Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Флюоресцентная ангиография глаза и ее роль в офтальмохирургии

/Л

министерство ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР . у

МЕЖОТРАСЛЕВОЙ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС /Ц «МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА»

На прааах рукописи

КИШКИНА Валентина Яковлевна

УДК 617.7—08«:6«.849.19

ФЛЮОРЕСЦЕНТНАЯ АНГИОГРАФИЯ ГЛАЗА И ЕЕ РОЛЬ В ОФТАЛЬМОХИРУРГИИ

14.00.08 — Глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1989

Работа выполнена в отделе лазерной хирургии и флюоресцентной ангиографии (зав. отделом — кандидат мед. наук А. Д. Семенов) Межотраслевого научно-технического комплекса «Микрохирургия глаза» МЗ РСФСР (генеральный директор — член-корреспондент АН СССР, профессор С. Н. Федоров).

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РСФСР, профессор — А. М. ВОДОВОЗОВ,

доктор медицинских наук — Т. И. ФОРОФОНОВА, доктор медицинских наук — Н. Н. ПИВОВАРОВ

Ведущее учреждение — Всесоюзный научно-исследовательский институт глазных болезней МЗ СССР.

Защита состоится « »....... 1990 г. в ... часов

на заседании специализированного совета (Д.084.42.01) по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при Межотраслевом научно-техническом комплексе «Микрохирургия глаза» МЗ РСФСР (127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Межотраслевого научно-технического комплекса «Микрохирургия глаза» МЗ РСФСР.

Автореферат разослан « »....... 1989 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Т. Л. КЛИМОВА

СЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность дробдаын. Метод биомикро схозш, широко лсполь-зуоыыЗ в настоящее время в офтагаюхирургии глаза (Н.Б.Щульпша, 1974; Weinstein, Forges, 1951; Kunitomo, 1972), ОКЗЗШГСЯ мало-инфоротивным для оценки микроциркуляции ввиду ограниченных технических возмэжностей (А.МЛервух и соавт.,1975).

Более керспекташш в отношении оценки дакроциркуляцаи разных оболочек глаза являвтся датод флюоресцентной ангиографии (М.М.Краснов,И.П.Батраченко,1967; А.Е.Нестеров и соавт.,1974; Т.И.Оорофонова и соавт.,1974; Hovotny, Aivie, I96I;uiteui et al., 1969; Tannas, 1969; Laatikainen, 1971; Mituno, 1972). Указанные авторы в своих работах касались в освошсм разработки метода исследования.

Флюоресцентная конъшктивсграфия при общесосудвстых заболеваниях позволила выявить отдельные шкрэ цирку ляторныэ нарушения

*

в сосудах лимЗа (А.М.Водовозов,А.В.Петреевский,1978; HJ?Давыдова ,1980; В.В.ШвиШ>Ская,1981; Bísalo, Raitta, 1971; Baitta, Tannas, 1971; Bron, Easty, 1970). При ИрогрессирупцаА близорукости ж глаукоме установлено удлинение временных параметров циркуляции фиюресцеива с одновременны* нарушением аигиоархитектояики (Е.И. Стародубцева и соавт.,1975; Н.П.Цурескш,1575; 1 Л.Козлова и со-авт.,1978; С.Е.Федоров И соавт.,1981; baatikainen, 1971; Eaitta, Уаппав, 1971).

Рад авторов приме вяли флюоресцентную анги ограняю для оценки новообразованных сосудов ж состояния лиибальной сети при некоторых патологических процессах в роговице (Г.С .Горояи,1985; Baety, Bron, 1971; laalric, RoMere, 1971; Deodaty et al., 1972; Dixon, bron, 1973; Kottow et al., 1980; Hacfcman et al., 1965). Сйаако ■ даагностическая ценность этого ыетода осталась недостаточно изу-

40EHOfi.

Применение фяхюресцеитно£ ирпдоангиографии при диабете, тромбозе центральной вены сетчатки (ДВС) и у ввит ах позволило выявить отдельные сосудистые нарушения в радукной оболочке (Jensen, bundback, IS68; Laatifcainen, 1977,1979; Kottow, IS78; Hayreh et al., 1578; Deaeler, 1978; Friedburg et al., IS83).

В то es время не установлена роль ангяографичвских методик для раскрытия патогенеза открытоугольной глаукомы, не изучены особенности михроциркуляторных нарушений в радужной оболочке в зависимости от изменений на глазном дае при синдроме Ирвин - Гас-са, рубеозе различного генеэа и не определена юс корреляционная зависимость.

Особый интерес для клиники представляет исследование микроциркуляции после восстановительных, оптиво-реконструкгивных микрохирургических и лазер!ьи вмешательств (А.Я.Бунин и соавт., 1984). Совершенствованее технологии и внедрение новых методик в офтальмохдрургическую практику долгио проводиться под контролем восстановления нормальной мякроциркуляции на глазах, подвергшихся оперативному лечению. Метод флюоресцентной ирвдоангиографин использован рядом авторов для оценки ыикроцаркуляции яри афакии и артафша и установлен характер сосудистых нарушений в радужке (Н.А.Подгорная,Г.А.СоколовскийДЭТЗ; С.Н.Федоров и соавт.,1987; Treraoulet et al. ,I978,I£8Q; Kenezo et al., 1984).

Облако указанные работы малочисленны, практически отсутствуют комплексные исследования микроциркуляции с целью контроля за о'Кехгинностьв проводимых операций при глаукоме, патологии роговицы и рубеозе различного генеза, отсутствуют способы прогнозирования и профилактика осложнений црк микрохирургических и лазерных вмешательствах.

Все вшекзяокенвоег указывает ва необходимость изучения роля шкроциркуляшги в офгадыюхиру ргии.

Цель и задачи исследования. Цель настоящей работы - ва основе автографического изучения микроцирвуляции глаза разработать способы диагностики, прогнозирования в профилактики ослск-нений при микрохиру ргических в лазерных вмешательствах.

Для достижения указанной цели быаи поставлены следующие задачи.

1. Определить и обосновать диагностическую ценность комплекса фшюоресцентно-внгиографичеоких методик, разработать количестве вниз и качественные критерии для оценки ыикроцщвдляции переднего сегмента глаза в норме и при различных заболеваниях глаз.

2. Разработать методику для изучения пигментированных тканей глаза (радужки и хориоядеи)•

3. Изучить влияние перфузнойного давления ва микроциркуля-шш переднего сегмента глаза.

4. Выявить особенности иикроциркуляции переднего сегмента глаза у больных с открнтоугольяой глаукомой, срока их восстановления после антиглау коматозных операций и наметить пути црогно-зирования и профилактики осложнений.

5. Изучить мшфошфкуляторваэ показатели в роговой оболочке при эндотелшально-эпит ел вальвой дистрофии роговицы и характер этих изменений после лазерной стимуляции и коагуляции. Определить показания для ваЗора вида лечения.

Б. Определить особенности восстановления ыикроцирвдляторных нарушений и сроки проведения НАГ-лазерной дисцизии при а фа кии в артифакии.

7. Выявить диагностическую ценность флюоресцентной ангиографии глаза при рубеозе радугки и разработать способ профилактики

вторичной неовасздлярвой глаукомы.

8. Изучить диагностические возможности флюоресцентной ангу-ло- в циклографии.

Научная новизна и практическая значимость. С помощью комплекса ангиографических методик ндераш изучена микроциркуляция переднего сегмента глаза в норме, а таете до и после микрохирургических и лазерных вмешательств. Разработаны количественныэ в качает венныэ критерии ее оценки.

Для изучения пигментированных тканей глаза (радужки и хоря-оидеи) разработан штод телевизионной инфракрасной абсорбционной ангиографии с индо цианин ом зеленил, который позволил исследовать в контролировать микроциркуляцда в определить местонахождения задних длинных цшшарных артерий.

Впервна изучено влияние перфузионного давления на ыикроцирку ляндю переднего сегмента глаза в норме и при сосудистых заболеваниях. Определена зависимость скорости кровотока от уровня пер-фузионного давления в выделены два типа кровоснабжения переднего сегмента глаза: внутренний и наружный.

Установлено, что в развитии открытоугольной глаукомы ведущая роль принадлежит сосудистый нарушениям в переднем сегменте глаза. Разработана классификация шкро цирку ляторнше нарушений в зависимости от стадии глаукоматозного процесса: I стадия - микрозоны иаешш, Д - секторальная ишемия, Ш - тотальная ишемия, 1У -аваскулярныв зоны. Полученные данные позволяют рассматривать открыт оу голь кую глаукому как иоешческую болезнь переднего сегмента глаза, что является подтверждением теории С.Н.Федорова.

Разработаны ангиографические показания к выбору антиглауко-13Г03НЫХ операций: при нарушении лишь временных параметров целесообразно проводить лазерные, операция - трабекулопдастику к ее

модификации, при наличии микрозон шэмив и секторальной ишемии -глубокую склерэктомию и склерангулореконструкцив.

Разработана клинико-ангиографическая классификация вторичных эндотелиально-эпителиальных дистрофий роговицы (ЭЭД) с учетом стадии и формы заболевания, установлены показания для проведения лазерных стимуляции и коагуляции сосудов роговицы. Разработан метод лазерной коагуляции сосудов роговицы с учетом данных мшсро циркуляции.

Определены сроки восстановления мнкроциркуляции при афакии и артифакии. При неосложяенной а фа кии после старческих катаракт полное восстановление шифоциркуляции наступает к 3 месяцам после операции. При неосложненной артифакии нормализация микроцирку-ляторных расстройств зависит от вида фиксации, типа и материала , ИСШ. Полное восстановление микроциркуляции при кап су льном и зад-некамерном способах фиксации с применением силиконовых лшз у всех больных наступает к 3 месяцам, а при имплантации ирис-клзшс-динзы (ИКД) Федорова - Захарова - к 6 месяцам после операции. При заднекамерной фиксации линз типа Shearing микроцвркуляция восстанавливается лишь к 9-12 месяцам после операции. ИАГ-лазер-ную дисцизию целесообразно проводить при полном восстановлении микроцирвдляции радужной оболочки.

Изучена микроциркуляция радужной оболочки и глазного два у больных с синдромом Ирвин -Гасса, разработана ангиогра^ическая классификация и установлена их корреляционная зависимость, что позволяет при повдтвениях хрусталика и стекловидного тела диагностировать изменения глазного дна.

Изучена флгюресцантно-ангнографическая картина радужки при диабетической ретинопатии, у вент ах и тромбозе центральной вены сетчатки. Составлена ангиогрэфическая классификация изменений

радужкой оболочки ж глазного два у больных с диабетической рвтк-воватией, установлена их корреляция, разработан способ профилактики вторичной нео васку лярвой глаукомы после тромбоза ЦВС.

Определена диагностическая ценность флюоресцентной ангуло-I циклографии, предложена функционадьно-ангиографическая класса- . фикация шышарвнх отростков в норме в возрастном аспекте и при заболеваниях глаз, разработав способ флюоресцентной циклографии.

Работа выполнена в Межотраслевом научно-техническом конялеж-се "Микрохирургия глаза" 113 РС2СР, руководимом членоы-коррвспон-дентсм АН СССР, профессором С.Н.Федоровым.

Апробация работу. Основные шложеаия диссертации доложены и обсуадены ва межобластной ваучно-практической конференции (Курск, 1579), съезде офтальмологов Силезги (Катовице,ПНР,1980), зональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы мякрохх-руртии и клинического применения лазеров в офтальмологии (Уфа, 1981), международной конференции офтальмологов городов-побратимов Одессы (Одесса,1581), международном конгрессе "Современные тенденции в офтальмологии" (Магдебург, ЩР,1583), Красноярском краевом офтальмологическом обществе (КрасноярскД983,1984,1985), У1 Всесоюзном съезде офтальмологов (Ашхабад,1985), Л научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Дагестана "Наука практическому здравоохранению" (Махачкала, 1585), Ш научно-практической конференции Молдавской ССР (Кишинев,1985), международной ретин одогичесхом симпозиуме (Познань,ПНР,1387), совместном заседании научной конференции Московского НИИ микрохирургии глаза и кафедры глазных болезней Московского медицинского стоматологического института т. Ы.И.Семашко (Москва, 1978,1987), советско-болгарской конференции "Диабет глаз" (Албона,НРБ,1988),

международном симпозиуме "Применение лазеров в хирургии и медицине" (Самарканд,1988).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 47 печатных работ, глава монографии на английском языке "Главные аспекты в оф-тальмохирургии" (М., 1988), из них в центральной печати, трудах съездов, международных конференциях и симпозиумах - 23, имеются 2 изобретения, 7 рационализаторских предложений, методические рекомендации "Флюоресцентная ангиография переднего сегмента глаза в офтальмохирургии" (М.,1988).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 285 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследований (из них I - экспериментальная, 7 - клинических), заключения и выводов.

Работа иллюстрирована 68 таблицами, 126 антиограммами и схемой. Указатель литературы включает 85 отечественных и 234 зарубежных источника.

ССЦЩР2АШЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Материалом для настоящей работы послужило исследование ыикроциряуляции переднего сегмента глаза и глазного два у 686 больных (686 глаз) с глаукомой, катарактой, патологией роговицы и рубеозом радужной оболочки различного генеза, находящихся ва амбулаторном и стационарном лечении в МЫТК "Микрохирургия глаза" за период 1978-1988 гг. до и после различных микрохирургических и лазерных шесатальств.

Анализу было подвергнуто 1288 флюоресцентных ангиограш переднего сегмента глаза и 250 глазного дна.

Флюоресцентная ангиография переднего сегмента глаза произведена 128 больна« (128 глаз) с первичной глаукомой. Хирургическое

лечение подучили 126 (Зольные сглаукомой, из которых склерангуло-рековструкция (САР) выполнена у 25 (Зольных, глубокая склерэкто-ыия (ГС) - у 44, шдшавгадия ИМ Федорова-Захарова в сочетании с циклодиадизоа - у 20 больных, лазерные операции - трабекулоода-стшса и лазерная иридэктомия - у 37 больных.

Методой флюоресцентной кератографии изучено состояние микро-цирхуляции о патологией роговица у 71 больного (71 глаз). Из них с по'иутненияыи роговицы разной этиологии - II больных (II глаз), с рецидишрунциыи и острши кератитами - 24 больных (24 глаза), с эндотвлиально-зпигвлиальной дистрофией роговицы - 36 больных (36 глаз).

С рецидивирующими кератитами и бельмами роговой оболочки (18 больных, 18 глаз) изучена шифоциркуляция переднего сегмента глаза до и после субтотальной сквозной кератопластики. Диаметр трансплантата - 6-9 ш. На II глазах имплантат для кератопластики предварительно облучали гелий-неоновым лазером по разработанной наш методике (А.с. II52II0 (СССР) с приоритетом от 23.09. IS8I г.).

у 36 больных (36 глаз) с эндотелиально-эпителиальной дистро-<•2ей роговицы изучено состояние микроциркуляции до и после комбинированной лазерной гелий-неоновой стимуляции роговицы.

Микро циркуляция переднего сегшнта глаза била изучена у 127 больных (127 глаз) с разными видами катаракт до и после микрохирургических операций. У 21 больного (21 глаз) - с афакией и у 106 больных (106 глаз) - при артифакии с разными видами ИОЛ.

7 95 больных (95 глаз) изучена ангиография переднего сегмента глаза с осяохнэвнши формами афакш и артифакии, у которых в послеоперационном периоде развилась пастозная кавдлодистрофвя (56 больных, 56 глаз) и вторичная катаракта (39 больных,39 глаз).

Микроцирку лягорные нарушения радужки а . глазного дна изучены у 163 больных (163 глаза) о рубеозда различного генеза (диабетический рубеоз - у 85 больных, увеадьвый - 60 больных, госттромбо-тический - 18 больных). У 79 бальных метод флуоресцентной ирвдо-ангиографии был использован в качестве контроля за эффективностью хирургических (экстракция катаракты и витрэктомия) и лазерных (панретинальная, паравазальная, меридианальная и секторальная коагуляций) методов лечения.

Экспериментальная часть работы выполнена на 45 кроликах (45 .глаз) породы пшшшша, массой от 4500 до 5100 г с хорошо развитым пигментнш листком на глазном дне и коричневши радужками.

Клиническое обследование включало: определение остроты и поля зрения, тонометрию по Маклакоцу, тонографию на электронном тонографе Нестерова-Сахароза, биомакроскопию с использованием щелевой лампы фирмы Opton (®Т), осштр глазного дна и гониосао-яию с использованием трехзеркальной линзы Гольдаава фирмы coherent Radiation (США), офтальмоскопию с помощью прямого алектри-ческого офтальмоскопа фирлы Heine (ФРГ). Лазерные вмешательства на глазном дне осуществляй аргон-криптоновым лазером М-900 фирмы Coherent Radiation (США). Лазерную капсулотомив проводили с помощью ИАГ-лазера Coherent-9900 (США), который работает в импульсном режиме с длительностью 15 не, с длиной волны 1064 им, энергия в импульсе от 1,5 до 15 мДж.

Изучение микроцир^уляции переднего сегмента глаза осущест- . влялось с использованием комплекса флюоресцентно-ангиографичес-кях методик (конъюнктивографии, кератографяи, ирвдоаягиографии, ангуло- и циклографии) на отечественной универсальной фотощелевой лампе Щ-2Ы с расширенными диагностическими возможностями и фотощелевой лампе sl-75 фирмы Opton (ФЕГ) с частотой съемки

2 кадра в севдндз, с применением японского циклоскопа в опытного образца отечественного циклоскопа.

В качестве контрастного вещества использовали отечественный и французский флюоресцеин: ампулы по 2,5 и 5,0 ил 20% и 10% растворов флхюресцеана натрия.

Для изучения пигментированных тканей глаза (радужки и задних длинных цилиарных артерий, расположенных в супрахорноидаль-ном пространстве) вами предложен метод телевизионной инфракрасной абсорбционной ангиографии с индоциавином зеленым. Последний брали из расчета 0,5 мг на I кг массы и растворяли в I мл бидис-тиллированной (апирогенной) воды и вводили внутривенно в течение 1-2 с, с последу пцим введением внутривенно 5 мл стерильного физиологического раствора для улучшения качества ангиограмм. Наблюдение за прохождением контрастного вещества по сосудам радужки осу-«

ществляяи с помощьв фотоцелевой лампы гь-75 фирмы Оргоп (ФРГ), а по сосуда/ хорголдеи - фундус-камеры Ш-1 фирлы Ор1;оп (ФРГ), в которых устанавливали возбукдавдий фильтр с пиком поглощения 825 им. Изображение сосудов радужки, хоркоидеи и задних длинных цилиарных артерий направлялось оптической системой фотощелевой лампы и фундус-камеры.на телевизионную камеру, перед которой устанавливался барьерный фильтр с пиком поглощения 825 нм. С выхода камеры видеосигнал поступал ва видеомагнитофон и монитор. Последний работал с тедевазионнш стандартом 625 строк, 25 кадров в 1с.

Для оценки микроциркуляции переднего сегмента глаза вами разработаны следушяе критерия:

- Состояние ангиоархитектоники.

- Дровицаемость сосудов.

- Временные параметры мгхрошфкухацжн:

1) время "рука - коиъшктива" при флюоресцентной конъгакта-т- и кератографки, время "рука - радужка" - при флюоресцентной нрЕдсаягнографи! - эти параметры принимались за начало артериальной фазы;

2) время полного контрастирования лимба и зрачкового края радужки за качало венозной фазы;

3) циркулягорное время радужной оболочки - от начала появления флюоресцеина в сосудах радужной оболочка до освобождения их от него;

4) время появления флюоресцеина в сосудах зон угла передней камеры;

5) время появления тока флюоресцеина из цилварных отростков;

6) время появления тока флюоресцеина из задней камеры в переднюю.

Флюоресцентная ангиография (ФАГ) глазного дна выполнялась по общепринятой методике с использованием фундус-камеры фарыы Ор-ьоп (<ЕТ), работающей с частотой съемки I кадр в 0,6 с и с введением внутривенно 5,0 мл 10? раствора флюоресцеина натрия.

Анализ флюоресцентных ангиограмм переднего сегмента глаза и глазного дна проводился визуально по негативным шгенкам, которш проецировались с помощью диапроектора "Свет" (ДМ-ЗТ) на экран с увеличением в 10 раз.

Флюоресцентные иридоангиограммы были подвергнуты количественному морфсыетрическому анализу на приборе "Морфомат-Ю" фирмы Оргоп (©Г). На экране морфомата обводили курсором по окружности радужную оболочку и на дисплее прибора получали цифровое выражение площади радужной оболочки в кв.мм. Таким же способам определяли алозадь проницаемости в радужке к фдюоресцеину.

Методом электронной микроскопии изучено 58 вд сочков радух-

ной оболочки, взятие на вреия экстракции катаракты и аятиглауко-матозных операций у больных в возрасте 50-70 лет. Материал фиксировали в четырехокиси осмия, заливали в эпон-аралдит, срезы изготовляли на ультратоме ькв-взоо контрастировали по Рейнодьсу и изучали под электронным микроскопом ли-юое. Полу тонкие срезы для световой микроскопии окрашивали туловдином синим.

Морфологически и ыорфометрически изучены задние длинные ци-лиарные артерии на 25 трупных и энуклеированных глазах с сердечно-сосудистой патологией, диабетом и тромЗозсм ИБС. Материал фиксировали в 10? нейтральном формалине, подвергали гистологической обработке, заливали в парафин и целлоидин и изготовляли серийные срезы с боковых колодок глаз, где проходили задние длинные цили-арные артерии. Материал окрашивали гематохеилин-эозивом и по Ван Гизон. На фотопленках, полученных с препаратов, на фотомикроскопе фирш Ор^п (ФЕТ) и анализаторе изображения 1ваз-200 фирмы Оргоп измеряли площадь просвета сосудов и диаметр его стенки.

Результаты Исследования подвергали статистической обработке с определением достоверности различий между группами по Огьюден-ту.

Результаты экспериментальных исследований. В эксперименте изучены возможности инфракрасной абсорбционной ангиографии с ин-доцианиноы зелеаш при использовании фотографического и телевизионного методов.

Анализ шгиограш глазлого дна кроликов, выполненных фотографическим методом, показал, что инфракрасная абсорбционная ангиография с индо циан ином зелеаш существенно расширяет возмокнос-ти яриаизвенного изучения хориоидальвого кровообращения за счет абсорбции лучей в длинноволновой части спектра (800-500 ни). В

этом диапазона пигментный эпителий теряет свои барьерные свойства. Указанная методика позволяет изучить ангиоархитекгонику хори-оид0й и определить параметры микроцирхуляциа в ее сосудах, однако как в клиническом, так и в техническом плане она имеет рад существенных недостатков:

1) съемка ведется в инфракрасном освещении, что крайне затрудняет наводку на резкость глазного дна, вследствие чего неизбежно страдает качество ангиограш;

2) частота съемки I кадр в 0,6 с не отражает непрерывного динамического процесса в сосудистой оболочка, имеющей скоростную микроциркуляцию;

3) дефицит инфракрасной черно-белой пленки, а при ее наличии - необходимость выполнения большого объема фотохимических работ.'

Учитывая несовершенство методов исследования, нами разработав метод телевизионной инфракрасной абсорбционной ангиографии с нндо циан ином зеленш, в котором все вышеперечисленные недостатки устранены. Важным достоинством предлагаемого способа является высокая точность регистрации гемодинаиическах показателей. Одновременно стоп-кадр дает возможность фиксировать на экране телевизора любой этап исследования, фотографировать его с монитора, производить отпечатки или изготовлять слайды.

Среднее время появления ивдоцианива зеленого в артериях хо-риоидеи составило 7,0+0,25 с, а в венах - 8,0*0,16 с против фотографического метода регистрации (9,6+0,25 с и 10,2+0,3 с соответственно) . Установлено, что первоначальное появление индоцианина зеленого на глазном дне неоднозначно. В Ы$ случаев ангиограш наблвдается появление индоцианина зеленого на глазном дне с темпоральной стороны от диска зрительного нерва, у 2А% - с назаль-

вой стороны в у 12? - в парамакулярной области со стороны пашио-иакударного пучка. Выявленные тодаграфоврешнннв особенности иик-роцаркуляшш хордавдеи, по-видимому, связаны с более точной регистрацией телевизионного метода. Кроме того, у 1/4 экспериментальных животных были обнаружены задние длинные цалиарные артерии.

Ангиоархитекгоника пигментированных радужек ничем не отличалась от состояния сосудистой системы голубых радужек при флюоресцентной врпдоангиографии.

Таким образом, предложенный способ телевизионной инфракрасной абсорбционной ангиографии с индоцианином зеленш при изучении хориоидеи позволяет выявить ее структуру, особенности заполнения сосудов и характер микроциркуляции а них с определением точных временных параметров. Применение разработанной методики в клинике позволило также определить местонахождение задних длинных цалшарных артерий с целью непосредственного воздействия в зове их расположения лазерным излучением при развитии посттромботи-чаского рубеоза.

РЕЗУЛЬТАТЫ КДЦНИКО-АНгаоГРАСШСШ: ИССадОВАШЙ

Флюоресцентная ангиография переднего сегмента глаза в норме и при обчесосудистых заболеваниях. В норме временные параметры с возрастом умеренно удлиняются, что следует учитывать при расшифровке ангиограш. Сосуды конъюнктивы и радужки не проницаемы для флхоресцеяна, эписклеральныо же сосуды и сосуды цилиарных отрост-коз обладают проницаемостью. Состояние антвдархитектоники лимЗа а радужной оболочки сохранялось, как правило, без изменения до 40 дет, в дальнейшем отмечались зоны замедленного заполнения отдельных сосудов.

По даннш флюоресцентной циклографии, различаются три типа

цилиарных отростков: пирамидные, грибовидные и трапециеввдные, обладающие I стэпеньв проницаемости, которая характеризовалась щл, отэночнш расположением флюоросцеана.

При гшертонячоской болезни у лиц молодого возраста без признаков склерозирования сосудов на ангиограшах переднего сегмента наблюдалось укорочение временных параметров микроципкуляцил как в конъквктивэ, так и в радужной оболочке по сравнении с контролем. Сосудистый рисунок ллмба ж гаду жней оболочки усален, зон ишемии не обнаружено, передние цшшарннэ сосуды игопорообразно искривлены. Морфометрическгй анализ флзорзецевтных ирадоангио-гргш показал, что количество функционирующих сосудов в радужке увеличено (88,0+11,2 сосуда против контроля - 51,6+7,0).

При гипертонической болезни у лиц поззлого возраста с выра-хеннши склеротическими изменениями на глазном дне, по данным ангиографии переднего се мои та глаза, отмечено также усиление сосудистого рисунка за счет увеличенного числа функционирующих сосудов (68,5+6,9 против контроля - 48,9+4,5), в зоне ллиЗа определялись ишемические участки за счет облитерации малкой капиллярной сети и штопорообразной извитости передних цилиарных артерий. В радужной оболочке по зрачковому крап имелись микроаневризмы с выходом из них физэоресцеина в позднюю фазу исследования. Одновременно отмечалось удлинение всех временных параметров микропирку-ляцаи в передаек сегмента глаза.

При склеротических макулодистрофиях в далекозашедюй стадии микроциркуляторние нарушения в переднем сегменте характеризовались значительным удлинением временных параметров в лимЗе и радужной оболочке, наличием разных ишемических зон в лимбе и уменьшением числа функционирующих сосудов в радужной оболочке до 37,1+ +3,9 против контроля 48,9+3,1.

Полученные данвш микроцлркулгшш переднего сегмента глаза у больных с гипертонической болезнью и склеротическими макулодис-трофияыи, по-видимому, связаны с разными уровнями перфузиоиного давления.

Изучено влияние, перфузнойного давления на микроциркуляцию переднего сегмента глаза. Нерфузюнное давление определяли разницей ыевду средним артериальным давлением и уровнем ЕЩ ( Bill, IS62) с одновременным изучением мигфоцирнуляции методом флюоресцентной ангиографии переднего сегмента глаза.

Выделены четыре группы больных с разными уровнями перфузнойного давления. Первая группа - перфузионное давление 110+5,8 им рт.ст. (лица с нормальным артериальнш давлением и нормальным уровнем ВГД) - явилась контролем. Вторая группа - перфузионное давление 140+9,1 мм рт.ст. (больные с высоким артериальнш давлением и нормальным ВГД). Третья группа - перфузионное давление 90+6,2 ш рт.ст., встречается у лиц, склонных к гипотонии с нормальным уровнем ВГД. Четвертая груша - перфузионное давление 70+3,9 мм рт.ст., у больных отмечено наличие гипотоник и умеренное повышение уровня Н!Д.

Анализ флюоресцентных ангиограмм переднего сегмента в зависимости от уровня перфузиовного давления впервые позволил выделить два типа движения крови в сосудах.

Первый тип - внутренний - назван нами так потому, что первоначальное появление флэоресцеина происходит через перфорирующие сосуды в лимбе из задних длинных цилиарных артерий (как бы изнутри глаза), осерекая поступление фдяоресцеина через мышечные артерии от места их прикрепления к склере. Такой тип кровоснабжения наблвдается при перфузганноы давлении выше 90 ш рт.ст. и встречается у лиц с нормальным артериальным давлением, умеренной гипо-

тонией (до НО мм'рт.ет.) или повьшвннш артериальным давлении при нормальном уровне ИХ

Второй тип кровоснабжения лимба - наружный - встречается у лиц с низким артериальным давлением и повышенный уровнем НЕД, когда перфузнойное давление составляет 70 мм рт.ст. и ниже. При этом вначале происходит поступление флюорзсцеина через передние цилиарные артерии у места прикрепления прямой швды к склере с последующим распространением его к лимбу.

Установлено, что имеется прямая зависимость временных параметров микроциркуляцви в сосудах лимба от уровня перфузионного давления и обратная - в сосудах радужки. Полученные даннш позволят достоверно анализировать флюоресцентные ангиограммы переднего сегмента глаза (В.Я.Кишкина,1989).

Диагностическая ценность Флюоресцентной ангиографии переднего сегмента глаза при первичной глаукоме. Наш впервые проведены исследования по изучению микроциркуляции лимба, радужки, угла передней камеры и цилиарного тела у больных с открыгоугольной глаукомой с помощью флюоресцентной ангиографии переднего сегмента глаза.

Установлено, что открыгоугольная глаукома характеризуется развитием ишемии в сосудах переднего сегмента глаза. Однако характер этих изменений несколько отличается в лимбе я в "радужной оболочке в силу различных анатомических особенностей их строения. Но в обеих зонах четко прослеживается иаемизация сосудов с после-дупцей частичной или полвой их облитерацией, преимущественно капиллярной сети, начиная с ранних стадий глаукоматозного процесса.

Первлиыбальные сосуды я сосуды цилиарвой зоны радужки представлены относительно крупными сосудами - артериалашг, время прохождения крови по ним изменяется лишь в поздних стадиях глаукода-

тоаного процесса с одновременно умеренным нарушением ангиоархи-тегсгоникЕ. По каре стойкого замедления движения крова к капиллярам переднего сегмента глаза происходит их облитерация, которая характеризуется развитием зон ишемии в лимбе и в зрачковом крае (С.Н.Федоров и соанг.,1981; В.Я.Кшшша и соавт.,1581).

На основании ангиографических исследований конъюнктивы, лимба и радужной оболочки разработана классификация микроциркулятор-ных нарушений при открыт оугольной глаукоме в зависимости от стадии глаукоштозного процесса (В.Я.Кншкина, 1983,1587) (таблЛ).

. Таблица I

Флюоресцентно-ангиографическая классификация микроциркуляторных нарушений лимба и радужной оболочки при открытоугсшшой глаукоме

Стадия глаукомы

Микроциркуляторные нарушения

Преглаукома

Начальная

Развитая

Далекозашедшая Терминальная

Удлинение отдельных временных параметров без нарушений ангиоархитектоники

Удлинение временных параметров, микрозоны ишемии в лимбе и в зрачковом крае

Удлинение временных параметров, секторальная ишемия, мякроаневризмы зрачкового края и диы5а

Удлинение временных параметров, тотальная иаемия лтаба и зрачкового края, микроавев-ризмы радужки с проницаемостью

Удлинение временных параметров, аваскуляр-ные поля, гиперфдаэоресценцгя в радужке, микроаневризш и новообразованные сосуды

Указанные нарушения микроциркуляции позволяют очень рано диагностировать сосудистые наруивния при отхрытоугольной глаукоме и открывают возможности дифференцированного выбора аятиглаукома-тозных операций.

Анализ флюоресцентных ангулограьЕ! больных с открытоугольной глауяомой показал, что у большинства больных отсутствовали сосуды во всех зонах угла передней камеры по сравнению с контрольной группой, у которых обнаруживались, как правило, сосуды в зонах передней пограничной полосы и пшешова канала без признаков избыточной гиперфлюоресценции.

На флюоресцентных циклограммах при открытоугольной глаукоме ангиоархитектоника цилиарных отростков изменялась в зависимости от стадии глаукоматозного процесса. При начальной и развитой стадиях глаукомы форла, величина цилиарных отростков и временные параметры не отличались от известной нормы для соответствупцего возраста. При далекозашедшей стадии гла^коматозного процесса цкли-арные отростки приобретали уплощенно-округлую форлу и уменьшались в размерах, временные параметры значительно удлинялись (время появления флюоресцеина на верхушках цилиарных отростков - 26,1+1,0 с, время их полного контрастирования - 30,9+1,1 с и время начала выхода фяюоресцеина из верхушек цилиарных отростков - 32,1+1,8 с против норда - 14,2+2,5, 18,6+2,1, 24,9+1,9 с соответственно).

Данные флюоресцентной ангуло- и циклографии указывает, что в углу передней камеры и в цилиарных отростках в поздних стадиях развивается ишемия сосудистого русла.

Злектронно-микроскопическое исследование выявило повышение проницаемости артериол, капилляров и венул дренажной зоны склеры и радужной оболочки с появлением иелей между клетками эндотелия и отеком их. Такие изменения не найдены в контрольной возрастной группе. Из данных литературы (И.В.Даввдовсюй,1566) известно,что возрастаю изменения сосудов различных органов характеризуются утолщением интимы и перизаокулярным склерозом. Просвет сосудов при атом даже несколько расширяется за счет потери их стенками

эластических свойств. Повышение проницаемости сосудов той или иной ткани и плазматическое пропитывание их стенок нельзя отнести к процессам возрастной инволюции, хотя в пожилом возрасте оно наблвдается чаще. Набухание клеток эндотелия, расширение межэндо— телиальнш стыков, интерстициальный отек характерны для сосудов микроциркуляторного русла миокарда в условиях шемии (А.С.Гавриш, ¿979).

Ангиографияеекие исследования показали, что при открыто-# угольной глаукоме ухе в начальной стадии заболевания наблюдаются гемоциркулягорные расстройства в сосудах лимба и радужной оболочке.

Нарушение гемоциркуляции вызывает дистрофические процессы в фильтрующих зовах, глаза, а тем самш и возникновение глаукомы. Вместе с тем следует полагать, что начальные проявления глаукош обнаруживаются тогда, когда дистрофические процессы в фильтрационном айпарате достигает определенного уровня.

С нашей точки зрения, нарушение гемоциркуляции в сосудистой системе глазного яблока в значительной степени связано с патоло- . гическими процессами- в магистральных сосудах я сердечной мдаце. Следствием уменьшения притока крови в сосуды глаза и нарушения трофики тканей глазного яблока является повышение проницаемости сосудов и плазматическое пропитывание их стенок. Все это не мо-хет не отразиться на состоянии дренажного аппарата глаза.

Комплекс ангиографических и морфологических данных позволяет рассматривать первичную открытоугольную глаукому как шемичес-куа болезнь переднего сегмента глаза и является подтверждением теории СЛ.Федорова, высказанной им еще в 1976 г.

Диагностическая ценность флюоресцентной ангиографии переднего сегмента глаза при закрытоугольной глаукоме в литературе прак-

тически не отражена.

Комплексные исследования сосудистой системы лимба и радужной сболо-щся показали, что характер нарушения микроциркуляцни у больных с закрыто?годьной глаукомой зависит от формы ее проявления.

Анализ флюоресцентных ангиограмм конъюнктивы при хронической форле закрытоугольной глаукомы позволил заметить, что временные параметры и состояние ангиоархитектоники приближалось к норме (временные параметры в норме 13,1+1,0 и 16,3+1,7 с, при хронической закрытоугольной глаукоме - 14,0+3,1 и 17,2+2,8 с). При флюоресцентной иридоангиографии этих же больных временные параметры - 16,1+1,1, 19,0+1,7, 12,7+0,9 с, а в норме - 12,6+1,2, 16,1+ +1,3, 12,2+1,1 с соответственно.

У больных с острым и затяну вшимся приступом глаукомы отмечалось значительное удлинение временных параметров (по данным флюоресцентной иридоангиографии - 25,0+2,9, 39,0+1,9 и 31,6+2,3 с) и наличие частичной или тотальной ишемии сосудов радужки с одновременном почти полных сохранением временных параметров (14,9+1,9 и 17,2+2,8 с) и аягиоархитектоники в лимбе и конъюнктиве.

Полученные данные позволяют сделать вывод, что при закрытоугольной глаукоме наблюдается более раннее заполнение сосудов конъюнктивы, чем сосудов радужной оболочки. Более четко это выражено при острой глаукоме. Указанные микроциркуляторные нарушения в переднем сегменте (ишемия сосудов радужки и переполненные сосуды лимба - увеличение числа функционирующих сосудов, неравномерность калибра и повышенная извитость сосудистых стволов) "при острой закрытоугольной глаукоьв связаны с низким перфгузионнш давлением в сосудах радужной оболочки. .

Таким образен, на основании ангвографияеекого изучения пе-

реднего сегмента глаза у больных с открытоугольной и •закрытоуголь-ной глаукомами установлено, что характер мякроадркуляциа при этих формах глауком резко отличается друг от друга, что необходимо учитывать при выборе способа хирургического вмешательства.

Проведенные нами исследования по изучении микроциркуляции дереднего сегмента глаза до и после ГС и САР с помощью комплексной флюоресцентной ангиографии переднего сегмента глаза позволили установить сроки и характер восстановления микрсциркуляцаи. В послеоперационном течении антиглаукоматозных операций выделены три периода восстаноаленпя микроциркуляция: I) отечный; 2) реактивной васкуляризацаи; 3) восстановительный период. Причем сроки их в характер восстановления микро циркуляции зависят от исходного состояния сосудистой системы переднего сегмента глаза.

Антиглаукоматозные операции (ГС я САР), проведенные у больных с начальной стадией нарушения микроциркуляции переднего сегмента глаза (микрозоны ишемии), протекали с повышенной сосудистой активностью - отечный период и период реактивной неоваскуля-разацая продолжался 7-8 даей. Восстановительный период мжроциркуляции заканчивался к I месяцу после операции параллельно с восстановлением временных параметров, ангиоархитекгоники и гидродинамики.

У больных с секторальной ишемией до операции отечный период и реактивная ааскуляризация оказались менее выраженными и сохранялись до 10-12 даей, период восстановления микроциркулящш посла операции продолжался до 2 месяцев.

При нарушении микроциркуляции в виде тотальной ишемии до операции ранний послеоперационный период характеризовался сдаба-вырэженаад отеком и небольшим числом сосудов вокруг операционной раяк и значательным удлинением восстановительного периода мшеро-

циркуляции до б месяцев. В этой группе больных в первый месяц после операции нормализация уровня НЦЦ и тонографии наступала за счет реактивной активации яутай оттока, в дальнейшей к 2-2,5 месяцам наступало уменьшение числа фувкционируодих сосудов в склеральном лоскуте, а предполагаемый ранее дуть оттока - узеальный, по-звдиыому, не справлялся. Временные параметры полностью не восстанавливались даже через 6 месяцев после операции.

На основании анализа данных микроциркуляции и гидродинамики у больных в отдаленные сроки после глубокой склерэктомии установлено, что нет полного параллелизма в восстановлении этих показателей. Выяснено также, что посла глубокой склерактсшш на глазах с ишемией 1-П степени через 9 месяцев наступает нормализация гидродинамика у 94,1? больных, восстановление ыикроциркулядии - у 76,больных. На глазах с ишемией Ш степени до операции нормализация гидродинамических показателей в послеоперационном периоде наступила у 70% больных, а нормализация микроциркуляции - лишь у 20% больных.

После САР на глазах с ишемией 1-Я степени через 9 месяцев нормализация гидродинамики отмечалась у 92,3% больных, а микроциркуляция восстановилась у 84,6%, тогда как у больных с ишемией Ш степени эти показатели оказались соответственно 83,3 и 33,3%.

Лазерная трабекулошсастика (ЛТП), исходя из данных микроцирку ляпал (нарушение временных параметров микроциркуляцга и ишемия I степени) на раших стадиях открытоугольной глаукомы целесообразна, когда еще отсутствуют грубые нарушения ангиоархягвктошош.

Лазерная иридэктомия при хронической форме закрыгоугольной глаукомы является достаточно кадящей операцией и позволяет сохранить микроциркуляцию радужной ободочка с одновременной нормализацией гидродинамических показателей (В.Я.Кшпкина и соавт.,1987),

что хорош согласуется с данными Н.Н.Подгорней и соавт.(Х985).

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ЩОРВСЩТНОЙ КЕРАТОГРАШ

На основании изучения микроциркуляции роговицы с помощью флюоресцентной кератогра^ии у больных с острыми кератитами установлено, что временные параметры ("рука - конъюнктива" и полное контрастирование лимба) в 2-3 раза укорочены (3,9£0,8 и 7,8+1,Ос по сравнению с контролем - 12,8+0,1 и 16,1+0,4 с). Зона лимЗа .состояла из сплошных сосудистых петель и сохраняла правильный радиальный рисунок с избыточной гиперфлюоресценцией, интенсивность которой зависела от акткшости воспалительной реакции.

При рецидивирующих кератитах временные параметры укорочены в I,5-2 раза (6,2+0,5 и 5,9+2,1 с) по сравнению с контролем с одновременным нарушением ангиоархитектовики лимбальных сосудов (нарушена их радиальность и отмечено врастание в слои роговицы). На концевых разветвлениях новообразованных сосудов обнаруживались аыдудообразные расширения с избыточной флюоресценцией в позднюю фазу исследования (зндотелиальные ходы - формирующиеся сосуды), практически ве видимые шалевой лампой.

Флюоресцентная кератография при бельмах роговой оболочки ю-вваяшга установить активность роговичного процесса и его законченность, а также определить степень вовлечения сосудистого тракта. Укороченные вреиеявые параметры указывали на незаконченный воспалительный процесс (5,6+0,1 с).

На основании ангиограднчэскаго изучения микро циркуляции разработана флюоресцентво-ангиографическая классификация вторичных эпителиально-эндотелиальных дистрофий (ЭЗД) роговой оболочки с учетом стадии и формы процесса (табл.2). Указанная классификация позволяет осуществлять виЗор проводимого лечения в зависимости

от стадии процесса.

Таблица 2

Ангиографическая классификация вторичных ЭЭД роговой оболочки

Стадия ЭЭД

Форма ЗЭД

Отечная

локальная

секторальная

тотальная

Неова окулярная

рассыпная

магистральная

ветвистая

Установлено, что лазерная стимуляция роговой оболочка оказывает эффективное лечение только в отечной стадии, способствует нормализации временных параметров микроциркуляции (13,0+0,8 и 16,2+1,1 с) через I месяц после Бурса лечения с одновременным улучиением зрительных функций на 0,3-0,5 у 83,8% больных и восстановлением чувствительности роговой оболочки у 91.6% больных. У всех больных отмечалось восстановление шжроциркуляции.

При проведении лазерной стимуляции с неоваскулярной стадией ЭЭД роговой оболочки через I месяц наблюдалось прогрессировать концевых разветвлений сосудов без изменения динамики временных параметров микроциркуляции. Гелий-неоновая лазерная стимуляция оказалась провокационной терапией для данной стадии ЭЭД.

Имеадпеся способы коагуляции сосудов роговой оболочки (А.Д. Семенов, 1977; Cherry, Gamer, 1976; Baurmann et el., 1377) пред-' полагают их закрытие в зоне лимба. Причем необходимо коагулировать артериальные стволы. Однако их выделение без данных флюоресцентной ангиографии переднего сегмента глаза представляет определенна трудности, а иногда и просто-невозможно. С другий стороны,

новообразованию сосуды лгыба и роговицы располагаются нередко глубоко в строка г имеют множество анастомозов, преимущественно в лимбальной зоне. В то же время очаг раздражения почти всегда находится в строме роговицы, поддергивая рост и активность роговидных новообразованных сосудов. Доэтовд коагуляция сосудов, проведенная в лшб а ль ной зоне, не достигает цели и ток 1фови в коагулированных сосудах восстанавливается через анастомозы.

На оонове изучения микроциркулядеи переднего сегмента глаза с помощью флюоресцентной кератографии установлено, что расположение венозных в артериальных колен сосудистых стволов по направлению к центру становится более поверхностным, а значит, и более достудным. Кроме того, в центральной и парацентральной зонах новообразованные сосуды имеют меньший диаметр, чем в лимбе, и далее, на верши ах новообразованных сосудов имеются концевш формирования (эндотелсальные ходы), обладавшие совыданной флюоресценцией.

Исходя из данных шкроциркуляцик, вами предложен и апробирован способ лазерной коагуляции сосудов ротовой оболочки (В.Я.Киш-кина и соавг.,1938), суть которого состоит в том, что лазерная коагуляция проводилась начиная с центра роговицы, закрывались вначале эндотелиалъные ходы и очаги, затем капилляры (артериальные и венозные их колена параллельно). Указании; способом достигнуто полное закрытие сосудов с рассыпной и магистральной формой сосудов и частичное закрытие - у больных с ветвистой формой ЭЭД. Последняя является самой неблагоцриятной для коагуляции, так как имеет много анастомозов.

Ценным в этом методе является то, что коагулируются в пер. вув очередь андотелдальные каналы, из которых происходит фильтрация дяазмы в ткань роговицы. Коагуляция зтих зон способствует об-

литерацаи активных сосудов в роговице.

Наги установлены срохн восстановления никроциркуляции посла сквозной субтоталь ной пересадки роговица. При прозрачней и полупрозрачном приживлении эремовнш параметры приближались к норме х 2 месяцам после операции. При цутноы приживлении длительно сохранялась отечная дистрофия роговичного трансплантата, а временные параметры были укорочены, что укгзывгет на активный процесс в переднем сегменте глаза.

Таким образом, данные флюоресцентной кератографш оказались достаточно информативными при различных видах роговичной патологии. О состоянии роговичного процесса можно судить по следу идам ангиографаческим критериям: наличие эндотелиадьних ходов, степень проницаемости новообразованных сосудов, характер временных параметров. На основании полученных данных стало возможная определение законченности роговичного процесса. Разработанная классификация ЭЭД роговой оболочки позволяет дифференцированно выбирать вид лечения с учетом данных мизероциркулящга.

ШЮРЕСЩНТНАЯ ИЩШАНПЮГРАЖЯ В ШКРОХИРУРШИ КАТАРАКТ

Ангиографические исследования радужной оболочка у больных с разными видами катаракт были'предприняты с целью изучения микроциркуляции до хирургического вмешательства.

При старческих катарактах у 21,1% больных нзблэдадась повышенная проницаемость сосудов радужной оболочки (зрвдоангкопатая), причем у 9,5% - зрачковая ангиопатия, у 11,7% - цшшарная ангио-патия. Временные параметры микроциркуляшш оказались несколько удлинены (14,2+2,1 и 17,5+0,4 с по сравнению с известной нормой 12,8+1,2 а 16,1+1,3 с). Указанные на рутения микроцирку ляпди связаны! по-видимому, с состоянием сердечно-сосудистой системы и яв-

дениями возрастного склероза. Циркулягорвое время радужки (12,1+ +1,1 с) соответствовало норке.

При афакаи на почве старческих катаракт без микроциркулятор-кых расстройств состояние ангиоархитектоншш и временнш параметры микроциркуляции полностью восстанавливались к 3 месяцам после операции. При афакии, когда до операции были явления иридоангио-патии, микроциркулягорные нарушения стабилизировались позже - к 3,5-4,5 месяцам.

Старческие катаракты с ирвдоангиопатией необходимо рассматривать как группу риска. Флюоресцентная иридоангиография при старческих катарактах показана в послеоперационном периоде, если возникают какие-либо осложнения в качестве контроля за сроками и характером восстановления ыикроциркуляции, а возможно, и ее коррекции.

При осложненных и трашагических катарактах флюоресцентная иридоангиография целесообразна до операции с целью решения вопроса о сроках е типе хирургического вмешательства.

Установлено, что на основе изучения микроциркулящш радужной оболочки у больных с артяфакяей. наиболее ареактивное течение в послеоперационном периоде отмечено при капсульном способе фиксации, нормализация временных параметров и ангиоархитекгоникн у них наступает к 3 месяцам после операции.

При имплантации ИКД Федорова -Захарова восстановление микроциркуляции в радужке наступало к 6 месяцам после операции.

Наиболее длительное восстановление шкроциркуляторных нарушений происходит при имплантации заднекамерных линз типа shearing с жесткими спорными элементами - от 9 до 12 месяцев. При имплантации силиконовых линз в заднюю камеру (C3I) восстановление микроциркуляции происходит к 3 месяцам после операции. Ва основа-

лии полученных данных уставе-дены сроки даспазсераого вайлщваш в послеоперационном периоде у больных при различных видах артифа-кии.

Кади разработана клшико-ангиографическая классификация изменений глазного дна у больных с синдромом Ирвин-Гасса (В.Я.Киш-кина,0.Я.Панкова,1ЭТ9), которая позволила выделить следующие стадии кистозной макулодистрофпи - очаговая, диффузная, кистозная и кистозная макулодистрофая с найропатиэй.

Дальнейшее течение кистозной шкулодис-грофии протекает двумя путями я зависит от активности основного процесса.

Первый цуть характеризуется развитием деструктивных изменений в слоях сетчатки с последующим разрывом их (полнш или частичные). Указанные изменения развиваются в тех случаях, когда уве-адьный процесс сопровождается част ют рецидивами и неадекватной' терапией. Отечный фактор длительно превалировал и быстро нарастал, особенно, если рецидивы наблюдались часто а первые 6 месяцев после операции.

Второй путь течения кистозной макулодистрофиа с формированием фибропластяческого синдрома характеризовался развитием фибро-шшзии вдоль сосудистых аркад, вокруг диска зрительного нерва с образованием складок сетчатки. Отмеченные изменения развивались в глазах с очень вялил течением увэального процесса, редкими рецидивами и длительными ремиссиями.

На основании ангиографического изучения радухни и глазного. дна у больных с синдромом Ирвин-Гасса установлена корреляция аягиографяческих изменений и разработана их классификация (В .Я. Кишкина,1987) (табл.3).

Разработанная классификация представляв? особую ценность при наличии непрозрачных оптических сред с целью своевременного

лечения и прогнозирования эффекта оперативных вмешательств (ИАГ-лазерзая дисцззия или хирургическое удаление вторичных катаракт, витрэктомия) при кистозной ыакулодистрофии и может служить надежным критерием оценки эффективности проводимой терапип.

Таблица 3

Классификация ыигфоцщжудятораых нарушений в радужке к сетчатке при сшдрсме Ирван-Гасса

Стадия кистозной ыакулодастрофии Очаговая

Кистозкая с нейропатней и без нее

Кистозная с фиброплазией или накулярнш разрывом

Стадий иридангиопатии

Секторальная Тотальная Неоваску ляряая

Флюоресцентная циклография при синдроме Ирвин-Гасса у больных с афакией выявила раннее заполнение верхушек адлпарных отростков (10,8+0,3 с, а в контроле 14,2+2,5 с) в полное их контрастирование (13,8+0,6 с против контроля 18,6+2,1 с) с длительной их флюоресценцией, что указывало на повышенную их проницаемость и активность процесса. Цюшаряые отростки имели неправильную фор-вд за счет их склеивания.

Данные макроциркудяции ври синдроме Ирвин-Гасса, 'полученные при изучении флюоресцентной ангиографии глазного дна, иридо-ангиографии и циклографии показали, что синдром Ирвин-Гасса по своему клиническому течению представляет вялое хроническое воспалительное заболевание, которое характеризуется раздражением глаза, рецидивирующим течением, наличием преципитатов на роговице. Ангиографические исследования выявили расширение сосудов на глазном дне, в радужной оболочке я цшшариых отростках, укорочение

временных параметров в переднем сегменте - а удлинением времени венозной циркуляции. Одноврек&нпо наличие очагов гшсрфлсорасцепили в радужке, деформации з сплеивания цилиарвых отростков я избыточной флюоресценции в сетчатке и вокруг диска зрительного нер-на при помутнении стекло видного тела указызает на развитие уве-адъного воспалительного процесса.

За последние годы широко используется ИАГ-лазерная дисцизия вторичных катаракт. Однако остается нерешенным вопрос о влиянии ИАГ-лазерного воздействия на ткани глаза. Применение ИАГ-лазерной дисцизии вторичных катаракт у больных с нормальными ге;.юдинамическими показателями и законченная воспалительным процессом не приводит к довшению уровня ВГД а послеоперационном периоде. Временные параметры быстро и умеренно реагируют и быстро восстанавливается после лазерной дисцизии, что свидетельствует о местной реакции сосудов радужной оболочки без вовлечения в процесс заднего сегмента глаза.

ИАГ-лазерная дисцизия на глазах с незаконченным процессом (увеит, иридопатия) ведет к обострению у ввит а или выраженной ирн-допатии с реактивным повыпением уровня ВГД.

Флюоресцентная иридоангиография является надежна» методом оценки законченности воспалительного процесса и восстановления гемодинамических показателей. Реакции тканей радужки после ИАГ-лазерной дисцизии.зависит от исходного состояния микроциркуляцги (В.Я.Кишкина и соавт.,1986).

Установлены оптимальные сроки проведения ИАГ-лазервой дисцизии: при афакии - 3 месяца после операции; при аргифакии - при имплантации ИКЛ Федорова - Захарова эти сроки удлинялись до 6 месяцев, при кап су льном способе фиксации независимо'от вида материала ИОЛ - через 3 месяца, при имплантации заднакамерных линз из

силикона - через 3 месяца после операции. При псеадоэксфолиатЕВ-ном синдроме или после осложненных и травматических катаракт перед проведением ИАГ-лазервой дисцизии необходима фшиоресцентная ирвдоангиография как метод выЗора сроков проведения этого вмешательства и как метод контроля за стабилизацией геаодинамических показателей после операции.

ЙШШЕСШШАЯ АНГИОГРАФИЯ ГЛАЗА ШИ РУБЕОЗЕ РАДУЖКИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

Впервые на основании ФАГ радужной оболочки и глазного дна при диабетической ретинопатии установлена определенная корреляция структурных изменений и разработана к классификация(табл.4).

Таблица 4

Классификация изменений радужки и глазного дна при диабетической ретинопатии (ангиографические исследования)

Стадия и форма ретинопатии Стадия иридоангиопатии

I. Непролиферативв ая

ангиопатпя иридоангиопатия

склеротическая ирвдоангиосклероз

транссудативво- строгальная иридопатия

гемэррагическая

п. Продифератишая

начальная начальная веоваскулярная

иридопатия

далекозасэдшая тотальная неоваскулярная

иридопатия

Указанная классификация структурных изменений в радужке и на глазнсм дне у больных с диабетической ретинопатией позволяет объективно оценивать состояние сетчатки у больных с помутнениями

хрусталика и стекловидного ¿ала. Дри решении вопроса об экстракции катаракты и нитрэктомии - определить выбор ИОД и вид фиксации, а также тактику хирургического шешательства с учетом микро-циркуляторных нарушений.

Проведенные фяюоресцентио-ангиографические исследования радужки и глазного дна в сочетании с реоофтальмографией у больных с пролиферативной диабетической ретинопатией позволили установить, что закрытая витрэктомия у всех больных вызывает улучшение гемодинамических показателей в сетчатке (снижение времени венозной циркуляции с 18,6+0,5 до 10,2+0,3 с), уменьшение реографичес-кого коэффициента в 2 раза (0,89+0,16$ против исходной величины 1,55+0,12$ ) (В.Я.Кишкина и соавт. ,1989). Шесте с тем временные показатели а радужке (циркуляторное время) оставались удлиненными в 6 и 12 месяцев после операции (18,5+1,3 и 16,8+2,0 с против известной нормы 12,2+2,1 с). В половине случаев страдала проницаемость радужной оболочки, что не коррелировало с положительной гемодинамикой на глазном дне, но хорошо согласовалось с данными гакот, х,вт!з (1978), которые указывают на усиление развития рубе-оза радужки после витрзктомии.

Изучено влияние панретинальной и па раза зальной лазерных коагуляций на микроциркуляцию переднего и заднего сегментов глаза у больных с-Диабетической -ретинопатией.

Установлено, что паравазальная лазерная коагуляция с барражем дакулярной области не оказывает влияния на микроциркуляцию радужной оболочки, в то же время происходит улучшение венозной циркуляции на глазном дне (10,6+1,1 с при исходных данных до коагуляции 21,5+1,5 с).

Что же касается панретинальной аргон-лазерной коагуляции, то она оказывает более выраженное влияние на мшфоцирнуляцпа радуж-

вой оболочки (В.Я.Кшшсина и соавт. ,1985), что хорош согласуется с даннши Little et al. (IS76), LaatiJcalnen (1977), Bormet et al. (1982), Para et al. (1983).

Нами доказано, что в раннем послеоперационном периоде происходит удлинение временных параметров (время "рука - радужка" через I и 3 месяца оказались 18,2+2,3 и 15,6+2,1 с соответственно против контроля 12,7+0,9 с), что, по-ввдимому, связано с реактивным отеком сетчатки и сдавленней супрахориоидального пространства и задних дайн них шикарных артерий. В дальнейшем, к 12 месяцам после аанретинальной коагуляции сетчатки, происходит нормализация временных параметров с облитерацией новообразованных сосудов в радужке s 86,3%. На глазном дне после указанной операции наступало улучшение венозной циркуляции в сетчатке до 10,1+2,0 с к 6 месяцам наблвдевгя.

Проведенные исследования позволили сделать вывод, что флюоресцентная ирвдоангиография является достаточно информативным методом оценки эффективности проводимых лазерных и хирургических методов лечения диабетической ретинопатии.

На основании анализа флюоресцентных ангиограмм глазного дна и флюоресцентных ирвдоавгиограмм у больных с тромбозами ЦВС установлено, что формирование посттромботического рубеоза начинается спустя 3,5 месяца после операции. Наделены 4 стадии развития сосудистых изменений при посттромботическом рубеозе: иридоангиопа-тия, секторальная неоваскуляризацая радужки, развитая неоваскуля-ризация радужки (занимает 2/3 радужки), тотальная веоваскуляриза-ция радужки.

Для профилактики вторичной посттршботическай глаукомы разработав способ мервдианальной лазерной коагуляции сетчатки в проекции задних длинных шширеых артерий (заявка на изобретение

* 4443801/14 с положительным решением от 25 июля 1989 г.). Применение указанного метода целесообразно начинать при посттромботи-ческом рубеозе 1-П стадий. Контролем за его эффективностью служат флюоресцентная иридоангиография. Эффективность метода составляет 87,5?.

При развитии увеальяого рубеоза выделены две формы его течения в зависимости от характера увеального процесса. Первая - прд-исходит формирование стромальной неоваскулярной ирвдопатии, которая развивается при передних рецидивирующих увеитах и характеризуется образованием мелкой сеточки новообразованных сосудов до всей строме радужной оболочки с обширным выходом фяюоресцеина из сосудов. Для этой формы характерно время "рука - радужка" - 13,3+ +1,6 с, близкое к.норме 13,1+р,3 с, что указывает на отсутствие изменений в заднем сегменте глаза, а именно, интакты ость задних длинных цилиарных артерий.

По данным флюоресцентной иридоангиографии, для второй формы характерно наличие зрачковой и ангулярной неовасвуляризации со значительнш удлинением времени "рука - радужка" до 22,5+2,1 с, что типично для задних рецидивирующих увеитоа (В.Я.Кишкина и со-авт.,1985).

Экстракаисулярвая экстракция о витрэктомией увеальной катаракты у82,3% больных способствовала полному восстановлению микроциркуляции радужки и 9 месяцам после операции. Патогенетическую направленность вшауказавного способа лечении хронических увеитов можно объяснить восстановлением нормальной топографии структур глаза и создания дренажа для продуктов метаболизма.

выводы

1. На основе ангиогра'фического изучения микроциркуляции переднего сегмента глаза разработаны классификации сосудистых нарушений при опфытоу голь ной глаукоме, ЗЭД роговой оболочки, синдроме Ирвин -Гасса, диабетическом и посттромботическом рубеозе, которые позволяют осуществлять раннюю диагностику, прогнозирование я профилактику осложнений в послеоперационном периоде.

2. Комплекс флюоресцентно-ангиографических методик с определением количественных и качественных критериев микроциркуляции является надежным и высокоинформативным методом изучения микроциркуляции переднего сегмента глаза. Установлено, что при глаукоме и сосудистых заболеваниях (гипертония и атеросклероз) наиболее информативной методикой является конъюнктивография, при патологии роговицы - кератография, при патологии хрусталика и рубеозе радужки различного генеза - иридоангиография, ангуло- и циклография.

3. Дня изучения микроциркуляции пигментированных тканей глаза (радужки н хориоидеи) разработав оптимальный метод телевизионной инфракрасной абсорбционной ангиографии с индоцианином зеленым, который позволяет осуществлять экспресс-диагностику и обладает повшенной точностью определения временных параметров.

4. Изучено влияние порфузиоиного давления на микроциркуля-ци» переднего сегмента глаза. Установлена прямая зависимость временных параметров от урошя перфузионного давления в сосудах конъюнктивы и обратная - а сосудах радужной оболочки, что необходимо учитывать при расшифровке автограда для определения сроков 2 ныЗора вида оперативного лечения.

5. Разработана флюоресцентно-ангиографичеекая классификация микроцирвдлятораых нарушений при открытоугольной глаукоме (микро-

зоны ишемии, секторальная ишемия, тотальная ишемия, авасвулярнш поля). Нормализация микроциркуляторных нарушений после глубокой склерэктомии и с клерангу лоре конструкции, проведенных яа анемичном лимЗе 1-Я степени, наступает через 9 месяцев после операции у 76,5 и 84,6$ больных, а ггри Ш степени ишемии - лишь у 20 и 33,3£ больных, что свидетельствует в пользу раннего хирургического лечения глаукомы. При нарушании лишь временных параметров микроциркуляции показаны лазерные виды операции - трабекулошшстика и ее модификации; при нарушении ангиоархитектоники лиыЗа и радужной оболочки - микрохирургические антиглаукоматозню операции.

6. Ангиографичесхая классификация микроциркуляторных нарушений у больных с ЭЭД роговицы с учетом стадии и формы процесса позволяет выбрать оптимальную методику лечения. Гелий-неоновая стимуляция роговицы показана при отечной стадии ЭЭД. При неоваску-лярной стадии ЭЭД роговицы с целью стабилизации процесса нами предложен оптимальный способ коагуляции сосудов.

7. Установлены сроки восстановления ыикроциркуляции радужки у больных после экстракции катаракты. При афакии и артифакии с капсульнш и заднекамернш способом фиксации силиконовых линз -нормализация микропиркуляции наступает к 3 месяцам после операции, при имплантации ИКЯ Федорова - Захарова - к 6 месяцам, при имплантации в цилиарную борозду линз типа зьеаг!пг - к 9-12 ме-.сяцам. ИАГ-лазерную дисцизию вторичных катаракт следует проводить .при полном восстановлении микроциркуляции радужной оболочки, в противном случае наступает обострение увеального процесса или повышение ВГД.

8. Предложена ангиографичесхая классификация маку лярв ого отека у больных с синдромом Ирвин-Гасса и выделены 3. стадии изменений сетчатки, каждой из которых соответствовали минроциркуля-

торные нарушения в радужной ободочке. Установлена прямая коррелч-ционяая зависимость меаду передним сегментом глаза и глазным дном. Полученные данные позволяет диагностировать стадии макуляр-ного отека при помутнениях внутренних сред глаза.

9. У больных с диабетической ретинопатией патологические изменения сетчатки коррелируют с нарушением микроциркуляции радужной оболочки, что надо учитывать при диагностике разных форм и стадии диабетических изменений ва глазном дне при помутнениях хрусталика и стекловидного тела. Разработана классификация этих изменений для выбора типа лагерных операций.

При развитии досттромботического рубеоза и вторичной неовас-кулярной глаукомы преимущественно поражаются задние длинные дияи-арные артерии. Для профилактики вторичной неоваскулярной глауко-ьл» предложен способ меридианальной лазерной коагуляции в проекции задних длинных цилиарнкх артерий, который дозволяет в 87,5% случаев получить положительный результат.

10. Разработан оптимальный способ флюоресцентной ангуло- и циклографии, поз юлящий проводить раннюю диагностику неоваскуля-ризации угла передней камеры и функционального состояния цилиар-ных отростков при увеитах и рубеозе радужки различного генеза.

Список работ, опубликованных до теме диссертации

1. Лечение дистрофий роговицы излучением гелий-неонового лазера //Экспериментальная и хирургическая офгальмохирургия: Сб. научн.трудов.- Ы., 1979.- C.I6S-I74 (в соавт. с Семеновым А.Д., Ромашекковыл Ф.А., Копаезой В.Г.).

2. Ангиографическая характеристика шнулодистрофий при афа-кке артифакии //Материалы У Всесоюзного съезда офтальмологов.-Ташкент, 1979.- Т.З.- С.124-125 (в соанг. с Нанковой О.П.).

3. Гелий-неоновый лазер в лечении дистрофий роговой оболочки //Применение лазеров в приборостроении, машиностроении и меди-

цансиой технике: Тез .докл. II Всесоюзной научн.-те хн.'конф.- М., 1979.- С.395-400 (в созвт. о Федорова* С.Н., Семеновт А.Д., Ро-машекховш« Ф.А.).

4. Лазерная терапия отечной дистрофии роговичного трансплантата //Ооаременнш проблемы гвмосорбции и трансплантации: Материалы 3 Всероссийского пленума по трансплантации и гемосорбции.-М.. I960.- C.S'8-Se (в соавт. с Семенович А.Д., Коааевой В.Г.).

5. Роль передней ангиографии в диагностике и прогнозировании постэхстрахцяонной кистозной махулодистрофии //Актуальные вопросы микрохирургии и клинического применения лазеров в офтальмологии: Тез.докладов.- Уфа, 1981.- С.51-53 (в соавт. с Лайковой

О.П., Ромашенковыи Ф.А., Ягонкиной О.М.).

6. Флюоресцентная ангиография переднего сег^знта глаза при открыгоугольной глаукоме //Актуальные вопросы микрохирургии и клинического применения лазеров в офтальмологии: Тез.докладов.-Уфа, 1Ь81.- С.50-51.

7. йчюоресцентная иридография при отхрытоугальной глаукоме //Вопросы патогенеза и лечения глаукомы: Сб.научн.трудов.- Ц., 1981.- С.33-37 (а соавт. с Сеыеновьы А.Д., Топаловой А.В., Ягов-киной Q.M., Нерсесовш С.Э.).

8. Клинико-мореологическое сопоставление состояния сосудов дренажной зоны склеры и радужной оболочки при различных стадиях открыгоугольной глаукомы //Офгальмол.журя.- 1981.- ft I.- С.12-16 (в соавт. с Федоровым С.Н., Рошейной Т.И., Васинда В.И., Шидки-ным Г.А., Ким Чан Ин).

9. Инфракрасная ангиография глазного дна //Вопросы патогенеза и лечения глаукомы: Сб.научн.трудов.- М., IS6I.- C.H9-I25

(в соавт. с Семеновым А.Д., Бейлгнш Е.Н., Роыашенковыы Ф.А.).

10. Флюоресцентная ангиография лимба и перклимбальной зоны у больных глаукомой //Вопросы патогенеза к лечения глауксыы: Сб. научн.трудов,- М., 1981.- С.26-32 (в соавт. с Федоровым С.Н., Семеновым А.Д.).

XI. Ирвдоангиография в диагностика и прогнозировании постэкс-тракциояной кютэзной макулодистрофии //Патология сосудистой и сетчатой оболочек глаза: Материала 2 Республиканской конференции офтальмологов УССР.- Кишинев, 1981.- С.64-65 (в соавт. с Семеновым А.Д., Ромашенковьм О.А., Нанковой O.Q., Яговкиной О.М.).

12. Флюоресцентная ангиография при открыгоугольной глаукоме

//Патология сосудистой и сетчатой оболочек глаза: Материалы 2 Республиканской конференции офтальмологов МССР.- Кишинев, 1981.-С.165-166 (в соавт. с Федоровым С.Н., Семеновым А.Д., Яговкияой O.U., Шилкиным Г.А.).

13. Сравнительная оценка консервативной терапии и аргон-лазерной коагуляции дастакстракцюнной макулодистрофии //Офгальмол. *урн,- 1981.- * 4.- C.2II-2I3 (в соавт. с Семеновым А.Д., Рома-шенковш Ф.А., Панковой 0.IL).

14. Значение флюоресцентной иридоангиографии в диагностике

и лечении постэкстракционной кистозной макулодистрофии //Международная конференция городов-побратимов: Тез.научн.докладов.- Ццес-са, 1981.- С.130-132 (в соавт. с Семеновш А.Д., Нанковой О.П., Ромашакковым Ф.А., Яговкиной О.Ы.).

15. Синдром Ирвин - Гасса: клинико-ангиографическая характеристика и лечение аргоновым лазером //Трансцилиарная хирургия хрусталика в стекловвдного тела: Сб.научн.трудов.- М., 1981.- С. 221-227 (в соавт. с Семеновым А.Д., Банковой O.Q., Ромашенковым Ф.А.). _

16. Ангиографияеские особенности нарушения кровообращения в диске зрительного нерва //Актуальные вопросы патологии сетчатки: Сб.нарчн.трудов.- М., I9S2.- С.40-14 (в соавт. с Семеновш А.Д., Ромашенховш 4.А.) .

17. Нарушение кровообращения в диске зрительного нерва в ан-гиографическом аспекте //4 Всероссийский съезд офтальмологов: Тез.научн.докладов.- М., 1982.- С.212-213.

18. Метод аргонлазеркоагуляции в лечении нарушений кровообращения в сосудах, питающих зрительный нерв //Гигиенические аспекты использования лазерного излучения в народном хозяйстве: Сб.научн.трудов.-Ы., IS82.- С.74-75 (в соавт, с Романенко В.В.).

19. Биологические аспекты использования низкоэнергетических режимов .лазера в офтальмологии //Гигиенические аспекты использования лазерного излучения в народном хозяйстве: Сб.научн.трудов. - И., 1982.- С.65-67 (в соавт. с Семеновш А.Д,, Роыаненко В.В., Харизовым A.A., Бейлшш E.H.).

20. Диагностическая ценность ангиографии переднего сегмента глаза при глаукоме //Лазерные методы лечения и ангиографические исследования в офтальмологии: Об.научн.трудов.- Ii., 1983,- С. ■204-20S. -

21. Использование аргонового лазера в лечении нарушений кровообращения в диске зрительного нерва //Лазерные методы лечения

и аягиографические исследования в офтальмологии: Сб.научи.трудов.

- М., 1983.- C.IQ2-I07.

22. Корреляция ангиогра^ических и морфологических данных в сосудах раду хной оболочки при открыгоугольной глаукоме //Лазерные методы лечения и ангиографические исследования в офтальмологии: Сб.научн.трудов.- М., 1983.- С.220-226 (в соавт. с Ронкиной Т.Н., Васиным В.И.).

23. К вопросу о сроках лазерной коагуляции при диабетической ретинопатии //Физиология и патология механизмов адаптации органа зрения: Сб.докл. Межзональной научн.-практ.конф. офтальмологов Западной, Восточной Сибири и Дальнего Востока.- Владивосток, 1983.- Т.2.- С.137-139 (в соавт. с Семенович А.Д., Длюховой O.A.).

24. Флюоресцентная ангиография переднего отрезка глаза при начальной глаукоме в отдаленные сроки глубокой сюгерэктомии // Актуальные вопросы нарушения гемодинамики и микроцирнуляции в клинике и эксперименте: Тез.научн.докладов.- М., 1984.- С.256-2ЭТ

(в соавт. с Поскачиной Т.Р., Козловым В.И., Яговкиной О.М.).

25. Флюоресцентная ирцдоангиография при начальной глаукоме после антиглаукоматозных операций //Клинические аспекты патогенеза и лечения глаукомы: Сб.научн.трудов.- Ы., 1984,- С.21-26

(в соавт. с Паскачиной Т.Р., Яговкиной О.М.).

26. Клинико-морфологическяе аспекты применения гелий-неонового лазерного излучения в лечении вторичной эядотелкально-эпите-лиальной дистрофии роговицы //Офтальмол.яурн.- 1985.- » 8.- С. 463-466 (в соавт. с Семеновым А.Д., Сумской Л.В., Ронкиной Т.И., Магарамовым Д.А.).

27. Флюоресцентная иридоангиография у больных с компенсированной открыгоугольной глаукомой при артифааии //Вестн.офгальмол.

- 1985.- № 6.- С.14-17 (в соавт. с Семеновым А.Д., Нерсесовым Ю.Э.).

28. Флюоресцентная ирвдография при передних увеитах ж центральных хориоретинитах //3 научн.-практ.конф. офтальмологов Молдавской СИР: Материалы научн .докладов.- Кишинев, 1965.- С.88-89.

29. Микроциркуляция радуаки и сетчатки при репидишрупдзх передних увеитах и центральных хориоретинитах а свете флюоресцентной ангиографии //3 научн.-цракг.конф. офггатьмологов Молдав-

окоЁ ССР: Материалы ваучн.докладов.- Кишинев, 1985.- С.72-76 (в соавт. с Федоровым С.Е., Семеновым А.Д., Романенко В.В., Пан-ковой О.П.).

30. Флюоресцевтьо-аагиографическая оценка эффективности закрытой витрэктомии у больных с пролиферативной диабетической ретинопатией //П Республиканская ваучн.-практ.конф. молодых ученых

и специалистов Дагестана: Тез.научн.докладов.- Махачкала,IS85.-С.233-233 (в соавт. с.Ыахачевой З.М.).

31. Влияние аанретинальной аргонлазерной коагуляции на микроциркуляцию радужки у больных диабетическрй ретинопатией //У1 Всесоюзный съезд офтальмологов: Тез.докл.- 1985.- Т.З.- C.I02-104 (в соавт. с Дзшховой O.A., лговкиной О.Ы., Романенко Ъ.Ъ.).

32. Флюоресцентная кератография в оценке мшсроциркуляции ро-говичных ароцессов /Домшексвое лечение и медико-социальная реабилитация лиц с остаточным зрением: Тез.докл. Зональной каучн.-практ.конф.- Уфа, 1986.- C.I65-I66 (в соазт. с Семеновш А.Д., йугоряном Л.М.).

33. Влияние синхронной комЗинироааяной лазерстшоляшш сетчатки на цикроцнркуляцив лимбальных сосудов при центральных склеротических хориоретинадьных дистрофиях /Дирургия роговой оболочки: Сб.научн.трудов.- Ы., IS86.- С.56-59 (в соавт. с Абрамовой О.С., Магарамэвым Д.А.).

34. Флюоресцентная кератография при субтотальной сквозной кератопластике /Дирургия роговой оболочки: Сб.научн.трудов.- М., 1986.- С.21-23 (в соавт. с Семеновым А.Д., КопаевоЕ В.Г.).

35. Диагностическая ценность флюоресцентной кератогра$ии

//I Московский международный симпозиум по имплантации линз и реф- , ракционной хирургии: Тез.докл.-М., 1986.- С.75-75 (в соавт. с Семеновым А.Д., Кодаевой В.Г.).

36. Оценка результатов витрэктомии в непролиферативной и ранней пролиферативной стадиях диабетической ретинопатии по данным флюоресцентной ангиографии //Актуальные проблема хирургии хрусталика, стекловидного тела и сетчатки: Сб.научн.трудов.- U., 1986.- С.115-118 (в соавт. с Барабашеы B.C., $уторяном Л.Ц.).

37. Инфракрасная абсорбционная телевизионная ангиография хо-риоидеи в эксперименте //Экспериментальные исследования в офтальмологии: Сб.научн.трудов.-Id., 1986.- С.П7-П9 (в соавт. с Семеновым А.Д., Бейлинда ЕЛ., Романенко В.В., Яговкиной О.М.).

38. Микроциркуляцкя радужки при ИАГ-лазерном рассечении задней капсулы хрусталика у больных с артифакией с помощью несдимо-вого лазера на алюмо-итриевом гранате //Вести.офтальмол,- 1986.-T.I02, И 6.- С.34-36 (в соавт. с Семеновш А.Д., Крыль Л.А., Ма-гарамовым Д.А.).

39. Диагностическая ценность флюоресцентной иридографии при диабетической ретинопатии. Деп. во ВНЙЮ.И, & 10899-86 (в соавт. с Семеновым А.Д., ПлюховоЙ O.A.).

40. Михроциркуляторные нарушения в радужке при различных стадиях диабетической ретинопатии //Офтальмол.журн.- IS86.- £ 5.-¿.296-299 (а соавт. с Семеновым А.Д., Яяпховой O.A., Яговкиной О.М.).

41. Махулярные изменения при диабетической ретинопатии //Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии у детей (патология глазного дна): Респ.сб.научн.трудов.- М., 1986.-С.123-126 (в соавт. с Семеновым А.Д., Ромашенковш Ф.А., ПлюховоЙ O.A., Нанковой 0.0.).

42. Флюоресцентная яридоангкографля в оценке мшфоцирхуля-ции радужной оболочки при имплантации пнтраокулярных лиаз из силикона и псяиыетилметакрилата //Вестн.офтальмол.- 1987.- S 3.-С.18-21 (в соавт. с Федоровым С.Н., Егоровой Э.В., Семеновым А.Д., Бенесон И.Л.).

43. Влияние лазерных методов лечения глаукома на микроцирку-лядяю радужной оболочки //У Всероссийский съезд офтальмологов: Тез.научн.докладов.- М., 1987.- С.408-410 (в соавя. с Семеновым А.Д., Коллеговым А.П., Цузаковш В.П.).

44. Fluorescein angiography of the anterior segment // Microsurgery of the Eyes Main aspects /Ы. by S.H.Fyodorov.-M.: Mir, 1987.- P.259-276.

45. Флюоресцентная ангиография переднего сегмента глаза в офтальмохирургии: Методические рекомендации.- М., 1988.- 16 с. (в соавт. с Федоровым С.Н., Семеновым А.Д., Магарашвым Д.А.).

46. Способ лазерной коагуляции сосудов роговой оболочки //Применение лазеров в хирургии и медицине: Тез.докладов международного симпозиума.- М., 1988.- Т.2.- С.362-364 (в соавт. с Семеновым А.Д., Магарамовым Д.А.).

47. Флюоресцентно-аягиографическая и реографичесхая оценка гемодинамика глаза у больных с пролифэратишой диабетической ре-

тинопатией после закрытой витрзктомии //Вести.офтальмол.- 1989.-T.I05, * 3.- С.33-36 (в соавт. с Семенова* А.Д., Махачевой З.Ы., . Бугягнным C.B.).

Список изобретений, защищенных: по теме диссертации

1. Способ подготовки имплантата для кератопластики // A.c. II52II0 (СССР). Приоритет изобретения от 23 сентября 1981 г.

(в соавт. с Федоровым С.Н., Кунаевой В.Г., Семенова* А.Д., Рома-шенковым Ф.А.).

2. Способ профилактики неоваску лярной глаукомы //Заявка на изобретение Je 4434801/14 с полохителъвш решением от 25 июля 198$ г. (в соавт. с Семеновым А.Д., Магарамовым Д.А.)

Подписано s печать/^//^^аказ fr Тираж /&£' Ф-ка <Картолитограф/1я>, ул. Зорге, 15