Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Астматический статус у детей(факторы риска, возрастные особенности, катамнез)

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский университет дружбы народов

На правах рукописи

04201360886

Оболадзе Тинатин Боджодоевна Астматический статус у детей (факторы риска, возрастные особенности, катамнез)

Специальность 14.01.08 - Педиатрия

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель -доктор медицинских наук, профессор Лариса Григорьевна Кузьменко.

Научный консультант -доктор медицинских наук, профессор Владимир Александрович Бычков.

Москва-2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений 3

Введение 4

Глава 1. Астматический статус у детей (обзор литературы) 8

1.1. Определение понятии 8

1.2. Классификация Status asthmaticus 11

1.3. Причины и патогенез Status asthmaticus 14

1.4. Клиническая картина и диагностика 24

1.5. Осложнение и исходы 31 Глава 2. Объём и методы исследования 40 Глава 3. Частота астматического статуса у детей 50

3.1. Частота возникновения астматического статуса у детей до и после включения национальных программ по контролю за течением бронхиальной астмы. 50

3.2. Сезонность возникновения астматического статуса. 53

3.3. Частота астматического статуса у детей по возрасту и полу. 54

3.4. Частота возникновения первого астматического статуса. 56 Глава 4. Факторы риска астматического статуса у детей 58

4.1. Особенности анте - интра - и перинатального периодов развития 58

4.2. Течение бронхиальной астмы и причинозначимые факторы 65

4.3. сопутствующие заболевания 69

4.4. Группы крови 71 Глава 5. Клинико - параклиническая характеристика детей с астматическим статусом. 74 5.1 .Клиническая характеристика наблюдавшихся детей 75

5.2.Данные лабораторно - инструментальных исследования 78

5.3. Осложнение 84

5.4. Клиническая смерть и летальность 87

5.5. Катамнестическое исследование 96

Заключение Выводы

Практические рекомендации Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлТ - аланинаминотрансфераза

АсТ - аспартатаминотрансфераза

АД - артериальное давление

АДГ - антидиуретический гормон

АКТГ — адренокортикотропный гормон

АС - астматический статус

БА - бронхиальная астма

БОС - бронхообструктивный синдром

ВПГ - вирус простого герпеса

ГКС - глюкокортикостероиды

ГОМК — гамма-аминомасляная кислота

ИВЛ - искуственная вентиляция легких

КОС - кислотно-основное состояние

КС - клиническая смерть

ЛДГ - лактктдегидрогеназа

ME - международные единицы

МДГКБ - Морозовская детская городская клиническая больница

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОРЗ - острое респираторное заболевание

OOBi - объем форсированного выдоха за 1 секунду

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПСВ - пиковая скорость выдоха

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

цАМФ - циклический аденозинмонофосфат

ЦМВ - цитомегаловирус

ЧД - частота дыхания

ЭКГ - электрокардиография

Эхо-КГ - эхокардиография

CRP(C-reactive protein) - С-реактивный белок

ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) - гетерогенный твердофазный

иммуноферментный анализ

НЬ - гемоглобин

Ht - гематокрит

IL (interleukin) - интерлейкин

Ig (immunoglobulin) - иммуноглобулин

PaCOi (arterial carbon dioxide tension) - парциальное напряжение углекислого газа.

РаОг (arterial oxygen tension) - парциальное напряжение кислорода

RR (relative risk) - относительный риск

Sa02 (saturation О2) - сатурация артериальной крови

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма к концу XX века из редко встречавшегося в клинической практике заболевания превратилась в одно из самых частых хронических заболеваний детского возраста, создавая серьезные социальные, экономические, гуманитарные и чисто медицинские проблемы. В целом бронхиальной астмой страдает от 5 до 10% детского населения, две трети из которого заболевают в первые 3 года жизни [Sears М. R., 1997]. Несмотря на колоссальные усилия в разработке подходов к лечению и профилактике БА, предпринимаемые, особенно, в настоящее время, как у взрослых, так и у детей, в течении этого заболевания не ликвидировано такое грозное состояние как астматический статус (АС). По литературным данным, около 10-15% госпитализаций взрослых пациентов с БА связано именно с АС, летальность от которого составляет от 7 до 16% [Путов Н. В., 1980; Борохов А. И., 1990; Чучалин А. Г., 2001]. На догоспитальном этапе при направлении в стационар АС не диагностируется практически у половины больных [Ребров А. П., 1999].

Начиная с 1996 года, в нашей стране приняты согласительные документы, посвященные диагностике, профилактике и лечению БА, в том числе у детей, регулярно пересматриваемые [Бронхиальная астма, 1996; Глобальная стратегия, 2002, 2007; Национальная программа, 1997, 2006, 2008; Guidelines, 1997]. Данные программы внесли огромный вклад в разработку унифицированных подходов к диагностике и терапии астмы, как базисной, контролирующей, так и направленной на купирование обострений заболевания, в том числе тяжелых на госпитальном этапе, включая АС [Гусаров А. М., 1999; Чучалин А. Г., 2001; Авдеев С. Н., 2007]. В педиатрии имеются публикации о фактора риска тяжелого течения БА [Difficalt asthma, 1999; Огородова Л. М., 2002; Камаев А. В., 2005] и AC [Galalnt S.P., 1978; Hillory D., 1984 Lang D., 1997]. Вместе с тем, можно полагать, что в современных условиях на фоне широкого внедрения базисной (контролирующей) терапии БА у детей и

изменения стандартов оказания медицинской помощи детям в приступном периоде заболевания изменились эпидемиология и демографические показатели АС, претерпели изменения показатели летальности и течения АС. В доступной литературе не было обнаружено сведений о сравнительной характеристике групп детей, страдающих БА, протекающей с АС и без него и об особенностях АС у детей разного возраста. Все выше перечисленное определило цель и задачи исследования.

Цель работы: изучить факторы риска, возрастные особенности и прогностическое значение астматического статуса у детей в современных условиях.

Задачи исследования:

1. Установить частоту астматического статуса среди детей, госпитализированных в специализированные терапевтические отделения с приступом бронхиальной астмы, и среди всех пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии до и после принятия согласительных документов по контролю за течением БА.

2. На основании сравнительной характеристики двух групп детей с бронхиальной астмой, осложненной и не осложненной астматическим статусом, выявить факторы риска развития астматического статуса у детей.

3. Уточнить особенности клинического течения, частоту осложнений и лабораторно-инструментальной характеристики детей с астматическим статусом в зависимости от возраста.

4. Изучить катамнез детей, перенесших АС.

5. Определить факторы риска летального исхода при астматическом статусе у детей.

Научная новизна.

На основании стратифицированного анализа определены факторы риска развития АС в современных условиях. Выявлены возрастные особенности АС у детей. Впервые представлена характеристика АС у детей разных возрастных групп. Установлено, что АС может развиться при любой степени тяжести БА.

Выявлено, что к числу причин, провоцирующих развитие АС, могут быть причислены наряду с интеркурентными заболеваниями и передозировкой 02-агонистов, гнойно-воспалительные процессы и аномалии трахеобронхиального дерева. У детей с АС после перенесения клинической смерти, при ещё сохраняющемся клеточном обмене, в условиях своевременно проведенных лечебных мероприятиях возможно полное восстановление всех функции организма, в связи с чем клиническую смерть можно рассматривать как IV стадию АС. Установлено, что возникновение летальных исходов при АС ассоциируется с сопутствующими тяжёлыми, врождёнными и приобретёнными заболеваниями.

Практическая значимость. Установлены факторы риска, особенности клинического течения АС у детей разных возрастных групп, частота коморбидных атопических и неатопических заболеваний, осложнений и летального исхода АС у детей в современных условиях.

Повторные эпизоды АС у одного и того же пациента, сопутствующие тяжелые заболевания, отсутствие базисной терапии, у больных, имевших в анамнезе АС относятся к числу факторов риска возникновения летального исхода.

Для адекватного ведения детей с БА важнейшее значение имеет реализация принципов Национальной программы «Бронхиальная астма у детей».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У детей с БА существуют определенные предрасполагающие факторы риска развития АС.

2. В детском возрасте астматический статус характеризуется возрастной гетерогенностью.

3. Летальный исход при АС ассоциируется с тяжёлыми врождёнными и приобретенными заболеваниями.

Апробация работы и публикации. Апробация работы состоялась 29 мая 2012 г. на совместной конференции кафедры педиатрии РУДН и кафедры детских болезней ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Минздравсоцразвития России. Результаты исследования обсуждались на Четвертой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» 23-25 мая 2003 г., на «III всероссийском конгрессе по детской аллергологии и иммунологии» 22 -23 сентября 2009 г. и на XII Всемирном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» 2011г. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре педиатрии РУДЫ, внедрены в работу приемного отделения и отделения реанимации и интенсивной терапии Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы.

ГЛАВА 1

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС У ДЕТЕЙ (Факторы риска, возрастные особенности, катамнез)

Обзор литературы 1.1. Определение понятий

Астматический статус (АС) - особое состояние в течение бронхиальной астмы, требующий проведения интенсивной терапии. До середины 50-х годов бронхиальная астма (БА) в детском возрасте считалась редким заболеванием, и о нем в литературе были лишь единичные сообщения. В частности, по данным F. Kreiser, среди детей до 16 лет в Штутгардте бронхиальная астма встречалась всего у 0,3%, в Европе - у 0,03%, в Западной Германии 0,15 - 0,85 % [kreiser F. 1956]. Сведения о заболевании бронхиальной астмой в нашей стране были также крайне скудными. Так, A.A. Кисель указал, что в Москве, по материалам Ольгинской больницы, за период 1887 - 1894 гг. бронхиальная астма встречалась у 0.0025%, в Санкт-Петербурге (по отчетам Елизаветинской больницы) за период 1871 - 1893 гг. из 14500 детей бронхиальная астма была диагностирована лишь у одного ребенка, а по отчетам детских больниц и амбулаторий 20 крупных городов Европы бронхиальная астма в тот период выявлялась у 0.0046% детей [Кисель A.A. 1895, 1984].

К настоящему времени распространенность заболевания увеличилась не менее, чем в 10 раз [Каганов С. Ю., 1992]; только за период с 1990 по 1997 г. отмечен рост частоты этого заболевания у детей на 40% [Баранов А. А. 1997]. По данным отдельных исследователей в целом бронхиальной астмой страдает от 5 до 10% детского населения, две трети из которого заболевают в первые 3 года жизни [Sears М. R., 1997]. Наряду с распространенностью, растут показатели числа госпитализации и смертности от этого заболевания не только у взрослых, но и у детей [Коростовцев Д.С. 1999; Carman P.G. 1990; Mullally D.I. 1984].

Об астматическом статусе (Status astmaticus) в отечественной литературе впервые упоминается в руководстве «Курс частной патологии и терапии

внутреннх болезней» Н.Я. Чистовича (1922). Однако под астматическим состянием этот автор понимал «одышку в течение нескольких дней, усиливающуюся по ночам», т.е. этот автор понимал под астматическим состоянием некупирующийся приступ бронхиальной астмы, который, однако, не был жизнеугрожающим. П.К. Булатов в 1964 г. дал определение астматическому статусу как приступу удушья при БА, длящийся несколько дней, иногда месяцев, резистентный к повторным инъекциям адреналина и другим видам медикаментнозной терапии.

Термин «Status asthmaticus» (Астматический статус) в современном понимании значения этих слов был введен Американской торакальной ассоциацией только в 1978 г. [Hugh-Jons P., 1978].

Согласно определению Американской торакальной ассоциации термином «Астматический статус» («Status asthmaticus») следует обозначать выраженный приступ Б А, степень которого неуклонно усиливается и не поддается лечению адреналином или эуфилином.

В настоящее время существует несколько терминов, описывающих тяжелое обострение бронхиальной астмы. В русскоязычной медицинской литературе разнообразные по клиническим проявлениям тяжелые формы БА чаще всего объединяют термином «астматическое состояние». В англоязычной литературе тяжелые формы заболевания описывают как acute severe asthma, status asthmaticus, brittle asthma, fatal asthma, chronic difficult asthma, sudden onset attacks, slow onset attacks [Difficult asthma, 1999]. Многообразие терминов, используемых для обозначения АС в мировой практике, обусловлено стремлением отразить гетерогенность проявлений тяжелых форм БА [Огородова Л. М., 2001; Чучалин А. Г., 2001; Авдеев С. Н., 2007]. Традиционно под астматическом статусом (АС) понимался эпизод тяжелого обострения БА, продолжающийся более 24 часов [Neville Е., 1991].

В странах Европы все большее распространение получает термин «тяжелое обострение астмы», или «острая тяжелая астма » (acute severe asthma), введенный в обиход в английскими авторами в 80-х гг. XX века [Difficalt

asthma, 1999]. Использование данного термина, возможно, является более правомочным, так как он подчеркивает главное отличие - тяжесть состояния. В Россий, Канаде и США чаще всего употребляется термин «астматический статус», в который вкладывается тот же смысл, что и в acute cevere asthma, т. е. подчеркивается не длительность развития приступа, а его необычайная тяжесть и резистентность к повседневной бронходилатирующей терапии [Чучалин А. Г., 1985, 2001; Neville Е., 1991]. С нашей точки зрения, можно согласиться с мнением Wettengel (1980), что «Status asthmaticus» - «это угрожающее жизни состояние, которое можно предотвратить, зная вызывающие его причины, купировать путем проведения адекватной этиологической и патогенетической терапии».

В литературе имеются единичные работы, которые показывают распространенность АС у детей бронхиальной астмой и которые крайне противоречивы. Так, Ю.Ф. Домбровская (1978) наблюдала АС у 8% детей, Ж.Ж. Рапопорт и соавт. (1980) - у 56% детей.

Среди клиницистов пока нет единого подхода к определению АС у детей, противоречивы данные и о диагностических критериях этого состояния. McKenzie и соавторы считают, что наличие АС следует предполагать в случаях, когда обострение бронхиальной астмы не купируется симпатомиметическими средствами [Mckenzie S., 1979]. Другие авторы при распознавании АС основываются только на показателях газового состава крови. Так, по мнению J. Gerbeauch (1978) и Н. Jones (1978), о развитии АС свидетельствует прежде всего выявление гипоксемии [Gerbeauch J., 1978, Jones Н., 1978]. C.Wood (1972) и J. Boeles (1970) считают наиболее информативным в диагностике этого состояния обнаружение гиперкапнии [Wood С. 1972, Boeles J. 1970].

Ряд исследователей придает большое значение в диагностике АС временному фактору. Gerbeauch (1978) рассматривает не купируемый более 6 ч приступ бронхиальной астмы как Status asthmaticus [Gerbeauch J. 1978]; К числу прявлении АС относят также не купирующиеся в течеие длительного

отрезка времени проявление бронхоспазма: от 4 - 6 [Boeles., 1970] часов до 24 ч,[Н. Jones 1978] до 24 - 48 ч [В. Д. Малышев 1996].

Безусловно, каждый из указанных выше признаков имеет значение для своевременного выявления астматического статуса. Однако было бы неправильно брать за основу в диагностике этого состояния какой-то один из названных клинических и лабораторных признаков. Игнорирование или недооценка других клинических факторов может быть причиной несвоевременного распознавания АС.

Суммируя имеющийся в литературе данные о клинической картине и показателях газов крови, к проявлениям АС можно отнести следующие признаки:

1) некупируемый приступ бронхиальной астмы длительностью 6 ч. и более;

2) развитие резистентности к симптомиметическими препаратам;

3) нарушение дренажной функции бронхов;

4) возникновение гипоксемии и гиперкапнии.

1.2. Классификация Status asthmaticus Около 30 лет назад были предприняты попытки классифицировать АС. В 1976 г. П. Н. Юренев с соавторами предложил подразделять астматический статус на три стадии, дифференцируемые на основании особенностей клинической картины: I - астматический статус в стадии относительной компенсации; II - АС в стадии декомпенсации, синдром тотальной легочной обструкции; III - гипоксемическая кома.

Т.П. Сизых (1985) несколько модифицировал классификацию, предложенную П.Н. Юреневым, основываясь на том, что классификация П.Н. Юренева, показывает тяжелые проявления асфиксии, гипоксии и гиперкапнии, что «никак нельзя отнести к компенсированному процессу». Это показывает, что П.Н. Юренев и соавторы классифицировали развернутую картину АС, не выделяя изначальных ее проявлений. Ранняя диагностика «угрожающих» стадий - это профилактика тяжелых стадий и летальных исходов» [ Сизых, 1985]. Т.П. Сизых выделил четыре стадии AC: I - стадия компенсации

(угрожающая), II - субкомпенсации (ст