Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Артериальная гипертония у лиц призывного возраста: особенности клинического течения, диагностической и лечебно-профилактической помощи в амбулаторной практике

На правах рукописи

Турушева Елена Алексеевна

Артериальная гипертония у лиц призывного возраста:

особенности клинического течения, диагностической и лечебно-профилактической помощи в амбулаторной практике

14 00.05 - внутренние болезни 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2007

003066754

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Нечаева Галина Ивановна; доктор медицинских наук, Кореннова Ольга Юрьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Викторова Инна Анатольевна

(Омская государственная медицинская у академия)

доктор медицинских наук, профессор Куимов Андрей Дмитриевич

(Новосибирский государственный медицинский университет)

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Защита состоится «_»_2007 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208 065 04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, Омск, ул Ленина, 12, тел (3812) 233289

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «____»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

- Г 4 С*^^

Е А Потрохова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАРАБОТЫ

Актуальность темы. Актуальность проблемы артериальной гипертонии (АГ) с одной стороны обусловлена широкой распространенностью (в России до 40% среди взрослого населения и до 25% - среди лиц молодого возраста) С другой стороны - крайне неудовлетворительным контролем артериального давления (АД) в масштабе популяции (Гафаров В В , 2000, Жуковский В С , 2002, Оганов Р Г 2003, Franklin S , 2001; Шляхто Е В , 2004) В то же время АГ легко диагностируется и, что особенно важно, потенциально хорошо корригируется (Оганов РГ, Масленникова Г Я , 2002)

АГ - основной фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их осложнений, инвалидизации и смертности населения (Беленков Ю Н, 2002, Бритов А Н, 2003, Brown М, 1992; Kannel WB., 1993, Clealand J, 2001, Шляхто Е В , 2004, Бритов А Н , 2003) Очевидно, что успех профилактических мероприятий зависит от своевременного активного выявления АГ, особенно в молодом возрасте (Чазов Е И, 2004)

Основной целью диагностики и лечения АГ, согласно Российским рекомендациям Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертонии» 2004 г, является раннее выявление факторов риска ССЗ, поражений органов-мишеней и сопутствующих клинических состояний В современных руководствах практически не обсуждаются особенности клинического течения и патогенез развития АГ (Шляхто Е.В , 2005) Однако именно они определяют тактику медикаментозного лечения пациентов (Конра-ди ГП, 1973, Арабидзе ГГ, 2003, Соколова РИ, 2003)

Эффективность терапии во многом определяется тем, какой именно препарат/препараты назначены в качестве базовой терапии, и в какой степени пациент следует врачебным рекомендациям (Новик А А, Ионова ТИ, 2002) Особенно это относится к лицам молодого возраста, приверженность которых к лечению крайне низкая (Бубнова М Г, 2006)

Поэтому важной задачей для науки и практического здравоохранения, является разработка и внедрение в практическое здравоохранение, территориально адаптированных алгоритмов диагностической и лечебно-профилактической помощи лицам молодого возраста (Оганов РГ, 2007, Арабидзе ГГ, Соколова РИ, 2003, Шупина М И, 2005). Цель исследования:

Разработка и внедрение в практическое здравоохранение алгоритмов диагностической и лечебно-профилактической помощи лицам призывного возраста с артериальной гипертонией Задачи исследования:

1 Провести клинико-эпидемиологический анализ заболеваемости АГ у лиц молодого возраста для оптимизации системы выявления пациентов с АГ и их диспансерного наблюдения

2 Изучить клинико-функциональные особенности АГ, полиморфизм генов к АГ у лиц призывного возраста для определения индивидуальной тактики диагностики и лечения пациентов

3 Оценить клиническую эффективность немедикаментозной и медикаментозной антигипертензивной терапии у лиц призывного возраста

Научная новизна. В результате выполненного территориального кли-нико-эпидемиологического исследования получены новые данные о распространенности среди лиц молодого возраста АГ, факторов риска, поражений органов-мишеней и сопутствующих клинических состояний У лиц призывного возраста с АГ выделены варианты клинического течения АГ, изучен полиморфизм генов к АГ Выявлены взаимосвязи между клинико-функциональными особенностями АГ и молекулярно-генетической детерминированностью АГ Оценена эффективность немедикаментозной и медикаментозной терапии

С учетом полученных данных разработаны и внедрены в практическое здравоохранение территориально адаптированные алгоритмы диагностической и лечебно-профилактической помощи лицам призывного возраста с АГ Практическая значимость работы. На основании клинюсо-эпидеми-ологического исследования АГ в г Омске, а также изучения клинико-функ-циональных особенностей течения АГ у лиц призывного возраста разработаны территориально адаптированные алгоритмы поэтапной диагностики и лечения АГ у лиц молодого возраста

Внедрение алгоритма поэтапной диагностики в практическое здравоохранение улучшило выявляемость АГ и факторов риска ССО Что отвечает целям и задачам Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» (2002-2008 гг)

Внедрение алгоритма медикаментозного лечения АГ с учетом риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО), варианта клинического течения АГ и полиморфизма генов к АГ, позволило индивидуально назначать медикаментозную терапию лицам призывного возраста в условиях первичного звена

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Высокая распространенность АГ, факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, поражения органов-мишеней (гипертрофии миокарда левого желудочка) у лиц призывного возраста свидетельствует о недостаточно эффективной первичной и вторичной профилактике сердечнососудистых заболеваний в городе Омске

2 Индивидуальная тактика диагностики и лечения АГ у лиц призывного возраста определяется риском развития сердечно-сосудистых осложнений, вариантом клинического течения АГ и полиморфизмом генов к АГ Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику врачей поликлинических отделений, отделений стационара МУЗ «Городской клинический кардиологический диспансер», военно-врачебных комиссий районных военных комиссариатов города Омска, департамент здравоохранения Администрации города Омска Алгоритмы диагностики и фармакотерапии АГ вошли в учебную программу кафедры внутренних болезней и семейной медицины Центра последипломного образования

Апробация работы. Результаты исследования доложены на заседании членов Военно-врачебной комиссии районных комиссариатов города Омска (2006), Российском национальном конгрессе кардиологов (тезисы) (Москва, 2006), на конгрессе «Человек и лекарство» - тезисы (Москва, 2006), 4-х областных конференциях (Омск)

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 1 статья в журнале по перечню ВАК Минобразования России, 1 методическое пособие для врачей

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 35 рисунками Библиографический указатель состоит из 342 источников, из них 202 отечественных и 140 иностранных

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными целью и задачами проведено открытое, когортное, рандомизированное исследование с элементами «случай-контроль» Программа исследования представлена на рисунке 1

Объектом исследования являлись лица призывного возраста с повышенными цифрами АД (выше 140/90 мм ртст) В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Омской области от 10 03 2006 г №117, все лица призывного возраста с повышенными цифрами АД госпитализировались в отделение артериальной гипертонии МУЗ «Городской клинический кардиологический диспансер», где проводилась экспертиза годности к службе в вооруженных силах Российской Федерации

Для оценки медико-социальной значимости проблемы АГ проведено ретроспективное описательное эпидемиологическое исследование статистических отчетных материалов военных комиссариатов г Омска, данных первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, карта стационарного больного), основных показателей здоровья населения Сибирского Федерального округа за период 2004-2006 гг

Для изучения клинико-функциональных особенностей течения АГ была проведена группировка пациентов по возрасту с одногодичным интервалом (табл 1)

Таблица I

Распределение обследованных пациентов в зависимости от возраста за период 2004-2006гг (абс ив% от количества человек в группе)

Возраст, лет 2004 г 2005 г 2006 г Итого df= 2, р

п % Г) % п % п %

18 118 30,72 124 31,11 117 30,95 359 30,76 0,000,р=1,000

19 43 11,19 48 11,85 49 12,96 140 11,99 0,189,р=0,910

20 51 13,28 50 12,34 47 12,43 148 12,68 0,062,р=0,970

21 49 12,76 56 13,82 46 12,16 151 12,93 0,177,р=0,915

22 54 14,06 59 14,56 55 14,55 168 14,39 0,054,р=0,973

23 30 7,81 32 7,91 30 7,93 92 7,88 0,000,р=1,000

24 27 7,03 22 5,43 22 5,82 71 6,08 0,355,р=0,837

25-27 14 3,64 12 ' 2,96, 13 3,43 39 3,34 Cl77,**p=0,915

Всего 384 100,0 405 100,0 378 100,0 1167 100,0

* - X2 рассчитан для долей; ** - X2 рассчитан для абсолютных значений

Рис 1 Программа исследования

Медиана возраста (V05) всех пациентов составила 19,0 лет (V025=18,0, V s=21,7) Статистически значимых различий по возрастным категориям включенных в исследование пациентов в 2004,2005 и в 2006 гг не выявлено Поэтому биометрический анализ данных проводился для всей когорты пациентов, (n= 1167)

Клинико-функциональные особенности АГ у лиц призывного возраста выявлялись путем изучения распространенности факторов риска ССЗ, поражений органов-мишеней, сопутствующих клинических состояний в зависимости от возраста пациентов, длительности повышения АД, вариантов клинического течения АГ, полиморфизма генов к АГ У лиц призывного возраста с повышенными цифрами АД проанализированы данные анкетирования, общеклинического, лабораторно-инструментального и клинико-функционального обследования

Общеклиническое обследование включало- сбор жалоб, анамнеза, проведение осмотра, перкуссии, пальпации, аускультации, расчет индекса массы тела Клинико-лабораторное — изучение общего анализа крови, общего анализа мочи, определение уровней глюкозы плазмы крови натощак, креати-нина, общего холестерина крови Клинико-функциональное — изучение результатов электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (эхоКГ) с определением индекса массы миокарда левого желудочка, ультразвукового исследования (УЗИ) почек, сосудов шеи По результатам суточного мониториро-вания АД (СМАД) оценивались среднее АД, максимальные и минимальные значения систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД) в течение суток, дневного и ночного периодов, значения суточного индекса, показатели нагрузки давлением (индексы времени для значений САД и ДАД за дневной и ночной периоды наблюдений, %), показатели вариабельности САД и ДАД, утренней динамики АД (величины и скорости утреннего подъема САД и ДАД, мм рт ст) Оценка результатов исследований и стратификация риска ССО осуществлялись в соответствии с Российскими рекомендациями Комитета экспертов ВНОК «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертонии» 2004 г Низкий риск ССО считался при отсутствии факторов риска (ФР), поражений органов-мишеней (ПОМ) Умеренный риск ССО - при наличии одного или двух факторов риска без ПОМ Высокий риск ССО — при наличии трех и более ФР и/или ПОМ

Методом закрытых конвертов было отобрано 50 лиц призывного возраста, у которых проведено молекулярно-генетическое исследование с изучением полиморфизма генов ангиотензинконвертирующего фермента (АСЕ), рецептора I типа ангиотензина II (AGTR1), альдостерон синтетазы (CYP11B2), синтетазы оксида азота (NOS)

Для проведения полимеразной цепной реакции (ПЦР) использовались праймеры, синтезированные в Институте химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (г Новосибирск) под руководством заведующего группой фармакогеномики M JI Филипенко Структура праймеров приведена в таблице 2

Амплификацию проводили в буфере, содержащем 10 мМ Трис-HCl (pH 8 9), 50 мМ KCl, 1,7 мМ MgCl, 0,05% Tween 20, с добавлением 0 2 мМ-ого раствора dNTP, 0 5 мкМ-ого раствора праймеров, 20 нг ДНК и 1 0 ед акт Taq-полимеразы

Таблица 2

Структура праймеров генов ангиотензинконвертирующего фермента, альдостерон синтетазы, оксида азота, рецептора I типа ангиотензина II

Изучаемые гены

NOS-VNTR АПФ Ю286Ьр Рецептор ангиотензина П 1-го тала AI 166С Альдостерон синтеза CYP11В2С-344Т

1 GGTTATCAGGCCCTATGGTAGTG TCACAGGACTGCTGAGGC CAGCACrrCACTACCAAATGGGC GTATCGAGATTCCTCACATGG

I & QOAOAAGCCTTCTCICrrGGO CTTOAGCTCCAGCCCTTAG GTCTAATOCAAAATGrOQCCrrG GCTGAGAAAAGGCCtTGG

Реакционную смесь в объеме 20 мкл покрывали 40 мкл минерального масла ПЦР проводили на амплификаторе "Терцик" («ДНК-Технология», Москва) с начальной денатурацией при 95°С - 2 мин, далее в течение 35 циклов при следующих режимах денатурация - 7 сек при 95°С, обжиг праймеров - 10 сек при 62°С; элонгация - 20 сек при 72°С

Всем пациентам независимо от риска ССО при выписке из отделения АГ в письменном виде давались рекомендации по режиму труда и отдыха, коррекции модифицируемых факторов риска, контролю АД, соблюдению диетических рекомендаций (ограничение соли, жидкости), отказу от курения, приема алкоголя Клиническая эффективность немедикаментозной оценивалась методом анкетирования через 6 месяцев

При наличии у пациентов высокого риска ССО на госпитальном этапе назначалась медикаментозная терапия периндоприл (Престариум, фармацевтическая компания «Сервье») в дозе 4-8 мг в сутки и/или небиволол (Небилет, фармацевтическая компания «Берлин-Хеми») в дозе 2,5-5 мг в сутки Клиническая эффективность медикаментозной терапии оценивалась по результатам клинического измерения АД, СМАД и исследования качества жизни с использованием опросника MOS «SF-36 v2 Health Status Survey» (Новик А А, 2004), через 10-14 дней (госпитальный этап) и через 6 месяцев

Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакетов STATISTICAL, БИОСТАТИСТИКА, возможностей программы Microsoft Excel Критический уровень значимости при проверке гипотез в данном исследовании равен 5% (р=0,05) Проверка нормальности распределения производилась с использованием метода Шапиро-Уилки, проверка гипотез о равенстве генеральных дисперсий - с помощью критерия Левене Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде М±а, где М - среднее выборочное, о - стандартное отклонение При ненормальном распределении значений в ряду указывались медиана (V05), 25-процентиль (V02S) и 75-процентиль (V075) Для проверки статистических гипотез применяли непараметрические методы Т-критерий ранговых знаков Вилкоксона, U-критерий Манна-Уитни, Н-критерий Краскела-Уолли-са, критерий хи-квадрат Пирсона (х2) Частота генотипов у гетерозигот рассчитывалась по формуле Харди-Вайнберга p2+2pq+ q2=(p+q)2=l, где р - частота нормального аллеля, q - частота полиморфного аллеля, q2- частота нормального гена гомозиготного генотипа, р2— частота полиморфного гена гомозиготного генотипа

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖД ЕНИЕ Медико-социальная значимость артериальной гипертонии у лиц призывного возраста в городе Омске

Несмотря на серьезную научную и практическую базу омского здравоохранения для оказания медицинской помощи пациентам, медико-социальная значимость проблемы сердечно-сосудистых заболеваний в регионе остается актуальной Болезни системы кровообращения среди взрослого населения г Омска, занимают 2-е место в структуре общей заболеваемости и составляли 13% Среди подростков болезни системы кровообращения составили 2% от общей заболеваемости при стабильной динамике показателей на протяжении 2004-2006 гг

В структуре общей заболеваемости среди лиц призывного возраста в г Омске за период с 2004 г по 2006 г, болезни сердечно-сосудистой системы составили 4,28% АГ была выявлена в 2,67% (26,7 на 1000 призывников)

Средняя длительность течения АГ у лиц призывного возраста составила 2,8±2,7 года Почти у половины молодых людей длительность течения АГ составляла от 2 до 5 лет, а в 19,9% случаев превышала 6 лет (табл 3)

Таблица 3

Распределение лиц молодого возраста в зависимости от длительности течения АГза период 2004- 2006 гг (абс и в % от количества человек в группе, п=1167)

Количество в группе Длительность течения АГ, лет

1 год и менее 2-5 6-10 Более 10

п 426 508 200 33

% 36,5 43,53 17,13 2,82

При этом 51,3% не знали о наличии у них заболевания, а повышенные цифры АД впервые были выявлены при прохождении военно-врачебной комиссии в районных комиссариатах С одной стороны это связано с кратковременностью повышения АД и низкой информированностью молодых людей о сердечно-сосудистых заболеваниях и их последствиях (Шупина М И, 2005) С другой стороны — с недостаточной работой первичного звена (педиатров и терапевтов) по раннему, активному выявлению АГ

Для улучшения выявляемое™ у лиц призывного возраста АГ в г Омске, в 2004 г, нами, совместно с департаментом здравоохранения Администрации г Омска, разработан и внедрен в практическое здравоохранение алгоритм поэтапной диагностики АГ (рис 2)

В результате внедрения алгоритма поэтапной диагностики АГ в практическое здравоохранение в 2006 г по сравнению с 2004 г улучшилась выявляе-мость АГ у лиц призывного возраста на 15,42% (х2=6,429, с1£=2, р=0,05, рис 3) Таким образом, этапность, алгоритмирование действий врача (объем диагностических мероприятий в зависимости от этапа оказания помощи), преемственность (обязательное использование на каждом последующем этапе диагностики результатов, полученных на предыдущем этапе) позволило улучшить выявляемое^ АГ у молодых пациентов

Этап Перечень диагностических мероприятий

Врач-педиатр Терапевт Выявление и коррекция АГ и факторов риска ССЗ у детей и подростков, диспансерное наблюдение с последующей передачей сведений следующему этапу (ведение медицинской документации)

Врачи медицинской комиссии военного комиссариата Анализ медицинской документации (наличие записей в амбулаторной карте по поводу АГ и зафиксированных повышенных цифр АД), Сбор жалоб, анамнеза, определение факторов риска ССЗ Измерение АД При повышенном АД и/или наличие указаний на повышение АД -направление на консультацию к кардиологу поликлиники ГККД и/или в отделение артериальной гипертонии МУЗ «ГККД» с результатами обследования флюорографическое (рентгенологического), общего анализа крови, общего анализа мочи, электрокардиограммой

Кардиолог поликлиники гккд При наличии медицинских документов, подтверждающих АГ диспансерным наблюдением в течение 6 и более месяцев и стационарным обследованием (отделение АГ ГККД) в течение последних 6 месяцев - заполнение акта РВК, При наличии медицинских документов, подтверждающих АГ диспансерным наблюдением в течение 6 и более месяцев и стационарным обследованием (отделение АГ ГККД) более чем 6 месяцев назад - проведение эхокардиографии с определением индекса массы миокарда левого желудочка и велоэргометрической пробы с последующим заполнением акта РВК или повторное направление в стационар При отсутствии медицинских документов, подтверждающих АГ стационарным обследованием (отделение АГ ГККД) и все лица с впервые выявленной АГ - должны быть направлены в отделение АГ ГККД

Отделение АГ ГККД > Общий анализ крови > Реакция Вассермана > Общий анализ мочи, по показаниям - проба по Нечипоренко, бактериоскопия мочи, посев мочи на ВК, микроальбуминурия > Глюкоза крови > Общий ХС, ХСЛПНП, ХСЛПВП, креатинин сыворотки крови > ЭКГ > УЗИ почек, при необходимости внутривенная урография, консультация уролога > ЭхоКГ с определением индекса массы миокарда левого желудочка > Велозргометрическая проба > По показаниям суточное мониторирование АД, ХТ ЭКГ, УЗИ сосудов и другие исследования для исключения симптоматической АГ Заполнение АКТа РВК и выписки из истории болезни Направление пациента к кардиологу поликлиники ГККД для оформления заключительного диагноза и передачи сведений е ЛПУ по месту жительства для последующего диспансерного наблюдения терапевтом пациентов с АГ

Рис 2 Поэтапный алгоритм диагностики АГ у лиц призывного возраста с АГ в г Омске

40

15

0 ---■-'-1-'-——-1...............1

2004 200В Ш (Г

Рис 3 Динамика выявляемости АГ у лиц призывного возраста в г Омске, за период 2004-2006 гг, на ¡ООО соответствующего населения

Клиннко-функцвональные особенности АГ у лиц призывного возраста

В зависимости от наличия и характера жалоб, предъявляемых лицами молодого возраста, выделено 4 варианта клинического течения АГ.

Преимущественно встречался симпато-адреналовый вариант клинического течения АГ (47,7%), при котором АД повышалось быстро на фоне эмоционального или физического перенапряжения, сопровождалось сердцебиением, ощущением перебоев в работе сердца, пульсацией в голове, ощущением жара, озноба в теле, чувством внутренней тревоги.

Водно-солевоЙ вариант клинического течения АГ выявлен у 24,3%: АД повышалось постепенно в течение нескольких часов, сопровождалось ощущением тяжести в затылочной области, тошнотой, иногда рвотой, приносящей облегчение, имелась связь повышения АД с употреблен нем соленой пищи и воды.

Редко (0,7%) имел место сочетанный вариант клинического течения АГ (водно-солевой и симпато-адреналовый).

Вариант без клинических проявлений повышения АД определен у 27,1%, когда на фоне повышения АД пациенты не предъявляли никаких жалоб (рис, 4).

Рис. 4. Структура пациентов в зависимости от варианта клинического течения АГ, п=И67, в %

Среди всех пациентов была выявлена высокая распространенность факторов риска ССО: ожирение - 26,6%, курение — 33,8%, употребление алкоголя - 14,1%, гиперлипилемия - 21,2%, стрессы — 17,1%, отягощенный по АГ семейный анамнез - 81,7%, нарушение углеводного обмена - 0,7%, гиподинамия — 4,1%. Распространенность факторов риска ССО имела статистически значимые различия по возрасту, то есть постепенное «накопление» факторов риска ССО старте 24 лет (р<0,001; табл. 4).

При анализе распространенности факторов риска ССО в зависимости от варианта клинического течения АГ были выявлены статистически значимые различия (табл. 5).

Таблица 4

Распространенность факторов риска ССО в зависимости от возраста обследуемых пациентов (абс ив % от количества человек в группе, п—1167)

Факторы риска Возраст, пет 4(=7 р

18 п=359 19 п=140 20 11=148 21 »=151 22 11=168 23 п=92 24 п=71 25-27 п=38 Всего п=Ш7

Ожирение п(%) 83 (24,5) 48 (34,2) 33 (22,3) 27 (17,8) 37 (22,0) 27 (29,3) 33 (46,4) 18 (47,3) 311 (26,6) 41,210, р<0,001

Курение п(%) 89 (24,7) 68 (4«,5) 71 (47,9) 53 (35 1) 39 (23,2) 29 (31,5) 20 (28,1) 26 (68,4) 395 (33 8) 69,921, р<0 001

Употребление алкоголя п(%) 43 (11,9) 23 (16,4) 20 (13,5) 21 (13,9) 17 (10,1) 9 (9,7) 14 (19,7) 9 (23,6) 164 (14,1) 13,475, р=0,005

ГЛЭ п(%) 73 (20 3) 30 (21,4) 33 (22,2) 33 (21,8) 36 (21,4) 20 (21,7) 15 (21 1) 8 (21 1) 248 (21,2) 0,209, р= 1,000

Стресс п(%) 57 (15,8) 25 (17,8) 26 (17,5) 27 (17,8) 30 (17,8) 16 (17,3) 12 (16,9) 1 (18,4) 200 (17,1) 0,270, р= 1,000

Отягощенный семейный анамнез по А Г п(%) 269 (74,9) 118 (84,2) 125 (84,4) 129 (85 4) 144 (85 7) 77 (83,6) 60 (84,5) 32 (84,2) 954 (81,7) 5,845, р=0,158

Нарушение углеводного обмена п(%) 3 (0,8) 1 (0,7) 1 (0,67) 1 (0,66) 2 (1,19) 0 1 (1,46) 0 9 (0,7)

Гиподинамия п(%) 13 (3,6) 6 (3,5) 7 (4,7) 5 (3,3) 6 (3,5) 5 (5,4) 5 (7,0) 3 С,8) 48 (4,1) 10,496, ** р=0,019

* - критерий х2 рассчитан для долей (%)

** - критерий рассчитан для абс значений, ГЛЭ - гиперлипидемия

Таблица 5

Распространенность факторов риска ССЗ в зависимости от вариантов клинического течения АГу лиц призывного возраста (абс ив % от количества человек в группе, п=1167)

Факторы риска Варианты клинического течения

САВ» (п=557) ВСВ* (п=284) БСК* (п=317) Сочетая ный (ч=9) Итого (п=1167)

Ожирение 97 (17,4) 117 (41,1) 95 (29,9) 2 (22,2) 311 (26,6) 16,502, р=0,001

Курение 255 (45,7) 72 (25,3) 66 (20,8) 2 (22,2) 395 (33 8) 20,464, р<0,0001

Злоупотребление алкоголя 59 (10,5) 60 (21,1) 43 (13,5) 2 (22,2) 164 (14,1) 7,621, р=0,071

Гиперлипидемия 60 (10,7) 122 (42 9) 64 (20,1) 2 (22,2) 248 (21,2) 31,848, р<0,0001

Стресс 117 (58,5) 27 (9 5) 56 (17 6) 0 200 (17 1) 62,010, р<0 0001»»

Нарушение углеводного обмена 0 6(2,1) 3 (0,9) 0 9 (0,7) -

Гиподинамия 15(2,6) 17(5,9) 15 (4,7) 1(11,1) 48(4,1) -

Отягощенный по АГ семейный анамнез 452 (81,1) 254 (89,4) 241 (76,02) 7 (77,7) 954 (81 7) 6,739, р=0 106

*Х2 - рассчитан для долей (%),** - с^=2, ВСВ - водно-солевой вариант клинического течения АГ,

САВ - симпато-адреналовый вариант клинического течения АГ, Б КС - вариант без клинической симптоматики

У лид призывного возраста с симпато-адреналовым вариантом клинического течения АГ значимо чаще, чем при других вариантах, встречались курение и стрессы При водно-солевом варианте клинического течения АГ -ожирение, гиперлипидемия, нарушение углеводного обмена

При этом показатели СМАД у лиц призывного возраста также имели статистически значимые различия в зависимости от вариантов клинического течения АГ (табл 6)

Таблица 6

Показатели СМАД в зависимости от вариантов клинического течения АГ у лиц призывного возраста (п=1167, Уд5, У02У У071)

Показатель Симпато-адреналовый (п=557) Водно-солевой (п=284) Без клинической симптоматики (n=3t7)

Дневные часы (07 00-23 00)

Среднее САД 147,0(142,5, 152,5) 156 5(152,5 164,5) 145 0(138,5,154 0)

Среднее ДАД 83,5(82,5 86,5)* 91,5 (95,0 100,5)* 84,0 (78,5,89 5)*

Индекс времени САД 59,0 (57 0, 60,0)» 68 0(67,1,70,0)* 48,0 (12,5,79)*

Индекс времени ДАД 8 1 (7,1,8,6)* 65,0(64 2, 67 1)* 8,1(7,1,8,6)*

Вариабельность САД 16,9(13,5, 18,7)* 10,1 (9,1, 16,1)* 14,0(11,0,14,0)*

Вариабельность ДАД 13,6(11,5, 16,6)« 11,0(10,0, 13,5)* 12 0(11,0,15,0)*

Ночные часы (23 01 - 06 59)

Среднее САД 123,5(119,5,125,5) 138,5 (133,5, 142 5) 126,5(116 0,135,0)

Среднее ДАД 64,5(60,5 68,5)* 79,5 (72,5, 84 5)* 71,5 (66 5 77,5)*

Индекс времени САД 36,5 (12,5,68,5)* 58,0 (56,1,61,1)* 36,5 (12,5,68 5)*

Ивдекс времени ДАД 6,0 (4,5, 8,1)* 55,1 (52,1,54,1)* 6 0 (4,5, 8,1)*

Вариабельность САД 14 5(13,1, 16,1)* 113(10,1,14,5)* 10,0(8,0,1 5,5)*

Вариабельность ДАД 12,7(11,5, 14,2)* 9,3(8 5, 11,5)* 8 0 (7,0, 11 0)*

Среднее пульсовое АД 68,0 (65,5, 69,5)* 65,5 (63,5, 66,0)* 57,5(53,0,61,5)*

Суточный индекс САД 14 9(11,9, 18,5)* 9 4(8 4, 11,2)* 15 0(12,9, 18,5)*

Суточный индекс ДАД 15,3(14,2, 17,4)* 10,2(9,2, 12 1)* 14 4(13,2 16,4)*

Утренняя динамика

величина утр Подъема САД 56,2(54,1,59,2)* 33,6 (31 5 34 6)* 34 0(23 5, 49 0)*

Величина утр Подъема ДАД 36,5 (35,3, 38,0)* 28,5 (26,5,31,2)* 28,0(23,0,38,0)*

Скорость утр Подъема САД 18,9(16 7 21,5)* 7 0 (5,0, 9,0)* 13,2(12,5 14 2)*

Скорость утр Подъема ДАД 16 2(14,5, 18,1)* 5,0 (4,0, 8 5)* 11,4(11,0,12,5)*

* - различия статистически значимы по U-критерию Краскаля-Уолиса (р<0,05)

Для пациентов с симпато-адреналовым вариантом клинического течения АГ было характерно повышение АД на уровне I степени, преимущественно систолического В значительной степени были повышены показатели вариабельности САД и ДАД, среднего Пульсового АД, как в дневные, так и в ночные часы, а также величины и скорости утреннего подъема САД и ДАД Суточный индекс был характерен для кривой типа "dipper"

Для пациентов с водно-солевым вариантом клинического течения АГ было характерно повышение систолического и диастолического АД II степени Показатели вариабельности САД и ДАД в дневные и в ночные часы, а также величина и скорость утреннего подъема АД на уровне верхней границы нормы - стабильное повышение АД. Суточный индекс был характерен для кривой типа "non-dipper"

Для пациентов без клинической симптоматики повышение АД было характерно повышение систолического АД на уровне I степени Вариабельность САД и ДАД в дневные и в ночные часы, а так же величина утреннего

подъема САД и ДЛД не выходили за пределы нормальных значений. В значительной степени были повышены показатели среднего пульсового АД, величины скорости утреннего подъема САД и ДАД. Суточный индекс был характерен для кривой типа "dipper".

Структура пациентов в зависимости от риска развития ССО представлена на рисунке 5.

1 — низкий

Рис. 5. Структура лиц призывного возраста в зависимости от риска развития сердечно-сосудистых осложнений, п~1167, в %

Следует особо отметить, что у 16,9% молодых пациентов был выявлен высокий риск ССО за счет наличия [^диагностированных ранее гипертрофии миокарда левого желудочка (4%) и гиперхолестеринемии более 6,5 ммоль/л ¡13,9%).

Обращает внимание, что умеренный риск ССО статистически значимо чаще встречался среди пациентов с симпато-адреналовым вариантом клинического течения АГ (р<0,00 О- Высокий риск ССО - среди пациентов с водно-солевым вариантом клинического течения АС (р=0,002; рис. 6),

к низкий риск ССО

Рис. 6. Распределение лиц призывного возраста с АГ в зависимости от варианта клинического течения АГ и риска развития ССО, п=1167, в %

Таким образом, высокая распространенность факторов риска ССО, поражения органов мишеней (гипертрофии миокарда левого желудочка), еще раз подчеркивает необходимость раннего и активного выявления АГ у лиц молодого возраста.

При анализе генетической детерминированности развития АГ и ее осложнений было выявлено, что структурное состояние генов рецептора I типа ангиотензина II, альдостерон синтетазы, синтетазы оксида азота не определяло развитие АГ Нормальные аллели в значительной степени преобладали над полиморфными, (табл 7)

Таблица 7

Частота встречаемости аллелей у лиц призывного возраста с АГ по закону Харди Вайнберга, п=50

Ген п=100 хромосом

АСЕ MOS AGTR 1 CYP11B2

Аллели £ D 4R 5R А С Т С

п % п % п % п % Ii % п % п % п %

47 0,47 53 0,53 13 0,13 87 0,87 70 0,7 30 0,3 42 0,42 58 0,58

р 0,500, р=0,480 106 580, р<0,0001 30,420, р<0,0001 4 500 р=0,034

* - X2 рассчитан для абсолютных чисел

Очевидно, генетическая предрасположенность к развитию АГ зависит от совокупности других генов, что создает условия для сложных ген-генных взаимодействий, а так же зависит от факторов окружающей среды (Шляхто Е В , 2002, West М J, Summers К М, 1997)

При анализе полиморфизма гена ангиотензинконвертирующего фермента было выявлено, что у пациентов с водно-солевым вариантом клинического течения АГ статистически значимо чаще встречался полиморфный генотип D/D (р<0,0001), а у пациентов с симпато-адреналовым вариантом клинического течения АГ - генотип I/D (р<0,05, табл 8)

Таблица 8

Распространенность вариантов клинического течения АГв зависимости от полиморфизма гена ангиотензинконвертирующего фермента (абс ив %от количества человек в группе, п-50)

Генотипы Варианты клинического течения АГ х3,*

ангиотензинконвертирующего ВСВ CAB БКС Сочетаннын Всего df=2 р

фермеета п=16 п=16 п=16 п=2 п=50

I/O п(%) 7 10 8 1 26 6,731,

(43,75) (62,5) (50,0) (52,0) р=0,035

I/I п(%) 2 3 4 1 10 5,557,

(12,5) (18,75) (25,0) (20,0) р=0,062

D/D п(%) 7 3 4 0 14 16,434,

(43,75) (18,75) . .. (25,0) (28,0) pcOOOOl

* - хг рассчитан для долей

Было также отмечено, что у всех пациентов с гипертрофией миокарда левого желудочка (п=4) встречался генотип D/D ангиотензинконвертирующего фермента, у 2-х человек в сочетании с генотипом С/С рецептора I типа ангиотензина II и у 1 человека в сочетании с генотипом Т/Т альдостерон синтетазы Преимущественно это были пациенты с водно-солевым вариантом клинического течения АГ (п=2) и с вариантом без клинической симптоматики (п=2)

Таким образом, в нашем исследовании выявлены клинико-функцио-нальные особенности АГ у лиц призывного возраста В зависимости от жалоб выделены четыре варианта клинического течения АГ, среди которых преобладал симпато-адреналовый В целом, при крайне низкой информированности пациентов о наличии АГ и факторов риска ССЗ, имела место высокая распространенность факторов риска ССО и ПОМ (гипертрофия миокарда левого желудочка и гиперхолестеринемия) При этом среди пациентов с водно-солевым вариантом клинического течения АГ чаще встречались ожирение, гиперлипидемия, отягощенный по АГ семейный анамнез, а среди лиц с симпато-адреналовым вариантом клинического течения АГ - стрессы и курение Наиболее неблагоприятный профиль АД по результатам СМАД определен у пациентов с водно-солевым вариантом клинического течения АГ с недостаточным снижением АД в ночные часы, стабильным повышением систолического и диастолического АД У пациентов с гипертрофией миокарда левого желудочка значимо чаще встречался водно-солевой вариант клинического течения АГ в сочетании с полиморфизмом гена ангиотензинконвертирующего фермента D/D

Оценка клинической эффективности немедикаментозной и медикаментозной терапии При контроле выполнения рекомендаций по коррекции модифицируемых факторов риска ССО через 6 месяцев было выявлено, что практически никто даже не предпринял попытки по коррекции ФР (рис. 7)

ал

Я».1Г 0,5

Рис 7 Частота выявляемости и коррекции модифицируемых факторов риска ССО среди лиц призывного возраста, п—1167, в %

Таким образом, эффективность немедикаментозного лечения следует признать неудовлетворительной Необходимо искать новые более эффективные способы стимуляции пациентов к борьбе с модифицируемыми факторами риска ССЗ

Пациентам с высоким риском ССО на госпитальном этапе с симпато-адреналовым вариантом клинического течения АД назначался небиволол (средняя суточная доза составила 3,7±1,2 мг)

Пациентам с водно-солевым вариантом клинического течения АГ назначался периндоприл (средняя доза составила 5,25± 1,7 мг) На фоне приема антигипертензивной терапии за период госпитализации в отделение АГ (1014 дней) были достигнуты целевые цифры АД у всех пациентов (рис 8)

При оценке эффективности медикаментозной терапии через 6 месяцев было выявлено, что 67,0% (п=150) лиц призывного возраста не прини-

р ■ '.

им рт. стт 160 140 120 100 »0 ш

40

20 О

150.0

А

р*0.001

120.0

Л

95.0

Систолическое АД

Щ75.0

Ш

Днастогмчвское АД

I при поступлении Шмри выписке

критерий ранговых знаков В нл кокона Т сд^-849,0; ^сал^^Т^^Т лдл~' 40576,0; 2 д*д 13,767

Рис. 8, Динамика систолического и диастолического АД улиц призывного возраста на фоне медикаментозной терапии в отделении АГ, п—1167, ММ рт.ст.

мали лекарственные препараты по назначенным схемам. Из них 75,0% пациентов не чувствовали повышения АД. Основными причинами невыполнения рекомендаций было нежелание принимать назначенную терапию и забывчивосчь (рис. 9).

Н*мчт*гънм 0,2

149.2

132,8

117.8

20

30

50

%

Рис. 9. Причины невыполнения рекомендаций среди лиц призывного возраста с АГ, п=150, в %

Все показатели СМАД у данной категории пациентов через 6 месяцев не отличались от исходных (Т-кригерий знаковых рангов Вилкокшна; р>0,05).

Пациенты, которые принимали назначенную терапию (п=50, 33%), через 6 месяцев имели нормальные показатели СМАД (табл. 9).

Таким образом, лица призывного возраста крайне низко привержены к врачебным рекомендациям по антигипертензивной терапии. В основном -из-за нежелания лечиться. При адекватной антигипертензивной терапии малыми дозами лекарственных препаратов в 100% случаев удается достичь нормальных цифр АД и нормализации суточного профиля АД.

При анализе качества жизни лиц призывного возраста с АГ в целом по сравнению с нормальными значениями было выявлено значимое снижение показателей интенсивности боли (ВР) на 3 1,5%, общего уровня физического здоровья (ОН) на 43,8%, параметра полноценности ощущения жизни(УТ) на 41%, шкалы социального функционирования (8Р) на 21%, ролевого эмоционального функционирования (ЯЕ) на 22,5%, общего уровня психологи-

Таблица 9

Динамика показателей СМАДу лиц призывного возраста в зависимости от вариантов клинического течения АД, п=50

Показатель Симпато-адреналовый вариан Водно-солевой вариант

Исход Через 6 месяцев на фоне терапии небиволола Исход Через 6 месяцев на фоне терапии периндоприла

Дневные часы (07 00 - 23 00)

Среднее САД 147,0 (142,5, 152,5) 119,0 (115,5,122,0)* 156,5 (152,5, 164,5) 120,0 (115,5,125,0)*

Среднее ДАД 83,5 (82,5, 86 5) 78",0 (75,5, 80,5)* 91,5 (95,0, 100 5) 80 0(76,5, 81,5)*

Индекс времени САД 59,0 (57,0, 60 0) 18,0(12,5 22,0)* 68,0(67,1,70,0) 25,0(14,5, 30,0)*

Индекс времени ДАД 8,1(7,1,8,6) 6,0 (5,0, 7,5)* 65,0(64,2,67,1) 8,0 (7,0, 8,5)*

Вариабельность САД 16,9 (13,5, 18,7> 12,0(11 0, 14,0)* 15,1(13,1, 16,1) 14.0(11,0, 14.0)

Вариабельность ЛАД 13,6(11,5, 16,6) 11,0 (9,0,12,0)* 11,0(10,0, 13,5) 10,0(9 0, 12,0)

Ночные часы (23 01 - 06 59)

Среднее САД 123,5 (119,5, 125 5) 110,5-(108,0,115,0)* 138,5 (133,5, 142,5) 112,5 (110,0,115,0)*

Среднее ДАД 71,5 (66,5, 77,5) 61,5 (60,5, 65,5)* 79,5 (72,5, 84,5) 64,5 (60,5, 68,5)*

Индекс времени САД 36,5(12,5,68,5) 10,5 (9,5,12,5)* 58,0(56,1,61,1) ¡0,5 (9,5, 12,5)*

Индекс времени ДАД 6,0 (4,5, 8,1) 3,0 (2,5, 5,0)* 55,1 (52,1, 54,1) 7 0(50 100)*

Вариабельность САД 13,5 (12,0, 14,5.) 9,0(7,0, 11,5)* 11,3(10,1, 14,5) 10,0(8,0, 15,5)

Вариабельность ДАД 10,3(9,5, 13,5) 7,0 (6,0,10,0)* 9,3(8.5, 11,5) 8,0 (7,0, 11,0)

Среднее пульсовое АД 65 5 (63 5 66 0) 52 5 (51 0, 55,5)* 55,2 (52,1,63 5) 52,5 (51,0 55 5)

Суточный индекс САД 14,9(11,9, 18,5) 15,0(12,9,18,5) 9,4 (8,4,11,2) 15,0(12,9, 18,5)*

Суточный индекс ДАД 15 3(14 2 17 4) 14,4 (13 2, 16,4) 10,2(9,2,12 1) 14 4(13,2, 16,4)*

Утренняя динамика

Величина утр Подъема САД 56,2 (54 1,59,2) 34,0 (23,5,49,0)* 33,6(31,5,34,6) 30,0 (23,5, 35,0)

Величина утр Подъема ДАД 36,5 (35,3, 38,0) 28,0 (23,0,35,0)* 28,5 (26,5, 31,2) 28,0 (23,0, 38,0)

Скорость утр Подъема САД 18,9(16,7,21,5) 13,2 (12,5, 14,2)* 7,0 (5,0, 9,0) 6,0 (5,5, 9,0)

Скорость утр Подъема ДАД 16,2 (14,5, 18,1) 11,4(11,0, 12,5)* 5,0 (4,0, 8,5) 5,1 (4,0, 6,5)

* - различия статистически значимы по Т-критерию знаковых рангов Вил-коксона (р<0,05)

ческого здоровья (МН) на 52,5%, общего душевного состояния (Mh) на 32% (р<0,05) и незначительное снижение физического функционирования (RP) на 7% (р>0,05) по критерию Wald-Wolfowitz

Нами были выявлены статистически значимые различия показателей качества жизни в зависимости от варианта клинического течения АГ (критерий Wald-Wolfowitz, р<0,05, рис 10)

При этом наиболее низкие показатели по всем шкалам качества жизни были выявлены у лиц призывного возраста с водно-солевым вариантом клинического течения АГ

Через 6 месяцев у лиц призывного возраста, регулярно принимавших лекарственные препараты, помимо нормализации АД, статистически значимо улучшились показатели качества жизни, в отличие от пациентов, которые не выполняли врачебные рекомендации (критерий Wald-Wolfowitz, р<0,05, рис. 11) Улучшение показателей качества жизни на фоне медикаментозной терапии отмечено как в группе пациентов принимающих неби-волол, так и в группе пациентов принимающих периндоприл

—Бе» клинической с и шло ми Симшто-адрмаловый —#—Водмо-сопявой вариант

Рис 10 Показатели качества жизни у лиц призывного возраста с АГ в зависимости от варианта клинического течения АГ, п=П67

ЭР

Рис 11 Показатели качества жизни у лиц призывного возраста с АГ исходные и через 6 месяцев, п—150

У пациентов с симпато-адреналовым вариантом клинического течения АГ через 6 месяцев медикаментозной терапии небивололом отмечалось улучшение показателей качества жизни по шкалам ОН на 14 %, УТ на 10,6 %, МН на 10 %, а также физического и психологического компонентов здоровья на 9,2% и 11,2 % соответственно У пациентов с водно-солевым вариантом клинического течения АГ через 6 месяцев приема периндопри-ла отмечалось улучшение показателей качества жизни по шкалам ВР на 31,4%, ОН на 32,6 %, УТ на 28,3 %, БР на 21%, ЫЕ на 22,4%, МН на 15%, а также физического компонента здоровья на 15,4%, (критерий ЭДаМ-№о11о\уЦг, р<0,05 для всех показателей).

Таким образом, в силу отсутствия мотивации лиц призывного возраста к здоровому образу жизни, недостаточно эффективной профилактической работы врачей первичного звена здравоохранения и активной пропаганды нездорового образа жизни средствами массовой информации (реклама алкогольной и никотиновой продукции и тд), имеет место низкая приверженность молодых людей к выполнению врачебных рекомендаций по немедикаментозному и медикаментозному лечению

Для оптимизации системы раннего выявления АГ у лиц призывного возраста нами разработан алгоритм индивидуальной оценки клинико-функцио-

Участковые терапевты, педиатры, кардиологи, врачи общей практики, военно-врачебных комиссий РВК, отделения артериальной гипертонии

I

Лица молодого возраста с факторами риска и повышенными цифрами АД

I

Выявить клинико-функциональные особенности течения АГ у лиц молодого возраста

варианты клинического течения АГ

'>4

! § 81 ? *

11

о

11 У

«в &) г '

[

Уровень ПОМ ФР

АД ссз

Стратификация риска ССО

низкий умерен- высокий

ный

Исследование полиморфизма генов к АГ

Есть

Нет

Коррекция факторов риска сердечно-сосудистых осложнений и определение тактики медикаментозного лечения АГ

Рис 12 Алгоритм выявления индивидуальных клинико-фунщионалъных особенностей течения АГу лиц призывного возраста

Риск развития ССО Низкий риск Умеренный риск Высокий риск

полиморфизм генов к АГ Нет Есть Нет Есть Нет Есть

Симпато-адреналовый клинический вариант течения АГ Коррекция факторов риска, диспансерное наблюдение Коррекция факторов риска, диспансерное наблюдение, ЭХО КГ через 6 мес, при увеличении ИММЛЖ - назначение иАПФ или р| - адреноблокаторов Коррекция факторов риска, диспансерное наблюдение, назначение р! - адреноблокаторов

Водно-солевой клинический вариант течения АГ Коррекция факторов риска, диспансерное наблюдение Коррекция факторов риска, диспансерное наблюдение, ЭХО КГ через 6 мес, при увеличении ИММПЖ - назначение иАПФ или - адреноблокаторов Коррекция факторов риска, диспансерное наблюдение, назначение иАПФ

Без клинической симптоматики Коррекция факторов риска, диспансерное наблюдение Коррекция факторов риска, диспансерное наблюдение, ЭХО КГ через 6 мес , при увеличении ИММПЖ - назначение иАПФ или ¡31 - адреноблокаторов Коррекция факторов риска, диспансерное наблюдение, назначение Р( — адреноблокатора и/или иАПФ

Сочетанный клинический вариант течения АГ Коррекция факторов риска, диспансерное наблюдение Коррекция факторов риска, диспансерное наблюдение, ЭХО КГ через в мес , при увеличении ИММПЖ - назначение иАПФ или р! — адреноблокаторов

Рис 13 Алгоритм немедикаментозной и медикаментозной антигипертензивной терапии у лиц призывного вб'зрасЫ'й с АГ

нальных особенностей течения АГ, основанный на определении риска ССО, варианта клинического течения АГ и полиморфизма генов к АГ (рис 12)

В зависимости от риска ССО, варианта клинического течения АГ и полиморфизма генов к АГ нами предложен алгоритм немедикаментозной и медикаментозной терапии (рис 13)

Внедрение разработанных алгоритмов диагностики и лечения АГ у лиц призывного возраста в практическое здравоохранение позволили дифференцированно, индивидуально и эффективно выявлять АГ, факторы риска ССО и ПОМ. Это должно в перспективе улучшить здоровье популяции в целом

ВЫВОДЫ

1 Среди лиц призывного возраста выявлена высокая распространенность АГ - 26,7 на 1000 соответствующего населения, факторов риска - ожирение (26,6%), курение (33,8%), употребление алкоголя (14,1%), ги-перхолестеринемия (21,2%), стрессы (17,1%), отягощенный семейный анамнез по АГ (81,7%) и гипертрофии миокарда левого желудочка (3,7%)

2 На основании результатов общеклинического обследования лиц призывного возраста выявлено 4 клинических варианта течения АГ сим-пато-адреналовый, водно-солевой, вариант без клинических проявлений, сочетанный вариант Наиболее часто встречался симпато-адрена-ловый вариант клинического течения АГ (47,7%)

3 У лиц призывного возраста с АГ в 77,9% случаев определялся умеренный риск ССО, из них в 51,8% - симпато-адреналовый вариант клинического течения АГ Высокий риск сердечно-сосудистых осложнений выявлен в 16,7% случаев, из них у 40,5% — водно-солевой вариант клинического течения АГ

4 В целом структурное состояние генов не определяло развитие АГ Нормальные аллели в значительной степени преобладали над полиморфными (4Я 5Я гена синтетазы оксида азота 13 87, А С гена рецептора I типа ангиотензина II70 30, Т.С гена альдостерон синтетазы 42 58) Полиморфный генотип О/О ангиотензинконвертирующего фермента преимущественно встречался у пациентов с водно-солевым вариантом клинического течения АГ

5 У пациентов с гипертрофией миокарда левого желудочка определялся генотип О/О ангиотензинконвертирующего фермента в сочетании с генотипом С/С рецептора I типа ангиотензина II и с генотипом Т/Т альдостерон синтетазы

6 Тактика выбора медикаментозной терапии у лиц призывного возраста с АГ определяется риском развития ССО, клиническим вариантом течения АГ и полиморфизмом генов к АГ

7 Выявленная низкая приверженность лиц призывного возраста к немедикаментозному и медикаментозному лечению АГ обусловлена плохой информированностью и нежеланием пациентов выполнять врачебные рекомендации

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для эффективной профилактики АГ и ее осложнений у лиц молодого возраста необходимо на уровне первичного звена здравоохранения своевременно выявлять факторы риска ССО, давать рекомендации по их коррекции и систематически контролировать их выполнение При выявлении АГ и факторов риска ССО у лиц призывного возраста необходимо следовать предложенному алгоритму поэтапной диагностики При проведении эхокардиографии обязательно определение индекса массы миокарда левого желудочка

При диагностировании АГ следует определить вариант клинического течения, наличие поражения органов-мишеней, в частности гипертрофии миокарда левого желудочка, и полиморфизм генов к АГ (ангиотензинкон-вертирующего фермента (АСЕ), синтетазы оксида азота (N08), рецептора I типа ангиотензина П (АСгШ) альдостерон синтетазы СУР11В2) При выборе тактики медикаментозного лечения пациента с АГ необходимо учитывать риск развития ССО, вариант клинического течения АГ и полиморфизм генов к АГ При наличии симпато-адреналового варианта клинического течения АГ целесообразно назначение небиво-лола, водносолевого - периндоприла

Для выявления АГ у лиц призывного возраста и оценки эффективности антигипертерзивной терапии, кроме клинического измерения АД следует проводить СМАД

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Денисова Е А Клинико-функциональные особенности пациентов с артериальной гипертонией в городе Омске / Г И Нечаева, О Ю Коренно-ва, Е А Денисова // Профилактика Заболеваний и Укрепление Здоровья -2004 -С 44-49

Денисова Е А Артериальная гипертония в сочетании с хронической сердечной недостаточностью в практике терапевтов и кардиологов города Омска / Г И Нечаева, О Ю. Кореннова, Е.А Денисова, В Г Новак //Хроническая сердечная недостаточность -2004 -№6 -С 167-171 Турушева Е А Клинико-экономическая эффективность и качество жизни пациентов с артериальной гипертонией на фоне комбинированной гипотензивной терапии / О Ю Кореннова, ТА Нацаренус, Е А Турушева // Сердце -2006.-№6 Т 5 - С 317-318.

Турушева Е.А Пути экономической оптимизации алгоритмов диагностики артериальной гипертензии / О.Ю. Кореннова, В.А Фирстов, Е.А Турушева, ТА Ноцаренус, ЕЮ Булахова// Сб науч тр . (материалы юбилейной научно-практической конференции, посвящендой 50-летию МУЗ МСЧ №4. Омск, 2006 - С 88-91

Турушева Е А Организация медицинского обеспечения подготовки граждан к военной службе метод рекомендации / О Ю Кореннова, Г И Нечаева, Е А Турушева - Омск, -2007 - 10 с

На правах рукописи

Турушева Плена Алексеевна

Артериальная гипертония у лиц призывного возраста: особенности клинического течения, диагностической и лечебно-профилактической помощи в амбулаторной практике

14.00 05 - внутренние болезни 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2007

Подписано в печать 26 09 2007 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, г Омск, ул. Ленина, 12, тел. 23-05-98 E-mail ipc@omsk-osma ru

/

Актуальность темы.

Актуальность проблемы артериальной гипертонии (АГ) с одной стороны обусловлена широкой распространенностью (в России до 40% среди взрослого населения и до 25% - среди лиц молодого возраста). С другой стороны - крайне неудовлетворительным контролем артериального давления (АД) в масштабе популяции (Гафаров В.В., 2000; Жуковский B.C., 2002; Оганов Р.Г. 2003; Franklin S., 2001; Шляхто Е.В., 2004). В то же время АГ легко диагностируется и, что особенно важно, потенциально хорошо корригируется (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2002).

АГ - основной фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их осложнений, инвалидизации и смертности населения (Беленков Ю.Н., 2002; Бритов А.Н., 2003; Brown М., 1992; Kannel WB., 1993; Clealand J., 2001; Шляхто Е.В., 2004; Бритов А.Н., 2003). Очевидно, что успех профилактических мероприятий зависит от своевременного активного выявления АГ, особенно в молодом возрасте (Чазов Е.И., 2004).

Основной целью диагностики и лечения АГ, согласно Российским рекомендациям Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертонии» 2004 г., является раннее выявление факторов риска ССЗ, поражений органов-мишеней и сопутствующих клинических состояний. В современных руководствах практически не обсуждаются особенности клинического течения и патогенез развития АГ (Шляхто Е.В., 2005). Однако именно они определяют тактику медикаментозного лечения пациентов (Конради Г.П., 1973; Арабидзе Г.Г., 2003; Соколова Р.И., 2003).

Эффективность терапии во многом определяется тем, какой именно препарат/препараты назначены в качестве базовой терапии, и в какой степени пациент следует врачебным рекомендациям (Новик A.A., Ионова Т.И., 2002).

Особенно это относится к лицам молодого возраста, приверженность которых к лечению крайне низкая (Бубнова М.Г., 2006).

Поэтому важной задачей для науки и практического здравоохранения, является разработка и внедрение в практическое здравоохранение, территориально адаптированных алгоритмов диагностической и лечебно-профилактической помощи лицам молодого возраста (Оганов Р.Г., 2007; Арабидзе Г.Г., Соколова Р.И., 2003; Шупина М.И., 2005).

Цель исследования:

Разработка и внедрение в практическое здравоохранение алгоритмов диагностической и лечебно-профилактической помощи лицам призывного возраста с артериальной гипертонией.

Задачи исследования:

1. Провести клинико-эпидемиологический анализ заболеваемости АГ у лиц молодого возраста для оптимизации системы выявления пациентов с АГ и их диспансерного наблюдения.

2. Изучить клинико-функциональные особенности АГ, полиморфизм генов к АГ у лиц призывного возраста для определения индивидуальной тактики диагностики и лечения пациентов.

3. Оценить клиническую эффективность немедикаментозной и медикаментозной антигипертензивной терапии у лиц призывного возраста.

Научная новизна.

В результате выполненного территориального клинико-эпидемиологического исследования получены новые данные о распространенности среди лиц молодого возраста АГ, факторов риска, поражений органов-мишеней и сопутствующих клинических состояний. У лиц призывного возраста с АГ выделены варианты клинического течения АГ, изучен полиморфизм генов к АГ. Выявлены взаимосвязи между клинико-функциональными особенностями АГ и молекулярно-генетической детерминированностью АГ. Оценена эффективность немедикаментозной и медикаментозной терапии.

С учетом полученных данных разработаны и внедрены в практическое здравоохранение территориально адаптированные алгоритмы диагностической и лечебно-профилактической помощи лицам призывного возраста с АГ.

Практическая значимость работы.

На основании клинико-эпидемиологического исследования АГ в г. Омске, а также изучения клинико-функциональных особенностей течения АГ у лиц призывного возраста разработаны территориально адаптированные алгоритмы поэтапной диагностики и лечения АГ у лиц молодого возраста.

Внедрение алгоритма поэтапной диагностики в практическое здравоохранение улучшило выявляемость АГ и факторов риска ССО. Что отвечает целям и задачам Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» (2002-2008 гг.).

Внедрение алгоритма медикаментозного лечения АГ с учетом риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО), варианта клинического течения АГ и полиморфизма генов к АГ, позволило индивидуально назначать медикаментозную терапию лицам призывного возраста в условиях первичного звена.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Высокая распространенность АГ, факторов риска сердечнососудистых заболеваний, поражения органов-мишеней (гипертрофии миокарда левого желудочка) у лиц призывного возраста свидетельствует о недостаточно эффективной первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в городе Омске.

2. Индивидуальная тактика диагностики и лечения АГ у лиц призывного возраста определяется риском развития сердечно-сосудистых осложнений, вариантом клинического течения АГ и полиморфизмом генов к АГ.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику врачей поликлинических отделений, отделений стационара МУЗ «Городской клинический кардиологический диспансер», военно-врачебных комиссий районных военных комиссариатов города Омска, департамент здравоохранения Администрации города Омска. Алгоритмы диагностики и фармакотерапии АГ вошли в учебную программу кафедры внутренних болезней и семейной медицины Центра последипломного образования.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены на заседании членов Военно-врачебной комиссии районных комиссариатов города Омска (2006), 4-х областных конференциях (Омск).

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 1 статья в журнале по перечню ВАК Минобразования России, 1 методическое пособие для врачей.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 43 таблицами и 35 рисунками. Библиографический указатель состоит из 342 источников, из них 202 отечественных и 140 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Среди лиц призывного возраста выявлена высокая распространенность АГ — 26,7 на 1000 соответствующего населения, факторов риска - ожирение (26,6%), курение (33,8%), употребление алкоголя (14,1%), гиперхолестеринемия (21,2%), стрессы (17,1%), отягощенный семейный анамнез по АГ (81,7%) и гипертрофии миокарда левого желудочка (4,0%).

2. На основании результатов общеклинического обследования лиц призывного возраста выявлено 4 клинических варианта течения АГ: сим-пато-адреналовый, водно-солевой, вариант без клинических проявлений, сочетанный вариант. Наиболее часто встречался симпато-адреналовый вариант клинического течения АГ (47,7%).

3. У лиц призывного возраста с АГ в 77,8% случаев определялся умерен-^ ный риск ССО, из них в 51,8% - симпато-адреналовый вариант клини-1 ческого течения АГ. Высокий риск сердечно-сосудистых осложнений выявлен в 16,9% случаев, из них у 40,5% - водно-солевой вариант f клинического течения АГ.

4. В целом структурное состояние генов не определяло развитие АГ. Нормальные аллели в значительной степени преобладали над полиморфными (4R:5R гена синтетазы оксида азота 13:87; А:С гена рецептора I типа ангиотензина II 70:30; Т:С гена альдостерон синтетазы 42:58). Полиморфный генотип D/D ангиотензинконвертирующего фермента преимущественно встречался у пациентов с водно-солевым вариантом клинического течения АГ.

5. У пациентов с гипертрофией миокарда левого желудочка определялся генотип D/D ангиотензинконвертирующего фермента в сочетании с генотипом С/С рецептора I типа ангиотензина II и с генотипом Т/Т аль-достерон синтетазы.

6. Тактика выбора медикаментозной терапии у лиц призывного возраста с АГ определяется риском развития ССО, клиническим вариантом течения АГ и полиморфизмом генов к АГ.

7. Выявленная низкая приверженность лиц призывного возраста к немедикаментозному и медикаментозному лечению АГ обусловлена плохой информированностью и нежеланием пациентов выполнять врачебные рекомендации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективной, профилактики АГ и ее осложнений у лиц молодого возраста необходимо на уровне первичного звена здравоохранения своевременно выявлять факторы риска- ССО, давать рекомендации по их коррекции и систематически,контролировать их выполнение.

2. При выявлении АГ и факторов риска ССО у лиц призывного возраста необходимо следовать предложенному, алгоритму поэтапной диагностики. При проведении эхокардиографии обязательно определение индекса массы миокарда левого желудочка.

3. При диагностировании АГ следует определить вариант клинического течения, наличие поражения органов-мишеней, в (Частности гипертрофии миокарда левого желудочка, и полиморфизм генов к АГ (ангио-тензинконвертирующего фермента (АСЕ); синтетазы оксида азота (NOS); рецептора I типа, ангиотензина II (AGTR) альдостерон синтетазы С YP11В2).

4. При выборе тактики медикаментозного лечения пациента с АГ необходимо учитывать риск развития ССО, вариант клинического течения АГ и полиморфизм генов к АГ. При наличии симпато-адреналового варианта клинического течения АГ целесообразно назначение небиво-лола, водносолевого - периндоприла.

5. Для выявления АГ у лиц призывного возраста и оценки эффективности антигипертензивной терапии, кроме клинического измерения АД следует проводить СМАД.