Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Атрофия слизистой оболочки желудка при хроническом воспалении как общепатологический процесс и прогностический критерий канцерогенеза

мозговой

Сергей Игоревич

На правах рукописи

АТРОФИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ВОСПАЛЕНИИ КАК ОБЩЕПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС И ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ КРИТЕРИЙ КАНЦЕРОГЕНЕЗА

14.03.02 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

7 АГ.Р 2011

Омск-2011

4842054

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Кононов Алексей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РЛМН Коваленко Владимир Леонтьевич, Челябинская государственная медицинская академия

доктор медицинских наук, профессор Зайратьянц Олег Вадимович, Московский государственный медико-стоматологический университет

доктор медицинских наук, профессор Агеева Татьяна Августовпа, Новосибирский государственный медицинский университет

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.Г1. Павлова

Защита состоится '' '2011 г. в ^^^чаеов на заседании диссертационного совета Д208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12, тел. (381-2) 23-32-89

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан " "_________________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских паук Потрохова К. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследовании

Понимание морфогенеза и механизмов развития атрофии слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите является основой разработки современною подхода к профилактике рака желудка и выделению групп риска рака желудка. Эрадикация H.pylori - эффективный подход в профилактике рака желудка кишечного типа лишь при ее проведении до лапа выраженных атрофических изменений слизистой оболочки желудка (Ito М. et al., 2010), в остальных случаях эффективная канцерпревепция возможна только при мониторинге атрофии слизистой оболочки (Graham D.Y. et al., 2009).

В новой Международной классификации хронического гастрита OLGA (Operative Link on Gastritis Assessment) предложена оценка стадий атрофических изменений слизистой оболочки желудка (Rugge М. et al., 2008). Новая классификация весьма перспективна для унифицированной интегральной оценки атрофии слизистой оболочки желудка и разработки критериев прогноза заболевания, однако, предложенная ее авторами визуально-аналоговая шкала является крайне громоздкой, требующей расчетов и не пригодна для повседневной диагностической работы патолог оанатома.

В этой классификации пересмотру подверглась и сама дефиниция атрофии: помимо количественного дефицита желез (абсолютного) под атрофией понимают замещение специализированных клеток желудочных желез иными, что принято называть кишечной и пилоричсской метаплазией, а в OLGA-system - метапласгической атрофией (Genta R.M. et al., 2008; Rngge M. et al., 2009). Установлены молекулярно-биологические события, обеспечивающие формирование метапласгической атрофии слизистой оболочки желудка: экспрессия кишечного фактора транскрипции CDX-2 (Mutoh II. et al., 2010), изменение экспрессии Shli - фактора дифферепци-ровки желудочного эпителия (Lee K.M. et al., 2010). Однако отсутствует четкое представление о вкладе разных видов атрофии и связанных с ними молекулярно-биологических процессов в формирование различных фено-типических вариантов хронического гастрита и ассоциированных с ним язвы и рака желудка.

Цель исследования. На основе выделения вариантов морфогенеза атрофии слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите установить их ассоциацию с риском развития рака желудка кишечного тина.

Задачи исследовании

1. Оценить параметры клеточного обновления эпителия слизистой оболочки желудка при основных формах хроническог о гастрита, хронической язве желудка, раке желудка кишечного типа.

2. Выделить варианты морфогенеза атрофии при хроническом гастрите.

3. Оценить вклад различных вариантов атрофии слизистой оболочки желудка в формирование фенотипа хронического гастрита при разных его формах, а также при хронической язве желудка и раке желудка кишечного тина.

4. Разработать и оценить эффективность практического применения визуально-аналоговой шкалы для интегральной оценки атрофии (на органном уровне) с целью выявления риска развития рака желудка кишечного типа.

Научная понизил

Установлены особенности клеточного обновления эншелия слизистой оболочки желудка, являющиеся основой вариантов морфогенеза атрофии, при различных фенотинических вариантах хронического гастрита, хронической язве желудка, при раке желудка кишечного типа.

Определен морфогенез атрофии при различных формах гастрита: при атрофическом аптрум-гастрмте доминирует абсолютное уменьшение объема желез (атрофия без метаплазии) со снижением продукции желудочного муцина М1_)С5АС и повышением уровня экспрессии фактора днфферепцировки желудочного эпителия БЬИ. При атрофическом муль-тифокальном гастрите появление очагов пролиферирующего метапла-стического эпителия квалифицировано как гинериролиферативная мега-пластичсская атрофия. При атрофическом пангастрите доминирует гинериролиферативная метапластическая атрофия с увеличением распространенности неполной кишечной метаплазии и продукцией МиС5АС цилиндрическими и бокаловидными клетками при нарастающей экспрессии ЙЬЬ и Р53.

Пыявлсиы детали морфогенеза собственно метапластичсской атрофии. Так, экспрессия кишечного фактора транскрипции СОХ-2 является маркером формирования гастроинтсстинальпого фенотипа - неполной кишечной метаплазии с продукцией кишечного М1ЛС2 и желудочного МиС5ЛС муцинов бокаловидными клетками. Максимальная экспрессия СПХ-2 цилиндрическими каемчатыми и бокаловидными клетками имеет место при полной кишечной метаплазии и сочетании с утратой продукции 1УШС5АС и снижением экспрессии ЯНЬ цилиндрическими клетками, продукцией МКС2 бокаловидными клетками.

Установлены особенности морфогенеза атрофии слизистой оболочки желудка, ассоциированные с развитием хронической язвы желудка и рака желудка кишечного типа.

При хронической язве желудка (особенно при низких пилорических язвах) имеет место доминирование атрофического антрум-гастрита, реже встречается мулиифокальный атрофический гастрит в сочетании с высоким уровнем аиоитоза железистого эпителия и сниженнном уровне продукции протекторного муцина М11С5ЛС при обострении язвы.

Ведущей формой развития атрофии, ассоциированной с раком желудка кишичпого типа, является гиперпролиферативпая метаиластическая атрофия в условиях атрофичсского папгастрита и редко - мулы «фокального атрофичсского гастрита. Характерно увеличение распространенности неполной кишечной метаплазии, возрастание экспрессии Р53 и снижение продукции протекторных желудочных муцинов М11С5ЛС и MUC6.

Практическая значимость

Разработана визуально-аналоговая шкала для интегральной оценки атрофии, которая может являться основой градации атрофии слизистой оболочки желудка для определения риска развития рака желудка кишечного типа в практике патологоапачомическог о исследования биопсий.

Внедрение результатов исследования

Разработанная визуально-аналоговая шкала для интегральной оценки атрофии слизистой оболочки желудка принята III Съездом Российского общества патологоанатомов в качестве основы Российского пересмотра классификации хронического гастрита (пункт 6 резолюции Съезда от 30.05.2009 г.).

Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Российской Федерации утверждена новая медицинская технология «Молекулярно-генетическая методика прогноза и патоморфоло-гический мониторинг риска развития рака желудка кишечного типа при Helicobacter pylori-инфскции» (ФС №2010/220 от 10 июня 2010 г.), в которой использована разработанная визуально-аналоговая шкала оценки атрофии слизистой оболочки желудка.

Результаты исследования внедрены в практику работы патологоанатомических отделений (Омск, Красноярск, Сургут).

В учебном процессе на кафедре патологической анатомии с курсом клинической патологии Омской государственной медицинской академии результаты исследования используются для чтения лекций и проведения семинарских занятий по биопсийно-секционному курсу и элективному курсу клинической патолог ии (11 семестр).

Апробации работы

Основные положения работы были доложены и представлены па 1-й Российской конференции патологоанатомов (Орел, 2005), Международной конференции «Фундаментальные науки - биотехнологии в медицине» (Новосибирск, 2006), Всероссийской научно-практической патологоана-томической конференции (Миасс, 2009), III съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009), Всероссийской конференции с международным участием «100-летие Российского общества патологоанатомов» (Санкт-Петербург, 2009), заседании Московского общества патологоанатомов (Москва, 2010).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При хроническом воспалении с преимущественным поражением антралыюго отдела желудка (атрофическом аитрум-гастрите) доминирует абсолютное уменьшение объема желез абсолютная атрофия со снижением продукции желудочного муцина \4UC5AC и повышением уровня экспрессии фактора дифференцировки желудочного эиителия ЯНЬ. При атрофическом мультифокальиом гастрите реализуется механизм гнперпролифе-ративной метапластической атрофии, при этом экспрессия СПХ-2 знаменует начало формирования гастроинтсстинапьного фенотипа (неполная кишечная метаплазия) с продукцией М11С2 и МиС5АС бокаловидными клетками. При атрофическом пангастрите доминирует гиперпролифера-гивная мстапластическая атрофия с увеличением распространенности участков неполной кишечной метаплазии, в которых продукция М1]С5АС цилиндрическими и бокаловидными клетками сочетается с нарастающей экспрессией БИЬ и Р53 цилиндрическими муци »продуцирующим и клетками.

2. Хронической язве желудка соответствуют фенотипы атрофическо-го антрум-гастрита либо реже - мультифокального атрофического гастрита с доминированием атрофии в антрапыюм отделе желудка при высоком уровне апомтоза железистого эпителия. Ведущим механизмом развития атрофии, ассоциированной с раком желудка кишечного типа, является гиперпролиферативпая метапластическая атрофия в условиях атрофического пашастрита и редко — мультифокального атрофического гастрита (стадия 111-1V хронического гастрита). Характерно увеличение распространенности неполной кишечной метаплазии, возрастание экспрессии Р53 и снижение продукции протекторных желудочных муцинов М1_!С5АС и М1]С6.

3. Разработанный вариант визуально-аналоговой шкалы для оценки строфических изменений слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите (стадии 0-1У) обеспечивает достаточно высокий уровень воспроизведения результата в практике патологоанатомического исследования.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ в журналах по перечню ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена па 485 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 316 рисунками. Список цитированной литературы включает 315 источников, в том числе 48 отечественных и 267 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

И соответствии с цслыо и задачами, исследование было выполнено методом поперечного среза с элементами пролонгированного контролируемого. Проводилась оценка морфологических изменений и параметров клеточного обновления слизистой оболочки желудка при хронической язве желудка, раке желудка кишечного и дуффузного типов, II. pylori-ассоциированпом и эксхелибактерпом хроническом гастритах, а также при гастрите в условиях реипфекции Н. pylori.

II. pylori-accoiiiinpoiuiiuiMH хронический гастрит. Материалом для изучения послужили 536 гастробиоптатов, полученных от 121 больного хроническим гастритом. Наличие Н. pylori верифицировано при проведении быстрого уреазпого теста и гистобактериоскопически. После оценки морфологических изменений слизистой оболочки были выделены следующие подгруппы: атрофичеекий антрум-гастрит - 53 пациента, мулыи-фокальнмй атрофичеекий гастрит - 36 пациентов, атрофичеекий папга-стрит-32 пациента.

Критерии включения: хронический трофический гастрит, 11. pylori-колопизация слизистой оболочки желудка, наличие 4-5 биоптатов слизистой оболочки желудка из тела и антралыгаго отдела с правильной ориентировкой кусочков перед фиксацией материала. Критерии исключения: прием лекарственных препаратов, которые могут влиять па желудочную секрецию или на течение заболевания.

Также при формировании исследуемых групп были исключены случаи с наличием в исследуемом материале выраженной воспалительной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки с уменьшением желез в поле зрения, как относящиеся к неопределенной атрофии.

Эксхслпкобактернмй гастрит. Исследование проспективное контролируемое пролонгированное с выделением трех исследовательских точек: 1) анализ гастробиоптатов до начала эрадикациопной терапии; 2) анализ гастробиоптатов, полученных через 4-6 недель от окончания эрадикационной терапии; 3) анализ гастробиоптатов, полученных через 1 год от окончания эрадикационной терапии при исключенной реипфекции.

Эрадикациоиная терапия первой линии включала: оменразол 20 мг 2 р/сут, кларитромицин 500 мг 2 р/сут, амокенциллип 1000 мг 2 р/сут в течение 7 дней (Malferthciner Р. et al., 2002; Исаков В.Л., 2002, 2003; Ивашкин В.Т. и др., 2003).

Изучены 324 гастробиоптага от 63 пациентов. После оценки морфологических изменений слизистой оболочки были выделены следующие подгруппы: атрофичеекий ан трум-гастрит - 23 пациента, мулыифокальпый атрофичеекий гастрит - 22 пациента, атрофичеекий пангастрит - 18 пациентов.

П. ру1оп-ассоц|шрованнаи хроническая язва желудка. Изучен материал 53 пациентов. В 28 случаях исследованию были подвергнуты желудки, резецированные по поводу кровотечения из язвы по методу Бильрот I и Бильрот II. Данная подгруппа соответствовала хронической язве желудка с обострением. Вторую подгруппу (хроническая язва желудка вне обострения) составил материал эндоскопических биопсий - 120 биоптатов от 25 пациентов с наличием эндоскопически верифицированного язвенного рубца.

Рак желудка. Исследован материал резекций 2/3 желудка по методу Кильрот II от 71 пациента: с наличием рака желудка кишечного (53) и диффузного (18) типов.

Забор материала из резецированных желудков производили в 10 участках (полоска через все слои стенки) из антрального отдела: I) малая кривизна; 2) большая кривизна; 3) передняя стенка; 4) задняя стенка; 5) угол желудка и тела желудка; 6) малая кривизна; 7) большая кривизна; 8) передняя стенка; 9) задняя стенка; 10) из опухоли или края язвы.

При эндоскопическом исследовании забор биоптатов производили из 4-5 точек (рис. I) при обязательном наличии в исследуемом материале 2 кусочков из тела и 2 из антрального отдела и факультативно биотага из угла желудка (биоптат № 3).

Рис. I. Схема забора материала при биопенйпом исследовании (1, 2 большая и малая кривизна антрального отдела желудка; 3 - угол желудка; 4, 5 большая и малая кривизна (или передняя и задняя стенка) тела желудка).

Группу сравнения составили 59 биоптатов от 12 пациентов с минимальными изменениями слизистой оболочки желудка в отсутствие Н. ру1о-п-колонизации, эндоскопическое исследование которым было проведено на основании диепептичсских жалоб.

Для обеспечения ориентировки кусочков применяли следующие подходы: I) наклеивание кусочка ткани на бумагу по линии отсечения слизи-

5 1

стой оболочки; 2) использование коммерческого комплекта для биопсий-пых исследований Endokit (Bio-Optica, Италия); 3) использование ориен-тациоппых микробионсийных гистологических кассе] РагаГопп (Saeura, Япония).

Материал фиксировали в 10%-ном нейтральном забуференном форма-липе (рН 7,2-7,4) в течение 12 часов, заливали в парафин по общепринятой методике. Парафиновые срезы толщиной 3-4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Гистохимическую идентификацию муцинов проводили с использованием ШИК-реакции, реакции с диамином железа и альдегид-фуксином по Гомори при сочетании всех перечисленных методов с альциановым синим при pi 12,5. Использовали метод, предложенный В.А. Самсоновым (1973) в виде сочетания ШИК-реакции с красителем Гимзы.

Для выявления коллагеновых волокон применяли окраску пикрофук-сином по пап Гизоиу, эластических волокон - резорцин-фуксином но Вей-герту, ретикулиновых (аргирофильных) волокон - серебрение по Фу ту.

Для идентификации Helicobacter pylori в бионтатах использовали окраску 0,1%-пым толуидинопым синим, по Гимзе и но Вартину-Старри.

После определения профиля секретируемых муцинов применяли следующий алгоритм (Мозговой С.И, 2009) тонирования кишечной метаплазии в слизистой оболочке желудка (табл. 1): 1) обнаружение бокаловидных клеток - кишечная метаплазия есть; 2) цилиндрические клетки, расположенные между бокаловидными, имеют щеточную каемку, в основании желез могут присутствовать клетки Пакета - полная кишечная метаплазия (полная тонкокишечная, тип 1), если пет - смотри пункт 3; 3) клетки, расположенные между бокаловидными, являются муциинродуцирую-щими и не имеют щеточной каемки - неполная кишечная метаплазия: если в этих цилиндрических клетках выявляются нейтральные муцины, кислые сиаломуцины или их смесь, то это тин II, если сульфомуцины - тип III (неполная толстокишечная).

Таблица 1

Гистохимическая характеристика типов кишечной метаплазии

Тип метаплазии Маркер Вид муцина Метод/ краситель Цвет

I бокаловидные клетки сиаломуцины АС 2,5 сине-голубой

цилиндрические клетки с щеточной каемкой ШИК красный

НА цилиндрические клетки нейтральные муцины

ПК цилиндрические клетки сиаломуцины АС 2.5 сине-голубой

бокаловидные клетки сиаломуцины

Ш сульфомуцины ГАФ красно-фиолетовый

цилиндрические клетки ДЖ коричнево-черный

Использованные сокращения: АС 2,5 - альцианоный синий при рН=2,5, ШИК - ШИК-реакция, ГАФ - альдегид-фуксин по Гомори, ДЖ - диамин железа.

Примечание: диагностически значимые позиции выделены жирным шрифтом.

Иммуиогистохимичеекос исследование выполняли па парафиновых срезах. Демаскировку антигенов проводили в нитратном буфере (рН=6,0) при кипячении на водяной бане в течение 1 часа.

В качестве первичных антител использовали мышиные моноклональ-ные антитела (табл. 2). Биотинилированные антитела второго слоя и стрептавидии, меченный пероксидазой, входили в систему визуализации КР-500 ("[Э1ацпо511С Вю5ух1етз", США). В качестве хромогена использовался 3,3-диаминобен-зидина тетрахлорид, входящий в коммерческий набор детекции. Ядра клеток докрашивали гематоксилином Майера в течении 30 секунд-2 минут.

Тиблица2

Панель антител, использованных в работе

Антитела Ююн Природа, биологическая роль, функции белка, интерпретация Рабочее разведение

Ki-671 M11Î-1 ядерный нсгистоиовый белок, маркер пролиферации R'1'U*

Р53т D07 продукт антиопкогсна р53**, ядерный фактор транскрипции, маркер повреждения Д11К RTU

СррЗ? J1IM62 каспаза-3 - фермент эффекторной фазы апоптоза, маркер апоптоза 1:25

MUC5A С2 CLM2 нейтральный муцин*** поверхностных отделов слизистой оболочки желудка, протек-тивная роль 1:100

MUC62 С1.Н5 кислый муцин*** глубоких отделов слизистой оболочки желудка, протсктивная роль 1:100

MUC22 С'ср58 кислый муцин*** кишечного типа 1:100

CDX-23 CDX2-88 фактор транскрипции кишечного эпителия 1:150

Shh4- поликло-na.'iuiue фактор, обеспечивающий желудочную диф-ферепцировку клеток 1:100

Примечания: 1 - "DAKO", Дания,2- "Novocastra", Великобритания,

3 - "Cell Mark", США, 4 - "Spring", США. * - ready to use (готовые к использованию, без разведения), ** - применялись антитела к «дикому» и мутаптпому типам 1*53, *** - антитела к апопротсину.

При 400-кратном увеличении микроскопа определяли индекс пролиферации (ядерная метка Ki-67) как долю (в %) положительно окрашенных ядер эпителиоцитов СОЖ в 10-ти случайно выбранных нолях зрения (>1000 клеток). Аналогичным образом проводилась оценка индекса апоптоза (пери-нуклеарная или цитонлазматическая метка Срр32 -■- каспаза-3), экспрессии кишечного фактора транскрипции CDX-2 (Satoh К. et al., 2003; Sun Y. et al., 2006; Srivastava A. et al., 2009; Hatanaka K. et al., 2010).

Экспрессию фактора желудочной дифференцировки Shh учитывали как показатель интенсивности окрашивания цитоплазмы: 1- слабая, 2 -- умеренная, 3 - выраженная, а также вычисляли процент пози тивно окрашенных клеток от общего числа эпителиоцитов (>1000 клеток) с подразделением на 5 градаций (0 - до 5%, I - 5-25%, 2 - 26-50%, 3-51 -75%, 4 - 75% и более) позитивно меченых клеток. Оценку индекса экспрессии Shh вычисляли путем умножения показателя интенсивности окрашивания (1-3) на полуколичс-етвенно оцененную градацию (0-4) (Wang L.-l l. et al., 2006; Waghray M. et al., 2010). Перечисленные индексы рассчитывали отдельно для желудочного и метаплазиропанного эпителия, учитывали маркеры Ki-67, Р53 и Срр32 в цилиндрических каемчатых и муцинпродуцирующих клетках, а экспрессию

CDX-2 и Slih n очагах кишечной метаплазии проводили суммарно в бокаловидных и цилиндрических каемчатых и муциииродуцирующих клетках (Shi-otani A. et al., 2008; Katoh Y. et al., 2009; Mutoh 11, et al., 2010).

Экспрессию желудочных (MUC5AC, MUC6) и кишечного (MUC2) муцинов в СОЖ проводили по шкале интенсивности (0 — отсутствие, 1 - слабая, 2 - умеренная, 3 - выраженная). При этом поле зрения микроскопа считалось пригодным для оценки признака при наличие в нем не менее 60% позитивно окрашенных клеток.

Просмотр и фотографирование микропрепаратов осуществляли на микроскопе Axioskop 40 с использованием камеры AxioCam MRc5 и программного обеспечения AxioVision Reí. 4.7.2 (Carl Zeiss, Германия).

При оценке различия атрофических изменений (стадии хронического гасгрига) между исследованными группами пациентов за значимый результат принималась одна ступень стадии из четырех возможных. Таким образом, минимальное различие выраженности атрофических изменений между двумя сравниваемыми группами должно составлять 25%. Исходя из этого утверждения, минимально достаточное число пациентов, рассчитанное но номограмме Альтмана (Пэтри А. и др., 2003), в исследовании должно составлять 24 в каждой группе, чтобы иметь 80%-пый шанс обнаружения значимой разницы при 5%-ном уровне значимости.

Для создания визуально-аналоговой шкалы градации атрофии слизистой оболочки желудка был проведен морфометрический анализ 20 микрофотографий - референтных изображений, опубликованных Международной группой Atrophy Club (Rugge М. et al., 2002). В соответствии с полученными данными построены пиктограммы, соответствующие 0-3 категориям выраженности процесса (рис. 2). Совмещением полученных пиктограмм с табличной оценкой стадии (0-IV) хронического гастрита была разработана диагностическая таблица-шаблон.

Для расчета достоверности различий между счетными морфологическими признаками применялись непараметрические критерии, позволяющие обойтись без предположения о каком-либо распределении и имеющие вместе с тем достаточную степень чувствительности. В частности, для проверки нулевой гипотезы об отсутствии разницы между генеральными параметрами, оцениваемыми но выборочным показателям, в случаях сравнения выборок с попарно связанными вариантами (до и после эрадикации) использовали парный W-кри герий Вилкоксона (Гланц С., 2007).

В случаях сравнения выборок, где варианты не имели парной связи применяли непараметрический U-критерий Маина-Уитни, критерий Крас-кела-Уоллеса и гест ^-квадрат (Пэтри А. и др., 2003). Нулевой считали гипотезу о совпадении медианных значений двух независимых выборок. Критическим уровнем значимости при проверке статистических гипотез принимали р-0,05. При корреляционном анализе использовали определение коэффициента ранговой корреляции Спирмеиа (rs).

Визуально-аналоговая шкала выраженности атрофии

Рис. 2. Шкала атрофии слизистой оболочки » теле и амтралином отделе Ж1 лудка, совмещенная с таблицей оценки стадии хронического гастрита.

Оценка сопоставимости результатов применения визуально-аналоговой шкалы в практике патологоапатомических исследований проводилась экспертным методом с использованием критерия согласия - каппы Коэна (к) (Landis J.R., Koch G.G., 1977). Группа патологов-экспертов работала в 2 режимах: па заочном этапе с использованием микрофотографий, на очном - с микропрепаратами. Для обработки результатов использовался расчет каппы Коэна методом квадратического взвешивания (Landis J.R., Koch G.G., 1977). Выбранному способу было отдано предпочтение в связи с тем, что по сравнению с линейным взвешиванием квадратиче-ское чувствительнее оценивает различия, если эксперт выбирает более высокую градацию признака (Cicchelti D.V., Feinstein A.R., 1990; Jang B.I. el al., 2010). В пашем случае это III-IV стадии атрофии, при которых максимально высок риск возникновения рака желудка (Graham D. et al., 2010; RuggeM. et al., 2010).

Критерий согласия экспертов ранжирован следующим образом (Landis J.R., G.G. Koch, 1977; Monis J.A., 1994; Talebkhan Y. et al., 2009): менее 0,2 -плохое согласие, плохая степень согласованности; от 0,2 ! до 0,4 - удовлетворительное согласие (сносное), удовлетворительная степень согласованности; от 0,41 до 0,6 - умеренное согласие (среднее), умеренная степень согласованности; от 0,61 до 0,8 - хорошее согласие, хорошая степень согласованности; более 0,81 - очень хорошее (превосходное) согласие, очень хорошая степень согласованности.

Для расчетов использованы программы MedCalc 10.01.02 и SPSS 11.5.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Хронический гастрит

В группе атрофичсского II. ру1оп-позиги»ного антрум-гастрита

пролиферативная активность мукоцитов слизистой оболочки желудка, оцененная по уровню экспрессии Ki-67, была достоверно (р 0,002) увеличена при сопоставлении с группой сравнения (табл. 3). Отмечалось расширение пролиферативпого компартмента с появлением меченых клеток как в покровпо-ямочиом эпителии, так и в эпи телии желез.

Во всех случаях визуально отмечено уменьшение количества (объема) специализированных желез в сочетании со склерозом собственной пластинки слизистой оболочки, увеличением в пей количества ретикулиновых и реже - эластических волокон. Такие картины мы обозначили термином «абсолютная атрофия», то есть атрофия без метаплазии. Поскольку под атрофией в традиционном представлении понимают уменьшение объема желез в слизистой оболочке (с уменьшением количества специализированные клеток), при котором место утраченных желез замещается со-

единителыюй тканью - фиброз собственной пластинки (Лруин Л.И. и со-авг., 1998). В связи с появлением представлений об атрофии как уменьшении количества специализированных клеток с заменой их метапластиче-ским эпителием - метапластическая атрофия (Genta R.M. et al., 2008; Rug-ge M. et al., 2009), мы считаем целесообразным разграничить эти формы атрофии, назвав атрофию без метаплазии абсолютной атрофией, а за второй сохранив название «метапластичсской атрофии».

Основным вариантом метапластической атрофии при антру м-гастрите являлся варианте полной кишечной метаплазией (полная метапластическая атрофия), отмеченный в 18 наблюдениях. При полной кишечной метаплазии, как правило, имело место смещение зоны пролиферации вниз: большинство K.i-67 позитивных клеток располагалось в области дна желез. Смешение пролиферативного компартмента вполне соответствовало условиям перехода па вариант дифференцировки эпителия, более характерный для кишечника с расположением зоны пролиферации клеток в крипте. При неполной кишечной метаплазии (II и III тина), выявленной в 5 случаях, выделить пролиферативпый комнартмент как четко очерченную зону меченых клеток не представлялось возможным - метка K.i-67 встречалась во всех отделах желез. По отношению к группе сравнения выявлено повышение (р=0,012) нролнферативной активности желудочного эпителия. При сравнении пролиферативной активности в желудочном и метаплазировапном эпителии очагов полной кишечной метаплазии достоверных различий не было выявлено (р=0,072). По всей видимости, при аитрум-гаетритс повреждение эпителия, приводящее к повышению его пролиферативной активности, является триггером универсальной гиперпролиферации при различных вариантах нарушенного клеточного обновления.

В отличие от группы сравнения при атрофичсском аптрум-гастрите с кишечной метаплазией и без нее наблюдали наличие более выраженной экспрессии Slih в желудочных мукоцитах (р=0,024). Такой характер экспрессии можно оценить как частичное сохранение контроля дифференцировки в условиях активно пролиферирующей клеточной популяции (Wang L.-H. et al., 2006; Mutoh H. et al., 2010) при атрофичсском антрум-гастрите. Частичное потому, что очаги кишечной метаплазии все-таки появляются.

Таблица 3

Значения показателей клеточного обновления (индекс пролиферации, индекс экспрессии Р53, индекс апоптоза, индекс экспрессии СОХ-2 и ЯЬЬ) в группе хронического атрофического антрум-гастрита

(min - наименьшее значение, LQ - нижний киартиль, Me - медиана (0,5 - квантиль), HQ - верхний квартиль, max - наибольшее значение)

Отдел Показатель min I-Q Me HO max

Индекс пролиферации

аптральпый отдел ЖЭ 7 18 21 25 32

ЦКЭ 12 12 15 23 29

тело желудка ЖЭ 5 7 7 12 15

Индекс экспрессии Р53

аптральпый отдел ЖЭ 0 2 2 4 7

ЦКЭ 1 3 5 5 7

тело желудка ЖЭ 0 0 0 0 0

Индекс апоптоза

аптральпый отдел ЖЭ 22 23 27 30 32

ЦКЭ 17 29 30 38 43

тело желудка ЖЭ 5 7 11 12 15

Индекс экспрессии CDX-2

аптральпый отдел ЦКЭ 100 100 100 100 100

Индекс экспрессии Slili

аптральпый отдел ЖЭ 2 6 6 9 9

ЦКЭ I 2 3 4 4

тело желудка ЖЭ 2 6 6 9 9

Условные обозначения: ЖЭ - желудочный эпителий, ЦКЭ - цилиндрический каемчатый эпителий в участках полной кишечной метаплазии.

Экспрессию Р53 при атрофическом антрум-гастрите наблюдали в единичных мукоцпгах желудочного эпителия и каемчатых цилиндрических клетках метаплазированного эпителия. Очаги полной кишечной метаплазии характеризовались наличием высокого уровня экспрессии кишечного фактора транскрипции СОХ-2 - всеми бокаловидными и каемчатыми цилиндрическими клетками, в них же при гистохимическом исследовании преобладали кислые сиаломуцины, а иммуногистохимически - кишечный муцин МиС2. По сравнению с желудочным эпителием экспрессия БИЬ в метаплазировапном эпителии была снижена.

П 8 случаях при атрофическом антрум-гастрите отмечали наличие экспрессии СОХ-2 клетками желудочного эпителия в генеративном компарт-менте - в области перешейка желез.

Отмечена тенденция к снижению продукции М11С5ЛС при атрофиче-ском антрум-гастрите, однако, достовсрш>1х (р 0,07) отличий от группы сравнения выявлено не было.

В группе мультифокальпого атрофического гастрита в 23 случаях из 36 атрофия сочеталась с наличием убыли специализированных желудочных желез и метапластичсской атрофии - замещением клеток специализированных желудочных желез мстаплазировапным эпителием (кишечная и пилоричсская метаплазия). В остальных 13 наблюдениях имела место только абсолютная атрофия. При метапластичсской атрофии в 14 случаях имел место вариант с неполной кишечной метаплазией (5 случаев -тин 111, 9 случаев - тип II). В условиях мультифокальпого атрофического гастрита по сравнению с атрофическим антрум-гастритом наблюдали увеличение пролиферативпой активности эпителия слизистой оболочки желудка при наличии атрофии желез (табл. 4). Однако такая активность имела мозаичный характер, присутствовала не во всех железах, ч то, вероятно, и обусловило отсутствие различий между показателями группы атрофического апгрум-гастрита и мультифокальпого атрофического гастрита при сопоставлении показателей для желудочного эпителия в слизистой оболочке аморального отдела.

Таблица 4

Значения показателей клеточного обновления (индекс пролиферации, индекс экспрессии Р53, индекс агюптоза, индекс экспрессии CDX-2 и Shh) в группе хронического мультифокальпого атрофического антрум-гастрита

(min - наименьшее значение, LQ - нижний квартиль, Ме - медиана (0,5 - квантиль), 11Q - верхний квартиль, шах - наибольшее значение)

Отдел | Показатель | min | LQ | Ме | IIQ | шах

Индекс пролиферации

антральный отдел ЖЭ 14 16 22 25 33

цкэ 18 27 32 39 44

ЦМЭ 22 32 42 43 45

тело желудка ЖЭ 12 14 16 26 "" 23 ~ 31

ЦКЭ 10 12 15 28

ЦМЭ 8 18 19 26 34

Индекс экспрессии Р53

антральный отдел ЖЭ 3 6 12 12 14

цкэ 4 10 11 15 15

ЦМЭ 4 8 8 10 12

тело желудка ЖЭ 0 2 4 8 12

цкэ 2 3 7 7 10

ЦМЭ 5 8 8 11 12

Продолжение табл. 4

Индекс амошоза

антральный отдел ЖЭ 20 23 25 28 30

ЦКЭ 15 26 26 30 1 34

ЦМЭ 16 20 22 26 28

тело желудка ЖЭ 18 20 22 24 29

ЦКЭ 19 21 24 28 33

ЦМЭ 22 25 28 31 34

Индекс экспрессии СПХ-2

антральный отдел ЖЭ 7 12 14 17 24

ЦКЭ 100 100 100 100 100

ЦМЭ 18 38 42 47 51

тело желудка ЦКЭ 100 100 100 100 100

ЦМЭ 14 30 33 43~1 52

Индекс экспрессии 81)11

антральный отдел ЖЭ 2 6 6 9 9

ЦКЭ 1 2 3 4 6

ЦМЭ 9 9 12 12 12

тело желудка ЖЭ 4 4 6 6 9

ЦКЭ 1 2 2 5 6

ЦМЭ 4 9 12 12 12

Условные обозначения к табл. 4: ЖЭ - желудочный эпителий, ЦКЭ - цилиндрический каемчатый эпителий в участках полной кишечной метаплазии, ЦМЭ - цилиндрический муцин продуцирующий эпителий в участках неполной кишечной метаплазии.

В биоптатах тела желудка при мультифокальном атрофическом гастрите отмечали повышение пролиферативной активности с появлением зон пилорической метаплазии.

При мультифокальном атрофическом гастрите Кь67 позитивные клетки метаплазированпого эпителия при полной кишечной метаплазии были расположены п области дна желез. В группе мультифокалытго атрофиче-ского гастрита было выявлено достоверное (р=0,002) увеличение метки Кь67 в цилиндрических клетках очагов полной кишечной метаплазии по сравнению с желудочным эпителием, зарегистрированное в биоптатах антральиого отдела. В слизистой оболочке тела желудка такой топографии меченых клеток обнаружено не было.

Подобный вариант интенсивной пролиферации целесообразно выделить как «гиперпролиферативную метапластическую атрофию». Известно существование термина «гиперпролиферативная кишечная метаплазия», который используется рядом авторов для отражения высокой пролиферативной активности метаплазированпого эпителия (Ос1/е Г(. е! а!., 2005,

2007; Rugge M. et al., 2007). В Международной Падуанской классификации гастроинтсстинальных неонлазий/диеплазий подобные изменения огпесепы в категорию пограничных - вариант неопределенной иеонла-зии/дисплазии (Rugge M. et al., 2000). В связи с наличием мстапластиче-ской атрофии как формы атрофии слизистой оболочки желудка, мы счи таем возможным выделить гиперпролиферативпую метапластическую атрофию в качестве отдельного механизма реализации феномена атрофии.

В группе мультифокальиого атрофического гастрита пролиферативпая активность цилиндрического муцинпродуцирующего эпителия в участках неполной кишечной метаплазии достоверно не отличалась (р-0,11) от уровня пролиферации каемчатых цилиндрических клеток при полной метаплазии.

При мультифокальном атрофическом гастрите L. Wang и сопит. (2009) выявили аналогичное возрастание пролиферативной активности в участках кишечной метаплазии по сравнению с желудочным эпителием. Описаны также различия в пролиферативной активности между фенотиииче-скими вариантами кишечной метаплазии (Зайратьяпц О.В. и соавт., 2006; Wang L. et al., 2009; Kacar F. et al., 2007; Zheng Y. et al., 2010), ne обнаруженные в нашем исследовании. Однако нам удалось установить различный уровень повреждения ДНК - экспрессия Р53 - при полной и при неполной кишечной метаплазии.

В участках неполной кишечной метаплазии II и III типа был выявлен достоверно более высокий (р=0,016 и р- 0,023) уровень экспрессии 1*53 в цилиндрических муцинпродуцирующих клетках по сравнению с клетками желудочного эпителия и цилиндрическими каемчатыми клетками в очагах полной кишечной метаплазии.

Экспрессия кишечного фактора транскрипции CDX-2 при атрофическом мультифокальном гастрите отмечалась во всех участках кишечной метаплазии. При полной кишечной метаплазии экспрессия была выявлена в каемчатых цилиндрических клетках и в бокаловидных клетках. В участках неполной кишечной метаплазии (тип II и тип III) экспрессия CDX-2 отмечалась в бокаловидных клетках и в части цилиндрических муцинпродуцирующих, при этом в бокаловидных клетках наблюдали совместную продукцию как желудочного MUC5AC, так и кишечного MUC2 муцинов, а в цилиндрических клетках мстаплазированного эпителия - экспрессию желудочного муцина MUC5AC с наличием гистохимически выявляемых сиаломуцинов. В 12 случаях наличие экспрессии CDX-2 клетками желудочного эпителия в области перешейка желез и в покровпо-ямочпом эпителии.

В отличие от группы сравнения и группы атрофического антрум-гастрита при мультифокальном атрофическом гастрите наблюдали наличие экспрессии Shh в покровпо-ямочном эпителии слизистой оболочки

аитрапмюго отдела и тела желудка. При неполной кишечной метаплазии наблюдали повышенную экспрессию Shh бокаловидными и муцинпроду-цирующими клетками по сравнению с покровпо-ямочным эпителием. Shh не являете» однозначно трактуемым маркером желудочной дифференци-ровки. Гиперэкспрессия Shh в нашем исследовании, вероятно, отражает появление клеточной линии интенсивно регенерирующего эпителия с высоким индексом пролиферации (Wang L.-H. et al., 2006). Отмечено, что определение гена shh и белка Shh в качестве факторов, обеспечивающих именно желудочную дифференцировку, является понятием, справедливым лишь для эмбриогенеза (Stanton B.Z. et al., 2009; Resende T.P. et al., 2010). Повышенная экспрессия Shh может быть ассоциирована с развитием предраковых изменений в виде диенлазии/неоплазии слизистой оболочки желудка, значительно увеличена в опухолевых клетках при раке желудка кишечного типа (Wang L.-H. et al., 2006; Martin J., et al., 2010; Mutoh H. et al., 2010).

В биоптатах антральпого отдела желудка отмечали снижение продукции желудочного протекторного муцина MUC5AC клетками покровно-ямочного эпителия с обнаружением достоверных отличий (р-0,002) от группы атрофического антрум-гастрита, что может отражать снижение протективпых свойств слизистой оболочки желудка в условиях длительно существующего воспаления (Kang H.M. et al., 2008).

При ¡(трофическом пангастрите мсгапластическая атрофия была выявлена в подавляющем числе наблюдений (27 случаев из 32) и являлась основной формой атрофии, fi антралыюм отделе и теле желудка установлено достоверное (р=0,027) увеличение пролиферативной активности желудочного эпителия по сравнению с группой мультифокальпого атрофического гастрита (табл. 5). Стереотипным выглядело и изменение локализации пролиферативного компартмента при полной и неполной кишечной метаплазии, отличий между типами II и Hi выявлено не было. Темпы пролиферации метаплазированпого эпителия достоверно не отличались от пролиферативной активности желудочного эпителия в антралыюм отделе и теле желудка (табл. 5). Причем в теле желудка во всех случаях было зарегистрировано наличие зон пилоричсской метаплазии: замещение париетальных и главных клеток цилиндрическим муцинпродуцирующим эпителием с продукцией MUC5AC. В участках полной кишечной метаплазии зафиксировано достоверное (р=0,005) увеличение экспрессии Р53 каемчатыми цилиндрическими клетками по сравнению с мукоцитами желудочного эпителия. Экспрессия Ki-67 и Р53 цилиндрическими муцин продуцирующими клетками при неполной метаплазии была достоверно (р-0,034) выше, чем каемчатыми цилиндрическими клетками при полной кишечной метаплазии, при этом между II и III типом кишечной метаплазии различия выявлены не были (р= 0,16). Различий в уровне экспрессии каспазы-3 (ии-

деке апоптоза) между мукоцитами желудочного эпителия и цилиндрическими клетками при кишечной метаплазии также выявлено не было (табл. 5). Отмечен высокий разброс показателей при оценке индекса апоптоза (табл. 5). Указанные особенности клеточного обновления - увеличение экспрессии Р53, Ki-67 при вариабельном индексе апоптоза, то есть образование очагов пролиферации клеток с поврежденной ДНК при снижении апоитотической активности, вероятно, могут быть оценены как непосредственно предшествующие развитию дисплазии/пеонлазии слизистой оболочки желудка (Testino G. et al., 2007; Zheng Y. et al., 2010; Park J.H. et al., 2010).

Распределение экспрессии CDX-2 при кишечной метаплазии было аналогично ранее описанному - экспрессия маркера во всех цилиндрических и бокаловидных клетках при полной метаплазии. Однако наблюдалось снижение уровня экспрессии данного маркера цилиндрическими муции-продуцирующими клетками при неполной кишечной метаплазии III типа по сравнению с типом II. В 19 случаях было отмечено наличие экспрессии CDX-2 клетками желудочного эпителия в области перешейка желез и в покровпо-ямочпом эпителии в биоптатах антральпого отдела. Интересно, что после выполнения серийных срезов с этих же блоков в 4 случаях гистологически и гистохимически было выявлено наличие участков кишечной метаплазии. Вполне попятно, что экспрессия CDX-2 предшествует формированию кишечного фенотипа (Joo J.H. et al., 2010; llatanaka К. et al., 2010). Детекция данного белка в гастробиоптатах может являться методом прогнозирования появления кишечной метаплазии или даже уже се обнаружения на дополнительных срезах, что может быть использовано при нарушенной ориентировке кусочка для детекции метаплаетической атрофии, то сеть оценке стадии хроническою гастрита.

В бокаловидных клетках наблюдали совместную продукцию как желудочного MUC5AC, так и кишечного MUC2 муцинов с наличием гистохимически выявляемых сульфомуцинов. В цилиндрических клетках мета-плазировапного эпителия - продукцию желудочного муцина MUC5AC с наличием гистохимически выявляемых сиаломуцииов при И типе и сульфомуцинов при III типе кишечной метаплазии. Экспрессия Shli бокаловидными и муииппродуцирующими клетками при неполной кишечной метаплазии была достоверно выше по сравнению с цилиндрическими и бокаловидными клетками в очагах полной кишечной метаплазии (р- 0,02К) и желудочным эпителием (р 0,007).

В целом для всех рассмотренных групп атрофического Н. pylori-ассоциированного гастрита была выявлена прямая корреляционная связь средней силы (iy-0,62; р=0,002) между распространенностью неполной кишечной метаплазии тина III и выраженностью атрофии слизистой оболочки желудка. Наличие такой связи отмечено и другими исследователями

(Testino G. et al., 2007; dc Vrics Л.С. et al., 2009; Correa P. et al., 2010). Дан-нос обстоятельство может быть использовано в практической работе для косвенной оценки стадии хронического гастрита в условиях биопсийного исследования, в котором недостаточное количество биоптатов, или же при неадекватной ориентировке материала. Наличие очагов неполной кишечной метаплазии типа 111 даже в малоинформативном материале косвенно указывает на наличие выраженных атрофических изменений слизистой оболочки желудка и может служить «суррогатным» маркером распространенной атрофии, то есть III-1V стадии хронического гастрита.

Была показана прямая корреляционная связь средней силы (rs =0,58; р =0,018) между стадией хронического гастрита и возрастом пациентов. Это подтверждает взгляд па ирогрессирование атрофических изменений слизистой оболочки желудка (возрастание стадии хронического гастрита) с течением времени.

При ранжировании возраста пациентов в зависимости от принадлежности к определенной стадии хронического гастрита (рис. 3) фактически имеет место достоверное различие (р=0,001) между двумя когортами, относящимися к I-II и 11I-IV стадиям хронического гастрита. При этом, несмотря на выявленную тенденцию к нарастанию стадии с увеличением возраста, особенно при переходе II-I1I-IV, различия внутри сформированных пар I—11 и II1-IV оказались недостоверными. Подобный результат вполне совпадает с оценочными рисками развития рака кишечного типа, предлагаемыми некоторыми авторами при оценке распространенности атрофических изменений слизистой оболочки желудка: группы I1I-1V представляют собой контингент лиц с увеличением риска развития рака желудка кишечного тина в 6 раз (Rugge М., 2007; Graham D. et al., 2010), предраковый потенциал значительно возрастает при распространенной атрофии (Genta R.M. et al., 2007), пациенты с агрофическим пангастритом составляют контингент высокого риска развития рака желудка кишечного типа (Ito М., 2010). Последняя позиция представляется интересной, поскольку, помимо пусть и универсального подхода с обозначением выраженности атрофических изменений (стадии), прибегает уже к привычному обозначению формы хронического атрофического гастрита - панга-стрит. В нашем исследовании практически все наблюдения стадии IV, вне зависимости от принадлежности к определенной исследовательской группе (II. pylori-позитивпый и эксхеликобактерпый гастрит, гастрит при наличии рака желудка кишечного типа), относились к фенотипу атрофического пангастрита.

Таблица 5

Значения показателей клеточного обновления (индекс пролиферации, индекс экспрессии Р53, индекс апоптоза, индекс экспрессии CDX-2 и Shh) в группе хронического атрофического пангастрита

(min - наименьшее значение, LQ - нижний квартиль, Ме - медиана (0,5 - квантиль), IIQ - верхний квартиль, iriax - наибольшее значение)

Отдел | Показатель! min [ LQ | Ме \ I1Q [ inax

ИI¡деке пролиферации

антрапьный отдел ЖЭ 21 27 32 41 48

ЦКЭ 17 29 30 38 43

ЦМЭ 28 36 41 48 59

тело желудка ЖЭ 15 23 30 34 39

ЦКЭ 21 24 31 34 42

ЦМЭ 21 33 42 44 44

Индекс эксн рсссии Р53

антрапьный отдел ЖЭ 3 8 12 14 16

ЦКЭ 8 11 20 21 23

ЦМЭ 14 20 25 26 28

чело желудка ЖЭ 3 5 7 9 И

ЦКЭ 7 13 15 19 21

ЦМЭ 12 19 22 23 24

Индекс анонгоза

антральный отдел ЖЭ 23 25 28 40 43

ЦКЭ 17 29 30 38 43

ЦМЭ 22 31 35 39 46

тело желудка ЖЭ 7 15 21 22 27

ЦКЭ 21 2В 31 32 34

ЦМЭ 15 20 26 29 30

Индекс экспрессии CDX-2

антральный отдел ЖЭ 5 10 14 16 25

ЦКЭ 100 100 100 100 Гоо

ЦМЭ 15 42 48 51 60

тело желудка ЦКЭ 100 100 100 100 100

ЦМЭ 12 32 35 41 58

Индекс эксщ >сссии Slili

антральный отдел ЖЭ 4 6 6 9 9

^ ЦКЭ 1 2 3 4 6

ЦМЭ 9 9 9 12 12

тело желудка ЖЭ 4 4 б 6 9

ЦКЭ 1 2 2 5 6

ЦМЭ 4 6 12 12 12

Условные обозначения: ЖЭ - желудочный эпителий, ЦКЭ - цилиндрический каемчатый эпителий, представленный в участках полной кишечной метаплазии, ЦМЭ - цилиндрический муциниродуцнрующий эпителий, представленный в участках неполной кишечной метаплазии.

Возраст, лет

I Н Ш IV

- наибольшее значение

- наименьшее значение

- медиана

- межквартильный интервал

атрофичсский аитрум-гастрит; - мультифокальный атрофичсский гастрит; ■ атрофичсский пангастрит

Рис. 3. Распределение пациентов с хроническим атрофичсским гастритом по стадиям (1-1У) с указанием возраст ного диапазона и соотношения составляющих морфологических вариантов атрофичеекого гастрита. О при демонстрации значений у пациен тов со стадией IV присутствует выброс.

Динамика морфологических признаке» хронического гастрита н условиях эрадикации П. pylori

В качестве наиболее яркого проявления успешной II. pylori-эрадикации при анализе динамики морфологических изменений слизистой оболочки желудка в пашем исследовании следует отмстить резкое снижение активности воспаления уже через 4-6 педель после курса эрадикациоиной терапии (точка контроля эрадикацни). Данный факт подтвержден многими авторами (Ohkusa Т. et al., 2001; Jang T.J. et al., 2000; Yoshimura Т. et al., 2000; Xia 11.11. et al., 2002; Yang Y. et al., 2003; van Grickcn N.C.T. et al., 2003; Satoh K. et al., 2003; Tari A. et al., 2003; Jones A.D., 2003; Konturek P.C. et al., 2005; Кононов A.B. и соавт., 2005, 2008; Megraud F. et al., 2010). Эрадикация II. pylori приводила к достоверному снижению плотности ассоциированного с ним мопо-пуклеарпого воспалительного инфильтрата, что в пашем исследовании оценивалось с достоверными различиями между всеми тремя исследовательскими точками: до эрадикацни - через 6-8 недель - через 1 год (р=0,006).

Эксхсликобакгсрный гастрит

При экехеликобактсриом гастрите наблюдали сохранение моиопуклеарпо-го воспалительного инфильтрата в собственной пластинке слизистой оболочки желудка после эрадикации И. pylori. При сопоставлении уровня пролифе-ративной активности желудочного эпителия до и через год после эрадикации было обнаружено достоверное снижение индекса пролиферации в желудочном эпителии в аитральпом отделе и геле желудка вне зависимости от морфологической формы гастрита (табл. 6).

При эксхсликобактсрпом агрофичсском антрум-гастритс индекс пролиферации в желудочном эпителии достоверно не отличался от г руппы сравнения (р—0,078). В цилиндрическом каемчатом метаплазированном эпителии при полной кишечной метаплазии пролиферативная активность достоверно пе отличалась (р^ 0,086) от желудочного эпи телия.

При эксхсликобактсрпом мулыифокальном атрофичсском гастрите пролиферативная активность желудочного эпителия, несмотря па снижение через год после эрадикации, оставалась выше, чем в группе сравнения в биоптатах антралыюго отдела желудка (р= 0,026). В данной группе преобладал полный вариант кишечной метаплазии (неполная - 3 наблюдения), в цилиндрических клетках метаплазированиого эпителия пролиферативная активпоси» от желудочного эпителия достоверно не отличалась (р=0,18). Наличие экспрессии Р53 в гастробиоптатах пациентов из групп эксхеликобактерного атрофического аптрум-гастрита и мульти-фокалытого атрофического гастрита отмечалось в единичных клетках по-кровпо-ямочного эпителия и эпителия желудочных желез, а также цилиндрических клетках метаплазированиого эпителия.

Таблица б

Значения показателей индекса пролиферации при эксхеликобактерном гастри те

(mill - наименьшее значение, LQ - нижний квартиль, Me - медиана (0,5 - квантиль), HQ - верхний квартиль, max - наибольшее значение)

Отдел | Показатель | min | LQ | Me HQ | max

Атрофический антрум-гастрнт

антральный отдел ЖЭ 5 8 10 12 14

ЦКЭ 6 9 12 13 16

тело желудка ЖЭ 3 6 7 8 10

Мультифокальнмй атрофмчсский гастрит

антральный отдел ЖЭ 10 16 17 20 22

ЦКЭ 12 14 16 18 24

тело желудка ЖЭ 6 10 12 14 14

ЦКЭ 10 12 15 16 17

Атрофичсекий пангастрит

антральный отдел ЖЭ 12 15 18 23 26

ЦКЭ 14 16 16 22 30

ЦМЭ 16 25 32 34 42

тело желудка ЖЭ 8 12 15 17 26

ЦКЭ 10 15 20 28 30

Условные обозначения: ЖЭ - желудочный эпителий, ЦКЭ -- цилиндрический каемчатый эпителий, представленный в участках полной кишечной метаплазии, ЦМЭ - цилиндрический муцинпродуцирующий эпителий, представленный в участках неполной кишечной метаплазии.

При эксхеликобактерном атрофичсском лангастрите пролиферативная активность желудочного эпителия была выше, чем в группе сравнения (р=0,006), при этом достоверно tie отличалась от участков полной кишечной метаплазии (р=0,076). При неполной метаплазии (тип II и тип III достоверно не различались) пролиферативная активность была выше, чем в желудочном эпителии в биоптатах антральпого отдела желудка (р-0,013). Экспрессия Р53 была выявлена в желудочном эпителии у 15 из 18 пациентов и во всех случаях полной и неполной кишечной метаплазии. При полной кишечной метаплазии уровень экспрессии Р53 достоверно от желудочного эпителия не отличался (р=0,081), а при неполной II и III типа в биоптатах антрального отдела был выше (р~0,005).

Таким образом, установленные при эксхеликобактерном гастрите различия в параметрах клеточного обновления, вероятно, отражают динамику прогрессировапия метапластических изменений слизистой оболочки и, следовательно, прогрессирование ее атрофии.

Особенности морфогенеза атрофии слизистой оболочки желудка при хронической язве

1кшболее частой формой хронического гастрита при хронической язве желудка был атрофический аптрум-гастрит, обнаруженный у 17 из 28 пациентов при анализе операционного материала резецированных желудков по поводу кровотечения из язвы и в 20 случаях из 34 при исследовании биопсийного материала лиц с наличием язвенного рубца. Реже выявлялся мультифокальиый атрофический гастрит с преимущественным поражением желез антрального отдела, в таких случаях язва желудка могла быть ассоциирована с III и IV стадией хронического гастрита (рис. 5). Мстапла-стическая атрофия при хронической язве желудка реализовалась преимущественно за счет наличия полной кишечной метаплазии. Экспрессия в желудочных мукоцитах протекторного муцина MUC5AC в группе с кровотечением из язвы была снижена в аптральпом отделе и геле желудка по сравнению с группами язвенного рубца, атрофического аптрум-гастрита и мультифокального атрофического гастрита без язвы.

Следует отмстить наличие в группе пациентов с язвой желудка с кровотечением высокого индекса апоптоза в желудочных мукоцитах вне зоны язвенного дефекта. Для группы нацистов с наличием язвы с кровотечением значения индекса в аптральпом отделе (min=27, LQK32, Ме=48, IIQ= 52, max=56) и теле желудка (min-15, LQ=24, Ме=32, IIQ=38, max=42) были достоверно выше (р=0,028 и р=0,004), чем в любой группе хронического гастрита без язвы. Такая особенность клеточного обновления отмечена и другими авторами и, вероятно, вместе со сниженной продукцией желудочными мукоцитами MUC5AC отражает неполноценность факторов ци-топротекции слизистой оболочки желудка при язве с кровотечением (Зай-ратьянц О.В. и соавг., 2006; Laine L. et al., 2008; Агеева Т.А. и еоавт., 2009).

Таким образом, с хронической язвой желудка ассоциированы фенотипы аптрум-гастрита и мультифокального атрофического гастрита при доминировании атрофических изменений слизистой оболочки в аптральпом отделе с наличием высокого уровня апоптоза желудочного эпителия и снижением уровня продукции протекторного муцина MUC5AC при обострении язвы.

Особенности морфогенеза атрофии слизистой оболочки желудка при раке желудка

Доминирующей формой гастрита при раке желудка кишечного типа являлся атрофический пангастрит с преобладанием метапластической атрофии. Параметры клеточного обновления в слизистой оболочке желудка вне опухоли соответствовали группе II. pylori-позитивного атрофического пангастрига без наличия рака желудка.

Продукция как желудочных, так и кишечных муцинов была установлена и в опухолевых клетках. В зависимости от соотношения клеток с продукцией разных типов муцинов все случаи рака желудка кишечного типа были подразделены на раки с преобладанием продукции кишечного муцина М11С2 - 23 случая, желудочных МиС5АС и МиСб - 14 случаев, и опухоли с наличием смешанного типа продукции муцинов - 16 случаев.

При гастри те с наличием рака желудка кишечного типа по сравнению с группой атрофического паигастрита без опухоли уровень экспрессии Р53 вне опухоли в антральпом отделе и теле желудка был достоверно выше как в желудочных мукоцитах, так и метаплазированном эпителии (табл. 7).

Таблица 7

Значения показателей индекса экспрессии Р53 в слизистой оболочке желудка вне опухоли в группе пациентов с раком желудка кишечного типа

(min - наименьшее значение, LQ - нижний квартиль, Ме - медиана (0,5 - квантиль), 11Q - верхний квартиль, шах - наибольшее значение)

антральиый ЖЭ 7 12 15 18 27

отдел ЦКЭ 12 17 25 27 30

ЦМЭ 18 25 32 34 42

тело желудка ЖЭ 9 14 14 16 22

ЦКЭ 14 22 28 30 32

ЦМЭ 16 18 26 27 31

Условные обозначения: ЖЭ - желудочный эпителий, ЦКЭ - цилиндрический каемчатый эпителий, представленный в участках полной кишечной метаплазии, ЦМЭ - цилиндрический муцин продуцирующий эпителий, представленный в участках неполной кишечной метаплазии.

Между частотой обнаружения неполной кишечной метаплазии и стадией хронического гастрита была выявлена прямая сильная корреляционная связь (rs=0,78, р-0,003). Изолированно для неполной кишечной метаплазии типа III тоже обнаружена прямая корреляционная связь средней силы (rs—0,56, р: 0,012) между частотой встречаемости кишечной метаплазии тина III и стадией хронического гастрита. Это совпадает с характером корреляционной связи между аналогичными параметрами в группе II. ру-lori-ассоциированпого хронического атрофического гастрита. Иначе говоря, при длительной персистепции гастроиитсстиналыюго фенотипа, о чем свидетельствует формирование кишечной метаплазии типа III (Tsukamoto Т. et al., 2006), параллельно нарастают атрофические изменения, то есть стадия хроническою гастрита.

В клетках железистого желудочного эпителия обнаруживали фокусы экспрессии CDX-2 значительно чаще, чем в других ранее описанных группах: экспрессия маркера в желудочном эпителии вне зоны опухоли была выявлена в 86% случаев рака желудка кишечного чипа, из них в 74% исследованных фрагментов слизистой оболочки антрального отдела и в 32% исследованных фрагментов слизистой оболочки тела желудка.

При раке желудка диффузного типа преобладал антрум-гастрит с наличием фокусов атрофии при преобладании полной тонкокишечной метаплазии. При этом не установлено различий и иролиферативной активности между метаплазированным эпителием и желудочным. Экспрессия Р53 в клетках желудочного эпителия и в участках кишечной метаплазии была выявлена в 7 случаях из 18.

Основным фенотипом хронического гастрита при раке желудка кишечного тина, о отличие от язвы желудка, является атрофический папга-стрит с увеличением уровня экспрессии Р53 в мукоцитах и мегаплазиро-ванпом эпителии, что, возможно, предшествует развитию диспла-зии/пеоплазии при эволюции атрофического паигастрита. При раке желудка диффузного типа подобная перестройка слизистой оболочки отсутствует.

Закономерности морфогенеза »трофических изменений слизистой оболочки желудка

При обсуждении вопрос а о морфогенезе атрофии слизистой оболочки желудка необходимым является учет условий формирования дефицита желез и изменения программы дифференцировки клеток с развитием метаплазии (рис. 4). При И. pylori-позитивном хроническом поверхностном аптрум-гастрите после повреждения пилорических желез цитокииами воспалительного инфильтрата происходит абсолютное уменьшение числа, объема желез и/или замещение специализированных клеток в них метаплазированным эпителием. Дефицит пилорических желез, возникающий вследствие дисбаланса между регенераторной пролиферацией и аноитозом эпителиальных клеток, превращает поверхностный антрум-гастрит в атрофический антрум-гастрит (Кононов A.B., 2008).

Процесс формирования кишечной метаплазии и, следовательно, мета-пластической атрофии, обеспечивается работой гена cdx-2, функционирующего как аптионкогеп в условиях повышенной иролиферативной активности в генеративном компартментс, которая обеспечивает репарацию эпителиального покрова (Barros R. et al., 2010; Marlin J. et al., 2010). В пашем исследовании это было зафиксировано в виде появления экспрессии CDX-2 клетками желудочного эпителия в генеративных зонах.

При длительной II. pylori-колонизации антрального отдела желудка возникает индукция гинсргастринсмии сигнальными молекулами И. pylori

и воспалительными цитокинами (Коваленко В.Л. и соавт., 2008; Peek R. et al., 2008; Takaishi S. et al:, 2009). Эта гииергастринемия приводит в течение 10-20 лег к «истощению» функции париетальных клеток в теле желудка (Malfcrtciner Р. et al., 2008; Weis V.G. et al., 2009). Происходит уменьшение выработки соляной кислоты, что увеличивает pH в просвете желудка и вызывает миграцию бактерии в тело желудка. Колонизация слизистой оболочки тела желудка П. pylori индуцирует в ней воспаление. Формируется хронический гастрит тела.

Гибель париетальных клеток за счет апоптоза, индуцированного цито-кинами клеток воспалительного инфильтрата, приводит к еще большему снижению секреции соляной кислоты и возрастанию pH просвета желудка, что может являться триггером экспрессии кишечного фактора транскрипции CDX-2 в желудочном эпителии (Jeong M.S. et al., 2009; Stairs D.B. et al., 2010). Параллельно в качестве ответной реакции на повреждение желудочного эпителия происходит повышение экспрессии желудочного фактора транскрипции - Slih в покровно-ямочном эпителии и появлением экснрессирующих Slih муцинпродуцирующих клеток в зонах пи-лоричсской метаплазии тела желудка. Пилорическая метаплазия также характеризуется широким распространением в фупдальных железах желудочного муцина MUC6.

Кишечный фактор транскрипции - CDX-2 появляется в клетках генеративных зон слизистой оболочки тела желудка и приводит к развитию кишечной метаплазии. Так формируется мультифокальный атрофический гастрит: наличие участков атрофии (метаплаетической атрофии) слизистой оболочки в антральном отделе и теле желудка.

Экспрессия CDX-2 в ядрах мукоцитов на этой форме-стадии эволюции хронического гастрита приводит к появлению так называемого гастроинтестинального фенотипа слизистой оболочки. Этот фенотип характеризуется тем, что между CDX-2-позитивными бокаловидными клетками, синтезирующими кишечный муцин MUC2 и желудочный муцин MUC5AC, располагаются цилиндрические CDX-2-нозитивные и CDX-2-негативпыс клетки с экспрессией MUC5AC и наличием гисто-химически определяемых сиало- и нейтральных муцинов. Фенотипиче-ски это выглядит как неполная кишечная метаплазия. Бокаловидные клетки содержат преимущественно сиаломуцины, располагаются между цилиндрическими клетками, слизь в которых имеет сипий или красный цист в зависимости от преобладания выявляемых гистохимически сиало- или нейтральных муцинов.

При повышении экспрессии CDX-2 кишечная метаплазия становится полной, то есть исчезает экспрессия желудочного муцина MUC5AC в цилиндрических клетках, в них появляется щеточная каемка, и в них же исчезает экспрессия Slih.

Хронический гастрит с преимущественным поражением антрального отдела (антрум-гастрит)

Повреждение желез цктокинами и клетками воспалительного инфильтрата

Экспрессия СОХ-2 в мукоаитах и клетках пилорических желез

Хронический гастрит с атрофией слизистой оболочки антрального отдела (атрофический антрум-гастрит)

Хронический атрофический гастрит с поражением тела и антрального отдела

Повреждение париетальных клеток цитокинами I

и клетками воспалительного инфильтрата !

МиС5АС сопв!

сиалолгуцин

Экспрессия СОХ-2 з м\ коцитах и клетках бундальных желез

Пилорическая метаплазия

.\IUC5AC соп5{ 1

Рис. 4. Гипотетическая схема, отражающая направления морфогенеза атрофии слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите, хронической язве желу дка, раке желудка кишечного типа.

Условные обозначения: ▼ \ - снижение или повышение экспрессии.

При снижении экспрессии CDX-2 фенотип эпителия продолжает оставаться смешанным - неполная кишечная метаплазия с появлением в цилиндрических клетках гистохимически выявляемых сульфомуцинов. Такой тип кишечной метаплазии чаще обнаруживается при длительно существующих атрофических изменениях слизистой оболочки желудка и более характерен для атрофическото папгастрита, который, вероятно, является дальнейшим этапом эволюции мультифокального атрофическото гастрита. Хотя и не всегда. И на этот счет нет единого мнения (El-Zimaiti Н. et al., 2008; Vannella L. ct al., 2010).

При атрофическом паигастрите нарастает экспрессия Р53 в клетках желудочного и, особенно, цилиндрического метаплазированного эпителия. В желудочном эпителии повышается уровень экспрессии кишечного фактора транскрипции CDX-2, снижается экспрессия желудочных муцинов MUC5AC и MUC6. Снижается экспрессия Shh в участках полной кишечной метаплазии. Повышается уровень экспрессии Shh в желудочном эпителии и и участках неполной кишечной метаплазии, причем гиперэкспрессия белка па данном этапе может отражать появление клеточной линии интенсивно регенерирующего эпителия с высоким индексом пролиферации.

Интересно, что уровень экспрессии 1'53 с учетом использованных в пашем исследовании антител как к «дикому», так и мутантному его вариантам может являться маркером, косвенно отражающим давность повреждения ДНК. Высокий уровень экспрессии Р53 более характерен для наличия долгоживущего (имеющего больший по сравнению с «диким» период полураспада) мутантпого варианта гена р53, ассоциированного с накоплением мутаций и формированием «стартовой площадки» опухолевого роста (Zhang Y. et al., 2010; Sugai Т. et al., 2010). Однако целиком рассматривать группу атрофическото пангастрита как факультативный нредрак не представляется возможным в силу высокой гетерогенности показателей, отражающих клеточное обновление эпителия слизистой оболочки желудка (табл. 5). При атрофическом паигастрите отмечается наличие высокого уровня экспрессии не только Р53 и маркера пролиферации Ki-67, но и Срр32 - каспазы-3 - эффекторного фермента аноптоза. Вероятно, условиям такой «стартовой площадки» будут отвечать отдельные случаи с высоким темпом пролиферации и наличием повреждений ДНК (экспрессия Р53) при сравнительно низком уровне аноптоза мукоцитов слизистой оболочки желудка.

Ассоциации стадии хронического гастрита (распространенность и выраженность атрофии) с раком желудка кшпешого т ипа

При применении разработанной визуально-аналоговой шкалы для оценки стадии хронического гастрита у пациентов с наличием II. pylori-ассоциированпого хронического атрофического гастрита (при расчете исключены данные пациентов с поверхностным антрум-гастритом) наиболее часто встречалась II стадия хронического гастрита - 34,4% (рис. 5). Стадии I и III встречались с частотой 24,4% и 25,2% соответственно. В 16,0% случаев была обнаружена стадия IV хронического racipma. Стадии III и IV суммарно встречались в 41,2% случаев.

0% 90% 40% ß0% Р.0% 1П0%

Рис. 5. Диаграмма, отражающая соотношение стадий хронического

гастрита (0-1V) в исследованных группах.

Сокращения: РЖ - рак желудка, ЯЖ - язва желудка, ХЛГ" - хронический атроф и ч ее к и й гастрит.

Доля больных раком желудка кишечного типа со стадиями хронического гастрита III и IV составила 77,4%. Стадия I хронического гастрита была обнаружена только у одного больного раком желудка кишечного типа. Отсутствия атрофических изменений в слизистой оболочке (стадия 0) у больных раком желудка кишечного тина обнаружено не было.

В группе больных раком желудка диффузного типа преобладали стадии I и II хронического гастрита с общей частотой 77,8%. В 22,2% случаев слизистая оболочка желудка у больных раком желудка диффузного тина характеризовалась отсутствием атрофических изменений, что соот-

ветствовало стадии 0 хронического гастрита. Стадий III и IV хронического гастрита у данных больных обнаружено не было. Данное обстоятельство отражает различие канцерогенеза двух основных вариантов рака желудка: этапное нарастание атрофичсских изменений в слизистой оболочке желудка с возрастанием риска развития рака кишечного типа (Correa Р., 1991, 2008; Куренков ЕЛ. и соавт., 2007; Рыбакова М.Г., 2009; Graham D. et al., 2010) и быстрое развитие рака диффузного типа без предварительной перестройки эпителия и атрофии желез (Vauhkoncn М. et al., 2006; Shibata 'Г. et al., 2010).

Достоверные значения коэффициента корреляции средней и умеренной силы между стадией хронического гастрита и возрастом больных были обнаружены в группах больных хроническим атрофическим гастритом и раком желудка кишечного тина (rs=0,67, р=0,004 и rs=0,45, р=0,001 соответственно).

Между группами пациентов с наличием язвы желудка с кровотечением и с язвенным рубцом не было обнаружено статистически достоверных различий по соотношению стадий хронического гастрита (р=0,34). В обеих группах встречались больные со стадиями хронического гастрита от I до IV. Чаше обнаруживались стадия II и III. Был обнаружен достаточно высокий процент больных с наличием стадии III и IV. Суммарная доля этих стадий в группе больных язвой желудка с кровотечением из язвы и с рубцеванием язвы составила 36,1% и 38,2% соответственно. Сопоставимая доля стадий III и IV хронического гастрита при язве желудка наблюдалась и в японской популяции (Satoh К., et al., 2008). Достаточно высокий удельный вес стадии 111 и IV хронического гастрита у больных язвой желудка, по-нидимому, указывает па возможность развития у них рака желудка кишечного типа, ч то, например, показано в пролонгированном исследовании (МаЬе К. et al., 2009).

Ассоциацию между формами атрофического гастрита и риском развития рака кишечного типа или язвы желудка удобно продемонстрировать на рисунке 6, где представлены детали морфогенеза метаплаетической атрофии, с отнесением неполной кишечной метаплазии с увеличением экспрессии Р53 в сторону риска развития рака желудка кишечного типа. На схеме отражена возможность развитая как язвы, так и рака желудка при мультифокалмюм агрофическом гастрите, что важно учитывать при организации пролонгированного наблюдения за пациентами по результатам бионспйного исследования.

© 0]1Ш ц ш

атрофический аитрум-гастрит

мультифокальный атрофический гастрит трофический плнгастрит

рак желудка кишечного типа

МиС2/МиС5ЛС

Рис. 6. Ассоциация риска развития язвы желудка и рака желудка кишечного типа с морфологическими формами хронического атрофического гастрита; отражены молекулярно-биологичсские события, обеспечивающие морфогенез мстапластической атрофии.

Условные обозначения: 1-111 - тин кишечной метаплазии. - снижение или повышение экспрессии.

Определение уровни атрофии слизистой оболочки с 1ЮМОЩМО визуально-аналоговой шкалы как ннтегралмши оценка риска развития рака желудка кишечного типа и се воспроизводимости

На рисунке 7 кратко представлен морфогенез атрофии слизистой оболочки желудка, включающий основные механизмы: абсолютная атрофия и гиперпролиферативная метапластическая атрофия. Вероятно, при хроническом гастрите параллельно имеет место последовательная смена его фенотипа и изученных нами морфогепстических вариантов атрофии, ч то ассоциировано на определенных этапах с риском развития язвы или рака желудка кишечного тина.

Основы такого подхода с ассоциацией между морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка и прогностической оценкой «рак - язва», изложенные Л.И. Аруином (1998), позволяют определить пациентов с хроническим гастритом, входящих в контингент риска развития рака желудка кишечного типа или хронической язвы желудка.

Изученные » нашем исследовании особенности морфогенеза хронического трофического гастрита с раздельным рассмотрением форм-феногипов хронического гастрита и соответствующих им механизмов развития атрофии слизистой оболочки желудка дополняют существующие представления. Л идентификация стадии хронического гастрита, оцениваемой по разработанной визуально-аналоговой шкале, фактически представляет собой практический «инструмент» более четкого выделения групп риска (И1-1У стадия) и обеспечения персонификации вторичной профилактики и патоморфологи-чеекого мониторинга риска развития рака желудка кишечного типа.

Рис. 7. Гипотетическая схема, отражающая хронологическую последовательность смены фепотииических вариантов и стадии хронического гастрита с обозначением ведущих механизмов атрофии и ассоциаций с риском развития хронической язвы желудка и рака желудка кишечного типа.

13 оценке разработанной визуально-аналоговой шкалы (рис. 2) мы рассчитывали воспроизводимость метода (согласие: метод/наблюдатель), с постановкой вопроса: получают ли несколько наблюдателей-экспертов одинаковые результаты, применяя один метод? При этом наша оценка системы OLGA и предлагаемой визуально-аналоговой шкалы на материале биопсий, подготовленных для пересмотра российскими патологами-экспертами при расчете взвешенной каины Коэна характеризовалась значением коффициента к=0,71, что соответствует хорошей степени согласованности.

* - работа экспертов проходила в период проведения III съезда Российского общества патологоанатомов (26-30 мая 2009 года, Самара). Имеются рекомендации съезда использовать предложенную нами визуально-аналоговую шкалу в качестве «инструмента» рабочей классификации хронического гастрита, что нашло отражение в резолюции съезда (пункт 6).

Полагаем, что это позволяет использовать созданную шкалу, как минимум, в качестве альтернативы достаточно громоздкой системе OLGA, а также позволяет сопоставлять данные, полученные при использовании системы OLGA, и разработанной нами шкалы.

За основу подхода по созданию пересмотра мы положили условия, сходные с принципами работы группы Atrophy Club. Однако имелись нижние отличия. В качестве первичного материала анализа экспертами Atrophy Club оценивалась не г радация атрофии, а сам факт ее наличия с бинарным значением анализируемого показателя (есть атрофия/пег атрофии) в микропрепаратах: 48 препаратов с серийными срезами гастробиоп-татов из антралыюго отдела, тела и угла желудка с окраской гематоксилином и эозином и I ИИК-реакцисй в сочетании с альциановым синим при р! 1=2,5. В пашей работе на нервом (заочном) этапе оценивалась именно градация атрофии в микрофотографиях, а па втором (очном) проводили оценку интегрального показателя стадии хронического гастрита по 14 сериям препаратов - клиническим случаям при наличии 4-5 биоптатов от каждого пациента (65 препаратов) при альтернативном, а не совместном использовании аналогичных окрасок гистологических срезов.

Сравнивать значения критерия согласия - к при разных исследованиях, даже при существовании минимальных отличий, трудно, поскольку значение коэффициента сильно зависит от числа исследователей-экспертов, и, особенно, от числа категорий - чем больше значений показателя, чем ниже может быть критерий согласия (Landis J.R., Koch G.G., 1977; Feinstein A.R, Cicehetti D.V., 1990; Morris J.A., 1994; van der Wulp H. et ai., 2009).

Итоговый показатель работы Международной группы Atrophy Club с оценкой градации атрофии составил к- -0,73 (М. Rugge et al., 2002), что вполне сопоставимо с результатами заочного (к~0,61 - хорошая степень согласованности) и очного (к=0,5 - умеренная степень согласованности) этапов рабо ты отечественных экспертов (рис. 8, 9).

Меньшие значения критерия согласия, полученные в нашей работе, являются вполне закономерными, поскольку при работе экспертов российской группы использовалась оценка воспроизводимости именно стадии гастрита как интегрального показателя, то есть имело место большее количество категорий, чем у экспертов Atrophy Club. Примечательно, что разброс индивидуальных значений к (диагностическая вариабельность) был в наших и зарубежных исследованиях сопоставимым.

На очном этапе работы былы устранены «выбросы» - два значения с индивидуальными показателями экспертов к=0,131 и к=0,275 (при их пар-пом сопоставлении к-0,07). Подобные отличия индивидуальных показателей экспертов обычно отражают плохую согласованность исследователей при методических нарушениях в их работе (эксперт не следует общим техническим рекомендациям) и поэтому должны быть исключены из анализа (Tooth LR. et al., 2004; Sim J. et al., 2005).

_1 л"

9* 10

11-12~

13

0,613 0,571 0,585 0,541 0,540 0,692 0,637 0,752 0,537 0*214 0,854 0,341

0,643 0,764 0,778 0,642 0,737 0,76? 0,623 0,745 0,510 0,677 0,578

0,603 0,548 0,590 0,800 0,733 0,609 0,644 0,441 0,657 0,566

0,653 0,596 0,744 0,777 0,567 0,579 0,385 0,742 0,663

•ъ о' • Р ч :о

0,710 0,694 0,478 0,614 0,485 0,479 0,575 0,442

"I.....г-гтт-ут

0,61

т-т—г 1

каппа Коэна

0,670 0,626 0,585 0,491 0,331 0,577 0,494

0,679 0,742 0,723 0,419 0,764 0,581

0,620 0,609 0,351 0,741 0,587

0,520 0,275 0,807 0,454

0,370 0,581 0,483

0,214 0,540

0,4431

Рис. 8. Значения индивидуальных показателей каппа-статистики при парном сопоставлении результатов работы экспертов па заочном этапе Российского пересмотра Международной классификации хронического гастрита с использованной разработанной визуально-аналоговой шкалы градации атрофии. На графике отражен разброс суммарных усредненных значений (медиана) каждого эксперта и конечный результат - значение каппы Коэна.

1 патолог (0,440)

2 патолог (0,612)

3 патолог (0,500)

4 иа голот (0,460)

5 патолог (0,501)

0,652

0,387

0,419

0,440

0,370

0,615

0,609

0,500

0,571

0,364

О О

о

1~Г

н-

0,5

т_т_т_г

каппа Коэна

Рис. 9. Значения индивидуальных показателей каппа-статистики при парном сопоставлении результатов работы экспертов на очном этапе Российского пересмотра Международной классификации хронического гастрита с использованной разработанной визуально-аналоговой шкалы градации атрофии. Па графике отражен разброс суммарных усредненных значений (медиана) каждого эксперта и конечный результат - значение каппы Коэна.

Таким образом, установленные особенности клеточного обновления эпителия слизистой оболочки желудка, отражающие морфогенез атрофии при различных фенотипических вариантах хронического гастрита, позволяют обосновать выявленную ассоциацию гинерпролиферативной мета-пластической атрофии в условиях атрофического мультифокального и, преимущественно, папгастрита (стадия III-IV) с раком желудка кишечного типа. Достигнутый уровень согласия при оценке атрофических изменений слизистой оболочки желудка с помощью предложенной нами визуально-аналоговой шкалы обеспечивает достаточный уровень воспроизведения результата и позволяет считать приемлимым широкое использование Российского варианта пересмотра Международной классификации хронического гастрита в патологоанатомической практике в качестве удобного «инструмента» обеспечения патоморфологичсского мониторинга риска развития рака желудка кишечного типа.

Выводы

1. При атрофичсском антрум-гастрите замещение специализированного эпителия реализуется как полная кишечная метаплазия при отсутствии достоверных различий в пролиферативпой активности между мета-плазированным и желудочным эпителием. При атрофичсском мультифо-кальиом гастрите появляются очаги пролиферирующего мстаиластическо-го эпителия - гиперпролиферативная метапластическая атрофия. При атрофичсском пангастрите гиперпролиферативная метапластическая атрофия сочетается с нарастающей экспрессией Р53.

2. Атрофический антрум-гастрит характеризуется преобладанием абсолютного уменьшения объема желез - абсолютная атрофия. При мульти-фокальпом атрофичсском гастрите абсолютная атрофия - убыль специализированных желез и клеток сочетается с гинерпролиферативной металла-стической атрофией. При атрофичсском пангастрите гиперпролиферативная метапластическая атрофия доминирует.

3. Экспрессия кишечного фактора транскрипции CDX-2 является маркером формирования гастроинтестиналыюго фенотипа - неполной кишечной метаплазии с продукцией кишечного MUC2 и желудочного MUC5AC муцинов бокаловидными клетками. Максимальная экспрессия CDX-2 цилиндрическими каемчатыми и бокаловидными клетками имеет место при полной кишечной метаплазии в сочетании с утратой продукции MUC5AC и снижением экспрессии Shh цилиндрическими клетками, продукцией MUC2 бокаловидными клетками.

4. Неполная кишечная метаплазия III типа прямо коррелирует с распространенностью атрофических изменений слизистой оболочки желудка. В условиях недостаточного объема биопсийного материала наличие дап-

ного типа метаплазии и биогггате (биоптагах) может служить «суррогатным» маркером распространенной атрофии слизистой оболочки желудка.

5. Хронической язве желудка соответствуют фенотипы либо атрофи-ческого ангрум-гастрита (особенно при низких пилорических язвах), либо реже - мультифокального атрофического гастрита с доминированием атрофии в антральном отделе желудка при высоком уровне апоптоза железистого эпителия и снижением уровня продукции протекторного муцина М11С5АС при обострении язвы.

6. С раком желудка кишечного типа преимущественно ассоциирована гипсрпролиферативиая металластическая атрофия в условиях атрофического пангастрита и редко - мультифокального атрофического гастрита (стадия ИМУ хронического гастрита). Характерно увеличение распространенности неполной кишечной метаплазии, возрастание экспрессии Р53 и снижение продукции протекторных желудочных муцинов МиС5АС и МиСб.

7. Использование разработанной визуально-аналоговой шкалы оценки атрофии слизистой оболочки желудка (стадии 0-1У хронического гастрита) обеспечивает достаточно высокий уровень воспроизведения результата в практике патологоанатомического исследования.

СПИСОК РЛБОГ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности атрофии слизистой оболочки желудка при II. pylo-ri-ассоциироваипом гастрите у молодых пациентов с диенлазией соединительной ткани / Т.Н. Лебеденко, И.К. Предвечная, С.И. Мозговой и др. // Педиа трия. - 2002. - № 2. - Приложение. - С. 72-74.

2. Мозговой С.И. Эрадикация Helicobacter pylori: возможность обратного развития атрофии слизистой оболочки желудка и ггсрсисгсп-ция воспалительного инфильтрата / С.И. Мозговой, А.В. Кононов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2004. -- Выи. I (Внеочередной).-С. 101-114.

3. Кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка: классификация, методика детекции и сложности гистонатологической интерпретации с позиций современной практической гистохимии / С.И. Мозговой, Э.13. Яковлева, Д.А. Линипг, А.В. Кононов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004. - Вып. 1 (Внеочередной).-С. 114-126.

4. Качество жизни и клинические варианты течения хронического гастрита в ностэрадикационный период / М.А. Ливзан, И.К. Предвечная, С.И. Мозговой и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004. - Вын. 1 (Внеочередной). - С. 134-137.

5. Липзаи М.А. Эксхеликобактерный гастрит: неологизм или клиническая реальность? / М.А. Ливзан, А.В. Кононов, С.И. Мозговой // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004. - № 6. - С. 48—61.

6. Ливзан М.А. Эффективность и безопасность тройной терапии Helicobacter ру1ол-ассоциировашюй язвенной болезпыо / М.А. Ливзан, И.К. Предвечная, С.И. Мозговой, А.В. Кононов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2004. - № 4. - С. 25-29.

7. Обратное развитие морфологических признаков при основных вариантах хронического гастрита в условии эрадикации Helicobacter pylori / А.В. Кононов, С.И. Мозговой, М.А. Лиазан и др. // Арх. па-тол. - 2005. - Вып. 3. - С. 17-21.

8. Заводиленко К.В. Параметры клеточного обновления в очагах кишечной метаплазии эпителия желудка при атрофии и эрозивио-язвенпых дефектах / К.В. Заводиленко, С.И. Мозговой, А.В. Кононов // Омский научный вестник. - 2006. - Специальный выпуск. - № 3 (37), Ч. II. - С. 42 -47.

9. Линипг Д.А. Проспективная пролонгированная оценка обратного развития морфологических изменений слизистой оболочки желудка

в результате эрадикации Helicobacter pylori / Д.А. Лининг, С.И. Мозговой, М.Л. Ливзан, А.В. Кононов // Омский научный вестник. - 2006. -Специальный выпуск. - № 3 (37), Ч. II. - С. 48-55.

10. Ливзан М.А. Течение хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, и постэрадикационном периоде / М.А. Ливзан, С.И. Мозговой, А.В. Кононов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2007. - Вып. 5. - С. 116-123.

11. Ливзан М.А. Постэрадикационный период хронического гастрита, ассоциированного с инфекцией Helicobacter pylori / М.А. Ливзан, С.И. Мозговой, А.В. Кононов // Consilium Medicum. - 2008. - Т. 10. -№8.-С. 15-20.

12. Мозговой С.И. Кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка: от природы феномена к прогнозу / С.И. Мозговой // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. -2009. - № 3. - С. 5-9.

13. Яковлева Э.В. Роль протективпых факторов слизистой оболочки желудка в морфогенезе хронических язв, осложненных кровотечением / Э.В. Яковлева, С.И. Мозговой, А.В. Кононов // Уральский медицинский журнал. - 2009. - № 4 (58). - С. 31-34.

14. Мозговой С.И. Алгоритм определения типа кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка с помощью комбинированных гистохимических методов / С.И. Мозговой // Арх. патол. - 2009. - № 4. - С. 46-47.

15. Аруип Л.И. Международная классификация хронического гастрита: что следует принять и что вызывает сомнения / Л.И. Аруин, А.В. Кононов, С.И. Мозговой // Арх. патол. - 2009. -№ 4. - С. 11-18.

16. Пролиферативная и муцинпродуцирующая активность в участках кишечной метаплазии при хроническом атрофическом гастрите и язве желудю/С.И. Мозговой и др. // Вестник РАМН. -2010. -№ 7. -С. 15-19.

17. Мозговой С.И. Оценка интегрального показателя атрофии слизистой оболочки при хроническом гастрите в прогнозе риска развития рака желудка / С.И. Мозговой, Д.Г. Новиков, А.В. Кононов // Омский научный вест ник. - 2010. - № 1 (94). - 80-83.

18. Мозговой С.И. Российский пересмотр Международной классификации хронического гастрита: оценка нового диагностического подхода методами каппа-статистики / С.И. Мозговой, А.Г. Шиманская, И.Л. Осипцева и др. //Омский научный вестник. - 2010. -№ 1 (94). - 84-88.

19. Новиков Д.Г. Оценка риска развития рака желудка кишечного типа у носителей полиморфных аллелей генов цитокинов / Д.Г. Новиков, А.В. Кононов, Е.Г. Поморгайло, С.И. Мозговой // Медицина в Кузбассе. - 2010. - № 4. - С. 21 -24.

Отпечатано в П1 Омская областная типография. Заказ 693. Тираж 100 экз.

Актуальность исследования

Понимание морфогенеза и механизмов развития атрофии слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите является основой разработки современного подхода к профилактике рака желудка и выделению групп i риска рака желудка. Эрадикация H.pylori — эффективный подход в профилактике рака желудка кишечного типа лишь при ее проведении до этапа выраженных атрофических изменений слизистой оболочки желудка (Ito М. et al., 2010), в остальных случаях эффективная канцерпревенция возможна только при мониторинге атрофии слизистой оболочки (Graham D.Y. et al., 2009).

В новой Международной классификации хронического гастрита OLGA (Operative Link on Gastritis Assessment) предложена оценка стадий атрофических изменений слизистой оболочки желудка (Rugge М. et al., 2008). t

Новая классификация . весьма перспективна для унифицированной интегральной оценки атрофии слизистой оболочки желудка и разработки-критериев прогноза заболевания, однако, предложенная ее авторами визуально-аналоговая шкала является крайне громоздкой, требующей расчетов и не пригодна для повседневной диагностической работы патологоанатома.

В этой классификации пересмотру подверглась и сама дефиниция атрофии: помимо количественного дефицита желез (абсолютного) под атрофией понимают замещение специализированных клеток желудочных желез иными, что принято называть кишечной и пилорической метаплазией, а в OLGA-system - метапластической атрофией (Genta R.M. et al., 2008; Rugge M. et al., 2009). Установлены молекулярно-биологические события, обеспечивающие формирование метапластической атрофии слизистой оболочки желудка: экспрессия кишечного фактора транскрипции CDX-2 (Mutoh Н. et al., 2010), изменение экспрессии Shh — фактора дифференцировки желудочного эпителия, (Lee K.M. et al., 2010). Однако, отсутствует четкое представление * 0( вкладе разных видов атрофии и связанных с ними молекулярио-биологических процессов в формирование различных фенотипичёских вариантов хронического гастрита и ассоциированных с ним язвы и рака желудка.

Цель исследования. На* основе выделения вариантов морфогенеза атрофии слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите-установить их ассоциацию с риском развития рака желудка1 кишечного типа.

Задачи* исследования

1. Оценить параметры- клеточного обновления эпителия слизистой оболочки желудка при основных формах хронического гастрита, хронической язве желудка, раке желудка кишечного типа. I

2. Выделить варианты морфогенеза атрофии при хроническом гастрите.

3. Оценить вклад различных вариантов атрофии слизистой оболочки желудка в формирование фенотипа хронического гастрита при- разных его формах, а также при хронической язве желудка и раке желудка кишечного типа.

4. Разработать и оценить эффективность практического применения-визуально-аналоговой шкалы для интегральной оценки атрофии- (на органном уровне) с целью выявления риска развития рака желудка кишечного типа.

1 I

Научная новизна

Установлены особенности клеточного обновления эпителия слизистой оболочки желудка, являющиеся основой вариантов морфогенеза атрофии, при различных фенотипических вариантах хронического гастрита, хронической язве желудка, при раке желудка кишечного типа.

Определен морфогенез атрофии при различных формах гастрита: при атрофическом антрум-гастрите доминирует абсолютное уменьшение объема желез (атрофия без метаплазии) со снижением продукции желудочного муцина МиС5АС и. повышением . уровня экспрессии фактора дифференцировки желудочного эпителия БЫ!. При атрофическом мультифокальном гастрите появление очагов пролиферирующего метапластического эпителия квалифицировано как гиперпролиферативная метапластическая атрофия. При- атрофическом пангастрите доминирует гиперпролиферативная метапластическая атрофия с увеличением распространенности неполной кишечной метаплазии и продукцией МиС5АС цилиндрическими и бокаловидными клетками при нарастающей экспрессии 8Ыг и Р53.

Выявлены детали морфогенеза собственно метапластической атрофии. Так, экспрессия кишечного фактора транскрипции СОХ-2 является маркером формирования гастроинтестинального фенотипа — неполной кишечной метаплазии' с продукцией кишечного М11С2 и желудочного М11С5АС муцинов бокаловидными клетками. Максимальная экспрессия СБХ-2 цилиндрическими каемчатыми и бокаловидными клетками имеет место при полной кишечной метаплазии в сочетании с утратой продукции М11С5АС и снижением экспрессии БЫт цилиндрическими клетками, продукцией МиС2 бокаловидными клетками. 1

Установлены особенности морфогенеза атрофии слизистой оболочки желудка, ассоциированные с развитием хронической язвы желудка и рака желудка кишечного типа.

При хронической язве желудка (особенно при1 низких пилорических язвах) имеет место доминирование атрофического антрум-гастрита, реже встречается мультифокальный атрофический гастрит в сочетании с высоким I уровнем апоптоза железистого эпителия и сниженнном уровне продукции протекторного муцина МиС5АС при обострении язвы. I

Ведущей формой развития атрофии, ассоциированной с раком желудка кишечного типа, является гиперпролиферативная метапластическая атрофия в условиях атрофического пангастрита и редко — мультифокального атрофического гастрита. Характерно увеличение распространенности неполной кишечной метаплазии, возрастание экспрессии Р53 и снижение продукции протекторных желудочных муцинов MUC5AC и MUC6.

Практическая значимость S

Разработана визуально-аналоговая шкала для интегральной оценки атрофии, которая может являться основой' градации атрофии слизистой оболочки желудка для определения риска развития рака желудка кишечного типа в практике патологоанатомического исследования биопсий.

Внедрение результатов исследования

Разработанная визуально-аналоговая шкала для интегральной оценки атрофии слизистой оболочки желудка цринята III Съездом Российского общества патологоанатомов в качестве основы Российского пересмотра классификации хронического гастрита (пункт 6 резолюции Съезда от 30.05.2009 г.).

Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Российской Федерации утверждена новая медицинская технология «Молекулярно-генетическая методика прогноза и патоморфологический мониторинг риска развития рака желудка кишечного типа при Helicobacter ру1оп-инфекции» (ФС №2010/220 от 10 июня 2010 г.), в которой использована разработанная визуально-аналоговая шкала оценки атрофии слизистой оболочки желудка.

Результаты исследования внедрены в практику работы патологоанатомических отделений (Омск, Красноярск, Сургут).

В учебном процессе на кафедре патологической анатомии с курсом клинической патологии Омской государственной медицинской академии результаты исследования используются для чтения лекций и проведения семинарских занятий по биопсийно-секционному курсу и элективному курсу клинической патологии (11 семестр).

Апробация работы

Основные положения работы были доложены и представлены на 1-й Российской конференция патологоанатомов (Орел, 2005), Международной конференции «Фундаментальные науки — биотехнологии в медицине» (Новосибирск, 2006), Всероссийской научно-практической патологоанатомической конференции (Миасс, 2009), III съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009), Всероссийской конференции с международным участием «100-летие Российского общества патологоанатомов» (Санкт-Петербург, 2009), заседании Московского общества патологоанатомов (Москва, 2010).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При хроническом воспалении с преимущественным поражением антрального отдела желудка (атрофическом антрум-гастрите) доминирует абсолютное уменьшение объема желез абсолютная атрофия со снижением продукции желудочного муцина МиС5АС и повышением уровня экспрессии фактора дифференцировки желудочного эпителия БЫ!. При атрофическом мультифокальном гастрите реализуется механизм гиперпролиферативной метапластической атрофии, при этом экспрессия

СОХ-2 знаменует начало формирования гастроинтестинального фенотипа неполная кишечная метаплазия) с 'продукцией МиС2 и МиС5АС бокаловидными клетками. При атрофическом пангастрите доминирует гиперпролиферативная метапластическая атрофия с увеличением распространенности участков неполной кишечной метаплазии, в которых продукция МиС5АС цилиндрическими и бокаловидными клетками сочетается с нарастающей экспрессией 8Ы1 и Р53 цилиндрическими муцинпродуцирующими клетками.

2. Хронической язве желудка соответствуют фенотипы атрофического антрум-гастрита, либо реже - мультифокального атрофического гастрита с 1 доминированием атрофии в антральном отделе желудка при высоком уровне апоптоза железистого эпителия. Ведущим механизмом развития атрофии, ассоциированной с раком желудка кишечного типа, является гиперпролиферативная метапластическая атрофия в условиях атрофического пангастрита и редко — мультифокального атрофического гастрита (стадия Ш-1У хронического гастрита). Характерно увеличение распространенности неполной кишечной метаплазии, возрастание экспрессии Р53 и снижение продукции протекторных желудочных муцинов МиС5АС и МиСб.

3. Разработанный вариант визуально-адалоговой шкалы для оценки атрофических изменений слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите (стадии 0-1У) обеспечивает достаточно высокий уровень воспроизведения результата в практике патологоанатомического исследования. Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ в журналах по перечню ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена, на 485 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов. Работа иллюстрирована 52 таблицами и 73 рисунками. Список цитированной литературы включает 315 источников, в том числе 48 отечественных и 267 зарубежных.

выводы

1. При атрофическом антрум-гастрите замещение специализированного; эпителия реализуется как полная, кишечная« метаплазия при отсутствии ■ I ' ■■ достоверных^ различий в пролиферативной активности между метаплазированным и желудочным; эпителием. Приз атрофическом? мультифокальном гастрите появляются очаги пролиферирующего! метапластического эпителия - гиперпролиферативная- метапластическая атрофия: При атрофическом пангастрите гиперпролиферативная метапластическая атрофия сочетается с нарастающей экспрессией Р53.

2. Атрофический антрум-гастрит характеризуется преобладанием абсолютного уменьшения объема желез — абсолютная атрофия. При мультифокальном; атрофическом гастрите абсолютная атрофия. - убыль > I специализированных желез; и клеток сочетается с гиперпролиферативной метапластической атрофией; При атрофическом пангастрите гиперпролиферативная метапластическая атрофия доминирует.

3 . Экспрессия кишечного фактора транскрипции СЭХ-2 является; маркером формирования; гастроинтестинального фенотипа - неполной кишечной метаплазии; с продукцией кишечного М11С2 и желудочного М11С5АС муцинов бокаловидными клетками. Максимальная экспрессия СВХ-2 цилиндрическими каемчатыми и бокаловидными клетками имеет место; при полной кишечной метаплазии в сочетании с утратой; продукции МиС5А0 и снижением экспрессии БЫт цилиндрическими клетками, продукцией МиС2 бокаловидными клетками. 4. Неполная кишечная метаплазия III типа прямо коррелирует с распространенностью атрофических изменений слизистой1 оболочки желудка. В условиях недостаточного объема биопсийного материала наличие данного типа метаплазии в биоптате (биоптатах) может служить «суррогатным» маркером распространенной атрофии слизистой оболочки желудка.

5. Хронической язве желудка соответствуют фенотипы либо атрофического антрум-гастрита (особенно при низких пилорических язвах), либо реже — мультифокального атрофического гастрита с доминированием атрофии в антральном отделе желудка при высоком уровне апоптоза железистого эпителия и снижением уровня продукции протекторного муцина МІІС5АС при обострении язвы.

6. С раком желудка кишечного типа преимущественно ассоциирована гиперпролиферативная метапластическая атрофия в условиях атрофического пангастрита и редко - мультифокального атрофического гастрита (стадия ІІІ-ІУ хронического гастрита). Характерно увеличение распространенности неполной кишечной метаплазии, возрастание экспрессии Р53 и снижение продукции протекторных желудочных муцинов МиС5АС и МЛСб.

7. Использование разработанной визуально-аналоговой шкалы оценки атрофии слизистой оболочки желудка (стадии 0-ІУ хронического гастрита) обеспечивает достаточно высокий уровень воспроизведения результата в практике патологоанатомического исследования.