Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Динамика стафилококкового бактерионосительства у детей с респираторным аллергозом в условиях спелеотерапии

'б о л

' июп 19ГК

на правах рукописи

Димова Светлана Геннадьевна

ДИНАМИКА СТАФИЛОКОККОВОГО БАКТЕРИОНОСИТЕЛЬСТВА У ДЕТЕЙ С РЕСПИРАТОРНЫМ АЛЛЕРГ030М В УСЛОВИЯХ СПЕЛЕОТЕРАПИИ

14.00.09. - педиатрия 03.00.07. -микробиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург - 1996

Работа выполнена на кафедре детских болезней Оренбургской государственной медицинской академии и на базе Оренбургского отдела персистенции микроорганизмов ИЭ и ГМ Уральского отделения Российской Академии Наук.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор М.Н.Воляник. доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН 0.В.Бухарин.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Ю.Д.Каган, доктор медицинских наук, профессор Б.Я.Усвяцов.

Ведущая организация: Российский государственный

медицинский университет.

Защита диссертации состоится " 6 " и^СЬаЛ 1996 гс

в _ часов на заседании специализированного совета Д. 084.

51. 01. в Оренбургской государственной медицинской академии по адресу. 460834, г.Оренбург, ул.Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_" _ 1996 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор М.Н.Воляник

- з -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Среди проблем современной педиатрии аллергические болезни занимают одно из ведущих мест в связи с их большой распространенностью, тенденцией к более тяжелому течению, определенными трудностями в лечении и реабилитации детей с этой патологией (Студеникин М.Я., 1986; Lane D., 1979; Kjellman, 1980). Большинством авторов подчеркивается возрастающая роль аллергической патологии в структуре заболеваемости детского возраста, с преобладанием поражения органов дыхания (Каганов С.Ю., 1980; Воронцов И.М., 1982; Джураев М.И., 1983; ПыцкийВ.П., 1984; Зи-сельсон А.Д., 1989).

Одним из этиологических факторов, влияющих на развитие респираторных аллергозов, являются стафилококки (Студеникина М.Я., 1986; Таточенко В. К., 1987; Новиков Д.К., 1991). Поданным М. Н.Воляник (1993),' Л. Н. Пивоваровой, В.В.Тенюкова (1994) у больных респираторным аллергозо'м обнаруживаются специфические антистафилококковые иммуноглобулины Е, что указывает на роль стафилококковой инфекции в патогенезе аллергических заболеваний респираторного тракта.

По мнению Смирновой A.M. ( 1977 ); Смирнова В.В., Вершиго-ра А.Е.(1988), в настоящее время наблюдается рост числа носителей стафилококка.

Постоянная бактериальная обсемененность носоглотки стафилококком способствует сенсибилизации (Потемкина А.М., 1990), которая утяжеляет течение аллергического заболевания, снижает эффективность неспецифической и специфической гипосенсибилизи-рующей терапии. Большой интерес представляет изучение стафило-кокковогобактерионосительства у детей часто и длительно болею-

щих респираторными заболеваниями, как детей "группы риска" по развитию респираторного аллергоза (Таточенко В.К.,1987; Павловская 0. Г. , 1994).

По единодушному мнению исследователей, основным биотопом стафилококка является слизистая оболочка носа, где персистенция стафилококка протекает в виде носительства (Терновская Л.Н., 1983).

По данным О.В.Бухарина и соавт. (1982,1989) одним из факторов длительной персистенции стафилококков являются антилизо-цимная и антиинтерфероновая активности, уровень которых положен в основу выделения резидентных и транзиторных бактерионосителей.

Данные о значении этих факторов персистенции стафилококков у больных респираторным аллергозом не изучены. Не решенным остается вопрос борьбы со стафилококковым бактерионосительством, так как антибиотики, антисептики и фаги оказывают кратковременный эффект (Беляев Д.Л., Зуева B.C. и соавт., 1983).

С другой стороны известен положительный эффект спелеотера-пии при респираторных аллергозах (Торохтин М.Д., 1975, 1987; Федосеев Г.Б., 1987). Воздействие микроклиматом соляных шахт не только вызывает гипосенсибилизирующий эффект, но является также действенным методом повышения общей иммунологической реактивности организма, активным физиологическим регулятором его функций (Недопрядко Д. М. 'с соавт., 1975). Спелеотерапия оказывает хорошо выраженное иммуностимулирующее действие на организм больных: возрастает концентрация сывороточных иммуноглобулинов G и А, резко увеличивается фагоцитирующая способность лейкоцитов, что проявляется в увеличении фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса (Чикашвили Г.А., 1984).

Возможно, что одной из причин положительного эффекта спе-

леотерапии является ее воздействие на стафилококковое бактерионосительство.

Целью исследования явилось установление частоты, характера и клинического значения стафилококкового бактерионосительства у больных с респираторным аллергозом и детей "группы риска" по его 'развитию (часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями). определение влияния на характер бактерионосительства спелеотерапии и изучение механизма этого влияния.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Выявить носителей стафилококка среди детей часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями, больных астматическим бронхитом и бронхиальной астмой.

2. Изучить персистирующие свойства стафилококков (антили-зоцимную, антиинтерфероновую активности), выделенных у бактерионосителей, и установить характер бактерионосительства (резидентный, транзиторный).

3. Установить связь клинического эффекта спелеотерапии у больных с респираторным аллергозом и детей "группы риска" с влиянием этой терапии на частоту стафилококкового бактерионосительства.

4. Изучить динамику влияния спелеотерапии на персистентные свойства стафилококков, выделенных от детей группы ЧДБ и детей с респираторным аллергозом путем сопоставления их с показателями неспецифичеекой-защиты-организма и путем экспериментального.-изучения воздействия условий спелеошахты на свойства стафилококков.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые изучено стафилококковое бактерионосительство у де^ей с респираторным аллергозом и группы ЧДБ, изучена эффективность спе-

леотерапии у данных больных, изучена динамика стафилококкового бактерионосительства, проявляющаяся снижением стафилоноситель-ства, выяснен механизм положительного влияния спелеолечения за счет снижения персистентных свойств стафилококков.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Среди детей с респираторным аллергозом и детей группы ЧДБ высок процент стафилококкового С лстерионосительства, причем преобладали носители резидентного типа.

2. Спелеотерапия оказывает положительный клинический эффект у стафилококковых бактерионосителей как за счет снижения носительства и снижения персистентных свойств стафилококков, так и за счет повышения неспецифической резистентности макроорганизма.

3. Инвитральное изучение стафилококков показало снижение их персистентных характеристик.

4. Спелеотерапия оказывает положительный клинический эффект у детей группы ЧДБ, с астматическим бронхитом, бронхиальной астмой , которые являлись стафилококковыми бактерионосителями, однако у транзиторных бактерионосителей клинический эффект лечения наиболее выражен.

5. Разработан прогностический алгоритм эффективности спе-леотерапии для детей с астматическим бронхитом и бронхиальной астмой и детей часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями.

Внедрение в практику. Лечение в камере искусственного микроклимата (спелеошахте) используется в детском отделении МСЧ "Оренбурггазпром", г. Новотроицке, г. Орске для лечения детей с астматическим бронхитом, бронхиальной астмой и группы ЧДБ. Педиатрами отделения используются разработанные стандарты по оценке клинической эффективности проводимого лечения. Результа-

ты проведенного исследования использованы при составлении методических рекомендаций, включены в лекционный курс и цикл занятий для студентов Оренбургской государственной медицинской академии, а также в лекционный курс "Астма школы" при Республиканском адаптологическом центре России-.

По материалам диссертации имеется' заявка на изобретение (95105239/13(9847)):"СпосоС санации стафилококковых бактерионосителей" .

Апробация диссертации. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на II Международном симпозиуме врачей "Традиционные и нетрадиционные методы реабилитации больных" ( Анапа, 1994), на региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург, 1995), на III Международном симпозиуме врачей " Адаптация организма при стрессовых ситуациях " (Анапа, 1995), на региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург, 1996), на городском педиатрическом обществе (1991, 1996). По теме диссертации опубликовано 15 научных работ.

Объем и структура работы: диссертация изложена на ... страницах машинописного текста и состоит из введения, восьми глав, включая обзор литературы, описание материала и методов исследования, шести глав результатов собственных исследований, заключения, выводов -и предложений. Диссертация иллюстрирована ... таблицами, ... рисунками,... схемами. Библиографический

_ указатель_включает____ источника отечественной., и..зарубежной.

литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Во "Введении" обоснована актуальность выбранной темы, определены цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна.

практическая значимость, сформулированы положения, выносимые на защиту.

В первой главе "Обзор литературы" анализируются работы отечественных и зарубежных авторов, рассматривающих современные аспекты роли стафилококков в формировании респираторного аллер-гоза, стафилококкового бактерионосительства и способов его санкции, а также одного из немедикаментозных методов, лечения респираторного аллеогоза - спелеотерапии.

Анализ литературы подтверждает целесообразность проведения данного исследования.

Вторая глава - "Материалы и методы исследования". Объектом исследования являлись дети в возрасте от 3 до 14 лет. Обследовано 165 больных, из них 85 детей группы ЧДБ, 55 детей, страдающих астматическим бронхитом и 25 детей - бронхиальной астмой.

Программа обследования больных включала изучение анамнестических данных, клинико-бактериологическое обследование ребенка. Изучение анамнестических данных проводилось по предварительно разработанной карте, которая включала в себя 60 вопросов. Клинические проявления заболевания оценивались в баллах по критериям, разработанным К.М.Сергеевой с соавт. (1985) в модификации Воляник М.Н. (1993). При этом учитывались следующие признаки: частота заболеваний в год, степень выраженности признаков заболевания, эффективность купирующих средств, продолжительность обострения. В связи с тем, что лечение детей проводилось в период ремиссии.основного.,заболевания, оценить клиническую эффективность лечения было возможно только через 12 мес. после окончания курса лечения в камере искусственного микроклимата. Всем детям делались: общий анализ крови, общий анализ мочи, обследование на гельминты, по показаниям ЭКГ, функция внешнего дыхания, ренгенография грудной клетки. Кроме того, проводилось

бактериологическое исследование мазков из носа для выявления стафилококковых бактерионосителей. Бактериологическое исследование на носительство стафилококка проводилось до и после лечения в спелеошахте и в катамнезе через 3 и 12 месяцев.

Нами проведено изучение,влияния спелеотерапии на следующие параметры:

1. Клиническую эффективность используемого метода лечения в период ремиссии основного заболевания с оценкой клинических симптомов.

2. Уровень высеваемости стафилококка у детей группы ЧДБ, больных астматическим бронхитом 'и бронхиальной астмой до, после лечения и в катамнезе.

3. Биологические свойства выделенных стафилококков.

4. Оценка персистирующих свойств стафилококков (антилизоцимная и анттнтерфероновая активности) у резидентных и транзиторных бактерионосителей.

5. Иммунологические показатели: иммуноглобулины А, М, в, уровень лизоцима и ЦИК в сыворотке крови, фагоцитарный индекс и фагоцитарный показатель, а также уровень лизоцима в слюне, секреторного ]£А в носовом секрете.

6. Экспериментальное изучение изменений биологических и персистирующих свойств стафилококков в камере искусственного микроклимата.

Определение стафилококкового бактерионосительства проводили нутом взятия материала из передних отделов носа_ _ стерильным ватным тампоном, предварительно смоченным изотоническим раствором хлорида натрия. Для выделения чистых культур исследуемый материал засевали на чашки с желточно-солевым агаром и инкубировали при 37 °С в течение 24 часов, после чего колонии рассе-вались на скошенный агар с последующей их идентификацией. Затем

подсчитывали общее количество выросших колоний, определяли биологические и персистирующие свойства стафилококков.

Идентификацию стафилококков проводили в соответствии с приказами Министерства здравоохранения СССР N 720 от 31 июля 1978 года и N 1230 от 6 декабря 1979 года, методическими рекомендациями по -микробиологической диагностике и профилактике стафг.тюкокковых инфекций (г. Киев, 1979).

Антилизоцимную, " антиинтерфероновую" и антикомплементарную активности стафилококков определяли по методикам 0.В.Бухарина с соавт. (1984); О.В.Бухарина, В.Ю.Соколова (1988); О.В.Бухарина, Ю. А. Брудастова (1991).

Факт обнаружения признака АЛА у золотистого стафилококка и ее уровень 4 мкг и выше у эпидермального стафилококка позволил выделить резидентных бактерионосителей (О.Л.Чернова, 1989).

Изучение изменений биологических и персистентных характеристик штаммов стафилококков под воздействием спелеошахты в эксперименте проведен на 100 клонах золотистых и 100 клонах эпидермальных стафилококков.

Наряду с бактериологическими методами исследования для решения поставленных задач использованы иммунологические методы исследования. Уровень циркулирующих иммунных комплексов в крови определяли методом преципитации их в растворе полиэтиленглико-ля. Уровень иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови, секреторных иммуноглобулинов А в носовом секрете определялся по методике Manchini (1965). Фагоцитарный индекс и фагоцитарный показатель определяли в мазках по общепринятой методике с St. aureus 209-Р (Мотусек З.Е., Пылаева С.И., 1972).

Всем детям проведено лечение в камере искусственного микроклимата (спелеошахте), курс 20 - 25 сеансов в ремиссию основного заболевания.

- и -

Математическая обработка материала проводилась с помощью метода вариационной статистики с использованием коэффициента Стъюдента. Для определения информативности признаков была использована формула Кульбака (Е.В.Гублер, А.А.Генкин, 1973).

В третьей главе "Стафилококковое бактерионосительство у детей часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями", в четвертой главе "Стафилококковое бактерионосительство у детей с астматическим бронхитом" и в пятой главе "Стафилококковое бактерионосительство у детей с бронхиальной астмой" представлены результаты комплексного анамнестического, клинического и бактериологического обследования детей группы ЧДБ, с астматическим бронхитом и бронхиальной астмой.

Анализ клинико-анамнестических данных позволил выявить, что во всех наблюдаемых группах основную массу составляли мальчики, причем дошкольного возраста. Выявлена наследственная предрасположенность к аллергическим реакциям по линии матери, отца и ближайших родственников, аллергические реакции в возрасте до одного года, высокий процент перинатальной патологии, искусственного вскармливания, пищевой и лекарственной аллергии, высокий уровень патологии желудочно-кишечного тракта, аллергических поражений кожи, патологии ЛОР-органов. Была установлена высокая заболеваемость вирусными инфекциями у детей с астматическим бронхитом и бронхиальной астмой, причем у 24% - 46% больных ОРЗ предшествовало развитию синдрома бронхообструкции.

При бактериолргическом._исследовании мазков из переднего отдела носа у 87 - 88% детей высевался стафилококк (рис 1), самый высокий процент у больных бронхиальной астмой, причем значительную долю составляли носители резидентного типа (68%- у больных БА; 76%- у больных АБ; 56%- у детей ЧДБ). Среди резидентных бактерионосителей тяжелая форма заболевания встречалась

Астматический бронхит

76% |

Бронхиальная астма

68%

Стафилококковое бактерионосительство у детей с респираторным аллергозом и группы ЧДБ

Часто и длительно болеющие

13%

56%

31%

СП неносители [ 1 транзи- Щ рези-

торные дентные

чаще, чем у транзиторных. Так в группе ЧДБ: среди резидентных легкая форма не встречалась, средняя у 56,25%, тяжелая у 43,75%, среди транзиторных средняя степень тяжести- у 61,53%, тяжелая- у 38,46%. Среди больных с астматическим бронхитом: у резидентных бактерионосителей в 16, 27% встречалась тяжелая форма, в 81,39 %- средней степени тяжести, 2,32- легкая, у транзиторных в 80% - средняя степень т:- кести, 20% - тяжелая. У детей с бронхиальной астмой: среди резидентных бактерионосителей 41,17% больных имело тяжелую форму БА, 58,82%- среднюю степень тяжести. Среди транзиторных бактерионосителей тяжелая форма бронхиальной астмы не встречалась.

Все дети прошли полный курс спелеотерапии в камере искусственного микроклимата. Оценка клинической эффективности спелеолечения проводилась путем ранжирования показателей частоты и продолжительности заболевания, выраженности прявлений заболевания, методов лечения.

Анализ эффективности спелеотерапии через год наблюдения показал (рис 2) снижение частоты заболевания, продолжительности, снижение объема терапевтических мероприятий во всех трех наблюдаемых группах. Следует отметить, что у всех резидентных бактерионосителей с бронхиальной астмой отмечался положительный результат лечения, тогда как при других нозоологических формах часть резидентных бактерионосителей не имела эффекта от спелеотерапии (Среди ЧДБ-9% детей, среди детей с астматическим брон-хитом-3%).-Ремиссия.-В-..течениа-Года отмечена у 18,18% детей. _ЧДБ, . у 15,38% детей с АБ, у 17,64% детей с БА. Среди транзиторных бактерионосителей во всех наблюдаемых группах в 100% наблюдалось положительное влияние спелеотерапии, так у детей с БА 66,66% больных имели ремиссию на протяжении года.

Изучение динамики стафилококкового бактерионосительства

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

%

Астматический бронхит - Я2,бЦ-

15.3

146.21

■вп

Клиническая эффективность спелеотерапии у резидентных и транзиторных бактерионосителей

Условные обозначения:

Р - резидентные бактерионосители; Т -транзиторные бактерионосители. __- ремиссия до 1 года;

- хороший эффект;

- удовлетворительный эффект; |- нет эффекта.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

%

Бронхиальная астма

17.6

;35.3:

47.1

а

66.7

33 3

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

%

Часто и длительно болеющие

18.2

43 2

58 3

25

116.71

после спелеолечения во всех трех группах показало (рис 3), что происходит снижение доли резидентных бактерионосителей, повышение доли транзиторных и увеличение количества детей, у которых стафилококк не высевался. Эти изменения сохранялись на протяжении одного-года после лечения. Было выявлено, что лечениев камере искусственного микроклимата не оказывает существенного ■влияния на внутривидовой состав стафилококков у .^етей с астматическим бронхитом, в свою очередь в остальных группах, происходило снижение высеваемости золотистого стафилококка и увеличение доли эпидермального.

Анализ изменения персистирующих свойств (антилизоцимной и антиинтерфероновой активности) выделенных стафилококков после спелеотерапии показал (рис 4) снижение уровня АЛА и АИА как у эпидермальных, так и у золотистых стафилококков при всех нозоо-логических формах. У больных астматическим бронхитом и бронхиальной астмой эффект сохранялся на протяжении года, у ■ детей группы ЧДБ- 6 месяцев после лечения, что является основанием для проведения повторного курса через полгода именно у этой категорию! больных. Помимо этого отмечалось снижение обсеменен-ности слизистой носа стафилококком, уменьшение лизоцимной активности во всех трех наблюдаемых группах, причем у детей с астматическим бронхитом вплоть до исчезновения признака. Гемолитическая и плазмокоагулазная активности не изменялись.

В шестой главе "Характеристика иммунологических показателей у детей с респираторным аллергозом и группы часто и длительно болеющих под влиянием спелеотерапии" проведен анализ показателей неспецифической резистентности организма у данной категории больных и изменение этих показателей после спелеотерапии.

В результате проведенных исследований удалось установить,

Астматический бронхит

—01

после 3 мес. 1 год

Динамика стафилококкового бактерионосительства после спелеотерапии

- неносители стафилококков;

- транзиторные бактерионосители;

- резидентные бактерионосители.

%

400' 90 80 70 60 50-1 40 30 20 10 о

Бронхиальная астма

до после 3 мес. 1 год

%

Часто и длительно болеющие

00 80 60-1 40 20 0

он—о—Щ

39.8

33.3

до после Змее. 1 год

Динамика маркеров персистенции стафилококков после курса спелеотерапии

ЭА1 - антилизоцимная активность Б.аигеиз; БЕ1 - антилизоцимная активность 8.ер1с1еггтисПз; 8А2 - "антиинтерфероновая" активность вмигеив; ЭЕ2 - "антиинтерфероновая" активность З.ер'кЗегт'Ю^;

5А1 -□-дЕ1 .....а БА2 -^-ЭЕ2

(рис 5), что у больных по сравнению со здоровыми детьми был снижен фагоцитарный индекс и фагоцитарный показатель, уровень секреторного ^ А в носовом секрете, уровень 1я А, М, ^ й в сыворотке крови, повышен в 9,5 раз уровень циркулирующих иммунных комплексов, причем у резидентных бактерионосителей эти изменения были выражены в большей степени, чем у транзиторных. Показатели лизоцима слюны и лизст-щма сыворотки крови были в пределах нормы. После спелеотерапии происходило увеличение фагоцитарного показателя (с 33, 5 -2,8%), увеличение лизоцима слюны (с 148,4-11,5 мкг/мл до 187, 6-15,7 мкг/мл) и секреторного А в носовом секрете (с 0,14- 0,02 до 1,25-0,42 мг/мл). Уровень иммуноглобулинов сыворотке крови существенно не изменился. Также происходило снижение циркулирующих иммунных комплексов, хотя и не достигало контрольных данных. Динамика показателей неспецифической резистентности у резидентных и транзиторных бактерионосителей после спелеотерапии имела некоторые отличия. Так у носителей резидентного типа отмечалось снижение ЦИК, повышение А, тогда как у носителей транзиторного типа кроме этого повышалась фагоцитарная активность нейтрофилов (ФИ, ФП). Таким образом, полученные данные подтверждают, что спелеотерапия может использоваться для коррекции иммунологических нарушений у стафилококковых бактерионосителей, страдающих респираторным аллергозом.

В седьмой главе "Изменение биологических и персистентных характеристик^ятаммов_ стафилококков под воздействием^ микроклимата спелеошахты в эксперименте" представлены результаты эксперимента, проведенного на клонах золотистых и эпидермальных стафилококков. Клоны секторами засевали на плотные питательные среды и помещали в условия микроклимата шахты, контрольная группа находилась в обычных условиях. Было установлено, что ан-

100.0

50.0 -

0.0

Резидентные О Транзиторные

_ *

ФП ФИ

Лизо- Лизо-цим цим

слюны сыв.

1дА 1дА(з) 1дМ 1дй ЦИК

Рисунок ..5..

Примечание:

Относительные значения показателей естественной резистентности у больных детей - резидентных и транзиторных бактерионосителей - до спелеотерапии.

За 100%-ный уровень показателя принята региональная нормативная величина.

тилизоцимный, "антиинтерфероновый", антикомплементарный признаки и гемолитическая активность являются наиболее чувствительными и лабильными свойствами микроорганизмов. Уже начиная с 14 дня происходило снижение данных признаков у золотистых стафилококков, а у эпидермальных с 10,дня культивирования. Результаты фаготипирования до и после эксперимента показали, что под влиянием микроклимата спеле шахты повысилась чувствительность реакции фаголизиса у 20% культур. Таким образом, выявлено совпадение результатов направленности воздействия микроклимата соляной шахты в условиях in vitro и In vivo в отношении персистентных характеристик стафилококков, что, вероятно можно рассматривать в качестве реального механизма положительного эффекта воздействия искусственно созданного микроклимата спелеошахты на макроорганизм.

В восьмой главе "Разработка алгоритма прогноза эффективности спелеотерапии у больных часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями, астматическим бронхитом и бронхиальной астмой" на основе изученных признаков (анамнестических, клини-ко-лабораторных, бактериологических) проведена оценка информативности показателей с использованием меры Кульбака. Разработан прогностический алгоритм эффективности спелеотерапии.

В результате проведенного анализа определена информативность каждого признака. В основу разработанного прогностического алгоритма положены признаки с высокой степенью информативности___Диагностические коэффициенты для_.каждого__лз___признаков

были расчитаны в результате процедуры определения информативности признака ( в случае его наличия или отсутствия).

Среди детей часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями высокой информативностью обладали следующие признаки: частота ОРЗ в год, характер сенсибилизации, длительность

заболевания, обсемененность стафилококками. У детей с астматическим бронхитом и бронхиальной астмой наиболее информативными были признаки: характер сенсибилизации, длительность кашлевого синдрома, частота острых респираторных заболеваний в год.

Нами предложена прогностическая таблица N1 эффективности спелеотерапии у детей группы ЧДБ и прогностическая таблица N2 для больных астмг-тическим бронхитом и бронхиальной астмой.

Использование данных таблиц предполагает последовательную суммацию диагностических коэффициентов по каждому из признаков ( для вариантов его наличия или отсутствия).

После вычисления суммы 'баллов диагностического коэффициента проводится сравнение ее величины с заданными уровнями дифференцирующих порогов А (+10) и В (-10). Суммы диагностических коэффициентов, превышающие порог А, указывают на неблагоприятный прогноз, не превышающие порог В- на благоприятный прогноз, находящийся в зоне между А и В- на неопределенный прогноз.

Прогностические таблицы N1 и 2 были аппробированы на собственных выборках, соответственно в группе детей часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями и объединенной группе детей с астматическим бронхитом и бронхиальной астмой. При этом для каждого из наблюдаемых больных расчитывалась сумма диагностических коэффициентов (ДК) в соответствии с имеющимися у них признаками, включенными в прогностическую таблицу.

При прогнозировании эффективности спелеотерапии у детей группы__ЧДБ, таблица позволяет правильно выявить_83,9% детей из числа не имевших улучшения по частоте обострений в год. В отношении выявления тех детей, кто имел улучшение- процент правильного выявления составил 83,3%.

Таким образом, в зоне неопределенного ответа сумма ДК (от

Таблица Л? 8.1.2. Прогностическая таблица №1.

Прогнозирование эффективности спемеотерапии у детей группы ЧДБ.

Признаки Градации Мера Кульбака Диагностические коэффициенты

пол мальчики 0.67 -2.5

девочки 2.4

длительность заболевания до 2 1.49 4 . 8

2-. -1.6

>4 -2.2

совпадение с сезоном частых обострений -1 0.54 3.4

0 -1.2

+ 1 1.5

частота ОРЗ в год до 5 3.07 5.1

5-10 2.1

>10 -5.1

вскармливание 0 0.57 0.2

1 -1 . 6

2 3.7

длительность обострения до 7 0.56 2.4

7-14 -2.2

>14 0.9

тип применяемого лечения 1 0.80 -5.4

2 -1.8

3 1.5

сенсибилизация нет 1.61 -0.5

ЭпЖ 11.1

дп 7.2

др 5.4

МЧ (стафилококки) 0 ' 1.35 3.9

—«< ----------39---------------

>3 -1.7

АЛА 0 0.72 -6.6

1-3 -1.3

>3 1.7

Таблица 8.2.2. Прогностическая таблица №2.

Прогнозирование эффективности спелеотерагши при астматическом бронхите и бронхиальной астме.

Признаки Градации Мера Кульбака Í [К

+ -

возраст 3-6 -2.7

7-10 0.89 -2.0

>10 1.9

длительность заболевания до 2 -0.2

2-4 0. 60 -2.2

>4 2.5

Бронхит/Астма + /- 0.45 -1.6 2.5

совпадение с сезоном частых обострений до 0.70 4.5

во время -1.0

после 2.1

частота ОРЗ в год до 5 1.09 2.1

5-10 -4.5

>10 -1.5

вскармливание 0 0.94 -0.4

1 -2.3

4.5

нейродермит есть/нет 0.46 3.1 -1.3

пищевая аллергия* да/нет 0.63 -1.5 3.7

физ.нагрузка* да/нет 0.63 3.1 -1.5

длительность кашлевого синдрома до 7 1.27 1.7

7-14 1.1

>14 -6.1

длительность обострения ДО 7 0.46 0.8

7-14 -2.5

>14 -2.9

тип лечения 2 или 3 0.45 -1.0 2.0

con. JIOP-патология есть/нет 0.46 3.1 -1.3

сенсибилизация к эпителию животных к домашней пыли нет 3.80 -10.3

моно 5.5

ПОЛИ 1.2

да/нет 0.46 1.8 -2.2

да/нет 0.60 1.8 -3.0

МЧ (стафилококки) 0 0 .51 3.6

<=4 2.8

>4 -0.7

АЛА 0 1.03 4.5

1-3 1.5

>3 -2.6

Обозначения:

* - провоцирующий фактор.

-10 до 10 баллов, исключая само значение ]—10 и 10[ оказалось 16,1% детей не имевших улучшения и 16,7% детей, имевших улучшение.

Для объединенной группы астматического бронхита и бронхиальной астмы доля детей, у которых правильно дан прогноз неэффективность спелеотерапии составила 75%. Доля детей... которым верно был дан прогноз улучшения состояния составил 73, 6%. Следовательно, в зоне неопределенного ответа оказалось 25% детей не имевших улучшения. Как видим, в обоих вариантах прогностические таблицы примерно с одинаковой точностью позволяют выявить случаи для которых спелеотерапия будет эффективна или неэффективна. Предлагаемые прогностические алгоритмы позволяют отсеять от 75% (в случае с астматическим бронхитом и бронхиальной астмой) до 83,9% (в случае с группой ЧДБ) детей для которых в данный момент спелеотерапия нецелесообразна. При сумме ДК, соответствующей зоне неопределенного ответа и наличию абсолютных показаний для спелеотерапии, ее проведение целесообразно, так как не исключает положительного эффекта, поэтому для практического использования предлагается порог А (+10) в качестве критерия отбора.

Следовательно, если сумма ДК больше +10, то проведение терапии нецелесообразно, если менее +10, то это является показанием для проведения спелеотерапии.

В целом, прогностические таблицы, уточняя показания к спелеотерапии, позволяют снизить необоснованные экономические затраты на данную группу больных (ЧДБ, астматический бронхит и бронхиальная астма).

- 25 -ВЫВОДЫ

1. Среди детей часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями, с астматическим бронхитом и бронхиальной астмой в период ремиссии заболевания- выявлен высокий уровень стафилококкового бактерионосительства ( у детей часто и длительно болеющих респиратор: ^¡ми заболеваниями- 87%, с астматическим бронхитом- 87%, с бронхиальной астмой- 88%).

2. Во всех группах стафилококковых бактерионосителей преобладали носители резидентного типа: для ЧДБ- 56%, астматического бронхита- 76%, бронхиальной астмы- 68%, причем у резидентных бактерионосителей в 64% случаев высевался золотистый стафилококк, в 36%- эпидермальный.

3. Среди резидентных бактерионосителей в основном встречалось тяжелое и средне-тяжелое течение заболевания.

4. Применение спелеотерапии оказывает благоприятное влияние на течение астматического бронхита ( у 97,39% резидентных и 100% транзиторных бактерионосителей), бронхиальной астмы ( у 100% резидентных и транзиторных бактерионосителей) и течение респираторных заболеваний у детей часто и длительно болеющих (у 90,9% резидентных и 100% транзиторных бактерионосителей), что проявляется уменьшением частоты обострений, их тяжести и продолжительности, повышением эффективности лечебных мероприятий.

5. Под влиянием спелеотерапии происходит снижение персис-тентных. и патогенных свойств стафилококков, выделенных от больных детей и в условиях эксперимента.

6. Санирующий эффект спелеотерапии сохраняется на протяжении одного года у детей с астматическим бронхитом и бронхиальной астмой, у детей часто и длительно болеющих респираторными

заболеваниями - шесть месяцев, что является показанием для повторного курса лечения.

5. Спелеотерапия способствует повышению неспецифической резистентности детей, что выразилось в увеличении фагоцитарного показателя, фагоцитарного индекса, лизоцима слюны, секреторного 1ЯА в носовом секрете/ снижении циркулирующих иммунных комплексов в сывор-)тке крови, в большей степени у транзиторных бактерионосителей.

6. По разработанным алгоритмам возможно прогнозирование эффективности спелеотерапии у детей часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями и детей страдающих астматическим бронхитом и бронхиальной астмой.

Практические рекомендации:

1. Дети с респираторным аллергозом и группы ЧДБ должны быть обследованы на носительство стафилококка.

2. Детям с респираторным аллергозом и группы ЧДБ, которые являются стафилококковыми бактерионосителями показано лечение в камере искусственного микроклимата (спелеошахте) по 20-25 сеансов, с повторением через 6-8 месяцев у ЧДБ, через 1 год у больных с астматическим бронхитом и бронхиальной астмой.

3. Определение иммунного статуса, бальная оценка могут применяться для оценки эффективности спелеотерапии у стафилококковых бактерионосителей с респираторным аллергозом и детей группы ЧДБ.

4. Определение персистирующих свойств стафилококков (уровня АЛА и АИА) необходимо использовать в оценке эффективности спелеотерапии у стафилококковых бактерионосителей, страдающих респираторным аллергозом и детей группы ЧДБ.

5. Для прогнозирования эффективности спелеотерапии у стафилококковых бактерионосителей с респираторным аллергозом и группы ЧДБ должен быть использован комплекс анамнестических данных, клинико-бактериологических показателей (прогностические таблицы N1 и N2).

- 28 -

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Характеристика стафилококкового бактерионосительства у детей, страдающих респираторным аллергозом //Тез. докл. "Молодые ученые здравоохранению". - Оренбург, 1992,- С. 33-35 (со-авт. И.А.Ганьшина).

2. Факторы персистенции стафилококков, выделенных при бактерионосительстве у детей с различными формами респираторного аллергоза //Тез. докл. к XI итоговой конференции "Молодые ученые здравоохранению". - Оренбург,1993. - С. 15-16 (соавт. В.И.Журба).

3. Динамика стафилококкового бактерионосительства у детей, страдающих респираторным аллергозом, после спелеолечения //Тез. докл. региональной конференции молодых ученых Урала и Поволжья, посвященной 250-летию Оренбургской губернии и 60-летию образования Оренбургской области. - Оренбург, 1994. - С. 159.

,,4. Характеристика стафилококкового бактерионосительства у детей с астматическим бронхитом //Материалы XII итоговой конференции молодых ученых- медиков, посвященной 50-летию института "Молодые ученые-здравоохранению". - Оренбург, 1994. - С. 22-23 (соавт.: Л.А.Сергиенко, И.В.Сушков).

5. Стафилококковое бактерионосительство у детей часто и длительно болеющих вирусными инфекциями // Тез. докл. II Международного симпозиума врачей "Традиционные и нетрадиционные методы реабилитации больных". - Анапа, 1994. - С. 48-49 (соавт. К. П. Воляник).------- - -----------------

6. Изменение персистирующих свойств стафилококков при респираторных аллергозах у детей под влиянием спелеотерапии // Тез. докл. 5 национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 1995. - С. 561 (соаЕТ.: М.Н.Воляник, О.В.Буха-

рин).

7. Воздействие микроклимата спелеошахты на количественные характеристики стафилококков //Тез. докл. региональной конференции молодых ученых и специалистов. - Оренбург, 1995. - С. 42-43 (соавт.: С.Б.Матюшина, О.Л.Чернова).

8. Эффективность спелеотерапии у стафилококковых бактерионосителей, страдающих респираторным аллергозом //Сборник научных трудов ученых ОГМА /Том XXX/. - Оренбург, 1995. - С. 79- 81 (соавт. М. Н. Воляник).

9. Оценка персистирующих свойств стафилококка и иммунологических показателей у детей с бронхиальной астмой после спелеотерапии //Тез. докл. III Международного симпозиума врачей "Адаптация организма при стрессовых ситуациях". - Анапа, 1995. - С. 311-312 (соавт. М.Н.Воляник).

10. Резидентное носительство стафилококков у детей с бронхиальной астмой и группы часто и длительно болеющих //Тез. докл. XII итоговой конференции "Молодые ученые здравоохранению". - Оренбург, 1995. - С. 3-4.

И. Перспективы микроэкологического районирования области и санация стафилококковых бактерионосителей //Тез. докл. XII итоговой конференции "Молодые ученые здравоохранению". - Оренбург, 1995. - С. 6-7 (соавт.: О.Л.Чернова, С.Б.Матюшина).

12. Влияние спелеотерапии на иммунологические показатели у больных с респираторным аллергозом //Тез. докл. XII Российской научной конференции "Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях". - Челябинск, 1995. - С. 37 (соавт. М.Н.Воляник).

13. Изменение персистирующих свойств стафилококка и иммунологических показателей у детей с бронхиальной астмой после

спелеотерапии //Труды I Международной конференции "Иммунодиагностика и иммунотерапия". - Витебск, 1995. - С. 195-196 (со-авт.: О.Л.Чернова, С.Б.Матюшина).

14. The treatment of children with allergosls by the method of speleotherapy //Archivos Argentinos de alergia e Inmunologia clinica. - 1995.- Vol. 26. '- N 4. - P. 267 (M.N.Voljnik).

15. Факторы персистенции стафилококков, выделенных при бактерионосительстве у детей часто и длительно болеющих вирусными инфекциями //Тез. докл. региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. - Оренбург, 1996. -С. 40-41.