Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Аритмогенная дисфункция миокарда и ее обратимость после операции

ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ имени А. Н. БАКУЛЕВА

На правах рукописи

ЯНИЦКАЯ Марина Владимировна

АРИТМОГЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ МИОКАРДА И ЕЕ ОБРАТИМОСТЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

14.00.06— Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

• ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ имени А. Н. БАКУЛЕВА

ЯНИЦКАЯ Марина Владимировна

АРИТМОГЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ МИОКАРДА И ЕЕ ОБРАТИМОСТЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

14.00.06 — Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских'наук

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР

Научный руководитель — член - корреспондент АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор Л. А. БОК.ЕРИЯ

Официальные оппоненты —

доктор медицинских наук, профессор Л. М. ФИТИЛЁВА доктор медицинских наук, профессор А. Л. СЫРК.ИН

Ведущее учреждение — Московский областной клинический научно-исследовательский институт им. М. Ф. Владимирского

У / |>к/

Защита состоится: « /о » ^иарлпа 1992 г. в í v часов на заседании Специализированного Совета Д.001. 15.01 при Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР (117931, Москва, Ленинский проспект, 8, корп. 7, конференцзал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР.

Автореферат разослан « // » 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат биологических наук, старший научный сотрудник М. А. Милаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Развитие хирургических методов лечения наджелудочко-вых тахиаритмий обусловлено двумя аспектами. С одной стороны, его быстрому прогрессу способствовал ряд достижений кардиохирургии в целом: улучшение кардиохирурги-ческой техники, повышение безопасности искусственного кровообращения, уменьшение тяжести и риска послеоперационных осложнений (Бокерия Л. А., 1990).

Большое значение имело внедрение в клиническую практику внутрисердечных электрофизиологических методов исследования: чрезкатегорного диагностического электрофизиологического исследования сердца, выполняемого в доопе-рационном периоде и интраоперационного эндокардиального и эпикардиального картирования распространения возбуждения в миокарде (Бураковский В. И., Бокерия Л. А., 1989).

С другой стороны развитие хирургических методов устранения наджелудочковых тахиаритмий было обусловлено значительным распространением данной формы аритмии (до 80—90% от всего числа тахикардий) (Григорьев С. С. и соавт., 1987; Ревишвили А. Ш., 1990).

При этом хронические непароксизмальные наджелудочко-вые тахикардии составляют 20—30% от всех случаев супра-вентрикулярных тахиаритмий (Скварча У., 1990).

Важное значение имеет и рефрактерность этой группы больных к медикаментозной терапии. Профилактическое значение антиаритмических препаратов при наджелудочковых тахиаритмиях не превышает 50% (Ross D. L. и соавт., 1987), а при непараксизмальных формах наджелудочковых тахиаритмий рефрактерность к медикаментозной терапии достигает практически 100%.

Долгое время бытовало мнение, что хроническая надже-лудочковая тахикардия имеет доброкачественное течение. Считается также, что наджелудочковые тахикардии обычно не служат причиной внезапной смерти. Однако, в последнее время в литературе стали появляться единичные сообщения о том, что развивается левожелудочковая недостаточность и кардиомиопатии у больных с хронической суправентрику-лярной тахикардией (Games М. и соавт., 1988; Melaren С. I. и соавт., 1985; Packer D. L. и соавт., 1986).

Вместе с тем описаны лишь единичные случаи радиального хирургического устранения непараксизмальных надже-

лудочковых тахикардий, непрерывно-рецидивирующих пред-сердно-желудочковых тахикардий, обусловленных функционированием специфических дополнительных предсердно-же-лудочковых соединений (Бокерия Л. А., 1990; Бянятис Р. и соавт., 1990; Скварча У., 1990; Шумаков В. И., Колпаков Е. В., 1990; Games М. и соавт., 1988).

Следует добавить, что недостаточно изучены отдаленные результаты хирургического лечения в этой группе больных, возможность нормализации функции миокарда левого желудочка после радикального устранения тахикардии,не уточнены показания к хирургическому лечению больных с непарок-сизмальными наджелудочковыми тахикардиями, основанные на оценке отдаленных результатов лечения.

В связи с вышеизложенным становится очевидной актуальность выполнения данной работы.

Цель и задачи исследования

Для достижения основной цели исследования — оценки характера клинико-функциональных и морфологических изменений миокарда, возникающих под влиянием хронической непароксизмальной наджелудочковой тахикардии, и возможность обратимости этих изменений после радикального хирургического устранения тахикардии.

Для достижения основной цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Выявить клинические особенности течения непароксизмальной (постоянной и пепрерывно-рецидивирующей) тахикардии у больных с эктопической наджелудочковой и атрио-вентрикулярной тахикардией, обусловленной функционально ¿медленными» дополнительными предсердно-желудочковыми соединениями.

2. Выявить характер функциональных и морфологических изменений миокарда, возникающих под влиянием хронической непароксизмальной тахикардии у больных с эктопической наджелудочковой и атрио-вентрикулярной тахикардией.

3. Изучить возможность обратимости возникших под влиянием тахикардии изменений сердечной мышцы и нормализации функции миокарда после радиального хирургического устранения тахикардии.

4. Уточнить показания к хирургическому лечению больных с непароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями на основе оценки функционального состояния миокарда в отдаленном послееперационном периоде.

Работа является франгментом комплексной темы: «Разработка методов хирургического лечения тахикардии», № 01860005699, выполняемой в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР по заданию ГННТ при Совете Министров СССР.

Научная новизна исследования

Представленная работа является одним из первых исследований в отечественной кардиохирургии, в которой проведена оценка клннико-функционального состояния миокарда у больных с хронической непароксизмальной тахикардией различных механизмов формирования — эктопической н ад-желудочковой тахикардией и непрерывно-рецидивирующей предсердно-желудочковой тахикардией, обусловленной функционально «медленными» дополнительными предсердно-же-лудочковыми соединениями.

На основе клинических данных, электрокардиограмм, данных холтеровского мониторирования и электрофизиологического исследования сердца выявлены характерные особенности течения указанной патологии.

В работе впервые —

1) выявлены характерные особенности функциональных и морфологических изменений миокарда, возникающих у больных с хронической, длительно текущей наджелудочко-вой тахикардией;

2) с помощью эхокардиографического и рентгенологического методов исследования проведена количественная оценка этих изменений;

3) определены факторы, влияющие на возникновение этих изменений;

4) изучена возможность обратимости функциональных изменений сердечной мышцы после радикального хирургического устранения тахикардии.

В работе проведена оценка результатов хирургического лечения больных с непароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями, на основе оценки функционального состояния миокарда в отдаленном послеоперационном периоде разработаны и уточнены показания к хирургическому лечению больных этой группы.

Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования разработана тактика ведения больных с хроническими непароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями, выявлен и обосно-

ван объем и характер дооперационного обследования больных с указанным видом тахиаритмии.

Разработаны показания к хирургическому лечению у больных с наджелудочковой эктопической тахикардией и предсердно-желудочковой тахикардией, обусловленной функционально «медленными» дополнительными предсердно-же-лудочковыми соединениями.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертационного исследования внедрены в клиническую практику отделения хирургического лечения нарушений ритма сердца Института сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР и могут быть использованы в других кардиологических и кардиохи-рургических центрах страны.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Московском городском научном кардиохирургическом обществе (1989), Международном симпозиуме «Хирургическое лечение тахикардии у взрослых и детей» (1989), III Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов (1990), совместной научной конференции отделений хурургического лечения нарушений ритма сердца, кардиологии, рентгенохирургиче-ских методов исследований и лечения сердца и сосудов, лабораторий функциональной диагностики и радионуклидных методов исследования Института сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР.

Структура работы

Диссертационная работа изложена на LkZ страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 рисунками и 7 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего <э ( работ отечественных и & 2.— иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу исследования положены результаты клинических наблюдений и диагностических обследований, выполненных в отделении хирургического лечения нарушений ритма серд-

ца ИССХ им. А.Н.Бакулева (зав. отделением — член-корр. АМН СССР, профессор Л. А. Бокерия) 46 больным с непа-роксизмальпой формой паджелудочковой тахикардии. На основании клинических данных и результатов пнвазивного электрофизиологического исследования сердца все больные были разделены на две группы в зависимости от механизма формирования тахикардии.

В I группу были включены 30 больных с непароксизмаль-ной эктопической паджелудочковой тахикардией. Возраст больных составил от 7 мес. до 55 лет (в среднем 18,7± 12,1 лет), 66,6% среди них были мужчины и 33,3%—женщины, 19 пациентов (63,3%) были дети до 16 лет.

Сопутствующая кардиальная патология в указанной группе больных была представлена постмиокардитнческим кардиосклерозом— 6 (20%) больных, ВПС имели 6 (20%) больных: ДМПГ1 — трое, аномалия Эбштейна с ДМПП — двое больных, аритмогенная дисплазия левого и правого предсердий в сочетании со смещением правого атрио-вентри-кулярного клапана. Синдром пролабирования МК выявлен у 9 (30%) больных. Приобретенных пороков средца и ИБС не было выявлено ни в одном случае.

Сочетанные аритмии имели 11 больных (36,7%): пароксизмы мерцания-трепетания предсердий—1 (3,3%), пароксизмы трепетания предсердий у 5 больных (16,6%), СССУ— 2 больных (6,6%), предсердная экстрасистология — у 2 (6,6%) пациентов. Одна больная (3,3%) имела сочетание эктопической тахикардии и синдрома предвозбуждения желудочков.

Длительность тахикардии составила от 7 мес. до 42 лет (в среднем 4 года 8 мес.±2 года 3 мес.). 9 пациентов (30%) имели постоянный тип тахикардии, 2J (70%)—непрерывно-рецидивирующий. ЧСС составила от 120 до 250 уд./мин. (в среднем 158±31 уд./мин.). Блокаду атрио-вентрикулярно-го проведения II степени имели 8 больных.

Признаки недостаточности кровообращения по классификации Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко определялись: I стадии у 10 (33,3%) больных, IIA стадии — у 5 (16,6%) больных, IIB стадии — у 2 (6,6%) пациентов. Признаков НК III стадии ни у одного больного не было выявлено.

Диагноз дилатационнон кардиомиопатии был поставлен 8 (26,7%) больным, не имеющим врожденных пороков сердца.

Следует отметить, что большинство больных до поступления в нашу клинику проходили неоднократное обследова-

ние и лечение в крупных всесоюзных и республиканских кардиологических центрах и направлялось на хирургическое лечение вследствие безуспешных попыток подбора эффективной медикаментозной терапии. За время заболевания каждый из пациентов принимал от 2 до 11 антиаритмических препаратов, в среднем 3,3, которые были неэффективны.

Во II группу были включены 16 больных с непароксиз-мальной формой предсердно-желудочковой тахикардии, обусловленной наличием специфического задне-септального дополнительного предсердно-желудочкового соединения (ДПЖС). 8 из них были мужчины, 8 — женщины. Возраст больных составил от 2 до 50 лет, в среднем — 14,9± 12,7 лет. Дети до 16 лет были представлены 7 (43,8%) больными. Постоянный тип тахикардии имели 4 (25%), непрерывно-рецидивирующий— 12 (75%) больных.

Сопутствующая кардиальная патология была представлена ИБС, атеросклеротическим кардиосклерозом — у 2 больных (12,5%). Вторичная кардиомиопатия диагностирована у 6 (37,5%) больных, один больной имел ВПС: коррегиро-ванную транспозицию магистральных сосудов, ДМПП, ДМЖП. Сочетанные аритмии имели двое больных: двойные пути внутриузлового проведения, ускоренный ритм из АУ-соединения. Частота сердечных сокращений (ЧСС) составила от 150 до 220 уд./мин., в среднем 160 ± 22 уд./мин.

Признаки недостаточности кровообращения I стадии определялись у 6 (37,5%) больных, a IIA стадии — у 3 (18,8%) пациентов.

Все больные получали от 2 до 10 антиаритмических препаратов (в среднем 4,3), однако положительный эффект от медикаментозной терапии был неустойчивым и кратковременным.

При поступлении в стационар все больные были подвергнуты клиническому обследованию с применением современных высокоинформативных методов исследования. Для дифференциальной диагностики и изучения механизмов нарушения ритма сердца использовались электрокардиографические ■(в т. ч. холтеровское мониторирование) и электрофизиологические методы исследования. Для диагностики и уточнения характера сопутствующей кардиальной патологии использовали ангиокардиографию. Для оценки состояния и функции миокарда использовали двухмерную ЭХО-КГ и рентгенографию. Для топической диагностики эктопического очага, либо локализации ДПЖС применяли эндокардиальное и/или

эпикардиальное интраоперационное картирование предсердии или АУ-борозды.

НЕПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ЭКТОПИЧЕСКИЕ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ

Проведенный анализ стандартной и длительной записи ЭКГ показал, что длительность цикла эктопической тахикардии составляла в среднем 428±50,5мс (от 340 до 500 мс) у взрослых и 344,2±48,8 мс (от 240 до 440 мс)—у детей. Во всей группе пациентов значения длительности цикла составили 380,0 ± 57,5 мс (от 240 до 500 мс). Феномен «разогрева» был диагностирован у 70% больных. Соотношение интервала РЯ/ИЯ! составляло от 0,27 до 0,58, а электрическая ось эктопического Р1 зубца (угол а) была в пределах—

—30°--(— 120°. У 11 пациентов (36,6%) детского возраста

во время тахикардии регистрировались периоды блокады атрио-вентрикулярного проведения II степени (Мобиц II).

По данным инвазивного электрофизиологического исследования, проанализированного у 30 больных, эктопический очаг был локализован в левом предсердии в 11 (36,7%) случаях, в правом предсердии—13 (43,3%) случаях, в меж-предсердиой перегородке — 3 больных (10%); еще трое больных (10%) имели множественные очаги эктопии. При купировании тахикардии методами частой и сверхчастой стимуляции, тахикардия возобновлялась спонтанно, причем первый тахикардитический комплекс возникал через интервал меньший, чем компенсаторная пауза.

Топическая диагностика эктопического очага методом эндокардиального картирования проведена всем оперированным больным. При этом выявлена следующая локализация эктопических очагов: в левом предсердии у 9 (37,5% от числа оперированных) больных, в правом предсердии — у 11 (45,8%) больных, в межпредсердной перегородке — у двоих (8,3%) больных, у двоих пациентов — в левом и правом предсердиях.

Основными показаниями к хирургической коррекции та-хиаритмии служили непрерывно-рецидивирующий характер тахикардии, длительное течение заболевания, нарастание признаков недостаточности кровообращения, увеличения размеров сердца и снижение фракции выброса левого желудочка. Все пациенты считались медикаментозно-резистент-ными к профилактической антиритмической терапии. У больных с врожденными пороками сердца показанием к операции служила, кроме того, необходимость коррекции ВПС.

Для устранения эктопической НЖТ применялись следующие методы: криодеструкция' ЭО, криодиструкция в сочетании с резекцией аритмогенной зоны и криодеструкция в сочетании с лазерной изоляцией эктопического очага. В четырех случаях была выполнена чрезвенозная электроимпульсная деструкция эктопического очага.

У 9 (30%) больных непароксизмальной энтопической НЖТ произведена гистологическая и электронномикроскопическая оценка биопсийкого материала. Забор кусочков ткани миокарда производился интраоперационно после проведения эпикардиального и/или эндокардиального картирования предсердия. При этом у 2 больных (22,2%) был выявлен миокардит, хотя до операции методами общеклинического исследования не было выявлено органической и воспалительной патологии сердца. При электронной микроскопии определялись множественные лейкоциты (преимущественно сегменто-ядерные). При изучении биоптатов в остальных случаях выявились прогрессирующие дегенеративные изменения в миокарде, по степени выраженности коррелирующие с длительностью тахикардии. По данным электронной микроскопии в кардиомиоцитах отмечалось перерастяжение и пересокращение миофибрилл, внутриклеточная дегенерация с увеличением числа гранул гликогена, резкое набухание митохондрий и увеличение их числа, а также увеличение числа фибро-бластов.

С увеличением длительности тахикардии эти изменения становились более выраженными и сопровождались увеличением числа лизосом, лизисом миофибрилл, появлением митохондрий с редкими кристами, отмечался очаговый цитолиз и кардиосклероз.

Положительный эффект хирургического лечения мы наблюдали у 80% больных этой группы. Операционной и госпитальной летальности не было.

Сравнительная оценка функции миокарда была проведена больным с положительным результатом операции, не имевшим сопутствующей кардиальной патологии и гистологически подтвержденного миокардита, в дооперационном периоде и отдаленном послеоперационном периоде. С этой целью использовалось эхокардиографическое и рентгенологическое исследование, с помощью которого определяли КТИ, объем сердца по Вегёееп и состояние малого круга кровообращения. Признаки венозного застоя до операции имели 9 больных, а после операции — не определялись ни в одном случае. Кардио-торакальный индекс уменьшился после опе-

рации с 48,8±7,6% до 42,6±2,8%, объем сердца по Berdeen уменьшился с 567,07± 162,5 см3/м2 до 453,4± 120,0 см3/м2.

По данным эхокардиографического исследования в дои послеоперационном периодах было выявлено уменьшение конечно-диастолического и конечно-систолического размеров левого желудочка после операции, снижение КДО левого желудочка с 99,3±35,8 мл/м2 до 72,3± 17,8 мл/м2; КСО — с 72,8±26,9 мл/м2 до 43,5± 16,3 мл/м2. Отмечено увеличение ударного объема с 26,2±8,3 мл/м2 до операции до 48,3± 11,6 мл/м2; увеличение фракции выброса с 29,8± 10,9% до 66,8±9,7%. Динамика сердечного индекса составила от 3,9±1,2 л/мин-м2 (до операции) до 5,3±1,6 л/мин-м2 (после операции).

Таким образом, была отмечена положительная динамика показателей, характеризующих сократительную способность миокарда после радикального устранения непароксизмальной эктопической наджелудочковой тахикардии.

НЕПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ

Непароксизмальная или непрерывно-рецидивирующая пред-сердножелудочковая тахикардия (НПЖТ) обусловлена наличием специфических перегородочных дополнительных пред-сердно-желудочковых соединений, и таким образом является одной из форм синдрома предвозбуждения.

На ЭКГ во время НПЖТ атриовентрикулярное проведение'соответствует 1:1 и ретроградный Р зубец (Р')—отрицателен во II, III и AVF-отведениях, изоэлекгричен, либо слабо положителен в I и Vi отведениях. Интервал R—Р' больше интервала Р'—R, а их соотношение составляет от 0,51 до 0,73 (в среднем 0,66±0,09), что достоверно больше, чем у остальных больных с синдромом ВПУ (0,42±0,4, р<0,05). Угол аР зубца был в пределах —70—80°.

При холтеровском мониторировапии, либо длительной непрерывной записи ЭКГ (в течение 3—5 мин.) отмечаются единичные синусовые комплексы, с последующим спонтанным запуском тахикардии без увеличения длительности интервала PQ. Комплексы QRS на синусовом ритме и тахикардии идентичны, а число сердечных сокращений у обследованных больных составляло от 120 до 210 уд./мин. (в среднем 160±25,4 уд./мин).

В результате эндокардиального и эпикардиального картирования был выявлен «треугольник» локализаций медлен-

ных ДПЖС у больных с НПЖТ. Минимальный локальный вентрикулоатриальный интервал при НПЖТ составил при эпикарднальном картировании (область креста сердца) —■ 153±20 мс, а при эндокардиалыюм (область устья венечного синуса) — 145±13 мс.

В группе больных с непароксизмальной предсердно-же-лудочковой тахикардией, включающей 16 больных, были прооперированы 15 (93,8%) человек.

Основными показаниями к операции служили упорный характер тахикардии, длительное течение заболения, в ряде случаев приведшее к развитию дисфункции миокарда и по-йвлению признаков недостаточности кровообращения, отсутствие эффекта от медикаментозной терапии. А в одном случае было отмечено сопутствующее поражение коронарных артерий, требующее проведения аорто-короиарного шунтирования.

Хирургическое лечение больных этой группы было проведено по следующим методикам: криодеструкция пучка Кента задне-септальной локализации — 5 (31,2%), устранение ДПЖС задне-септальной локализации по методу Сили—• 2 (12,5%), эпикардиальная электродеструкция пучка Кента—4 (25%).

В одном случае больному одновременно с устранением пучка Кента методом эпикардиальной электродеструкцин было выполнено аорто-коронарное шунтирование ПМЖВ и ПКА, в другом случае не требовалось проведения коррекции 'ИБС и была выполнена только операция устранения тахикардии— у вольного 29 лет с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом была выполнена чрезвенозная электроимпульсная деструкция ДПЖС задне-септальной локализации.

Таким образом, хороший результат операции наблюдался в 95% случаев — у 14 из 15 прооперированных больных.

У 6-ти больных, оперированных по поводу непароксизмальной предсердно-желудочковой тахикардии, проведена гистологическая и электронно-микроскопическая оценка биоп-сийного материала предсердий и желудочков.

Возраст больных составил от 7 до 49 лет (в среднем 19,7± 10,6 лет), среди них 4 мужчин и 2 женщины. Трое пациентов—дети до 16 лет.

При оценке биопсийного материала случаев острого воспалительного процесса не было выявлено ни в одном случае, в отличие от группы больных с эктопической НЖТ, где острый миокардит регистрировался в 22,2% случаев.

Отмечены общие закономерности изменений миокарда у больных с указанной патологией, которые выражались в прогрессировании дегенеративных изменений миокарда с увеличением длительности тахикардии.

• По данным электронной микроскопии в кардиомиоцитах отмечалось перерастяжение и пересокращение миофнбрилл, внутриклеточная дегенерация с увеличением числа гранул гликогена, резкое набухание митохондрий и увеличение их числа, различная степень очагового цитолиза и кардиосклероза.

Сравнительная оценка состояния и функции миокарда в группе больных с непароксизмальной нредсердно-желудоч-ковой тахикардией была проведена прооперированным пациентам, не имевшим сопутствующей кардиальной патологии, до операции и в сроки от 8 до 32 мес. (в среднем 21,3± 10,2 мес.).

По рентгенографическим данным признаки венозного застоя определялись до операции у 6-ти больных, после операции— не были выявлены ни в одном случае.

КТИ в этой группе больных уменьшился в среднем с 48,96±4,93% (до операции) до 45,58=^2,81 % (после операции), а объем сердца в среднем в группе уменьшился с 469,0± 149,5 см3/м2 до 378,75+84,38 см3/м2-

Эхокарднографическое исследование выявило следующую динамику основных показателей: уменьшение КДР и КСР левого желудочка в послеоперационном периоде, а также уменьшение КДО и КСО левого желудочка с 105,2 ± 42,3 мл/м2 до 75,5± 15,6 мл/м2 и 59,3± 17,9 мл/м2 до 32,3± 10,3 мл/м2, соответственно. Отмечалось увеличение фракции выброса с 43,7± 12,5% до 57,2±8,2%, а изменение сердечного выброса с 3,8±1,3 л/мин-м2 до 4,9±1,6 л/мин°м2.

Сравнительный анализ результатов рентгенологического и эхокардиографического исследований состояния и функция миокарда, проведенных в до- и послеоперационном периодах у больных с непароксизмальной предсердно-желудочковой тахикардией, свидетельствует об улучшении сократительной способности миокарда после радикального хирургического устранения тахикардии и восстановления синусового ритма.

ВЫВОДЫ

1. Непароксизмальные наджелудочковые тахикардии встречаются преимущественно у больных детского и молодого возраста и в большинстве случаев характеризуются реф-рактерностью к медикаментозной терапии.

2. Непароксизмальный характер тахикардии у больных с очагами эктопической активности в предсердиях или наличием функционально «медленных» дополнительных пред-сердно-желудочковых соединений приводит к появлению аритмогенной дисфункции миокарда, возникновение которой не связано с возрастом и полом больного, ЧСС во время тахикардии и прогрессирует с длительностью тахикардии.

3. Аритмогенную дисфункцию миокарда характеризует следующие функциональные изменения: снижение фракции выброса левого желудочка, увеличение конечно-диастоличе-ского и конечно-систолического объемов левого желудочка, увеличение объема и размеров сердца, что клинически проявляется возникновением признаков недостаточности кровообращения по малому и большому кругу.

4. Морфологические изменения миокарда предсердий и желудочков у больных с аритмогенной дисфункцией миокарда носят неспецифический характер и включают прогрессирующие дегенеративные изменения в миокардиальных клетках, которые проявляются в перерастяжении миофибрилл, резкое истощение энергетических ресурсов клетки, приводящее во всех случаях к возникновению очагов кардиосклероза.

5. У больных с непароксизмальной эктопической НЖТ в 22,2% случаев имелись признаки воспалительного процесса в миокарде, в то время как до операции методами общеклинического исследования органической и воспалительной патологии не было выявлено. У больных предсердно-желудоч-ковой тахикардией признаков воспалительного процесса в миокарде не было выявлено ни в одном случае.

6. Радикальное хирургическое устранение тахикардии позволяет получить хороший результат у большинства больных с непароксизмальной эктопической НЖТ и атрио-вент-рикулярной тахикардией; не сопровождаетсся госпитальной летательностью; позволяет купировать проявления аритмогенной дисфункции миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения результатов хирургического лечения непароксизМальных форм наджелудочковых тахиаритмий рекомендовать проведение в дооперационном периоде полного клинического обследования, включающего ЭХОКГ-иссле-дования, рентгенографию сердца с целью определения функционального состояния миокарда и клапанного аппарата сердца. 14

Инвазивное электрофизиологическое исследование позволяет уточнить механизм наджелудочковой тахикардии, что имеет большое прогностическое значение.

2. У больных с непароксизмальной эктопической наджелудочковой тахикардией, необходимо более тщательное обследование, включающее в неясных случаях биопсию миокарда для исключения воспалительного процесса, что определяет тактику ведения больного.

3. Хирургическое лечение является методом выбора у больных с непароксизмальным типом наджелудочковой тахикардии при рефрактерности к медикаментозной терапии и появлении признаков недостаточности кровообращения.

4. При неэффективности терапии у больных с постоянным и непрерывно-рецидивирующим типом наджелудочковой тахикардии рекомендовать безотлагательное хирургическое лечение, т. к. возникающие под влиянием тахнаритмии дегенеративные изменения кардиомиоцитов с формированием очагов кардиосклероза являются субстратом для возникновения нарушений проводимости и ритма сердца.

Список опубликованных работ, отражающих основное содержание диссертации

1. Эктопическая предсердная тахикардия у детей. Кардиология, , 1990, И, 96—97. В соавт. с П. Бянятисом, Н. Г. Матрогун, Р. Путелис.

2. Клиника, диагностика и хирургическое лечение больных с непароксизмальными предсердно-желудочковыми тахи-кардиями. Тезисы докладов III Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов по проблеме «Диагностика и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов», М.: 1990, 91—92. В соавт. с А. Ш. Ревишвили.

3. Динамика основных параметров объема и функции сердца у больных с эктопическими непароксизмальными та-хикардиями после их хирургической коррекции. Тезисы докладов III Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов по проблеме «Диагностика и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов», М.: 1990, 97—98. В соавт. с Л. А. Медведевой, Н. Г. Матрогун.

4. Аритмогенная дисфункция миокарда — клинические и морфо-функциональные особенности до и после хирургического лечения. Тезисы докладов I Всесоюзного съезда сердечно-сосудистых хирургов, М.: 1990, 255—256. В соавт. с А. Ш. Ревишвили.

5. Хирургия тахиаритмий у детей. Тезисы докладов I Всесоюзного съезда сердечно-сосудистых хирургов, М.: 1990, 234—236. В соавт. с С. И. Михайлиным, Р. И. Нацвли-швили, И. П. Поляковой, Н. Г. Матрогун.

6. Морфо-функциональное состояние миокарда у больных с непароксизмальными наджелудочковыми тахиарит-миями. Тезисы докладов IV Всесоюзного съезда кардиологов, Пенза, 1991, 26—27. В соавт. с Л. А. Бокерия, А. Ш. Ре-вишвили, Б. Н. Богонатовым, Т. В. Артюхиной, Н. Г. Матрогун.

Подп. в печ. 21.1.92. Объем 1,0 печ. л. Зак. 17. Тир. 100.

Тип. МГТУ им. Н. Э. Баумана