Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВЫСОКОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ И ХОЛОДНОПЛАЗМЕННОЙ КОБЛАЦИИ ПРИ АРТРОСКОПИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПАТОЛОГИИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ У СПОРТСМЕНОВ И АРТИСТОВ БАЛЕТА

На правах рукописи

Езеев Алан Рустемович

Использование высокочастотной аблации и холодноплазменной коблации при артроскопическом лечении посттравматической внутрисуставной патологии крупных суставов у спортсменов и

артистов балета

14.00.22 - Травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003462427

МОСКВА 2009

003462427

Работа выполнена в ФГУ Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова Росмедтехнологий.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Орлецкий Анатолий Корнеевич

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор

Шестерня Николай Андреевич

доктор медицинских наук, профессор Лазишвили Гурам Давидович

Ведущая организация - Московская медицинская академия

им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится «_»_:_2009 г. в __часов

на заседании по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.112.01. ФГУ Центрального научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова по адресу: 127299, Москва, ул. Приорова 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной медицинской библиотеке Центрального научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова (Москва, ул. Приорова 10). /

Автореферат разослан гР/^^^^р 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций Михайлова Л.К.

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Задача лечения пациентов с посттравматической внутрисуставной патологией крупных суставов до настоящего времени является важной и одной из самых сложных в травматологии. Значение проблемы многократно возрастает при изменениях в суставах, особенно у лиц, молодого возраста, занимающихся спортом. Особенностью повреждений суставов у спортсменов и артистов балета является хроническая микротравматизация хрящевой ткани и мягкотканых структур, связанная, в первую очередь, с повышенными нагрузками. Это объясняется трудностью диагностики микротравм и, соответственно своевременным назначением и проведением адекватного лечения. Повреждения и заболевания суставов не редко приводят к нарушениям, ограничивающим двигательные возможности спортсменов, что свидетельствует о чрезвычайной важности совершенствования лечебных мероприятий при данной патологии.

В результате накопления не леченых микротравм наступают местное нарушение трофики и структурные изменения в тканях, которые приводят к так называемой "микротравматической болезни" Миронова 3.C.(1983r.), Орлец-кий А.1С.(1998г.), (Миронов С.П.(1999г.), Lu Y, Edwards RB III, Nho SJ (2002г.), Romeo AA, Cole BJ, Mazzocca AD (2002г.). Особенность микротравм заключается в том, что при крайне слабо выраженных клинических и рентгенологических признаках постепенно возникают боли, нарушается функция органа, что в последующем приводит к снижению спортивной трудоспособности. Вероятность повторных микротравм тем выше, чем меньше реакция спортсмена на первую, казалось бы незначительную травму и чем позднее оказана ему медицинская помощь.

При хронической микротравматизации возникает предрасположенность к последующим более серьезным травмам из-за хронических процессов, развивающихся в систематически повреждаемых тканях.

Возникновению микротравм способствуют также утомление спортсменов, перетренированность, перенесенные заболевания, плохая организация и неправильное оснащение занятий физической культурой и спортом.

На основании анализа полученных данных (Орлецкий А.К., 1998г., Миронов С.П., Архипов С.В.,2002г.) было установлено, что возникновение повреждений и заболеваний мышц и сухожилий является проявлением нарушений адаптационных возможностей соединительной ткани к значительным по интенсивности и продолжительности нагрузкам, сопровождающимся хронической микротравматизацией и перенапряжением, с последующим развитием воспалительных, трофических и структурных изменений.

Консервативное лечение данных патологических состояний не дает, как правило, полноценного восстановления функции суставов, а открытые оперативные вмешательства (артротомии) травматичны, требуют длительной реабилитации и не всегда приводят к желаемым результатам.

Исходя из этого, в настоящее время многие травматологи стали отказываться от хирургических вмешательств, отдавая предпочтение малоинвазив-ным артроскопическим операциям.

Цель работы: Целью настоящей диссертационной работы является совершенствования на основе результатов артроскопического лечения внутрисуставной патологии крупных суставов при помощи высокочастотной абла-ции1 и холодноплазменной коблации2.

Задачи исследований: 1. Определить показания и противопоказания к применению высокочастотной аблации и холодноплазменной коблации при артроскопических операциях;

1 Высокочастотная аблация (от лат. ablation-отнятие) - удаление мягких тканей с поверхности твердого тела потоком высокочастотного излучения.

2 Холодноплазменная коблация (coblation: cold ablation - «холодное разрушение») хирургический метод, основанный на применении « холодной» плазмы для обработки тканей.

2. Определить особенности режима выполнения операций при различной внутрисуставной патологии;

3. Определить особенности воздействия аблации и коблации на пораженные внутрисуставные структуры;

4. Провести сравнительную характеристику исходов оперативного лечения пациентов с использованием высокочастотной аблации и холод-ноплазменной коблации;

5. Изучить результаты лечения внутрисуставной патологии методами температурного воздействия.

Научная новизна:

Научная новизна работы состоит в разработке комплексно-дифференцированного подхода к применению высокочастотной аблации и холодноплазменной коблации на основании анализа данных клинических и инструментальных методов исследования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Большие физические нагрузки, хроническая микротравматизация обуславливают нестабильность суставов, раннее развитие остеоартроза, возникновение рубцовых изменений и т.д. с возникновением патологических состояний, лечение которых обычными методами удлиняют сроки восстановления и не всегда дают возможность полной реабилитации спортсменам и артистам балета;

2. Предлагаемые методы термального воздействия при внутрисуставной патологии, включающие высокочастотную аблацию и холодноплаз-менную коблацию, позволяют малоинвазивно работать в режимах сжатия (Set Coag) или разрезания (Set Cut) тканей;

' 3. Температурный режим приводит к денатурации коллагена на уровне его микроструктуры, чем вызывается гофрирование и уплотнение растянутых связок и капсулы, или атравматичное рассечение, удаление поврежденных мягкотканых и хрящевых структур;

б

4. Показаниями к артроскопической термообработке являются нестабильность сустава на почве травмы капсульно-связочного аппарата и импиджмент-синдрома, артрофиброз, остеоартроз 1-11 степени, повреждение мениска, хондромаляция на почве болезни Кенига, киста Бей-кера. Противопоказаниями - наличие у пациента электрокардиостимулятора и хронического воспалительного процесса в области предполагаемой операции (рубцы, раны и т.д.);

5. Положительные отдаленные результаты получены в 97,4% случаев, дают основания рекомендовать данные методики к применению в медицинской практике специализированных отделений;

6. При сравнительном анализе исходов лечения лучшие результаты получены после коблации, что объясняется менее травматичным и более физиологическим воздействием на ткани холодноплазменной коблации.

Практическая ценность работы

1. Выявлена наиболее часто встречающаяся внутрисуставная патология у спортсменов и артистов балета, которая включает различные формы нестабильности, артрофиброз, остеоартроз, хондромаляции, повреждения менисков и другие.

2. Определены показания и противопоказания к применению артроскопической аблации и холодноплазменной коблации;

3. Определены особенности оперативной тактики (режимы сжатия или разрезания) в зависимости от внутрисуставной патологии;

4. Установлено, что методом выбора является холодноплазменная коблация, как более физиологичный и тонко сфокусированный способ воздействия на патологические ткани;

5. Уточнены вопросы технологии послеоперационной реабилитации больных в зависимости от вида внутрисуставной патологии с определением сроков нагрузки на оперированную конечность;

6. Внедрение в клиническую практику разработанных методов позволило улучшить результаты, сократить общие сроки лечения, добиться возвращения к активной спортивной и профессиональной деятельности 97,4% наших больных.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертации включены в материалы, доложены и обсуждены на VIII Российском съезде травматологов и ортопедов, Саратов, 2006г., на научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями», г. Курган, 2006г., на Азиатском конгрессе по спортивной медицине, Индия, г.Ранчи, 2007г., на конгрессе Российского артроскопического общества, Москва, 2007г., на международной конференции «Спортмед», Москва, 2008г.

Публикации и внедрение результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 1 в центральной медицинской печати.

Предложенная тактика лечения методами высокочастотной аблации и холодноплазменной коблации больных с посттравматической внутрисуставной патологией внедрена и используется в работе отделения спортивной и балетной травмы и детского травматологического отделения ЦИТО им. Н.Н.Приорова и РМАПО.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 70 рисунками и 15 таблицами. Список литературы содержит 219 источников, из них 84 отечественных и 135 зарубежных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на изучении клинических данных и результатов лечения 200 больных, наблюдаемых в отделении спортивной и балетной травмы

ЦИТО в период с 2004 по 2007 годы, которым проводилось артроскопиче-ское лечение методами высокочастотной аблации и холодноплазменной коб-лации. Среди них мужчин было 124, женщин - 76 пациентов в возрасте от 17 до 50 лет с различной патологией крупных суставов (таблица 1).

Таблица 1.

Распределение больных по полу и локализации процесса.

Пол Пораженный сустав Всего больных

Плечев. Локтев. Кистев. Тазобедр. Колен. Г/стопн.

Мужской 34 10 8 3 57 12 124

Женский 16 5 4 2 44 5 76

Итого: 50 15 12 5 101 17 200

Анализ наших исследований показал, что в основном поражается коленный (101 больной или 50,5%) и плечевой (50 больных или 25%) суставы. Причину этого мы видим в том, что именно эти суставы испытывают наибольшие физические нагрузки и имеют сложную конфигурацию с функцией движения в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (коленный сустав) или анатомическое несоответствие между составляющими сустав ингредиентами (плечевой сустав).

Всем больным осуществлялось лечение по поводу последствий различных видов травм крупных суставов и некоторых заболеваний коленного сустава (киста Бейкера, болезнь Кенига). Заболевания включены в исследуемый материал из-за схожести изменений внутрисуставной патологии и возможности эффективного использования данных методик.

В данной работе при лечении 110 больных использовали высокочастотную аблацию и при лечении 90 больных - холодноплазменную коблацию. Показаниями для аблации и коблации были:

1. Травма капсульно-связочного аппарата, включая застарелые повреждения, обуславливающие нестабильность данного сустава.

2. Хроническая микротравматизация, при которой изменения хрящевой ткани, доказанные артроскопическими методами, наступили в результа-

те длительных физических нагрузок без костных и мягкотканных повреждений;

3. Повреждения менисков;

4. Остеоартроз;

5. Артрофиброз - разрастания в полости сустава рубцово-измененной соединительной ткани;

6. Импиджмент-синдром - патология коленного или плечевого суставов.

7. Хондромаляция на почве болезни Кенига, киста Бейкера. Противопоказаниями к применению данных методик являются наличие

у пациента электрокардиостимулятора и хронического воспалительного процесса в области предполагаемой операции (рубцы, раны и т.д.).

С целью объективизации полученных данных проводилась статистическая обработка полученного материала методом определения средних величин с использованием понятий взвешенной средней арифметической, дисперсии, среднего квадратического отклонения, средней ошибки средней арифметической.

Достоверность различий между показателями оценивалась с помощью коэффициентов Стьюдента (I).

В таблице представлено распределение пациентов по этиологическому фактору (таблица 2).

Таблица 2.

Распределение больных по этиологическому фактору (последствия травмы) и локализации процесса.

Этиология Пораженный сустав Всего

Плеч. Локт. Кис-тев. Т/бе др. Колен. Г/стоп. больных

Травма капсульно-связочного аппарата 12 4 5 2 48 6 77

Хроническая микро-травматизация 8 4 3 1 14 4 34

Травма менисков - - - - 14 - 14

Остеоартроз 14 2 4 I 10 4 35

Артрофиброз 10 5 - ' 1 7 3 26

Импиджмент-синдром 6 - - - 3 - 9

Заболевания (киста Бейкера, болезнь Кенига) 5 5

Итого: 50 15 12 5 101 17 200

Анализируя данные таблицы 2, следует отметить, что большинство патологии суставов у спортсменов и артистов балета приходится на травму капсульно-связочного аппарата и хондромаляцию на почве микротравмати-зации хрящевой ткани - 111 пострадавших или 55,5% от общего числа больных.

В процессе изучении клинического материала были использованы кли-нико-лабораторные методы, лучевая диагностика (рентгенография, компьютерная томография, магнитно-ядерная томография, ультразвуковое исследование), диагностическая артроскопия.

Для объективизации оценки клинических данных обследования перед операцией нами была разработана шкала оценки состояния поврежденного сустава. Согласно критериям, приведенным в данной шкале, оценка функции суставов проводилась по следующим параметрам: жалобы на боль, наличие синовита, ограничение движений, гипотрофия мышц, нестабильность сустава, возможность полноценной нагрузки на сустав.

Каждый признак оценивается по 5-балльной шкале. Исходя из данной балльной оценки, хороший результат предыдущего лечения имел место при сумме баллов от 26 до 30, удовлетворительный - от 20 до 25 и неудовлетворительный - меньше 20.

При анализе клинических данных было установлено, что большинство наших больных (152 человека или 76%) имели неудовлетворительный результат предыдущего лечения, 48 человек (24%) - удовлетворительный. У последних, несмотря на оценку «удовлетворительно», функция сустава была снижена настолько, что не соответствовала уровню притязаний спортсмена или артиста балета. При «хорошем» результате предыдущего лечения, понятно, что у больных не было причин обращаться к нам, поэтому таких пациентов в нашем материале нет.

Боль занимает ведущее место при патологии суставов. По нашему мнению, болевой синдром у больных обусловлен двумя причинами:

1. Нестабильностью сустава

2. Наличием дегенеративно- дистрофических изменений. В обоих случаях при увеличении нагрузки боль усиливается.

При осмотре сустава синовит различной интенсивности определялся у 104 (52%) человек. У 64 (32%) больных без признаков синовита на день осмотра выпот в суставе, по данным анамнеза, отмечался ранее после различных физических нагрузок. И лишь у 32 человек (16%) выпота в суставе не было ни при поступлении, ни в анамнезе.

Контрактуры суставов различной степени определяли у всех больных. Причем, контрактуры с ограничением движения более 35 градусов имели место у 98 (49%) пострадавших. Наиболее выраженные ограничения движений, влияющие на функцию, отмечены при поражении суставов нижней конечности.

Гипотрофия мышц, окружающих пораженный сустав, отмечена у всех наших больных. Причем, более 2 см - у 162 (81%) пациентов. Наиболее выражена она при поражении коленного и плечевого суставов.

Оценка степени нагрузки на конечность имеет определенное значение у больных с патологией суставов нижней конечности она произведена у 123 пациентов. При этом полная нагрузка на конечность определялась при возможности передвижения без дополнительной опоры. Такая нагрузка отмечена у 22 (17,8%>) больных с патологией суставов нижней коне.чности) больных. При частичной нагрузке больные при ходьбе пользуются тростью - 101 (83,2%>) пациент с патологией суставов нижней конечности. Полного отсутствия нагрузки, т.е. передвижение на костылях, не было ни у одного больного.

Нестабильность суставов различного вида и различной степени отмечена у 167 (83,5%) пациентов. У остальных 33 (16,5%) больных нестабильность отсутствовала. Это касалось в основном пациентов с микротравмами и с заболеваниями сустава, т.е. без повреждения капсульно-связочного аппарата. Наиболее тяжелой является комбинированный вид нестабильности, на-

блюдающийся при множественной травме связочного аппарата, в основном коленного и плечевого суставов.

В работе использованы дополнительные методы обследования, такие как рентгенография в 2-х проекциях, КТ, МРТ, УЗИ.

Важное значение имеет диагностическая артроскопия, которая выполняется под местной анестезией, как правило, непосредственно перед операцией, с целью полноценного определения сочетанной внутрисуставной патологии для оптимального хирургического лечения.

В зависимости от характера патологии при артроскопических вмешательствах на крупных суставах с помощью специальной, указанной ниже аппаратуры, используются режим коагуляции и сжатия (Set Coag) или режим разрезания (Set Cut) мягких тканей.

При высокочастотной аблации создается тепловой эффект, зависящий от уровня энергии, продолжительности применения, характера тканей и типа используемого устройства. Высокая температура, например, в режиме коагуляции, приводит к денатурации коллагена на уровне его микроструктуры, что вызывает гофрирование и уплотнение растянутых связок и капсулы.

Для выполнения процедуры необходимы: высокочастотный генератор и электрод. Различают монополярную и биполярную высокочастотную систему. В нашей клинике используется биполярная высокочастотная система VULCAN фирмы Smith & Nephew.

Различные типы тканей обладают различным электрическим сопротивлением, что определяет метод, глубину и температуру воздействия на них. Начиная с 2007 года, артроскопическое лечение внутрисуставной патологии проводилось в дополнении к аппарату «VULCAN» с помощью аппарата «Atlas», позволяющего осуществить холодноплазменную обработку (коблацию) пораженных тканей.

При холодноплазменной обработке интраоперационная температура снижается до 50-55°С. Формирование плазмы происходит между контактами

электрода, выполненными по биполярной схеме. Благодаря этому глубина повреждения ткани не превышает 100 мкм.

В настоящее время наиболее распространенной моделью для коблации является аппарат «Atlas», который имеет 17 новейших электродов, не имеющих аналогов по эффективности и безопасности.

Скорость удаления ткани у последних моделей электродов более 4-х раз превосходит показатели ранних образцов. Аппарат «Atlas» совместим также со всеми образцами электродов (27 моделей), выпускавшихся ранее.

Особенностью блока «Atlas» является определение модели подключаемого к нему электрода. В соответствии с этим, перед началом работы блок самостоятельно выставляет значение мощности, оптимальное для подключенного в данный момент электрода.

Артроскопические операции выполняются под местной анестезией с использованием стандартных внутрисуставных доступов.

Резюмируя вышеизложенное, необходимо подчеркнуть, что в результате температурной артроскопической обработки патологических тканей при поражении крупных суставов происходят следующие элементы воздействия:

1. Уплотнение, гофрирование, поврежденного связочного аппарата или растянутой капсулы сустава при его нестабильности относится к наиболее частым термическим воздействиям в артроскопической хирургии.

2. Удаление пораженной хрящевой ткани способствует восстановлению формы суставных поверхностей. Данная методика используется также при удалении менисков, кисты Бейкера.

Современные способы дебридмента основаны на устранении патологических участков хрящевой ткани аккуратным сглаживанием неровностей, разволокнений с удалением свободно отделяющихся и не фиксированных фрагментов хряща, препятствующих нормальной функции сустава и поддерживающих воспалительный процесс. Биологическим результатом термического воздействия на гиалиновый хрящ являлось уплотнение структуры кол-лагенового матрикса за счет его аморфного склеивания.

3. Рассечение внутри сустава рубцовой ткани, образованной в результате микротравматизации или послеоперационных осложнений. При обширном распространенном рубцовом процессе после удаления Рубцовых тканей артроскопически выполняются стандартные методы внутрисуставной пластики.

В стационаре под наблюдением врача пациент находится в среднем в течение 10 дней, а затем выписывается на амбулаторное лечение, где он продолжает восстановительную терапию. Каких-либо осложнений в ближайшем периоде после операции (гипостатических, воспалительных, тромбоэмболи-ческих и т.д.) не отмечено ни в одном случае.

После операции на суставах верхней конечности накладывается брейс на четыре недели. Все это время пациент должен активно заниматься лечебной физкультурой, направленной на укрепление мышечного корсета и сохранение амплитуды движений в интактных близлежащих суставах. С пятой недели пациенты выполняют пассивные движения в поврежденном суставе, а с шестой недели начинается активная разработка движений в суставе, направленная на укрепление мышц плечевого пояса, предплечья, кисти.

Адекватное послеоперационное лечёние (лечебная гимнастика по специальной методике, повторные курсы внутрисуставной озонотерапии с хондро-протекторами) позволяет добиться почти 100 % успеха при восстановлении объема движений в локтевом суставе.

Спортивные нагрузки и физический труд разрешаются не ранее 12 недель после операции.

При патологии коленного и голеностопного суставов в послеоперационном периоде накладывали шарнирный брейс, с помощью которого могут создаваться различные углы блокирования. Коленный сустав в первые двое суток фиксируется в положении 0-180°, голеностопный - в положении 90-100°. Конечность укладывается в возвышенное положение. На третий день в брей-се производится сгибание в коленном суставе до угла 15°. В дальнейшем ка-

ждые три дня постепенно увеличивается угол сгибания на 15° и через 2,5 недели со дня операции этот угол составляет 90°.

■ Со вторых суток выполняли изометрические упражнения, направленные на укрепление мышц бедра и голени, и больному разрешали пользоваться костылями, без опоры на оперированную конечность. Костыли использовали в течение 4-х недель с постепенным дозированным увеличением нагрузки на оперированную конечность (по 25% в неделю). С пятой недели пациент переходит на трость и продолжает лечебную физкультуру. Полноценную нагрузку разрешали не ранее, чем через 4 месяца после операции. После операции на тазобедренном суставе для его разгрузки назначали строгий постельный режим в положении конечности на шине Белера в течение 34 недель. Пассивные движения в пораженном тазобедренном суставе начинали на 10-14 день после операции. Активизируют больных с помощью костылей без опоры на оперированную конечность через 4 недель после операции. Костыли используются в течение 6 недель после операции на мягких тканях и в течение 8 недель после дебридмента костно-хрящевой ткани с постепенным дозированным увеличением нагрузки на оперированную конечность (по 50% в неделю). Затем пациенты переходили на трость и продолжали занятия лечебной физкультурой, направленной на укрепление мышц.

Во всех случаях полноценная нагрузка на нижнюю конечность разрешали не ранее, чем через 4 месяца после операции.

Как показали наши исследования, преимуществом высокочастотной аб-лации и холодноплазменной коблации перед механической обработкой и стандартной электрокоагуляцией является простота применения, эффективное воздействием на внутрисуставные структуры в сочетании с надежным гемостазом.

Критерием оценки различных методов лечения является анализ результатов. При этом мы встретились с определенными трудностями, что объясняется различными функциональными требованиями к изучаемым суставам. Так, если при оценке результатов лечения суставов нижних конечностей (при

прочих равных условиях) основным критерием были возможность безболезненного передвижения при нагрузке на них веса тела, то при оценке результатов лечения суставов верхних конечностей, где вес тела практически исключен, основное внимание уделялось восстановлению безболезненных движений в сочетании с максимальными физическими нагрузками.

Оценка функционального состояния и эффективности воздействия основаны как на клинических, так и на инструментальных методах обследования. Нами для объективизации результатов лечения была разработана специфическая балльная система оценки (таблица 3), при которой основными критериями оценки были наличие или отсутствие болевого синдрома, синовита, гипотрофия мышц, темпы восстановления функции суставов и степень активизации больных.

Результат лечения оценивали, как хороший при сумме баллов от 30 до 35 удовлетворительный - от 25 до 29 и неудовлетворительный - 24 балла и менее.

Следует подчеркнуть, что хороший результат отмечен лишь в тех случаях, когда больные возвращались к активной спортивной деятельности или к занятию балетом без ограничений.

При удовлетворительном результате спортивная и профессиональная деятельность были ограничены, но ограничений в бытовом отношении не было.

При неудовлетворительном результате имел место рецидив клинической симптоматики.

Ближайшие результаты в сроки от 6 до 9 месяцев после операции изучены у 190 (95%) наших больных путем личного осмотра или анкетирования. Из них хороший ближайший результат отмечен у 180 (94,6%), удовлетворительный у 8 (4,2%), неудовлетворительный - у 2 (1,05%) больных. У 10 больных результаты не известны.

Отдаленные результаты лечения в сроки от 1 года до 2,5 лет после операции изучены у 156 (78%) наших больных (таблица 4).

Хорошие отдаленные результаты получены в 91%, удовлетворительные - в 6,4% и неудовлетворительные - в 2,6% случаев.

Таблица 3.

Схема оценки результатов лечения пораженного сустава.

№ п/п Параметры оценки Баллы

1. Боль

Отсутствует 5

Умеренная при функциональной нагрузке 4

Выраженная только при физической нагрузке 2

Постоянная 0

2. Параартикулярный отек

Отсутствует 5

Возникает к концу дня 4

Постоянный 0

3. Синоват

Отсутствует 5

Возникает редко после нагрузок, купируется самостоятельно 3

Возникает после нагрузок, но самостоятельно не купируется 1

Постоянный 0

4. Сила мышц (мануальное исследование)

Нормальная (5 баллов) 5

Снижена умеренно (4-3 балла) 3

Снижена значительно (< 3 баллов) 0

5. Движения в суставе

Восстановлены полностью 5

Небольшое ограничение объёма движений 4

Резкое ограничение движений 0

6. Рентгенологический контроль

Суставная щель равномерна, правильной формы 5

Небольшая неравномерность суставной щели, не влияющая на функцию сустава 4

Неравномерность суставной щели, несколько ограничивающая функцию сустава 3

Неравномерность суставной щели, остеофиты с резким ограничением (более 20 градусов) движений в суставе 0

7. Спортивная активность, трудоспособность

Восстановлена полностью 5

Восстановлена частична с ограничением нагрузки 3

Не восстановлена 0

Таблица 4.

Характеристика отдаленных результатов лечения.

Пораженный Результат лечения Всего

сустав Хороший Удовлетворит. Неудовлетвор. больных

Плечевой 36 2 1 50

Локтевой 8 1 - 15

Кистевой 6 1 - 12

Тазобедренный 3 2 - 5

Коленный 83 3 2 101

Голеностопный 9 1 1 17

Итого: 142(91%) 10(6,4%). 4 (2,6%) 156 (100%)

Анализ клинико-рентгенологической картины и особенностей выполнения артроскопической операции позволил установить следующие причины снижения оценки результатов лечения:

1. Недостаточная степень уплотнения («гофрирование») растянутых связок с частичным рецидивом нестабильности;

2. Рецидив рубцового процесса после рассечения спаек, синовиальных складок, капсулорафии с возникновением контрактуры;

3. Повреждение здоровых участков хрящевой ткани и субхондральной кости при дебридментной аблации с развитием остеоартроза - 3 больных.

При сравнении результатов артроскопической холодноплазменной коб-лации и высокочастотной аблации установлено, что исходы лучше при коб-лации, чем при аблации. Установлено, что после коблации хорошие результаты получены в 97,7% случаев, удовлетворительные - в 2,3%, неудовлетворительных не было, а при аблации соответственно - в 92%, в 6% и неудовлетворительные - в 2% случаев. Причину этого мы видим в более физиологически бережном отношении к пораженным тканям при артроскопической коблации. Так, температура тканей при аблации составляет, как известно, 300-350°С, а при коблации - 50-55°С. Поэтому при аблации может быть, во-первых, необратимое поражение (ожог) ткани на глубину до 600 мкм и, во-вторых, при воздействии на пораженную хрящевую ткань могут быть при-

знаки чрезмерного высушивания непораженных участков хряща, расположенных вблизи электродов. Всё это отрицательно влияет на последующее восстановление движений в суставах. При коблации обработка тканей производится узкофокусированным, до 1 мм, полем плазмы, на глубину до ЮОмкм, не вызывая ожога тканей. Поэтому при выборе метода артроскопи-ческой операции предпочтение следует отдать холодноплазменной коблации, как технически более совершенной и менее травматичной по сравнению с высокочастотной аблацией.

Таким образом, применение аблации и коблации при артроскопических операциях по поводу посттравматической патологии суставов является мало-инвазивным методом, позволяющим улучшить результаты лечения, снизить продолжительность операции, уменьшить сроки послеоперационной реабилитации, сократить время восстановления профессиональной работоспособности.

Выводы

1. Показаниями к артроскопической термообработке являются нестабильность сустава на почве травмы капсульно-связочного аппарата и им-пиджмент - синдрома, артрофиброз, остеоартроз, повреждение мениска, хондромаляция 1-2ст., Болезнь Кенига, киста Бейкера; противопоказанием - наличие у пациента электрокардиостимулятора и хронического воспалительного процесса в области предполагаемой операции (раны и т.д.);

2. В зависимости от характера патологии используется режим коагуляции и сжатия (Set Coag) или режим разрезания (Set Cut) мягких тканей; Температурный режим приводит к денатурации коллагена на уровне его микроструктуры, чем вызывается гофрирование и уплотнение растянутых связок и капсулы, или атравматичное рассечение, удаление мягкотканых и хрящевых структур;

3. Применение аблации и коблации при артроскопических операциях является малотравматичным методом, позволяющим снизить продолжи-

тельность операции, уменьшить сроки послеоперационной реабилитации и восстановления профессиональной работоспособности;

4. При сравнительном анализе результатов лечения и патогенеза воздействия на пораженные ткани установлено, что при термообработке предпочтение следует отдавать холодноплазменной коблации, как методу более . физиологичному и менее травматичному по сравнению с высокочастотной аблацией;

5. Положительные отдаленные результаты получены в 97,4% случаев, что дает основания рекомендовать данные методики к применению в медицинской практике специализированных отделений.

Практические рекомендации 1. При артроскопической высокочастотной аблации и холодноплазменной коблации возможна работа в двух режимах - сокращение (уплотнение, «гофрирование») и удаление мягких тканей (в том числе, дебридмент). 2.. Данные методики применяются при выполнении обработки поверхности патологически измененного хряща, уплотнении (сжатии) растянутых связок, капсулы суставов, рассечении патологической синовиальной складки, капсулы (капсулорафия), Рубцовых тканей, удалении поврежденных менисков, жирового тела, коагуляции соустья кисты Бейкера; 3. Методом выбора при артроскопической термообработке является кобла-ция, которая дает хирургу возможность не допускать ожога неизмененных тканей, точно дозировать воздействие и тщательно рассчитывать объем рассекаемых или удаляемых структур. 4.. При хоидромаляции и остеартрозе при воздействии коблации на гиалиновый хрящ отмечается уплотнение структуры коллагенового матрикса за счет его аморфного склеивания, при этом не вызывая глубокого нарушения структуры гиалинового хряща; Благодаря низкой рабочей температуре и тонкой фокусировке при коблации, сокращаются сроки послеоперационного заживления и уменьшается уровень болевых ощущений.

5. Реабилитацию при термообработке поврежденных тканей можно начинать

уже на 3 день после операции в ортопедическом брейсе;

Список публикаций по теме диссертации

1. Тимченко Д.О., Езеев А.Р., Буткова JIJI., Ефимочкин С.А. //Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями// 22-23 марта 2006г., г. Курган, стр.87-88. «Ревизионная арт-роскопия после пластики передней крестообразной связки коленного сустава у спортсменов».

• 2. Тимченко Д.О., Езеев А.Р., Буткова JI.JL, Ефимочкин A.C. // Материалы VIII Российского съезда травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия XXI века», Саратов, 6-8 июня, 2006, С.632-633. Осложнения и их коррекция после артроскопической статической стабилизации коленного сустава аутотрансплантатом кость-сухожилие -кость.

3. Орлецкий А.К., Езеев А.Р., Буткова JI.JL, Тимченко Д.О. // Материалы

VIII Российского съезда травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия XXI века», Саратов, 6-8 июня, 2006, С.588. Применение высокочастотной аблации при посттравматической внутрисуставной патологии крупных суставов нижних конечностей у спортсменов и артистов балета.

4. Орлецкий А.К., Езеев А.Р. Медицинская технология «Использование

высокочастотной аблации при артроскопических операциях по поводу посттравматической нестабильности плечевого и коленного суставов», 20 апреля 2007г., 12 страниц.

5. Получено регистрационное удостоверение на медицинскую техноло-

гию, авторы Орлецкий А.К., Езеев А.Р. «Высокочастотная аблация при артроскопических операциях по поводу посттравматической нестабильности плечевого и коленного суставов». От 20 апреля 2007 года. Действительно до 03 февраля 2015 года.

6. Орлецкий А.К., Езеев А.Р. Материалы Азиатского конгресса по спор-

тивной травматологии 20-26 ноября 2007 год г.Ранчи, Индия, стр. 1. «Использование высокочастотной аблации при артроскопическом лечении посттравматической внутрисуставной патологии крупных суставов у спортсменов».

7. Орлецкий А.К., Езеев А.Р. Материалы Азиатского конгресса по спор-

тивной травматологии 20-26 ноября 2007 года, г.Ранчи, Индия, стр. 1. «Артроскопический латеральный релиз надколенника с использованием высокочастотной аблации».

8. Орлецкий А.К., Езеев А.Р. «Использование высокочастотной аблации

при посттравматической внутрисуставной патологии кистевого и голеностопного суставов у спортсменов» // Материалы конгресса Российского Артроскопического Общества// 17-19 декабря 2007 года, Москва, стр.83.

9. Орлецкий А.К., Езеев А.Р. Статья «Сравнительная оценка использова-

ния высокочастотной аблации при повреждении капсульно-связочного аппарата коленного сустава у спортсменов» в журнале «Медицинская помощь» 2008г. №4, стр. 22-27.

10. Орлецкий А.К., Езеев А.Р. //Материалы международной конференции «Спортмед»//, 07-09 октября 2008г. Москва, стр. 16-17. Возможности использования холодноплазменной коблации при повреждении капсульно-связочного аппарата коленного сустава у спортсменов.

Проблема лечения пациентов с посттравматической внутрисуставной патологией крупных суставов до настоящего времени является важной и одной из самых сложных в травматологии. Значение проблемы многократно возрастает при изменениях в суставах в молодом возрасте, особенно у лиц занимающихся спортом и у артистов балета. Особенностью повреждений суставов у них является наличие хронической микротравматизации хрящевой ткани и мягкотканых структур, связанной, в первую очередь, с повышенными нагрузками. В результате наступают местное нарушение трофики и структурные изменения в тканях, что приводит к так называемой "микротравматической болезни" (59, 66), при которой на фоне слабо выраженных клинических и рентгенологических признаках возникают и постепенно усиливаются боли, нарушается функция сустава, что приводит в последующем к снижению спортивной активности и трудоспособности.

В постоянно повреждаемых около- и внутрисуставных тканях развиваются патологические процессы, ограничивающие функцию сустава. В частности, при поражении связочного аппарата развивается нестабильность соответствующего сустава и может возникнуть предрасположенность к последующим более серьезным травмам.

Из причин, способствующих возникновению микротравм, кроме повышенных нагрузок, относятся также утомление спортсменов и артистов балета, повышенные тренировки, перенесенные заболевания.

Для изучения патогенеза изменений в пара- и внутрисуставных тканях проводятся исследования клиницистов, биохимиков, радиологов, патоморфологов. Проведение комплексных исследований, включающих клинические, рентгенологические, радионуклидные и функциональные (ультразвуковые, полярографические, термографические, электромиогра фические) исследования, позволило не только констатировать наличие повреждений, но и в каждом конкретном случае способствовало определению характера, стадии и протяженности патологического процесса. Это позволило разработать теоретические принципы лечения.

Однако конкретные методы воздействия на измененные тканевые структуры у молодых пациентов нуждаются в уточнении.

Консервативное лечение не дает, как правило, полноценного восстановления функции суставов, а открытые оперативные вмешательства (артротомии) травматичны, требуют длительной реабилитации и не всегда приводят к желаемым результатам.

Методом выбора являются артроскопические операции, отличительной особенностью которых, как известно, является малая инвазивность.

Вместе с тем, существующие методы артроскопических вмешательств по-разному воздействуют на патологические ткани и могут вызвать нежелательные побочные местные эффекты. Так, например, механическая обработка хрящевой ткани шейвером при хондромаляции из-за своей травматичности может усилить разволокнение хряща и вызвать некроз хондроцитов, а имеющее место при этом кровотечение имеет склонность к рецидиву и требует тщательного, порой трудно осуществимого гемостаза.

Эти и другие факторы препятствуют восстановлению полноценной функции пораженного сустава и нередко в дальнейшем способствуют прогрессированию патологического процесса.

Исходя из этого, назрела необходимость в поисках новых методов артроскопических вмешательств, позволяющих повысить качество операций и избежать осложнений.

Цель исследования:

Цель настоящего исследования — совершенствование результатов лечения внутрисуставной патологии крупных суставов при помощи высокочастотной аблации и холодноплазменной коблации.

Задачи:

1. Определить показания и противопоказания к применению высокочастотной аблации и холодноплазменной коблации при артроскопических операциях;

2. Определить особенности режима выполнения операций при различной внутрисуставной патологии;

3. Определить особенности воздействия аблации и коблации на пораженные внутрисуставные структуры;

4. Провести сравнительную характеристику исходов оперативного лечения пациентов с использованием высокочастотной аблации и холодноплазменной коблации;

5. Изучить результаты лечения внутрисуставной патологии методами температурного воздействия.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Предлагаемые методы термального воздействия при внутрисуставной патологии, включающие высокочастотную аблацию и холодноплазменную коблацию, позволяют малоинвазивно работать в режимах сжатия (Set Coag) или разрезания (Set Cut) тканей;

2. Температурный режим приводит к денатурации коллагена на уровне его микроструктуры, чем достигается гофрирование и уплотнение растянутых связок и капсулы, или атравматичное рассечение, удаление мягкотканых и хрящевых структур;

3. Показаниями к артроскопической термообработке являются нестабильность сустава на почве травмы капсульно-связочного аппарата и импиджмент-синдрома, артрофиброз, остеоартроз 1-11 степени, повреждение мениска, хондромаляция на почве болезни Кенига, киста Бейкера. Противопоказанием - наличие у пациента электрокардиостимулятора и хронического воспалительного процесса в области предполагаемой операции (рубцы, раны и т.д.);

4. Положительные отдаленные результаты получены в 97,4% случаев, что дает основания рекомендовать данные методики к применению в медицинской практике специализированных отделений;

5. При сравнительном анализе исходов лечения лучшие результаты получены после коблации, что объясняется менее травматичным и более физиологическим воздействием на ткани холодноплазменной коблации.

Научная новизна:

Научная новизна работы состоит в разработке дифференцированного подхода к применению высокочастотной аблации и холодноплазменной коблации на основании анализа данных клинических и инструментальных методов исследования, что позволит улучшить эффективность артроскопических операций и сократить сроки лечения. Практическая значимость работы

1. Выявлена наиболее часто встречающаяся внутрисуставная патология у спортсменов и артистов балета;

2. Определены показания и противопоказания к применению артроскопической аблации и холодноплазменной коблации;

3. Определены особенности оперативной тактики (режимы сжатия или разрезания) в зависимости от внутрисуставной патологии;

4. Уточнены вопросы технологии послеоперационной реабилитации больных в зависимости от вида внутрисуставной патологии с определением сроков нагрузки на оперированную конечность;

5. Установлено, что методом выбора является холодноплазменная коблация, как более физиологичный и тонко сфокусированный способ воздействия на патологические ткани;

6. Внедрение в клиническую практику разработанных методов позволило улучшить результаты, сократить общие сроки лечения, добиться возвращения к активной спортивной и профессиональной деятельности большинства наших больных.

Внедрение в практику.

Разработанные и усовершенствованные в работе методики внедрены в отделение спортивной и балетной травмы, в отделение детской травматологии ЦИТО им. Н.Н.Приорова.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, отражающие сущность диссертации, результаты, положения и выводы.

Апробация работы.

Основные положения диссертации включены в материалы.

Выводы

1. Показаниями к артроскопической термообработке являются нестабильность сустава на почве травмы капсульно-связочного аппарата и импиджмент-синдрома, артрофиброз, остеоартроз, повреждение мениска, хондромаляция на почве болезни Кенига, киста Бейкера; противопоказанием - наличие у пациента электрокардиостимулятора и хронического воспалительного процесса в области предполагаемой операции (рубцы, раны и т.д.);

2. В зависимости от характера патологии используется режим коагуляции и сжатия (Set Coag) или режим разрезания (Set Cut) мягких тканей;

Температурный режим приводит к денатурации коллагена на уровне его микроструктуры, чем вызывается гофрирование и уплотнение растянутых связок и капсулы, или атравматичное рассечение, удаление мягкотканых и хрящевых структур;

3. Применение аблации и коблации при артроскопических операциях является малотравматичным методом, позволяющим снизить продолжительность операции, уменьшить сроки послеоперационной реабилитации и восстановления профессиональной работоспособности;

4. При сравнительном анализе результатов лечения и патогенеза воздействия на пораженные ткани установлено, что при термообработке предпочтение следует отдавать холодноплазменной коблации, как методу более физиологичному и менее травматичному по сравнению с высокочастотной аблацией;

5. Положительные отдаленные результаты получены в 97,4% случаев, что дает основания рекомендовать данные методики к применению в медицинской практике специализированных отделений.

Практические рекомендации

1. При артроскопической высокочастотной аблации и холодноплазменной коблации возможна работа в двух режимах - сокращение (уплотнение, «гофрирование») и удаление мягких тканей (в том числе, дебридмент).

2. Данные методики применяются при выполнении обработке поверхности патологически измененного хряща, уплотнении (сжатии) растянутых связок, капсулы суставов, рассечении патологической синовиальной складки, капсулы (капсул ораффия), рубцовых тканей, удалении поврежденных менисков, жирового тела, коагуляции соустья кисты Бейкера;

3. Артроскопические вмешательства осуществляются через стандартные доступы и относятся к малотравматичным операциям, при которых сокращается время вмешательства и восстановительное лечение;

4. Реабилитацию можно начинать уже на 3 день после операции в ортопедическом брейсе;

5. Методом выбора при артроскопической термообработке является коблация по следующим причинам: во-первых, при аблации нагрев ткани составляет 300-350°С и неизбежно вызывает ожог ткани на глубину до 650 мкм в области выполнения вмешательства, во-вторых, отмечаются явления чрезмерного высушивания хряща при работе электродами, в-третьих, при холодноплазменной обработке интраоперационная температура, создаваемая узкофокусированным (0,5-1 мм) полем плазмы, составляет 55-60°С, а глубина проникающего воздействия не превышает 100 мкм для наиболее "горячих" электродов.

6. Таким образом, коблация дает хирургу возможность при обработке не оказывать обжигающего воздействия на окружающие анатомические структуры, точно дозировать воздействие и тщательно рассчитывать объем рассекаемой или удаляемой ткани.

7. При хондромаляции и остеоартрозе при воздействии коблации на гиалиновый хрящ отмечается уплотнение структуры коллагенового матрикса за счет его аморфного склеивания, не вызывая при этом глубокого нарушения структуры гиалинового хряща;

8. Благодаря низкой рабочей температуре и тонкой фокусировке, сокращаются сроки послеоперационного заживления и уменьшается уровень болевых ощущений.