Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Этиологическая диагностика и оптимизация лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на основе определения генетических маркеров микроорганизмов возбудителей
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.21
Автореферат диссертации по медицине на тему Этиологическая диагностика и оптимизация лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на основе определения генетических маркеров микроорганизмов возбудителей
Направахрукописи
УДК 661.716.8-002.36-078
АЛЕКСЕЕВА Юлия Владимировна
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ НА ОСНОВАНИИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГЕНЕТИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ МИКРООРГАНИЗМОВ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ
14.00.21 - «Стоматология» 03.00.07 - «Микробиология»
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
МОСКВА- 2005
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор Агапов Виталий Сергеевич Доктор медицинских наук, профессор Царев Виктор Николаевич
Официальные оппоненты:
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Дьякова Светлана Владимировна
Доктор медицинских наук, профессор Ильин Вячеслав Константинович
Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский институт стоматологии МЗ РФ
Защита состоится & ^_2005 года в ^^уасов на
заседании диссертационного совета Д208.041.03 при ГОУ'ВПО МГМСУ МЗ РФ по адресу: 127473 Москва, Делегатская ул., д.20/1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан
Ученый секретарь диссертационного совета доцент
Н.В.Шарагин
Введение.
Актуальность проблемы.
Анализ литературы за последние годы указывает на высокую актуальность проблемы профилактики, диагностики и лечения гнойной инфекции в стоматологии (Т.Г.Робустова и соавт. 1995, В.В.Шулаков 1995,
A.Ю.Дробышев 1996, Р.В.Ушаков, В.Н.Царев 1997, А.Е.Терещенко,
B.САгапов и др. 2000, Д.Е.Суетенков 2000, А.Г.Шаргородский 2001, S.E.Lieblich, J.F.Piecuch 2000, E.Palacios, G.Valvassori 2001 и т.д.). В структуре этой патологии особое место занимают одонтогенные флегмоны, как наиболее тяжелые заболевания, и хронические травматические остеомиелиты, часто приводящие к формированию дефектов и деформаций челюстных костей, влекущих за собой функциональные и эстетические нарушения.
Изучению этиологической роли микробных возбудителей в развитии этих инфекционно-воспалительных заболеваний уделяется большое внимание исследователей (Р.В.Ушаков 1992, В.Н.Царев 1994, Л.В.Райнаули, А.Г.Шаргородский 1998, М.Т.Александров, А.И.Шейхалиев 2000, X.Li, L.Tronstad et al 1999, T.Kuriyama et al 2000). Современные методы микробиологической диагностики позволили выявить, что определяющими в этиологии воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области являются облигатные неспорообразующие анаэробные микроорганизмы.
Антибактериальная терапия является одним из важных элементов комплексного лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Отличительной чертой, определяющей сложность выбора антибактериальной терапии при данной патологии, является смешанный аэробно-анаэробный характер одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области и хронических травматических остеомиелитов нижней челюсти, высокая частота микст-инфекций (до 7 видов). Важно подчеркнуть, что
антибактериальные спектры ряда широко используемых антибиотиков для анаэробов и аэробов не совпадают.
На сегодняшний день классический бактериологический метод является ведущим в диагностике большинства заболеваний микробной этиологии. Он имеет решающее значение в постановке этиологического диагноза и назначении рациональной антибактериальной терапии. Выделение строгих анаэробов и их идентификация при использовании классических бактериологических методов представляет собой многодневный и многоэтапный процесс, длительность которого зависит от вида исследуемого материала, культуральных признаков исследуемых бактерий и задач, поставленных перед врачом-микробиологом. Результат бактериологического исследования обычно поступает к моменту выписки больного или после его выписки. Данное положение не удовлетворяет требованиям клиницистов, так как эффективность проводимого лечения зависит от быстроты обнаружения этиологического возбудителя и назначения рациональной антибактериальной терапии.
В связи с этим несомненный интерес представляют методы экспресс диагностики строгих анаэробов. Значительные успехи, достигнутые современной генетикой, привели к созданию нового направления в диагностике инфекционных заболеваний. Особенно эффективной оказалась методика с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) (ИГ.Дубинина, С.Н.Щербо 1997, Л.В.Лопухов, МВ.Эйдельштейн 2000, Б.Дж.Маккреди, Д.А.Чимера 1999, F.R.Cockeгill III 1999).
Работ, непосредственно посвященных диагностике воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области методом полимеразной цепной реакции, в изученной литературе не встречалось. Все вышеизложенное обусловливает актуальность настоящего исследования, посвященного изучению проблем этиологической диагностики воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.
Цель исследования.
Совершенствование этиологической диагностики воспалительных
заболеваний челюстно-лицевой области и коррекция лечения больных на
основании данных молекулярно-генетических и клинико-
бактериологических исследований.
Задачи исследования.
1. Уточнение этиологической роли отдельных микробных возбудителей у больных с одонтогенными флегмонами и хроническими травматическими остеомиелитами нижней челюсти с помощью полимеразной цепной реакции.
2. Проведение сравнительной оценки эффективности диагностики воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области классическим бактериологическим и молекулярно-генетическим методами.
3. Выявление лекарственной устойчивости у возбудителей воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с применением бактериологического исследования, полимеразной цепной реакции, обратной гибридизации ДНК.
4. Оценка информативности показателей полимеразной цепной реакции, ее специфичности при выявлении анаэробных возбудителей воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.
5. Формулировка новых подходов к проведению антибактериальной терапии на основании данных бактериологического и молекулярно-генетического исследований, выделение наиболее значимых препаратов.
Научная новизна.
Впервые на основании изучения данных полимеразной цепной реакции выявлены наиболее вирулентные микроорганизмы (Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Actinobacillus actinomycetemcommitans и Treponema denticola) при одонтогенных флегмонах челюстно-лицевой области и хронических травматических остеомиелитах нижней челюсти.
Впервые проведено сравнение результатов этиологической диагностики одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области и хронических травматических остеомиелитов нижней челюсти по данным молекулярно-генетического и бактериологического методов.
Полученные результаты позволили скорректировать
антибактериальное лечение и разработать показания для назначения конкретных антибактериальных препаратов.
Практическая ценность.
В работе показана возможность применения ПЦР с помощью тест-системы Mikro DentR в диагностике одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области и хронических травматических остеомиелитов нижней челюсти. Это позволило сократить сроки и повысить эффективность микробиологического исследования с целью выявления этиологически значимого микробного возбудителя.
Важное практическое значение имеют, разработанные в результате комплексного микробиологического исследования с помощью ПЦР и бактериологического методов, схемы антибактериальной терапии одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области и хронических
травматических остеомиелитов нижней челюсти. Применение данных антибиотиков в комплексном лечении выше названных воспалительных заболеваний позволило ускорить процесс выздоровления таких больных, свести к минимуму возможность возникновения осложнений и дальнейшего развития заболевания.
Основные положения выносимые на защиту.
1. Полимеразная цепная реакция отличается от традиционного бактериологического метода более высокой чувствительностью и специфичностью и дает возможность точно идентифицировать патогены для которых не разработаны или затруднены методы культивирования {Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Actinobacillus actinomycetemcommitans и Treponema denticola).
2. Полимеразная цепная реакция позволяет значительно сократить сроки микробиологического исследования и определить конкретного вирулентного возбудителя в течение рабочего дня, то есть за 6-8 часов.
3. Выявление лекарственной устойчивости у возбудителей воспалительных заболеваний с применением бактериологического исследования и полимеразной цепной реакции позволяет определить наиболее оптимальные схемы антибактериальной терапии в зависимости от характера микробного агента и патологии челюстно-лицевой области.
4. Комплексная антибиотикотерапия обладает высокой терапевтической эффективностью и позволяет ускорить очищение гнойной раны и сократить сроки лечения больных.
Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФКПС (зав. кафедрой д.м.н., профессор Ю.И.Чергештов), на кафедре микробиологии (зав. кафедрой д.м.н., профессор В.Н.Царев), а также на базе 36 ГКБ во 2-м стоматологическом отделении (зав. отделением к.м.н. О.И.Оразвалиев).
Апробация работы.
Основные положения диссертации были доложены и обсуждались на 4-ой Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва 23-25 мая 2003 года), IX международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов России «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург 25-27 мая 2004 года), а также на совместном заседании кафедр госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС, микробиологии, детской челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, патологической физиологии стоматологического факультета МГМСУ.
Публикации результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Объем и структура диссертации.
Текст диссертации изложен на 116 страницах компьютерного набора. Диссертация состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы состоящего из 173 источников, из которых 112 отечественных и 61 зарубежных авторов.
Материалы и методы исследования
Работа основана на обследовании и лечении двух групп больных: с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области и хроническими травматическими остеомиелитами нижней челюсти.
НИИ составили больные с флегмонами (21 человек) в возрасте от 25 до 62 лет. Всех больных с флегмонами челюстно-лицевой области в зависимости от клинических проявлений заболевания, субъективных ощущений, характера течения воспалительного процесса, а также данных лабораторных исследований разделили на 2 подгруппы.
1 подгруппу составили 9 больных с нормергическим типом
воспалительной реакции.
2 подгруппу составили 11 больных с гипергическим типом
воспалительной реакции.
Кроме того, мы наблюдали одного больного с гиперергическим течением воспаления.
Все пациенты поступали в стационар в экстренном порядке. Под внутривенным наркозом проводили вскрытие гнойного очага с ревизией клетчаточных пространств и адекватным дренированием, удаляли причинный зуб. Во всех случаях флегмоны были вскрыты наружным доступом и не сообщались с полостью рта во избежание искажения результатов микробиологического исследования. Всем больным назначали комплекс лечебных мероприятий: антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры, гипосенсибилизирующие препараты, витамины, симптоматическую и физиотерапию. В первой фазе раневого процесса использовали осмотически активные мази на водорастворимой основе («Левомеколь», «Диоксиколь»). Во второй фазе принимали меры по защите грануляций от травмы. С этой целью использовали препараты в
форме пенного аэрозоля («Гипозоль», «Диоксизоль», «Суйодвизоль»). По показаниям проводили гипербарическую оксигенацию (у 1 больного).
составили больные с хроническими травматическими остеомиелитами нижней челюсти (17 человек) в возрасте от 27 до 49 лет.
Больные поступали в клинику в плановом порядке, когда воспалительный процесс уже достоверно принял хронический характер. У всех больных свищевые ходы открывались на коже. В дооперационном периоде проводили промывание свищевых ходов из шприца с затупленной иглой раствором хлоргекседина биглюконата 0,06%.
Общее лечение этих больных заключалось в назначении 10 дневного курса метилурацила по 0,5г 3 раза в день, витаминотерапии. По мере того, как секвестры были сформированы, что определялось рентгенологически и при зондировании, больных госпитализировали. В плановом порядке проводили оперативное вмешательство - секвестрэктомию наружным доступом по общепринятым правилам. После удаления секвестров, хирургической обработки костной раны у 10 больных отломки были репонированы титановыми минипластинами с шурупами, удерживающими фрагменты в правильном положении. В послеоперационном периоде повторно назначали курс метилурацила, антибиотикотерапию с учетом чувствительности микрофлоры, а также витаминотерапию гипосенсибилизирующую, симптоматическую и физиотерапию.
Для определения типа воспалительной реакции с целью объективизации клинических данных использовались критерии разработанные В.В.Шулаковым, В.САгаповым (1994, 1999), Т.Г.Робустовой (1995).
Для объективной оценки течения заболевания, тяжести воспалительного процесса, наличия интоксикации у больного нами изучались показатели периферической крови: количество эритроцитов,
уровень гемоглобина. Особое внимание обращали на лейкоцитарную формулу и СОЭ.
Кроме того, выполняли рентгенограммы нижней челюсти в прямой и боковых проекциях, ортопантомограммы, дентальные рентгенограммы. При хронических травматических остеомиелитах нижней челюсти исследование проводилось в день поступления больных, далее один раз в 7-8 дней до момента формирования секвестров. Затем в раннем послеоперационном периоде (5-е и 15-е сутки) с целью контроля качества операции, потом через 1 и 6 месяцев для оценки регенерации костной ткани. При флегмонах рентгенологическое обследование проводили для выяснения этиологического фактора заболевания.
Для проведения бактериологического исследования использовали гнойный экссудат, полученный из раны на первые сутки после вскрытия патологического очага. Культивирование микроорганизмов в анаэробных условиях проводили до 7 суток, в аэробных условиях 48 часов при t = 37° С. При биохимической идентификации анаэробных бактерий, стрептококков, гр- бактерий использовались тест-системы API. Кроме того, для идентификации микрофлоры гнойного экссудата использовали краткий ключ, разработанный В.Н.Царевым и др. (1991).
Для определения чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам мы применяли кассетный микрометод, разработанный Р.В.Ушаковым и В.Н.Царевым (1992).
Для уточнения этиологической роли ряда анаэробных бактерий из группы пигментообразующих бактероидов (Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsytus), а также Actinobacillus actinomycetemcommitans, Treponema denticola проводили молекулярно-генетическое исследование с помощью ПНР. Эти возбудители не дифференцируются или плохо дифференцируются при традиционном бактериологическом исследовании.
Для этого содержимое гнойного очага отбирали с помощью одноразового стерильного зонда и помещали в пробирку типа Eppendorf, содержащую 700 мкл физиологического раствора и использовали для выделения ДНК.
Для амплификации ДНК вышеперечисленных возбудителей применяли метод мультиплексной ПЦР, позволяющей использовать одновременно 2-4 и более перекрещивающихся праймеров нескольких возбудителей. Проводили ПЦР в амплификаторе "Терцик" (Россия) используя следующие температурные режимы:
1 цикл - 95°С-5 мин. 10 циклов - 95°С-30 сек., 60°С-2 мин. 20 циклов -95°С-10 сек., 55°С-30 сек.,72°С-30 сек. 1 цикл - 72°С-8 мин.
Статистическая обработка полученных цифровых данных проводилась с применением критериев Стьюдента. Различие считали достоверным при Р<0,05. Расчеты проводились с использованием программного обеспечения.
Результаты исследований и их обсуждение
В результате бактериологического исследования материала гнойной раны больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области и хроническими травматическими остеомиелитами нижней челюсти выделено 118 штаммов микроорганизмов (71 и 47 соответственно). Облигатные анаэробы составляли большинство выделенных штаммов - 59,1% при одонтогенных флегмонах и 46,9% при хронических травматических остеомиелитах.
В результате молекулярно-генетического исследования с помощью ПЦР установлено значительное несоответствие между частотой обнаружения представителей выше перечисленных видов микробов с помощью двух сравниваемых методов и в разных группах обследованных по нозологии.
Расположение полос сверху вниз:
1.Контроль конъюгата - подтверждает эффективность связывания конъюгата и реакции с субстратом и эта зона должна быть окрашена положительно.
2. Универсальный контроль - показывает, была ли ДНК очищена и амплифицирована.
3.1-5 зоны соответствующих видов бактерий actinomycetemcomitans, P. gingivalis, P.inteгmedia, В. йэКУШШ, Т. denticola).
Рис. 1 Результаты идентификации вирулентных бактерий в раневом отделяемом 8 пациентов, выявленных с помощью тест-системы Micro-DentR.
Так, при флегмонах челюстно-лицевой области Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis выявляли у 16,7% пациентов по данным бактериологического метода и у 33,4% по данным ПЦР-диагностики. Bacteroides forsythus, Actinobacillus actinomycetemcommitans и Тгеропета denticola не выявляли бактериологически ни у одного больного, однако при постановке ПЦР обнаружены у 8,4%, 16,7% и 4,2% пациентов соответственно. Достоверных различий видового состава микрофлоры гнойных очагов у больных с одонтогенными флегмонами в зависимости от типа воспалительной реакции мы не выявили.
0 Prevotella intermedia
■ Porph gingival is
И В forsythus
□ Ac.actinomyce temcommitans
■ Treponema denticola
алалт ПЦР
Рис.2 Частота обнаружения вирулентных анаэробных бактерий у пациентов с одонтогенной флегмоной в зависимости от метода диагностики
И Prevotella intermedia
■ Porph gingivali s
И В forsythus
□ Ас actinomycet emcommitans
■ Treponema denticola
Рис.3 Частота обнаружения вирулентных анаэробных бактерий у пациентов с хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти в зависимости от метода диагностики.
У пациентов с хроническими травматическими остеомиелитами нижней челюсти сохранялась аналогичная тенденция, хотя частота обнаружения отдельных видов несколько отличалась.
Полученные нами расхождения частоты обнаружения представителей данных видов в материале гнойных очагов свидетельствуют о предпочтительности применения ПЦР в качестве повседневного диагностического теста. Эффективность бактериологического исследования оказалась более низкой, по-видимому, в связи с тем, что значительная часть микробов, находящихся в гнойном экссудате и далее при транспортировке оказывается не жизнеспособной, что обусловливает отсутствие их роста на питательных средах (даже в условиях анаэробного культивирования).
В нашей работе мы впервые для штаммов возбудителей одонтогенной инфекции провели сопоставление результатов определения чувствительности основных вирулентных видов анаэробных бактерий традиционным бактериологическим методом и с помощью ПЦР.
У больных с помощью ПЦР определяли наличие генов
резистентности 14 штаммов P.intermedia и P.gingivalis, которые выделялись бактериологически у значительной части пациентов, а также у 1 штамма A.actmomycetemcommitans. Мы определяли наличие генов резистентности к двум антибиотикам — тетрациклину и эритромицину, так как только для этих
препаратов разработаны и зарегистрированы в МЗ РФ тест-системы для генодиагностики.
Рис. 4 Результаты выявления гена резистентности к тетрациклину. Примечание: 1,4,6,9 - положительные пробы,
2,3, 5,7,8,10 - отрицательные пробы.
- положительный контроль,
- отрицательный контроль.
Рис. 5 Результаты выявления гена резистентности к эритромицину. Примечание: 5,9,10 - положительные пробы,
1,2,3,4,6,7,8 - отрицательные пробы. К+ - положительный контроль, - отрицательный контроль.
Уровень резистентности к тетрациклину составлял 42,9% (по данным бактериологического и молекулярно-генетического методов). Уровень резистентности к эритромицину пигментообразующих бактероидов P.inteгmedia и P.gingivalis был почти в 1,5 раза ниже, чем к тетрациклину. Доля устойчивых штаммов составила 28,6%.
Штамм A.actinomicetemcommitans был чувствителен к тетрациклину и эритромицину и не имел генов резистентности к данным антибиотикам.
У больных 1|||||9|||| проводили аналогичные исследования.
По данным бактериологического метода уровень резистентности к тетрациклину составлял 50,0%, в то время как с помощью ПЦР он был несколько выше - 67,7%.
Уровень резистентности к эритромицину пигментообразующих бактероидов P.intermedia и P.gingivalis был в 2 раза ниже, чем к тетрациклину. Причём с помощью ПНР гены резистентности к эритромицину не выявлены ни в одном случае.
К- 1 2 3 4 5 6 7 8 К+ 9 10 И
Рис. 5 Результаты выявления гена резистентности к эритромицину.
Примечание: 1,2,3,4,5,6, 7,8,9,10,11 - отрицательные пробы. К+ - положительный контроль, К- - отрицательный контроль.
Как и в случае с больными 1 группы, штамм A.actinomicetemcommitans был чувствителен к обоим препаратам и не имел генов резистентности.
При определении чувствительности к антибиотикам кассетным микрометодом (включая данные ПЦР для выявления генов резистентности к тетрациклину и эритромицину) мы разделили всю совокупность исследованных препаратов на несколько групп по частоте выделения чувствительных штаммов.
Для лечения больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области применяли несколько групп антибиотиков.
К ШШШШШшШ были отнесены антибиотики с высоким показателем резистентности к ним микрофлоры. Данные о высоком числе резистентных штаммов к данным препаратам объясняются разными причинами. В одних случаях это их преимущественное действие на грам-положительную флору (ампициллин, ристомицин), в других - длительное применение в практическом здравоохранении (эритромицин, олеандомицин). Наконец, для облигатно-анаэробной флоры, которая составляла 59,1% от общего числа исследуемых штаммов, характерна естественная резистентность к ряду препаратов в терапевтических концентрациях (гентамицин, пефлоксацин).
I 1 7
Ко были отнесены ампициллин и цефалексин, к которым
были чувствительны преимущественно представители грам-положительных видов, а также канамицин и метронидазол. Следует отметить, что канамицин был достаточно активен в отношении факультативно-анаэробных и аэробных видов. Метронидазол, напротив, действовал на 70-75% облигатно-анаэробных штаммов, но к нему были устойчивы все факультативно-анаэробные виды, аэробы, микроаэрофильные стрептококки и актиномицеты.
К были отнесены линкозамины, тетрациклин и
большинство фторхинолонов. Полученные данные показали, что к таким широко применяемым в стоматологической практике препаратам как линкозамины и тетрациклины, появилось довольно значительное число резистентных штаммов - до 40%. Вместе с тем, полученные данные позволяют использовать данную группу как основную при лечении одонтогенных процессов.
Для всех препаратов щ/ЩЕЯЩщ!^^ (карбенициллин, цефамандол, имепенем, рокситромицин, азитромицин, спирамицин, метациклин, доксициклин) был характерен достаточно широкий спектр действия, включающий как облигатно-анаэробную, так факультативно-анаэробную и аэробную группы микробов.
составил левомицетин, к которому были чувствительны 100% исследованных штаммов.
Для больных с хроническими травматическими остеомиелитами нижней челюсти препараты практически не
отличались от таковых при одонтогенных флегмонах.
К был отнесен тетрациклин и большинство
фторхинолонов. Полученные данные показали, что к такому широко применяемому в стоматологической практике препарату как тетрациклин, появилось довольно значительное число резистентных штаммов - до 40% (67,7% по данным ПЦР).
К ||Я||||||||д9|8| были отнесены линкозамины, некоторые макролиды «нового» поколения и доксициклин. Для всех перечисленных препаратов был характерен достаточно широкий спектр действия.
¡||||||||||||||||| составили препараты к которым были чувствительны 100% исследованных штаммов.
Полученные данные позволили нам выделить две принципиально разные группы препаратов для лечения больных с воспалительными процессами:
1 - основную, в которую вошли такие препараты как метронидазол, линкозамины, бета-лактамные антибиотики и другие препараты, применение которых может быть мотивировано выделением чувствительных к ним штаммов возбудителей;
2 - альтернативную (или группу резерва), назначение которой целесообразно проводить при отсутствии видимого эффекта от применения препаратов основной группы или выделении штаммов, резистентных к препаратам основной группы.
Исходя из этого положения мы использовали следующие схемы антибактериальной терапии у больных с флегмонами челюстно-лицевой области:
У 12 пациентов основную группу препаратов, в том числе:
У 9 пациентов использовали резервную группу препаратов, в том числе:
У больных хроническими травматическими остеомиелитами нижней челюсти мы применяли следующие схемы антибактериальной терапии:
У 9 пациентов использовали основную группу препаратов, в том числе:
У 8 пациентов использовали резервную группу препаратов, в том числе:
Расчет доз и кратность приема антибиотиков основывались на фармакокинетике препарата, функциональном состоянии почек и печени, тяжести течения воспалительного процесса.
Полученные различия по частоте встречаемости чувствительных штаммов и, соответственно, некоторые различия выделенных нами групп препаратов при флегмонах и остеомиелитах, на наш взгляд, объясняются следующими обстоятельствами. Во-первых, ассоциации возбудителей травматического остеомиелита содержат меньшее число представителей одонтогенной инфекции, в том числе облигатно-анаэробной группы. Это объясняет более высокий уровень чувствительности штаммов в целом к бета-лактамным антибиотикам, макролидам «старого» поколения, линкозаминам. Во-вторых, длительная антибактериальная терапия различными препаратами, частая их смена у больных хроническими травматическими остеомиелитами, видимо, приводит к селекции генов резистентности, что определяет более высокий уровень резистентности к тетрациклину по сравнению с больными одонтогенными флегмонами.
Таким образом, применение антибактериальных препаратов в соответствии с разработанными нами схемами способствовало сокращению сроков стационарного лечения и временной нетрудоспособности больных, улучшению исходов заболевания.
Следовательно, можно констатировать, что полимеразная цепная реакция является перспективным методом в диагностике и исследовании многих микробных возбудителей, который может быть рекомендован для внедрения в широкую клиническую практику стоматологических лечебных учреждений для выявления антибиотикорезистентности, что позволит повысить качество и сократить сроки лечения больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.
Выводы.
1. При одонтогенных флегмонах челюстно-лицевой области в структуре микробных ассоциаций преобладали Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis и Actinobacillus actinomycetemcommitam. При хроническом травматическом остемиелите нижней челюсти доминирующим компонентом микробных ассоциаций были Treponema denticola.
2. Молекулярно-генетический метод диагностики с помощью ПНР отличается более высокой чувствительностью и оперативностью по сравнению с традиционным бактериологическим методом, что позволило значительно сократить сроки микробиологического исследования и уточнить этиологическую роль труднокультивируемых микроорганизмов (Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Actinobacillus actinomycetemcommitans и Treponema denticola).
3. Представители пигментообразующих анаэробных бактерий группы бактероидов - Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis определялись значительно чаще (в среднем в 2-4 раза) при проведении ПЦР-диагностики по сравнению с бактериологическим методом, а Bacteroides forsytus, Actinobacillus actinomycetemcommitans, Treponema denticola выявлялись только с помощью ПЦР.
4. Исследование молекулярных механизмов лекарственной устойчивости Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus
actinomycetemcommitans в сочетании с традиционным методом позволило разработать концепцию комплексной антибактериальной терапии больных с воспалительными заболеваниями в зависимости от характера микробного агента и вида патологии челюстно-лицевой области.
5. Были сформированы две принципиально разные группы препаратов для проведения комплексной антибактериальной терапии воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Наиболее эффективными антибиотиками, воздействующими на одонтогенную инфекцию являются спирамицин, рокситромицин, линкозамиды и доксициклин, а также комбинация бета-лактамных препаратов (ампициллин) с метронидазолом.
Практические рекомендации.
1. При диагностике и определении тактики антибактериальной терапии острых и хронических воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области целесообразно проводить комплексное бактериологическое исследование с использованием молекулярно-генетического метода, включающего следующие этапы:
- взятие материала с помощью одноразового стерильного зонда и помещение в пробирку типа Eppendorf, содержащую 700 мкл физиологического раствора;
- выделение ДНК из клинического материала;
- амплификация ДНК с применением метода мультиплексной ГЩР, позволяющей использовать одновременно 2-4 и более перекрещивающихся праймеров нескольких возбудителей;
- выявление микроорганизмов возбудителей методом обратной гибридизации ДНК.
2. ПНР может быть рекомендована для использования в клинико-лабораторной практике как экспресс-метод диагностики анаэробной инфекции и выявления молекулярных механизмов резистентности к
антибактериальным препаратам, особенно в случаях молниеносного и атипичного течения воспалительного процесса
3 Антибактериальная терапия воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области должна быть комплексной и проводиться с учетом разработанных нами схем
Основная группа препаратов
ЙЫриидазоЛ ~"д,0;2,0г/ сут ^в^кап6ль«о"+1 ампИцйляин г^ 1,0-2,0?/
Резервная группа препаратов
Список научных трудов опубликованных по теме диссертации
1. Методы уточнения этиологической роли отдельных микроорганизмов при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области // Учредительный съезд Национальной Ассоциации работников стоматологического образования. Российский научный форум с международным участием: «Стоматология нового тысячелетия». - М., 2002 г. - С.85. Алексеева Ю.В., Шулаков В.В., Царев В.Н., Агапов B.C.
2. Перспективы применения молекулярно-генетических методов исследований в диагностике острых и хронических воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Актуальные вопросы амбулаторной хирургической стоматологии. Сборник науч. трудов. -Москва-Краснодар: «Советская Кубань», 2002. - С. 156 - 157. Шулаков В.В., Царев В.Н., Агапов В.С, Алексеева Ю.В.
3. Полимеразная цепная реакция в диагностике и лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Материалы 4-го международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии» 11-14 сентября 2002г. - М., 2002. - С.84. Царев В.Н., Агапов B.C., Алексеева Ю.В.
4. Применение полимеразной цепной реакции в диагностике воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Науч. труды 4-й Международ, науч.-практ. конф. «Здоровье и образование в XXI веке» 23-25 мая 2003г. - М.,2003. - С.38. Алексеева Ю.В., Царев В.Н., Агапов B.C., Шулаков В.В.
5. Молекулярно-генетические методы в диагностике воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Перспективы развития последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные вопросы стоматологии: материалы науч.-практ. конференции посвящ. 15-летию образования стоматологического
факул. РМАПО. - М. 2003 - С.274 - 276. Алексеева Ю.В., Шулаков
B.В., Царев В.Н., Агапов В.С
6. Применение молекулярно-генетических методов исследования в диагностике гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Стоматология для всех. - 2004. - №2. - С. 46 - 49. Николаева Е.Н., Царев В.Н., Алексеева Ю.В., Агапов B.C.
7. Молекулярно-генетические методы в диагностике воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Новые технологии в стоматологии: материалы IX Международ, конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов 25-27 мая 2004г. - Санкт-Петербург, 2004. -
C. 19 - 20. Алексеева Ю.В., Царев В.Н., Агапов B.C., Шулаков В.В.
Заказ № 344. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.
Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru
t * >
-J Ь „ Í
•£ v. 'Г V
1 fi г-С3 > 5' ; » > i t/
I ü t'td ¿buJ \ <s " 5 /
Оглавление диссертации Алексеева, Юлия Владимировна :: 2005 :: Москва
Введение
I Глава. 11 Обзор литературы.
1.1 Этиологическая роль микробных возбудителей в развитии Ц одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области и хронического травматического остеомиелита нижней челюсти.
1.3 Методы микробиологической диагностики анаэробных 21 воспалительных процессов.
1.4 Принципы проведения антибактериальной терапии 31 воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.
II Глава. 36 Материалы и методы исследования.
2.1 Характеристика больных.
2.2 Клинический метод обследования больных.
2.3 Рентгенологический метод обследования больных.
2.4 Лабораторные методы диагностики.
2.5 Бактериологический метод исследования с использованием техники 43 анаэробного культивирования.
2.6 Молекулярно-генетические методы диагностики.
2.7 Метод определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
2.8 Методы статистической обработки результатов.
III Глава. 49 Диагностика и лечение больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области и хроническими травматическими остеомиелитами нижней челюсти на основании клинических и микробиологических методов исследования.
3.1 Результаты клинического обследования больных с одонтогенными 49 флегмонами челюстно-лицевой области и хроническими травматическими остеомиелитами нижней челюсти.
3.2 Результаты сравнительного выделения анаэробных возбудителей 65 бактериологическим и молекулярно-генетическим методами.
3.3 Обоснование тактики лечения пациентов с одонтогенными 76 флегмонами челюстно-лицевой области и хроническими травматическими остеомиелитами нижней челюсти на основании результатов изучения чувствительности к антибиотикам традиционным методом и с помощью ПЦР.
Введение диссертации по теме "Стоматология", Алексеева, Юлия Владимировна, автореферат
Актуальность проблемы. Анализ литературы за последнее десятилетие указывает на высокую актуальность проблемы профилактики, диагностики и лечения гнойной инфекции в стоматологии (М.Э.Мухсинов 1989, Т.Г.Робустова и соавт. 1995, В.В.Шулаков 1995, А.Ю.Дробышев 1996, Р.В.Ушаков, В.Н.Царев 1997, Д.В.Балин 1998, В.В.Платонова 1999, Н.В.Шабанова 1999, А.Е.Терещенко, В.С.Агапов и др. 2000, Д.Е.Суетенков 2000, А.Г.Шаргородский 2001, M.A.Gosney et al. 1999, S.E.Lieblich, J.F.Piecuch 2000, E.Palacios,
G.Valvassori 2001 и т.д.).
В большинстве научных публикаций сообщается о тенденции к увеличению частоты возникновения воспалительных заболеваний мягких тканей лица и челюстных костей (Ю.С.Захаров 1987, А.А. Левенец и соавт. 1988, А.М.Солнцев, А.А. Тимофеев 1989, Т.Г. Робустова, М.А.Губин и др. 1995,
H.Н.Бажанов, В.А.Козлов и др. 1997, В.С.Агапов и др. 1998). Среди них особое место занимают одонтогенные флегмоны, как наиболее тяжелые заболевания, и хронические травматические остеомиелиты, часто приводящие к формированию дефектов и деформаций, сопровождающиеся функциональными и эстетическими нарушениями.
Изучению этиологической роли микробных возбудителей в развитии этих инфекционно-воспалительных заболеваний уделяется большое внимание исследователей (А.Ю.Миронов, Е.П.Пашков 1986, М.Э.Мухсинов 1990, Р.В.Ушаков 1992, В.Н.Царев 1994, Л.В.Райнаули, А.Г.Шаргородский 1998, М.Т.Александров, А.И.Шейхалиев 2000, P.Bux, A.Mosca et al 1996, X.Li, L.Tronstad et al 1999, T.Kuriyama et al 2000).
Современные методы бактериологической диагностики позволили выявить, что определяющими в этиологии воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области являются облигатные неспорообразующие анаэробные микроорганизмы (В.И.Кочеровец и др. 1982, Я.М.Биберман и др.
1991, Р.В.Ушаков, В.Н.Царев 1997, М.А.Губин и др. 1998, С.В.Тарасенко и др. 2000, Д.Е.Суетенков 2000, P.Bux, A.Moska et al. 1996, T.Kuriyama et al. 1997, G.K.Sandor et al. 1998). Являясь условно-патогенными, эти микроорганизмы имеют такие свойства, как высокая адаптационная способность и устойчивость к большинству традиционных антибактериальных препаратов. В то же время, многие представители этой группы имеют широкий набор факторов вирулентности. При нарушении естественного баланса «организм-микроб» анаэробы проникают через тканевые барьеры, вызывая воспалительные процессы, иногда с летальным исходом (S.Finegold 1985-90,1.Brook 2000).
Существующие микробиологические методы диагностики анаэробной инфекции основаны на классических методах высевания микроорганизмов на специальных питательных средах с последующей их родовой и видовой идентификацией и определением их чувствительности к антибиотикам. Эти методы имеют ряд недостатков: долгосрочность (5-7 дней), необходимость использования большого количества питательных сред, наличия специальных условий культивирования и транспортировки, высокая вероятность неправильной идентификации микроорганизмов (А.А.Бажанов 1985, М.И.Кузин 1989, A.Quayleelal 1987).
В последнее время к традиционным микробиологическим методам лабораторной диагностики заболеваний воспалительного характера добавились новые, основанные на использовании молекулярно-генетических технологий. Применение этих методов в практической лабораторной диагностике в немалой степени стало, возможным благодаря созданию в середине 80-х годов XX столетия процесса искусственного многократного копирования ДНК, в настоящее время известного как помшеразная цепная реакция (ПЦР) (И.Г.Дубинина, С.Н.Щербо 1997, Л.В.Лопухов, М.В.Эйдельштейн 2000, Б.Дж. Маккреди, Д.А.Чимера 1999, F.R.Cockerill III 1999).
Универсальность, высокая чувствительность, возможность выявлять единичные молекулы ДНК возбудителей в течение нескольких часов сделали е метод полимеразной цепной реакции идеальным для решения различных задач клинической диагностики, таких как прямое обнаружение и идентификация возбудителей инфекционных заболеваний.
Работ, непосредственно посвященных диагностике воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области методом полимеразной цепной реакции, в изученной литературе не встречалось.
Все вышеизложенное обусловливает актуальность настоящего исследования, посвященного изучению проблем этиологической диагностики воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.
Цель исследования: совершенствование этиологической диагностики воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и коррекция лечения больных на основании данных молекулярпо-генетических и клинико-бактериологических исследований.
Задачи исследования.
1. Уточнение этиологической роли отдельных микробных возбудителей у больных с одонтогенными флегмонами и хроническими травматическими остеомиелитами нижней челюсти с помощью полимеразной цепной реакции.
2. Проведение сравнительной оценки эффективности диагностики воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области классическим бактериологическим и молекулярно-генетическим методами.
3. Выявление лекарственной устойчивости у возбудителей воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с применением бактериологического исследования, полимеразной цепной реакции, обратной гибридизации ДНК.
4. Оценка информативности показателей полимеразной цепной реакции, ее специфичности при выявлении анаэробных возбудителей воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.
5. Формулировка новых подходов к проведению антибактериальной терапии на основании данных бактериологического и молекулярногенетического исследований, выделение наиболее значимых препаратов.
Научная новизна.
Впервые на основании изучения данных полимеразной цепной реакции выявлены наиболее вирулентные микроорганизмы (Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Вас tero ides for sy thus, Actinobacillus actinomycetemcommitans и Treponema denticola) при одонтогенных флегмонах челюстно-лицевой области и хронических травматических остеомиелитах нижней челюсти.
Впервые проведено сравнение результатов этиологической диагностики одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области и хронических травматических остеомиелитов нижней челюсти по данным молекулярно-генетического и бактериологического методов.
Полученные результаты позволили скорректировать антибактериальное лечение и разработать показания для назначения конкретных антибактериальных препаратов.
Практическая ценность.
В работе показана возможность применения полимеразной цепной реакции (ПЦР) с помощью тест-системы Mikro Dent в диагностике одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области и хронических травматических остеомиелитов нижней челюсти. Это позволило сократить сроки и повысить эффективность миробиологического исследования с целью выявления этиологически значимого микробного возбудителя.
Важное практическое значение имеют, разработанные в результате комплексного микробиологического исследования с помощью ПЦР и бактериологического методов, схемы антибактериальной терапии одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области и хронических травматических остеомиелитов нижней челюсти. Применение данных антибиотиков в комплексном лечении выше названных воспалительных заболеваний позволило ускорить процесс выздоровления таких больных, свести к минимуму возможность возникновения осложнений и дальнейшего развития заболевания.
Основные положения выносимые на защиту.
1. Полимеразная цепная реакция отличается от традиционного бактериологического метода более высокой чувствительностью и специфичностью и дает возможность точно идентифицировать патогены для которых не разработаны или затруднены методы культивирования (Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Actinobacillus actinomycetemcommitans и Treponema denticola).
2. Полимеразная цепная реакция позволяет значительно сократить сроки микробиологического исследования и определить конкретного вирулентного возбудителя в течение рабочего дня, то есть за 6-8 часов.
3. Выявление лекарственной устойчивости у возбудителей воспалительных, заболеваний с применением бактериологического исследования и полимеразной цепной реакции позволяет определить наиболее оптимальные схемы антибактериальной терапии в зависимости от характера микробного агента и патологии челюстно-лицевой области.
4. Комплексная антибиотикотерапия обладает высокой терапевтической эффективностью и позволяет ускорить очищение гнойной раны и сократить сроки лечения больных.
Апробация работы.
Основные положения диссертации были доложены и обсуждались на 4-ой Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке», Москва 23-25 мая 2003 года, ГХ международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии», Санкт-Петербург 25-27 мая 2004 года, а также на совместном э заседании кафедр госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФКПС, микробиологии, детской челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии и патологической физиологии стоматологического факультета МГМСУ.
Объем и структура диссертации.
Текст диссертации изложен на 116 страницах компьютерного набора. Диссертация состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками и 9 таблицами. Список литературы содержит 173 источника из них 112 отечественных и 61 зарубежных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Этиологическая диагностика и оптимизация лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на основе определения генетических маркеров микроорганизмов возбудителей"
Выводы.
1. При одонтогенных флегмонах челюстно-лицевой области в структуре микробных ассоциаций преобладали Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis и Actinobacillus actinomycetemcommitans. При хроп-, ическом травматическом остемиелите нижней челюсти доминирующим компонентом микробных ассоциаций были Treponema denticola.
2. Молекулярно-генетический метод диагностики с помощью ПЦР отличается более высокой чувствительностью и оперативностью по сравнению с традиционным бактериологическим методом, что позволило нам значительно сократить сроки микробиологического исследования и уточнить этиологическую роль труднокультивируемых микроорганизмов {Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Actinobacillus actinomycetemcommitans и Treponema denticola).
3. Представители пигмептообразующих анаэробных бактерий группы бактероидов - Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis определялись значительно чаще (в среднем в 2-4 раза) при проведении ПЦР-диагностики по сравнению с бактериологическим методом, a Bacteroides forsytus, Actinobacillus actinomycetemcommitans, Treponema denticola выявлялись только с помощью ПЦР.
4. Исследование молекулярных механизмов лекарственной устойчивости Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcommitans в сочетании с традиционным методом позволило разработать концепцию комплексной антибактериальной терапии больных с воспалительными заболеваниями в зависимости от характера микробного агента и вида патологии челюстно-лицевой области.
5. Были сформированы две принципиально разные группы препаратов для проведения комплексной антибактериальной терапии воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Наиболее эффективными антибиотиками, воздействующими на одоптогенную инфекцию являются спирамицин, рокситромицин, линкозамиды и доксициклин, а также комбинация бета-лактамных препаратов (ампициллин) с метронидазолом.
Практические рекомендации.
1. При диагностике и определении тактики антибактериальной терапии острых и хронических заболеваний челюстно-лицевой области целесообразно проводить комплексное бактериологическое исследование с использованием молекулярно-генетического метода, включающего следующие этапы:
- взятие материала с помощью одноразового стерильного зонда и помещение пробирку типа Eppendorf, содержащую 700 мкл физиологического раствора;
- выделениение ДНК из клинического материала;
- амплификация ДНК с применением метода мультиплексной ПЦР, позволяющей использовать одновременно 2-4 и более перекрещивающихся праймеров нескольких возбудителей;
- выявление микроорганизмов возбудителей методом обратной гибридизации ДНК.
2. ПЦР может быть рекомендована для использования в клинико-лабораторной практике как экспресс-метод диагностики анаэробной инфекции и выявления молекулярных механизмов резистентности к антибактериальным препаратам, особенно в случаях молниеносного и атипичного течения воспалительного процесса.
3. Антибактериальная терапия воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области должна быть комплексной и проводиться с учетом разработанных нами схем.
Основная группа препаратов:
Метронидазол- L0-2,0r/ сут. в/в капельно + ампициллин г 1,0- 2,0/ еут. per os.
Клиндамицин- 1,2-2,4г/сут. peros.
Резервная группа препаратов: Спирамицин - 9 млн. ЕД/ сут, в/в капельно. Рокситромицин - 0,3 г/сут. per os. Доксициклин- 0,2г/сут. per os.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Алексеева, Юлия Владимировна
1. Агапов B.C., Шулаков В.В. Современный подход к выбору способов комплексной терапии гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.// Стоматология. 1999. - №1. - С.20-22.
2. Агапов B.C., Шулаков В.В., Смирнов С.Н., Фомченков Н.А. Применение медицинского озона в комплексном лечении хронических и вялотекущих гнойных ипфекционно-воспалительных заболеваниц челюстно-лицевой области.// Ин-т стоматологии. 2000. - №1. — С.22-25.
3. Айказин Э.С., Булыгина В.В. Новые возможности экспресс-диагностики возбудителей гнойной инфекции и быстрой оценки эффективности лечения.// Клиническая лабораторная диагностика. 1999. - С.45-47.
4. Александров М.Т., Шейхалиев А.И. Флюоресцентная диагностика при изучении микрофлоры гнойной рапы кишечника больных с флегмонами челюстно-лицевой области.// Стоматология для всех. 2000. - №4. -С.39-42.
5. Бажанов Н.Н., Мухсинов М.Э., Польский В.И., Александров М.Т. Исследование межклеточных взаимодействий в динамике развития и созревания грануляционной ткани гнойных ран 4JIO методом корреляционного анализа.// Стоматология. 1988. - №6. - С.4-6.
6. Бажанов Н.Н., Пашков Е.П., Култаев М.С. и др. Бактериальная микрофлора при одонтогенных острых гнойных заболеваниях челюстно-лицевой области.// Стоматология. 1985. — №1. — С.31-32.
7. Бажанов Н.Н.,Козлов В.А., Робустова Т.Г., Максимовский Ю.М. Состояние и перспективы профилактики и лечения гнойных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.// Стоматология. 1997. - №2. - С. 15-20.
8. БажановА.А. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. — М. 1985. -286с.
9. Ю.БажановН.Н., Чикорин А.К., Александров М.Т. Современные аспекты лечения флегмон челюстно-лицевой области. Смоленск: СГМИ, 1984. -С. 17-22.
10. И.Балин Д.В. Комплексное использование иммобилизированных антиоксидантных препаратов для лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями шеи и челюстно-лицевой области: (Эксперим. и клинич. исслед.): Дисс.к.м.н. СПб., 1998.-201с.
11. Белобородова Н.В., Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Алгоритмы антибиотикотерапии: Руководство для врачей. — М., 1999. 144с.
12. Вернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. 3-е изд., перераб. и доп. — Витебск: Белмедкшга, 1998. — 416с.:ил.
13. Биберман Я.М., СтародубцевВ.С., Литовкина Т.М. Изменение состава и свойств микрофлоры при абсцессах и флегмонах челюстно-лицевой области.// Стоматология. 1991. — №1. - С.34-35.
14. Биберман Я.М., Шутова А.П., Стародубцев B.C. Иммуностимуляторы в комплексном лечении больных одонтогенными абсцессами и флегмонами.// Стоматология. 1985. -т.64. — №1. - С.43-45.
15. Венцелла Р.П. Внутрибольничная инфекция: Пер. с англ. М.: Медицина, 1990. -305с.
16. Воложин А.И., Субботин Ю.К. Болезнь и здоровье: две стороны приспособления. -М.: Медицина, 1998. -479с.
17. Гординюк Н.М. Влияние одонтогенной инфекции на клиническое течение переломов нижней челюсти // Труды ЦНИИС. М., 1989. — С.24-27.
18. Гостищев В.К., Затолкин В. Д., Сажин В.П. Бактериальные протеолитические ферменты в гнойной хирургии. Воронеж: Изд-во Воронежского ун-та, 1985. —84с.
19. Губин М.А., Лазутиков О.В., Лунев Б.В. Современные особенности лечения гнойных заболеваний лица и шеи.//Стоматология. 1998. — №5. -С.15-18.
20. Губин М.А., Харитонов Ю.М., Лазутиков О.В. Клинико-лабораторная характеристика форм гнойной инфекции у стоматологических больных.// Стоматология. 1998. - №1. - С.28-30.
21. Дифференциальная диагностика легочной патологии с использованием ПЦР: Без отчета/ Центр, науч.- исслед. ин-т туберкулеза РАМН (ЦНИИТ РАМН); Рук. Хоменко А.Г., Прозоровский С.В., 1995 (Сбор. ВНТИЦ 1996, №3, п.№24).
22. Дробышев А.Ю. Комплексное лечение больных с флегмонами челюстно-лицевой области с применением нитацида и гипозоля-н: Дисс.к.м.н. -М., 1996.- 153с.
23. Дубинина И.Г., Щербо С.Н., Макаров В.Б. Метод полимеразной цепной реакции.// Клин. лаб. диагностика. 1997. - №7. - С.4-6.
24. Егорова О.А. Клиника, диагностика и лечение при одонгогенных медиастенитах.// Вестн. Хирургии им. И.И. Грекова. — 2000. №6. -С.81-84.
25. Жижин Ф.С. Диагностика и лечение анаэробной инфекции в хирургии: Учебно-методическое пособие для студентов мед. вузов, субординаторов, интернов, слушателей фак. последипл. подгот. — Ижевск: Удмуртия, 1996. -28с.
26. Кзлов В.А. Выбор метода и объема обработки гнойной раны на основе оценки патологического субстрата // Заболевания челюстно-лицевой системы и их профилактика: Тез. I съезда Науч. о-ва стоматологов Эстонии. 9-10 декабря 1988г. Таллин, 1988. - С.82-84.
27. Козлов В.А. Алкогольная травма тканей челюстно-лицевой области и ее последствия.// Стоматология. 1986. - №3. — С.35-36.
28. Колбовская Т.М. Бактериологические аспекты неклостридиалыюй анаэробной инфекции при хроническом травматическом остеомиелите: Дисс.к.м.н. Иркутск, 1989.- 108с.
29. Колесов А.П., Столбовой А.В., Кочеровец В.И. Анаэробные инфекции в хирургии. Л.: Медицина, 1989. - 160с.
30. Копецкий И.С. Применение композиции гидроксиапатита ультравысокой дисперсности с метронидазолом в комплексном лечении больных с воспалительными осложнениями переломов нижней челюсти: (клинико-эксперим. исслед.): Дисс.к.м.н. М., 2001. — 189с.
31. Костюченок Б.М., Блатун J1.A., Маршак A.M. Раны и раневая инфекция. -М.: Медицина, 1990. С.298-315.
32. Костюченок В.М., Даценко Б.М. Местная лекарственная терапия. Раны и раневая инфекция. М.: Медицина, 1990.
33. Кочеровец В.И., Балин В.Н., Гук А.С. Неспорообразующие анаэробные микроорганизмы при одонтогенпых острых гнойных заболеваниях челюстно-лицевой области.// Стоматология. — 1982. №2. - С.43-45.
34. Кузин М.И., Костюченок В.М. Раны и раневая инфекция. М.: Медицина, 1990.-592с.
35. Кузник Б.И., Васильев Н.В., Ы.Н. Цибиков. Иммуногенез, гемостаз и неспецифическая резистентность организма. — АМН СССР. — М.: Медицина, 1989.-320с.
36. Левеиец А.А., Каргер А.Д., Игумнов Б.В. и др. Актуальные вопросы гнойной челюстно-лицевой хирургии: Сб. науч. тр./МЗ РСФСР, Красноярский гос. мед. ин-т, краев, науч. о-во стоматологов; (Под ред. А.А.Левенца). Красноярск, 1988. - 163с.
37. Левенец А.А., Шувалов С.М. Микробиологическая характеристика одонтогенных флегмон дна полости рта, шеи и средостения.// Стоматология. №4. - 1987. - С.25-28.
38. Лепилин А.В., Широков В.Ю., Ерокина Н.Л., Воложин А.И. Оптимизация репаративных процессов в костной ране нижней челюсти у больных алкоголизмом.// Стоматология. 1998. - т.77. - №6. - С.23-28.
39. Лопухов Л.В., Эйделынтейн М.В. Полимеразная цепная реакция в клинической микробиологической диагностике.// Клинич. микробиология и антимикроб, химеотерапия. №3. - Т.2. - С.96-106.
40. Лукьяненко В.И. Остеомиелиты челюстей. — 2-е издание, перераб. и доп. -М.: Медицина, 1986.- 184с.
41. Маккреди Б.Дж., Чимера Д.А. Обнаружение и идентификация патогенных микроорганизмов молекулярными методами // Молекулярная клиническая диагностика. Методы. М.: Мир, 1999. - С.496-506.
42. Миронов А.Ю. Бактериологическое и газохроматографическое исследование неспорообразующих анаэробов при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области и лор-органов: Дисс. .к.м.н. — М., 1987.-218с.
43. Миронов А.Ю. Неспорообразующие анаэробы и их роль в патологии человека (под ред. Воробьева А.А.). М.: Медицина, 1990. - 66с.
44. Миронов А.Ю. Основы клинической микробиологии и иммунологии (под ред. Воробьева А. А.). М.: Медицина, 1997. - 160с.
45. Миронов А.Ю., Пашков Е.П. Диагностикаанаэробной инфекции (методические рекомендации). Тбилиси, 1986. - 28с.
46. Миронов А.Ю., Пашков Е.П., Черноглазова Е.М. Видовой и количественные показатели мкрофлоры при флегмонах челюстно-лицевой области.// Стоматология. 1988. - №5 - С.42-43.
47. Митрохин С.Д., Иванов А.А., Михайлова И.И. и др. Ионная хроматография как метод экспресс-диагностики дисбактериозов желудочно-кишечного тракта // Тез. докладов конф. «Дисбактериозы и эубиотики». 26-28 марта 1996г. М., 1996. - С.20-23.
48. Мухсинов М.Э. Использование ультразвука в комбинации с инфракрасным лазерным излучением в комплексном лечении одонтогенных флегмон.// Стоматология. 1991. - №1. - С.37-40.
49. Мухсинов М.Э. Комплексное лечение флегмон челюстно-лицевой области с применением ультразвука и ИК-уазерного излучения: Дисс.д.м.н. М., 1989.-331с.
50. Набиуллин P.P., Кожевников B.C., Агаджанян В.В. Иммунокоррегирующая терапия гнойных осложнений травмы // Тез. докл. 1-го Республик. Съезда иммунологов и аллергологов. Душанбе, 1991. - С.122-123.
51. Новые методы микробиологической диагностики: Отчет о НИР (заключит.) / Моск. городской науч. исслед. центр борьбы с туберкулезом (МНПЦБТ); Рук. Мороз A.M. - М., 1999. - 43с. (Сбор. ВНТИЦ 1999. - №6. - п.№85).
52. Петропавловская О.Ю. Применение рекомбинантного интерлейкина-1 бета человека при лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой локализации: Дисс.к.м.н. СПб., 1999. - 182с.
53. Платонова В.В. Экспериментальное обоснование и клиническая разработка патогенетической терапии больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области: Дисс.д.м.н. М., 1999. - 222с.
54. Понамарева Т.Р., Малахова В.А. Экспресс-диагностика анаэробной неклостридиальной инфекции.// Всесоюзный симпозиум «Анаэробная неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии»: Тез. докл., 25-26 мая 1989г. Тернополь, 1989. - С. 182-183.
55. Пяткин К.Д., Кривошеин Ю.С. Микробиология (с вирусологией и иммунологией): Учебник для студентов мед. ин-тов 4-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1980. - 512с.
56. Рабухина И.А., Аржапцев А.П. Рентгенодиагностика в стоматологии. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1999. 452с.
57. Райнаули JI.B. Ступенчатая антибактериальная терапия в комплексном лечении травматического остеомиелита нижней челюсти: Дисс.к.м.н. — Смоленск, 1999.- 150с.
58. Робустова Т.Г., Губин М.А.,Царев В.Н. и др. Пути профилактики и лечения распространенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и их осложнений.// Стоматология. 1995. - №1. - Т.74. -С.31-33.
59. Солнцев A.M., Тимофеев А.А. Одонтогенные воспалительные заболевания. Киев: Здоровье, 1989. - 232с.
60. Столбовой А.В. Анаэробная неклостридиальная инфекция и значение этого понятия в медицине.// Всесоюзный симпозиум «Анаэробная неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии»: Тез. докл., 25-26 мая 1989г. Тернополь, 1989. -С.54-55.
61. Сграчунский Л.С., Богданович Т.М. Состояние антибиотикорезистентности в России // Антибактериальная терапия: Практическое руководство / Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. М., 2000. - С.7-12.
62. Суетепков Д.Е. Применение повиаргола в комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области: Дисс.к.м.п. Саратов, 2000. - 150с.
63. Супиев Т.К. Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. М.: Издательство «МЕДпресс», 2001. — 160с., илл.
64. Тарасенко С.В., Алексашина И.П., Агапов B.C., Трухина Т.М., Ляпунов И.А. Применение нитацида и гипозоля-н в комплексном лечении острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.// Стоматология. 2000. - №2. - С. 17-19.
65. Терещенко А.Е. Динамика иммунного статуса больных с флегмонами челюстно-лицевой области при эидолимфатической антибиотикогерапии.// Стоматология. — 2000. Т.79. — №6. — С.35-37.
66. Терещенко А.Е. Сравнительная оценка эффективности эндолимфатического и внутримышечного способов введения антибиотиков в комплексном лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области: Дисс. .к.м.н. М., 2000. - с.
67. Тец В.В. Руководство к практическим занятиям по медицинской микробиологии, вирусологии, иммунологии./ Под ред. В.В.Теца. Изд. 2-е, перераб. и доп. - М.: Медицина, 2002. - 352с.
68. Тышко А.Г. Факторы патогенности бактероидов.// Врачебное дело. — 1986. №10. - С.5-10.
69. Ушаков Р.В. Диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи: Дисс.д.м.н. М., 1992. - 323с.
70. Ушаков Р.В., Царев В.Н. Антибактериальная терапия гпойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи. — Метод, реком. М.: Медицина, 1991. 30с.
71. Ушаков Р.В., Царев В.Н. Кассетный микрометод определения чувствительности анаэробных микроорганизмов к антибактериальным препаратам.// Антибиотики и химеотерапия. — 1992. — т.37. — №5. — С. 1011.
72. Ушаков Р.В., Царев В.Н. Роль бактерий группы бактероидов в этиологии одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.// Сиб. мед. журнал. 1995. - т.З. - №2. - С. 25-27.
73. Ушаков Р.В., Царев В.Н. Чувствительность возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области к антибактериальным препаратам.// Стоматология. — 1993. № 1. — С. 14-16.
74. Ушаков Р.В., Царев В.Н. Этиология и этиотропная терапия неспецифических инфекций в стоматологии. Иркутск, 1997. - 110с.
75. Ушаков Р.В., Царев В.Н., Ушакова Т.В. Стандартный тампон для количественных исследований смешанной анаэробно-аэробной микрофлоры.// Лаб. дело. 1991. - №7. - С. 69-71.
76. Фомченков Н.А. Применение медицинского озона в Есомплекспом лечении хронического травматического и одонтогенного остеомиелита нижней челюсти: Дисс.к.м.н. М.2000.
77. Хал ил Али Мухсен. Использование высокоэнергетического углекислого лазера и брефопластики в комплексном лечении хронического травматического остеомиелита нижней челюсти: Дисс.к.м.н. Тверь., 1996.- 162с.
78. Царев В.Н. Разработка принципов комплексной иммуно-бактериологической диагностики и иммуномодулирующей терапии воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области: Дисс.д.м.н. — М., 1994.-360с.
79. Царев В.Н., Куракин А.В. Причины гипердиагностики одонтогенпой инфекции, вызываемой стафилококком и комплексный бактериологический подход к выявлению ассоциации возбудителей.// Стоматология. Т.71. - №2. - 1992. - С.43-45.
80. Царев В.Н., Ушаков Р.В., Давыдова М.М. Лекции по клинической микробиологии для студентов стоматологических факультетов. — Иркутск, 1996.
81. Чумаков А.А., Миронова Л.Г., Зотова Л.А. Роль ассоциативной условно-патогенной флоры в развитии одонтогенных заболеваний челюстно-лицевой области.// Стоматология. — 1991. — №6. С.30-32.
82. Шабанова Н.В. Патогенетическая терапия атипично текущих и хронических гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с применением иммуномодуляторов: Дисс.к.м.н. —Волгоград, 1999,- 120с.
83. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой области и шеи. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. - 271с.
84. Шахматов Д.А., Кузнецов П.В., Киншт В.Н. Полимеразная цепная реакция в диагностике сифилиса.// Консилиум. — 1999. — №3. — С.28-30.
85. Шулаков В.В. Ультразвуковая аэрозольная обработка ран в комплексной профилактике и лечении осложненного течения раневого процесса челюстно-лицевой области: Дисс.к.м.н. М., 1995. - 197с.
86. Шулаков В.В., Царев В.Н., Цьгбров Г.Е., Агапов B.C. Влияние ультразвуковой аэрозольной обработки ран на анаэробную микрофлору гнойных очагов челюстно-лицевой области.// Вестн. Рос. АМН. 1996. -№8. - С.22-26.
87. Щербин Ф.Г. Хронические остеомиелиты анаэробной этиологии: диагностика, клиника, лечение: Дисс.к.м.н. М.,1989. - 111с.
88. Юнусходжаев И.Э. Профилактика и лечение гнойно-воспалительных процессов мягких тканей челюстно-лицевой области: автореф. дис. .д.м.н. М., 1990. - 36с.
89. Юнусходжаев И.Э., Белокриницкий Д.В., Чикорин А.К. и др. Реакция организма на микробные воздействия при флегмонах челюстно-лицевой области.// Стоматология. 1985. - т.64. - №3 - С.53-55.
90. Яременко Н.В. Регионарная лимфотропная антибактериальная терапия в лечении и профилактике инфекциоппо-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи: Дисс.к.м.н. СПб., 2001.
91. Andra A.D. Diagnostic and therapie der odontogen weichteilinfectionen //Stomat. DDR. 1983.-Bd. 33. - № 5. - P.371-376.
92. Bahn S.L., Ciola В., Segal A.G. Penicillin-resistant Bacteroides melaninigenicus infectionof the mandible // J. Oral. Surg. 1981. - v.39. - P. 221-24.
93. Baquero F. et al. Resistance of anaerobic bacteria to antimicrobial agents in Spain // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1990. - v. 11. - P. 10161020.
94. Bartkowski S.B., Zapala J., Heczko P., Szuta M. Actinomycotic osteomielitis of the mandible: review of 15 cases // J. Craniomaxillofac. Surg.- 1998.-№ 26(1).-P.63-67.
95. Bartlett. Virulence factor of anaerobic bacteria // J. H. Med. J. 1982. -v.151. -P.l-9.
96. Bate A.L., Ma J.K., Pitt-Ford T.R. Detection of bacterial virulence genes assosiated with infective endocarditis in infected root canals // Int. Endod. J. — 2000.-33(3).-P. 194-203.
97. Bernhard A.E., Field K.G. A PCR assay to discriminate human and ruminant feces on the basis of host differences in Bacteroides-Prevotella genes encoding 16s rRNA. Appl. Environ. Microbiol. - 2000. - 66(10). - 4571-74.
98. Brook I, Hunter U., Walker R.I. Synergistic effect of Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium, anaerobic cocci and anaerobic bacteria on mortality and induction of subcutaneus abscess in mice // J. Infection. 1984.- v. 149. P.924-928.
99. Brook I. Anaerobic infections in children. Adv. Pediatr., 2000. -47395-437.
100. Brook I. Isolation of capsulate anaerobic bacteria from oral-facies abscesses. Med. Microbiol. - 1986. - v.22. - P. 171-174.
101. Brook I. Patogenicity of capsulate and non-capsulate members of Bacteroides fragilis and B.melaninogenicus group in mixed infection with Escerichia coli and Streptococcus pyogens // J. Med. Microbiol. 1988. -v.27. - P.191-198.
102. Brook I., Gilmore J.D., Cool-Gaugh J.C., Walker R.N. Patogenicity of incapsulated Bacteroides melaninogenicus group, B.oralis and B.ruminocola subsp. Brevis in abscesses in mice //J.Jnfect. 1983. - v.7. - P.218-226.
103. Bux P., Mosca A., Del-Prete R., Miragliotta G., Chiaravalle N. Importranza dell'indagine microbiologica nella terapia degli ascessi odontogeni. Discrizione di un caso clinico // Minerva. Stomatol. — 1996 May.- 45(5). P.227-230.
104. Coccerill III F.R. Genetic methods for assessing antimicrobial resistance/ Antimicrob agents chemother 1999. 43:199-212.
105. Dahlen G., Wikstrom M., Moller A. Production of histolytic enzymes by a combination of oral bacteria with know pathogenisity // J. dent. Res. 1983.- v.62. P.1041-1044.
106. Evaldson G., Heimdahl A., Kager L., Nord C.E. The normal human anaerobic microflora // Scand. J. Jnfect. Dis. 1982. - Suppl. 35. - P.9-15.
107. Finegold S.M. Pathogenic anaerobic bacteria. Arch. Intern. Med., 1982. - V.142. - P.1988-1992.
108. Finegold S.M. Susceptibility testing of anaerobic bacteria // J.Clin. Microbiol. 1984. - 18. - P. 167-172.
109. Finegold S.M., Edelstein M.A.C. Gram-negative, nonsporoforming anaerobic bacilli // Manual of Clinical Microbiology 4,h/ Eds. Lenette E.H., Balow S.A., Mausler W.J., Shadomy H.J. - Amer. Soc. for Microbiol., 1985. -P.450-460.
110. Foco F., Imamovic E., Piranic H. Nasa iskustva sa upotrebom neloren r antimicrobika u maksilofacijanoj hirurgiji. Med. Arh. - 2000. - №54 (3). -P. 169-172
111. Gosney M.A., Preston A.J., Corkhill J., Millns В., Martin M. Pseudomonas aeruginosa septicaemia from an oral source // Br. Dent. J. —1999, Dec.25. 187(12): 639-40.
112. Gyenes V., Szabo G., Velich N. Intraarterial is kezeles Dalacin С phosphattal (Clindamycin) allesontot erinto osteomyelitis eseten // Fogorv-Sz. 1998.-№91 (8-9). — P.257-260.
113. Hendolin P.H., Markkanen A., Ylilcoski J.,Wahlfors J.J. Use of multiplex PCR for simultaneous detection of four bacterial species in middle ear effusions // J. Clin. Microbiol. 1997. - 35: 2854-8.
114. Hoeffler U. Production of hyaluronidase by propionibacteria from different origins. Zbl. Bact. Hyg., I Abt. Orig. A. 1989. - v.245. - P. 123129.
115. Hunter J.G., Padilla M., Cooper-Vastola S. Late Clostridium perfringens breast implant infection after dental treatment. — Ann. Plast. Surg. — 1996. -v.36. -№ 3. P.309-312.
116. Kelly C.P., La Mont J.T. Clostridium difficile infection. Annu. Rev. Med. - 1998. - № 49. - P.375-390.
117. Kumta S.M., Kendal N., Lee Y.L. et al. Bacterial colonization of bone allografts related to increased interval between death and procurent: an experimental study in rats // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1997. - v. 166. - № 8. - P.496-497.
118. Kuriyama Т., Karasawa Т., Nakagawa K., Saiki Y. et al. Bacteriologic features and antimicrobial susceptibility in isolates from orofacial odontogenic infections // Oral. Surg., Oral. Med., Oral. Pathol., Oral. Radiol. Endod.2000. № 90(5). - P.600-8.
119. Kuriyama Т., Nakagawa K., Kawashiri S., Yamamoto E. et al. The virulence of mixed infelction with Streptococcus constellatus and Fusobacterium nucleatum in a murine orofacial infection model // Microbes. Infect. 2000. - 2(12). - P. 1425-30.
120. Kuriyama Т., Nakagawa K., Saiki Y., Yamamoto E. A case of severe odontogenic infelction with allergic skin reaction for beta-lactam antibiotics // Kansenshogaku-Zasshi, 1997. 71(5): 459-463.
121. Lew D.P., Waldvogel F.A. Osteomielitis // N. Engl. J. Med. 1997. -vol.336. -№ 14. - P.999-1007.
122. Li X., Tronstad L., Olsen I. Brein abscess caused by oral infektion. -Endod. Dent. Traumotol. 1999. - Jun, 15(3). - P.95-101.
123. Lieblich S.E., Piecuch J.F. Infections of the jaws, including infected fractures, osteomyelitis and osteoradionecrosis. Atlas Oral. Maxillofac. Surg. Clin. North. Am. - 2000, Mar, 8. - (1): 121-32.
124. Maloney P.L., Lincoln R.E., Coyne C.P. A protocol for the management of compaund mandibular fractures based on the time from injury to treatment // J. Oral. Maxillofac. Surg. 2001. - № 59(8). - P.879-84. - discussion P.885-88.
125. Mayberry-Carson K.S., Tober-Meyer В., Smith J.K. et al. Bacterial adherence and clycocalyx formation in osteomyelitis experimentally induced with Staphilococcus aureus // Infect. Immun. 1984. - № 43. - P.825-833.
126. Mulder J.G. Comparison of disk diffusion, the etest, and detection of mecA of determination of methicillin resistance in coagulase-negative staphylococci // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1996. - 15: 567-73.
127. Nagy E., Hohne C. Uber der einstz der MJDI technik zur differenzierung von Bacteroidaceae. - Nachrung. - 1984. - v. 28. - № 6-7. -P.741-746.
128. Namavar F., Verveij Van Vought A.M.I. Polymorphonuclear leucocyte chemotaxis by mixed anaerobic bacteria // J. Med. Microbiol. 1984. - 18. — P.167-172.
129. Namavar F., Verweij Van Vought A.M.J., Bal M., Mac Laren D.M. Effect of Bacteroides fragilis cellular companents on chemotactic activity of polymorphonuclear leucocytic towards Esherichia coli // J. Med. Microbiol. -1987. -v.24.- P. 119-124.
130. Newton C.R., Graham A. PCR. Oxford: Bios Scientific Publishers. -1996. P. 18-19.
131. Onderdaunk A.B., Kasper D.L. The capular polysaccharide of Bacteroides fragilis avirulence factor comparisonof the pathogenic potencialof encapsulaten and unencapsulated straius // J. Infect. Dis. — 1987. № 136. — P.82-89.
132. Palacios E., Valvassori G. Deep facial infection of odontogenic origin // Ear. Nose. Throat. J. 2001, Jan, 80(1): 15.
133. Popescu E., Gogalniceanu D., Mihai C., Hamwi S. Complicatii posteraplutice in fracturile de mandibula: studiu retrospectiv. — Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. las. 1998. -№ 102(1-2). - P. 115-117.
134. Quyele A.A., Russel P.C., Hearn B. // Brit.-J. Oral and Maxillo-Facial Surg. 1987. - v.25. - P.34-44.
135. Rissing P.Y., Buxton T.B., Homer Y.A., Shockleyetal K.R. Sinergism between Bacteroides fragilis and Staphilococcus aureus in experimental tibial osteomyelitis // J. Lab. Clin. Med. October 1987. - P.238-256.
136. Roy A.D. The prophylactic use of antimicrobial agents in the surgery of the intestine // J. Antimicrob. Chem. 1986. - vol.2. - №3. - P. 175-186.
137. Sakamoto H., Aoki Т., Kise Y., Watanabe D., Sasaki Y. Descending nekrotizing mediastinitis due to odontogenic infections. Tokai University, Department of Oral Surgery. Oral. Surg.-Oral. Pathol.-Oral. Radiol. Endod. -2000. - № 89(4). - P.412-419.
138. Sandor G.K., Low D.E., Judd P.L., Davidson R.J. Antimikrobial treatment options in the management of odontogenic infektions // J. Can. Dent. Assoc. 1998.-64(7): 508-514.
139. Sebalt M., Brefort G. Recherche et identitication des anaerobics eu bacteriologie courante. Rev. Prat., Paris. - 1997. - № 3. - P. 107-108.
140. Shaberg D.R. Resistant gram-positive organisms. Ann. Emerg. Med. -1994. - vol.24. - №3. - P.462-464.
141. Shaberg D.R., Culver D.H., GaynesR.P. Major trends in the microbial etiology of nosocomial infection // Am. J. Med. 1991. - vol.91. - №3 B. -P.72-75.
142. Shan H.N., Collins M.D. Prevotella, a new denus to include Bacteroides melaninogenicus and related species formerly classified in the genus Bacteroides. Int. Y. Syst. Bacteroid. - 1990. - № 40. - P.205-208.
143. Stefen E.K., Hentges D.l. Hydrolytic enzymes of anaerobic bacteria isolated from human infections // J. Clin. Microbiol. 1991. - v. 14. - P. 153156.
144. Vannuffel P., Laterre P.F., Bouyer M., Gigi J., et al. Rapid and specific molecular identification of Meticillin-resistant Staphylococcus aureus in endotracheal aspirates from mechanically ventilated patients.// J. Clin. Microbiol. 1998. - 36:2366-8.
145. Wite T.J. Amplification Product Methods Diagnostic Molccular Microbiology. Principles and Applications. Washington: ASM Press, 1993, 138-48.
146. Yoshikava T.T., Norman D.C. Antibiotic therapy: what to consider when treating geriatric patients // Hosp. Formul. 1993. - №28. - P.754-768.