Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Атрофические и метаболические изменения в головном мозге и их связь с неврологическими нарушениями при рассеянном склерозе

На правах рукописи

ИЛЬВЕС Александр Геннадьевич

АТРОФИЧЕСКИЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ГОЛОВНОМ МОЗГЕ И ИХ СВЯЗЬ С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ

14 00 16 — патологическая физиология 14 00 13 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003164902

Диссертация выполнена в Институте мозга человека Российской академии наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор

академик РАМН профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

Столяров Игорь Дмитриевич Скоромец Александр Анисимович

Тюкавин Александр Иванович Помников Виктор Григорьевич

Ведущая организация: Военно-медицинская академия имени С М Кирова

Защита диссертации состоится /»года в /3 часов на заседании диссертационного совета Д 208 089 02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, г Санкт-Петербург, ул Кирочная, д 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, г Санкт-Петербург, Заневский пр , д 1/82)

Автореферат разослан 008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

ГН Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Успехи в изучении патогенеза рассеянного склероза (PC) предопределили появление терапии, замедляющей развитие заболевания Однако остаются неясными механизмы развития и прогрессирования неврологических симптомов у больных PC, что препятствует разработке методов восстановления утраченных функций

PC — заболевание с аутоиммунными механизмами, характеризующееся появлением ограниченных зон воспаления, демиелинизации и аксонального повреждения в центральной нервной системе, которые могут быть выявлены морфологически и с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) Множественные очаги демиелинизации являются наиболее ранней и частой находкой при МРТ исследовании, однако большинство очагов остаются «клинически немыми» Общепризнанным является диффузное поражение белого и серого вещества ЦНС, приводящее к развитию атрофии головного и спинного мозга Атрофия, вероятно, связана с Валлеровской дегенерацией, ретро- и антеградной нейроде-генерацией (Coleman М Р , Perry V Н , 2002) В ряде МРТ исследований показано вовлечение в атрофический процесс при PC серого вещества коры и подкорковых ядер уже на самых ранних стадиях заболевания (Chard DT et al, 2004, Davies GR et al, 2005)

Неуклонно нарастающая инвалидизация пациентов чаще всего связана с нарушениями движения Выраженность неврологических симптомов при PC в большой степени связана с общей атрофией головного мозга, проявляющейся уменьшением объема мозговой паренхимы, увеличением желудочков и субарах-ноидальных пространств Однако степень и последовательность вовлечения двигательной коры, мозжечка и базальных ганглиев в патологический процесс и влияние локальной атрофии на развитие клинической картины PC остаются неясными (Simon J Н , 2006) Измерение тотальной атрофии широко используется в оценке эффективности новых методов патогенетической терапии PC Однако до настоящего времени недостаточно сведений о механизмах, лежащих в основе атрофии, факторах и причинах вариабельности проявлений атрофического процес-

са у различных пациентов и при различных типах течения PC (Miller D Н et al, 2002, Simon J H , 2006)

Наряду с атрофическими процессами при PC описана функциональная реорганизация серого вещества головного мозга, наличие которой показано в работах с использованием функциональной МРТ и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) По мнению ряда авторов, реорганизация носит компенсаторный характер и развивается по мере прогрессирования заболевания (Fihppi М et al, 2003)

Изучение соотношения процессов атрофии и функциональной реорганизации серого вещества у пациентов с PC может способствовать выявлению механизмов, лежащих в основе прогрессирования заболевания и развития тяжелой нетрудоспособности

Цель исследования- определение взаимосвязи атрофии и скорости метаболизма глюкозы в головном мозге с выраженностью неврологических расстройств у больных рассеянным склерозом с различной инвалидизацией

В задачи работы входило

1 Выполнить неврологическое обследование больных рассеянным склерозом, оценить выраженность неврологических нарушений по шкале функциональных систем и расширенной шкале инвалидизации

2 Определить с помощью позитронно-эмиссионной томографии изменения скорости метаболизма глюкозы в головном мозге больных рассеянным склерозом по сравнению со здоровыми добровольцами

3 Оценить с помощью магнитно-резонансной томографии изменения объема мозговых структур у больных рассеянным склерозом по сравнению со здоровыми добровольцами

4 Сопоставить изменения скорости метаболизма глюкозы в головном мозге и объема мозговых структур с выраженностью неврологических нарушений у пациентов с различной степенью инвалидизации

Научная новизна работы. В результате комплексного сравнительного анализа клинических проявлений, изменений объема структур головного мозга и скорости метаболизма глюкозы в сером веществе головного мозга показано, что

у больных рассеянным склерозом наряду с общей атрофией головного мозга наблюдается локальная атрофия структур, содержащих серое вещество (таламус, базальные ганглии, мозжечок) Установлено, что процессы тотальной и локальной атрофии могут развиваться независимо друг от друга

Выявлена последовательность вовлечения структур головного мозга в атрофические процессы, коррелирующая с этапами развития инвалидизации при рассеянном склерозе Установлено, что атрофия чечевицеобразных ядер и мозжечка имеет место уже у пациентов с минимальными неврологическими нарушениями При умеренной инвалидизации у больных выявлено уменьшение объема мозговой паренхимы, увеличение субарахноидальных пространств, желудочков и локальная атрофия хвостатых ядер Показано, что параллельно атрофическим процессам в головном мозге развивается функциональная реорганизация серого вещества, направленная на компенсацию неврологического дефицита Продемонстрирована важная роль атрофии таламуса и базальных ганглиев в развитии выраженной инвалидизации больных

Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные данные расширяют представления о роли поражения серого вещества головного мозга в патогенезе рассеянного склероза и углубляют знания о механизмах развития клинических проявлений данного заболевания Дальнейшие исследования в этом направлении позволят понять роль повреждения подкорковых структур в генезе двигательных нарушений не только при рассеянном склерозе, но и при других демиелинизирующих и нейродегенеративных заболеваниях

Измерение локальной атрофии и скорости метаболизма глюкозы в различных структурах головного мозга является информативным способом диагностики стадии и прогноза течения заболевания Определение степени структурно-метаболических нарушений в головном мозге целесообразно использовать для выбора тактики лечения и оценки эффективности новых методов терапии рассеянного склероза

Основные положения, выносимые на защиту

1 У больных рассеянным склерозом по мере нарастания инвалидизации развивается общая атрофия головного мозга и локальная атрофия мозговых структур, содержащих серое вещество Отсутствуют корреляции между выраженностью тотальной атрофии и уменьшением объема таламуса и подкорковых ядер

2 Последовательность развития локальной атрофии структур мозга, содержащих серое вещество, и этапы развития инвалидизации при рассеянном склерозе совпадают Параллельно прогрессированию атрофии, в головном мозге больных наблюдается функциональная реорганизация серого вещества, направленная на компенсацию неврологического дефицита

3 Развитие тяжелых двигательных нарушений у больных сопровождается уменьшением объема таламуса и базальных ганглиев Выявляются корреляции между скоростью метаболизма глюкозы в областях мозга, не связанных с моторными функциями, и выраженностью пирамидных и координаторных симптомов

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автор участвовал в определении цели и задач исследования Диссертантом собраны и обобщены данные специальной литературы, проведен подбор пациентов, оценка неврологического статуса и тяжести инвалидизации, обработка электронных изображений МРТ, анализ результатов ПЭТ Выполнена статистическая обработка полученных данных и анализ взаимосвязи клинических, МРТ и ПЭТ данных

Апробация работы

г»

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодных Всероссийских конференциях «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2000 -2007), на II Российском Конгрессе по патофизиологии «Патофизиология органов и систем» (Москва, 2000), на IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), на Конгрессе Европейского неврологического общества (Париж, 2001), на

конференциях Европейского Комитета по изучению и лечению рассеянного склероза (Милан, 2003, Мадрид, 2006, Прага, 2007) Внедрение результатов исследования

Результаты диссертации используются в учебном процессе факультета постдипломного образования кафедры неврологии и мануальной медицины ГОУ СПб ГМУ им академика И П Павлова Материалы исследования используются в научно-практической работе отдела лучевой диагностики ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Разработанные методики внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники Института мозга человека РАН

По материалам диссертации опубликовано 23 печатные работы в отечественных и зарубежных изданиях, из них 5 статей в журналах рекомендованных ВАК

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, содержит 11 таблиц и 13 рисунков Работа состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 10 отечественных и 221 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Общая характеристика материала и методики исследования. В

Институте мозга человека РАН обследовано 144 больных с диагнозом рассеянный склероз, определенный согласно критериям Мак-Дональда Возраст больных от 18 до 60 лет, длительность заболевания от 1 до 30 лет Группа контроля 25 здоровых добровольцев в возрасте от 18 до 52 лет Все обследованные пациенты и здоровые добровольцы были праворукими

Программа обследования сбор анамнеза, неврологический осмотр, МРТ и ПЭТ обследование

Для балльной оценки выраженности неврологических нарушений и степени инвалидизации использовались шкалы состояния функциональных систем и расширенная шкала инвалидизации (EDSS) Средний балл обследованной группы больных по шкале EDSS составил 3,5 балла (от 1,0 до 8,0) На основании степени инвалидизации больные были разделены на три группы 1 EDSS <3,0 баллов — легкая инвалидизация, 2 EDSS от 3,5 до 6,0 баллов - больные способны самостоятельно ходить - умеренная инвалидизация, 3 EDSS > 6,0 баллов -больные нуждаются в посторонней помощи при ходьбе - выраженная инвалидизация

ПЭТ-обследование выполнено 105 пациентам, проводилось на позитронно-эмиссионном томографе РС2048-15В Использовалась относительная (выраженная в процентах от среднего значения активности, накопленной во всем головном мозге) оценка скорости метаболизма глюкозы (СМГ) Значения СМГ рассчитывались в областях интереса, соответствующих анатомо-функциональному строению мозга согласно стереотаксическому атласу Taleirach and Tournoux (Talairach J , Tournoux P , 1988)

MPT обследование с целью верификации диагноза выполнено всем 144 пациентам, обработка и анализ электронных МРТ изображений выполнены у 55 пациентов МРТ исследования проводились по общепринятой методике в трех проекциях в режимах Tl, Т2 и протонной плотности на аппарате «Magnetom Vision» фирмы «Siemens» с напряжением поля 1,5 Тл Индекс атрофии (ИА) рассчитывался как отношение объема интересующей исследователя мозговой структуры к объему супратенториального внутричерепного пространства при помощи специализированной программы обработки МРТ-изображений «Java Image», позволяющей вычислять объем областей интереса неправильной формы, обрисованных автоматически (эквиденсный контур) или в ручном режиме по анатомическим ориентирам

Статистический анализ исходными данными для статистического анализа служили клинико-анамнестические данные, балльная оценка по шкалам функциональных систем и EDSS, индекс атрофии структур головного мозга и

значения относительной скорости метаболизма глюкозы в 64-х областях интереса

Для статистического анализа использовались корреляционный и дисперсионный анализ (с коррекцией на множественность сравнений по Бонферрони) Оценка статистической значимости различий между отдельными группами проводилась методом Тьюки

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изменения и взаимосвязь объемов мозговых структур у больных РС с различной степенью инвалидизации (см таб 1) Отмечается значимое увеличение объема субарахноидальных пространств и желудочков, уменьшение объема мозговой паренхимы в группе пациентов с умеренной инвалидизацией по сравнению с контрольной группой При выраженной инвалидизации тотальная атрофия нарастает

Уменьшение объема мозжечка наблюдается уже в группе больных с легкой инвалидизацией и нарастает по мере развития инвалидизации Имеет место прямая корреляция между снижением объема мозжечка и выраженностью тотальной атрофии (р<0,01)

Уменьшение объема чечевицеобразных ядер наблюдается в группе больных с легкой инвалидизацией и прогрессирует при нарастании степени инвалидизации

В группе больных с легкой инвалидизацией отмечена тенденция к уменьшению объема хвостатых ядер, однако статистически значимо только отличие между группами легкой и средней тяжести Уменьшение объема хвостатых ядер прямо коррелирует с объемом чечевицеобразных ядер (р<0,01), в то время как отсутствует взаимосвязь между изменением объемов хвостатых ядер и выраженностью тотальной атрофии

Значимое уменьшение объема таламуса наблюдается только в группе больных с выраженной инвалидизацией Имеет место прямая корреляция между объемом таламуса и хвостатых ядер (р<0,01) При этом взаимосвязи между

объемом таламуса, с одной стороны, и показателями тотальной атрофии, объемом мозжечка и чечевицеобразных ядер, с другой, не выявлено

Отсутствует корреляция выраженности тотальной и локальной атрофии головного мозга с длительностью заболевания и возрастом больных

Таблица 1

Объем (индекс атрофии в %) мозговых структур в группах больных рассеянным склерозом с различной степенью инвалидизации

исследуемые анатомические структуры мозга 1 группа контроль (п=25) 2 группа ЕП88<3 (п=19) 3 группа 3<ЕБ88<6 (п=25) 4 группа ЕБ88>6 (п=11)

субарахноид пространство 5,97±1,23 5,14 ±0,92 9,96 ±0,55* 12,16±0,83

желудочки 1,43 ±0,65 1,72 ±0,48 3,40 ± 0,29** 4,57±0,44

мозговая паренхима 92,60 ± 1,42 93,15 ± 1,06 86,64 ± 0,63* 83,27±0,95**

мозжечок 9,19±0,47 8,56±0,37** 8,04±0,21** 7,42±0,32**

левое

чечевицеобраз- 0,52 ± 0,04 0,36 ± 0,03* 0,32 ± 0,02 0,29±0,03

ное ядро

правое чечевицеобраз- 0,52 ± 0,04 0,36±0,03* 0,33 ± 0,02 0,29±0,03

ное ядро

левое хвостатое ядро 0,31 ±0,03 0,29 ± 0,02 0,24±0,01** 0,23±0,02

правое хвостатое ядро 0,30 ±0,03 0,29 ± 0,02 0,25±0,01** 0,22±0,02

левый таламус 0,91 ±0,09 0,90 ± 0,07 0,84 ± 0,04 0,69±0,06*

правый таламус 0,88 ±0,08 0,91 ±0,06 0,87±0,04 0,67±0,05"

Примечание * - р<0 01 при сравнении с предыдущей группой ** - р<0 05 при сравнении с предыдущей группой жирным шрифтом выделены отличия от группы контроля с р<0 01

Взаимосвязь объемов мозговых структур с неврологическими симптомами в группе больных рассеянным склерозом При корреляционном анализе изменений объема мозговых структур и выраженности неврологических нарушений

выявлено, что развитие тотальной атрофии (увеличение объема субарахноидальных пространств, желудочков и уменьшение объема мозговой паренхимы) коррелирует с развитием пирамидных, мозжечковых, чувствительных и зрительных нарушений Стволовые нарушения взаимосвязаны только с объемом желудочков Выраженность тазовых нарушений коррелирует с уменьшением объема мозговой паренхимы (р<0,01)

Степень выраженности пирамидных и координаторных расстройств, играющих основную роль в развитии инвалидизации больных рассеянным склерозом, коррелирует со снижением объемов мозжечка и чечевицеобразных ядер (р<0,01), а также хвостатых ядер обоих полушарий (р<0,05)

Не выявлено взаимосвязи между объемом таламуса и выраженностью неврологических симптомов

Общий балл по шкале ЕОББ (интегративный показатель степени нетрудоспособности больных) коррелирует как с показателями общей атрофии, так и с объемами мозжечка и подкорковых ядер (р<0,01), но не коррелирует с объемом таламуса

Изменения регионарной скорости метаболизма глюкозы у больных РС с различной степенью инвалидизации. взаимосвязь выявленных изменений с выраженностью локальной атрофии (см таб 2, рис 1-4)

Таблица 2

Скорость метаболизма глюкозы (в %) в различных мозговых структурах в

группах больных РС с различной степенью инвалидизации

исследуемая область интереса 1 группа Контроль (п=25) 2 группа ЕИББ^З (п=36) 3 группа 3<ЕБ88<6 (п=58) 4 группа Е088>6 (п=11)

правое полушарие мозжечка 100,99±1,54 101,17± 1,18 95,36±1,50* 91,74±2^3

левое полушарие мозжечка 98,89±1,29 99,83±0,98 96,42±1,25* 92,26±2,02

Поле Бродмана (ПБ) 4 слева 110,98±0,96 109,52±0,72 112,09±0,94** 115,06±1,38

ПБ 4 справа 110,09±0,95 108,85±0,71 110,37±0,92** 111,73±1,39

левое чечевицеобраз-ное ядро 101,24±1,01 104,17±0,75 106,25±0,96 108,23±1,47

правое чечевицеобраз-ное ядро 101,12± 1,03 104,09±0,77 10531±0,98 105,88±1,50

левое хвостатое ядро 90,86±1,55 92,07±1,16 87,68±1,50 87,26±2,26

правое хвостатое ядро 92,61±1,31 93,91±0,98 92,10±1,27 91,82±1,91

таламус слева 92,78±1,7 90,12±1,28 86,24±1,63** 84,58±2,49

таламус справа 92,93±1,62 90,35±1,21 86,42±1,57** 85,73±236

Примечание * - р<0 01 при сравнении с предыдущей группой ** - р<0 05 при сравнении с предыдущей группой жирным шрифтом выделены отличия от группы контроля с р<0 01

Анализ изменений СМГ в коре и подкорковых структурах головного мозга показал, что СМГ в мозжечке при легкой инвалидизации существенно не изменяется, снижается при умеренной и при выраженной инвалидизации В то

же время, уменьшение объема мозжечка выявляется уже у пациентов с легкой инвалидизацией.

102 % 100 98 96 94 92 90

10.0% 9.5% 9.0% 8.5% 8.0% 7.5% 7.0% 6.5% 0%

Рис. I Скорость метаболизма глюкозы в мозжечке (верхний график) и объем мозжечка (нижний график) в группах больных РС с различной степенью

инвалидизации.

Примечание: по оси ординат: относительная СМГ (верхний график), индекс атрофии (нижний график);

по оси абсцисс: группа контроля -1; группы пациентов: 2-е легкой, 3-е умеренной, 4-е выраженной инвалидизацией

Скорость метаболизма глюкозы в первичной моторной коре значимо увеличивается у пациентов с выраженной инвалидизацией. Отмечается положительная корреляция между выраженностью мозжечковых нарушений и регионарной СМГ в области поля Бродмана 4 доминантного полушария.

118.0 116.0 ' 114.0 112.0 110.0 108.0 106.0

0 --1

Рис. 2 Скорость метаболизма глюкозы в поле Бродмана 4 левого полушария в

группах больных РС с различной степенью инвалидизации.

Примечание: по оси ординат: относительная СМГ; по оси абсцисс: группа контроля - 1;

группы пациентов: 2-е легкой, 3-е умеренной, 4-е выраженной инвалидизацией

Уменьшение объема чечевицеобразных ядер сопровождается повышением в них скорости метаболизма глюкозы.

110.0 % 108.0 106.0 104.0 102.0 100.0 98.0 96.0 0

0.6% 0.5% 0.4% 0.3% 0.2% 0.1% О

12 3 4

Рис. 3 Скорость метаболизма глюкозы в левом чечевицеобразном ядре (верхний

график) и объем левого чечевицеобразного ядра (нижний график) в группах

больных РС с различной степенью инвалидизации

Примечание: по оси ординат: относительная СМГ (верхний график), индекс атрофии (нижний график);

по оси абсцисс: группа контроля -1; группы пациентов: 2-е легкой, 3-е умеренной, 4-е выраженной инвалидизацией;

С самого начала заболевания снижается скорость метаболизма глюкозы в таламусе, однако его объем значимо уменьшается только в группе пациентов с выраженной инвалидизацией.

94.0 32.0 -90.0 -88.0 -85.0 -84.0 -82.0 -80.0 -78.0 -76.0 ОТ

1.0% 0.9% 0.8% 0.7% 0.6% 0.5% 0.4% 0

Рис. 4 Скорость метаболизма глюкозы в таламусе слева (верхний график) и

объем таламуса (нижний график) слева в группах больных РС с различной

степенью инвалидизации

Примечание: по оси ординат: относительная СМГ (верхний график), индекс атрофии (нижний график);

по оси абсцисс: группа контроля -1; группы пациентов: 2-е легкой, 3-е умеренной, 4-е выраженной инвалидизацией

Результаты корреляционного анализа скорости метаболизма глюкозы с выраженностью неврологических симптомов в группах больных РС с различной степенью инвалидизации При корреляционном анализе изменений СМГ и выраженности неврологических симптомов в группе пациентов с легкой инвалидизацией значимых корреляций не выявлено

В группе пациентов с умеренной инвалидизацией выявлены значимые корреляции (р<0 01)

а) отрицательные между мозжечковыми нарушениями и СМГ в сером веществе мозжечка, между степенью пирамидных нарушений и СМГ в области полей Бродмана 20, 37,

б) положительные между степенью мозжечковых нарушений и СМГ в области поля Бродмана 4 слева, между степенью пирамидных нарушений и СМГ в области гиппокампа, обоих хвостатых ядер, чечевицеобразного ядра слева, таламуса

Таким образом, у пациентов с легкой инвалидизацией неврологические нарушения в первую очередь связаны с уменьшением объема подкорковых мозговых структур При умеренной инвалидизации, наряду с развитием тотальной и локальной атрофии, имеют место изменения скорости метаболизма глюкозы в головном мозге СМГ снижается в зонах, непосредственно отвечающих за выполнение движений, и повышается в зонах, функционально связанных со структурами, отвечающими за выполнение нарушенных функций Это может свидетельствовать о развитии функциональной реорганизации серого вещества головного мозга, которая, вероятно, играет компенсаторную роль

При корреляционном анализе выраженности неврологических симптомов и СМГ с объемами мозговых структур в группе больных с выраженной инвалидизацией показано отсутствие взаимосвязи между регионарной СМГ, объемом мозжечка и выраженностью неврологических нарушений (в том числе координаторных) Пирамидные и чувствительные нарушения также не коррелируют с регионарной СМГ в структурах головного мозга

Снижение СМГ в мозжечке коррелирует с уменьшением объема тапамуса В то же время уменьшение объема таламуса и чечевицеобразных ядер коррелирует с нарастанием СМГ в первичной моторной коре (полях Бродмана 4) правого и левого полушария Кроме того, уменьшение объема таламуса коррелирует с повышением СМГ в первичной соматосенсорной коре (поля Бродмана 1,2,3) в левом полушарии

Таким образом, развитие тяжелых обездвиживающих неврологических нарушений у больных РС сопровождается значимым снижением объема таламуса и дальнейшей атрофией базальных ганглиев и мозжечка, на фоне которых изменения СМГ в сером веществе головного мозга претерпевают разнонаправленные изменения, захватывают зоны, функционально не связанные с областями, ответственными за утраченные функции и перестают играть компенсаторную роль

ВЫВОДЫ

1 По мере прогрессирования заболевания у больных рассеянным склерозом развивается общая атрофия головного мозга и локальная атрофия мозжечка, подкорковых ядер и таламуса

2 Тотальная атрофия головного мозга развивается у пациентов с умеренной инвалидизацией и нарастает у тяжелых больных Выраженность тотальной атрофии коррелирует со степенью пирамидных, мозжечковых, чувствительных, зрительных нарушений и с тяжестью инвалидизации

3 Объем мозжечка уменьшается, начиная с группы больных с легкой инвалидизацией У больных с легкой и умеренной инвалидизацией уменьшение объема мозжечка сопровождается снижением скорости метаболизма глюкозы в обоих полушариях мозжечка и нарастанием координаторных и пирамидных расстройств

4 Локальная атрофия подкорковых структур на ранних этапах заболевания проявляется уменьшением объема чечевицеобразных ядер По мере развития заболевания в атрофический процесс вовлекаются хвостатые ядра, а на поздних

этапах - таламус Выраженность пирамидных, координаторных расстройств и степень инвалидизации коррелируют со снижением объемов чечевицеобразных и хвостатых ядер

5 У пациентов с умеренной инвалидизацией имеет место функциональная реорганизация серого вещества головного мозга Выраженность координаторных нарушений коррелирует со снижением скорости метаболизма глюкозы в мозжечке и ее повышением в первичной моторной коре доминантного полушария Пирамидные нарушения прямо коррелируют со скоростью метаболизма глюкозы в гиппокампе, хвостатых ядрах и чечевицеобразном ядре слева, таламусе и обратно коррелируют со скоростью метаболизма глюкозы в области полей Бродмана 20 и 37

6 Для больных с выраженной инвалидизацией характерно отсутствие корреляции между регионарной скоростью метаболизма глюкозы и очаговыми неврологическими нарушениями Это свидетельствует о срыве функциональной реорганизации серого вещества головного мозга, связанном с прогрессированием общей и локальной атрофии подкорковых структур, в первую очередь, таламуса

Практические рекомендации

1 Для прогноза развития инвалидизации, выбора тактики лечения больных рассеянным склерозом, а также оценки эффективности новых методов терапии целесообразно измерение тотальной и локальной атрофии при МРТ исследовании, а также оценка скорости метаболизма глюкозы в головном мозге с помощью позитронно-эмиссионной томографии

2 Анализ взаимосвязей метаболических и структурных нарушений в головном мозге целесообразно использовать для изучения патогенеза демиелинизирующих и нейродегенеративных заболеваний, в частности выяснения роли повреждения подкорковых структур в развитии двигательных расстройств

3 Результаты изучения изменений объемов структур и скорости метаболизма глюкозы в головном мозге целесообразно включить в программу обучения студентов, аспирантов и ординаторов высших учебных заведений

Список работ, опубликованных по теме исследования

1 Столяров И Д Neuropsychological battery and positron-emission tomography in multiple sclerosis patients / И Д Стопяров, А Г Ильвес, JI Н Прахова и др // Multiple Sclerosis - 1999 - Vol 5, Suppl 1 -P36

2 Столяров И Д Инструментальные и нейроиммунологические характеристики демиелинизирующего процесса при рассеянном склерозе Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний / И Д Столяров, Р П Огурцов, Г Н Бисага, Л Н Прахова, М С Рудас, А Г Ильвес и др // Материалы конференции «Нейроиммунология» - СПб , 2000 -С 382

3 Прахова Л Н Cortical patterns of psychological disturbances measured with positron emission tomography (PET) / M С Рудас, Л H Прахова, А Г Ильвес и др // Revue Neurologique - 2000 - Suppl 3 - Р 98

4 Столяров И Д Positron emission tomography, magnetic resonance imaging and immunological findings in multiple sclerosis patients / И Д Столяров, M С Рудас, А Г Ильвес и др // European J of Neurology -2000 - Vol 7, Suppl 3 -P 128

5 Столяров И Д Нейроимидж и нейроиммунологические характеристики при рассеянном склерозе /ИД Столяров, Р П Огурцов, М С Рудас, А Г Ильвес и др // Тезисы докладов II Российского Конгресса по патофизиологии «Патофизиология органов и систем» - М , 2000 - С 38-39

6 Прахова Л Н Neuropsychological, clinical, MRI and PET correlates in multiple sclerosis patients / Л H Прахова, M С Рудас, А Г Ильвес и др // Journal of Neurology -2001 - Vol 248, Suppl 2 -P 531

7 Прахова JI H Новые возможности изучения патогенеза клинико-психологических нарушений у больных рассеянным склерозом / Л Н Прахова, Г Н Бисага, А М Петров, Г В Катаева, А Г Ильвес и др // Материалы конференции «Нейроиммунология» - СПб , 2001 - С 224-226

8 Петров А М Grey matter involvement in multiple sclerosis pathogenesis / A M Петров, Л H Прахова, М С Рудас, А Г Ильвес и др // Multiple Sclerosis -2001 - Vol 7, Suppl 1 -P 026

9 Прахова Л H The cortex metabolic alterations in multiple sclerosis (MS) patients - the role in pathophysiology of disease / Л H Прахова, А Г Ильвес, Г В Катаева и др // Journal of Neurology -2002 - Vol 1, Suppl 2 -P 309

10 Никифорова ИГ Correlations of clinical and immunological data with magnetic resonance imaging parameters in patients with multiple sclerosis / И Г Никифорова, А Г Ильвес, И Д Столяров и др // Abstracts 6lh EFNS Congress of Neurology - Vienna - 2002 - P 2095

11 Абдурахманов M А Рассеянный склероз Практическое руководство / М А Абдурахманов, Н И Артемюк, Я В Власов, М В Вотинцева, Е В Ивашкова, А Г Ильвес, И Г Никифорова, Н В Николаева, Р П Огурцов, JI А Пестова, А М Петров, J1 Н Прахова / под ред И Д Столярова, Б А Осетрова - СПб Элби-СПб , 2002 - 176с

12 Столяров ИД Некоторые современные методы диагностики и патогенетической терапии рассеянного склероза /ИД Столяров, Г Н Бисага, М В Вотинцева, А Г Ильвес и др // Неврологический вестник (журнал им В М Бехтерева) - 2002 - Т 34, № 1-2 - С 65-72

13 Прахова J1H Метаболические нарушения в сером веществе головного мозга при аутоиммунном демиелинизирующем заболевании нервной системы человека и их роль в формировании клинической картины заболевания / Л Н Прахова, А Г Ильвес, Г В Катаева и др // Доклады Академии наук - 2002 -Т 386, № 5 - С 1-3

14 Ильвес А Г Effect of Glatiromer acetate (GA) therapy on regional cerebral metabolic abnormalities in MS patients (pilot study) / А Г Ильвес, Л H Прахова, Г В Катаева и др // Multiple Sclerosis - 2002 - Vol 7, Suppl 1 - P 233

15 Ильвес А Г Изменения метаболизма глюкозы головного мозга у больных рассеянным склерозом и их роль в формировании клинической картины и в развитии прогрессирования заболевания / А Г Ильвес, Л Н Прахова, Г В Катаева и др // Журнал неврологии и психиатрии им С С Корсакова - 2003 -Спецвыпуск Рассеянный склероз, №2 - С 53-60

16 Никифорова ИГ Relapsmg-remitting and secondary progressive multiple sclerosis relationship between clinical, immunological and MRI data / И Г Никифорова, А Г Ильвес, А М Петров и др // Multiple Sclerosis - 2003 -Vol 9, Suppl 1,-P SI07

17 Прахова ЛН Использование позитронно-эмиссионной томографии для оценки состояния серого вещества головного мозга у больных рассеянным склерозом / Л Н Прахова, А Г Ильвес, Г В Катаева и др // Организация

специализированной медицинской помощи больным рассеянным склерозом (Материалы рабочего совещания) - Томск, 2003 - С 58-64

18 Резникова ТН ПЭТ-исследование головного мозга человека и психологические защитные механизмы личности больных рассеянным склерозом / Т Н Резникова, И Ю Терентьева, Г В Катаева, А Г Ильвес // Физиология человека - 2004 - Т 30, № 4 - С 25-31

19 Прахова ЛН Клинико-радиологические корреляции при различной тяжести течения рассеянного склероза / Л Н Прахова, А Г Ильвес, Г В Катаева и др // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов — Ярославль, 2006 - С 339

20 Ильвес А Г Клинико-радиологические (ПЭТ и МРТ) корреляции у больных рассеянным склерозом разной тяжести / А Г Ильвес, Л Н Прахова, Г В Катаева и др // Журнал неврологии и психиатрии им С С Корсакова - 2006 -Спецвыпуск Рассеянный склероз, № 3 - С 81-86

21 Ильвес А Г Development and disruption of functional cerebral grey matter reorganization depending on disease progression in MS patients (according PET and MRJ data) / А Г Ильвес, Л H Прахова, Г В Катаева и др II Multiple Sclerosis -2006 - Vol 12, Suppl 1 -S44

22 Минеев К К Взаимосвязь объема и активности очагов поражения в головном мозге (по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ)) и когнитивных нарушений у больных рассеянным склерозом / К К Минеев, А Г Ильвес, Г В Катаева и др // Нейроиммунология - 2006 - Т IV, № 3-4 - С 5762

23 Минеев К К Особенности неврологического и когнитивного статуса больных рассеянным склерозом в зависимости от локализации, объема очагов демиелинизации и выраженности атрофии головного мозга / К К Минеев, Л Н Прахова, А Г Ильвес и др // Журнал неврологии и психиатрии им С С Корсакова - 2007 - Спецвыпуск Рассеянный склероз, № 4 - С 46-49

Подписано в печать 12 02 08 г Формат 60x84 1/16 Объем 1 0 п л Тираж 100 экз Заказ 544

Типография «СПбМАПО» 191015,СПб , ул Кирочная д

Актуальность темы

Успехи в изучении патогенеза рассеянного склероза (PC) предопределили появление терапии, замедляющей развитие заболевания. Однако остаются неясными механизмы развития и прогрессирования неврологических симптомов у больных PC, что препятствует разработке методов восстановления утраченных функций.

PC - заболевание с аутоиммунными механизмами, характеризующееся появлением ограниченных зон воспаления, демиелинизации и аксонального повреждения в центральной нервной системе, которые могут быть выявлены морфологически и с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Множественные очаги демиелинизации являются наиболее ранней и частой находкой при МРТ исследовании, однако большинство очагов остаются «клинически немыми».

Общепризнанным является диффузное поражение белого и серого вещества ЦНС, приводящее к развитию атрофии головного и спинного мозга. Атрофия, вероятно, связана с Валлеровской дегенерацией, ретро- и антеградной нейродегенерацией (Coleman М.Р., Perry V.H., 2002). В ряде МРТ исследований показано вовлечение в атрофичесьсий процесс при PC серого вещества коры и подкорковых ядер уже на самых ранних стадиях заболевания (Chard D.T. et al., 2004; Davies G.R. et al., 2005).

Неуклонно нарастающая инвалидизация пациентов чаще всего связана с нарушениями движения. Выраженность неврологических симптомов при PC в большой степени связана с общей атрофией головного мозга, проявляющейся уменьшением объема мозговой паренхимы, увеличением желудочков и субарахноидальных пространств. Однако степень и последовательность вовлечения двигательной коры, мозжечка и базальных ганглиев в патологический процесс и влияние локальной атрофии на развитие клинической картины PC остаются неясными (Simon J.H., 2006). Измерение тотальной атрофии широко используется в оценке эффективности новых методов патогенетической терапии PC. Однако до настоящего времени недостаточно сведений о механизмах, лежащих в основе атрофии, факторах и причинах вариабельности проявлений атрофического процесса у различных пациентов и при различных типах течения PC (Miller D.H. et al., 2002; Simon J.H., 2006).

Наряду с атрофическими процессами при PC описана функциональная реорганизация серого вещества головного'мозга, наличие которой показано в работах с использованием функциональной-МРТ и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). По мнению- ряда авторов, реорганизация носит компенсаторный характер и развивается по мере прогрессирования заболевания (Filippi М. et al., 2003).

Изучение соотношения процессов атрофии и функциональной реорганизации серого вещества у пациентов с PC может способствовать выявлению механизмов, лежащих в основе прогрессирования заболевания и развития тяжелой нетрудоспособности.

Цель исследования

Определение взаимосвязи > атрофии и скорости метаболизма глюкозы в головном мозге с выраженностью неврологических расстройств у больных! рассеянным склерозом с различной инвалидизацией.

Задачи исследования

1. Выполнить неврологическое обследование больных рассеянным склерозом, оценить выраженность неврологических нарушений по* шкале функциональных система расширенной шкале инвалидизации.

2. Определить с помощью позитронно-эмиссионной томографии изменения скорости метаболизма глюкозы в головном мозге больных рассеянным склерозом по сравнению со здоровыми добровольцами.

3. Оценить с помощью магнитно-резонансной томографии изменения объема мозговых структур у больных рассеянным склерозом по сравнению со здоровыми добровольцами.

4. Сопоставить изменения скорости метаболизма глюкозы в головном мозге и объема мозговых структур с выраженностью неврологических нарушений у пациентов с различной степенью инвалидизации.

Научная новизна работы

В* результате комплексного сравнительного анализа клинических проявлений, изменений объема структур головного мозга и скорости 1 метаболизма глюкозы в сером веществе головного мозга показано, что у больных рассеянным склерозом наряду с общей атрофией головного мозга наблюдается локальная атрофия структур, содержащих серое вещество (таламус, базальные ганглии, мозжечок). Установлено, что процессы тотальной и локальной атрофии могут развиваться независимо друг от друга.

Выявлена последовательность вовлечения структур головного мозга в атрофические процессы, коррелирующая с этапами, развития инвалидизации при рассеянном склерозе. Установлено, что атрофия чечевицеобразных ядер и мозжечка имеет место уже у пациентов с минимальными неврологическими нарушениями. При умеренной инвалидизации у больных выявлено уменьшение объема мозговой паренхимы, увеличение субарахноидальных пространств, желудочков и локальная атрофия хвостатых ядер. Показано, что параллельно атрофическим процессам в головном мозге развивается функциональная реорганизация серого вещества, направленная на компенсацию неврологического дефицита. Продемонстрирована важная роль атрофии таламуса и базальных ганглиев в развитии выраженной инвалидизации больных.

Теоретическая и практическая значимость работы

Полученные данные расширяют представления о роли поражения серого вещества головного мозга в патогенезе рассеянного склероза и углубляют знания о механизмах развития клинических проявлений данного заболевания. Дальнейшие исследования в этом направлении позволят понять роль повреждения подкорковых структур в генезе двигательных нарушений не только при рассеянном склерозе, но и при, других демиелинизирующих и-нейродегенеративных заболеваниях.

Измерение локальной атрофии и скорости метаболизма, глюкозы в, различных структурах головного мозга является информативным способом диагностики стадии и прогноза течения заболевания. Определение степени структурно-метаболических нарушений в головном? мозге целесообразно использовать для выбора тактики лечения' и оценки, эффективности новых методов терапии рассеянного склероза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных рассеянным склерозом- по мере нарастания инвалидизации развивается, общая атрофия головного мозга и локальная атрофия ^ мозговых структур, содержащих серое вещество. Отсутствуют корреляции между выраженностью тотальной атрофии и уменьшением- объема, таламуса И' подкорковых ядер.

2. Последовательность развития локальной атрофии структур мозга, содержащих серое вещество, и этапы развития инвалидизации при рассеянном склерозе совпадают. Параллельно прогрессированию атрофии; в головном мозге больных наблюдается функциональная реорганизация- серого»вещества, направленная на компенсацию неврологического дефицита.

3. Развитие тяжелых двигательных нарушений у больных сопровождается уменьшением объема таламуса* и базальных ганглиев. Выявляются корреляции между скоростью метаболизма глюкозы в областях мозга, не связанных с моторными функциями, и выраженностью пирамидных и координаторных симптомов.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автор участвовал в> определении цели и задач исследования. Диссертантом собраны' и обобщены данные специальной литературы, проведен подбор пациентов, оценка^ неврологического статуса и тяжести инвалидизации, обработка электронных изображений ■ МРТ, анализ результатов ПЭТ. Выполнена статистическая обработка полученных данных и анализ взаимосвязи клинических, МРТ и ПЭТ данных.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на* ежегодных Всероссийских конференциях «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2000 -2007), на II Российском Конгрессе по патофизиологии «Патофизиология органов и систем» (Москва, 2000), на IX Всероссийском1 съезде неврологов (Ярославль, 2006), на Конгрессе Европейского! неврологического общества (Париж, 2001), на конференциях Европейского Комитета по изучению- и лечению рассеянного склероза (Милан, 2003; Мадрид, 2006; Прага, 2007).

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертации используются в учебном процессе факультета постдипломного образования кафедры неврологии и мануальной медицины ГОУ СПб ГМУ им. академика И.П. Павлова. Материалы исследования используются в научно-практической работе отдела лучевой диагностики ФГУ «Российский научный центр радиологии- и хирургических технологий» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи. Разработанные методики внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники Института мозга человека РАН.

По материалам диссертации опубликовано 23 печатные работы в отечественных и зарубежных изданиях, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, содержит 11 таблиц и 13 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 10 отечественных и 221 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. По мере прогрессирования заболевания у больных рассеянным склерозом развивается общая атрофия головного мозга и локальная атрофия мозжечка, подкорковых ядер и таламуса.

2. Тотальная атрофия головного мозга развивается у пациентов с умеренной инвалидизацией и нарастает у тяжелых больных. Выраженность тотальной атрофии коррелирует со степенью пирамидных, мозжечковых, чувствительных, зрительных нарушений и с тяжестью инвалидизации.

3. Объем мозжечка уменьшается, начиная- с группы больных с легкой, инвалидизацией. У больных с легкой и умеренной инвалидизацией уменьшение объема мозжечка сопровождается снижением скорости метаболизма глюкозы в' обоих полушариях мозжечка и нарастанием координаторных и пирамидных расстройств.

4. Локальная атрофия подкорковых структур на ранних этапах заболевания проявляется уменьшением объема чечевицеобразных ядер. По мере развития заболевания в атрофический процесс вовлекаются хвостатые ядра, а на поздних этапах - таламус. Выраженность пирамидных, координаторных расстройств и степень инвалидизации коррелируют со снижением объемов чечевицеобразных и хвостатых ядер.

5. У пациентов с умеренной инвалидизацией имеет место функциональная реорганизация серого вещества головного мозга. Выраженность координаторных нарушений коррелирует со-снижением скорости метаболизма глюкозы в мозжечке и ее повышением в первичной моторной коре доминантного полушария. Пирамидные нарушения прямо коррелируют со скоростью метаболизма глюкозы в гиппокампе, хвостатых ядрах и чечевицеобразном ядре слева, таламусе и обратно коррелируют со скоростью метаболизма глюкозы в области полей Бродмана 20 и 37.

6. Для больных с выраженной инвалидизацией характерно отсутствие корреляции между регионарной скоростью метаболизма глюкозы и очаговыми неврологическими нарушениями. Это свидетельствует о срыве функциональной реорганизации серого вещества головного мозга, связанном с прогрессированием общей и локальной атрофии подкорковых структур, в первую очередь, таламуса.

Рекомендации для внедрения в практику

1. Для прогноза развития инвалидизации, выбора тактики лечения больных рассеянным склерозом, а также оценки эффективности новых методов терапии целесообразно измерение тотальной и локальной атрофии при МРТ исследовании, а также оценка скорости метаболизма глюкозы в головном мозге с помощью позитронно-эмиссионной томографии.

2. Анализ взаимосвязей метаболических и структурных нарушений в головном мозге целесообразно использовать для изучения патогенеза демиелинизирующих и нейродегенеративных заболеваний, в частности, выяснения роли повреждения подкорковых структур в развитии двигательных расстройств.

3. Результаты изучения изменений объемов структур и скорости метаболизма глюкозы в головном мозге целесообразно включить в программу обучения студентов, аспирантов и ординаторов высших учебных заведений.

3.6 Заключение

В нашем исследовании показано, что у больных рассеянным склерозом, наряду с общей атрофией головного мозга; наблюдаются- локальные атрофические нарушения подкорковых структур (таламус, базальные ганглии) и мозжечка. Процессы тотальной и локальной атрофии структур' головного мозга, содержащих серое вещество, развиваются в определенной степени независимо друг от друга.

Существует определенная последовательность развития атрофии различных структур головного мозга, коррелирующая со степенью инвалидизации при рассеянном склерозе. В первую очередь (у больных с легкой инвалидизацией), наблюдается атрофия чечевицеобразных ядер и мозжечка. При развитии умеренной инвалидизации выявляется тотальная (уменьшение объема мозговой паренхимы, увеличение объемов субарахноидальных пространств и желудочков) и локальная атрофия хвостатых ядер и мозжечка. Объем таламуса у пациентов с легкой и умеренной инвалидизацией значимо не меняется. Развитие выраженной инвалидизации соответствует значимому уменьшению таламуса и более выраженной, чем в предыдущей группе, тотальной и локальной атрофии базальных ганглиев и мозжечка. Учитывая отсутствие взаимосвязи между тотальной атрофией и локальной атрофией подкорковых структур, можно говорить о независимом вовлечении серого и белого вещества головного мозга в патологический процесс при рассеянном склерозе и важной роли поражения базальных ядер в развитии нарушений движения у больных PC. До настоящего времени данный вопрос в литературе не освещался.

Измерение СМГ (показатель функциональной активности серого вещества головного мозга) показало, что снижение СМГ в мозжечке отмечается только у пациентов с умеренной инвалидизацией. То есть уменьшение объема мозжечка на начальном этапе заболевания не связано с уменьшением функциональной активности и, вероятно, развивается вследствие демиелинизации и фокального воспаления, тогда как в дальнейшем присоединяются процессы нейродегенерации. СМГ в чечевицеобразных ядрах нарастает в группах больных с умеренной и тяжелой- инвалидизацией, что, вероятно, объясняется повышением активности моторной^ функциональной петли в ответ на структурное повреждение ЦНС (очаги демиелинизации)' и развитие пирамидной симптоматики. В то же время СМГ в таламусе снижается уже у пациентов с легкой инвалидизацией и продолжает уменьшаться при умеренной и тяжелой инвалидизации.

В группе пациентов с умеренной инвалидизацией отмечаются отрицательные и положительные корреляции между выраженностью координаторных и пирамидных расстройств и СМГ в структурах и областях головного мозга, участвующих в акте движения. Так СМГ в первичной моторной коре увеличивается по мере нарастания координаторных расстройств, СМГ в базальных ганглиях обратно коррелирует с выраженностью пирамидных нарушений. Данные изменения говорят о функциональной реорганизации серого вещества головного мозга и, вероятно, носят компенсаторный характер, уменьшая выраженность имеющих место двигательных нарушений.

В группе тяжелых больных не было выявлено корреляций между выраженностью пирамидных и координаторных расстройств и изменениями регионарной скорости метаболизма глюкозы. Тяжесть пирамидных и координаторных расстройств не зависела от функциональной активности структур, отвечающих за выполнение двигательных функций. В то же время, снижение функциональной активности и объема подкорковых структур коррелировали с уменьшением объема таламуса. Это позволяет полагать, что именно атрофия' таламуса является одним из ключевых моментов* в развитии тяжелых двигательных нарушений у больных PC, вероятно, за счет разрыва, множества нейрональных связей, транзитным центром, которых является таламус.

Таким образом, развитие инвалидизации у больных рассеянным склерозом обусловлено различным соотношением структурных и функциональных изменений в головном мозге больных на разных этапах заболевания. У пациентов с легкой инвалидизацией, в первую1 очередь, отмечается уменьшение объема подкорковых ядер и мозжечка (вероятно, развивающееся вследствие демиелинизации). При умеренной инвалидизации больных имеют место метаболические изменения в головном мозге: СМГ снижается в зонах, непосредственно отвечающих за выполнение движений, и повышается в зонах, функционально связанных со структурами, отвечающими за выполнение нарушенных функций. Это свидетельствует о развитии компенсаторной функциональной реорганизации серого вещества головного мозга, направленной на уменьшение двигательных нарушений у пациентов. Развитие тяжелых обездвиживающих неврологических нарушений у больных PC сопровождается снижением объема таламуса и дальнейшей атрофией базальных ганглиев, на фоне которых изменения СМГ в сером веществе головного мозга приобретают разнонаправленный характер, захватывая зоны, функционально не связанные с областями, ответственными за утраченные функции, и перестают играть компенсаторную роль.