Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Аномалии развития менисков коленного сустава у детей (клиника, диагностика, лечение)

12,1 1г 3 1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

I

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

11 ! '

■ I

I | /

I правах рукописи

СЕРАФЛН Юрий Ярославович

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ МЕНИСКОВ КОЛЕНШОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ (клиника, диагностика, лечение-)

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на ссисканпе ученей степени кандидата медицинскл:-: наук

/ ♦ / •-' .

С-С V

Москва

/ ^ >

Работа выполнена в Центральном институте усовершенствования врачей

Научный руководитель: академик РАМН, профессор М. В. Волков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. А. Лирцман доктор медицинских наук В. А. Моргун

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. С. Е. Владимирского

/1

(исиерхсщки иостиптсн ■■_•■

в " & " часов на заседании Спецнализирова^нбго совета при Центральном институте усовершенствования врачей МЗ России. Адрес института: 125445, ул. Беломорская, д. 19

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан _" л < '_ 1992 г.

Защита диссертации состоится " " !_1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук,

доцент А. Е. Окулов

. ^ ОЕЙАЯ XAPAHTEfUCTiiKA РАБОТ I!

''•'¿йт'уа^ьность темы. Более 100 лет прошло с тех пор, как шотландский патологоанатом из Глазго R. В. Young описал как случайную находку наружный менирк в виде диска у 3-х человек. Эта аномалия развития привлекала внимание многих исследователей. Были описаны дискоидные внутренние мениски (/?. V. Watson-Jones, 1930, Е. Cave & О. Staples, 1941, F. С. D/ryer 3 С. Taylor, 1945), нарушения формообразования обоих менисков в одном (С. L. Jeannopoulos, 1950, P. A. Nathan &S.C.Cole, 1969^ и двух коленных суставах (D.Duncan, 1935, G. Venturing 1960, (3. Ravaglia, .1968, H. Saffar & V. Beck, 1970), a также наблюдения дискоидных менисков у родителей и детей, _однояйцевых близнецов (J. Н. Dashevsky, 1971). Клиническая картина прг. аномалиях развития менисков получила название "щелкающее колено",

"синдром дискоидного мениска". Библиография по дискоидным менискам

i

в зарубежной литературе превышает 120 наименования, а число наблюдавшихся больных составляет 400 - 450, причем наибольшее количество

больных, находившихся под наблюдением v одного автора не превышает

I

47.

В ¡отечественной литературе число наблюдений дискоидных менисков невелико. Описаны единичные наблюдения (Ю. Е. Никонов, 1957, Ф. Д. Ли, 1967, З.И. йзрасик, 1970, И hi. Дятлов, 1971). Только В. Ü Демьянов (1972) и'Б. И.Сименач (1977) наблюдали группы больных с дискоидными менисками у пациентов раличнсго Еозраста /соответственно 12 и 13 больных/.

Ениманпе исследователей было привлечено не только к клинической диагностике, но и к вопросам эмбриологии, методам специальной диагностики и лечения. Однако до сих пор не описана четкая клиническая картина, свойственная аномально развитому мениску, противоречивы точки зрения на показания к оперативному вмешательству, объем и характер операции, особенности ведения больных

на послеоперационном и реабилитационном этапах лечения. Оценива имеющиеся литературные данные, следует указать, что относительн небольшое число наблюдений,сложности рентгенологической и эндоско ппческой диагностики, спорность показаний к оперативному вмеша тельству, многообразие точек зрения на характер вмешательств обусловливают необходимость углубленного изучения особенносте клинического течения, диагностики и лечения аномалий развития ме нисков коленного сустава в детском возрасте.

Цель работы. Улучшить результаты лечения детей с врожденно: патологией менисков коленного сустава путем изучения особенносте: клинического течения аномалий рзэнития менисков, обоснования диагностической программы применением специальных методов обследовани: /сбнографии, артропневмографии, артроскопии/ и уточнения их диагностической ценности, определения показаний к оперативному лечению, уточнения особенностей оперативной техники, ведения больны; на послеоперационном и реабилитационном этапах лечения, изучена отдаленных результатов лечения.

Задачи работы.

1. Выявить особенности клинической диагностики при врожденно! патологии менисков коленного сустава у детей.

2. Определить показания, разработать технику и оценить эффективность ультразвуковой диагностики.

3. Уточнить рентгенологическую картину аномалий развития менисков при контрастном исследовании ■/артропневмографии/.

4. Обосновать показания и установить особенности диагностической артроскопии при врожденной патологии менисков коленногс сустава у детей.

5. Установить показания и отработать технику оперативных вмешательств.

6. Изучить особенности оптимальной лечебной тактики в после операционном и реабилитационном периодах, непосредственные и отдг

ленные результаты лечения.

Научная новизна. Впервые в отечественной практике изучены особенности клинической, соногрзфической, рентгенологической и эндоскопической диагностики вроэденной патологии менисков коленного сустава у детей. Выявлена ранее не описанная г, литературе патология - пороки прикрепления мениска и поперечной связки колена. Обоснованы показания к оперативном;; вмешательству и осооенности оперативной техники при различных типа:-: врожденной патологии менисков. Разработана методика послеоперационного ведения больных и изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Практическая ценность работы определяется тем, что широкому кругу врачей представлены научно обоснованные критерии диагностики и лечения различной патологии менисков каленного сустава у детей, отработана доступная и эффективная методика оонографического и контрастного рентгенологического исследования, обоснованы показания и техника оперативных вмешательств, уточнена методика реабилитации больных.

Положения ¡диссертации, Щ^дс^авляемые к защите.

1. Клиническая картина при аномалия;-: развития менисков свидетельствует о декомпенсации гащтгних механизмов при хронической нестабильности коленного сустава.

2. Точная топическая диагностика патологии менисков коленного сустава у детей возможна лишь при комплексном применении специаль--¡ых методов исследования - сснографип, артроплеЕМ.ографии и арт->ос копии.

3. •Паракапсулярная резекция аномально раэктгого мениска создает условия для формирования регенерата, близкого по форме к нормальному мениску, а фиксация порочно прикрепленных мениска пли по-¡еречной связки колена стабилизирует коленный сустав.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедре-

ны в практическую работу ортопедо-травматологических отделешн детских городских клинических больниц Св. Владимира и N 7 (Москва) .

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на XI11, XI': и ХУ научно-практических конференциях по итогам работы медицинского совета ГУЗМ по экспертизе отдаленных результатов лечения трав> и ортопедических заболеваний у детей (1939,1990,1991), конференцю молодых ученых ЦИУ врачей (1990), на I Всесоюзной научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов (г.Псков 1991), на XI сгезде травматологов-ортопедов Украины (г. Харьков 1991).

Основные положения исследования доложены и обсуждены на расш; ренном заседании кафедры детской хирургии ЦИУ Ерачей (16. X. 1992).

Структура работы и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 2 глав, заключения, .выводов и указателя литературы. Материал гэлояйн на 174 страницах машинописного текста, иллюстрирован 7 таблицами и 37 рисунками. Литературный указател! Еключает 226 источников, 55 из которых принадлежит отечественным, а 171 - зарубежным авторам.

СОДЕРИА1ШЕ РАБОТЫ

Работа основана на данных изучения 108 больных с врожденно!'

I

патологией менисков и оеязок коленного сустава, лечившихся в ортопедо-травматологических отделениях детских городских клинически> больниц N 7 и Святого Владимира г. Москвы с 1974 по 1992 гг.

В 1 главе, основанной на литературных данных, приведены данные об анатомо-физиологических особенностях менисков коленногс сустава у детей, освещена история вопроса.

Показано, что ни на одном из этапов филогенеза и онтогенезе мениски не имеют форму диска. В биомеханическом отношении важнук роль играет поперечная связка колена, которая будучи прикрепление!

_ с _

к эпифизу большеберцовой кости и передним рога>/ менисков, стабилизирует мениски при сгибании в коленном суставе.

0. ЗпеПтапп & Р.. 51епз1гот (1960) различают следующие типы дискоидных менисков:

1. Примитивный тип дискоидного мениска представляет собой цельный, овальный или ближе к кругу диск, шире и толще нормального мениска, препятствующий тесному контакту между суставными поверхностями мыщелков бедра и голени.

2. Интермедиарный тип имеет форму ущербленного диска.

_ 3. Инфантильный приближается по форме к нормальному, отличается лишь большей шириной средней части.

4. У мениска по типу гигантского заднего рога (ГЗР) последний существенно увеличен в размерах.

5. Избыточное развитие переднего рога свойственно менискам пс типу гигантского переднего рога (ИГР).

Нередко изменения формы мениска сочетается с отсутствием прикрепления мениска к капсуле, преимущественно в задне-бокоЕЫХ отделах. В результате нарушения формы мениска и характера его прикрепления возникает патологическая подвижность мениска, определяющая клинические проявления нестабильности коленного сустава. Нарушения формообразования мениска являются фактором риска, обусловливающим опасность его повреждения. Б некоторых случаях во время оперативного вмешательства выявлено порочное расположение поперечной связки колена. Она прикреплялась к передним рогам мениска на значительном расстоянии от обычного п не была связана с передним отделом эпифиза большеберцовой кости.

Для лучшей полноты анализа 103 больных разделены на две боль-

I

лих группы. В I группу вошлибольные с различными типами нарушения формообразования менисков и сопутствующей патологией. Во П группу зключены дети, у которых мениски имели обычную форму, но были по"

рочно прикреплены. Сюда же отнесены Сольные с пороками прикрепле ния поперечной связки колена, а также с сочетанием этих форм врож денной патологии.

Дискоидные мениски мы наблюдали у 79 детей. Эта группа боль ных весьма разнообразна по своему составу, ибо нарушения формооб разования вариабельны, имеют много переходных форм и сочетаний. Распределение больных по полу и возрасту представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Распределение больных с дискоидными менисками по полу и возрасту

Типы 4- -6 7-10 11- 14 Всего

дискоидных

менисков и Л м Л м Д М Л

Примитивный 6 6 6 6

Интермедиарный 1 2 6 3 6

Гигант, передн. рог 4 в 4 о <_|

Гигант, задний рог 17 17 20 17

ГЗР + ГПР 1 1 3 2 3

ГЗР + Интермедиарн. 1 2 2 2 2

Итого 1 0 4 0 32 42 37 42

Из таблицы видно небольшое преобладание девочек. (М: Д = 1: 1,13). Возможна, что более раннее созревание организма у девоче! определяет более ранние клинические проявления патологии. В пользу такой точки зрения свидетельствуют данные о возрастном проявленш клинических симптомов. Лишь 5 больных было моложе 11 лет, а у всез остальных патология проявилась в более старшем возрасте.

Среди детей с дискоидными менисками четко выделяются тр! группы: наибольшая в количественном отношении группа детей с аномалией развития одного из менисков одного коленного сустава, вторая, где имелось нарушение формообразования обоих менисков одногс коленного сустава, и, наконец, третья группа детей, у которых бьш дискоидными мениски двух коленных суставов. Распределение больныл представлено в табл. 2.

! Таблица 2.

Распределение больных с дискзидкы.мп менисками по локализации

I Типы дискоидных )|енисков 1 сустав 2 сустава ВСЕГО

1 мениск 2 мениска мениски м е н с У Р д т

нар. вн. нар. вн. нар. ЕИ.

Примитивный Интермедиарный Гигант, перед, рог Гигант, задн. рог ГЗР + ГПР ГЗР + Интермед. о 1—1 6 9 12 3 О о 19 1 л. •р 1 + 4 0+3 1 4+1 3+0 п Г\ О 1+1 л 1+1 1 о 10 13 43 10 10 13 10 12 40 5 '"У 12 9 12 °5 4

ИТОГ О 35 26 12 12 0 5 99 С*^ 79

Поражение 1 мениска одного коленного сустава наблюдали у 61 ребенка. Аномальное развитие наружного мениска отмечалось в 1,3 раза чаще внутреннего. Чаще всего наблюдали нарушение формы мениска по типу гигантского заднего рога - 37 детей (43 мениска). У каждого седьмого больного отмечался мениск по примитивному типу или гигантского переднего рога. Реже наблюдали интермедиарный тип дискоидного мениска, а также различные сочетания патологии обои:: менисков.

Симметричные аномалии развития менисков обоих коленных суставов отмечены у 6 детей. Только у одной девочки мы выявили измененные по форме все 4 мениска.

Бесы,и важное значение имела сопутствующая патология при дискоидных менисках. Пороки прикрепления дискоидных менискоЕ наблюдались почти у половины больных. гричем в группе с поражением одного мениска преобладали порски прикрепления наружного мениска. Большинство порочно прикрепленных дискоидных менисков были изменены по типу Г5Р. Дри наличии двух дискоидных менисков более чем в 2/3 случаев они бь|ли порочно прикреплены. При симметричных аномалиях развития менисков порск прикрепления отмечался у 8 из 14 дискоидных менисков, при этом у 2-х девочек нормально развитые мениски с другой стороны не были прикреплены к капсуле на обоих

- -

суставах.

Почти у каждого четвертого больного с дискоидными менискам; обнаружен порок прикрепления поперечной связки колена /20 из 79/, прячем в большинстве случаев это отмечено при мениске по типу ГЗР, а также при симметричном и двухстороннем их поражении.

Аномально развитые и порочно прикрепленные мениски обусловливают .нестабильность коленного сустава и возрастает риск его травмирования. Среди наблюдавшихся 79 больньк с дискоидными менискам! отмечены следующие случаи сопутствующих повреждений: 'разрыв диско-идного мениска - 21. разрыв нормально развитого мениска (второ* мениск был дискоидным) - 3, отрывы костно-хрящевых фрагментов от наружного мыщелка бедра и надколенника - 11. Иногда у больных сочетались несколько повреждений. Нестабильность сустава ведет ь развитию дистрофических изменений суставного хряща и даже кости. Так, хондромаляцпя надколенника наблюдалась у 10 детей, а у £ больных дискоидиому мениску сопутствовал рассекающий остеохондрит мыщелков бедра (болезнь Кенига).

Таким образом, у 79 больных на 87 суставах наблюдали 99 дискоидных менисков, порок прикрепления их отмечен в 39%. У 15?« детей кроме, аномалии развития менисков, их порочного прикрепления, были пороки прикрепления поперечной связки колена, а у 57í больных - порок развития и прикрепления передней крестообразной СЕя'зКИ.

Вторую группу больных заняли дети с изолированными пороками прикрепления менисков к капсуле, изолированными пороками прикрепления поперечной связки колена, а также их сочетания. Распределение больных видно из табл. 3.

Таблица 2.

Распределение больных о изолированными порокам:; прикрепления менисков и связок по полу, возрасту и локализации

Лол Возраст 1 сустав £ суст. Боего

11 1 мен 2 мен мениски м с Д

д С1

10 14 Кар Вн Нар Й! Нар Ен н с т

п п м 3 6 2 г* / 5 2 2 0 11 9 9

ПП ПСК 3 5 2 5 Я О

ппм+пск 5 Г> 10 4 1 5 5 4 19 14 12

Итого 11 18 6 23 9 3 п 4 30 31 29

ПШ - .порок прикрепления мениска ПП ПСК - порск прикрепления поперечной связки колена

Как видно из таблицы, опять выражено преобладание 'девочек. Лишь 6 детей были до 11-летнего возраста. Изолированные пороки прикрепления 11 менисков к капсуле отмечены у 9 детей на 9 суставах, причем у £ больных не были прикреплены к капсуле оба мениска одного сустава. Изолированные пороки прикрепления поперечной сеяз-~ки колена отмечены у 8 детей. Сочетание вышеназванной патологии наблюдали у 12 детей на"ТЭ суставах, при этом ;• 5 больных порок-прикрепления поперечной связки колена сочетался с пороком прикрепления обоих менисков, а у 2-х девочек не были л^икреплены к капсуле оба наружных мениска.

Клиническая симптоматология у наблюдавшихся 79 больных с

дискоидными менисками представлена в табл. 4.

Клиническая Таблица 4. симптоматология при длскопдкых менисках

Клинич еский симптом "пело больных

Болезненность по ходу суставной цели Звучное делкание при движениях Перемеждющий синовиит Блокада сустава на фоне полного здоровья Атрофия мышц бедра на стороне порзленпя Симптом "мышечного тормоза" И. А. Бптюгова Симптом "ладони" 11 И. Байкога Р.Я' ( Яв. 0Я\1 47 (59,49%) 43 (54,43%) 31 (43,03%) 33 (41.70%) 16 (20,25%) 10 (12,60%)

Пальпаторная болезненность по ходу суставной цели отмечалась чаще в передних отделах, при пороке прикрепления дискоидных ме-

- 10 -

нисков выявлялась и е боковых отделах.-

Звучное щелкание в одном или двух суставах было' слышным пр] приседании на расстоянии нескольких метров, иногда улавливалос] лишь в непосредственной бливости от больного.

Перемежающий синовиит бьш следствием резкой дестабилизацш коленного сустава в течении относительно короткого промежутка времени.

Блокада сустава на фоне полного здоровья возникала в момент перехода от глубокого сгибания к разгибанию.

Определенный интерес представляет клиническая картина у дете* с пороками прикрепления менисков и поперечной связки колена. ^ всех больных продолжительность клинических симптомов до обращени? в клинику была достаточно велика - от 3 месяцев до 1,5-2 лет. Ого предъявляли жалобы на боли в коленном суставе, сначала возникавшие эпизодически после длительной нагрузки, а затем постепенно болу начали беспокоить ежедневно. Боль при разгибании ноги после длительного сидения отметил 21 больной. Легкая пальпаторная болезненность по ходу суставной щели отмечена у 10 детей. Незвучное щелкание в суставе при сгибательно-разгибательных движениях наблюдали у 16 больных. Это щелкание ощущалось рукой, лежащей на передней поверхности сустава, когда ребенок активно сгибал и разгибал ногу.

В последние годы за рубежом уделяется внимание ультразвуковому исследованию при патологии коленного сустава. Исследования проведены у взрослых, специальных наблюдений у детей в литературе не описано. Описаний ультразвуковой картины у больных с врожденной патологией менисков мы не обнаружили.

В 1990-92 гг. исследовали 52 больных с различной внутренней патологией коленного сустава. Для обследования использовали аппарат фирмы А1окз-бЗО с применением линейного датчика 5 МГц. Исследо вания проводились одновременно на деух коленных суставах.

Сонографическая картина менисков при различных их изменениях

достаточно своеобразна. При дкскгг."" •/ ¡ь его у п&т 5к

увеличена в размерах, пли изменена --г.улг': а. При : -оч г-'сн«-ральном разрыве мениска в толще -.о ^преге."-ч-"тся линеш?с пело.-:;, усиленного эхосигнала, а при разрыве из тип1.* "ручки-лейки" тер-мениска укорочена. При сравнительнсм симметричны:-: точек у

12 детей обнаружено увеличение размеров тени мениска. Б последующем артрюграфически и инграсперзц:::'-;ю у ь детей диагностированы дискоидные мениски. У 8 детей размерч менисков были одинаковы, но структура их была' различной эхоплстнооти. У 5-2 из них интраопера-ционно установлен диагноз дископдного мениска.

УЗИ проведено 11 детям с подозрением на лагрыв внутреннего мениска. У 5 больных тень мениска ои."л. укгг-'кна. псшилгнной эхо-плотности, на операции у 5 выявлен разрыв мениска по типу "ручки- лейки". У 5 детей на Фоне гомогенной тени мениска в его толще появлялась линия с павьскнной эхоплстнсстыс. что соответствовало месту трансхондрального разрыва мениска у 3-х больных.

В послеоперационном периоде сонографическсе исследование коленных суставов произведено 21 ребенку. Обследование проводилось через 2 недели, 1 месяц, 3 месяца, полгода, 1 год и 3 года после операции. Если Через 2 недели поотл спераппи :ь регенерата но контурирсвадасъ, то через месяц появлялась :".;-сглгпая гомогенная тень. По мере увеличения сроков аосле гп-г®' *"' тень ре^нерата увеличивалась й размерах и достигал-" "тмвль величины к 1-2 годам после операции.

Совпадение соног, --ского и п'-^рвопе;.-цнонногс диагнозов при разрывах нормаль ^ , "::тых мечи::- ? изб-вдали в 8 случаях из 11 (2/3), при дксксидных мениски:: - з '.4 случаях :-з 20 (3/4). Порок прикрепления менисков и поперечь,-; : связки колена диагностировать сонографически не удалось ни раз..-

Ар^рспневмсграфия по модифицирован:.::': методике П. А. Еиткгова

произведена всем больным. Аргрографическпй и послеоперационный диагнозы сопоставили в 118 случаях. Полное совпадение диагнозов было в 88 случаях /74.5%/, частичное - в 21 случае /17,7%/, расхождение диагнозов отметили у 7 больных /5,91/. У оперированных детей с несовпаденным артрографическим диагнозом обнаружили иную, нераспознанную патологию.

Артропневмографическая картина при аномалиях развития менисков определялась типом дискоидного мениска. При примитивном типе тень мениска имела резко утолщенную, колбасовидную форму. На снимке в передне-задней проекции тень его накладывалась на тень мыщелка бедра. Е боковой проекции верхний и нижний контуры тени были параллельны, сзади сливалась с тенью мягких тканей, а спереди она не сливалась с тенью межмьяцелкового возвышения большеберцовой кости. В ряде случаев удалось проследить передний контур мениска. Такая рентгенологическая картина наблюдалась у 12 больных /13 коленных суставоЕ/.

При интермедиарном типе дискоидного мениска тень его также резко утолщена, но передние отделы его на боковом снимке не конту-рировались. Такая рентгенологическая картина наблюдалась у 9 боль-

I

ных /10 суставов/.

При аномалиях развития менисков по типу гигантского заднего рога артропневмографическая картина была похожей, но степень увеличения мениска на передне-задней проекции была меньше, а на боковых рентгенограммах обнаружив.алось колбообразно-- увеличение заднего рога мениска, иногда сочетав:/--ся с наличием под тенью мениска полоски воздуха, что в дальнепи.-ы /инграоперационно/ подтвердило предположение о наличии порока прикрепления его к капсуле сустава. Такая картина наблюдалась у 37 больных на 40 суставах.

Для менисков с аномалией в виде гигантского переднего рога артрографическая картина тоже но многом сходна, но изменения тени мениска носят меньше количественный характер /увеличение формы/'.

сколько качественный - изменена форма контуров менисков. Подобная _картина отмечена нами у 12 Сольных на 12 суставах.

Особые сложности возникли в диагностике пороков прикрепления менисков, которые сочетались с аномалиями их развития /41 мениск из 99/, а также при изолированных пер ока;-: прикрепления менисков, сочетавшихся с пороками прикрепления поперечной связки колена /30 случаев/. И только в 34 случаях 'соответственно 15 и 19,- высказано

было предположение о наличии данной патологии. Дисксидный мениск

I

сочетался с порокам прикрепления поперечной связки колена в 2и

I

случаях /21%/, а ^кагноэ до операции поставлен был лишь у о детей.

!

На основании ретроспективного сравнения артрстрг*».: и послеоперационного диагноза удалось выявить ар?р-"•гр'> Оческу» картину, свойственную данной патологии . Н& -. -•■п:ке 2 дне-задне;/ проекции в боковых отделах определялась '-/./сока гз-з отделявши менис: от капсулы сустава. Инйгда на бскоеом ...-давалось увидеть пу-

зырек газа под тенью мениска. Така* кйртпяа наблюдалась /с ретроспективным анализом/' у 2/2 больных.

Подобная ситуация возникла и при дкзгяссткп? порска прикрепления поперечной связки колена. Если с начала зту патологию обна-

I

руживали как операционную находку, то в дальнейшем и так;«? в рет-

I

роспективяс-М анализе рентгенограмм удалось обнаружить интересную закономерность. На боковых рентгенограммах во внутренней проекции выявлялся газовый пузырек в передних отделах между тенью жирового тела Гсффз 'Л больше-берцовой кости. Иногда даже удавалось обнаружить приподнятый я*1 -..-дний рог внутреннего мс-шква.

На протяжении 1937-91 гг. мы провели ряд исследований 29 детей с помощью артрсскопсв фирм "ЕЮгг", "Теккгеу'', "01утриз" с наружными! диаметрами рабочей част;! 6; 4,5: 2.2 мм и объективами прямого зрения, под углом 30 и 70 . Артрсграфическое исследование до I

артроскбпии проведено всем детям, соногго1пческое -- 6 больным.

Полное совпадение рентгенологического и топического ди

!

агнс-зов было у 12 детей. В основном это касал: -етей с примитивным и интермедиарным типами дискоидного ме- и Не Естретил; трудностей при визуализации дискоидных мениск: э типу гигантского переднего рога. Определенные сложности вс :али при попытке осмотра задних отделов сустава. Трудность д:ступа заключалась 1 индивидуальных особенностях строения эпифиза большеберцовой коси и характером прикрепления передней крестообразной связки. В случаях успешного проникновения в задние завороты сустава и с испольво-вание^ оптики в 70 . удавалось визуализировать данную аномалию М больных/. Слабо или почти недоступными для ос ~оа были части менисков от коллатеральной связки до середины заднего рога. Не всегда удавалось даже из нижнебокоЕЫх доступов осмотреть данные пара-капсулярные участки менисков, что имеет важно' -качение для диагностики пороков прикрепления менисков к капсуле сустава. Успешно визуализировать данную патологию удалось лишь в случаях. Расширить артрографическую диагностику удалось лишь у ~ больных, когда был обнаружен попере;чный разрыв заднего рога ;-"коидного мениска /ГЗР/. У 2 больных диагносцирована хондромаляция надколенника и боЛевнь Кенига. Частичное совпадение диагнозов наблюдали у 9 больных. Полное несовпадение артроскопических и артрографичеекпгс диагнозов было у 5 детей.

Епервые мысль о патологии поперечной связки колена вомшкла при проведении артроскопии, когда была выявлена избыточная подвижность передних рогов менисков. В дальнейшем были I. ны клинические и рентгенологические признаки порока прикре* 1 поперечной связки колена. Однако попытки визуализирег-/1 аномалию поперечной связки при артроскопии ни разу не удались /даже в тех случаях, когда артрографический диагноз был установлен/.

Дискоидные мениски обусловливают нестабильность коленного сустава и ведут к дисконгрузнтности суставных поверхностей, что

I _ 1 с _

1 1 и

приводит к повышенной опасности травматизацли этого или другого менисков; ! повреждения других внутрисуставных структур /связок, хряща/ и'к| раннему развитию дегенеративно-дистрофических изменений в суставе. ' Длительное существование аномально развитого мениска ведет | к адаптации к патологическим условиям функционирования сустава и определяет большую степень поражения активно растущего суставного хряща ребенка. Отсроченная операция обусловливает дезадаптацию двигательных стереотипов, сформировавшихся аномальных, но привычных для данного вида нагрузок и ускоряет и усугубляет течение дегенеративно-дистрофических процессов.

Учитывая высокие регенераторные возможности детского организма считаем, что в преобладающем большинстве случаев при нарушениях формообразования показана паракапсулярная резекция дискоидного мениска.

В связи с далеко не стопроцентной диагностической ценность/" методов УЗИ, артрографии и артрсскопии и частому сопутствию диско -идным менискам пороков .прикрепления их к капсуле сустава или попе речной связки колена, а таюне двухсторонностью поражения, необходима как завершающий этап диагностики широкая ревизия сустава, что обеспечивает парапателларный доступ. Применение относительньно небольших поперечных доступов типа Кэйва показана при пороках прикрепления менисков /в основном односторонних/ с целью фиксации его _к капсуле сустава.

Лечебная тактика аномалиях развития менисков коленного сустава у детей, разнообразна. Грубые дегейеративно-дистрофические процессы в аномально развитых менисках определяют необходимость удаления /ларакапсулярной резекции/ патологических менисков.

Паракапсулярная резекция дискоидных менисков у 79 детей произведена в 98 случаях. У одного ребенка с нарушением формообразования двух менисков один из ннх сохранен и остгвлен на месте.

Резко выраженная патологическая подвижность нормально сформи рованных, но порочно прикрепленных менисков является причиной т ранней дегенерации, что обуславливает показания к их резекции. Па-ракапсулярная резекция произведена 14 детям. У части больных сделана попытка фиксации порочно прикрепленных менисков к капсуле сустава - у 7 больных осуществлено иссечение дупликатуры синовиальной оболочки и подшивание мениска к капсуле.

Аномальное прикрепление связки к менискам и болынеберцовой кости наблюдали у 40 детей. У 20 детей порок прикрепления поперечной связки сопутствовал дискоидному мениску. У 12 больных он сочетался с пороком прикрепления нормально развитого мениска, а у й был изолированным. Для стабилизации передних отделов менисков необходимо восстановить фиксацию поперечной связки колена к больше-берцовой кости. С этой целью в положении сгибания освобождали переднюю поверхность эпифиза больиеберцовой кости, огсепаровывая собственную сеязку надколенника и смещая ее в сторону. Через эпифиз большеберцовой кости и поперечную связку колена накладывали 2-3 капроновых П-образных трансоссальных шва, не затягивая лигатур. Ногу разгибали в коленном суставе и под контолем глава затягивали нитки, добиваясь платного прилегания поперечной связким к большеберцовой кости. Предварительно иссекали грыжеподобное выпячивание жирового тела.

Программа ведения послеоперационного и реабилитационного периодов расчитана на создание условий максимально возможного восстановления функций коленного сустава. Ранние движения и поздняя статическая нагрузка создавали оптимальные условия для формирования фиброзного регенерата. Растянутый по Бремени реабилитационный период предупреждал от травмы оперированный сустав и позволял полностью восстановить статико-динамические характеристики поврежденной конечности.

Паракапсулярная резекция мениска или мениско-капсулярный шов

яеляюгся начальным этапом лечения детей с патологией менцсков келейного сустава. Послеоперационное ведение осуществляли на шике Еелера без гипсовой иммобилизации. О третьего дня после операции начинали ЛИС в виде тонического напряжения четырехглавой мыщцы бедра. С 5-8 дня увеличивали нагрузку, обучая ребенка разгибать _юлень, не снимая ногу с ¡шны. С 6-10 дня Сольного обучали сгибанию голени в коленнод^суставе, не снимая конечности с шины. К 18-21 дням достигался полный объем сгибания и разгибания. Через 3 недели после операции шину убирали и продолжали занятия на плоской поверхности. К концу четвертой недели оСгем сгибания достигал 60-45 . В течении всего послеоперационного периода -4 недели, больному запрещалась наступать на негу. Епслггпч-скп 4-х недельный срок являлся достаточным для формирования п гтносительного созревания фиброзного рубца-регенерата, Е связи с этим разрешали бель-ному ходить, нагружая ногу, спустя 4 недели после операции. Б большинстве случаев с 22 дня занятия лечебной гимнастикой дополняли укреплявшим массажем бедра п голени, который рекомендовал:: продолжать в амбулаторных условиях.

Кроме ЛФК в течении всего послеоперационного периода проводилось физиотерапевтическое лечение (УЕ-1, фокофорез с гидрокортизоном на область послеоперационного рубца и зоны удаленного мениска что способствовало олттюащш формирования фиброзного регенерата) .

I

Через месяц после операции больных выписывали на амбулаторное

I

лечение. Активный диспансерный осмотр проводили через 2. 3 и 6 месяцев после операции для контроля га самостоятельными занятиями пациентов. Через полгода после операции восстанавливалась нормальная симметричная конфигурация конечностей. Детям разрешали занятия

физкультурой; ¡1 спортом,- Е дальнейшем осматривали детей через год

i

после операции и каждый год в последующем. Такая лечебная тактика,

- 13 -

очевидно, ео многом определила результаты лечения.

В работе сделана попытка оценить результаты лечения, ларакте] оперативного вмешательства не учитывали, ибо преобладающему большинству детей была произведена паракапсулярная резекция мениска.

Отличным считали результат, когда у пациента не было никаки; жалоб, он не испытывал неудобств в повседневной жизни, мог заниматься спортом, т. е. функция коленного сустава была стойко восстановлена, а на обзорных рентгенограммах не было никаких признака! деформирующего артроза.

Хороший результат констатировали у людей, не испытывающих каких-либо затруднений в быту, но заявлявших жалобы, как усталост! или неприятные ощущения в коленном суставе в конце рабочего дн? или после значительной физической нагрузки, ограничивающих себя I занятиях спортом, имеющих заметную атрофию мышц бедра. На обзорных снимках у них выявлены такие признаки деформирующего артроза, как умеренные краевые костные разрастания или уплотнения замыкающих пластинок кости.

При удовлетворительном результате больные жаловались на периодические боли в коленном суставе, усиливавшиеся при длительном стоянии или ходьбе. У них была выражена атрсфия четырехглавой мышцы бедра, но движения в суставе не были ограниченными. Выпот в суставе отсутствовал. Рентгенологически отмечалась выраженная картина деформирующего артроза. Больным было показано консервативное или бальнеологическое лечение.

Плохим считали такой результат, когда боли носили каждодневный характер, были ограничены движения в суставе, отмечался выпот, хруст при движениях и другие симптомы цветущего гонаргрога. На рентгенограммах отмечены грубые дегенеративно-дистрофические изменения в суставе.

Результаты лечения изучены в сроки от 1 да 18 лет.

Результаты лечения детей с аномалиями развития менисков, по-

роками прикрепления менисков и поперечной связки колена представлены в табл. 5.

Таблица 5.

Результаты лечения больных с аномалиями развития менисков, пороками прикрепления менисков и поперечной связки колена.

Оценка Есего

наблюдения отлично хорошо удовлет плохо м а л Д е в

м д Ы Д М Д м | д

1 год 40 - 45 85 4 7 11 о о р - 44 55 99

2 года 23 29 52 5 3 О _ 5 2 28 34 62

3-5 лет 19 27 46 4 7 11 1 1 о 24' 35 59

6-10 лет о л *± ' ! 1 4*" 1 1 о 6 7 13

Более 10 лет 1 1 2 , 3 2 с и ..... _ о о 1 1 4 5 а

— Из таблицы видно, что через год после операции осмотрены практически все больные! Отличные результаты /полная функция и отсутствие каких-либо жалоб/ отмечены приблизительно у 85% больных. Полная функция при наличии жалоб, но не нарушающих образ жизни /хороший результат/ наблюдали у каждого 9 ребенка. Е основном

это были дети с длительным предоперационным анамнезом. Жалобы на

)

усталость после длительных физических нагрузок., ограничения в занятиях физкультурой и спортом, не взрусзли обычный образ жизни. На обзорных рентгенограммах у этих детей не было выявлено признаков деформирующего артроза. Болегой синдром, выраженная атрофия мышц бедра без ограничения объема движений была у 2-х девочек, у которых при первичной операции была произведена паракапсулярная резекция мениска, а другой мениск, имевший нормальную форму, но порочно прикрепленный, не был стабилизирован. Позже они были оперированы, Мениски в связи с макроскопически види/.ыми дегенеративно-дистрофи-

ческими изменениями менисков были резецированы. Следует отметить что период реадаптации врожденно нестабильного коленного сустава новым анатомо-фиэиологическим условиям более продолжителен, п сравнению с травмами менисков.

Результат лечения через 2 года после операции получен прибли зительно у 62Т. детей. Отличный результат зафиксирован в 83% случа ев, а хороший у каждого восьмого. Эти данные указывают, что в эт сроки наступает наибольшая адаптация коленного сустава к новы условиям функционирования. 1 Лишь у 2 детей проявилась дисфункцн; сустава в виде болевого синдрома, атрофии мышц, рентгенологически: изменений.

Более чем у половины больньгх изучены результаты лечения : сроки 3-5 лет после операция. Отличный результат наблюдали у 3/'. детей, хороший результат отмечен почти у каждого б ребенка. Удовлетворительный результат был зафиксирован относительно в 1,5 раз; чаще, чем в предыдущие сроки. Следовательно, в сроки до 5 ле: после операции сохраняется высокая функциональная эффективное!! коленного сустава, но уже явно проявляется тенденция к клинически манифестации деформирующего артроза.

Результат лечения в сроки 6-10 лет после операции изучен у И больных. Полная функция сустава отмечена,у 11 детей, а у 2 больные результат лечения оценен как удовлетворительный. Эти данные указывают на дальнейшее нарастание части частоты деформирующего артроза. Отдаленный результат лечения, превышающий 10 лет, оценили у £ детей, функция сустава не была нарушена у 4 больных, явные клинические признаки деформирующего артроза были у 1 молодой женщины в возрасте 27 лет. Ярко выраженная картина цветущего деформирующего

I

артроза наблюдалась у 25-летеней женщины, у которой при операции был выявлен разрыв дискоидного по примитивному типу наружного мениска, отрыв костно-хрящевого фрагмента от наружного мыщелка бедра и хондромаляция надколенника, когда в патологический процесс была

вовлечена практически вся суставная поверхность коленной чашечки.

выводи

1. Аномалии развития менисков каленного сустава нередки в детском Еозрасте и составляют 3,6% среди больных с внутренней патологией коленного сустава.

2. Клиническая картина при аномалиях развития менисков характеризуется признакам» хронической нестабильности коленного сустава в виде болевого синдрома, звучным щелканием при движениях, блокадой сустава. Общая неспецпфпческая реакция сустава в виде перемежающего синовшта, защитной мышечной контрактуры проявляется реже, которые указывают¡на декомпенсацию адаптационных механизмов.

I

3. Точная тоническая диагностика патологии менисков коленного сустава у детей возможна лишь при комплексно:.! применении специальных методов исследования - еонограйии. артропневмографпи и арт-рос копии.

4. Ультразвуковое исследование коленного сустава у детей является широкодоступным, неинвазиЕным, безболезненным методом исследования внутренней патологии коленного сустава, позволяющим с определенной достоверностью выявить врожденные нарушения формообразования менисков. В послеоперационном периоде метод позволяет осуществлять динамическое наблюдение за состоянием внутрисуставных структур и процессом формирования регенерата мениска в случае его

I

удаления.

5. Археография является ценным, широкодоступным и малстр.авма-тичным методом исследования, позволяющим установить диапгез более чем у 95?. больных с аномалиями развития менисков.

6. Артроскопия .эффективна в диагностике патологии менисков коленного сустава у детей. В ряде случаев сна уточняет и расширяет

I

эртрспнеЕмографический диагноз, однако в распознавании некоторых порсков' развития ее возможности ограничены.

- ^о _

?. Анализ клинических наблюдений, подтвержденных результата!.-артрорневмографии, артроскопии, операционных находок и гистологи ческих исследований препаратов позволил выделить и описать ране неизвестную патологию - пороки прикрепления менисков и поперечно связки калена. В результате порочного прикрепления мениска капсуле возникает патологическая подвижность его в задних отделах Порочнее прикрепление поперечной связки колена определяет патоло гическую подвижность передних отделов менисков.

8. Оптимальной хирургической тактикой явяляется паракапсуляр ная резекция дискоидного мениска, транскапсулярный шов пороч» прикрепленного мениска и трансоссальный шов поперечной связки калена из широкого параапателлярного доступа, позволяющего ревизовать сустав и провести радикальное лечение сопутствующей патологии.

9. Гистологическая картина свидетельствует о наличии грубьп дегенеративно-дистрофических изменений в ткани аномально развиты: менисков, а также порочно прикрепленных менисков, имеющих нормальную форму.

10. Оптимальная лечебная тактика в послеоперационном период1; заключается в ранней и продолжительной /в течении 4-х недель,-' ки-незотерапии при исключении'осевой нагрузки на ногу. Система активной диспансеризации в реабилитационном периоде позволяют в относительно короткие сроки достичь полной стабилизации коленного сустава.

11. Анализ отдаленных результатов лечения показывает, чте полное восстановление функции коленного сустава в сроки до 10 лет после операции достигнуто более чем у 95% больных. В более поздние сроки увеличивается число пациентов с проявлениями деформирующего гонартроза, хотя даже через 15 лет их абсолютное количество невелико.

_ о о

1П? Агггг/т.'рхтг.' орегп5<ПЧПТИ ПММ

звучнее щелкание

1. При наличии у пациента жалсб из бели в коленном суставе, при движениях, блокады сустава на фоне полного

здоровья показано применение комплексной программы исследования -сонографии, артропневмографш, артрсскопии.

2. Е случае диагностирования у больного аномалий развития менисков показана их паракапсулярная резекция. При пороке прикрепления нормально сформированного мениска рекомендуется фиксация его к капсуле сустава. При пороке прикрепления поперечной связки колена необходима трансоссальная фиксация ее к большеберцовой кости.

3. В послеоперационном периоде для Формирования полноценного

регенерата показана продолжительная кинеготерапия при исключении

(

осевой нагрузки на ногу в течении 4-х недель.

I

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАШ&К НО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. „

1. Дискоидные мениски у детей " Те?, докл. конференции мод" дых ученых педиатрического факультета ЦОЛПУ?: Актуальные псоблем1 педиатрии и детской хирургии. - 1.1 . 1990. - С. 12.

2. Повреждения и заболевания менисков коленного сустава у детей (В .соавт.: 11 В. Белков , Самойлов:« 3.Ф.) /7 Сборник тезисов докладов на I Всероссийской конференции детских ортопедов-травматологов. Ленинград, 1991. - С. 125-126.

3.1 Нестабильность коленного сустава у детей (В соавт.: II В. Волков. 3. Ф. СамсйлоЕич) 7 Сб. тез. докл. ."I съезд ортопедов-травматологов Украины. - ларьков, 1991. - С. 112.

4. Внутренние повреждения и аномалии развития коленного сустава у детей ГЕ соавт. о Э. Т. Самойловичем) // Актуальные вопросы неотложной хирургии ¡1 травматологии. -Краснодар, 1991. - С. 121-127.

5. Аномалия развития менисков и поперечной связки колена (В соавт. с 9. I. СамойлоЕИчем) / Сртопед., травматол. - 1991. - N 11.

— А —

- С. 25-30.

6. Специальные медоды диагностики патологии менисков коленного сустава у детей (В соавт.: 3. Ф. Самойлович, В.В. Банкиров) // Материалы ХУ научно-практич. конф. по итогам работы мед. совета ГУЗ] по эксп. отд. рез. леч. - Москва, 1991. - С. 49-50.

Соискатель

Ю. Я. Серафин