ±200 24,2 ±6,0

о к г! £ 1 Основная (после 5— 7 сеансов) п=9 5967 ±512 *р<0,05 3632 ±1067 *р<0,05 1422 ±565 913 ±226 7,4 ±2,1 *р<0,05

X ^ Сравнения п = 6 2707 ±473 1240 ±287 753 ±194 704 ±239 16,1 ±3,0

го ч X

Основная

п = 7

Сравнения п = 7

6190 ±808

3823 ±769

1531 ±893

836 ±405

3269 ±650 *Р<0,05

1907 ±640

806 : 101

555 ±199

6,7 ±1,1

10,9 ±6,4

Примечание: * — достоверность различий в группах на день исследования.

козом, у которых, несмотря на проводимое традиционное лечение, возникало прогрессирующее течение гнойной инфекции вплоть до гибели больных, АУФОК-терапия позволила в 4,7 раза снизить летальность.

Обобщая характер изменений, происходивших в иммунной системе у больных первых двух групп (ОГДП, эндотоксикоз), было сделано заключение, что в некоторых случаях, в частности, при септическом шоке — назначение АУФОК не целесообразно, а следует применять другие, более эффективные методы детоксикацин организма. Это связано с тем, что при выраженном изначальном иммуносупрессивном состоянии в процессе лечения, в том числе, при АУФОК-терапни, возможно дальнейшее снижение общего числа лимфоцитов, Т-, В- и О-клеток, иммуноглобулинов в, М и А, что приводит к прогрессировашпо комбинированной недостаточности клеточного и гуморального иммунитета с развитием иммунного паралича н летальному исходу заболевания на фоне затяжного течения, увеличения числа гнойных осложнений пли хроиизацни процесса.

Кроме того, в тех случаях, когда процедуры проводились на фоне фебрилыюй, реже субфебрильной температуры тела больного, при неадекватно санированном первичном очаге микробного воспаления или его распространении, а также при клинически ¡^диагностированных метастатических очагах пиемии, в первые 2 часа после АУФОК часто возникала гипертермия с ознобом, что позволило выработать одно из противопоказаний метода. Появление подобной реакции вслед за реиифузией УФО-аутокрови расценивалось как диагностический критерий неадекватной санации первичного очага или указывало на наличие клинически недиагностированного осложнения в виде его распространения или генерализации процесса с формированием новых пиемических очагов инфекции, что требовало выполнения дополнительных диагностических мероприятий по выявлению этих осложнений.

Влияние метода АУФОК на процессы переокисления мембранных липидов и гормональную активность коры надпочечников.

Учитывая взаимосвязь воспаления с концентрацией гормонов, состоянием иммунных процессов и структурно-функциональной организацией клеточных мембран (Э. А. Кашуба, 1986) и возможное мембранодестабилизирующее действие

определенных доз УФИ, а также отстутствие сведений о сопряженности обсуждаемых процессов при ЛУФОК-терапнн, это исследовалось в настоящей работе.

Обследовано 17 пациентов основной группы в возрасте от 6 дней до 3-х лет и 12 больных группы сравнения в возрасте от 2-х месяцев до 3-х лет, больных первичной ОГДП, перитонитом, некротической флегмоной, остеомиелитом и пр.

Результаты, представленные в таблице № 3, свидетельствуют о том, что в организме больных с острым хирургическим эпдотокенкозом возникает избыточная активность сво-бодпорадикальиых реакций липидов клеточных мембран с декомпенсацией утилизации метаболитов переокислення и нарушением структурной характеристики биомембран.

В динамике заболевания АУФОК-терапия способствует купированию свободнорадикальной агрессии, стимулируя естественные факторы саногенеза, в частности, через систему пшффообразовання, которая максимально денресспруется при традиционной терапии, что пролонгирует механизм токсического действия продуктов ПОЛ у больных, не получавших ЛУФОК (см. табл. 3). При этом, полученный эффект закономерно приводит к улучшению механической стойкости клеточных мембран. Кроме того, при анализе полученных данных установлено отсутствие отрицательного влияния УФИ в применяемых режимах на показатели ПОЛ и МСЭ, так как реакция исследуемых показателен в аутокро-ви на УФО in vitro по сравнению с исходными данными ira день исследования до очередного сеанса ЛУФОК соответствовала изменениям, происходящим в крови через 24 часа после выполненной процедуры.

Течение острых воспалительных заболеваний, особенно при патологии сопряженной с хирургическими вмешательствами, в значительной степени зависит от качества реагирования надпочечников, отражающего динамику стрессовых реакций организма. Так, непосредственно после хирургической санации очагов микробного воспаления у детей отмечалось умеренное повышение в плазме крови тирозина, что соответствовало развивающимся в организме при тяжелых формах гнойной инфекции нарушениям обмена белков н аминокислот (Р. Э. Л\азо, 1977; В. П. Селиверстов, 1981), а содержание II-OKC было значительно выше нормы, свидетельствуя о напряжении функнии коры надпочечников у больных и отражая выраженность стрессовых реакций (см. табл. 4).

Таблица 3.

Динамика продуктов ПОЛ и резистентности мембран эритроцитов в исследуемых группах больных е процессе лечения (Х+х).

к х

X

л в) П)

I с; т ООО У Ч

Группы больных

Исследуемые показатели

Дк МДА 1 ШО | МСЭ

нМ/мг. лип. нМ/мг. лип, ед. флюор, | % гемолиза

I я г ^ © с ю Норма п= 12 9,1± 1,1 6,3 ±0,9 7,2±0,4 5,0± 1,0

с 2 К «3 и и О с О и 0 а т 0 Основная (до АУФОК) 20,2± 1,5 п = 13 **р<0,001 23,7 ±2,0 п=15 •*р<0,001 25,9 ±1,6 п = 12' **р<0,001 12,7± 1,2 п = 13 "р<0,001

г и л® 10 Сравнения 21,5 ±5,0 27,0±3,5 17,8=1,2 12,8±2,1

с о I п = 8 **р<0,05 "р<0,001 **р<0,001 **р<0,0!

( гч день лечения Основная (после 1-го сеан а) 19,2 ±2,2 п= 15 25,3±2,3 п = 17 28,1 ±2,7 п=11 11,9±1,2 п = 14

та X Сравнении п = 9 22,5±5,0 33,9 ±2,2 12,8±1,8 ***р<0,05 13,4 ±2,2

Основная 14,0± 1,6 21,4±2,9 30,6±4,4 8,7 ±0,8

г (после 2-го п=11 п= 15 п = 13 п= 13

1 о й- " сеанса) *р<0,05 *р<0,05

•X Ч 4) Сравнения п=8 26,6 ±4,7 25,3 ±5,0 — 14,3±3,1

л X Основная 13,3±1,6 26,1 ±2,6 27,6 ±2,3 9,3±0,5

>5 (после 3-го п = 14 п = 15 п=11 п= 12

1 •ч- £ х г <и £ ^ сеанса) *р<0,05 **'р<0,01 *р<0,05

<0 X Ч Ф с; Сравнения л = 9 22,0± 5,2 28,4 ±3,1 11,1 ± 2,2 13,7 =±3,1

л х

V 1

1/1 т ®

О у та Ч V

X ^

I 5 I

чо X ф

/о Ч а>

X ^

Основная 15,3±1,5 (после 4-го п = 10 сеанса) *р<0,05

29,3 ±2,4 21,4±1,0 8,6±0,6 п= 10 п = 10 п = 10

*р<0,05 *р<0,05 *р<0,05

Сравнения п=6

19,7 ±3,9

25,7±3,2

Основная 19,0±2,4 (после 5— п = 14 6 сеансов) **р<0,001

15,2±4,6

37,5±3,7 24,1 ±3,8 8,8±0,5

п=12 п=8 п=8

*р<0,01 "р<0,001 "р<0,01 "р<0,01

Сравнения 22,9±3,4 30,6±3,7 12,6±6,7 11,6±3,0 п = 8 , "р<0,001 "р<0,001

Примечание: * — достоверность нии, ** — достоверность к норме, группах на день исследования.

к исходным данным при поступле-*** — достоверность различий в

Динамика показателей тирозина и П-ОКС в периферической крови исследуемых групп больных

в процессе лечения (Х+х).___

День иссле-^ дования | 1 Группы | больных | Исследуемые Тирозин (мМ/л) показатели 11-оке (мкМ/л)

НОРМА Здоровые дети 0,06+0,009 п = 10 0,24 ±0,03 п= 14

При поступ- 1 группа (до АУФОК) п—9 0,15 ± 0,022 **р<0,001 0,44 ±0,046 "*р<0,01

2 группа — 0,39±0,091 п=6

На 2 день 1 группа (после 1-го сеанса) 0,15^0,016 п=9 "*р<0,001 0,29 + 0,035 п = 9 *р<0,05

2 группа — 0,38± 0,083 п = 7

На 3-й день 1 группа (после 2-го сеанса) 0,14 ±0,022 "р<0,001 п = 9 0,22 ±0,022 *р<0,01 п=7

лечения 2 группа — 0,59± 0,156 *.**р<0,05 п=7

На 4-й день 1 группа (после 3-го сеанса) 0,14±0,016 **р<0,001 п = 10 0,18±0,0Со *р<0,001 п = 8

лечения 2 группа — 0,44 ±0,108 "*р<0,05 п = 6

На 5-й день лечения 1 группа (после 4-го сеанса) 0,13±0,011 "р<0,001 п = 7 0,29 ±0,83 п = 5

2 группа — 0,48 ±0,134 п = 5

На 6—7 день 1 группа (после 5—6 сеанса) 0,19±0,016 **р<0,001 п = 6 0,20±0,035 *р<0,05 п = 5

лечения 2 группа — 0,49 ±0,083 "*р<0,01 п = 9

Примечание: * — достоверность к данным до облучения; ** — достоверность к нормативным показателям; *** — достоверность в группах на день исследования.

По данным таблицы № 4 видно, что в динамике комплексного лечения с включением АУФОК возникало купирование стрессового напряжения коры надпочечников, развивавшегося на гнойный процесс. При этом основой адаптивных сдвигов является, видимо, нормализация под действием сеансов АУФОК вегетативных и, прежде всего, гормональных параметров организма, которые предшествуют выявленным изменениям содержания метаболитов переокисления и резистентности клеток крови.

АУФОК-терапия в профилактике развития послеоперационного сепсиса у новорожденных.

Впервые исследовалось влияние АУФОК на профилактику развития гнойно-воспалительных осложнений и заболеваний у новорожденных с врожденными пороками развития (ВПР) кишечной трубки и диафрагмы (см, табл. 5).

Анализ результатов лечения ВПР у новорожденных в клинике в предыдущие годы показал крайне неблагополучную ситуацию в данной области хирургии. Так, в группе детей из 51 новорожденного летальность составила 82,4%. Изучение

Таблица 5.

Нозологическая структура ВПР у новорожденных и результаты их хирургической коррекции в 1982—1988 гг.

Наблюдалось всего детей Основная группа (с АУФОК) Группа сравнения (без АУФОК)

Вид порока развития поступило 1 выписано | умерло поступило выписано умерло

Атрезия пищевода Ложная осложненная диафрагмальная грыжа 22 8 9 4 5 3 4 1 13 4 2 13 2

Пороки развития кишечной трубки 35 18 11 7 17 3 14

Острая форма болезни Гиршлрунга 3 _ _ _ 3 — 3

Высокая атрезия ануса и прямой кишки 18 4 4 — 14 4 10

абс. ИТОГО: % Б6 35 23 12 34,3 51 9 42 82,4

причин летальных исходов показало, что у подавляющего большинства из них несовместимые с жизнью состояния обусловливались воспалительными осложнениями (пневмония, перитонит, медиастинит, плеврит и др.), составившими 83,3% всех причин летальных исходов. В 31% случаев инфекция приобрела генерализованный характер. У каждого 2-го ребенка (в 49% случаев) на аутопсии выявлена акциденталь-ная инволюция вилочковоп железы II—IV стадии, свидетельствовавшая о развитии вторичного иммунодефицитного состояния в результате осложненного течении послеоперационного периода. Это свидетельствовало, что при развитии в послеоперационном периоде воспалительного, часто гнойного процесса, отчетливо прослеживается неспособность новорожденного ребенка локализовать возникшую хирургическую инфекцию, что послужило основанием применения АУФОК-те-рапии таким детям.

В основной группе УФО-ауюкрови назначалось после хирургической коррекции пороков. Воздействие выполнялось ежедневно, на курс от 3-х до 8 сеансов. Выжило 23 (65,7%) новорожденных, из них у 4-х (17,4%) потребовалось выполнить по 3—4 сеанса АУФОК, у 13 (56,6%) — по 5—6 процедур (из них у одного выполнен второй курс из 5 сеансов), у 6 (26,1%) — по 7—8 процедур (двум из них также потребовалось провести по второму курсу из 4-х сеансов). Во всех случаях повторные курсы АУФОК были назначены в связи с длительно некупнрующейся двухсторонней аспирашюнпой пневмонией. Количество сеансов на курс зависело от тяжести пороков, наличия осложнений и сопутствующих заболевании, длительности и сложности хирургической коррекции пороков и продолжительности анестезиологического пособил. Решающее значение при этом приобретало осложненное течение послеоперационного периода, в частности, возникновение гнойно-инфекционных осложнений.

В группе сравнения выжило только 17,6% новорожденных, при этом, тяжесть ВПР у детей, сложность их хирургической коррекции были значительно ниже, чем в основной группе детей (см. табл. 5), тем не менее, у 33,3% пациентов в послеоперационном периоде развились послеоперационные гнойные осложнения, в то время как у детей, получавших АУФОК, они имели место только в 17,4% случаев. Причем, выздоровевшие дети основной группы имели при поступлении более тяжелые и сложные пороки развития (в том числе сочетан-

ные формы), чем в группе сравнения (без АУФОК), что требовало более сложных и травматичных операций и пролонгированного наркоза.

Это сочеталось с более выраженными изменениями реакций периферической крови в основной группе, где исходное содержание незрелых клеток составило 28±12 в 1 мкл против 8 -5 в 1 мкл в группе сравнения, нейтрофильных гранулоци-тов — 7254±490 против 5245±710 в 1 мкл соответственно, недостаток лимфоцитов — 2642±251 и эозинофилов — 151 ± 35 против 40 16±881 и 278± 105 в 1 мкл соответственно, сочетался с более высоким уровнем интоксикации—в основной группе ЛИИ был 1,88±0,3 против 0,74±0,16 в группе сравнения (р<0,01). Дополнительные стресс-факторы в основной группе — более сложные и травматичные операции, продолжит льный наркоз, усугубляли выявленные изменения в после-одерапнониом периоде. Тем не менее, включение АУФОК-тграпип позволило значительно снизить явления эндотоксн-коза и купировать иммунологические нарушения, что помогло большинству пациентов купировать имевшиеся при поступлении воспалительные заболевания и осложнения (см. табл. 6).

Выраженные нарушения иммунного статуса, отмеченные у детей основной группы на следующий день после операции (см. табл. 6), свидетельствовали о наличии иммунной недостаточности, в том числе связанной с операционной травмой и наркозом. По данным Р. Ш. Алимовой, 1981; В. Г. Рябце-ва с соавт., 1984; И. Ф. Матюшина с соавт., 1986; В. А. Ми-хельсона. с соавт., 1985 и др., послеоперационная депрессия иммунитета даже у взрослых и детей старшего возраста может продолжаться от 6—7 дней до нескольких недель. При выполнении настоящей работы позитивная реакция со стороны лнмфоиднон субстанции наблюдалась уже после 1—2 сеансов АУФОК — на 2—3 сутки послеоперационного периода, причем, эти позитивные процессы нарастали в динамике сеансов АУФОК и по окончании курса — вплоть до 15—20 дней лечения.

Состояние гуморального иммунитета у этих детей существенно не изменялось, лишь уровень ИгМ статистически достоверно (р<0,05) нарастал к 15—20 дням лечения относительно данных до облучения независимо от последнего.

В связи с высокой летальностью в группе сравнения, изменения иммунного статуса у детей, не получавших АУФОК,

20

Динамика иммунологических показателей (Х±х) у детей, получавших АУФОК-терапиго.

Исследуемые показатели (в 1 мкл)

День исследования лимфоциты ¡ j О-клет-ки Т-клетки В-клетки лти

В 1-е сутки после операции (до облучения) п = 6 1734 ±200 *» 876 • ±191 576 ±1 18 ** 282 ±34 15,0 ¿3,6 * *

На 2—3 сутки (после 1 — 2 сеансов АУФОК) п = 6 3452 ±383 * 1910 ±431 923 ± 790 »» 620 3,2 ±152 ±1,5

На 4—5 сутки (после 3—4 сеансов АУФОК) л = 5 4615 ±1469 3260 ±1090 843 ±404 ** 511 ±172 L * 9,8 11,3

На 6—7 сутки (после 5—6 сеансов АУФОК) л = 6 5579 ±1072 * 3837 ±1195 * 1182 ±170 * ** 559 8,1 ±230 ±3,8

На 15—20 день лечения 4382 ±583 2724 ±340 888 770 ±170 ±251 ¿ 10,2 -1,4

п = 4

НОРМА п = 10

5170 ±581

1612 3186 372 ±321 ±269 ±48

3,3 ±0,3

Примечание: * — достоверность различий по отношению к исходным данным до облучения; ** — достоверность различий по отношению к норме.

исследовать в достаточном для сравнения количестве не удалось. Тем не менее, изучение иммунологических показателей, проведенное у одного ребенка, подтвердило стимулирующий эффект УФО-аутокрови на иммунную систему. Исходное состояние клеточного иммунитета у пего коррелировало с показателями основной группы новорожденных (содержание лимфоцитов, Т-, В- и О-клеток составляло соответственно — 1320—462—158—700 в 1 мкл), но и последующем, к 8-му дню после операции (что соответствовало данным после 5— 6 сеансов в основной группе) у него наблюдалось лишь незначительное увеличение общего количества лимфоцитов и О-клеток (до 2400 и 2136 в 1 мкл соответственно) и довольно

интенсивное снижение в динамике Т- и В-лимфоцитов до 192 н 72 в 1 мкл.

Таким образом, АУФОК-терапия существенно влияет на численность популяций лимфоцитов крови, осуществляющих ведущие типы иммунологического реагирования. Стабильность показателей гуморального иммунитета в первые 9—10 дней лечения, отсутствие ответа на стимулирующее влияние АУФОК, объясняется запаздыванием или неспособностью ослабленным организмом новорожденного первых дней жизни выработать вторичный иммунный ответ, что согласуется с данными Ю. Ф. Исакова с соавт. (1980) и А. А. Сохина' (1981).Эффективность АУФОК у новорожденных с ВПР объясняется относительным купированием в послеоперационном периоде иммуиодефицитного состояния за счет стимулирующего влияния УФО-аутокрови на лнмфоидную систему. Это приводит к готовности организма к адекватному ответу на бактериальную агрессию. Наряду с этим, бактерицидный эффект АУФОК способствует предупреждению, а при возникновении — лечению хирургической инфекции в послеоперационном периоде. При этом значительно снижается уровень бактериемической интоксикации, что в условиях адекватного ответа организма на бактериальную агрессию позволяет с достаточной долей вероятности предупредить генерализацию инфекции и развитие послеоперационного сепсиса.

Изложенное подтверждается результатами хирургической коррекции ВПР у детей, получавших АУФОК. Из 35 новорожденных основной группы только у 6 (17,1%) развились послеоперационные гнойные осложнения и лишь в 2-х случаях (5,7%) они привели к летальному исходу, в то время как в группе сравнения они наблюдались у 15 из 51 (29,4%) больных, причем у 12 новорожденных (23,5%) имел место летальный исход, т. е. в 4,1 раза чаще, чем при АУФОК-тера-нин. Включение АУФОК в комплекс традиционного лечения позволило в 4,1 раза снизить частоту развития послеоперационного сепсиса и в 2,4 раза сократить летальность.

В итоге, можно заключить, что проведенные в настоящей работе клинико-иммунологические и биохимические иисследо-вания позволили выявить дополнительные звенья патогенеза острых гнойно-воспалительных процессов у детей раннего возраста, выяснить причины неудовлетворительных результатов хирургической коррекции врожденных пороков развития у новорожденных, обосновать некоторые их патогенетические

механизмы, а также сущность обсуждаемых изменений с позиций ■ иммунологических нарушении, мембранной патологии и стрессовых реакций организма. Данные наблюдения стали основой для обоснования, разработки принципов и апробации АУФОК-терапии в комплексном лечении этих групп детей, а также определения эффективности и степени влияния метода УФО-аутокрови на результаты лечения. Анализ полученных данных с позиций влияния АУФОК на иммунный статус организма, реакции свободиорадикального окисления мембранных липидов, физических характеристик цитомембран красных клеток крови и ведущую железу стрессовых реакций организма — кору надпочечников, позволили вскрыть .механизмы и сущность некоторых аспектов лечебного эффекта ре-инфузии УФО-аутокрови у новорожденных и детей раннего возраста.

ВЫВОДЫ

1. Острые гнойно-септические процессы у новорожденных и детей раннего возраста сопровождаются развитием комплекса провоспалительиых изменении, характеризующихся нарушением иммунного ответа, структурно-функциональной дезорганизацией клеточных мембран и напряжением функции коры надпочечников, усугубляемых дополнительными стресс-факторами — операционной травмой и наркозом.

2. Включение АУФОК-терапии в комплекс лечебных мероприятий повышает эффективность профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений при хирургической коррекции врожденных пороков развития у новорожденных и лечения гнойно-септических заболеваний у детей раннего возраста.

3. Позитивный противовоспалительный эффект АУФОК-терапии реализуется через иммунокорригирующее влияние, нивелирование свободиора дика лыюп агрессии мембранных липидов нейтрализацией перекисей! компенсаторным шиффо-образованием, снижение уровня токсикоза и купирование стрессового напряжения коры надпочечников.

4. Реакция иммунной системы па АУФОК имеет фазный характер: первые 2—3 сеанса сопровождаются повышением числа эозинофнлов, грапулоцитарных и монопуклеарных фагоцитов, в последующем усиливается продукция плазматических клеток и лимфоцитов.

5. Характер иммунного ответа организма на АУФОК-те-

рапню зависит от степени изначального угнетения иммунитета и вида заболевания — в динамике наиболее активно купируется дефицит Т-лимфоиитов в сочетании с накоплением О-клеток и стимулируется синтез иммуноглобулинов й и А с адекватным снижением уровня ИгМ.

6. Простыми и информативными методами оценки позитивного эффекта АУФОК-терапии являются: нормализация лейкоцитарного индекса интоксикации, нарастание содержания лимфоцитов, эознноф.'ыюв и исчезновение незрелых клеток в периферической кровн.

7. Клиническими показателями эффективности АУФОК-терапии являются: положительная динамика локальных и об-щеоргапизменных проявлении гнойно-септических процессов, снижение уровня токсикоза, повышение процента хорошего терапевтического эффекта в результате значительной редукции острого периода микробного воспаления, снижения частоты осложненного течения гнойной инфекции в 3 раза, сокращение сроков лечения в среднем на 8—10 дней, улучшение исходов заболевания и снижение летальности в 2—4 раза в сравнении с показателями контрольных групп больных, получавших только комплекс традиционной терапии.

0. Применение АУФОК при хирургической коррекции врожденных пороков развития у новорожденных в 1,7 раза снижает количество послеоперационных гнойных осложнений, в 4,1 раза сокращает частоту генерализованных септических осложнений, что способствует значительному снижению летальности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В комплексном лечении детей раннего возраста с наиболее тяжелыми формами гнойно-воспалительных процессов (острые гнойно-деструктивные пневмонии, осложненные формы аппендицита, перитонит; острый гематогенный остеомиелит, токсические формы некротической флегмоны новорожденных, сепсис и др.) целесообразно применение АУФОК-те-" ранни. Оптимальный клинический эффект достигается при экспозиционной дозе УФО-аутокрови в 280—340 Дж/м2, суммарной разовой дозе УФИ, получаемой кровыо больного: у новорожденных — 4,5—7.5 Дж, от 3-х до 12 месяцев — 10,0— 15,0 Дж, от 1-го до 3-х лет — 15,0—20,0 Дж. Доза забираемой крови у детей до 3-х месяцев — 5 мл/кг, от 3-х до 12 месяцев — 4,5—4,0 мл/кг, от 1-го до 3-х лет — 4,0—3,5 мл/кг.

2. Назначат^ ЛУФОК-терапшо у новорожденных следует в первые сутки после хирургической коррекции врожденных пороков развития в совокупности с традиционными методами профилактики и лечения послеоперационного сепсиса, курсом 5—7 ежедневных сеансов в зависимости от характера течения послеоперационного периода, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

'■). Показания к назначению метода ЛУФОК:

1) При острых гнойно-деструктивных пневмониях первичного гепеза: а) токсико-септическое течение процесса; б) тяжелое течение заболевания, не поддающееся проводимой комплексной терапии в течение 3—5 дней; в) ухудшение клинического течения заболевания в связи с возникшими осложнениями, тенденцией к прогрессированию и генерализации гнойной инфекции; г) затяжное течение микробно-воснали-тельного процесса п легочной ткани, сопровождающееся длительно не купирующимися плевральными осложнениями.

2) При перитоните: токсическая и терминальная стадии заболевания, в том числе у детей первых месяцев жизни — реактивная фаза процесса. Это обусловлено тем, что опасность неблагоприятного исхода заболевания в данном возрасте определяется, наряду с распространенностью процесса, выраженными иммунопатологическими нарушениями, способными привести к быстрой генерализации инфекции.

3) При остром гематогенном остеомиелите — септико-ниемпческня форма заболевания.

4) При некротической флегмоне — токсическая форма процесса.

5) При других септических поражениях и локализованных формах воспалительного процесса — наличие симптомов тяжелого токсикоза.

6) При отсутствии эффекта от традиционной терапии в течение 3—5 дней даже при локализованной гнойной инфекции, особенно при появлении признаков ее распространения и генерализации— назначенце ЛУФОК обязательно.

4. При различных гнойно-септических процессах назначать ЛУФОК следует в предельно ранние сроки после адекватной санации очагов микробного воспаления (в первые—вторые сутки с момента госпитализации). Это позволяет получить наиболее выраженный терапевтический эффект, причем оптимальным следует считать 5—7 ежедневных сеансов при ус-

лордш соблюдения рекомендованных режимов облучения.

5. Противопоказаниями к назначению АУФОК служат:

а) нссанироваиный очаг гнойно-инфекционного процесса;

б) септический шок; в) терминальное состояние больного.

6. Проводить сеансы АУФОК следует при температуре тела больного ие превышающей 38—38,5°, так как при неадекватно санированном или нераспознанном метастатическом очагах микробного воспаления возможно развитие тяжелой гипертермической реакции.

7. Появление гипертермии и ознобы во время сеанса или первые 2 часа после трансфузии УФО-аутокрови следует считать диагностическим критерием неадекватности хирургической санации очага гнойного воспаления, развития клинически недиагностируемых метастатических очагов гнойной инфекции или гнойных осложнений в послеоперационном периоДе.

8. Снижение в процессе лечения, в том числе с применением АУФОК, общего числа лимфоцитов ниже 1000 в 1 мкл, выраженное угнетение Т- и В-клеток, иммуноглобулинов класса G, нарастание дефицита Т-лнмфоцитов является прогностически неблагоприятным признаком.

9. Показаниями к повторным курсам АУФОК следует считать: а) длительно некупирующйся септический процесс; б) ухудшение состояния больного в связи с возникшими гнойными осложнениями и сопутствующими заболеваниями; в) генерализацию гнойной инфекции. Оптимальные сроки назначения повторного курса -- через 5—7 дней после окончания предыдущего.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Квантовая гемотерапия в комплексном лечении гнойно-септических заболеваний у детей// Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии у детей раннего возраста. — Волгоград. — 1986, — Т. 1. — С. 148—150. (в со-авт. с Мезенцевым Г. Д., Коноваловой Л. А., Шатилович Л. Н., Аксельровым А. М.).

2. Клинико-иммунологические показатели у детей с хирургической инфекцией при лечении методом квантовой гемотерапии// Механизмы иммунного ответа при инфекционной патологии. — Свердловск, 1986. — С. 89—98 (в соавт. с Мезенцевым Г. Д., Коноваловой Л. А., Шатилович Л. Н.).

3. Реакция пммупокомпетентпых клеток крови при использовании РУФОСК для лечения гнойно-септических заболеваний у дрдей// Компенсаторно-приспособительные механизмы внутренних органов и головного мозга в норме, патологии и эксперименте. — Тюмень, 1986. — С. 119—120. (в солит. с Коноваловой Л. Д., Мезенцевым Г. Д., Шатилович Л. П., Шабановым Б.).

1. Состояние глюкокортикондпои обеспеченности организма у детей с гпойно-септпческнмн заболеваниями при лечении методом квантовой гемотерапии// Ультрафиолетовой облучение крови в медицине. АМН СССР. — Владивосток,

1987. — С. 99—100. (в соавт. с Мезенцевым Г. Д., Кожевниковой Л. А., Гуловой О. 3.).

5. Состояние процессов нерекисного окисления липидов у детей раннего возраста с деструктивными пневмониями при квантовой гемотерапии// Ультрафиолетовое облучение крови в медицине. — Владивосток. — АМН СССР. — С. 97—98. (в соавт., с Кожевниковым 10. Н., Халитоным М. III., Прониным Н. И.).

6. Применение квантовой гемотерапии в лечении гпойпо-сентическнх заболеваний у детей// Тезисы докладов научпо-практичсской конференции (15—16 декабря). — Тюмень,

1988. — С. 59—60. (в соавт. с Малышевым П. В., Гордее-вым В. П.).

Тип. УВД. Зак. 3859, тир. 150.