Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Атопический дерматит у детей старшего возраста, совершенствование лечения с учетом особенностей клиники, состояния иммунитета и средовых факторов в промышленном городе

'» 1 1 2 А

ШАМОВ БУЛАТ АЛЬФРЕДОВИЧ

На правах рукописи

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА . СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ С УЧЕТОМ ОСОБЕННОСТИ \ КЛИНИКИ , СОСТОЯНИЯ ИММУНИТЕТА И СРЕДОВЫХ ФАКТОРОВ В ПРОМЫШЛЕННОМ ГОРОДЕ.

14. 00.11. - Кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-1997

Работа выполнена в Казанском Государственном Медицинском Университете. Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В. Н. Гребенюк кандидат медицинских наук, доцент Р. 3. Закиев

Официальные оппоненты :

доктор медицинских наук, профессор И.И. Балаболкин доктор медицинских наук, профессор А. В. Резайкина

Ведущее научное учреждение - Российский Государственный Медицинский Университет

Защита диссертации состоится " " 1997 г. на

заседании Диссертационного Совета Д 074. 10. 01. при Центральном научно-исследовательском кожно-венерологическ институте Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу : 107076 , Москва, ул. Короленко , д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИКВИ МЗ РФ .

Автореферат разослан " " 1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

Н. К.Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ .

Актуальность проблемы. Рост аллергических заболеваний кожи тей продолжается во многих странах мира. При этом наблюдаемые улаторно и в стационарных условиях составляют большую часть всех ьных, обращающихся к дерматологу и педиатру ( А.Д. Адо, 1978, С. Скрипкин с соавт., 1983, А. А. Антоньев, 1987, А. Г. Шамова, 1989, Л. Балаболкин, 1992, Ф. А. Зверькова, 1994, Н. П. Торопова, 1995, inifin, 1985).

Атопический дерматит, обычно возникая в первые месяцы ¡ни, с годами приобретает хроническое течение с длительными идивами, резистентные формы к терапии, что обусловливает большую медико-социальную значимость (К. Н. Суворова, 1989, 1. Гребенюк с соавт., 1991, Ю. Е. Вельтищев, 1991, В. А. Ревякина, 3 ). Особенно актуальна эта проблема для детей старшего возраста, у )рых в силу анатомо-физиологических особенностей пубертатного иода, сложности социальной и профессиональной адаптации и ышения значимости психотравмирующих ситуаций отмечается более рное течение дерматоза, что может приводить к инвалидизации В. Кунгуров, 1986, О. А. Синявская, 1995 ).

Загрязнение атмосферного воздуха промышленными ;ествами и выхлопными газами автотранспорта отрицательно яет на течение аллергических заболеваний и способствует их iy (Ю. Е. Вельтищев, 1994, Г. И. Смирнова, И. Е. Смирнов, 1991). В гратуре отсутствуют данные о суммарном вкладе неблагоприятных торов окружающей среды, в том числе и атмосферного загрязнения, звитии хронизации аллергодерматозов.

В связи с вышеизложенным, нами проведены исследования готы, структуры и факторов хронизации аллергических поражений и, нарушений иммунной системы у детей старшего возраста, живающих в условиях индустриально развитого города, а также работка действенного метода терапии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Совершенствование терапии атопического дермати подростков, девушек и юношей, с учетом особенностей клин состояния их иммунитета и средовых факторов в промышлеь городе.

ЗАДАЧИ.

1. Изучить частоту, возрастную, половую и клиническую

структуру аллергодерматозов у детей 12-18 лет, проживающих в районах с различной степенью загрязнения атмосферного воздуха.

2. Изучить суммарный вклад комплекса факторов в

хронизацию атопического дерматита у подростков.

3. Определить комплекс показателей иммунного статуса у д

старшего возраста страдающих атопическим дермати разработать алгоритм для прогнозирования состой иммуннологических показателей по дан: морфологического состава периферической крови.

4. Изучить терапевтическую эффективность рибокси

комплексе с иглорефлексотерапией в лечении де больных атопическим дерматитом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в регионе сплош скрининг-методом проводилось изучение распространенное' структуры аллергодерматозов у детей старшего школьного возр; проживающих в зонах с различной степенью загрязнения атмосфер воздуха. Получены новые данные о суммарном вкладе фактор» хронизацию атопического дерматита у подростков. Впер показана терапевтическая эффективность отечественного препа рибоксина в комплексной терапии детей старшего возраста, боль атопическим дерматитом. Впервые разработана програ прогнозирования иммунологических показателей по дан морфологического состава периферической крови с помощью па Visual Basic в виде приложения для операционных систем MS1 dows и MS DOS.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Определен комплекс торов, влияющих на хронизацию атопического дерматита у детей ршего возраста. Разработан метод терапии с включением рибоксина >четании с иглорефлексотерапией, удлинняющий сроки ремиссии пического дерматита. Разработан в виде программы алгоритм >еделения иммунного статуса по морфологическому составу иферической крови.

ВНЕДРЕНИЕ. Лечение рибоксином внедрено в практику оты Республиканского кожно-венерологического диспансера публики Татарстан, 2 детской больницы г. Казани. Полученные /льтагы работы применяются в педагогическом процессе на кафедре матовенерологии и кафедре детских болезней КГМУ. Разработан недрен патент " Способ лечения аллергодерматозов у детей ." 96101270-14 ( 001725 ). Изданы методические рекомендации собенности атопического дерматита у детей старшего возраста ."

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные материалы диссертации ожены и обсуждены на седьмом Российском съезде дерматологов ;нерологов, г. Казань ( 1996 г. ), на заседании научного общества 'матовенерологов Республики Татарстан ( 1996 г. ), на российской научно-практической конференции " Аллергические езни у детей ", г. Москва (1996 г.), на 1 Национальной конференции сийской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, осква ( 1997 г. ), на совместном межкафедральном совещании едры дерматовенерологии и кафедры детских болезней КГМУ 97 г.).

ПУБЛИКАЦИИ. Результаты работы представлены в 8 ликациях.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация гоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных ледований, заключения, выводов, списка литературы. Работа ожена на 170 страницах машинописного текста, иллюстрирована аблицами, 26 рисунками. Библиографический указатель содержит литературных источников, из которых 204 опубликованы в тественной и 81 в зарубежной литературе.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. Массс эпидемиологическое обследование было проведено сплош: методом. Осмотрено 3000 школьников старших классов в возр от 12 до 18 лет средних школ Советского района города Каз Обследование проводилось в три этапа : скриниг - анкетирова углубленное обследование отобранных на первом этапе де специфическое аллергологическое обследование и терапия.

Специфическое аллергологическое обследова проводилось методом постановки кожных скарификационных I (Студеникин М.Я., Соколова Т. С., 1986). Применялись стандарт аллергены - пищевые, бактериальные, бытовые, эпидермалы пыльцевые, грибковые производства Казанского НИИ ЭМ и Ь вакцин и сывороток г. Ставрополя.

Для изучения иммунологических особенностей атопичес дерматита у детей старшего возраста проводилось комплек< иммунологическое обследование 82 детей. Из них в пер! обострения были 52 человека, в периоде ремиссии после лечег 24, а также 30 - практически здоровых детей. Группы д< формировались по принципу направленного отбора для достиж« необходимой однородности по всем показателям ( полу, возр; клинической структуре ). Группу практически здоровых соста! дети без аллергически измененной реактивности и хроничес заболеваний. Комплексное иммунологическое обследовг включало 22 параметра клеточного, гуморального зве! иммунитета и факторов неспецифической резистентнс ( фагоцитоз , общая гемолитическая активность сывороть Определение Т- лимфоцитов, субпопуляций и В- лимфоц] проводилось с использованием моноклональных ант! определяющих различные кластеры дифференцировки лимфоц] ( СБ). В работе использовался проточный цитофлюоримет

ноклональные антитела фирмы " Coulter " ( " Cytometry Coulter Cor-ration " , France ) : CD3 + - T3, CD4+- T4, CD8+ - T8, CD19+ - B4, )56 - NKH-1. Определение иммуноглобулинов проводилось тодом радиальной иммунодиффузии в геле ( Mancini G. et al., 65 ) и с использованием автоматического анализатора для инической химии " Cobas Mira ", France. Аллергенспецифические ï-антитела определялись в иммуноферментной тест-системе. Для ределения циркулирующих иммунных комплексов использовался тод преципитации с полиэтиленгликолем М.В. 6000 ( Гашкова В. с шт., 1978 ). Активность системы комплемента определялась по 50% юлизу ( Федосеева В.Н. с соавт., 1993 ). Метаболическая активность стемы фагоцитирующих нейтрофилов оценивалась в тесте с гротетразолиевым синим ( HCT- тест ) по методике Виксмана М.Е., ишского А.Н. ( 1982 ). Фагоцитарная активность нейтрофилов мчалась в реакции с латексом d 1,5 мкн и культурой St. aureus Тетров P.B. с соавт., 1992 ). Учет фагоцитарной активности оводился с фагоцитированным материалом и количеством глощенных частиц из расчета на один нейтрофил. Использовались ; тест культуры - латекс полистирольный и культура St. aureus.

Гигиеническая оценка проводилась по данным Госкомитета санэпиднадзору и Госкомгидромета Республики Татарстан за эиод с 1989 по 1995 гг.. Степень загрязнения атмосферного воздуха ределялась по условному показателю Р ( Пинигин М.А., 1976 ).

Математическая обработка, графическое оформление и верстка эводились на PC "Pentium". Для математической обработки и 1фического оформления использовались пакеты Mathcad 6+ , itistica , Microcalc Origin 3.5, Paintbrush, MS Graph. Верстка низводилась в текстовом редакторе MS Word 6.0 for Windows 3.1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В результате сплошного обследования 3000 детей в возрасте 12 до 18 лет, считающихся условно здоровыми и посещающих на мент проведения скриниг-анкетирования школу, установлена

частота аллергодерматозов в этой возрастной группе -130±6,1^ 1000 детей. Всего же выявлено 390 детей, из них мальчиков 61 159 человек (40,7%), девочек - 231 (59,3%) человек. В возраст« 12 до 14 лет было 208 детей ( 53,3% ), от 15 до 18 лет -человека ( 46,7%).

Установлено, что наибольший удельный вес в структ заболеваемости принадлежал атопическому дермат; ( нейродермиту ), который выявлен у 167 детей ( 42,9 %). Его част составила 55,7±0,9 на 1000 детей. Мальчиков было 65 ( 38,9 ' девочек - 102 ( 61,1 % ) человека. Из них в возрасте от 12 до 14 было 84 ( 50,3 % ), от 15 до 18 лет - 83 ( 49,7 %) человека.

На втором месте стояла экзема , диагностированная у детей ( 34.3 % ) , частота ее составила 44,6±0,9 на 1000 детей . них мальчиков - 56 (41,8 %), девочек - 78 ( 58,2 % ) человек. Де\ возрасте от 12 до 14 лет ( 72 чел.) составили 53,7% , а в возр;. от 15 до 18 лет ( 62чел. ) - 46,3 %.

На третьем месте были крапивница и отек Квинке, с часто 29±0,8 на 1000 детей, выявленные у 89 детей ( 22,8 % ). Из . мальчиков было 38 (42,7 % ), девочек - 51 ( 57,3 %). Детей от 12 14 лет было 51 (57,3%), от 15 до 18 лет-38 человек ( 42,7 1

Далее изучалась клинико-возрастная характеристика частота аллергодерматозов в зависимости от места прожива детей. Исследуемый район был разделен на 4 зоны, отличаюшд степенью загрязнения атмосферного воздуха по количественны качественным показателям. Степень загрязнения атмосферн воздуха по показателю Р за период с 1989 по 1995 гг. составш первой зоне 15,43, во второй - 10,29, в третьей - 7,7, в четвер ( контрольной) зоне - 1,27. В атмосферном воздухе присутствов оксид углерода, диоксид азота, формальдегид, диоксид серы, амм] пыль, сажа. Превышения предельно допустимой концентрации э веществ составлял от 1,3 до 11 раз (таблица 1 ).

9

Таблица 1

Частота аллергодерматозов у детей старшего аста от изменения степени загрязнения атмосферного воздуха

йлюдаемые зоны Показатель Р Число осмотренных детей Число детей с аллергодерматозами абс М±м%о Достоверность различий

1 зона 15,4 895 137 153,0 ±12,0 Р12<0,05 Рм< 0,001

2 зона 10,2 801 102 127,3 ±11,8 Р12<0,05 Р2'3 <0,05 Р2;4< 0,001

3 зона 7,7 703 86 122,3 ±12,4 Р13<0,05 Р„<0,05 Р 34 <0,001

■ зона 1,25 601 65 108,2 ±12,7 Р14< 0,001 Р2'4< 0,001 Р 34 <0,001

:ервой зоне проведенный скрининг 895 детей выявил 137 ростков страдающих аллергическими заболеваниями кожи, что гавило 153±12,0 на 1000 детей. Во второй зоне после скрининга ребенка выявлено 102 человека, что составило 127,3±11,8 на 1000 ей. В третьей зоне скрининг выявил 86 человек, частота 1ространения составила 122,3±12,4 на 1000 детей. В четвертой зоне SOI подростка с аллергодерматозами выявлено 65 детей, что гавило 108,2±12,7на 1000 детей. Во всех исследованных зонах чаще ели девочки и дети от 12 до 14 лет. В клинической структуре обладал атопический дерматит (нейродермит) (рисунок 1).

1 зона

крапивница

экзема 22.6%

35.8%

нейродермит

41.6%

2 зона

крапивница экзема 25.5%

нейродермит 44.1%

Ззона

крапивница

экзема 24.5%

33.7% С - I г""

нейродермит

41.8%

4 зона

крапивница

17.1%

экзема

38.4% С2,

нейродермит

44.5%

Рисунок 1. Клиническая структура аллергодерматозов у детей в зависимости от степени загрязнения атмосферно воздуха.

Таким образом, частота аллегодерматозов у детей в возрасте 12 до 18 лет составила 130±6,14на 1000 детей. Девочки в возрасте 12 до 14 лет страдали чаще ( р< 0,001). Атопический дерматит юбладал в клинической структуре (р < 0,05 ). При этом частота [ергодерматозов достоверно различалась по зонам проживания гей, значительно увеличиваясь в наиболее загрязненной

< 0,05 ). Так, в первой зоне аллергодерматозы встречались в 2,1 а чаще, чем в контрольной четвертой зоне ( р < 0,001 ). Дети в ¡расте от 12 до 14 лет чаще болели в загрязненных зонах

< 0,001 ). Во всех зонах, не зависимо от степени загрязнения, в шической структуре первое место занимал атопический дерматит ;йродермит ).

С целью установления причин хронизации кожного процесса одростков было проведено изучение роли более 100 учтенных сторов риска хронизации аллергических заболеваний у детей, рреляционный анализ с вычислением коэффициента ерминации позволил выделить из них 19 факторов достоверно «собствующих хронизации аллергодерматозов, атопического матита и экземы у детей старшего возраста. Была произведена :нка их суммарного вклада в хронизацию аллергодерматозов. иболыпий суммарный вклад дали наследственно -[ституциональные ( 38,2 % ), жилищно - бытовые условия ,5 %), патология органов пищеварения (18 %), экологические 3 % ) и антенатальные факторы ( 8,0 %), характер вскармливания гервом году жизни (7,4 % ), особенности неонатального периода 7 % ) и профессиональные вредности родителей (2,2 %).

При изучении возможного влияния загрязнителей сосферного воздуха на основе факторного анализа были 1слены три фактора. Наибольшее влияние на заболеваемость и уктуру оказывали комплекс продуктов сгорания (оксид углерода, •ксид азота, сажа), пыль и формальдегид, диоксид серы.

Установлено, что сила влияния и степень вклада факт риска в хронизацию атопического дерматита и экземы у подро< различались.

Так, при атопическом дерматите по значимости суммам вклада они расположились в следующем порядке : наследстве: конституциональные ( 31,1 % ), жилищно - бытовые уел ( 19 % ), патология органов пищеварения ( 17,6 характер вскармливания на первом году жизни (11,7 %), экологи1 неблагоприятные ( 10,2 % ) и антенатальные факторы ( 8,0 профессиональные вредности родителей ( 4,4 % ), особенв течения неонатального периода ( 4,0 % ). При экземе фак расположились иначе: наследственно - конституционал] ( 38,9 % ), патология органов пищеварения ( 20,0 % ) , хар; вскармливания на первом году жизни ( 11,0 % ), жилищно-бьп условия (10,4 % ), экологически неблагоприятные ( 7,8 °/ антенатальные факторы ( 7,2 %), особенности течения неонаташ периода (6,2 %), профессиональные вредности родителей (2,5

Таким образом, среди установленных факторов хрониз; как для аллергических заболеваний в целом, так для атопиче! дерматита и экземы в отдельности, у подростков наибол! суммарный вклад имели наследственно - конституциональ патология органов пищеварения, неблагоприятные жилип бытовые условия, экологически неблагоприятные воздейс характер вскармливания на первом году жизни.

Изучение комплексного иммунного статуса у 52 подро' находящихся в стадии обострения атопического дерматит сравнению с группой здоровых детей ( 30 чел. ) показало угнет иммунитета ( рисунок 2 ). Так, в клеточном звене устаноь снижение СОЗ+-клеток ( р < 0,001 ), СБ8+-клеток ( р < 0,1 повышение иммунорегуляторного индекса (р < 0,001). В гуморал звене отмечалось повышение количества СБ 19+ ( р < 0,0 содержания ^Е ( р < 0,001 ), уровень ^А и ^М существен] различался.

При различных клинических формах в зависимости от п

:унок 2. Иммуннограмма детей старшего школьного возраста с пическим дерматитом в зависимости от периода заболевания.

возраста также определялись изменения в относителы ( р < 0,05 ) и абсолютном ( р < 0,05 ) количестве Т - лимфощг абсолютном количестве В - лимфоцитов (р < 0,05 ), ^М (р < 0,С 1ёЕ(р<0,05).

При изучении структуры взаимосвязей между показателе иммунного статуса в период обострения наибольшее количестве наблюдалось в клеточном звене СБЗ+ и СБ8+, а в гуморальном зе у СБ 19+ и У детей от 10 до 12 лет выявлялись связи СЭЗ СБ4+ в клеточном звене, а в гуморальном звене преобладали се ^О. В возрасте от 13 до 17 лет количество взаимосвязей б] значительно больше : между СБЗ+ и С08+, СБ19+, ^А, I] Показатели неспецифической защиты НСТсп-теста и СН50 им большее количество связей у детей от 13 до 17 лет .

В периоде обострения самые сильные положительные се имелись между показателями Е-РОК и абсолютного количес Т-лимфоцитов ( г>0,66), НСТсп-теста иНСТст-теста (г>0,66 отрицательные - между СБ8+-клетками и иммунорегулятор! индекс (г < - 0,74), лимфоцитами и сегментоядерными нейтрофил (г < - 0,82 ). Ядром представленного корреляционного графа с показатель СБ8+-клеток, который имел наибольшее количес связей.

Увеличение роста резистентности больных к проводи] терапии, требует поиска действенных методов лечения.

Проведено лечение 30 детей, больных атопичес! дерматитом, находящихся в стадии обострения. Из них мальчн было 17, девочек -13 человек, в возрасте от 9 до 17 лет. Эритемато: сквамозная форма с лихенификацией была у И ( 36,7 % ) де_ лихеноидная у 19 (63,3 % ). По степени активности кожного прощ различали умеренно-выраженную у 22 (73,3 % ), а выраженную ( 26,7 % ) детей. Средне - тяжелое течение имели 21 ( 59,5 с тяжелое - 9 ( 40,5 %) человек. Результаты лечения оценивались клиническое выздоровление, значительное улучшение и улучше кожного процесса.

В результате обследования УЗИ, ФГДС, дуоденального цирования, кала на яйца глист, простейших, на дисбактериоз, а же клинической картины, в этой группе детей диагностированы тачные отклонения в системе желудочно-кишечного тракта. Так, нический гастрит выявлен у 14(46,7%) детей, гастродуоденит ( 16,7 % ), дуоденальнобульбарногастральный рефлюкс у 10 5,3 % ), птоз желудка у 5 ( 16,7 % ) детей, дискинезия :чевыводящих путей выявлена у 15 (50 %), холецистохолангит (3% ), холецистит у 1 (3 %). Реактивный панкреатит выявлен ' 3 % ), хронический панкреатит у 1 (3 %) ребенка. Дисбактериоз людался у 12 (40 % ), лямблиоз - у 5 (16,7 %).

Аллергические проявления на коже 91,9 % детей связывали риемом пищи, с приемом антибиотиков - 35,1 % , других икамснтов -10,8 % детей, с укусом насекомых -13,5 %, реакция ¡апахи была у 10,8 %, на бытовые аллергены - у 8,1 % детей.

Анализ аллергологических диагностических рификационных проб показал следующее. Положительные кции немедленного типа выявлены с пищевыми аллергенами у 5 %, с эпидермальными - у 38,9 %, с бытовыми - у 16,7 % детей, кции позднего типа с бактериальными аллергенами выявлены у I %, с грибковыми - у 16,7 % детей.

Специфические ^Е-антитела установлены на пищевые дукты у 84,6 % детей, на бытовые и эпидермальные - у 23,1 %, ,шкст сорных трав - у 23,1 %, на микст луговых трав и пыльцу евьев - у 15,4 % больных. Общий ^Е был повышен у всех ледованных детей.

В процессе лечения использовались разгрузочная и оаллергенная диета, каждому ребенку выдавался на руки писанный по дням текст диеты и списки рекомендуемых дуктов в период ремиссии и тех, которые должны быть лючены из рациона больного ребенка . Базисная терапия ючала антигистаминные, витамины группы В и С, ферментные параты, наружно применялся крем Унны. Кроме этого, в лечении

нами применялась иглорефлексотерапия, а также она проводила комплексе с рибоксином.

Наблюдаемые дети были разделенны на 2 группы ш человек. В первой группе детей в комплексном лечении проводи, иглорефлексотерапия. Второй группе детей проводи! иглорефлексотерапия в сочетании с отечественным препарг рибоксином.

Рибоксин ( тоБте ) - химическая формула 9-Ъ рибофуранозилгипоксантин или гипоксантин-рибозид. Актш вещество - инозин, белый кристаллический порошок, горького вк без запаха. Рибоксин является производным пурина и рассматривают как предшественник аденозинтрифосфорной кисл< В организме препарат превращается в нуклеотиды и имеет отношс к обмену энергии и синтезу белка. При введении рибокс отмечалось уменьшение силы анафилактической реакци сенсибилизированных животных ( Э. В. Леви с соавт., 1980 ).

Рибоксин назначали по 0,1 - 0,2 г 2 - 3 раза в день в зависим« от возраста в течение 15 дней. Побочных эффектов не наблюдал* Иглорефлексотерапия проводилась иглами из нержавеющей стал второму варианту тормозного метода, наиболее показанному лечения детей страдающих хроническими заболеваниями. Пох точек в рецепте осуществлялся по клиническим симптома локально-сегментарному принципу. Использовались 2 корпораль и 1-2 аурикулярные точки симметрично или односторонне в тече одного сеанса. Экспозиция игл до 10 -15 минут. Первые пять сеа! проводились ежедневно, последующие - через день. В сред больные получали 10-12 сеансов в течение 17-19 дней.

Анализ ближайших результатов лечения в группе де получивших с базисным лечением иглорефлексотерапию показал, клиническое выздоровление наступило у 46,6 % детей, значител! улучшение у 26,7 %, улучшение у 26,7 % детей.

В группе детей получивших с базисной терапией [орефлексотерапию в сочетании с рибоксином клиническое щоровление наступило у 60,0 % детей, значительное улучшение 3,3 %, улучшение у 6,7 %.

Таким образом, положительный эффект проведенной терапии второй групе ( сочетание иглорефлексотерапии с рибоксином ) зался выше, чем в группе получавших иглорефлексотерапию.

Отдаленные результаты были прослежены у 25 детей: 10 детей тервой группы и 15 детей из второй. Средняя продолжительность гиссии в первой группе составила 7 месяцев и 3 дня, в то время : во второй группе срок ремиссии был продолжительнее -ТО ;яцев и 12 дней.

Проведенные исследования иммунного статуса у наблюдаемых ей в динамике после лечения показали снижение общего ^Е гги вдвое с 528,1 ± 134,2 кЕ/л до 277,5 ± 60,5 кЕ/л ( р < 0,01 ). шчество С08+-клеток увеличилось в 1,3 раза (р < 0,05 ), снизилось держание ^О ( р < 0,05 ) и иммунорегуляторный индекс < 0,05 ) в 1,8 раза ( рисунок 3 ). В группе детей пролеченных орефлексотерапией с рибоксином по сравнению с группой [учавших только иглорефлексотерапию повысилось абсолютное ичество Т- лимфоцитов ( р < 0,05 ) и число активированных [трофилов в НСТст-тесте (р < 0,05 ).

В периферической крови у всех наблюдаемых детей отмечалось [жение эозинофилов ( р < 0,05 ).

Исследование иммунологических показателей представляет югостоящий процесс и ограничен для широкого применения, в то время крайне необходим для диагностических целей и :равленной терапии. В связи с чем, мы проследили в динамике лунологические показатели у детей старшего возраста по данным уфологического состава периферической крови.

В качестве исходных величин прогноза взяли семь показателей чего анализа крови: лейкоциты, палочкоядерные и

1дв

СД8

О до лечения □ после лечения Н здоровые

□ до лечения Ппосле лечения Вздоре

ИРИ

|дЕ

О до лечения □ после лечения В здоровые

лечения □ после лечения Вздо|

Рисунок 3. Динамика иммунологических показателей у де старшего школьного возраста с атопическим дерматитом.

^ментоядерные нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты, моноциты, зофилы. Известная зависимость показателей гемограммы от зраста диктует необходимость добавить и возраст конкретного оенка. В качестве математического метода прогнозирования пользовалась множественная регрессия, так как ее параметры ределяются через коэффициенты корреляции. Регрессионное авнение строилось для каждого показателя иммунного статуса и едставлено формулой :

казатель = с0 + с1 возраст+ с2 L + сЗ п+с4 -с + с5 -э + сб -л+с7 м+с8 б

Это позволяло оценить средние значения и тенденцию хлонения от нормы каждого показателя иммунного статуса.

Алгоритм оформлен в виде программы для персонального чпьютера типа IBM PC в операционных системах DOS и Windows, э предельно упрощает трудоемкий процесс прогнозирования. Врачу обуется лишь ввести данные возраста и морфологического става периферической крови конкретного ребенка в соответ-зующие окошки диалогового окна ( рисунок 4 ).

При затруднении в работе с программой, после нажатия кнопки яструкция", на экране появится описание по работе (рисунок 5). зработанный нами алгоритм позволяет выявить при массовом следовании или на поликлиническом приеме отклонения от нормы азличных звеньях иммунитета.

Прогноз иммунного статуса

Инструкция I

ИСХОДНЫЕ ДОННЫЕ

■ пол

Возраст

Лейкоциты п.'ядерные с/ядерные эозинофилы лимфоциты моноциты базофилы

форма

Следующий

ОК

РЕЗУЛЬТАТЫ СДЗ СД4 еда

СД19 СД56 ИРИ Е-РОК Табс ЕАС-РОК Бабе СН50

1д А

1дв

1д М

1дЕ

ЦИК

НСТсп

НСТст

ФИлат

ФЧлат

ФИст

ФЧст

Рисунок 4. Диалоговое рабочее окно .

Инструкция

1. Укажите поп ребенка и форму аллергодерматоза.

2. Установив курсор мыши в соответствующее ото, введите с клавиатуры значения возраста и показателей гемограммы.

3. Нажмите кнопку ОК. В ячейках справа появятся значения показателей иммунного статуса.

4. Значения ниже нормы выделены зеленым цветом. Выше нормы - [фасным.

5. Для следующего прогноза нажмите топку СЛЕДУЮЩИЙ.

прогноз

Рисунок 5. Окно помощи по работе с программой прогн<

ВЫВОДЫ.

1. Частота аллергодерматозов у детей в возрасте от 12 до 18 составляет 130 ±6,14 на 1000 детей, чаще болеют дети в

>асте от 12 до 14 лет (53,3 %). В половой структуре преобладают )чки ( 59,3 % ). В структуре аллергодерматозов атопический латит занимает первое место ( р < 0,05 ), при этом он в 2,1 раза е встречается в наиболее загрязненном районе проживания : 0,001).

2. В хронизации аллергодерматозов у детей старшего эаста наибольший суммарный вклад имели наследственно-;титуциональные факторы ( 38,2 %), жилищно-бытовые условия ,5 % ), патология органов пищеварения ( 18 % ), экологически тагоприятные факторы ( 9,0 % ).

3. Иммунные нарушения у 57, 7% детей старшего возраста зных атопическим дерматитом выражаются снижением уровня >+-клеток (р < 0,001 ), у 34,6 % - СОЗ+-клеток (р < 0,05 ), у 40 %-чтением иммунорегулярного индекса ( р < 0,001 ), у 19,2 % -9+-клеток ( р < 0,001 ). IgE ( р < 0,001). Анализ структуры [мосвязей между иммунными показателями и морфологическим "авом периферической крови выявил наибольшую зависимость ду нейтрофилами и лимфоцитами, при этом в составленном )еляционном графе ядром стал показатель С08+-клеток.

4. Разработанный алгоритм почпоттчет онгштть спелтите [ения и тенденцию отклонения от нормы каждого показателя гунного статуса по данным морфологического состава 1ферической крови у детей старшего возраста.

5. Включение рибоксина и иглорефлексотерапии тлексное лечение тяжелых и средней тяжести форма атопического латита у детей старшего возраста способствует повышению иевтической эффективности, сокращению продолжительности

рецидивов, удлинению периодов ремиссии, а также увеличи исходное снижение уровня СБ8+-клеток ( р < 0,05 ), сню иммунорегуляторный индекс ( р < 0,05 ), повышает абсолкг количество Т-лимфоцитов ( р < 0,05 ) и снижает количе! эозинофилов периферической крови (р < 0,05 ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Установленные факторы хронизации атопичес] дерматита у детей старшего возраста, где наибольший суммар вклад имели наследственно-конституциональные факт (31,1 % ), жилищно-бытовые условия ( 19 % ),патология орг. пищеварения (17,6 % ), характер вскармливания на первом : жизни (11,7 %), экологически неблагоприятные факторы (10,2 необходимо учитывать при диспансеризации.

2. С целью увеличения длительности ремисси сокращения частоты рецидивов атопического дерматита у подрос целесообразно применять комплексную терапиию, включаю! рибоксин и иглорефлексотерапию по разработанному нами мет

3. Алгоритм разработанный с применением линей множественной регрессии с учетом показателей морфологического состава периферической крови, позво. прогнозировать отклонения в состоянии иммунологичес показателей и эффективность терапии у детей старшего возрг больных атопическим дерматитом, без проведения дорогостоя1 иммунологического обследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Особенности терапии аллергодерматозов у детей // :туальные проблемы педиатрии (сб. науч. трудов ). - Казань, 95 -С. 13-20. (ссоавт.).

2. Влияние загрязнения атмосферного воздуха на эолеваемость аллергическимим дерматозами у подростков // луальные вопросы дерматовенерологии. - Научно-практический орник. - Днепропетровск-Хмельницкий, 1996. - С. 243. соавт.).

3. Суммарный вклад средовых факторов в формировании пергодерматозов у детей // Аллергические болезни у детей. -атериалы Всероссийской научно-практической конференции ( 9 -октября 1996 г.). - Москва, 1996. - С. 149. ( с соавт.).

4. Оценка суммарного вклада факторов в формирование пергодерматозов у детей старшего возраста // Тезисы докладов I Российского съезда дерматологов и венерологов (5-7 июня 1996 ;а , г. Казань). - Часть I. - С. 76 - 77.

5. Структура аллергодерматозов у детей старшего школьного зраста в крупном промышленном городе // Тезисы докладов VII ссийского съезда дерматологов и венерологов (5-7 июня 1996 ;а, г. Казань ). - Часть I. - С. 77 - 78.

6. Атопический дерматит и патология билиарной системы у гей подросткового возраста // Ультразвуковая диагностика. 1996. Го 3. - Вып. 15. - С. 69. (с соавт.).

7. Иммунологические особенности у детей старшего возраста и атопическом дерматите // 1 Национальная Конференция РААКИ Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии шмунофармакологии ", 28-31 января Москва, 1997 г. - С. 415. (с авт.).

8. Загрязнение атмосферного воздуха районов прожива и заболеваемость аллергодерматозами у подростков // Вест дерматологии и венерологии. 1997.- № 1.- С.10-12 ( с соавт.).