Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Артериальная гипертензия и метаболический синдром: диагностика и методы лечения

На правах рукописи

РЫБКИНА Татьяна Евгеньевна

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: ДИАГНОСТИКА И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена на кафедре «Неотложные состояния в клинике внутренних болезней» ФППО Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова на базе ГКБ №33 им. профессора Остроумова А. А.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук ШИЛОВ

Александр Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор БРЮХОВЕЦКИИ

Анатолий Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор ФИСУН

Александр Яковлевич

Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский Университет.

Защита состоится 24 мая 2005 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г.Москва, ул.Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан 22 апреля 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Белков С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Артериальная гипертегоия (АГ) является широко распространенным заболеванием в современный период. Актуальность проблемы возрастает в связи с высокой частотой встречаемости данного заболевания у больных пожилого возраста и большим процентом смертности от сердечно-сосудистых осложнений (ССО), вследствие длительного течения АГ [Чазова И.Е., 2004]. По данным Р.Г. Оганова и соавт. (2002) в 90% наблюдений АГ сочетается с различными компонентами метаболического синдрома (МС). Крупномасштабные эпидемиологические исследования (Фрамингемское, MRFIT - Multiple Risk Factor Intervention Trial) среди больных AT подтвердили частое сочетание с нарушениями липидного, углеводного обменов, которые приводят к экспоненциальному росту риска развития ССО. Согласно данным проспективных исследований, лежащая в основе МС инсулинорезистентность (ИР) в 50% случаев прогнозирует развитие ишемической болезни сердца (ИБС) и её осложнений в ближайшие годы [Гинзбург М.М., Крюков Н.Н., 2002; Christopher S. et al., 2000]. Изучение данной проблемы в настоящее время актуально, так как до сих пор смертность больных от ССО составляет наибольший процент летальности в мире.

Компоненты МС при АГ оказывают существенное влияние на состояние здоровья, продолжительность и качество жизни пациентов, поскольку они являются установленными факторами риска развития таких сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), как острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), острый инфаркт миокарда (ОИМ), и преждевременную смерть.

Использование гипотензивных препаратов, которые могли бы положительно влиять на компоненты МС, является предпочтительным. При выборе специфических гипотензивных препаратов для лечения АГ следует учитывать негативные влияния антигипертензивных лекарств на метаболические нарушения (дислипидемия, ожирение, сахарный диабет (СД) II типа). Таким образом, при коррекции повышенных цифр артериального давления (АД) необходимо принимать во внимание метаболическую направленность назначаемого гипотензивного средства для предотвращения уже имеющихся метаболических нарушений.

Объектом диссертационного исследования были больные АГ пожилого возраста (125 пациентов) без и в сочетании с компонентами МС.

Цель работы: выявление частоты сочетания АГ с различными компонентами МС у больных пожилого возраста, оценка метаболической нейтральности, эффективности и переносимости различных групп гипотензивных препаратов у больных пожилого возраста с АГ и компонентами МС.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту встречаемости МС у пациентов с АГ.

2. Определить частоту различных компонентов МС: степень ожирения, НТГ, ИР, дислипидемию у больных с подтвержденной АГ.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

БИБЛИОТЕКА

-Петербург 200SPK

3. Оценить особенности циркадности суточного профиля АД по данным СМАД у больных АГ с МС.

4. Оценить динамику АД по данным СМАД у пожилых больных с АГ и компонентами МС при лечении различными группами гипотензивных лекарственных препаратов.

5. Изучить в сравнении динамику липидного спектра крови у пожилых больных АГ с компонентами МС при лечении различными группами гипотензивных препаратов.

6. Изучить в динамике влияние гипотензивных средств на углеводный обмен у пожилых больных АГ в сочетании с компонентами МС.

Основной рабочей гипотезой диссертационного исследования является положение о том, что АГ может сочетаться с такими компонентами МС, как ожирение, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) или СД II типа с гипер-липидемией. Наличие АГ с компонентами МС диктует необходимость применять антигипертензивные препараты не только для снижения уровня АД до нормальных показателей, но также учитывать метаболические эффекты гипотензивных средств в целях уменьшения ИР, гипергликемии и гиперхолестери-немии и, как следствие, снижения поражений органов-мишеней, уменьшения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Научная новизна

Показано частое сочетание АГ с компонентами МС у больных пожилого возраста.

Выявлена связь уровней АД, нарушений циркадного ритма и параметров СМАД с выраженностью проявлений МС.

Проведен комплексный сравнительный анализ метаболической нейтральности и терапевтической эффективности различных групп гипотензивных препаратов при лечении больных пожилого возраста с АГ и компонентами МС.

Достоверно показана терапевтическая эффективность и метаболическая нейтральность изучаемых гипотензивных препаратов (норваск, арифон-ретард) при лечении больных АГ с компонентами МС пожилого возраста.

Практическая значимость

Показана необходимость изучения углеводного и липидного обменов у больных пожилого возраста с АГ в целях выявления гиперхолестеринемии, НТГ или СД II типа.

Больным пожилого возраста с АГ и МС целесообразно проводить СМАД для изучения циркадного ритма и установления особенностей течения АГ.

У больных с АГ и нарушениями в углеводном и липидном обмене предпочтительнее использовать моноприл и физиотенз.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Выявлено частое сочетание с АГ с различными компонентами МС у больных пожилого возраста.

У больных с АГ и компонентами МС имеется нарушение циркадного

ритма АД.

Ожирение, изменения в углеводном и липидном спектре ухудшают течение АГ.

Антигипертензивная терапия является основной в лечении пожилых больных с АГ и компонентами МС.

Дифференцированный подход к назначению гипотензивных препаратов (моноприл, физиотенз) может нивелировать имеющиеся метаболические нарушения в углеводном и липидном спектре.

Реализация результатов исследования

Результаты исследований и практические рекомендации используются в практике терапевтических и кардиологического отделений ГКБ №33 им. проф. А. А. Остроумова (подтверждается актами внедрения).

Апробация диссертации

Диссертация апробирована на заседании кафедры «Неотложные состояния в клинике внутренних болезней» ФППО ММА им. И.М. Сеченова (20 декабря 2004 г.).

Результаты исследования доложены на: Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство»; Российском научном форуме с международным участием «Кардиология - 2001»; научных конференциях молодых ученых (2003 и 2004); научно-практической конференции «Трудные и спорные вопросы клиники внутренних болезней» (Москва 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 204 источников: 67 - отечественных, 137 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы исследования

В программу было включено 143 больных: в возрасте от 60 до 80 лет (средний возраст 66,1±3,7) обоего пола с АГ (казуальное значение САД 140-179 мм рт.ст. и/или ДАД 90-109 мм рт.ст.). Из-за развития побочных эффектов или отказа участия в исследовании завершили 24 недели гипотензивной терапии 125 больных (мужчин - 56, женщин - 69). Для дальнейшего анализа мы учитывали данные только тех пациентов, которые прошли полный курс лечения в течение 24 недель.

Категорию АГ определяли согласно существующей классификации ВОЗ (1999) с дополнениями рекомендаций Европейского общества кардиологов, Европейского общества по АГ и заявлений экспертов ВОЗ (2003) (табл.1).

Таблица 1

Классификация АГ по уровню АД

Категория САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст.

Оптимальное <120 <80

Нормальное <130 <85

Высокое нормальное 130-139 85-89

Степень I 140-159 90-99

Степень II 160-179 100-109

Степень III >180 >110

Примечание. Если САД и ДАД находятся в разных категориях, присваивается более высокая категория.

Характеристика пациентов

Исследуемые больные были распределены в 5 групп по ходу их включения в исследование, после чего начинали терапию гипотензивными препаратами. Больным 1-й группы (25 пациентов) назначался ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) фозиноприл (моноприл от 10 до 40 мг/сут, фирма "Bristol-Myers Squibb", США), 2-й (25 пациентов) - блокатор медленных кальциевых каналов амлодипин (норваск от 2,5 до 10 мг/сут, фирма "Pfizer", США), 3-й (26 пациентов) - сульфаниламидный тиазидный диуретик индапа-мид-ретард (арифон-ретард от 1,5 до 3 мг/сут, фирма "Servier", Франция), 4-й (26 пациентов) - селективный бета-адреноблокатор без внутренней симпатоми-метической активности метопролола сукцинат (беталок - ЗОК от 25 до 200 мг/ сут, фирма "Astra Zeneca", Швеция), 5-й (23 пациента) - препарат центрального действия (селективный агонист имидазолиновых рецепторов) моксонидин (физиотенз от 0,1 до 0,4 мг/сут, фирма "Solvay Pharma").

При оценке метаболических проявлений больные каждой из рандомизированных групп распределялись на 2 подгруппы в зависимости от показателей углеводного и липидного профилей и программы лечения.

Характеристика включённых в обработку больных представлена в табл. 2. Соотношение мужчин и женщин в исследуемых группах, средний возраст и средняя длительность заболевания у больных разных групп статистически не различались.

Таблица 2

Характеристика обследованных больных пожилого возраста с АГ по возрасту, полу и длительности заболевания

Характеристика больных 1 группа (п=25) 2 группа (п=25) 3 группа (п=26) 4 группа (п=26) 5 группа (п=23) Всего (п=125)

абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%)

Средний возраст, лет 67,6±6,1 66,5±5,6 65,2±5,9 63,4±4,9 67,7±5,4 66,1±3,7

Длительность АГ, лет 21,3±6,1 18,9±8,9 16,7±7,8 19,8±6,8 16,8±4,9 18,7±7,2

Начало заболевания - в молодом возрасте (до 40 лет) 1(4) 2(8) 2(7,7) 2(7,7) 1 (4,3) 8(6,4)

- в среднем возрасте (40-59 лет) 24 (96) 22 (88) 23(88,5) 22(84,6) 19(82,6) 110(88)

- в пожилом возрасте (60 лет и старше) - 1(4) 1 (3,8) 2(7,7) - 4(3,2)

Пол Мужской 11(44) 11(44) 12 (46) 12(46) 10 (43) 56 (45)

Женский 14 (56) 14 (56) 14 (54) 14 (54) 13 (57) 69 (55)

Критерии выявления компонентов МС у больных АГ:

• Гиперлипидемия: ТГ > 1,69 ммоль/л, ЛПВП < 1,29 ммоль/л (для женщин), ЛПВП < 1,04 ммоль/л (для мужчин); уровень ХС > 5,2 ммоль/л.

• Степень ожирения, которую определяли по ИМТ.

• Гипергликемия натощак: глюкоза крови >6,1 ммоль/л [Шостак Н.А., Аничков Д.А., 2002].

Методы исследования

Больные были анкетированы по опроснику, который включал семейный анамнез, статус курения, потребления алкоголя, неврологический статус, опрос по течению АГ и сопутствующим заболеваниям

Измерение роста осуществляли с точностью до 0,5 см; массы тела - с точностью до 0,1 кг. Расчет индекса массы тела (ИМТ) осуществлялся по формуле Кетле: ИМТ= вес (кг)/квадрат роста (м) с определением показателя соотношения объема талии к объему бедер (ОТ/ОБ). За нормальные показатели приняты: ОТ/ОБ не более 0,9 - у мужчин, не более 0,85 - у женщин.

СМАД проводили с использованием комплекса АВРМ-04 (Венгрия). Программирование регистратора и расшифровка данных осуществлялась с помощью специализированной компьютерной программы АВРМВА8Е. При проведении СМАД анализировали количественные показатели: усредненные показатели систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД), гипертоническую нагрузку САД и ДАД, степень ночного снижения (СНС) АД, вариабельность АД (ВАД), величину утреннего подъема (ВУП) АД, скорость утреннего подъема (СУП) АД.

Всем больным выполнялась ЭКГ в 12 стандартных отведениях, с автома-

тическим расчетом параметров (ЧСС, длительность интервалов и зубцов), которые производили на аппарате Schiller АТ-1.

Определение биохимических параметров крови осуществлялось в лаборатории ГКБ №33 им. А.А. Остроумова. Забор крови производился утром натощак после 12-часового голодания. Сыворотку получали центрифугированием в течение 15 мин. при 3000 об/мин. Показатели определяли на автоанализаторе «КОНЕ ДЕЛЬТА».

Определяемые биохимические параметры: мочевина, креатинин, глюкоза, ХС, ЛТТВП, ТГ, МК, кальций, калий, натрий. Для отображения суммарного нарушения липидного спектра использовали индекс атерогенности (ИА), который рассчитывали по формуле А.И. Климова (1985), где ИА=(ХС-ЛПВП)/ ЛПВП. Всем больным проводили тест на толерантность к глюкозе по стандартной методике путём забора крови через 120 мин после 75 г нагрузки глюкозой. Оценка результатов производилась по рекомендациям ВОЗ: в случае снижения показателей глюкозы до нормальных значений диагностировали НТГ, при сохранении высоких цифр глюкозы через 60 и 120 мин. диагностировали впервые возникший СДII типа.

Ход исследования

Тип исследования: одномоментное.

При первом визите (Н-0) проводили: клиническое обследование, казуальное измерение АД, взвешивание, измерение пациента, определение ИМТ, ОТ, ОБ, отношение ОТ/ОБ, биохимический анализ крови, СМАД, ЭКГ. Если больной получал ранее какие-либо гипотензивные препараты, то перед включением в исследование он должен был в течение 2-3 дней проходить отмывоч-ный период. После оценки критерий включения/исключения больным в качестве монотерапии назначали один из 5 изучаемых медикаментов в минимальной дозе.

Тип исследования: открытое и параллельное.

На 4-й неделе (Н-4) проводили измерение казуального АД, СМАД. Если на 4-й неделе при СМАД не отмечалась нормализация АД, то на 6-й и при необходимости дальнейшего повышения дозы и на 8-й неделях проводили повторное СМАД (дополнительные визиты).

На 24-й неделе (Н-24) исследования пациенту повторно проводили клиническое исследование, измерение казуального АД, СМАД, ЭКГ, биохимический анализ крови. Регистрация побочных эффектов производилась на Н-4 и Н-24 этапах исследования.

Критерии оценки гипотензивной эффективности изучаемых препаратов

Хорошая эффективность констатировалась при нормализации среднего уровня АД - снижение САД ниже 140 мм рт.ст. днём и 125 мм рт.ст. ночью, ДАД ниже 90 мм рт.ст. днём и 75 мм рт.ст. ночью.

Удовлетворительная эффективность констатировалась при снижении среднего АД больше чем на 10 мм рт.ст. от исходного уровня без нормализации.

Неудовлетворительная эффективность определялась при снижении среднего АД менее чем на 10 мм рт.ст. без нормализации или его повышении.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась с применением пакета электронных таблиц Microsoft Exel, а статистические расчеты - с использованием программы Statistica 6.0. Рассчитывали средние величины, их средние стандартные ошибки и доверительный 95% интервал.

Результаты исследования и лечения

На основании полученных данных все 125 пациентов были распределены в 3 группы в соответствии с наличием у них изолированной АГ, неполного и полного МС (рис.1).

Таким образом, 1-я группа больных с изолированной АГ - 21 (16,8%) больных от общего числа пациентов; 2-я группа с полным МС - 29 (23,2%) от общего количества исследуемых больных; 3-я группа с неполным МС - 75 (60%) больных.

Рис.1. Частота встречаемости МС и его компонентов у больных АГ пожилого возраста

Анализ средних показателей САД и ДАД в дневное и ночное время у больных АГ и различными компонентами МС, определенных с помощью СМАД через 24 недели лечения, представлен на рис. 2 и 3.

| О Систоличесио* Ш Диастолическо« |

Рис. 2. Показатели среднего САД и ДАД в дневной период по результатам СМАД у больных АГ с компонентами МС после 24 недель лечения (р<0,01 - •*)

□ Систолическое и Диастоличвскоа]

4нмптми

Рис. 3. Показатели среднего САД и ДАД в ночной период по результатам СМАД у больных АГ с компонентами МС после 24 недель лечения 0X0,01-")

Таким образом, максимально снижающим как САД, так и ДАД в дневное время оказался норваск: выявлено снижение САД на 12,5%, ДАД - на 12,1%. Наименьшее снижение САД (на 6,2%) и ДАД на (8,5%) в дневной период зарегистрировано у препарата физиотенз. В ночное время снижение САД максимально отмечено у арифона-ретард - на 11,0%, ДАД у моноприла - на 13,2%. Минимальное снижение ДАД в ночное время было выявлено у физиотенза на 7,0%. Снижение как САД, так и ДАД в дневное и ночное время во всех группах было достоверным (р<0,05).

Динамика показателей ИВ САД и ДАД у больных 1-5-й групп в дневной и ночной периоды суток представлены на рис. 4 и 5.

Таким образом, максимальное уменьшение ИВ САД в дневное время отмечено в группе арифон-ретард на 53%, а ИВ ДАД в группе норваск - на 52%. Минимальное снижение ИВ САД и ДАД выявлено в группе физиотенз на 26 и 47%. В ночной период времени максимальное уменьшение ИВ САД отмечено также в группе арифон-ретард на 39%, минимальное в группе физиотенз -на 31%. Снижение ИВ как САД, так и ДАД в дневное и ночное время в остальных группах было достоверным (р<0,05).

р<0.05 | О Систолическое ■ Диастолическое |

Рис. 4. Динамика показателей ИВ САД и ДАД в дневной период по результатам СМАД у больных АГ с компонентами МС после 24 недель лечения (Р<0,01 - **)

| □ Систолическое И Диастоличесиое]

Рис. 5. Показатели ИВ САД и ДАД в ночной период по результатам СМАД у больных АГ с компонентами МС после 24 недель лечения (р<0,01 - **)

Показатели НВ по результатам СМАД САД и ДАД у больных 1-5 групп в различные периоды суток представлены на рис. 6 и 7.

Р«МН в Снстолнч+ско* ВДМШДИЧКОТ I

Рис. 6. Динамика показателей НВ САД и ДАД в дневной период времени по результатам СМАД у больных АГ с компонентами МС после 24 недель лечения (р<0,01 - **)

1 р*в* В Систолическое ШДиастолическое

Рис. 7. Динамика показателей НВ САД и ДАД в ночной период времени по результатам СМАД у больных АГ с компонентами МС через 24 недели лечения (р<0,01 - **)

Максимальное увеличение НВ САД как в дневной, так и в ночной периоды выявлено в группе арифон-ретард на 109 и 106%, а НВ ДАД в оба периода в группе моноприла на 36 и 46%. Минимальные повышения НВ САД как в дневной, так и в ночной периоды отмечены в группе моноприла на 49 и 75%, а НВ ДАД в оба периода в группе физиотенз - на 26 и 25%. Увеличение НВ как САД, так и ДАД в дневное и ночное время в остальных группах было достоверным (р<0,05).

Показатели В АД по результатам СМАД САД и ДАД у больных 1-5-й групп в период бодрствования и сна через 24 недели лечения представлены на рис. 8 и 9.

Таким образом, в дневное время наиболее выраженно снижал ВСАД арифон-ретард - на 22% (р<0,05), одинаково, но менее эффективно уменьшали ВСАД норваск и беталок-зок - на 14% (р<0,05). Остальные препараты снижали ВСАД недостоверно (р>0,05). Однако на фоне терапии препаратом физиотенз имелось недостоверное увеличение ВСАД на - 0,1% (р>0,05). Ни одно из анти-гипертензивных средств не уменьшало достоверно ВДАД в дневной период (р>0,05), однако к этому имелась тенденция. В ночной период времени максимально снижал ВСАД норваск - на 18%, и менее эффективно беталок-зок - на 17% (соответственно р<0,05). На фоне лечения остальными препаратами ВСАД имела тенденцию к снижению (р>0,05). ВДАД в ночной период на фоне лечения всеми гипотензивными препаратами уменьшалась недостоверно ¿>>0,05).

Рис. 8. Динамика показателей ВСАД и ВДАД в дневное время по результатам СМАД у больных АГ с компонентами МС до и после 24 недель лечения (р<0,05 - *)

Рис. 9. Динамика показателей ВСАД и ВДАД в ночное время по результатам СМАД у больных АГ с компонентами МС до и после 24 недель лечения (р<0,05 - *)

Динамика показателей СНС САД по результатам СМАД у больных 1 -5-й групп исходно и через 24 недели лечения представлена в табл. 3.

Таблица 3

Показатели СНС САД по результатам СМАД у больных АГ с компонентами МС исходно и через 24 недели лечения

Показатели Моноприл (п=25) Норваск (п=25) Арифон-ретард (п=26) Беталок-Зок (п=26) Физиотенз (п=23)

СНС САД Н-0 (%) 8,19±2,46 10,68±2,95 10,2±3,02 8,21±3,27 9,81 ±2,67

СНС САД Н-24 (%) 13,96±3,28* 13,28±3,50 13,23±2,40 13,77±2,72 13,99±1,43*

* - р<0,05

Исходно при анализе СНС САД среди исследуемых больных средние показатели группы норваск и арифон-ретард составляли 10,68±2,95 и 10,2±3,02% и находились на нижней границе значений циркадного ритма типа "dipper". Средние показатели СНС САД остальных групп относились к циркад-ным ритмам типа "non-dipper". Однако через 24 недели лечения в группах мо-ноприла и физиотенза произошло достоверное изменение показателей СНС на 59 и 70% с переходом значений из разряда "non-dipper" в "dipper" (р<0,05), что соответствует нормализации циркадного ритма. В остальных группах имелась статистически недостоверная тенденция к увеличению циркадного ритма (р>0,05).

Показатели ВУП АД по результатам СМАД САД и ДАД через 24 недели лечения у больных 1-5-й групп представлены на рис. 10.

prQ Of В Систолическое ВДмицинкшм]

Рис. 10. Динамика показателей ВУП АД у больных АГ и компонентами МС до и после 24 недель лечения (р<0,05 - *; р<0,01 - **)

Показано, что из всех исследуемых препаратов достоверно снижали ВУП как САД, так и ДАД норваск и арифон-ретард: ВУП САД - на 36%, ВУП ДАД на - 33% для препарата норваск и ВУП САД - на 29% и ВУП ДАД - на 33% для препарата арифон-ретард соответственно (р<0,05). Моноприл недостоверно снижал ВУП САД - на 16% (р>0,05) и максимально уменьшал ВУП ДАД - на 46% (р<0,01). Беталок-зок достоверно понижал ВУП САД - на 34% (р<0,05), при наличии статистически недостоверной тенденции к снижению ВУП ДАД - на 0,1% (р>0,05). Физиотенз достоверно и в максимальной степени понижал ВУП САД на 42%, тогда как имелась лишь тенденция к снижению ВУП ДАД на 6% (р>0,05).

Показатели СУП АД по результатам СМАД САД и ДАД через 24 недели лечения у больных 1 -5-й групп представлены на рис. 11.

Рис. 11. Показатели СУП АД у больных АГ и компонентами МС до и после 24 недель лечения (р<0,05 - *, р<0,01 - **)

Максимально в одинаковой степени снижали СУП САД норваск и физиотенз - на 51 и 49% (соответственно р<0,05). Однако у этих же препаратов имелась статистически недостоверная тенденция к снижению СУП ДАД - на 21 и 5% (р>0,05). СУП ДАД достоверно уменьшали моноприл и арифон-ретард на 68 и 47%. Снижение СУП САД у этих препаратов было статистически недостоверным (р>0,05). Беталок-зок достоверно уменьшал СУП САД - на 39% (р<0,05), тогда как СУП ДАД имела лишь тенденцию к снижению на 11% (р>0,05). Показатели ЧСС на фоне лечения гипотензивными препаратами достоверно не изменялись, хотя отмечатась недостоверная тенденция к уменьшению ЧСС на фоне лечения беталоком-зок через 24 недели лечения (р>0,05).

О влиянии изучаемых групп гипотензивных препаратов на липидный спектр крови судили по изменению ИА - интегрированного показателя, отражающего риск развития атеросклероза. Причем изменение ИА в результате лечения оценивалась как в подгруппе с изначально нормальными данными, так и в подгруппе с первично повышенными значениями. Динамика показателей ИА у рандомизированных больных 1-5-й групп представлена на рис. 12.

■нононининоддмвнанмбмшм!

Рис. 12. Показатели ИА у больных АГ и компонентами МС в подгруппах до и после 24 недель лечения (р<0,05 - *; р<0,01 - **)

Таким образом, через 24 недели лечения во всех подгруппах с первоначально нормальными значениями ИА достоверная (р<0,05) динамика данного показателя не была выявлена. Во всех подгруппах с изначально повышенным ИА отмечалось его уменьшение (р>0,05), однако максимально достоверным снижение его значения было в подгруппах моноприла и физиотенза на 23 и 40% соответственно (р<0,05).

Динамика показателей глюкозы у больных АГ с компонентами МС в результате лечения оценивалась как в подгруппе с изначально нормальными уровнями глюкозы, так и в подгруппе с первично повышенными значениями. Основные изменения глюкозы во всех группах представлены на рис. 13.

Таким образом, в наших исследованиях во всех подгруппах с первоначально нормальными значениями глюкозы после лечения имелась лишь недостоверная (р>0,05) тенденция к снижению данного показателя. Отмечено достоверное уменьшение изначально повышенного значения глюкозы в подгруппах моноприла и физиотенза на 19 и 30% (р<0,05 и р<0,01). В остальных подгруппах через 24 недели лечения динамика этого показателя оставалась недостоверной (р>0,05).

ВНР Н ЕЗН24 Н ИНН боя— Н ИН24бо<—

Монолрнл Норме« Арифои рящд Бсплммок Фттици

Рис. 13. Показатели углеводного обмена у больных АГ и компонентами МС в подгруппах до и после 24 недель лечения (р<0,05 - *; р<0,01 - **)

Таблица 4

Динамика биохимических показателей крови через 24 недели лечения на фоне гипотензивной монотерапии

Показатели Моноприл (п=25) Норваск (п=25) Арифон-ретард (п=26) Беталок-зок (п=26) Физиотенз (п=23)

Н-0 Н-24 Н-0 Н-24 Н-0 Н-24 Н-0 Н-24 Н-0 Н-24

Мочевина (ммоль/л) 5,9± 0,82 6,1± 0,82 6,1± 0,70 5,6± 0,64 6,3± 0,89 6,0± 0,81 5,8± 0,68 6,0± 0,73 5,2± 0,70 5,4± 0,84

Креатинин (мкмоль/л) 79± 7,51 81± 5,70 75± 5,94 80± 7,20 77± 7,03 80± 6,94 80± 7,67 84± 7,96 81± 6,69 87± 10,72

Кальций (ммоль/л) 2,32± 0,14 2,35± 0,08 2,31± 0,10 2,37± 0,08 2,35± 0,08 2,39± 0,07 2,35± 0,08 2,32± 0,07 2,35± 0,11 2,29± 0,06

Мочевая кислота (мкмоль/л) 224± 35,93 222± 25,07 251± 37,78 233± 34,79 234± 29,09 240± 35,95 212± 31,70 233± 27,99 213± 16,75 237 ±36,56

Калий (ммоль/л) 2,841 ±0,36 2,883 ±0,47 2,534 ±0,31 2,553 ±0,27 3,412 ±0,34 3,186 ±0,45 3,033 ±0,42 3,102 ±0,49 3,061 ±0,39 3,614 ±0,37

Натрий (ммоль/л) 143,3 ±5,42 141,7 ±3,59 148,9 ±6,96 151,5 ±5,80 147,8 ±7,56 148,4 ±7,00 146,4 ±8,06 146,3 ±8,00 141,2 ±5,31 139,7 ±5,24

Показатели мочевины, креатинина, кальция, МК, калия и натрия достоверно (р>0,05) не изменялись на фоне лечения антигипертензивными препаратами через 24 недели лечения у пожилых больных АГ с компонентами МС (табл.4). В представленной таблице показано, что все гипотензивные препараты после 24 недель лечения достоверно (р>0,05) не влияли на уровни мочевины, креатинина, кальция, мочевой кислоты, калия и натрия.

Критерии гипотензивной эффективности исследуемых препаратов у больных АГ с компонентами МС в целом за сутки представлены на рис. 14.

Рис. 14. Эффективность лечения больных АГ с компонентами МС после 24 недель лечения

На этой диаграмме представлены результаты гипотензивной эффективности к концу программы исследования у больных АГ в зависимости от тактики лечения в целом за сутки. Так, в группе моноприла хорошая эффективность назначенной терапии с нормализацией АД была отмечена у 14 пациентов (56%), удовлетворительная - у 8 (32%) пациентов, неудовлетворительная - у 3 (12%) пациентов.

В группе норваска хорошая эффективность используемой терапии была обнаружена у 14 пациентов (56%), удовлетворительная - у 7 (28%) пациентов, неудовлетворительная - у 4 (16%) пациентов. В группе арифон-ретард хорошая эффективность назначенной терапии была достигнута у 16 (61,5%) пациентов, удовлетворительная - у 6 (23%) пациентов, неудовлетворительная - у 4 (15%) пациентов. В группе беталок-зок хорошая эффективность назначенной терапии выявлена у 14 (54%) пациентов, удовлетворительная - у 4 (15%) пациентов, неудовлетворительная - у 8 (31%) пациентов. Через 24 недели лечения в группе физиотенз хорошая эффективность применяемого препарата зарегистрирована у 11 (48%) пациентов, удовлетворительная - у 3 (14%) пациентов, неудовлетворительная - у 9 (38%) пациентов.

Таким образом, наилучшим суточным гипотензивным эффектом обладают арифон-ретард (максимально хороший эффект - 62%, неудовлетворительный эффект — 15%) и моноприл (56 и 12% соответственно).

%

>

Переносимость лечения

Переносимость лечения (табл.5) оценивали по следующим критериям: отсутствие побочных эффектов - «отличная», слабо выраженные побочные эффекты, не требующие коррекции дозы - «хорошая», побочные эффекты, проходящие после коррекции дозы, - «удовлетворительная» и тяжёлые побочные эффекты, требующие отмены препарата, - «неудовлетворительная».

Таблица 5

Переносимость гипотензивной терапии больными с АГ и компонентами МС в настоящем исследовании

Переносимость Моноприл (п=33) Норваск (п=30) Арифон-ретард (п=27) Беталокзок (п=27) Физиотенз (п=26) Всего (п=143)

абс(%) абс(%) абс(%) абс(%) абс(%) абс(%)

Отличная 7 (21%) 12(40%) 6 (22%) 18(67%) 16 (70%) 59(41,3%)

Хорошая 17(52%) 10(33%) 16 (59%) 7 (26%) 6(26,1%) 56 (39,2%)

Удовлетворительная 1 (3%) 1 (3%) 4 (15%) 1 (3,7%) 1 (4,3%) 8 (5,6%)

Неудовлетворительная 8 (24%) 5 (17%) - 1 (3,7%) - 14 (9,8%)

Связь с препаратом сомнительна 3 (9%) 2 (7%) - - - 5 (3,5%)

Таким образом, у большинства (свыше 100) пожилых больных АГ отмечена отличная или хорошая переносимость гипотензивной монотерапии. Частота отмены препарата была несколько выше при назначении ингибитора АПФ моноприла и БКК норваска.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

АГ является одной из наиболее рано диагностируемой и ведущей проблемой современной гериатрической кардиологии. Крупномасштабные эпидемиологические исследования (Фрамингемское, MRFIT) у больных АГ подтвердили, что она часто сочетается с нарушениями липидного, углеводного обменов (компоненты МС), которые приводят к экспоненциальному росту риска развития ССО.

В результате нашего исследования было выявлено, что из всех произвольно отобранных 125 больных (мужчин - 56, женщин - 69) пожилого возраста, страдающих АГ, только у 17% (21 пациент) исследуемых встречалась изолированная АГ, а неполный и полный МС - в 60% (75 больных) и 23% (29 больных) случаев. Столь высокую частоту встречаемости как неполного, так и полного МС можно объяснить, во-первых, тем, что все исследуемые пациенты имели пожилой возраст; во-вторых, обязательным критерием включения в программу являлось наличие АГ, что, несомненно, увеличивало частоту встречаемости остальных факторов риска. Полученные нами данные совпадают с результатами М.Н. Мамедова (2004), который выявил изолированную АГ сре-

ди пациентов среднего возраста, страдающих АГ не менее 5 лет, только у 8% из всех исследуемых больных. В остальных случаях АГ сочеталась с одним, двумя или тремя компонентами MC.

При наличии метаболических нарушений, обобщение данных проведенных исследований [Задионченко B.C., Хруленко С.Б., 2001] позволило сформулировать отличительные особенности течения АГ с метаболическим синдромом: более частые нарушения суточных профилей АД, более высокие значения САД и ДАД, тенденция к повышению ВАД достоверная для САД в дневное время, что является неблагоприятным признаком с точки зрения поражения органов мишеней, так как чем выше ВАД, тем чаще и тем тяжелее эти поражения.

В настоящее время нет гипотензивных препаратов, которые могли бы положительно влиять на все составляющие MC, поэтому каждый из компонентов MC корригируется с помощью определенных медикаментозных средств. При выборе специфических гипотензивных препаратов для лечения АГ следует учитывать возможность нежелательного влияния некоторых антигипертегоив-ных лекарств на метаболические нарушения (гиперлипидемия, гипергликемия).

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики и ß-адреноблокаторы являются первой линией гипотензивных препаратов в программе лечения больных АГ.

По данным ряда авторов [Grote L., 1994; Kuo S.W., 2003], на основании изученных механизмов действия следует утверждать, что индапамид (арифон-ретард) эффективно снижает как САД, так и ДАД во все временные периоды у больных с метаболическими нарушениями.

В нашем исследовании были получены схожие данные. Так, через 24 недели лечения арифон-ретард достоверно уменьшал показатели САД и ДАД на - 11,3% и 8,4% в дневное время; показатели САД и ДАД - на 11,0 и 12,2% в ночное время.

При анализе СНС в группе арифон-ретард первоначально было выявлено нарушение суточного ритма более чем у половины больных. Однако через 24 недели лечения выявлена тенденция к уменьшению пациентов со СНС по типу «night-peaker» и «non-dipper» и увеличение показателей СНС по типу «dipper».

Так, в дневное время наиболее выражено из всех исследуемых препаратов снижал ВСАД арифон-ретард - на 22%. ВДАД в ночной период уменьшалась недостоверно (р>0,05).

В нашем исследовании показано, что из всех исследуемых препаратов арифон-ретард достоверно снижал ВУП как САД, так и ДАД: ВУП САД - на 29% и ВУП ДАД - на 33% (р<0,05). СУП ДАД достоверно уменьшалась на 47% (р<0,05). Снижение СУП САД у данного препарата было статистически недостоверным (р>0,05).

В настоящее время известно, что диуретики могут оказывать отрицательное дозозависимое влияние на метаболизм липидов [Suter P.M., 1997]. Неблагоприятное воздействие тиазидных диуретиков на обмен липидов отчасти связано с их антагонистическим действием по отношению к инсулину за счет инги-бирования тканевой липопротеидлипазы, что приводит к снижению чувстви-

телыюсти к инсулину на уровне периферических тканей, в основном жировой и мышечной, и к компенсаторной ГрГ и ГИ, а это, в свою очередь, стимулирует синтез липидов в печени. В отличие от тиазидных диуретиков индапамид оказывает минимальное влияние на уровни общего ХС и ТГ и несколько увеличивает содержание в крови ЛПВП [Ames R.P., 1996]. В нашем исследовании в подгруппе с изначально повышенным ИА через 24 недели лечения препаратом арифон-ретард отмечалось недостоверное уменьшение ИА на 4% (с 7,04±0,16 до 6,75±0,36 ммсшь/л соответственно (р>0,05)). В подгруппе с первоначально нормальными значениями ИА достоверная динамика данного показателя не была выявлена и составляла 22% (р>0,05). ,

Установлено, что негативные эффекты могут быть свойственны тиазид-ным диуретикам и в отношении углеводного обмена [Punzi H.A., 2004]. Однако, по данным ряда авторов [Spence J.D., 2000; Weidmann P., 2001], при различном по длительности лечении арифоном-ретард у больных АГ отрицательного влияния на метаболизм углеводов не было. По данным нашего исследования арифон-ретард недостоверно уменьшал показатели глюкозы на 4% в подгруппе с повышенными значениями и на 1% в подгруппе с нормальными показателями углеводного обмена (р>0,05).

В ряде исследований бета-адреноблокаторы, в частности метопролол (беталок-зок), достоверно и эффективно снижали как САД, так и ДАД [Podzolkov V.l. et al, 2002; McLay J.S. et al., 2000]. В нашем исследовании бета-адреноблокатор беталок-зок достоверно уменьшал САД и ДАД как в дневное -на 7,3 и 9,3%, так и в ночное время - на 8,0 и 9,5% соответственно. Показатели HB САД и HB ДАД достоверно увеличивались на 55 и 26% в дневное время и на 101 и 30% - в ночное время. В группе беталока-зок количество больных с циркадным ритмом типа «dipper» увеличивалось недостоверно (р>0,05).

Механизм антигипертензивного действия ß-блокаторов связывают с уменьшением величины сердечного выброса, торможением секреции ренина юкстагломерулярными клетками почек, уменьшением ОПСС, уменьшением высвобождения НА из окончаний постганглионарных симпатических нервных волокон, уменьшением венозного притока к сердцу и объема циркулирующей крови. V

Возможными механизмами снижения повышенной ВАД под влиянием терапии бета-блокаторами являются их воздействия на активность симпатоад-реналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), а также п повышение чувствительности синокаротидного и кардиопульмонального ба-рорефлексов. В нашем исследовании беталок-зок единственный из всех препаратов достоверно уменьшал как ВС АД - на 14%, так и В ДАД - на 15% в дневной период, а также ВСАД - на 18% в ночной период времени, что согласуется с данными отечественных и зарубежных авторов. ВДАД в ночной период на фоне лечения данным гипотензивным препаратом уменьшалась недостоверно (Р>0,05).

По данным некоторых авторов [Schader J., 1990], в результате лечения метопрололом отмечено невыраженное положительное влияние как на ВУП

АД, так и на СУП АД. В нашем исследовании отмечалось достоверное снижение только ВУП САД и СУП САД на 34 и 39% соответственно. Снижение ВУП ДАД и СУП ДАД отмечалось на 0,1 и 11% соответственно и было недостоверным.

О результатах влияния метопролола на липидный спектр крови сообщается в единичных исследованиях. Так, в работе И.В. Погонченковой и соавт. (2000) беталок-зок не изменял уровень ХС крови. В нашем исследовании были получены схожие данные: в подгруппе с нормальными показателями ИА произошло его недостоверное повышение на 1% через 24 недели лечения, а в подгруппе с изначально повышенными значениями ИА - недостоверное уменьшение на 14% (р>0,05).

В обзоре литературы [Sawicki Р.Т. и Siebenhofer А., 2001] о влиянии pi селективных блокаторов на метаболизм углеводов показано, что они не оказывают на него отрицательное влияние. В нашем исследовании беталок-зок недостоверно уменьшал содержание глюкозы - на 5% в подгруппе с нормальными значениями через 24 недели лечения и статистически недостоверно увеличивал на 2% в подгруппе с повышенными показателями глюкозы (р>0,05).

Механизм гипотензивного действия АК связан со снижением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) вследствие блокады входа ионов Са2+ в клетку и вазоконстрикторного эффекта гормона эндотелия — эндотелина. По мнению С. Nayler (1997), АК угнетают пролиферацию гладко-мышечных клеток, снижают агрегацию тромбоцитов и уменьшают влияние ХС на проницаемость клеточных мембран для ионов кальция.

Гипотензивная эффективность норваска оценена в ряде исследований, где АГ также сочеталась с компонентами МС [Ohtsuka S.et al., 2003; Palatini P. et al., 2004]. Схожие данные были получены и в нашем исследовании, где из всех исследуемых препаратов норваск максимально снижал САД и ДАД - днем на 13 и 12% соответственно и достоверно уменьшал САД и ДАД на 6 и 11% соответственно в ночной период времени.

Показатели НВ САД и НВ ДАД достоверно увеличивались на 116 и 31% в дневное время и на 81 и 27% - в ночное время.

Отмечено достоверное уменьшение ВС АД на 14% при лечении препаратом норваск: в ночной период времени данный препарат максимально снижал ВСАД на 18%. В ДАД в ночной период времени уменьшалась недостоверно (р>0,05).

Результаты исследования Т. Ishimitsu и соавт., (1999) показали, что амло-дипин обеспечивает достаточный контроль АД в утренние часы и снижает рефлекторную активацию СНС. В нашем исследовании норваск достоверно уменьшал ВУП на 33% как САД, так и на 36% ВУП ДАД, а также на 51% СУП САД. Влияние данного препарата на СУП ДАД было недостоверным (р>0,05).

В нашей работе через 24 недели на фоне лечения препаратом норваск ИА недостоверно уменьшался на 13% в подгруппе с нормальными значениями и на 19% - в подгруппе с исходно повышенными показателями. Одновременно отмечалось недостоверное уменьшение показателей глюкозы на 2% в подгруп-

пе с нормальными значениями и на 4% в подгруппе с изначально повышенной концентрацией глюкозы в крови.

Основой фармакологического действия всех ингибиторов АПФ является подавление АПФ. В нашем исследовании через 24 недели лечения на фоне данного препарата получено достоверное уменьшение на 6% САД и на 10% - ДАД как в дневной, так и на 7 и 13%, соответственно, в ночной период времени.

Достоверное увеличение HB для САД и ДАД в дневное время составляло 49 и 36%, а HB САД и ДАД в ночное время - 75 и 40% соответственно.

По результатам нашего исследования, через 24 недели лечения в группе моноприла произошло достоверное изменение показателей СНС на 56% с увеличением количества пациентов с циркадным типом СНС "dipper" (р<0,05), что соответствует нормализации циркадного ритма.

В нашей работе отмечено снижение на 16% ВУП САД, с уменьшением на 46% ВУП ДАД и было достоверно максимальным из всех исследуемых препаратов. Схожие данные были получены и при анализе СУП САД и СУП ДАД где СУП САД уменьшалась на 14%, а СУП ДАД на 68% через 24 недели лечения.

В подгруппе с изначально нормальными значениями PIA данный показатель уменьшался на 1% через 24 недели лечения (р>0,05), а в подгруппе с изначально повышенными показателями ИА - на 23%, что было статистически достоверным (р<0,05).

В результате 24 недель лечения в подгруппе с изначально нормальными значениями глюкозы произошло уменьшение данного показателя на 2% (р>0,05), а в подгруппе с изначально повышенными показателями глюкозы -на 19%, что было статистически достоверным (р<0,05).

Достоверное уменьшение ИА и глюкозы в подгруппах с изначально повышенными значениями можно объяснить основным механизмом действия ингибиторов АПФ: устранением влияния ангиотензина II на функцию эндотелия, особенно при наличии ИР.

Агонисты 1,-имидазолиновых рецепторов оказывают влияние на сердечно-сосудистые эффекты через ослабление гиперактивности СНС и повышение тонуса блуждающего нерва.

В результате антигипертензивной терапии препаратом физиотего был выявлен достоверный положительный гипотензивный эффект на 6% как для САД, так и на 9% - для ДАД в дневное время и на 6% - для САД, на 7% - для ДАД в ночное время.

В нашем исследовании наименее выраженный гипотензивный эффект изо всех изучаемых лекарственных средств оказывал именно этот препарат. Это можно объяснить, с одной стороны, отсутствием прямого воздействия на проводящую систему сердца (имидазолиновые рецепторы отсутствуют в сердечной ткани). С другой стороны, хотя и происходит центральное угнетение симпатической активности, но в ответ на снижение АД рефлекторно активизируется периферическое звено симпатической нервной системы. Таким обра-

зом достигается равновесие взаимопротивоположных влияний на миоциты.

Достоверное увеличение НВ для САД и ДАД через 24 недели лечения в дневное время составляло 45% и 64%, а НВ САД и ДАД в ночное время - 26 и 25% соответственно.

В данной работе физиотенз эффективнее уменьшал ВАД в ночной период времени - на 15% для САД, однако во все временные интервалы имелась лишь тенденция к её снижению.

По результатам нашего исследования через 24 недели лечения в группе физиотенза произошло достоверное изменение показателей СНС на 70% с переходом значений из разряда "non-dipper" в "dipper" (р<0,05), что соответствует нормализации циркадного ритма.

В нашем исследовании через 24 недели лечения имелась тенденция к снижению ИА на 4% в подгруппе больных с изначально нормальными показателями, а в подгруппе с исходно повышенными значениями ИА отмечалось его достоверное уменьшение на 40% на фоне лечения препаратом физиотенз. Терапевтическое влияние агонистов 1гимидазолиновых рецепторов может быть прежде всего в способности уменьшать ИР за счет снижения симпатической активности. Это ведет к замедлению гидролиза жиров, содержания жирных кислот.

Анализируя показатели глюкозы в подгруппе больных с изначально нормальными значениями, получено недостоверное уменьшение глюкозы на 2% через 24 недели лечения. В подгруппе с исходно повышенными цифрами глюкозы отмечено достоверное уменьшение данного показателя на 30% через 24 недели лечения препаратом физиотенз (р<0,05). Воздействие на глюкозу и инсулин у пациентов с АГ и ИР выражается, по-видимому, в уменьшении степени гипергликемии за счет увеличения захвата глюкозы, сокращения доли инсулин-резистентных (тип И В) волокон в скелетных мышцах, усиления переноса и метаболизма глюкозы. Все это приводит к повышению чувствительности к инсулину, снижению уровня ТГ и повышению ХС ЛПВП.

Таким образом, все вышеизложенное позволяет предположить, что АГ у больных пожилого возраста может в большой степени сочетаться с компонентами МС, наличие которого, в свою очередь, приводит к ухудшению течения АГ, нарушению циркадного ритма, нарастанию ВАД, ВУП АД и СУП АД. Выраженность этих нарушений является прогностически неблагоприятными признаками возникновения и развития ССО и увеличению летальности от ССЗ. Поэтому необходима ежедневная коррекция АД в целях уменьшения его показателей до нормальных значений, а также дифференцированный подход к выбору гипотензивного препарата, чтобы не усугубить уже имеющиеся метаболические нарушения.

Включение в постоянное лечение антигипертензивных лекарств уменьшает развитие поражений огранов-мишеней, снижает прогрессирование ССЗ.

выводы

1. В изучаемой группе у больных с АГ в возрасте старше 60 лет компоненты МС встречались в 83% наблюдений: полный метаболический синдром (ожирение, АГ, дислипидемия, гипергликемия) имеет место в 23% наблюдений, неполный (сочетание двух, трех компонентов) - в 60% случаев.

2. Нарушения циркадности суточного профиля АД по данным СМАД более выражены у больных АГ с компонентами метаболического синдрома.

3. Арифон-ретард обладает максимальным гипотензивным эффектом с метаболической нейтральностью при лечении больных с АГ и компонентами метаболического синдрома.

4. Физиотенз достоверно компенсирует нарушения углеводного и ли-пидного обмена у больных АГ и МС с умеренным гипотензивным эффектом и достоверно повышает количество пациентов с циркадным типом АД "dipper" на 70% после 24 недель лечения.

5. Норваск, беталок-зок, обладая хорошим гипотензивным эффектом, не оказывают положительного влияния на компоненты МС у больных с АГ и МС, однако беталок-зок статистически недостоверно увеличивал глюкозу крови после 24 недель лечения.

6. Моноприл при хорошем антигипертензивном эффекте достоверно повышает количество пациентов с циркадным типом АД "dipper" на 56% и оказывает положительное влияние на компоненты метаболического синдрома в виде нормализации ИА и обмена глюкозы у больных АГ с компонентами МС после 24 недель лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больных АГ пожилого возраста для выявления МС необходимо проводить исследования липидного спектра и углеводного профиля крови.

2. Для проведения корректной гипотензивной терапии с учетом циркадности суточного АД целесообразно проведение СМАД в динамике.

3. При определении терапевтической тактики у больных АГ в сочетании с метаболическими нарушениями необходимо учитывать метаболическую нейтральность различных групп гипотензивных препаратов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Мамаев В.И. и др. Применение фозиноприла при лечении пожилых больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией//Рос. мед. вести. - 2000. - № 2. - С. 54-62.

2. Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Нестерова М.В. и др. Фозиноприл в лечении эссенциальной артериальной гипертензии у больных пожилого возраста//Сб. тез.: Кардиология 2000: лечение и профилактика артериальной гипертонии. - М., 2000. - С. 138-140.

3. Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Мамаев В.И.и др. Влияние антиги-пертензивных препаратов на метаболизм липидов. Ч. ШСлин. мед. -2001. - №8. -С. 8-12.

4. Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Мамаев В.И. и др. Влияние антиги-пертензивных препаратов на метаболизм липидов. Ч. И//Клин. мед. - 2001. -№8.-С. 9-13.

5. Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Рыбкина Т.Е., Мамаев В.И. Влияние длительной терапии бета1-блокатором беталоком-ZOK на уровень артериального давления в течение суток у пожилых больных с мягкой и умеренной эс-сенциальной артериальной гипертензией//Рос. науч. форум с межд. участ.: Кардиология - 2001: Консервативное и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов, границы выбора. - М., 2001. - С. 135-137.

6. Остроумова О.Д., Гедгафова С.Ю., Рыбкина Т.Е. Опыт применения индапамида—ретард при лечении пожилых больных с мягкой и умеренной эс-сенциальной артериальной гипертегоией//Тез. докл.: Человек и лекарство. - М., 2001.-С. 68.

7. Остроумова О.Д., Мамаев В.И., Нестерова М.В. и др. Применение фи-зиотенза у пожилых больных с эссенциальной артериальной гипертензией//Рос. кардиол. журн. - 2001. - №3(29). - С. 38-42.

8. Остроумова О.Д., Мартынов А.И., Мамаев В.И. и др. О растяжимости периферических артерий при эссенциальной артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста: влияние терапии индапамидом-ретард. Кардиология. -2001.-№.10.-С. 45-48.

9. Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Мамаев В.И. и др. Вариабельность артериального давления при артериальной гипертензии и влияние антигипер-тензивной терапии//Клин. мед. - 2002. - №6. - С. 4-6.

10. Рыбкина Т.Е., Чубаров М.В. Метаболический синдром у больных пожилого возраста и его гипотензивная коррекция//Актуальные вопросы клинической медицины: Матер, клин. конф. мол. уч. фак. - М., 2003. - С. 148-154.

11. Шилов A.M., Чубаров М.В., Мельник М.В., Рыбкина Т.Е. Артериальная гипертензия и метаболический синдром Х//Рус. мед. журн. - 2003. -№11,21.-С. 1145-1149.

12. Шилов A.M., Чубаров М.В., Мельник М.В., Рыбкина Т.Е. Влияние антигипертензивных препаратов на повышение артериального давления в утренние часы//Рос. мед. вести. - 2003. - №3. - С. 22-30.

13. Рыбкина Т.Е., Чубаров М.В., Мельник М.В. Диагностика и лечение ожирения при метаболическом синдроме//Сб. ст.: Трудные и спорные вопросы клиники внутренних болезней. - М., 2004. - С. 87-89.

14. Чубаров М.В., Рыбкина Т.Е., Мельник М.В. К вопросам патогенеза и лечения артериальной гипертонии при метаболическом синдроме//Сб. ст.: Трудные и спорные вопросы клиники внутренних болезней. - М., 2004. - С. 8486.

15. Чубаров М.В., Рыбкина Т.Е., Мельник М.В., Шилов A.M. Влияние гипотензивных препаратов на липидный и углеводный обмены у больных по-

жилого возраста с метаболическим синдромом//Актуальные вопросы клинической медицины: Матер, клин. конф. мол. уч. фак. М., 2004. - С. 115-117.

16. Шилов A.M., Мельник М.В., Чубаров М.В., Рыбкина Т.Е. Артериальная гипертензия и сахарный диабет//Рос. мед. вести. - 2004. - №1. - С. 1720.

17. Шилов A.M., Рыбкина Т.Е., Чубаров М.В., Гаврина В.Н. К вопросам лечения метаболического синдрома у больных пожилого возраста//Сборник научных работ юбилейной конференции факультета послевузовского профессионального образования врачей ММА им. И.М. Сеченова. - М., 2004. - С. 187-193.

18. Шилов A.M., Чубаров М.В., Рыбкина Т.Е. Патофизиологические аспекты метаболического синдрома//Сборник научных работ юбилейной конференции факультета послевузовского профессионального образования врачей ММА им. И М. Сеченова. - М., 2004. - С. 193-200.

РЫБКИНА Татьяна Евгеньевна

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: ДИАГНОСТИКА И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издано типографией при ММА им. Сеченова 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Подписано в печать 05.04.2005 г. Бумага "Куш Lux"/ Ризография. Тираж 100 экз. Зак. 525.

I

I

r

r

1

J

РНБ Русский фонд

2005-4 47144

Проблема взаимоотношений АГ и метаболических расстройств является одной из наиболее часто обсуждаемых специалистами по терапии, кардиологии и эндокринологии. Актуальность изучения метаболических нарушений при АГ определяется установленным фактом их значимости в становлении и закреплении данной патологии, в поражении органов - мишеней, а также сохранении высоких показателей осложнений и летальности в популяции больных АГ даже при контроле АД. В настоящее время имеются достаточные основания рассматривать АГ как клинически наиболее демонстративное проявление в ряду других структурных и метаболических отклонении [123,168]. В этой многочисленной группе пациентов индивидуальный подход к выбору лекарственного препарата является наиболее обоснованным, так как именно сопутствующие факторы риска могут стать решающей детерминантой в выборе оптимального средства для длительной антигипертензивной терапии. Таким образом, помимо массового подхода к коррекции АГ, актуальной и фармакоэкономически обоснованной представляется антигипертензивная терапия, в комплексе с другими немедикаментозными мерами в выявленных группах высокого риска развития ССО. В таких группах проведение долгосрочной антигипертензивной терапии, начатой в ранние сроки, уже при умеренном повышении АД, должно быть направлено не только на снижение повышенного АД, но и на коррекцию сопутствующих факторов риска, в частности, предупреждение развития метаболических нарушений, способствующих прогресснрованию атеросклероза.

Цель научного исследования:

- выявить частоту сочетания АГ с различными компонентами МС у больных пожилого возраста оценить метаболическую нейтральность, эффективность и переносимость различных групп гипотензивных препаратов у больных пожилого возраста с АГ и компонентами МС

Для достижения поставленной цели был сформулирован пакет задач:

Задачи исследования

• Выявить частоту встречаемости МС у пациентов с АГ.

• Определить частоту различных компонентов МС: степень ожирения, НТГ, ИР, дислипидемию у больных с подтвержденной АГ.

• Оценить особенности циркадности суточного профиля АД по данным СМАД у больных АГ с МС.

• Определить динамику АД по данным СМАД у пожилых больных с АГ и компонентами МС при лечении различными группами гипотензнвных лекарственных препаратов.

• Изучить в сравнении динамику липидного спектра крови у пожилых больных АГ с компонентами МС при лечении различными группами гипотензивных препаратов

• Изучить в динамике влияние гипотензивных средств на углеводный обмен у пожилых больных АГ в сочетании с компонентами МС.

Научная новизна работы

1. Показано частое сочетание АГ с компонентами МС у больных пожилого возраста.

2. Выявлена связь уровней АД, нарушений циркадного ритма и параметров СМАД с выраженностью проявлений МС.

3. Проведен комплексный сравнительный анализ метаболической нейтральности и терапевтической эффективности различных групп гипотензивных препаратов при лечении больных пожилого возраста с АГ и компонентами МС.

4. Достоверно показана терапевтическая эффективность и метаболическая нейтральность изучаемых гипотензивных препаратов (норваск, арифон-ретард) при лечении больных АГ с компонентами МС пожилого возраста.

Практическая значимость

1) Показана необходимость изучения углеводного и липидного обменов у больных пожилого возраста с АГ в целях выявления гиперхолестеринемии, НТГ или СД П типа.

2) Больным пожилого возраста с АГ и МС целесообразно проводить СМАД с целью изучения циркадного ритма и установления особенностей течения АГ.

3) У больных с АГ и нарушениями в углеводном и липидном обмене предпочтительнее использовать моноприл и физиотенз.

Результаты исследования доложены на российском научном форуме с международным участием «Кардиология - 2001», конгрессе «Человек и лекарство», научных конференциях молодых ученых и юбилейной конференции ФППО ММА им. И. М. Сеченова и опубликованы в центральных медицинских журналах и сборниках.

Основные положения настоящего исследования, в результате решения поставленных задач, явились основой для выявления больных АГ с компонентами МС с целью дифференцированного подхода в определении гипотензивной терапии, лишённой отрицательных эффектов на метаболизм липидов, углеводов, МК, которые могут в повышенных концентрациях ухудшать течение АГ.

Дифференцированная гипотензивная терапия вышеуказанными препаратами в настоящее время осуществляется в терапевтических стационарах ГКБ №33 им. проф. А. А. Остроумова и на клинических базах кафедры "Неотложные состояния в клинике внутренних болезней" ММА им И. М. Сеченова, ФППО, г. Москвы, что является практическим выходом работы.

За помощь в выполнении работы я приношу благодарность:

• Главному врачу ГКБ №33 им. проф. А.А. Остроумова - д. м. н., проф. Колобову Сергею Владимировичу;

• Руководителю кафедры д. м. н., проф. Александру Михайловичу Шилову и его сотрудникам за методологическую помощь в проведении исследований и оформлении работы;

• Всем сотрудникам отделений кардиологии, терапии, функциональной диагностики, без помощи которых не представилось бы возможным исследование и лечение пациентов с АГ;

• Сотрудникам клинической лаборатории ГКБ №33 им. проф. А. А Остроумова.

109 ВЫВОДЫ

1. В изучаемой группе у больных с АГ в возрасте старше 60 лет компоненты МС встречались в 83% наблюдений: полный метаболический синдром (ожирение, АГ, дислипидемия, гипергликемия) имеет место в 23%

• наблюдений, неполный (сочетание двух, трех компонентов) - в 60% случаев.

2. Нарушения циркадности суточного профиля АД по данным СМАД более выражены у больных АГ с компонентами метаболического синдрома.

3. Арифон-ретард обладает максимальным гипотензивным эффектом с метаболической нейтральностью при лечении больных с АГ и компонентами метаболического синдрома.

4. Физиотенз достоверно компенсирует нарушения углеводного и липидного обмена у больных АГ и метаболическим синдромом с умеренным гипотензивным эффектом и достоверно повышает количество пациентов с циркадным типом АД "dipper" на 70% после 24 недель лечения.

5. Норваск, беталок-зок, обладая хорошим гипотензивным эффектом, не оказывают положительного влияния на компоненты МС у больных с АГ и МС, однако беталок-зок статистически недостоверно увеличивал глюкозу крови после 24 недель лечения.

6. Моноприл при хорошем антигипертензивном эффекте достоверно повышает количество пациентов с циркадным типом АД "dipper" на 56% и оказывает положительное влияние на компоненты метаболического синдрома в виде нормализации ИА и обмена глюкозы у больных АГ с компонентами МС после 24 недель лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больных АГ пожилого возраста для выявления МС необходимо проводить исследования липидного спектра и углеводного профиля крови.

2. Для проведения корректной гипотензивной терапии с учетом циркадности суточного АД целесообразно проведение СМАД в динамике.

3. При определении терапевтической тактики у больных АГ в сочетании с метаболическими нарушениями необходимо учитывать метаболическую нейтральность различных групп гипотензивных препаратов.