Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Артериальная гипертония (АГ): медико-демографическая ситуация, приверженность к лечению (ПкЛ), качество жизни (КЖ)

На правах рукописи

ДАВЫДОВ СЕРГЕИ ВИТАЛЬЕВИЧ

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ: МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ, ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Казань, 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет" МЗ РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

АЛЬБИЦКИЙ Валерий Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор

ГАЛЯВИЧ Альберт Сарварович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ВАХИТОВ

Шамиль Мухаметович

доктор медицинских наук, профессор

БОГОЯВЛЕНСКИЙ Владимир Феоктистович

Ведущее учрежденне:

Нижегородская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится "¿8" .¿<£Х£\

2004 г. в

Г7 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.034.02 при Казанском государственном медицинском университете (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанского государственного медицинского университета (г. Казань, ул. Бутлерова, 49-6).

Автореферат разослан "2 У СХ-ГЬ^ 0.л5( 2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских паук

И.Д. Ситдикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Артериальная гипертония (АГ) является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, определяющей современную структуру сердечно-сосудистой заболеваемости, смертности и обусловливающей инвалидизацию трудоспособного населения (ДАГ I, 2000). Превышающее норму артериальное давление (АД) регистрируется у каждого четвёртого^) взрослого человека в индустриально развитых странах (ВОЗ, 1999) и у каждого третьего(!) жителя России (Карпов Ю.А., 2002), а как известно, в качестве основного фактора риска развития ишемической болезни сердца, цереб-роваскулярной патологии и связанных с ними фатальных и нефатальных осложнений традиционно рассматривается артериальная гипертония (Чазов Е.И., 1992). Доказано, что у лиц с повышенными цифрами АД в 3-4 раза чаще развивается инфаркт миокарда и в 7 раз чаще - мозговой инсульт, и они умирают в более раннем возрасте, чем нормотоники (Докл. Минздрава РФ, 2001). В частности, степень увеличения АД прямо коррелирует с частотой формирования и вероятностью развития угрожающих жизни состояний (Нестеров Ю.И. и соавт., 1998; Stampler J. et al., 1993). По этой причине у пациентов с АГ, по сравнению со здоровыми, общая смертность интенсивнее в 2-5 раз, а смертность от прочих сердечно-сосудистых заболеваний - в 2-3 раза (Мартынов А.И. и соавт., 2000; Baird N.R., 1995); сокращается ожидаемая продолжительность жизни людей (Бедный М.С., 2000; Альбицкий В.Ю. и соавт., 2001).

Однако, несмотря на очевидный рост заболеваемости, инвалидности и смертности от АГ и её осложнений (Калинина A.M., Чазова Л.В., 1998; Харченко В.И. и соавт., 1998; Барсуков А.В., Горячева А.А., 2003), в целом по РФ осведомлённость больных о наличии у них данной патологии (58,9 % женщин и 37,1 % мужчин) и вовлечённость в процесс лечения (12,0 %-22,0 % и 8,4 %-23,5 %, соответственно) остаются недостаточными (Бритов А.Н., 1996; Оганов Р.Г., 1999): ведь регулярное, адекватное и эффективное лечение получают лишь 8 % пациентов (Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., 1999; Богачёв Р.С. и соавт., 2000), -и это при том, что проведение гипотензивной терапии способствует значительному улучшению самочувствия и общего благополучия, а также предотвращению поражений органов-мишеней у подобных субъектов (Преображенский Д.В. и соавт., 1999; Воронин И.М. и соавт., 2001). Последнее выводит в фокус обсуждения проблему приверженности к лечению (Метелица В.И. и соавт., 1996; Галя-вич А.С., Давыдов СВ., 2001), качества жизни (Wiklund I.K. et al., 1997-1999) и причин их ухудшения в силу негативного влияния АГ и её осложнений на медико-демографической ситуацию, сложившуюся в стране к настоящему моменту. Несомненно убедительным представляется тот факт, что успех терапевтических стратегий в отношении артериальной гипертонии во многом обеспечивается таковым осуществления профилактических выступает создание условий для формирования

Цель исследования. Разработать научно-практические рекомендации по оптимизации профилактических мер и терапевтических подходов при артериальной гипертонии на основе изучения медико-демографической ситуации, обусловленной влиянием указанного заболевания и его осложнений, а также состояния приверженности к лечению и качества жизни больных в зависимости от уровней систолического и диастолического артериального давления.

Задачи исследования:

Дать медико-демографическую характеристику и медико-социальную оценку артериальной гипертонии в структуре болезней системы кровообращения, сформировавшейся в Республике Татарстан к началу нового столетия.

Представить медико-демографическую характеристику и медико-социальную оценку поражений сосудов головного мозга в структуре болезней системы кровообращения, сформировавшейся в Республике Татарстан к началу нового столетия.

Изучить состояние и причины "формирования" приверженности к лечению у больных артериальной гипертонией на основе рассмотрения характера влияния ряда факторов (комплайнса) - на примере всех респондентов в целом, у всех обследованных больных артериальной гипертонией без разделения на группы и в каждой из исследуемых когорт в зависимости от уровней систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД).

Изучить состояние и причины "формирования" качества жизни у больных артериальной гипертонией на основе рассмотрения характера влияния ряда факторов (общего благополучия) - на примере всех респондентов в целом, у всех обследованных больных артериальной гипертонией без разделения на группы и в каждой из исследуемых когорт в зависимости от уровней систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД).

Выявить и охарактеризовать взаимосвязь между суммарным показатем качества жизни (СПКЖ) и интегральным показателем приверженности к лечению (ИППкЛ) с различными величинами и при различных уровнях систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) по мере роста указанных гемодинамических параметров - на примере всех респондентов в целом, у всех обследованных больных артериальной гипертонией без разделения на группы и в каждой из исследуемых когорт.

Научная новизна работы. Представлена медико-демографическая характеристика и медико-социальная оценка распространённости артериальной гипертонии, сосудистых поражений головного мозга и в целом болезней системы кровообращения по Республике Татарстан на начало нового столетия.

Впервые разработан и апробирован метод количественной оценки приверженности индивидуума к лечению (комплайнса) как самостоятельной медико-социальной характеристики с учётом степени выраженности силы влияния ряда медико-социальных факторов.

Впервые проведено комплексное клинико-социальное исследование приверженности к лечению как самостоятельной медико-социальной характеристи-

ки и факторов комплайнса у больных артериальной гипертонией при различных уровнях систолического и диастолического артериального давления, а также у пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения на фоне высоких значений САД и ДАД.

Проведено комплексное клинико-социальное исследование качества жизни больных артериальной гипертонией при различных уровнях систолического и диастолического артериального давления, а также у пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения на фоне высоких значений САД и ДАД.

Подробно изучена взаимосвязь качества жизни и приверженности к лечению как самостоятельной медико-социальной характеристики - на примере всех обследованных лиц в целом, всех больных артериальной гипертонией в целом без разделения на группы, при различных величинах систолического и диастоли-ческого артериального давления, а также у пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения на фоне высоких значений САД и ДАД.

Практическая значимость работы. Полученные результаты исследования способствуют более глубокому осмыслению последствий увеличения темпов роста смертности, инвалидности, заболеваемости по причине болезней системы кровообращения, в частности, артериальной гипертонии и сосудистых поражений головного мозга, и связанного с этим усугубления медико-социальных проблем, существующих вокруг приверженности больных к лечению и качества их жизни; оказывают влияние на процесс разработки профилактических стратегий и образовательных программ для больных, имеющих целью снижение уровня смертности, инвалидности, заболеваемости по причине болезней системы кровообращения и, в особенности, артериальной гипертонии и сосудистых поражений головного мозга; способствуют осуществлению на основе данных расчёта интегрального показателя приверженности к лечению и суммарного показателя общего благополучия контроля качества и долгосрочной эффективности антиги-пертензивной терапии, а также обоснованию выбора и назначения гипотензивного средства (сочетаний препаратов и/или их групп), отвечающего указанным выше требованиям и позволяющего решать поставленные лечебно-профилактические задачи в полном объёме; постулируют значимость факторов "формирования" приверженности к лечению и качества жизни для дальнейшей разработки научно-практических рекомендаций по оптимизации подходов к лечению артериальной гипертонии на основе изучения медико-демографической ситуации, обусловленной влиянием указанного заболевания и его осложнений.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

В структуре всех нозологических групп болезней системы кровообращения, сформировавшейся в Республике Татарстан к началу нового столетия, - у лиц, находящихся в трудоспособном возрасте, значимость артериальной гипертонии находится в обратной зависимости от степени утраты здоровья населением.

Сосудистые поражения головного мозга - вторая по значимости патология (после ишемической болезни сердца) в структуре болезней системы кровообра-

щения, сформировавшейся в Республике Татарстан к началу нового столетия.

Приверженность к лечению и качество жизни у больных артериальной гипертонией с высокими цифрами систолического и диастолического артериального давления, в сравнении со всеми пациентами в целом (без разделения по группам), субъектами с незначительным и умеренным повышением САД и ДАД, а также нормотензивными респондентами, - находятся на существенно более низком уровне. В свою очередь, падение обсуждаемых медико-социальных характеристик в когорте лиц с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения на фоне высоких значений САД и ДАД проявляется ещё острее.

По мере роста систолического и диастолического артериального давления приверженность к лечению больных артериальной гипертонией снижается, а качество жизни ухудшается, причём указанные тенденции прослеживаются на примере всех обследованных пациентов в целом, у респондентов с нормальными значениями, а также у лиц с незначительным, умеренным и выраженным повышением САД и ДАД.

При артериальной гипертонии показатели приверженности к лечению и качества жизни характеризуются сочетанным однонаправленным снижением по мере роста величин как систолического, так и диастолического артериального давления.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на V научно-практической конференции молодых учёных (Казань, 2000), VI научно-практической конференции молодых учёных (Казань, 2001), на республиканской научно-практической конференции "Актуальные эти-ко-правовые проблемы здравоохранения на современном этапе" (Казань, 2001), на Всероссийской научно-практической конференции "Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии" (Москва, 2001), на Втором национальном конгрессе кардиологов Российской Федерации (Москва, 2001), на совместном расширенном заседании кафедр биомедицинской этики с курсом истории медицины и медицинского права КГМУ и факультетской терапии КГМУ по проблемам сердечно-сосудистой патологии (Казань, 10.04.2003), на Центральной проблемной комиссии ЦНИЛ КГМУ (Казань, 21.01.2004), а также на научно-практическом семинаре по обмену опытом специалистов ОСОЗ РТ (Казань, КГМА, 5.04.2004).

Внедрение в практику. Результаты проведённого исследования используются в научно-педагогической деятельности кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом медицинской информатики КГМУ, кафедры менеджмента и организации сестринского дела КГМУ, терапии и семейной медицины КГМА, в практической деятельности поликлиники № 1 г. Казани.

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 327 страницах машинописного текста, состоит га введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего в себя 315 библиографических источников (153 отечественных и 162 зарубежных авторов), и 5

приложений; содержит иллюстрационный материал в количестве 52 таблиц и 29 рисунков (в том числе 26 диаграмм и 3 графиков).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В соответствии с дизайном настоящего исследования, нами осуществлён медико-демографический анализ распространённости артериальной гипертонии и её осложнений в виде сосудистых поражений головного мозга (в том числе - мозговых инсультов) в структуре болезней системы кровообращения (МКБ-Х, 1995) в аспектах смертности, инвалидности и заболеваемости с временной утратой трудоспособности с последующим вычислением показателей указанных характеристик (Бедный М.С., 1967; Мерков A.M., Поляков Л.Е., 1974; Лисицын Ю.П. и соавт., 1998) на примере всего взрослого, а также трудоспособного и пенсионного населения Республики Татарстан в период 1990-2001 гг. - на основе официальной статистической документации: о численности населения - "Численность населения по полу и пятилетним-возрастным группам" (ф. 2-ВСН) Госкомитета РТ по статистике (110 ед.); об умерших - "Распределение умерших по полу и возрастным группам по причинам смерти" (ф. С-51) Госкомитета РТ по статистике (110 ед.); о первичном освидетельствовании на инвалидность - "Отчёт учреждений государственной службы медико-социальной экспертизы (бюро медико-социальной экспертизы)" (ф. 7-собес) Министерства социальной защиты РТ (21 ед.); о случаях заболеваемости с временной утратой трудоспособности - "Сведения о временной нетрудоспособности" (ф. 16-ВН) Министерства здравоохранения РТ (18 ед.).

Далее, статистическая выборка для проведения комплексной медико-социалной оценки приверженности к лечению и качества жизни, включая анализ соотношения и выраженности распространённости типов влияния факторов комплайнса и общего благополучия на "формирование" указанных характеристик, - в зависимости от уровней систолического (САД) и/или диастолического (ДАД) артериального давления, - составила 355 жителей РТ и получила название "Все респонденты". В целях выполнения поставленных задач в период 20002003 гг. мы обследовали практически здоровых индивидуумов с нормальными показателями САД и/или ДАД в количестве 71-го человека (контрольная когорта - КТ), а также 284 больных эссенциальной артериальной гипертонией (гипертонической болезнью) мужчин и женщин в возрасте 28-78 лет без сопутствующих заболеваний - "Всего АР', представленных в настоящем исследовании 4-мя сопоставимыми по полу и возрасту и равными по численности группами лиц (из которых первые три нижеследующие когорты не отмечены наличием угрожающих жизни осложнений данной патологии), как-то: Артериальная гипертония (АГ) 1-ой степени (САД: 140-159 мм рт.ст., ДАД: 90-99 мм рт.ст.) - 71 человек; АГ 2-ой степени (160-179/100-109 мм рт.ст.) - 71 человек; АГ 3-ей степени - 71 человек; и, наконец, 71 человек с осложнениями АГ в

виде мозговых инсультов на фоне высоких значений САД и/или ДАД (>180/>110 мм рт.ст.) - группа МИ (ВОЗ/МОГ, 1999; ЛИЛ, 1993).

Приверженность к лечению (комплайнс) респондентов оценивалась по методике Давыдова СВ. (2000), суть которой состоит в вычислении интегрального показателя приверженности к лечению (ИППкЛ) - в баллах с учётом степени выраженности силы влияния ряда медико-социальных факторов комплайнса, а именно: финансовой готовности индивидуума оплачивать лечение, его адапти-рованности, информированности, склонности к самолечению, коммуникативности, дистанцированности, доверия к терапевтической стратегии лечащего врача и/или (среднего) медперсонала, а также удовлетворённости режимом назначенной терапии и результатами лечения;

качество жизни (общее благополучие) респондентов оценивалось посредством расчёта Суммарного показателя качества жизни (СПКЖ) - в баллах по методике Гладкова А.Г. и соавт. (1982), адаптированной Айвазян Т.А. и Зайцевым В.П. (1989) для исследования аспектов общего благополучия у больных гипертонической болезнью;

статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием стандартного пакета прикладных программ "8ТЛТ18Т1СЛ 5.0". Вычислялись общепринятые в медицинской статистике величины и критерии: К, г^у (Плохинский И А, 1970; Поляков Л.Е., 1971; Лисицын Ю.П., Копыт Н.Я., 1984; Лакин Г.Ф., 1990), а также показатели медико-демографических характеристик, указанных выше;

результаты измерения артериального давления, а также тестирования (анкетирования) респондентов по опросникам приверженности к лечению и качества жизни заносились в индивидуальную карту медико-социального обследования, заполненную каждым из 355-ти опрошенных, принявших участие в нашем исследовании.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Медико-статистического анализ структуры смертности от болезней системы кровообращения (БСК), сформировавшейся в Республике Татарстан к началу нового столетия (рис. 1), имеет результатом тот факт, что артериальная гипертония (АГ) уносит жизнь 5,5 % трудоспособного, 6,1 % пенсионного и 7,0 % всего взрослого населения, тогда как сосудистые поражения мозга (СПМ), включающие в себя, в частности, её осложнение в виде мозговых инсультов, являются причиной гибели 17,8 % лиц экономически активного периода жизни, 34,1 % пенсионеров и 36,4 % представителей всех возрастных групп. Заметим, что ише-мическая болезнь сердца (ИБС), одним из главных факторов риска развития которой выступает именно АГ, лидирует по смертности (48,2 %, 37,5 % и 45,4 %, соответственно). Что касается первичной инвалидности по причине БСК, то здесь черты медико-демографическая картины, присущей смертности, в целом сохраняются (рис. 2), - с той лишь, однако, особенностью, что АГ непосредст-

венно вызывает стойкую утрату трудоспособности у 27,6 % экономически активных жителей республики, превосходя в этом отношении СПМ (20,7 %), но по-прежнему уступая ИБС (33,6 %). И, наконец, заболеваемость с временной утратой трудоспособности в связи с БСК (рис. 3) характеризуется полным доминированием АГ среди прочих нозологических групп во всех 3-х изучаемых возрастных категориях (48,9 %, 50,6 %, 50,4 %). Указанное выводит АГ одним из главных факторов демографического и социально-экономического неблагополучия населения, обусловливая необходимость улучшения качества жизни людей.

Рис. 1.

Удельный вес умерших по "вине" отдельных нозологических групп болезней системы кровообращения в Республике Татарстан в 2001 г., в процентах

Рис. 2. Удельный вес первичного выхода на инвалидность по отдельным нозологическим группам болезней системы кровообращения в Республике Татарстан в 2001 г., в процентах

Рис. 3. Удельный вес заболеваемости с временной утратой

трудоспособности от отдельных нозологических групп болезней системы кровообращения в Республике Татарстан в 2001 г., в процентах

Взаимосвязь суммарного показателя качества жизни (СПКЖ) и интегрального показателя приверженности к лечению (ИППкЛ) сразличными величинами и приразличныхуровнях систолического и диастолического артериального давления

Таблица 1

Средние значения (М±т) систолического и диастолического АД (в мм рт. ст.) и показателей изучаемых медико-социальных характеристик (качества

жизни:

САД.Р. ДАДгр, спкж„. ИППкЛс„.

кт 126,1 76,9 -0,2 +2,5 М

п = 71 0,7 0,7 0,1 0,4 ш

АГ 1 146,4 81,0 -0,8 +2,3 М

п = 71 0,6 0,7 0,1 0,4 т

АГ 2 165,0 96,9 -3,9 -0,2 М

п = 71 0,6 0,9 0,2 0,4 т

АГЗ 200,8 111,9 -9,2 -7,6 М

п = 71 2,0 1,0 0,4 0,5 т

МИ 210,1 115,6 -14,8 -11,2 М

п = 71 1,7 1,3 0,5 0,4 т

Всего АГ п = 284 180,6 101,3 -7,2 М

1,7 1,0 0,4 0,4 m

Все респонденты п = 355 169,7 96,4 -5,8 -2,8 М

1,8 0,9 0,3 0,3 m

Итак, средний уровень систолического артериального давления (САД) у всех обследованных нами больных АГ (284 чел.) регистрируется в интервале 180,6±1,7 мм рт.ст., в то время как средний уровень диастолического артериального давления (ДАД) оказывается равным 101,3±1,0 мм рт.ст. (табл. 1). Согласно классификации ВОЗ/МОГ (1999), полученное сочетание средних величин указанных гемодинамических параметров соответствует артериальной гипертонии 3-ей степени ("тяжёлой7"выраженной" гипертонии). Весомость данного обстоятельства может в том числе быть подтверждена результатами расчёта суммарного показателя качества жизни, например, в когорте АГ 3, который, составляя -9,2±0,4 балла, многократно разнится с таковым у субъектов контрольной группы (КТ; -0,2±0,1; р<0,001), как впрочем, и с показателями в когортах пациентов с невысоким и умеренно повышенным АД: АГ 1 (-0,8±0,1; р<0,001), АГ 2 (-3,9±0,2; р<0,01). Не менее важной находкой выступает и обнаружение статистически достоверного отличия индекса полноценности жизни всех протестированных нами носителей обсуждаемой патологии в целом: -7,2±0,4, - от такового в КТ (р<0,001), в АГ 1 (р<0,01) и АГ 2 (р<0,05). Это позволяет постулировать, что качество жизни больных артериальной гипертонией, по сравнению с нормотони-ками, вне всякого сомнения находится на заметно более низком уровне, но, как выясняется, и удовлетворённость вторых, не достигающая даже нулевой отметки и "располагающаяся" за пределами плюсового спектра "шкалы счастья", тоже далека от идеальной. Попутно сообщим, что показатель КЖ (-5,8±0,3 балла) у всех респондентов (355 чел.) достоверно отличается от такового в прочих группах нашего исследования. Нелишним будет отметить, что у "мягких" гипертоников и здоровых респондентов СПКЖ при беглом рассмотрении практически сопоставимы, а приближение артериального давления к 140-159/90-99 мм рт.ст. не приводит ни к существенному изменению, ни к разительному падению общего благополучия первых, однако, математически доказанное различие между индексами двух упомянутых совокупностей: -0,8±0,1 в АГ 1 < -0,2±0,1 (р<0,05) в КТ, - помещает в фокус внимания тот факт, что рост жизненного дискомфорта начинает беспокоить пациентов уже в дебюте развития недуга (АГ 1). Необходимо подчеркнуть, что прогрессирование гипертонии, сопровождающееся подъёмом АД, в частности, до 160-179/100-109 мм рт.ст., способствует дальнейшему ослаблению медико-социального статуса обретших "morbus hypertonicus" (АГ 2;

—3,9±0,2; Ркт<0>001 И Рлп<0»01)> причём выявленная тенденция имеет продолжение. Так, серьёзное ухудшение состояния здоровья у больных с АГ 3 (АД >180/^110 мм рт.ст.) и мозговыми инсультами (МИ) на фоне выраженности самого гипертензивного процесса подтверждается высокой степенью достоверно-

сти различий в индексах общего благополучия этих 2-х статистических совокупностей с КТ, АГ 1 и АГ 2. Примечательно, что уровень качества жизни у больных с АГ 3, оказываясь много ниже, чем в контрольной когорте и "лёгких" группах, является, в свою очередь, существенно более благоприятным, чем у субъектов с последствиями мозговых инсультов: -9,2±0,4 в АГ 3 > -14,8±0,5 (р<0,01) в МИ. Исключительная значимость полученных нами данных соотносится, в частности, с ежегодно возрастающим числом случаев смерти и первичного выхода на инвалидность по причине влияния угрожающих жизни осложнений, развивающихся на фоне артериальной гипертонии, в том числе, и сосудистых поражений головного мозга. Таким образом, в отличие от совокупностей пациентов без нарушения церебрального кровообращения, для "обладателей" поражений сосудов головного мозга на фоне высоких цифр давления (МИ) - характерен более низкий уровень удовлетворённости собственным медицинским статусом и происходящими с о бытиями.

Не менее любопытно будет проанализировать и взаимозависимость обсуждаемых параметров (табл. 2). Так, на примере всех респондентов и всех носителей АГ в целом (без разделения на группы) можно указать на сильную обрат1гую корреляционную связь между СПКЖ и систолическим АД (г = -0,86, р<0,001; Гдг = -0,84, р<0,001), а также и диастолическим АД (г = -0,81, р<0,001; гАг = -0,77, р<0,001), что самым наглядным образом свидетельствует о пагубном влиянии вначале только банального превышения артериальным давлением установленных для него оптимальных и нормальных значений, а затем и дальнейшего роста этого параметра гемодинамики - на состояние здоровья и общего благополучия больных артериальной гипертонией как в условиях наличия, так и при отсутствии цереброваскулярной патологии.

Таблица 2

Коэффициенты корреляции (г) между САД и ДАД и показателями изучаемых медико-социальных характеристик (качества жизни и

Пары сопоставляемых параметров КТ (гкт) АГ 1 (Тал) АГ2 (гАгг) АГ 3 (гАп) МИ (гми) Всего АГ (гаг) Все респонденты (г)

САД-СПКЖ -0,37 -0,74 -0,60 -0,73 +0,19 -0,84 -0,86

САД-ИППкЛ -0,39 -0,22 -0,52 -0.71 -0,56 -0,88 -0,89

ДАД-СПКЖ +0,02 -0,19 -0,39 -0,43 -0,13 -0,77 -0,81

ДАД-ИППкЛ -0,57 -0,62 -0,62 -0,83 -0,40 -0,85 -0,87

СПКЖ-ИППкЛ +0,08 +0,03 +0,31 +0,76 -0,31 +0,73 +0,76

Далее, обнаруженная закономерность просматривается и в каждой из групп последовательного усиления степени выраженности настоящего заболевания,

несомненно являясь основанием для формирования более внимательного и, возможно, настороженного отношения специалистов пусть даже к самому незначительному, на первый взгляд, подъёму АД свыше 140/90 мм рт.ст. Необходимо чётко понимать, что запуск программ по проведению лечебно-профилактических мероприятий ещё на стадии максимального приближения артериального давления к нормальным величинам - позволяет добиться гораздо более качественных результатов гипотензивной терапии и тем самым избежать стойкого повышения и "персистирования" АД на высоких градациях, а также предотвратить развитие угрожающих жизни осложнений, итогом которых всё чаще становится летальный исход.

В этой связи, исключительно актуальным представляется изучение у больных (а в случае со здоровыми людьми имеет значение определение потенциальной или гипотетической) готовности регулярно лечиться и в полном объёме соблюдать рекомендации медицинских работников. Добавим, что для наименования готовности подобного рода профессор В.И. Метелица ввёл в отечественную литературу термин "приверженность к лечению" (1995) и предложил формулу расчёта последней (1996), предполагающую вычисление отношения количества принятых пациентом таблеток к количеству назначенных врачом. Согласно же разработанной нами методике оценки приверженности к лечению (2000), "формирующейся" как результат суммарного векторного воздействия ряда медико-социальных и психологических факторов (см. выше), у всех 284-х больных в целом интегральный показатель приверженности к лечению (ИППкЛ) составил -4,2±0,4 балла (табл. 1), достоверно отличаясь от такового у здоровых субъектов (КТ; +2,5±0,4; р<0,01). В ходе проведения группового анализа, в соответствии с ожидаемым, ИППкЛ оказался наиболее отрицательным в когорте больных с мозговыми инсультами на фоне "тяжёлой" гипертонии (МИ; -11,2±0,4), что может быть обусловлено сильным неблагоприятным влиянием последствий острого нарушения цереброваскулярного кровообращения в сочетании с выраженными проявлениями артериальной гипертонии: ИППкЛ 4-ой группы (МИ) обнаружил существенные различия с таковыми в АГ 3 (-7,6+0,5; р<0,05), в АГ 2 (-0,2+0,4; р<0,001), в АГ 1 (+2,3+0,4; р<0,001) и весьма заметно разнился с индексом ПкЛ у респондентов из КТ (+2,5+0,4; р<0,001). Заслуживает внимание и математически доказанная разница по ИППкЛ между когортами: -7,6+0,5 в АГ 3 < -0,2+0,4 (р<0,001) в АГ 2; -7,6+0,5 в АГ 3 < +2,3+0,4 (р<0,001) в АГ 1; -0,2+0,4 в АГ 2 < +2,3+0,4 (р<0,05) в АГ 1. Попутно сообщим, что индекс комплайнса (-2,8+0,3 балла) в комплексе "Все респонденты" (355 чел. - см. табл. 1) демонстрирует статистически достоверные различия с аналогичными показателями в прочих группах нашего исследования. Далее, на наш взгляд выжным было бы подчеркнуть, что степень приверженности к лечению носителей АГ 1 не достигает достоверных различий с таковой индивидуумов без патологии: +2,5+0,4 в КТ > +2,3+0,4 (р>0,05) в АГ 1, - что, вероятно, объясняется преимущественным влиянием в условиях "мягкой" гипертонии индивидуальных психологических особенностей пациентов, нежели проявлений самого заболевания, - на процесс при-

нятия ими решения на предмет согласия следовать предлагаемым терапевтическим стратегиям, или отказа. В то же время, очевидное неравенство, возникающее при сопоставлении показателей приверженности к лечению субъектов, вынужденных испытывать страдания по причине продолжительного "персистиро-вания" АД в градациях умеренного и выраженного повышения, и резко смещённое в направлении АГ 3, - свидетельствует в пользу того обстоятельства, что над "обитателями" совокупности АГ 2 всё ещё прочно довлеет атмосфера личностных переживаний, то есть проблем скорее эмоционального, нежели медицинского плана. Подчеркнём, что обусловленная развитием гипертензивного процесса "деформация" медицинского аспекта благополучия играет исключительно важную роль в АГ 3 и далее в МИ, где по её "вине" у "тяжёлых" гипертоников вначале сужается, а в ряде случаев и жёстко подавляется волевой компонент личности. К сожалению, в подобной ситуации у пациентов нередко формируются решения конверсионного типа.

Что же касается взаимозависимости основных изучаемых параметров, то на примере всех респондентов и всех больных АГ в целом невозможно обойти вниманием сильные обратные корреляционные связи между интегральным показателем приверженности к лечению (ИППкЛ) и систолическим артериальным давлением а также диастолическим артериальным давлением причём указанные тенденции просматриваются и в каждой из групп, "набирая вес" и становясь всё более заметными при поэтапном переводе "фокуса" наблюдения из КТ через АГ 1, АГ 2 и АГ 3 - в МИ (табл. 2). Последнее можно объяснить, с одной стороны, отсутствием у больных удовлетворённости характером, а главное - результатами проводимой или ранее проведённой терапии, что особенно чётко проявляется при подъёмах и "закреплении" АД на высоких и очень высоких уровнях, а с другой стороны, остротой неблагоприятного влияния самой симптоматики заболевания, что существенно ограничивает восприятие пациентами своей жизни как полноценной, в том числе вызывая убыль их повседневной активности и, как следствие, настойчивости в соблюдении врачебных предписаний. Отсюда вытекает актуальность сопоставления аспектов качества жизни и приверженности к лечению (комплайнса), и неслучайно, что на примере всех больных (без разделения на группы) нами была выявлена сильная прямая корреляционная связь между СПКЖ и ИППкЛ (г = +0,76, р<0,001; гАГ = +0,73, р<0,001), причём степень выраженности указанной связи возрастала с повышением артериального давления.

Между тем, выявляемые в ходе прогрессирования АД (КТ - АГ 1 - АГ 2 -АГ 3 - МИ) тенденции к усилению этих связей в парах показателей (табл. 2): ДАД - СПКЖ (гкт = +0,02, р>0,05; гАП =-0,19, р>0,05; Гдп = -0,39, р<0,01; гАП = -0,43, р<0,01; гми = -0,13, р>0,05), САД - ИППкЛ (Гкт = -0,39, р<0,01; Гдл = -0,22, р<0,05; гАП2 = -0,52, р<0,01; гАП = -0,71, р<0,001; гми = -0,56, р<0,01), ДАД - ИППкЛ (гкт = -0,57, р<0,01; г^, = -0,62, р<0,01; гАП = -0,62, р<0,01; Гдп = -0,83, р<0,001; гми = -0,40, р<0,01), - в большинстве случаев максимально нара-

щивая силу к АГ 3, становятся, к удивлению, несколько более "благоприятными" в группе больных с мозговыми инсультами (МИ), но отрицательный характер связи в этих 3-х парах по-прежнему сохраняется. Интересно, что в паре показателей САД - СПКЖ (в которой г = -0,86; р<0,001 и гАг = -0,84; р<0,001) с повышением артериального давления сила отрицательной связи также нарастает, однако, при переходе АГ 1 в АГ 2 претерпевает некоторое ослабление (гАп = -0,74, р<0,001; Гдг2 = -0,60, р<0,01) с последующим возвратом практически на прежний уровень в группе с высоким давлением (гАгз = -0,73, р<0,001), в то время как в группе мозговых инсультов происходит слабая и недостоверная инверсия корреляционной зависимости (гми = +0,19; р>0,05)., Последнее во многом подтверждает справедливость высказывания об артериальной гипертонии как о "таинственном молчаливом убийце". Дело в том, что в ряде случаев стойкое повышение САД и ДАД до высоких значений не сопровождается какими бы то ни было клиническими проявлениями заболевания, и при всей очевидности серьёзного ухудшения состояния здоровья пациенты заявляют о хорошем самочувствии. Подобное положение дел, в свою очередь, способствует формированию ошибочного мнения у больных об отсутствии необходимости лечиться, что чревато развитием угрожающих жизни осложнений. В этом отношении, любопытно отметить, что корреляционная связь в паре СПКЖ - ИППкЛ, будучи положительной в целом у всех респондентов и всех обследованных нами больных с артериальной гипертонией (г = +0,76, р<0,001; гАГ- = +0,73, р<0,001), а также в группах КТ, АГ1,АГ2иАГЗ|(гкт= +0,08, р>0,05;гАП = +0,03, р>0,05; гАП = +0,31, р<0,01;

становится отрицательной у лиц с поражением сосудов головного мозга Полученный в 4-ой группе (МИ) результат

выявляет закономерность, означающую, что ухудшение самочувствия больных с высокими цифрами давления и мозговыми инсультами в анамнезе мощно стимулирует стремление таких пациентов сделать всё возможное, чтобы избежать повторного развития аналогичных осложнений и максимально продлить время жизни, - причём последнее обстоятельство находит своё отражение и в пробуждении их интереса к слову врача. Если же состояние здоровья носителей "тяжёлой" гипертонии и поражений церебральных сосудов приобретает тенденцию к улучшению, то последние демонстрируют снижение готовности следовать рекомендациям медицинских работников, в частности, мотивируя это желанием "немного отдохнуть от лечения" или вовсе отказаться от дальнейшего проведения терапевтических мероприятий. В то же время, нельзя исключить, что подобный подход к необходимости лечиться может быть обусловлен не вполне адекватной оценкой больных, перенесших мозговой инсульт, - состояния своего здоровья и общего благополучия.

ВЫВОДЫ:

1. В структуре всех нозологических групп болезней системы кровообращения, сформировавшейся в Республике Татарстан к началу новою столетия, - у лиц, находящихся в трудоспособном возрасте, значимость артериальной гипертонии

находится в обратной зависимости от степени утраты здоровья населением: указанная патология занимает первое место - по заболеваемости с временной утратой трудоспособности (48,9 %), вторую позицию (после ишемической болезни сердца) - по первичному выходу на инвалидность (27,6 %) и третье место (после ишемической болезни сердца и сосудистых поражений головного мозга) - по смертности (5,5 %).

2. Поражения сосудов головного мозга - в целом вторая по значимости патология (после ишемической болезни сердца) в структуре болезней системы кровообращения, сформировавшейся в Республике Татарстан к началу нового столетия, - занимающая второе место во всех возрастных группах по смертности (составляя 36,4 % - у всего взрослого населения, 17,8 % - у лиц трудоспособного и 34,1 % - у субъектов пенсионного возраста), второе место по первичной инвалидности у всего взрослого населения (24,8 %) и субъектов пенсионного возраста (27,2 %), - но третью позицию у лиц экономически активного периода жизни (20,7 %), а также третье место во всех возрастах по заболеваемости с временной утратой трудоспособности (9,1 % - у всего взрослого населения, 12,2 % - у лиц трудоспособного и 8,7 % - у Субъектов пенсионного возраста).

3. Приверженность к лечению является слабоотрицательной у всех респондентов, принявших участие в нашем исследовании (-2,8+0,3 балла), как и у всех протестированных нами больных артериальной гипертонией, - однако в последнем случае значимо ниже (-4,2+0,4 балла), достоверно изменяясь от слабополо-жнтельной у лиц, находящихся в дебюте патологии (+2,3+0,4 балла), - до умеренно отрицательной (-7,6+0,5 балла) у субъектов с высокими цифрами систолического и диастолического артериального давления, а также чрезмерно отрицательной (-11,2+0,4 балла) у пациентов с последствиями острого нарушения церебрального кровообращения в виде мозговых инсультов при высоких значениях указанных гемодинамических параметров. Влияние же факторов комплайнса на "формирование" приверженности к лечению в целом характеризуется гетерогенностью: преобладание позитивного и нейтрального типов влияния у лиц с начальными проявлениями заболевания уступает место негативному в условиях выраженности гипертензивного процесса и наличия угрожающих жизни осложнений. Ведущими причинами снижения приверженности к лечению у больных артериальной гипертонией следует считать их неготовность оплачивать лечение, недостаточный уровень медико-социальной информированности, неудовлетворённость кратностью приёма медикаментов в сутки и длительностью назначенной терапии, неудовлетворённость результатами проводимой и/или уже проведённой терапии и проявления медико-социальной дистанцированности, в то время как доверие к терапевтической стратегии лечащего врача и (среднего) медперсонала, высокие уровни медико-социальной коммуникативности, информированности и адаптированности (последняя особенно актуальна для больных в "тяжёлых" группах) способствуют повышению приверженности к лечению; при этом, средние степени адаптированности, дистанцированности и склонности к самолечению (клинически неапробированными методами) в целом оказывают

нейтральное влияние на уровень обсуждаемой медико-социальной характеристики.

4. Качество жизни является умеренно сниженным у всех респондентов (-5,8+0,3 балла) и всех обследованных нами больных артериальной гипертонией, - однако в последнем случае значимо ниже (-7,2+0,4 балла), достоверно изменяясь от незначительного у лиц, находящихся в дебюте патологии (-0,8+0,1 балла), - до выраженного снижения у субъектов с высокими цифрами систолического и диа-столического артериального давления (-9,2+0,4 балла), как и у пациентов с последствиями острого нарушения церебрального кровообращения в виде мозговых инсультов при высоких значениях указанных гемодинамических параметров (-14,8+0,5 балла). Влияние же факторов "формирования" качества жизни в целом носит умеренно негативный характер: преобладание нейтрального типа влияния у лиц с начальными проявлениями заболевания, сглаживаясь дальнейшим развитием гипертензивного процесса, в условиях пагубного воздействия угрожающих жизни осложнений уступает место доминированию негативизма в восприятии индивидуумами статуса своего благополучия. Ведущими причинами снижения качества жизни больных артериальной гипертонией следует считать ощущение неполноценности жизни в связи с заболеванием, необходимость длительно проводить лечение, необходимость прибегать к ряду ограничений, в том числе физических усилий и ситуаций, ведущих к эмоциональному напряжению (что выступает весьма актуальным особенно на стартовом этапе развития болезни), проявления недуга (боли, одышка, другие симптомы), а также вынужденное сокращение объёма и снижение активности в повседневной жизни; при этом, отсутствие негативного влияния заболевания в виде понижения в должности, необходимости отказа от курения, неблагоприятных перемен в сексуальной сфере и/или беспристрастное отношение пациентов к наличию последних наиболее часто оказывают нейтральное влияние на качество жизни, тогда как ощущение полноценности жизни в целом - способствует повышению уровня общего благополучия больных гипертензивного профиля.

5. Между уровнями систолического артериального давления и значениями суммарного показателя качества жизни, а также интегрального показателя приверженности к лечению - подобно тому, как между значениями диастолическогс артериального давления и показателями изучаемых медико-социальных характеристик у всех респондентов, принявших участие в нашем исследовании спюк = -0,86, Гсад-иппкЛ = -0,89; гДАД<пкж = -0,81, Гдад.иппкЛ = -0,87), как и у всех обследованных нами больных артериальной гипертонией

иппкл = -0,88; Гдад-спюк = -0,77, Гддд.иппкЛ = -0,85) - обнаружена статистически значимая сильная обратная корреляционная связь, а также в целом достоверная связь различной силы в каждой из групп пациентов: это означает, что с ростом указанных гемодинамических параметров приверженность к лечению снижается, а качество жизни ухудшается, причём аналогичные события наблюдаются и в каждой из когорт; единственное исключение из выявленной закономерности представляет слабая инверсия корреляции в паре САД - СПКЖ у лиц с мозговы-

ми инсультами (гмИ = +0,19). Вместе с тем, у всех респондентов (гспкж-иппил = +0,76) и всех больных артериальной гипертонией (ггпюк-иппил = +0,73) существует статистически достоверная сильная прямая корреляционная связь между СГКЖ и ИППкЛ, проявляющаяся здесь их сочетанным однонаправленным снижением и, таким образом, ухудшением обеих характеристик - по мере роста величин как систолического, так и диастолического артериального давления; подобная закономерность прослеживается и в группах пациентов с наличием связи различной силы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. На основе данных изучения современной медико-демографической ситуации, сложившейся, в частности, в Республике Татарстан в аспекте артериальной гипертонии, её осложнений и в целом сердечно-сосудистой патологии, а также состояния качества жизни и приверженности к лечению больных в зависимости от уровней систолического и диастолического артериального давления, - необходима разработка крупных и долгосрочных медико-профилактических стратегий, нацеленных на снижение уровня смертности, первичной инвалидности и заболеваемости с временной утратой трудоспособности, обусловленных болезнями системы кровообращения, в частности, артериальной гипертонией, сосудистыми поражениями головного мозга, и другими.

2. Необходимо создание лечебно-профилактических программ и, в особенности, специальных образовательных программ для больных, и среднего медицинского персонала, раскрывающих на основе данных изучения современной медико-демографической ситуации, сложившейся в аспекте артериальной гипертонии, её осложнений и в целом сердечно-сосудистой патологии, а также состояния качества жизни и приверженности к лечению больных в зависимости от уровней систолического и диастолического артериального давления - суть основных проблем медико-социального хар?ктера, связанных с заболеваемостью, утратой трудоспособности, развитием угрожающих жизни осложнений и смертностью по причине артериальной гипертонии и обусловленных ею фатальных и нефатальных осложнений, а также необходимости регулярно и в полном объеме соблюдать назначения и следовать рекомендациям лечащего врача.

3. Независимо от выраженности проявлений артериальной гипертонии рекомендуется плавно снижать повышенное систолическое и диастолическое артериальное давление ниже уровня 140/90 мм рт.ст., а при наличии факторов риска про-грессирования данного заболевания и развитии угрожающих жизни осложнений, а также неблагоприятном влиянии факторов комплайнса - ниже 130/85 мм рт.ст.

4. Во избежание развития угрожающих жизни осложнений, а также в целях снижения уровня смертности и инвалидности по причине артериальной гипертонии повышение систолического и/или диастолического артериального давления до высоких градаций следует рассматривать как неотложное состояние в клинической практике и незамедлительно проводить адекватные терапевтические мероприятия.

5. Больным с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения, тем более при высоких значениях САД и ДАД, следует осуществлять тщательный, как минимум пятикратный в сутки контроль систолического и диастолического артериального давления и своевременного приёма лекарственных препаратов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Галявич А.С. Качество жизни и приверженность к лечению больных гипертонической болезнью /А.С. Галявич, СВ. Давыдов //Казан, мед. журн. - 2001. - Т. 82, № 3. - С. 198 - 202. - Библиогр.: 10 назв.

2. Давыдов СВ. Медицинские аспекты качества жизни у больных гипертонической болезнью /СВ. Давыдов //Казан, мед. журн. - 2001. - Т. 82, № 1. - С 35 -37. - Библиогр.: 44 назв.

3. Давыдов СВ. Взаимосвязь показателей качества жизни, приверженности к лечению и уровней артериального давления у больных гипертонической болезнью с различной степенью выраженности заболевания с поражением и без поражения сосудов головного мозга: Сборник научных трудов по материалам республиканской научно-практической конференции "Актуальные этико-правовые проблемы здравоохранения на современном этапе" /СВ. Давыдов; Под ред. В.Ю. Альбицкого. - Казань: "Прайс Тайм", 2001. - С 59 - 62. - 165 с.

4. Давыдов СВ. Смертность от болезней системы кровообращения в Республике Татарстан: Материалы VI научно-практической конференции молодых учёных /СВ. Давыдов. - Казань: КГМУ, 2001. - С. 30 - 31. - 122 с.

5. Давыдов СВ. Качество жизни и комплайнс пациентов с поражением и без поражения органов-мишеней при артериальной гипертонии: Материалы Второго национального конгресса кардиологов Российской Федерации "Кардиология, эффективность и безопасность диагностики и лечения" /СВ. Давыдов, А. С Га-лявич.-М., 2001.-С. 113.

6. Давыдов СВ. Качество жизни больных гипертонической болезнью различной степени выраженности: Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии" /С.В. Давыдов, А.С. Галявич, В.Ю. Альбиц-кий.-М.,2001.-С. 187.

7. Давыдов СВ. Медико-демографические аспекты распространённости сердечно-сосудистых заболеваний в Республике Татарстан: Сборник научных трудов по материалам республиканской научно-практической конференции "Актуальные этико-правовые проблемы здравоохранения на современном этапе" /СВ. Давыдов, А.С. Галявич, А.И. Глушаков; Под ред." В.Ю. Альбицкого. - Казань: "Прайс Тайм", 2001. - С. 63 - 65. - 165 с.

8. Медико-демографическая оценка распространённости сердечно-сосудистых заболеваний в крупном агропромышленном регионе /В.Ю. Альбицкий, А. С Галявич, СВ. Давыдов, А.И. Глушаков //Казан, мед. журн. - 2001. - Т. 82; № 2. - С 141 - 144. - Библиогр.: 6 назв.

И 1 М 9

Подписан в печать 22.04.2004 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная №1. Печать офсетная. Печ.лист- 1 Тираж 100 экз. Заказ 24. 420044, г.Казань, ул.Волгоградская, дом 49.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Одной из важнейших предпосылок полноценного и гармоничного развития человека является отсутствие у него заболеваний. Потребности общества в этой связи обусловливают возникновение серьёзных проблем, необходимость решения которых, в свою очередь, становится одной из основных задач медицины и здравоохранения на современном этапе. Эпохи шли, - и ход столетий определил изменения во взглядах людей на представление о здоровье и болезни, однако, как известно, непреходящей ценностью любого общества неизменно выступает достижение активного долголетия, стремление максимально отдалить момент исполнения финального аккорда симфонии под названием "Жизнь".

В прежние времена основная борьба апологетов лекарского искусства была устремлена против болезней инфекционных, паразитарных, а также ранений, отравлений и травм, главным образом, определяющих картину смерти, однако, сегодня всё большую актуальность приобретают так называемые хронические онтобиотические (дегенеративные) заболевания. Причину подобного положения дел можно объяснить, с одной стороны, значимыми успехами медицинской науки и практики в отношении лечения и профилактики экзогенной патологии, а с другой стороны, "доживаемостыо" людей до тех возрастов, когда болезни системы кровообращения и онкологические заболевания становятся доминирующими. Следует заострить внимание на том, что в среде "органных" нарушений ведущая роль принадлежит сердечно-сосудистой патологии, значительный рост уровня смертности, первичной инвалидности и заболеваемости которой отмечается на протяжении последних десятилетий в нашей стране и за рубежом. Так, данные статистики свидетельствуют о том, что в большинстве экономически развитых стран мира (с высоким уровнем жизни) болезни системы кровообращения являются причиной 39 % - 56 % случаев смерти и, таким образом, прочно удерживают лидирующее положение среди всех причин гибели людей: от них умирают чаще, чем от онкологических заболеваний, несчастных случаев и инфекционных заболеваний вместе взятых, — а это, в свою очередь, стимулирует необходимость детального рассмотрения преобладающего характера сердечно-сосудистой патологии и в аспекте распространённости, неуклонно демонстрирующей тенденцию к нарастанию.

Существенно распространившись за истекшее десятилетие, сердечно-сосудистая патология сегод1И во многом определяет величину таких наиважнейших показателей состояния здоровья населения, как смертность, инвалидность, заболеваемость, средняя продолжительность предстоящей жизни и т.д. Добавим, что данная нозологическая группа привносит заметный вклад в число дней нетрудоспособности и выступает частой причиной госпитализации больных.

Рост значимости болезней системы кровообращения обусловлен влиянием множества факторов как медицинского, так и социально-экономического и демографического характера, одним из которых служит сдвиг возрастной структуры населения в сторону увеличения лиц пожилого возраста - за счёт "дожития" людей до 60-летнего возрастного "рубежа" и более старших. Относительное улучшение социально-экономических условий, связанное прежде всего с процессами урбанизации и индустриальными достижениями ушедшего столетия, обеспечило "дожитие" до наших дней довольно большого массива субъектов, рождённых в первой половине XX века, что привело к одновременному "насыщенному" сосуществованию нескольких поколений, во многом способствуя интенсивному росту уровня общей смертности (проблема, "нависшая" над Северной Америкой и Западной Европой ещё в 1960-е годы). Немаловажная роль здесь отводится процессу старения населения индустриально развитых стран и увеличению числа случаев смерти, в том числе, и от сердечно-сосудистых заболеваний, наносящих здоровью людей и обществу в целом колоссальный ущерб, тяжесть которого усугубляется заболеваемостью и инвалидностью.

Однако, далеко не всегда болезни сердца и сосудов служат причиной смерти только в пожилом и старческом возрасте: весьма значительную долю "формируют" они и в структуре смертности лиц трудоспособного возраста, отражая тем самым некоторое "омоложение" кардиоваскулярной патологии.

Как видим, сложившееся вокруг болезней системы кровообращения положение дел, безусловно, затрагивает широкие слои населения и, конечно же, не может не обратить на себя самое пристальное внимание со стороны медицинской общественности, в связи с чем в последние десятилетия всё большую актуальность приобретают аспекты изучения приверженности к лечению и качества жизни у больных-носителей обсуждаемой патологии, а также у здоровых субъектов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработать иаучно-практические рекомендации по оптимизации профилактических мер и терапевтических подходов при артериальной гипертонии на основе изучения медико-демографической ситуации, обусловленной влиянием указанного заболевания и его осложнений, а также состояния приверженности к лечению и качества жизни больных в зависимости от уровней систолического и диастолического артериального давления

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Дать медико-демографическую характеристику и медико-социальную оценку артериальной гипертонии в структуре болезней системы кровообращения, сформировавшейся в Республике Татарстан к началу нового столетия.

2. Представить медико-демографическую характеристику и медико-социальную оценку поражений сосудов головного мозга в структуре болезней системы кровообращения, сформировавшейся в Республике Татарстан к началу нового столетия.

3. Изучить состояние и причины "формирования" приверженности к лечению у больных артериальной гипертонией на основе рассмотрения характера влияния ряда факторов (комплайнса) - на примере всех респондентов в целом, у всех обследованных больных артериальной гипертонией без разделения на группы и в каждой из исследуемых когорт в зависимости от уровней систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД).

4. Изучить состояние и причины "формирования" качества жизни у больных артериальной гипертонией на основе рассмотрения характера влияния ряда факторов (общего благополучия) - на примере всех респондентов в целом, у всех обследованных больных артериальной гипертонией без разделения на группы и в каждой из исследуемых когорт в зависимости от уровней систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД).

5. Выявить и охарактеризовать взаимосвязь между суммарным показатем качества жизни (СПКЖ) и интегральным показателем приверженности к лечению (ИППкЛ) с различными величинами и при различных уровнях систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) по мере роста указанных гемодинамических параметров - на примере всех респондентов в целом, у всех обследованных больных артериальной гипертонией без разделения на группы и в каждой из исследуемых когорт.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ:

Представлена медико-демографическая характеристика и медико-социальная оценка распространённости артериальной гипертонии, сосудистых поражений головного мозга и в целом болезней системы кровообращения по Республике Татарстан на начало нового столетия.

Впервые разработан и апробирован метод количественной оценки приверженности индивидуума к лечению (комплайнса) как самостоятельной медико-социальной характеристики с учётом степени выраженности силы влияния ряда медико-социальных факторов.

Впервые проведено комплексное клинико-социальное исследование приверженности к лечению как самостоятельной медико-социальной характеристики и факторов комплайнса у больных артериальной гипертонией при различных уровнях систолического и диастолического артериального давления, а также у пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения на фоне высоких значений САД и ДАД.

Проведено комплексное клшшко-соцналыюе исследование качества жизни больных артериальной гипертонией при различных уровнях систолического и диастолического артериального давления, а также у пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения па фоне высоких значений САД и ДАД.

Подробно изучена взаимосвязь качества жизни и приверженности к лечению как самостоятельной медико-социальной характеристики - на примере всех обследованных лиц в целом, всех больных артериальной гипертонией в целом без разделения на группы, при различных величинах систолического и диастолического артериального давления, а также у пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения на фоне высоких значений САД и ДАД.

-11

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Полученные результаты исследования: способствуют более глубокому осмыслению последствий увеличения темпов роста смертности, инвалидности, заболеваемости по причине болезней системы кровообращения, в частности, артериальной гипертонии и сосудистых поражений головного мозга, и связанного с этим усугубления медико-социальных проблем, существующих вокруг приверженности больных к лечению и качества их жизни; оказывают влияние на процесс разработки профилактических стратегий и образовательных программ для больных, имеющих целью снижение уровня смертности, инвалидности, заболеваемости по причине болезней системы кровообращения и, в особенности, артериальной гипертонии и сосудистых поражений головного мозга; способствуют осуществлению на основе данных расчёта интегрального показателя приверженности к лечению и суммарного показателя общего благополучия контроля качества и долгосрочной эффективности антигипертензивной терапии, а также обоснованию выбора и назначения гипотензивного средства (сочетаний препаратов и/или их групп), отвечающего указанным выше требованиям и позволяющего решать поставленные лечебно-профилактические задачи в полном объёме; постулируют значимость факторов "формирования" приверженности к лечению и качества жизни для дальнейшей разработки научно-практических рекомендаций по оптимизации подходов к лечению артериальной гипертонии на основе изучения медико-демографической ситуации, обусловленной влиянием указанного заболевания и его осложнений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В структуре всех нозологических групп болезней системы кровообращения, сформировавшейся в Республике Татарстан к началу нового столетия, - у лиц, находящихся в трудоспособном возрасте, значимость артериальной гипертонии находится в обратной зависимости от степени утраты здоровья населением.

- 122. Сосудистые поражения головного мозга — вторая по значимости патология (после ишемической болезни сердца) в структуре болезнен системы кровообращения, сформировавшейся в Республике Татарстан к началу нового столетия.

3. Приверженность к лечению и качество жизни у больных артериальной гипертонией с высокими цифрами систолического и диастолического артериального давления, в сравнении со всеми пациентами в целом (без разделения по группам), субъектами с незначительным и умеренным повышением САД и ДАД, а также нормотензивными респондентами, - находятся на существенно более низком уровне. В свою очередь, падение обсуждаемых медико-социальных характеристик в когорте лиц с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения на фоне высоких значений САД и ДАД проявляется ещё острее.

4. По мере роста систолического и диастолического артериального давления приверженность к лечению больных артериальной гипертонией снижается, а качество жизни ухудшается, причём указанные тенденции прослеживаются на примере всех обследованных пациентов в целом, у респондентов с нормальными значениями, а также у лиц с незначительным, умеренным и выраженным повышением САД и ДАД.

5. При артериальной гипертонии показатели приверженности к лечению и качества жизни характеризуются сочетанным однонаправленным снижением по мере роста величин как систолического, так и диастолического артериального давления.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на V научно-практической конференции молодых учёных (Казань, 2000), VI научно-практической конференции молодых учёных (Казань, 2001), на республиканской научно-практической конференции "Актуальные этико-правовые проблемы здравоохранения на современном этапе" (Казань, 2001), па Всероссийской научно-практической конференции "Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии" (Москва, 2001), на Втором национальном конгрессе кардиологов Российской Федерации (Москва, 2001), на совместном расширенном заседании кафедр биомедицинской этики и медицинского права с курсом истории медицины КГМУ и факультетской терапии КГМУ по проблемам сердечно-сосудистой патологии (Казань, 10.04.2003), на Центральной проблемной комиссии ЦНИЛ КГМУ (Казань, 21.01.2004), а также на научно-практическом семинаре по обмену опытом специалистов ОСОЗ РТ (Казань, КГМА, 5.04.2004).

ПУБЛИКАЦИИ:

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, издана карта медико-социального обследования больного с сердечно-сосудистой патологией.

-277-ВЫВОДЫ:

1. В структуре всех нозологических групп болезней системы кровообращения, сформировавшейся в Республике Татарстан к началу нового столетия, — у лиц, находящихся в трудоспособном возрасте, значимость артериальной гипертонии находится в обратной зависимости от степени утраты здоровья населением: указанная патология занимает первое место - по заболеваемости с временной утратой трудоспособности (48,9 %), вторую позицию (после ишемической болезни сердца) -ио первичному выходу на инвалидность (27,6 %) и третье место (после ишемической болезни сердца и сосудистых поражений головного мозга) - по смертности (5,5 %).

2. Поражения сосудов головного мозга — в целом вторая по значимости патология (после ишемической болезни сердца) в структуре болезней системы кровообращения, сформировавшейся в Республике Татарстан к началу нового столетия, - занимающая второе место во всех возрастных группах по смертности (составляя 36,4 % — у всего взрослого населения, 17,8 % - у лиц трудоспособного и 34,1 % - у субъектов пенсионного возраста), второе место по первичной инвалидности у всего взрослого населения (24,8 %) и субъектов пенсионного возраста (27,2 %), - но третью позицию у лиц экономически активного периода жизни (20,7 %), а также третье место во всех возрастах по заболеваемости с временной утратой трудоспособности (9,1 % - у всего взрослого населения, 12,2 % — у лиц трудоспособного и 8,7 % — у субъектов пенсионного возраста).

3. Приверженность к лечению является слабоотрицательной у всех респондентов, принявших участие в нашем исследовании (-2,8±0,3 балла), как и у всех протестированных нами больных артериальной гипертонией, - однако в последнем случае значимо ниже (—4,2±0,4 балла), достоверно изменяясь от слабоположительной у лиц, находящихся в дебюте патологии (+2,3±0,4 балла), - до умеренно отрицательной (-7,6±0,5 балла) у субъектов с высокими цифрами систолического и диастолнческого артериального давления, а также чрезмерно отрицательной (-11,2±0,4 балла) у пациентов с последствиями острого нарушения церебрального кровообращения в виде мозговых инсультов при высоких значениях указанных гемодинамических параметров. Влияние же факторов комплайпса на "формирование" приверженности к лечению в целом характеризуется гетерогенностью: преобладание позитивного и нейтрального типов влияния у лиц с начальными проявлениями заболевання уступает место негативному в условиях выраженности гипертензивиого процесса и наличия угрожающих жизни осложнений. Ведущими причинами снижения приверженности к лечению у больных артериальной гипертонией следует считать их неготовность оплачивать лечение, недостаточный уровень медико-социальной информированности, неудовлетворённость кратностью приёма медикаментов в сутки и длительностью назначенной терапии, неудовлетворённость результатами проводимой и/или уже проведённой терапии и проявления медико-социальной дистанцироваиности, в то время как доверие к терапевтической стратегии лечащего врача и (среднего) медперсонала, высокие уровни медико-социальпой коммуникативности, информированности и адаптированности (последняя особенно актуальна для больных в "тяжёлых" группах) способствуют повышению приверженности к лечению; при этом, средние степени адаптированности, дистанцированностн и склонности к самолечению (клинически неапробированными методами) в целом оказывают нейтральное влияние на уровень обсуждаемой медико-социальной характеристики.

4. Качество жизни является умеренно сниженным у всех респондентов (—5,8±0,3 балла) и всех обследованных нами больных артериальной гипертонией, — однако в последнем случае значимо ниже (-7,2±0,4 балла), достоверно изменяясь от незначительного у лиц, находящихся в дебюте патологии (-0,8±0,1 балла), - до выраженного снижения у субъектов с высокими цифрами систолического и диастолического артериального давления (-9,2±0,4 балла), как и у пациентов с последствиями острого нарушения церебрального кровообращения в виде мозговых инсультов при высоких значениях указанных гемодинампческих параметров (-14,8±0,5 балла). Влияние же факторов "формирования" качества жизни в целом носит умеренно негативный характер: преобладание нейтрального типа влияния у лиц с начальными проявлениями заболевания, сглаживаясь дальнейшим развитием гнпертензнвного процесса, в условиях пагубного воздействия угрожающих жизни осложнений уступает место доминированию негативизма в восприятии индивидуумами статуса своего благополучия. Ведущими причинами снижения качества жизни больных артериальной гипертонией следует считать ощущение неполноценности жизни в связи с заболеванием, необходимость длительно проводить лечение, необходимость прибегать к ряду ограничений, в том числе физических усилий и ситуаций, ведущих к эмоциональному напряжению (что выступает весьма актуальным особенно на стартовом этапе развития болезни), проявления недуга (боли, одышка, другие симптомы), а также вынужденное сокращение объёма и снижение активности в повседневной жизни; при этом, отсутствие негативного влияния заболевания в виде понижения в должности, необходимости отказа от курения, неблагоприятных перемен в сексуальной сфере и/или беспристрастное отношение пациентов к наличию последних наиболее часто оказывают нейтральное влияние па качество жизни, тогда как ощущение полноценности жизни в целом -способствует повышению уровня общего благополучия больных гипертензивного профиля.

5. Между уровнями систолического артериального давления и значениями суммарного показателя качества жизни, а также интегрального показателя приверженности к лечению — подобно тому, как между значениями диастолического артериального давления и показателями изучаемых медико-социальных характеристик у всех респондентов, принявших участие в нашем исследовании (гсад-спкж = -0,86, Гсад-иппкЛ = -0,89; Гддд.Спкж = -0,81, Гддд.цппкл = -0,87), как и у всех обследованных нами больных артериальной гипертонией (гсад-спкж = -0,84, гСЛд.ИПпкЛ = -0,88; Гдад-спкж = -0,77, Гдад-иппкл = -0,85) - обнаружена статистически значимая сильная обратная корреляционная связь, а также в целом достоверная связь различной силы в каждой из групп пациентов: это означает, что с ростом указанных гемодинамических параметров приверженность к лечению снижается, а качество жизни ухудшается, причём аналогичные события наблюдаются и в каждой из когорт; единственное исключение из выявленной закономерности представляет слабая инверсия корреляции в паре САД - СПКЖ у лиц с мозговыми инсультами (гми = +0,19). Вместе с тем, у всех респондентов (гспкж-иппкл = +0,76) и всех больных артериальной гипертонией (гспкж-инпкл = +0,73) существует статистически достоверная сильная прямая корреляционная связь между СПКЖ и ИППкЛ, проявляющаяся здесь их сочетанным однонаправленным снижением и, таким образом, ухудшением обеих характеристик - по мере роста величин как систолического, так и диастолического артериального давления; подобная закономерность прослеживается и в группах пациентов с наличием связи различной силы.

-280

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. На основе данных изменил современной медико-демографической ситуации, сложившейся, в частности, в Республике Татарстан в аспекте артериальной гипертонии, её осложнений и в целом сердечно-сосудистой патологии, а также состояния качества жизни и приверженности к лечению больных в зависимости от уровней систолического и диастолического артериального давления, — необходима разработка крупных и долгосрочных медико-профилактических стратегий, нацеленных на снижение уровня смертности, первичной инвалидности и заболеваемости с временной утратой трудоспособности, обусловленных болезнями системы кровообращения, в частности, артериальной гипертонией, сосудистыми поражениями головного мозга, и другими.

2. Необходимо создание лечебно-профилактических программ и, в особенности, специальных образовательных программ для больных и среднего медицинского персонала, раскрывающих на основе данных изучения современной медико-демографической ситуации, сложившейся в аспекте артериальной гипертонии, её осложнений и в целом сердечно-сосудистой патологии, а также состояния качества жизни и приверженности к лечению больных в зависимости от уровней систолического и диастолического артериального давления - суть основных проблем медико-социального характера, связанных с заболеваемостью, утратой трудоспособности, развитием угрожающих жизни осложнений и смертностью по причине артериальной гипертонии и обусловленных ею фатальных и нефатальпых осложнений, а также необходимости регулярно и в полном объёме соблюдать назначения и следовать рекомендациям лечащего врача.

3. Независимо от выраженности проявлений артериальной гипертонии рекомендуется плавно снижать повышенное систолическое и диастолическое артериальное давление ниже уровня 140/90 мм рт.ст., а при наличии факторов риска прогрессирования данного заболевания и развитии угрожающих жизни осложнений, а также неблагоприятном влиянии факторов комплайнса - ниже 130/85 мм рт.ст.

4. Во избежание развития угрожающих жизни осложнений, а также в целях снижения уровня смертности и инвалидности по причине артериальной гипертонии повышение систолического и/или диастолического артериального давления до высоких градаций следует рассматривать как неотложное состояние в клинической практике и незамедлительно проводить адекватные терапевтические мероприятия. 5. Больным с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения, тем более при высоких значениях САД и ДАД, следует осуществлять тщательный, как минимум пятикратный в сутки контроль систолического и диастолического артериального давления и своевременного приёма лекарственных препаратов.