Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Артериальная гипертония: эпидемиологическая ситуация и оптимизация ее контроля в первичном звене здравоохранения областного центра

На правах рукописи

БАНЩИКОВ ГЕННАДИЙ ТРОФИМОВИЧ

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЕЕ КОНТРОЛЯ В ПЕРВИЧНОМ ЗВЕНЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОБЛАСТНОГО ЦЕНТРА

14.00.06 - КАРДИОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Департаменте здравоохранения администрации Вологодской области на базе лечебно-профилактических учреждений г. Вологды.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук Калинина A.M.

доктор медицинских наук, профессор Хрусталев О.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Поздняков Ю.М. Ощепкова Е.В. Савенков М.П.

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в_часов

на заседании Диссертационного Совета (Д 208.016.01) в Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины МЗ РФ (101990, Москва, Петроверигский переулок, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ГНИЦ ПМ МЗ РФ

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Киселева Н.В.

2005-4 13102

/ЛУЛГ

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИИ

АГ - артериальная гипертония АД — артериальное давление БСК - болезни системы кровообращения

ВОЗ — Всемирная организация

здравоохранения ВН - временная нетрудоспособность

ВЫУЧКА - Выявление, УЧет и Контроль Артериальной гипертонии ГБ — гипертоническая болезнь ГИ — геморрагический инсульт ГК — гипертонический криз ГНИЦ ПМ МЗ РФ - Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава России ДАД - диастолическое артериальное

давление ИБС — ишемическая болезнь сердца ИИ - ишемический инсульт ИМ - инфаркт миокарда ИМТ - индекс массы тела КДП - кабинет доврачебного приема КМП- кабинет медицинской профилактики

КМС — кабинет медицинской статистики

МИ - мозговой инсульт МИАЦ - медицинский информационно-аналитический центр МКБ - международная классификация болезней МОНИКА — контроль сердечнососудистых заболеваний МСЭК — медико-социальная экспертная комиссия

ОМС— обязательное медицинское

страхование ОЦМП - областной Центр медицинской профилактики ПЗЗ — первичное звено здравоохранения

РАГ - регистр артериальной гипертонии

РАМН - Российская академия медицинских наук РОМИ — регистр острого мозгового инсульта

РОИМ - регистр острого инфаркта

миокарда РКНПК МЗ РФ - Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава России СД - сахарный диабет СМП - скорая медицинская помощь СМИ— средства массовой информации

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ТФОМС - территориальный фонд обязательного медицинского страхования ФА — физическая активность ФР - факторы риска ХСН — хроническая сердечная недостаточность ШБАГ - школа больных артериальной гипертонией ЦВБ — цереброваскулярная болезнь ЭВМ — электронно-вычислительная

машина ЭКГ -электрокардиограмма ЭО - экспертная оценка

РОС НАЦИОНАЛЬНА* 3. БИБЛИОТЕКА I 3« СПскНЯК О» яо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. БСК остаются основной причиной смерти населения большинства развитых стран Европы. В России смертность от БСК за последние 30 лет имеет тенденцию к постоянному росту, особенно в трудоспособном возрасте, превышая общеевропейские показатели, нанося большой ущерб здоровью и повышая затраты на здравоохранение (Фей-гин В.Л. с соавт., 1996; ВОЗ, 1997; Аронов Д.М. 2002; Фомин И.В. с соавт., 2002; Calvino J., et al., 1999).

Смертность от БСК в Вологодской области составила в 1999, 2000, 2001 гг. на 100 тыс. взрослого населения 921,5; 845,9; 966,6 случаев соответственно, при среднереспубликанской за те же годы 818,2; 852,2; 871,2, соответственно, что свидетельствует о тенденции к росту этого показателя среди взрослого населения Вологодской области и о превышении среднего показателя по России в последние годы (Оганов Р.Г., 2002).

Исследования последних 25 лет убедительно доказали ведущую роль АГ в структуре БСК как одной из причин высокой смертности в целом (Бритов А.Н., 1996; Калинина A.M., 1997; Харакоз О.С., 2001; Чазов Е.И., 2002;; Krishan J., 1979; Keys A., 1980).

Смертность от БСК наиболее высока среди населения, где чаще присутствуют такие ФР, как психосоциальный стресс, нездоровый образ жизни, особенно в сочетании с низким социальным статусом (Бритов А.Н., 2002; Kjellgren K.I., 1997).

Эпидемиологические исследования в промышленно развитых странах и в России показали высокую распространенность АГ среди взрослого населения. (Оганов Р.Г. и соавт, 1983; Чазова Л.В. с соавт., 1992).

АГ является не только самостоятельным заболеванием, но и ведущим ФР БСК, связанных с атеросклерозом: прежде всего МИ, ИБС, поражения периферических артерий. АГ часто сочетается с бессимптомным течением ИМ, наблюдаемым у трети мужчин и почти половины женщин (Иванов А.Г., 1986).

Распространенность АГ среди населения некоторых городов России колеблется в широком диапазоне, отличаясь по регионам в 2 — 3 раза; с возрастом распространенность АГ увеличивается. Согласно результатам эпидемиологических исследований национальной выборки, проведенных ГНИЦ ПМ совместно с Госкомстатом РФ в 1993-1995 гг. (Шальнова С.А., 1999), до 40% взрослого населения имеет повышенное АД.

Необходимо отметить, что показатели заболеваемости по данным официальной медицинской отчетности отражают результат обращаемости населения за медицинской помощью и не могут служить источником информации о распространенности БСК среди населения, принимая во внимание случаи болезни малосимптомного течения. Так, результаты стандартизованных эпидемиологических обследований населения России показы-

вают, что распространенность БСК значительно отличается от показателей заболеваемости, представляемых официальной медицинской статистикой. При массовом профилактическом обследовании на выявление основных БСК, имеющих высокую медико-социальную значимость (ИБС, АГ), около половины больных ИБС и около четверти больных АГ не знают о своем заболевании и, следовательно, не обращаются за медицинской помощью. Их наличие, соответственно, не отражается в медицинской документации (Марков К.В., 1980; Блужас И.Н. с соавт., 1988; Гольберг Я.С. с соавт., 2000; Статистические материалы МЗ РФ, 2002).

В Федеральной целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», утвержденной Постановлением Правительства РФ от 17 июля 2001 года № 540 (128), подчеркивается необходимость участия в ее реализации не только системы здравоохранения, но и систем образования, физической культуры, СМИ, т.е. важность межсекторального сотрудничества для обеспечения снижения заболеваемости АГ не только путем оптимизации лечения, но и коррекции и профилактики ФР, определяющих прогноз заболевания, — таких, как ожирение, курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия, психоэмоциональное напряжение. Обеспечение такого подхода — одна из важнейших задач ПЗЗ (Бригов А.Н., 1989; Аронов Д.М., 2002).

В ряде научных работ изложены организационные подходы к улучшению качества и обеспечению полноты оказания профилактической помощи больным АГ, находящимся на диспансерном наблюдении (Шапиро И.А. с соавт., 2002). Вместе с тем вопросы выявления и полноценного учета больных АГ, а также контроля за выявленными больными, сформулированные как первостепенные в Федеральной целевой программе (Ощепкова Е.В., 2002), недостаточно разработаны.

В Вологодской области было принято постановление Законодательного Собрания от 18.03.98. № 97 «Об утверждении областной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии и атеросклероза среди населения Вологодской области на 1998-2002 годы».

Реализация этого постановления в Вологодской области продемонстрировала не только масштаб проблемы, но и определила актуальные направления и приоритетные пути ее решения, основными из которых являются разработка и оптимизация организационных подходов к контролю АГ в ПЗЗ.

Теоретические расчеты потребности в таких видах медицинской помощи, как выявление и контроль АГ, показывают, что при решении этих задач значительно увеличивается нагрузка на врача первичного звена, что особенно важно принимать во внимание при кадровой недоукомплектованности ПЗЗ. Очевидна потребность в конкретизации задач и уточнении функций имеющихся структурных подразделений ПЗЗ (поликлиник) для

совершенствования мер по эффективному контролю за больными АГ среди населения в целом.

Для обеспечения преемственности медицинской помощи больным АГ на всех этапах ее оказания и реальной переориентации на профилактическое направление появилась потребность в создании алгоритма взаимодействия различных структур.

Цель исследования. Научное обоснование, разработка, апробация и оценка организационно-функциональной модели выявления, учета и контроля за больными АГ в ПЗЗ областного центра на примере города Вологды.

Задачи исследования:

1. Проанализировать данные официальной медицинской статистики г. Вологды по заболеваемости и смертности населения от БСК и определить особенности показателей здоровья населения при заболеваниях, связанных с повышенным АД.

2. Организовать и осуществить эпидемиологическое обследование репрезентативной случайной и посемейной выборок взрослого населения г. Вологды для оценки распространенности АГ.

3. Выполнить сравнительную оценку распространенности АГ среди взрослого населения г. Вологды по результатам эпидемиологических выборочных обследований и по данным обращаемости за медицинской помощью в учреждения ПЗЗ.

4. Изучить факторы, влияющие на эпидемиологическую ситуацию в отношении распространения АГ среди населения, связанные с индивидуальными особенностями больных АГ, а также полнотой и качеством оказания им медицинской помощи в ПЗЗ г. Вологды.

5. Оценить существующие организационные структуры и технологии оказания лечебно-профилактической помощи больным АГ в условиях реальной практики территориальной поликлиники, определить резервы их совершенствования.

6. Разработать, апробировать и дать оценку результативности комплекса организационных, лечебных и профилактических мероприятий по выявлению, учету и контролю АГ в территориальной поликлинике - для оптимизации медицинской и профилактической помощи этим больным в ПЗЗ областного центра на примере г. Вологды.

7. Разработать и внедрить в практику службы здравоохранения областного центра информационные технологии и организационные модели, обеспечивающие регистрацию всех случаев развития МИ (регистр МИ) и всех случаев ИМ (регистр ИМ) среди взрослого населения; провести сравнительное изучение полноты регистрации этих осложнений с данными официальной медицинской статистики — для формирования научно обоснованной системы постоянно действующего мониторинга эффективности проводимых мероприятий по профилактике и лечению

проводимых мероприятий по профилактике и лечению больных АГ в регионе.

Научная новизна исследования. Впервые на уровне областного центра комплексно, научно изучалась эпидемиологическая ситуация в отношении АГ, оценены кадровые ресурсы и существующие организационные структуры первичного звена здравоохранения для реализации задач по полноте и качеству выявления, учета, контроля за больными АГ, снижения заболеваемости и смертности населения от осложнений, связанных с повышенным АД-

Впервые выполнено сравнительное исследование эпидемиологической ситуации в отношении АГ на уровне областного центра (на примере г. Вологды) по различным источникам - данным обращаемости, результатам эпидемиологического обследования репрезентативной выборки и посемейной выборки; изучены факторы, влияющие на распространенность АГ, связанные с индивидуальными особенностями пациентов и качеством оказания им медицинской помощи в ПЗЗ. Определены приоритеты оптимизации первичной и вторичной профилактики АГ.

Впервые на уровне областного центра научно обоснована, разработана и апробирована организационно-функциональная модель деятельности в ПЗЗ по выявлению, учету и контролю за больными АГ с учетом сформированных приоритетов, продемонстрирована результативность и реалистичность предложенной модели деятельности, позволяющая интегрировать лечебную и профилактическую помощь больным АГ.

Разработаны методика и обучающий модуль для внедрения новой профилактической технологии в ПЗЗ областного центра (ШБАГ) и предложена методика оценки результатов обучения пациентов АГ.

Впервые в России в условиях областного центра научно обоснован, разработан и апробирован алгоритм организационных и информационных технологий по выявлению, учету и контролю АГ (карты, инструкции, технологии сбора и формирования базы данных) на региональном уровне в условиях реальной практики.

Впервые на уровне областного центра изучена возможность интеграции практической деятельности служб медицинской профилактики (областной Центр медицинской профилактики, КМП лечебно-профилактического учреждения) в реализацию региональной программы профилактики и лечения АГ среди населения Вологодской области, в частности в систему выявления и учета больных артериальной гипертонией.

Практическая значимость. Внедрена на уровне ПЗЗ областного центра система выявления, учета и контроля за больными АГ на примере г. Вологды, направленная на полноту медицинской помощи больным АГ, совершенствование и оптимизацию ее качества - на основе рационализации ресурсного обеспечения этой деятельности, с учетом возрастающих объе-

мов выявления больных АГ; продемонстрирована медицинская эффективность этой системы в учреждениях ПЗЗ г. Вологды.

Обеспечен на региональном уровне, через постановление Законодательного Собрания Вологодской области (от 18.03.98 г. №97), механизм долгосрочного внедрения в реальную практику разработанной организационно-функциональной модели. Реализована система постоянно действующего в регионе мониторинга эпидемиологической ситуации в отношении АГ (регистрация больных АГ, регистрационные формы, карты, инструкции, должностные обязанности) и оценки эффективности профилактических и лечебных мероприятий: анализ эпидемиологической ситуации в отношении АГ, регистр ИМ и МИ среди всего взрослого населения региона.

Апробирован и внедрен алгоритм взаимодействия структурных подразделений территориальной поликлиники (регистратуры, КДП, КМП, участкового врача, кардиолога, невролога), обеспечивающий преемственность на всех этапах оказания поликлинической лечебно-профилактической помощи больным АГ - от выявления до постановки на учет — и оказание комплексной немедикаментозной и медикаментозной медицинской помощи.

Внедрена новая комплексная профилактическая услуга - ШБАГ - в реальную практику ПЗЗ областного центра, позволяющая не только улучшить качество лечения, но и минимизировать влияние модифицируемых поведенческих ФР на прогноз заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Заболеваемость болезнями системы кровообращения, прежде всего заболеваниями, обусловленными артериальной гипертонией (мозговым инсультом, острым инфарктом миокарда), представляемая официальной медицинской статистикой, не отражает истинной заболеваемости от этих видов патологий.

2. Интеграция деятельности различных структур поликлиники (регистратура, кабинет доврачебного приема, кабинет медицинской профилактики, участковый врач-терапевт, кардиолог, невролог) позволяет оптимизировать систему раннего выявления, учета и контроля за больными артериальной гипертонией в условиях реальной практики.

3. Внедрение информационных технологий: регистр ОИМ, МИ, АГ — позволяет более точно оценить эпидемиологическую ситуацию по БСК в городе (регионе).

Внедрение. Результаты исследования внедрены в работу 4 городских поликлиник г. Вологды, поликлиники Сокольской ЦРБ, Северодвинской поликлиники Архангельской области. С 2003 г. в городских и районных поликлиниках Вологодской области внедрен регистр АГ с ежеквартальной компьютерной обработкой данных в областном Центре медицинской профилактики. В г. Вологде функционирует регистр острых ИМ и МИ. Еже-

годная оценка данных регистра АГ позволяет корригировать мероприятия по совершенствованию профилактики и лечения АГ в г. Вологде и области.

Материалы диссертации используются как учебный материал на областных, городских семинарах для врачей ПЗЗ, кардиологов, неврологов.

Апробация диссертации состоялась на расширенной коллегии департамента здравоохранения 22 марта 2003 г. Основные положения работы заслушаны на заседании Ученого Совета ГНИЦ ПМ 19 сентября 2003 г. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации. По теме диссертации опубликована 31 работа. Материалы исследования доложены на Российской конференции кардиологов в

2002 г., Межрегиональной научно-практической конференции по профилактике неинфекционных заболеваний в июле 2003 г., коллегии МЗ РФ — в феврале 2004 г., коллегии департамента здравоохранения — в марте 2002 и

2003 гг., заседаниях областного научного общества терапевтов (2001, 2002, 2003, 2004 гг.), областных семинаров по кардиологии (2002, 2003, 2004 гг.), совещании главных терапевтов СЗФО (2004 г.).

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, материал и методы; 3 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 170 отечественных и 173 иностранных источника, и приложения. Диссертация изложена на 150 страницах, иллюстрирована 34 таблицами, 4 рисунками и 3 схемами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено в период с октября 1998 г. по февраль 2003 г. в г. Вологде. Для решения поставленных задач применялся комплекс методов: исторический, аналитический, статистический и экспертных оценок, эпидемиологического обследования, медико-социологического опроса, организационного эксперимента (организационно-функциональная модель деятельности ПЗЗ). Работа выполнялась в несколько этапов (схема 1).

Описание этапов исследования.

I этап — подготовительный: сентябрь1998 г.— ноябрь 1999 г.

Основные направления I этапа:

- разработка документов статистической отчетности (карта регистр АГ, острого ИМ, МИ);

- инструктаж врачей ПЗЗ по стандартной методике измерения АД, критериям ФР, лечению АГ. Создание базы данных для ЭВМ по регистрации больных АГ;

- обучение врачей и средних медицинских работников по актуальным проблемам профилактики и лечения БСК при участии ученых из ГНИЦ ПМ,

РКНПК МЗ РФ. Прошли подготовку 52 врача и 56 фельдшеров и медсестер территориальных поликлиник (42% терапевтов ПЗЗг. Вологды);

- разработка территориальных нормативно-инструктивных документов для реализации организационных мероприятий, направленных на выявление, учет и контроль за больными АГ в ПЗЗ г. Вологды.

II этап - реализация: декабрь 1999 г. - декабрь 2001 г.

Основные направления Н-го этапа:

• Анализ данных официальной медицинской статистической отчетности по заболеваемости, смертности от БСК среди взрослого населения г. Вологды за 1999 — 2001 годы (с момента введения в действие МКБ-10). Уточнение численности населения города Вологды и возрастной структуры.

• Эпидемиологическое обследование семей взрослого населения. Методом случайных чисел из всех территориальных участков выбрано по 1 семье, всего в выборку внесено 106 семей, с 345 лицами взрослого населения.

• Эпидемиологическое обследование репрезентативной 1%-ной выборки взрослых жителей г. Вологды, составленной по спискам ТФОМС. Численность выборки составила 1720 человек.

Критерии поведенческих ФР, использованные в эпидемиологических обследованиях:

- ИМТ определялся по биомасс-индексу — вес (кг) / рост (м2), — использованы критерии ВОЗ: низкая МТ - до 18,0; нормальная МТ - от 18 до 24,9; избыточная МТ — от 25 до 29,9; ожирение - 30 и более;

- курение — курящими считались лица, выкуривающие не менее 1 сигареты в день и/или бросившие курить менее 12 месяцев назад (по данным опроса);

- физическая активность (ФА) - физически неактивными считались лица с «сидячими» профессиями (более 5 часов в день) или неработающие, которые тратят на ходьбу менее 30 минут в день в свободное от работы время;

- расчет среднего потребления алкогольных напитков в день проводился по количеству граммов различных алкогольных напитков, выпиваемых за один прием, умноженному на частоту их потребления. Исходя из процентного содержания этанола в каждом виде алкогольных напитков (пиво, сухое вино, крепленые или крепкие алкогольные напитки), рассчитывалось среднее потребление этанола в день.

• Разработка системы выявления больных АГ на уровне ПЗЗ - модели ВЫУЧКА. Модель предусматривает учет и обязательное измерение АД у фельдшера КМП при обращении в поликлинику и последующее разделение потоков пациентов в зависимости от степени АГ. Организационно-функциональная модель предусматривает включение существующих лечебно-диагностических и профилактических структур в работу амбулаторно-

Начало 09.1998

4,5

I этап -подготовительный 09 98-11.99

II этап -реализация 12.99 -12.01

Окончание 03.2003

III этап - оценка 12.01-03.03

Разработка протокола, нормативных документов, регистрационных форм РАГ, РОИМ, РОМИ

Обучение медицинских работников

Анализ данных медстатистики по заболеваемости и смертности взрослого населения за 1999-2001 г.

1% случайная выборка (п=1 123,63,3%)

Эпидемиологические обследования взрослого населения г. Вологды (выборки)

7

Семейная выборка (п= 245, 71,0%)

Медико-социологический опрос

Медицинские работники (п=84 ,68,3%)

Выборка населения (п=1295,63,2%)

Разработка модели выявления, учета и контроля за больными АГ (модель ВЫУЧКА)

Организация

Системы регистрации осложнений

Изучение распространенности АГ по данным РАГ (п=3 8639)

Разработка программы и обучение пациентов в Школах (п=90)

<3

Регистр ОИМ,п=631 с 01.01.99 по 31.12.99

Регистр ОМИ,п=741 с 01.01.01 по 31.12.01

Экспертная оценка результативности модели ВЫУЧКА (выбор п-к, разработка карт ЭО, анализ) п= 628 (84,5%)

Анализ заболеваемости и смертности от ИБС и ЦВБ взрослого населения в 2-х поликлиниках за 1998-2002 гг.

Оценка краткосрочных результатов обучения пациентов АГ в Школах (п=90)

Схема 1. Схема исследования

поликлинических учреждений. Для долгосрочного внедрения в повседневную практику были усовершенствованы и конкретизированы функциональные обязанности медицинских работников, в первую очередь работающих в КМП и КДП.

Таким образом, модель ВЫУЧКА позволяет учесть среди лиц, обратившихся в поликлинику по различному поводу, все случаи АГ. С целью определения величины АД и выявления лиц с повышенным АД скоординированы действия структурных подразделений поликлиники: регистратуры, КДП, КМП, КМС. В модель ВЫУЧКА включены лечебно-профилактические технологии, которые реализуются с участием КМП (Школы больных АГ), врачей-терапевтов ПЗЗ, узких специалистов - невролога, кардиолога.

За период с 01.01.1999 г. по 31.12.1999 г. обследовано с целью обнаружения АГ 38639 человек, обратившихся в поликлиники г. Вологды. Обследование проводилось по единой методике с заполнением карты регистра АГ, которая заполнялась в случаях, если АД> 140/90 мм рт.ст., с двухкратным измерением АД с интервалом 2-4 недели. АД измерялось по стандартной методике обученным персоналом с помощью механического тонометра. Карта регистра больного АГ включала сведения о поле, возрасте, семейном положении, уровне образования и наличии личного тонометра, основных ФР АГ в анамнезе, наследственности, уровне АД и предшествующей в последние 2 недели антигипертензивной терапии, перенесенном ИМ, МИ, заболевании почек. Исследование общего холестерина плазмы определяли ферментативным методом по общепринятой методике, уровня сахара в крови — глюкозоксидазным тестом. Перед началом исследования со всеми врачами ПЗЗ проведен соответствующий инструктаж. Карты заносились в базу данных информационного отдела Вологодского ОЦМП. Больным с впервые выявленной АГ проводилось дообследование с целью уточнения диагноза заболевания.

• Организация системы регистрации случаев острого ИМ. Регистрация и верификация случаев острого ИМ проводилась двумя подготовленными врачами-кардиологами.

Регистрация случаев ИМ среди всего взрослого населения г. Вологды впервые была организована в 1979 г.

С 1999 г. система регистрации ИМ была воссоздана в рамках реализации областной программы профилактики АГ как инструмент оценки ее эффективности.

Информация о случаях острого ИМ, в т.ч. с летальным исходом или подозрением на его развитие, собиралась по телефону от старших врачей СМП, от заведующих терапевтическими, кардиологическими отделениями поликлиник и стационаров. Еженедельно анализировались данные патоло-го-анатомических и судебно-медицинских аутопсий. На каждого больного,

включенного в регистр ИМ, заполнялась стандартная карта «Регистр острого инфаркта миокарда», составленная на основе рекомендаций ВОЗ и адаптированная к задачам данного исследования. Для диагностики острого ИМ использовались критерии, изложенные в программе ВОЗ «Myocardial Infarction Community Register» (1976 г.), на основании болевого синдрома, ЭКГ, уровней ферментов в сыворотке крови, патолого-анатомического исследования.

Критерии острого ИМ: типичный болевой приступ, характерный для ИМ, — боль пронизывает всю грудную клетку спереди назад, иррадиирует в плечи, руки, челюсти либо живот; боль не купируется нитроглицерином, принятым во время приступа, длится более 20 минут;

ЭКГ-признаки ИМ классифицировались как «определенные» и «двусмысленные». Определенные ЭКГ- изменения: появление патологического зубца «Q», и/или «QS», эволюция тока повреждения, длящаяся более одного дня. Двусмысленные ЭКГ- изменения: эволюция тока повреждения, исчезающая в течение 24 часов, возникновение отрицательного зубца «Т» при блокаде ножек пучка Гиса, появление дополнительного зубца «Q», наличие патологического зубца «QS». Содержание ферментов крови считалось патологически повышенным (характерным для ИМ) тогда, когда концентрация одного из ферментов превышала верхнюю границу нормы, принятую в данном лечебном учреждении, на 25% и более.

• Организация системы регистрации случаев острого МИ.

Регистрация случаев острого МИ осуществлялась на базе отделения неотложной неврологии городской больницы №1 г. Вологды двумя врачами-неврологами, подготовленными по стандартной методике диагностики МИ. Регистр МИ организован в г. Вологде впервые как инструмент оценки проводимых мероприятий по оптимизации выявления, учета и контроля за больными АГ в ПЗЗ. Технология сбора всех случаев МИ была аналогична описанной выше технологии сбора информации о случаях острого ИМ. На каждого больного, включенного в регистр МИ, заполнялась карта, рекомендованная НИИ неврологии РАМН. При заполнении карты использовали анализ результатов объективного обследования пациента, сообщения лечащего врача, членов семьи, амбулаторной карты, истории болезни. В случае смерти в карту вносились данные патологоанатомического и судебно-медицинского вскрытий.

Диагноз МИ устанавливался в соответствии с рекомендациями НИИ неврологии РАМН на основе стандартных критериев (1996). К МИ относили случаи острого нарушения мозгового кровообращения, характеризующиеся внезапным (в течение минуты, реже - часов) развитием очаговой неврологической и/или мозговой симптоматики, которая сохранялась более 24 часов или приводила к смерти больного в более короткий промежуток времени.

• Медико-социальное исследование (анкетирование):

- врачей пяти поликлиник г. Вологды - для изучения их отношения к профилактике и проверки знаний основ и принципов профилактики АГ;

- выборки взрослого населения для оценки информированности об АГ, ФР развития АГ и собственных ФР, об отношении к профилактике заболеваний. Поведенческие ФР изучались опросным методом с помощью анкеты, предложенной ГНИЦ ПМ. Сформирована случайная репрезентативная 1% -ная выборка из всех жителей г. Вологды в возрасте 25-64 лет в количестве 2400 человек, которая в результате окончательной верификации составила 2054 человека. Использовался метод почтового опроса.

• Разработка метода группового обучения пациентов в «Школе больных АГ». Цели обучения пациентов - снижение отрицательного влияния ФР на прогноз заболевания и повышение приверженности пациентов к лечению. Продолжительность ежедневных занятий 40 - 45 мин. в течение 5 дней, с собеседованием в конце обучения. Занятия в «Школе» вели специально обученные врачи или фельдшеры КМП.

III этап — оценка эффективности организационно-функциональной модели: декабрь 2001 г. - март 2003 г.

Основные направления III - го этапа:

• Экспертная оценка качества и эффективности оказания лечебной и профилактической помощи больным АГ, выявленным по программе РАГ для оценки результатов работы модели ВЫУЧКА в течение 4 лет ее реализации на примере двух поликлиник г. Вологды: поликлиники №2, где данная модель внедрена, и поликлиники №1 - контроля, продолжавшей работать в обычном режиме. Результативность модели ВЫУЧКА оценивалась среди больных АГ, включенных в РАГ в течение одного календарного года, с 01.01.98 г. по 31.12.98 г. В анализ были включены все больные АГ в обеих поликлиниках трудоспособного возраста, которые на момент проведения экспертной оценки продолжали проживать на территории избранных поликлиник и имели карты в их регистратурах. Таким образом, экспертной оценке были подвергнуты амбулаторные карты 628 больных, из них 245 карт в экспериментальной поликлинике, 383 карты — в поликлинике контроля. На момент экспертной оценки оставались под наблюдением избранных поликлиник всего 743 больных АГ, выявленных в течение 1998 г. по программе РАГ, охват экспертной оценкой составил 84,5% от этого числа. В этот анализ не включены умершие больные, сменившие место жительства и не имевшие карт в регистратурах поликлиник. Карта экспертной оценки амбулаторных карт больных АГ включала следующую информацию:

- развитие новых случаев ИМ, стенокардии, МИ (оценивалось в % среди каждой группы больных);

- охват, эффективность и достижение целевого уровня (АД < 140/90 мм рт.ст.) с помощью антигипертензивной терапии (% больных);

- развитие гипертонических кризов (частота);

- заболеваемость с ВН на 100 работающих, больных АГ (в случаях и днях).

• Анализ заболеваемости и смертности от ИБС, ЦВБ, ИМ в течение 4 лет на 100 тыс. взрослого населения, проживающего на территории двух поликлиник (внедрения и контроля).

Для статистической обработки полученных результатов использовались методы вариационной статистики, рекомендованные дляь- медико-биологических исследований, на IBM PC AT Pentium IV. Результаты обработаны при помоши пакета программ Microsoft Excel v.7.0 для Windows 98. Показатели представлены в относительных величинах (в % на 100 тыс. населения, на 1 тыс. человек). Достоверность различий средних величин оценивалась с использованием / - критерия Стьюдента. Для всех видов анализа статистически достоверными считали значения р<0,05.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ В ОТНОШЕНИИ

ЗАБОЛЕВАНИЙ, СВЯЗАННЫХ С ПОВЫШЕННЫМ АГ

СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ г. ВОЛОГДЫ

Заболеваемость и смертность от заболеваний, характеризующихся повышенным АД, в г. Вологде за 1999 - 2001 гг.

Анализ данных официальной медицинской статистики по г. Вологде в динамике за 1999 - 2001 гг. среди взрослого населения произведен в соответствии с МКБ-10 по следующим показателям: общая смертность; смертность от основных БСК, включая ЦВБ; общая заболеваемость от БСК, включая ЦВБ.

По данным статуправления, в г. Вологде на 01.01.1999 г. проживало 309783 человека, в том числе взрослого населения старше 20 лет - 238742. За анализируемый период (1999-2001 гг.) среди взрослого населения г. Вологды было зарегистрировано случаев смерти: в 1999 г. - 4118, в 2000 г. — 4059, в 2001 г. - 4500, в том числе от БСК: 2285; 2189; 2427 случаев соответственно. Среди лиц трудоспособного возраста число умерших от всех причин в г. Вологде составило в 1999 г. - 1134 человека, в 2000 г. - 1239, в 2001 г. - 1438. Из них от БСК умерло 289, 314, 339 человек соответственно. За анализируемый период зарегистрировано всех случаев заболеваний БСК: в 1999 г. - 37642, в 2000 г. - 43718, в 2001 г. - 44490, в том числе АГ - 8045 случаев, 8472, 9503 соответственно.

В таблице 1 представлены показатели смертности от вышеуказанных причин среди всего взрослого населения г. Вологды.

С 1999 г. по 2001 г. прирост общей смертности составил 10,3%. Отмечены колебания смертности от ССЗ: в 2001 г. прирост смертности по сравнению с 1999 г. составил 7,2%. Удельный вес смертности от БСК стабильно высок и составляет 55,5 - 53,4% в структуре общей смертности.

Таблица 1

Динамика смертности взрослого населения и ее структура

Годы 1999 г. 2000 г. 2001 г.

Показатели показатель % показатель % показатель %

Общая смертность 1325,0 100,0 1328,1 100,0 1461,0 100,0

В том числе:

БСК (всего) 735,3 55,5 709,0 53,4 788,0 53,9

из них: болезни, характеризующиеся повышенным АД 8,1 0,6 6,2 0,5 12,0 0,8

ИБС 344,1 26,0 319,2 24,0 361,2 24,7

острый ИМ 34,1 2,6 47,0 3,5 34,2 2,3

ЦВБ 240,2 18,1 306,6 23,1 336,6 23,1

БСК (другие) 142,8 19,4 77,0 10,9 78,2 9,9

Другие заболевания и причины 589,7 44,5 619,1 46,6 673,0 46,1

В структуре смертности от БСК основное место занимают ИБС -45,8% и ЦВБ - 42,7%. Рост смертности от БСК в большей степени связан с ЦВБ; если смертность от ИБС в 2001 г. по сравнению с 1999 г. увеличилась на 5%, то смертность от ЦВБ за тот же период выросла на 40,1%. Вместе с тем, по данным официальной статистики, смертность от болезней, характеризующихся повышенным АД (1.10-1.15 в МКБ-10), остается относительно стабильной и невысокой (8,0 - 11,6).

Изучена динамика смертности от БСК и ее структура среди населения трудоспособного возраста г. Вологды за период 1999 - 2002 гг. (табл. 2).

Таблица 2

Динамика смертности от БСК и ее структура в г. Вологде среди лиц трудоспособного возраста (на 100 тыс. человек)_

Годы Заболевания 1999 г. показатель % 2000 г. показатель % 2001 г. показатель %

БСК 149,6 100,0 161,3 100,0 173,0 100,0

В том числе:

ИБС 101,4 67,8 102,8 63,7 109,6 63,4

ЦВБ 27,9 18,6 35,4 21,9 36,8 21,3

Другие БСК 20,3 13,6 23,1 14,4 26,6 15,3

Рост смертности от ЦВБ среди населения трудоспособного возраста в г. Вологде в 2001 г. по сравнению с 1999 г. составил 15,6%, что вдвое больше, чем среди всего взрослого населения. Следует отметить, что если рост смертности от ИБС за этот период составил 8,1%, то рост смертности от ЦВБ - 31,9%, т.е. основной причиной смертности от БСК в трудоспособных возрастах оказалась ЦВБ, которая, как известно, тесно связана с АГ. Следует отметить, что существующая система медицинской статистики дает возможность оценить вклад БСК в общую смертность населения, но не позволяет оценить полностью вклад АГ по выделенной рубрике болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением.

В структуре общей заболеваемости взрослого населения г. Вологды доля БСК не превышала 13,3-14,6%; отмечена тенденция к ее росту; заболеваемость АГ составляет 2,8-3,3%. Анализ заболеваемости показал, что за последние 3 года только около 50% больных АГ охвачены диспансерным наблюдением; сохраняется низкий охват наблюдением больных ЦВБ (не более 15,9%), что особенно обращает на себя внимание при сопоставлении с другими нозологическими формами БСК. Заболеваемость ЦВБ в 1,5-2 раза выше, чем заболеваемость ИБС, а охват диспансерным наблюдением — в 3-4 раза ниже. Эти неблагоприятные тенденции при высокой и увеличивающейся смертности от ЦВБ свидетельствуют, что заболевания, обусловленные повышенным АД, приобретают острую медико-социальную значимость среди взрослого населения г. Вологды, требуют безотлагательных мер по оптимизации контроля за АГ.

Распространенность артериальной гипертонии и факторов риска среди взрослых жителей г. Вологды

АГ, являясь клинически самостоятельным заболеванием, одновременно выступает и как ФР других БСК. Учитывая вариабельность распространенности АГ в различных регионах, для оптимизации медицинской помощи важно оценить региональные особенности распространенности этой патологии, особенно принимая во внимание, что в задачи «Федеральной целевой программы профилактики и лечения артериальной гипертонии» входит постепенное внедрение системы регистрации всех больных АГ. Одной из первостепенных мер рекомендуется ввести систему измерения АД и учета больных АГ при обращении пациентов в амбулаторно-поликлинические учреждения. Учитывая, что в г. Вологде подобная система измерения АД всем лицам, обращающимся в поликлинику, внедрена с 1998 г., представляло интерес оценить степень выявления АГ и сравнить результаты с истинной распространенностью АГ по данным стандартизованного обследования репрезентативных выборок.

С этой целью в течение 1999 - 2001 гг. для изучения распространенности АГ среди взрослого населения г. Вологды проведено три исследования: в 1999 г. — стандартное исследование семейной выборки; в 2000 г. -изучение распространенности А Г путем измерения АД при любом обращении в поликлиники г. Вологды; в 2001 г. - оценка распространенности АГ при обследовании случайной выборки.

При составлении семейной выборки в 7 поликлиниках г. Вологды в каждом из 1061 терапевтических участков методом случайных чисел отобрана 1 квартира для обследования проживающих в ней взрослых лиц (в возрасте 18 лет и старше).

В отобранных квартирах проживало 345 человек выбранной возрастной категории. Обследовано 245 человек (отклик 71%), в т.ч. мужчин 97,

1 На 1998 г. в г. Вологде было 106 терапевтических участков.

женщин 148. АГ зарегистрирована у 89 человек - 36,3%, в т.ч. среди мужчин у 23 (23,7%), среди женщин у 66 (44,6%). Результаты обследования представлены в таблице 3. Рассчитан стандартизованный по возрасту показатель; за стандарт принимали структуру населения Российской Федерации в 1999 г.

Таблица3

Распространенность АГ среди взрослого населения г. Вологды (данные обследования семейной выборки, 1999 г, стандартизованный по возрасту показатель)

Пол мужчины женщины обапола

Возраст обсл. выяв. АГ % обсл. выяв. АГ % обсл. выяв АГ %

18-19 лет 5 0 0 10 0 0 15 0 0

20-29 лет 16 0 0 17 0 0 33 . 0 0

30-39 лет 8 3 37,5 18 4 22,2 26 7 26,9

40-49 лет 25 2 8,0* 33 8 24,2* 58 10 17,2

50-59 лет 11 3 27,2 16 10 62,5 27 13 48,1

60-69 лет 13 4 30,8* 24 17 70,8* 37 21 56,8

70 и старше 19 11 57,9 30 27 90,0 49 38 77,5

Всего 97 23 23,7 148 66 44,6 245 89 36,3

Примечание: * р<0,05 между мужчинами иженщинами.

С 1998 г. в семи поликлиниках г. Вологды была внедрена система выявления и учета больных АГ при обращении в поликлинику по любому поводу как начальный этап разработки и как составная часть усовершенствованной в последующие годы (2001 - 2002 гг.) модели выявления, учета и контроля. Анализ распространенности АГ среди взрослых жителей г. Вологды, обратившихся в поликлиники за период с 01.01.2000 по 31.12.2000 г., представлен в таблице 4.

Таблица 4

Распространенность АГ по результатам измерения АД

при обращении в поли клиники г. Вологды (2000 г.)*

Пол мужчины женщины оба пола

Возраст обсл. выяв. АГ % обсл. выяв. АГ % обсл. выяв. АГ %

18-19 лет 2488 45 1,8 3448 28 0,8 5936 73 1,2

20-29 лет 2646 90 3,4 3688 50 1,4 6334 140 1,2

30-39 лет 2073 178 8,6 3307 254 5,0 5380 432 2,2

40-49 лет 2798 486 17,4 4545 1043 23,0 7343 1529 20,8

50-59 лет 1654 523 31,6 2367 1033 43,6 4021 1556 38,7

60-69 лет 1591 670 42,1 3289 1950 59,3 4880 2620 53,7

70 и старше 1165 547 47,0 3580 2163 60,4 4745 2710 57,1

Всего 14415 2539 17,6 24224 6521 26,9 38639 9060 23,5

Примечание: * стандартизованныйпо возраступоказатель (застандартпринята структура населения России в 2000 г.).

Распространенность АГ по данным выборочного исследования изучалась с ноября 2000 г. по март 2001 г. Методом случайных чисел по спи-

скам территориального ФОМС отобрана 1%-ная выборка из всего взрослого населения города - 1720 человек (18 лет и старше). Исследование проведено среди 1123 человек (65,3%), результаты вносились в единую карту РАГ (табл." 5).

Таблица 5

Распространенность АГ в г. Вологде. __Выборочное обследование (2001 г.)*_

Пол мужчины женщины оба пола

Возраст обсл. выяв. АГ % обсл. выяв. АГ % обсл. выяв. АГ %

18-19 лет 35 0 0 36 2 5,5 71 2 2,8

20-29 лет 69 6 8,6 98 2 2,0 167 8 4,7

30-39 лет 62 20 32,2 88 11 12,5 150 31 20,6

40-49 лет 102 34 33,3 131 40 30,5 233 74 31,7

50-59 лет 73 37 50,6 94 62 65,4 167 99 59,2

60-69 лет 59 39 66,1 109 80 73,3 168 119 70,8

70 и старше 46 31 67,3 121 103 85,1 167 134 80,2

Всего 446 167 37,4 677 300 44,3 1123 467 41,6

Примечание:

* стандартизованный повозрастной показатель.

При сравнении стандартизованных показателей распространенности АГ по данным обращаемости в поликлиники (табл. 4) и выборочного исследования (табл. 5) оказалось, что показатели отличаются в 1,5 — 1,7 раза. Известно, что оценка распространенности АГ среди населения по обращаемости в медицинское учреждение не может быть использована для планирования объемов оказания населению профилактической помощи в плане предупреждения АГ и ее осложнений, т.к. при обращении в поликлинику АГ диагностируется только в случаях обострения заболевания или при развитии осложнений. Известно, что во многих случаях АГ развивается бессимптомно и может проявиться только осложнением, поэтому обращаемость в поликлинику не отражает истинной распространенности АГ среди взрослого населения. Вместе с тем этот подход позволяет в несколько раз увеличить выявляемость АГ по сравнению с существующей официальной медицинской статистикой.

Был проведен более детальный анализ по степеням диагностированных АГ при обращении в поликлиники и в случайной репрезентативной выборке (табл. 6).

Удельный вес больных «мягкой» АГ при измерении АД всем обратившимся в поликлинику (12,2%) достоверно меньше удельного веса таких же больных, представленных в случайной репрезентативной выборке (42,2%, р<0,001), а больных «тяжелой» АГ при обращении в поликлинику достоверно больше (31,4%) по сравнению с репрезентативной выборкой (14,8%, р<0,001).

Таблица 6

Сравнительная характеристика выявленной АГ по данным обращаемости и выборочного эпидемиологического исследования

Пол АД мм рт.ст. Измерение АД при обращении в поликлинику Выборочное эпидемиологическое обследование

Мужчины Женщины Оба пола Мужчины Женщины Оба пола

абс % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

140-159/ 90-99 133 15,5 208 10,7 341 12,2* 86 50,9 111 37,3 197 42,2*

160-179/ 100-109 455 52,9 1126 58,0 1581 56,4 65 38,5 136 45,6 201 43,0

>180/>110 272 31,6 607 31,3 879 31,4* 18 10,7 51 17,1 69 14,8*

Всего АГ 860 100 1941 100 2801 100 169 100 298 100 467 100

Примечание:

* р<0,001 между разными обследованиями для обоих полов.

Таким образом, более полное выявление АГ, особенно на ранних стадиях заболевания, наблюдается при организации выборочных обследований населения. Только такой подход позволяет достаточно полно определить распространенность АГ по объему и структуре. Рекомендуемый подход к организации системы диагностики АГ через измерение АД всем лицам, обращающимся по любому поводу в поликлиники, может служить начальным этапом, он не позволяет обнаружить всех больных АГ по объему в основном за счет больных мягкой АГ, особенно мужчин трудоспособного возраста, т.к. эта возрастная категория лиц реже других обращается в амбулаторно-поликлинические учреждения.

Оценка распространенности ФР и некоторых ассоциированных состояний среди больных с диагностированной АГ проведена по результатам выборочного исследования, т.к. эпидемиологические методы позволяют определить реальную распространенность АГ, ориентировочную потребность и объемы профилактической помощи для этой категории больных. В анализ включены 467 больных АГ, выявленных методом стандартного эпидемиологического обследования случайной репрезентативной выборки (табл. 7).

Среди мужчин свыше 50% больных АГ страдали ожирением, половина курили, почти у каждого четвертого (23,3%) имела место стенокардия, перенес МИ каждый четвертый больной АГ (23,3%). У женщин, больных АГ, наиболее частыми ФР были ожирение (47,7%) и гиподинамия (43,7%). Среди патологических состояний у женщин основными являются болезни почек в анамнезе (26,7%), стенокардия (24,3%) и МИ (24,3%). Отсутствие основных ФР зарегистрировано у незначительной части больных АГ: у 7,2% мужчин и 13,0% женщин, страдающих АГ. Необходимо отметить, что оценка привычки злоупотребления алкоголем носила субъективный характер и составила в среднем 0,125 л чистого этанола в день.

Таблица 7

Распространенность ФР и некоторых клинических состояний у больных АГ (эпидемиологическое выборочное обследование _в г. Вологде, 2001 г.)__

Пол Мужчины Женщины Оба пола

Исследуемый фактор абс. % абс. % абс. ' %

Фактор риска

Ожирение 85 50,8 143 47,7 228 48,8

Гиподинамия 36 21,5 131 43,2 167 35,8

Курение 84 50,3* 13 4,3* 97 20,8

Злоупотребление алкоголем 21 12,6 18 6,0 39 8,4

БезФР 12 7,2 39 13,0 51 10,9

Патологические состояния (заболевания) в анамнезе

ИМ 13 7,7 12 4,0 25 5,4

Стенокардия 39 23,3 73 24,3 112 23,9

МИ 39 23,3 73 24,3 112 23,9

сд 7 4,2 24 8,0 31 6,6

Болезни почек 21 12,5 80 26,7 101 21,6

Всего 167 100,0 300 100,0 467 100,0

Примечание:

* р<0,05 между мужчинами и женщинами.

Распространенность поведенческих факторов риска среди взрослого населения г. Вологды

Поведенческие ФР изучались опросным методом с помощью анкеты, предложенной ГНИЦ ПМ. Для этого была сформирована случайная репрезентативная 1%-ная выборка из всех жителей г. Вологды в возрасте 25-64 лет в количестве 2400 человек, которая в результате окончательной верификации составила 2054 человека.

Распространенность АГ, по данным опроса, составила 42%, в т.ч. мужчин - 36%, женщин - 46%; лиц, знающих величину своего АД (нормального или повышенного) было 875 человек (67,9%).

Принимали антигипертензивные препараты за последние 2 недели только 99 больных АГ (18,5%), имели нормальное АД на фоне антигипер-тензивного лечения (лечились эффективно) лишь 20 человек — 3,7% от всех пациентов с АГ в анамнезе или 20,2% от всех лечившихся больных АГ. У опрошенных проанализированы некоторые поведенческие ФР, связанные с привычками. Из числа опрошенных только 56,6% мужчин и 44,5% женщин имеют нормальную величину ИМТ. Избыточной МТ и ожирением страдали 42,2% мужчин и 53,9 % женщин. Только у 1,4% опрошенных имел место дефицит МТ (ИМТ < 18,5). Не знали свой рост и вес 175 опрошенных (5,8%), в т.ч. 103 мужчины (17,6 %) и 72 женщин (10,1%), (р> 0,05).

Из числа участвующих в опросе лиц курили 35,3%. Курящих мужчин было в 4,5 раза больше, чем женщин, - 61,6% и 13,7 % соответственно.

Наибольшая распространенность курения среди опрошенных отмечается среди мужчин в возрасте 35-44 года (69,2%) , среди женщин - 25-34 года (23,1%). С возрастом частота курения среди мужчин и женщин снижается.

Из других поведенческих ФР анализировались частота и характер потребления алкогольных напитков. Известно, что существует связь между значительным потреблением этилового спирта и повышенным АД. Среднее количество чистого алкоголя в день, потребляемого жителями г. Вологды, по данным опроса составило 11,5 г/день: среди мужчин - 16,1 г/день, женщин - 4,3 г/день. Преобладают крепкие спиртные напитки (53,5%) и пиво (26,2%). Наименьший «вклад» в потребляемый этанол вносит некрепленое вино (4,7%): у мужчин - 4,1%, у женщин - 11,2%.

По данным опроса, уровень ФА оценивался по характеру труда. Сидячий характер работы имели 32% опрошенных, в т.ч. 27% мужчин и 36% женщин.

Таким образом, проведение социологических опросов населения может быть использовано как удобный инструмент мониторирования ФР среди населения, т.к. позволяет оценить эпидемиологическую ситуацию в отношении АГ и ФР, сходную с данными эпидемиологических выборочных обследований.

Оценка существующих структур амбулаторно-поликлинического звена, участвующих в контроле за больными артериальной гипертонией среди населения г. Вологды

Амбулаторно-поликлиническая помощь взрослому населению г. Вологды оказывается 7 поликлиниками, 3 из которых являются подразделениями больниц. Наблюдением муниципальными учреждениями охвачено 171209 человек (71,1% всего взрослого населения); около 'А населения г. Вологды (28,9%) имеют двойное обслуживание: ведомственное и муниципальное. Для анализа использованы результаты работы только учреждений муниципального подчинения.

Средняя численность взрослого населения, обслуживаемого 1 участковым терапевтом в г. Вологде, составляет 2479 и колеблется от 2063 до 3385 человек. Укомплектованность должностей участковых терапевтов в 2001 г. составила 56%, медсестер 85,2%. В 6 поликлиниках из 7 организованы консультативные приемы врачей-кардиологов, в 4 поликлиниках открыты КМП.

Детально изучен объем амбулаторного приема участковых врачей и кардиологов, чтобы оценить потоки больных, в т.ч. с БСК, при обращении за медицинской помощью. Методом случайных чисел из общего числа терапевтических участков отобраны: один территориальный терапевтический участок и один врач-кардиолог. Анализ общего числа обращений и структуры патологии, с которой пациенты обращались к этим врачам в течение календарного года, показал, что удельный вес больных АГ на амбулаторном приеме у участкового терапевта составил 7,3% (136 больных), у

врача-кардиолога - 25,4% (107 больных). Больные БСК в структуре приема участкового терапевта занимают 3 место после болезней органов дыхания и острых респираторных заболеваний. Обращает на себя внимание тот факт, что доля больных ЦВБ была одинаковой у терапевта (3,9%) и кардиолога (3,7%).

Немаловажное значение имеет превентивная работа с пациентами группы высокого риска (адекватное лечение, информирование об острых симптомах, ФР и прочее). Изучено отношение врачей к вопросам профилактики - для оценки потенциала их вовлеченности в профилактическую работу.

В пяти поликлиниках г. Вологды работает 123 врача; анкетирование проведено среди всех врачей - терапевтов, кардиологов, пульмонологов, хирургов. Ответили на анкету 84 (отклик 68,3%). Почти половина врачей (42,8%) считает, что важен только процесс лечения АГ. Больше половины (56,0%) уверены, что профилактика не интересует пациентов; только 50% смогли перечислить 4 основных ФР АГ, а на необходимость немедикаментозных методов лечения АГ указали 39,3% врачей. Такое отношение к вопросам профилактики АГ врачей первичного звена здравоохранения требует перемен.

В анкету был включен вопрос оценки врачами затрат их рабочего времени на профилактическую работу, включая санитарно-гигиеническое воспитание при рабочей неделе 38,5 часа (рис. 1).

Рис. 1. Результаты социологического опроса врачей по самооценке затрат рабочего времени на разные виды деятельности в поликлиниках г. Вологды

Врачи поликлиник тратят основное рабочее время на лечебно-диагностическую деятельность и прочие функции. Профилактическая деятельность, включая санитарно-просветительскую, занимает от 4,0% до

20,0% рабочего времени, больше всех - до 20,0% времени, у врачей - отоларингологов. У терапевта на профилактическую работу уходит 12%, почти в 3 раза меньше - у кардиолога: 4,1% рабочего времени.

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ,

УЧЕТУ И КОНТРОЛЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В

АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

г. ВОЛОГДЫ И ИХ ОЦЕНКА

Организационно-функциональная модель выявления, учета и контроля больных артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения

Амбулаторно-поликлиническое звено, территориальная поликлиника являются основным медицинским учреждением, где реализуются мероприятия по профилактике и раннему выявлению заболеваний среди населения.

В структуре общей заболеваемости БСК составляют 13-14%, АГ - не более 2-3%. Выборочные исследования, выполненные в г. Вологде, показали, что реальная распространенность АГ среди взрослого населения города превышает 40%. Следовательно, обращаются в поликлинику к врачу не все больные АГ, и вместе с тем существующая система медицинского обслуживания в поликлинике не обеспечивает измерения АД у всех пациентов, обратившихся за медицинской помощью. Важно организовать такую систему деятельности, в которой выявление АГ в реальной практике было бы возможно на более ранних стадиях болезни.

Этапы создания организационно-функциональной модели:

- разработка областной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии и атеросклероза на 1998-2002 гг.», для реализации которой с учетом региональных особенностей была оценена ситуация по изучению распространенности АГ в г. Вологде — 1998 г.;

- определение приоритетов, ресурсного обеспечения, задач по выявлению, учету и контролю АГ в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Вологды; пересмотр функциональных обязанностей действующих структур для решения приоритетных задач, разработка организационно-функциональной модели ВЫУЧКА - 1999 г.;

- апробация модели и оценка ее эффективности на примере 2 поликлиник г. Вологды - 2000-2002 гг.

Выявление лиц с АГ и ФР, в т.ч. в доклинической стадии заболевания, начинается в КДП у всех пациентов, обратившихся в регистратуру поликлиники впервые в текущем году. Дообследование больных с выявленной АГ проводит участковый врач-терапевт, кардиолог (схема 2).

Схема 2. Модель ВЫУЧКА в условиях территориальной поликлиники

Все лица, обратившиеся в регистратуру поликлиники, делятся на два потока: впервые обратившиеся в текущем году и повторно обратившиеся. На лицевой стороне амбулаторной карты (листе профилактических осмотров) ставится ежегодная отметка об уровне АД пациента. Регистратор поликлиники направляет всех лиц, впервые обратившихся в текущем году в поликлинику, в КДП, где пациенту измеряется АД с отметкой в амбулаторной карте. Алгоритм тактики:

- при нормальном АД пациент направляется к специалисту по причине обращения. Повторное измерение рекомендуется в соответствии с международными рекомендациями 1 раз в 2 года или по мере необходимости;

- на первом этапе у лиц с впервые выявленной АГ определялась степень АГ. Суммарный риск уточнялся после дообследования и наблюдения у участкового терапевта (кардиолога);

- при повышенном АД тактика определяется степенью его повышения (если пациент не принимал антигипертензивных препаратов).

При АГ I степени больные направляются в КМП, где проводится опрос о ФР, определяется потребность в их коррекции через обучение в ШБАГ, т.к. большинство таких больных нуждается в немедикаментозных методах лечения. В течение 3-6 месяцев такие больные находятся под наблюдением в КМП. В соответствии с национальными рекомендациями по профилактике АГ, если немедикаментозные мероприятия дают положительный эффект (АД < 140/90 мм рт.ст.), то пациенту рекомендуют соблюдать данный образ жизни, обращаться в КМП 1 - 2 раза в год, систематически контролировать АД в домашних условиях. Роль КМП в динамическом наблюдении этой категории пациентов очень важна, поскольку ФР у конкретных больных различны. При отсутствии нормализации АД пациенты направляются к участковому терапевту для дообследования и индивидуального подбора медикаментозной гипотензивной терапии.

При АГ II степени больные направляются к участковому терапевту для обследования, оценки суммарного риска, исключения симптоматической АГ и подбора терапии. Этим больным также предлагается обучение в «Школе», организуемой специалистом КМП. Обычно это пациенты трудоспособного возраста и наблюдаются у врача участкового терапевта (семейного врача), с динамическим контролем 2-3 раза в год.

У больных АГ III степени, как правило, имеют место осложнения, сопутствующие заболевания - ИБС, ЦВБ, ХСН и др. Такие пациенты нуждаются в индивидуальном режиме лечения; они наблюдаются у специалиста - кардиолога, невролога по программе диспансерного наблюдения.

Таким образом, в амбулаторно-поликлинических учреждениях организуется система, позволяющая учитывать всех лиц с впервые выявленной АГ. В амбулаторную карту из карты РАГ дублируются следующие данные: степень АГ, ФР, суммарный риск, другая информация для динамического наблюдения за больными АГ.

Разработанная модель обеспечивает профилактическую направленность, вовлечение профилактических структур — КДП, КМП, определяются их задачи на всех этапах: от выявления, учета до динамического контроля и профилактических вмешательств у больных АГ (табл. 8).

Модель позволяет учесть всех обратившихся в поликлинику по различным поводам и оптимизировать профилактические и лечебные мероприятия среди этих больных на долгосрочной основе, с целью раннего выявления лиц с АГ интегрировать деятельность структурных подразделений поликлиники: регистратуры, КДП, КМП, КМС, врачей - специалистов — для учета и контроля всех больных АГ. В модель включены алгоритмы деятельности и взаимодействия этих структур, преемственность и дифференциация последующего наблюдения в зависимости от степени АГ. Оригинальностью модели является вовлечение в динамическое наблюдение за больными мягкой АГ с неосложненным и малосимптомным течением медицинских работников КМП, что в настоящее время отсутствует в реаль-

ной практике. Модель ВЫУЧКА обеспечивает полноту охвата больных АГ врачебным контролем, превентивными мероприятиями и снижает нагрузку на врачей-терапевтов, кардиологов и неврологов.

Таблица 8

Дифференциация функциональных обязанностей медицинских работников структурных подразделений амбулаторно-

поликлиничес кого учреждения по выявлению, учету и контролю АГ

Структура Функциональные обязанности

Регистратура ♦ при первом обращении в году - направление в КДП. Маркировка амбулаторной карты об измерении АД в текущем году; ♦ при повторном обращении - проверка маркировки амбулаторной карты, отметка об измерении АД в текущем году; ♦ направление к врачу первичного медицинского звена по цели посещения.

Кабинет доврачебного приема Измерение АД и определение тактики: ♦ АД < 140/90 мм рт ст., - рекомендации измерить АД через 1-2 года. ♦ При АД > 135/85 мм рт.ст. и наличии СД 2 типа - направление к участковому терапевту для индивидуального подбора препаратов. ♦ АД = 140/90 - 149/99 мм рт.ст. - повторное измерение АД через 2 недели для уточнения степени АГ и определения стабильности АД. При подтверждении АГ - направление в КМП. При нормализации АД - обращение в КДП через год. ♦ АД > 150/100 мм рт.ст. - направление к терапевту (семейному врачу) территориального участка. Оказание доврачебной помощи при впервые выявленной высокой АГ

Кабинет медицинской профилактики поликлиники Консультация пациентов, направленных из КДП и от врачей первичного медицинского звена с впервые выявленной АГ, определение основных ФР. Заполнение карты РАГ. ШБАГ. Динамическое наблюдение за больными АГ I степени, не нуждающимися в медикаментозной терапии. Обучение врачей ПЗЗ методам профилактики АГ путем коррекции ФР.

Участковый врач (врач общей практики) Клинико-инструментальное обследование больных с впервые выявленной АГ, направленных из КДП и КМП для уточнения диагноза, стадии и степени риска. Заполнение карт РАГ на больных, уточнение суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений. Направление для обучения в ШБАГ. Диспансерное наблюдение больных АГ II степени

Врачи-специалисты - кардиолог, невролог, сосудистый хирург, диабетолог Консультация и наблюдение больных АГ III степени, имеющих высокий и очень высокий риск. Реабилитация. Индивидуальный подбор медикаментозной терапии. Диспансерное наблюдение.

КМС поликлиники Сбор карт РАГ и занесение их в базу данных. Ежеквартальное направление информации в отдел мониторинга ОЦМП и МИАЦ областного управления здравоохранения.

Главный врач поликлиники, заведующий терапевтическим отделением По данным КМС, ежеквартальная (полугодовая и ежегодная) оценка состояния заболеваемости и выявляемое™ АГ среди населения территориальной поликлиники. Организация мероприятий по профилактике, лечению АГ и ее осложнений.

ОЦМП Ежеквартальный сбор в базу данных РАГ, поступающих из городов и районов области. Подготовка итоговых данных за год.

Департамент здравоохранения администрации области. МИАЦ Анализ данных по распространенности АГ и ее осложнений. Координация деятельности на региональном уровне в городах и районах. Разработка мероприятий по профилактике АГ и ее осложнений. На региональном уровне - мониторинг АГ в области, районах, городах.

27

Анализ эффективности модели ВЫУЧКА среди больных АГ (на примере 2-х поликлиник г. Вологды). Эффективность модели ВЫУЧКА, оцениваемая методом ЭО по данным выкопировки из амбулаторных карт, включала следующие показатели:

- достижение целевого уровня АД < 140/90 мм рт.ст. - в %;

- развитие сердечно-сосудистых осложнений (стенокардия, острый ИМ, МИ) за период наблюдения - в %;

- ВН больных АГ на 100 работающих, в случаях и днях.

Кроме того, оценивалась общая заболеваемость и смертность на 100 тыс. взрослого населения от ИБС и ЦВБ среди взрослого населения обеих поликлиник (по данным медицинской статистики).

Для изучения эффективности модели ВЫУЧКА в г. Вологде были выбраны две поликлиники. В поликлинике обычного режима работы не были организованы КДП и КМП. В поликлинике, где была внедрена модель ВЫУЧКА, — поликлинике внедрения, с 1998 г. руководство и врачи активно включились в организацию и внедрение мероприятий модели ВЫУЧКА. Врачи обеих поликлиник принимали постоянное участие в городских семинарах по вопросам профилактики и лечения АГ.

Экспертная оценка амбулаторных карт больных артериальной гипертонией за 4 года наблюдения. Оценка качества и полноты оказания лечебно-профилактической помощи больным АГ проведена в двух выбранных поликлиниках с различными моделями деятельности по выявлению, учету и контролю за больными АГ. Из пациентов, выявленных в ходе РАГ в 1998 г., отобраны все лица трудоспособного возраста, находившиеся под наблюдением в данных поликлиниках и оставшиеся в живых на момент экспертной оценки амбулаторных карт (ноябрь 2002 г.).

В анализ включены 628 больных АГ, в т.ч. в поликлинике внедрения -245, поликлинике контроля - 383 пациента.

В связи с тем, что в амбулаторных картах не все перечисленные показатели были отражены, анализ расчета проводился на пациентов, у которых зарегистрирован изучаемый показатель.

ЭО амбулаторных карт больных АГ проведена в ноябре - декабре 2002 г., т.е. через 4 года после начала реализации программы профилактики и лечения АГ в г. Вологде, среди одних и тех же больных в обеих поликлиниках, что позволило оценить влияние новой модели ВЫУЧКА на течение заболевания и его исходы за 4 года (табл. 9).

В поликлинике внедрения достоверно (р<0,05), по сравнению с поликлиникой контроля, снизилась частота ГК, что связано с улучшением мотивации больных к антигипертензивной терапии; кроме того, наблюдалась тенденция к снижению частоты МИ.

Таблица 9

Течение и исходы заболевания у больных АГ за 4 года

- Поликлиника Поликлиника

Изучаемый признак внедрения сравнения Р

абс. % абс. %

Осложнения (новые случаи за последние 4 года)

Перенесли ИМ 7 2,9 7 2,0 >0,05

Перенесли МИ 7 2,9 14 >0,05

Развитие стенокардии 48 19,8 38 11,2 >0,05

ТИА 1 0,4 5 1,5 >0,05

Охват ангигипертензивным лечением

Постоянный прием 133 54,7 127 36,6 >0,05

Уровень АД на момент экспертной оценки (ближайшее измерение)

Уровень АД < 140/90 (целевое) 25 10,2 34 8,9 >0,05

АД 140-159/90-99 56 22,9 99 25,8 >0,05

АД 160-179/100-109 ИЗ 46,1 166 43,3 >0,05

АД >180/110 51 20,8 84 21,9 >0,05

Наличие ГК

не было кризов за 4 года 180 73,5 223 58,2 <0,05

1—2 случая 43 17,6 90 23,5 >0,05

3 и более случаев 13 5,3 27 7,0 >0,05

Нет информации в амб. картах 9 3,7 43 1U <0,05

Заболеваемость с ВН в динамике за 4 года представлена на рисунке 2. Случаи Дни

-поликлиника контроля (р<0,05) Рис. 2. Динамика ВН (больных с АГ (на 100 работающих) за 4 года 1999 - 2002 гг.

За 4 года в поликлинике внедрения случаи ВН снизились в случаях на 29,0%, в днях - на 28,0%, в поликлинике контроля положительная динамика отсутствует. Снижение и случаев и дней ВН отмечено со 2-го года наблюдения.

Обучающие программы для больных АГ на индивидуальном уровне были использованы в работе ШБАГ. Целями ШБАГ служило формирование знаний больных по снижению ФР, мотивации их на систематическую антигипертензивную терапию, самоконтроль АД. Важную роль в работе ШБАГ играли КМП.

Анализ деятельности врачей первичного медицинского звена в системе ОМС показал, что в настоящее время финансирование участкового терапевта (семейного врача) за обучающую и профилактическую деятельность не проводится. Оптимально организовать деятельность ШБАГ в КМП. Здесь сосредоточена просветительская, обучающая информационная и организационная деятельность врачей и фельдшеров, имеющих специальную подготовку.

По данным анкетного опроса, у 90 больных АГ, прошедших обучение в ШБАГ, информированность об основных ФР увеличилась с 35% до 95%, количество некурящих увеличилось с 38,9% до 44,4%, доля пациентов, ежедневно занимающихся ФА, с 46,7% до 53,3%. Доля больных АГ, систематически принимающих антигипертензивные препараты, увеличилась с 8,9% до 100,0%. Количество больных, имеющих тонометр и владеющих техникой измерения АД (самоконтроля), увеличилось с 6,7% до 51,1%.

Анализ результатов работы ШБАГ показал, что эффективная работа возможна только при внедрении модели ВЫУЧКА, обеспечивающей раннее выявление больных АГ с последующей мотивацией пациентов на профилактические мероприятия, антигипертензивную терапию и самоконтроль.

Анализ заболеваемости и смертности от ИБС и ЦВБ за годы реализации модели ВЫУЧКА. Был проведен сравнительный анализ заболеваемости и смертности от ИБС и ЦВБ среди всего взрослого населения в двух поликлиниках за годы реализации модели ВЫУЧКА. Таблица 10 содержит показатели заболеваемости и смертности за 1998 год (до начала внедрения) и 2002 г. (через 4 года после внедрения модели).

Таблица 10

Заболеваемость и смертность от основных осложнений АГ

в поликлиниках внедрения и сравнения на 100 тыс. _взрослого населения_

Показатели на100тыс. населения Поликлиника внедрения Поликлиника сравнения

ИБС ЦВБ ИБС ЦВБ

1998 г. 2002 г. 1998 г. 2002 г. 1998 г. 2002 г. 1998 г. 2002 г.

заболеваемость 3269,0 4371,9 5927,0 3975,0* 2824,0 3822,0 7345,0 8106,8*

смертность 442,5 499,6 424,2 467,0 406,8 399,6 489,2 530,2

Примечание:

* р < 0,05 различия между поликлиниками статистически достоверно.

Заболеваемость ИБС в обеих поликлиниках имела тенденцию к росту, одновременно ЦВБ, в основном МИ, в поликлинике сравнения выросла на 9,4%, а в поликлинике внедрения уменьшилась на 32,9% (р < 0,05).

Таким образом, в поликлинике внедрения по сравнению с поликлиникой контроля у больных АГ достоверно снизилось число ГК (р < 0,05), ВН в случаях на 29,0%, днях - на 28,0% (р < 0,05), отмечена положительная динамика у больных, перенесших МИ (р > 0,05). Все это можно расценить как позитивный медико-социальный эффект внедренной модели деятельности поликлиники, принимая во внимание тот факт, что сравниваемые группы больных АГ были сходны по тяжести заболевания и частоте сопутствующих заболеваний.

Полученные результаты подтверждают, что своевременная профилактика АГ в плане снижения смертности от ЦВБ (прежде всего МИ) более значима и управляема, чем в плане смертности от ИБС (ИМ), по крайней мере в краткосрочной перспективе (4 года).

Система долгосрочной оценки эффективности модели ВЫУЧКА на популяционном уровне

Регистр острого инфаркта миокарда в г. Вологде РОИМ впервые был организован в г. Вологде в 1979 г. в сотрудничестве с институтом кардиологии им. А.Л. Мясникова АМН СССР (профессор Н.А. Мазур), он функционировал в г. Вологде до 1983 г. РОИМ восстановлен в 1999 г., в соответствии с первоначальным протоколом он, как и 20 лет назад, охватывал все взрослое население г. Вологды. В 1979 г. РОИМ содержал данные больных в возрастном диапазоне 20-64 года. В связи с этим сравнительный анализ динамики оказался возможным только по отдельным возрастным группам, в частности среди лиц в возрасте 40-49 лет, 50-59 лет, 60-64 года для мужчин и женщин. Данные РОИМ в Вологде в 1979 и 1999 г. представлены в таблице 11.

Таблица 11

Стандартизованный по возрасту показатель частоты ИМ (фатальный и нефатальный) в 1979 г. и 1999 г. (на 1 тыс. населения)

Пол мужчины женщины оба пола

Возраст 1979 г. абс. %о 1999 г. абс. %о 1979 г. абс. %о 1999 г. абс. %о 1979 г. абс. %о 1999 г. абс. %о

20-29 лет 3 0,1 2 0, 1 0 0 3 0,04 2 0,02

30-39 лег 14 0,9 9 0,4 0 0 14 0,5 9 0,2

40-49 лет 98 4,0 72 2,9 6 0,3 11 0,4 104 2,1 83 1,3

50-59 лет 107 10,8 65 5,4 34 1,6 21 1,4 141 5,3 86 3,2

60-64 лет 60 14,5 48 8,7 27 4,3 31 3,8 87 9,1 79 5,7

20-64 лет 282 3,3 196 2,3 67 0,7 63 0,6 349 1,9 259 1,4

60-69 лет 91 9,2 - 91 5,7 182 7,0

70 и старше 82 13,4 - 187 10,9 269 11,6

20 и старше 321 3,2** - 310 2,4** 631 2,7

Примечание: * стандартизованный повозрастной показатель рассчитывался прямым методом стандартизации. В качестве стандарта использовалась структура населения РФ. ** р<0,05 между мужчинами и женщинами.

Среди жителей г. Вологды за последние 20 лет отмечена тенденция к снижению частоты ОИМ в сравниваемых возрастных группах населения. Обращает на себя внимание более выраженное снижение числа случаев ОИМ среди мужчин трудоспособного возраста, чем среди женщин. Анализ причин такой динамики не входил в задачи данной работы, но, несомненно, представляет интерес и может стать предметом специального изучения. Вместе с тем следует отметить, что из литературы известны колебания частоты развития ИМ из года в год. В данный анализ не вошли все годы наблюдения, поэтому отмеченные тенденции могут быть результатом таких колебаний, и нет оснований для утверждения сформировавшейся тенденции к снижению частоты ИМ за годы наблюдения.

Проведен детальный анализ материалов РОИМ в г. Вологде за 1999 г. в качестве инструмента мониторинга ситуации в условиях внедрения областной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии». В этой связи представляют интерес не только оценка распространенности ИМ, но и изучение основных ФР у больных ОИМ по данным ЭО карт больных ОИМ.

У больных ОИМ трудоспособного возраста среди мужчин наиболее распространены курение (81,1%) и АГ (61,5%); среди женщин - АГ (78,1%), ожирение (46,4%) и ОИМ в анамнезе (46,9%). У больных ОИМ среди мужчин нетрудоспособного возраста 1 место занимает АГ (75,7%), далее идет курение, хотя частота его уменьшается почти вдвое (47,9%) по сравнению с допенсионным возрастом больных. У женщин, больных ОИМ, наибольшее распространение получили АГ (83,8%) и ожирение (37,1%) (рис.3).

мужчины женицины оба пола

В инфаркт миокарда в анамнезе 24,3 46,9 28,3

■артериальная гипертония 61.5 78,1 64,4

□сахарный диабет 6.7 21,8 9.4

□ ожирение 12.8 46.9 18,9

■ курение 81,8 18,7 70

Рис. 3. Характеристика больных ОИМ трудоспособного возраста по данным РОИМ в г. Вологде (1999 г.)

Из всех больных ОИМ, умерших в течение первых 28 дней (п=132), 51,1% больных (п=68) умерли на догоспитальном этапе, причем среди женщин этот показатель несколько ниже (44,9%), чем среди мужчин (58,7%). В течение первого года среди всех заболевших ОИМ умерли 36,6%.

Была проанализирована заболеваемость и смертность от ОИМ в зависимости от возраста больных (табл. 12).

.Таблица 12

Возрастная характеристика заболеваемости и смертности от ОИМ (на 1 тыс. взрослого населения) в г- Вологде (данные рОИМ г. Вологда)

Пол

мужчины

женщины

оба пола

Возраст заболе- смерт- заболе- смерт- заболе- смерт-

ваемость ность ваемость ность ваемость ность

20-29 лет 0,04 - - - 0,02 -

30-39 лет 0,4 0,04 - - 0,2 0,02

40-49 лет 2,9 0,6 0,4 0,1 1,3 0,3

50-59 лет 5,4 1,1 1,4 0,1 3,2 0,6

60-69 лет 9,2 4,2 5,7 1,7 7,1 2,6

70-79 лет 15,5 8,3 12,0 4,5 13,0 5,5

80 и старше 10,0 5,6 10,4 8,0 10,3 7,5

Всего 3,2 1,1 2,4 0,4 2,7 1,0

Заболеваемость ОИМ среди мужчин (3,2%о) выше, чем среди женщин (2,4%о), причем наибольшие различия имеют место в возрастных диапазонах 40-49 лет, 50-59 лет. Аналогичные тенденции имеет показатель смертности от ОИМ. С возрастом различия сглаживаются, частота ОИМ у пожилых почти сравнивается, а смертность от ОИМ становится более высокой у пожилых женщин (8,0%о), чем у пожилых мужчин (5,6%о).

При сравнении показателей заболеваемости и смертности от ОИМ по данным официальной медицинской статистики в г. Вологде за 1999-2001 гг. с результатами РОИМ отмечено, что показатели заболеваемости и смертности от ОИМ по данным официальной статистики в 2,5 раза ниже, чем по РОИМ. По данным РОИМ, в 1999 г. было зарегистрировано среди всей взрослой популяции г. Вологды 2,7 случая ОИМ на 1 тыс. населения, в то время как в данных официальной статистики этот показатель был значительно ниже и составил 1,5 случая. Данные о смертности от ОИМ также имели различия: по РОМИ - 1,0 случай на 1 тыс. человек, а по данным официальной статистической отчетности - 0,4 на 1 тыс. человек. Следовательно, показатели распространенности ОИМ по РОИМ позволяют получить более достоверную и точную информацию о распространенности ОИМ и смертности от него. Восстановленная в г. Вологде система РОИМ позволяет вести мониторинг эпидемиологической ситуации и оценить медицинскую эффективность проводимых организационных мероприятий.

|РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПскрвжг 0» МО ап <

Регистр острого мозгового инсульта в г. Вологде

Анализ эпидемиологии МИ с помощью РОМИ — признанный инструмент оценки реальной ситуации, позволяющий оценить долгосрочную медицинскую эффективность мер по оптимизации медицинской и профилактической помощи больным АГ и МИ. В течение 2001 г. в г. Вологде зарегистрирован 741 случай МИ (фатального и нефатального), в т.ч. 353 -среди мужчин и 388 - среди женщин. Частота МИ на 1 тыс. жителей возраста 20 лет и старше составила 3,1, в т.ч. среди мужчин — 3,3; женщин — 2,9. Исследована распространенность МИ в зависимости от возраста и пола по данным РОМИ.

У мужчин и женщин, начиная с 40-летнего возраста, отмечается резкий рост частоты МИ. Необходимо упомянуть, что за наблюдаемый период не было ни одного случая МИ у женщин до 30 лет. В возрастной группе 30 — 39 лет частота МИ не имела существенных различий между мужчинами и женщинами, в возрасте 40 - 69 лет МИ у женщин имел место в 2,7 раза реже, чем у мужчин. Старше 70 лет частота МИ у мужчин и женщин различалась в меньшей степени. Более 3Л всех случаев МИ развивались дома как у женщин (85,5%), так и у мужчин (75,1%). Значительно реже МИ возникал на работе, улице, в больнице (2 - 6%).

Сравнение распространенности МИ и ОИМ по данным РОИМ (1999 г.) и РОМИ (2001 г.) представлено на рисунке 4.

Для оценки качества оказания первой медицинской помощи больным МИ проанализированы сроки их госпитализации от начала возникновения заболевания. В анализ включены случаи МИ у больных, выживших к моменту госпитализации и на которых удалось собрать информацию из амбулаторных карт (табл. 13).

Таблица 13

Сроки госпитализации больных после возникновения МИ

Время Сроки госпитализации

до 6 часов 7-24 часа позднее 24 часов всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

мужчины 177 73,1 45 18,6 20 8,3 242 100,0

женщины 204 79,1 28 10,9 26 10,1 258 100,0

оба пола 381 76,2 73 14,6 46 9,2 500 100,0

Из 575 больных МИ, которые выжили на момент прибытия бригады СМП, госпитализировано 3/4 и более 90% - в 1 сутки заболевания, т.е. в период, когда вероятность эффективности терапевтического воздействия в плане прогноза наибольшая.

Из 575 больных МИ, которые на момент прибытия СМП были живы, 75 оставлены на дому (13%); это были преимущественно больные пожилого и старческого возрастов.

По данным РОМИ, к моменту приезда СМП умерло от МИ 196 человек, т.е. добольничная летальность составила 26,5%, в первые 28 дней умер 231 больной МИ (31,2%) и к концу года-344 больных МИ (46,4%).

Анализируя летальность от МИ, можно отметить, что из 344 больных, умерших в течение 1 года, скончалось на добольничном этапе 196 больных (56,9%), в первые 28 дней - 231 (67,2%), в период от 28 дней до конца года — еще ИЗ (32,8%). Высокая догоспитальная летальность больных МИ подчеркивает важность своевременных мер профилактики и оценки риска развития МИ. Известно, что ОМИ, как правило, сопровождается практически у всех больных повышением АД, даже у тех, кто ранее не страдал АГ, поэтому связь между характером МИ и уровнем АД изучена в отдаленный от начала срока (на 28-й день) заболевания и с учетом анализа (табл. 14).

Таблица 14

Характер МИ и уровень АД на 28-й день заболевания_

Уровень Характер инсульта

АДс АДд ИИ ГИ всего

(мм.рт.ст.) абс. % абс. % абс. %

< 140/90 149 24,4 12 12,2 161 22,7

140-159 и/или 90-99 155 25,4 16 16,4 171 24,2

160-179 и/или 100-109 151 24,7 21 21,4 172 24,2

> 180 и/или > ПО 155 25,4 49 50,0 204 28,8

Неизвестно 1 0,1 - 1 0,1

Всего 611 100,0 98 100,0 709 100,0

Примечание:

• р<0,05 между ишемическим и геморрагическим МИ.

Из 741 больного с МИ, включенных в РОМИ, в настоящий анализ вошли 709 больных, на которых имелась медицинская документация (95,7%), АГ отмечена у 548 (77,3%). Большинство случаев МИ, зарегистрированных в РОМИ, носили характер ИИ (86,2%). У больных с сохраняющейся умеренной и тяжелой АГ на 28 день от начала МИ чаще носил характер ГИ, при мягкой АГ - ИИ.

Сведения о ФР и сопутствующих заболеваниях при АГ получены методом выкопировки из амбулаторных карт. В связи с тем, что МИ развивался у части больных, ранее не проходивших медицинского обследования или не состоявших на диспансерном наблюдении, наличие ФР уточнялось при опросе у родственников больного. Частота ФР и некоторых ассоциированных состояний, влияющих на прогноз больных, перенесших МИ, представлена в таблице 15.

Таблица 15

Частота ФР и некоторых ассоциированных патологических

состояний у больных МИ (по данным РОМИ г. Вологды)

Показатели Мужчины абс. % Женщины абс. . % абс. Оба пола %

Факторы риска

Курение 183 51,8* 7 1,8 190 25,6

Злоупотребление алкоголем 64 18,1* 18 4,6 82 11,1

Психоэмоциональное напряжение 24 6,8* 57 14,7 81 10,9

Ассоциированные патологические состояния (заболевания) в анамнезе

АГ в анамнезе 229 64,8 315 81,2 544 73,4

Нарушение ритма сердца 70 19,8 113 29,1 183 24,7

МИ 62 17,5 63 16,2 125 16,9

сд 20 5,7* 65 16,8 85 11,5

Ревматический порок сердца 14 4,0 10 2,6 24 3,2

Всего 353 100,0 388 100,0 741 100,0

Примечание:

* р<0,05 между мужчинами и женщинами.

У мужчин и женщин с развившимся МИ наиболее часто в анамнезе имела место АГ: 64,8% и 81,2% соответственно. МИ в анамнезе отмечен у одинакового количества мужчин (17,5%) и женщин (16,2%), т.е. МИ, зарегистрированный в РОМИ, был повторным.

Для формирования целенаправленных профилактических программ по предупреждению МИ, помимо оценки и описания клинической картины заболевания и предшествующего анамнеза, важное значение имеет фактор качества оказания медицинской помощи больным в период, предшествовавший развитию МИ, и в первую очередь лечения АГ. С этой целью дана

оценка лечению больных, перенесших МИ с АГ в анамнезе как наиболее прогностически неблагоприятное патологическое состояние в отношении развития МИ. Проанализированы данные об охвате антигипертензивным лечением у больных с АГ в анамнезе до возникновения у них ОМИ и у выживших к 28 дню заболевания.

Только 30,0% мужчин и 40,5% женщин с МИ и АГ в анамнезе постоянно использовали антигипертензивную терапию, лечились по самочувствию 35,7% мужчин и 36,5% женщин, остальные больнее: 20,0% мужчин и 7,9% женщин - не лечились

Таким образом, комплексное научно-практическое исследование в г. Вологде показало, что заболеваемость АГ, по данным официальной медицинской статистики, не отражает истинной распространенности АГ. Учитывая, что АГ является важнейшим ФР таких заболеваний, как ИБС и ЦВБ, в ПЗЗ внедрена структурно-функциональная система раннего выявления, учета и контроля за больными АГ. Контролем за эффективностью мероприятий могут быть мониторинги с использованием РОИМ и РОМИ. Разработанная система позволяет реализовать основные положения Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» на территории Вологодской области.

Разработка и апробация организационно-функциональной модели ВЫУЧКА позволила выявить АГ у всех обратившихся в поликлинику, обеспечить каждому больному АГ комплекс мероприятий медикаментозного характера, обучить пациентов в ШБАГ методам самоконтроля и оздоровления. Все это увеличило полноту выявления АГ с 3,5% до 23,5%. Систематическое обучение врачей первичного медицинского звена профилактике, современным методам лечения, просвещение пациентов в ШБАГ, повысило удельный вес пациентов, получающих антигипертензивную терапию, с 36,6% до 54,7%, уменьшило частоту ГК на 20,8% (в сравнении с обычной поликлиникой), снизила ВН по случаям на 29,0%, по дням - на 28,0%. Общая заболеваемость от ИБС уменьшилась на 32,9%. Вместе с тем проводившиеся мероприятия не оказали существенного влияния на заболеваемость ИБС и смертность от ЦВБ. Поэтому необходимы дополнительные разработки и внедрения соответствующих организационных и медицинских технологий, а также более длительные сроки наблюдения. Учитывая недостаточную полноту сведений о заболеваемости ИБС и ЦВБ, представленных официальной медицинской статистикой, научно разработаны и внедрены в практику здравоохранения такие информационные технологии, как РОИМ и РОМИ. Они обеспечивают учет всех случаев ИМ и МИ. Последние в настоящее время не учтены официальной медицинской статистикой на уровне поликлиник и в 2,5 раза превышают полноту регистрации ОИМ.

выводы

1. Анализ данных официальной медицинской статистики за последние годы свидетельствует, что показатели заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения среди взрослого населения г. Вологды имеют тенденцию к росту, а смертность от этих заболеваний превышает показатель по России. Наибольший удельный вес в структуре смертности имеют ишемическая болезнь сердца (46,8%) и цереброваскулярная болезнь (42,7%); доля последней по г. Вологде выше общероссийского показателя (37,9%). По данным официальной медицинской статистики, в структуре смертности от болезней системы кровообращения доля болезней, характеризующиеся повышенным артериальным давлением, не превышает 8-12%.

2. Распространенность артериальной гипертонии, по данным эпидемиологического обследования репрезентативной случайной выборки взрослого населения г. Вологды (п=1121 чел.), составила 41,6% (у мужчин - 37,4%, женщин - 44,3%), что согласуется с данными по общенациональной выборке в России в целом. Одновременно по данным официальной медицинской отчетности частота артериальной гипертонии (заболеваемость) среди взрослого населения г. Вологды значительно ниже (не превышает 3,5%).

3. У больных артериальной гипертонией имеет место высокая частота факторов, неблагоприятно влияющих на прогноз заболевания: поведенческих факторов риска (ожирение - 48,8%, гиподинамия — 35,8%, курение - 20,8%, чрезмерное употребление алкоголя - 8,4%); тяжелой степени артериальной гипертонии (14,8% - среди больных, выявленных при эпидемиологическом обследовании, и 31,4% — среди обратившихся в поликлинику); наличия осложнений и сопутствующих патологических состояний (29,3% - ишемическая болезнь сердца, 23,9% - мозговой инсульт, 21,6% - болезни почек, 6,6% - сахарный диабет). Неблагоприятной эпидемиологической ситуации в отношении артериальной гипертонии среди взрослого населения г. Вологды способствуют низкая эффективность контроля за артериальной гипертонией в реальной практике - лечатся эффективно 3,7% больных - и высокая частота факторов риска среди населения в целом.

4. В реальной практике территориальной поликлиники недостаточен уровень профессиональной подготовки врачей по вопросам профилактики артериальной гипертонии и отсутствует взаимодействие между структурами поликлиники для обеспечения раннего выявления и контроля за больными.

5. Разработана и апробирована в условиях первичного звена здравоохранения областного центра система организационных мероприятий по раннему выявлению, учету и контролю за больными артериальной гипертонией, позволившая увеличить частоту их выявления среди взрослого населения с 3,5% до 23,5% и повысить качество оказания медицинской помощи. Среди больных артериальной гипертонией в поликлинике внедре-

ния по сравнению с поликлиникой обычного лечения отмечен более низкий удельный вес — на 20,8 % - гипертонических кризов и временной нетрудоспособности - в случаях на 29,0 %, в днях - на 28,0 %.

6. На фоне внедренной в реальную практику первичного звена здравоохранения системы контроля за артериальной гипертонией среди взрослого населения, в первую очередь вторичной профилактики артериальной гипертонии, наблюдалось снижение в течение 4-х лет заболеваемости цереброваскулярной болезнью на 32,9%. В поликлинике, где такая система отсутствовала, за тот же период отмечено повышение заболеваемости цереброваскулярной болезнью на 9,4%. Вместе с тем не отмечено влияния проводившихся мероприятий на заболеваемость населения ишемической болезнью сердца и смертность от цереброваскулярной болезни, что требует разработки и внедрения дополнительных медицинских технологий, организационных, лечебных и мер первичной профилактики.

7. Научно обоснована, разработана и внедрена в практику службы здравоохранения система информационных и организационных технологий: регистр мозгового инсульта и регистр острого инфаркта миокарда. Эти технологии обеспечивают учет всех случаев мозгового инсульта на территории, что в настоящее время отсутствует в данных официальной медицинской статистики, в 2,5 раза повышают полноту регистрации случаев инфаркта миокарда и могут быть использованы как системы постоянно действующего мониторинга эффективности проводимых мероприятий по профилактике и лечению больных артериальной гипертонией в регионе.

8. Впервые в первичном звене здравоохранения областного центра России (на примере г. Вологды) проведено комплексное научно-практическое исследование, включающее обоснование, разработку, внедрение и долгосрочную оценку системы мероприятий по раннему выявлению, учету и контролю за больными артериальной гипертонией, на основе интеграции существующих структур территориальной поликлиники, конкретизации их деятельности, оптимизации лечебной и профилактической помощи больным артериальной гипертонией.

9. Разработанная система мероприятий обеспечивает реализацию основных положений Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» в условиях реальной практики на региональном уровне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для получения данных о реальной распространенности АГ среди населения наиболее оптимальным является эпидемиологическое обследование методом случайных репрезентативных выборок, а в условиях первичного медицинского звена может быть обеспечено участковым (или семейным) врачом на уровне семьи.

2.Внедрение модели ВЫУЧКА обеспечивает более раннее выявление больных АГ среди всех обратившихся в территориальную поликлини-

ку. Алгоритм долгосрочного динамического наблюдения и лечения (дифференцированный по степени АГ) в условиях реальной практики возможен при интеграции лечебных и профилактических структур поликлиники и позволяет оптимизировать полноту и качество контроля больных разными степенями АГ.

3.Необходимым условием внедрения новых профилактических технологий (выявления, обучения больных) служит система совершенствования знаний и умений медицинских работников первичного медицинского звена.

4.Для выявления, учета и мониторирования больных АГ может быть использована разработанная и апробированная карта РАГ, компьютерный вариант обработки базы данных и алгоритм сбора данных в реальных условиях.

5. В целях контроля за эффективностью мероприятий по профилактике и лечению АГ и основных ФР разработаны системы РОИМ и РОМИ, проводимых по единым критериям на уровне муниципального образования.

6.Для оценки информированности населения о ФР, уровня мотивации к лечению больных АГ целесообразно проводить медико-социологические опросы.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Банщиков Г.Т., Гудков Г.Я., Зиновенко Т.Н. Регистр инфаркта миокарда в Вологде // Кардиология. - 1981. 6: 59-62.

2. Банщиков Г.Т., Гудков Г.Я., Зиновенко Т.Н. Факторы, влияющие на оказание помощи больным острой коронарной недостаточностью на догоспитальном этапе // Здравоохранение Российской Федерации. — 1981. 8: 24-7.

3. Банщиков Г.Т., Гудков Г.Я., Зиновенко Т.Н. Организационные вопросы оказания помощи больным острой коронарной недостаточностью на догоспитальном этапе. I городская научно-техническая конференция молодых ученых и специалистов. Тезисы докладов. — 1981.6.

4. Мазур Н.А., Рябоконь О.С., Банщиков Г.Т. Профилактика фибрилляции желудков при остром инфаркте миокарда на догоспитальном и раннем госпитальном этапах с помощью лидокаина в остром периоде инфаркта миокарда // Бюллетень ВНКЦ. — 1982.2: 59-63.

5. Банщиков Г.Т., Зиновенко Т.Н., Гудков Г.Я. Внезапная доболь-ничная смерть от острой коронарной недостаточности и инфаркта миокарда (по данным регистра острого инфаркта миокарда в г. Вологде) // Кардиология. -1985.4: 103-4.

6. Гудков Г.Я., Банщиков Г.Т., Зиновенко Т.Н. Катамнез больных, перенесших острый инфаркт миокарда // Врачебное дело. - 1985. 8: 11-3.

7. Банщиков Г.Т., Гудков Г.Я., Зиновенко Т.Н., Турупанов Н.Л. Сопоставление статистических показателей заболеваемости и смертности от

инфаркта миокарда с данными регистра инфаркта миокарда. «Здоровье и медицинское обслуживание населения Нечерноземья», Ярославль, 1984. -61-6.

8. Банщиков Г.Т., Малый В.Н. Оказание медицинской помощи при острых отравлениях. Вопросы скорой медицинской помощи. Сборник научных трудов.-Ленинград, 1985. 81-4.

9. Банщиков Г.Т. Об удовлетворенности работой терапевтов Вологодской области. Сборник научно-практических трудов врачейл Вологодской области. - Вологда, 1993.8-11.

10. Банщиков Г.Т., Гудков Г.Я., Зиновенко Т.Н., Турупанов Н.Л. Пути совершенствования организации медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда // Советское здравоохранение. - 1986. 8: 50-2.

11. Банщиков Г.Т., Гудков Г.Я., Зиновенко Т.Н., Мазур Н.А. Профилактика фибрилляции желудочков при остром инфаркте миокарда // Кардиология. - 1983. 5: 80-2.

12. Банщиков Г.Т. Гипертоническая болезнь в структуре сердечнососудистых заболеваний. Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные проблемы неинфекционных заболеваний». - М., 1995. 13.

13. Банщиков Г.Т. Оценка здравоохранения в Вологодской области (материалы анкетного опроса врачей). Сборник научно - практических трудов врачей- терапевтов областной больницы и Вологодской области. -Вологда, 1997. 1-2.

14. Попугаев А.И, Банщиков Г.Т., Касимов Р.А. Регистр артериальной гипертонии в г. Вологде. Опыт организации. Тезисы докладов Всероссийской научной конференции с международным участием. - М., 1999. Т.2, 23.

15. Попугаев А.И., Колинько А.А., Касимов Р.А., Банщиков Г.Т. Состояние здоровья населения Вологодской области. «Профилактика заболеваний и укрепление здоровья». - 1999. 5:12-5.

16. Колинько А.А., Попугаев А.И., Баландин А.И., Касимов Р.А., Банщиков Г.Т., Бритов А.Н. Опыт организации профилактической работы в первичном здравоохранении. Материалы Первой Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология». - М., 2000. 330-1.

17. Банщиков Г.Т., Колинько А.А., Касимов Р.А., Бритов А.Н., Калинина A.M. Регистр артериальной гипертонии в г. Вологде. Материалы Первой Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология». -М„ 2000. 22-4.03, 144.

18. Банщиков Г.Т. Профилактика в деятельности врача общей практики. Сборник научно-практических трудов врачей Вологодской области. -Вологда, 2000. 174-7.

19. Банщиков Г.Т., Логиновская Г.П., Попугаева Т.В., Левина Т.Н., Пишенина Т.Н. Клинические аспекты применения моноприла при артериальной гипертонии // Новые С-Петербургские врачебные ведомости. — 2000.-4:52-3.

20. Банщиков Г.Т., Гудков Г.Я., Попугаев А.И., Касимов Р.А. Регистр острого инфаркта миокарда в г. Вологде. Взгляд через 20 лет. Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов. - М., 2001. 35.

21. Банщиков Г.Т. Опыт работы «Школы артериальной гипертонии» // Здравоохранение. - 2002. - 6, XVI.

22. Банщиков Г.Т., Логиновская Г.П., Ширяев Л.П., Попугаева Т.В. Профиль лекарственных препаратов в лечении артериальной гипертонии и сердечной недостаточности. Материалы Второй Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология». — Саратов, 23-24.04.2002. 109.

23. Банщиков Г.Т. Исследование артериальной гипертонии среди жителей г. Вологды. Материалы Всероссийской конференции «Профилактика гипертонической болезни», 10-11.12.2002. - В.Новгород, 2002. 76-9.

24. Банщиков Г.Т., Гудков Г.Я., Касимов Р.А. Анализ регистра острого инфаркта в г. Вологде. Материалы Второй Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология». — Саратов, 23-24.04.2002. 9.

25. Банщиков Г.Т., Попугаев А.И., Сергеев П.О., Касимов Р.А., Ко-линько А.А. Артериальная гипертония в г. Вологде // Новые С.-Петербургские врачебные ведомости. - 2002.3: 42-3.

26. Банщиков Г.Т., Колинько А.А., Попугаев А.И. Организация и ведение больных артериальной гипертонией в условиях поликлиники // Новые С-Петербургские врачебные ведомости. - 2003. - 1: 52-6.

27. Банщиков Г.Т., Гудков Г.Я. Регистр инфаркта миокарда в г. Вологде // Новые С-Петербургские врачебные ведомости. - 2003. 3: 41-5.

28. Банщиков Г.Т., Колинько А.А., Попугаев А.И., Касимов Р.А., Калинина А.М., Бритов А.Н. Выявление, учет и контроль артериальной гипертонии на региональном уровне (опыт г. Вологды). Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2004. 3: 44-8.

29. Банщиков Г.Т., Колинько А.А., Попугаев А.И., Касимов Р.А., Калинина A.M., Бритов А.Н. Реализация программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в российской федерации на региональном уровне» (опыт г. Вологды). Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2004.3,4.2:43-6.

30. Банщиков Г.Т., Колинько А.А., Соколов А.В., Пахолкова Е.В., Калинина A.M., Бритов А.Н. Результаты анализа регистра мозгового инсульта в г. Вологде. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья , 2004.4, 34-7.

31. Банщиков Г.Т., Колинько А.А., Попугаев А.И., Калинина A.M., Бритов А.Н., Сырцова Л.Е. Реализация профилактических программ на региональном уровне. // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. - 2004.3: 32 - 6.

Заказ № 104-К Тираж 120 экз. Подписано в печать 02.07.2004 г. ИЦ ВГМХА 160555 г. Вологда, п. Молочное, ул. Емельянова, 1