Артериальное давление у больных с хронической болезнью почек V стадии, получающих лечение гемодиализом: уровень, динамика и суточный профиль

Боровская, Елена Анатольевна

Диссертации по медицине → Нефрология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.29) на тему:Артериальное давление у больных с хронической болезнью почек V стадии, получающих лечение гемодиализом: уровень, динамика и суточный профиль

ДИССЕРТАЦИЯ

Артериальное давление у больных с хронической болезнью почек V стадии, получающих лечение гемодиализом: уровень, динамика и суточный профиль - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Боровская, Елена Анатольевна Санкт-Петербург 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.29

Автореферат диссертации по медицине на тему Артериальное давление у больных с хронической болезнью почек V стадии, получающих лечение гемодиализом: уровень, динамика и суточный профиль

684616133

БОРОВСКАЯ Елена Анатольевна

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК V СТАДИИ, ПОЛУЧАЮЩИХ

ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОДИАЛИЗОМ: УРОВЕНЬ, ДИНАМИКА И СУТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ

14.01.29-Нефрология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

- О ДЕК 2010

004616138

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и

социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Алексей Владимирович Смирнов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Александр Николаевич Шишки»

доктор медицинских наук, профессор Александр Леонидович Арьев

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « »_2010 г. в часов на заседании

Диссертационного Совета Д. 208.090.01 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова».

Автореферат разослан « » ноября 2010 года.

Учёный секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

Т.В.Антонова

Актуальность проблемы. Основной причиной снижения эффективности заместительной почечной терапии является высокая сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность у больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение методом хронического гемодиализа (Levey A.S. et al., 1999; United States Renal Data System, 2009; Hopkins К. et al., 2009). В общей популяции одним из наиболее существенных кардиоваскулярных факторов риска является артериальная гипертензия (ESH-ESC, 2003; ESH-ESC, 2007; Braunwald's Heart Disease, 2008). У больных с хронической болезнью почек V стадии, получающих лечение гемодиализом, неблагоприятный сердечно-сосудистый прогноз может быть обусловлен как артериальной гипертензией, так и низкими цифрами артериального давления (Zager P. et al., 1998; Foley R.N. et al., 1998; Lucas M. et al., 2003; Charra В., 2007; Ram C.V. et al., 2009; United States Renal Data System, 2009), a ассоциация артериального давления и смертности носит «U-образный» характер (Port F.K. et al., 1999; Foley R.N., 2002; Klassen P.S. et al., 2002).

Одна из методических проблем, возникающих при попытках оценки прогностического значения изменений артериального давления (следовательно, определения необходимости его коррекции) связана с тем, что пациенты на стандартном гемодиализе претерпевают значительные колебания объема внеклеточной жидкости и электролитного состава крови и, как следствие, имеют выраженные вариации артериального давления. Поэтому рутинные измерения давления медицинским персоналом непосредственно в ходе процедуры диализа, до и после нее могут недостаточно точно отражать истинную ситуацию. Решением этой проблемы может быть применение длительного амбулаторного мониторирования артериального давления, которое имеет явные преимущества перед рутинным измерением, вследствие более точной регистрации абсолютных значений давления, отсутствия эффекта «белого халата», а также возможности детального анализа длительных временных вариаций артериального давления в междиализном периоде (Mitra S. et al., 1999; Cannella G. et al., 2000; Horl M.P. et al., 2002; Fagugli R.M. et al., 2003; Borsboom H. et al., 2005). Вместе с тем, в литературе имеются единичные публикации с применением методики длительного мониторирования для оценки динамики артериального давления с небольшим числом наблюдений у больных на диализе (Cannella G. et al., 2000; Agarwal R. et al., 2001; Katzarski K.S. et al., 2003; Martin L.C. et al., 2006; Thompson A.M. et al., 2006), в том числе в течение 44 часов (Santos S. et al., 2003; Zheng S. et al., 2007; Agarwal R. et al., 2009). В результате многие вопросы, связанные с определением клинической значимости параметров артериального давления, не только в ходе диализа, но и в междиализный период остаются открытыми и требуют дальнейшего детального изучения.

Цель исследования. Определить клиническое значение параметров артериального давления у больных с хронической болезнью почек V стадии,

получающих лечение хроническим гемодиализом, иа основе их детального изучения в ходе сеанса диализа и в междиализный период.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить частоту развития артериальной гипертензии, гипотензии и нарушений суточного профиля артериального давления в превалентной группе пациентов на гемодиализе.

2. Выявить закономерности изменений артериального давления в ходе процедуры гемодиализа и в междиализном периоде.

3. Изучить особенности суточного профиля артериального давления в первые и вторые сутки междиализного периода.

4. Исследовать связь параметров и профиля артериального давления с развитием структурных изменений сердца у больных с хронической болезнью почек V стадии, получающих лечение хроническим гемодиализом.

5. Определить прогностическую роль параметров артериального давления в аспекте выживаемости и развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов на гемодиализе.

Научная новизна. Впервые на основании анализа двухсуточного амбулаторного мониторирования получены детальные данные о закономерностях изменений артериального давления в ходе сеанса гемодиализа и в междиализном периоде. Определена частота нарушений суточного профиля артериального давления, продемонстрирована его отчетливая связь с неблагоприятным прогнозом, а также впервые описана возможность вариаций суточного профиля артериального давления в междиализном периоде. На основании 7-летнего проспективного наблюдения установлено, что только снижение диастолического и повышение пульсового артериального давления, а также нарушения суточного профиля давления, регистрируемые в междиализном периоде, независимо связаны с увеличением риска сердечнососудистой смерти у больных на диализе.

Практическая значимость работы. Выявленное клинико-прогностическое значение отдельных показателей артериального давления междиализного периода (диастолического, пульсового и суточного профиля артериального давления), позволяет использовать их как мишени для медикаментозной и немедикаментозной коррекции у пациентов на гемодиализе. Эти данные являются обоснованием необходимости оценки изменений артериального давления на основе данных амбулаторного мониторирования вместо контроля только его преддиализного уровня, применяемого в рутинной практике отделений гемодиализа.

На практике модификация параметров артериального давления, ассоциирующихся с неблагоприятным прогнозом и достигаемая применением фармакотерапии и изменением режима гемодиализа, может быть одним из инструментов улучшения эффективности данного метода заместительной почечной терапии за счет снижения частоты развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности больных.

Основные положения, выносимые на защиту

- У большей части больных, получающих лечение хроническим гемодиализом, изменения артериального давления в разные периоды междиализного интервала представлены артериальной гипертензией; частота выявления гипотензии существенно меньше.

- Во время стандартной процедуры гемодиализа артериальное давление снижается в течение первых трех часов сеанса, в последний час остается неизменным; в междиализном периоде закономерность динамики артериального давления заключается в его снижении в течение первых суток с минимальными значениями в ночное время, во вторые сутки давление нарастает.

- Большинство больных, получающих лечение хроническим гемодиализом, имеют нарушения суточного профиля артериального давления, которые у одного и того же пациента могут варьировать в пределах междиализпого периода.

Развитие гипертрофии левого желудочка отчетливо связано с персистированием артериальной гипертензией в междиализном периоде и с отсутствием снижения артериального давления в ходе процедуры гемодиализа.

- Ряд показателей артериального давления, регистрируемых при его мониторировании в междиализном периоде (но не перед процедурой гемодиализа), и нарушения суточного профиля артериального давления имеют существенное прогностическое значение в отношении развития сердечнососудистых событий и выживаемости у больных на гемодиализе.

Апробация и реализация результатов работы. Основные результаты и положения работы были представлены в виде докладов и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение» (г. Кызыл, 2004), на IV конференции РДО (СПб, 2005); Международной нефрологической конференции «Белые ночи 2007», XV Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (СПб, 2007), Всероссийском конгрессе нефрологов и III Международном семинаре последипломного обучения «Актуальные вопросы нефрологии и диализа» (СПб, 2009), ежегодном конгрессе Европейской Почечной Ассоциации и Европейской Ассоциации Диализа и Трансплантации (XLVII ERA EDTA Congress, Munich, 2010).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений нефрологии и гемодиализа СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и СПбГУЗ «Городская больница №26», а также используется в учебном процессе курса последипломного образования кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры нефрологии и диализа ФПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания пациентов и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций, а также списка цитируемой литературы. Работа содержит 31 таблицу и 17 рисунков. Библиографический указатель включает 38 названий работ отечественных авторов и 220 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика контингента больных и методов исследования. С 2002 по 2009 год в исследование включено 119 больных, получающих лечение хроническим гемодиализом (ГД) (средний возраст 50±13 лет, соотношение лиц мужского и женского пола - 67 (56%) / 52 (44%)). Продолжительность заместительной почечной терапии (ЗПТ) составила 50 мес. (95% доверительный интервал (ДИ) 39-60). У большинства пациентов первичная почечная патология представлена хроническим гломерулонефритом (62%). Критериями исключения были: продолжительность ГД менее 3 месяцев, системные аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования, любые острые состояния и перенесенные оперативные вмешательства в течение последних 2-х месяцев, фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) по Simpson <40%, отсутствие информированного согласия.

При включении в исследование определяли ряд клинических параметров:

- анамнестические данные, включая длительность артериальной гипертензии (АГ) и ее выраженность (согласно JNC 7) (Chobanian A.V.et al., 2003);

- данные амбулаторного мониторирования артериального давления (АМАД), включая оценку абсолютных значений артериального давления (АД), гипертензивных и гипотензивных индексов в дневное, ночное время и за сутки в целом (Кобалава Ж.Д. и соавт., 1999; Pickering Т., 1996; Staessen J. et al, 1999; O'Brien E. et al., 2000): индекс измерений (доля измерений с гипертензией/гипотензией от общего числа измерений АД) и индекс времени (доля времени с гипертензией/гипотензией от общего времени), также определяли суточный профиль АД (СПАД) по степени ночного снижения систолического (САД) и диастолического АД (ДАД) (Butkevich A. et al.,2000); всего АМАД выполнено у 97 больных в течение 24 часов, из них у 70 пациентов - в течение 48 часов;

- другие клинические данные включали результаты антропометрического обследования (индекс массы тела (ИМТ)), показатели, отражающие эффективность процедуры ГД (концентрация креатинина и мочевины до и после сеанса ГД, объём ультрафильтрации (УФ); индекс Kt/V), уровень гемоглобина, калия и натрия (до и после сеанса ГД), показатели липидного спектра, кальций-фосфатное произведение (СахР), паратгормон, альбумин, тропонин Т.

- данные рутинного эхокардиографического исследования (ЭхоКГ);

-сведения о проводимой терапии ингибиторами ангиотензинконвертазы (иАПФ) и блокаторамн рецепторов ангиотензнна (БРА), р-блокаторами, блокаторами кальциевых каналов (БКК).

После включения в исследование за больными наблюдали проспективно. Средние сроки проспективного наблюдения составили 1518 дней (95%-ДИ 1373-1666, от 33 до 2446 дней). В ходе наблюдения регистрировали 1) смерть от сердечно-сосудистых причин и 2) достижение суммарной «конечной точки», которое определяли развитием одного из следующих нефатальных сердечнососудистых событий: острого инфаркта миокарда (ОИМ), появление стенокардии или безболевой ишемии миокарда (ИМ) de novo, изменение функционального класса стенокардии или безболевой ИМ на более высокий, развитие острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), ишемии нижних конечностей, о которой судили по снижению/отсутствию пульсации артерий, по данным ангиографии/допплерографии или факту ампутации конечностей вследствие необратимых нарушений кровообращения. Случаи досрочного прекращение участия в исследовании из-за смерти больного от других причин или выбытия больного из отделения ГД (перевод на трансплантацию, в другой центр ГД, смена местожительства) включали в анализ как «цензурированные».

Для статистического анализа использовали лицензионный стандартный пакет прикладных программ SPSS 14.0. Для описательной статистики использовали среднее и стандартное отклонение (X±SD), медиану с интерквартильным размахом (т: 25-75%), или среднее с 95%-ДИ (далее указан в скобках). Для изучения связей между двумя показателями применяли корреляционный анализ Пирсона или Спирмена; для сравнения групп использовали парный и непарный t-критерий, тесты Манна-Уитни и Вилкоксона, х2-критерий. Кумулятивную проспективную выживаемость рассчитывали по методу Каплана-Мейера. Для мультивариантного моделирования использовали линейный регрессионный анализ или модель Кокса. Критическим уровнем достоверности нулевой гипотезы об отсутствии различий и влияний считали значение р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Частота выявления нормо-, гипер- и гипотензии в группе больных на ГД на момент включения в исследование. По данным рутинного измерения преддиализного АД медицинским персоналом на момент включения в исследование у 79 пациентов (66% от всех обследуемых) было отмечено повышение АД. Нормотензию или прегипертензию имели 37 человек (31%), а низкие значения АД - 3 пациента (3%).

Длительность АГ, включая додиализный период течения хронической болезни почек (ХБП), составляла от 1 года до 5 лет у 31,6% гипертензивных пациентов; от 6 до 10 лет - у 27,8% и более 10 лет - у 40,6%.

Частота выявления нарушений уровня АД в междиализном периоде по данным АМАД. При оценке средних абсолютных значений давления АГ зарегистрирована у 56% пациентов, нормотензия и прегипертензия у 35% пациентов в 1-е сутки. Во 2-е сутки междиализного периода гипертензия зарегистрирована у 64%, нормотензия и прегипертензия у 32% больных. При оценке средних абсолютных значений отдельно по САД/ДАД при мониторировании АГ была зарегистрирована у 44%/26% больных в 1-й день, 46%/21% во 2-й день, 53%/41% в 1-ю ночь, 61%/44% во 2-ю ночь, соответственно. Оценка частоты АГ по индексам гипертензивной нагрузки (индекс измерений, индекс времени) дала аналогичные результаты.

Артериальную гипотензию в междиализном периоде по абсолютным значениям АД выявили в 1-е сутки у 9% больных, во 2-е - у 4%. Отдельно по САД/ДАД: в 9%/10% случаев в 1-й день, в 7%/9% - во 2-й день, 8%/4% в 1-ю ночь и 2%/0% во 2-ю ночь. Оценка частоты транзиторной гипотензии (по критерию индексов измерений и времени >30% измерений) дает сопоставимые результаты. Более чем в 15% измерений транзиторную гипотензию регистрировали чаще: по САД в 1-е и 2-е сутки у 34% и 31% больных, по ДАД гипотензия выявлена в 47% в 1-е сутки и 38% во 2-е сутки. Индексы измерений с гипотензией по САД и ДАД одновременно регистрировали у 26% пациентов в 1-е сутки и у 23% пациентов во 2-е сутки.

АД во время сеанса гемодиализа. Динамика АД во время сеанса ГД имеет определенные закономерности. САД, ДАД и среднее АД (АДср) по сравнению с исходным уровнем (148 (142-154), 85 (82-89) и 106 (102-110) мм рт.ст., соответственно) снижаются в течение первого часа процедуры и составляют 144 (137-149), 82 (79-86) и 102 (98-106) мм рт.ст. (все ртрснда (АЫОУА) <0,009). На протяжении второго часа динамики этих параметров АД не отмечено. Во время третьего часа процедуры (по сравнению со вторым часом) достоверно снижается только САД (до 140 (134-146) мм рт.ст., р=0,04), а снижения ДАД и АДср не происходит. Для САД, ДАД и АДср установлена достоверная разница между первым и третьим часами сеанса ГД (все р<0,043). В течение последнего часа эти показатели не изменяются. Значения пульсового АД (ПАД) достоверной динамики за весь сеанс ГД не претерпевают (рТрснда (АШУА) =0,34).

Клинические предикторы снижения АД во время сеанса гемодиализа.

При сравнительном анализе групп больных со снижением и без снижения АДср во время сеанса ГД выявили, что среди пациентов со снижением АДср была достоверно меньше доля лиц мужского пола (50% против 76%, р=0,008), больше длительность лечения ГД (57±31 мес. и 35±25 мес., соответственно, р=0,015), ниже додиализный уровень натрия плазмы крови (136±3 ммоль/л и 137±3 ммоль/л, соответственно; р=0,009). Достоверных межгрупповых различий по другим анализируемым клиническим показателям выявлено не было. По данным корреляционного анализа общая длительность диализной терапии имела достоверную отрицательную связь с динамикой АДср в ходе

сеанса ГД (Я=-0,304, р=0,002). Были обнаружены положительные взаимосвязи изменений АДср с диаметром аорты (11=0,222, р=0,039), диаметром правого предсердия (ПП) (11=0,279, р=0,019), конечным диастолическим размером левого желудочка (КДРЛЖ) (11=0,340, р<0,001), расчетным давлением в легочной артерии (ЛА) (11=0,301, р=0,024), индексом массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) (11=0,246, р=0,027). При пошаговом множественном регрессионном анализе в число основных предикторов снижения АДср во время процедуры ГД вошли сроки ЗПТ (Р=-0,280; р=0,001), значения АДср в междиализный период ((3=1,160; р<0,001) и перед процедурой ГД (Р=-1,121; р<0,001), продолжительность сеанса ГД (Р=0,185; р=0,019), доднализный уровень натрия (Р=0,203; р=0,012) и относительная толщина стенки левого желудочки (ЛЖ) (Р=0,180; р=0,033). Для остальных независимых показателей (возраст пациентов, пол, диаметр аорты, диаметр ПП - один из показателей междиализной гидратации, ИММЛЖ, ИМТ, КХ/М, объем УФ) при мультивариантном тестировании достоверных связей с изменениями АДср не выявили.

Аналогичный анализ факторов, связанных с выраженностью снижения САД и ДАД в ходе процедуры ГД, дал такие же результаты сохраняющейся высокой достоверности окончательной регрессионной модели (Я2=0,58, р=0,00001 и Я2=0,62, р=0,00001, соответственно), так как между динамикой АДср, САД и ДАД в ходе процедуры ГД имеется прямая линейная зависимость. При множественном регрессионном моделировании единственным предиктором динамики ПАД при проведении сеанса ГД является соответствующая динамика САД (Я2= 0,57, р=0,00001).

Закономерности динамики АД в междиализный период. Средние абсолютные значения САД, ДАД, АДср и ПАД, регистрируемые при АМАД в течение 1-го дня, достоверно не отличались от таковых сразу после сеанса ГД. В 1-ю ночь после процедуры диализа САД, ДАД, АДср и ПАД достигают минимальных значений, во 2-е междиализные сутки все эти показатели постепенно увеличиваются, приближаясь к исходному уровню перед очередным сеансом ГД. При этом значения АД в 1-й и 2-й последиализные дни практически не отличаются, а все ночные значения давления в 1-е и 2-е сутки имеют достоверные различия (все р<0,003). Перед очередным сеансом ГД происходит достоверное увеличение САД, ДАД, АДср и ПАД (все р<0,006) (см. рис. 1).

Сравнительный анализ преддиализного и междиализного АД. В

клинической практике у больных на ГД обычно используют одномоментную оценку преддиализных значений АД. По данным АМАД установлены существенные различия между уровнем АД перед сеансом ГД и в междиализный период: преддиализные значения достоверно превышали значения показаний АМАД в междиализном периоде. Разница между САД перед ГД и САД в дневное время в 1-е сутки составила 9 (6-12), во 2-е сутки междиализного периода - 7 (3-12) мм рт.ст. Средняя разница между САД перед

128

-О-САД

-О-АД ср

108

После 1 день 1 ночь 2 день 2 ночь До ГД ГД

Рис. 1. Динамика АД в междиализный период.

а - различия достоверны по сравнению с АД после сеанса ГД б - различия достоверны по сравнению с АД в 1 -ю ночь в - различия достоверны по сравнению с АД во 2-й день

сеансом ГД и САД в 1-ю ночь составила 20 (16-23), а во 2-ю ночь- 11 (6-15) мм рт.ст. ДАД перед ГД превышало ДАД в 1-й день междиализного периода на 5 (3-7), во 2-й день - на 5 (2 -7), в 1-ю ночь - на 10 (7-12) и во 2-ю ночь - на 7 (410) мм рт.ст.

Взаимосвязи значений АД в междиализный период времени и динамики АД в ходе процедуры ГД. Установлены прямые корреляционные связи между динамикой САД в ходе процедуры ГД и значениями САД, ДАД, ПАД (днем и ночью) и АДср (только ночью) в 1-е сутки (все Я>0,26, все р<0,016). Интрадиализные изменения ДАД были достоверно и прямо связаны только с дневными значениями САД (11=0,24, р=0,020) и ДАД (11=0,21, р=0,035) в 1-е сутки междиализного периода. Динамика АДср во время сеанса ГД взаимосвязана с дневным и ночным уровнем САД и ПАД, дневным - ДАД, ночным - АДср (все в 1-е сутки) (все 11>0,21, все р<0,028). Динамика ПАД во время процедуры ГД коррелировала со значениями САД и ПАД днем и ночью в 1-е сутки междиализного периода, а также с АДср и ДАД в 1-ю ночь (все Я>0,21, все р<0,05). Во 2-е сутки наблюдения связи между интрадиализной динамикой давления и всеми значениями АД не выявили.

Суточный профиль АД у пациентов на диализе. Между 1-ми и 2-ми сутками наблюдали достоверные различия по среднему проценту динамики АД ночью. Снижение САД было более выражено в 1-ю ночь (на 7,2 (5,3-9,2)%), чем во 2-ю (на 2,5 (0,3-4,7)%) (р=0,004). Снижение АДср в 1-ю и 2-ю ночь составило, соответственно, 6,6 (4,5-8,7) и 2,8 (0,4-5,1)% (р=0,021). Различия в

и 2-ю ночь

динамике ДАД были не достоверны (6,4 (4,4-8,4) в 1-ю ночь и 3,6 (1,2-6,0) % во 2-ю ночь; р=0,08).

В обследованной группе больных было выявлено существенное преобладание лиц с нарушенным СПАД - нондипперов и найтпикеров. В 1-ю ночь после сеанса ГД суммарная доля этих пациентов составила 67%, а во 2-ю ночь увеличилась до 85% (р=0,006), преимущественно за счет увеличения числа пациентов найтпикеров с 34% до 49%. Пациенты с избыточным снижением АД ночью (овердипперы) не выявлены. Установлен интересный факт частичной «ротации» внутри разных категорий больных по суточному профилю АД в 1-е и 2-е сутки наблюдения. Среди лиц с нормальным СПАД в 1-е сутки 32% осталась дипперами и на 2-ю ночь, 28% из этой группы стали найтпикерами, а 40%- нондипперами. 45,5%, классифицированных как нондипперы в 1-е сутки, остались в этой группе и во 2-ю ночь, у 14,3% пациентов СПАД нормализовался, а 40,2% стали найтпикерами. 60% найтпикеров остались таковыми и на 2-е сутки, 26,7% из них стали нондипперами, а 13,3% - дипперами.

Степень ночного снижения АД не зависит от интрадиализной динамики всех регистрируемых параметров АД (все р>0,1). Сравнительный анализ показал, что пациенты с нарушенным профилем, вполне закономерно, имели в 1-е и 2-е сутки наблюдения более высокие ночные уровни АД.

АД и структурные изменения миокарда по данным сонографии. Все исследуемые показатели АД как до процедуры ГД, так и в междиализном периоде имели высокодостоверные прямые корреляционные связи с толщиной стенок ЛЖ и ИММЛЖ (все р<0,017), что указывает на существенную роль АГ в развитии гипертрофии левого желудочка в данной категории больных.

Степень снижения САД, ДАД и АДср в ходе процедуры ГД отчетливо связана с КДРЛЖ (все Я>0,275, все р<0,004). Отмечены достоверные прямые корреляционные связи снижения ДАД и АДср с ИММЛЖ (все Я>0,224, все р<0,044). КДРЛЖ тесно связан с уровнями САД и ПАД в 1-й день после ГД и САД, ДАД и АДср в 1-ю ночь (все Я>0,249, все р<0,022). Размеры левого предсердия коррелировали со всеми параметрами АД в 1-й день междиализного периода (все Я<0,235, все р<0,031) и в 1-ю ночь (за исключением ПАД) (все Я>0,270, все р<0,015). Преддиализные значения АД и уровень АД в течение 2-х суток междиализного интервала на размер левых камер сердца влияния не оказывали (все р>0,05).

Все исследуемые показатели АД, за исключением его диастолического компонента за весь период наблюдения и АДср до сеанса ГД и во 2-е сутки, имели достоверные прямые связи с размерами ПП (все р<0,034), как одного из показателей объемной перегрузки у больных на ГД. Абсолютные значения АД в меньшей степени были связаны с изменениями правого желудочка (ПЖ). Уровень преддиализного САД и АДср, а также САД и ПАД во 2-е сутки междиализного периода были достверно связаны с толщиной стенки ПЖ (все р<0,05), а ПАД в 1-й последиализный день- с его диастолическим размером

(р=0,039). Абсолютные значения ПАД в любые периоды АМАД, САД до ГД и в 1-е сутки междиализного периода, а также степень снижения САД, ДАД и АДср в ходе процедуры ГД коррелировали с давлением в ЛА (все р<0,05).

В группах больных с нарушением СПАД наблюдали тенденцию к увеличению ИММЛЖ (164±72 г/м2 у нондипперов, 158±42 г/м2 у найтпикеров) в сравнении с дипперами (134±53 г/м2), которая, однако, не достигала достоверного уровня при АГТОУА (все р>0,05). В группах дипперов, нондипперов и найтпикеров в 1-е и 2-е сутки ФВЛЖ также достоверно не отличалась: 63±14%, 64±14%, 64±12% и 55±12%, 60±8%, 55±14%, соответственно (все Рлыоул>0,05). В обследованной группе все анализируемые параметры АД также не были связаны с систолической функцией ЛЖ.

АД, сердечно-сосудистые осложнения и выживаемость при проспективном наблюдении. Всего за время проспективного наблюдения умер 51 больной (42,9%), из них от сердечно-сосудистых причин - 39 человек. Из оставшихся в живых закончили наблюдение полностью 42 пациента (35,3%), остальные прекратили наблюдение досрочно по независящим от проведения исследования обстоятельствам - выполнению трансплантации почки (п=18), переводу в другой центр/смены места жительства (п=8). От причин, не связанных с сердечно-сосудистой патологией, умерли 12 пациентов. Данные случаи были включены в анализ выживаемости как «цензурированные».

Достоверного различия в группах пациентов при измерении АД рутинным способом перед сеансом ГД (ЖС-7), а также по преддиализным значениям САД и ДАД при мониторировании, выявлено не было. В группе пациентов с ПАД>70 мм рт.ст. перед сеансом ГД (по результатам АМАД) установлено достоверное, хотя и небольшое снижение выживаемости через 7 лет проспективного наблюдения по сравнению с группой со значениями ПАД <70 мм рт.ст.: 50% против 67% (р=0,049).

Был проведен сравнительный анализ клинических показателей в группах больных с различным уровнем АД перед сеансом ГД (САД <120, 120-139, >139 мм рт.ст.; ДАД <60, 60-89, >90 мм рт.ст. и ПАД <65, >65 мм рт.ст.). Пациенты с более высокими значениями САД, ДАД и ПАД чаще получали терапию иАПФ/БРА и имели более высокие показатели ИММЛЖ.

Анализ Каплана-Мейера показал, что проспективная кумулятивная кардиоваскулярная выживаемость в группе больных с ДАД <80 мм рт.ст. в 1-й день междиализного периода существенно ниже, чем в группе сравнения (45% против 70%, р108ПШк= 0,0066). Сравнительный анализ групп больных с различным уровнем ДАД в другие временные интервалы междиализного периода не выявил достоверных различий по анализируемым сердечнососудистым событиям и кумулятивной выживаемости.

Смертность от сердечно-сосудистых причин у пациенты с ДАД <80 мм рт.ст. (в сравнении с группой больных с ДАД>80 мм рт.ст.) за период проспективного наблюдения составила 45% против 18% (р=0,004). 67% из них достигли суммарной конечной точки (против 44%, р=0,019). У них чаще

выявляли ИБС (86% против 58%), ОИМ (27% против 10%), ИМ при мониторировании (41% против 13%) и облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей (39% против 14%) (все р<0,046). Следует отметить, что больные с ДАД<80 мм рт.ст. реже получали терапию иАПФ/БРА (р=0,02) и были достоверно старше (р<0,001).

Проспективная куммулятивная кардиоваскулярная выживаемость в группе больных с ПАД >68 мм рт.ст. в 1-ю ночь и >65 мм рт.ст. во 2-й день и 2-ю ночь междиализного периода существенно ниже, чем в группе сравнения (22% против 65%, piogrank= 0,046; 37% против 70%, pi„gra„k=0,044; 35% против 70%, Pioi;rank=0,018, соответственно).

Пациенты с ПАД>65 мм рт.ст. в 1-ю ночь, 2-й день и 2-ю ночь по сравнению с группой пациентов с ПАД <65 мм рт.ст. достоверно старше (57±9 и 51±9, 57±7 и 49±8, 57±7 и 49±8 лет, соответственно; все р<0,016), у них чаще регистрировали ИБС (81% и 51%, 81% и 47%, 80% и 50%, соответственно; все р<0,043). Пациенты с ПАД >65 мм рт.ст. в 1-е сутки чаще получали терапию иАПФ/БРА и БКК (все р<0,022). У лиц с ПАД >65 мм рт.ст. в 1-й день реже диагностировали ОИМ при проспективном наблюдении (7% против 26% у пациентов с ПАД <65 мм рт.ст., р=0,04). Доля лиц с атеросклеротическими изменениями митрального клапана (МК) была достоверно больше среди пациентов с ПАД >65 мм рт.ст. за весь период междиализного интервала (все р<0,04), а доля лиц с изменениями аортального клапана - среди пациентов с такими же значениями ПАД в 1-й день (р=0,04).

Отдельно были проанализированы пациенты с транзиторной гипотензией, регистрируемой по индексам САД и ДАД в 1-е и 2-е сутки междиализного периода, по сравнению с группой пациентов с нормальными значениями АД/гипертензией. У пациентов с гипотензией в 1-е и 2-е сутки междиализного периода был достоверно ниже ИММЛЖ (118±34 и 168±60 г/м2, 118±37 и 155±52 г/м2, соответственно; все р<0,016). Достоверных различий по ФВЛЖ в этих группах не отмечено. Несмотря на это, ОИМ чаще регистрировали в группе лиц с гипотензией по САД и по ДАД, чем у лиц без гипотензии (32% и 28% против 10% и 8% в 1-е сутки, 35% и 32% против 11% и 10% во 2-е сутки, соответственно) (все р<0,043). Кроме того, доля больных с ИБС к концу проспективного наблюдения у лиц с гипотензией во 2-е сутки была достоверно выше, чем у больных без гипотензии (93% против 60%) (все р< 0,048).

У лиц с гипотензией только по САД или ДАД или по обоим параметрам одновременно в 1-е сутки, а также с гипотензией по ДАД и САД/ДАД во 2-е сутки достоверно чаще имели место облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей по сравнению с группой без гипотензии (45% против 16%, 42% против 12%, 50% против 18%, 44% против 13%, 47% против 18%, соответственно, все р<0,026). Доля больных с атеросклеротическим поражением МК больше среди пациентов с гипотензией по САД и по САД/ДАД во 2-е сутки, чем в группе сравнения (53% против 10% и 57% против 13%, соответственно, все р<0,031). Вместе с тем, частота достижения

суммарной конечной точки, общая сердечно-сосудистая смертность и кумулятивная выживаемость при проспективном наблюдении в группах больных с наличием и отсутствием транзиторной гипотензии ни в 1-е, ни во 2-е сутки междиализного периода достоверно не отличалась.

Кумулятивная выживаемость к окончанию проспективного наблюдения при сравнении больных с различным СПАД в 1-е сутки была наиболее высокой в группе дипперов (72%), промежуточной в группе нондипперов (67%), а самой низкой - среди найтпикеров (35%) (р=0,029). Кумулятивная доля выживших в группах дипперов, нондипперов и найтпикеров во 2-ю ночь достоверно не отличалась.

Группы больных с нормальным и нарушенным СПАД в 1-ю ночь междиализного периода не отличались по средним дневным значениям САД, ДАД и характеру лекарственной терапии. Доля больных с ИБС на момент включения в исследование была достоверно больше среди пациентов-найтпикеров (в 1-е сутки) по сравнению с нондипперами: 71% против 37% (р=0,01). У нондипперов достоверно реже регистрировали ИМ при мониторировании (8%), чем у дипперов (33%) и найтпикеров (36%) (все р<0,02). Других существенных различий в кардиоваскулярных событиях в группах с различным СПАД в 1-е и 2-е сутки не обнаружено.

Множественное регрессионное моделирование (модель Кокса) показало, что значения ДАД <80 мм рт.ст. в 1-й день (Ехр(В)=3,879 (1,387-10,850), р=0,010), абсолютные значения ПАД в 1-ю ночь (Ехр(В)=1,026 (1,003-1,050), р=0,027), а также нарушения СПАД в 1-е сутки междиализного периода (Ехр(В)=2,474 (1,000-6,120), р=0,050) являются значимыми и независимыми факторами, связанными с увеличением риска сердечно-сосудистой смерти в изучаемой группе пациентов.

ВЫВОДЫ:

1. Частота выявления артериальной гипертензии перед сеансом гемодиализа составляет 66%, гипотензии - 3%; в первые сутки междиализного периода гипертензия выявлена у 56%, стойкая гипотензия - у 9% больных, а во вторые сутки - у 64% и 4%, соответственно; транзиторное снижение артериального давления в эти же временные периоды зарегистрировано в 26% и 23% случаев, соответственно.

2. Закономерности динамики артериального давления по данным его мониторирования во время стандартной процедуры гемодиализа заключаются в снижении систолического, диастолического и среднего давления на протяжении первых трех часов и его последующей стабилизации; пульсовое артериальное давление остается неизменным.

крови до сеанса, относительной толщиной стенки левого желудочка; изменение уровня пульсового давления в ходе гемодиализа определяется только динамикой систолического компонента артериального давления.

4. Закономерности динамики артериального давления в междиализный период, имеющие У-образный характер, заключаются в продолжающемся снижении его абсолютных значений до минимальных в ночное время первых последиализных суток, с последующим достоверным увеличением в течение вторых суток и достижением максимума перед следующей процедурой гемодиализа.

5. У 67% больных, получающих лечение гемодиализом, имеют место нарушения суточного профиля артериального давления в первые последиализные сутки, с тенденцией к его усугублению во вторые сутки; у одного и того же пациента суточный профиль может отличаться в первую и вторую ночь междиализного периода.

6. Отсутствие снижения давления во время сеанса гемодиализа, а также повышение систолического, диастолического, пульсового давления в любой временной интервал междиализного периода ассоциируется с развитием гипертрофии левого желудочка.

7. Преддиализный уровень давления, независимо от способа его измерения (рутинное или амбулаторное мониторирование артериального давления), не является предиктором сердечно-сосудистых событий и кардиоваскулярной выживаемости.

8. Регистрируемые при амбулаторном мониторировании артериального давления средние значения диастолического давления менее 80 мм.рт.ст. в первый день, увеличение пульсового давления более 65 мм.рт.ст. и повышение артериального давления в первую ночь междиализного периода значимо и независимо связаны с неблагоприятным кардиоваскулярным прогнозом у больных на гемодиализе; другие параметры артериального давления прогностического значения не имеют.

9. Транзиторное снижение систолического и диастолического артериального давления в междиализном периоде ассоциируется с увеличением частоты развития ИБС, нефатального острого инфаркта миокарда и облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей.

Практические рекомендации

1. Уровень преддиализного артериального давления не отражает динамику артериального давления в междиализный период.

2. Амбулаторное мониторирование артериального давления необходимо проводить на регулярной основе (не реже 1 раза в год) всем пациентам, получающим лечение хроническим гемодиализом, в том числе и лицам с нормальными преддиализными значениями артериального давления.

3. При прогнозировании развития сердечно-сосудистых осложнений следует применять амбулаторное мониторирование артериального давления, с

обязательным захватом первых суток после процедуры диализа с ориентировкой на средние значения диастолического, пульсового давления и суточный профиль артериального давления.

4. Для улучшения кардиоваскулярного прогноза у диализных пациентов оптимальными следует считать средние значения диастолического давления более 80 мм.рт.ст. днем после диализа, пульсового давления менее 65 мм.рт.ст. и нормализацию суточного профиля артериального давления в первую ночь после сеанса гемодиализа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Добронравов В.А., Смирнов А.В., Владимирова Ю.Ф., Боровская Е.А. Связь между развитием эпизодов ишемии миокарда и изменениями артериального давления у больных с ИБС, получающих лечение хроническим гемодиализом // Нефрология. - 2008. - Т. 12, №3. - С.24-35.

2. Добронравов В.А., Боровская Е.А., Владимирова Ю.Ф., Смирнов А.В. Динамика артериального давления и его суточного профиля у пациентов на стандартном программном гемодиализе: данные двухсуточного мониторирования // Нефрология. -2009. - Т. 13, №2. - С.42-49.

3. Коношкова P.J1., Смирнов А.В., Азовцев Р.А., Боровская Е.А., Владимирова Ю.Ф. Случай кардиохирургического лечения ишемической болезни сердца у больного на хроническом гемодиализе // Нефрология. - 2004. - Т.8, №3. - С.87-88.

4. Владимирова Ю.Ф., Смирнов А.В., Боровская Е.А., Добронравов В.А., Коношкова P.J1. Связь между развитием эпизодов ишемии и изменениями артериального давления у больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом / Всероссийская научно-практическая конференция «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение» г.Кызыл 27-28 сентября 2004г. // Нефрология. -2004,- Т.8, приложение 2. - С.181-182.

5. Боровская Е.А., Смирнов А.В., Владимирова Ю.Ф., Добронравов В.А., Коношкова P.JI. Генотип NO-синтазы и степень ночного снижения АД, у больных получающих терапию на хроническом гемодиализе гемодиализом / Всероссийская научно-практическая конференция «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение» г.Кызыл 27-28 сентября 2004г. // Нефрология. - 2004,- Т.8, приложение 2. - С.178.

6. Боровская Е.А., Смирнов А.В., Владимирова Ю.Ф., Добронравов В.А., Коношкова P.J1. Зависимость ночного снижения АД от времени, прошедшего после сеанса РД: данные двухсуточного кардиомониторирования (ДКМ гемодиализом / Всероссийская научно-практическая конференция «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение» г.Кызыл 27-28 сентября 2004г. // Нефрология. - 2004,- Т.8, приложение 2. - С.178-179.

7. Vladimirova J., Borovskaya Е., Dobronravov V., Smirnow A. Myocardial ischemia and blood pressure in haemodialysis patients with ischemic heart disease // Abstracts XLVII hd Congress of the EDTA. European Rénal Association. June 25-28, Munich, Germany. - Munich, 2010. ~ [Sa433],

Лицензия ЛР № 020593 от 07.08.97

Подписано в печать 10.11.2010. Формат 60x84/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 6704Ь.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в Цифровом типографском центре Издательства Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29. Тел.: (812)550-40-14 Тел./факс: (812) 297-57-76

Оглавление диссертации Боровская, Елена Анатольевна :: 2010 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ИЗМЕНЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК V СТАДИИ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕМОДИАЛИЗОМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Распространенность артериальной гипертензии и гипотензии у пациентов на гемодиализе.

1.2. Некоторые особенности артериального давления у пациентов на гемодиализе.

1.3. Некоторые особенности патогенеза артериальной гипертензии и гипотензии у пациентов на гемодиализе

1.3.1. Объемзависимые факторы, влияющие на артериальное давление у пациентов на гемодиализе.

1.3.2. Факторы, влияющие на артериальное давление у пациентов на гемодиализе за счет увеличения периферического сосудистого сопротивления.

Влияние ренин-ангиотензиновой и симпатической систем на артериальное давление у пациентов на гемодиализе.

Нарушение эндотелиальной функции у пациентов на гемодиализе

Применение эритропоэтина у пациентов на гемодиализе.

Гиперпаратиреоидизм.

Влияние генных полиморфизмов на артериальное давление.

1.4. Клиническое значение изменений артериального давления: выживаемость и развитие сердечно-сосудистых осложнений у пациентов на гемодиализе

1.4.1. Выживаемость на программном гемодиализе в зависимости от величин артериального давления.

1.4.2. Развитие гипертрофии левого желудочка и ремоделирование миокарда у больных с терминальной почечной недостаточностью на гемодиализе

1.5. Методы измерения артериального давления у пациентов на диализе

1.5.1. Рутинное и домашнее измерение АД

1.5.2. Амбулаторное мониторирование АД

1.6. Ночное снижение давления и сердечно-сосудистые риски.

1.7. Подходы к терапии артериальной гипертензии

1.7.1. Немедикаментозные методы коррекции артериального давления

1.7.2. Особенности медикаментозной терапии у пациентов на программном гемодиализе.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования и общая характеристика больных.

2.2. Основные клинические показатели

2.2.1. Анамнестические данные.

2.2.2. Показатели антропометрического обследования

2.2.3. Показатели, отражающие выраженность анемии.

2.2.4. Параметры процедуры гемодиализа

2.2.5. Биохимические показатели (сыворотки или плазмы крови).

2.2.6. Рутинная эхокардиография.

2.2.7. Данные о проводимой фармакотерапии.

2.3. Измерение артериального давления.

2.3.1. Измерение артериального давления медперсоналом перед сеансом гемодиализа.

2.3.2. Амбулаторное мониторирование артериального давления.

2.4. Методика проспективного наблюдения.

2.5. Методы статистической обработки данных и получения результатов.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1. Анализ преддиализного уровня АД

3.1.1. Частота выявления нормо-, гипер- и гипотензии в группе больных на ГД на момент включения в исследование.

3.1.2. Динамика АД в ходе проспективного наблюдения

3.1.3. Преддиализное АД при оценке рутинным способом и АМАД

3.2. Частота выявления нарушений уровня АД в междиализном периоде по данным АМАД.

3.3. АД во время сеанса гемодиализа

3.3.1. Динамика АД во время сеанса гемодиализа.

3.2.2. Клинические предикторы снижения АД во время сеанса гемодиализа.

3.4. Артериальное давление в междиализный период

3.4.1. Закономерности динамики АД

3.4.2. Индексы гипертензивной и гипотензивной нагрузки в междиализном периоде.

3.4.3. Сравнительный анализ преддиализного и междиализного АД.

3.4.4. Взаимосвязи значений АД в междиализный период времени и динамики АД в ходе процедуры гемодиализа

3.4.5. Суточный профиль АД у пациентов на диализе.

3.4. Прогностическая значимость анализируемых параметров АД в отношении сердечно-сосудистых осложнений и выживаемости у пациентов на ГД при проспективном наблюдении

3.4.1. АД и структурные изменения сердца по данным сонографии

3.4.2. АД, сердечно-сосудистые осложнения и выживаемость при проспективном наблюдении

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Введение диссертации по теме "Нефрология", Боровская, Елена Анатольевна, автореферат

Актуальность проблемы

Основной причиной снижения эффективности заместительной почечной терапии является высокая сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность у больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение методом хронического гемодиализа [Levey A.S. et al., 1999; United States Renal Data System, 2009; Hopkins К. et al., 2009]. В общей популяции одним из наиболее существенных кардиоваскулярных факторов риска является артериальная гипертензия [ESH-ESC, 2003; ESH-ESC, 2007; Braunwald's Heart Disease, 2008]. У больных с хронической болезнью почек V стадии, получающих лечение гемодиализом, неблагоприятный сердечнососудистый прогноз может быть обусловлен как артериальной гипертензией, так и низкими цифрами артериального давления [Zager P. et al., 1998; Foley R.N. et al., 1998a; Lucas M. et al., 2003; Charra В., 2007; Ram C.V. et al., 2009; United States Renal Data System, 2009], a ассоциация артериального давления и смертности носит «U-образный» характер [Port F.K. et al., 1999; Foley R.N., 2002; Klassen P.S. et al., 2002].

Одна из методических проблем, возникающих при попытках оценки прогностического значения изменений артериального давления (следовательно, определения необходимости его коррекции) связана с тем, что пациенты на стандартном гемодиализе претерпевают значительные колебания объема внеклеточной жидкости и электролитного состава крови и, как следствие, имеют выраженные вариации артериального давления. Поэтому рутинные измерения давления медицинским персоналом непосредственно в ходе процедуры диализа, до и после нее могут недостаточно точно отражать истинную ситуацию. Решением этой проблемы может быть применение длительного амбулаторного мониторирования артериального давления, которое имеет явные преимущества перед рутинным измерением, вследствие более точной регистрации абсолютных значений давления, отсутствия эффекта «белого халата», а также возможности детального анализа длительных временных вариаций артериального давления в междиализном периоде [Mitra S. et al., 1999; Cannella G. et al., 2000; Horl M.P. et al., 2002; Fagugli R.M. et al., 2003; Borsboom H. et al., 2005]. Вместе с тем, в литературе имеются единичные публикации с применением методики длительного мониторирования для оценки динамики артериального давления с небольшим числом наблюдений у больных на диализе [Cannella G. et al., 2000; Agarwal R. et al., 2001; Katzarski K.S. et al., 2003; Martin L.C. et al., 2006; Thompson A.M. et al., 2006], в том числе в течение 44 часов [Santos S. et al., 2003; Zheng S. et al., 2007; Agarwal R. et al., 2009b]. В результате многие вопросы, связанные с определением клинической значимости параметров артериального давления, не только в ходе диализа, но и в междиализный период остаются открытыми и требуют дальнейшего детального изучения.

Цель исследования

Определить клиническое значение параметров артериального давления у больных с хронической болезнью почек V стадии, получающих лечение хроническим гемодиализом, на основе их детального изучения в ходе сеанса диализа и в междиализный период.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

Основные положения, выносимые на защиту

- Ряд показателей артериального давления, регистрируемых при его мониторировании в междиализном периоде (но не перед процедурой гемодиализа), и нарушения суточного профиля артериального давления и имеют существенное прогностическое значение в отношении развития сердечно-сосудистых событий и выживаемости у больных на гемодиализе.

Научная новизна

Впервые на основании анализа двухсуточного амбулаторного мониторирования получены детальные данные о закономерностях изменений артериального давления в ходе сеанса гемодиализа и в междиализном периоде. Определена частота нарушений суточного профиля артериального давления, продемонстрирована его отчетливая связь с неблагоприятным прогнозом, а также впервые описана возможность вариаций суточного профиля артериального давления в междиализном периоде. На основании 7-летнего проспективного наблюдения установлено, что только снижение диастолического и повышение пульсового артериального давления, а также нарушения суточного профиля давления, регистрируемые в междиализном периоде, независимо связаны с увеличением риска сердечно-сосудистой смерти у больных на диализе.

Практическое значение работы

Выявленное клинико-прогностическое значение отдельных показателей артериального давления междиализного периода (диастолического, пульсового и суточного профиля артериального давления), позволяет использовать их как мишени для медикаментозной и немедикаментозной коррекции у пациентов на гемодиализе. Эти данные являются обоснованием необходимости оценки изменений артериального давления на основе данных амбулаторного мониторирования вместо контроля только его преддиализного уровня, применяемого в рутинной практике отделений гемодиализа.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений нефрологии и гемодиализа СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и СПбГУЗ «Городская больница №26», а также используется в учебном процесс курса последипломного образования кафедры пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и кафедры нефрологии и диализа ФПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планами научно-исследовательских работ кафедры пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова: государственный регистрационный номер 01.2.00 311999, наименование работы: «Разработка подходов к дифференцированному применению различных методов терапии ХПН на основе изучения вклада в ее развитие иммунных, функциональных и метаболических механизмов».

Апробация работы

Основные результаты и положения работы были представлены в виде докладов и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение» (г. Кызыл, 2004), на IV конференции РДО (СПб, 2005); Международной нефрологической конференции «Белые ночи 2007», XV Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (СПб, 2007), Всероссийском конгрессе нефрологов и III Международном семинаре последипломного обучения «Актуальные вопросы нефрологии и диализа» (СПб, 2009), ежегодном конгрессе Европейской Почечной Ассоциации и Европейской Ассоциации Диализа и Трансплантации (XLVII ERA EDTA Congress, Munich, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания пациентов и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций, а также списка цитируемой литературы. Работа содержит 31 таблицу и 17 рисунков. Библиографический указатель включает 38 названий работ отечественных авторов и 220 иностранных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Артериальное давление у больных с хронической болезнью почек V стадии, получающих лечение гемодиализом: уровень, динамика и суточный профиль"

ВЫВОДЫ

1. Частота выявления артериальной гипертензии перед сеансом гемодиализа составляет 66%, гипотензии — 3%; в первые сутки междиализного периода гипертензия выявлена у 56%, стойкая гипотензия — у 9% больных, а во вторые сутки — у 64% и 4%, соответственно; транзиторное снижение артериального давления в эти же временные периоды зарегистрировано в 26% и 23% случаев, соответственно.

3. Величина интрадиализного снижения систолического, диастолического и среднего давления достоверно и независимо связана с их уровнем перед процедурой диализа и в междиализном периоде, общей длительностью лечения и длительностью процедуры гемодиализа, содержанием натрия в крови до сеанса, относительной толщиной стенки левого желудочка; изменение уровня пульсового давления в ходе гемодиализа определяется только динамикой систолического компонента артериального давления.

4. Закономерности динамики артериального давления в междиализный период, имеющие V-образный характер, заключаются в продолжающемся снижении его абсолютных значений до минимальных в ночное время первых последиализных суток, с последующим достоверным увеличением в течение вторых суток и достижением максимума перед следующей процедурой гемодиализа.

8. Регистрируемые при амбулаторном мониторировании артериального давления средние значения диастолического давления менее 80 мм.рт.ст. в первый день, увеличение пульсового давления более 65 мм.рт.ст. и нарушения суточного профиля артериального давления в первую ночь междиализного периода значимо и независимо связаны с неблагоприятным кардиоваскулярным прогнозом у больных на гемодиализе; другие параметры артериального давления прогностического значения не имеют.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. При прогнозировании развития сердечно-сосудистых осложнений следует применять амбулаторное мониторирование артериального давления, с обязательным захватом первых суток после процедуры диализа с ориентировкой на средние значения диастолического, пульсового давления и суточный профиль артериального давления.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Боровская, Елена Анатольевна

1. Андрусев A.M., Титова Н.Л., Бикбов Б.Т., Томилина H.A. Перитонеальный диализ: ранние предикторы отдаленных результатов // Нефрология и диализ. 2003. - Т.5, №4. - С. 362 - 368.

2. Андрусев A.M., Земченков А.Ю., Томилина H.A. Заместительная почечная терапия / Нефрология: национальное руководство / под ред. Мухина H.A. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 89-93.

3. Бибков Б.Т., Томилина H.A. Факторы риска смерти больных, впервые начинающих лечение гемодиализом (по данным Регистра Российского диализного общества) // Нефрология и диализ.- 2008.- Т. 10, № 1.- С.35-43.

4. Волгина Г. В. Вторичный гиперпаратиреоз при хронической почечной недостаточности. Лечение активными метаболитами витамина D. // Нефрология и диализ. 2004. - Т. 6. - №2. - С. 116-126.

5. Волгина Г.В. Клиническая эпидемиология кардиоваскулярных нарушений при хронической почечной недостаточности. // Нефрология и диализ.-2000.- Т. 2, №1-2.-С. 25-32.

6. Волгина Г.В., Перепеченых Ю.В., Бикбов Б.Т. и др. Факторы риска кардиоваскулярных заболеваний у больных с хронической почечной недостаточностью // Нефрология и диализ.- 2000.- Т. 2, №4.- С. 32-42.

7. Волков М.М. Факторы течения заболевания, влияющие на выживаемость больных на хроническом гемодиализе // Нефрология. — 1997. Т. 1, № 4. -С. 43-50.

8. Енькина Т.Н., Рябов С.И., Лукичев Б.Г. и др. Особенности течения сердечной недостаточности у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом // Тер. Архив. 2001. - № 6. - С. 15-20.

9. Иванов С.Ю., Киреенков И.С. Комбинированное суточное мониторирование электрокардиограммы и артериального давления: методические возможности и клинические преимущества.- СПб.: ИНКАРТ, 2006.- 128с.

10. Иванов С.Ю. Суточное мониторирование артериального давления. Лекция. СПб., 2003. 34 с.

11. Ильин А.П., Богоявленский В.Ф., Газизов P.M. и др. Артериальная гипертензия у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности во время программного гемодиализа // Казанский медицинский журнал. 2002. - Т. 83, №1. - С. 44-47.

12. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение / Под ред. B.C. Моисеева. М., 1999. - 234 с.

13. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Терещенко С.Н., Моисеев B.C. Клиническое значение суточного мониторирования артериального давления для выбора тактики лечения больных артериальной гипертензией // Кардиология. 1997. — № 9. - С. 98-103.

14. Котовская Ю.В., Ж.Д.Кобалава. Суточное мониторирование артериального давления в клинической практике: не переоцениваем ли мы его значение? // Артериальная гипертензия. 2004. - Т. 10, N1. - С. 5-12.

15. Кутырина И.М., Михайлов A.A. Почка и артериальная гипертензия // Нефрология: Руководство для врачей / Под ред. И.С. Тареевой. — М, Медицина, 2000. С. 164-188.

16. Нефрология / Под ред. Е.М.Шилова. М.: Издательская группа «ГЭОТАР- Медиа». - 2008. - 696 с.

17. Рогоза А.Н. Суточное мониторирование артериального давления // Сердце. 2002. - Т.1, №5. - С. 240-242.

18. Зоккали К., Дюне Д. Гипертензия // Руководство по диализу / Под ред. Даугирдас Д.Т., Блейк П.Д., Инг Т.С.: пер. с англ. М.: Центр диализа. -Тверь: ООО «Издательство «Триада». - 2003. - С. 515-528.

19. Смирнов A.B., Добронравов В.А., Голубев Р.В., Трофименко И.И. Распространенность гипергомоцистеинемии в зависимости от стадии хронической болезни почек // Нефрология.- 2005. Т. 9, № 2.- С. 48-52.

20. Смирнов A.B., Рыков В.Г., Суглобова Е.Д., Васильев А.Н. Хронический гемодиализ и артериальная гипертензия // Нефрология. 2004. - Т. 8, Прил. 2. - С. 7-13.

21. Стецюк Е.А. Основы гемодиализа. Под ред. проф. Е.Б. Мазо. — М.: Гэотар-Мед, 2001. 320 с.

22. Шутов A.M., Едигарова О.М., Мастыков В.Э. Влияние сеанса гемодиализа на функциональное состояние сердца у больных схронической почечной недостаточностью // Тер. архив. — 2004. Т. 76, № 9.-С. 43-47.

23. Шутов A.M., Ивашкина Т.Н., Куликова Е.С. и др. Ремоделирование левого желудочка у больных с хронической почечной недостаточностью без выраженной анемии // Нефрология. 2000. - Т. 4, №1. - С. 44-47.

24. Шутов A.M., Куликова Е.С., Кондратьева Н.И. и др. Гипертрофия левого желудочка у больных в додиализном периоде хронической почечной недостаточности, не связанной с сахарным диабетом // Нефрология. -2001.-Т. 5, №2.-С. 49-53.

25. Abu-Alfa А.К., Burkart J., Piraino В. et al. Approach to fluid management in peritoneal dialysis: a practical algorithm // Kidney Int. 2002. - Vol. 81. - P. 816.

26. Agarwal R., Alborzi P., Satyan S., Light R. Dry-Weight Reduction in Hypertensive Hemodialysis Patients (DRIP) // Hypertension. — 2009a. Vol. 53, №3.-P. 500-507.

27. Agarwal R., Andersen M.J., Bishu K., Saha C. Home blood pressure monitoring improves the diagnosis of hypertension in hemodialysis patients // Kidney Int. 2006a. - Vol. 69, № 5. - P. 900-906.

28. Agarwal R., Andersen M.J., Light R.P. Location not quantity of blood pressure measurements predicts mortality in hemodialysis patients // Am. J. Nephrol. -2008a. Vol. 28, № 2. - P. 210-217.

29. Agarwal R., Andersen M. J. Prognostic importance of clinic and home blood pressure recordings in patients with chronic kidney disease // Kidney Int. -2006b. Vol. 69, № 2. - P. 406-411.

30. Agarval R. Blood pressure and mortality among hemodialysis patients // Hypertension. 2010. - Vol. 55, № 3. - P. 762-768.

31. Agarwal R., Brim N.J., Mahenthiran J., Andersen M.J., Saha C. Out-of-hemodialysis-unit blood pressure is a superior determinant of left ventricular hypertrophy //Hypertension. 2006c. - Vol. 47, № 1. - P. 62-68.

32. Agarwal R. How should hypertension be assessed and managed in hemodialysis patients? Home BP, not dialysis unit BP, should be used for managing hypertension // Semin Dial. 2007. - Vol. 20. - P. 402-405.

33. Agarwal R, Lewis R. Prediction of hypertension in chronic hemodialysis patients // Kidney Int. 2001. - Vol. 60, № 5. - P. 1982-1989.

34. Agarwal R., Light R.P. Arterial stiffness and interdialytic weight gain influence ambulatory blood pressure patterns in hemodialysis patients // Am. J. Physiol. Renal Physiol. 2008b. - Vol. 294, № 2. - P. 303-308.

35. Agarwal R., Light R.P. Chronobiology of arterial hypertension in hemodialysis patients: implications for home blood pressure monitoring // Am. J. Kidney Dis.- 2009b. Vol. 54, № 4. - P. 693-701.

36. Agarwal R., Metiku T., Tegegne G. et al. Diagnosing Hypertension by Intradialytic Blood Pressure Recordings // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2008b. поменять на 2008c - Vol. 3, № 5. -P. 1364-1372.

37. Agarwal R., Nissenson A.R., Batlle D. et al. Prevalence, treatment, and control of hypertension in chronic haemodialysis patients in the United States // Am. J. Med. 2003. - Vol. 115, № 4. - P. 291-297.

38. Agarwal R. Systolic hypertension in hemodialysis patients // Semin. Dial. — 2003. Vol. 16, № 3. - P. 208-213.

39. Alborzi P., Patel N., Agarwal R. Home blood pressures are of greater prognostic value than hemodialysis unit recordings // Clin. J. Am. Soc. Nephrol.- 2007. Vol. 2, № 6. - P. 1228-1234.

40. Alpert M.A. Cardiac performance and morphology in end-stage renal disease // Fm. J. Med. Sci. 2003. - Vol. 325, № 4. - P. 168-178.

41. Amar J., Vernier I., Rossignol E. et al. Nocturnal blood pressure and 24-hour pulse pressure are potent indicators of mortality in hemodialysis patients // Kidney Int. 2000. - Vol. 57, № 6. - P. 2485-2491.

42. Argiles A., Lorho R., Servel M.F. et al. Seasonal modifications in blood pressure are mainly related to interdialytic body weight gain in dialysis patients // Kidney Int. 2004. - Vol. 65, № 5. - P. 1795-1801.

43. Asci G., Ozkahya M., Duman S. et al. Volume control associated with better cardiac function in long-term peritoneal dialysis patients // Perit. Dial. Int. -2006.-Vol. 26, №1.-P. 85-88.

44. Aylett M. Use of home blood pressure measurement to diagnose "white-coat hypertension" in general practice // J. Hum. Hypertens. 1996. - Vol. 10, № 1. -P. 17-20.

45. Bauwens F.R., Duprez D.A., DeBuyzere M.L. Influence of the arterial pressure and nonhemodynamic factors on left ventricular hypertrophy in moderate essential hypertension // Am. J. Cardiol. 1991. - Vol. 68, № 9. - P. 925 - 929.

46. Beecroft J.M., Duffin J., Pierratos A. et al. Decreased chemosensitivity and improvement of sleep apnea by nocturnal hemodialysis // Sleep Med. 2009. -Vol. 10, № 1.-P. 47-54.

47. Blankestijn P. Sympathetic hyperactivity in chronic kidney disease // Nephrol. Dial. Transplant. 2004. - Vol. 19, № 6. - P. 1354-1357.

48. Block G.A, Port F.K. Re-evaluation of risks associated with hyperphosphatemia and hyperparathyroidism in dialysis patients: recommendations for a change in management // Am. J. Kidney Dis. 2000. -Vol. 35, №6-P. 1226-1237.

49. Bonomini M., Sirolli V., Di Pietro N., Pandolfi A. Reduced nitric oxide bioavailability in chronic renal failure: a new factor of progression? // G. Ital. Nefrol. 2008. - V. 25, № 3. - P. 306-316.

50. Borsboom H., Smans L., Cramer M.J. et al. Long-term blood pressure monitoring and echocardiographic findings in patients with end-stage renal disease: reverse epidemiology explained? // Neth. J. Med. 2005. - Vol. 63, № 10.-P. 399-406.

51. Braunwald's Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8 th ed / Ed. Braunwald E., Libb P., Bonow R.O., Zipes D.P., Mann D.L. Saunders, 2008.-2183 p.

52. Burton J.O., Korsheed S., Grundy B.J., Mclntyre C.W. Hemodialysis-induced left ventricular dysfunction is associated with an increase in ventricular arrhythmias // Ren. Fail. 2008. - Vol. 30, № 7. - P. 701-709.

53. Burton J.O., Jefferies H.J., Selby N.M., Mclntyre C.W. Hemodialysis-induced cardiac injury: determinants and associated outcomes // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2009. - Vol. 4, №5. - P. 914-920.

54. Butkevich A., Phillips R.A., Sheinart K.F., Tuhrim S. The effects of various definitions of dipping and daytime and night-time on characterization of 24h profiles of blood pressure // Blood. Press. Monit. 2000. - Vol. 5. - P. 19-22.

55. Campese V.M. Neurogenic factors and hypertension in renal disease // Kidney Int. 2000. - Vol. 57, Suppl. 75. - P. 2-6.

56. Canau A., Devereux R.B., Roman M.J. et al. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodelliny in essential hypertension // Am. J. Coll. Cardiol. 1992. - Vol. 19, №7. - P. 1550-1558.

57. Cannella G., Paoletti E., Ravera G. et al. Inadequate diagnosis and therapy of arterial hypertension as causes of left ventricular hypertrophy in uremic dialysis patients // Kidney Int. 2000. - Vol. 58. - P. 260-268.

58. Cases A., Coll E. Chronic hypotension in the dialysis patient // J. Nephrol. -2002.-Vol. 15.-P. 331-335.

59. Cases A., Esforzado N., Lario S. et al. Increased plasma adrenomedullin levels in hemodialysis patients with sustained hypotension // Kidney Int. 2000. - Vol. 57, № 2. - P. 664-670.

60. Chan C.T., Hanly P., Gabor J. et al. Impact of nocturnal hemodialysis on the variability of heart rate and duration of hypoxemia during sleep // Kidney Int. — 2004. Vol. 65, № 2. - P. 661-665.

61. Charra B., Chazot C., Jean G. et al. Long 3 x 8 hr dialysis: A three-decade summary // J. Nephrol. 2003. - Vol. 16, Suppl. 7. - P. 64-69.

62. Charra B. Control of blood pressure in long slow hemodialysis // Blood. Purif. 1994.-Vol. 12.-P. 252-258.

63. Charra B. Does hypertension impact on the mortality of hemodialysis patients? // Nephrol Ther. 2007. - Vol. 3, Suppl 3. - P. 162-169.

64. Chazot C., Charra B., Laurent C. et al. Interdialysis blood pressure control by long haemodialysis sessions // Nephrol. Dial. Transplant. -1995. Vol. 10, № 6. - P. 831-837.

65. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the complete JNC 7 report // Hypertension. 2003. - Vol. 42, № 6. - P. 1206-1252.

66. Cohen E.P. Hypertension in chronic hemodialysis: viewing a paradox, and some notes on therapy // Dial&Transplant. 2000. -Vol. 29. - P. 535-542.

67. Converse R.L., Jacobsen T.N., Toto R.D. et al. Sympathetic overactivity in patients with chronic renal failure // N. Engl. J. Med. 1992. - Vol. 327, № 27. -P. 1912-1918.

68. Coomer R.W., Schulman G., Breyer J.A., Shyr Y. Ambulatory blood pressure monitoring in dialysis patients and estimation of mean interdialytic blood pressure // Am. J. Kidney Dis. 1997. - Vol. 29, №5. - P. 678-684.

69. Coresh A.J., Astor B.C., Greene T. et al. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health andNutrition Examination Survey // Am. J. Kidney Dis. 2003. - Vol. 41,№ l.-P. 1-12.

70. Cottone S., Panepinto N., Vadala A. et al. Sympathetic overactivity and 24hour blood pressure pattern in hypertensives with chronic renal failure // Renal. Fail. 1995. - Vol. 17. - P. 751-758.

71. Covic A., Goldsmith D.J., Covic M. Reduced blood pressure diurnal variability as a risk factor for progressive left ventricular dilatation in hemodialysis patients // Am. J. Kidney Dis. 2000. - Vol. 35, №4. - P. 617-623.

72. Covic A., Goldsmith D.J., Venning M.C., Ackrill P. Long-hours home haemodialysis—the best renal replacement therapy method? // QJM. 1999. -Vol. 92.-P. 251-260.

73. Cuspidi C., Meani S., Salerno M. et al. Cardiovascular target organ damage in essential hypertensives with or without reproducible nocturnal fall in blood pressure // J. Hypertens. 2004. - Vol. 22, № 2. - P. 273-280.- не диализ

74. D'Amico M., Locatelli F. Hypertension in dialysis: Pathophysiology and treatment // J. Nephrol. 2002. - Vol. 15. - P. 438-445.

75. Daugirdas J.T. Pathophysiology of dialysis hypotension: an update // Am. J. Kidney Dis.-2001.- Vol. 38, Suppl. 4. -P. 11-17.

76. Daugirdas J.T. Second generation logarithmic estimates of single pool variable volume Kt-V: An analysis of error // J. Am. Soc. Nerhrol. — 1993. -Vol. 4.-P. 1205-1213.

77. Devereux R.B., Alonso D.R., Lutas E.M. et al. Echocardiographic assessement of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings // Am. J. Cardiol. 1986. - Vol. 57, № 6. - P. 450-458.

78. Duman D., Demirtunc R., Erdogan B. et al. Dialysis-induced hypotension is associated with impaired aortic elasticity in patients undergoing chronic hemodialysis // Blood Press. Monit. 2008. - Vol.13, № 2. - P. 73-78.

79. Efrati S., Zaidenstein R., Dishy V. et al. ACE inhibitors and survival of hemodialysis patients // Am. J. Kidney Dis. 2002. - Vol. 40, № 5. - P. 10231029.

80. Erben J., Panacek V., Prochazka J. Ambulatory monitoring of blood pressure in regular dialysis therapy // Vnitr. Lek. 2003. - Vol. 49, № 4. - P. 263-266.

81. Erturk S., Ertug A.E., Ates K. et al. Relationship of ambulatory blood pressure monitoring data to echocardiographic findings in haemodialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant. 1996. - Vol. 11, № 10. - P. 2050-2054.

82. ESH-ESC. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. -2003. Vol. 2, №6. - P. 1011-1053.

83. Fagard R.H., Staessen J.A., Thijs L. Prediction of cardiac structure and function by repeated clinic and ambulatory blood pressure // Hypertension. -1997. Vol. 29, № 1. - P. 22-29.

84. Fagugli R.M., Pasini P., Quintaliani G. et al. Association between extracellular water, left ventricular mass and hypertension in haemodialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant. 2003. - Vol. 18, № 11. - P. 2332-2338.

85. Fletcher E.C. Obstructive sleep apnea and the kidney // J. Am. Soc. Nephrol. 1993. - Vol. 4, №5. - P. 1111-1121.

86. Foley R.N., Herzog C.A., Collins A.J. Blood pressure and long-term mortality in United States haemodialysis patients: USRDS Waves 3 and 4 Study // Kidney Int. 2002. - Vol. 62, №5. - P. 1784-1790.

87. Foley R.N., Parfrey P.S. Cardiac disease in chronic uremia: clinical outcome and risk factors // Adv. Renal. Replace. Ther. 1997 - Vol. 4. - P. 234-248.

88. Foley R.N., Parfrey P.S. Epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease // Am. Soc. Nephrol. 1998a. - Vol. 9, №1. - P. 16-23.

89. Foley R.N., Parfrey P.S., Harnett J.D. et al. Impact of hypertention on cardiomyopathy, morbidity and mortality in end stage renal disease // Kidney Int. 1996. - Vol. 49, №5. - P. 1379-1385.

90. Foley R.N., Parfrey P.S., Kent G.M. et al. Longterm evolution of cardiomyopathy in dialysis patients // Kidney Int. — 1998b. Vol. 54, №5. - P. 1720-1725.

91. Gagliardi G.M., Rossi S., Manes M.T. Impact of left ventricular patterns and diastolic dysfunction on hemodialysis patients // G. Ital. Nefrol. 2004. -Vol.21, № 1. - P. 45-50.

92. Galle J. Oxidative stress in chronic renal failure // Nephrol. Dial. Transplant. 2001. - Vol. 16. - P. 2135-2137.

93. Ganesh S.K., Stack A.G., Levin N.W. et al. Association of elevated serum PO4, Ca x PO4 product, and parathyroid hormone with cardiac mortality risk in chronic hemodialysis patients // J. Am. Soc. Nephrol. 2001. - Vol.12, № 10. -P. 2131-2138.

94. Goodman W.G, Goldin J., Kuizon B.D. et al. Coronary artery calcification in young adults with end-stage renal disease who are undergoing dialysis // N. Engl. J. Med.-2000. Vol. 342, №20.-P. 1478-1483.

95. Gregor D.O., Buttimore A.L., Nicholls M.G., Lynn K.L. Ambulatory blood pressure monitoring in patients receiving long, slow home haemodialysis // Nephrol. Dial. Transplant. 1999. - Vol. 14, №11. - P. 2676-2679.

96. Grekas D., Bamickas G., Bacharaki D. et al. Hypertension in hemodialysis patients: current view on pathophysiology and treatment // Clin. Nephrol.-2000. Vol. 53, № 3. - P. 164-168.

97. Grenda R. Is persistent arterial hypertension in patients on renal replacement therapy still an indication for bilateral native nephrectomy? // Przegl Lek. -2006. Vol. 63, Suppl. 3. - P. 22-24.

98. Griffith T., Chua B., Allen A. et al. Characteristics of treated hypertension in incident hemodialysis and peritoneal dialysis patients // Am. J. Kidney Dis. -2003. Vol. 42, №6 - P. 1260-1269.

99. Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension // J. Hypertens. 1999. - Vol. 17.-P. 151-183.

100. Gunal A.I., Duman S., Ozkahya M. et al. Strict volume control normalizes hypertension in peritoneal dialysis patients // Am. J. Kidney Dis. 2001. - Vol. 37, №3.-P. 588- 593.

101. Hanly P.J., Pierratos A. Improvement of sleep apnea in patients with chronic renal failure who undergo nocturnal hemodialysis // N. Engl. J. Med. -2001. Vol. 344. - P. 102-107.

102. Hanly P. Sleep apnea and daytime sleepiness in end-stage renal disease // Semin. Dial. 2004. - Vol. 17. - P. 109-114.

103. Ha S.K., Park H.S., Kim S.U. et al. Prevalence and patterns of left ventricular hypertrophy in patients with predialysis chronic renal failure // J. Korean. Med. Sci. 1998. - Vol. 13, № 5. - P. 488-494.

104. Himmelfarb J, Menamin M.E., Loseto G, Heinecke J.W. Mye-loperoxidase-catalyzed 3-chlorotyrosine formation in dialysis patients // Free Radie. Biol. Med.-2001.-Vol. 31.-P. 1163-1169.

105. Hoenich N.A., Levin N.W. Can technology solve the clinical problem of dry weight'? // Nephrol. Dial. Transplant. 2003. - Vol. 18, №4. - P. 647-650.

106. Hopkins K., Bakris G.L. Assessing Blood Pressure Control in Dialysis Patients: Finally a Step Forward // Hypertension. 2009. - Vol. 53, №3. - P. 448-449.

107. Horl M.P., Horl W.H. Hemodialysis-associated hypertension: pathophysiology and therapy // Am. J. Kidney Dis. 2002. - Vol. 39, №2. - P. 227-244.

108. Inrig J.K. Intradialytic Hypertension: A Less-Recognized Cardiovascular Complication of Hemodialysis // Am. J. Kidney Dis. 2010. - Vol. 55, №3. -P. 580-589.

109. Inrig J.K., Patel U.D., Gillespie B.S. et al. Relationship between interdialytic weight gain and blood pressure among prevalent hemodialysis patients // Am. J. Kidney Dis. 2007. - Vol. 50, № 1. - P. 108-118.

110. Iseki K., Miyasato F., Tokuyama K. et al. Low diastolic blood pressure, hypoalbuminemia and risk of death in a cohort of chronic hemodialysis patients // Kidney Int. 1997. - Vol. 51, №4. - P. 1212-1217.

111. Iseki K., Shoji T., Nakai S. et al. Higher survival rates of chronic hemodialysis patients on anti-hypertensive drugs // Nephron Clin. Pract. -2009. Vol. 113, № 3. - P. 83-90.

112. Iseki K., Tozawa M., Iseki C. et al. Demographic trends in the Okinawa Dialysis Study (OKIDS) registry (1971-2000) // Kidney Int. 2002. - Vol. 61, №2.-P. 668-675.

113. Kalantar-Zadeh K., Kilpatrick R.D., Allister C.J. et al. Reverse epidemiology of hypertension and cardiovascular death in the hemodialysisiLpopulation: the 58 annual fall conference and scientific sessions // Hypertens. -2005.-Vol. 45, №4.-P. 811-817.

114. Katzarski K.S., Divino Filho J.C., Bergstrôm J. Extracellular volume changes and blood pressure levels in hemodialysis patients // Hemodial. Int. — 2003. Vol. 7, №2. - P. 135-142.

115. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients // Am. J. Kidney Dis. 2005. - Vol. 45, Suppl. 3. - P. 16-153.

116. K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates Hemodialysis adequacy Peritoneal Dialysis Adequacy Vascular Access // Am. J. Kidney Dis. 2006. - Vol. 48, Suppl. 1. -P. 2-322.

117. Khattar R.S., Swales J.D., Banfield A. et al. Predictionof coronary and cerebrovascular morbidity and mortality by directcontinuous ambulatory blood pressure monitoring in essential hypertension // Circulation. 1999. - Vol. 100. -P. 1071-1076.

118. Khosla U., Johnson R. Hypertension in the hemodialysis patient and the "lag phenomenon": insights into pathophysiology and clinical management // Am. J. Kidney Dis. 2004. - Vol. 43, №4. - P. 739-751.

119. Kiss I., Farsang C., Rodicio J. Treatment of hypertension in dialysed patients // J. Hypertens. 2005. - Vol. 23, № 1. - p. 222-226.

120. Klassen P.S., Lowrie E.F., Reddan D.N. et al. Association between pulse pressure and mortality in patients undergoing maintenance hemodialysis // J. Am. Med. Assoc. 2002. - Vol. 287. - P. 1548-1555.

121. Kooman J., Sande F., Leunissen K. Role of sodium and volume in the pathogenesis of hypertension in dialysis patients // Blood Purif. 2004. - Vol. 22.-P. 55-59.

122. Korzets Z., Erdberg A., Golan E. Bernheim J. Does diurnal variation in blood pressure exist in CAPD patients? // Nephrol. Dial. Transplant. 1994. -Vol. 9, №3. - P. 274-276.

123. Kunz K., Dimitrov Y., Muller S. et al. Uremic cardiomyopathy // Ibid. -1998.-Vol. 13.-P. 39-43.

124. Levey A.S., Eknoyan G. Cardiovascular disease in chronic renal disease // Nephrol. Dialys. Transplant. 1999. - Vol. 14, № 4. - P. 828-833.

125. Levin A. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic kidney disease prior to dialysis // Semin. Dial. 2003. - Vol. 16, №2. - P. 101-105.

126. Levin A., Singer J., Thompson C.R., Lewis M. Prevalent left ventricular hypertrophy in the predialysis population: Identifyng opportunities for intervention // Am. J. Kidney Dis. 1996. - Vol. 27, №3. - P. 347-354.

127. Levin N., Kotanko P., Eckardt K. et al. Blood pressure in chronic kidney disease stage 5D—report from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes controversies conference // Kidney Int. 2009. - Vol. 77. - P. 273-284.

128. Lima J.G., Viera M.L., Alensur H., Krieger E.M. Baseline blood pressure and other variables influencing survival on haemodialysis of patients without overt cardiovascular disease // Nephrol. Dial. Transplant. 2001. - Vol. 16, №4. - P. 793-797.

129. Liu M., Takahashi H., Morita Y. et al. Non- dipping is a potent predictor of cardiovascular mortality and is associated with autonomic disfunction in haemodialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant. 2003. - Vol. 18, №3. - P. 563-569.

130. Li Z., Lacson E.J., Lowrie E.G. et al. The epidemiology of systolic blood pressure and death risk in hemodialysis patients // Am. J. Kidney Dis. 2006. -Vol. 48, №4.-P. 606-615.

131. Locatelli F., Covic A., Chazot C. et al. Hypertension and cardiovascular risk assessment in dialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant. 2004. - Vol. 19, №5.-P. 1058-1068.

132. Lodi C.A., Charles Estridge C., Ghidin C. In vitro and in vivo evaluation of an oscillometric device for monitoring blood pressure in dialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant. 2007. - Vol. 22, №10. - P. 2950-2961.

133. London G.M., Marchais S.J., Guerin A.P. et al. Cardiac hypertrophy and arterial alteration in ESRD: Hemodinamic factors // Kidney Int. 1993. - Vol. 43, Suppl. 41. - P. 42-49.

134. Losito A., Kalidas K., Santoni S. Polymorphism of renin-angiotensin system genes in dialysis patients—association with cerebrovascular disease // Nephrol. Dial. Transplant. 2002. - Vol. 17. - P. 2184-2185.

135. Lucas M.F., Quereda C., Teruel J. et al. Effect of hypertension before beginning dialysis on survival of hemodialysis patients // Am. J. Kidney Dis. -2003.-Vol. 41, №4.-P. 814-821.

136. Luik A. J., Kuijk W.H., Spek J. et al. Effects of hypervolemia on interdialytic hemodynamics and blood pressure control in hemodialysis patients // Am. J. Kidney Dis. 1997. - Vol. 30. - P. 466-474.

137. Mancia G., Parati G. Ambulatory blood pressure monitoring and organ damage // Hypertension. 2000. - Vol. 36, №5. - P. 894-900.

138. Mancia G., Parati G., Hennig M. et al. Relation between blood pressure variability and carotid artery damage in hypertension: baseline data from the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA) // J. Hypertens. 2001. -19,№11.-P. 1981-1989.

139. Mann J.F. Hypertension and cardiovascular effects-long term safety and potential long-term benefits of r-HuEPO // Nephrol. Dial. Transplant. 1995. -V.10.-P. 80-84.

140. Martin L.C., Franco R.J., Gavras I. et al. Is 44-hour better than 24-hour ambulatory blood pressure monitoring in haemodialysis // Kidney Blood Press. Res. 2006. - Vol. 29, №5. - P. 273-279.

141. Mazzuchi N., Carbonell E., Fernandez-Cean J. Importance of blood pressure control in hemodialysis patient survival // Kidney Int. 2000. - V.58, №5. - P. 2147-2154.

142. Miller B.W., Cress C.L., Johnson M.E. et al. Exercise during hemodialysis . decreases the use of antihypertensive medications // Am. J. Kidney Dis. — 2002. -Vol. 39, №4.-P. 828-833.

143. Mitchel G.F., Vasan R.S., Keyes M.J. et al. Pulse Pressure and Risk of New-Onset Atrial Fibrillation // JAMA. 2007. - Vol. 297. - P. 709- 715.

144. Mitra S., Chandna S .M., Farrington K. What is hypertension in chronic haemodialysis? The role of interdialytic blood pressure monitoring // Nephrol. Dial. Transplant. 1999. - Vol. 14, №12. - P. 2915-2921.

145. Mittal S.K., Kowalski E., Trenkle J. et al. Prevalence of hypertension in a hemodialysis population. // Clin. Nephrol. 1999. - Vol. 51, №2. - P. 77-82.

146. Miyashita K., Tojo A., Kimura K. et al. Blood pressure response to erythropoietin injection in hemodialysis and predialysis patients // Hypertens. Res. 2004. - V. 27. - P. 79-84.

147. Miyata T., Horie K, Ueda Y. et al. Advanced glycation and li-poperoxidation of the peritoneal membrane: Respective roles of serum and peritoneal fluid reactive carbonyl compounds // Kidney Int. — 2000. Vol. 58. -P. 425-435.

148. Miyazaki H., Matsuoka H., Itabe H. et al. Hemodialysis impairs endothelial function via oxidative stress. Effects of vitamin E-coated dialyzer // Circulation. -2000.-Vol. 101.-P. 1002-1006.

149. Moon A.Y., Chan J., Wang M. et al. Cardiac hypertrophy and remodeling in relation to ACE and angiotensinogen genes genotypes in Chinese dialysis patients//Kidney Int.-2003.-Vol. 63.-P. 1899- 1907.

150. Morse S.A., Dang S.A., Thakur V. et al. Hypertension in chronic dialysis patients: pathophysiology, monitoring, and treatment // Am. J. Med. Sei. -2003. Vol. 325, №4. -P. 194-201.

151. Movilli E., Gaggia P., Zubani R. et al. Association between high ultrafiltration rates and mortality in uraemic patients on regular haemodialysis.

152. A 5-year prospective observational multicentre study // Nephrol. Dial. Transplant. -2007. Vol.22, №12. - P. 3547-3552.

153. Nakazato Т., Kawada Т., Shigematsu Т., Yamada K. Left ventricular hypertrophy was infrequent in patients starting dialysis after undergoing a strict blood pressure control in the pre-dialytic period // Intern. Med. — 2002. Vol. 41, №11.-P. 925-930.

154. Neumann J., Ligtenberg G., Klein I. et al. Sympathetic Hyperactivity in Hypertensive Chronic Kidney Disease Patients Is Reduced During Standard Treatment // J. Hypertens. 2007. - Vol. 49. - P. 506-510.

155. Nissenson A.R., Pereira B.J., Collins A.J., Steinberg E.P. Prevalence and characteristics of individuals with chronic kidney in a large health maintenance organization // Am. J. Kidney Dis. 2001. - Vol. 37, № 6. - P. 1177-1183.

156. O'Brien E., Asmar R., Beilin L. et al. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement // J. Hypertens. 2003. - Vol. 21. - P. 821-848.

157. Ohkubo Т., Imai Y., Tsuji I. et al. Prediction of mortality by ambulatory blood pressure monitoring versus screening blood pressure measurements: a pilot study in Ohasama // J. Hypertens. 1997a. - Vol. 15, №4. - P. 357-364.

158. Ohkubo Т., Imai Y., Tsuji I. et al. Relation between nocturnal decline in blood pressure and mortality // Am. J. Hypertens. 1997b. - Vol. 10, №11. - P. 1201-1207.-не диализ!

159. Ori Y., Korzets A., Katz M. et al. Haemodialysis arteriovenous access a prospective hemodynamic evaluation //Nephrol. Dial. Transplant. - 1996. - V. 11, № l.-P. 94-97.

160. O'Shea J.C., Murphy M.B. Nocturnal blood pressure dipping: A consequence of diurnal physical activity blipping? // Am. J. Hypertens. 2000. -Vol. 13, №6.-P. 601-606.

161. Owda A., Elhwairis H., Narra S. et al. Secondary hyperparathyroidism in chronic hemodialysis patients: prevalence and race // Ren. Fail. 2003. - Vol. 25.-P. 595- 602.

162. Ozden M., Maral H., Akaydin D. et al. Erythrocyte glutathione peroxidase activity, plasma malondialdehyde and erythrocyte glutathione levels in hemodialysis and CAPD patients // Clin. Biochem. 2002. - Vol. 35. - P. 269273.

163. Panagoutsos S.A., Yannatos E.V., Passadakis P.S. et al. Effects of hemodialysis dose on anemia, hypertension and nutrition // Ren. Fail. -2002. -V. 24.-P. 615-621.

164. Parfrey P.S., Foley R.N., Harnett J.D. et al. Outcome and risk factors for left ventricular disorders in chronic uremia // Nephrol. Dial. Transplant. 1996. -Vol. 11, №7. -P. 1277-1285.

165. Pavlovic D., Heinrich B., Germin-Petrovic D., Pavlovic N. Arterial hypertension in patients on long-term haemodialysis // Lijec. Vjesn. 2006. -Vol. 128, № 11-12.-P. 381-384.

166. Peixoto A.J., Santos S.F., Mendes R.B. et al. Reproducibility of ambulatory blood pressure monitoring in hemodialysis patients // Am. J. Kidney Dis. -2000. Vol. 36. - P. 983 -990.

167. Peixoto A.J., Sica D.A. Ambulatory blood pressure monitoring in end-stage renal disease // Blood Press. Monit. 1997. - Vol. 2. - P. 275-282.

168. Perin P.C., Maule S., Quadri R. Sympathetic nervous system, diabetes, and hypertension // Clin. Exp. Hypertens. 2001. - Vol. 23. - P. 45-55.

169. Petrovic D., Stojimirovic B. Left ventricular hypertrophy in patients treated with regular hemodialyses // Med. Pregl. 2008. - Vol. 61, № 7-8. - P. 369374.

170. Pickering T. Recommendations for the use of home (self) and ambulatory blood pressure monitoring // Am. J. Hypertens. 1996. - Vol. 9. - P. 1-11.

171. Port F.K., Hulbert-Shearon T.E., Wolfe R.A. et al. Predialysis blood pressure and mortality risk in a national sample of maintenance hemodialysis patients // Am. J. Kidney Dis. 1999. - Vol. 33, №3. - P. 507-517.

172. Raggi P., Boulay A., Chasan-Taber S. et al. Cardiac calcification in adult hemodialysis patients: a link between end-stage renal disease and cardiovascular disease? // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. - Vol. 39. - P. 695701.

173. Rahman M, Dixit A, Donley V. et al. Factors associated with inadequate blood pressure control in hypertensive hemodialysis patients // Am. J. Kidney Dis. 1999. - Vol. 33, №3. - P. 498-506.

174. Rahman M., Fu P., Sehgal A.R. et al. Interdialytic weight gain, compliance with dialysis regimen, and age are independent predictors of blood pressure in hemodialysis patients // Am. J. Kidney Dis. 2000. - Vol. 35, №2. - P. 257265.

175. Rahman M., Griffin V., Heyka R., Hoit B. Diurnal variation of blood pressure; reproducibility and association with left ventricular hypertrophy in hemodialysis patients // Blood Press. Monit. 2005. - Vol. 10, №1. - P. 25-32.

176. Ram C.V., Fenves A.Z. Management of hypertension in hemodialysis patients // Curr. Hypertens. Rep. 2009. - Vol. 11, №4. - P. 292-298.

177. Rasic S., Kulenovic I., Haracic A., Catovic A. Left ventricular hypertrophy and risk factors for its development in uraemic patients // Bosn. J. Basic. Med. Sci. 2004. - Vol. 4, № 1. - P. 34-40.

178. Redon J., Oliver V., Zaragoza M.D., Galindo M.J. Ambulatory blood pressure during diseases of the kidney // Blood Press. Monit. 1999. - Vol. 4. — P. 267-274.

179. Ritz E., Dikow R., Morath C., Schwenger V. Salt—a potential 'uremic toxin'? // Blood Purif. 2006. - Vol. 24, № 1. - P. 63-66.

180. Ritz E., Schwenger V., Zeier M., Rychlik I. Ambulatory blood pressure monitoring: Fancy gadgetry or clinically useful exercise? // Nephrol. Dial. Transplant. -2001. Vol. 16, №8. - P. 1550-1554.

181. Robinson T.G., Dawson S.N., Ahmed U. et al. Twenty-four hour systolic blood pressure predicts long-term mortality following acute stroke // J. Hypertens. 2001. - Vol. 19, № 12. - P. 2127-2134.

182. Rosansky S.J., Menachery S J., Wagner C.M., Jackson K. Circadian blood pressure variation versus renal function // Am. J. Kidney Dis. 1995. - Vol. 26, №5.-P. 716-721.

183. Rostoker G., Griuncelli M., Benmaadi A., IIIouz E. Left-ventricular diastolic dysfunction as a risk factor for dialytic hypotension // Cardiology. — 2009. — V. 114, №2.-P. 142-149.

184. Sahn D.J., De Maria A., Kissio J., Weyman A. Recommendations regarding quantitation in M-mode echocardiography: results of a survey of echocardiographic measurements // Circulation. 1978. - Vol. 58. - P. 10721083.

185. Saint-Remy A., Krzesinski J. Optimal Blood Pressure Level and Best Measurement Procedure in Hemodialysis Patients // Vase. Health. Risk. Manag. 2005. - Vol. 1, № 3. - P. 235-244.

186. Salem M.M. Hyperparathyroidism in the hemodialysis population: a survey of 612 patients // Am. J. Kidney Dis. 1997. - Vol. 29, № 6. - P. 862-865.

187. Salem M.M. Hypertension in haemodialysis population: any relation ship to 2-yares survival? // Nephrol. Dial. Transplant. 1999. - Vol. 14, №1. - P. 125128.

188. Salem M.M. Hypertension in the hemodialysis population: a survey of 649 patients // Am. J. Kidney Dis. 1995. - Vol. 26, № 3. - P. 461-468.

189. Sankaranarayanan N., Santos S.F., Peixoto A J. Blood pressure measurement in dialysis patients // Adv. Chronic Kidney Dis. 2004. - Vol. 11, №2. - P. 134-142.

190. Santos S., Mendes R., Santos C. et al. Profile of Interdialytic Blood Pressure in Hemodialysis Patients // Am. J. Nephrol. 2003. - Vol. 23, № 2. - P. 96-105.

191. Savage T., Fabbian F., Giles M. et al. Interdialytic weight gain and 48-h blood pressure in haemodialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant. 1997. -Vol.12, № 11.-P. 2308-2311.

192. Schanwell C., Ivens K., Leschke M. et al. Impact of ACE-genotype on LV hypertrophy and diastolic function in patients after kidney transplantation // Eur. Heart J.-2000.-Vol. 21.-P. 179.

193. Schiller N.B., Shan P.M., Crawford. Et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography // J. Am. Soc. Echocardiogr. 1989. - Vol. 2. - P. 358-367.

194. Schmieder R.E., Veelken R., Gatzka C.D. et al. Predictors for hypertensive nephropathy: results of a 6-year follow-up study in essential hypertension // J. Hypertens. 1995. - Vol. 13, №6. - P. 357-366.

195. Schneditz D., Zaluska W.T., Morris A.T., Levin N.W. Effect of ultrafiltration on peripheral urea sequestration in haemodialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant. 2001. - Vol. 16. - P. 994-998.

196. Schomig M., Eisenhardt A., Ritz E. Controversy on optimal blood pressure on haemodialysis: normotensive blood pressure values are essential for survival //Nephrol. Dial. Transplant. 2001. - Vol. 16, № 3. - P. 469-474.

197. Schomig M., Schwenger V., Ritz E. Circadian rhythm of blood pressure in renal disease // Curr. Hypertens. Rep. 2000. - Vol. 2. - P. 490-494.

198. Schrier R.W., Niederberger M. Paradoxes of body fluid volume regulation in health and disease; a unifying hypothesis // Western J. Med. 1994. - №161. -P. 393-408.

199. Seliger S. L., Gillen D.L, Longstreth W.T. et al. Elevated risk of stroke among patients with end-stage renal disease // Kidney Int. 2003. - Vol. 64. -P. 603-609.

200. Silberberg J.S., Racine N., Barre P., Sniderman A.D. Regression of left ventricular hypertrophy in dialised patients following correction of anemia with recombinant human erytropoetin // Can. J. Cardiol. 1990. - Vol. 6. - P. 1-4.

201. Slatopolsky E., Brown A., Dusso A. Pathogenesis of secondary hyperparathyroidism // Kidney Int. 1999. - Vol. 73. - P.14-19.

202. Sonician M., Parissis J. Cardiovascular Diseases and Hemodialysis: Novel Strategies for Diagnosis, Prevention and Treatment // Hellenic J. Cardiol. -2003.-Vol. 44.-P. 206-217.

203. Staessen J.A., Bieniaszewski L., O'Brien E.T. et al. An epidemiological approach to ambulatory blood pressure monitoring: the Belgium population study // Blood. Press. Monit. 1996. - Vol. 1. - P. 13-26.

204. Staessen J.A., Thijs L., Fagard R. et al. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension // JAMA. 1999. - Vol. 282. - P. 539-546.

205. Stidley C.A, Hunt W.C, Tentori F. et al. Changing relationship of blood pressure with mortality over time among hemodialysis patients // J. Am. Soc. Nephrol. 2006. - Vol. 17, №2. - P. 513-520.

206. Stompor T., Rajzer M., Sulowicz W. et al. An assotiation between aortic pulse peritoneal dialysis// Int. J. Artif. Organs. 2003. - Vol. 26, №3. -P. 188195.

207. Stragier A. White coat hypertension in haemodialysis: the role of nurses' dresses //Nephrol. Dialys. Transplant. 1999. - Vol.14, №4. - P. 861-862.

208. Straumann E., Bertel O., Meyer B. et al. Symmetric and asymmetric left ventricular hypertrophy in patients with end-stage renal failure on long-term hemodialysis // Clin. Cardiol. 1998. - Vol. 21, № 9. - P. 672-678.

209. Strozeski P., Adamowich A., Nartowicz E. et al. Parathormon, calcium, phosphorus, and left ventricular structure and function in normotensive hemodialysis patients // Ren. Fail. 2001. - Vol. 23, № 1. - P. 115-126.

210. Sutowicz W., Radziszewski A. Dialysis induced hypotension—a serious clinical problem in renal replacement therapy // Med. Pregl. — 2007. — Vol. 60. Suppl. 2.-P. 14-20.

211. Tarrass F., Addou K., Benjelloun M. et al. Optimizing Hypertension Control in Hemodialysis Patients: A Proposed Management Strategy // J. Kidney Dis. Transpl. 2007. - Vol. 18. - P. 355-360.

212. Tentori F., Hunt W.C., Rohrscheib M. et al. Which targets in clinical practice guidelines are associated with improved survival in a large dialysis organization? // J. Am. Soc. Nephrol. 2007. - Vol. 18, № 8. -P. 2377-2384.

213. Thompson A.M., Pickering T.G. The role of ambulatory blood pressure monitoring in chronic and end-stage renal disease // Kidney Int. 2006. - Vol. 70.-P. 1000-1007.

214. Tisler A., Akocsi K., Borbas B. et al. The effect of frequent or occasional dialysis-associated hypotension on survival of patients on maintenance haemodialysis // Nephrol. Dial. Transplant. 2004. - V. 18, № 12. - P. 26012605.

215. Tonbul Z., Altintepe L., Sôzlii C. et al. Ambulatory blood pressure monitoring in haemodialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) patients // J. Hum. Hypertens. 2002. - Vol.16, № 8. - P. 585-589.

216. Toprak A., Koc M., Tezcan H. et al. Night-time blood pressure load is associated with higher left ventricular mass index in renal transplant recipients // J. Hum. Hypertens. 2003. - Vol. 17, №4. - P. 239-244.

217. Toyoda K., Fujii K, Fujimi S. et al. Stroke in patients on maintenance hemodialysis: a 22-year single-center study // Am. J. Kidney Dis. 2005. - Vol. 45, №6.-P. 1058-1066.

218. Tozawa M., Iseki K., Fukiyama K. Hypertension in dialysis patients: a cross- sectional analysis //Nippon. Jinzo. Gakkai Shi. 1996. - Vol. 38- P. 129135.

219. Tozawa M., Iseki K., Iseki C. et al. Evidence for elevated pulse pressure in patients on chronic hemodialysis: a case-control study // Kidney Int. -2002a. -Vol. 62, №6. P. 2195-2201.

220. Tozawa M., Iseki K., Iseki C., Takishita S. Pulse pressure and risk of total mortality and cardiovascular events in patients on chronic hemodialysis // Kidney Int. 2002b. - Vol. 61, № 2. - P. 717-726.

221. Tripepi G., Fagugli R.M., Dattolo P. et al. Prognostic value of 24-hour ambulatory blood pressure monitoring and of night/day ratio in nondiabetic, cardiovascular events-free hemodialysis patients // Kidney Int. — 2005. Vol. 68.-P. 1294-1302.

222. Unruh M.L. Sleep apnea and dialysis therapies: things that go bump in the night? // Hemodial. Int. 2007. - Vol. 11, № 4. - P. 369-378.

223. United States Renal Data System: USRDS 2007 Annual Data Report, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Bethesda, MD, 2007.

224. United States Renal Data System: USR DS 2009 Annual Data Report, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Bethesda, MD, 2009.

225. Vonend O., Rump L.C., Ritz E. Sympathetic overactivity—the Cinderella of cardiovascular risk factors in dialysis patients // Semin. Dial. 2008. - Vol. 21, №4.-P. 326-330.

226. Wanga S.M., Chengb S.Y., Choua C.Y. et al. Association between Mean Arterial Pressure and Mortality in Chronic Hemodialysis Patients // Kidney Blood Press. Res. 2009. - Vol. 32. - P. 99-105.

227. Wang M.C., Tseng C.C., Tsai W.C., Huang JJ. Blood pressure and left ventricular hypertrophy in patients on different peritoneal dialysis regimens // Perit. Dial. Int. 2001. - Vol. 21, № 1. - P. 36-42.

228. Yildiz A., Oflaz H., Pusuroglu H. et al. Left ventricular hypertrophy and endothelial dysfunction in chronic hemodialysis patients // Am. J. Kidney Dis. -2003. Vol. 41, №3 - P. 616-623.

229. Zager P.G., Nikolic J., Brown R.H. et al. «U» curve association of blood pressure and mortality in haemodialysis patients // Kidney Int. 1998. - Vol. 54.-P. 561-569.

230. Zheng S., Nath V., Coyne D.W. ACE inhibitor-based, directly observed therapy for hypertension in hemodialysis patients. // Am. J. Nephrol. 2007. -Vol. 27, №5.-P. 522-529.

231. Zilch O., Vos P.F., Oey P.L. et al. Sympathetic hyperactivity in haemodialysis patients is reduced by short daily haemodialysis // J. Hypertens. -2007. Vol. 25, № 6. - P. 1285-1289.

232. Zoccali C. Arterial pressure components and cardiovascular risk in end-stage renal disease //Nephrol. Dial. Transplant. 2003a. - Vol.18, №2. - P. 249-252.

233. Zoccali C., Benedetto F.A., Tripepi G. et al. Nocturnal hypoxemia, night-day arterial pressure changes and left ventricular geometry in dialysis patients // Kidney Int. 1998. - Vol. 53, № 4. - P. 1078-1084.

234. Zoccali C., Mallamaci F., Tripepi G. et al. Prediction of left ventricular geometry by clinic, pre-dialysis and 24-h ambulatory BP monitoring in hemodialysis patients // J. Hypertens. 1999. - Vol. 17. - P. 1751-1758.

235. Zoccali C., Mallamaci F., Tripepi G. Sleep apnea in renal patients // J. Am. Soc. Nephrol. 2001. - Vol. 12. - P. 2854-2859.

236. Zoccali C, Mallamaci F, Tripepi G. Hypertension as acardiovascular risk factors in end-stage renal failure // Curr. Hypertens. Rep. 2002. - Vol. 4. - P. 381-386.

237. Zoccali C., Mallamaci F.^Tripepi G. Traditional and emerging cardiovascular risk factors in end-stage renal disease // Kidney Int. 2003. -Vol. 63.-P. 105-110.

238. Zoccali C. Nephrology in the clinic and quality in nephrology // J. Nephrol. 2003b. - Vol. 16. - P. 785-786.

239. Zoccali C. Sleep apnoea and nocturnal hypoxaemia in dialysis patients: mere risk-indicators or causal factors for cardiovascular disease? // Nephrol. Dial. Transplant.-2000.- Vol. 15, №12-P. 1919-1921.

Оглавление диссертации Боровская, Елена Анатольевна :: 2010 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Нефрология", Боровская, Елена Анатольевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Боровская, Елена Анатольевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций