Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему:Возрастные особенности Helicobacter pylori - ассоциированного хронического гастрита

UU3057GGe

На правах рукописи

ЕВСТРАТОВА Юлия Сергеевна

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ HELICOBACTER PYLORI - АССОЦИИРОВАННОГО ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА

14.00.47 - гастроэнтерология 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2007

003057666

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители, доктор медицинских наук, профессор Ткаченко Евгений Иванович; кандидат медицинских наук, доцент Новикова Валерия Павловна.

Официальные оппоненты, доктор медицинских наук, профессор Радченко Валерий Григорьевич; доктор медицинских наук, профессор Мельникова Ирина Юрьевна.

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно - медицинская академия им С М. Кирова»

Защита состоится « (0 » мая 2007 года в_на заседании Диссертационного Совета Д 208 086 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195067, г Санкт-Петербург, Пискаревский пр, 47

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «СПбГМА им. И И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, г Санкт-Петербург, Пискаревский пр, 47).

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

М С. Команденко

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Одной из причин возникновения и развития заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта является инфицирование слизистой оболочки желудка (СОЖ) Helicobacter pylori (HP) По данным различных авторов, инфицированностъ HP в разных странах колеблется в пределах 50% - 80% у детей (Приворотский В Ф , 2005, Alborzi А, 2006) и достигает 90 % у взрослых (Reshetnicov O.V, 2001, Смолянинов А Б, 2004)

Согласно рекомендациям Европейской группы по изучению HP (ESHPG) 2000 г, у детей наиболее предпочтительно диагностировать эту инфекцию неинвазивными методами В Маастрихтском Консенсусе III (2005 г ) также говорится о преимущественном использовании в педиатрической практике «одного неинвазивного обследования, которого будут достаточно перед началом лечения» Затруднительна инвазивная диагностика и у взрослых пациентов с тяжелой сопутствующей патологией (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма) Поэтому поиск новых методов неинвазивной дыхательной диагностики хеликобактериоза, обладающих высокой чувствительностью и специфичностью остается актуальным и на сегодняшний день

HP - инфекция предрасполагает к хроническому воспалительному процессу преимущественно в антральном отделе желудка, который с возрастом приводит к возникновению мультифокального атрофического гастрита (Sakaki N , 2002, Guarner J, 2004), а в последствии к раку желудка (Forman D ,1996) При этом считалось, что на развитие таких изменений уходит около 20 лет (Аруин Л H, 1993) В современной литературе встречаются данные о про-грессировании атрофических изменений в СОЖ в более ранние сроки Так, у 6% пациентов они выявляются уже через 2 года, а через 10 лет - у 43% пациентов (Sakaki N , 2002) В последние годы отмечается нарастание частоты тяжелых форм гастритов у детей, сопровождающихся поражением обоих отделов СОЖ, развитием субатрофических и атрофических перестроек, а также кишечной метаплазии (Волков А И , 1999, Ricuarte О , 2005)

Диагностика морфологических нарушений в СОЖ при HP - ассоциированном хроническом гастрите у взрослых пациентов в 2003 году была дополнена анализом цитогенетиче-ских нарушений в эпителиоцитах (Белоусова JI Н., 2003) Было доказано увеличение количества клеток с цитогенетическими нарушениями при инвазии HP, что позволило сформировать группы повышенного риска по раку желудка Подобных исследований у детей не проводилось

Развитие пангастрита с поражением фундального отдела связывают с аутоиммунными реакциями, где существенную роль отводят HP - инфекции (Parente F , 2001) Так, у 30% детей при HP - инвазии выявляется аутоиммунный гастрит (Звягин А А, 2002, Волынец Г В ,

2004) Возникновение аутоиммунных реакций связывают с наличием перекрестной реактивности между антигенами НР и Н/К-АТФ-азой париетальных клеток желудка (Ук1о Я , 1995, Ткаченко Е.И, 2005), что приводит атрофическим изменениям в СОЖ и развитию гипо-и ахлоргидрии Активное изучение возможных аутоиммунных механизмов действия НР на макроорганизм позволили Б ЕщЫ и соавт в 1996 году выделить особую форму аутоиммунного гастрита - активный аутоиммунный гастрит на фоне НР - инфекции

Большое внимание уделяется Са§А - продуцирующим штаммам НР, т к доказано, что именно они через ряд морфологических изменений в СОЖ приводят к развитию рака желудка (\¥и А Н, 2003) Предполагают, что продукция антипариетальных аутоантител при НР -инфекции зависит от антигенного статуса микроба (Аруин Л Н и соавт 1998, Новикова В П , 2003) В 2004 году проведено большое популяционное исследование по выявлению роли Са§А - продуцирующих штаммов НР в развитии гастроинтестинальных симптомов у лиц разного возраста, где были выявлены различия в клинической симптоматике НР - инфекции в зависимости от наличия Са§А - антигена (Решетников О В и соавт, 2004) В тоже время аутоиммунные эффекты у CagA - продуцирующих штаммов НР не изучались

В 1998 году М БЮке и соавт. описали пример полного излечения пациента молодого возраста с аутоиммунным гастритом на фоне НР - инфицирования после успешно проведе-ной эрадикации микроба Известно также, что у пациентов с атрофическим гастритом эради-кация НР приводит к улучшению морфологических показателей слизистой оболочки желудка (1,агкш С .Г , 2001, Корниенко Е А, 2001), хотя полного излечения на этой стадии достигнуть не удается Именно поэтому в настоящее время с целью оптимизации лечения весьма актуальным является эффективная первичная диагностика НР - статуса и ранняя диагностика аутоиммунного хронического гастрита в детском и юношеском возрасте, до появления морфологических признаков атрофии Цель исследования.

Выявить возрастные особенности клинического течения, функциональных, морфологических изменений в желудке при наличии аутоиммунных нарушений у больных НР - ассоциированным хроническим гастритом Задачи исследования.

1 Провести сравнительный анализ клинико-эндоскопических, функционально-морфологических и цитогенетических особенностей НР - ассоциированного хронического гастрита у пациентов разных возрастных групп

2 Установить связь клинических, функциональных, морфологических и цитогенетических показателей с наличием антипариетальных аутоантител у пациентов разных возрастных групп при НР - ассоциированном хроническом гастрите

3 Оценить динамику частоты выявления и уровня антител к Н/К-АТФазе париетальных клеток желудка и к фактору Кастла в зависимости от возраста у лиц с НР - ассоциированным хроническим гастритом, не имеющих аутоиммунных заболеваний

4 Проанализировать зависимость выявления частоты и уровня антипариетальных аутоантител от наличия CagA - антигена НР.

5 Оценить диагностические возможности нового неинвазивного метода идентификации НР газоанализатором «НеЬсоЗепэе» у пациентов разных возрастных групп

Научная новизна.

Впервые при НР - ассоциированном хроническом гастрите, начиная с детского возраста, произведена оценка клинических, функциональных, цитогенетических и морфологических изменений в сопоставлении с аутоиммунными маркерами

Впервые при НР - ассоциированном хроническом гастрите определены антитела к фактору Кастла у детей и оценена их динамика у пациентов разных возрастных групп

Проведена оценка сопряженности CagA - антигена НР с частотой выявления и уровнем антипариетальных аутоантител.

Изучены диагностические возможности нового метода неинвазивной диагностики хе-ликобактериоза газоанализатором «НеЬсоЗепэе» у пациентов разных возрастных групп

Практическая значимость.

В целях клинической практики для раннего выявления аутоиммунных нарушений при НР — ассоциированном хроническом гастрите актуальным является проведение иммунологических проб с определением аутоантител к Н+/К+ АТФазе париетальных клеток желудка и аутоантител к фактору Кастла у лиц разного возраста

Дополнение морфологической оценки слизистой оболочки желудка при НР - ассоциированном хроническом гастрите у лиц разного возраста проведением микроядерного теста является важным в целях ранней диагностики цитогенетических нарушений в эпителио-цитах тела желудка

Актуальным в практическом здравоохранении является разработка и внедрение нового метода неинвазивной диагностики хеликобактериоза газоанализатором «НеИсоБепзе»

Положения, выносимые на защиту.

1. При НР - ассоциированном хроническом гастрите по мере увеличения длительности течения заболевания происходит нивелирование болевого синдрома, нарастает гипо - и

ахлоргидрия и выраженность атрофических изменений желез в слизистой оболочке тела желудка, начиная с детского возраста

2 При НР - ассоциированном хроническом гастрите у пациентов всех возрастных групп выявляются как аутоантитела к Н+/К+АТФазе париетальных клеток желудка, так и аутоантитела к фактору Кастла, уровень которых нарастает с увеличением возраста Наличие антипариетальных аутоантител и аутоантител к фактору Кастла тесно коррелирует с клиническими, функциональными и морфологическими показателями, но не зависит от Са§А - антигена НР

3 Количество и степень выраженности цитогенетических нарушений в эпителиоци-тах слизистой оболочки тела желудка связаны со степенью инфицирования НР, но не зависят от возраста пациента

4 Метод неинвазивной диагностики НР газоанализатором «НеМсоЗепБе» по быстроте, эффективности и информативности сопоставим с другими методами исследования, как инвазивными, так и неинвазивными

Личный вклад автора.

Автором проведено комплексное обследование 211 больных разного возраста с хроническим гастритом, ассоциированным с НР Лично автором проведено клиническое обследование пациентов, определение НР - статуса с помощью прибора «Не11со5сп5с», определение функционального состояния СОЖ (рН - метрия) Под руководством соответствующих специалистов автор принимал участие в морфологической оценке СОЖ и проведении иммунологического обследования пациентов Осуществлена статистическая обработка и анализ полученных данных

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им И И Мечникова «Проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний», 2003 год, научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им И И Мечникова «Проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний», 2004 год, на У1 Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2004»

Внедрение в практику.

Результаты исследования используются в работе кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии ГОУВПО СПбГМА им И И Мечникова и включены в план тематических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами кафедры терапии медицинского факультета СПбГУ

Комитетом по Здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга утверждены методические рекомендации "Применение газоанализатора «HelicoSense» для неинвазивной дыхательной диагностики хеликобактериоза" (2005 г.)

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 12 рисунками Библиография включает 316 источников, из которых 177 - иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Обследование проводилось на трех клинических базах КДЦ № 2 для детей г СПб, кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии и эндоскопии СПбГМА им И И Мечникова, больница № 46 г СПб Пациенты отбирались для исследования методом случайной выборки при установлении эндоскопическим способом диагноза хронический гастрит. Все пациенты были инфицированы HP В исследование не включались лица, имеющие сопутствующие аутоиммунные заболевания, заболевания мочевыделитель-ной системы с нарушениями функции почек, хронические неспецифические заболевания легких и кишечника, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рак желудка Все пациенты (или их законные представители) дали информированное согласие на участие п исследовании

Для решения задач, поставленных в диссертации, нами было обследовано 211 больных в возрасте от 6 до 90 лет В зависимости от возраста пациенты были разделены на четыре группы I группу составили 53 ребенка в возрасте от 6 до 12 лет (средний возраст - 9,86 ± 0,54), II группу-67 подростков от 13 до 17 лет (средний возраст - 15,19 ± 0,34), III группу-44 взрослых от 18 до 65 лет (средний возраст - 43,5 ± 4,73), IV группу - 47 пожилых пациентов от 66 до 90 лет (средний возраст - 71,4 ± 1,29)

На всех пациентов была заполнена анкета, включающая ряд параметров анамнестические данные, жалобы и данные объективного осмотра При сборе информации проводилось собеседование либо с самим пациентом, либо с его родителями, а также работа с медицинской документацией

Методы исследования включали в себя, клинический минимум, обязательный для каждого пациента, фиброгастродуоденоскопию («Olympus» (Япония) типа GIF Q 30), во время которой производился забор двух биоптатов из слизистой оболочки (СО) тела желудка и

трех биоптатов из СО антрального отдела желудка, гистологическое исследование биоптатов СО тела и антрального отдела желудка для верификации типа гастрита по визуально - аналоговой шкале в соответствии с «Сиднейской системой» (пат анатомическое отделение ГБ№4, к м н С.В Азанчевская), рН - метрию («Гастроскан - 24», НПП «Исток-Сиситема») Идентификация HP включала бактериологический (НИИ ЭМ им Л Пастера, к б н Л Б Гончарова), серологический (ИФА наборами, разработанными в НИИ ЭМ им J1 Пастера «Анти -Н pylori IgG» и предоставленными m-me Agnes Labinge из института Пастера в Париже), цитологический (ЦНИЛ СПбГМА им И И Мечникова, к б н Л В Китаева), гистологический способы, биохимический хелпил-тест (ООО «Sintana SM») и неинвазивную дыхательную диагностику HP с помощью газоанализатора «HelicoSense» (НТП «ТКА») Большинству пациентов проводилось иммунологическое исследование сыворотки крови с определением антител к CagA - антигену HP, аутоантител к Н+/К+АТФ-азе париетальных клеток СОЖ и к фактору Кастла (ИФА с помощью стандартных наборов фирмы «ORGENTEC», Германия), цитогенетическое исследование мазков - отпечатков из СО тела желудка (ЦНИЛ СПбГМА им И И Мечникова, к б н Л В Китаева)

Все зарегистрированные показатели у больных HP - ассоциированным хроническим гастритом были адаптированы для математической обработки и изучались с использованием методов многомерного математико-статистического анализа в программе STATISTICA for Windows (версия 6 0)

Результаты исследования.

Неинвазивный метод диагностики хеликобактериоза газоанализатором «HelicoSense».

Проведены клинические испытания прибора «HelicoSense» (HS) для неинвазивной диагностики хеликобактериоза В ходе испытания получены следующие результаты чувствительность метода у детей составила 93,7%, а у взрослых - 94% Метод является точным, неинвазивным, простым в исполнении, не требует высокой квалификации персонала, экспрессным (выполняется в течение 10 минут), безопасным и комфортным для обследуемого пациента (используется мочевина нормального изотопного состава, исключен контакт пациентов с прибором и т о исключается инфицирование следующих пациентов) Метод сопоставим с инвазивными способами диагностики (р<0,05) (рис 1)

НБ

хелпшт-тест серология цитология гистология

0% 20% 40% 60% 80% 100% Рис 1. Сравнение чувствительности различных методов диагностики хеликобактерио-

за (%)

Клиническая характеристика обследованных пациентов.

При изучении клинико-анамнестических особенностей выявлена тенденция к увеличению с возрастом длительности существования гастритических жалоб (возможно, длительности персистирования НР в СОЖ) Так, отмечен высокий процент детей и подростков, имеющих гастритические жалобы более трех лет, начиная с 6-8 лет (I группа - 45,2%, II группа - 53,7%) У большинства взрослых и пожилых лиц длительность анамнеза также составляла более трех лет (III группа - 60,4%, IV группа - 78,7%) и начало заболевания чаще всего отмечалось со школьных или студенческих лет (14 -19 лет)

Возникновение заболевания связано с наличием факторов риска, описанных для пациентов с НР - инфицированием (Мальков А.В., 2005) У детей и подростков с высокой частотой выявлялись отягощенная наследственность по гастропатологии (I группа - 77%, II группа - 67%), искусственное вскармливание (I группа - 26,4%, II группа - 34,3%), лямблиоз и глистные инвазии (I группа-30,1%, II группа - 16,4%), острые кишечные инфекции (I группа - 32%, II группа - 28,3%) Взрослые пациенты появление жалоб или обострение заболевания связывали с неправильным режимом питания, со стрессовыми факторами, курением, употреблением алкогольных напитков, наличием профессиональных вредностей, а лица старше 65 лет - с продолжительным приемом лекарственных средств по поводу сопутствующих заболеваний, с длительным голоданием во время блокады Ленинграда В старших возрастных группах реже, чем у детей и подростков, отмечалась отягощенная наследственность по гастропатологии, чаще - оперативные вмешательства на органах брюшной полости, в т ч холецистэктомия.

...................1 1 ■)-■■-■ 1

1" ' ^Ц * * 194°/

■ •■! •

- • * • |89%

' 168,7%

- | " -

- - - , 167,5%

--1--:-1-

Клиническая картина HP - ассоциированного хронического гастрита у детей преимущественно характеризовалась язвенноподобной симптоматикой со схваткообразными, голодными и ночными болями (43,3%), выраженными проявлениями желудочной диспепсии изжогой (43,3%), рвотой (30,1%) (р < 0,05) С увеличением возраста, начиная с подросткового периода, происходило нивелирование характера болевого синдрома (р < 0,05) У подростков и взрослых заболевание проявлялось в большей степени гастритическими жалобами (II группа - 50,7%, III группа - 36,3%) тяжестью или дискомфортом в верхних отделах живота после еды, тошнотой (р < 0,05) У лиц старше 65 лет клиническая картина была смазана, и они не могли дать четкую характеристику болевому синдрому (71,7%) Полученные данные подтверждались выявлением корреляционной связи между возрастом пациента и каждым из типов болевого синдрома язвенноподобный вариант - (г = «-» 0,25, р < 0,05), гасгритиче-ский - (г = 0,17, р < 0,05), неопределенный - (г = 0,37, р < 0,05 ) Уменьшение выраженности клинических проявлений у лиц пожилого возраста могло быть связано с увеличением сопутствующих хронических заболеваний как органов пищеварения (хиатальная грыжа в I группе - 1,8%, во II группе - 0%, в III группе - 31,8%, в IV группе - 17,4%, желчно-каменная болезнь в I и II группах - 0%, в III группе - 9%, в IV группе - 40,4%, р < 0,05), так и других органов и систем (гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца в I и II группах -0%, в III группе - 70,5%, в IV группе - 100%, сахарный диабет в I и II группах - 0%, в III группе - 2,2%, в IV группе - 14,8%, р < 0,05) Симптомы хронического гастрита, наслаиваясь на проявление сопутствующих заболеваний, делали клиническую картину гастрита более неопределенной

Выраженность болей у детей объяснялась вегето-сосудистым дисбалансом с активацией факторов агрессии и нарушением моторики желудка Это подтверждалось преобладанием в клинической картине в первых двух группах астеновегетативных жалоб (до 32%, р<0,05) и наличием гиперхлоргидрии (68%)

У детей боли локализовались преимущественно в эпигастральной области (56,6%), у подростков в пилородуоденальной (59,4%), а у пациентов старших возрастных групп боли локализовались либо по ходу кишечника (в III группе - 20,4%), либо вообще отсутствовали (в IV группе - 31,9%) (р < 0,05)

Характер течения заболевания у детей и подростков описывался чаще как монотонный (в I группе - 54,7%, во II группе - 52,2%), а у взрослого контингента - как непрерывно-рецидивирующий (11,4%, р < 0,05)

Также с увеличением возраста отмечалось отчетливое нарастание анемического синдрома от 1,9% в I группе до 42,5% в IV группе (г = 0,45, р < 0,05) Анемия чаще носила нор-

мохромный, реже гипохромный характер и лишь в IV группе 8,5% пациентов имели гипер-хромию, что позволяло говорить о В12-дефицитной анемии

При изучении функциональных особенностей у подростков и взрослых (изучение у пациентов в других группах было связано с техническими трудностями и разной оснащенностью клинических баз, на которых проводились исследования), нами выявлено достоверное уменьшение с увеличением возраста частоты гиперацидного состояния (II группа - 68%) и нарастание гипо- и анацидности (в III группе гипоацидность - 35%, анацидность - 4%, р<0,05)

Полученные нами данные наглядно свидетельствуют, что проблема коморбидности при хроническом гастрите является сегодня одной из важнейших, как в педиатрии, так и в терапии Коморбидность затрудняет диагностику заболевания, приводит к уменьшению частоты обращаемости к гастроэнтерологу, снижает процент адекватной терапии и влияет на статистические данные

Динамическое исследование показателей трофологического статуса показало существование сопряженности между возрастом пациента и трофологическими нарушениями Так, преобладающее число пациентов с белково-калорийной недостаточностью отмечалось среди детей и подростков (13,2% в I группе, 20,9% - во II группе), при этом в IV группе белково-калорийная недостаточность встречалась всего в 2,4% случаев (г = «-» 0,27, р < 0,05) Аналогичные изменения отмечались при выявлении пациентов с повышенной массой тела (в I группе - 18,8%, во II группе - 4,4%, в III группе - 4,5%, в IV группе - 8,5%, корреляционная связь г = «-» 0,25, р<0,05) Большое количество нарушений трофологического статуса у детей и подростков может быть связано со значительным ухудшением питания в настоящее время

Дети и подростки имели более выраженную болезненность при пальпации живота, особенно в эпигастральной области, что значительно облегчало возможность топической диагностики воспалительного процесса (75,4% - в I группе, 73,1% - во II группе, в III группе -38,6%, в IV группе - 17%, р<0,05) Корреляционный анализ показал наличие связи между возрастом пациента и выраженностью болевого синдрома при пальпации с увеличением возраста отмечалось достоверное увеличение числа пациентов с отсутствием болезненности при пальпации живота (г = «-» 0,96, р < 0,05)

Иммунологические особенности HP - ассоциированного хронического гастрита у обследованных пациентов.

Прогрессирование атрофических изменений представляет особый интерес в свете полученных нами сведений о частоте выявления антипариетальных аутоантител у обследованных больных с HP - ассоциированным хроническим гастритом С увеличением возраста на-

растала частота выявления в сыворотке крови аутоантител к Н+/К+АТФазе париетальных клеток желудка ( в I группе - 23,3%, во II группе - 14,9%, в III группе - 58,3% и в IV группе - 35,3%, р<0,05) (таб 1) При этом отмечалось четкое нарастание частоты выявления значительно повышенного уровня этих аутоантител с увеличением возраста пациента (р<0,05)

Таблица 1

Частота выявления аутоантител к Н+/К+АТФазе париетальных клеток желудка у пациентов с HP - ассоциированным хроническим гастритом разного возраста

\ Группы I группа II группа III группа IV группа

Уровень\ (п=43) (п=54) (п=26) (п=34)

Pl р2 рз Р4 Р

аутоантител \ к Н+/К+АТФазе\

Абс % Абс % Абс % Абс %

В пределах 33 76,7 46 85,1 12 46,2 22 64,7 pl,3<0,05

нормы р2,3<0,05 р2,4<0,05

Значительно 2 4,6 5 9,3 10 38,5 9 26,5 pl,3<0,05

повышенный pl,4<0,05 р2,3<0,05 р2,4<0,05

Умеренно 8 18,7 3 5,6 4 15,3 3 8,8 pl,2<0,05

повышенный

Также с увеличением возраста пациента происходило нарастание среднего уровня аутоантител к Н+/К+АТФазе париетальных клеток желудка ( в I группе - 8,29 у е. /мл , во II -8,9 у е /мл, в III - 29,1 у е /мл и IV - 17,2 у е /мл , р <0,05) (рис 2)

30252015 10 5 0

Рис 2. Среднее количество аутоантител к Н+/К+АТФазе париетальных клеток желудка у пациентов разного возраста (УЕ/мл)

В ходе корреляционного анализа отмечено наличие сопряженности между значительным повышением уровня аутоантител к Н+/К+АТФазе париетальных клеток и нарушениями микроциркуляции в СО тела желудка (кровоизлияниями' г = 0,14 и микротромбозами г = 0,22, р<0,05), а также между значительным повышением уровня аутоантител к Н+/К+АТФазе париетальных клеток и наличием фиброза (г = 0,17, р<0,05) и атрофии желез (г = 0,26, р<0,05) в СО тела желудка Мы не получили достоверной связи между наличием повышенных цифр аутоантител с уровнем кислотности у детей и подростков, но выявили таковую у взрослых и пожилых лиц (г = 0,26, р<0,05)

Аутоантитела к фактору Кастла, являющиеся критерием аутоиммунного гастрита с пернициозной анемией, выявлялись не только у взрослых и пожилых (92,8% и 91,6% соответственно), но и у детей, и подростков (5,5% и 5,4% соответственно) (таб 2)

I группа II группа III группа IV группа

Таблица 2

Частота выявления аутоантител к фактору Кастла у пациентов с НР - ассоциированным хроническим гастритом разного возраста

\ Группы Признак \ I группа (п=18) II группа (п=37) III группа (п=14) IV группа (п=24) Р

Pl Р2 рз р4

Абс % Абс % Абс % Абс %

Частота выявления аутоантител к фактору Кастла 1 5,5 2 5,4 13 92,8 22 91,6 pl,3<0,05, pl,4<0,05, р2,3<0,05, р2,4<0,05,

Отмечалось четкое нарастание среднего уровня аутоантител более, чем в 8 раз с увеличением возраста пациентов (г = 0,78, р < 0,05) (рис 3)

20- 18,38 /А 13,1

15- (Щ

10 ш

2,16 U95

-о- о ГГ.,.;,:...............

I группа II группа III группа IV группа

Рис 3 Среднее количество аутоантител к фактору Кастла у пациентов разного возраста (УЕ/мл)

С уровнем аутоантител к фактору Кастла коррелировала частота выявления анемического синдрома (г = 0,32, р < 0,05)

Выявленная сопряженность между наличием аутоантител к фактору Кастла и неопределенным болевым синдромом показала, что при увеличении уровня аутоантител происходит снижение болевой чувствительности (г = 0,32, р<0,05)

Уровень аутоантител к фактору Кастла прямо коррелировал с признаками нарушения микроциркуляции с микротромбозами (г = 0,23, р<0,05) и кровоизлияниями (г = 0,52,

р<0,05), а также с выраженной активностью воспалительного процесса (г = 0,35, р<0,05), до-атрофическими перестройками (фиброзом: г = 0,37, р<0,05), атрофией желез (г = 0,62, р<0,05) гиперсекрецией слизи (г = 0,23, р<0,05) в СО тела желудка,

Не удалось выявить связи между частотой и уровнем антипариетальных аутоантител, аутоантител к фактору Кастла и наличием CagA-антигена HP.

Эндоскопические особенности HP - ассоциированного хронического гастрита у обследованных пациентов.

У всех пациентов с наибольшей частотой при эндоскопическом обследовании встречался гастрит с поражением антрального отдела желудка (I группа - 73,5%, II группа - 85%, III группа - 43,1%, IV группа - 72,3%, р > 0,05) Далее по частоте выявлялся гастрит с поражением обоих отделов СОЖ, что является неблагоприятным в отношении дальнейшего течения заболевания (26,4% - в I группе, 14,9% - во II группе, 56,8% - в III группе, 27,6% - в IV, группе, р > 0,05) Сведения о редкости изолированного фундального гастрита (Эйберман А С , 2000) подтверждены нашими данными, т к ни у одного пациента такой тип гастрита не выявлялся Антральный гастрит у детей и подростков был представлен «нодулярным» типом (41,5% и 26,8% соответственно), чего не встречалось у взрослых и пожилых лиц (корреляционная связь с возрастом пациента' г = «-» 0,31, р < 0,05)

Не смотря на установленную корреляционную зависимость между возрастом пациента и частотой выявления атрофических изменений в СО обоих отделов желудка во время эндоскопического исследования (г = 0,85, р < 0,05), необходимо отметить, что атрофическое поражение СО антрального отдела выявлялось уже в подростковом возрасте с частотой 3% По мере нарастания с увеличением возраста частоты атрофического гастрита (в теле желудка в I, II и III группах - 0%, в IV группе - 15%, р<0,05, в антральном отделе желудка в I группе - 0%, в III группе - 43,1%, в IV группе - 74,4%, р<0,05) уменьшалась частота поверхностного гастрита, частота эрозивного гастрита была выше во II (8,9%) и III (11,4%) группах, чего практически не выявлялось у детей и пожилых лиц (р<0,05) У пациентов всех групп с высокой частотой выявлялся дуоденит, что не противоречит литературным источникам (Приво-ротский В Ф , 2005) При анализе корреляций между возрастом пациента и эндоскопической картиной двенадцатиперстной кишки выявлены отрицательные связи с поверхностным и «нодулярным» поражением «Нодулярный» дуоденит, как и «нодулярный» антральный гастрит, встречался лишь у детей (9,4%) и не встречался у взрослых и пожилых лиц (0%) (р<0,05). В то же время эрозивные поражения не отмечались у детей (0%), и встречались практически с одинаковой частотой у пациентов остальных групп Атрофические изменения выявлялись уже у детей и подростков (I группа - 1,9%, II группа - 8,9%) и с такой же частотой у взрослых (4,5%) и пожилых лиц (6,8%)

Морфологические особенности НР - ассоциированного хронического гастрита у обследованных пациентов.

Сведения современной литературы об омоложении и утяжелении хронического гастрита у детей (Волков А И , 1999) наглядно подтверждаются нашими данными Верифицированный при гистологическом исследовании тип хронического гастрита у пациентов всех возрастных групп был одинаков часто выявлялись как активный гастрит (53,5% - 75%, р>0,05), так и неактивный гастрит (25% - 44,7%, р>0,05) с поражением СО обоих отелов желудка Обращало на себя внимание, что морфологически хронический гастрит выявлялся при эндоскопически неизмененной СО в обоих отделах желудка (от 14,9% до 56,8%, р<0,05), что лишний раз подтверждает необходимость морфологической верификации диагноза в любом возрасте

У пациентов всех возрастных групп в СО обоих отделах желудка выявлялось преобладание лимфоцитарной инфильтрации (р>0,05), при этом у детей и подростков с такой же частотой встречалась плазмоцитарная инфильтрация, что было существенно выше, чем у взрослых и пожилых лиц (I группа - 17,4%, II группа - 3,4%, III и IV группы - 0%, р<0,05) Лимфоидные фолликулы в СО антрального отдела также встречались наиболее часто у детей (15,2%) со статистической разницей между пациентами других возрастных групп, а в СО тела желудка достоверной разницы не было Выявление лимфоидных фолликулов сочеталось с «нодулярным» типом антрального гастрита, обнаруженным в ходе эндоскопического исследования и трактовалось как следствие иммунологического ответа на инфицирование НР

Несмотря на выраженный воспалительный процесс в СОЖ у пациентов всех возрастных групп, в обоих отделах с увеличением возраста нарастала умеренная активность процесса, а в СО фундального отдела у лиц пожилого возраста существенно нарастала и выраженная активность процесса Так, количество больных, имеющих умеренно выраженную нейтрофильную инфильтрацию в СО тела желудка составило от 25,5% в группе I до 47,7% в IV группе (р<0,05) и в СО антрального отдела желудка от 6,5% в группе I до 29,5% в IV группе (р<0,05) Частота выраженной нейтрофильной инфильтрации в СО тела желудка возрастала с 5,3% в группе II до 25,0% в IV группе (р<0,05) Отсутствие нейтрофильной инфильтрации в СО тела желудка одинаково часто отмечалось у детей, подростков и взрослых (56,9% - 61%), что было достоверно чаще, чем у пожилых (27,3%, р<0,05) При этом удельный вес пациентов с отсутствием нейтрофильной инфильтрации в СО антрального отдела желудка во всех группах существенно не различался

Нарушения микроциркуляции (отек, кровоизлияния, микротромбозы) также имели свои возрастные особенности С увеличением возраста происходит четкое нарастание всех

показателей, характеризующих нарушение микроциркуляции Эта тенденция отмечалась в СО обоих отделов желудка (р < 0,05)

Неутешительные результаты мы получили при изучении «структурных перестроек» в СОЖ Доатрофические элементы перестройки, тесно связанные с избыточным разрастанием соединительной ткани при атрофии желез у пожилых пациентов, такие как фиброз сгромы, в СО антрального отдела желудка выявлялись с высокой частотой уже у детей (36,1%) и подростков (50%), достигая с увеличением возраста 95,5% (р < 0,05) Очаговая деструкция желез в СО тела желудка, как один из критериев диагностики аутоиммунного гастрита в доатрофи-ческую фазу, встречалась с одинаковой частотой у пациентов всех возрастных групп от 10,7% до 25,5% (р > 0,05) на фоне нарастания уровня антипариетальных аутоантител

Атрофия желез встречалась достоверно чаще у взрослых и пожилых лиц (в III группе

- 66%, в IV группе - 77,2% в СО тела желудка, в СО антрального отдела желудка в III группе

- 59%, в IV группе - 84%) Не смотря на то, что в литературе встречаются сведения об отсутствии атрофических гастритов в детском возрасте, нами выявлены атрофические изменения в СО обоих отделов желудка и у детей, и у подростков 2,1% и 5,3% в СО тела желудка соответственно, в СО антрального отдела желудка - 10,8% и 22,4% соответственно Более того, отмечено появление совсем не характерных изменений для молодого возраста - кишечной метаплазии в СО тела желудка у подростков - 1,7% Лишь дисплазия СО не встречалась ни у детей, ни у подростков

Впервые исследуя цитогенетические особенности клеток желудочного эпителия, как предикторов мутагенеза у детей, мы не выявили статистически значимых различий в количестве эпителиальных клеток (ЭК) с микроядрами у пациентов разных возрастных групп (таб 3)

Таблица 3

Частота выявления эпителиальных клеток с микроядрами и морфологическими ано-

малиями в зависимости от возраста

Группы N Проанализировано клеток ЭК с микроядрами Клетки с аномалиями ядра Р

Абс %о Абс %0

I 6 2837 14 5,0 10 3,5 р>0,05

II 11 7040 33 4,7 41 5,0 р>0,05

III 16 10684 54 5,1 48 4,5 р>0,05

IV 13 8301 42 5,1 38 4,6 р>0,05

Также не выявлено достоверной связи между цитогенетическими нарушениями и наличием у пациента аутоантител к Н+/К+АТФазе париетальных клеток желудка и атрофиче-ских изменений в СО тела желудка (р > 0,05) В то же время мы обнаружили достоверную положительную корреляционную связь со степенью обсемененности СО тела желудка HP (г = 0,93, р<0,05) Сравнительный анализ данных морфологических и цитогенетических нарушений показал, что при выраженной степени HP - инфицирования онтогенетические нарушения появляются раньше, чем морфологические

Подводя итог нашей работе, можно с большой вероятностью говорить, что инфицирование организма HP происходит в молодом возрасте При длительном инфицировании HP функциональные и морфологические изменения в СОЖ обусловлены как патогенными свойствами самого микроба, так и присоединением аутоиммунных механизмов, что проявляется в выявлении у пациентов всех возрастных групп высоких титров аутоантител к Н+/К+АТФазе париетальных клеток желудка и аутоантител к фактору Кастла. Выявление аутоантител отмечено у лиц, не имеющих сопутствующих аутоиммунных заболеваний, что не исключает роли HP в инициации аутоиммунных эффектов Наличие CagA-антигена HP не влияет на появление аутоиммунных эффектов, но не исключает, что эти эффекты могут быть вызваны другими антигенами Присутствие аутоиммунного компонента в патогенезе заболевания ускоряет повреждение СОЖ, приводя в более краткие сроки к необратимым изменениям Это диктует необходимость широкого использования таких точных и быстрых методов диагностики HP - ассоциированного хронического гастрита, как апробированный нами не-инвазивный метод с помощью газоанализатора «HelicoSense», использование иммунологических и цитогенетических методов диагностики с целью формирования групп риска по развитию «активного аутоиммунного гастрита» уже в детском и подростковом возрасте

ВЫВОДЫ

1 Клинико-эндоскопические особенности Helicobacter pylori - ассоциированного хронического гастрита в зависимости от возраста пациентов выражаются в том, что с увеличением возраста происходит уменьшение выраженности клинических проявлений болевого абдоминального и диспептического синдромов, регрессирует «нодулярный» характер поражения слизистой оболочки антрального отдела желудка и 12-перстной кишки с нарастанием частоты атрофических изменений слизистой оболочки как антрального отдела, так и тела желудка

2 Гистологическая картина Helicobacter pylori - ассоциированного хронического гастрита у пациентов всех возрастных групп характеризуется преимущественным выявлением активного гастрита с поражением обоих отделов желудка С увеличением возраста в слизистой оболочке желудка частота выявления плазмоцитарной инфильтрации и лимфоидных

фолликулов уменьшается, а нейтрофильной инфильтрации, фиброза стромы, атрофии желез, гиперсекреции слизи, микротромбозов и кровоизлияний увеличивается При этом первые проявления атрофии желез слизистой оболочки желудка появляются уже у детей (2,1% - в слизистой оболочке тела желудка, 10,8% - в слизистой оболочке антрального отдела желудка) и подростков (5,3% - в слизистой оболочке тела желудка, 22,4% - в слизистой оболочке антрального отдела желудка)

3 Частота выявления и уровень аутоантител к Н+/К+АТФ-азе париетальных клеток желудка и к фактору Кастла нарастают с увеличением возраста и коррелируют с прогресси-рованием активности воспаления, нарушениями микроциркуляции, фиброзом стромы и атрофией желез слизистой оболочки тела желудка, а у взрослых пациентов - с прогрессирова-нием гипо - и ахлоргидрии и развитием анемии Наличие СаеА - антигена НР не оказывает влияния на частоту выявления и уровень антипариетальных аутоантител

4 Количество цитогенетических нарушений в эпителиоцитах желудка нарастает при увеличении степени инфицирования слизистой оболочки желудка пилорическим хеликобак-тером. Возраст пациента, также как и наличие антипариетальных аутоантител, не влияет на частоту выявления в слизистой оболочки желудка эпителиальных клеток с микроядрами или аномалиями ядра

5 Метод неинвазивной дыхательной диагностики хеликобактериоза с помощью газоанализатора «НексоБепбе» имеет высокую (до 94%) чувствительность и может быть использован для первичной диагностики НР - инфекции у детей и взрослых

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для диагностики НР - ассоциированного хронического гастрита и оценки его прогностической значимости, помимо обязательного морфологического исследования, необходимо проведение иммунологических проб с определением аутоантител к Н+/К+ АТФазе париетальных клеток желудка и аутоантител к фактору Кастла у пациентов всех возрастных группах

2 Для выявления начальных проявлений цитогенетических нарушений в эпителиоцитах тела желудка при хеликобактериозе можно рекомендовать проведение дополнительного диагностического метода - микроядерного теста, что позволяет сформировать группы повышенного риска по раку желудка

3 Для первичной неинвазивной диагностики хеликобактериоза у лиц разного возраста в гастроэнтерологических отделениях детских и взрослых стационаров, поликлиниках, диагностических центрах, в практике семейных врачей и врачей частной практики может

применяться метод неинвазивной дыхательной диагностики хеликобактериоза с помощью газоанализатора «HehcoSense»

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Евстратова Ю С Влияет ли HP - инфекция на мутагенез у детей'' /ЮС Евстратова, В П Новикова, JI В Китаева, JI Б Гончарова, Е А Михеева // Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России Всероссийское совещание «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» - M - 2005. - С 255 - 256

2 Новикова В П Медленноперсистирующие инфекции и аутоиммунный гастрит у детей / В П Новикова, Ш Абдул Сатар, О А Аксенов, Ю С Евстратова, Е А Михеева, JI Б Гончарова, В В Юрьев, 3 А Осипова, Е А Мурина // Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России Всероссийское совещание «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» -М -2005 -С 276-277

3 Евстратова Ю С Возрастная динамика атрофических изменений у больных хроническим гастритом /ЮС Евстратова, В П Новикова, C.B. Азанчевская, И А Лоева, Е А Михеева // Материалы научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им И И Мечникова, посвященной 60-летию Победы в ВОВ «Человек и его здоровье-2005» -СПб -2005 - С 85

4 Китаева Л В Генотоксическое действие HP на эпителиоциты слизистой оболочки фундального отдела желудка в зависимости от возраста / Л В Китаева, Ю С Евстратова, В П Новикова // Материалы научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им И И Мечникова, посвященной 60-летию Победы в ВОВ «Человек и его здоро-вье-2005» -СПб -2005 -С 116-117

5 Евстратова Ю С Возрастная динамика мутагенеза и HP - инфицированность / Ю С Евстратова, В П Новикова, Л В Китаева, Л Б Гончарова, И А Лоева // Гастроэнтерология Санкт - Петербурга Материалы 7-го Международного Славяно-Балтийского научного форума«Санкт-Петербург-Гастро-2005» -2005 -№1-2 -С М45.

6 Евстратова Ю С Морфологические особенности хронического гастрита у лиц разного возраста /ЮС Евстратова, В П Новикова, И А Лоева, С В Азанчевская, О Ю Хо-чинская // Гастроэнтерология Санкт - Петербурга Материалы 7-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро - 2005» -2005 -№1-2 - С М45-46

7 Евстратова Ю С Газоанализатор «HehcoSense» в диагностике геликобактериоза / Ю С Евстратова, В П Новикова, О Ю Хочинская, Л В Китаева, А В Козлов // Материалы

Санкт - Петербургской ассамблеи - 2004 «Врач - провизор - пациент» - Спб - 2004 - С 37-38

8 Новикова В П Диспансерное наблюдение пациентов с HP - ассоциированным хроническим гастритом должно включать исследование уровня антител к СОЖ / В П Новикова, Ю С Евстратова, О Ю Хочинская, J1 Б Гончарова, J1 В Китаева // V съезд Научного Общества Гастроэнтерологов России ХХХГ1 сессия Центрального Научно-Исследовательского института гастроэнтерологии -М -2005 -С 133-134

9 Козлов А В Применение газоанализатора «HehcoSense» для неинвазивной дыхательной диагностики хеликобактериоза (методические рекомендации) / А В Козлов, Ю С Евстратова, В П Новикова - Спб - 2005 - С 22.

10 Новикова В П Диагностика хеликобатериоза с помощью газоанализатора выдыхаемого воздуха «HehcoSense» / В П Новикова, Ю С Евстратова, Е И Алешина, J1 Б Гончарова, А В. Козлов // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга Материалы 6-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт - Петербург - Гастро - 2004» - 2004 -№2-3 -С 103.

11 Ткаченко Е И Хроническая вирусная инфекция Эпштейн - Бара у детей, имеющих высокий уровень антител к Н+/К+-АТФазе париетальных клеток желудка в сыворотке крови /ЕИ. Ткаченко, В П Новикова, Ш Абдул Сатар, О А Аксенов, Е.А Михеева, JI Б Гончарова, В В Юрьев, Ю С. Евстратова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология -2005 -№4 - С. 78-80

12 Kozlov А V. Inhaled air analyzer hehcosense - A new device for respiration diagnosis of infection with helicobacter pylori / A V Kozlov, Yu S. Evstratova, V P Novikova, E I Tkachenko, O. Yu Khochmskaya//Biomedical Engineering Springer New York - Vol 40 -№3. -P 155-157

13. Козлов А В Газоанализатор «HehcoSense» как новое средство для диагностики хеликобактерной инфекции / А В Козлов, Ю С Евстратова, В.П Новикова, Е И Ткаченко, ОЮ Хочинская//Медицинская Техника Издательство «Медицина» -М -2006 -№3 -Том40 -С 44-46

14 Новикова В П Сравнительная оценка неинвазивных методов диагностики хеликобактериоза «HehcoSense» и «Helpil-test» / В П Новикова, Ю С Евстратова, А В Козлов, О Ю Хочинская // Материалы 3-го Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - M - 2004 - С 74

ЛР №020365

Подписано в печать 30 03 07 г Заказ № 908 Формат бумаги 60x84 Тираж 100 экз уел пл 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская

академия им И И Мечникова Типография ООО «КАРО-НЕВА» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл , д 3

Актуальность темы

Одной из причин возникновения и развития заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта является инфицирование слизистой оболочки желудка (СОЖ) Helicobacter pylori (HP). По данным различных авторов, ин-фицированность HP в разных странах колеблется в пределах 50-80% у детей (Приворотский В.Ф., 2005; Alborzi А., 2006) и достигает 90% у взрослых (Re-shetnicov О.V., 2001; Смолянинов А.Б., 2004).

Согласно рекомендациям Европейской группы по изучению HP (ESHPG) 2000 г., у детей наиболее предпочтительно диагностировать эту инфекцию неинвазивными методами. В Маастрихтском Консенсусе III (2005) также говорится о преимущественном использовании в педиатрической практике «одного неинвазивного обследования, которого будут достаточно перед началом лечения». Затруднительна инвазивная диагностика и у взрослых пациентов с тяжелой сопутствующей патологией (ИБС, ГБ, БА). Поэтому поиск новых методов неинвазивной дыхательной диагностики хеликобак-териоза, обладающих высокой чувствительностью и специфичностью остается актуальным и на сегодняшний день.

HP-инфекция предрасполагает к хроническому воспалительному процессу преимущественно в антральном отделе желудка, который с возрастом приводит к возникновению мультифокального атрофического гастрита (Sa-kaki N., 2002; Guarner J., 2004), а в последствии к раку желудка (Forman D., 1996). При этом считалось, что на развитие таких изменений уходит около 20 лет (Аруин Л.Н., 1993). В современной литературе встречаются данные о прогрессировании атрофических изменений в СОЖ в более ранние сроки. Так, у 6% пациентов они выявляются уже через 2 года, а через 10 лет — у 43% пациентов (Sakaki N., 2002). В последние годы отмечается нарастание частоты тяжелых форм гастритов у детей, сопровождающихся поражением обоих отделов СОЖ, развитием субатрофических и атрофических перестроек, а также кишечной метаплазии (Волков А.И., 1999; Ricuarte О., 2005).

Диагностика морфологических нарушений в СОЖ при НР-ассоцииро-ванном хроническом гастрите (ХГ) у взрослых пациентов в 2003 году была дополнена анализом цитогенетических нарушений в эпителиоцитах (Бело-усова Л.Н., 2003). Было доказано увеличение количества клеток с цитогене-тическими нарушениями при инвазии HP, что позволило сформировать группы повышенного риска по раку желудка. Подобных исследований у детей не проводилось.

Развитие пангастрита с поражением фундального отдела связывают с аутоиммунными реакциями, где существенную роль отводят НР-инфекции (Parente F., 2001). Так, у 30% детей при HP-инвазии выявляется аутоиммунный гастрит (Звягин A.A., 2002; Волынец Г.В., 2004). Возникновение аутоиммунных реакций связывают с наличием перекрестной реактивности между антигенами HP и И^/АТФазой париетальных клеток желудка (Vido R., 1995; Ткаченко Е.И., 2005), что приводит атрофическим изменениям в СОЖ и развитию гипо-и ахлоргидрии. Активное изучение возможных аутоиммунных механизмов действия HP на макроорганизм позволили S. Eight и соавт. в 1996 году выделить особую форму аутоиммунного гастрита - активный аутоиммунный гастрит на фоне НР-инфекции.

Большое внимание уделяется CagA-продуцирующим штаммам HP, т.к. доказано, что именно они через ряд морфологических изменений в СОЖ приводят к развитию рака желудка (Wu А.Н., 2003). Предполагают, что продукция антипариетальных аутоантител при НР-инфекции зависит от антигенного статуса микроба (Аруин J1. Н. и соавт. 1998; Новикова В.П., 2003). В 2004 году проведено большое популяционное исследование по вы-явлению роли CagA-продуцирующих штаммов HP в развитии гастро-интестинальных симптомов у лиц разного возраста, где были выявлены различия в клинической симптоматике НР-инфекции в зависимости от наличия CagA-антигена

Решетников О.В. и соавт., 2004). В тоже время аутоиммунные эффекты у Са§А - продуцирующих штаммов НР не изучались.

В 1998 году М. ЭШке и соавт. описали пример полного излечения пациента молодого возраста с аутоиммунным гастритом на фоне НР-инфицирова-ния после успешно проведеной эрадикации микроба. Известно также, что у пациентов с атрофическим гастритом эрадикация НР приводит к улучшению морфологических показателей слизистой оболочки желудка (Ьагклп СЛ., 2001; Корниенко Е.А., 2001), хотя полного излечения на этой стадии достигнуть не удается. Именно поэтому в настоящее время с целью оптимизации лечения весьма актуальным является эффективная первичная диагностика НР-статуса и ранняя диагностика аутоиммунного хронического гастрита в детском и юношеском возрасте, до появления морфологических признаков атрофии.

Цель исследования

Выявить возрастные особенности клинического течения, функциональных, морфологических изменений в желудке при наличии аутоиммунных нарушений у больных НР-ассоциированным хроническим гастритом.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ клинико-эндоскопических, функционально-морфологических и цитогенетических особенностей НР—ассоциированного хронического гастрита у пациентов разных возрастных групп.

2. Установить связь клинических, функциональных, морфологических и цитогенетических показателей с наличием антипариетальных аутоантител у пациентов разных возрастных групп при ^-ассоциированном хроническом гастрите.

3. Оценить динамику частоты выявления и уровня антител к НГК/АТФазе париетальных клеток желудка и к фактору Кастла в зависимости от возраста у лиц с НР-ассоциированным хроническим гастритом, не имеющих аутоиммунных заболеваний.

4. Проанализировать зависимость выявления частоты и уровня антипариетальных аутоантител от наличия CagA-aнтигeнa НР.

5. Оценить диагностические возможности нового неинвазивного метода идентификации НР газоанализатором «Не^соБепзе» у пациентов разных возрастных групп.

Научная новизна

Впервые при НР-ассоциированном хроническом гастрите, начиная с детского возраста, произведена оценка клинических, функциональных, цито-генетических и морфологических изменений в сопоставлении с аутоиммунными маркерами.

Впервые при НР-ассоциированном хроническом гастрите определены антитела к фактору Кастла у детей и оценена их динамика у пациентов разных возрастных групп.

Проведена оценка сопряженности CagA-aнтигeнa НР с частотой выявления и уровнем антипариетальных аутоантител.

Изучены диагностические возможности нового метода неинвазивной диагностики хеликобактериоза газоанализатором «НеНсоЗепБе» у пациентов разных возрастных групп.

Практическая значимость

В целях клинической практики для раннего выявления аутоиммунных нарушений при НР-ассоциированном хроническом гастрите актуальным является проведение иммунологических проб с определением аутоантител к ЬГКГ/АТФазе париетальных клеток желудка и аутоантител к фактору Кастла у лиц разного возраста

Дополнение морфологической оценки слизистой оболочки желудка при НР-ассоциированном хроническом гастрите у лиц разного возраста проведением микроядерного теста является важным в целях ранней диагностики ци-тогенетических нарушений в эпителиоцитах тела желудка.

Актуальным в практическом здравоохранении является разработка и внедрение нового метода неинвазивной диагностики хеликобактериоза газоанализатором «НеПсоЗепБе».

Положения, выносимые на защиту

1. При НР-ассоциированном хроническом гастрите по мере увеличения длительности течения заболевания происходит нивелирование болевого синдрома, нарастает гипо- и ахлоргидрия, и выраженность атрофических изменений желез в слизистой оболочке тела желудка, начиная с детского возраста.

2. При НР-ассоциированном хроническом гастрите у пациентов всех возрастных групп выявляются как аутоантитела к Н^К^АТФазе париетальных клеток желудка, так и аутоантитела к фактору Кастла, уровень которых нарастает с увеличением возраста. Наличие антипариетальных аутоантител и аутоантител к фактору Кастла тесно коррелирует с клиническими, функциональными и морфологическими показателями, но не зависит от Са§А-антиге-наНР.

3. Количество и степень выраженности цитогенетических нарушений в эпителиоцитах слизистой оболочки тела желудка связаны со степенью инфицирования НР, но не зависят от возраста пациента.

4. Метод неинвазивной диагностики НР газоанализатором «НеПсо-Беше» по быстроте, эффективности и информативности сопоставим с другими методами исследования, как инвазивными, так и неинвазивными.

Личный вклад автора ,

Автором проведено комплексное обследование 211 больных разного возраста с хроническим гастритом, ассоциированным с НР. Лично автором проведено клиническое обследование пациентов, определение НР-статуса с помощью прибора «НеПсоБепзе», определение функционального состояния СОЖ (рН-метрия). Под руководством соответствующих специалистов автор принимал участие в морфологической оценке СОЖ и проведении иммунолои гического обследования пациентов. Осуществлена статистическая обработка и анализ полученных данных.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И. Мечникова «Проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний», 2003 год; научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И. Мечникова «Проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний», 2004 год; на У1 Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург —Гастро—2004».

Внедрение в практику

Результаты исследования используются в работе кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова и включены в план тематических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами кафедры терапии медицинского факультета СПбГУ.

Комитетом по Здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга утверждены методические рекомендации «Применение газоанализатора «НеН-соЗепэе» для неинвазивной дыхательной диагностики хеликобактериоза" (2005).

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 12 рисунками. Библиография включает 316 источников, из которых 177 - иностранных авторов.

1. Клинико-эндоскопические особенности Helicobacter pylori — ассо циированного хронического гастрита в зависимости от возраста пациентов выражаются в том, что с увеличением возраста происходит уменьшение вы раженности клинических проявлений болевого абдоминального и диспепти ческого синдромов; регрессирует «нодулярный» характер поражения слизи стой оболочки антрального отдела желудка и 12—перстной кишки с нараста нием частоты атрофических изменений слизистой оболочки как антрального отдела, так и тела желудка.2. Гистологическая картина Helicobacter pylori - ассоциированного хронического гастрита у пациентов всех возрастных групп характеризуется преимущественным выявлением активного гастрита с поражением обоих от делов желудка. С увеличением возраста в слизистой оболочке желудка час тота выявления плазмоцитарной инфильтрации и лимфоидных фолликулов уменьшается, а нейтрофильной инфильтрации, фиброза стромы, атрофии же лез, гиперсекреции слизи, микротромбозов и кровоизлияний увеличивается.При этом первые проявления атрофии желез слизистой оболочки желудка появляются уже у детей (2,1% - в слизистой оболочке тела желудка, 10,8% -

в слизистой оболочке антрального отдела желудка) и подростков (5,3% - в слизистой оболочке тела желудка, 22,4% - в слизистой оболочке антрального отдела желудка).3. Частота выявления и уровень аутоантител к НГК^/АТФазе парие тальных клеток желудка и к фактору Кастла нарастают с увеличением воз раста и коррелируют с прогрессированием активности воспаления, наруше ниями микроциркуляции, фиброзом стромы и атрофией желез слизистой оболочки тела желудка, а у взрослых пациентов — с прогрессированием гипо — и ахлоргидрии и развитием анемии. Наличие CagA-антигена HP не оказывает влияния на частоту выявления и уровень антипариетальных аутоанти тел.4. Количество цитогенетических нарушений в эпителиоцитах желудка нарастает при увеличении степени инфицирования слизистой оболочки же лудка пилорическим хеликобактером. Возраст пациента, также как и наличие антипариетальных аутоантител, не влияет на частоту выявления в слизистой оболочки желудка эпителиальных клеток с микроядрами или аномалиями

5. Метод неинвазивной дыхательной диагностики хеликобактериоза с помощью газоанализатора «HelicoSense» имеет высокую (до 94%) чувстви тельность и может быть использован для первичной диагностики HP— инфекции у детей и взрослых.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики HP-ассоциированного хронического гастрита и оценки его прогностической значимости, помимо обязательного морфологи ческого исследования, необходимо проведение иммунологических проб с оп ределением аутоантител к ЕГК

+/АТФазе париетальных клеток желудка и ау тоантител к фактору Кастла у пациентов всех возрастных групп.2. Для выявления начальных проявлений цитогенетических нарушений в эпителиоцитах тела желудка при хеликобактериозе можно рекомендовать проведение дополнительного диагностического метода - микроядерного тес та, что позволяет сформировать группы повышенного риска по раку желудка.3. Для первичной неинвазивной диагностики хеликобактериоза у лиц разного возраста в гастроэнтерологических отделениях детских и взрослых стационаров, поликлиниках, диагностических центрах, в практике семейных врачей и врачей частной практики может применяться метод неинвазивной дыхательной диагностики хеликобактериоза с помощью газоанализатора «HelicoSense».