Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Артроскопия в диагностике и лечении повреждений менисков коленного сустава

БЕЛОРУССКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ Р Г Я о 1 ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

УДК 616.72-071-616-08-001-616.728.3

ЭЙСМОНТ Олег Леонидович

АРТРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЕНИСКОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА

14.00.22 — травматология И ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск — 1996

Работа выполнена в Белорусском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии

Научный руководитель -

доктор медицинских наук БЕЛОЕНКО Е. Д.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор БОЛТРУКЕВИЧ С. И.

доктор медицинских наук, профессор ПОПОВ В. А.

Оппонирующая организация —

Белорусский государственный институт усовершенствования врачей

Защита состоится 1996 года в ^^часов на заседании Сове-

та по защите диссертаций (Д 03.04.01) при Белорусском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии (220024, г. Минск, ул. Кижеватова, 60, корп. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Белорусского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии.

Автореферат разослан " 1996 г.

Ученый секретарь

Совета по защите диссертаций

профессор ^^/Ъ^С^Ь^/^ И- ШАЛАТОНИНА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации. Проблема лечения повреждений менисков представляется социально значимой и актуальной не только в силу значительной распространенности патологии, но и вероятности развития вторичного го-нартроза, нередко приводящего к длительной временной или полной утрате профессиональной (спортивной) трудоспособности у лиц наиболее молодого возраста (И.Р.Воронович, 1971; З.С.Миронова, И.А.Баднин, 1976; В.А.Попов, 1987; В.В.Пляцко, 1994; W.Müller, 1988; S.Arnoczky, 1990).

Вместе с тем, ранняя диагностика травмы менисков и ее последствий длительное время являлась трудной задачей (С.Стаматин, 1971; H.Cotta, 1978; C.Wirth, 1988). Применявшиеся открытые субтотальные менискэктомии в большинстве случаев (56-85%) не предупреждали прогрессировав™ деструкции хрящей в отдаленные сроки после операции (И.А.Витюгов, 1973; L.Böhler, 1955; F.Baumgartl, 1965; W.Campbell, 1987).

Прогрессом в решении проблемы лечения повреждений менисков стало внедрение диагностической артроскопии, а затем — эндоскопической техники парциальной менискэктомии. Полагали, что резекция только поврежденной части мениска может обеспечить профилактику деформирующего остеоартроза в последующем, так как его потенциальное развитие прямопропорционально зависит от площади удаленных менисков (A.Trillat, 1971; A. Ahmed, D.Burke, 1983; L.Johnson, 1986). Однако, работы последних лет показали, что и такая малотравматичная операция не всегда предупреждает прогрессирование дегенеративно-дистрофического процесса в суставах (RJackson, D.Dandy, 1976; J.Gillquist, 1990). Данное положение определило основные современные направления научных исследований в решении проблемы улучшения исходов лечения повреждений менисков.

Среди них научно-практический интерес представляет изучение вопросов дифференциальной диагностики и особенностей развития деструкции хряша при травмах менисков, направленное на совершенствование показаний к операции и выбора рациональной хирургической тактики (В.Н.Левенец, В.В.Пляцко, 1991; H.Henche, 1988; M.Strobel, 1991).

Особое значение придается исследованиям роли адаптационных механизмов нервно-мышечной системы конечности и обоснованию оптимальных режимов восстановительной электростимуляционной терапии при выполнении артро-скопических менискэктомий (R.Petschnig, 1993; T.Hess, 1995).

Одним из наиболее приоритетных направлений является разработка новых

методов хондропротекции и стимуляции репаративного хондрогенеза в послеоперационном периоде (Р.ЗсЬасШ, 1986; 1Та1Ьои й а!., 1987; З.Агпосгку, 1990). С этой позиции, привлекает внимание возможность клинической апробации созданной искусственной синовиальной жидкости, содержащей жидкокристаллические соединения холестерина, присущие натуральной синовии и обеспечивающие эффективную смазку и защиту хрящей от деструкции (Б.И.Купчинов, С.Ф.Ермаков, В.Г.Родненков и др., 1989; Е.Д.Белоенко, 1992).

Вышеуказанное послужило основанием для выбора темы настоящей работы и тех направлений исследования, которые способствуют решению малоизученных задач диагностики повреждений менисков и их последствий, разработке принципиально новых методов профилактики деструкции хряща, сокращению сроков медицинской реабилитации больных, улучшению отдаленных исходов арт-роскопических менискэктомий и обеспечению не только выраженного медико-социального, но и экономического эффекта.

Связь работы с крупными научными программами, темами. Диссертационная работа выполнена по плану НИР БелНИИТО. Содержит часть исследования: "Разработать малотравматичный метод медицинской реабилитации больных с повреждениями менисков коленного сустава" (Программа "Здоровье").

Цель исследования. Обосновать и разработать методику восстановительного лечения больных с повреждениями менисков, направленную на улучшение ана-томо-функциональных исходов артроскопической менискэктомии и профилактику вторичных дегенеративно-дистрофических изменений в коленном суставе.

Задачи исследования. 1. Изучить клинико-рентгенологические и артроскопи-ческие особенности дифференциальной диагностики и причинно-следственные взаимосвязи деструкции хряща при повреждениях менисков, усовершенствовать классификацию и прогнозирование динамики развития дегенеративно-дистрофического процесса в коленных суставах для улучшения выбора эндоскопической хирургической тактики.

2. Разработать методику эндоскопического, медикаментозного и функционально-восстановительного лечения больных с повреждениями менисков коленного сустава и дать оценку его отдаленным результатам.

3. Исследовать характер изменений биоэлектрической активности нервно-мышечной системы конечности при артроскопической менискэктомии и разработать методику электростимуляционной восстановительной терапии в раннем послеоперационном периоде.

4. Апробировать и установить клиническую эффективность искусственной синовиальной жидкости, содержащей жидкокристаллические соединения хо-

лестерина, у больных после артроскопической менискэктомии.

Научная новизна полученных результатов. В работе выявлены особенности и причинно-следственные взаимосвязи деструкции хряща при повреждениях менисков, усовершенствовано прогнозирование динамики развития дегенеративно-дистрофического процесса в коленных суставах, что способствует определению оптимальных сроков артроскопического лечения патологии.

Впервые получено подтверждение клинической эффективности принципиально нового лекарственного препарата, содержащего жидкокристаллические соединения холестерина, и обосновано его применение как искусственного луб-риканта и хондропротектора после артроскопических менискэктомий.

Впервые получены сведения о степени нарушения функции нервно-мышечной системы конечности после эндоскопической менискэктомии и обоснованы оптимальные режимы восстановительной электростимуляционной терапии.

Практическая значимость полученных результатов. Разработана научно обоснованная методика восстановительной электростимуляционной и медикаментозной хондропротекторной терапии, улучшающая анатомо-функциональные исходы артроскопического лечения повреждений менисков.

Предложена рабочая классификация стадий и оценки прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса в суставах при травмах менисков, обладающая более высокой степенью положительной корреляции его эндоскопических и клинико-рентгенологических проявлений. Представлены рекомендации по выбору оптимальных сроков артроскопии и хирургической тактики при повреждениях менисков и их последствиях.

Получены сведения о клинической эффективности принципиально нового лекарственного средства лубрикационного и хондропротекторного действия, необходимые для освоения его промышленного производства и широкого внедрения в практику здравоохранения республики.

Результаты изучения особенностей диагностики и эндоскопического хирургического лечения повреждений менисков изложены в методических рекомендациях "Артроскопия в диагностике и лечении повреждений менисков коленного сустава", внедрены в клиническую практику областных больниц (Брест, Витебск, Гомель, Гродно, Ровно) и используются в учебном процессе кафедры травматологии и ортопедии Витебского медицинского института.

Экономическая значимость полученных результатов. Разработанная методика восстановительного лечения повреждений менисков коленного сустава, включающая артроскопическую парциальную менискэкгомию, электростимуляци-онную и медикаментозную терапию, в т.ч. с применением принципиально но-

вого препарата лубрикационного и хондропротекторного действия, в раннем послеоперационном периоде, позволяет восстановить профессиональную (спортивную) трудоспособность больных в сокращенные в 2,5—3 раза сроки.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Разработанная методика артроскопической диагностики, хирургического и восстановительного электростимуляционного и медикаментозного лечения повреждений менисков и их последствий обеспечивает профилактику или замедление прогрессирования дегенеративно-дистрофических процессов в суставах и улучшение исходов медицинской реабилитации больных.

2. Электростимуляционная терапия нарушений биоэлектрической активности мышц бедра в раннем послеоперационном периоде способствует быстрой нормализации функции нервно-мышечной системы конечности после эндоскопической парциальной менискэктомии и сокращает сроки восстановительного лечения.

3. Результаты апробации принципиально нового лекарственного препарата, содержащего жидкокристаллические соединения холестерина и обладающего лубрикационным и хондропротекторным действием, доказывают его высокую клиническую эффективность и позволяют рекомендовать к внедрению в комплекс медикаментозных средств традиционной превентивной терапии деструкции хряща.

Личный вклад соискателя. Автором самостоятельно выполнено 175 артроско-пий коленных суставов, в т.ч. 88 хирургических, в качестве первого ассистента — 104, клиническое обследование этих больных до и после операции. Данные 68 артроскопий изучены по материалам архива. Лично проведена клиническая апробация нового лекарственного препарата у 16 больных. Изучены исходы 94 эндоскопических менискэктомий в сроки 6—12 месяцев и 77 — через 2—3 года после операции. Проведен самостоятельный анализ, статистическая обработка и документирование результатов исследования.

Электромиографическое обследование 20 больных выполнено в лаборатории электрофизиологических исследований БелНИИТО (зав. — профессор, д.б.н. О.И.Шалатонина). Автор принял участие в анализе и интерпретации результатов исследования.

Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

— конференции молодых ученых БелНИИТО "Новые и рациональные разработки в травматологии и ортопедии" (Минск, 1989);

— III республиканской конференции молодых ученых "Медико-биологичес-

кие аспекты повреждения и компенсации" (Гродно, 1989);

— симпозиуме "Новые технологам в медицине" (Витебск, 1994);

— итоговой научной конференции БелНИИТО (Минск, 1995).

Опубликованность результатов. Материалы диссертации отражены в одной

статье в журнале "Здравоохранение", методических рекомендациях и шести тезисах докладов на конференциях.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из перечня условных обозначений, введения, общей характеристики работы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников и приложения. Изложена на 130 страницах. Иллюстрирована 14 рисунками и 20 таблицами, которые приведены на 27 страницах. Библиографический список содержит 299 источников, в т.ч. 78 отечественных и 221 иностранных авторов, и занимает 21 страницу.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Глава 1 Аналитический обзор литературы содержит известные сведения о функции менисков, патогенетических механизмах деструкции хряща при их повреждениях и методах оценки ее прогрессирования, возможностях диагностики и восстановительного лечения патологии. Анализ научной литературы показал, что для решения задачи улучшения анатомо-функциональных исходов артро-скопических менискэктомий наиболее перспективными представляются исследования малоизученных вопросов дифференциальной диагностики повреждений менисков, особенностей и прогнозирования развития дегенеративно-дистрофического процесса в суставах в ответ на эту травму, разработки эффективных методов электростимуляционной терапии нарушений функции нервно-мышечной системы конечности и медикаментозной профилактики гонартроза.

Глава 2 Материал и методы исследования. Работа основана на результатах сопоставительного анализа данных клинико-рентгенологического и эндоскопического обследования 334 больных (127 женщин и 207 мужчин) преимущественно в возрасте 16—40 лет (84,1%), у которых выполнено 347 артроскопий коленных суставов, в т.ч. диагностических — 170; хирургических — 110; ревизионных (после открытых менискэктомий) — 57; реартроскопий (после эндоскопических менискэктомий) — 10.

Особенности дифференциальной диагностики повреждений менисков и их последствий изучались в 3 группах больных: 1 — 161 пациент (163 артроскопии) с достоверной клинической картиной травмы менисков без явных признаков

нестабильности коленных суставов; 2 — 52 больных (53 артроскопии) с клиническими проявлениями повреждения менисков и передней крестообразной связки (ПКС); 3—48 пациентов (48 артроскопий) с моноартритами травматического генеза, но с неясной клинической симптоматикой.

Особенности деструкции хряща при повреждениях менисков изучались по материалам первичной (186) и ревизионной (57) артроскопии.

Использованы диагностический и хирургические артроскопические видеокомплексы "Karl Storz" (Германия) и "Dyonics" (США), общепринятая техника эндоскопии и менискэктомии (W.Glinz, 1980; D.Dandy, 1981; H.Hempfling, 1987). Виды и типы повреждения менисков классифицировались по V.Chassaing, J.Parier (1988). Рентгенологические стадии деформирующего остеоартроза (ДОА) определялись по классификации Н.С.Косинской (1961). Выраженность локальной деструкции хряща оценивалась визуально (W.Campbell, 1987). Артроскопические стадии гонартроза определяли по усовершенствованной нами и апробированной эндоскопической классификации.

Клиническая апробация нового лекарственного средства, искусственной синовиальной жидкости ("ДИАСИНОЛ"), проведена у 16 больных после артро-скопических менискэкгомий (с 3 дня). Применение препарата регламентировалось Приказом МЗ Беларуси N 08—1—6/4252 от 18.09.95 г. на основании решения Фармкомитета Беларуси N 6 от 24.06.94 г. Лекарственная форма "ДИАСИНОЛ" (для наружного применения) использовалась в виде аппликаций на коленные суставы с экспозицией 1 час в течение 7 дней. Критерии оценки ее эффективности были следующими. Боль, хруст и скованность движений определялись в баллах, функция сустава — в градусах, изменение его окружности — в см. Контролем служили результаты послеоперационного лечения 18 больных со сходными повреждениями менисков и их последствиями.

Электромиографическое (ЭМГ) обследование мышц бедра травмированной и интактной конечности до и после (2—3 сутки) эндоскопической менискэктомии выполнено у 20 больных. Эти результаты сопоставлялись с полученными ранее после открытых менискэктомии (О.И.Шалатонина, 1988). Повторное ЭМГ исследование проведено на 12—14 сутки у 10 из этих пациентов после 10-дневного курса электростимуляционной терапии и у 10 больных , не получавших такого лечения.Регистрация биоэлектрической активности m.m. vastus medialis et lateralis и m.rectus femoris производилась на электромиографах "Medicor" (Венгрия) и "Reporter " (Италия).

Артроскопические менискэктомии (110) выполнены у 108 больных, преимущественно профессиональных спортсменов (57%). Проанализированы исходы

94 (85,5%) из этих операций через 6—12 месяцев и 77 (70%) из них в отдаленные (2—3 года) сроки. Результаты менискэктомий оценивали по 3-балльной системе (И.Р.Воронович, 1971) и 100-балльной международной модифицированной шкале Lysholm-Tegner(1985).

Статистическая обработка результатов исследований проводилась на ЭВМ ЕС 1842 с использованием программы "Basic statistics for two variables STI-DIA".

Глава 3 Артроскопия в дифференциальной диагностике повреждений менисков коленного сустава. Анализ показал, что в 1 группе больных, с достоверной клинической картиной повреждения менисков,артроскопический диагноз изолированного разрыва медиального мениска полностью соответствовал клиническому только в 72 (55%) из 131 наблюдения. Причинами ложноположительной диагностики в 9 (6,9%) случаях были продольные трансхондральные и лоскутные повреждения заднего сегмента противоположного, латерального, мениска с возможностью его дорзальной или дорзально-медиальной дислокации и раздражением зон иннервации задне-медиальных отделов сустава. Частичное расхождение диагнозов (9; 6,9%) было обусловлено невыраженной симптоматикой сопутствующих поперечных и паракапсулярных разрывов свободного края или области hiatus m.popliteus наружного мениска.

При изолированных повреждениях латерального мениска полное совпадение клинического и артроскопического диагнозов выявлено в 14 (58,2%) из 24 наблюдений. Причиной недиагностированных до эндоскопии дополнительных паракапсулярных разрывов медиального мениска (2; 8,3%) было их незначительная протяженность в пределах заднего рога и отсутствие смещения при движениях.

Расхождения клинического и артроскопического диагнозов при разрывах обоих менисков в наших наблюдениях не выявлено.

Установлена высокая информативность артроскопии в диагностике сопутствующих травме менисков повреждений других элементов колена. Среди них доминировали частичные разрывы ПКС (38; 33,6%). Как правило, они наблюдались при повреждениях медиального мениска (31; 27,4%) и не обнаруживали себя клинически.

В итоге, травматическая патология менисков у больных этой группы была выявлена эндоскопически только в 113 (69,3%) из 163 наблюдений. Основными причинами ошибок клинической диагностики в 50 (30,7%) остальных случаях являлись трудные для дифференциации дегенеративные или свежие повреждения хряща (45; 90%). Установлено, что сходный, но менее выраженный симпто-мокомплекс разрыва менисков могут обусловить и более редкие, подчас казуис-

тические, причины: рентгеннегативные инородные внутрисуставные тела, локальная форма пигментного ворсинчато-узлового синовита, синдром медиопа-теллярной складки с гипертрофией тела Гоффа.

Во 2 группе больных, с достоверной симптоматикой разрыва менисков и ПКС, суммарно такое сочетанное повреждение было подтверждено артроскопи-чески в 47 (88,7%) из 53 случаев. Детальный анализ этих наблюдений показал следующее.

Клинический диагноз разрыва только медиального мениска и ПКС был подтвержден в 32 (80%) из 40 случаев. В 3 (7,5%) других наблюдениях эндоскопически были выявлены дополнительные повреждения латерального мениска. Невыраженная их клиническая симптоматика может иметь объяснение в преобладании раздражения медиальной рецепторной зоны колена, содержащей наибольшее количество нейро- и механорецепторов, над латеральной. Вместе с тем, если в 25 из этих наблюдений имелся полный разрыв ПКС, то в 10 — повреждение только ее передней порции. Клиническая гипердиагностика нестабильности коленного сустава в последних случаях объяснялась выраженной гипотрофией т^иасЫсерз и обширными по площади паракапсулярными или транс-хондральными повреждениями медиального мениска типа "ручка лейки". Известно, что данной группе мышц приписывают роль активного, а менискам, особенно внутреннему, — пассивных стабилизаторов колена (\¥.МШ1ег, 1994).

Такую функцию последних подтверждали 5 остальных наблюдений, где передне-медиальная нестабильность сустава выявлена при аналогичных вышеприведенным изолированных разрывах только внутреннего мениска без повреждения ПКС.

Разрывы обоих менисков и ПКС были подтверждены эндоскопически только в 5 из 10 случаев. В остальных были обнаружены повреждения лишь внутреннего мениска с сопутствующим полным или частичным разрывом ПКС.

Сочетание повреждения только латерального мениска и ПКС было редким наблюдением (1). Обычно артроскопически выявлялись разрывы обоих менисков и ПКС (2).

Дополнительное эндоскопическое исследование в группе больных с травматическими артритами показало, что, как правило, они были обусловлены клинически недиагностированными лоскутными и неполными трансхондральными разрывами медиального мениска или поперечными и комбинированными — латерального. Малосимптомное проявление такой патологии объяснялось как характером повреждения, так и расположением оторванных фрагментов вне зоны скольжения суставных концов костей. Среди других причин артритов чаще на-

блюдались хронические повреждения хряща (18; 36,5%), реже мягкотканных структур колена: тела Гоффа, инфра- и медиопателлярной складки, супрапател-лярной мембраны при двухкамерном суставе.

Установлено, что основной причиной повреждения менисков являлась непрямая травма колена (75,3%). При таком механизме соотношение разрывов медиального и латерального менисков составило 3,6 : 1, в отличие от случаев прямого повреждающего действия (2 : 1). Эти результаты отличаются от приводившихся ранее, что находит объяснение в более высокой разрешающей способности диагностической артроскопии при повреждениях менисков по сравнению с артротомией (О.А.Ушакова, 1990; D.Dandy, 1981). Типичными видами и локализацией разрывов были продольные трансхондральные или паракапсулярные повреждения (82,9%) преимущественно задних сегментов медиального (75,3%) или латерального (55,4%) менисков. Специфичными для последнего являются поперечные повреждения той же зоны и разрывы переднего сегмента.

Глава 4 Особенности деструкции суставного хряща при повреждениях менисков коленного сустава. Для повышения эффективности оценки динамики развития дегенеративно-дистрофических изменений суставных тканей в ответ на травму менисков усовершенствованы известные эндоскопические классификации го-нартроза (Л.ВЛучихина, 1981; В.В.Пляцко, 1994). Выделены артроскопические стадии: АО (патологии не имеется) и А1 при отсутствии рентгенологических изменений в суставах; А2 и A3.1 при рентгенологической картине I стадии ДОА; A3.2 и А4, соответствующие II стадии процесса по рентгенологической классификации Н.С.Косинской (1961). Дополнительно учтенные эндоскопические особенности деструкции хряща при переходе ДОА из I во II рентгенологическую стадию в большей степени отражали динамику и соответствие клинико-рентге-нологических и артроскопических признаков патологии. Преимущества такой классификации были показаны в данном исследовании.

Установлена причинно-следственная взаимосвязь деструктивного процесса в суставах с временным фактором, наличием нестабильности колена и особенностями повреждения менисков.

Обнаружено, что эндоскопические признаки патологической реакции суставных тканей (стадия А1) наблюдались при отсутствии рентгенологических изменений у 32% больных уже в первые 3 месяца, у 45,2% — через 3—6 и у 48,4% — спустя 6—12 месяцев после травмы менисков. Если в первые 3 месяца они проявлялись только локальной гиперемией синовиальной оболочки и хондромаля-цией хряща в проекции повреждения менисков, то в более поздние сроки (до 6—12 месяцев) прослежена тенденция к образованию его поверхностных разво-

локнений и эрозий (§1 смг), развитию регионарного гиперпластического синови-та. Спустя 1 год после травмы менисков доля таких наблюдений прогрессивно уменьшалась: с 22% в сроки 1—3 года до 12% через 3—5 лет.

Рентгенологический симптом Раубера, как начальный признак ДОА, был обнаружен в 56,5% случаев в первые 6 месяцев после травмы. При сопоставлении с эндоскопической картиной патологии его диагностическая специфичность составила 67,3%.

К 3—5 и более годам после повреждения менисков доминирующей (58,7%) оказалась рентгенологическая картина ДОА I стадии. При артроскопии наблюдалось увеличение площади (Я см') и глубины эрозий (до 1/2 толщины хряща), разволокнение и истончение хрящевого покрова, развитие диффузного гиперпластического синовита, появление мутного суставного выпота, иногда с нитями фибрина и мелкими хрящевыми осколками (стадия А2). Повреждения хряща, как правило, первично возникали на мыщелках бедра в проекции повреждения менисков, приобретая позднее вид двухсторонней симметричной его деструкции. Появлялась очаговая хондромаляция пателле-феморального сочленения.

У 15,9% из этих больных обнаружена преимущественно односторонняя значительная деструкция хряща в виде глубоких (до субхондральной пластинки) эрозий на бедренной или большеберцовой кости на стороне повреждения менисков. В этих случаях наблюдалось явное несоответствие рентгенологического (I стадия ДОА) и эндоскопического проявления патологии из-за ограниченной площади ^3 смг) повреждения. Выделенная переходная артроскопическая стадия ДОА (А3.1) расценивалась прогностически неблагоприятной в отношении его потенциального прогрессирования.

У 4,8% больных имелась рентгенологическая картина ДОА II стадии. При артроскопии наблюдались разволокнение и множественные эрозии хряща вплоть до субхондральной пластинки (>3 см1), диффузный гиперпластический синовит с очагами фибротизации капсулы (стадия АЗ.2). Дальнейшее прогрессирование ДОА (6,3%) характеризовалось резким истончением хрящевого покрова, обнажением подлежащей кости и сохранившимися островками хряща, придающими ему вид "булыжной мостовой" (стадия А4). Этим изменениям часто сопутствовал мутный желтый суставной выпот со сгустками фибрина и свободными хрящевыми телами. Выявлено, что присоединение хронического синовита оказывало неблагоприятное влияние на развитие ДОА.

Установлено, что при повреждениях ПКС с нестабильностью коленных суставов эндоскопические признаки патологической реакции суставных тканей

имели место уже к 3 месяцам после травмы менисков в 16,7%, а к 6—12 — в 38,9% наблюдений. При частичном разрыве ПКС и устойчивом колене подобные артроскопические изменения встречались реже (18,4%) и в более поздние сроки (6—12 месяцев).

Выявлена выраженная тенденция к прогрессированию ДОА при обширных по площади (продольных трансхондральных, лоскутных и типа "ручка лейки") повреждениях задних сегментов менисков (84,1% случаев). Факт, что среди этих наблюдений полные или частичные разрывы ПКС составили только 38,6%, свидетельствовал о прогностически неблагоприятной роли таких повреждений менисков в развитии нестабильности коленных суставов и ДОА.

Эти результаты указывают на необходимость выбора активной артроскопи-ческой хирургической тактики при повреждениях менисков в более ранние (до 3 месяцев) сроки, особенно после спортивной травмы.

Анализ данных ревизионных артроскопий обнаружил тенденцию к прогрессированию ДОА в 68,4% наблюдений спустя 3—5 лет после открытых субтотальных менискэктомий. Основными причинами неудовлетворительных исходов были неудаленные культи заднего рога (15,8%), повреждение регенерата резецированного (31,6%) или разрыв противоположного, неоперированного, мениска (31,6%). Частичная регенерация резецированных менисков имела место в 64,9% случаев. Однако, в большинстве наблюдений (47,4%) это не предотвращало развития ДОА, что, очевидно, связано со значительной площадью субтотальной менискэктомии. Вместе с тем, во всех случаях, где регенераты менисков отсутствовали, имело место более выраженное прогрессирование деструкции хряща, что свидетельствовало о их важной роли для профилактики ДОА в послеоперационном периоде.

Глава 5 "Артроскопическая менискэктомия и ее результаты" посвящена разработке методики восстановительного лечения больных с повреждениями менисков на основе анализа ближайших результатов 110 эндоскопических менискэктомий.

Хирургическая тактика была следующей. Парциальная эндоскопическая менискэктомия выполнялась из стандартных нижних (медиальный и латеральный) доступов путем поэтапного отсечения продольно оторванных сегментов мениска от мест прикрепления или фрагментарной резекции его ткани при поперечных и комбинированных повреждениях с последующей аспирацией хрящевых частиц. При патологических изменениях хряща и гиперпластическом синовите дополнительно осуществлялись хондропластика и частичная синовэктомия. В случаях сопутствующего частичного повреждения ПКС придерживались кон-

цепции исследователей, указывающих на необходимость реконструктивных операций только при наличии нестабильности колена в последующем (В.А.Попов, 1987; В.НЛевенец, В.В.Пляцко, 1991; \V.Mffller, 1982). Высокая эффективность электростимуляции мышц бедра для восстановления устойчивости сустава при такой травме верифицирована нашими клиническими наблюдениями. Лавсанопластика полностью разорванной ПКС выполнена вторым этапом после двухсторонней менискэкгомии и ховдропластики у одного пациента.

Послеоперационный период у подавляющего большинства больных протекал без осложнений. Иммобилизация сустава не применялась. Геморрагический выпот после операций (31; 28,7%) обычно устраняли путем однократной пункции колена с введением "Кеналог-40". Реартроскопии были выполнены у 10 (9,1%) больных в среднем через 4,6 месяца после первой операции по поводу разрывов регенерата или противоположного, оперированному, мениска и повреждений хряща в результате новых спортивных травм. Повторные эндоскопические операции в этих случаях имели хорошие исходы.

Особое значение в восстановительном лечении имеет соблюдение режимов двигательной активности в раннем послеоперационном периоде. После небольших по площади резекций менисков (лоскутные, поперечные, продольные трансхондральные полные и неполные повреждения), при отсутствии эндоскопических изменений суставных тканей (стадия АО) можно рекомендовать ходьбу со 2—3 дня после операции. При удалении значительных фрагментов одного или обоих менисков (трансхондральные или паракапсулярные разрывы типа "ручка лейки"), наличии патологии других элементов сустава, соответствующей артроскопической стадии А1, и угрозе гемартроза целесообразны передвижение с помощью костылей, приступая на оперированную ногу в течение первых 3 дней, и ходьба без дополнительных точек опоры с 4—5 дня. Запрещается только длительное статическое нагружение, сгибание сустава более 90° и прогулки на большие дистанции. Возвращение к обычной двигательной активности можно советовать к концу 2 недели, а начало занятий спортом — через 4—6 недель после менискэктомии.

При рентгенологической картине ДОА I стадии и эндоскопических изменениях внутрисуставных структур, соответствующих артроскопической стадии А2, целесообразна частичная разгрузка сустава при ходьбе с помощью трости в течение 2—2,5 недель после операции. При переходе рентгенологических признаков ДОА из I во II стадию и соответствующих эндоскопических изменениях элементов сустава (стадии АЗ. 1; АЗ.2 и А4) рекомендуется удлинение сроков частичной разгрузки оперированного колена до 3—4 недель.

ЭМГ обследование мышц бедра травмированной и интактной конечности установило, что при повреждениях менисков m.m. vastus medialis et lateralis и m.rectus femoris функционируют в асимметричном режиме. Статистически достоверными (Р<0,01) оказались величины асимметрии амплитуд биопотенциалов (Аб) для m.m. vastus medialis et lateralis. Ha 2—3 день после эндоскопической менискэктомии наблюдалось снижение Аб для всех трех мышц оперированной конечности и статистически значимая (Р<0,01) разница величин их асимметрии. Через 12—14 дней обнаружено снижение биоэлектрической активности мышц не только оперированной, но и интактной конечности, объяснимое рефлекторным влиянием факторов гиподинамии и травмирующего воздействия хирургического вмешательства на функцию мотонейронов соответствующего спиналь-ного уровня. Статистически достоверная (Р<0,01) асимметрия Аб сохранялась для m.m. vastus medialis et lateralis оперированной конечности. Сопоставление этих результатов с полученными ранее после открытых субтотальных менискэк-томий (О.И.Шалатонина, 1988) показало, что общий характер нарушения функции нервно-мышечной системы был сходным, но степень угнетения биоэлектрической активности этих мышц после эндоскопической парциальной резекции менисков оказалась в 1,7—1,9 раза меньшей.

На основе полученных данных разработаны оптимальные параметры и методика синхронной двухканальной электростимуляции мышц бедра в независимых режимах в соответствии с уровнем их возбудимости и биоэлектрической активности, выполняющаяся в следующей последовательности: I отведение — m.vastus medialis и m.rectus femoris; II — m.vastus medialis и m.vastus lateralis. Величины тока, вызывающие активные сокращения мышц, комфортные по восприятию для профессиональных спортсменов, составляют для m.vastus medialis — 28,0—46,0 мА, m.rectus femoris — 28,0—53,0 мА и m.vastus lateralis — 27,8—49,7 мА. При этом, сила тока для m.vastus medialis при II отведении определяется по формуле 1о + 0,41о и должна лишь незначительно превышать пороговую величину во избежание процесса утомления. Высокая эффективность метода подтверждена клиническими наблюдениями.

Для профилактики ДОА использовали препарат-хондропротектор "Румалон" в течение 22 дней (внутримышечные инъекции по 2,0 мл через день). Однако, применение этого лекарственного средства целесообразно в позднем послеоперационном периоде во избежание аллергических реакций.

Клиническая апробация нового препарата "ДИАСИНОЛ" в течение первой послеоперационной недели обнаружила достоверное (Р<0,001; 0,05), по сравнению с контрольной группой, снижение интенсивности болевых ощущений,

хруста при движениях и максимально быстрое увеличение функции оперированных суставов. Это свидетельствует о высокой эффективности данного лекарственного средства в раннем послеоперационном периоде и позволяет рекомендовать его для дальнейшего широкого внедрения в лечебную практику.

Установлено, что такая комплексная методика лечения больных с повреждениями менисков способствует более быстрому восстановлению обратных ней-рорегуляторных взаимосвязей центральной и периферической нервных систем, нормализации лубрикационных и трофических свойств хряща, улучшению ближайших функциональных исходов артроскопических менискэктомий. Достигнуто сокращение средней продолжительности стационарного лечения до 8,2 дней, временной нетрудоспособности больных до 12—14 дней и сроков профессиональной (спортивной) реабилитации в 2,5—3 раза.

Высокая эффективность разработанной методики верифицирована результатами исследования исходов 94 артроскопических менискэктомий спустя 6—12 месяцев и 77 из них через 2—3 года после операции. Они оказались хорошими в 92,6% и 92,2% и удовлетворительными в 7,4% и 6,5%, соответственно срокам наблюдения. Единственный неудовлетворительный результат (1,3%) через 2 года после двухсторонней менискэктомии и последующей аллопластики поврежденной ПКС был связан с неустойчивостью коленного сустава и прогрессировани-ем имевшегося до операции ДОА. Сопоставление этих результатов с вышеприведенными исходами открытых субтотальных менискэктомий в аналогичные сроки позволят сделать заключение о превентивной роли эндоскопической парциальной резекции поврежденных менисков в профилактике развития или про-грессирования гонартроза.

ВЫВОДЫ

1. Артроскопия — высокоинформативный метод ранней дифференциации разрывов менисков от повреждений других элементов коленного сустава, основным из которых (27,6%) является трудная для клинической диагностики посттравматическая патология хряща.

2. В многофакторном генезе деструкции хряща при разрывах менисков существенное значение имеют характер, площадь и локализация повреждения, нарушение стабильности сустава и развитие хронического синовита.

3. Усовершенствованная артроскопическая классификация дегенеративно-дистрофического процесса в суставах в ответ на травму менисков обеспечивает высокую положительную корреляцию эндоскопических и клинико-рентгеноло-

гических признаков патологии, возможность прогнозирования ее развития.

4. Эндоскопическая техника парциальной резекции поврежденных менисков вызывает меньшую (в 1,7—1,9 раза) степень угнетения биоэлектрической активности мышц бедра по сравнению с открытой менискэктомией и обеспечивает оптимальные условия для быстрого восстановления нарушенной функции нервно-мышечной системы конечности с применением разработанного метода синхронной двухканальной электростимуляции мышц.

5. Апробация нового лекарственного препарата, содержащего жидкокристаллические соединения холестерина и обладающего лубрикационным и хондро-протекторным действием, обнаружила его высокую клиническую эффективность для уменьшения интенсивности болевого синдрома и улучшения функции суставов в раннем послеоперационном периоде.

6. Разработанная методика восстановительного лечения повреждений менисков, включающая эндоскопическую менискэетомию, электростимуляционную коррекцию нарушений функции нервно-мышечной системы, применение известных и новых медикаментозных средств хондропротекции, обеспечивает значительное сокращение (в 2,5—3 раза) сроков медицинской и профессиональной (спортивной) реабилитации больных, эффективную профилактику гона-ртроза и достижение хороших отдаленных (2—3 года) результатов в 92,2% наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальным сроком для выполнения эндоскопических менискэктомий являются первые 3 месяца после повреждения менисков, характеризующиеся отсутствием выраженной патологической реакции суставных тканей в ответ на травму. '

2. В комплексе средств восстановительной терапии наиболее эффективен метод синхронной двухканальной электростимуляции мышц бедра в раннем послеоперационном периоде в независимых режимах в соответствии с уровнем их возбудимости и биоэлектрической активности.

3. Для профилактики вторичного гонартроза при повреждениях менисков необходимо применение препаратов — хондропротекторов (румалон) в позднем послеоперационном периоде.

4. Установленная клиническая эффективность нового лекарственного средства (искусственной синовиальной жидкости) позволяет рекомендовать освоение его промышленного производства и широкое внедрение в практику.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эйсмонт О.Л. Артроскопия в диагностике хронических синовитов коленного сустава // Новые и рациональные разработки в травматологии и ортопедии. Тез. докл. конф. — Минск, 1989. — С.4.

2. Ладутько Ю.Н., Эйсмонт О.Л. Некоторые причины деструкции хряща и пути их хирургической коррекции при остеоартрите коленного сустава // Медико-биологические аспекты повреждения и компенсации. Тез. докл. конф. — Гродно, 1989. - С. 143.

3. Белоенко Е.Д., Эйсмонт О.Л. Синдром медиопателлярной складки коленного сустава // 5-й съезд травматол.-ортопедов БССР. Тез. докл. — Гродно, 1991.

- С.47.

4. Белоенко Е.Д., Эйсмонт О.Л. Роль артроскопи в диагностике и лечении спортивной травмы коленного сустава // Всероссийская конф. по спортивной медицине. Тез. докл. конф. — Дубна, 1993. — С.55.

5. Эйсмонт О.Л. Артроскопия в диагностике и лечении повреждений менисков коленного сустава // Матер, науч. конф., посвящ. 60-летию Витебского медин-та "Акт. проблемы современной медицины". Тез. докл. конф. — Витебск,

- 1994. — Т.2. - С.101—102.

6. Белоенко Е.Д., Эйсмонт О.Л. Артроскопия в диагностике и хирургическом лечении повреждений менисков коленного сустава: Метод, рекомендации / М-во здравоохранения РБ. — Минск, 1995. — 24 с.

7. Эйсмонт О.Л. Отдаленные результаты артроскопической менискэкгомии // Итоговая научно-практическая конференция БелНИИТО. Тез. докл. конф. — Минск, 1995. - С.98-99.

8. Эйсмонт О.Л. Результаты артроскопических менискэктомий коленного сустава // Здравоохранение. — 1996. — N3. — С.39—41.

СПИСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Удостоверение на рационализаторское предложение N 405 от 7.02.94 г. "Подставка для фиксации нижней конечности при проведении артроскопических операций на колейном суставе" (Белорусский НИИ травматологии и ортопедии).

РЭЗЮМЕ

ЭЙСМАНТ ЛЛЕГ ЛЕАШДАВ1Ч Артраскашя у дыяпюстыцы i лячэнш пашкоджанняу мешскау каленнага сустава

Артраскапш, пашкоджанне мешскау, аднауленчае лячэнне

Аб'ект даследавання: 334 хворыя (347 артраскапш) з пашкоджаннем мешскау i шшай паталогшй (127 жанчын i 207 мужчын), узрост — 14—67 гадоу; 110 эндас-кашчных меншкэкгамш, вын1ю вывучэння зыходу 94 (85,5%) аперацый у тэрмш 6—12 месяцау i 77 (70%) — праз 2—3 гады.

Мэта працы: абгрунтаваць i распрацаваць методику аднауленчага лячэння хворых з пашкоджаным1 MeHicxaMi, наыраваную на паляпшэнне анатама-функ-цыянальных зыходау артраскашчнай мешскэктамп i прафшактыку другаразавых дэгенератыуна-дыстраф1чных змяпенняу у каленным суставе.

Методы даследавання: юпшчны, рэнтгеналапчны, артраскатчны, электрам1а-граф1чны, статыстычны.

Выкарыстаная апаратура: артраскашчныя вщэакомплексы "Storz" (Германия), "Dyonics" (ЗША), электрам1ёграфы "Medicor" (Венгрыя), "Reporter" (1тал1я), ЭВМ ЕС 1842.

Атрыманыя вышш i ix нав1зна: выяулены асабл1васщ дыягаостьпа i дэструкцьп храстка пры пашкоджаннях мешскау; удасканалена артраскатчная клаифжа-цыя пауторнага астэаартрозу; упершыню атрыманы даныя аб КЛ1 [пчнаи эфек-тыунасш новага лекавага прэпарату (ненатуральнай сшав1яльнай вадкасщ) луб-рыкацыйнага i хондрапратэктарнага дзеяння; выявлены асабл1васщ парушэння функцьй нервова-мышачнай сктэмы канечнасцей пасля эндаскатчнай .\ienic-кэкгами; распрацаваны параметры i метад с!нхроннай двухканальнай электрас-тымуляцьн мышц; распрацавана методыка аднауленчага лячэння хворых, якая забяспечвае скарачэнне (у 2,5—3 разы) тэрмшау рэабштацьй i атрыманне 92,2% добрых аддалёных вышкау.

BbiHiKi даследаванняу укаранёныя: у практычную працу БелНД1ТА, абласных бальнщ (Гомель, Вщебск, Гродна, Брэст, Роуна), выкарыстоуваюцца у вучэб-ным працэсе кафедры трауматалогп i артапедьп Вщебскага медыцынскага шстытута.

Вобласш выкарыстання: медыцына, у прыватнасш, артралопя.

РЕЗЮМЕ

ЭЙСМОНТ Олег Леонидович

Артроскопия в диагностике и лечении повреждений менисков коленного сустава

Артроскопия, повреждения менисков, восстановительное лечение

Объект исследования: 334 больных (347 артроскопий) с повреждениями менисков и другой патологией, 127 женщин и 207 мужчин, возраст — 14—67 лет; 110 эндоскопических менискэктомий, результаты изучения исходов 94 (85,5%) операций в сроки 6—12 месяцев и 77 (70%) — через 2—3 года.

Цель работы: обосновать и разработать методику восстановительного лечения больных с повреждениями менисков, направленную на улучшение анатомо-функциональных исходов артроскопической менискэкгомии и профилактику вторичных дегенеративно-дистрофических изменений в коленном суставе.

Методы исследования: клинический, рентгенологический, артроскопический, электромиографический, статистический.

Использованная аппаратура: артроскопические видеокомплексы "Storz" (Германия), "Dyonics" (США), электромиографы "Medicor" (Венгрия), "Reporter" (Италия), ЭВМ ЕС 1842.

Полученные результаты и их новизна: выявлены особенности диагностики и деструкции хряща при повреждениях менисков; усовершенствована артроско-пическая классификация вторичного остеоартроза; впервые получены данные о клинической эффективности нового лекарственного препарата (искусственной синовиальной жидкости) лубрикационного и хондропротекторного действия; установлены особенности нарушения функции нервно-мышечной системы конечности после эндоскопической менискэктомии; разработаны параметры и метод синхронной двухканальной электростимуляции мышц; разработана методика восстановительного лечения больных, обеспечивающая сокращение (в 2,5—3 раза) сроков реабилитации и получение 92,2% хороших отдаленных исходов.

Результаты исследования внедрены: в практику работы БелНИИТО, областных больниц (Гродно, Витебск, Гомель, Брест, Ровно), используются в учебном процессе кафедры травматологии и ортопедии Витебского медицинского института.

Область применения: медицина, в частности, артрология.

SUMMARY

EISMONT OLEG LEONIDOVICH

The arthroscopy in the diagnosis and the treatment of damaged meniscus of the knee joint

Arthroscopy, damage of meniscus, recovery treatment.

The object of study: 334 patients (347 arthroscopies) with damaged meniscus and another pathology, 127 women and 207 men, age 14—67 years; 110 endoscopic meniscectomies, results of follow-up study of 94 (85,5%) operations in 6—12 monts and 77 (70%) — in 2—3 years.

Purpose of the study: To substantiate and work out the method of recovery treatment, directed at improvement of anatomo-functional results of arthroscopic meniscectomy and prophylaxis of secondary degenerative-dystrophy changes in the knee joint in patients with damaged meniscus.

The methods of the study: Clinical, roentgenologic, arthroscopic, electromyographi-cal, statistical.

The apparatus used: Arthroscopic video-complexes "STORZ" (Germany), "DYON-ICS" (USA), electromyographies "MEDICOR" (Hungary), "REPORTER" (Italy), EVM ES 1842.

The received results and their newness: The particular features of diagnosis and destruction of cartilage in cases of damage meniscus was revealed; the arthroscopic classification of the secondary osteoarthrosis was impoved; for the first time there was received data about clinical effectiveness of new drug (the artificial synovial fluid) with lubrication and chondroprotective action; the particular features of violation of function of neuro-muscules system of extremity after endoscopic meniscectomy were established; the parameters and method of synchronous dualchannel electrostimulation of musculus were worked out; the method of recovery treatment of patients, which provided the reduction (in 2,5—3 times) the period of rehabilitation and receiving in 92,2% cases good follow-up results was worked out.

The results of the study were incorporated: In practical work of Belorussian Research Institute of Traumatology and Orthopaedy, the region hospitals (Gomel, Vitebsk, Grodno, Brest, Rovno). The used in educational process of traumatologic and orthopaedic caphedra of Vitebsk Medical Institute.

The sphere of application: medicine, particulary, arthrolr—

Подписано а печать 03.05 . Формат 60х84Л16. Объем 1 печ.л. Заказ НО .тираж 100. Бесплатно.

Отпечатано в МГМИ. г. Минск, ул. Ленинградская, 6.