Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Аргонлазерные лечебные и диагностически вмешательства на радужной оболочке глаза при различных формах глауком

^ 1 9 ?

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи УДК 617.7-007.681:621.375.826

ФРОЛОВ Александр Викторович

АРГОНЛАЗЕРНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ И ДДАГНОСТШЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА РАДУЖНОЙ ОБОЛОЧКЕ ПИЗА ПШ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ГЛАУКОМ

14.00.08 - Глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992 г.

Работа выполнена в Российском Государственном медицинском Университете.

Научный руководитель - кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник

Н.ГЛШЭДВ

Официальные оппоненты - доктор модицинских наук

Ю.М.КОРЕЦКАЯ

доктор медицинских наук, ■ профессор Е.С.ЖШАН

Ведущее учреждение - Московский научно-исследовательский

институт глазных болезней дм.Гельмгсдьца

Защита состоится 199.2 г. в часов

" у

на заседании Специализированного совета К.074.04.02 при Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей по адресу: 103050 Москва, переулок Садовских, д.7).

С диссертацией мокно ознакомиться в библиотеке Центрального ордена Лошша института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан "¿С/"

СЛГ&ЛЩ 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, кавдздат медицинских наук, доцент -

В.И.ЛАКОЖШ

'.-'к-.:; I "т-:-; г

- ; ' - з -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТа^А РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Глаукома продолжает оставаться ирод.ютом постоянного изучения в силу своей значительной распространенности, разнообразия форм, серьезности прогноза и трудностей ранней диагностики.

Внедрение в клиническую практику принципиально нового направления в лечении глауком с использованием лазерной энергии значительно расширило диапазон лечебкнх мероприятий при этом виде патологии (Краснов М.М., 1972-1983 ; Сапрыкин П.И., 1974, 1982; Акопян B.C., I976-I9&1; Дроздова Н.М., 1977; Маыедов Н.Г., 1978-1990; Hager, 1973, 1975; Abrahan, Miller, "1975; Wise, fitter, 1979-, Ylilensky, 1985i Geyer, Laser, 1986-, Brown et al.; 198b).

Неоспоримым преимуществом лазерных методов лечения являются:- возможность оперировать внутри глаза без вскрытая глазного яблока, безболезненность и практически полная безопасно ть вмешательств, высокая избирательность и дозирован-ность лазерного воздействия, допустимость применения в амбулаторных условиях.

Учитывая важную рель радлри в рефляции гидродинамических процэпов в глазу, значительное место в арсенале лазерных способов лечения глаукомы занимают методики с воздействием на радужку глаза:

- лазерная иридэктомия (Краснов М.М., 1972; Дроздова K.M., 1977; Abraham, Miller, 1975; Lederer, ->989) s

- лазерная гониошгастика (Краснов K.M. с соавт., 1974; Hager, 1975; Matai, Consul, 1987; Malukiewicz-^rishiewska, 1939) ;

- лазерный шдриаз (Сапрыкин П.И., 1974; Hager, 1973; James et al., 1976).

Внедроние з практику указанных методик повысило эффективность лочешп различных форы глаукомы, однако многие аспек- . ты их клинического использования при лечении больных первичной глаукомой изучены недостаточно и являются спорными. Кроме того, в клинической практике глаукопатологов отсутствуют лазерные • диагностические методики.

Цзлъ работы: .Оценить .-лиштеэскуга эффективность существующих аргонлазерных вмешательств аа радухке глаза при глаукома, расширить диапазон их применения и разработать новые лазерные лечебные и диагностические методики.

Задачи исследования

1. Изучить и обосновать возможность применения лазерной иридэктоши при открытоугольлой глауком с нешироким профилем У1Ж.

2. Провести сравнительные исследования особенностей ЛИЭ в различных сегментах радуики.

3. Выявить основные критерии эффективности ЛИЭ и изучить клидическоо значение каздого из них для данной методики.

4. Проанализировать эффективность аргонлазерных вмог-i-тельств на рздукле при захрыгоугольвдй глаукоме,

5. Разработать и осуществить клинические испытания нового патогенетически ориентированного ¿ракционно-реконструкткзнсго вмешательства для лечения смешанно;: формы глаукомы.

6. Изучить возможности использования аргонового офтаяьмо-коа^лятора дая диагностических целей и разработать новые лагерные диагностические г.татодлкп.

Научная новизна работы определяется следуэдж-'Л пологхзния-ми, зыносимш/д на зшциту:

- показана эффективность применения ЛИЭ при открытоуголь-ной глаукоме с нешироким лрофшюм угла передней каморы глаза;

- обоснована оптимальная локализация ЛИЗ в нижнем сегменте радужки на 18 часах;

- определены критерии клинической эффективности ЛИЭ: анатомическая состоятельность отверстия, его функциональность, реконструктивное действие, гипотензивный эффект;

- выполнены сравнительные исследования реконструктивной и гипотензивной эффективности аргонлазерных иридэктомии, го-ниопластдки, йотомидриаза и секторальной иридопластики;

- предложена и апробирована в клинике новая тракционно-рекоиструктпвяая методика для лечения смешанной форш глаукош - секторальная иридопластика;

- разработаны и внедрены в клиническую практику новые диагностические методики с использованием аргонового офтать-мокоаг^глятора.

Практическая ценность работы

Сравнительная оценка гипотензивного и реконструктивного действия аргонлазерн^ вмешательств на радужка глаза (ирвд-зктошя, гочиопластика, фотомядриаз, секторальная иридопластика) в близкайшие и отдаленные сроки продемонстрировала высокую эффективность ЛИЭ и стабильность ее результатов. Па_„ ченныэ данные позволяют рекомендовать это вмешательство больным откры-тоутольной глаукомой с нешироким профилем угла передней камеры. Обоснована целесообразность осуществления лазерной иридэктомш в нижней половина радуяки.

Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ лазерного лечения смешанной форг.п глаукомы - секторальная иридоаластика, способствующая устранению зрачкового и ангу-лярного блоков и обладающая тракциошшм моментом.

Предложены и внедрены б клиническую практику оригинальные диагностические методики, псвыаагщяэ эффективное^ использования лазерного лечения при различных формах глауком.

Проведенное псследовашкз способствовало повышении эффективности клинического использования аргонлазеряого офтальмо-коагулятора с лечебной и диагностической цсчью.

Исследования осуществлены на 656 глазах 578 больных первичной открытоугольиой, закрытоугольной и смешенной некомпенсированной глаукомой.

Реализация результатов работы

Новые лазерные лечебные и диагностические методики внедрены в амбулаторную к стационарную практику . гслшшчо-ской больницы й 15 гор. Москвы.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обс/вдекы на Республиканской зональной конференции "Диагностика, клиника и лечение первичной глаукомы на современном э^апе" (Москва, 1383); Всесоюзном семинаре "Лазерные методы лечения перв:гчной открытоугольной глаукомы" (Москва, 1987); Московском обществе офтальмологов (Москва, ~988); на совместной конференции кафедры глазных болезней лечебного факультета и проблемной научно-исследовательской лаборатории микрохирургии глаза 2 МОЛП.Й шл. Н.И.Пирогова (Москва, 1991), а такне на совмест-

кой научно-практической конференции кафедры глазных болезней ЦОЛИУВ и МОКБ (Москва, 1992). , Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 статьи, одни методиче-скйа'^лсомендации, получено 3 авторских свидетельства на изоб-

. У''

ретонгк.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глаз, заключения, выводов и указателя литературы. Работа содершт 20 таблиц и 38 иллюстраций. Список литературы включает 100 отечественных и 144 зарубежных источника.

. Сокращения, использованные в автореферате

ДИЭ - лазерная иридэктомия

ЛП1 , - лазерная гониопластика

ЛМ - лазерный мидриаз

СР^ - секторальная иридопластшса

ВГ2 - внутриглазная жидкость

В1Д - внутриглазное давление

Ю10, С - коэффициент легкости оттока

Р0 - истинное внутриглазное давление (по Гольдману)

УПК - угол передней камеры

03 - острота зрения

ОКГ - оптический квантовый генератор

ППЗ - периферическое поле зрения

СОДЕРЖАШЩ РАБ01Ы

Натзктат и уртод.'' исследования. Клинические исследования проведены на 656 глазах 578 больных первичной открытоугсдь-ной (253 глаза), закрытоугольной (305 глаз) и смешанной (98 глаз) некомпенсированной глаукомой. Среди больных было 293 мужчины и 285 женщин. Возраст пациентов варьировал от 36 до 85 лот и в среднем составил 60, 63 лет. Во всех случаях максимальная медикаментозная гипотензивная терапия до лазерного лечения не позволяла нормализовать офтальмотонус.

Для решения поставлг -¡их в работе эздач весь клинический материал распределен по следующим разделам:

1. Изучение эффективности -213 при различных формах глаукомы проведено на 408 глазах 330 больных (срок наблюдения от 4 месяцев до 5 лет).

2. Сравнительные исследования локализации ЛИЭ в верхнем

и нииюм секторах радугам осуществлены ка 137 глазах 121 больного (срок наблюдения з года к более).

3. Эффективность лазерной гониопластики оценена на 157 глазах 157 больных (срок наблюдения 2 года и более).

4. Изучение эффективности лагерного мидриаза проведено на ?9 глазах 29 больных (срок наблюдения I год и ¿слое).

5. Новая лазерная методика - секторальная иридопластика - для лечения смешанной форма глаукомы с функционально закрыта/, улл узким профилем угла передней камеры апробирована на 62 глззах 62 больных (срок наблюдения до 4 лет).

S. Новые лазерные диагностические методы для дифференциальной диагностика вида ангулярных блоков и лазериндуцирован-ных задних плоскостных спаек в области перфорационных отвер-

стий радужки использованы на 293 глазах 249 Сольных с различными формами глауком.

7. Сравнительный анализ реконструктивной и клинической эффективности аргонлазерных иридэктомпи, гопиоплястиян, лазерного мидриаза и секторальной кридопластшси при закрытоуголь-ной глауксме со сроками наблюдения два и более года включал 279 глаз.

Для купирования постлазерного реактивного сикдр- ш всем больным назначали в послаоперационном периоде ингибитор карбо-акгидрззы-дпакарб, внгвбитор синтеза простаглагдияов-лндсжэ-тации, стероидные препараты (дзксачетазо:; или гидрокортизон) > гипотензивные препараты (мистики, р -адреноблокатсрн) в инсталляциях. Лечение обычно проводили в течение недели после лазерного воздействия.

Всего проведено 1896 лазерных вмепательств.

Все больные до лазерного вмешательства и на протяжении всего послеоперационного периода находились под постоянным динамическим наблюдением. Наблюдение осуществляла в следугаие сроют: 3, 7-10 дней, 4-5 недель, Б месяца, 6 месяцев я далее кавдыэ полгода. Отдельным болыштл, з завис ем со ти от состояния глаза после лазерных вмешательств, назначали додолпа^лькко сроки обследования.

В кош пеке обследования были вклотенк: сбор энакнеотпзс-ких данных, исследование острота зрения, исследование перггфе-рическьх границ поля зрения, биагакроекопкя, гонгоск .шгя статическая и с коркеокомпрессией, офтать.москоглгя, токс.'/этртя л топография.

Кроме того, применялись лазерные иетодзкн диагностики Рида ангулярных блоков и выявления задних плоскостных спаек а

области ЛИЭ.

Остроту зрения определяли раздельно на каадый глаз с максимально возможной коррекцией, .^следование границ периферического поля зрения осуществляли с помощью полусферического периметра фирмы "Карл Цейс Йена" (ГДР). Определяли суммарное -поло зрения в градусах по 8 основным меридианам (значение в 530° принимали за_норму). При необходимости исслсдовалл состояние центрального поля зрения на анатазаторе фирмы "Хамфри" (США).

Офтальмоскопию проводили в прямом и обратном виде. При этом оценивали состояние диска зрительного черва и сосудов глазного дна.

Гоеиоскопив осуществляли с помощью трёхзеркальной линзы Гольдмана, отмечая степень раскрытия, профиль и конфигурацию УПК глаза (Нестеров А.П., 1982). Состоянио УПК изучалось в четырех сегментах с последующим вычислением среднего значения (Нестеров А.П. с соавт., 1Ь71). .

Измерение истинного ЕГД прот-одшш аппланационным тонометром Гольдмана.

Для тонографпи нами использовался отечественный электронный импрессиокшй томограф ТНГ-Ш Нестерова-Сахарова. Уровень КЛО определяли по таблицам основных топографических показателей Фр'/дешзальда.

Перед лазерным вмешательством и в контрольные сроки наблюдения проводили биомикрсскопическое исследование радукки. При этом обращали внимание на выраженность атрофических изменений, толщину стромы и степень пигментации.

При обработке полученных данных использовали .методы вариационной статистики.

-и -

В качестве источников лазерной анергии использовались аргоновые офталылокоагуляторы фирм " Coherent BaCi'ition ", модель 900 (США) и "Keditec", и?к SO (ФРГ). Оба лазера работают в непрерывном режиме в сине-зеленой части видимого спектра с длиной болпы от 454 до 514,5 км.

Аргоновый офтальмокоагулятор фирмы " coherent Radiation " , модель 900 имеет следующие параметры:

диаметр светового пучка - 50,100,200,500,1000 ,2lJ0 микрон; длительность экспозиции - 0,02 - 0,05 - 0,1 - 0,2 - 0,5 -

1,0 - 2,0 - 5,0 сек и постоянный луч.

Максимальная выходная мощность - 3,0 Вт. Расходимость пучка - 0,8 миллирадиан. Аргоновый офтальмокоагулятор фирмы " Meditac , LPK-80" имеет следующие пц..амвтры:

диаметр светового пучка - 50, 100,150,200,300,600,1000,

2000 микрон;

длительность экспозиции - 0,02 - 0,04 - 0,1 - 0,2 - 0,5 -

1,0 - 2,0 сек и постоянный луч. Максимальная выходная мощность до 3,0 Вт. При послойной аргоновой лазерной иртаэктомии использовали следующие параметры лазерного излучения: мощность 0,7-1,2 Вт, диаметр светового пятна 50-100 мкм, экспозиция 0,1-0,5 сек. За один сеанс наносили 20-40 импульсов. Методика выполнялась за 1-3 сеанса с интервалом в 3-14 дней. В результате повторных сеансов лазерной коагуляции достигалось постепенное истончение стромы радужки до образования сквозного отверстия. Свидетельством сквозной перфорации радужки являлось освобождение клеток

заднего пигментного лисгна в переднюю камеру и положительная проба трансиллюминации. Образовавшееся точечное отверстие расширялось последующими импульсам,; в тот же сеанс либо через несколько дней. Для выполнения методики использовалась линза Абрахама.

Методика лазерной гониопластики заключалась в коагуляции периферического отдела радужной оболочки параллельно лимбу излучением аргонового лазера мощностью 0,2-0,5 Вт, экспозицией 0,1-0,2 сек, диаметром светового пятна 200-500 мкм. Процедуру выполняли с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана или без нее. Уровень энергии лазерного излученг' подбирали путем постепенного повышения до получения признаков деструкции ткани радукки. При этом наблюдали расширение УПК в области зоны воздействия и в ряда случаев эффект секторального мидриаза.

При лазерном мкдрказе проводилась циркулярная парапупил-лярная коагуляция поверхности радужки. Коагулята. (20-25 за сеанс) наносили на расстоянии 1-1,5 мм от края зрачка при мощности излучения 0,2-0,45 Вт (в зависимости от степени пигментации радунки), экспозиции 0,2-0,5 сек и диаметре светового пятна 100-150 мкм. Если одного сеанса лечения было недостаточно; его повторяли че^ез 2-3 недели, располагая второй рад коагулятов более периферично.

При секторальной иридопластике осуществляли точечные воздействия на радужную оболочку от зрзчха до склеральной шпоры на четверти площади радузни при мощности лазерного излучения 0,2-0,4 Вт, диаметре светового пятна 100-200 мкы, экспозиции 0,2-0,5 сек. Коагуляты наносили в виде сектора на равном расстоянии друг от друга в количестве от 30.до 50. При этом наблю-

дали расширение УПК в зона воздействия и секторальный мидриаз. Для выполнения методики использовали трехзеркальнуы линзу Гольд-мава.

Диагностические лазерные методики. С целью дифференциальной диагностики органических и функциональных гнгулярных блоков при закрытоугольной глаукома (A.c. СССР 11 I516II3) на роговицу накладывают гониоскопическую линзу, производят корнсокомп-рессию и, не получив раскрытия УПК до обзора опознававзльных структур дренажной системы., на корень радукки дополнительно воздействуют лучом лазера. Параметры лазерного излучения: мощность 0,2-0,4 Вт, экспозиция 0,5-1,0 сек, диаметр светового пятна 50-100 мкм. Воздействие производят в 2-4 точках и располагают их в един ряд в каждом исследуемом секторе УПК глаза. В случаях функционального ангулярного блока при проведении данного диагностического теста происходит расширение профиля УПК.

Для диагностики задних плоскостных спаек в области лазерной иридэктомии (A.c. СССР Я I38I765) на радужку, отступя от края перфорационного отверстия 1-2 мм,.в 1-4 точках производят воздейс. m лучом лазера. Вырахенная подвижность ткани раду яки в зоне перфората ейидетельствует об отсутствии задних синехий. Параметры лазерного излучения: мощность 0,2-0,4 Вт, экспозиция 0,2-0,5 сек, диаметр вокального пятна 100-200 мкм.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУВДЕНИЕ

Эффективность послойной аргоновой лазерной ишдэ гомии. осуществленной по поводу первичной закрытоугольной глаукомы, оценена на 128 глазах 87 больных. Сквозное отверстие получено в 100% случаев. В 89,34$ наблюдений (115 глаз) ЛИЭ привела к ликвидации относительного зрачкового блока с углублением перед-

ней камеры и устранением прикорневого бомбажа радужки. Средняя сирина камерного угла увеличилась с 0,59^0,34 до 2,04^0,29 усл.ед. Отмечено снижение офтал ютонуса с 22,77^4,64 перед лазерным вмешательством до 18,01^1,64 мм рт.ст. через 4-6 недель после получения колобош, и затем до 16,41^1,11 спустя 3 кос. и 15,55-1,23 к 6 мес. динамического набладения. Показатели коэффициента легкости оттока (КЛО) в эти же сроки составляли 0,16^0,06; 0,20^0,05; 0,22^,05 и 0,25^0,03 мм3 (мин мм рт.ст. соответственно). Б дальнейшем гидродинамические показатели глаза стабилизировались.

Анализ клинической эффективности ЛИЭ ¡.ри первичной закры-тоугольной глаукоме показал анатомическую состоятельность отверстия в 1002 глаз, его функциональность - в 89,84$, реконструктивное действие - в 78,90$ и гипотензивный эффект - в 70,31$.

Многолетние наблюдения за гониоскопической картиной в глазах больных открытоугольнок глаукомой позволили обнаружить в целом ряде•случаев динамические изменения УПК, в частности су-женке его профиля и прогрессивное уменьшение глубины передней камеры. Динамика колебаний ЕГД здесь имела те же особенности, что и при закрытоугольной форме, хотя и не сопровождалась клиникой острого приступа. Сказанное согласуется с данными других исследователей, изучавших патогенез первичной закрытоугольной глаукомы (Батманов Ю.Е. с соавт., 1Э76; Нестеров А.П., 1982;

, 1985 и др.). В сзязи с этим мы рассматриваем открыто-угольную глаукому с нешироким профилем УПК как промежуточную разновидность открыто- и закрытоугольной форм и считаем оправданным использование при этой патологии органа зрения с наш-

чием непостоянного зрачкового блока лазерной иридэктомии. Она была осуществлена на 143 глазах 122 больных первичной открыто-угольной глаукомой с нешироким профилем УПК. Динамика основ-ннх показателей глаза была следующей:

до ЛИЭ 4-6 нед.

Ро (мм рт.ст.) 26,91-5,04 19,20^1,28

Ю10 (мм3/мин мм рт.ст.) 0,10±0,05 0,18-0,04

УПК (усл.ед.) 1,56-0,03 2,93±0,55

3 мес 6 мес

17,49-1,11 17,97-1,60 0,19±0,05 0,20^0,04 3,02^0,34 2,85±0,32 Дальнейшее наблюдение продемонстрировало постепенное истощение как гипотензивного, так и реконструктивного эффекта ЛИЭ. Клинически анатомическая состоятельность отверстия была достигнута в 100% случаев, ого функциональность - в 91,60;?, реконструктивное дейстзие - в 88,81$ и гипотензивный эффект -в 32,165?. Последний показатель оказался нижа, чем при первичной закрытоугольной глаукома.

Исследование оптимальной локализации лазерной ирвдэкто-к .и проведено у 121 пациента (137 глаз) с первичной закрыто-угольной и смешанной формами глаукомы, у которых консервативное лечение не привело к нормализации внутриглазного давления. Ка 73 глазах лазерное воздействие осуществляли з верхней полуокружности радужки (I груша) и на 64 - в нижней половине на 18 часах (П группа). По данным гониоскопии с корнеокомпрессней и лазерного теста дифференциальной диагностики вида ангуляр-

ного блока во всех случаях имел место функциональный блок УПК, который удалось устранить с помощью послойной ЛИЭ

Реконструктивное и гипотензивное действие лазерной ирвд-эктомии достигало своего "пика" в обеих группах в перше полгода с момента вмешательства. В первой группе к атому сроку Ро снизилось с 22,91-1,95 мм рт.ст. до 17,21*1,30, коэффициент легкости оттока увеличился с 0,13*0,03 до 0,21*0,03 мм3/мин. мм рт.ст., а камерный угол расширился с 1,07*0,31 до 2,86*0,32 усл.ед. Во второй группе динамика этих показателей была следующей:

до ЛИЭ через 6 мес. Ро (мм.рт.ст.) 23,04*2,49 16,76*1,10

Ю10 (мм3/мин ш рт.ст.) 0,13*0,02 0,24*0,04 УПК (усл.ед.) 1,14*0,27 3,12*0,35

В дальнейшем отмечено истощение реконструктивного эффекта. При этом суммарное увеличение раскрытия камерного угла после ЛИЭ на 18 часах на всех сроках наблюдения было выше по сравнению с первой группой (р.>Р»9Г). Показатели гидродинамики в обеих группах непосредственно зависели от степени реконструктивного эффекта лазерного воздействия, причем в глазах, где оно проводилось в нижней половине радужки, гипотензивный эффект был более выраженным и стойким .). Кромт того, ЛИЭ в

первой гру. ле чаще сопровождалась осложнениями, что, вероятно, связано с большей суммарной лазерной энергией требуемой для получения сквозного отверстия в верхней полуокружности радужки.

Лазерная гониопластика осуществлена на 60 глазах больных первичной закрытоугольной и 97 глазах больных открытоугольной глаукомой с узким профилем УПК. В ближайшие „роки достигнут

относительно хороший реконструктивный и гипотензивный эЗфект, особенно при закрытоугольной глаукоме. Однако ужо спустя 3 месяца отмечено ухудшение показателей гидродинамики и сужение угла передней камеры. Если через 4-6 недель внутриглазное давление было нормальным в 86,66$ глаз больных закрытоугольной и в 19,58$ глаз больных открытоугольной глаукомой с нешироким УПК, то через 3 месяца эти показатели составляли i8,33# и 13,40$, а спустя А-од - 30$ и 2,06$ соответственно. Постепенно утрачивалось и реконструктивное действие ЛГП, что не позволяет считать ее надежным методом лечения глаукомы.

Лазерный мшгоиаз проведен на 29 глазах 29 больных глаукомой с функциональным зрачковым блоком, мелкой передней камерой и бомбажем радужки различной степени выраженности. У всех пациентов удалось ликвидировать зрачковый блок, было достигнуто углубление передней камеры глаза и устранение прикорневого бом-бажа радужной оболочки. Однако со временем наступало выраженное истощение гипотензивного и реконструктивного действия JiM:

. через через. через

4-6 нед 3 мес. 6 мес.

эффект 62,07$ 34,47$S 17,24%

реконструктивный 75,86$ 24ДЗ$ 10,34%

эффект

Таким образом, лазерный мидриаз не дает стойкого результата, а только на некоторое время устраняет зрачковый блок.

С целы) повышения эффективности лазерного лечения смешанной формы глаукомы нами предложена оригинальная методика секторальной иридопластики (АС СССР Л 1202104), заключающаяся з лазерном воздействии на четверти площади радужки при мощности излучения 0,2-0,4 Вт, диаметре светового пятна 100-200 мкм и

экспозиции 0,2-0,5 сек. СИП осуществлена на 62 глазах 62 больных смешан ой формой глаукомы и на 9 глазах 9 пациентов с острым приступом заболевания. У всех клиника относительного зрачкового блока с постоянной или периодической блокадой угла передней камеры корнем радугаи сочеталась с ухудшением оттока внутриглазной жидкости по дренажной системе глаза.

Локализация лазерного воздействия определялась индивидуально для каждого конкретного случая. Нанесение на ткань радужки 30-50 коагулятов на 'равном расстоянии друг от друга обео-печивало ее равномерное уплощение и приводило к стойкому расширению профиля УПК за счет локального ограничения подвижности радужной оболочки. При этом достигалось устранение ангулярного блока. Воздействие на область склеральной шпоры способствовало растяжению трабекулярной мемораны и ликвидации или ослаблению функциональной блокады шлеммова канала. Увеличение диаметра зрачка в секторе лазерного вмешательства (мкдриаз) обеспечивало появление просвета при наличии в глазу функционального зрачкового блока между задней поверхностью радужки и передней сумкой хрусталика. Таким образом, секторальная иридопластика гарантирует устранение зрачкового и ангулярного блоков.

Через 4-6 недель средний уровень ЕГД снизился с 29,38^3,73 до 17,63-2,38 мм рт.ст., коэффициент лёгкости оттока увеличился с 0,06*г 01 до 0,25%),0? мм2/мин мм рт.ст., угол передней камеры расширился с 1,25%),43 до 2,87%),39 уол.ед. Гипотензивный эффект был достигнут на 90,35? глаз. Спустя 3 месяца Ро равнялось 18,29^3,71 мм рт.ст., КЛО - 0,23-0,01 мм3/мин мм рт.ст. и ширина УПК - 2,63%),45 усл.ед. Нормальный офталъмотонус сохранился на 85,4$ глаз. Через полгода средни- показатели внут-

риглазного давления повысились до 18,76^1,43 мм рт.ст., КЛО уменьшился до 0,19^0,02 мм3/мин. мм рт.ст., средняя ширина угла передней кат,юры составляла 2,68^0,25 усл.ед. Удельный вес глаз с нормальным ВГД упал до 80,6$.

Начиная с шестого месяца динамического наблюдения, оф-тальмотонус и КЛО практически не изменялись.

Из 9 глаз с остры:,! приступом глаукомы он был купирован на шести. СИП у зтих больных ликвидировала зрачковый блок и-способствовала расширению камерного угла.

Таким образом, оригинальный способ лазерной секторальной иридопластики обладает высоким блинайшим эффектом и, несмотря на некоторое его снижение в течение первых 6 месяцев, позволяет обеспечить значительный гипотензивный и реконструктивный результат при смешанной форме заболевания. СИП могет быть успешно осуществлена при отсутствии высокой прозрачности роговицы. Эта методика предупреждает возникновение острых приступов глаукомы.

При оценке сравнительной эффективности аргонлазерных вмешательств на радукке глаза у больных закрытоугольной глаукомой результат считали положительным при уровне внутриглазного давления не высе 21 .та рт.ст. ио Гольдману и стойком расси-1 .нии угла передней камеры. Объем медикаментозной терапии во внимание не принимался, но при успешном лечении он был значительно нине исходного. Лазерная иридг'-томия значительно превосходила все другие методики, обеспечивая максимальную частоту положительных клинических исходов как в ближайшие, так л в отдаленные сроки.

Наблюдаемое действие ЛИЭ моено объяснить тем. что периферическая перфорация радужки лазерным излучением устраняет от-

носительный зрачковый блок, что ведет к ликвидации прикорневого бомба-а, расширению иридокорнзального угла и Углублению передней камеры глаза.

При лазерной гониопластике почти в четверти наблюдений даже в ближайшие сроки не удалось обеспечить желаемый эффект, а через год удельный вес отрицательных исходов составлял уже 70$. Эффективность лазерного мидриаза была еще ниже: 62,07$ в ближайшие и 17,24$ в отдаленные сроки. У.рата гипотензивного и реконструктивного действия ЛГП объясняется тем, что она не ликвидирует зрачковый блок, а только изменяет анатомическую конфигурацию угла передней камеры. Поэтому в тех случаях, когда камерный угол закрыт или узок на всем протяжении, а главным фактором повышения внутриглазного давления является зрачковый блок, лазерная гониопластика не может являться самостоятельной лечебной методикой. Лазерный мидриаз обеспечивает устранение зрачкового блока лишь в момент вмешательства и в ближайшее время после него, что ведет к быстрому истощению его гипотензивного и реконструктивного эффектов.

Поэтому ЛГП и ЛЫ имеют лишь ограниченные показания, причем преимущественно не как самостоятельные способы лечения глаукомы, а в сочетании с другими методами или в качестве диагностических проб. Последние должны выполняться при уровнях энергии, нр достигающих порога коагуляции ткани.

Секторальная ирэдопластика, обладая более высоким и стойким гипотензивным и реконструктивным действием, обеспечивает ближайший положительный результат в 80,6$ и отдаленный - в 53,22$ наблвдений. Превосходя по числу благоприятных исходов ЛГП и ЛН, она уотупеот лазерной ирцдэктомии. 1КП следует рассматривать к "к патогенетически ориентированное вмешательство

предварительного действия, т.к. после достигнутого с ее помощью разблокирования зрачкового и ангулярногс блоков и нормализации офтальмотснуса необходимо выполнить лазерную иридэкто-мию, гарантирующую наиболее выраженный и стойкий результат.

Таким образом, из всех изученных методик ЛИЭ остается самым эффективным и надекнкм способом лечения закрытоугольной и открытоугольной глаукомы с нешироким профилем У.П. Остальные лазерные вмешательства не могут быть отнесены к самостоятельным способам лечения этого заболевания. Их следует рассматривать как предварительные лечебные или как дифференциально диагностические мероприятия, предполагающие в дальнейшем при достижении соответствующих условий выполнение лазерной иридэкто-мии.

Успешное осуществление ЛИЭ требует обязательной реализации таких четырех критериев, ка:( анатомическая состоятельность отверстия, его функциональность, реконструктивное действие и гипотензивный эффект. Техшиеские возможности позволяют получить требуемый перфорат радукки практически во всех случаях, но нередко (14-50$) возникающая блокада лазерного отверстия радужной оболочки препятствует функционированию колобомы. Наиболее распространенными причинами блокады являются хрусталико-вый блок колобомы при слишком "высокой*1 ЛИЭ, образование задних плоскостных спаек вокруг перфорационного отверстия и его облитерация. В этих случаях патогенетический фактор глаукомы сохраняется. Таким образом, помимо создания колобсмы, ванней-шее значение имеет ее надежная функциональность.

Однако дане при соблюдении этих двух требований клиническая эффективность ЛИЭ оказывается значительно менее выраженной и краткосрочной, если она не обеспечивает расширения угла пе-

редней камеры глаза. Значительность этого реконструктивного фактора с ределяется гипотензивным действием мехпизма трак-ции трабекулярной ткани и разблокирования шлеммова канала вследствие достигнутого.увеличения камерного угла. При этом необходимо учитывать раскрытие УПК не только в секторе лазерной колобомы, но и в других его сегментах.

Реконструктивное действие лазерной иридэктомии может наблюдаться как при достижении анатомически и функционально состоятельной колобомы, так и при ее отсутствии. Однако надежный гипотензивный эффект., как правило, будет гарантирован только при наличии сквозного функционирующего перфората и расширения УЖ.

Проведенное исследование свидетельствует о том, что применение современных аргонлазорных методов с воздействием на 'радужку глаза занимает важное место в лечении глаукомы и может быть рекомендовано в широкую клиническую практику.

До сих пор остаются нераскрытыми возможности использова-' ния аргонового офтальмокоагуллтора для диагностических целей. Клиника закрытоугсшьной глаукомы характеризуется наличием ряда функциональных и органических блоков, требующих дифференциальной диагностики для ЕЫбора лазерного или хирургического лечения этой патологии. Предложенный нами способ дифференциации орган: 'еоких и функциональных блоков, основанный на раскрытии угла передней камеры под воздействием на корень радужки лучом лазера с соответствующими параметрами излучения, обладает высокой надежностью. Е э эффективность оценена на 167 глазах 142 больных первичной закрытоугольной глаукомой. Предварительно проведенная проба Форбса оказала ъ положительной в 68,86 % (15 "лаз) и отрицательной в 31,14 % наблюдений (52 глаза). Лазерный тест позволил установить наличие Фун..дио-

нального ангулярного блока на 149 глазах (89,20 %). Такш/. образом, эффективность диагностик! данным способом увеличилась на 20,34 %, Его использование возможно как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Наш собственные наблюдения и данные литературы показывают, что в области лазерного перфорационного отверстия между задней поверхностью радухки и передней поверхностью хрусталика или передней гиалиновой мембраной стекловидного тела, примерно' в татверти случазз могут образовываться падлиэ плоскостные спайки, Прн ех наличии ткани радулки в отгет ка тракционное лазерное воздейстЕПЭ по предложенной нами оригинальней методике остаются нэподвиннымн. Этот тест, позволяющий судить об эффективности ЛИЭ, исЕОльзовая дяя диагностики задних плоскостных синехий на 126 глазах у 107 больных первичной Еохрытоугаяьнсй глаукомой. На 87 глазах лазерная иридзктомия обеспечила желаемый гллстен-зизннй и реконструктивный эффект, а на 39 он отсутствовать Б 23 кз них с помощью рекомендуемого способа установлено наличие епаг?:, что позволило определить дальнейшую лечебную тактику.

ВЫВОДЫ

1. Из существующих лазерных методов лечения глаукомы с воздействием на радуудуга оболочку наибольшим гипотензиЕнш,! и реконструктивным эффектом обладает послойная лазерная ирццэктомкя.

В сравнительном аспекте эффективность исследованных нами общепризнанных лазерных методик распределялась следующим образом:

- лазерная иридэктомдя - 70,31 %% - секторальная ирадош:астлка

- 53,22 %; - лазерная гошгапластика - ЗС,0 %; - лазерный мид-риаз - 17,21 %,

2, Лазерная лридэктомля является патогенетически ориентированным вмешательством и при открытоугольной глаукоме с неси-

роким профилем угла передней камеры глаза. Расширение УПК отмечено в 88,ь1 % случаев, а нормализация офтальмота./са в 32,16 %.

3. Лазерная иридэктомия, выполненная в нижней половине радужки на 18 часах, обладает более выраяенным реконструктивным

и гипотензивным де^ютвкем, реже сопровождается осложнениями и ее осуществление требует меньшей суммарной энергии по сравнению с лазерной иридэктокией в верхней полуокружности.

4. Эффективность лазерной иридэктомш определяется четырьмя основными критериями: анатомической состоятельностью колобомы; функциональностью отверстия; реконструктивным действием; гипотензивным эффектом.

Конечный результат лазерной иридэктомии прямо зависит от состоятельности каждого из критериев, определяющих общую эффективность методики.

5. Разработанный нами способ лечения смешанной формы глаукомы - секторальная иридопластика, незначительно уступая по эффективности лазерной иридэктомии, обладает целым рядом преимуществ, основным из которых является возможность успешной реализации этой методики при снижении прозрачности рсговицн,

6. Оригинальный способ дифференциальной диагностики вида ангулярного блока с помощью шзкоэнергетическогр лазерного воздействия (М = 0,2-0,4 Вт) позволяет значительно повысить точность диаг эстики по сравнению с общепризнанной методикой -пробой Форбса.

7. Новый способ использования тракционного механизма лазерного излучения (М = 0,2-0,4 Вт) обеспечивает достоверную диагностику задних плоскостных спаек в области лазерных лечебных перфорационных отверстий радуккн.

СПИСОК РАБОТ, ОПШЖОЗАШШ ПО ТЕМЕ ДКССЕРТАЦИИ

1. Фролов A.B.. Мамедов Н.Г. Лазерная нрддэктомкя при открытоугольгой глаукоме. - В сб. 2 МОЛИМ "Физиология и патология внутриглазного давления". M., 1987. - С. I07-II1.

2. Мачэдев Н.Г., Фролов A.B., Штилерман А.Л. Лазерна. ирвдэктомия при первичной открытоугодьной глаукома /'/ Те: леи докладов У Всероссийского съезда офтальмологов. 1,1., IS87 -С. 5II-5I3.

3. Фролов A.B., Мамедов Н.Г. Сравнительный анализ э*х]?ектта-ности аргонлазерных вмешательств на радужке глаза при закрыто-угольной глаукоме // Сборник 2 МОТМИ "Физиология и патология внутриглазного давления". M., 1990. - С. II9-I22.

4. Фролов A.B. Способы лазерной ренэрфоращш кслобом радуя-ной оболочки // В об. 2 МСШШИ "Физиология и патология внутриглазного давления". M., 1990. - С. 122-127.

5. Мамедов Н.Г., Штплерман А.Л., Фролов A.B. Способ лечения смешанной формы глаукомы. Авторское свидетельство й I202I04.

6. Г следов Н.Г., Фролов A.B. Способ диагностики задних плоское "них спаек в области лечебных лазерных перфорационных отверстий радужной оболочки глаза. Авторское свидетельство й I38I765.

7. Мамедов Н.Г., Фролов A.B. Способ дифференциальной диагностики органического и функционального блока угла передней каморы. Авторское свидетельство К 1516;' 13.

и. Мамедов Н.Г., Фролов A.B. Лазерное вмешательство на радужке при глаукомо. Показания, техника, послеоперационное ведение. Методические рекомендации. - М. : 2 МОЛЛ',M ¡сл. Н.Н.Плро-гова, 1989.