Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Клинико-морфологические особенности артериовенозных мальформаций и артериальных аневризм сосудов головного мозга

005014541

Урыков Алексей Дмитриевич

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МДЛЬФОРМАЦИЙ И АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 LÍA? ZG12

11ижпии 11ош ород 2012

005014541

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Артифексова Анна Алексеевна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Трошин Владимир Дмитриевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Никольский Виктор Олегович (Нижегородский военно-медицинский институт ФСБ России, г. Нижний Новгород)

доктор медицинских наук

Погодина Татьяна Григорьевна (Нижегородская Академия МВД России, г. Нижний Новгород).

Ведущая организация: Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева, г. Саранск

Д 208.061.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. 3 а).

Защита состоится «

2012 года в /А

года в £/ часов на заседании диссертационного совета

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Е.А.Дурново

Актуальность исследования.

Цереброваскулярные заболевания широко распространены среди на селения трудоспособного возраста и занимают третье место среди всех причин смерти населения после заболеваний сердца. травм и отравлений, составляя 11-12%, и не имеют тенденции к снижению (Скворнова В.И., Крылов В.В. 2005). Среди различных форм цереброваскулярной патологии артериальные аневризмы и артериовеиозные мапьформацин головного мозга остаются значительным источником инвалидизации и смертности населения трудоспособного возраста (Свистов Д.В. 2002; Peters D.G. et al. 2001: Qureshi A.I. et al., 2005), в связи с чем в национальном проекте «Здоровье» значительное внимание уделено профилактике и диагностике сосудистых заболеваний.

Наиболее частой причиной летального исхода и социальной дезадаптации больных при данной патологии являются массивные кровоизлияния в головной мозг (Stapf С.. Mast Н., Sciacca R.R. et al.. 2006).

В настоящее время, несмотря на то. что заболевания данной группы усиленно изучаются и получено множество новых сведений, эта патология остается причиной споров исследователей. Во-первых, нет общего мнения о причинах их возникновения и механизмах развития. Во-вторых, до сих пор нет общепринятой терминологии и единой международной классификации данных образований, а также не установлены критерии их дифференциальной диагностики. Это связано, прежде всего, с тем, что недостаточно изучены морфологические особенности артериальных аневризм и сосудистых мальформаций разных типов, отсутствует информация о значении анпюгенных медиаторов и их взаимодействии в патогенезе ангиодисплазий. Кроме того, в литературе нет четких и детальных описаний функционально-морфологических особенностей структуры кровеносных сосудов при данной патологии (Дан В.Н.. 2008; Мишнёв О.Д. и др.. 2008; Mattassi R. et al., 2009).

Цель исследования:

Изучить качественные и количественные изменения в стенках сосудов, образующих артериовенозные мальформации и артериальные аневризмы, связать их с клиническими проявлениями и оценить риск развития осложнений на основании особенностей имыуногистохимического профиля.

Задачи исследования.

1. Проанализировать сочетание клинических симптомов и данных функциональных методов исследования при артериальных аневризмах и артериовенозных мальформациях.

2. Исследовать строение стенки артериальных аневризм и артериовенозных мальформаций с оценкой степени нарушения структуры коллагена средней оболочки этих образований.

3. Выяснить профиль, частоту обнаружения и распределения рецепторов в стенке артериальных аневризм и артериовенозных мальформаций, определить уровень экспрессии сосудисто-эндотелиального фактора роста, трансформирующего фактора роста, маркера пролиферации.

4. Сопоставить характер распределения рецепторов с клиническими проявлениями заболевания и соотнести их с прогнозом и механизмами развития осложнений.

Научная новизна.

1. Впервые установлены более тяжелые клинические проявления артериовенозных мальформаций по сравненню с артериальными аневризмами и закономерности строения сосудистой стенки в зависимости от клинических проявлений заболевания.

2. Выяснены комплексные структурные изменения (качественные и количественные) в стенках кровеносных сосудов при даннох! патологии.

3. Впервые оценено состояние коллагена в средней оболочке, как основного компонента обеспечивающего прочность артерий.

4. На основании данных гистологического и иммуногистохимического исследований впервые был установлен профиль рецепторов к факторам роста в эндотелиоцитах артериальных аневризм и артериовенозных мальформаций.

5. Впервые проведены сопоставления рецепторного профиля эндотелия кровеносных сосудов с риском развития неблагоприятного исхода.

Практическая значимость работы.

Результаты проведенного исследования расширяют представления о морфологическом строении артериовенозных мальформаций и артериальных аневризм сосудов головного мозга. Полученные данные предоставляют возможность прогнозирования развития осложнений и неблагоприятного исхода при наличии данной патологии. Выявленные * факторы риска могут быть использованы для формирования групп риска с целью профилактики развития осложнений. Результаты исследования могут быть использованы в работе нейрохирургических и неврологических отделений с целью оптимизации лечения д пациентов с артериальными аневризмами и артериовенозными мальформациями сосудов

головного мозга.

Основные положения, выносимые на защиту:

Комплексный анализ клинических проявлений заболеваний выявил более тяжелое и длительное течение артериовенозных мальформаций по сравнению с артериальными мальформациями, а особенности строения стенки кровеносного сосуда, в частности степени экспрессии факторов роста эндотелия при данной патологии влияет на прочность стенки кровеносного сосуда, что напрямую коррелирует с объемом кровоизлияния и степенью повреждения ткани головною мозга, а. следовательно, и с исходом патологического процесса.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в учебном процессе на кафедре патологической анатомии Нижегородской государственной медицинской академии, нейрохирургическом отделении областной клинической больницы им. НА. Семашко.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы представлены на научно-практической конференции, посвященной 150-легию со дня рождения В.М. Бехтерева (Нижний Новгород, 2007). на конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург. 2007), совместном заседании кафедр: патологической физиологии, патологической анатомии, нормальной анатомии, нормальной физиологии, гистологии, лабораторной диагностике ФПКВ, биологии, общей и клинической фармакологии Í БОУ ВПО НижША Минздргшсоцразвития России, анестезиологии, реаниматологии и траисфузиологии с курсами общей патологии и клинической лабораторной диагностики Нижегородского военно-медицинского института ФПС России, криминалистики Нижегородской Академии МВД России 24 января 2012 года (протокол №1).

Личный вклад автора заключается в изучении 119 историй болезни пациентов с артериальными аневризмами и артериовенозными мальформациями, проведении анкетирования 119 больных с артериовенозными .мадьформаншьчи и аневризмами на протяжении 4-х лет. обработка операционного и секционного материала, изготовление гистологических препаратов, их изучение и оценка результатов гистологического исследования, проведение иммуногистохимических исследований.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура и дисссртши.

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обюра литературы, главы материалов и методов исследования, двух глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 73 работ отечественных и 143 работ зарубежных авторов. Работа содержит 12 рисунков и 15 таблиц.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование проводилось ни Сазе кафедры патологической анатомии, кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики государственного бюджетного образовательного учреждения Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранении и социального развития Российской Федерации, гштолошанатомического отделения и нейрохирургического отделения Нижегородской областной клинической больницы имени Н.А. Семашко. 1 нейрохирургическогого отделения клинической больницы №39 г. Нижнею Новгорода.

Под наблюдением находились 119 человек из них с артериальными аневризмами 62 и с артериовенозными мальформациями 57 человек.

Печение заболевания было разделено на гри периода: 1) шесть месяцев до первого субара.хноидального кровоизлияния: 2) 01 субарахноидального кровоизлияния до операции: 3) до года после операции. Количество больных, исследованных в каждом периоде, представлены в таблице 1.

Всем больным с артериовенозными мальформациями и аневризмами проводились следующие методы обследования:

— обшеминическое обследование включающее в себя - сбор анамнестических данных. . опрос жалоб, клинико-неврологическое обследование больных. Кроме этою

применялось анкетирование больных с применением вопросников в периоды до субарахноидального кровоизлияния (по анамнезу], после субарахноидального кровоизлияния до операции и после операции.

— инструментальные методы исследования с оценкой функционального состояния сердечно-сосудистой системы, в частности кардиоиаскулярные тесты (коэффициент

глубокого дыхания, коэффициент 30:15. коэффициент Вальсальвы, проба с АД систолическое, проба с АД дластолическое),

— ультразвуковое доплерографическое исследование проводилось на базе кабинета ультразвуковой долплерографии ОКБ им. H.A. Семашко с помощью аппаратов «Премьер» и «Ангиодин» (Россия), исследовался пульсационный индекс и индекс циркуляторного сопротивления, коэффициент овершута.

— электроэнцефалографическое исследование проводили на компьютерном комплексе "Энцефалан-131-01" версия 4.1М (Украина) с определением типа ЭЭГ по Жирмунской Е.А. (!996г.).

Таблица 1

Распределение больных с артериовенозньши мальформацнямн и аневризмами по

периодам

Вид патологии Количество больных Количество больных Количество больных

кровеносных исследованных до исследованных после исследованных после

сосудов субарахнопдального субарахнопдального хирургического

кровоизлияния кровоизлияния лечения

Артерио- 57 49 47

венозные

мальформации

Артериальные 62 38 34

аневризмы

Операционный материал в течение суток фиксировался в забуференном ¡0% растворе нейтрального формалина, после чего его проводили по спиртам восходящей крепости и заливали в парафиновые блоки, из которых изготавливали срезы толщиной 6 мм. с помошью микротома Leica RM2125 (Германия):

— гистологические препараты, окрашенные гематоксилин эозином, пикрофуксином и сирмус-ред изучали с помощью jMHKpocKOna Leica DM500 (Германия)

— Иммуногистохимический метод проводился для выявления рецепторов к CD34. (DACO 1:50), сосудистому эндогелиальному фактору роста (ЭФР; "DBC". 1:50). трансформирующему фактору роста ß (ТФР-ß: "DBC". 1:100). основному фактору роста

фибробластов (ß-ФРФ; "BioGenex", 1:30) и маркеру пролиферации Ki-67 ("BioGenex", 1:30) Данное исследование проводили иммуно-пероксидазным методом с докраской ядер гематоксилином. Полученные препараты изучали на микроскопе Leica DM500 (Германия). Результаты реакции с антителами к CD 34, факторам роста оценивали полуколичественным методом с учетом интенсивности окрашивания клеточной стенки и цитоплазмы эндотелиоцитов и выражали в баллах: 0 — отрицательная реакция, 1 баял — слабая реакция, 2 балла — реакция средней интенсивности, 3 балла — интенсивная реакция. Оценку числа Ki-67 позитивных клеток выражали в процентах к общему количеству эндотелиоцитов.

— морфометрическнм исследованием тканевых соотношений в 50-ти полях зрения при увеличении микроскопа 200Х.

Проводилась статистическая обработка данных проводилась с использованием компьютерной программы Statistica 6.0. (2006г.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе исследования нами была проведена оценка социльно-демографических показателей больных. Данные представлены в таблице 2

В ходе клинического обследования нами было установлено, что при аретиальных аневризмах и артериовенозвых мальформациях встречаются различные симптомы, зачастую сочетающиеся между собой. Все больные жаловались на головную боль различной интенсивности и длительности, также среди жалоб во всех группах отмечались нарушения сна, метеозависимость, лабильность артериального давления. Процент жалоб в группах отличался незначительно. Обращает на себя внимание большая частота судорожных приступов в группе больных с артериовенозными мальформациями. Данные представлены в таблице 3.

В работе показано, что основной жалобой пациентов обеих групп была головная боль разной локализации, степени выраженности и длительности усиливающаяся после субарахноидального кровоизлияния и сохраняющаяся после операции.

Для анализа степени тяжести головной боли использовалась градация степеней по Корфу. В данную градацию входит комплексная оценка нескольких признаков, на основании которых определяется степень ограничения повседневной активности.

Нами было установлено, что у большинства больных была вторая степень тяжести головной боли. Однако, при артериовенозных мальформациях, цефалгический синдром в ряде случаев отличался более тяжелым течением (большее количество больных с

четвертой степенью тяжести цефалгического синдрома) (Табл. 4).

В дальнейшем проводился мультифакторный анализ симптомов. Было установлено, что сочетание двух и трех симптомов чаще наблюдается у больных с артериальными аневризмами, а сочетание 4 и 5 симптомов практически равно у больных с артериальными аневризмами и артериовенозными мальформациями (рис 1).

Таблица 2 .

Социадыю-де.мографические показатели больных с артериальными аневризмами н артерновенознымн мальформациями.

№ Социально-демографические Артериальные аневризмы Артериовенозные

п/п критерии мальформашш

1 Средний возраст пациентов 55,4±3,1года 31,2 ± 3,6 года

средний возраст начала 43.4 ±3,8 года 28.5 ±3.0 года

заболевания

2 Средняя длительность болезни 9,2 ±3,1 года 12,3 ±2,5 года

минимальная 4 месяца 1,5 месяца

максимальная 23 года 17 лет

Соотношение мужчин и женщин. М-66% . М-51%

% больных Ж - 34% Ж - 49%

4 Семейное положение. %больных

состоят в браке 84% 78%

ие состоят в браке 16% 22%

5 Образовательный уровень. %

больных

высшее образование 69% 54%

неоконченное высшее 3% 4%

среднее образование 28% 42%

6 Место жительства. % больных

город 53,6% 51,6%

село 46,4% 48.4%

Частота определения симптомов у больных а артериальными аневризмами и артериовенозиыми мальформациямн.

№ Клинический симптом Артериальные Артериовенозные

п/п аневризмы мальформации

1 Головная боль 100% 100%

2 Нарушение сна 88,7% 68,4%

3 Метеозависимость 69.4% 54,4%

4 Лабильность АД 40,4% 36,8%

5 Нарушения зрения 19,3% 26,3%

6 Судорожный синдром 12.9% 59.6%

7 Синкопальные состояния 9.7% 12.3%

8 Гипестезии 6,5% 5.3%

9 Тахикардия 3.2% 3.5%

Таблица 4

Разделение больных с артериальными аневризмами и артериовенозиыми мальформациямн по степени тяжести головной боли с использованием градаций по Корффу до субарахноидальиого кровоизлияния.

Степень тяжести головной боли Количество больных с артериальными аневризмами Количество больных с артериовенозиыми мальформаинями

II степень 52 46

III степень 8 6

IV степень 2 5

□ 2 симптома С 3 симптома

□ 4 симптома ЕВ 5 симптомов

Артериальные Артериовенозные

аневризмы мальформации

Рисунок I Сочетание симптомов при артериальных аневризмах и артериовенозных мальформациях.

Всем больным после развития субарахноидального кровоизлияния была проведена операция выключения артериовенозной мальформации или артериальной аневризмы из сосудистой системы с их иссечением. Исходы операции отличались в различных группах (Табл. 5).

Таблица 5

Исходы оперативных вмешательств при субарахноидальных кровоизлияниях из-за разрыва артериальных аневризм или артериовенозных мальформации.

№ Результаты Артериальные Артериовенозные

в/п операции аневризмы мальформации

1 Социальная адаптация 15 30

2 Инвалидизация 19 17

3 Летальный исход 28 10

При проведении хардиоваскулярных тестов было установлено, что тесты, исследующие состояние парасимпатического эфферентного пути (Коэффициент глубокого дыхания. Коэффициент 30:15) демонстрируют тенденцию к парасимпатической недостаточности, более выраженной у больных с артериальными аневризмами, а тесты, исследующие состояние симпатического эфферентного пути (Проба с АД систолическим. Проба с АД диастолическим) отражают усиление симпатических влияний, более выраженное в группе больных с артериовенозными мальформациями (Табл. 6).

При проведении ультразвуковой доплерографии сосудов головного мозга у больных с артериальными аневризмами и артериовенозными мальформациями нами был высчитан коэффициент ассиметрии в группах больных с различной степенью тяжести цефалгического синдрома. Данные по распределению больных в период до субарахноидального кровоизлияния представлены б таблице 7.

Результаты стандартных кардиоваскулярных тестов до субарахноидального кровоизлияния.

№ тест Артериальные Артериовенозные

п/п аневризмы мальформации

1 Коэффициент глубокого 1,11 ±0,01 1.15 ±0,02*

дыхания.

2 Коэффициент 30:15. 1.00±0.02 Ш±0,01

3 Коэффициент Вальсальвы. 1,3 ШШ 1,22x0,12

4 Проба с АД систолическое. 11,3±1,1 5.1±1,5*

5 Проба с АД диастолическое. 12,9±1,4* 18,7±1,4*

* - р<0.05

Таблица 7

Результаты определения коэффициента асимметрии в каротидном и вертебробазилярных бассейнах в группах с различной тяжестью цефалгнческого

синдрома

№ п/п Сосудистый бассейн Коэффициент ассиметрин

Артериальные аневризмы Артериовенозные мальформацнн

II степень III степень IV степень II степень III степень IV степень

1 Передний каротидный бассейн 15,5 ±2.7* 19,8 ±3.1* 23.6 ±3,6* 15.1 ±1,8 17,8 ±3,2 20.6 ±3,6

2 Вертебро-базилярная система 12.7 ±2 2 15,5 ±3.8 17.9 ±2.8 27,3 ±2.4* 25.5 ±3,5* 31.9 ±2.8*

* - р<0,05

В ходе исследования при артериоеенозных мальформациях выявлено преобладание коэффициента асимметрии в вертебро-базилярной системе, достоверно превышающее уровень коэффициента асимметрии в группе больных с артериальными аневризмами, а при артериальных аневризмах преобладание коэффициента асимметрии в каротидном бассейне, достоверно превышающее уровень коэффициента асимметрии в группе больных

с артериовенозными мальформациями. Исследования, проведенные после субарахноидального кровоизлияния и оперативного вмешательства выявили схожие изменения.

ЭЭГ исследование не выявило значимых отличии при артериальных аневризмах и артериовенозных мальформацшх.

Макроскопически артериальная аневризма представляет собой расширенный кровеносный сосуд со стенкой неравномерной толщины, в просвете часто встречаются тромбы, артериовенозная матьформация представляет собой клубок переплетающихся между собой сосудов различного диаметра.

При гистологическом исследовании артериальных аневризм было выявлено, что стенка утолщена, представлена грубоволокнистой соединительной тканью, с очаговым сохранением отдельных эластических волокон и леномиоцитов. Внутренняя поверхность лишена эндотелиалыюго покрова, в части случаев эндотелий определялся только около шейки аневризмы. В шейке аневризмы обнаруживали утолщения интимы, исчезновение нормальных структур, характерных для сосудистой стенки, или их значительную деформацию, прерывание внутренней эластической мембраны артерии.

При гистологическом исследовании артериовенозных мальформаций было выявлено, что основу составляют сосуды с многослойным эндотелием, каждый слой со своей базальной мембраной, субзндотелиалъный слой отсутствовал, под базальной мембраной располагались коллагеновые волокна или фибробласты, другие сосуды были лишены эндотелиальной выстилки. Стенка сосудов неравномерной толщины, состоит из коллагеновых волокон и гладкомышечных клеток и лишена внутренней эластической мембраны.

При морфометрическом анализе нами было установлено, что стенка аневризм толще, чем у артериовенозных мальформаций за счет преобладания средней стенки, а в артериовенозных мальформациях шире слой эндотелия, что свидетельствует о повышенной пролиферативной активности.

При детальном изучении тканевых соотношений в стенке определено, что основной тканью средней стенки артериальной аневризмы является соединительная ткань, а в стенке артериовенозных мальформаций кроме соединительной ткани в значительном объеме представлены эластические волокна (Табл. 8).

Морфометрическпе характеристики артериальных аневризм п лр-герноеепошых мальформаций

Показатель Артериальные аневризмы Артериовенозные мальформации

Толщина стенки сосуда (мкм) 18.1±1,5 * 10,5±2Л

Толщина средней оболочки (мкм) 16,4± 1,4 * 6.0±2;0

Плошадь гладко мышечных волокон (%) 23.7±3,2 29.0±2,5

Площадь соединительнотканных волокон (%) 71,2±3,7 * 53,4±2,8

Площадь эластических волокон (%) 6.4±3,1* 18,6±2,1

Толщина эндотелия (мкм) 3,5+1,1* 6,2±1.2

Толщина базальной мембраны (нм) 19.2±3.5 !> 32.3 ±3,6

* - р<0.05

Известно, что стенка сосуда это сложная система, состоящая из элементов различной степени зрелости. Нами было проведено исследование тонкой структуры коллагена, _ используя' специфические окраски. В результате чего группа артериовенозных мальформаций была разделена на два подтипа: первый подтип содержит в стенке преимущественно зрелый коллаген, а вторая как зрелый, так и незрелый коллаген (рис. 2).

Для исследования функциональной активности рецепторов мембран нами были проведены иммуногистохимические реакции. При этом были выявлены следующие особенности: экспрессия мембранного белка маркера эндотелия была умеренно выражена в эндотелиоцитах артериальных аневризм и выражена в эндотелиоцитах артериовенозных мальформаций, экспрессия маркера пролиферации была низкой в артериальных аневризмах, и незначительно повышенной в эндотелии артериовенозных мальформаций.

Экспрессия эндотелиального фактора роста, и фактора роста фибробластов была понюкена в эндотелии и артериальных аневризм и артериовенозных мальформаций, . экспрессия трансформирующего фактора роста ¡3 понижена в эндотелии артериальных аневризм и в ряде случаев повышена в эндотелии артериовенозных мальформаций (Табл. 9).

Стенка артериальной аневризмы

□ Коллаген I типа

U Коллаген II типа

□ Коллаген III типа

Стенка артериовенозной мальформации I miia

□ Коллаген I типа

Ш Коллаген II типа

□ Коллаген III типа

Стенка артериовенозной ма.информации 2 типа

ЙЬ.

Ш Коллаген I

типа 11 Коллаген II

типа □ Коллаген III типа

Рисунок 2. Соотношение различных типов коллагена в стенке кровеносных сосудов при артериальных аневризмах, и артериовспозиых мальформацнях.

При сопоставлении результатов клинических, гистологических и иммуногистохимическнх исследований установлено, что на прогноз влияет иммуно! истохимический профиль артериовенозной мальформации и. в частности, уровень экспрессии трансформирующего фактора роста-{5. В 70% случаев у умерших была Повышена экспрессия трансформирующего фактора роста-р. в 5.8% в группе инвалидов и ни > одного больного из группы социально адаптированных (рис. 31.

Экспрессия антигенов эндотелием артериальных аневризм и аргериовеиозных мальформаций.

Тип порока Интенсивность экспрессии фактора

сосуда Мембранный белок маркер эндотелия Эндотелиаль-ный фактор роста Трансформирующий фак-тор роста р Фактор роста фиб-робластов Маркер пролиферации

Артериальные 2,0±0.1 1,1±0.1 0,8±0,1 0,8±0,1 0Д1±0,05

аневризмы

Аргериовеноз-ные мальфор- 2,8АО,1 1,2±0,1 1,2±0,1 1,2±0,1 0.51±0,11

мации первого

типа

Артериовеноз-лые мальфор- 2.5А0.2 1,3±0,2 2,7±0,1 1,1±0,1 2,08±0.18

маций второго

типа

ШПроцент больных

Умершие Инвалиды Социально

адаптированные

Рисунок 3. Экспрессия трансформирующего фактора роста р в аргериовенозных мальформациях при различных исходах заболевания.

70 - - _ - -

. .......:, . ' . .. ;. ..............._ .

Патогенез неблагоприятного влияния на прогноз повышенной экспрессии трансформирующего фактора роста (5 связан, по-видимому, с тем. что при данном

изменении в стенке кровеносного сосуда накапливается незрелый эмбриональный коллаген. Он обладает меньшей прочностью, по сравнению со зрелым, что приводит при нарушении целостности к более обширному дефекту стенки кровеносного сосуда и развитию массивного кровоизлияния, что обуславливает неблагоприятный прогноз, так как увеличивается объем и степень повреждения ткани головного мозга. При артериальных аневризмах неблагоприятный исход связан с высоким давлением в просвете сосуда и, как следствие, массивным кровоизлиянием и значительным повреждением ткани головного мозга.

Выводы

1. Артериовенозные мальформации сопровождаются более тяжелыми клиническими проявлениями, что проявляется в длительном течении заболевания (12.3±2,5лет, р<0.001), тяжести цефалгического синдрома (100% пациентов), усилением симпатических влияний (72% пациентов), частыми судорожными пароксизмами (59.6% пациентов), однако лучшим прогнозом по сравнению с артериальными аневризмами.

2. Стенка сосудов, образующих артериовенозную мальформацию, не имеет структурных элементов, свойственных артериям или венам, она более тонкая (б.СЬС.О. р<0,001), чем в артериальной аневризме и содержит коллаген незрелого типа.

3. При иммуногистохимическом исследовании артериальные аневризмы характеризуются умеренной экспрессией мембранного белка маркера эндотелия, слабой экспрессией эндотелиального фактора роста, трансформирующего фактор роста (3. фактора роста фибробластов и маркера пролиферации, артериовенозные мальформации характеризуются выраженной экспрессией мембранного белка маркера эндотелия, умеренной экспрессией эндотелиального фактора роста, фактора роста фибробластов и маркера пролиферации и в ряде случаев (14%) выраженной экспрессией трансформирующего фактор роста р.

4. При изучении иммуногистохимического профиля артериовенозных мальформации выявлено усиление цефалгического синдрома, и ухудшение прогноза заболевания при повышении экспрессии трансформирующего фактора роста (3 в эндотелии артериовенозных мальформации.

Практические рекомендации:

1. На основании сочетания клинических симптомов можно выделять группы больных которым целесообразно проводить лабораторно-инструментальное обследование для исключения органической патологии церебральных сосудов.

2. В клинической практике целесообразно использовать определение уровня экспрессии факторов роста в эндотелиоцнтах для определения прогноза заболевания и соответственной коррекции лечения пациентов в послеоперационном периоде.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Урыков А.Д. Сосудистые мальформации головного мозга / Артифексова A.A. Урыков А.Д // Материалы научно-практической конференции посвященной . 150-летию со дня рождения В. М. Бехтерева. - Нижний Новгород. 2007, - С. 141-142.

2. Урыков А.Д. Мальформации и аневризмы сосудов головного мозга / Урыков

A.Д. // Материалы конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» - СПб. 2007. - С. 14-15.

3. Урыков А.Д. Мальформации и аневризмы сосудов головного мозга / Артифексова A.A. Урыков А.Д. // Нижегородский Медицинский Журнал -Н.Новгород. 2008, №4. С.139 - 140.

4. Урыков А.Д. Экспрессия факторов роста в эндотелиоцнтах артериовенозных мальформации и артериальных аневризм как маркерный признак их дифференциальной диагностики / Урыков А.Д., Артифексова A.A.. Трошин

B.Д. // Современные технологии в медицине. - 2011. - №1. - С. 51-54.

5. Урыков А.Д. Сравнительный анализ экспрессии факторов роста в эндотелиоцнтах артериовенозных мальформации и артериальных аневризм и его влияние на прогноз заболевания / Урыков А.Д., Трошин В.Д.. Артифексова A.A. //Медицинский альманах. -2011. -№1(14). - С. 50-53.

6. Урыков А.Д. Морфология артериовенозных мальформации головного мозга / Урыков А.Д// Современные технологии в медицине. - 2011. - №3. - С. 116-118.