АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМПЬЮТЕРНОЙ НАВИГАЦИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ЕЕ МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ

ЛИСИЦЫН, МИХАИЛ ПЕТРОВИЧ

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМПЬЮТЕРНОЙ НАВИГАЦИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ЕЕ МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ

ДИССЕРТАЦИЯ

АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМПЬЮТЕРНОЙ НАВИГАЦИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ЕЕ МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

ЛИСИЦЫН, МИХАИЛ ПЕТРОВИЧ Москва 2012 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.15

Автореферат диссертации по медицине на тему АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМПЬЮТЕРНОЙ НАВИГАЦИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ЕЕ МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ

На правах рукописи

ЛИСИЦЫН МИХАИЛ ПЕТРОВИЧ

АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМПЬЮТЕРНОЙ НАВИГАЦИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ЕЕ МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ.

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

2 6 ДП Р 2012

Москва * 2012

005019198

Работа выполнена на кафедре эндоскопической хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета.

Научный консультант.

д.м.н., профессор, академик РАН и РАМН Сергей Павлович Миронов.

Официальные оппоненты:

• Гаркави Андрей Владимирович - доктор мед. наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗСР РФ

• Загородний Николай Васильевич - доктор мед. наук, профессор, руководитель травматолого-ортопедического отделения №2 ЦИТО им. Н.Н.Приорова

• Кузнецов Игорь Александрович - доктор мед. наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии МАЛО, руководитель отделения эндоскопической хирургии суставов РосНИИТО им. Р.Р.Вредена

Ведущее учреждение:

Российский национальный исследовательский медицинский университет

имени Н.И.Пирогова

Защита диссертации состоится " 29 " Мая 2012г. в 13.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.112.01 в ФГБУ ЦИТО им. Н.Н.Приорова Росмедтехнологий по адресу: 127299, Москва, ул. Приорова, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО им. Н.Н.Приорова.

Автореферат разослан "_"_2012г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

/Михайлова Л.К./

-3-

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Проблема нестабильности коленного сустава человека остается одним из актуальных вопросов в травматологии и ортопедии, несмотря на многочисленные исследования во всех странах мира и наличии множества разработанных консервативных и оперативных методик лечения. За последние 15-20 лет предложены новые методики пластики крестообразных связок с использованием артроскопической техники. Однако надежды хирургов на то, что малоинвазивная хирургия окончательно решит проблему лечения нестабильности коленного сустава, не оправдались. Проблема восстановления стабильности коленного сустава оказалась более сложной и трудоемкой [Котельников Г.П., Чернов А.П., Измалков С.Н. 2001, Дубров В.Э. 2003, McGinty J.B. et al. 2003, Miller M.D. et al. 2004, Миронов С.П., Орлецкий A.K. 2006, Гиршин С.Г., Лазишвнли Г.Д. 2007, Скороглядов П.А. 2008].

Посттравматическая нестабильность коленного сустава приводит к прогрессированию деформирующего остеоартроза. Он в свою очередь ведет к ограничению объема движений в коленном суставе, и таким образом к снижению степени нестабильности. Можно предложить следующую последовательность изменений в коленном суставе после травматического повреждения передней крестообразной связки: происходит дискоординация деятельности активно-динамических стабилизаторов (околосуставных мышц) коленного сустава; включаются механизмы компенсации имеющихся повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава со стороны ЦНС и всей костно-мышечной системы. Изменение центра ротации коленного сустава, снижение или прекращение афферентной импульсации от ПКС, биомеханическая перегрузка других внутри- и внесуставных структур коленного сустава, снижение тонуса мышц harmstring и приводит к началу развития того или иного вида нестабильности коленного сустава и началу развития деформирующего остеоартроза. В большинстве случаев скорость развития и выраженность деформирующего артроза коленного сустава прямо пропорционально зависит от уровня функциональных притязаний к коленному суставу [Corrigan J.Р. et al. 1992, Jerosch, J. 1996, Barrett D.S. 1997, Денисов-Никольский Ю.И., Миронов С.П. с соавт. 2005].

Нейро-информационная или проприоцептивная функция крестообразного комплекса до конца не исследована. Как правило, из-за сложности и трудоемкости.

существующих в настоящее время методик регистрации, эта функция крестообразных связок либо не учитывается, либо часто не рассматривается практикующими хирургами при лечении посттравматической нестабильности коленного сустава. В тоже время известно, что крестообразные связки богаты окончаниями нервных афферентных волокон, импульсы от которых, идущие в ЦНС, составляют основу проприоцепции, обеспечивая информацией о положении нижних конечностей в каждый конкретный момент времени [Kennedy J.С.1974, Haus J., Halata Z. 1990, Barrett D.S. etal. 1997].

Существующие методы оперативного лечения нестабильности коленного сустава заключаются в хирургическом рефиксировании или замещении поврежденных крестообразных связок (КС) биологическими или искусственными протезами. Таким образом, хирург пытается механически восстановить собственно стабилизирующую функцию крестообразного комплекса (КК) или выполняет перемещение вторичных пассивно-активных стабилизаторов для достижения стабильности сустава. Последующая реабилитация направлена на активизацию деятельности вторичных стабилизаторов коленного сустава с целью, в большей или в меньшей степени, привести нестабильность сустава к состоянию компенсации при общем снижении уровня функциональных притязаний к коленному суставу [Миронов С.П. с соавт. 1999, 2006, Дубров В.Э. 2003, Комогорцев И.Е. 2003, Лазишвили Г.Д. 2005].

Однако по данным зарубежных авторов C.Hamer 1995, S.Dye 1996, 2001 и многих других у 16-25% больных, несмотря на выполненную реконструкцию ПКС и полноценную реабилитацию, остаются различные сочетания субъективных и объективных данных сохраняющейся нестабильности коленного сустава. Это расценивается как рецидив нестабильности коленного сустава.

Современные методики хирургического замещения (протезирования) ПКС основаны на использовании механического специального хирургического инструментария без точной привязки к индивидуальной анатомии пациента при определении расположения большеберцового и бедренного каналов трансплантата ПКС. Это в большинстве случаев (20-80%) и является «вынужденной» ошибкой хирурга, которая приводит к нарушению изометрии трансплантата, рецидиву нестабильности сустава [Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д. 2007, Ozer Н et al 2007].

Проблема восстановления крестообразных связок с возвращением им функции не только механических стабилизаторов, но и проприоцепции имеет принципиальное клиническое и морфологическое значение. Ретроспектива диагностики и восстановления поврежденных крестообразных связок показывает, что формирование стратегии лечения дефицита функций крестообразных связок построено без учета морфоструктурных особенностей ПКС, данных о дифференцировке, иннервации и строении самой связки. В настоящее время нет точной информации о пространственном строении, системе васкуляризацин, нейрорецепторном поле, пространственном распределении механо- и осморецепторов в структуре крестообразного комплекса.

Исходя из вышеизложенного, актуальность тщательного рассмотрения принципов изометрии имплантируемых трансплантатов ПКС с помощью компьютерных систем навигации, современная диагностика, мониторинг и коррекция дефицита проприоцептивной функции ПКС, которые должны быть, основаны на глубоких знаниях сранительно-анатомической, морфологической и гистоиммунохимической характеристик ПКС коленного сустава человека, очевидна.

ЦЕЛЬ II ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель. На основе изучения эволюции, эмбриогенеза и морфологического строения передней крестообразной связки коленного сустава определить пути совершенствования методов лечения пациентов с ее повреждением и добиться улучшения результатов артроскопической реконструкции ПКС с использованием компьютерной навигационной системы.

Задачи:

1. Оценить результаты реконструкции ПКС, выполненной по общепринятым артроскопическим методикам, определив круг нерешённых вопросов.

2. На основе анализа эволюции, формирования, строения и иннервации ПКС создать ее трёхмерную модель, определив причины разрушения трансплантатов и сохранения нестабильности после реконструкции связки.

3. Определить пути дальнейшего совершенствования методов лечения повреждений ПКС.

4. Оценить возможности МРТ исследования для диагностики повреждений и контроля состояния трансплантата ПКС в послеоперационном периоде.

5. Определить возможности компьютерного комплекса BIODEX-3 для регистрации и коррекции нарушений проприоцепции ПКС до операции и в ходе реабилитационного периода.

6. Определить целесообразность и эффективность применения методики артроскопической изометрической реконструкции ПКС коленного сустава с использованием навигационной компьютерной системы OrthoPilot.

7. Сформулировать рекомендации по выбору оптимальной тактики, диагностики, оперативного лечения и реабилитации пациентов с постгравматической нестабильностью коленного сустава на фоне повреждений ПКС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основе проведённого сравнительного морфологического исследования впервые изучено эволюционное развитие и формирование крестообразного комплекса коленного сустава в эмбриогенезе человека. Выявлено, что ПКС человека состоит из больших и малых комплексов коллагеновых фибрилл, каждый из которых обладает собственным кровоснабжением и иннервацией с

дискриминационной чувствительностью, что отличает натуральную ПКС от всех применяемых трансплантатов при её замещении.

С помощью морфологических и гистохимических исследований впервые детально изучено макро- и микроскопическое строение ПКС коленного сустава взрослого человека, на основе чего показано, что ПКС обладает не только стабилизирующей, но в первую очередь проприоцептивной функцией, которая не может полностью восстановиться после установки трансплантата.

Доказано, что применение компьютерной навигационной системы определяет точность артроскопического восстановления ПКС коленного сустава, позволяет провести оптимальное предоперационное планирование, унифицировать технику операции, минимизировать число и тяжесть возможных технических ошибок хирурга и в итоге достичь лучших результатов лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Знания о морфологическом строении и сложнейшей организации кровоснабжения и иннервации ПКС коленного сустава позволили практикующим хирургам-ортопедам перейти от механистического подхода при реконструкции ПКС к нейро-физиологическому, а показанный способ усиления крепления крестообразных связок за счет увеличения длины коллагеновых волокон, позволяет начать разрабатывать биологические направления в создании новых методик крепления связок.

Проведение артроскопической реконструкции ПКС с использованием современных систем компьютерной навигации позволяет унифицировать и оптимизировать технику операции, избежать серьёзных ошибок и значительно улучшить результаты лечения. Созданы предпосылки к существенному расширению круга практикующих врачей, способных на базе специально оснащенных специализированных отделений стабильно добиваться хороших результатов лечения пациентов с повреждениями крестообразного комплекса коленного сустава.

Методики компьютерной навигации при пластике ПКС могут быть применены в: научно-исследовательских институтах травматологии и ортопедии; на кафедрах травматологии и ортопедии медицинских университетов; академиях и институтах

ттоследипломного образования; в республиканских, краевых, областных травматолого-ортопедических отделениях; врачебно-физкультурных диспансерах.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

• Передняя крестообразная связка коленного сустава человека состоит из большого числа коллагеновых волокон, способных за счет сложной пространственной ориентации успешно противостоять многоплоскостным нагрузкам при движениях, сохраняя изометрию. Кроме того, ПКС богато иннервирована, выполняя функцию проприоцепции, влияющую на биомеханику не только коленного сустава, но и всей нижней конечности. Эти свойства ПКС невозможно компенсировать с помощью любого аутотрансплантата, а тем более, искусственного имплантата. Не следует предлагать новые варианты трансплантатов ПКС, а сконцентрировать усилия на повышении точности установки трансплантатов на основе уже известных методик.

• Системы компьютерной навигации позволили существенно повысить точность позиционирования трансплантата, достоверно добиваясь лучших результатов операции в сравнении с традиционной артроскопической реконструкцией ПКС. Восстановление ПКС с использованием компьютерной навигации открывает новое направление в травматологии-ортопедии и спортивной медицине. Применение этих систем должно быть введено в «золотой стандарт» выполнения артроскопических операций замещения ПКС при ее повреждениях.

ВНЕДРЕНИЕ.

Практические разработки научных положений работы, предложенные для ранней диагностики и лечения повреждений передней крестообразной связки коленного сустава, используются: в отделении ортопедии Федерального лечебно-реабилитационного центра МЗ РФ с 2003 года; в травматоло-ортопедическом отделении №1 Краснодарской краевой клинической больнице №1 им. C.B. Очаповского с 2006 года; в педагогическом процессе на кафедре Эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ и в больнице Центросоюза с 2009 года; в отделении эндоскопической хирургии суставов РосНИИТО им. P.P. Вредена с 2010 года.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ II ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликовано 46 научных работ, из них 17 работ в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получены 4 патента на изобретение способов хирургического лечения и инструменты.

Основные положения и результаты работы были доложены и обсуждены на: III Конгрессе Российского артроскопического общества, Москва, 1999г; Конгрессе ISAKOS, Washington, 1999г.; III съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, 2000г., Москва; IV-м Конгрессе Российского артроскопического общества, Москва, 2001г.; 10-ом Конгрессе Европейского Общества спортивной травматологии, хирургии коленного сустава и артроскопии ESS К А 2000, Рим, 2002г.; б-ом Международном курсе Ортопедии, биомеханики и спортивной реабилитации, Assisi, Perugia, 2002г.; V-ом Конгрессе РАО, Санкт-Петербург, 2003г.; 11-ом Конгрессе Европейского Общества спортивной травматологии, хирургии коленного сустава и артроскопии ESSKA 2000, Афины, 2004г.; Рге-Olympic Congress 2004, Салоники, 2004г.; VI-ом Конгрессе РАО, Санкт-Петербург, 2005г.; Международной научной конференции «Спортивная медицина» 2008г., Москва; Научно-практической конференции ДГМА. Махачкала, Дагестан, 2010г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы, условных сокращений. Текстовая часть работы изложена на 214 страницах машинописи без учета иллюстраций и библиографии. Работа содержит 12 таблиц, 81 рисунок. Список литературы включает 31 отечественный и 173 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В клинический раздел диссертационной работы были включены пациенты, подвергнувшиеся аутопластике ПКС с 1996г. по 2006г. и оперированные нами в ЦИТО им. Н.Н.Приорова, ГМЦ №1 МЗ РФ, НМХЦ им. Н.И.Пирогова. В исследование вошли 390 пациентов с повреждениями передней крестообразной связки коленного сустава. Женщины составили 98 человек, мужчины соответственно 292. Возрастной диапазон оперированных пациентов колебался от 15 до 57 лет, средний возраст пациентов составил 29,9 года.

- 10В клинических разделах диссертационной работы были использованы методы:

клинический; рентгенографический, магнитно-резонансная томография;

стабилометрия и Биодекс тестирование; артроскопия; компьютерная навигация;

статистика (компьютерная программа Statistika 8, Excel).

В процессе выполнения диссертационной работы мы использовали программу диагностики, лечения и оценки полученных результатов у пациентов с патологией капсульно-связочного аппарата коленного сустава ЦИТО в сочетании со шкалой Reagan-Lysholm и международным протоколом оценки хирургии коленного сустава IKDC 1995 до и после операции.

Пациенты были условно разделены на две группы. В группу I были включены 169 пациентов, которым при выполнении операции аутопластики ПКС, навигационная компьютерная система не использовалась. В группу II были включены 221 пациент, которым была произведена аутопластика ПКС с применением навигационной компьютерной системы.

Клпнико-функциональная характеристика больных группы I с повреждениями ПКС коленного сустава.

В группу I включено 169 пациентов, оперированных в период 1996 - 2003г.г. в ЦИТО им. Н.Н.Приорова и ГМЦ №1 без применения НКС. В этой группе женщины составили 31 пациент (18,3%), мужчины - 138 пациентов (81,7%). Возраст колебался от 17 до 47 лет, средний возраст для этой группы составил 26, 9 года.

В группе I острая травма ПКС составила 23,9% (27 пациентов), остальные 142 пациента (76,1%) имели хроническую нестабильность коленного сустава.

При выяснении механизма травмы коленного сустава превалировало сочетание - сгибание + вальгус + наружная ротация (115 пациентов), далее отмечалось сочетание - сгибание + варус (29 пациентов). У остальных 25 пациентов отмечен механизм травмы в виде: удара снаружи в сочетании с гиперфлексией, удара изнутри с варусным компонентом и резкой наружной ротацией при выпрямленной конечности в коленном суставе.

Проводя клиническое обследование пациентов группы I с подозрением на повреждение ПКС, стандартно выполнялось тестирование коленных суставов по программам ЦИТО и IKDC 1995. Но при патологии ПКС в острой стадии травмы

коленного сустава (27 пациентов) можно было выполнить лишь несколько клинических тестов, которые давали полезную информацию.

Таблица 1

Информационная ценность клинических тестов у пациентов группы I с острой травмой коленного сустава.

ВИДЫ ТЕСТОВ Группа! -169 пациентов

Острая Травма (27 пациентов)

Тест "переднего выдвижного ящика" 3

Тест Lachman 19

Тест Pivot shift 4

валыл'с тсст 13

Тсст McMurrav 9

Тсст инфильтрации суставной щели 21

Данные таблицы 1 указывают на малую информативность тестов «переднего выдвижного ящика» и «Pivot shift» у пациентов с острой травмой коленного сустава. Это связано с наличием болевого синдрома и рефлекторной мышечной зашитой коленного сустава. Поэтому мы искали возможности объективизации картины внутрисуставной патологии другими неивазивными методами.

Традиционную рентгенографию коленного сустава выполняли всем пациентам с острой и хронической травмой коленного сустава. Однако это исследование не помогло выявить повреждение ИКС, констатировались лишь явления деформирующего артроза 1-2 степени у пациентов с хронической нестабильностью коленного сустава.

В период 1996 - 2003г.г. пациентов обследовали по клинико-инструментальным программам для определения необходимости хирургического лечения по поводу повреждения связочного аппарата коленного сустава и только 12% пациентов группы I (20 пациентов) имели МРТ исследование до хирургического лечения.

УЗИ коленного сустава не дало четких признаков повреждения ПКС коленного сустава. В остром периоде травмы коленного сустава УЗИ показывало повреждение коллатеральных связок, капсулы, наличие кисты Беккера.

Поэтому артроскопия для пациентов группы I по сравнению с пациентами группы II носила более определяющий характер, так как диагностический этап артроскопии позволил окончательно поставить диагноз повреждения передней крестообразной связки, особенно в случаях острой травмы коленного сустава.

Таблица 2

Данные диагностической артроскопии коленного сустава у пациентов группы I

(р< 0,01).

Повреждение Группа I {169 пациентов)

ПКС изолир 14

ПКС+ВМ 83

ПКС+НМ 11

ПКС+ВМ+НМ+Х* 12

пке+х* 7

ПКС+ВБС+ВМ+Х* 18

ПКС+ВБС+НМ 1

ПКС+НБС+Х * 0

ПКС+ЗКС+Х* 2

ПКС+ЗКС+ВМ+Х* 0

ПКС+ВБС 21

ПКС+ЗКС+ВБС+Х* 0

* Хондромаляция I-II-III-IY степени коррелировалась со степенью нестабильности и стадией компенсации.

Из данных таблицы 2 видно, что повреждение ПКС, кроме её изолированного повреждения, в подавляющем числе случаев (135 пациентов) сочеталось с повреждениями внутренней большеберцовой связки и внутреннего мениска.

Таблица 3

Распределение пациентов группы I по характеру повреждения ПКС (р < 0,01).

Повреждение ПКС 1 группа (169 пациентов)

Повреждение у бедренного места прикрепления 67

Повреждение на протяжении связки 82

Подсиновиальное повреждение 18

Повреждение застарелое у большеберцового места 2

прикрепления

Данные таблицы 3 показывают, что наиболее часто повреждение ПКС происходило на протяжении связки и у места ее бедренного прикрепления, что соответствует нашим ранним исследованиям и исследованиям других авторов [Dodds J., Arnoczky S. 1994, Fu F.H., Bennett Ch„ Ma C.B. 2000]. Пациентам группы I (169 пациентов), помимо аутопластики ПКС, были выполнены: шов менисков в Пслучаях (7%), закрытый шов внутренней боковой связки - в 3 случаях (1,8%).

В период 1996-2003г.г. (ЦИТО им. Н.Н.Приорова и ГМЦ №1 МЗ РФ), для аутопластики ПКС мы использовали специальные механические наборы инструментов [Стереотаксическое устройство для определения и выполнения костных каналов при пластике крестообразных связок коленного сустава. Патент РФ №2083179, 1997].

Наборы механических инструментов позволили выполнять пластику ПКС, используя метрическую и градусную шкалы, нанесённые на различные инструменты. Полуокружная часть болыпеберцового направителя была градуирована, что позволило произвольно устанавливать угол между радиальными осями направителя. Этот угол и соответствовал углу болыпеберцового костного канала к плато большеберцовой кости. Бедренный направитель представлял собою канюлированную трубку с ручкой и штыкообразным окончанием этой трубки. При этом расстояние между центральной осью канюлированной части направителя и передней поверхностью штыкообразного кончика трубки могло варьировать от 3-х до 7-ми мм. Таким образом, направитель позволял создавать заранее известное расстояние от задней стенки бедренной кости и центральной осью костного канала, сохраняя всегда 2мм толщину костной ткани от задней стенки бедренной кости до края костного канала.

В своей работе в качестве пластического материала для замещения поврежденной передней крестообразной связки мы использовали только аутопластические материалы: средняя треть связки надколенника с двумя костными блоками и четырёхпучковый трансплантат из сухожильных частей полусухожильной и нежной мышц на пораженной стороне.

150 пациентам группы I была выполнена аутопластика передней крестообразной связки, используя в качестве трансплантата связку надколенника с двумя костными блоками. 19 пациентам в качестве трансплантата ПКС мы использовали сухожилия полусухожильной и нежной мышц, взятых на пораженной стороне.

Для забора трансплантата из связки надколенника делали продольный разрез по передней поверхности коленного сустава длиною 6-8см (рис.1).

Рис. 1 Место забора и подготовка трансплантата ВТВ.

Связку надколенника освобождали от паратенона, далее измеряли ширину связки и выкраивали 1/3 из центральной ее части [Долото- скальпель для забора трансплантата из связки надколенника при пластике крестообразных связок коленного сустава //Свидетельство на полезную модель №5329,1997г.].

С помощью осцилляторной пилы выпиливали костные блоки из нижнего полюса надколенника и бугристости большеберцовой кости длиною 20-22мм, шириною и глубиною 9-11мм каждый. Затем проводили 2-х мм отверстия в костных блоках во фронтальной и сагиттальной плоскостях, через которые проводили прочные технологические нити размером 2-5. Проводилась маркировка костных блоков цветным фломастером. После осуществления хирургического пособия, касающегося сопутствующей патологии коленного сустава, с помощью большеберцового направителя определяли центральную ось тибиального (большеберцового) канала. С помощью шейвера освобождали места бедренной и большеберцовой инсерции поврежденной ПКС от Рубцовых тканей с максимальным сохранением оставшихся синовиальных оболочек крестообразного комплекса [Способ статической стабилизации коленного сустава //Патент РФ №2113182, 1998].

Угол между внутрисуставным и внесуставным частями направителя устанавливали в пределах 40-60° (угол оси костного канала к плато большеберцовой кости). Кончик внутрисуставной части тибиального направителя визуально устанавливали с ориентиром на переднюю поверхность задней крестообразной связки, медиальную поверхность мыжмыщелковых бугорков. Далее проводили сверление спицей 2,5мм через внесуставную часть направителя для определения центральной оси большеберцового канала. После появления кончика спицы в полости сустава, визуально проверяли расположение центральной оси большеберцового канала на предмет «импинджмента» с верхней, латеральной и медиальной частями межмьицелковой вырезки бедренной кости. В случае правильного направления оси канала и расположения спицы большеберцовый направитель удаляли. В противном случае, направитель переустанавливали, спицу проводили повторно до достижения удовлетворительного ее расположения относительно анатомических ориентиров. Таким образом, мы формировали ось большеберцового костного канала, ориентируясь на 4 критерия: передняя поверхность ЗКС, внутренний скат межмыщелковых бугорков большеберцовой кости, «крыша» межмьицелковой

вырезки и внутренняя поверхность наружного мыщелка бедра. Далее по спице проводили постепенное рассверливание большеберцового канала до 9-11мм, что соответствовало диаметру взятых костных блоков трансплантата ВТВ.

Затем суставу придавали сгибание до 70-90°, через болыпеберцовый костный канал или нижний передневнутренний доступ в полость сустава вводили бедренный направитель. Последний устанавливали в задне-верхне-наружной части наружного мыщелка бедра, в так называемой «over the top» позиции (рис. 2).

Рис. 2. Интраопсрационная рентгенограмма коленного сустава в процессе выполнения бедренного канала (расположение спицы 1 и бедренного направитсля 2).

При этом «штык» бедренного направителя заводили на заднюю поверхность наружного мыщелка бедра, а сам направитель располагали в положении 13.00-13,30 для левого, или 22.30-23.00 для правого коленного сустава. Если, по-нашему мнению, бедренный направитель располагался правильно, выполняли сверление наружного мыщелка длинной бедренной спицей с ушком на конце диаметром 2,5мм с выходом конца спицы на передненаружную поверхность бедра. Далее по спице выполняли слепой или разновеликий костный канал (в зависимости от выбора трансплантата) в наружном мыщелке бедра канюлированньши сверлами диаметром, соответствующим диаметру и длине трансплантата и импланта.

При формировании оси бедренного костного канала мы опирались на 2 ориентира: задне-верхне-наружная часть наружного мыщелка бедра, в так называемой «over the top» позиции, спица в положении 13.00-13.30 для левого, или 22.30-23.00 для правого коленного сустава.

Когда костные каналы оказывались полностью подготовленными, трансплантат ВТВ проводили в сустав через болыпеберцовый костный канал, затем проксимальный костный блок вводили в канал в наружном мыщелке бедра губчатой поверхностью, обращенный кпереди и кнаружи. Далее тонкую 1,1мм нитилоновую спицу внедряли в

щель между губчатой поверхностью костного блока трансплантата и краем бедренного костного канала при сгибании коленного сустава от 70° до 100°. При общем натяжении трансплантата по спице вводили титановый интерферентный винт, плотно фиксировавший костный блок трансплантата в бедренном канале, отдавливая его кзади.

В случае использования биорассасывающихся интерферентных винтов, до их введения, щель между стенкой костного канала и трансплантатом последовательно расширяли с помощью расширителей диаметром 3-8мм или по спице нарезалась резьба метчиком соответствующего диаметра. Винты обычно использовали диаметром 7-8мм и длиною 25мм, при этом винт вводили максимально в параллельном направлении относительно оси костного блока трансплантата и оси бедренного канала (рис.3). Винт вводили в щель между стенкой костного канала и костным блоком до полного погружения головки винта. Таким образом, создавалось прочное прижатие костного блока ВТВ трансплантата к стенке бедренного канала, а сам костный блок отдавливался кзади и проксимально.

Рис.3. Фиксация костного блока ВТВ трансплантата интерферентными винтами в бедренном (1) и болынеберцовом (2) костных канатах.

Следующий этап операции заключался в фиксировании дистального костного блока ВТВ в болыпеберцовом костном канале. Фиксацию дистального костного блока проводили аналогично фиксации проксимального костного блока, но до этого трансплантат ротировали на 180° по часовой стрелке для правого коленного сустава и против для левого коленного сустава. Сустав сгибали до угла в 15-25°, трансплантат натягивали до напряжения 6-8кг и под артроскопическим контролем фиксировали интерферентным винтом диаметром 8-9мм и длиною 25-ЗОмм по направляющей 1,1мм спице с максимальным погружением его в большеберцовый канал. Винт плотно прижимал костный блок трансплантата к стенке костного канала и смещал его кзади,

головку винта старались расположить чуть проксимальнее кончика костного блока. В случае использования биорассасывающихся винтов предварительно нарезалась резьба метчиком или использовали дилляторы для расширения щели между костным блоком и стенкой костного канала.

На последнем этапе артроскопически осматривали созданный аутотрансплантат ПКС (рис.4), оценивали его напряжение и взаимоотношение с наружной стенкой мыщелка бедра и «крышей» бедренной вырезки. В случае соударения («импинджмент синдром») проводили удаление костной ткани наружного мыщелка бедра. Сустав промывали, оценивали объём движений, Лахман тест, с-м ПВЯ, Пивот шифт тест.

1 «¡¡И

Г ^

в^^ч ".II

Рис. 4. Артроскопичсскос изображение трансплантата ПКС из ВТВ (2) с фиксацией металлическими винтами в бедренном (1) и большеберцовом каналах (3,4).

Для забора трансплантатов из полусухожильной и нежной мышц коленному суставу придавали сгибание 90-95,° и выполняли кожный разрез 3-4см. Он располагался на 2,5см медиальнее бугристости большеберцовой кости в проекции прикрепления сухожилий «гусиной лапки». Далее продольно вскрывали поверхностную фасцию голени, выделяли сухожилия полусухожильной и нежной мышц. Сухожильная часть полусухожильной мышцы более толстая (3-5мм), её длина варьировала от 23 до 28см. Сухожильная часть нежной мышцы тоньше (~2-4мм), длина её варьировала от 14-18см (рис. 5).

Рис. 5. Подготовка трансплантата ПКС из сухожильных частей полусухожильной и нежной мышц (5ТСТ).

Общая длина трансплантата должна была составлять не менее 7см. Трансплантат состоял из 4-5 пучков, от проксимального конца трансплантата фломастером маркировалось расстояние в 30мм. Эта метка необходима для определения глубины погружения трансплантата в бедренный костный канал. Определяли толщину созданного трансплантата ПКС, сам трансплантат растягивали на препаровочном столике с усилием 12кг.

По той же технологии, как и при использовании трансплантата ВТВ, болынеберцовый канал создавали диаметром, соответствующим диаметру трансплантата из сухожилий полусухожильной и нежной мышц. Обычно он составлял 7-9мм. Длину болынеберцового канала измеряли и записывали в протокол операции. Далее определяли центральную ось бедренного канала с теми же ориентирами, как и при использовании трансплантата из ВТВ. Разница состояла в размере «штыкообразного» кончика бедренного направителя. Размер его зависел от диаметра пучка сухожилий, подготовленных для имплантации, и составлял 3-5мм. Через бедренный направитель вводили длинную спицу с ушком диаметром 2,5мм, сверлили бедренный канал фрезой диаметром 4,5мм с выходом на передненаружную поверхность бедра. Далее создавали разновеликий костный канал глубиною 35мм и диаметром, соответствующим диаметру трансплантата. Длину бедренного канала измеряли и записывали в протокол операции (Рис. 6).

Рис. 6. Рисунок расчета длины бедренного канала и трансплантата БТбТ и рентгенограмма коленного сустава после пластики ГТКС из БТйТ.

Затем проводили арифметический расчет длины создаваемой петли из полипропиленовой ленты и эндопуговицы или уже с готовой комбинацией эндопуговицы с полипропиленовой петлёй разной длины. На препаровочном столике трансплантат соединяли с петлей и эндопуговицей, вновь измеряли длину всей этой

комбинации, которая должна была быть равна длине бедренного канала минус 5мм. В проксимальную часть трансплантата вшивали кусочек надкостницы из места взятия трансплантатов. Затем трансплантат вводили в полость сустава и бедренный канал с помощью длинных разного цвета технологических нитей размером 3-5.

Трансплантат вводили в костный бедренный канал до маркировочной отметки в 30мм, эндопуговица выводилась на передненаружную поверхность бедра. Маркировка на проксимальном конце трансплантата позволяла контролировать глубину и правильность погружения трансплантата в бедренный канал.

Далее проверялась нзометрпя трансплантата. Последний натягивался, пальцы хирурга располагались у выхода тибналыюго капала, а ассистент проводил сгибательно-разгнбательныс движения в коленном суставе. При этих движениях хирург ощущал отсутствие или наличие смещения трансплантата пли увеличение его напряжения. Эти ощущения позволяли предположить правильность изометрического расположения трансплантата в костных каналах.

Затем трансплантат ротировали, подобно технике с трансплантатом из связки надколенника, натягивали с напряжением 8кг и фиксировали интерферентным винтом для мягкотканых трансплантатов. Диаметр винта соответствовал диаметру костного большеберцового канала, длина винта выбиралась максимально наибольшая 30-35мм, винт плотно прижимал пучки сухожилий к одной из стенок костного канала. При этом иногда трансплантат вращался вокруг интерферентного винта. Поэтому из-за возможного послеоперационного смещения трансплантата в период ранней реабилитации и длительного периода адаптации его в полости сустава, трансплантат дополнительно фиксировали накостно либо с помощью круглой пуговицы, либо винтом с шайбой.

После операции всем пациентам выполняли стандартную рентгенографию коленного сустава в 2-х проекциях для фактического определения расположения трансплантата ПКС и фиксирующих имплантов (рис.7, рис. 8). При использовании металлических фиксаторов-имплантов было достаточно легко определить место расположения трансплантата ПКС и оси костных каналов. В случаях использования рассасывающихся фиксаторов-имплантов проследить расположение трансплантата ПКС было сложнее, особенно при низком качестве рентгенограмм.

Рис. 7. Рентгенограмма коленного сустава после пластики ПКС из БТйТ с фиксацией двумя эндоиуговицами. Оси костных каналов и расположение имплантов правильное.

Обозначения: красная линия - ось костного блока или костного канала; зелёная линия - задняя стенка бедренной кости; коричневая линия - «крыша» межмыщелковой вырезки.

Рис. 8. Рентгенограммы коленного сустава после аутопластики ПКС из ВТВ. Расположение костных блоков и титановых имплантов правильное.

Обозначения: красная линия - ось костного блока и костного канала; бирюзовая линия - ось металлического винта: зеленая линия - задняя стснка бедренной кости; коричневая линия - «крыша» межмыщелковой вырезки.

После операции мы обнаруживали нарушения топики бедренного или большеберцового или обоих костных каналов, но при этом мы уже ничего не могли

изменить.

При анализе 73% послеоперационных рентгенограмм коленного сустава (123 пациента) из 169 пациентов, мы выявили, что в 37 % случаев (46 пациентов) имелись нарушения расположения: либо осей костных каналов для трансплантата ПКС или имплантов-фиксаторов, либо увеличение или уменьшение углов между осью костного блока и осью импланта, либо наличие «импинджмент-синдрома» трансплантата ПКС, либо избыточную длину трансплантата из-за ошибок расположения оси бедренного канала (рис.9, рис.10, рис.11, рис.12, рис.13).

Рис. 9. Рентгенограммы коленного сустава после аутопластики ПКС из ВТВ. Нарушение расположения интерферентного винта фиксирующего костный блок в большеберцовом канале (угловое смещение винта в отношении костного блока).

Обозначения: красная линия - ось костного блока и костного канала; бирюзовая линия - ось металлического винта; зелёная линия - задняя стенка бедренной кости; коричневая линия - «крыша» межмыщелковой вырезки; черная линия - расстояние от края костного блока до задней стенки бедренной кости.

Рис. 10. Рентгенограмма коленного сустава после аутопластики ПКС из ВТВ с фиксацией металлическими интсрфсрентными винтами в бедренном и болыпеберцовом каналах. Грубое нарушение расположения костного блока в бедренном канале (значительное смещение кпереди); ось фиксирующего винта в бедренном канале под значительным углом к костному блоку; винт в большеберцовом канате фиксирует костный блок лишь на 1/3 его длины и находится под углом к блоку; тенденция к «импинджмент синдрому» трансплантата ПКС.

Обозначения: красная линия - ось костного блока и костного каната: бирюзовая линия - ось металлического винта; зелёная линия - задняя стенка бедренной кости; коричневая линия - «крыша» межмыщелковой вырезки; черная линия - расстояние от края костного блока до задней стенки бедренной кости.

Рис. 11. Рентгенограмма коленного сустава после аутопластики ПКС из ВТ В Ось костного блока в бедренном канате значительного смещена кпереди относительно задней стснки бедренной кости; тенденция к «импинджмент синдрому» трансплантата ПКС (боковая проекция).

Обозначения: красная линия - ось костного блока и костного каната; бирюзовая линия - ось металлического винта; зелёная линия - задняя стенка бедренной кости; коричневая линия - «крыша»

межмы шелковой вырезки; черная линия - расстояние от края костного блока до задней стенки бедренной кости.

Рис. 12. Рентгенограмма коленного сустава после аутопластики ПКС из ЭТОТ. Неправильное расположение оси бедренного канала в обеих проекциях: смещение бедренного канала кпереди (боковая проекция) и снижение часового расположения 12.30 (прямая проекция). Обозначения: красная линия - ось костного блока и костного канала; зелёная линия - задняя стенка бедренной кости; коричневая линия - «крыша» межмыщелковой вырезки; черная линия - расстояние

Рис. 13. Рентгенограмма коленного сустава после аутопластики ПКС из ВТВ. Нарушение расположения бедренного и болыпеберцового каналов. Бедренный канал смещен кпереди, винт находится под значительным углом относительно костного блока, костный блок в болыпеберцовом канале не зафиксирован спицами.

Обозначения: красная линия - ось костного блока и костного канала; зелёная линия - задняя стенка бедренной кости; коричневая линия - «крыша» межмыщелковой вырезки: бирюзовая линия - ось металлического винта; черная линия - расстояние от края костного блока до задней стенки бедренной кости.

В процессе реабилитации у пациентов группы I отмечалось к 12 месяцам после операции: гипотрофия 4-х главой мышцы бедра в 100% случаев; сгибательно -разгибательная контрактура в 37% случаев; чувство страха возникновения неустойчивости сустава в 12% случаев; тест ПВЯ (+) в 74% случаев; тест Лахмана (+) в 54% случаев; с-м Pivot Shift (Пивот шифт) слабо положительный в 27% случаев.

Неудовлетворённость полученными результатами, выявленными интраоперационными ошибками, обусловленными «человеческим фактором» и использование 2-х мерного изображения при выполнении операции, заставило нас начать поиск других возможных путей лечения повреждений ПКС коленного сустава. Для этого мы решили провести ряд биологических исследований, функциональных тестирований и овладеть более совершенными хирургическими методиками аутопластики передней крестообразной связки коленного сустава.

Морфологические исследования передней крестообразной связки коленного сустава человека.

Морфологические исследования передней крестообразной связки были выполнены в соавторстве в Институте морфологии человека РАМН, на базе лаборатории нейроэмбриологии (д.б.н., профессор Савельев C.B., Макаров А.Н., Никитин В.Б., Гулимова В.И.). В исследование были включены:

• сравнительно-анатомическая характеристика ПКС;

• морфогеническое-гистологическое-эмбриональное исследование;

• иммуногисто-химическая характеристика ПКС человека;

• рентгеновское микротомографическое исследование развития эмбриональной дифференцировки и кальцификации крестообразного комплекса коленного сустава эмбриона человека;

• пространственная организация и закономерности ориентации нервной сети ПКС.

В сравнительно-анатомических исследованиях нам удалось расширить самые общие представления о причинах возникновения, типах и путях эволюции крестообразных связок, установить пути развития крестообразного комплекса человека и эволюцию биомеханической стабилизации коленного сустава.

В морфо-эмбриопальпом исследовании выявлено, что крестообразный комплекс появляется у эмбрионов человека в 6-6.5 недель развития из скелетогенной мезенхимы. Эти данные отличаются от прежних представлений о миграции мезенхимы в пространство между бедром и голенью после их морфологической дифференцировки [Ryan T.J. 1989]. Наиболее интересным оказался обнаруженный механизм закладки крестообразного комплекса из четырех очагов поляризации фибробластов (рис.14). Эмбриональный морфогенез развития крестообразных связок является саморегулирующейся системой, которая детерминируется на уровне межклеточных биомеханических взаимодействий. Четыре тяжа фибробластов формируют две связки. При этом передняя крестообразная связка возникает из двух фибробластных тяжей, сливающихся друг с другом, а задняя формируется из двух относительно автономных закладок.

Рис. 14. Схема закладки и первичной дифференцировки крестообразного комплекса человека, а- формирование четырех очагов поляризации фибробластов в скелетной мезенхиме (стрелками показаны направления поляризации).

б- дифференцировка порций передней и задней крестообразных связок, в- спиралевидная поляризация фибробластов поверхности пучков, г- срастание пучков ПКС и скелета при резорбции хряща остеокластами.

Рис. 15. Гистология дифференцировки крестообразного комплекса коленного сустава человека, а - диффсренцировка сосудов в крестообразном комплексе у эмбриона 10 нед.

б - формирование каналов в хряще бедра активными остеокластами у эмбриона 11.5 нед. (стрелки указывают на каналы в голени, окраска по Маллори).

в - врастание васкуляризированной передней крестообразной связки у хрящевого края бедренной кости у эмбриона 12,5 нед. (окраска по Маллори).

г - проникновение нервных волокон в крестообразный комплекс у эмбриона 13,5 нед. (стрелка указывает на единичное волокно в связке крестообразного комплекса, окраска по Маллори, об. 40).

В подготовленные каналы проникают фибробласты, закрепляющие связку в бедренной и большеберцовой костях (рис. 15 в,г). По-видимому, этот механизм является наиболее эффективным способом биологического прикрепления связок. Не исключено, что локальная активизация остеокластов при трансплантации жизнеспособных связок при хирургических операциях поможет решить проблему их сращивания с костной тканью.

Анализ рентгеновского микротомографического исследования развития крестообразного комплекса коленного сустава человека.

крестообразных связок, ио и боковых связок коленного сустава (рис. 16). Сопоставление этих данных с гистологическими реконструкциями коленного сустава показало, что очаги минерализации скелета точно связаны с местами прикрепления, как крестообразных связок, так и внесуставных связочных структур. По-видимому, локальная первичная активность остеокластов по разрушению хрящевых элементов скелета, при сращивании связок коленного сустава на бедренной и берцовых костях, запускает механизм первичной минерализации. Связки коленного сустава прикрепляются к бедру и костям голени при помощи зональной кальцификации мест их врастания (рис. 17).

Рис. 16. Схема реконструкции коленного сустава эмбриона человека 6,5 недель. Зоны кальцификации окрашены красным.

Рис. 17. Трехмерная компьютерная реконструкция зон кальцификации коленного сустава эмбриона человека 5,5 недель.

Это дает возможность развивающейся связке формироваться при наличии небольшой механической нагрузки, которая играет решающее значение в формировании спиралеобразной формы передней крестообразной связки коленного сустава.

Трехмерная модель передней крестообразной связки коленного сустава человека, строение и закономерности пространственной ориентации нервной сети ПКС.

Анализ результатов данной части работы показал, что нервные волокна, формирующие свободные нервные окончания (СНО), распространяются как на поверхности передней крестообразной связки коленного сустава, так и проникают в ее тело (рис. 18). На поверхности ПКС свободные нервные окончания обычно имеют небольшие концевые разветвления и охватывают площадь в 1-3 мкм. В тело связки

Рис. 20. Гистологическое изображение двух типов волокон свободных нервных окончаний в ИКС. Окраска по Маллори. Увеличение X 1200.__

Рис. 19. Сосудисто-нервные пучки в соединительной ткани между иннсрвирусмыми сегментами ПКС. Увеличение X 600. Окраска по Маллори.

Рис. 18. Импрегнированные свободные нервные

окончания в общей синовиальной оболочке ПКС. Увеличение X 1200.

они проникают в составе сосудисто-нервных пучков, которые расположены крупными комплексами волокон (рис. 19).

Свободные нервные окончания (СНО) локализуются в соединительной ткани, окружающей как крупные, так и мелкие пучки волокон. При этом волокна, расположенные дистальнее от бедренного места прикрепления ПКС, смещаются на 20-40 мкм правее или левее (в зависимости от стороны сустава) от места локализации предыдущего окончания. В результате этого формируется спиралевидный комплекс из СНО вокруг крупных пучков волокон. В исследованных образцах ПКС выявлено наличие от 14 до 19 таких сенсорных объединений волокон связки, которые нами названы большими комплексами. Они разделены между собою рыхлой соединительной тканью, имеют собственную систему кровоснабжения и иннервации.

между

Больигинство волокон СНО в теле передней крестообразной связки иннервируют межволоконную мезенхиму 3-х и более тонких пучков волокон («малые комплексы»), которые входят в состав большого комплекса. При неравномерном напряжении отдельных пучков волокон повышается их дискриминационная чувствительность (рис. 20). Возможно, такое строение обусловлено вторичной реиннервацией передней крестообразной связки, вызванной возрастными изменениями. Однако распространенность явления множественной иннервации указывает на возможность такого типа рецепции (рис. 21, рис. 22).

Рис. 22. Схема пространственной реконструкции передней крестообразной связки.

Рис. 21. Схема пространственной реконструкции иннервируемого сегмента передней крестообразной связки._

Таким образом, передняя крестообразная связка коленного сустава имеет сложную пространственную систему свободных нервных окончаний, которые являются механорецепторами. Они формируют от 14 до 19 спиралевидных комплексов и обладают дискриминационной чувствительностью. Это позволяет утверждать, что в передней крестообразной связке существует сложная система анализа позиционирования конечности, которая работает на всех фазах движения. Эта информация используется, как для кинестетического контроля, так и для перераспределения нагрузки на коленный сустав. Нарушение этого механизма или повреждение восходящего нерва приводит к диспропорциональной нагрузке на

коленный сустав с последующей травматизацией крестообразных связок, менисков, суставного хряща и повышением напряжения околосуставных связочных структур.

Клинико-функциональная характеристика больных группы II с повреждениями ПКС.

В группу II были включены 221 пациент, оперированные в период 2003 - 2006г. г. в отделении ортопедии ГМЦ №1 МЗ РФ, НМХЦ им Н.И.Пирогова, с применением навигационной компьютерной системы OrthoPilot, B.Braun - Aesculap, ФРГ, версия 1.2 программа для аутопластики ПКС. По половому признаку пациенты группы II разделились: женщины - 67 человек (30,4%), мужчины составили 154 пациента (69,6%). Возраст пациентов группы II колебался от 15 до 57 лет, (средний возраст составил 29,3 года).

Острая травма коленного сустава среди пациентов группы II отмечалась у 86 пациентов (40,7%), хроническая и рецидивная нестабильность коленного сустава у 125 пациентов (59,3%). Механизм травмы коленного сустава был сходен с механизмом травмы у пациентов группы I. Клиническое и специальное обследование пациентов группы II проводилось аналогично обследованию пациентов группы I по программам ЦИТО-R eagan-Lysholm и IKDC 1995 до и после операции.

Рис. 23. MPT изображение острого повреждения ПКС коленного сустава. Стрелки указывают на зоны повреждения ПКС.

Ошибки в диагностике патологии коленного сустава в острой стадии травмы по мнению многих авторов [Feagin John A., Walton W. 1996, Дубров В.Э. 2003, Fu F.H., Harner C.D., Vince K.G. 2004] достигают 30%. Поэтому нами стали учитываться в тактике общего лечения данные МРТ при острой травме коленного сустава в виде контузионных изменений костных структур, образующих коленный сустав. Наиболее часто контузии в момент травмы коленного сустава подвергаются наружные мыщелки бедренной и большеберцовой костей, что выглядит в виде участков затемнений губчатой костной ткани в Т1 режиме и участков просветлений в Т2 режиме (рис. 24). Эти данные были недоступны клиницистам до эры качественной МРТ диагностики, что приводило у больных к наличию длительного болевого синдрома в коленном суставе, формированию артрогенных контрактур.

Рис. 24. МРТ изображение контузии наружного мыщелка большеберцовой кости (Т2 режим).

Особенно, эти данные МРТ важны, в случае предполагаемого выполнения операции по реконструкции ПКС. По нашему мнению, если хирург не догадывается о наличия контузии мыщелков бедра и большеберцовой костей он не может объяснить отрицательную клиническую картину у оперированных пациентов в ближайший послеоперационный период, выраженного дефицита разгибания коленного сустава.

Методом объективной оценки нестабильности коленного сустава до операции явилось тестирование и лечебная реабилитация после операции на компьютерном артрологическом комплексе и стабилометрическом аппарате Biodex 3 (США) у пациентов с хронической патологией коленного сустава. Комплекс позволил проводить обследование в изометрическом и изокинетическом режимах, определять

тест дефицита стабильности коленного сустава и тест динамического балансирования, результаты которых графически отображались на экране монитора.

Изометрический режим исследования позволил определять: пик временного момента - наибольшая мышечная сила в любой момент; индикатор мышечной силы; средний пик временного момента; отношение мышц агонистов к антагонистам -отношение реципрокных мышечных групп (сгибатели/разгибатели); коэффициент вариации.

Изокинетический режим исследования позволял графически и математически определять: угол пика временного момента; максимальное значение повторения суммарной работы; суммы работ; показатель работы первой и последней трети выполнения работы; показатель утомления; в миллисекундах измерять время ускорения и время замедления; в градусах измерять объём движений коленного сустава в здоровой и поражённой конечности.

На стабнлометрическом аппарате Biodex 3 проводилось тестирование пациентов для определения степени потери проприоцепции - тест динамического балансирования и тест дефицита стабильности коленного сустава. Тест динамического балансирования позволял определять: общий индекс балансирования; передне/задний индекс; внутренний/наружный индекс; время в процентах нахождения пациента в секторах А, В, С, D и в I, II, III, IV квадрантов мишени; среднее значение общего отклонения; среднее значение передне/заднего и бокового отклонений.

В эти исследования были включены лишь пациенты группы II. Из 221 пациентов этой группы были исключены пациенты с острой травмой коленного сустава (86 пациентов), пациенты с рецидивной нестабильностью коленного сустава (6 пациентов) и пациенты, которым ранее выполнялась любая операция на пораженном суставе или операции на противоположном суставе (72 пациента). Таким образом, было проведено Biodex тестирование у 57 пациентов (25,8%) (10 женщин и 47 мужчин) из 221 пациентов группы II, а прослежено на протяжении 3-х лет 16 пациентов (28,1%) из 57.

Методика пластики ПКС с компьютерной навигацией.

Результаты морфологических исследований показали, что в настоящее время, у нас нет трансплантатов для пластики ПКС аналогичных натуральной передней крестообразной связке. Используемые в настоящее время трансплантаты из связки

надколенннка (ВТВ), сухожилий из полусухожильной и нежной мышц (STGT), также как и любой другой аутотрансплантат не обладают стройной сосудистой и нервной сетью. Они морфологически не повторяют коллагеновое строение и спиралевидную организацию натуральной ПКС.

Во избежание интраоперационных ошибок при размещении трансплантата ПКС в полости коленного сустава мы нашли новый технический способ. Этим способом стало использование навигационной компьютерной системы OrthoPilot (Ортопилот) V 1.2 ACL фирмы B.Braun-Aesculap,d>Pr, которую мы стали применять с середины 2003г.

Навигационная компьютерная система OrthoPilot, состоит из: рабочей станции, педального переключателя, монитора, системы камер OrthoPilot Polaris, активных инфракрасных передатчиков (IR), пассивных ригидных датчитков (RB) с цветовой маркировкой, компьютером с программным обеспечением OrthoPilot для восстановления ПКС и навигационными хирургическими инструментами.

Программный модуль Ортопилот позволил производить точное планирование расположения костных каналов при восстановлении ПКС с использованием как полностью мягкотканых трансплантатов (ST, STGT), так и сухожилий «кость-связка-кость» (ВТВ). Кинематика коленного сустава и всей нижней конечности создаёт основу для изометрического расчёта и расчёта синдрома соударения трансплантата ПКС («импинджмент-синдром»), которые производились компьютерной программой на основании данных движений нижней конечности, зарегистрированных в ходе операции. Важные анатомические структуры-ориентиры коленного сустава учитывались хирургом посредством пальпации их указкой, оснащённой 2-мя пассивными ригидными RB датчиками. Прицельные направители-кондукторы для позиционирования спицы устанавливали под контролем компьютера.

Таким образом, нам удавалось точно спланировать расположение центральных осей большеберцового п бедренного костных каналов, в которые далее проводился трансплантат ПКС, опираясь на 15 анатомических образований, изометрическую карту трансплантата н карту синдрома соударения трансплантата (рис. 25).

Рис. 25. Навигация центральных осей большебсрцового( 1) и бедренного (2) каналов.

Данные, полученные в ходе выполнения программы, записывали и сохраняли на отдельном файле.

Всем пациентам группы II (221 пациент) была выполнена аутопластика ПКС с использованием навигационной компьютерной системы. В качестве пластического материала для ПКС у 98 пациентов это был трансплантат из связки надколенника (ВТВ), а у 123 пациентов - трансплантат из сухожилий полусухожильной и нежной мышц (STGT). Трансплантаты брались также на поражённой стороне.

Результаты навигации у пациентов, у которых использовался ВТВ трансплантат, в 11 случаях указывали на нарушение изометрии трансплантата в сторону его перерастяжения или смещения. Навигация у пациентов, у которых использовали сухожилия STGT, показала нарушение изометрии трансплантата в 7 случаях. 18 пациентам, у которых протокол навигации нас не устраивал, были проведены повторные навигации точки бедренного канала с достижением наилучшей изометрии трансплантатов (2-4мм). Причинами нарушения навигации, по нашему мнению, являлись погрешности при фиксировании вне- и внутрисуставных структур коленного сустава, ошибки в калибровке инструментов.

У пациентов группы II для фиксации трансплантата ПКС использовались титановые и рассасывающиеся винты (производство Arthrex, Smith & Nephew USA), накостные винты, эндопуговицы (фирмы Smith & Nephew, USA), поперечные биоштифты (Intrafix) и биовинты с гильзой (Biolntrafix) (фирмы Mytek). Шов менисков выполнялся дротиками (Arthrex, USA) и шовным приспособлением для выполнения шва менисков, капсулы сустава по технологии «all inside» - T-Fix и FastFix (Smith & Nephew, USA) (рис. 26).

3 4

Рис. 26. Артроскопическос изображение титановых (1) и биорассасывающихся (2) интерферентных ! винтов при фиксировании трансплантата ПКС и шовный материал при шве менисков (3,4).

Стандартную рентгенографию оперированного коленного сустава выполняли пациентам группы 11 на следующий день. Эти данные были полезны для объективизации местонахождения трансплантатов и фиксирующих имплантов (рис. 27).

Рис. 27. Рентгенограмма правого коленного сустава после аутопластики ПКС из ВТ В с правильным расположением костных каналов и костных блоков.

Обозначения: красная линия - ось костного блока и костного канала; зелёная линия - задняя стенка бедренной кости; коричневая линия - «крыша» межмыщелковой вырезки.

Цифровые рентгенограммы оказались значительно более качественными с возможностью легко прослеживать костные каналы даже при использовании рентген

негативных имплантов (рис. 28, рис. 29).

Рис. 28. Рентгенограмма правого коленного сустава после аутопластики ПКС из ВТ В с правильным расположением костных каналов и костных блоков.

Обозначения: красная линия - ось костного канала; зелёная линия - задняя стенка бедренной кости; коричневая линия - «крыша» межмыщелковой вырезки; черная линия - расстояние от края костного блока до задней стенки бедренной кости.

Рис. 29. Рентгенограмма левого коленного сустава после аутопластики ПКС из ВТВ с правильным расположением костных каналов, костных блоков и имплантов.

При анализе рентгенограмм коленного сустава 221 пациента после аутопластики ПКС мы обнаружили лишь в 6 случаях (2,7%) незначительное нарушение топики проведения бедренного канала и технические погрешности при

имплантировашш трансплантата ПКС и фиксирующих элементов. В последующем, выявленные погрешности имплантирования трансплантата ПКС не отразились отрицательно на результаты хирургического лечения этих б пациентов. Они показывали аналогичные результаты в контрольные сроки наблюдения, что и остальные пациенты, где не были допущены хирургические ошибки.

Результаты клинических исследований

Пациенты обеих групп после оперативного лечения проходили одинаковый курс реабилитации. На протяжении первого года контрольные осмотры и коррекция лечения проводились в 3, 6, 9 и 12 месяцев. Коррекция в сроках реабилитации у пациентов обеих групп проводилась в случаях нарушения изометрии трансплантатов ПКС и технических ошибок. Но если, изометрия трансплантата ПКС среди пациентов группы I определялась во время операции приблизительно и по ощущениям оперирующего хирурга, то результаты навигации при аутопластике ПКС и изометрия трансплантата четко регистрировалась компьютерной программой для каждого пациента группы II (Таблица 4).

Таблица 4

Изометрия трансплантатов ПКС по результатам навигации Ортопилот Версия 1.2

среди пациентов группы II (221 пациент), (р < 0,004)

Изомерия Трансплантат ВТВ 98 пациентов Трансплантат БТвТ 123 пациента Сумма

< 2мм 69 101 170

2-4 мм 29 22 51

5-7 мм 0(8) 0(5) 0(13)

> 7 мм 0(3) 0(2) 0(5)

Примечание. Красным цветом обозначены случаи, когда проводилась повторная навигация бедренного канала.

У 18 пациентов группы II изометрическое напряжение трансплантата по данным программы ОгйюрНо1, АС1., V 1.2 превышало допустимые значения (более 5мм). Этим пациентам (11 - ВТВ, 7 - БТСТ) была проведена повторная навигация трансплантатов для определения более точного расположения центральной оси бедренного канала. Поскольку, программа позволяла это делать до выполнения реального бедренного канала, то это являлось неоспоримым преимуществом компьютерной навигации перед традиционной артроскопической техникой аутопластики ПКС. Во всех 18 случаях удалось достигнуть допустимого значения

изометрии трансплантатов (менее 2мм или 2-4мм). Мы не можем предоставить точные данные по изометрии трансплантатов ПКС у пациентов группы I, так как эти данные были субъективные. Можно с определённостью утверждать, что нарушение изометрии трансплантата в последующем отразилось в виде тугоподвижности коленного сустава, дефиците разгибания или вторичной слабости трансплантатов и соответственно функционально худших результатов хирургического лечения.

Оценка результатов хирургического лечения 390 пациентов, подвергнувшихся операции реконструкции передней крестообразной связки, проведена у 293 пациентов (62.3%) в срок 3 года (женщины - 89 , мужчины - 204). В группе I прослежено 112 (66.2%) пациентов из 169, а группе II соответственно-181 (81,9%) пациент из 221 .

Результаты лечения оценивали по оригинальной программе ЦИТО в сочетании со шкалой Неадап-1_у5Ио1т и международным протоколом оценки хирургии коленного сустава IК ОС 1995 до и после операции.

Таблица 5

Результаты лечения пациентов группы I и группы II (р< 0,01)

Объективное и Субъективное Тестирование Группа I Группа II

п = 112 п = 181

Операция

До после > 3 лет до после >3лет

ЦИТО/Неадап/1_узИо1т > 87 баллов 77-86 баллов 68-76 баллов < 68 баллов 0 1 9 102 28 (25, 0%) 57 (50, 9%) 18 (16, 1%) 9 (8, 0%) 0 7 20 154 142 (78, 4%) 39 (21, 6%) 0 0

1 К й С 1995

А 0 24(21,4%) 0 86 (47,5%)

В 0 49 (43,7%) 7 93 (51,4%)

С 19 27 (24,2%) 38 2 (1,1%)

э 93 12(10,7%) 136 0

Анализ, полученных результатов в Таблице 5, указывает на улучшение после операции как субъективных, так и объективных показателей пациентов в обеих группах больных. Однако при сравнении полученных результатов в обеих группах показатели значительно лучше у пациентов группы II. По шкале ЦИТО-Веадап-1_у51ю1т - отличные и хорошие результаты получены в 100% случаев в группе II , против 75.9% в группе I. По шкале 1КЭС 1995 результаты в группе II - норма (А) и почти норма (В) - составили 98,9% (179 пациентов), против 71,1% (73 пациента) в группе I. При этом если сравнивать результаты лечения среди пациентов с острой и

хронической травмой коленного сустава, то обращает на себя внимание лучшие показатели среди пациентов с острой травмой (группы А, В по протоколу IК DC 1995 и более 87 баллов по шкале ЦИТО-Reagan-Lysholm). Эти данные лишний раз подтверждают необходимость как можно более раннего оперативного лечения и максимально возможного восстановления всех повреждённых структур коленного сустава.

100% выполнение МРТ исследований пациентам группы II до хирургического вмешательства позволило повысить уровень диагностики острой травмы коленного сустава до 76,6%, а в хронической стадии этот процент был доведен до 100. Таким образом, нам удалось повысить качество дооперационной диагностики повреждений коленного сустава и в первую очередь повреждений передней крестообразной связки, особенно в острый период травмы. Кроме того, помимо клинического обследования, мы использовали МРТ исследование после оперативного лечения для ещё большей объективизации результатов аутопластики передней крестообразной связки коленного сустава.

Рис. 30. МРТ коленного сустава пациента группы II через 8 лет после аутопластики ПКС из ВТВ с фиксацией рассасывающимися винтами.

Обозначения", бирюзовая стрелка указывает на хорошо сформированный трансплантат ПКС: коричная стрелка указывает на винты в бедренном и большеберцовом каналах.

Контрольная МРТ производилась по возможности через 1 год после аутопластики ПКС. В последующем при обращении пациентов в клинику проводился МРТ контроль и в более поздние сроки (рис. 30). МРТ контроль позволял определять: плотность и структуру трансплантата, напряжение трансплантата по наличию четкого контура, признаки его разрыхленное™ или повреждения (рис. 31).

Рис. 31. MPT коленного сустава через 4года после реконструкции ПКС из ВТВ с фиксацией рассасывающимися винтами. Признаки почти полного разрушения трансплантата ПКС из-за нарушения топики большеберцового канала и «импинджмент синдрома».

Мы считаем, что, помимо необходимости проведения полноценного клинического обследования, МРТ диагностика должна стать стандартным исследованием патологии не только коленного, но и любого другого сустава, как в хронической стадии, так и особенно в острой ситуации. Кроме того, МРТ крайне полезна для послеоперационного наблюдения за трансплантатом ПКС при условии использования рассасывающихся фиксирующих имплантов.

Данные, полученные при тестировании на комплексе В iodex 3 у пациентов группы II, хотя и очень полезны и важны, в целом они оказались статистически недостоверными (доступными для анализа данные оказались у 1 б пациентов из 57, р < 0,1). Несмотря на это, данные изометрического и изокинетического режимов исследования до операции восстановления ПКС однозначно показывали снижение практически всех показателей на пораженной стороне исследования. Динамический тест балансирования очень наглядно демонстрировал снижение устойчивости и проприоцепции пораженного сустава.

16 пациентам (3 женщины и 13 мужчин) из 57 проводились повторные В iodex 3 тестирования после реконструкции ПКС коленного сустава в течение 3-х лет. Изометрический и изокинетический режимы тестирования показали медленное (к концу 1 года после операции), но восстановление общей силы мышц, восстановление пика временного момента в оперированной нижней конечности.

Данные из Таблицы 6 показывают значительное улучшение изометрических показателей оперированной нижней конечности, однако отмечается снижение силы 4-х главой мышцы бедра при утле 15е.

Таблица 6

Средние показатели изометрического тестирования поражённого-оперированного коленного сустава до- и через 1 год после операции у 16 пациентов группы II (р< 0,1).

Показатели/ мера измерения Угол 15° Угол 90" Угол 105°

Разгибание Сгибание Разгибание Сгибание Разгибание Сгибание

Операция Операция Операция Операция Операция Операция

До | После До Пос До | Пос До | Пос До | После До Пос

Пик вр.мом. (N-m)| 62,4 79,2 131, 8 71,6 126, 0 31,5

Ср. пик вр. м. (N-m)| 60,1 70,7 123, 2 80,0 3 119, 2 29,8

Ср. пик вр. м./вт-(%) 74,2 87,3 152, 1 85,1 147, 2 36,8

Коэфф. вариации- (%) 4,5 12,6 12,1 3,5 5,2 7,0

Отношение агон/антого н. - (%) 126, 9 54,3 25,0

Анализ показателен оперированного коленного сустава и всей конечности при изокинетическом тестировании показывает улучшение показателей: пика временного момента, максимальное повторение сумм работ, средней мощности. Однако в тоже время, результаты изокинетического тестирования показывали: снижение суммы общей работы, большей степенью утомляемости мышц, дисфункции реципрокных групп мышц на пораженной стороне (Табл. 7).

Таблица 7

Средние показатели изокинетического тестирования поражённого-оперированного коленного сустава до- и через 1 год после операции у 16 пациентов группы II (р< 0,1).

Показатели /мера измерения Угол 30" Угол 60"

Разгиб. Сгиб. Разгиб. Сгибание

операция операция операция операция

До После До После До После До Поел е

Пик вр.мом/N- ml 181,8 83,1 168,8 80,4

Ср. пик вр. м. /N-m| 157,3 79,2 156,2 73,9

Ср. пик вр. м./вт -% 91,8 42,0 85,2 40,6

Коэфф. варнашш-% 9,5 4,7 5,8 8,8

Отношение 45,7 47,7

агон/антогон. - %

Угол пика вр.м - град. 76,0 36,0 18,0 77,0 21,0 23,0

Макс. повт. сумм работы - 165,7 97,2 118,4 183,7 97,5 78,5

Раб/вес тела - % 83,7 49,1 59,8 92,8 49,3 39,7

Сл мма работ -И-Им 751,9 399,6 486,4 868,5 435,4 346,0

Работа первой трети - Ц-1кк 281,1 156,6 206,0 321,3 164,0 143,0

Работа последней трети - МЫ 198,2 101,8 115,3 264,1 133,1 82,8

Утомит.работ -% 29,5 35,0 44,0 17,8 18,9 42,1

Средняя мощность ватты 74,4 39,4 37,4 134,8 65,5 52,0

Время ускорения мСск 10,0 20,0 30,0 20,0 60,0 60,0

Время замедления мСск 40,0 30,0 60,0 80,0 60,0 50,0

При стабилометрическом исследовании через 1 год и более отмечено устойчивое, повышение показателей стабильности коленного сустава, индекса общего балансирования и средних значений общего и боковых отклонений (Табл.8).

Таблица 8

Средние показатели теста дефицита стабильности коленного сустава и теста динамического балансирования у 16 пациентов группы II до и через 1 год после операции

(р<0,1).

Показатели Оперированная конечность Обе конечности

опе рация операция

До После До После

Общий индекс батансирования 4,8

Передне/задний индекс 4,1

Вн\трсннип/нар\"жный индекс 2,8

Среднее время выполнения теста дефицита стабильности (норма - 100 сек-) 192,8 120,2

Хотя результаты динамического теста стабильности и балансирования значительно улучшались по сравнению с исходными данными, они носили неустойчивый характер и зависели от тренированности общей координации движений

пациента (резкое ухудшение средних значений общего и передне/заднего отклонения с закрытыми глазами в сравнении с теми же данными, но с открытыми глазами).

Подводя итог результатам клинического исследования пациентов обеих групп, можно однозначно заключить, что использование навигационной компьютерной системы для реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава даёт лучшие результаты хирургического лечения, чем традиционная артроскопическая операция. Несмотря via серьёзные морфологические отличия имплантируемых трансплантатов от строения натуральной ПКС, навигационная компьютерная система позволяет расположить трансплантат ПКС в правильной топической локализации и избежать его раннего разрушения вследствие нарушения изометрии. ВЫВОДЫ.

1. При реконструкции ПКС, выполненной традиционным артроскопическим методом, в 37,3 % случаев трансплантат устанавливался с отклонениями от оптимальных ориентиров, что приводило к полному или частичному разрушению трансплантата ПКС и неудовлетворённости выполненной операцией у 27,8 % пациентов.

2. В процессе эмбриогенеза формируется сложная пространственная структура и богатая иннервация ПКС, что в совокупности обеспечивает её изометрию при движениях в коленном суставе. Не обладающие этими свойствами трансплантаты не могут полноценно заменить переднюю крестообразную связку даже за счет существенно более высокой прочности.

3. Нарушение проприоцепции при повреждении ПКС закономерно приводит к развитию мышечного дисбаланса и гипотрофии.

4. Ввиду невозможности на основе современных технологий полностью компенсировать все многообразные функции утраченной ПКС, пути улучшения результатов лечения в ближайшее время следует искать в направлении повышения точности установки трансплантата, используя уже существующие методики.

5. Обязательное применение МРТ диагностики позволило в 2,4 раза чаще выявить повреждения ПКС в случаях острой травмы ив 1,9 раза чаще —

прн изолированных разрывах, что даёт основания для рекомендации МРТ диагностики при травмах коленного сустава в остром периоде.

6. Компьютерный комплекс BIODEX-3 позволяет объективно оценить нарушения проприоцепции и мышечный дисбаланс, что даёт возможность детально объективизировать исходное состояние повреждённого коленного сустава и провести индивидуальный реабилитационный послеоперационный период с возможностью повторных обследований для оценки достигаемых результатов.

7. Использование компьютерной навигационной системы OrthoPilot, версия 1.2 ACL для реконструкции ПКС коленного сустава позволило добиться снижения частоты ошибок при определении и формировании осей костных каналов для трансплантата ПКС в 13,3 раза, повысив точность позиционирования его до 97,2 %, что привело к повышению числа отличных результатов по шкале ЦИТО-Reagan-Lysholm в 3,1 раза, а по протоколу IKDC 1995 в 1,9 раза.

8. Применение систем компьютерной навигации должно стать «золотым стандартом» при выполнении артроскопической реконструкции ПКС коленного сустава, так как она помогает свести к минимуму число технических ошибок и способствует существенному улучшению достигаемых результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

• При обследовании пациентов с повреждениями коленного сустава использование магнитно-резонансной томографии является обязательным, так как позволяет чаще выявлять повреждения ПКС в острых случаях, до развития хронической посттравматической нестабильности сустава.

• При выполнении артроскопической реконструкции ПКС тип и механическая прочность на разрыв аутотрансплантата не имеют столь существенного значения, как точность его позиционирования в суставе.

• Для повышения точности расположения трансплантата ПКС в суставе следует использовать системы компьютерной навигации, с помощью которых возможно смоделировал, ход предстоящей операции и определить степень изометрии

трансплантата при движениях коленного сустава еще до фактического формирования костных каналов.

• Нарушение проприоцепции при повреждении ПКС закономерно приводит к мышечной гипотрофии, на компенсацию которой должны быть направлены основные усилия в ходе послеоперационной реабилитации. Для получения объективных данных и динамического контроля над ходом реабилитации целесообразно использование компьютерных артрологических комплексов, подобных комплексу ВIODEX-3.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Лисицын М.П., Ушакова О.А., Вачейшвили Г.О. Артроскопические парциальные менискэктомии. //Ортопедия, травматология и протезирование -1991, N10, с. 1-6.

2. Миронов С.П., Лисицын М.П. Хирургическая артроскопия коленного сустава у спортсменов. //Актуальные вопросы травматологии и ортопедии - 1991, Сборник научных работ, Москва, с.65-71.

3. Lissitsyn М„ Mironov S. Partial arthroscopic electromenlscectomy at sportsmen. //Final Abstract Book, 4-th Congress of ESKA, 1990, Stockholm, Sweden, p. 223224.

4. Lissitsyn M., Mironov S. Arthroscopic posterior active-dynamic stabilisation of the knee. //Oral presentation, 1-st Turkish Congress of arthroscopy and knee surgery, Istambul, Turkey,1991.

5. Mironov S., Lissitsyn M. Arthroscopic electromeniscectomy at sportsmen. //Poster, 1-stTurkish Congress of arthroscopy and knee surgery, Istambul, Turkey, 1991.

6. Lissitsyn M., Mironov S. An experience of 500 arthroscopic meniscectomy at sportsmen. //Poster, 1-stTurkish Congress of arthroscopy and knee surgery. Istambul, Turkey, 1991.

7. Mironov S., Lissitsyn M., Orletsky A., Nigam Y. A comparative characteristic of third arthroscopic technique of ACL reconstruction at the chronical knee instability. //Poster, 6-th Congress of ESSKA, Berlin, Germany,1994.

8. Mironov S., Lissitsyn M., Elsayed A., Orletsky A. Arthroscopic posterior active-dynamic stabilisation of the knee. Early follow-up results. //Abstract of oral

presentation. 86-th Congress of Egipthian orthopaedic society. The Egypthian orthopaedic journal -Vol. 28. - N 2. -1993,- p.107-108.

9. Лисицын ¡VI.IT., Миронов С.П. Опыт 500 артроскопических менискэктомий. Устный доклад. //Материалы 2-го Всесоюзного семинара по диагностической и оперативной артроскопии. 1991г. Москва. ЦИТО.

10. Lissitsyn М„ Mironov S„ Burmakova G. New technique of ACL reconstruction at anteromedial knee instability in athlets. //Panel presentation, Regional Congress of SICOT, Izmir, Turkey,1995.

11. Лисицын М.П. Стереотаксическое устройство для определения и выполнения костных каналов при пластике крестообразных связок коленного сустава. //Патент РФ №2083179 - «Открытия, изобретения, пром. образцы, товарные знаки», 1997, бюл. №19.

12. Лисицын М.П., Миронов С.П., Орлецкий А.К. Способ активно-динамического лечения задней нестабильности коленного сустава при повреждении задневнутреннего или задненаружного стабилизирующего комплекса сустава. //Патент РФ №2094021- «Открытия, изобретения, пром. образцы, товарные знаки», 1997, бюл. №30.

13.Лисицын М.П., Миронов С П. Долото- скальпель для забора трансплантата из связки надколенника при пластике крестообразных связок коленного сустава. //Свидетельство на полезную модель №5329- «Открытия, изобретения, пром. образцы, товарные знаки», 1997, бюл. №11.

14.Лисицын М.П. Способ статической стабилизации коленного сустава. //Патент РФ №2113182- «Открытия, изобретения, пром. образцы, товарные знаки», 1998, бюл. №17.

15. Lissitsyn М., Mironov S. Chronical anteromedial knee instability. New approach to arthroscopic ACL reconstruction. //Oral presentation. № 8, 7th Congress of ESSKA, Budapest, 1996.

16. Лисицын М.П., Миронов С.П. Программа диагностики, лечения и оценки результатов хирургии постравматической нестабильности коленного сустава. //Материалы городского семинара травматологов-ортопедов г. Москвы, стр. 921, 1996, Том 102. М.:НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

17.Лисицын M.П., Миронов С.П. Артроскопическая диагностика и лечение повреждений менисков коленного сустава. //Материалы 1 Конгресса РАО, 1996, стр. 8-32. Москва.

18.Лиснцын М.П., Миронов С.П., Неверкович A.C. Консервативные и оперативные методы лечения травматических повреждений суставного хряща. //Материалы 1 Конгресса РАО, 1996, стр. 38. Москва.

19.Лисицын М.П., Миронов С.П. Артроскопическое лечение кисты Беккера. //Материалы 1 Конгресса РАО, 1996, стр. 60. Москва.

20. Лисицын М.П., Миронов С.П. Компьютерная программа диагностики, лечения и оценки отдаленных результатов лечения постравматической нестабильности коленного сустава у спортсменов. //Материалы 1 Конгресса РАО, 1996, стр. 59. Москва.

21. Лисицын М.П., Миронов С.П., Неверкович А.С.).Артроскопическое лечение тяжелых форм гонартроза. //Материалы Второго Конгресса РАО,1997, стр. 23. Москва.

22. Лисицын М.П., Миронов С.П. Диагностика и лечение повреждений менисков коленного сустава с помощью артроскопической техники. //Методические рекомендации №96/134, М.1997, 24стр.

23. Lissitsyn M., Mironov S., Neverkovich A. Arthroscopic treatment of severe stages of knee osteoarthritis. //Материалы 8th Congress of ESSK A, Nice, France, p.111.

24. Лисицын M.П., Миронов С.П. Импинджмент синдром трансплантата ПКС коленного сустава (клинический случай). //Сб. материалов III Конгресса Российского артроскопического общества, Москва, 1999,С. 11.

25. M.Lissitsyn, V.Nikitin, S.Mironov, A.Makarov, V.Gulimova, S.Saveliev. Comparative anatomy of the cruciate ligament complex. //1SAKOS Biennial Congress. Abstract book. P-89,1999, Washington, DC, USA.

26. Макаров A.H., Миронов С.П., Лисицын М.П., Никитин В.Б., Савельев С.В Ранний морфогенез крестообразного комплекса коленного сустава человека.. //Материалы III съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, Изд. ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, Москва, 2000,С. 321-323.

27. Макаров А.Н., Лисицын М.П., Гулимова В.И., Миронов С.П., Савельев C.B. Эмбриональное развитие крестообразного комплекса коленного сустава

человека: I. Закладка и первичная дифференцировка. //Вестник травм, ортоп. им. Н.Н.Приорова. 2001. №1- стр. 57-62.

28. Лисицын М.П., Андреева Т.М. Проприоцептнвная функция крестообразного комплекса коленного сустава (Обзор литературы). //Вестник травм, ортоп. им. Н.Н.Приорова. 2001. №3- стр. 69-74.

29. Никитин В.Б., Миронов С.П., Лисицын М.П., Макаров А.Н., Гулимова В.И., Савельев СВ. Сравнительное исследование аппарата крестообразных связок коленного сустава. I. Четвероногие с латеральными конечностями. //Вестник травм, ортоп. им. Н.Н.Приорова, 2001, №3, стр. 53-59.

30. Лисицын М.П., Макаров А.Н., Миронов С.П., Савельев С.В. Пространственная организация механорецепторной системы передней связки крестообразного комплекса. //Сб. материалов IY Конгресса Российского артроскопического общества. Москва,2001, стр.43.

31.Лисицын М.П., Макаров А.Н., Постнов A., Dirk Van Dick, Nora De Clerck, Sasov А., Савельев С.В. Эмбриональная дифференцировка и кальцификация коленного сустава человека. //Сб. материалов IY Конгресса Российского артроскопического общества, Москва,2001, стр.41-42.

32. M.Lissitsyn, S.Saveliev, S.Mironov, A.Makarov. Basic research of the knee cruciate complex for creation of morphogenetically controlled transplants. //6 Corso Intemazionale Ortopedia, Biomeccanica, Riabilitazlone Sportiva., 2002, Assisi, Italy, Abstracts book P- 234-238.

33.M.Lissitsyn, A.Makarov, S.Mironov, S.Saveliev, T.Andreeva. Three dimension organization of mechanoreceptor's system of knee cruciate complex. //10-th Congress of ESSK A, Abstracts book P- 324, 2002, Rome, Italy.

34. Лисицын М.П., Неверкович A.C. Сравнительная клиническая характеристика использования бнорассасывающихся и металлических пнтерферентных винтов при пластике передней крестообразной связки. //Рос.научно-практ. журнал Скорая мед. помощь, (3) 2003. стр. 56-57.

35. Lissitsyn М.Р., Neverkovich A.S. Comparative clinical characteristic of bioresolving and metallic interference screws during plastic of anterior cruciate ligaments (ACL). //Pre-olympic Congress, 2004, Thessaloniki, Greece, Vol. 1. Lecture-Oral. P-521-522.

-4936. Лисицын М.П., Лядов К.В., Маневский А.П., Неверкович A.C., Являнский

О.Н.. Реконструкция ПКС коленного сустава с использованием

навигационной компьютерной системы Orthopilot. //Травматология п

ортопедия России. (35)2005 стр.75-76.

37. Лисицын М.П., Лядов К.В. Игра в футбол и коленный сустав. //Медицина и спорт. № 5, 2005, стр. 14-15.

38. Лазишвили Г.Д, Шехтер А.Б., Лисицын М.П., Скороглядов П.А., Лисицына Е.М. Артроскопическая и морфологическая оценка характера регенерации трансплантата после аутопластического замещения передней крестообразной связки коленного сустава. //Вестник травм, ортоп. им. П.Н.Приорова, 2007, №1, стр. 28-34.

39. Лисицын М.П. Компьютерная навигация при артроскопической реконструкции ПКС коленного сустава. //Лекция, материалы Международной научной конференции «Спортивная медицина»,2008, Москва, ЦВК Экспоцентр.

40. Лисицын М.П. Артроскопическая диагностика и лечение патологии коленного сустава. Прошлое, настоящее, будущее. //Сборник лекций материалы научно-практическая конференция. Дагестан, ДГМА, 2010, стр.86-155.

41. Лисицын М.П., Лисицына Е.М. Компьютерная навигация при артроскопической пластике передней крестообразной связки коленного сустава. Философия и техника. //Эндоскопическая хирургия. 2010,-том 16 (4), стр. 34-47.

42. Миронов С.П., Лисицын М.П. Ошибки в расположении трансплантата при артроскопической реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава. //Вестник травм, ортоп. им. Н.Н.Приорова, 2011, №2, стр. 89-94.

43.Лисицын М.П., Заремук A.M. Сравнительный анализ результатов стандартной артроскопической реконструкции ПКС коленного сустава и реконструкции ПКС с использованием компьютерной навигации. //Эндоскопическая хирургия. 2011.-том 17(6), стр.28-32.

44. Заремук A.M., Лисицын М.П., Ткаченко Е.А., Бухарь C.B., Горевич И.И. Особенности повторных артроскопических вмешательств при рецидивном

разрыве передней крестообразной связки коленного сустава. //Эндоскопическая хирургия. 2011.-том 17(6), стр.33-35.

45. Заремук A.M., Лисицын М.П., Горевич И.И., Ткаченко Е.А., Бухарь C.B. Ревизионная хирургия передней крестообразной связки при ограничении разгибания в коленном суставе. //Эндоскопическая хирургия. 2011.-том 6, стр. 36-38.

46. Лисицын iYl.n., Заремук A.M., Горевич И.И., Ткаченко Е.А., Бухарь C.B. Ревизионная хирургия передней крестообразной связки: несостоятельность и полный разрыв аутопрансплантата. //Эндоскопическая хирургия. 2011.-том 17(6), стр. 38-41.

Тираж 120 шт.

Отпечатано с готовых файлов заказчика в ООО "Эдвайзер". 115573, Москва, Ореховый бульвар, д. 31

Адрес электронной почты: mail@adwize.ru

Оглавление диссертации ЛИСИЦЫН, МИХАИЛ ПЕТРОВИЧ :: 2012 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.3

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.15

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.50

3. КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ ГРУППЫ I с ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА.65

3.1. Клинико-функциональная характеристика больных группы I с повреждениями ПКС.65

3.2. Артроскопическая техника реконструкции ПКС коленного сустава.69

3.3. Реабилитация пациентов после аутопластики ПКС коленного сустава.93

4. МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА.98

4.1. Сравнительно-анатомическая характеристика ПКС.98

4.2. Морфогенетическая-гистолого-эмбриональная, иммуногисто-химическая характеристика ПКС человека.110

4.3. Рентгеновское микротомографическое исследование развитие эмбриональной дифференцировки и кальцификации крестообразного комплекса коленного сустава эмбриона человека.117

4.4. Трехмерная модель передней крестообразной связки коленного сустава человека, строение и закономерности пространственной ориентации нервной сети ПКС.119

5. КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ ГРУППЫ II с ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА.125

5.1. Клинико-функциональная характеристика больных группы II с повреждениями ПКС.125

5.2. Техника реконструкции ГЖС с компьютерной навигацией. Философия и принципы. 140

5.3. Современная реабилитация после аутопластики ГЖС.

6. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клинический, МРТ, Биодекс и стабилометрический анализ оперированных больных. 175

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", ЛИСИЦЫН, МИХАИЛ ПЕТРОВИЧ, автореферат

Актуальность темы.

Проблема нестабильности коленного сустава человека остается одним из актуальных вопросов в травматологии и ортопедии, а в последние десятилетия и в спортивной травматологии, несмотря на многочисленные исследования во всех странах мира на протяжении всего XX века и наличие множества разработанных консервативных и оперативных методик лечения. За последние 15-20 лет предложены новые методики пластики крестообразных связок с использованием артроскопической техники. Никто не оспаривает важных преимуществ артроскопии перед традиционной артротомией как способа хирургического воздействия на коленный и другие суставы. Однако надежды хирургов на то, что малоинвазивная хирургия окончательно решит проблему лечения нестабильности коленного сустава, не оправдались. Проблема восстановления стабильности коленного сустава оказалась более сложной и трудоемкой. В настоящее время большинство отечественных и зарубежных авторов считают, и это мнение мы разделяем, что развитие посттравматической нестабильности коленного сустава возникает не только при сочетанных повреждениях крестообразных связок, но даже при изолированном повреждении передней крестообразной связки

4,6,10,11,13,19,28,67,78,87,143,149,187,203].

Не диагностированная нестабильность коленного сустава и даже оперативное восстановление крестообразных связок в 100 % случаев с момента травмы запускает механизм развития посттравматического деформирующего артроза, который по мере прогрессирования вызывает деквалификацию профессиональных спортсменов, а пациентов с высокой физической активностью приводит к инвалидизации [5,13,19,23,42,51,66,78,158,185].

Прогрессирование деформирующего остеоартроза ведет к ограничению объема движений в коленном суставе, и таким образом к снижению степени нестабильности. В большинстве случаев скорость развития и выраженность деформирующего артроза коленного сустава прямо пропорционально зависит от уровня функциональных притязаний к коленному суставу, другими словами, от уровня физических нагрузок на нижнюю конечность. В среде травматологов-ортопедов и реабилитологов бытует выражение - «биомеханика единожды травмированного коленного сустава никогда не восстанавливается до исходного состояния. Возникает другая, возможно патологическая, но новая биомеханика коленного сустава». Причины этого феномена до конца остаются не выясненными [13,42,60].

Таким образом, можно предложить следующую последовательность изменений в коленном суставе после травматического повреждения передней крестообразной связки: происходит дискоординация деятельности активно-динамических стабилизаторов (околосуставных мышц) коленного сустава; включаются механизмы компенсации имеющихся повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава со стороны ЦНС и костно-мышечной системы. Они могут быть многообразны: изменение походки, перегрузка других суставов на пораженной конечности и суставов на противоположной. Происходят изменения в статических и динамических положениях тазовых костей, позвоночника, стоп и других структур опорно-двигательной системы. При травме коленного сустава - организм (ЦНС и гуморальная система) сначала включает защитный, оберегающий от любых движений коленный сустав, ПКС-рефлекс (гипертонус мышц задней и задне-медиальной групп бедра) вызывает защитную псевдо блокаду сустава. Далее по мере снижения болевого синдрома, снижения чрезмерной, а возможно полного прекращения афферентной импульсации от нервных чувствительных окончаний ПКС в ганглии спинного мозга и ЦНС, возникает снижение тонуса мышц задней и задне-медиальных групп мышц (Иапг^пг^) бедра. В этот момент при условии, что человек начинает движения в суставе и повышает опороспособность конечности, центр ротации коленного сустава смещается по четырем направлениям. Изменение центра ротации коленного сустава, снижение или прекращение афферентной импульсации от передней крестообразной связки, биомеханическая перегрузка других внутри- и внесуставных структур коленного сустава, некоторые из которых в свою очередь начинают посылать чувствительную импульсацию в ЦНС, снижение тонуса мышц harmstring и приводит (именно в этот момент) к началу развития того или иного вида нестабильности коленного сустава и началу развития деформирующего остеоартроза [5,81,89,115].

Нейро-информационная или проприоцептивная функция крестообразного комплекса до конца не исследована. Как правило, из-за сложности и трудоёмкости существующих в настоящее время методик регистрации, эта функция крестообразных связок либо не учитывается, либо часто не рассматривается практикующими хирургами при лечении посттравматической нестабильности коленного сустава и почти не определяется. В тоже время известно, что крестообразные связки богаты окончаниями афферентных нервных волокон, импульсы от которых, идущие в ЦНС, составляют основу проприоцепции, обеспечивая информацией о положении нижних конечностей в каждый конкретный момент времени (Freeman et al., Kennedy, Haus et al., Barrett и др.) [48,84,108,124].

Многочисленные исследования (R.Barrack, J.Jerosch, B.Beynnon, P.Renstrom, D.Beard, T.Andriacci, Y.Wada, A.Lanzetta, P.MacDonald, S.Harwin, T.Friden, P.Lattanzio и др.) указывают, что даже изолированное повреждение крестообразных связок приводит к нарушению проприоцепции [14]. Robert Barrack в своем обзорном докладе на семинаре «Роль проприоцепции и нейромышечного контроля в развитии заболеваний суставов» в 1997 (США) сообщал, что концепция проприоцепции и важность внутрисуставных нейрорецепторов общеизвестна. Присутствие нейрорецепторов в коленном суставе человека было описано еще в 1874 году Rauber, а термин проприоцепции был впервые введен в 1906 году Sherrington. В конце XIX века Duchenne одним из первых указал на клиническую важность суставной чувствительности. Abbott (1944) и Gadner (1950) сообщали, что связки коленного сустава имеют богатую чувствительную иннервацию, которая действует как первое звено в «кинестетической цепочке». Abbott заявлял, что «импульсы, возникающие в связках, передаются через ЦНС обратно на эффекторные мышцы, что позволяет установить нормальные, координированные движения сустава и, что патологически сильные импульсы, такие, которые возникают при перенапряжении связки, могут привести к сокращению сопряженной группы мышц, защищая, тем самым, коленный сустав от дальнейшего повреждения и подвывиха» [14,39,46,51,83,89,108,116,124,149].

В 1950 году I.Palmer продемонстрировал рефлекторное сокращение medial hamstring и vastus medialis в ответ на стимуляцию глубокой капсулярной порции медиальной коллатеральной связки и в дальнейшем показал, что этот рефлекс угасает при травме сустава и нарушается его селективность. J.Kennedy (1982) [123] выдвинул гипотезу, что потеря механорецепторной обратной связи у больных с разрывом связок коленного сустава приводит к прогрессирующей нестабильности и рецидивам травм различной степени тяжести. M.Freeman с сотр. (1967) [84] и позднее H.Johansson с сотр. (1991) [121] предположили, что такой симптом, как функциональная нестабильность или чувство "giving way" (соскальзывание), который часто определяется после повреждения крестообразных связок, может быть результатом частичной или почти полной деафферентации (чувствительной денервации) поврежденного сустава. Это означает, что повреждение крестообразных связок может вызывать нарушение нормальной координации деятельности мышц и приводить к функциональной нестабильности сустава. F.Noyes с сотр. (1983) [156] продемонстрировали, что больные с повреждением ИКС имеют симптомы нестабильности и дегенеративные изменения коленного сустава. O'Conner с сотр. (1984) [158] показали, что влияние рассечения афферентных нервов в связках в нестабильном коленном суставе собаки ускоряет развитие остеоартроза.

Однако по данным зарубежных авторов C.Harner, S.Dye, F.Fu, C.Wirth, F.Noyes и многих других у 16-25% больных, несмотря на выполненную реконструкцию ПКС и полноценную реабилитацию, остаются различные сочетания субъективных и объективных данных сохраняющейся нестабильности коленного сустава. Это расценивается как рецидив нестабильности коленного сустава [4,8,10,13,14,74,87,156].

По нашему мнению, причиной рецидива нестабильности коленного сустава являются: 1. Ошибки оперативного лечения, характеризующиеся в несоблюдении изометрии трансплантата во всем диапазоне движений коленного сустава. 2. Безвозвратно утраченная первичная сенсорная функция крестообразной связки.

Современные методики хирургического замещения (протезирования) ПКС основаны на использовании механического специального хирургического инструментария без точной привязки к индивидуальной анатомии пациента при определении расположения большеберцового и бедренного каналов трансплантата. Это в большинстве случаев (20-80%) и является «вынужденной» ошибкой хирурга, которая приводит к нарушению изометрии трансплантата, рецидиву нестабильности сустава [4,13,36,67,73,100].

Содружество инженеров, программистов и врачей позволило разработать компьютерные программы и технологии, при которых стало возможным компьютерное слежение, считывание и 3-х мерное изображение различных анатомических частей человеческого скелета. Так называемая компьютерная навигация позволила выполнять операции на головном и спинном мозге, позвоночнике, трубчатых костях и суставах. Отдельной главой в компьютерной навигации хирургии коленного сустава является пластика передней крестообразной связки. Это связано с высокой вариабельностью расположения и анатомии костных и мягкотканых внутри- и внесуставных образований коленного сустава. А это в свою очередь вызывает серьезные трудности в создании компьютерных программ навигации. Несмотря на то, что современные компьютерные навигационные установки и программное обеспечение еще далеки от совершенства, даже эти модели помогают хирургу во время операции приблизиться к созданию изометрически располагаемых в полости сустава трансплантатов ПКС [12,73,76].

Проблема восстановления крестообразных связок с возвращением им функции не только механических стабилизаторов, но и проприоцепции имеет принципиальное клиническое и морфологическое значение [42]. Ретроспектива диагностики и восстановления поврежденных крестообразных связок показывает, что формирование стратегии лечения дефицита функций крестообразных связок построено без учета морфоструктурных особенностей ПКС, данных о дифференцировке, иннервации и строении самой связки. В настоящее время нет точной информации о пространственном строении, системе васкуляризации, нейрорецепторном поле, пространственном распределении механо- и осморецепторов в структуре крестообразного комплекса.

Исходя из вышеизложенного, актуальность тщательного рассмотрения принципов изометрии имплантируемых трансплантатов ИКС с помощью компьютерных систем навигации, современная диагностика, мониторинг и коррекция дефицита проприоцептивной функции ГЖС, которые основаны на глубоких знаниях сранительно-анатомической, морфологической и гистоиммунохимической характеристик ИКС коленного сустава человека, очевидна.

Цель и основные задачи исследования

Основной целью данной работы является: На основе изучения эволюции, эмбриогенеза и морфологического строения передней крестообразной связки коленного сустава определить пути совершенствования методов диагностики и лечения пациентов с ее повреждением и добиться улучшения результатов артроскопической реконструкции ПКС с использованием компьютерной навигационной системы.

Для решения поставленной цели сформулировано несколько взаимосвязанных задач:

1. Оценить результаты артроскопической реконструкции ПКС, выполненной по общепринятым методикам, определив круг нерешенных вопросов и необходимость поиска новых более эффективных путей оперативного лечения пациентов.

2. На основе сравнительного анализа эволюционного развития ПКС коленного сустава, изучения ее эмбриогенеза, морфологического строения и иннервации создать трехмерную модель механорецепторного аппарата коленного сустава взрослого человека, позволяющую определить причины разрушения трансплантатов и сохранения нестабильности после артроскопической реконструкции.

3. Определить пути дальнейшего совершенствования методов лечения повреждений ПКС коленного сустава.

4. Оценить возможности MPT исследования для диагностики повреждений ПКС в остром и отдаленном периоде травмы коленного сустава, а также для неинвазивного наблюдения за состоянием трансплантата ПКС в послеоперационном периоде.

5. Определить возможности компьютерного комплекса BIODEX-3 для регистрации и коррекции нарушений проприоцепции ПКС на фоне посттравматической нестабильности коленного сустава до операции и в ходе послеоперационного реабилитационного периода.

7. На основе анализа полученных ближайших и отдаленных результатов сформулировать практические рекомендации по выбору оптимальной тактики диагностики, оперативного лечения и реабилитации пациентов с посттравматической нестабильностью коленного сустава на фоне повреждений ПКС.

Материалы и методы исследования.

В основу диссертационной работы положены два основных исследования: анализ клинического материала - пациентов, подвергнувшихся оперативному лечению - реконструкции ПКС с использованием навигационной компьютерной системы и без ее использования и морфология передней крестообразной связки коленного сустава.

В клинический раздел диссертационной работы были включены:

• метод клинический;

• метод магнитно-резонансной томографии;

• метод стабилометрии и Биодекс тестирования;

• метод компьютерной навигации;

• артроскопический метод;

• статистический метод (компьютерная программа Statistika 8. Excel).

В клиническое исследование были включены 390 пациентов, оперированных по поводу повреждения передней крестообразной связки коленного сустава в период с 1996 по 2006г.г. В отделении спортивной и балетной травмы ЦИТО им. Н.Н.Приорова и ГМЦ №1 МЗ РФ было пролечено 169 пациентов и 221 пациентов на базе отделения ортопедии ГМЦ №1 МЗ РФ, позднее НМХЦ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ. Лечение и течение заболевания всех 390 пациентов было проведено при непосредственном нашем участии. Компьютерная навигация при аутореконструкции передней крестообразной связки коленного сустава проведена у 221 пациентов группы II, подобная операция была выполнена у 169 пациентов группы I без компьютерной навигации. Результаты лечения прослежены у 293 пациентов в срок 3 года.

МРТ исследования выполнялись в отделениях лучевой диагностики ГМЦ №1 МЗ РФ, позднее НМХЦ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ и отделениях лучевой диагностики г. Москвы.

Биодекс тестирование осуществлялось в Восстановительном медицинском центре ГМЦ №1 МЗ РФ, позднее НМХЦ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ (к.м.н. Солонец И.И., к.м.н. Мустаева С.Э.).

Морфологические исследования передней крестообразной связки коленного сустава были выполнены в соавторстве на базе Института морфологии человека РАМН, лаборатории нейроэмбриологии (д.б.н., профессор Савельев C.B., Макаров А.Н., Никитин В.Б., Гулимова В.И.). В исследование включены:

• сравнительно-анатомическая характеристика ГЖС;

• морфогеническое-гистологическое-эмбриональное исследование;

• иммуногисто-химическая характеристика ПКС человека;

• рентгеновское микротомографическое исследование развитие эмбриональной дифференцировки и кальцификации крестообразного комплекса коленного сустава эмбриона человека.

Научная новизна исследования.

1. На основе проведенного сравнительного морфологического исследования впервые изучено эволюционное развитие и формирование в эмбриогенезе человека крестообразного комплекса коленного сустава. Выявлено, что ПКС состоит из большого числа коллагеновых фибрилл, каждая из которых обладает собственным кровоснабжением и иннервацией с дискриминационной чувствительностью, что отличает натуральную ПКС от всех применяемых трансплантатов при её замещении.

2. С помощью морфологических и гистохимических исследований впервые детально изучено макро- и микроскопическое строение ПКС коленного сустава взрослого человека, на основе чего показано, что ПКС обладает не только стабилизирующей, но в первую очередь проприоцептивной функцией, которая не может полностью восстановиться после установки трансплантата.

3. Доказано, что применение компьютерной навигационной системы существенно повышает точность артроскопического восстановления ПКС коленного сустава, позволяет провести оптимальное предоперационное планирование, унифицировать технику операции, минимизировать число и тяжесть возможных технических ошибок хирурга и в итоге достичь лучших результатов лечения.

Практическая ценность работы.

Знания о морфологическом строении и сложнейшей организации кровоснабжения и иннервации ПКС коленного сустава позволят практикующим хирургам-ортопедам перейти от механистического подхода при реконструкции ПКС к нейрофизиологическому. Показанный способ усиления крепления крестообразных связок за счет увеличения длины Шарпеевских волокон, позволит разрабатывать биологические направления в создании методик крепления связок, а сложное пространственное строение натуральной передней крестообразной связки позволит разрабатывать методики выращивания связочные структуры с заданными свойствами.

Определение перспектив совершенствования методик лечения пациентов с повреждениями ПКС позволит избежать ложных шагов в проведении клинических исследований и направить усилия на повышение точности установки трансплантата, а не на упование прочности трансплантата ПКС. Использование при проведении артроскопической реконструкции ПКС современных систем компьютерной навигации позволяет унифицировать и оптимизировать технику, избегая серьезных ошибок и значительно улучшая результаты лечения. Таким образом, создаются предпосылки к расширению круга практикующих врачей, способных на базе оснащенных специализированных отделений стабильно добиваться хороших результатов лечения пациентов с повреждением крестообразного комплекса коленного сустава.

Методики компьютерной навигации при реконструкции ПКС могут быть применены в: научно-исследовательских институтах травматологии и ортопедии; на кафедрах травматологии и ортопедии медицинских университетов и институтов; академиях и кафедрах последипломного образования университетов; в травматолого-ортопедических отделениях республиканских, краевых и областных больниц; врачебно-физкультурных диспансерах.

Внедрение в практику. Практические разработки научных положений данной работы, предложенные для ранней диагностики и лечения повреждений передней крестообразной связки коленного сустава, используются в отделении ортопедии Федерального лечебно-реабилитационного центра МЗ РФ с 2003 года, травматоло-ортопедическом отделении №1 Краснодарской краевой клинической больнице №1 им. C.B. Очаповского с 2006 года; в педагогическом процессе на кафедре Эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ, больнице Центросоюза с 2009 года; отделении эндоскопической хирургии суставов РосНИИТО им. P.P. Вредена с 2010 года.

По материалам диссертации опубликовано 46 научных работ, среди них 15 работ в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получены 4 патента на изобретение способов хирургического лечения и инструменты. Материалы диссертации представлены на: III Конгрессе Российского артроскопического общества, Москва, 1999г.; Конгрессе ISAKOS, Washington, 1999, USA; IV-м Конгрессе Российского артроскопического общества, Москва, 2001г.; 10-ом Конгрессе Европейского Общества спортивной травматологии, хирургии коленного сустава и артроскопии ESSKA 2000, Рим, Италия, 2002г.; 6-ом Международном курсе Ортопедии, биомеханики и спортивной реабилитации, Assisi, Perugia, Italy, 2002г.; V-ом Конгрессе РАО, Санкт-Петербург, 2003г.; 11-ом Конгрессе Европейского Общества спортивной травматологии, хирургии коленного сустава и артроскопии ES SKA 2000, Афины, Греция, май 2004г.; Рге-Olympic Congress 2004, Салоники, Греция, 2004г.; VI-ом Конгрессе РАО, Санкт-Петербург, 2005г.; Международная научная конференция «Спортивная медицина» 7-8 октября 2008г., Москва; Международная конференция «Спортивная медицина», 28-30 сентября 2009г., Москва; Научно-практическая конференция ДГМА. Махачкала, Дагестан, 2010г.

Объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы, условных сокращений. Текстовая часть работы изложена на 238 страницах машинописи без учета иллюстраций и библиографии. Работа содержит 12 таблиц, 81 рисунок. Список литературы включает 31 отечественных и 173 зарубежных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМПЬЮТЕРНОЙ НАВИГАЦИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ЕЕ МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ"

выводы

1. При реконструкции ПКС, выполненной традиционными методами, в 37,3 % случаев трансплантат устанавливался с отклонениями от оптимальных ориентиров, что приводило к его разрушению и к неудовлетворённости выполненной операцией у 27,8 % пациентов.

2. В процессе эмбриогенеза формируется сложная пространственная структура ПКС с богатой иннервацией, что в совокупности обеспечивает ее изометрию во всём диапазоне движений коленного сустава. Не обладающие этими свойствами трансплантаты не могут полноценно заменить переднюю крестообразную связку даже за счет существенно более высокой прочности.

3. При повреждении ГЖС нарушение проприоцептивной функции закономерно приводит к развитию мышечного дисбаланса и гипотрофии мышц бедра на поражённой стороне.

5. Обязательное применение МРТ-диагностики позволило в 2,4 раза чаще выявить повреждения ПКС в случаях острой травмы и в 1,9 раза чаще - при изолированных разрывах, что даёт основания для рекомендации МРТ диагностики при травмах коленного сустава в остром периоде.

6. Компьютерный комплекс BIODEX-3 позволяет объективно оценить нарушения проприоцепции и мышечный дисбаланс, что даёт возможность детально объективизировать исходное состояние повреждённого коленного сустава и провести индивидуальный реабилитационный послеоперационный период с возможностью повторных обследований для объективной оценки достигаемых результатов.

7. Использование компьютерной навигационной системы OrthoPilot при реконструкции ПКС коленного сустава позволило добиться снижения частоты ошибок при определении точек и направления осей формирования костных каналов для трансплантата ПКС в 13,3 раза, повысив точность позиционирования его до 97,2 %, что привело к повышению числа отличных результатов лечения по шкале ЦИТО-Reagan-Lysholm в 3,1 раза, а по протоколу IKDC 1995 в 1,9 раза.

8. Применение системы компьютерной навигации должно стать «золотым стандартом» при выполнении артроскопической реконструкции ПКС коленного сустава, так как помогает свести к минимуму число технических ошибок и способствует существенному улучшению достигнутых результатов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО МОРФОЛОГИЧЕСКОМУ И КЛИНИЧЕСКИМ ИССЛЕДОВАНИЯМ. ВЫВОДЫ.

Проблема нестабильности коленного сустава, связанная с повреждениями крестообразных связок, до конца не решена. По данным американских ортопедов 16-25% пациентов, подвергшихся реконструкции ПКС, нуждаются в повторных операциях. Почему это происходит?

По нашему мнению, основными причинами рецидива нестабильности коленного сустава являются: 1. Ошибки оперативного лечения, характеризующиеся в несоблюдении изометрии трансплантата во всем диапазоне движений коленного сустава. 2. Безвозвратно утраченная первичная сенсорная функция крестообразной связки.

В коленном суставе после травматического повреждения передней крестообразной связки: 1. возникает дискоординация деятельности активно-динамических стабилизаторов (околосуставных мышц) коленного сустава; 2. включаются механизмы компенсации имеющихся повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава со стороны костно-мышечной системы всего организма. Они могут быть многообразны: изменение походки, перегрузка других суставов на пораженной конечности и суставов на противоположной. Результатом этого являются изменения в статических и динамических положениях тазовых костей, позвоночника, стоп и других структур опорно-двигательной системы. При травме коленного сустава сначала включается защитный механизм, оберегающий коленный сустав от любых движений, ПКС-рефлекс (гипертонус мышц задней и задне-медиальной групп бедра), что вызывает защитную псевдо блокаду сустава. Но далее по мере снижения болевого синдрома, снижения чрезмерной афферентной импульсации от нервных чувствительных окончаний ПКС, а возможно полного ее прекращения, происходит снижение тонуса мышц задней и задне-медиальных групп мышц (Нагл^г^) бедра. С этого момента во время ходьбы в период опоры на конечность возникает смещение центра ротации коленного сустава по четырем направлениям. Изменение центра ротации коленного сустава, снижение или прекращение афферентной импульсации от передней крестообразной связки, биомеханическая перегрузка других внутри- и внесуставных структур коленного сустава, некоторые из которых в свою очередь начинают посылать чувствительную импульсацию в ЦНС, снижение тонуса мышц НаггпБйкщ и приводит к началу развития того или иного вида нестабильности коленного сустава и началу развития деформирующего остеоартроза.

Проблема восстановления крестообразных связок с возвращением им функции не только механических стабилизаторов, но и проприоцепции имеет принципиальное клиническое и морфологическое значение. Ретроспектива диагностики и восстановления поврежденных крестообразных связок показывает, что формирование стратегии лечения дефицита функций крестообразных связок построено без учета морфоструктурных особенностей ПКС, данных о дифференцировке, иннервации и строении этой связки. В настоящее время нет точной информации о пространственном строении, системе васкуляризации, нейрорецепторном поле, пространственном распределении механо- и осморецепторов в структуре крестообразного комплекса.

Основной целью данной работы является: на основе изучения эволюции, эмбриогенеза и морфологического строения передней крестообразной связки коленного сустава определить пути совершенствования методов лечения пациентов с ее повреждением и добиться улучшения результатов артроскопической реконструкции ПКС с использованием компьютерной навигационной системы.

В клинический раздел данной работы были отобраны пациенты, подвергнувшиеся аутопластике ПКС в периоды 1996 - 2002г.г. и 2003

2006г.г. и оперированные нами на базах - ЦИТО им. Н.Н.Приорова, ГМЦ №1 МЗ РФ, НМХЦ им. Н.И.Пирогова. В исследование были включены 390 пациентов с повреждениями передней крестообразной связки коленного сустава. Среди всех пациентов женщины составили 98 человек, мужчины соответственно 292. Возрастной диапазон оперированных пациентов колебался от 15 до 57 лет, средний возраст пациентов составил 29,9 года.

Пациенты были условно разделены на две группы. В группу I были включены 169 пациентов, которым при выполнении операции аутопластики ПКС навигационная компьютерная система не использовалась. В группу II были включены 221 пациентов, которым была произведена аутопластика ПКС с применением навигационной компьютерной системы.

В группу I было включено 169 пациентов, оперированных в период 1996 - 2002 г.г. на базах ЦИТО и ГМЦ №1 без применения НКС. В этой группе женщин было 31 пациент (18,3%), мужчин - 138 пациентов (81,7%). Возраст колебался от 17 до 47 лет, средний возраст для этой группы составил 26, 9 года.

В группе I острая травма ПКС составила лишь 23,9% (27 пациентов), остальные 142 пациента (76,1%) имели хроническую нестабильность коленного сустава. При выяснении механизма травмы коленного сустава превалировало сочетание - сгибание + вальгус + наружная ротация (115 пациентов - 68,0%), далее отмечалось сочетание - сгибание + варус (29 пациентов - 17,2%). У остальных 25 пациентов (14,8%) отмечался механизм травмы в виде: удара снаружи в сочетании с гиперфлексией, удара изнутри с варусным компонентом и резкой наружной ротации при выпрямленной конечности в коленном суставе.

В период 1996-2002г.г. пациенты, обратившиеся в клинику, подвергались обследованию по оценочным программам для определения необходимости хирургического лечения по поводу повреждения связочного аппарата коленного сустава и только 12% пациентов группы I (20 пациентов) имели МРТ данные до хирургического лечения.

Поэтому артроскопия для пациентов группы I по сравнению с пациентами группы II носила более определяющий характер, т.к. диагностический этап артроскопии позволял окончательно поставить диагноз повреждения передней крестообразной связки, особенно в случаях острой травмы коленного сустава, а также расширить сам диагноз за счет сопутствующих повреждений. При травме коленного сустава, кроме изолированного повреждения ПКС, в подавляющем числе случаев (135 пациентов - 79,9%) сочеталось с повреждениями внутренней болыпеберцовой связки и внутреннего мениска. Пациентам группы I (169 пациентов), помимо аутопластики ПКС, были выполнены: шов менисков в 11 случаях (6,5%), закрытый шов внутренней боковой связки - в 3 случаях (1,8%).

После операции выполнялась стандартная рентгенография коленного сустава в 2-х проекциях для фактического определения расположения трансплантата ПКС и фиксирующих имплантов. Мы обнаружили нарушения топики бедренного или большеберцового или обоих костных каналов. При этом мы уже ничего не могли изменить. При анализе 73% послеоперационных рентгенограмм коленного сустава (123 пациента из 169) мы обнаружили в 37 % случаев (46 пациентов) нарушение расположения осей костных каналов для трансплантата ПКС, имплантов-фиксаторов; увеличение или уменьшение углов между осью костного блока и осью импланта; наличие «импинджмент-синдрома» трансплантата ПКС; избыточную длину трансплантата из-за ошибки расположения оси бедренного канала. Выявленные интраоперационные ошибки заставили нас проводить послеоперационное лечение и реабилитацию 46 пациентам по индивидуальным схемам. Они включали в себя: более длительную иммобилизацию (более 3-х недель), позднюю активизацию движений в суставе и осевую нагрузку. В остальном программа реабилитации выполнялась в обычном режиме.

Неудовлетворенность полученными результатами, выявленными интраоперационными ошибками, обусловленные «человеческим фактором» и использование 2-х мерного изображения, заставило нас начать поиск других возможных путей лечения повреждения ПКС. Для этого мы решили провести ряд биологических исследований, функциональных тестирований и овладеть более совершенными хирургическими методиками аутопластики передней крестообразной связки коленного сустава.

Нейро-информационная или проприоцептивная функция крестообразного комплекса до конца не исследована. Как правило, из-за сложности и трудоемкости, существующих в настоящее время методик регистрации, эта функция крестообразных связок либо не учитывается, либо часто не рассматривается практикующими хирургами при лечении посттравматической нестабильности коленного сустава и почти не определяется. В тоже время известно, что крестообразные связки богаты окончаниями афферентных нервных волокон, импульсы от которых, идущие в ЦНС, составляют основу проприоцепции, обеспечивая информацией о положении нижних конечностей в каждый конкретный момент времени (Freeman et al., Kennedy, Haus et al., Barrett и др.) [47,48,84,108,124].

Морфологические исследования были начаты в 1997 году и проведены в Институте морфологии человека РАМН, в лаборатории нейроэмбриологии под руководством доктора биологических наук, профессора Савельева C.B. Биологические исследования впервые были проведены с прицелом на проблемы травматологии и ортопедии [67].

В сравнительно-анатомических исследованиях было необходимо расширить самые общие представления о причинах возникновения, типах и путях эволюции крестообразных связок. Надо было понять, как сложилась биомеханическая система коленного сустава при появлении первых позвоночных с конечностями. Далее появилась возможность установить пути развития крестообразного комплекса человека и эволюцию биомеханической стабилизации коленного сустава.

В сравнительно-гистологическом ряду лягушка-черепаха-геккон-человек наблюдается усложнение механической конструкции крестообразных связок, основанное на преобразованиях схемы организации пучков волокон. Примитивным следует считать, по-видимому, расположение аппарата крестообразных связок, близкое к середине коленного сустава, тогда как медиальное расположение этого аппарата у геккона и, особенно, у черепахи является вторичным. Функциональная роль менисков коленного сустава, связана со скольжением, сопровождающим именно ротацию болыпеберцовой кости около длинной оси. Для животных с латеральными конечностями не характерна васкуляризация и присутствие нервной ткани в толще крестообразной связки, столь свойственное человеку.

В эмбриологическом исследовании было исследовано 26 эмбрионов и плодов человека от 5 до 13,5 недель пренатального развития, которые были получены в результате абортов по поводу прерывания беременности не связанной с генетическими нарушениями развития плода. Из целых эмбрионов или фрагментов ноги с коленным суставом были приготовлены серийные гистологические срезы толщиной 8-12мкм, которые были окрашены по Маллори и гематоксилин-эозином. По сериям гистологических срезов изготавливали графические и пластические реконструкции, которые использовали для анализа пространственных преобразований развивающегося крестообразного комплекса.

Крестообразный комплекс человека появляется у эмбрионов 6-6.5 недель развития из скелетогенной мезенхимы. Эти данные отличаются от прежних представлений о миграции мезенхимы в пространство между бедром и голенью после их морфологической дифференцировки. Наиболее интересным представляется обнаруженный механизм закладки крестообразного комплекса из четырех очагов поляризации фибробластов. По-видимому, эмбриональный морфогенез развития крестообразных связок является саморегулирующейся системой, которая детерминируется на уровне межклеточных биомеханических взаимодействий. Четыре тяжа фибробластов формируют две связки. При этом передняя крестообразная связка возникает из двух фибробластных тяжей, сливающихся друг с другом, а задняя формируется из двух относительно автономных закладок. Двойственность происхождения связок позволяет предположить, что историческими предшественниками крестообразного комплекса человека могли быть три или даже четыре связки с относительно независимым креплением к бедру и голени. Начало дифференцировки, проявляющееся в синтезе коллагенов, происходит под влиянием биомеханических взаимодействий между поляризованными фибробластами.

Интересным оказался механизм крепления связок к бедру и голени. На первом этапе развития фибробласты механически прикрепляются к надхрящнице. Это временное и непрочное прикрепление связки замещается на постоянное после начала формирования сосудистой сети связки. Вместе с сосудами появляются остеокласты, которые прорезают каналы в хрящевой строме скелета. В подготовленные каналы проникают фибробласты, закрепляющие связку в бедренной и большеберцовой костях. По-видимому, этот механизм является наиболее эффективным способом биологического прикрепления связок. Не исключено, что локальная активизация остеокластов при трансплантации жизнеспособных связок при хирургических операциях поможет решить проблему их сращивания со скелетом.

Использование рентгеновской микротомографии позволило определить зоны первичной кальцификации коленного сустава, мест инсерции крестообразных связок в мыщелках бедра и большеберцовой кости при изучении коленных суставов эмбриона человека возрастом 7, 5 недель (28мм ТКД). Результаты исследования дали возможность создать схему зон кальфикации в местах инсерции не только крестообразных связок, но и боковых связок коленного сустава. Сопоставление этих данных с гистологическими реконструкциями коленного сустава показало, что очаги минерализации скелета точно связаны с местами прикрепления, как крестообразных связок, так и внесу ставных связочных структур. По-видимому, локальная первичная активность остеокластов по разрушению хрящевых элементов скелета, при сращивании связок коленного сустава на бедренной и берцовых костях, запускает механизм первичной минерализации. Связки коленного сустава прикрепляются к бедру и костям голени при помощи зональной кальцификации мест их врастания. Это дает возможность развивающейся связке формироваться при наличии небольшой механической нагрузки, которая, по-видимому, играет решающее значение в формировании спиралеобразной формы передней крестообразной связки коленного сустава.

Для изучения нормальной пространственной организации передней крестообразной связки коленного сустава было использовано 26 аутопсийных передних крестообразных связок от 11 мужчин и 15 женщин, возрастом от 29 до 60 лет. Анализ результатов этой работы показал, что нервные волокна, формирующие свободные нервные окончания (СНО), распространяются как на поверхности передней крестообразной связки коленного сустава, так и проникают в ее тело. На поверхности ПКС свободные нервные окончания обычно имеют небольшие концевые разветвления и охватывают площадь в 1-Змкм. В тело связки они проникают в составе сосудисто-нервных пучков, которые расположены между крупными комплексами волокон.

Свободные нервные окончания локализуются в соединительной ткани, окружающей как крупные, так и мелкие пучки волокон. При этом волокна, расположенные дистальнее от бедренного места прикрепления ПКС, смещаются на 20-40мкм правее или левее (в зависимости от стороны сустава) от места локализации предыдущего окончания. В результате этого формируется спиралевидный комплекс из СНО вокруг крупных пучков волокон. В исследованных образцах ГЖС выявлено наличие от 14 до 19 таких сенсорных объединений волокон связки, которые нами названы большими комплексами. Они разделены между собою рыхлой соединительной тканью, имеют собственную систему кровоснабжения и иннервации. Большинство волокон СНО в теле передней крестообразной связки иннервируют межволоконную мезенхиму 3-х и более тонких пучков волокон, которые входят в состав большого комплекса. По-видимому, при неравномерном напряжении отдельных пучков волокон повышается дискриминационная чувствительность.

Таким образом, передняя крестообразная связка коленного сустава имеет сложную пространственную систему свободных нервных окончаний, которые являются механорецепторами. Они формируют от 14 до 19 спиралевидных комплексов и, по-видимому, обладают дискриминационной чувствительностью. Это позволяет утверждать, что в передней крестообразной связке существует сложная система анализа позиционирования конечности, которая работает на всех фазах движения. Эта информация используется, как для кинестетического контроля, так и для перераспределения нагрузки на коленный сустав. Нарушение этого механизма и повреждение восходящего нерва и приводит к диспропорциональной нагрузке на коленный сустав с последующей травматизацией крестообразных связок, менисков, суставного хряща и повышением напряжения околосуставных связочных структур.

Полученные результаты морфологических исследований и современные методики использующиеся в биологии дают повод начать изыскания по выращиванию прочных коллагеновых образований («голой» связки), подобных передней крестообразной связки с повторением ее коллагенового спиралевидного строения.

Отдельными биологическими исследованиями могли бы стать попытки воссоздания кровеносной и нервной сетей в искусственно выращенных аутологичных «голых» коллагеновых тяжах (связках), подобных натуральной ГЖС.

Результаты морфологических исследований показали, что в настоящее время нет трансплантатов для пластики ПКС, аналогичных натуральной ПКС. Используемые в настоящее время трансплантаты из связки надколенника (ВТВ), сухожилий из полусухожильной и нежной мышц, а также любой другой аутотрансплантат не обладает стройной сосудистой и нервной сетью. Они даже морфологически не повторяют коллагеновое строение и спиралевидность натуральной ПКС.

Современные методики хирургического замещения (протезирования) ПКС основаны на использовании механического специального хирургического инструментария без точной привязки к индивидуальной анатомии пациента при определении расположения осей большеберцового и бедренного каналов трансплантата. Это в большинстве случаев (20-80%) и является «вынужденной» ошибкой хирурга, которая приводит к нарушению изометрии трансплантата, рецидиву нестабильности сустава [4,13,12,36,67].

Поэтому мы нашли технический способ уменьшить процент интраоперационных ошибок при аутопластике ПКС. Наше внимание привлекло использование навигационной компьютерной системы OrthoPilot (Ортопилот) фирмы B.Braun - Aesculap, ФРГ, которую мы применили с середины 2003 г. по 2006 г. в ГМЦ №1, НМХЦ им. Н.И. Пирогова. Интерес к такой методике реконструкции ПКС возник в связи с тем, она позволяет создавать 3-х мерное изображение области операции, реально индивидуализировать технику операции и в реальном времени определять биомеханические результаты имплантации созданного трансплантата ПКС коленного сустава.

В группу II были включены 221 пациент, оперированные в отделении ортопедии с применением навигационной компьютерной системы OrthoPilot, B.Braun - Aesculap, ФРГ, версия 1.2 программа для аутопластики ПКС. По половому признаку пациенты группы II разделились: женщины - 67 человек (30,4%), мужчины составили 154 пациента (69,6%). Возраст пациентов группы II колебался от 15 до 57 лет, (средний возраст составил 29,3 года). Клиническое и специальное обследование пациентов группы II проводилось аналогично обследованию пациентов группы I.

Острая травма коленного сустава среди пациентов группы II отмечалась у 86 пациентов (38,9%), хроническая и рецидивная нестабильность коленного сустава отмечалась у 135 пациентов (61,1%). Механизм травмы коленного сустава был сходен с механизмом травмы у пациентов группы I. Можно отметить лишь возрастание процента до 45,2% с горнолыжной травмой коленного сустава у 100 пациентов, (сгибание+ротация+вальгус/варус).

В период 2002-2006г.г. все пациенты, обращающиеся в клинику, были обследованы с помощью МРТ диагностики, как с хронической патологией коленного сустава, так и с острой его травмой. Это дало нам резкое повышение качества дооперационной диагностики внутрисуставных повреждений коленного сустава. 100% направление пациентов группы II на МРТ диагностику до хирургического вмешательства позволило повысить уровень диагностики острой травмы коленного сустава до 76,6%, а в хронической стадии этот процент был доведен до 100. Таким образом, нам удалось повысить качество дооперационной диагностики повреждений коленного сустава и в первую очередь повреждений передней крестообразной связки, особенно в острый период травмы. Кроме того, помимо клинического обследования, мы использовали МРТ исследование после оперативного лечения для еще большей объективизации результатов аутопластики передней крестообразной связки коленного сустава.

Немаловажным методом объективной оценки нестабильности коленного сустава до операции явилось тестирование и лечебная реабилитация на компьютерном комплексе Biodex 3 и стабилометрическом аппарате (США) у пациентов с хронической патологией коленного сустава. В данное исследование были включены пациенты лишь группы II. Из 221 пациентов этой группы были исключены пациенты с острой травмой коленного сустава (86 пациентов), пациенты с рецидивной нестабильностью коленного сустава (6 пациентов) и пациенты, которым ранее выполнялась любая операция на пораженном суставе или операции на противоположном суставе (72 пациента). Таким образом, было проведено Вюс1ех тестирование у 57 пациентов (25,8%) (10 женщин и 47 мужчин) из 211 пациентов группы II, прослежено на протяжении 3-х лет лишь у 16 пациентов (28,1%).

Комплекс позволил проводить обследование в изометрическом и изокинетическом режимах, определять тест дефицита стабильности коленного сустава и тест динамического балансирования, результаты которых графически отображались на экране монитора.

На стабилометрическом аппарате Вюёех 3 проводилось тестирование пациентов для определения степени потери проприоцепции - тест дефицита стабильности коленного сустава и тест динамического балансирования.

Пациентам группы II выполнялись только артроскопические операции аутопластики ПКС. Процент пациентов с острой травмой коленного сустава в группе II составил 38,9% (86 пациентов). В случаях острой травмы коленного сустава диагностическая артроскопия выявила патологию не только передней крестообразной связки, но и острые и подострые случаи повреждения менисков, внутренней боковой связки, капсулы коленного сустава. Среди пациентов группы II (221 пациент) были выполнены: шов менисков в 41 случае (18,5%), закрытый шов внутренней боковой связки - 17 случаев (7,7%).

Навигационная компьютерная система ОгЙюРПо! с программным модулем позволяла производить точное планирование расположения костных каналов при восстановлении ПКС с использованием как полностью мягкотканых трансплантатов (8Т, 8ТОТ), так и сухожилий «кость-связка-кость» (ВТВ). Кинематика коленного сустава и всей нижней конечности создавала основу для изометрического расчета и расчета синдрома соударения трансплантата («импинджмент-синдром»), которые производились компьютерной программой на основании данных движений нижней конечности, зарегистрированных в ходе операции. Важные анатомические структуры-ориентиры коленного сустава учитывались хирургом посредством пальпации их указкой, оснащенной 2-мя ригидными пассивными RB датчиками. Прицельные направители-кондукторы для позиционирования спицы устанавливаясь под контролем компьютера. Таким образом, удавалось точно спланировать расположение центральных осей костных каналов, в которые далее проводился трансплантат ПКС.

Пациентам группы II (221 пациент) в качестве пластического материала для реконструкции ПКС у 98 пациентов (44,3%) был трансплантат из связки надколенника (ВТВ), а у 123 пациентов (55,7%) - трансплантат из сухожилий полусухожильной и нежной мышц (STGT). Трансплантаты ПКС брались только на пораженной стороне. Результаты навигации у пациентов, где использовался ВТВ трансплантат, в 11 случаях (4,9%) указывали на нарушение изометрии трансплантата в сторону его перерастяжения или смещения. Навигация у пациентов, где использовались сухожилия STGT, показала нарушение изометрии трансплантата в 7 случаях (3,1%).

18 пациентам, у которых протокол навигации не устраивал нас, были проведены повторные навигации точки бедренного канала с достижением наилучшей изометрии трансплантатов (2-4мм). Причинами нарушения навигации, по нашему мнению, являлись погрешности при регистрации вне- и внутрисуставных структур коленного сустава, ошибки в калибровке инструментов.

У пациентов группы II для фиксации трансплантата ПКС использовались титановые и рассасывающиеся винты (производство Arthrex, Smith & Nephew USA), накостные винты, эндопуговицы (фирмы Smith & Nephew, USA), поперечные биоштифты (Intrafix) и биовинт с гильзой (Biolntrafix) (фирмы Mytek). Шов менисков выполнялся дротиками (Arthrex, USA) и шовным приспособлением для выполнения шва менисков, капсулы сустава по технологии «all inside» - T-Fix и FastFix (Smith & Nephew, USA).

При анализе рентгенограмм коленного сустава 221 пациентов после аутопластики ПКС мы обнаружили лишь в 6 случаях (2,7%) незначительное нарушение топики проведения бедренного канала и технические погрешности при имплантировании трансплантата ПКС и фиксирующих элементов. Выявленные погрешности имплантирования трансплантата ПКС у этих 6 пациентов в последующем отрицательно не отразились на их результаты хирургического лечения. Они показывали аналогичные результаты в контрольные сроки наблюдения, что и остальные пациенты.

Оценка результатов хирургического лечения 390 пациентов, подвергнувшихся операции реконструкции передней крестообразной связки, проведена у 293 пациентов (75,1%) в срок 3 года (женщины - 89 , мужчины -204). В группе I прослежено 112 (66,2%) пациентов из 169, а группе II соответственно-181 (81,9%) пациент из 221.

Результаты лечения проводились по оригинальной программе в сочетании со шкалой Кеа§ап-Ьуз1ю1т и международному протоколу оценки коленного сустава 1КЕ)С 1995 до и после операции (Табл.12).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, ЛИСИЦЫН, МИХАИЛ ПЕТРОВИЧ

1. Анохин П.К. Узловые вопросы теории функционирования системы.-М.,1980- С.90-104.

2. Ветрилэ B.C., Орлецкий А.К., Косов И.С. Стабилометрия как метод оценки проприоцепции при повреждениях капсульно-связочного аппарата коленного сустава. //Вестник травм, и ортоп. Им. Н.Н.Приорова. №2, 2002, стр.34-37.

3. Витюгов И.А., Ростовская М.П. Отдалённые результаты пластики передней крестообразной связки коленного сустава мениском. //Тез. К пленуму правления Всерос. Научн. Метод общества.- Ленинград,-1973,-С.25-27.

4. Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д. Коленный сустав (повреждения и болевые синдромы).- М.:НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2007.-352с.

5. Денисов-Никольский Ю.И., Миронов С.П., Омельяненко Н.П., Матвейчук И.В. Актуальные проблемы теоретической и клинической остеоартрологии. //Типография «Новости», Москва, 2005,- 336 стр.

6. Дубров В.Э. Хирургическая коррекция крестообразных и коллатеральных связок коленного сустава в остром периоде травмы. //Автореф. дисс. докт. мед. наук, Москва, 2003.

7. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней.-М., 1991.С. 192-209.

8. Комогорцев И.Е. Медицинская реабилитация больных с посттравматической нестабильностью коленного сустава. //Автореферат дисс. докт. мед. наук. Санкт-Петербург, 2003.

9. Коновалов И.И., Травин A.A. Хирургическая анатомия конечностей человека. Москва. Изд-во «Медицина», 1983, 494 стр.

10. Котельников Г.П., Чернов А.П., Измалков С.Н. Нестабильность коленного сустава: Монография.-Самара: Самар.Дом печати, 2001.- 232 с.

11. Лазишвили Г. Д. Оперативное лечение повреждений связочно-капсульного аппарата коленного сустава. //Автореф. дисс. докт. мед. наук, Москва, 2005.

12. Лисицын М. П., Лисицына Е.М. Компьютерная навигация при артроскопической пластике передней крестообразной связки коленного сустава. Философия и техника. //Эндоскопическая хирургия. 2010.-том 16 (4), стр. 34-47.

13. Лисицын М.П. Артроскопическая диагностика и лечение острых и хронических повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава у спортсменов. //Дисс. канд. мед. наук, ЦНИИТО им. Н.Н.Приорова, Москва, 1996.

14. Лисицын М.П., Андреева Т.М. Проприоцептивная функция крестообразного комплекса коленного сустава (Обзор литературы). //Вестник травм, ортоп. им. Н.Н.Приорова. 2001.3- стр. 69-74.

15. Макаров А.Н., Никитин В.Б., Савельев C.B., Миронов С.П., Лисицын М.П. Эмбриональное развитие крестообразного комплекса коленного сустава человека. //Тез. докл. V конгресса международной ассоциации морфологов. Морфология. 2000. Т. 117. № 3. С.72.

16. Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б. Повреждение связок коленного сустава. М.: Лесар, 1999. 208 с.

17. Миронов С.П., Орлецкий А.К., Тимченко Д.О. Современные методы фиксации аутотрансплантатов при реконструкции передней крестообразной связки. //Вестник травм, ортоп. им. Н.Н.Приорова. 2006.N3- стр. 44-47.

18. Миронова З.С., Богуцкая Е.В. Отдалённые результаты аллопластического восстановления крестообразных связок коленного сустава лавсаном. //Ортопед. Травматол. -1975.-N 7.-С.10-14.

19. Никитин В.Б., Макаров А.Н., Савельев C.B., Миронов С.П., Лисицын М.П. Эмбриональное развитие крестообразного комплекса коленного сустава человека. //Тез. докл. V конгресса международной ассоциации морфологов. Морфология. 2000. Т. 117. № 3. С.88-89.

20. Орлянский В., Головаха М.Л. Руководство по артроскопии коленного сустава. //Днепропетровск, Пороги. 2007, 152с.

21. Пурлис В., Пажера Р., Акелайтис Г. Раннее оперативное лечение закрытых травм коленного сустава.//Тез. Докл. Совещания по вопр. Внутрисуставных повреждений.-Клайпеда, 1976.

22. Руководство по неврологии. Т. //Под ред. С.Н. Давиденковой.- М., 1962.-С. 22-27.

23. Савельев C.B. Эмбриональное формообразование мозга позвоночных. //М.: Изд. МГУ. 1993. С. 143.

24. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. Изд-во «Медицина» Том 1, 2. Москва, 1972, 457 с.

25. Скороглядов П.А. Артроскопическое замещение передней крестообразной связки коленного сустава свободным аутотрансплантатом из сухожилия прямой головки четырехглавой мышцы бедра. //Автореф. дисс. канд. мед. наук, Москва, 2008.

26. Цыкунов М.Б., Косов И.С. Изометрическая тренировка четырехглавой мышцы при повреждениях капсульно-связочных структур коленного сустава. //Вестник травм, и ортоп. Им. Н.Н.Приорова. №4, 1997, стр.4550.

27. Цыкунов М.Б., Косов И.С. Методика объективной оценки стойкости контрактур суставов. //Вестник травм, и ортоп. Им. Н.Н.Приорова. №2, 1996, стр.51-54.

28. Цыкунов М.Б., Орлецкий А.К., Косов И.С. Клиническая и инструментальная оценка состояния активных стабилизаторов при повреждениях капсульно-связочного аппарата коленного сустава. //Вестник травм, и ортоп. Им. Н.Н.Приорова. №1, 1997, стр.27-33.

29. Almekinders L.C., Chiavetta J.B. Tibial subluxation in anterior cruciate ligament-deficient knees: Implications for tibial tunnel placement. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2001.- Vol. 17, Issue 9, Pages 960-962.

30. Amis A., Jakob R. Anterior cruciate ligament graft positioning, tension and twisting. //Knee Surg. Sports Traumatol, Arthrose. 6: P. S2-S12, 1998.

31. Andriacchi T.P., Birac D. Functional testing in the anterior cruciate ligament-deficient knee. //Clin. Orthop.-1993.-N 228.- P. 40-47.

32. Antolic V., Strazar K., Pompe B. et al. Increased muscle stiffness after anterior cruciate ligament reconstruction memory on injury. //Int. Orthop.-1999.-Vol. 23, N 5.-P.268-270.

33. Arnoczky S.P. Anatomy of the anterior cruciate ligament. //Clin Orthop. -1983.-Vol.172.-P. 19-25.

34. Bach B.R., Sellards R.A. Femoral aimer deformation: Potential cause for altered femoral tunnel placement in anterior cruciate ligament surgery. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2003.- Vol. 19, Issue 2, Page 7e.

35. Barber F.A., Spruill B., Sheluga M. The effect of outlet fixation on tunnel widening. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2003.- Vol. 19, Issue 5, Pages 485-492.

36. Barber-Westin Sue D., Frank R. Noyes. Factors Used to Determine Return to Unrestricted Sports Activities After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. //Arthroscopy: J.Arthroscopic and Rel. Surg.-2011.-Vol. 27, Issue 12 , P. 1697-1705.

37. Barrack R.L., Lund P.J., Munn B.D. et al. Evidence of reinnervation of free patellar tendon autograft used for anterior cruciate ligament reconstruction. //Am. J Sports Med.-1997.-Vol.25, N 2.-P. 196-202.

38. Barrack R.L., Lund P.J., Skinner H.B. Effect of knee ligament injury and reconstruction on proprioception. //J. Sport Rehab.- 1994.- Vol. 3, N 1.- P. 1842.

39. Barrack R.L., Munn B.D. Effect of knee ligament injury and reconstruction on proprioception. //Ann. Tulane University School of Medicine- 1997.- Vol. 54, Section 2.-P. 1-35.

40. Barrack R.L., Skinner H.B., Buckley S.L. Proprioception in the anterior cruciate deficient knee. //Am. J. Sports Med.-1989.-Vol. 17- N 1.- P. 1-6.

41. Barrett D.S. Proprioception and function after anterior cruciate reconstruction. //J. Bone Jt Surg.- 1991.- Vol. 73B, N 4.- P.833-837.

42. Barrett D.S. Proprioceptive loss in the osteo-arthritic knee: a primary cause or a secondary effect? //Congress EFFORT, 3rd: Abstracts.-1997.-P. 15.

43. Barrett D.S., Cobb A.G., Bently G. Joint proprioception in normal osteoarthritic and replaced knees. //J. Bone Jt Surg.- 1991.- Vol. 73B.- P.53-56.

44. Beard D.J., Kyberd P.J., Fergusson C.M. et al. Proprioception after rupture of the anterior cruciate ligament: an objective indication of the need for surgery? //J. Bone Jt Surg. (Br).-1993.-Vol. 75B, N 2,- P.311-315.

45. Beltran J. MRI musculoskeletal system. Philadelphia: JB Lippincott,1990.

46. Benedetto K.P., Fellinger M., Lim T.E., Passler J.M., et al. A New Bioabsorbable Interference Screw: Preliminary Results of a Prospective, Multicenter, Randomized Clinical Trial. //Arthoscopy: J.Art. and Rel. Surg.-2000.- Vol. 16, Issue 1, Pages 41-48.

47. Berchuck M., Andriacchi T.P., Bach B.R. et al. Gait adaptation by patients who have a deficient anterior cruciate ligament. //J. Bone Jt Surg.-1990.-Vol. 72A, N 4,- P.871-877.

48. Beynnon B.D., Howe J.G, Johnson R.J., Fleming B.C. et al. The measurement of anterior cruciate ligament strain in vivo. //International Orthopead. (SICOT).-1992.-Vol.l6 -P. 1-12.

49. Biedert R.M., Zwick E.B. Intra-surgical EMG evaluation of the ACL reflex in bone-patellar tendon-bone grafts after ACL reconstruction. //3rd Congress EFFORT: Abstrats.-1997.-P.62.

50. Bolton C.W., Bruchman W.C. The Gore-Tex expanded polytetrafluoroethylene prostetic ligament. //Clin. Orthop.-1985,-Vol. 186. N196.-P.202-213.

51. Brandsson S., Kartus J., Larsson J., Eriksson B.I., et al. A Comparison of Results in Middle-Aged and Young Patients After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2000.- Vol. 16, Issue 2, Pages 178-182.

52. Carpenter R.D., Majumdar S., Ma C.B. Magnetic Resonance Imaging of 3-Dimensional In Vivo Tibiofemoral Kinematics in Anterior Cruciate Ligament-Reconstructed Knees. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2009.- Vol. 25, Issue 7, Pages 760-766.

53. Carter T.R., Edinger S. Isokinetic Evaluation of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Hamstring Versus Patellar Tendon. //Arthoscopy: J.Art. and Rel. Surg.- 1999.- Vol. 15, Issue 2, Pages 169-172.

54. Cheng T., Liu T., Zhang G., Zhang X. Computer-Navigated Surgery in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Are Radiographic Outcomes Better Than Conventional Surgery? //ArthoscopyJ.Art. and Rel. Surg.- 2011.-Vol. 27, Issue 1, Pages 97-100.

55. Clancy W.G., Nelson D.A., Reider B. Anterior cruciate reconstruction using one third of the patellar ligament augmented by extra-articular tenton treansfers. //J Bone Joint Surg.-1982,-Vol 64A.-P.352-359.

56. Cohen M., Amaro J.T., Ejnisman B., Carvalho R.T., et al. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction After 10 to 15 Years: Association Between Meniscectomy and Osteoarthrosis. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2007.-Vol. 23, Issue 6, Pages 629-634.

57. Cohen S.B., Yucha D.T., Ciccotti M.C., Goldstein D.T., et al. Factors Affecting Patient Selection of Graft Type in Anterior Cruciate Ligament

58. Reconstruction. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2009.- Vol. 25, Issue 9, Pages 1006-1010.

59. Cooley V.J., Deffner K.T., Rosenberg T.D. Quadrupled semitendinosus anterior cruciate ligament reconstruction: 5-year results in patients without meniscus loss. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2001.- Vol. 17, Issue 8, Pages 795-800.

60. Corrigan J.P., Cashman W.F., Brady M.P. Proprioception in the cruciate deficient knee. //J. Bone Jt Surg.- 1992.- Vol. 74B, N 2.- P.247-250.

61. Dandy, D.J. Historical overview of operations for anterior cruciate ligament rupture. // Knee Surg., Sports Traumatol. Arthroscopy, 1996, 3, 256-261.

62. DeAvila G.A., O'Conner B.L., Visco D.M., Sisk T.D. The mechanoreceptor innervation of the human fibular collateral ligament. //J.Anat.-1989.-Vol. 162, N 1.-P.1-7.

63. Deehan D.J., Cawston T.E. The biology of integration of the anterior cruciate ligament. //J.Bone Joint Surg. (Br), 2005; Vol.87-B, N 7, page 889-895.

64. Denti M., Montleone M., Beradi A. Et al. Anterior cruciate ligament mechanoreceptors. //Clin. Orthop.-1994.-N.308. P.29-32.

65. Dodds J., Arnoczky S. Anatomy of the anterior cruciate ligament: A blueprint repair and reconstruction. //Arthrorscopy 10(2): P. 132-139, 1994.

66. Draganich Louis F., Yeou-Fang Hsieh et al. Intraarticular Anterior Cruciate ligament graft placement on the average most isometric line on the femur. Does it reproducibly restore knee kinematics? /AJSM, Vol. 27, No 3, p. 329-334, 1999.

67. Dye Scott F. The knee as a biologic transmission with an envelope of function. A Theory. Section 1. Symposium Failed ACL Surgery. //Clinical orthopaedics and related research. Number 325, April 1996. page 10-18.

68. Eichhorn J. Image-Free Navigation in ACL Replacement with the OrthoPilot System. //Published in: Navigation and MIS in Orthopedic Surgery. Page 306314, ISBN 978-3-540-36690-4, Springer Medizin Verlag Heidelberg, 2006.

69. Eichhorn J. Three years of experience with computer navigation assisted positioning of drilling tunnels in anterior cruciate ligament replacement. //Arthroscopy, 2004, N. 20.-P. 31-32.

70. Feagin John A., Walton W., Curl. Isolated Tear of the ACL .5 year follow up study. Section 1. Symposium Failed ACL Surgery. //Clinical orthopaedics and related research. Number 325, April 1996, page 4-18.

71. Ferkel R.D., Markolf K. et al. Treatment of the anterior cruciate ligament-absent knee with associated meniscal tears. //Clin. Orthop.-1987,-N222.-P.239-248.

72. Ferrell W.R. The adequacy of stretch receptors in cat knee joint for signalling joint angle throughout a full range of movement. //J Physiol.-1980.-Vol. 299, N 1.-P.85-90.

73. Fink C., Zapp M., Benedetto K.P., Hackl W., et al. Tibial tunnel enlargement following anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendonautograft. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2001.- Vol. 17, Issue 2, Pages 138-143.

74. Fischer-Rasmussen T., Jensen P.E. Correlation of function and proprioception in ACL deficient knees. //Acta Orthop. Scand.-1998.-Suppl. 282.-P. 52.

75. Freeman M.A.R., Wyke B.D. The innervation of the knee. An anatomical and histological study in the cat. //J. Anat.-1967.-Vol. 101, N 4.-P. 505-532.

76. Fritschy D. Navigation in tibial osteotomy. //9-th International Conference Ortopaedics, Biomechanics, Sports Rehabilitation. Abstracts book, Assisi, 1113 November 2005, P. 45. Italy.

77. Fu F.H., Bennett Ch., Ma C.B. Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction, Part II: Operative procedures and clinical correlations. //Am. J. Sports Med. 28: P.124-130, 2000.

78. Fu F.H., Harner C.D., Vince K.G. Knee Surgery.- Baltimore, Maryland 21202, USA, 1994.

79. Fukunishi S., Fukui T., Imamura F., Nishio S. Assessment of Accuracy of Acetabular Cup Orientation in CT-free Navigated Total Hip Arthroplasty. //Published in: Orthopedics today. 2008; 31:987.

80. Gardner E.D. The innervation of the knee joint. //Am. J. Physiol.-1950.-Vol. 161,N l.-P. 133-141.

81. Garofalo R., Djahangiri A., Siegrist O. Revision Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With Quadriceps Tendon-Patellar Bone Autograft. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2006.- Vol. 22, Issue 2, Pages 205-214.

82. Gill S.S., Diduch D.R. Outcomes after meniscal repair using the meniscus arrow in knees undergoing concurrent anterior cruciate ligament reconstruction. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2002.- Vol. 18, Issue 6, Pages 569-577.

83. Girgis, F.G., Marshall, J.L., Monajem, Al. The cruciate ligaments of the knee joint: Anatomical, functional and experimental analysis. //Clin. Orthop. 1975.106,216-231.

84. Gleiberman A.S., Rudrjavtseva E.I., Sharovskaja Y.Y., Abelev G.I. Synthesis of alpha-fetoprotein in hepatocytes is co-ordinately regulated with cell-cell and cell-matrix interactions. //Mol. Biol. Med., 1989, 6, 95-107.

85. Gomez-Barrena E., Martnez-Moreno E., Munuera L. Segmental sensory innervation of the anterior cruciate ligament and the patellar tendon of the cat's knee. //Acta Orthop. Scand.-1996.-Vol. 67, N 6.-P. 545-552.

86. Gomez-Barrena E., Nunez A., Ballestores R. et al. Anterior cruciate ligament reconstruction affects proprioception in the cat's knee. //Acta Orthop Scand.-1999.-Vol. 70, N 2.-P. 185-193.

87. Good L., Roos H., Gottlieb D.J. et al. Joint position sense is not changed after acute disruption of the ACL. //Acta Orthop. Scand.-1999.-Vol. 70, N 2.-P. 194198.

88. Goradia V.K., Grana W.A. A comparison of outcomes at 2 to 6 years after acute and chronic anterior cruciate ligament reconstructions using hamstring tendon grafts. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2001.- Vol. 17, Issue 4, Pages 383-392.

89. Goradia V.K., Grana W.A., Pearson S.E. Factors Associated With Decreased Muscle Strength After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With Hamstring Tendon Grafts. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2006.- Vol. 22, Issue 1, Pages 80.el-80.el5.

90. Grigg P., Hoffman A.H. Properties of Golgi-Mazzoni: afferents in cat knee joint caplule as revealed by mechanical studies of isolated capsule. //J. Neurophysiol.-1982.-Vol. 47, N l.-P. 31-40.

91. Grossman M.G., ElAttrache N.S., Shields C.L., Glousman R.E. Revision anterior cruciate ligament reconstruction: Three- to nine-year follow-up. //J Arthoscopy:.Art. and Rel. Surg.- 2005.- Vol. 21, Issue 4, Pages 418-423.

92. Haas A.L., Schepsis A.A., Hornstein J., Edgar C.M. Meniscal repair using the FasT-Fix all-inside meniscal repair device. //Arthoscopy.J.Art. and Rel. Surg.-2005,- Vol. 21, Issue 2, Pages 167-175.

93. Haines, W. The tetrapod knee joint. //Journ. Anat., 1942, 76, 270-301.

94. Hame S.L., Markolf K.L., Hunter D.M., Oakes D.A., et al. Effects of notchplasty and femoral tunnel position on excursion patterns of an anterior cruciate ligament graft. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2003.- Vol. 19, Issue 4, Pages 340-345.

95. Hart R., Krejzla J., Vab P. ACL Reconstruction with use of a CT-Free Kinematic Navigation System. //Published: USA / CA-San Diego, AAOS from February 14-18, 2007, Abstract No. 187, Page 633-634.

96. Harter R.A., Ostering L.R., et al. Isokinetic evaluation of quadriceps and hamstrings symmetry following anterior cruciate ligament reconstruction. //Arch Phys Med Rehab.-1990.-Vol. 71- P.465-470.

97. Harvey A., Thomas N.P., Amis A.A. Fixation of the graft in reconstruction of the anterior cruciate ligament. //J.Bone Joint Surg. (Br), 2005; Vol.87-B, N 5, page 593-603.

98. Haus J., Halata Z. Innervation of ACL. //Int. Orthop.-1990.N M.S. 293-296.

99. Heron CW, Calvert PT. Three-dimensional gradient-echo MR imaging of the knee: comparison with arthroscopy in 100 patients. //Radiology 1992, 183: 839-844.

100. Hertel P., Behrend H., Cierpinski T., Musahl V., Widjaja G. ACL reconstruction using bone-patellar tendon-bone press-fit fixation: 10-year clinical results. //Knee surg. Sports traumat. Arthroscopy, Vol. 13, N-4, 2005, page 249-255.

101. Hoser C., Tecklenburg K., Kuenzel K.H., Fink C. Postoperative evaluation of femoral tunnel position in ACL reconstruction: plain radiography versuscomputed tomography. //Knee surg. Sports traumat. Arthroscopy, Vol. 13, N-4, 2005, page 256-262.

102. Howell S. Principles for placing the tibial tunnel land avoiding roof impingement during reconstruction of a torn anterior cruciate ligament. //Knee Surg. Sports Traumatol, Arthrose. 6: P. S49-S55, 1998.

103. Ishibashi Y., Tsuda E., Fukuda A., Tsukada H., Toh S. Future of Double-bundle Anterior Cruciate Ligament (ACL) Reconstruction: Incorporation of ACL Anatomic Data into the Navigation System. //Orthopedics.-2006.-Vol. 29, N 10/Supplement.-P. S108-S112.

104. Jackson D., Gasser S. Tibial tunnel placement in ACL reconstruction. //Arthroscopy 2: P.124-131, 1994.

105. Jager V.M., Wirt C.J. Kapselbandlasionen. Biomechanik, Diagnostik und Therapie. //Georg Thieme Verlag Stuttgart, 1978, 243 p.

106. Jennings A.G., Seedhom B.B. Proprioception in the knee and reflex hamstring contraction latency. //J Bone J Surg. (Br)-1994.-Vol. 76B, N 3.-P. 491-494.

107. Jenny J.Y., Boeri C., Giobanu E. Navigated non-image-based registration of the position of the pelvis during THR. //An accuracy and reproducibility study. Computer Aided Surgery, Volumel3, Issue 3, May 2008; Pagel73-178.

108. Jenny J.Y., Ciobanu E., Boeri C. Navigated ACL Reconstruction. //Deutscher Kongress fur Orthopädie und Unfallchirurgie., 24-27, October 2007, P. 82-83.

109. Jerosch J. Navigation in knee surgery. //6 Corso Internazionale Ortopedia, Biomeccanica, Riabilitazione Sportiva. Abstracts book, Assisi, 22-24 November 2002, P. 130. Italy.

110. Jerosch, J., Prymka M. Proprioception and joint stability. //Knee Surg, Sports Traumatol, Arthroscopy (1996) 4: P.171-179.

111. Johansson H., Sjolander P., Sojka P. A sensory role for the cruciate ligaments. //Clin. Orthop.-1991.-N 268.-P.161-178.

112. Kaplan PA, Walker CW, Kilcoyne RF, Brown DE, Tusek D, Dussault RG. Occult fracture patterns of the knee associated with anterior cruciate ligament tears: assessment of MR imaging. //Radiology 1992, 183: 835-838.

113. Kennedy J.C., Alexander I.J., Hayes K.C. Nerve supply of the human knee and its functional importance. //Am. J. Sports Med.-1982.-Vol. 10- N 6.- P.329-335.

114. Kennedy J.C., Weinberg H.W., Wilson A.S. The anatomy and function of the anterior cruciate ligament. //J. Bone Jt Surg.- 1974,- Vol. 56A, N 2.- P.223-235.

115. Kim S., Jeong J., Ko Y. Synovitic cyclops syndrome caused by a Kennedy ligament augmentation device. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2003.- Vol. 19, Issue 4, Page 38e.

116. Kim S., Kumar P., Oh K. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Autogenous Quadriceps Tendon-Bone Compared With Bone-Patellar Tendon-Bone Grafts at 2-Year Follow-up. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.-2005.- Vol. 21, Issue 2, Pages 138-146.

117. Koh J.L., Koo S., Leonard J.P., Kodali P. ACL Tunnel Placement: A Comparison Between Navigated versus Manual ACL Reconstruction. //Orthopedics.-2006.-Vol. 29, N lO/Supplement.-P. S122-S124.

118. Krauspe R., Schmidt M., Schaible H. Sensory innervation of the anterior cruciate ligament. //J. Bone Jt Surg.- 1992,- Vol. 74A, N 3.- P.390-397.

119. Kumar K., Maffulli N. The Ligament Augmentation Device: An Historical Perspective. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 1999.- Vol. 15, Issue 4, Pages 422-432.

120. Kurosaka M., Yoshiya S., Andrish JT. A biomechanical comparison of different surgical techniques of graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction. //Am J Sports Med.- 1987.-Vol. 15.-P.225-229.

121. Lanzetta A., Carradini C. Kinesthetic ability after ACL reconstruction. //Acta Orthop. Scand.-1998.-Suppl. 282,-P. 15.

122. Lazovic D., Dunai F., Kaib F. Experience from 1481 navigated THA. //Published in: 8TH EFORT CONGRESS. Italy-Florence, 11-15 May 2007, Abstract Number: F536.

123. Lee S., Seong S.C., Jo H., Park Y.K., et al. Outcome of anterior cruciate ligament reconstruction using quadriceps tendon autograft. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2004.- Vol. 20, Issue 8, Pages 795-802.

124. Lehman R.A., Murphy K.P., Machen M.S., Kuklo T.R. Modified arthroscopic suture fixation of a displaced tibial eminence fracture. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2003.- Vol. 19, Issue 2, Page 6e.

125. Lephart S.M., Fu F.H. Proprioception of the knee and shoulder joint in normal, athletic, capsuloligamentous pathological, and post-reconstruction individuals. //Orthop Ttrans.-1995.-Vol. 18-P.1157.

126. Lynch TCP, Crues JV III, Morgan FW, Sheehan WE, Harter LP, Ryu R. Bone abnormalities of the knee: prevalence and significance at MR imaging. //Radiology 1989: 171, 761-766.

127. MacDonald P.B., Hedden D., Pacin O., Sutherland K. Proprioception in anterior cruciate ligament-deficient and reconstructed knees. //Am. J. Sports Med.-1996.-Vol. 24- N 6.- P.774-778.

128. Markolf K.I., Gorek J.F., Kabo J.M. Direct measurement of resultant forces in the anterior cruciate ligament. An in vivo study performed with a new experimental technique. //J. Bone Jt Surg.- 1990.- Vol. 72A, N 4.- P.557-567.

129. McGinty J.B., Burhart S.S., Johnson D.H., Jackson R.W., Richmond J.C. Operative Arthroscopy. 3rd Edition.- Lippincott Williams & Wilkins.,USA,2003.

130. Miller M, Olszewski M. Cruciate ligament graft intraarticular distances. //Arthroscopy 3: 1997, P. 291-295.

131. Miller M.D., Cole B.J. Textbook of Arthroscopy. Saunders, Elsevier, USA,2004.

132. Miura K., Morimoto Y., Ferretti M., et al. Tibiofemoral Joint Contact Area and Pressure After Single- and Double-Bundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2009.- Vol. 26, Issue 1, Pages 62-69.

133. Morgan C.D., Gehrmann R.M., Jayo M.J., Johnson C.S. Histologic findings with a bioabsorbable anterior cruciate ligament interference screw explant after 2.5 years in vivo. //Arthoscopy-.J.Art. and Rel. Surg.- 2002.- Vol. 18, Issue 9, Page E47.

134. Muller W. The Knee: form function and ligament reconstruction.-New York, 1983.

135. Musahi V., Burkart A., Debski R.E., Scyoc A., et al. Accuracy of anterior cruciate ligament tunnel placement with an active robotic system: A cadaveric study. //Arthoscopy.J.Art. and Rel. Surg.- 2002.- Vol. 18, Issue 9, Pages 968973.

136. Noronha J.C. Reconstruction of the anterior cruciate ligament with quadriceps tendon. //J.Art. and Rel. Surg.- 2002,- Vol. 18, Issue 7, Page 37e.

137. Noyes F.R., Mooar P.A., et al. The symptomatic anterior cruciate-deficient knee. Part I: The long-term functional disability in athletically active individuals. //J. Bone Jt Surg.-1983.-N 65A-P.154-162.

138. Nyland J., Klein S., Caborn D. Lower extremity compensatory neuromuscular and biomechanical adaptations 2 to 11 years after anterior cruciate ligamentreconstruction. //Arthoscopy: J.Art. and Rel. Surg.- 2010.- Vol. 26, Issue 9, Pages 1212-1225.

139. O'Conner B.L., Viscoe D.M., Brandt K.D. et al. Sensory nerves only temporarily protect the unstable canine knee joint from osteoarthritis. //Arthritis Rheum.- 1993.- Vol. 36 P. 1154-1163.

140. Ochi M., Adachi N., Uchio Y., Deie M. et al. A Minimum 2-Year Follow-up After Selective Anteromedial or Posterolateral Bundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. //Arthoscopy: J .Art. and Rel. Surg.- 2009.- Vol. 25, Issue 2, Pages 117-122.

141. Ozer H., Selek H.Y., Turanli S., Atik §.0. Failure of Primary ACL Surgery Using Anterior Tibialis Allograft via Transtibial Technique. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2007.- Vol. 23, Issue 9, Page 1026.

142. Passler H.H. The history of the cruciate ligaments: some forgotten (or unknown) facts from Europe. //Knee surg. Sports traumat. Arthroscopy, Vol. 1, 1993, page 13-16.

143. Pitman M.I., Naizdeh N., Menche D. Et al. The intraoperative evaluation of the neurosensory function of the anterior cruciate ligament in humans using somatosensory evoked potentials. //Arthroscopy.-1992.-Vol. 8, N 4.-P. 442447.

144. Pombo M.W., Shen W., Fu F.H. Anatomic Double-Bundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Where Are We Today? //Arthroscopy: J.Art. and Rel. Surg.- 2008.- Vol. 24, Issue 10, Pages 1168-1177.

145. Pope P.E., Kelly J.C., Brand R.A. Physiologic loading of the anterior cruciate ligament does not activate quadriceps or hamstrings in the anesthetized cat. //Am. J. Sports Med.-1990.-Vol. 18 P.595-599.

146. Prodromos C.C., Han Y.S., Keller B.L., Bolyard R.J. Stability results of hamstring anterior cruciate ligament reconstruction at 2- to 8-year follow-up. //Arthoscopy J.Art. and Rel. Surg.- 2005.- Vol. 21, Issue 2, Pages 138-146.

147. Reider B., Arcand M.A., Diehl L.H., et al. Proprioception of the knee before and after anterior cruciate ligament reconstruction. //Arthoscopy: J.Art. and Rel. Surg.- 2003.- Vol. 19, Issue 1, Pages 2-12.

148. Renstrom P. Spors Injuries. Basic principles of prevention and care. //Encyclopaedia of sports medicine an IOC medical commission publication in collaboration with the International Federation of Sports Medicine. Vol. 4 1993.

149. Rosenberg T.D., Deffner K.T. ACL reconstruction: semitendinosus tendon is the graft of choice. //Orthopedics, -1997.-Vol. 20, Page 396-398.

150. Rubash H.E., Pagnano M.W. Navigation in Total Hip Arthroplasty. //Published in: 11-13 December 2008, The Journal of Bone & Joint Surgery (Br), Vol. 91-A, Supplement 5, page: 17.

151. Ryan T.J. Biomechanical consequences of mechanical forces generated by distention and distortion. //Journ. Amer. Acad, of Dermatol. 1989, 21, 115-130.

152. Schep N.W.L., Stavenuiter M.H.J., Diekerhof C.H., Martens E.P., et al. Intersurgeon Variance in Computer-Assisted Planning of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. //ArthoscopyJ.Art. and Rel. Surg.- 2005.- Vol. 21, Issue 8, Pages 942-947.

153. Schultz R.A., Miller D.C., Kerr C.S., Michli L. Mechanoreceptors in human cruciate ligaments: a histological study. //J. Bone Jt Surg.-1984.-Vol. 66A, N 9.-P. 1072-1076.

154. Schutte M.J., Dabezies E.J., Zimmy M.L., Happel L.T. Neural anatomy of the human anterior cruciate ligament. //J. Bone Jt Surg.-1987.-Vol. 69A, N 2.-P. 243-247.

155. Scopp J.M., Jasper L.E., Belkoff S.M., Moorman C.T. The effect of oblique femoral tunnel placement on rotational constraint of the knee reconstructed using patellar tendon autografts. //Arthoscopy: J.Art. and Rel. Surg.- 2004.-Vol. 20, Pages 294-299.

156. Seon J.K., Park S.J., Lee K.B., Li G., Kozanek M., Song E.K. Functional comparison of total knee arthroplasty performed with and without a navigation system. //Published in: 28 June 2008 in International Orthopaedics, Springer Verlag, page: 987-990.

157. Shah A.A., McCulloch P.C., Lowe W.R. Failure Rate of Achilles Tendon Allograft in Primary Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2010.- Vol. 26, Issue 5, Pages 667-674.

158. Shelbourne K.D., Heinrich J. The long-term evaluation of lateral meniscus tears left in situ at the time of anterior cruciate ligament reconstruction. //Arthoscopy J.Art. and Rel. Surg.- 2004.- Vol. 20, Issue 4, Pages 346-351.

159. Singhal M.C., Gardiner J.R., Johnson D. L. Failure of Primary Anterior Cruciate Ligament Surgery Using Anterior Tibialis Allograft. //Arthoscopy J.Art. and Rel. Surg.- 2007.- Vol. 23, Issue 5, Pages 469-475.

160. Skinner H.B., Barrack R.L., Cook S.D. Joint position sense in total knee arthroplasty. //J Orthop Res.-1984.-N 1 P. 276-283.

161. Skinner H.B., Wyatt M.P., Stone M.L. et al. Exercise-related knee joint laxity. //Am. J. Sports Med.-1986.-Vol. 14- N 1.- P. 30-34.

162. Skutek M., Eisner H., Slateva K., et al. Screening for arthrofibrosis after anterior cruciate ligament reconstruction: Analysis of association with human leukocyte antigen. //Arthoscopy: J.Art. and Rel. Surg.- 2004.- Vol. 20, Issue 5, Pages 469-473.

163. Solomonow M., D' Ambrosia R. The Knee. //Vol 1. New York, NY, Mosby-Year Book Inc; 1994.

164. St-Onge N., Duval N., Yahia L., Feldman A. Interjoint coordination in lower limbs in patients with a rupture of the anterior cruciate ligament of the knee joint. //Knee surg. Sports traumat. Arthroscopy, Vol. 12, N-3, 2004, page 203216.

165. Strobel M. Arthroscopic. //ISBN 3-540-63571-8. 1998.

166. Strobel M. et al. Reflex extensionloss after ACL reconstruction due to femoral "high noon" graft placement. //Arthroscopy 4: P. 408-411, 2001.

167. Strobel M., Stedtfeld H.W. Diagnostic evaluation of the knee. Springer-Verlag, Berlin, 1990.

168. Strobel M.J. Manual of Arthroscopic Surgery. Springer-Verlag, Berlin, 1998.

169. Strobel M.J., Castillo R.J., Weiler A. Reflex extension loss after anterior cruciate ligament reconstruction due to femoral "high noon" graft placement. //Arthoscopy J.Art. and Rel. Surg.- 2001,- Vol. 17, Issue 4, Pages 408-411.

170. Taggart T.F., Kumar A., Suvarna S.K., Bickerstaff D.R. Osseous metaplasia as a cause of loss of extension after anterior cruciate ligament reconstruction. //Arthoscopy J.Art. and Rel. Surg.- 2001.- Vol. 17, Issue 4, Pages 405-407.

171. Tibone J.E., Antich T.J. A biomechanical analysis the anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon: a two year follow up. //Am J Sports Med.-1988.-N 16.-P. 332-335.

172. Van Eck C. F., Lesniak B. P., Schreiber V. M., Fu F. H. Anatomic Single- and Double-Bundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Flowchart. //Arthroscopy: J.Art. and Rel. Surg.- 2010,- Vol. 26, Issue 2, P. 258-268.

173. Widenfalk B., Wiberg M. Origin of sympathetic and sensory innervation of the knee joint. //Anat. Embryol. 1989, 180, 317-323.

174. Wilson T.C., Rosenblum W.J., Johnson D.L. Fracture of the femoral tunnel after an anterior cruciate ligament reconstruction. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2004,- Vol. 20, Issue 5, Pages e45-e47.

175. Yahia L.H., Newman N. Mechanoreceptors in the canine anterior cruciate ligaments. //Anat. Ann.-1991.-Vol. 173, N 3.-P. 233-238.

176. Yamamoto Y., Hsu W.H., Woo S.L., et al. Knee stability and graft function after cruciate ligament reconstruction: A comparison of a lateral and an anatomical femoral tunnel placement. //Am. J. Sports Med.- 2004.- Vol. 32, Pages 1825-1832.

177. Zaffagnini S., Klos T.V., Bignozzi S. Computer-Assisted Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: An Evidence-Based Approach of the First 15 Years. //Arthoscopy J.Art. and Rel. Surg.- 2010.- Vol. 26, Issue 4, Pages 546-554.

178. Zarins B., Rowe CR. Combined anterior cruciate ligament reconstruction using semitendinosus tendon and iliotibial tract. //J. Bone Jt Surg.-1986.-Vol. 68A,-P. 160-177.

179. Zimny M.I., Wink C.S. Neuroreceprors in the tissues of the knee joint. //J. Elecrtomuol. Kinesiol.-1991.-Vol. 1,N2.-P. 148-157.1. УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

180. ВВС внутренняя боковая связка ВМ - внутренний мениск ЗКС - задняя крестообразная связка кВ - киловольт

181. КК крестообразный комплекс1. КС крестообразная связка

182. КТ компьютерная томографиямкм микрометр = 10"6

183. МКС медиальная коллатеральная связка

184. МРТ магнитно-резонансная томография

185. НБС | наружная боковая связка

186. НКС навигационная компьютерная система1. НМ наружный мениск

187. ПВЯ симптом «переднего выдвижного ящика»

188. ПКС передняя крестообразная связкапм пикометр = м"12

189. СНО свободные нервные окончания

190. УЗИ ультразвуковое исследование1. X -хондромаляция

191. ЦНС центральная нервная система1. ЭМГ электромиография

192. AANA Артроскопическая Ассоциация Северной Америки

193. ACL передняя крестообразная связка

194. ВТВ (bone-tendon-bone) кость - связка - кость

195. DC International Knee Surgery Documentation Committee

196. AKOS международное общество артроскопии, хирургии коленногосустава, ортопедии и спортивной медицины1. RF прямая мышца бедра

197. STGT сухожилия полусухожильной и нежной мышц

Оглавление диссертации ЛИСИЦЫН, МИХАИЛ ПЕТРОВИЧ :: 2012 :: Москва

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", ЛИСИЦЫН, МИХАИЛ ПЕТРОВИЧ, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, ЛИСИЦЫН, МИХАИЛ ПЕТРОВИЧ

Похожие научные работы

Каталог диссертаций