Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Атопический дерматит: аспекты психосоматических расстройств, их классификация и комплексная терапия

003470953

На правах рукописи

Миченко Анна Валентиновна

АТОПИЧЕСКИИ ДЕРМАТИТ: АСПЕКТЫ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ, ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ И КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ

14.00.11 - кожные и венерические болезни 14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 М.1П 2009

МОСКВА-2009

003470953

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И. Сеченова Росздрава

Научные руководители;

- доктор медицинских наук, профессор Львов Андрей Николаевич

- доктор медицинских наук, профессор Иванов Станислав Викторович

Официальные оппоненты;

• доктор медицинских наук, профессор Сергеев Юрий Валентинович

• доктор медицинских наук, профессор Концевой Виктор Анатольевич

Ведущая организация;

Российский Университет Дружбы Народов

Защита состоится « /3 » Щ-СЫЛ 2009 г. в_ 1У.ФО На заседании диссертационного Совета Д.208.040.10 при ГОУ ВПО Московско Медицинской Академии им. И.М. Сеченова Росздрава по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8 стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинско Академии им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский бульвар, д. 49) Автореферат разослан » _2009 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д.208.040.10 Доктор медицинских наук,

Профессор Эрдес Светлана Ильинична

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность проблемы.

Атопический дерматит (АтД) - одно из наиболее распространенных заболеваний кожи, которое возникает, как правило, в детском возрасте и отличается хроническим рецидивирующим течением с нарастанием степени тяжести. Очевидная роль психогенных воздействий, как триггеров при провокации и экзацербации атопического дерматита, явилась основанием для отнесения данного заболевания к пяти классическим психосоматическим заболеваниям [Alexander F., 1950].

В последующем было проведено большое количество исследований, оказавших, что частота провоцированных стрессом обострений АтД колеблется в «делах 55-86% [Елецкий В.Ю. , 1986; Лесик Н.В.. 1988; Львов А.Н., 2001; еринов В.А. 1995; Остришко В.В., 1998], Однако остаются невыясненными опросы о доле психогенно провоцированных обострений в структуре всех кзацербаций, о влиянии стресса на общее течение АтД, а также психологических собенностях этих пациентов, определяющих восприимчивость больных к 1Сихогенным воздействиям. В последние годы неуклонно нарастает число сследований, направленных на изучение механизмов влияния стресса на течение ожного заболевания, включая идентификацию веществ, участвующих в модуляции регуляции воспалительных процессов в коже, таких как секретируемый белок 1екопитающих 1 типа, связанный с активатором плазминогена типа урокина SLURP-1) [Aberg K.M., 2007; Arck P., 2006; Foster A.P., 2003; Järvikaliio A., 2003; lap U., 2003; Salomon J., 2008; Singh L., 1999; Theoharides T.C., 2004; Upre M., 005]. Однако точные механизмы реализации психогенного воздействия на кожный роцесс окончательно не изучены.

Такие особенности клинической картины АтД, как интенсивный, в том числе ночной, зуд, нередко расположенные на видимых или «интимных» участках тела высыпания и высокая частота обострений нередко служат причиной развития выраженных реактивных (нозогенных) психических расстройств [Смулевич А.Б., Фильц А.О., 1992; Дробижев М. Ю. 2000].

В многочисленных исследованиях описана высокая частота развития различных психических расстройств у больных ь АтД [Borelli S. 1971; Bell I., 1991; Brzoza Z., 2005; Fried R.G., 2005; Gieler U„ 2003; Hashiro M., 1997; Hughes J.E., 19831 В исследованиях коморбидности обсуждаемого дерматоза и аффективной патологии установлена ассоциация АтД и депрессивных расстройств. По результатам когортного исследования у 30% больных АтД отмечаются эпизоды депрессии в течение жизни [Timonen М., 2003], что значительно превышает этот показатель в общей популяции (от 5 до 10%) [Sadock B.J., Kaplan H.I., 2007]. В ряде публикаций приводятся данные о том, что психологический профиль «атопика» характеризуется депрессией, напряженностью, тревогой и агрессивностью, по мнению авторов обусловленньми собственно дерматологической патологией: непредсказуемостью течения заболевания, мучительным зудом и косметически значимым характером высыпаний [Borelli S., 1950; Cleveland S.E., 1956; Fiske S.E., 1954; Gieler U., Ehlers A., 1990; Jordan JM., 1972; Faulstich M.E., 1985]. Однако проведенные психосоматические исследования больных АтД в большинстве своем основываются на использовании либо формализованных психометрических методик диагностики, либо психологического консультирования. Это не позволяет надежно отличить истинно нозогенные психические девиации и психические расстройства, развившиеся независимо от заболевания кожи, и провести их квалификацию, которая послужила бы основой для проведения адекватной комплексной терапии этой группы пациентов.

Цель настоящего исследования - комплексное клиническое (дерматологическое, психиатрическое и психологическое) и экспериментальное изучение психосоматических расстройств при атопическом дерматите и их связи с течением заболевания кожи, направленное на разработку их типологической дифференциации и комплексной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить соотношение клинических дерматологических проявлений АтД и ассоциированных с ним психических расстройств, провести их типологическую дифференциацию;

2. Оценить долю психогенно провоцированных обострений АтД, пределить влияние стресса на динамику заболевания кожи;

3. Определить факторы, предрасполагающие к развитию длительных и яжелых обострений АтД при его «психосоматизированных» формах;

4. Исследовать психологический профиль и защитные механизмы у ациентов с различными вариантами влияния стресса на течение АтД;

5. Провести молекулярно-биологический анализ экспрессии модулятора оспаления SLURP 1 при АтД и в группе сравнения, оределить ее изменения под ействием стандартизованного стресса;

6. Оценить эффективность комплексной терапии АтД с применением овременных психотропных средств в соответствии с типологией коморбидных сихических расстройств.

Научная новизна. Впервые определена доля психогенно провоцированных бострений АтД, развивающихся в течение жизни, при изучении репрезентативной ыборки больных. Систематизированы психогенные факторы экзацербации АтД. становлена зависимость степени тяжести и длительности психогенно ровоцированных обострений АтД от патохарактерологических девиаций и ыраженности сопутствующих психических расстройств.

Определена структура психических расстройств, коморбидных различным ариантам течения АтД. Выявлены особенности нозогенных психических асстройств у пациентов с АтД и оценена их частота.

Разработаны критерии, позволяющие выделить группу пациентов с овышенным риском атонического дерматита, протекающего с тяжелыми и лительными обострениями.

Проанализированы характеристики приспособительного репертуара у шциентов с различными вариантами влияния стресса на течение заболевания кожи о данным психологического обследования.

Сформулированы основные принципы психофармако- и психотерапии оморбидных АтД психических расстройств, предусматривающих сочетанное рименение дерматотропных и психофармакотерапии с использованием

современных психотропных препаратов, сочетающих в себе не только психотропную, но и соматотропную (противозудную) активность.

Показано увеличение экспрессии секретируемого белка млекопитающих 1 типа, связанного с активатором плазминогена типа урокиназы, больных с АтД по сравнению со здоровыми пробандами, более выраженное в очагах поражения, что может свидетельствовать об участии этого вещества в патогенезе АтД.

Практическая значимость. Решенные в работе задачи построения типологии психических расстройств, коморбидных АтД, и классификация психотравмирующих воздействий позволяют выявить пациентов с АтД, относящихся к группе риска по развитию наиболее тяжелых и длительных обострений заболевания кожи.

Результаты исследования способствуют оптимизации и внедрению в клиническую практику современных стратегий дерматотропной и психофармакотерапии. Разработанные подходы к терапии психических расстройств, коморбидных АтД, позволяет улучшить комплаентность пациентов и повысить эффективность дерматологического лечения и профилактических мероприятий при АтД.

Полученные разработки внедрены в учебно-методическую работу кафедры кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Существует группа больных атопическим дерматитом, склонных к психосоматизации заболевания кожи: психогенным обострениям (75,3% пациентов) и/или совпадению экзацербаций с психическими расстройствами (54,6% больных), как нозогенными, так и развившимися вне связи с заболеванием кожи.

2. Среди больных с психосоматизированным атопическим дерматитом наиболее тяжелыми являются пациенты с психогенными психическими расстройствами, ассоциированными с выраженным утяжелением общего течения дерматита, в связи с чем их следует рассматривать как особо нуждающихся в своевременной комплексной дерматотропной и психофармакотерапии.

3. Экспрессия SLURP 1 в эпидермисе у больных атопическим дерматитом коррелирует со степенью тяжести атонического дерматита.

4. Комплексное лечение атопического дерматита с учетом коррекции психических расстройств позволяет быстрее достигать регресса симптомов заболевания кожи и психических расстройств по сравнению с конвенциональной терапией.

Публикация результатов исследования. Основные результаты исследования доложены на заседании Московского научного общества дерматологов и венерологов имени профессора А.И. Поспелова (15 января 2009 года, протокол № 1/2009, заседание № 1031); конгрессе Европейской Академии Дерматологии и Венерологии (16-25 мая 2007, Вена); V конференции молодых ученых России с международным участием "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины" (19-22 мая 2008); научной конференции кафедры кожных и венерических болезней ММА имени И.М. Сеченова (23 октября 2007г.). Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета и кафедры психиатрии и психосоматики ФПОВ ММА имени И.М. Сеченова (7 апреля 2009 г.). По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, 2 из которых - в изданиях, рекомендованных ВАК. Список публикаций приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста (основной текст - 146, указатель литературы - 26) и состоит из введения, шести глав (обзор литературы, характеристика материала и етодов исследования, результаты клинического исследования психосоматических расстройств при атопкческом дерматите, психологическая арактеристика личности и защитных поведенческих механизмов у пациентов при азличных вариантах психосоматизации атопического дерматита, результаты кспериментальной части исследования, терапия атопического дерматита и ассоциированных с ним психических расстройств а также заключения, выводов и практических рекомендаций). Библиографический указатель содержит 261 работу (из них 58 отечественных и 203 иностранных). Приведено 16 таблиц, 31 рисунок.

Материалы и методы исследования. Клиническая часть исследования выполнена на базе кафедры и клиники кожных и венерических болезней ГОУВПО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова (руководитель - проф. O.JI. Иванов) в сотрудничестве с Отделом по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель - академик РАМН, проф. А.Б. Смулевич) ГУ НЦПЗ РАМН. Пациенты, соответствующие критериям включения, прошли клиническое дерматологическое, психопатологическое и психологическое обследование с подробной регистрацией анамнестических сведений о течении заболевания кожи, провоцирующих обострения АтД факторах, перенесенных психических расстройствах, по данным которых в последующем проводился анализ психосоматических соотношений и психических расстройств у больных АтД. Для стандартизации анамнестических сведений при дерматологическом обследовании был составлен опросник. Для оценки степени тяжести атопического дерматита использовалась шкала SCORAD.

Экспериментально-психологическое исследование проводилось с использованием опросника структуры характера и темперамента (TCI) и опросника LIFE STYLE INDEX разработанного Plutchik R.

Лабораторная части работы была проведена на базе Клиники психосоматики и психотерапии (директор проф. К.Раймер) и Института Анатомии Университета Юстуса-Либига (директор проф. В. Кумер), Гиссен, Германия1. Для создания стресса использовали методику Триерского социального стрессового теста. Полученные образцы кожи исследовали при помощи иммуногистохимического анализа.

Для оценки эффективности комплексной терапии с назначением психотропных препаратов использовались следующие оценочные шкалы: Шкала общего клинического впечатления (CGI), Шкала Гамильтона для оценки депрессии (HAMD21), опросник для определения дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ).

1 Экспериментальная часть работы проведена при финансовой поддержке в виде стипендии Президента Российской Федерации для обучения за рубежом

Критерии включения. В выборку исследования включались пациенты старше 15 лет с подтвержденным диагнозом «Атопический дерматит» в соответствии с международными критериями диагностики Ханифина и Райка (минимум три из пяти больших критериев и три из шестнадцати малых критериев).

Критерии исключения. Из исследования исключались пациенты с признаками манифестного эндогенного психоза, органического поражения ЦНС, тяжелого соматического заболевания в стадии декомпенсации. В экспериментальной части исследования к пробандам предъявлялись дополнительные критерии исключения: вторичная инфекция или простой герпес в месте биопсии; манифестная бронхиальная астма, аллергический ринит; прием лекарственных препаратов, достоверно влияющих на иммунную систему; ЦУ-терапия, проведенная менее, чем за неделю до исследования; локальное применение глюкокортикостероидов или иммуносупрессивных лекарственных средств в месте проведения биопсии менее чем за 48 ч до исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находилось 97 пациентов с разными формами атопического дерматита разной степени тяжести (24 мужчины, 73 женщин, средний возраст пациентов составил 26,9±10,2 лет). У 72 (74,2%) пациента диагностирована эритематозно-сквамозная форма АтД, у 17 (17,5%) -экзематозная, а у 7 (7,2%) - лихеноидная, у 1 (1,1%) - пруригоподобная. Среди них у 37 пациентов (38,1%) на момент обследования кожное заболевание находилось в хронической стадии и у 60 (61,9%) отмечалось обострение атопического дерматита. Легкий атопический дерматит был диагностирован у 37 пациентов (38,1%), атопический дерматит средней степени тяжести - у 30 пациентов (31%), тяжелый - у 19 испытуемых (19,6%), и очень тяжелый - у 11 пациентов (11,3).

Психические расстройства у пациентов с атопическим дерматитом

При психопатологическом обследовании у 52 пациентов (53,6%) выявлен ряд психических расстройств, которые не только были обусловлены воздействием дерматологической патологии (нозогенные реакции и развития личности), но и

развивались без непосредственной связи с атоническим дерматитом (таблица 1; у ряда больных отмечалось одновременно несколько психических расстройств): психопатические нозогенные реакции - сенситивные (п=8), тревожные (п=7), ипохондрические (п=6), гипонозогнозические (п=11); ипохондрические развития личности - паранойяльное ((п=3), аберрантная ипохондрия (гипонозогнозия) (п=6), маскированная ипохондрия (п=17), невротическая ипохондрия (л=7); аффективные расстройства (п=17); вялотекущая шизофрения (п=11).

Таблица 1. Психические расстройства у пациентов изученной выборки (распространенность).

Психическое расстройство Абсолютное число больных (%)

I. Нозогенные реакции1:

1. сенситивные 12(12,4)

2. тревожно-ипохондрические 16 (16,5)

Всего 28 (28,9)

П. Ипохондрические развития

личности:

1. паранойяльное 3 (ЗД)

2. аберрантная ипохондрия 10 (10,3)

(гипонозогнозия)

3. маскированная ипохондрия 17(17,5)

4. невротическая ипохондрия 7(7,2)

Всего 37 (38,1)

III. Аффективные расстройства 17 (17,5)

IV. Вялотекущая шизофрения 11(11,3)

1 Нозогенные депрессивные реакции в данной работе отнесены к

категории аффективных расстройств.

2 Относительно высокий процент пациентов с вялотекущей

шизофренией может быть обусловлен минимум 2-мя факторами, связанными

с наличием психодерматологической группы в клинике кожных и

__и_

-енерических болезней ММА И.М. Сеченова: 1) более высокая выявляемость

нзофрении в результате квалифицированного психиатрического бследования; 2) накопление в данной клинике пациентов с выраженными сихическими расстройствами за счет активного направления таких больных рачами других учреждений.

1) В клинической картине сенситивных нозогенных реакций доминируют явления социофобии, связанные с привнесенным АтД косметическим дефектом, тогда как связанный с кожным заболеванием физический дискомфорт воспринимается пациентами как существенно менее актуальное проявление АтД. Сенситивные нозогенные реакции протекают с явлениями избегающего поведения - тщательное маскирование дефектов кожи одеждой и косметикой, ограничение посещения людных мест и общения вплоть до отказа от участия в важных мероприятиях и пр.

Средний возраст пациентов в группе сенситивных реакций составил 23,3±12,7 года, что на 3 года меньше, чем в среднем по выборке. Показатель БСОКАБ составил 34±3,5, что также меньше, чем в среднем по общей выборке исследования (40,5±7,07). Также установлено преобладание эритематозно-сквамозной формы АтД, которая является доминирующей формой АтД во всей изученной выборке (лишь у одного пациента выявлена экзематозная форма). Таким образом, развитие сенситивных нозогенных реакций свойственно для пациентов молодого возраста с относительно легкой степенью тяжести АтД.

2) Тревожно-ипохондрические нозогенные реакции (п=7, 7,2%) развиваются при экзацербации АтД у взрослых пациентов после длительной полной клинической ремиссии, наблюдавшейся с детства. На первый план выступают полиморфные нозофобии, представленные страхом хронификации заболевания, возможности поражения внутренних органов, необходимости постоянного стационарного лечения и пр. Преследуя цель полного излечения АтД пациенты прибегают к повторным обращениям и госпитализациям, стремятся к проведению любых доступных обследований для выявления «главной» причины атопичесхого дерматита и проведения соответствующей радикальной терапии. Отличительной особенностью АтД у пациентов с тревожно-ипохондрическими нозогенными

реакциями является, во-первых, его средняя длительность, которая оказалась наименьшей по сравнению с другими нозогенными реакциями (7±5,3), и во-вторых - степень тяжести АтД по БССЖАВ (47±19,1) которая была значительно больше, чем у пациентов с сенситивными нозогенными реакциями. Средний возраст пациентов с этим типом реакций составил 34±5,1 лет, что больше такового у больных АтД с сенситивными нозогенными реакциями.

Обобщая особенности атопического дерматита в группе пациентов с различными нозогенными реакциями можно отметить, что течение атопического дерматита характеризовалось, как правило, регрессом высыпаний по окончании младенческой фазы АтД с последующей полной или практически полной клинической ремиссией и возобновлением сыпи в юношеском возрасте в виде обострений АТД, вызывавших реакции в рамках динамики расстройств личности. Таким образом, развитие тех или иных нозогенных реакций может быть связано с возрастом, степенью тяжести, длительностью существования АтД, но не с его клинической формой.

В случаях длительного течения обострений АтД с частыми рецидивами и почти полным отсутствием периодов полных клинических ремиссий выявлялись более глубокие и стойкие признаки динамики преморбидных свойств личности, квалифцированные в рамках ипохондрических развитий (ИР). В результате клинического анализа выделено 4 типа ИР при АтД: паранойяльное, по типу аберрантной ипохондрии, по типу маскированной ипохондрии и по типу невротической ипохондрии.

1) Паранойяльное ИР (п=3) представлено идеями изобретательства, связанными с убежденностью в возможности самостоятельного полного излечения кожного заболевания. Пациенты прибегают к разработке собственных парамедицинских методов лечения, иногда сопровождающихся аутодеструктивными (вредными или опасными для здоровья) действиями (прием внутрь толченных камней или порошков металлов, использование собственных экскрементов для местного лечения).

Манифестация заболевания кожи у этих больных наблюдалась в возрасте 20-25 лет и отличалась тяжелым течением. Все больные с паранойяльным развитием

личности обнаруживали распространенный АтД (эритематозно-сквамозная форма, п=2) или эритродермию с выраженной сухостью и шелушением кожных покровов, которые сопровождались субфебрильной температурой тела и лимфаденопатией (п=1).

2) Развитие по типу аберрантной ипохондрии (п=6) характеризуется недооценкой тяжести состояния (отсутствие эмоциональной реакции на угрожающий смысл диагноза) со стремлением к минимизации представлений о возможности тяжелого течения соматического заболевания. Проявления патологии кожных покровов интерпретируются как лишь незначительные отклонения от нормы. В некоторых случаев рассматриваемый тип ИР сопровождается дезадаптивным поведением, нередко препятствующим медицинской помощи и проведению лечебных процедур. Дерматологический статус этой группы больных отличался легкой и средней степенью тяжести АтД преимущественно с локализацией на закрытых участках кожного покрова.

3) Развитие по типу маскированной ипохондрии (п—17) проявляется в постепенной адаптации к проявлениям болезни, которые начинают восприниматься пациентами как облигатная составляющая обыденной жизни. При явлениях маскированной ипохондрии пациенты, с одной стороны, следуют врачебным рекомендациям с регулярным проведением необходимых лечебных и профилактических мероприятий, с другой - продолжают вести активный образ жизни, без «скидок» на состояние здоровья.

У этих пациентов атопический дерматит либо 1) манифестировал в раннем детстве и высыпания сохранялись в течение всей жизни, при этом степень тяжести и течение могли быть разными (от изолированных эпизодически рецидивирующих эритематозно-сквамозных высыпаний до распространенных лихеноидных очагов поражения, достигающих степени эритродермии, которые в течение многих лет не подвергались полной клинической ремиссии); 2) либо развитие данного дерматоза отмечалось после 15-20 лет, но заболевание протекало в легкой форме (ограниченные высыпания, возникающие лишь эпизодически и обязательно полностью регрессирующие в теплое время года).

4) Развитие по типу невротической ипохондрии (п=7) протекает с преобладанием в клинической картине проявлений соматизированной тревоги и! амплификацией симптомов соматической патологии за счет соматоформных расстройств, что приводило к усилению реальных симптомов АтД и расширению клинической картины за счет дополнительных - соматоформных - симптомов (зуд, приводящий к дополнительным расчесам и появлению новых высыпаний). Такой; вид развития отмечался преимущественно у пациентов с легким и средне-тяжелым:

I

АтД, нередко поражающим открытые участки кожного покрова.

У больных с аффективными расстройствами, выявленными при обследовании, чаще квалифицировались сезонные депрессии (35,3% от всех пациентов с депрессией) (Рисунок 1). На втором месте по распространенности оказались психогенно провоцированные депрессии (29,4% случаев). Несколько реже выявлялись эндогенные депрессии (17,6% больных с депрессией). Нозогенные депрессии были диагностированы лишь у 11,6% (четвертое место по [ распространенности в изученной выборке). Послеродовая депрессия была выявлена у 5,9% атопиков с депрессией. '

|!2 Депрессия при обследовании

Рисунок 1. Нозологическая структура депрессий (% от всех пациентов, имеющих депрессию на момент обследования, п=17).

Средние показатели БСОЯЛО у пациентов, имеющих депрессию на момент обследования (46,4), были несколько выше, чем у пациентов, не имевших ни одного эпизода аффективных расстройств в течение жизни (38,1), и выше чем средний показатель БССЖАВ во всей выборке (40,6). Эти различия, однако, не достигали уровня статистической значимости, что, по-видимому, объясняется небольшим числом больных с депрессией в обследованной выборке.

В группе пациентов с депрессией высыпания чаще локализовались на лице (рис. 2), что согласуется с данными литературы.

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

При депрессии Без депрессии

Ш Высыпания на коже лица

Рисунок 2. Частота локализации высыпаний на коже лица у пациентов с депрессией и у пациентов, не имевших аффективных расстройств в анамнезе или при обследовании.

Также установлено, что наиболее высокая субъективная оценка интенсивности зуда по БСОЯЛО (10 баллов) свойственна больным с нозогенной депрессией.

Средняя длительность АтД у больных с вялотекущей шизофренией (19,3 лет) значительно не отличалась от таковой у пациентов без этого психического заболевания (20,1 лет). Среднее число перенесенных рецидивов АтД у пациентов с ВШ (17,1) также значительно не отличалось от такового у остальных пациентов (15,2).

Однако средний показатель БСОКАБ у пациентов с диагностированной вялотекущей шизофренией был ниже, чем у остальных обследованных пациентов (36,6 против 40,9 баллов). У десяти обследованных (81%) больных была

диагностирована эритематозно-сквамозная форма АтД, и лишь в одном случае -экзематозная (9%).

Роль стрессогенных факторов при атопическом дерматите

Помимо изучения психических расстройств у пациентов с АтД в проведенном исследовании была уточнена доля психогенных обострений АтД в структуре всех случаев манифестации/экзацербации дерматоза в течение жизни. Доля психогенно провоцированных экзацербаций АтД оказалась небольшой по сравнению с рецидивами, развившимися аутохтонно и спровоцированными другими факторами (нарушение диеты, обострение сопутствующих заболеваний, прием лекарственных препаратов и др.). Психогенные воздействия инициируют всего 12,1% экзацербаций АтД, хотя и встречаются хотя бы раз в жизни у большинства больных (75,3% пациентов отмечали как минимум однократное обострение, вызванное стрессом).

Психогенные факторы представляется целесообразным классифицировать по признаку их объективной степени тяжести и субъективной значимости, При этом первую группу образуют стрессовые события по типу «ударов судьбы», вторую -психогенные воздействия, действие которых реализуется мо механизму ключевого переживания.

Как показал анализ типа и скорости реагирования АтД на стресс, для развития обострения с появлением высыпаний требовалось от суток до недели. В связи с этим, учитывая способность эритматозно-сквамозных элементов при АтД внезапно возникать, менять очертания и в легких случаях столь же быстро регрессировать на фоне адекватной терапии, целесообразно считать срок в одну неделю предельным для констатации развития психогенного обострения АтД.

При анализе влияния стрессовых воздействий на течение АтД выявлены различия в структуре психосоматических соотношений и выделено четыре их варианта.

В случаях, когда объективно тяжелый стресс был ассоциирован с тяжелым течением АтД, выявлялась связь с расстройствами шизофренического спектра, смыкающимися на «жестком» полюсе с эндогенным процессом. При этом в подавляющем большинстве случаев клиническая картина экзацербации АтД

усложнялась за счет психопатологических расстройств, выступающих в рамках шизофренических реакций.

Среди пациентов, у которых повторяющиеся тяжелые стрессовые события влекли за собой постепенное ухудшение течения АтД, не отмечалось столь выраженных (в сопоставлении с первым вариантом) конституциональных аномалий и тяжелых психопатологических расстройств. Расстройства шизофренического спектра наблюдались лишь в половине случаев, у остальных обследованных выявлялись конституциональные аномалии аффективного, тревожного и демонстративного кластера. Совпадение психических расстройств с АтД отмечалось лишь в половине случаев, при этом они относились к более легким психопатологическим регистрам (тревожно-депрессивные реакции).

В случаях, когда психогенные воздействия вызывали лишь кратковременное обострение кожного процесса с последующим возвращением дерматита к прежнему стереотипу течения, спектр расстройств был в целом схожим с таковым при втором варианте. Однако совпадение обострений АтД с эпизодами психических расстройств наблюдалось лишь в 28% случаев, при этом психические нарушения были представлены расстройствами наиболее легких психопатологических регистров преимущественно аффективного круга.

Особый вариант ответа на стрессор обнаруживали пациенты, у которых реакция ограничивается лишь усилением или появлением зуда. Общей характеристикой конституциональных аномалий (экспансивные шизоиды, гипертимные личности) в этих случаях является нивелировка самосознания телесной чувствительности при отсутствии признаков реактивной и симптоматической лабильности. В аспекте клинической оценки состоянию этих пациентов адекватно определение аберрантной ипохондрии.

В результате психологического обследования пациентов с применением опросников выявлен ряд особенностей в группах пациентов с различными вариантами психосоматических соотношений и влияния стрессогенных событий на течение АтД.

Так, в группе больных с психогенной провокацией тяжелого течения АтД в структуре личности преобладали конституциональные черты ригидности и

тревожности, мнительность, склонность к навязчивому беспокойству, что обусловливает трудности реализации тревоги в непосредственном поведении, ее хронификацию с нарастанием негативной селективности, что обуславливает конституционально низкую толерантность к стрессогенным воздействиям. Среди защитных механизмов преобладали отрицание и рационализация, однако, по-видимому, активность этих защит оказывается недостаточной для преодоления стрессогенной нагрузки.

У пациентов второй группы (с постепенным нарастанием тяжести АтД под действием повторяющихся стрессогенных факторов) структура личности больных АТД представлена конфигурацией черт, свидетельствующих о наличии противоположно направленных тенденций в коммуникативной сфере. С одной стороны, для больных характерна повышенная потребность в общении, с другой стороны - ригидность границ «Я». Сниженный энергетический тонус и недостаток приспособительных ресурсов делает таких людей уязвимыми для воздействия психотравмирующих факторов, что в совокупности с низкими возможностями совладания со стрессом создает условия для развития обострений, как реакций на стресс. Среди защитных механизмов преобладают интеллектуализация, рационализация и гиперкомпенсация.

У больных с третьим вариантом влияния стрессовых событий на течение АтД (эпизодические психогенные тяжелые обострения) отмечалась «сглаженность» профиля личности, отсутствие тех или иных выраженных тенденций в ее структуре. Для пациентов этой группы характерна ситуационная тревога, хотя в знакомых ситуациях они сохраняют уверенность. Наличие в структуре личности шизоидных черт обусловливает значимость коммуникативной сферы, и конфликтных ситуаций как важных психотравмирующих факторов. Состав защитного репертуара больных АтД этой группы характеризовался преобладанием отрицания, вытеснения, рационализации, компенсации.

Характеристики личностного профиля больных с четвертым вариантом влияния стресса на течение АтД (провокация лишь усиления зуда при отсутствии психогенных обострений) коррелируют с преобладающими в группе конституциональными типами и свидетельствуют в пользу сосуществования в

структуре личности таких черт характера, как высокая самостоятельность, целенаправленность, фиксированные границы Я (СТ1), экстравагантность (ИОЗ), свидетельствуют о стеничности, наличии экспансивного радикала, в связи с чем стресс выступает для этих больных как ситуация активизиции приспособительных ресурсов. Среди защитных механизмов преобладают отрицание, регрессия и реактивное образование. Активность обнаруженных психологических защит коррелирует с такими чертами в поведении больных, как обесценивание значимости психотравмирующих факторов, а также самого заболевания и лечебных процедур, что лежит в основе некомплаентности у больных этой группы, отказов от лечения, нарушений лечебно-охранительного режима с обращением к неадекватным видам активности, оказывающим негативное воздействие на состояние кожи.

Таким образом, исходя из анализа психосоматических соотношений при атопическом дерматите в аспекте связи с влиянием стресса, вклада конституционально-личностных факторов и психопатологических расстройств в патокинез АтД, удалось осуществить дифференциацию ассоциированных с дерматозом психических нарушений с выделением вариантов влияния ситуационных стрессоров на течение АтД.

Необходимо подчеркнуть важность отграничения группы пациентов с психогенными психическими расстройствами, вызванными стрессорными воздействиями, ассоциированными с выраженным утяжелением общего течения дерматита. Представляется целесообразным рассматривать пациентов с таким вариантом психосоматических соотношений как особо нуждающихся в своевременной комплексной дерматологической и психофармакотерапии.

Экспрессия белка млекопитающих 1 типа, связанного с активатором плазминогена типа урокиназы, при атопическом дерматите Клиническое изучение психосоматических соотношений при атопическом дерматите было также дополнено экспериментальными опытами по изучению экспрессии белка млекопитающих 1 типа, связанного с активатором плазминогена типа урокиназы (SLURP-1), модулятора пролиферации, дифференциации и миграции кератиноцитов, который участвует в регуляции воспалительных

процессов и потенциально может иметь патогенетическое значение при развитии атопического дерматита.

В экспериментальной части исследования экспрессии SLURP 1 приняли участие 12 пациентов с АтД и 12 соответствующих им по полу и возрасту здоровых пробандов контрольной группы. Согласно дизайну исследования у каждого испытуемого брали биопсию дважды: перед проведением триерского социального стрессового теста и через 24 часа после него. При этом у пациентов с АтД брали пробы как пораженной, так и непораженной кожи.

Как показало иммуногистохимическое исследование, наблюдается увеличение числа рядов клеток зернистого слоя, экспрессирующих SLURP 1 в последовательности «кожа здорового пробанда —► непораженная кожа больного АтД —> пораженная кожа больного АтД». Так как описана ассоциация экспрессии SLURP 1 с определенными стадиями созревания кератиноцитов, то наблюдаемые изменения могут являться следствием увеличения толщины эпидермиса и увеличения количества рядов клеток зернистого слоя.

Кроме того, у пациентов с АтД достоверно чаще, чем у здоровых пробандов, выявлялась экспрессия SLURP 1 в более глубоких слоях эпидермиса, что коррелировало со степенью тяжести АтД по SCORAD. Учитывая ранее опубликованные данные о том, что SLURP 1 активирует процессы апоптоза в культуре кератиноцитов, эти изменения экспрессии SLURP 1 могут иметь патогенетическое значение. Однако для подтверждения участия SLURP 1 в развитии психогенно провоцированных воспалительных процессов требует дополнительного привлечения количественных методов исследования.

Комбинированная терапия атопического дерматита с учетом типологии психических расстройств Была оценена эффективность комплексной терапии АтД с учетом типологии выявленных психических расстройств. Так, среди диагностированных психических расстройств психотерапевтической коррекции было достаточно при гипонозогнозических нозогенных психопатических реакциях личности и ипохондрическом развитии личности по типу аберрантной ипохондрии. Ипохондрическое развитие личности по типу маскированной ипохондрии было

расценено как адаптивное и не подлежащее коррекции. Комплексная фармакотерапия с применением дерматотропных и психотропных лекарственных средств показана при следующих психических расстройствах: сенситивные и тревожно-ипохондрические нозогенные реакции, паранойяльное развитие личности, невротическая ипохондрия, аффективные расстройства, вялотекущая шизофрения.

С целью оценки эффективности комплексной терапии с назначением при наличии показаний психотропных препаратов было сформировано две группы пациентов: больные, давшие согласие на прием психотропных препаратов, составили группу лечения; в контрольную группу вошли пациенты, отказавшиеся от психофармакотерапии.

Всем больным проводилось лечение традиционными дерматотропными препаратами в соответствии со степенью тяжести, формой АтД, локализацией высыпаний. Больным с выявленными психическими расстройствами назначались также психотропные препараты.

При наличии психопатических реакций личности (сенситивных - 3 тревожно-ипохондрических - 5) назначались анксиолитики бензодиазепинового ряда (феназепам 1 мг н/н, лоразепам 2,5 мг н/н), а при их непереносимости переходили на производное меркаптобензимидазола Афобазол (30 мг/сут курсом в течение 6 недель), или Атаракс (по 12,5 мг утром и днем, 25 мг на ночь).

При выявлении паранойяльного ипохондрического развития личности (п=2) и невротической ипохондрии (п-5) использовались атипичные антипсихотики, обнаружившие в том числе аффинитет к коэнестезиопатическим расстройствам ипохондрического спектра: сульпирид, кветиапин.

Для коррекции аффективных расстройств, представленных различны депрессиями (сезонные, психогенные, эндогенные, нозогенные) использовали флувоксамин (Феварин) по следующей схеме: по следующей схеме: стартовая доза препарата составила 50 мг (1-2-й день), затем она повышалась до 100 мг (3-5-й день); начиная с 6-го дня терапии доза титровалась индивидуально в пределах 100— 300 мг/сут. Средняя суточная доза феварина составила 200 мг/сут.

Для лечения симптомов вялотекущей шизофрении использовали антипсихотик Рисполепт (рисперидон). Начальная доза препарата составила 2 мг/сутки, на 2-3 день доза повышалась до 4 мг/сутки.

Как показало сравнение терапевтической и контрольной групп, назначение комплексной психофармакотерапии приводит не только к редукции психопатологической симптоматики по сравнению с контрольной группой, но и способствует более быстрому регрессу высыпаний и зуда - основных проявлений атопического дерматита.

ВЫВОДЫ

1. У 53,6% пациентов с атопическим дерматитом различной продолжительности, степени тяжести обострений и сроком манифестации выявлялся ряд психических расстройств: нозогенные реакции (у 28,9% больных), ипохондрические развития (у 38,1%), аффективные расстройства (17,5%), вялотекущая шизофрения (11,3%). При атопическом дерматите риск развития депрессии в течение жизни повышен (44,3%), одна треть перенесенных эпизодов депрессий протекает одновременно с обострением заболевания кожи, однако нозогенные аффективные расстройства наблюдаются лишь в 11,6% случаев.

2. Психогенные обострения атопического дерматита отмечают 75,3% пациентов, однако среди всех экзацербаций АтД, перенесенных в течение жизни, психогенно провоцированные составляют лишь 12,1%. Среди психогенных провоцирующих факторов преобладают реализующиеся по механизму «ключевого переживания» (86,9%), реже причиной экзацербации служат исключительно сильные воздействия по типу «ударов судьбы» (13,1%).

3. Стрессовые воздействия и ассоциированные психические расстройства оказывают влияние на клиническую динамику атопического дерматита. Влияние стресса на течение АтД реализуется в рамках одного из 4-х типов: 1) быстрое развитие тяжелого АтД после острого стресса (6,1%); 2) постепенное утяжеление при повторных стрессогенных воздействиях (14,4%); 3) эпизодические провоцированные стрессом наиболее тяжелые обострения АтД (32%); 4) кратковременное усиление зуда (22,7%). Одновременная манифестация обусловленных стрессом психогенных психических расстройств ассоциирована с

развитием длительных и тяжелых обострений АтД: при первом варианте влияния стресса на АтД в 66% случаев, при втором - в 50%, при третьем и четвертом - в 29% и 13,6%, соответственно.

4. В случае влияния стрессогенных воздействий на динамику АтД отмечаются конституционально низкая толерантность к стрессогенным воздействиям и недостаточная активность психологических защит.

5. Распределение экспрессии SLURP 1 в клетках эпидермиса коррелирует со степенью тяжести АтД, что может указывать на участие данного белка в патогенезе АтД. Отмечается тенденция к усилению экспрессии SLURP 1 в очагах поражения после экспериментального стрессогенного воздействия у 58,3% пробандов.

6. Комплексное лечение АТД с учетом психических расстройств позволяет быстрее достигать регресса клинических проявлений АтД (клиническое излечение и значительное улучшение в основной группе достигнуто у 32% и 57% больных против 24% и 43% в группе контроля) и определяет положительную динамику психических расстройств.

Практические рекомендации

1. Для своевременного оказания помощи пациентам с повышенным риском длительных тяжелых обострений АтД рекомендуется целенаправленное выявление психогенных провоцирующих обострения АтД факторов, а при диагностике психогенно обострения атопического дерматита требуется консультация психоневролога/психиатра для выявления возможных психогенно вызванных расстройств и проведения комплексной терапии.

2. Учитывая распространенность психических расстройств при атопическом дерматите следует проводить комплексную терапию данного дерматоза с учетом их нозологической принадлежности и назначением соответствующей психофармакотерапии с целью повышения комплаентности и создания условий для ускорения регресса клинических симптомов.

3. При выявлении психических расстройств при атопическом дерматите целесообразно назначение следующей терапии:

• при нозогенных реакциях (сенситивных, тревожно-ипохондрических) -анксиолитиков бензодиазепинового ряда (феназепам), а при их непереносимости -противотревожных препаратов небензодиазепинового ряда (атаракс, гидроксизина гидрохлорид);

• при паранойяльном ипохондрическом развитии личности и невротической ипохондрии - атипичных антипсихотиков (сулыгарид, кветиапин);

• при коррекции аффективных расстройств хорошую эффективность и переносимость обнаруживают антидепрессанты класса СИОЗС (флувоксамин).

4. Представляется целесообразным рассматривать пациентов с одновременной психогенной провокацией не только атопического дерматита, но и психических расстройств, как особо нуждающихся в своевременной комплексной дерматологической и психофармакотерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иванов О.Л., Львов А.Н., Миченко A.B. Атопический дерматит: современные представления. Русский медицинский журнал. 2007. - №19 (стр. 1362)

2. Some psychosomatic aspects of atopic dermatitis. 16th congress of European Academy of Dermatology and Venereology. Vienna, Austria, 16-20 May 2007

3. Атопический дерматит и стресс: современные представления. Тезисы V конференции молодых ученых России с международным участием "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины" 2008. Диск-приложение к журналу "Вестник Российской Академии медицинских наук" №6 2008, стр.301 -302

4. A.V. Mitschenko, A.N. Lwow, J. Kupfer, V. Niemeier und U. Gieler. Atopie dermatitis and stress? Wie kommen Gefühle in die Haut? // Der Hautarzt. 2008 Volume 59, Number 4 / April, p. 314-318.

5. A.B. Миченко, A.H. Львов. Атопический дерматит: аспекты психосоматических расстройств. // Психические расстройства в общей медицине. 2008, №1, стр. 47-52.

6. Миченко A.B., Львов А.Н. Психосоматические аспекты атопического дерматита: классические каноны и новые представления. Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2008. - №4. - С. 11-18

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 13.05.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5 Печать авторефератов: 730-47-74, 778-45-60

Атопический дерматит (АтД) - одно из наиболее распространенных заболеваний кожи, которое возникает, как правило, в детском возрасте и отличается хроническим рецидивирующим течением с нарастанием степени тяжести. Интенсивный, в том числе ночной зуд, высыпания, нередко расположенные на видимых (лицо, шея, кисти) или «интимных» (грудь, область половых органов, ягодицы) участках тела и высокая частота обострений нередко служат причиной развития выраженных реактивных (нозогенных) психических расстройств [Смулевич А.Б., Фильц А.О., 1992; Дробижев М. Ю., 2000]. В то же время очевидна роль психогенных воздействий, как триггеров при провокации и экзацербации атопического дерматита, что, по-видимому, явилось основанием для отнесения данного заболевания к пяти классическим психосоматическим заболеваниям [Alexander, 1950].

Значительное влияние психогенных факторов на течение атопического дерматита издавна поддерживает большой интерес многих исследователей к изучению психосоматических аспектов данного заболевания [Griesemer R., Nadelson Т., 1979; Hiinecke P., 1990; Hashiro M., 1997; Остришко В.В., Иванов О.Л., 1998, Львов А.Н., 2001; Лесик Н.В., 1988; Меринов В.А. 1995; Timonen М., 2003; Gieler U., 2003; Raap U., 2003 и

ДР-]

При этом неоднократно сообщалось, что обострение АтД, которое приводит к значительному нарушению качества жизни, само по себе может являться достаточно тяжелым стрессорным фактором [Leung D.I.M., 2000; Augustin М., 1999], создавая тем самым замкнутый круг, поддерживающий персистенцию кожного процесса.

Согласно современной систематике психодерматологических I заболеваний, атопический дерматит относится к психосоматическим болезням, в возникновении/обострении которых клинически очевидна роль психогенных воздействий, провоцирующих манифестацию атопического дерматита в 44% случаев и вызывающих обострение у 81,3% 7 пациентов [Львов А.Н., 2001]. Проведенные исследования показали, что существенный вклад в формирование АтД вносят психогении, возникающие по механизму «ключевого переживания»: неудачи в служебной деятельности (47,7%), внутрисемейные и межличностные конфликты (58,7%) [Львов А.Н., 2001].

С другой стороны, наличие высыпаний и симптомов атопического дерматита может сопровождаться широким спектром психических расстройств, наблюдающихся в дерматологической клинике: нозогенные реакции (депрессивные, социофобические, сенситивные), патологические развития личности и т.д. Наиболее частой реакцией на кожное заболевание является депрессия [Дороженок И.Ю., Белоусова Т.А., 2003]. Ассоциация АтД и депрессивных расстройств также установлена в исследованиях коморбидности обсуждаемого дерматоза и аффективной патологии. У 30% больных АтД отмечаются эпизоды депрессии в течение жизни [Timonen М., 2003], что значительно превышает этот показатель в общей популяции (от 5 до 10%) [Sadock B.J., Kaplan H.I., 2007]. При этом остается невыясненным ряд актуальных вопросов относительно соотношения АтД и депрессии (истинный вклад кожной патологии в провокацию аффективных расстройств и наоборот - роль депрессии при экзацербации АтД)

Изучению психосоматических расстройств у пациентов с атопическим дерматитом посвящен целый ряд исследований, проведенных в разных странах. Однако в большинстве своем они основываются либо на формализованных психометрических методиках диагностики, либо на психологическом консультировании. Исследования психических расстройств у пациентов с АтД, проведенные при условии тесного сотрудничества специалистов из области дерматологии, психиатрии и психологии, практически отсутствуют. Работы, детально изучающие спектр психических расстройств, провоцированных атопическим дерматитом или коморбидных ему, представлены недостаточно. Поэтому разработка типологической дифференциации психических расстройств, провоцированных атопическим дерматитом, с позиций современных психодерматологических концепций и их комплексной коррекции представляется актуальной.

Цель исследования - комплексное клиническое (дерматологическое, психиатрическое и психологическое) и экспериментальное изучение психосоматических расстройств при атопическом дерматите и их связи с течением заболевания кожи, направленное на разработку их типологической дифференциации и комплексной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить соотношение клинических дерматологических проявлений АтД и ассоциированных с ним психических расстройств, провести их типологическую дифференциацию;

2. Оценить долю психогенно провоцированных обострений АтД, определить влияние стресса на динамику заболевания кожи;

3. Определить факторы, предрасполагающие к развитию длительных и тяжелых обострений АтД при его «психосоматизированных» формах;

4. Исследовать психологический профиль и защитные механизмы у пациентов с различными вариантами влияния стресса на течение АтД;

5. Провести молекулярно-биологический анализ экспрессии модулятора воспаления SLURP 1 при АтД и в группе сравнения, оределить ее изменения под действием стандартизованного стресса;

6. Оценить эффективность комплексной терапии АтД с применением современных психотропных средств в соответствии с типологией коморбидных психических расстройств.

Научная новизна. Впервые определена доля психогенно провоцированных обострений АтД, развивающихся в течение жизни, при изучении репрезентативной выборки больных. Систематизированы психогенные факторы экзацербации АтД. Установлена зависимость степени тяжести и длительности психогенно провоцированных обострений АтД от патохарактерологических девиаций и выраженности сопутствующих психических расстройств.

Определена структура психических расстройств, коморбидных различным вариантам течения АтД. Выявлены особенности нозогенных психических расстройств у пациентов с АтД и оценена их частота.

Разработаны критерии, позволяющие выделить группу пациентов с повышенным риском атопического дерматита, протекающего с тяжелыми и длительными обострениями.

Проанализированы характеристики приспособительного репертуара у пациентов с различными вариантами влияния стресса на течение заболевания кожи по данным психологического обследования.

Сформулированы основные принципы психофармако- и психотерапии коморбидных АтД психических расстройств, предусматривающих сочетанное применение дерматотропных и психофармакотерапии с использованием современных психотропных препаратов, сочетающих в себе не только психотропную, но и соматотропную (противозудную) активность.

Показано увеличение экспрессии секретируемого белка млекопитающих 1 типа, связанного с активатором плазминогена типа урокиназы, больных с АтД по сравнению со здоровыми пробандами, более выраженное в очагах поражения, что может свидетельствовать об участии этого вещества в патогенезе АтД.

Практическая значимость. Решенные в работе задачи построения типологии психических расстройств, коморбидных АтД, и классификация психотравмирующих воздействий позволяют выявить пациентов с АтД, относящихся к группе риска по развитию наиболее тяжелых и длительных обострений заболевания кожи.

Результаты исследования способствуют оптимизации и внедрению в клиническую практику современных стратегий дерматотропной и психофармакотерапии. Разработанные подходы к терапии психических расстройств, коморбидных АтД, позволяет улучшить комплаентность пациентов и повысить эффективность дерматологического лечения и профилактических мероприятий при АтД.

Полученные разработки внедрены в учебно-методическую работу кафедры кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация материалов исследования.

- Заседание Московского научного общества дерматологов и венерологов имени профессора А.И. Поспелова - 15 января 2009 года, (протокол № 1/2009, заседание № 1031).

- Конгресс Европейской Академии Дерматологии и Венерологии 1625 мая 2007, Вена.

- V конференция молодых ученых России с международным участием "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины" 2008.

- Научная конференция кафедры кожных и венерических болезней ММА имени И.М. Сеченова (23 октября 2007г).

- Совместная научная конференция кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета и кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА имени И.М. Сеченова (7 апреля 2009 г.).

Публикация материалов исследования.

1. Иванов О. Л., Львов А.Н., Миченко А.В. Атопический дерматит: современные представления. Русский медицинский журнал. 2007. - №19 (стр. 1362)

• • th

2. Some psychosomatic aspects of atopic dermatitis. 16 congress of European Academy of Dermatology and Venereology. Vienna, Austria, 16-20 May 2007

3. Атопический дерматит и стресс: современные представления. Тезисы V конференции молодых ученых России с международным участием "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины"

2008. Диск-приложение к журналу "Вестник Российской Академии медицинских наук" №6 2008, стр.301-302

4. A.V. Mitschenko, A.N. Lwow, J. Kupfer, V. Niemeier und U. Gieler. Atopic dermatitis and stress? Wie kommen Gefuhle in die Haut? // Der Hautarzt. 2008 Volume 59, Number 4 / April, p. 314-318

5. A.B. Миченко, A.H. Львов. Атопический дерматит: аспекты психосоматических расстройств. // Психические расстройства в общей медицине. 2008, №1, стр. 47-52

6. Миченко А.В., Львов А.Н. Психосоматические аспекты атопического дерматита: классические каноны и новые представления. Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2008. - №4. - С. 1118

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста г

Выводы

1. У 53,6% пациентов с атопическим дерматитом различной продолжительности, степени тяжести обострений и сроком манифестации выявлялся ряд психических расстройств: нозогенные реакции (у 28,9% больных), ипохондрические развития (у 38,1%), аффективные расстройства (17,5%), шизотипическое расстройство (11,3%). При атопическом дерматите риск развития депрессии в течение жизни повышен (44,3%), одна треть -перенесенных эпизодов депрессий протекает одновременно с обострением заболевания кожи, однако нозогенные аффективные расстройства наблюдаются лишь в 11,6% случаев.

2. Психогенные обострения атопического дерматита отмечают 75,3% пациентов, однако среди всех экзацербаций АтД, перенесенных в течение жизни, психогенно провоцированные составляют лишь 12,1%. Среди психогенных провоцирующих факторов преобладают реализующиеся по механизму «ключевого переживания» (86,9%), реже причиной экзацербации служат исключительно сильные воздействия по типу «ударов судьбы» (13,1%).

3. Стрессовые воздействия и ассоциированные психические расстройства оказывают влияние на клиническую динамику атопического дерматита. Влияние стресса на течение АтД реализуется в рамках одного из 4-х типов: 1) быстрое развитие тяжелого АтД после острого стресса (6,1%); 2) постепенное утяжеление при повторных стрессогенных воздействиях (14,4%); 3) эпизодические провоцированные стрессом наиболее тяжелые обострения АтД (32%); 4) кратковременное усиление зуда (22,7%). Одновременная манифестация обусловленных стрессом психогенных психических расстройств ассоциирована с развитием длительных и тяжелых обострений АтД: при первом варианте влияния стресса на АтД в 66% случаев, при втором — в 50%, при третьем и четвертом — в 29% и 13,6%, соответственно.

4. В случае влияния стрессогенных воздействий на динамику АтД отмечаются конституционально низкая толерантность к стрессогенным воздействиям и недостаточная активность психологических защит.

5. Распределение экспрессии SLURP 1 в клетках эпидермиса коррелирует со степенью тяжести АтД, что может указывать на участие данного белка в патогенезе АтД. Отмечается тенденция к усилению экспрессии SLURP 1 в очагах поражения после экспериментального стрессогенного воздействия у 58,3% пробандов.

6. Комплексное лечение АТД с учетом психических расстройств позволяет быстрее достигать регресса клинических проявлений АтД (клиническое излечение и значительное улучшение в основной группе достигнуто у 32% и 57% больных против 24% и 43% в группе контроля) и определяет положительную динамику психических расстройств.

Практические рекомендации

1. Для своевременного оказания помощи пациентам с повышенным риском длительных тяжелых обострений АтД рекомендуется целенаправленное выявление психогенных провоцирующих обострения АтД факторов, а при диагностике психогенно обострения атопического дерматита требуется консультация психоневролога/психиатра для выявления возможных психогенно вызванных расстройств и проведения комплексной терапии.

2. Учитывая распространенность психических расстройств при атопическом дерматите следует проводить комплексную терапию данного дерматоза с учетом их нозологической принадлежности и назначением соответствующей психофармакотерапии с целью повышения комплаентности и создания условий для ускорения регресса клинических симптомов.

3. При выявлении психических расстройств при атопическом дерматите целесообразно назначение следующей терапии:

• при нозогенных реакциях (сенситивных, тревожно-ипохондрических) - анксиолитиков бензодиазепинового ряда (феназепам), а при их непереносимости — противотревожных препаратов небензодиазепинового ряда (афобазол, гидроксизина гидрохлорид);

• при паранойяльном ипохондрическом развитии личности и невротической ипохондрии - атипичных антипсихотиков (сульпирид, кветиапин);

• при коррекции аффективных расстройств хорошую эффективность и переносимость обнаруживают антидепрессанты класса СИОЗС (флувоксамин).

4. Представляется целесообразным рассматривать пациентов с одновременной психогенной провокацией не только атопического дерматита, но и психических расстройств, как особо нуждающихся в своевременной комплексной дерматологической и психофармакотерапии.