Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Атерогенные дислипидемии, их взаимосвязь с нелипидными факторами риска у больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью

о

На правах рукописи

Данилогорская Юлия Александровна

Атерогенные дислипидемии, их взаимосвязь с нелипидными факторами риска у больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью.

14.00.06- кардиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им.И.М Сеченова Научные руководители.

доктор медицинских наук, профессор С С Маркин

кандидат медицинских наук, доцент Л В 1'еватов

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор А В Недоступ

доктор медицинских наук, профессор А С Мелеитьев

Ведущее учреждение:

Московский Государственный Медико-стоматологический Университет

Зашита диссертации состоится "------"-----------------------2002г.

в "--------" час. на заседании диссертационного совета Д.208.040.05

в Московской Медицинской Академии имени И.М.Сеченова Адрес 119992, Москва, ул.Б.Пироговская, д.2, строение 3.

С диссертацией можно ознакомиться в Фундаментальной библиотеке Московской Медицинской Академии нменн И.М.Сеченова (Зубовская пл., д. I)

Автореферат разослан "-------"---------------------------2001г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Е.В.Волчкова

//ус. Ъ&о ~ у

Обшая характеристика работы.

Актуальность темы В течение многих лет в крупных исследованиях пристальное внимание уделялось изучению роли различных факторов в развитии атеросклеротического процесса и связанных с ним заболеваний. Среди последних ишемическая болезнь сердца занимает ведущие позиции как по степени значимости в структуре общей заболеваемости и смертности, так и по количеству исследований, посвященных её изучению. На сегодняшний день выявлены десятки факторов риска атеросклеротического поражения сосудов. Наибольшее значение, вплоть до настоящего момента, придаётся дислипопротеидемии, артериальной гипертензии, ожирению, курению, нарушению углеводного обмена.

Однако, в последние годы к этим основным факторам риска добавились новые, такие как. например, повышение уровня фибриногена, С-реактивного белка, персистирование хламндийной инфекции, активация перекисного окисления липидов и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (Rebuzzi A.G. 2001, Muller DN 1998, Park MY 1997) Однако, убедительных доказательств их независимой роли в развитии ИБС получено не было.

Важным шагом в понимании патогенеза развития коронарного атеросклероза можно считать определение понятия метаболического синдрома или синдрома "X", которое Reaven дал в 1989г. Этот синдром он обозначил как кластер связанных между собой факторов, имеющих тенденцию к аккумуляции у одного и того же индивидуума К нему Reaven относил АГ, НТГ или ИНЗСД и ДЛП, инсулннорезистентность. В дальнейшем в этот перечень вошло и ожирение, которое, по мнению многих исследователей, является триггерным механизмом в развитии компонентов метаболического синдрома. Так, ожирение через систему РАС и симпатическую нервную систему способствует развитию АГ. В дальнейшем было уточнено, что именно абдоминальная жировая ткань обладает, во-первых, высокой лпполитической активностью, обуславливая появление атерогенной ДЛП, во-вторых, биологической, вырабатывая фактор некроза опухоли, лептин и другие гормоны, тем самым усугубляя состояние инсулинорезистенгности, вплоть до развития НТГ и ИНЗСД, а также вызывает прокоагулянтные сдвиги (Paccaud F 2000, Van Lenthe FJ 1998). Таким образом сочетание ожирения, АГ и НТГ или ИНЗСД, ДЛП в 1989 г. Kaplan назвал "смертельным квартетом", указывая на то, что подобный набор нарушений ускоряет процессы развития ИБС - основной причины смертности населения большинства индустриальных стран.

Однако, на практике мы не всегда наблюдаем полный набор метаболических нарушений, составляющих синдром "X", помимо этого, состояние инсулинорезистентности характерно не для всех случаев сочетания ГБ и метаболических нарушений, входящих в понятие метаболического синдрома. Поэтому некоторые авторы считают, что говорить о

метаболическом синдроме можно лишь в случае доказанной инсулинорезистентности тканей (Зимин Ю.В. 1998), а употребление понятия неполного метаболического синдрома является иеприемлнмым. С этой точки зрения представляет интерес изучение распространённости и влияния различных метаболических нарушений и их сочетании на риск развития ИБС и тяжесть её течения В частности, на сегодняшний день имеются сообщения о роли абдоминального ожирения в патогенезе ИБС вне зависимости от степени ожирения (по ИМТ) и наличия других факторов риска. Однако, у больных ИБС как правило имеется несколько фаеторов риска, поэтому представляется интересным оценить значение тех или иных их сочетаний в развитии и течении ИБС. В последние годы появились сообщения о влиянии курения на развитие атерогенной ДЛП, процессы тромбообразования. эндотелиальную функцмю и наконец, на реализацию врождённой инсулинорезистентности тканей (Frati AC, Heitzer Т 1996). Среди липидных фаеторов в настоящее время большое внимание уделяется роли ЛП(а) в патогенезе ИБС, который занимает важное место в процессах атеротромбогенеза. Это обусловлено сходством его строения с ЛПНП, а также с плазминогеном. ЛП(а) рассматривается как независимый фактор риска поражения коронарных артерий, а также риска развития рестенозов после операции аортокоронарного шунтирования и ангиопластики, развитием острых коронарных событий (Ежов М.В., Лякншев А.А.1996, Kostner КМ, Stubb SP 1997).

И всё же, главным последствием всех метаболических нарушений является ДЛП, коррекция которой является на сегодняшний день основным способом профилактики развития и прогрессирования атеросклероза и ИБС. На современном рынке среди препаратов, которые реально могут оказывать влияние на атеросклеротический процесс и развитие ИБС, ведущие позиции принадлежат препаратам из группы статинов. Их эффективность в качестве препаратов, предназначенных для первичной и вторичной профилактики ИБС, уже доказана в ряде крупномасштабных исследований (LCAS, 4S, WOSCOPS, CARE). Их результаты говорят о том, что столь высокая эффективность этой группы препаратов, в первую очередь симвастатина, связана не только с их прямым влиянием на уровень атерогенных ЛП, но и с присутствием у них ряда плеотропных эффектов, в частности восстановление функции эндотелия, антиишемического, противовоспалительного действия (Аронов ДМ.2001, Доборджгинидзе Л.М. 2001). Но несмотря на столь впечатляющие результаты, применение статинов в клинике имеет ряд ограничений. К ним относят неоднозначное влияние статинов на уровень антиатерогенной фракции ЛП - ЛПВП (от снижения уровня этого пула до отсутсвия эффекта), повышение уровня трансаминаз печени, и, наконец, высокая стоимость. Поэтому в ряде случаев лечение

нарушений липидного обмена требует назначения препаратов из других групп или назначение комбинированной терапии.

По влиянию на уровень ТГ и ХС-ЛПВП, хорошо зарекомендовали себя препараты никотиновой кислоты, фибраты и эссенциальные фосфолипиды. Однако, широкая распространённость полиморбидной патологии препятствует приёму никотиновой кислоты при наличии заболеваний желудочно-кишечного тракта, нарушении пуринового обмена; фибратов - при патологии желчевыводящих путей. Поэтому возникла необходимость в поиске препаратов, которые могли бы адекватно корригировать уровень ЛП: снижать уровень атерогенных ЛП и повышать уровень антиатерогенных., не вызывать серьёзных побочных эффектов и быть доступными по цене.

Всероссиийским научно-исследовательским институтом мясной промышленности (ВНИИМП) из слизистой оболоки двенадцатиперстной кишки свиней выделен гепариноид алипрол, на основе которого был разработан гиполипидемический препарат "Алиприл" (ВФС 42-2936-99). В ходе доклинических и клинических испытаний препарат продемонстрировал хороший гиполипидемический эффект и способность значительно повышать уровень ХС-ЛПВП, что было сравнимо с эффектом никотиновой кислоты (Гаврилов A.C., Илюхина Р.В., 1999). "Алиприл" является аналогом препаратов группы гепариноидов: "Атероид", Темоклар", которые с успехом применялись ранее у больных ИБС для коррекции липидных нарушений (Корочкин И.М., Орлов Л.Л. 1963). В настоящее время из гепариноидов в клинической практике используется только один препарат -сулодекснд (коммерческое название "Вессел ДУЭ Ф"). В основном он применяется в качестве антикогулянта при заболеваниях сосудов, связанных с риском тромбообразования. Механизм гиполипидемического действия гепариноидов основан на аетивации под их влиянием фермента липопротеидлнпазы.

Таким образом, представляется актуальным выявить распространённость основных факторов риска и их комбинаций у различных категорий больных ИБС, оценить их влияние на развитие и течение коронарной болезни сердца. А также провести сравнительное исследование гиполипидемического действия алипрола у больных ИБС с ДЛП. Цель исследования. Изучить характер липидных нарушений, их взаимосвязь с основными нелипидными факторами риска у больных ИБС, ГБ; оценить сравнительную эффективность алипрола и ловастатина для коррекции ДЛП. Задачи исследования.

1 Сравнить характер нарушений липидного, углеводного, пуринового обмена и уровня фибриногена у больных ИБС, ГБ и при их сочетании.

2.Выявить распространённость основных нелипидных факторов риска (степени ожирения, АО, курения, отягощенной наследственности) у больных ИБС, ГБ и при их сочетании. 3.Оценить вклад избыточной массы тела, АО, курения, наследственности и половой принадлежности в развитии ДЛП у больных ИБС, ГБ и при их сочетании.

4.Выявить возможные взаимосвязи липидных показателен между собой и с ИМТ, ОТ/ОБ, показателями пурмнового обмена.

5.Сравнить эффективность применения алипрола и ловастатина для коррекции ДЛП у больных ГБ и ИБС и при их сочетании.

Научная новизна. Впервые осуществлён дифференцированный подход к оценке липидных и метаболических нарушений у больных ИБС, ГБ и при их сочетании Детализировано влияние различных комбинаций липидных и нелипидных факторов риска на развитие ИБС: показана степень влияния курения и АО на риск развития ИМ; у половины больных ИБС выявлено сочетание снижения уровня ХС-ЛПВП, повышение уровня ЛП(а) выше 30 мг/дл и ГТГ. Впервые выявлено, что особенностью гиполипидемического действия гепариноида алипрола является значительное повышение уровня ХС-ЛПВП. Практическая значимость.

Рекомендовано исследовать уровень ЛП(а) в качестве рутинного показателя лнпидного профиля для оценки атерогенных сдвигов у больных ИБС.

Предложено жёстко контролировать нелипидные факторы риска ИБС: курение и АО наравне с показателями липидного профиля, учитывая их совместные взаимоуснливаюшие влияния на уровень ХС-ЛПВП и риск развития ИМ. Рекомендовано обязательно оценивать уровень ТГ, ХС-ЛПОНП и мочевой кислоты при отношении ОТ/ОБ>0,9 у мужчин и >0,8 у женшин даже при отсутствии ожирения. Рекомендовано использовать "Алнприл" у больных со сниженным уровнем ХС-ЛПВП и умеренном повышении уровня ОХС. Внедрение. Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу клиники госпитальной терапии ММА им.И.М.Сеченова.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедры внутренних болезней №2, курса клинической фармакологии и фармакотерапии ФППО 28.04.2001г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы. Материалы доложены на научных конференциях кафедры внутренних болезней №2 лечебного факультета (1999, 2000г.г.), научно-практической конференции "Мясниковские чтения", 2001г. Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающих 26 отечественных и 207

иностранных источников. Диссертация изложена на 107 страницах машинописи, иллюстрирована 21 таблицей, 10 рисунками.

Материалы и методы исследования. Клиническая характеристика обследованныых больных. В исследование включено 125 больных в возрасте от 27 до 74 лет, обратившихся в клинику госпитальной терапии ММ А им.И.М.Сеченова за период с 1997 по 2000 г.г. по поводу болей в грудной клетке. Критерии исключения пациентов из исследования: острый период инфаркта миокарда, нестабильная стенокардия, заболевания щитовидной железы с нарушением её функции, нарушения функции печени и почек, приём гиполипидемических препаратов на момент определения липидного спектра или менее чем за 4 недели до этого.

Методы клинического обследования. Протокол обследования включал (1) опрос больных на предмет выявление болей в грудной клетке при физическом напряжении и наличие перенесенного инфаркта миокарда; (2) измерение АД двухкратно в положении сидя с интервалом в Юмин. (3) антропометрическое обследование: измерение роста и массы тела, ОТ и ОБ Индекс Кетле расчитывался как отношение массы тела в кг к росту в м2 При оценке абдоминального типа ожирения расчитывали величину отношения ОТ/ОБ; (4) стандартный опрос по русифицированной версии опросника ARIC (семейный анамнез, курение, потребление алкоголя, опрос по течению АГ и сопутствующих заболеваний); (5) регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях; (6) эхокардиографическое исследование в В-и М-режимах; (7) суточное ЭКГ-мониторирование с использованием станции и носителей фирмы "SpaceLabs Medical" (США); (8) нагрузочная проба на тредмиле; (9) суточное мониторнрование АД с использованием станции и носителей фирмы "SpaceLabs Medical" (США), (9) ультразвуковое исследование почек; (10) динамическая сцинтиграфия почек; (11) ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи.

ИБС и ГБ диагностировали на основании данных опроса, физикального и инструментального исследования. Диагноз ИБС был установлен у 75 больных (44 мужчина и 31 женщины), при этом у 35 из них был также поставлен диагноз ГБ, у 20 человек была диагностирована только ГБ (без признаков атеросклеротического поражения сосудов сердца, головного мозга и нижних конечностей) и 30 человек составили группу контроля - у них не было получено данных ни за ИБС, ни за ГБ, а был поставлен диагноз нейро-циркуляторной дистонии - 18 человек, остеохондроза позвононика с корешковым синдромом - 7 человек, патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастро-эзофагеальная рефлгоксная болезнь)-5 человек.

Биохимические методы Кровь из локтевой вены брали утром натощак через 12 часов после последнего приема пиши. Сыворотку получали центрифугированием в течение 20 мин при 2500 об/мин и температуре 4С.

Уровни ОХС и ТГ определяли в сыворотке крови ферментативным колоримитрическим методом на анализаторе "HITACHI 911" (США) с применением наборов фирмы "Boehrinuer Manheim". Контроль качества липидных исследований осуществляли с использованием контрольной сыворотки той же фирмы. ХС-ЛПВП определяли на том же анализаторе после осаждения 'апоВ-содержаших ЛПНП и ЛПОНП. Линейность метода сохраняется при значениях ОХС и ТГ до 4,5 ммоль/л, поэтому уровень ХС-ЛПВП при уровне > 4,5 ммоль/л не определялся. ХС-ЛПНП вычисляли по формуле Фридвальва: ХС-ЛПНП=ОХС-ХС ЛГ1ВП-ТГ/2,2 (ммоль/л)

Уровень ЛП(а) определяли методом турбодиметрии на спектрофотометре фирмы "KONE" (Финляндия) с использованием наборов фирмы "HUMAN" (Швеция) в лаборатории клинической биохимии и липидного обмена НИИ эндокринологии (рук -проф Б.П.Мищенко)

Концентрацию глюкозы определяли в капиллярной крови натощак, через 60 и 120 мин после

приёма глюкозы глюкозооксидантным методом экспресс-анализом .

Уровень мочевой кислоты определяли ферментным уриказным методом.

Для регистрации параметров гемостаза кровь брали в отдельные силиконовые пробирки,

содержащие 3,8% раствор цитрата натрия в соотношении 9:!. Плазму получали

центрифугированием при 3000 об/мин, 15 мин. при температуре 4С.

Уровень фибриногена определяли методом Clauss по времени образования сгустка Производили подсчёт количества тромбоцитов в плазме и агрегацию тромбоцитов с ристомицином.

АГ диагностировалась если по данным суточного мониторирования средние цифры составили САД 2 140 мм рт.ст., а ДАД 2 90 мм рт.ст.

ДЛП диагностировали, если уровень ОХС ä 5,2 ммоль/л и/или ТГ 2 2,3 ммоль/л (Рекомендации Европейского общества по атеросклерозу, 1994г), а уровень ЛП(а) считали повышенным при его значении > 30 мг/дл. Уровень ХС-ЛПВП < 1 ммоль/л считали сниженным.

Критериями АО считали ОТ/ОБ > 0,9 у мужчин и > 0,8 у женшин (ВОЗ, 1997г) При оценке степени ожирения использовали классификацию принятую Международной группой по ожирению (ВОЗ, 1997г). ИМТ (кг/м2) - 25,0-29,9 избыточная масса тела ИМТ - 30,0-40,0 ожирение.

Показателем НТГ считали уровень глюкозы в капиллярной крови выше 120 мг/дл, но ниже 180 мг/дл через 2 часа после пероральной нагрузки глюкозой (75г), если уровень глюкозы натошак не превышал 120 мг/дл.

Анамнез курения оценивался на основании, предложенных ВОЗ показателей: индекс курящего человека и количество пачек/лет.

Индекс куряшего человека = количество сигарет, выкуриваемых в день х 12

Индекс куряшего человека > 160 - безусловный курильщик, а > 200 - злостный курильщик

Продолж1гтельность курения оценивалась по показателю пачки/лет = количество,

выкуриваемых в день пачек х число лет курения.

Пачки/лет>10- безусловный курильщик, а>25 -злостный курильщик.

Эмфизема лёгких и перибронхиальный пневмофиброз диагностировались на основании

рентгенологических признаков при анализе рентгенограмм органов грудной клетки.

Характеристика гиполипидемических препаратов. В исследовании использовались гиполнпидемические препараты из группы гепариноидов — алипрол (препарат "Алиприл", ВНИИМП) и из группы статинов - ловастатин (препарат "Холетар", KRK.A). Отечественный гиполипидемический препарат "Алиприл" выпускается в виде таблеток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, которые содержат 75 мг действующего вещества и рекомендован к применению в суточной дозе 450 мг/сугки (по 2 таблетки 3 раза в день). Гиполипидемическое действие алипрола основано на его способности активировать липопротеидлипазу. "Алиприл" назначался в указанной дозе в течение 12 недель "Холетар" выпускается в виде таблеток по 20 мг/сут. В лекарственную форму включён неактивный предшественник, который при прохождении через печень превращается в активный метаболит. Он оказывает ингибирующее влияние на ГМГ-КоА редуктазу. "Холетар" назначался по 20 мг/сут. в течение 12 недель.

Статистическая обработка. Результаты обработаны с использованием пакета прикладных программ "Statistica". Данные представлены в виде средних арифметических значений и ошибки среднего (М±ш). Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента для независимых выборок. Корреляционный анализ связей проводили с помощью метода Spearman. Уровень значимости р<0,05 считали достоверным.

Результаты и их обсуждение.

Все больные по данным клинического и инструментального обследования разделились на 4 группы

I группа - больные только ИБС, 40 человек

II группа - больные сочетанием ИБС и ГБ, 35 человек

III группа - больные только с ГБ, 20 человек

IV группа - группа сравнения 30 человек Таблица!. Клнннческая характеристика больных.

ИБС (п=40) Сочетание ИБС и ГБ (п=35) ГБ (п=20) Группа контроля (п=30)

Средннй возраст (лет) 53 ±1,5 57 + 1,6 55+2,4 53±1,3

Мужчины Пол Женщнны 26 (64%) 14(36%) 18(52%) 17(48%) 9 (46%) 11 (54%) 20 (67%) 10(33%)

Наследственность По ГБ По ИБС По ГБ и ИБС 7(18%) 18(46%) 15(11%) 25(72%) 3(8%) 7(16%) 5(27%) 0 15(73%) 2(7%) 0 0

Курильщики 22(54%) 15(44%) 7(33%) 8(27%)

Продолжительность ГБ (лет) 0 19+2 12±1 0

Возраст начала ИБС (лет) 45,2+0,8 51,6+1 0 0

ИНЗСД или НТГ 0 11 (32%) 7(33%) 0

II ФК Стенокардия: III ФК 26(64%) 14(36%) 28(80%) 7(20%) 0 0

ИМ Повторный ИМ 14(36%) 8(20%) 8(24%) 0 0

МА (постоянная форма) 1(3,5%) 6(16%) 0 0

СН1-11 ст 4(11%) 7(20%) 0 0

Из представленной таблицы видно, что выделенные группы достоверно не отличались по возрасту и полу, тяжести течения ИБС. Однако, первые симптомы коронарной болезни у больных ИБС появились в более молодом возрасте, чем у больных с сочетанием ИБС и ГБ (45,2 года против 51,6 года, р<0,05), группы же больных ГБ и сочетанием ИБС и ГБ отличались по длительности АГ: 19 лет у больных с сочетание ИБС и ГБ, 12 лет у больных только ГБ, р<0,05)

Антропометрические показатели у вольных сочетанием ИБС и ГБ, у больных изолированной ГБ и изолированной ИБС

Таблица 2 Антропометрические показатели в группах больных ИБС, ГБ, при их сочетании II группе контроля.

ИМТ(кг/м2) ЛОТ/ОБ

ИБС <п=40) 26,1+0,7 +0,04 + 0,013

Сочетание ИБС и ГБ(п=35) 31,3 + 0,8 +0,13 + 0,014'

ГБ(п=20) 34,7±0,9" +0,09+0,014

Группа контроля(п=30) 27,8 + 0,9 +0,04 + 0,015

* р < 0,01 по сравнению с группой ИБС, группой ГБ и контролем

** р < 0,01 по сравнению с группой ИБС,группой с сочетанием ИБС и ГБ, а также

контролем.

После сопоставления значений ИМТ и отношения ОТ/ОБ АО было выявлено у 92% больных сочетанием ИБС и ГБ; у 89% больных изолированной ГБ; у 43% больных изолированной ИБС и у 50% - в контрольной группе (рисунок 1)

Распространённость АО среди исследуемых групп.

ГБ

□ сАО 0 Ста АО

89%

сочетание ИБС и ГБ

|Ос АО ¡|

| В без АО |!

92%

ИБС

□ сАО В Гкз АО

ГРУППА КОНТРОЛЯ 50%

ОсЛО В Сеч АО

Рисунок 1

Представленные данные показывают, что избыточная масса тела во всех группах сочеталась с АО, однако, строгой зависимости между ИМТ и отношением ОТ/ОБ как показателем ожирения по абдоминальному типу не наблюдалось. Так у больных с изолированной ГБ ИМТ был достоверно выше, чем в остальных группах, однако, это не сочеталось с достоверно более высокими показателями ДОТ/ОБ. Это, по-видимому, объясняется индивидуальными конституциональными особенностями конкретного пациента Тем не менее АО встречалось практически во всех случаях ГБ (92% у больных с сочетанием ИБС н ГБ, у 89% больных с изолированной ГБ), в то время как больные с изолированной ИБС и группа контроля имели АО в 43% и в 50% случаев.

Характеристика привычки табакокурения в ucc.iedye.mtx группах.

При сравнении степени табакокурения в группах больных ИБС, ГБ и при их сочетании, а также группе контроля в таблице 3.

ТаблицаЗ. Характерно шея привычки табакокурения в исследуемых группах.

ИБС (п=40) Сочетание ИБС и ГБ (п=35) ГБ (п=20) Группа контроля (п=30)

Индекс курящего человека, сигареты 308,6+47* 157±20 160+18 169,5±28

Пачка/лет 39+6,4* 12,5+3 14,3±2,5 10±1,9

Эмфизема лёгких 16(39,3%)* 3 (8%) 0 0

Пневмофиброз 17 (42,9%)* 3 (8%) 0 4(13,6%)

*р<0,05 - по сравнению с группой сочетания ИБС и ГБ, ГБ и группой контроля. Представленные данные свидетельствуют о том, что среди больных ИБС преобладают злостные курильщики, у которых индекс курящего человека превышает 200 сигарет, а количество пачка/лет - 25. Кроме того изменения в лёгочной ткани, представленные эмфиземой лёгких и пневмофиброзом встречаются в этой группе пациентов также достоверно чаще (в 42,9% случаев против 8% и 13,6% у пациентов с сочетанием ИБС и ГБ и в группе контроля соответсвенно).

Особенности пипидпых и метаболических нарушений в исследуемых группах.

Определение метаболических показателей и показателей липндтранспортной системы ____________крови, а также уровня фибриногена дало результаты, представленные в таблице 4.

Таблица4 Показатели липндного, углеводного и пурннового обмена в исследуемых

группах

ИБС (п=40) . Сочетание ИБС и ГБ (п=35) ГБ (п=20) Группа контроля (п=30)

ХС, м моль/л 5,9 ± 0,3 6,7 + 0,3' 6,1 ±0,3 6,1 +0,3

ТГ, ммоль/л 2,0 ± 0,6 4,1+0,2* 2,1+0,6 1,7 ±0,6

ХС-ЛПНП, ммоль/л 3,7 ± 0,2 4,1 ±0,2 3,8+0,2 4,0 ± 0,2

ХС-ЛПОНП, ммоль/л 0,92 + 0,1 1,2 + 0, Г 0,9±0,1 0,77 ±0,1

ЛП(а), мг/дл 30,2+3,0" 18,9±3,0 21+2,8 16,4±2,3

ХС-ЛПВП, ммоль/л 1,2 + 0,1 1,2 ±0,1 1,3±0,1 1,3 ±0,1

% ЛПВП 22,2+1,7 19,5±1,2 21,5±1,7 21,9±1,4

ИА 4,3+0,4 4,8±0,4 3,9±0,4 3,9±0,3

Глюкоза, мг% 92,9 ± 6,2 135,3 ±6,5"' 135,2+6,2"" 90,6 ± 6,9

Мочевая к-та, мг% 5,7+0,3 6,8+0,3 ' 6,5±0,3 5,4±0,3

Фибриноген, г/л 3,4±0,2 3,4±0,2 3,5±0,2 2,9±0,3

*- р < 0,01 по сравнению с группой ИБС, ГБ и группой контроля.

** - р < 0,01 по сравнению с группой ГБ, больными с сочетанием ИБС и ГБ и группой

контроля.

*** - р < 0,01 по сравнению с группой ИБС и группой контроля. Полученные данные показывают, что во всех исследуемых группах и группе контроля имела место ДЛП. При этом уровень ОХС, ХС-ЛПОНП и ТГ был достоверно выше в группе больных сочетанием ИБС и ГБ по сравнению со всеми остальными группами. В тоже время в остальных группах достоверных различий по уровню ХС-ЛПОНП и ТГ выявлено не было, но уровень ОХС в группе больных с изолированной ИБС был достоверно ниже, чем в группе больных с сочетанием ИБС и ГБ и достоверно не отличался от уровня ОХС в группе больных ГБ и группой сравнения. Уровень ЛП(а) был достоверно выше в группе больных изолированной ИБС по сравнению с остальными исследуемыми группами. По уровню мочевой кислоты и глюкозы группы распределились следующим образом: самые высокие показатели при сочетании ИБС и ПБ и у больных ГБ, которые достоверно не отличались друг от друга. В то же время уровень мочевой кислоты среди больных изолированной ИБС и контрольной группой не отличался. По уровню фибриногена достоверных различий в группах выявлено не было.

После сопоставления антропометрических, лмпидных и метаболических показателей оказалось, что несмотря на практически равный процент встречаемости АО у больных ГБ и при сочетании ИБС и ГБ, большая его степень выраженности в последней группе сопровождалось более значительными нарушениями липидного обмена При проведении корреляционного анализа антропометрических характеристик с лппидными н метаболическими показателями, основные корреляции были выявлены в группе больных ИБС (таблица 5)

Таблица 5 Зависимость лмпидных и метаболических показателен от ИМТ и отношения ОТ/ОБ у больных изолированной ИБС.

Параметры ОТ/ОБ ИМТ

ХС-ЛПОНП 11=0,4, р<0,05 н/д

ТГ 11=0,4, р<0,05 н/д

ХС-ЛПВП н/д Я= -0,4, р<0,05

МК К=0,5;р<0,05 н/д

Выявлена прямая зависимость уровня ХС-ЛПОНП, ТГ и мочевой кислоты от отношения ОТ/ОБ. Это, по-видимому, свидетельствуете большей значимости именно отношения О'ПО Б при умеренном превышении значения ИМТ допустимого уровня

При проведении регрессионного анализа по выявлению зависимости уровня ЛП(а) от других липндных показателей было показано, что он положительно коррелировал с уровнем атерогенных ЛП: ХС-ЛПОНП и ТГ (Я=0,5, р<0,05); а также с ИА (11=0.4. р<0,05) в группе больных ИБС

Зависимость уровня ЛП(а) от уровня ТГ Зависимость НА от уровня ЛП(а) в

в группе больных ИЕС. « группе больных ИБС

Рисунок 2

Зависимость уровня ЛП(а) от %ЛПВП в группе больных ИБС

10 М1 50 40 30 20 10 0

О 10 30 30 40 50

%ЛПШ1

Рисунок 3.

Выявлена положительная корреляция уровня ЛП(а) и ХС-ЛПНП в группе больных с сочетанием ИБС и ГБ (11=0,48, р<0,05)

Зависимость уровня ЛП(п) от уровня ХС-ЛПНП в группе больных с сочетанием ИБС и ГБ.

.'Ш(л), "чг/дл

]п

¡о

0)461

ХСЛШЩ,

Рисунок 4.

Половые различия антропометрических, пипндных и метаболических показателей в группах больных с сочетанием НЕС и ГБ, изолированной ГБ и группе контроля. При разделении группы больных с сочетанием ИБСи ГБ по половой принадлежности выявлено, что мужчины и женщины, страдающие сочетанием ИБС и ГБ не отличались друг от друга по возрасту, наследственности по ГБ и ИБС, однако, у женщин этой группы достоверно чаше встречалось ожирение, нарушение толерантности к глюкозе и СД 11 типа. АО присутствовало в 100% случаев как среди мужчин так и женщин (таб.6)

Таблица ¿.Сравнительная характеристика мужчин и женщин в группе больных сочетанием ИБС и ГБ.

Мужчины (п=18) Женщины (п=17) Достоверность

Возраст 57,4+1,1 58,2±2 Н/д

Наследственность

По ГБ 14 (77%) 13 (75%) Н/д

По ИБС 1 (7,7%) ] (8,3%) Н/д

По ГБ+ИБС 3(15,3%) 3 (16,7%) Н/д

Курение 10(55,5%) 4 (23,5%) р<0,05

ИМТ (кг/м') 21,1+2,1 31,8+1,4 р<0,05

ДОТ/ОБ 0,13±0,01б 0,14±0,02 Н/д

АО 17(100%) 18(100%) Н/д

ИНЗСД или НТГ I (5,6%) 10(58,8%) р<0,05

ИМ 6 (33,3%) 5 (29,4%) Н/д

При сравнении липидных показателей оказалось, что у женщин значение ОХС, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП, ТГ и ИА были достоверно выше, чем у мужчин и составили соответственно: 7,3 ммоль/л, 4,8 ммоль/л и 5,8 против 5,6 ммоль/л, 3,5 ммоль/л и 3.7 у мужчин (р<0,05)

В группе больных изолированной ГБ мужчины и женщины различались следующим образом (таб.7)

Таблица 7. Сравнительная характеристика мужчин.и женщин в группе больных

изолированной ГБ.

Мужчины (п=9) Женшины (п=11) Достоверность

Возраст, лет 54,8±0,3 54,2+0,4 Н/д

Наследствен ность

По ГБ 8 (89%) 11(100%) Н/д

По ИБС 0 0

По ИБС и ГБ 0 0

Курение 8(89%) 1(9%) Р<0,05

ИМТ, кг/м2 36,2±3,4 33+1,8 Н/д

ДОТ/ОБ +0,01210,02 +0,0810,01 Н/д

АО 9(100%) 11(100%) Н/д

ИНЗСД 4(44%) 3(28%) Н/д

ИМ 0 0 Н/д

В группе больных ГБ мужчины достоверно чаше курили, по остальным показателям различий выявлено не было. При сравнении липидных показателей у мужчин отмечалось достоверно более высокие показатели ТГ, ИА и тенденция к снижению уровня ХС-ЛПВП: 2,6 ммоль/л, 4,5 и 1,1 ммоль/л соответственно против 1,5 ммоль/л, 3,0 и 1,6 ммоль/л у женщин

В группе контроля женщины характеризовались достоверно более высокими показателями ИМТ, а при сравнении липидных показателей ни по одному из параметров достоверных различий не было выявлено.

Особенности липидных и метаболических показателей в группе больных изолированной ИБС и группе контроля.

Абдоминальный тип ожирения был выявлен у 43% больных ИБС (рис.1) и только у мужчин Это позволило разделить группу больных изолированной ИБС на 3 подгруппы по признак}' АО мужчины с АО, мужчины без АО и женщины, у которых не было выявлено признаков АО. Характеристика подгрупп представлена в таблице 8.

Таблица 8. Характеристика подгрупп мужчин больных ИБС с АО и без АО и

женщин.

Мужчины С АО (п=1б) Без АО (п=9) Женщины (п=14)

Возраст, лет 52,9±3 59,9±2,6 50,2±1,2

Возраст начала ИБС, лет 43,5±1,5 44,4+1,4 47,1+1,2

Наследственность по ИБС 6(36%) 6(71%) 14(100%)

Курильщики Злостные Безусловные 16(100%)* 12 4 4(43%) 3 0 1(7,1%)

ИМ 13(82%)* 3(29%) 0

Повторный ИМ 2(9%) 1(14%) 0

' - р<0,05

Таблица 9 Показатели лнпндного профиля в подгруппах женщин и мужчин больных

ИБС с АО и без АО.

Мужчины Женщины

С АО (п=16) Без АО (п=9) (п=14)

ОХС, м моль/л 5,9±0,4 5,9±0,6 5,910.3

ТГ, м моль/л 2,7±0,3" 1,8+0,4 1.5+0,3

ХС-ЛПНП, ммоль/л 3,8+0,3 3,5+0,5 3,8+0,3

ХС-ЛПОНП, ммоль/л 1,2+0,1" 0,8±0,2 0,72+0,1

ЛП(а), мг/дл 41±3,0" 29,3+3,0 14,3±4,5

ХС-ЛПВП, ммоль/л 0,95±0,1" 1,6±0,1 1,4+0,1

%ЛПВП 17,5±2,3** 27,6±2,7 25,9±3

ИА 6,1±0,8** 2,9±0,7 3,4+0,4

Мочевая к-та, мг% 7,2±0,5** 4,9±0,4 4,6±0,3

- р<0,05 - у мужчин больных ИБС с АО по сравнению с женщинами больным» ИБС

** - р<0,05 -у мужчин больных ИБС с АО по сравнению с мужчинами больными ИБС

без АО и женщинами больными ИБС. Таким образом, подгруппы мужчин больных изолированной ИБС с АО и без АО были сравнимы по возрасту, наследственности по ИБС, однако больные с АО в 100% случаев курили и 3/4 из них были злостными курильщиками и в достоверно большем проценте случаев перенесли инфаркт миокарда. Среди липндных и метаболических показателей уровень ХС-ЛПВП, ЛП(а) и мочевой кислоты достоверно различались в подгруппах, при этом уровень ХС-ЛПВП был достоверно ниже, а ЛП(а) и мочевой кислоты выше у лиц с АО, которые одновременно страдали привычкой табакокурения. А вот среди женщин не было выявлено наличия абдоминального ожирения, однако, в 100% случаев они имели отягощенную наследственность по ИБС.

Сопоставимость группы больных изолированной ИБС и группы контроля (см таблицу 1,2) позволило проводить аналогичный анализ и среди пациентов последней. Характеристика подгрупп, выделенных по признаку АО представлены в таблице 10 Подгруппы не отличались друг от друга ни по возрасту, ни по частоте курения и в обоих подгруппах отсутствовала наследственность по ИБС. После определения и сравнения липидных и метаболических показателей, оказалось, что достоверных различий ни по одному параметру получено не было.

Таблица 10 Характеристика подгрупп контроля, представленных лицами с АО и без

АО.

С АО (п=10) Без АО (п=10)

Возраст, лет 53±1,0 52,3+1,9

Курильщики 4(44,4%) 4(44,4%)

Злостные 2 2

безусловные 0 0

Наследственность 0 0

Объясняя полученные результаты можно предположить, что курение само по себе может вызывать развитие ДЛП по типу гипоаХсемии, что подтверждается в ряде работ (Cullen Р 1998, Whitehead Т 1996), а также усилить действие других факторов, мишенью действия которых являются ЛПВП. С этой позиции наличие АО может явиться фактором риска, т.к. установлено, что АО является одной из составляющих синдрома инсулинорезистентности.

Оказывая влняние на процессы свертывания и функцию эндотелия курение является фактором, обуславливающим развитие острых коронарных событий, в частности, инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии (Fratti АС 1996, DePaduaMansur А. 1997). В связи с этим проводилось сравнение подгрупп больных изолированной ИБС с и без ИМ в анамнезе. Характеристика подгрупп представлена в таблице 11.

Таблица 11. Характеристика мужчин больных ИБС с ИМ и без ИМ в анамнезе.

С ИМ в анамнезе (п=)6) Без ИМ в анамнезе (п=9)

Возраст, лет 54,5+3,3 55,3±2,7

Наследственность по ИБС 7 (45,5%) 4 (42,8%)

Курильщики 16(100%)* 4 (42,8%)

Злостные 14 2

Безусловные 0 0

АО 13 (81,8%)» 3 (28,6%)

* р < 0,05

Выделенные подгруппы были сравнимы по возрасту, наследственности по ИБС и достоверно отличались только по частоте курения (у лиц с ИМ в анамнезе курение встречалось в 2,3 раза чаще) и наличию абдоминального ожирения (у лиц с ИМ в анамнезе АО встречалось в 2,9 раз чаще). Причём среди больных ИБС с ИМ в анамнезе индекс курящего человека колебался в пределах 240-720 сигарет, в то время как в подгруппе без ИМ в анамнезе этот показатель находился в пределах 240 сигарет.

При исследовании липидных и метаболических показателей достоверных различий ни по одному параметру получено не было. Данные представлены в таблице 12. Таким образом у больных изолированной ИБС развитие ИМ ассоциировалось с многолетней привычкой табакокурения и наличием абдоминального характера ожирения, что ещё раз подтверждает потенциирующее влияние этих двух факторов друг на друга.

Таблица 12.Показатели липидного профиля в подгруппах мужчин больных ИБС с ИМ и

без ИМ в анамнезе.

С ИМ в анамнезе (п=16) Без ИМ в анамнезе (п=9) Достоверность

ОХС, ммоль/л 5,6+0,4 6,1±0,3 Н/д

ТГ, ммоль/л 2,3±0,3 1,8±0,3 Н/д

ХС-ЛПНП, ммоль/л 3,5±0,3 4,0±0,3 Н/д

ХС-ЛПОНП, ммоль/л 1,0±0,2 0,8+0,1 Н/д

ЛП(а), мг/дл 31,8+6,2 37,2±7,6 Н/д

ХС-ЛПВП, ммоль/л 1,010,1 1,4±0,1 Н/д

%ЛПВП 19,3±1,3 20,6±1,3 Н/д

ИА 5,1±1,0 4,5+0,7 Н/д

Мочевая к-та, мг% 6,6+0,5 5,1 ±0,4 Н/д

Влияние алипрола и лоапстппшна па липидпые показатели у больных ИБС

Группа больных ИБС из 20 человек получала терапию гиполипидемическим препаратом алипрол ("Алнприл" ВНИИМП) в дозе 0,45 г/сут в течение 12 недель. Препарат получали 11 человек (55%) с ЦБ типом ДЛД 8 (40%) с НА типом и 1 человек (5%) с IV типом ДЛП. Средний уровень показателей липидного профиля в группе составил: ОХС-7,0 ммоль/л, ТГ-1,7 ммоль/л, ХС-ЛПНП-5,0 ммоль/л, ХС-ЛПВП-1,2 ммоль/л; средний уровень ЛП(а) составил 30 мг/дл.

После 12 недель терапии алипролом отмечено снижение уровня ОХС на 11,8%, ТГ на 26,6%, ХС-ЛПНП на 17,6%, в то время как уровень ХС-ЛПВП повысился на 20,7% (р<0,05), уровень ЛП(а) достоверно не изменился (таб.13)

Также не было выявлено достоверных изменений уровня показателей коагулограммы: АВР, АЧТВ, ПИ, уровня фибриногена, а также количества тромбоцитов в плазме и степени их агрегации с АДФ.

Таблица 13. Показатели лпппдного профиля у больных ИБС до и через 12 недель

терапии алнпролом

До терапии алипролом После терапии алипролом Динамика показателей Достоверность

ОХС,ммоль/л 7,0+0,1 6,2+0,2 -11,8% Р<0,05

ТГ. ммоль/л 1,7±0,2 1,3+0,1 -26,6% р<0,05

ХС-ЛПНП, ммоль/л 5,0±0,1 4,1±0,2 -17,6% р<0,05

ХС-ЛПВП, ммоль/л 1,2±0,1 1,5+0,1 +20,7% р<0,05

ЛП(а), мг/дл 30±2,3 29,7+1,9 0 Н/д

ИА 5,1 ±0,4 3,4+0,2 -33% р<0,05

Ни один пациент из принимавших алипрол не выбыл из исследования в связи с развитием побочных явлений.

Вторая группа больных ИБС из 16 человек принимала ловастатин ("Холетар", KRFCA) в дозе 20мг/сут однократно в течение 12 недель. Среди них было 9 больных со 1Гб типом ДЛП (56,3%), 4 - с Па типом (31,2%) и 2 с IV типом (12,5%). Средний уровень лнпшшых показателей составил: ОХС. - 7,7 ммоль/л, ТГ - 2,3 ммоль/л, ХС-ЛПНП - 5,4 мг/дл, ХС-ЛПВП - 1,2 ммоль/л, ЛП(а) - 29,6 мг/дл. Кроме того дополнительно до начала терапии оценивался показатели функции печени (АлТ, АсТ, ill, ЩФ, билирубин)

По окончании 12 недель терапии повторное типирование липидов показало, что уровень ОХС снизился на 27,8%, ТГ на 32,7%, ХС-ЛПНП на 34,8%, достоверной динамики показателей уровня ХС-ЛПВП и ЛП(а) выявлено не было (таблица 14). Также не было выявлено достоверной динамики показателей трансаминаз.

Таблица 14. Динамика показателен лпппдного спектра до и через 12 недель терапии ловастатнном.

До терапии ловастатнном После терапии ловастатнном Динамика показателен Достоверность

ОХС,ммоль/л 7,7+0,4 5,5±0,3 -27,8% Р<0,05

ТГ, ммоль/л 2,3±0,3 1,6+0,2 -32,7% р<0,05

ХС-ЛПНП, ммоль/л 5,4+0,4 3,5+0,3 -34,8% р<0,05

ХС-ЛПВП, ммоль/л 1,2+0,1 1,3±0,1 0 Н/д

ЛП(а), мг/дл 29,0±4,3 29,7±3,0 0 Н/д

ИЛ 5,9±0,7 3,4±0,2 -42,4% р<0,05

Переносимость терапии ловастатином была хорошей, ни у одного больного не возникло побочных эффектов, связанных с приёмом препарата. Приём ловастатина в течение 12 недель закончили все больные, включенные в исследование.

При сравнении результатов, полученных при применении алипрола и ловастатина, оказалось, что алипрол обладал более умеренным эффектом по снижению уровня ОХС и ТГ: ловастатин снижал уровень ОХС в 2,4 раза, а ТГ в 1,2 раза больше по сравнению с алиприлом. Однако, алипрол обладал редким для гиполипидемических средств свойством повышать уровень ХС-ЛПВП: приём алипрола повысил уровень ХС-ЛПВП на 20,1%, в то время как на фоне приёма ловастатина не выявлено достоверного изменения уровня ХС-ЛПВП.

Динамики по уровню ЛП(а) выявлено не было ни в одной группе. Это, по-видимому, связано с особенностью строения и метаболизмом этого ЛП, а также наследственной детерминированностью его уровня. Это делает ЛП(а) одним из наиболее ригидных показателей липидного обмена. На сегодняшний день ЛП(а)-аферез является практически единственным эффективным методом снижения его уровня. Однако, имеются немногочисленные сообщения о влиянии препаратов никотиновой кислоты на уровень ЛП(а). От применения гепарнноидов (в частности "Алиприла") тоже следовало бы ожидать аналогичных результатов, учитывая одинаковую точку приложения действия никотиновой кислоты и алипрола - это фермент липопротеидлипаза. Отсутствие динамики уровня ЛП(а) в нашем исследовании, вероятно, объясняется краткосрочностью терапии, что, по-видимому, неприемлемо для такого трудно корректируемого показателя, каковым является ЛП(а).

Выводы.

1.Манифестация коронарной болезни у больных изолированной ИБС в более раннем возрасте по сравнению с группой больных с сочетанием ИБС и ГБ ассоциировалась с повышением уровня ЛП(а): у больных изолированной ИБС он составил - 30,2 мг/дл против 18,9 мг/дл у больных сочетанием ИБС и ГБ, а также с более тяжёлой привычкой табакокурения: индекс курящего человека у больных ИБС составил 308,6 сигарет против 157 - у больных с сочетанием ИБС и ГБ.

2. Сочетание АО с привычкой табакокурения у мужчин с изолированной ИБС коррелирует с снижением ХС-ЛПВП: уровень ХС-ЛПВП у мужчин с АО - 0,95±0,37 ммоль/л, а у мужчин без АО - 1,6±0,4 ммоль/л (р<0,05). 100% мужчин с АО курили и У< из них относились к категории злостных курильщиков, мужчины без АО курили только в 43% и только половина из них были злостными курильщиками.

3. Более тяжелое течение изолированной ИБС у мужчин (ИМ в анамнезе) ассоциировалось с сочетанием АО и курения, при этом достоверных различий лктшных показателей выявлено не было.

4.Преждевременное развитие коронарной болезни у женщин в группе изолированной ИБС в 100% случаев ассоциировалось с наследственностью при отсутствии других факторов риска..

5.Выявлена прямая корреляционная связь уровня ЛП(а) с ТГ и атерогенными ЛП: ЛПОНП, ЛПНП, а также отрицательная связь с %ЛПВП.

6.При сравнительной оценке гиполипидемического эффекта ловастатнна и алипрола последний оказал умеренное влияние на уровень ОХС, ХС-ЛПНП и ТГ: ловастатин снижал уровень ОХС в 2,4 раза, ХС-ЛПНП в 2 раза, а ТГ в 1,2 раза больше по сравнению с алипролом. Однако, алипрол повысил уровень ХС-ЛПВП на 21%, в то время как приём ловастатнна достоверно не изменил уровень ХС-ЛПВП.

Практические рекомендации.

1 У больных ИБС для объективной оценки атерогенных сдвигов и назначения адекватной лнпидснижаюшей терапии целесообразно определять уровень ЛП(а) наравне с полным исследованием показателей липидного профиля даже при нормальных уровнях ОХС. 2.У больных ИБС, ГБ и при их сочетании необходима дополнительная оценка нелипилных факторов риска (избыточной массы тела, абдоминального характера распределения жировой ткани, привычки табакокурения, повышенного уровня мочевой кислоты) и особенно их сочетания поскольку даже при небольших отклонениях от нормы их кластеризация у одного и того же больного вызывает взаимоусиливаюший эффект, так у курящих мужчин с АО ИМ встречался достоверно чаще по сравнению с курящими мужчинами без АО. З У больных ИБС, даже при отсутствии ожирения, отношение ОТЮБ>0,9 у мужчин и >0,8 у женщин позволяет предположить повышение уровня ТГ, ХС-ЛПОНП и уровня МК. 4.Препарат из группы гепариноидов, "Алиприл" в дозе 450 мг/сут может бьп-ь использован в качестве гиполипидемического препарата, особенно у лиц со сниженным уровнем ХС-ЛПВП.

Список работ, опубликованных по теме диссертациии

1 Данилогорская Ю.А., Сумароков A.B., Ревазов A.B., Маркин С.С. Липопротеид(а), его роль в патогенезе атеросклероза и МБС.//Актуальные вопросы внутренней медицины и педагогики. - Москва: "Русский врач" - 1999 г. - С.28-31.

2 Данилогорская Ю.А., Ревазов A.B., Маркин С.С.,. Атерогенные дислнпидемии у больных ишемической болезнью сердца и попытка их коррекции с применением

"Алиприла".//Актуальные вопросы внутренней медицины к педагогики. - Москва "Русский врач" - 2000-С.66-70

З.Данилогорская Ю.А Князева А.П., Ревазов A.B. Соотношение уровня ЛП(а) и гнпоальфахолестеринемин у больных ишемической болезнью сердца и попытка их коррекции с применением гепариноидов//Меднцинская помощь - 2001г. - №4 - С 41-43.

Список сокращений.

ЛГ - артериальная гипертензия АО - абдоминальное ожирение ГБ - гипертоническая болезнь

ГМГ-КоА-редуктаза - Згидрокси-Зметил-глютарил-коэнзимА-редуктаза.

ГипоаХсемия - гипоальфахолестеринемия.

ГТГ - гипертрнглнцеридемия.

ДЛП - дислипопротеидемия.

ИА - индекс атерогенности.

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела.

ИНЗСД - инсулиннезависимый сахарный диабет.

%ЛВП - процентное содержание ХС-ЛПВП от ОХС

ЛП - липопротеид.

ЛП(а) - липопротеид(а)

МА - мерцательная аритмия

МК - мочевая кислота

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе

ОТ/ОБ - отношение обхвата талии к обхвату бёдер.

ОХС - общий холестерин.

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РАС - ренин ангиотензиновая система

ХС-ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС-ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ХС-ЛПОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности