Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на уровень артериального давления и степень атеросклеротического поражения сонных артерий у больных артериальной гипертонией

На правах рукописи

С 4 ПОЯШ

АБРАМЕНКОВА Наталья Юрьевна

ВЛИЯНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА УРОВЕНЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И СТЕПЕНЬ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2002

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской

доктор медицинских наук профессор Милнгпи Никтр Аргсмьсинч

ДОКШр медпцинскал наук прицл-^сир пихт! 1....Ч...,. ......

доктор медицинских наук Козырев Олег Анатольевич

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится «_»_ 2002 г. в _часов на

заседании диссертационного совета Д 208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28).

С диссертацией можно ознакомиться I! библиотеке Смоленской государствен!юй медицинской академии.

Ашопетешг разослан »

доктор медицинских паук профессор Л. В. ТИХОНОВА

I

Общая характеристика работы

Актуальность изучаемой проблемы определяется тем, что в последние годы происходит неуклонное сокращение продолжительности жизни населения России. Ожидаемая продолжительность предстоящей жизни при рождении жителей Российской Федерации в 2000 году сократилась до 65,3 лет (в 1985 году - 68,1), а у мужчин даже до 59 лет (в 1985 году - 62,3). Это связано с высокой смертностью населения. В 2000 году количество умерших составило 15,4 человека на 1 000 населения (в 1985 году - 11,3) (Е.И. Каманин, 2000). Главной причиной смерти взрослого населения России являются сердечно-сосудистые заболевания, на их долю приходится 55% смерти населения нашей страны (O.A. Хрусталев, H.H. Спирин, 1995; Р.Г. Оганов, 1999; Д.МАронов, 2001).

До 80-95% всех случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на ишемическую болезнь сердца и мозговой инсульт, и составляет у мужчин 52% и у женщин 63% (A.A. Александров и соавт., 1996). В основе этих заболеваний лежат атеросклероз и артериальная гипертония (АГ)- Артериальная гипертония является главной причиной поражения органов-мишеней - сердца, головного мозга, магистральных и периферических сосудов, приводя к инфаркту миокарда, инсультам, гангрене (Г.Г. Арабидзе, 1997). Научной основой предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний стала концепция факторов риска. Среди ведущих факторов риска атеросклероза считаются артериальная гипертония, гиперхолесте-ринемия и курение (А.Н. Климов, Н.Г. Никульчева, 1999).

Артериальная гипертония является самым распространенным хроническим заболеванием человека в большинстве стран мира и является одним из основных факторов смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (Доклад комитета экспертов ВОЗ, 1997; Г.П. Арутюнов, 2001; И.Е.Чазова, 2001). В настоящее время атеросклероз является ведущей причиной смертности населения в западных странах в целом, а в Европе к тому же с тенденцией к увеличению (Д.М. Аронов, 2002).

Особую тревогу вызывает состояние здоровья населения в Центральном Федеральном округе. Смертность населения в этом регионе существенно выше (18 на 1000 населения), чем в целом по России. Смоленская область относится к числу областей центра России, в которых не только выше общая смертность населения (в 2001 году она составила 19,8 на 1 000 населения), но и выше смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (58,3%). Можно предположить, что это связано с большой распространенностью у населения области факторов риска сердечно-

сосудистых заболеваний. До последнею срсмснн имеются лить единичные сьгл

а Рчгчпои^/лй оГ»пягти исспс.лошший мо изучению саспоо-

нсиность у населения России сочетания различных фамилии ¿ш^ка н, о 114-пни очередь, ьедущнх факторов разютпя атеросклероза - артериальной пшергошш, гкь.-рлолестсрипсмни, курения. В лстсратуре недостаточно данных о влиянии ар-

По данным современной литературы, сажным показателем атеросклероти-ческого повреждения артерий является изменение комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий. Поэтому в настоящее время общепринято определять состояние комплекса штша-медиа дисталыюго участка общей сонной артерии (ОСА) методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) для оценки степени развития атеро-склеротического процесса (Г.И. Кунцевич и соапт., 1997; Ж.Д. Кобалава, 10.В. Ко-товская, 2002). Однако, до последнего времени, не проведено исследований, направленных на установление взаимосвязи между степенью повышения артериального давления (АД), нарушениями линидного спектра, возрастом, полом пациентов и степенью атеросклеротического поражения сонных артерий.

Цель исследования - определите групп риска по развитию атеросклероза у больных артериальной гипертонией с целью улучшения профилактики ишемнче-ской болезни сердца и других заболеваний сердечно-сосудистой системы, связанных с атеросклсротнческим процессом.

Задачи исследования:

« Ог.г-лс.'нгп, "пстоту соттетл!ти"г ^П'тггмтттт' ^•чтгрг"

* пассл^Г!!'! > ¡Г;.-,.,. ■ ■■! ,

т? « пот?

« устшгсччш. количественнум зависимость. .фтерплпьного лаадешм ш

дифшхируемых (пол, возраст, наследственность по ар1ери<шышм 1 ширю-

нии) и модифицируемых (гиперхолестеринемия, ожирение, курение) факторов риска'сердечно-сосудистых заболеваний.

« Оценить морфофункциональное состояние общих сонных артерий у больных артериальной гипертонией, определить наиболее чувствительные качественные и количественные показатели развития атероскл еретического процесса..

в Выявить зависимость степени развития атеросклероза общих сонных артерий от уровня артериального давления, особенностей липидного спектра, возраста и пола больных артериальной гипертонией.

• Определить группы высокого риска по развитию атеросклероза у больных артериальной гипертонией с целью профилактики ишемической болезни сердца и других заболеваний сердечно-сосудистой системы, связанных с атеросклеротическим процессом.

Научная новизна исследования

Впервые:

в на модели отдельного региона установлена распространенность различных уровней нормального артериального давления, различных степеней артериальной гипертонии, гиперхолестеринемии, избыточного веса, ожирения, курения, отягощенной наследственности по артериальной гипертонии - ведущих факгоров риска сердечно-сосудистых заболеваний у населения Смоленской области;

• установлена количественная зависимость уровня артериального давления от пола, возраста, наследственной предрасположенности к артериальной гипертонии, влияния на уровень артериального давления величины индекса массы тела, уровня общего холестерина сыворотки крови и других факторов;

• установлены морфофункциональные изменения общих сонных артерий при начальной стадии атеросклеретического поражения от уровня артериального давления, возраста и пола больных артериальной гипертонией;

• методом ультразвуковой допплерографии у больных артериальной гипертонией определены значительные изменения общих сонных артерий: деформации в виде изгибов сосудов, веровныс контуры внутренней оболочки сосудов, неоднородность комплекса интима-медиа, наличие атеросклероти-ческих бляшек, увеличение толщины комплекса интима-медиа, диаметра общих сонных артерий, уменьшение пиковой систолической и диастоличе-

сксш скоростей деихспня кроги в общих сонных артериях, которые отра-

. 7 г.' ;; ."■ п,:\ ,.ic• -п:;- rrv1, с. г.;. .....

1 1.1 , ».->' ¡СрпГ !:Г. \ ---f1 —" i*rtni-ut,v ягггр-

ротки крови, что свидетельствует о существенной роли повышения артериального давления в развитии атеросклероза у больных гипертонией. При 2-fi и особенно при 3-й степени артериальной гипертонии уровень попыше-

атеросклероза, а ииьышеппшп »^и^пк w^viu ______; _

тельным фактором его развития; • показано основное влияние на развитие атсросклеротнческого процесса в общих сонных артериях у больных артериальной гипертонией 1-й степени повышения общего холестерина сыворотки крови.

Практическая цепность работы

Результаты проведенных исследований имеют непосредственное отношение к практической медицине, даны критерии повышенного риска развития атеро-склеротического процесса у больных артериальной гипертонией, обоснованы рекомендации первичной и вторичной профилактики атеросклероза.

Высокая распространенность у населения Смоленской области артериальной гипертонии (которая чаще не имеет клинических проявлений и является наиболее частой причиной сердечно-сосудистых осложнений) обосновывает необходимость проведения в области мероприятий, обеспечивающих измерение артериального давлении у всего взрослого населения.

Ввиду высокой распространенности артериальной гипертонии и других факторов риска развития атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний основу

шелнпопрогенлеми:.'. чшертршт 3 стгпен;;, сгораста старше 50 лет - относятся к ;рмшс повышенного риска но ;исросклср<пу, им показана )дмразв> копая лопплс-гогр^фи- сошп-тг артерий для выявления и опоеделения степени развития атеро-^ клеротического процесса.

У больных артериальной гипертонией при наличии гиперхолестеринемии профилактику атеросклероза следует начинать в период максимальной степени нарастания атеросклеротических изменений в сосудах: у мужчин с 20-летнего возраста, а у женщин с 30-летнего возраста.

При выявлении у больных артериальной гипертонией атеросклеротических изменений в сонных артериях требуется медикаментозная коррекция уровня общего холестерина сыворотки крови при его увеличении.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Высокая смертность населения от заболеваний сердечно-сосудистой системы в Смоленской области обусловлена высокой распространенностью факторов риска: артериальной гипертонии, гиперхолестеринемии, курения, ожирения, неблагополучной наследственности по гипертонии, часто соче-танного воздействия их на организм и существенного влияния факторов риска на повышение артериального давления.

2. Повышенное артериальное давление является ведущим фактором развития атеросклероза у больных артериальной гипертонией, способствуют развитию атеросклероза птерхолестеринемия, дислипопротеидемия, принадлежность к мужскому полу и возраст больных.

Внедрение результатов исследования в практику.

Полученные материалы включены в цикл лекций, семинарских и практических занятий по терапии, кардиологии, ультразвуковой диагностике для врачей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академии. Практические рекомендации, вытекающие из полученных рекомендаций, апробированы и внедрены в областной клинической больнице, где выполнялось настоящее исследование, и в других лечебных учреждениях Смоленской области. Результаты исследований использованы при составлении областной целевой программы «Профилактика я лечение артериальной гипертонии в Смоленской области на 2002-2008 годы».

Апробация работы.

Основные результата исследований и положения диссертации доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2000), на межобластных и городских практических конференциях врачей-терапевгоа (1996-2001), на научно-практических конференциях кардиологов в г. Брянске (2002),

s

в г. Калуге (2002), на заседаннях научного общгсп» врачей УЗ-диапюстики (1998, "С""", -re""""- улчиссчч по тгпяпии П999. 200Q. 2001). на кон-

ip.iüiHK i;¡ ¡,_!i¡;. Г. ..,-.;■.: " : .''О

Пп иятепиялам лиссевташш опуолнковано 11 наунныл рчтл.

v^ii.T^i V.,0 г. i;:::.

Диссертацня состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов обсуждения собственных исследований, выводов и

iip.iKiпчсскич рекомендаций Дисссргаци» итожен., ' " n¡¡,'¿< '-гйттт;т;;,~ттг

..¡t ¡рир.я.лп.; -1 ' nrUli'UMi" >ч r-^i.vm.'.i,:; ■ ¡u,,.".. ¡/iiTiuf" ч. иь-. : .

242 источников, в том числе 100 на русском языке и 124 на иностранном.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач использованы материалы эпидемиологического исследования преимущественно организованных групп населения г. Смоленска и Смоленской области (1906 человек). На каждого респондента заполнялась специальная анкета, проводилась антропометрия, измерялось офисное АД, определялся уровень общего холестерина (ОХ) (при показаниях определялся липидный спектр) и глюкозы, записывалась ЭКГ.

Дополнительно обследовано 137 человек. Основную группу составили 118 больных артериальной гипертонией (по классификации ДАГ-1, 2000 г) - 70 мужчин и 48 женщин (средний возраст 41,3±1,15 лет). Средний уровень АД составил 170,6±4,27Л04,9±2,41 мм рт. ст. С 1-й степенью гипертонии было 9 пациентов, со 2-й степенью - 27 пациентов, с 3-й степенью - 82 пациента. У 61 больного гипертонической болезнью были выявлены нарушения липидного спектра (уровень ОХ

Г- ■'!■,! -.г-.."; >'' , ,«„..__ „Ч---------------1й S? ГТГГ

' - ." ' 'И' ' ■ . ■ ... 1 ¡ ' И".'' ;¡¡ '. '.. .;-. . ■ ентоь копгролыюй трупик не было (срелний уровень ОХ 3,9+0,15 ммоль/л).

Ike нацисты обследованы на базе кардиологического отделения Смолен c-mö г^лястной клинической больницы. Диагноз гипертоническом болезни устанавливался на основании обычных клинических методов исследования. Изучение

наследственного фактора по артериальной гипертонии осуществлялось по специальной карте, разработанной в НИИ Кардиологии им. АЛ. Мясникова.

Для оценки степени развития атеросклеротического процесса нами использовалась ультразвуковая допплерография сонных артерий, которая проводилась на ультразвуковом аппарате «Sonos-2500» фирмы Hewlett Packard (США) сосудистым датчиком 7,5/5,5 МГц. Для исследования артерий использовалась методика дуплексного сканирования. Определялись качественные и количественные показатели степени развития атеросклеротического процесса.

Статистический анализ полученных данных выполнен с применением программ Microsoft Exei 2000. Обработка данных осуществлялась пакетом Statistica V5.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты эпидемиологического исследования показали, что в Смоленской области артериальная гипертония является довольно распространенным заболеванием. Нормотоники составляют лишь 61,8% обследованных. Оптимальные цифры АД определены у 21,5%, нормальные цифры давления получены у 24,5% и у 15,8% обследованных получен повышенный в пределах нормы уровень АД. У 38,2% обследованных выявлены различные уровни артериальной гипертонии. Наиболее часто (20,9%) выявлялась гипертония 1-й степени. Почти в 2 раза реже встречалась гипертония 2-й степени (11,9%) и еще реже была гипертония 3-й степени (5,4%). Исследования показали, что артериальная гипертония встречается значительно чаще у мужчин (43,9%), чем у женщин (34,8%). Проанализирована распространенность различных уровней АД в возрастных группах в зависимости от пола (табл. 1).

Как и следовало ожидать, определена четкая связь распространенностн артериальной гипертонии с возрастом. Причем, в возрасте до 30 лет встречаете« лишь 1-я и 2-я степень артериальной гипертонии. У мужчин она выявляется значительно чаще, чем у женщин. В возрасте 60 лет и старше артериальная гипертония встречается чаще у женщин. Как у мужчин, так и у женщин с возрастом происходит увеличение не только частоты, во и тяжести артериальной гипертонии.

Таблица 1. Распространенность артериальной гипертонии в различных возрастных

1 я 1U ■яг м ■ж М Ж

Оптимальное 22,7 57,0 17,5 39,8 8,9 19,8 4,4 12,0 10 5,6

Нормальное 40,6 31,1 25,2 27,1 27,5 25,2 15,8 16,8 11,7 5,6

Р^енн;, 14.; ■ ¡4 '

Гипертоники 21,9 6,3 36,8 19,0 48,8 36,9 56,1 55,8 68,3 74,У

1 степень 15,6 4,7 20,5 12,4 25,0 21,6 29,8 27,9 35 30,5

2 степень 6,3 1,6 12,2 5,3 17,0 10,3 21,9 16,8 23,3 19,4

3 степень - - 4,1 1,3 6,8 5,0 4,4 11,1 10 25,0

Определен средний уровень АД в различных возрастных группах у мужчин и у женщин Смоленской области (табл. 2). Уровень АД в молодом возрасте существенно выше у Мужчин, чем у женщин. В возрастной группе 50-59 лет различий в уровнях АД в зависимости от пола не определяется, а в возрасте 60 лет и старше уровень САД существенно выше у женщин. Как у мужчин, так и у женщин с увеличением возраста наблюдается постепенное увеличение САД. Уровень ДАД у Мужчин увеличивается только до 49 лет, а у женщин до 60 лет и старше. Это можно ЬиъясШПъ более ранним развитием атеросклероза у мужчин, чем у женщин.

Таблица 2. Средний уровень артериального давления в различных возрастных группах у мужчин и женщин (М±ш)

Возраст,

САД, мм рт. ст.

"Г

Т~г

ДАД, мм рт. ст.

иг

! "

">"60""

I

141,0-1,7

146,3 1

142.211,7

i !;9,(П0.9

?.Я,2 -0,92 ~S9,5±1 J

: С рл

129.Г J(),6i<

?ъ,4и),4>

Примечание * -р-Д>.05, »• -р-0,01: -p-'U.0Ol

м

п

и

По данным регрессионного анализа, увеличение возраста человека на 1 год ассоциируется с увеличением САД на 0,954 мм рт.ст. (р<0,001) и с увеличением ДАД на 0,394 мм рт. ст. (р<0,01).

Установлена зависимость распространенности артериальной гипертонии от уровня образования респондентов. У лиц с незаконченным средним образованием артериальная гипертония встречается значительно чаще (55,1%), чем у лиц с высшим образованием (32%). Средний уровень АД у респондентов с незаконченным средним образованием 143,1±2,0/ 88,3±1,0 мм рт. ст., с высшим образованием -128,610,86/ 83,6±0,51 мм рт. ст.

В развитии артериальной гипертонии определенную роль играет наследственный фактор. Полученные материалы свидетельствуют, что указание на наследственный фактор по артериальной гипертонии в анамнезе встречается у 42,2% населения. У респондентов с нормальным уровнем АД значительно реже (23,6%) имелась наследственная предрасположенность по гипертонии. Установлено, что средний уровень САД в популяции существенно выше (на 4,9 мм рт. ст., р<0,001) у лиц, имеющих наследственную предрасположенность к артериальной гипертонии.

Гиперхолестеринемия, как и степень повышения АД, являются самостоятельными факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертонии. Полученные исследования показали высокую распространенность у жителей Смоленской области гиперхолестеринеми. Респонденты с нормальным уровнем общего холестериана составляют 63,3% обследованных, а гиперхолестеринемия встречается у 36,7% жителей области: у 20,3% выявлен повышенный уровень, а у 16,4% высокий уровень общего холестерина.

Как у женщин, так и у мужчин наибольшее количество респондентов с нормальным уровнем общего холестерина определено в возрастной группе до 30 лет (табл. 3).

В возрастной группе до 30 лет было значительно больше мужчин, чем женщин имели высокий уровень ОХ, а у женщин чаще встречался лишь повышенный уровень ОХ. В возрасте 30-39 лет гиперхолестеринемия встречается несколько чаще у мужчин, чем у женщин, в возрасте 40-49 лет количество мужчин, имеющих повышенный и высокий уровень ОХ, увеличилось до 43,8%, а количество женщин - до 38,5%. Наиболее высокий уровень ОХ отмечен у обследованных нами пациентов в возрасте 50-59 лет - у половины обследованных этого возраста отмечается гиперхолестеринемия. В этом возрасте происходит существенное увеличение количества женщин, имеющих повышенный уровень ОХ, их доля возрастает до

53.1°/о, а количество мужчин с повышенным уроанем ОХ увеличилось только до

1 аЬлшц J. )'лсиростралеш:ос1ь ^шишл ^vou«. ~ ..----------------;

-.....-

Возраст, ПРТ < 5,2, ммоль/л 5,2-6,1, ммоль/л > 6,2, ммоль/л

М Ж в М Ж В М Ж В

к • : U.: ■V

ju-jy

40-49 56,2 61,5 59,8 22,6 20,5 22,2 21,2 18,0 18,0

50-59 56,0 46,9 50,0 22,0 28,6 26,3 22,0 24,5 23,7

60 и> 58,9 52,9 54,1 19,6 20,2 18,4 21,5 27,9 27,5

Примечание: В - всего, М - мужчины, Ж - женщины

По данным регрессионного анализа увеличение возраста на 1 год ассоциируется с увеличением уровня ОХ сыворотки крови на 0,025 ммодь/л.

Проанализирована зависимость АД от уровня ОХ сыворотки крови. По данным регрессионного анализа, увеличение уровня ОХ сыворотки крови на 1 ммоль/л ассоциируется с увеличением САД на 2,31 мм рт. ст. (р=0,0000) и с увеличением ДАД на 1,34 мм рт. ст. (р=0,0000) Влияние ОХ на уровень САД было в несколько большей степени выражено у мужчин (131,4 + 2,16*ОХ, р=0,0000), чем у женщин (127,5 + 2,37*ОХ, р=0,0000).

Зависимость САД от ОХ в различных возрастных группах наиболее четко прослеживается у мужчин. С увеличением возраста мужчин степень повышения САД на единицу возраста ОХ постепенно снижается (с 3,42 мм рт. ст. в возрасте до 30 лет до 0,82 мм рт. ст. в возрасте старше 60 лет). Аналогичная зависимость САД

Н"1 О HOjpdlla UlCllVtl» иишлиж*;, -----...------^ .

•апчесюп болеши сердца: повышенным АД. пшерлшшдемией. иисулшптгзлписг-'ii.iv сахарным диабеюм. Распространснноси ожирения j ллпелей Смоленской -u:w;n ранее п.. изучалась Нсслслогзтгс поклаж что только 38.2% респоииен-vя- пмс ш нопмап.н>1л viaccy тела, а у СюлмтшстБа была пли избыточная масса те-

ла или ожирение. Мужчины имекгг чаще избыточную массу тела (41,0%), чем женщины (38,6%), а ожирение и выраженное ожирение встречается в 2 раза чаще у женщин (27,1%), чем у мужчин (14,0%). Средний уровень индекса массы тела в возрасте до 30 лет несколько выше у мужчин, а во всех остальных возрастных группах выше у женщин. Увеличение возраста респондентов на 1 год ассоциируется с увеличением индекса массы тела на 0,129 кг/м2.

Ожирение, как известно, является экзогенным фактором риска артериальной гипертонии. Нами прослежена распространенность гипертонии у респондентов с различной массой тела. Полученные результаты свидетельствуют, что наибольшее количество респондентов с нормальной массой тела являются нормотониками. Лица с избыточной массой тела и различными степенями ожирения наиболее часто имеют повышенные цифры АД. У респондентов с нормальной массой тела нормальные показателями АД наблюдались у 79,2% обследованных, а количество гипертоников было всего лишь 20,8%. Среди респондентов с избыточным весом гипертоников было 40,7%, при ожирении - 59,8% и при выраженном ожирении -76,8%.

По данным регрессионного анализа, увеличение индекса массы тела (ИМТ) на 1 единицу ассоциируется с увеличением САД на 1,91. мм рт.ст. (р=0,0000) и с увеличением ДАД на 1,1 мм рт. ст. (р=0,0000). Влиянием массы тела на уровень САД было в большей степени выражено у женщин (САД=72,3+2,106*ИМТ, р=0,0000), чем у мужчин (САД=90,3+1,66*ИМТ, р=0,0000). Влияние массы тела на уровень ДАД у мужчин (ДАД=55,6+1,19*ИМТ, р=0,0000) и женщин (ДАД=51,4+1,17*ИМТ, р=0,0000) выражено в одинаковой степени.

У населения Смоленской области широко распространено и курение - ведущий фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Исследования показали, что курят 22,6% населения области, особенно часто курят мужчины (49,6%). В большей степени распространено курение у мужчин и женщин в возрасте от 20 до 29 лет. В этом возрасте курят 57,9% мужчин и 9,8% женщин.

С целью выявления частоты сочетания различного количества факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и артериальной гипертонии нами проанализированы материалы эпидемиологического исследования населения Смоленской области. В таблице 4 представлена частота сочетания артериальной гипертонии, гиперхолестеринемии, избыточного веса и ожирения, наследственной предрасположенности к артериальной гипертонии и курения у населения Смоленской области в различных возрастных группах.

Таблица 4. Частота сочетания факторов риска у населения Смоленской области (%)

'У? о п 1 -г 1 1 -з 1 ' 1 1 т

40-49 6,5 22,8 29,5 29,5 10,4 1,3

50-59 3,5 20,1 32,5 31,9 9,9 1,2

¿л ^ А 1 1К я ■п 1 ? 1П 1 0.4

Как и следовало ожидать, у населения области часто наблюдается сочетание нескольких факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (табл. 4).

Как видно нз представленной таблицы, полностью отсутствуют фаетороп риска сердечно-сосудистых заболеваний только у 10,5% жителей области. У большинства населения определяется наличие 1-3-х факторов риска.

Выявляется зависимость наличия факторов риска от возраста респондентов. В возрастной группе 20-29 лет у большинства респондентов (69 %) факторы риска сердечно-сосудистых заболевании или отсутствовали, или был лишь 1 фактор риска. В возрастной группе 30-39 лет уже более чем у половины респондентов (56,3%) определялось сочетание 2-х и более факторов риска, а в возрастной группе 4049 лет уже 2/3 (70,7%) респондентов имеют 2 и более фактора риска и эта тенденция в более старших возрастных группах нарастает.

На основании эпидемиологических исследований можно заключить, что высокая смертность населения Смоленской области от сердечно-сосудистых заболеваний в значительной степени обусловлена широким распространением их факторов риска, часто сочетанным воздействием на организм. У мужчин более широко рас-ппостпанены гипеотония. курение, а в молодом возрасте и гиперхолестеринемия с

ПерХОЛеСТерИНеМИЯ Ч Сшршил ВШрасШЫЛ |{1)шш. ^ыапишьии, -ни ^чнатш^

(.' целью в!¡явления начальных ироявлсшш акр^.нлерша У <> >•!а,.;.--¡-чллиюп ! ипсргош'сй и>)чено сосю/нпе комплекс тпчма-мелиа ^'¡ер-;-

¡ал.'-имост <м егсиснн асаиииачы АД. ремют.«;!? леннди-:;«. си--* :п,. ¡> ;I¿:;:: щи лр\гп\ факт «рог. риска сердечно-сосудистых чаболгг.аний. У всех болы»мг. "г-

термальной гипертонией общие сонные артерии визуализировались в виде трубчатых анэхогенных структур, сосуды были проходимы, у 47% выявлены деформации сонных артерий в виде изгибов. Комплекс интима-медия визуализировался в виде чередующихся гипо- и гиперэхогенных линейных структур. У 63% обследованных выявлены неровные контуры внутренней оболочки сосуда и неоднородность комплекса интима-медиа (повышена эхогенность и нарушена эхоструктура). Изменения внутри сосуда - атеросклеротические бляшки были выявлены у 49% пациентов, но все они были гемодинамически незначимые. При использовании цветной картограммы, при наличии изменений внутренней оболочки общих сонных артерий, определялось неравномерное заполнение просвета сосуда с наличием краевых дефектов.

Анализ средних количественных показателей ультразвуковой допплеро-графии общих сонных артерий (табл. 5) показал, что у больных артериальной гипертонией выявляется увеличение толщины комплекса интима-медиа - справа - на 33,8%, слева - на 35,4% по сравнению е пациентами контрольной группы.

Таблица 5. Показатели ультразвуковой допплерографии общей сонной артерии у

больных артериальной гипертонией (М±т)

Показатели УЗДГ Справа Слева

Контрольная группа Больные АГ Контрольная группа Больные АГ

ВКИМ.мм 0,65±0,029 0,87±0,042*** 0,62±0,018 0,84±0,034***

Диаметр ОСА,см 0,62±0,014 0,69±0,009*** 0,62±0,016 0,67±0,009**

Ув, см/с 97,1 ±6,3 2 75,8± 1,99** 97,3±4,68 77,9±2,03***

\Т>, см/с 27,1 ±1,42 22,5±0,62*** 27,6± 1,52 24,5±0,71*

И 0,71±0,015 0,69±0,008 0,71 ±0,013 0,69±0,009

Р1 1,65±0,015 1,64±0,072 1,64±0,069 . 1,57±0,533

В группе пациентов с повышенным АД по сравнению с контрольной группой было увеличение диаметра общей сонной артерии - справа на 11,3%, слева -на 8%. У больных артериальной гипертонией статистически достоверно были изменены пиковая систолическая и диастолическая скорости движения крови по общим сонным артериям.

Оценена степень изменений показателей ультразвуковой допплерографии у больных артериальной гипертонией в зависимости от уровня АД (табл. 6).

Таблица 6. Зависимость показателей ультразвуковой допплерографни ог уропня ар-тери^ль^ог^ лап прыч» V fuVikHj.lv яптепияпкнпй гипептонией ¡ \ Í :л; i)

| иикл-япелн lili j

ВКИМ, мм 0,65±0,03 0,69±0,047 0,75±0,044 0,91+0,042**

Диаметр ОСА, см 0,62±0,016 0,65±0,701 0,66±0,018 0,69-t0,012

г\п 1 , с тл ОТ t j. 1 П О А Qл 1 Л-Л 17 Ij. 1 П*»»

Примечание: представлены средние величины показателей УЗДГ правой и левой общих сонных артерий.

Выявлено увеличение толщины комплекса шгшма-медиа к структурных нарушений его прн увеличении степени повышения АД. Если при артериальной пгтпертошш 1-й степени по сравнению с пациентами с нормальным уровнем АД увеличение толщины комплекса интима-медиа было всего лишь на 7,8%, то при артериальной гипертонией 2-й степени толщина комплекса интима-медиа была увеличена уже на 17,2%, а при 3-й степени - на 42,2%. Выявлена наклонность к увеличению диаметра общих сонных артерий и статистически достоверное изменение скоростных показателей при возрастании степени повышения АД. При 3-й степени артериальной гипертонии у 69,5% больных выявлялись структурные нарушения комплекса шгтима-медиа: изгибы, неровные контуры внутренней оболочки сосуда, повышение эхогенносгн и нарушение эхоструктуры, определялись ате-росклеротические бляшки. По данным регрессионного анализа, увеличение ДАД на I мм рт. ст. ассоциируется с увеличением средней толщины комплекса интима-медиа на 0,004 мм, а при увеличении САД - на 0,003 мм.

П „гтлмо-т,*'!., пг,,,п(т|«а на плляи'РННЯ пЯпШУ СОННЫХ ЯПТе-

гшлного спектпа кпови проанализирована зависимость показателей ультразвуковой

уровнем Ол (средшш уровень ил /¡. 3 лии 1 у]шии ^«««л V-....-

ею; увеличение толщины гомплскса интима-челна с повышением АД. Прн арте-шпгртснш: 1-1"! степени толщина комплекса ннтнма-медил увеличивается лишь па 3,1% по сравнению с контрольной группой, при 2-й степени - нл 14% г при 3-й степени - на 35.9% (р<0,001). При увеличении степени АД вызхттс* на-

растение структурных изменений комплекса интима-медиа, они определяются лишь при 2-й и 3-й степени артериальной у 32,8% обследованных. Это свидетельствует о важной роли повышения АД в развитии атеросклеретического процесса.

Как известно, развитие атеросклероза в значительной степени зависит от нарушений липидного спектра. Поэтому нами проведен сравнительный анализ поражения общих сонных артерий у больных артериальной гипертонией с нормальным и повышенным уровнем ОХ. У больных артериальной гипертонии с повышенным уровнем ОХ изменения общих сонных артерий были выражены в большей степени. Деформации сонных артерий в виде изгибов выявлены у 51% больных. Это на 64,5% больше, чем у больных артериальной гипертонией с нормальным уровнем ОХ. У 60,9% больных выявлены неровные контуры внутренней оболочки сосуда и неоднородность комплекса интима-медиа - повышена его эхогенность и нарушена эхоструктура. Изменения внутри сосуда - атеросклеротические бляшки были выявлены у 57% больных, все они были гемодинамически незначимые, но встречались на 39% чаще, чем у пациентов с нормальным уровнем ОХ. Количественные показатели ультразвуковой доплерографии были также в большей степени изменены у больных артериальной гипертонией с повышенным уровнем ОХ сыворотки крови (табл. 7).

Таблица 7. Показатели ультразвуковой допплерографии у больных артериальной гипертонией с нормальным и повышенным уровнем общего холестерина (М±ш)

Показатели УЗДГ Справа Слева

Уровень ОХ <5,2 ммоль/л п=58 Уровень ОХ >5,2 ммоль/л п—61 Уровень ОХ <5,2 ммоль/л п=58 Уровень ОХ >5,2 ммоль/л п=61

Диаметр ОСА, см 0,66±0,012 0,72±0,015** 0,64±0,013 0,69±0,015**

ВКИМ, мм 0,79±0,044 0,93±0,070* 0,81 ±0,054 0,87±0,042

VS, см/с 82,9±3,23 69,1±2,05** 85,6±3,24 70,8±2,15**

VD, см/с 24,0±0,98 21,1±0,73** 26,8±1,12 22,3±0,79**

По данным регрессионного анализа, увеличение ОХ сыворотки крови на 1 ммоль/л ассоциируется с увеличением толщины комплекса интима-медиа на 0,04 мм, увеличение липопротеидов низкой плотности на 1 ммоль/л - на 0,02 мм, увеличение триглицеридов - на 0,04 мм и увеличение липопротеидов высокой плотности на 1 ммоль/л с уменьшением толщины комплекса интима-медиа на

0,04 мм. Получгшшг материалы указипадот на высокую роль п развитии агеро--г™^ " Со.икмг в~тери».">.ипй гипертонией не только ОХ. но и липопротеидоа

теилоп высокой плотности.

у ишюпшл • ---------- - ___1-----:---:_____

уровнем ОХ в зависимости от уровня ЛД. С увеличением степени артериальной гипертонии и с увеличением уровня ОХ сыворотки крови у больных артериальной

' а.ерючнеи прочслолп; п.^ ; слепи-".' ;-: е.~.;- :с:!ие :'Л:а;!Ь> ■ -лл'п к-..;..

:.' II,': 1 ..член; - !;у, • .".-р . :-■ ■ т.- . . V ■ .

плекса шггама-медиа в большей степени влияет повышение ОХ сыворотки крови, а при 2-й и особенно при 3-й степени артериальной гипертонии увеличение толщины комплекса интима-медиа в большей степени обусловлено повышением АД, что свидетельствует о ведущей роли артериальной гипертонии в развитии атеросклеро-тического процесса у этой категории больных.

К важным немодифнцируемым факторам риска атеросклероза относятся пол и возраст больных. С возрастом определяется увеличение толщины комплекса интима-медиа, диаметра общих сонных артерий и снижение пиковой систолической и конечной диастолической скоростей движения крови, что свидетельствует о влиянии возраста на степень развития атеросклеротического процесса. Наиболее выраженные изменения ОСА происходят в возрасте до 50 лет. Величина комплекса интима-медиа увеличивается с 0,61±0,020 мм в возрастной группе 20-29 лет до 0,89+0,058 мм в возрастной группе 40-49 лет (на 45,9%). В последующие годы скорость увеличения толщины комплекса шгтима-медиа замедляется. Полученные материалы свидетельствуют, что у мужчин изменения ультразвуковой допплерогра-фии, отражающие развитие атеросклеротического процесса в общих сонных артериях, были выражены в большей степеш), чем у женщин. По данным регрессион-

. пи v , ,1 -7-"Т7Т-~Г, '*" rtniwпim. v

МС.71ГЗ общих сонных артерий, свидетельствующие о развитии у них атеросклеро-ипсскич изменений, установлена зависимость их щ уровня АД. сп-п.'ии nwepxo-лестеринемии. наличия днелипопротеидемии, возраста и иола больных. Ho^íjuí;«

ведущая роль повышения АД в развитии атеросклероза.

Выводы

1. На модели отдельного региона показано, что высокая смертность от сердеч-. но-сосудистых заболеваний в России обусловлена большой распространенностью факторов риска этих заболеваний: артериальную гипертонию имеют 38,2% взрослого населения Смоленской области, гиперхолестеринемию -36,7%, избыточную массу тела и ожирение 61,8%, наследственную предрасположенность к артериальной гипертонии - 42,3%, курят - 22,6% (мужчины -49,6%).

2. У жителей Смоленской области выявлена высокая частота сочетанного влияния ведущих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, которая зависит от возраста (сочетание 2 и более факторов риска в возрастной группе 30-39 лет составляет 56,3%, 40-49 лет - 70,7%, 50-59 лет -75,5%) и пола (у мужчин артериальная гипертония чаще сочетается с курением и гиперхоле-стеринемией в молодом возрасте, у женщин артериальная гипертония чаще сочетается с ожирением и ггтерхолестеринемпей в пожилом возрасте) респондентов.

3. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний оказывают существенное влияние на уровень артериального давления. Увеличение возраста взрослого человека на 1 год ассоциируется с увеличением систолического артериального давления на 0,954 мм рт. ст. и диастолического артериального давления - на 0,394 мм рт. ст. Средний уровень артериального давления существенно выше у мужчин, чем у женщин, особенно в возрастной группе от 20 до 29 лет (систолическое артериальное давление - на 13,6 мм рт. ст., диастоличе-ское артериальное давление - на 5,4 мм.рт. ст). Средний уровень систолического артериального давления в популяции выше на 4,9 мм рт. ст. у респондентов, имеющих наследственную предрасположенность по артериальной гипертонии. Увеличение индекса массы тела на 1 единицу ассоциируется с увеличением систолического, артериального давления на 1,88 мм рт. ст. и ДАД - на 1,1 мм рт. ст., увеличение общего холестерина сыворотки крови на 1 ммоль/л ассоциируется с увеличением САД на 2,313 мм рт. ст. и диастоли-ческого артериального давления на 1,338 мм рт. ст.

4. У больных артериальной гипертонией определяются значительные изменения общих сонных артерий: деформации в виде изгибов сосудов (47% больных), неровные контуры внутренней оболочки сосудов и неоднородность комплекса интима-медиа (63%), наличие атеросхлеротических бляшек (49%), увеличение толщины комплекса интима-медиа (на 40%), диаметра общих

сонных-артерии (на 11 %) и уменьшение пиковой систолической (на 12,8%) и

риальной гипертонией с нормальным уровнем оищею xujicticpnna i-mbip[iui-ки крови, что свидетельствует о существенной роли повышения артериального давления в развитии атеросклероза у больных гипертонией. При 2-й и

особенно при 3-й eicnenii др1ср>илыи>Г| иш.-рюшш уршччц иолчи.-ни í .ip

склероза.

6. Па развитие атеросклеротического процесса при артериальной гипертонии 1 степени большее влияние оказывает повышение общего холестерина сыворотки крови, чем уровень артериального давления. При артериальной гипертонии 2-й и 3-й степени гиперхолестеринемия является дополнительным фактором, увеличивающим степень развития атеросклероза.

7. У больных артериальной гипертонией степень нарастания атеросклсротиче-ских изменений общих сонных артерий наиболее выражена в возрасте от 20 до 50 лет, атеросклероточеские изменения артерий у мужчин начинаются в более раннем возрасте, выражены в большей степени, чем у женщин во всех возрастных группах.

Практические рекомендации 1. Основу первичной профилактики артериальной гипертонии и других модифицируемых факторов риска развития атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний, имеющих широкое распространение среди населения, должны составлять мероприятия на популящюнном уровне.

—í^......,,,,.,-,,,,-(t it/Aii runr-rYToiivm tí едглеипеменнпго провепе-

3. Вольные артериальной гипертонией при наличии одного или оолее следующих факторов: пшерхолестсрннемии. пшерижии 3 степени, nojpacra стари;? 50 лег - оннюисх к ip^tmc иоьышешю*о риска но атерое^терел), ил: рекомендуется улыр<ии>ковад дошиерография общих сонных apicpm"! дчч <шр-.'-делеаил степени развшия акросклерогического процесса

4. Признаками развития атеросклероза у больных артериальной гипертонией являются: величина комплекса интима-медиа общих сонных артерий более 1 мм, его неоднородность, наличие атеросклеротических бляшек, неровные контуры внутренней оболочки, деформации сосудов в виде изгибов, увеличение диаметра артерии и уменьшение пиковой систолической и конечной диастолической скоростей движения крови.

5. Целесообразно больным артериальной гипертонией определять уровень общего холестерина сыворотки крови, при наличии гиперхолестисринемии профилактику атеросклероза следует начинать в период максимальной степени нарастания атеросклеротических изменений в сосудах: у мужчин с 20-летнего, а у женщин с 30-летнего возраста.

6. При стратификации больных по группам риска сердечно-сосудистых заболеваний ведущим фактором риска следует считать как у женщин, так и у мужчин возраст старше 50 лет.

7. При выявлении у больных артериальной гипертонией атеросклеротических изменений в общих сонных артериях требуется медикаментозная коррекция уровня общего холестерина сыворотки крови при его увеличении.

Список работ, опубликованных по теме диссертация

1. Абраменкова Н.Ю. Сочетание дислипидемий и артериального гипертонии // Актуальные вопросы современной биологии и медицины. -Вып. 2.-1997,-С.3-4.

2. Абраменкова Н.Ю. Ультразвуковое исследование сонных артерий - «золотой стандарт» диагностики атеросклеротического поражения сосудов // Вестник Смоленской медицинской академии,- Вып. 1.- 2002,- С. 21-25.

3. Абраменкова Н.Ю. Ультразвуковая допплерография общей сонной артерии у больных артериальной гипертонией // Вестник Смоленской медицинской академии,- Вып. 2.-2002,- С. 3-4.

4. Милягин В.А., Абраменкова Н.Ю., Ковалев Ю.А., Цепов A.JT. Распространенность артериальной гипертонии и других факторов риска заболеваний сердечно-сосудистой системы среди населения Смоленской области // Кардиология, основанная на доказательствах: Тез. докладов Российского национального конгресса кардиологов 10-12 окт. 2000.- М., 2000.- С. 201-202.

5. Милягин В.А., Милягина И.В., Хозяинова Н.Ю., Абраменкова Н.Ю., Леонова НЯ., Роль наследственного фактора в формировании артериальной гипертонии в молодом возрасте И Традиции Российской кардиологии и со-

временные технологии в кардиологии XX века: Tej. материалов 4-й Рос-i о !1 п;":ГГ'Л~~~ ","> ",АП"> - ">ппт.г 17

—u Ш Ь'пиир» Ю А Печснт- аптепмалыюн гипертонии // Лк-

7. Милягина П.В., Аораменкова n.iv./. rauiiJi4.iyatii.mi._>wo .......

предрасположенности к артериальной гиперюкни среди населения Смоленской области (эпидемиологическое исследование // ВестннкСмолснской

ной формы артериальной гипертонии // Актуальные вопросы современной биологии и медицины,- Вып. 2.- Смоленск. 1997.- С. 92.

9. Милягина И.В., Хозяинова Н.Ю., Милягин В.А., Абрамеикова Н.Ю. Роль наследственного фактора в развитии артериальной гипертонии II Кардиология, основанная на доказательствах: Тез. докладов Российского национального конгресса кардиологов 10-12 окт. 2000.- М., 2000.- С. 202.

10. Abramcnkova N.. 'Khozyainova N., Milagina I., Zavadkin A. The Prevalence of Hypercholesterolemia in Hypertensive Subjects // Role of physical culture and sport in sanitation of youth: Thesis in international conferencc.-Smolensk, 1998.-P. 6.

11. Milagina I., Abramenkova N-, Khozyainova N. The Prevalence of Familial Hypertension in Population of Smolensk Region // Role of physical culture and sport in sanitation of youth: Thesis in international conference.-Smotensk, 1998-P. 132-133.

иоъем 1,0 П. Л. 1ираж too aiw. odr.<aji4x ¿uo

Смоленская гсюодская типография,

214000. ул. Маршала Жукова. 16, тел.: (08122) 9-44-68, 3-2B-Ô5.