Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Аппаратный способ этапных санаций брюшной полости при распространенном перитоните (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

□□3468141

щукин алексей юрьевич

аппаратный способ этапных санаций брюшной полости при распространённом перитоните

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Н. Новгород-2009

003468141

Работа выполнена в Институте Федеральной службы безопасности Российской Федерации

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Измайлов Сергей Геннадьевич

доктор медицинских паук профессор Кукош Михаил Валентинович доктор медицинских паук профессор Буткевич Александр Цезаревич

Ведущая организация: ГОУДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится » -^^Л 2009 г.

в часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.01. при ГОУ ВТЮ «Нижегородская государственная медицинская академия» (603005 г.Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» (г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, 3А).

Автореферат разослан « ¿А> 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор В.В. Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на достигнутые успехи в лечении перитонита, это заболевание остается одной из самых актуальных проблем неотложной абдоминальной хирургии, отмечается у 10-25% экстренных хирургических больных (Савчук Б.Д., 1986; Кузнецов В.А. и соавт., 1997; Малков И.С., 2000; Гостищев В.К. и соавт., 2002; Ерюхин И.А. и соавт., 2004; Савельев B.C., 2005; Кузовлев С.П., 2007; Базаев A.B. и соавт., 2007; NavezB., 1998; Wittman D.H., 2000) и является самой частой причиной смерти пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости, составляя 15-50% летальности при этой патологии (Мишнев О.Д. и соавт., 2006; Комарова Л.Н., Кирши-на О.В., 2007; Schein M., 2002).

При постоянном совершенствовании хирургической тактики, медицинских технологий, расширении спектра антибактериальной и иммуномодули-рующей терапии в лечении распространённых форм перитонита, летальность за последние десятилетия не имеет тенденции к значимому снижению и составляет от 20-30% (Шуркалин Б.К., 2000; Рустемова К.С., 2006; Врублев-ский Н.М., 2008) до 50-70% (Макарова Н.П., КиршинаО.В., 2000; Григорьев Е.Г. и соавт., 2007; Миронов В.И., Золотарёва Е.В., 2007; Wittman D.H., Wittmann-Tylor А., 1998), а при панкреатогенном перитоните увеличивается до 80-95% (Кукош В.И. и соавт., 2000; Векслер Н.Ю. и соавт., 2004; Буткевич А.Ц. и соавт., 2005; 2007; Лапин А.Ю. и соавт., 2006; Каримов С.Х. и соавт., 2007; Ярема И.В., 2007; Buchler M. et al., 2000; Güilo L. et al., 2002). При послеоперационном перитоните летальность варьирует от 40 до 83% (Каншин H.H., 2004; Ларичев А.Б. и соавт., 2006; Савельев B.C. и соавт., 2006; Плеханов А. Н. и соавт., 2007; Tekkis P.P. et al., 2004).

Послеоперационные осложнения встречаются у 6-10% больных, прооперированных по поводу распространённого перитонита, а при продолжительных и обширных оперативных вмешательствах отмечено увеличение их частоты до 12-34% (Висаитов Б.А., 1981; Дибиров М.Д. и соавт., 2007; Кечеруков А.И. и соавт., 2007). Среди раневых осложнений эвентрация внутренних органов в послеоперационную рану встречается у 3-11% больных, частота рецидивов эвен-трации достигает 30-45%, гнойные осложнения со стороны раны по данным различных авторов развиваются у 17-100% больных (Кузнецов В.А. и соавт., 1997; Гостищев В.К. и соавт., 2002; Кукош М.В. и соавт., 2005; Марченко И.П., 2005; Ларичев А.Б. и соавт., 2006; Топузов Э.Г. и соавт., 2006; Байчо-ров Э.Х. и соавт., 2007; Овчинников В.А. и соавт., 2007; Черенков С.П. и соавт., 2007; Врублевский Н.М., 2008; Плоткин Л.Л., 2008; Huseynov S.A., 2004).

По мнению академика М.И. Кузина (2000) основная причина летальности при остром перитоните - развитие на фоне тяжелого эндотоксикоза каскада прогрессирующих микроциркуляторных нарушений и полиорганной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде. В современной хирургии перитонита все большее значение в патогенезе микрососудистой и полиорганной дисфункции уделяется СИАГ (Гостищев В.К. и соавт., 2002; Губайдул-

лин P.P., Бутров A.B., 2003; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2005; Савельев B.C. и со-авт., 2006; Тимербулатов В.М. и соавт., 2008; Schein М. et al., 1995).

Применение отечественными и зарубежными хирургами метода этапного лечения позволило достоверно снизить летальность у больных с распространенным перитонитом, инфицированным панкреонекрозом, мезентериальным тромбозом (Каншин H.H., 2004; Буткевич А.Ц. и соавт., 2005; Савельев B.C. и соавт., 2005; Войновский Е.А. и соавт., 2007; Malbrain M.L.N.G., 2000). Однако накопленный опыт выявил и серьезные недостатки метода: временное закрытие лапаротомной раны провизорными швами связано с высоким риском микро-циркуляторных нарушений и раневых гнойно-воспалительных осложнений; «молнии-застежки» и вентрофилы не обеспечивают дозированного сближения краев лапаростомы (Каншин H.H., 2004), что в условиях перитонита и энте-ральной недостаточности повышает риск развития СИАГ и полиорганной дисфункции; «открытый живот» чреват развитием эвентраций, образованием кишечных свищей (Шайн М., 2003; Савельев B.C. и соавт., 2006) и мышечными контрактурами брюшной стенки (Бытка П.Ф. и соавт., 1988; Шайн М., 2003). Описанные в литературе способы этапных санаций брюшной полости с контролем ВБД через мочевой пузырь (Альперович Б.И., Барабаш В.И., 2003) неприменимы у пациентов с переломом костей таза, паравезикальными гематомами и травмой мочевого пузыря (Курбонов K.M., 2003; Тимербулатов В.М. и соавт., 2008), технической особенностью большинства из них является жёсткая фиксация паравульнарных тканей и невозможность управления патогенетически значимыми биофизическими параметрами брюшной полости в послеоперационном периоде. Существующие в настоящее время конструкции аппаратов для сведения краев лапаротомной раны не позволяют проводить интраоперацион-ную динамометрию и сопоставлять паравульнарные ткани без риска микроцир-куляторных нарушений (Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., 2004).

Таким образом, метод этапных санаций брюшной полости при распространённом перитоните требует дальнейшего совершенствования. Это и послужило предметом наших исследований.

Цель исследования - разработать и научно обосновать новый способ этапной санации брюшной полости в лечении распространенного гнойного перитонита.

Задачи исследования:

1. Разработать способ аппаратной управляемой лапаростомии с контролем биофизических параметров брюшной полости, позволяющий уменьшить риск развития интраабдоминальной гипертензии при выполнении этапных перитонеальных санаций у больных с распространенным перитонитом.

2. Разработать комплекс регистрации биофизических параметров брюшной полости, обеспечивающий возможность синхронного контроля и коррекции внутрибрюшного давления и силы натяжения паравульнарных тканей в интра- и послеоперационном периоде.

3. Изучить в эксперименте на животных влияние различной степени интраабдоминальной гипертензии на спланхнотическую микроциркуляцию.

4. Обосновать целесообразность клинического применения способа этапной аппаратной управляемой лапаростомии с мониторингом и коррекцией внутрибрюшного давления и оценить его эффективность в лечении распространённого гнойного перитонита по сравнению с неконтролируемыми традиционными способами лечения.

Научная новизна

Клиническими исследованиями установлено, что разработанный способ аппаратной управляемой лапаростомии в этапном лечении распространенного перитонита (положительное решение ФИПС РФ о выдаче патента на изобретение по заявке № 2006135012/14 от 14.10.2008 г.) предупреждает развитие интраабдоминальной гипертензии и избыточное натяжение паравульнарных тканей.

Впервые в эксперименте методом лазерной допплеровской флоуметрии выявлена корреляционная связь между величиной внутрибрюшного давления и характером перфузии тканей. Установлена зависимость силы натяжения паравульнарных тканей от внутрибрюшного давления при аппаратном способе сопоставления краев релапаротомной раны.

Определён критический уровень внутрибрюшного давления, позволяющий решать вопрос о выборе способа этапного лечения распространенного перитонита.

Практическая значимость

Применение в клинической практике разработанного этапного способа лечения распространенного перитонита с контролем биофизических параметров брюшной полости доказало его эффективность, безопасность и позволило патогенетически обоснованно дифференцировать тактику лечения больных с перитонитом, что привело к снижению частоты послеоперационных осложнений и летальных исходов по сравнению с полузакрытым традиционным способом лечения.

Клиническое использование разработанного комплекса регистрации биофизических параметров брюшной полости позволило как во время операции, так и в послеоперационном периоде, независимо от наличия заболеваний либо повреждений органов малого таза, контролировать развитие интраабдоминальной гипертензии и регулировать расстояние между краями раны лапаростомы в зависимости от изменения уровня внутрибрюшного давления, при необходимости увеличивая его при высоких показателях этого параметра. Это позволяет рекомендовать предложенный комплексный подход в этапном лечении распространённого перитонита к широкому практическому применению.

С целью эффективной защиты кишечных петель от механических повреждений при выполнении этапных санационных релапаротомий разработан поролоновый дренаж-протектор.

Реализация результатов исследовании

Результаты выполненных научных исследований внедрены в работу хирургического отделения МЛПУ ГКБ № 12 г. Н. Новгорода, МУЗ БСМП г. Дзержинска.

Материалы диссертации используются на занятиях со слушателями Института ФСБ России.

Апробация работы

Положения диссертации доложены на: итоговом пленарном заседании научно-практической конференции, посвященной Дню Российской науки Института ФСБ России (г. Н. Новгород, 2007; 2008); VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» (г. Москва, 2006); обществе хирургов Н. Новгорода и Нижегородской области (г. Н. Новгород, 2006; 2007); областной научно-практической конференции, посвященной 130-летию со дня рождения В.Ф. Войно-Ясенецкого (г. Н. Новгород, 2007); совместном заседании кафедр хирургических болезней с курсом онкологии, госпитальной и военно-полевой хирургии с курсом травматологии, ортопедии и комбустиологии Института ФСБ России, детской, факультетской и госпитальной хирургии Нижегородской государственной медицинской академии (г. Н. Новгород, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них в ведущих рецензируемых научных журналах, определённых Высшей аттестационной комиссией - 2. Получено положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение и 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, содержит 21 рисунок и 17 таблиц. Работа состоит из введения, литературного обзора, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (202 отечественных и 84 иностранных источников).

Основные положения, выносимые на защиту

Уровень внутрибрюшного давления 15 мм рт. ст. приводит к достоверному ухудшению основных параметров спланхнотической микроциркуляции и является важным критерием выбора способа этапного лечения распространенного перитонита.

Применение в клинике этапной аппаратной управляемой лапаростомии с постоянным мониторингом и коррекцией биофизических параметров брюшной полости уменьшает вероятность развития интраабдоминальной гипертензии с микроциркуляторными нарушениями, позволяет визуально контролировать течение воспалительного процесса и адекватно санировать брюшную полость,

что является оптимальным способом предупреждения регионарных и системных осложнений, снижения летальности при распространённом перитоните.

Разработанный комплекс регистрации биофизических параметров брюшной полости, применяемый для выполнения управляемой лапаростомии позволяет дозировано, с минимальной травматичностью открывать и закрывать брюшную полость под синхронным контролем внутрибрюшного давления и силы натяжения паравульнарных тканей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В эксперименте на 42 беспородных собаках массой 15,4±0,8 кг изучено состояние микроциркуляции в стенке тонкой кишки и натяжение паравульнарных тканей в зависимости от уровня ВБД (7, 15, 25 и 35 мм рт. ст.). Для решения поставленных задач животные были разделены на 4 группы.

Измерение ВБД в эксперименте проводилось одновременно методом открытого уретрального катетера по НаггаЫП М. (1998) и с помощью комплекса регистрации биофизических параметров брюшной полости, разработанного совместно с сотрудниками Нижегородского государственного технического университета. Комплекс состоит из новой конструкции СпАРК с встроенным в браншу тензометрическим датчиком и электронной системы синхронного контроля двух биофизических параметров (ВБД и натяжение паравульнарных тканей).

Усовершенствованная конструкция СпАРК (рис. 1) состоит из зубчатой рейки и реечно-винтового механизма 1, которые соединены с неподвижной 2 и подвижной 3 браншами. На браншах контрактора закреплены две насадки 4, 5. Насадка 5 установлена на подвижной бранше и служит для крепления тензо-метрических датчиков, преобразующих механические деформации в электрические сигналы, которые передаются по проводу 6 в контроллер 7 и затем через порт 9 на ЭВМ.

Устройство, предназначенное для прямого измерения ВБД, состоит из терминального отдела 8 датчика давления, представляющего собой эластичный резиновый баллон объёмом 30 см3, заполненный воздухом, который через полихлорвиниловую трубку герметично соединён с контроллером 7 системы синхронной регистрации внутриполостного давления и усилия.

В операционной, в асептических условиях через 10-15 минут после пре-медикации («Рометар» в дозе 0,1 мл/кг) под внутривенным наркозом («Золе-тил» в дозе 10 мг/кг) животным выполняли нижнесрединную лапаротомию. Стенку мочевого пузыря брали на держалки, подтягивали ее в рану и наносили тотчас троакаром отверстие, в которое вводили силиконовую трубку диаметром 5мм и выводили наружу через отдельный прокол брюшной стенки в левой подвздошной области. Выведенный конец трубки крепили к вертикально установленной линейке. Силиконовую трубку фиксировали в мочевом пузыре кисетным швом. Нулевую отметку линейки устанавливали на уровне лобкового

симфиза. В систему вводили 20 мл фурациллина, что моделировало измерение ВБД методом открытого катетера.

Рис. 1. Общая схема разработанного комплекса регистрации биофизических параметров брюшной полости (объяснение в тексте)

В брюшную полость помещали баллон из перчаточной резины и терминальный отдел 8 (см. рис. 1) датчика давления. Накладывали СпАРК II, соединённый с электронной системой контроля. Сначала фиксировали биофизические параметры брюшной полости при полностью разведённых краях лапаро-томной раны и определяли базальную перфузию. Потом края раны сводили и шприцом Жанэ нагнетали воздух в находившийся в брюшной полости баллон для повышения ВБД до 7; 15; 25 и 35 мм рт. ст. в различных экспериментальных группах и выдерживали экспозицию в течение 1 часа. Затем фиксировали показатели состояния паравульнарных тканей и органов брюшной полости: снимали показания с монитора электронной системы контроля ВБД и натяжения паравульнарных тканей. Лапаротомную рану после предварительного сближения краев раневого дефекта с помощью СпАРК II послойно ушивали капроновой нитью № 4.

Состояние микроциркуляторного русла кишечной стенки оценивали с помощью неинвазивного метода исследования колебаний микрокровотока - лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ). Перфузию стенки петли тонкой кишки, прилежащей к лапаротомной ране, определяли с помощью ЛАКК-01 (НПП «Лазма», Россия).

Для обработки данных использовали пакет программного обеспечения LDF 2.0.0.419, который позволил характеризовать состояние системы микроциркуляции по следующим показателям: показатель микроциркуляции (ПМ), среднее квадратичное отклонение (СКО), амплитуды медленных (ALF), быстрых (AHF) и пульсовых (ACF) колебаний. Перечисленные показатели измеряли в перфузионных единицах (пф. ед.). Также определяли нормативные показатели ритмических составляющих колебаний кровотока: коэффициент вариации (Kv), микрососудистый тонус (ALF/CKO), миогенную активность прекапиллярных вазомоторов (ALF/Mx 100%), респираторные (AHF/CKOxlOO%) и пульсовые

флуктуации кровотока (ACF/CKOxlOO%).

Выполнение всех операций на животных осуществлялось с соблюдением приказа Министерства здравоохранения СССР №755 от 12.08.1977 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных» и приказ № 701 от 27.07.1978 г. «О внесении дополнений в приказ Министерства здравоохранения СССР № 755 от 12.08.1977 г.».

Обследовано 97 пациентов с распространенным гнойным перитонитом. Критериями включения в исследование являлись: возраст пациентов от 18 до 75 лет; наличие распространенного гнойно-фибринозного перитонита; показатель МИГТ не менее 25 баллов; показатель шкалы APACHE II не менее 14 баллов. Критерии исключения пациента из исследования были следующие: наличие злокачественной опухоли IV стадии; полиорганная недостаточность, распространяющаяся более чем на три органа; синдром приобретенного иммунодефицита.

Для анализа эффективности методов лечения больные разделены на три группы: контрольную (1-я) и основные (2-я, 3-я). Группы пациентов были репрезентативны по заболеваниям, вызвавшим распространенный перитонит, тяжести состояния, возрастному и половому составу.

Среди обследованных больных мужчин было 43 (44,3%), женщин -54 (55,7%). Средний возраст пациентов в группах составил (M±s): в первой 49±7; во второй 46±8; в третьей 47±8 лет. Основными причинами распространённого гнойного перитонита послужили опухолевая, воспалительная перфорация кишечника и инфицированный панкреонекроз, а также деструктивный аппендицит и послеоперационный перитонит (табл. 1).

Таблица 1

Причины перитонита у больных в различных группах_

Причины перитонита Группа больных

Первая Вторая Третья

п % п % п %

Перитонит, обусловленный воспалительно-деструктивной перфорацией полых органов 7 25,0 10 29,4 12 34,3

Перитонит, обусловленный опухолевой перфорацией полых органов 5 17,8 6 17,6 6 17,1

Инфицированный панкреонекроз 8 28,6 7 20,6 9 25,7

Деструктивный аппендицит 3 10,7 3 8,8 2 5,7

Послеоперационный перитонит 3 10,7 4 11,8 3 8,6

Травма живота 1 3,6 2 5,9 2 5,7

Острые гинекологические заболевания 1 3,6 2 5,9 1 2,9

Итого 28 100 34 100 35 100

Оценку тяжести состояния пациентов и динамики воспалительного процесса в брюшной полости производили в соответствии со шкалами МИП и

APACHE II (табл.2, 3), в которой модифицирован один из критериев, а именно индекс оксигенации крови Pa02/Fi02. Индекс оксигенации крови рассчитывали через показатель насыщения гемоглобина кислородом - сатурацию по методу C.E.W. Hahan и А.P. Adams (1994). Сатурацию определяли при помощи кардио-мониторов «Альтоника» и «Infiniti Gamma XL». По тяжести состояния больные всех клинических групп были репрезентативны.

Таблица 2

Показатели Мангеймского индекса перитонита (МИП)_

МИП (баллы) Группа больных Всего

Первая (п=28) Вторая (п=34) Третья (п=35)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Менее 21 - - - - - - - -

21-29 15 53,6 18 52,9 19 54,3 52 53,6

Более 29 13 46,4 16 47,1 16 45,7 45 46,4

Таблица 3

Показатели шкалы APACHE II

Шкапа Группа больных Всего

APACHE II Первая Вторая Третья

(баллы) (п=28) (п=34) (п=35)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Менее 10 - - - - - - - -

10-19 17 60,7 19 55,9 22 62,9 58 59,8

20-29 10 35,7 12 35,3 11 31,4 33 34,0

30 и более 1 3,6 3 8,8 2 5,7 6 6,2

Контрольную (1-ю) группу составили 28 человек. В их хирургическом лечении применялся полузакрытый традиционный способ лечения без формирования АУЛ и контроля ВБД. Релапаротомии «по требованию» были произведены у 8 пациентов из 28. Их причиной в 3 случаях послужило прогрессирова-ние перитонита, по 2 случая пришлось на внутрибрюшной абсцесс и несостоятельность швов анастомоза и у 1 больного релапаротомия произведена из-за внутрибрюшного кровотечения.

Способ АУЛ применен у 69 пациентов, причем у 34 из них (2-я группа) контроль биофизических параметров брюшной полости не проводился. В отличие от этого в 3-й группе (35 пациентов) в этапном лечении перитонита применяли способ АУЛ в сочетании с интра- и постоперационным мониторингом ВБД и силы натяжения паравульнарных тканей области лапаротомной раны. Показаниями к этапному лечению больных служили сформулированные Савельевым B.C. и соавт. (2006), Шуркалиным Б.К. и Фаллером А.П. (2007) критерии.

Для контроля динамики ВБД у 22 пациентов 3-й группы применяли способ открытого катетера в мочевом пузыре. У 13 пациентов данной группы распространенный перитонит развился в результате повреждения мочевого пузыря, травмы органов брюшной полости с забрюшинной гематомой в малом тазу, перфорации опухоли ректосигмоидного отдела ободочной кишки, что сделало неинформативным измерение ВБД методом открытого уретрального катетера. В связи с этим в данной группе больных применен вариант АУЛ с комплексом регистрации биофизических параметров брюшной полости.

Способ АУЛ выполняли следующим образом (Способ лечения перитонита; положительное решение ФИПС РФ о выдаче патента на изобретение по заявке №2006135012/14 от 14.10.2008 г.). После лапаротомии, удаления очага воспаления (или локализации) выполняли санацию, дренирование брюшной полости и интубацию кишечника. При наличии показаний к этапному леченшо лапаротомную рану не ушивали. В брюшную полость между петлями кишечника помещали терминальный отдел датчика давления. Противоположный конец трубки выводили через контраппертуру на переднюю брюшную стенку и герметично подсоединяли к контроллеру, после чего фиксировали уровень ВБД при полностью разведенных краях лапаротомной раны. Через кожу и апоневроз паравульнарной зоны вводили спицы перпендикулярно (СпАРК I) или параллельно (СпАРК И) краям раны. Спицы фиксировали к браншам контрактора. Далее проводили поэтапное дозированное сведение краев лапаротомной раны под одновременным контролем ВБД и натяжения паравульнарных тканей. Если в процессе сведения краев раны измеряемые биофизические параметры приближались к критическому уровню, а именно ВБД достигало 15 мм рт. ст., а сила натяжения паравульнарных тканей 14,5Н, то края лапаростомы дальше не сводили и фиксировали браншами аппарата. При этом для формирования истинной лапаростомы применяли СпАРК 1. Для защиты петель кишечника использовали разработанный брюшной дренаж-протектор. В случае, если ВБД и сила натяжения паравульнарных тканей не превышали критических значений, то края раны сопоставляли полностью.

Уровень измеряемых параметров фиксировали также в раннем послеоперационном периоде - после прекращения действия миорелаксантов, выведения больного из наркоза, при необходимости степень сведения краев лапаростомы изменяли с помощью СпАРК. Все больные контрольной и основных групп получали комплексное лечение, включающее различные способы воздействия на патологический процесс (антибактериальная, дезинтоксикационная, противовоспалительная терапия).

При проведении программированной санации брюшной полости, а также при необходимости коррекции уровня ВБД лапаротомную рану дозировано раскрывали обратным вращением ручки реечно-винтового привода раневого контрактора. СпАРК I использован в лечении 48 больных, СпАРК II - у 17 больных, ИгАРК применен у 4 пациентов. Больным 2-й и 3-й клинических групп проведено от 1 до 5 плановых санаций, после чего рана ушивалась наглухо. Основными критериями прекращения программированных санаций явля-

лись: прекращение выделения гнойного экссудата из брюшной полости; нормализация температуры тела и лейкоцитарной формулы крови; восстановление кишечного транзита; микробная обсемененность не более 105 КОЕ/мл.

Оценка эффективности применяемых методов лечения проведена в соответствии с концепцией синдрома полиорганной дисфункции (СПОД). При диагностике СПОД фиксировались следующие симптомы: частота сердечных сокращений >110 уд. в минуту; частота дыхательных движений >24 в минуту; среднее артериальное давление <71 мм рт. ст.; уровень гематокрита <20%; показатель комы по шкале Глазго <11. Наличие более чем двух симптомов определяло «полиорганную дисфункцию». Оценивали также количество интрааб-доминальных, общих и гнойно-воспалительных раневых осложнений в послеоперационном периоде, летальность во всех группах больных.

Для статистической обработки полученных данных использовали компьютерную программу 81а^5Йса 6.0 (Реброва О.Ю., 2006). Проверку нормальности распределения количественных признаков проводили с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Для оценки статистической значимости различий при сравнении групп по количественному признаку - критерий Вилкок-сона для зависимых выборок и Манн-Уитни для независимых выборок. Ввиду небольшого размера выборки и распределения данных по подгруппам, для последующего анализа их взаимосвязи использовался корреляционный метод Спирмена. Выборочные параметры, приводимые далее, имеют следующие обозначения: М - среднее, б - стандартное отклонение, Ме - медиана, 01 - верхний квартиль, 03 - нижний квартиль, п - объем анализируемой подгруппы, р -величина статистической значимости различий. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р<0,05) (Гублер Е.В., 1978; ГланцС. 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ НИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты экспериментальных исследований

В результате экспериментального исследования установлено, что медиана базальной перфузии (при ВБД равном атмосферному) в микроциркуляторном русле тонкой кишки колебалась от 39,1 до 44,1 пф. ед. в различных экспериментальных группах (табл. 4).

Параметры кровотока по данным ЛДФ при повышении ВБД до 7 мм рт. ст. статистически значимо не отличались от значений при измерении показателей на базовом уровне ВБД, равном атмосферному.

Изучение показателей средних величин перфузии тканей кровью у животных 2-й экспериментальной группы (ВБД=15 мм рт. ст., п=10) показало, что значение ПМ, характеризующее средний поток эритроцитов в зондируемом участке ткани при первой степени интраабдоминальной гипертензии, статистически значимо снизилось (р=0,021) по сравнению с 1-й экспериментальной группой (ВБД=7 мм рт. ст., п=12) на 23,3 пф. ед.

Таблица 4

Динамика показателей микроциркуляции в экспериментальных группах животных в зависимости от уровня ВБД (Ме [<31;С>3])_

Показатель ЛДФ ВБД, мм рт. ст.

7 15 25 35

ПМ, пф.ед. 38,7 [30,0; 47,6] 15,4 [12,8; 19,1] р=0,021 12,6 [9,2; 16,4] р,=0,345 5,1 [3,8; 6,5] Рз=0,032

СКО, пф.ед. 8,9 [8Д; 9,5] 3,6 [2,8;5,1] р=0,05 5,3 [3,9; 6,8] Р!=0,092 2,2 [1,6; 2,8] р?=0,125

КУ, % 23,0 [17,8; 28,2] 23,4 [17,4; 29,2] р=0,045 42,1 [30,5; 54,8] р,=0,052 43,1 [29,6; 55,2] Рз=0,482

Аи7СКОх100% 384,3 [223,0; 492,7] 1144,4 [974,1; 1372,0] р=0,041 588,7 [406,6; 791,5] р,=0,037 504,5 [360,9; 631,3] р2=0,367

АЬР/ПМх 100% 88,4 [61,4; 109,2] 267,5 [196,3; 243,9] р=0,027 247,7 [162,5; 314,1] Р1=0,251 217,6 [152,0; 278,1] Рг=0,632

АНР/СКОхЮО% 170,8 [124,4; 217,1] 1036,1 [734,7; 311,9] р=0,022 533,0 [395,6; 685,9] р,=0,047 495,5 [368,7; 634,2] р2=0,110

АСР/СКОхЮО% 97,8 [71,6; 126,2] 425,0 [316,4; 567,2] р=0,045 316,0 [235,7; 391,5] р,=0,185 163,7 [118,8; 201,5] р2=0,248

ИЭМ 1,4 [1,1; 1,7] 0,8 [0,5; 1,2] р=0,043 0,7 [0,5; 1,0] Р,=0,336 0,8 [0,6; 1,1] р2=0,525

Примечание: р - уровень статистической значимости различий между показателями 2-й и 1-й групп; р, - уровень статистической значимости различий между показателями 3-й и 2-й групп; р2 - уровень статистической значимости различий между показателями 4-й и 3-й групп

При повышении ВБД до 15 мм рт. ст. происходило снижение показателя СКО, характеризующего временную изменчивость кровотока, на 64,9%, (р=0,05). При этом коэффициент вариации (1С,,) в этой группе по сравнению с Ку при базальной перфузии увеличился в 1,5 раза (р=0,045).

Анализ амплитуд ритмических составляющих микрокровотока показал, что изменения показателей перфузии происходило на фоне увеличения миоген-ной активности прекапиллярных вазомоторов (АЬР/ПМх100%) на 67% и пассивных факторов модуляции кровотока (АНР/СКОхЮО% и АСР/СКОхЮО% на

83,5% и 77%, соответственно) по сравнению с 1-й группой животных. Однако изменения респираторно-пульсовых флуктуаций кровотока были значительно более выраженными.

Микрососудистый тонус (ALF/CKOxlOO%) во 2-й группе животных увеличивался по сравнению со значениями, полученными в 1-й группе, на 66,5% (р=0,041). Также при первой степени интраабдоминальной гипертензии происходило увеличение миогенной активности прекапиллярных вазомоторов (ALF/nMxlOO%) в 2,9 раза (р=0,027). Пассивные механизмы модуляции кровотока в системе микроциркуляции при данных условиях изменялись сонаправ-ленно, но в разной степени. Респираторные флуктуации кровотока увеличивались в большей степени в сравнении с пульсовыми (в 6,0 и 4,3 раза, соответственно) относительно показателей 1-й группы. Индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) в спланхнотической системе в данных условиях значимо снизился с 1,4 при 7 мм рт. ст. до 0,8 при первой степени интраабдоминальной гипертензии (р=0,043).

Повышение ВБД до 25 мм рт. ст. в 3-й экспериментальной группе сопровождалось изменениями параметров кровотока, динамика которых была сона-правлена с динамикой изменений во второй группе. При этом значимых отличий между показателями ПМ, СКО и активности прекапиллярных вазомоторов во 2-й и 3-й группах животных отмечено не было (р=0,345, р=0,092 и р=0,251 соответственно), а микрососудистый тонус уменьшался статистически значимо (р=0,037). Показатели пассивных механизмов модуляции кровотока при второй степени ИАГ были ниже, чем при ВБД, равном 15 мм. рт. ст.

В 4-й группе животных на фоне абдоминальной компрессии 35 мм рт. ст. по сравнению с 3-й группой отмечено статистически значимое снижение показателя микроциркуляции ПМ с 12,5 до 5,1 пф. ед. (р=0,032). Коэффициент вариации (Kv) и индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) значимо не изменились. Показатели пассивных факторов контроля микроциркуляции также снизились: AHF/CKOxlOO% на 7% (р=0,110), а ACF/CKOxlOO% на 48,2% (р=0,248). При этом миогенная активность прекапиллярных вазомоторов уменьшилась незначительно на 12,2% (р=0,632) (см. табл. 4).

В эксперименте выявлена корреляционная связь между измерением ВБД методом открытого уретрального катетера и предложенным комплексом регистрации биофизических параметров брюшной полости. Значение коэффициента корреляции R Спирмена между ВБД и давлением в мочевом пузыре составило R=0,838, р=0,002, что свидетельствовало о равной информативности контроля ВБД как через мочевой пузырь, так и посредством разработанного комплекса регистрации ВБД (рис. 2).

СоггеЫопз (корреляция ВБД10у'40с)

ммрт.сг Мочееой пузырь

г.

Рис. 2. График рассеяния переменных при определении ВБД методом открытого катетера и посредством электронной системы.

Проведенные исследования позволили сделать вывод, что при закрытой операционной ране и поэтапном повышении ВБД натяжение паравульнарных тканей возрастает в экспоненциальной зависимости. При этом существует корреляционная связь между изменением ВБД и натяжением краев раны (11=0,977, р<0,001) (рис. 3). При ВБД 15 мм рт. ст. сила натяжения паравульнарных тканей в среднем составила 12±0,6Н.

I? 'ЛЭ '^Г У.' Кг.

БЕД, мм рт. ст.

"Т М<-|-0|И|е|

Рис. 3. Изменение натяжения паравульнарных тканей в зависимости от уровня ВБД в эксперименте.

Таким образом, проведенные экспериментальные исследования показали, что уже при уровне ВБД 15 мм рт. ст. наступает значимое ухудшение спланх-

нотической перфузии в виде снижения показателей микроциркуляции и индекса эффективности микроциркуляции, застоя в венулярном сегменте циркуля-торного русла по сравнению с уровнем ВБД 7 мм рт. ст. Учитывая отсутствие значимых отличий показателей регионарной перфузии при дальнейшем повышении ВБД до 25 мм рт. ст. и развивающиеся в микроциркуляторном русле при 35 мм рт. ст. признаки прогрессирующей сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности можно считать, что первая степень ИАГ (15 мм рт. ст.) является критическим уровнем ВБД.

Результаты клинических исследований

Анализ структуры осложнений в 1-й группе больных показал, что при полузакрытом способе лечения интраабдоминальные и раневые осложнения имелись у 16 пациентов из 28 (57,1%). При этом у 8 пациентов возникли интраабдоминальные и у 8 раневые осложнения. Среди интраабдоминальных осложнений преобладало прогрессирование перитонита - 10,7% (у 3 больных из 28). В структуре раневых осложнений наибольшее число пришлось на нагноение послеоперационной раны - 17,9% (у 5 больных из 28). Эвентрация возникла у 3 пациентов (10,7%).

Общие осложнения развились у 8 пациентов из 28, что составило 28,6%. Среди них наибольшее количество составил септический шок - у 3 больных. Пневмонии и острого инфаркта миокарда выявлено по 2 случая. В 1 случае возникла тромбоэмболия лёгочной артерии.

СПОД зафиксирован у каждого второго больного данной группы - у 14 пациентов (50%). В большинстве случаев СПОД проявлялся нарушением сердечно-сосудистой и дыхательной систем у 5 и 3 больных соответственно, что составило 17,9 и 10,7% случаев. Менее выраженные изменения наблюдались в мочевыделительной - у 2 больных, нервной - у 2 больных и у 1 пациента в свёртывающей системах.

Общая летальность в 1-й группе составила 39,3% (11 человек) (табл. 5). Среди причин летальных исходов преобладала острая сердечно-лёгочная недостаточность и септический шок, послужившие причиной смерти в 8 случаях из 11. От продолжающегося перитонита и полиорганной недостаточности умерло 3 пациента.

Пациентам 2-й группы по окончании операции края раны сводили с помощью абдоминального раневого контрактора. У 5 больных из-за выраженного вздутия кишечника была сформирована лапаростома с диастазом краёв раны 4±0,5 см.

Во 2-й группе наблюдали тенденцию к уменьшению количества осложнений и летальности по сравнению с 1-й группой, однако статистически значимого изменения данных показателей не отмечено. Так, общее количество интраабдоминальных и раневых осложнений снизилось по сравнению с 1-й группой с 57,1% до 41,2% (р=0,16). При этом интраабдоминальные осложнения уменьшились на 7,3% (28,6 и 26,5% соответственно) (р=0,5), а раневые в 1,6 раза (р=0,14). Прогрессирование перитонита наблюдали у 2 больных. Кишеч-

ные свищи зафиксированы у 4 пациентов из 34. Частота нагноений послеоперационной раны была меньше, чем в контрольной группе и составила 8,8% (у 3 больных). Количество общих экстраабдоминальных осложнений снизилось с 28,6 до 17,6% (р=0,25). Также как и в 1-й группе преобладали септический шок и пневмония (по 2 случая из 28). СПОД в послеоперационном периоде развился у 10 человек (29,4%), причем наиболее часто поражались сердечно-сосудистая и дыхательная системы (у 3 и 3 пациентов, соответственно).

Таблица 5

Причины летальных исходов_

Причина летальных исходов Группа больных

Первая Вторая Третья

(п=28) (п=34) (п= 35)

абс. % абс. % абс. %

Острая сердечно-лёгочная не-

достаточность 5 17,9 4 11,8 2 5,7

Продолжающийся перитонит 2 7,1 1 2,9 - -

Септический шок 3 10,7 1 2,9 2 5,7

Полиорганная недостаточность 1 3,6 2 5,9 1 2,9

Всего 11 39,3 8 23,5 5 14,3

Общая летальность во 2-й группе снизилась в 1,7 раза (р=0,14) в сравнении с 1-й группой и составила 23,5%. Причиной половины всех летальных исходов являлась острая сердечно-лёгочная недостаточность. Таким образом, несмотря на тенденцию к снижению количества послеоперационных осложнений и летальности, достоверной разницы в показателях результатов лечения пациентов полузакрытым и этапным аппаратным способом без контроля биофизических параметров получено не было.

В результате исследования динамики ВБД у пациентов 3-й группы установлено, что у 18 (51,4%) из 35 больных оно превышало критический уровень (15ммрт. ст.) уже до операции. После выполнения лапаротомии, санации брюшной полости и интубации кишечника при полностью разведенных краях лапаротомной раны ВБД в среднем составило 5,8±1,4 мм рт. ст. и ни у одного из 18 пациентов не превышало уровня 10-12 мм рт. ст.

При сведении краёв лапаротомной раны по окончании операции ВБД у всех пациентов 3-й группы в среднем составило 13,7±2,1 мм рт. ст., причем у 11 больных давление превышало 15 мм рт. ст. и в среднем равнялось 24,5±4,1 ммрт. ст. Сила натяжения паравульнарных тканей при ВБД 15 мм рт. ст. в среднем составила 14,5±0,4Н. Таким образом, условия для развития СИАГ в обследованной группе возникли у 52% больных до операции и у 31% - при сведении краев лапаротомной раны (рис. 4). У этих пациентов края раны полностью не сводили и фиксировали браншами контрактора с диастазом 5±0,5 см.

Во всех случаях превышения критического уровня ВБД с помощью абдоминальных раневых контракторов формировали управляемую лапаростому по

окончании операции. После экстубации показатель ВБД в среднем составлял 9,1±1,8 мм рт. ст., и ни у одного из пациентов не превышал 15 мм рт. ст. В послеоперационном периоде применение АУЛ позволило поддерживать ВБД на безопасном уровне. В течение 5 суток тенденция к росту абдоминальной компрессии у всех пациентов купировалась, что позволило полностью сопоставить края лапаростомы. После стихания воспалительного процесса в брюшной полости релапаротомную рану послойно гипотракционно закрывали с применением СпАРК-П. Средние сроки нахождения аппарата на ране с момента его установки составили 12,4±1,5 суток, а после ушивания раны - 7,1±0,7 суток.

В 3-й группе больных имелась явная тенденция к снижению количества послеоперационных осложнений по сравнению с 1-й и 2-й группами пациентов. Из интраабдоминальных осложнений в послеоперационном периоде следует отметить кишечные свищи у 3 больных и в 2 случаях имела место несостоятельность швов анастомоза. Помимо этого, по 1 случаю наблюдали прогрес-сирование перитонита и внутрибрюшной абсцесс. Нагноения послеоперационной раны развились у 2 больных исследуемой группы, не повлиявших на исход заболевания, что было статистически значимо по сравнению с 1-ой группой (р=0,017). Эвентраций не наблюдали.

Из общих осложнений у 1 больного была констатирована пневмония и у 1 пациента тромбоэмболия легочной артерии. СПОД диагностирован у 7 больных (20%) из 35.

Основными причинами летальных исходов (см. табл. 5) у пациентов 3-й группы была сердечно-легочная недостаточность (2), септический шок (2) и полиорганная недостаточность (1).

ИЩД7-

— -93-

1

До операции

КЛР полностью разведены

Этапы операции

КНР полностью Управляемая Окончание

сведены лапаростома. КНР операцнп,

фксмрованы экстубацня

Рис. 4. График изменения ВБД у больных 3-й клинической группы на различных этапах операции. Применение АУЛ с комплексом регистрации биофизических параметров брюшной полости позволило добиться статистически значимого улучшения ре-

зультатов лечения больных по сравнению с традиционным полузакрытым способом лечения: уменьшилось число послеоперационных осложнений [интрааб-доминальных и раневых осложнений у 16 (57,1%) больных в контрольной группе и у 9 (25,8%) в 3-й группе; СПОД уменьшился с 50% (14 пациентов) до 20% (7 пациентов); летальность снизилась с 39,3% (11 больных) до 14,3% (5 больных)].

Таким образом, проведенный сравнительный анализ эффективности этапной аппаратной лапаростомии без контроля и с контролем биофизических параметров брюшной полости показал, что включение мониторинга и коррекции ВБД и силы натяжения паравульнарных тканей при аппаратном способе этапных санаций брюшной полости позволяет значимо снизить частоту развития послеоперационных осложнений и летальность в сравнении с традиционным полузакрытым методом лечения распространенного перитонита.

Выводы

1. Разработанный способ этапной аппаратной управляемой лапаростомии (АУЛ) с комплексом регистрации биофизических параметров брюшной полости позволил у 31% больных не допустить повышения внутрибрюшного давления выше критического уровня путём формирования истинной лапаро-стомы, а у 69% пациентов полностью сопоставить края лапаротомной раны без риска развития интраабдоминальной гипертензии.

2. Разработанный комплекс регистрации биофизических параметров брюшной полости позволяет дозировано открывать и закрывать брюшную полость под синхронным контролем внутрибрюшного давления, силы натяжения паравульнарных тканей в интра- и послеоперационном периоде, тем самым определяя максимально допустимое сближение краев лапаростомы и при необходимости регулировать расстояние между краями раны, которое в среднем составило 5±0,5 см.

3. Экспериментальные исследования свидетельствуют, что при внут-рибрюшном давлении равном 15 мм рт. ст. и более наступает достоверное ухудшение показателей регионарной перфузии по сравнению с уровнем внутрибрюшного давления 7 мм рт. ст. в виде значимого снижения показателей микроциркуляции на 60% (р=0,02) и уменьшения индекса эффективности микроциркуляции на 43 % (р=0,04).

4. Использование в клинической практике разработанного способа аппаратной управляемой лапаростомии в этапном лечении распространенного перитонита с комплексом регистрации параметров брюшной полости позволило по сравнению с полузакрытым методом лечения без контроля биофизических параметров брюшной полости уменьшить общее количество раневых и интраабдоминальных осложнений с 57,1 до 25,8% (р=0,011), летальность с 39,3 до 14,3% (р=0,024) и синдром полиорганной дисфункции с 50 до 20% (р=0,016).

Практические рекомендации

1. При установленных показаниях к применению программированных санационных релапаротомий в лечении распространенного гнойного перитонита, особенно при заболеваниях и травмах органов малого таза, следует использовать разработанный способ аппаратной управляемой лапаростомии с мо-ниторированием основных биофизических параметров брюшной полости (внутрибрюшное давление и сила натяжения паравульнарных тканей).

2. В процессе сведения краёв лапаростомы, зависящей от уровня внутрибрюшного давления, для сближения краёв раны используются спицевые абдоминальные раневые контракторы с параллельным или перпендикулярным проведением спиц. Если в процессе дозированного сведения краев лапаротом-ной раны измеряемые биофизические параметры приближаются к критическому уровню, а именно внутрибрюшное давление достигает 15 мм рт. ст., а натяжение паравульнарных тканей - 14,5Н, то сближение краев лапаростомы необходимо прекратить и фиксировать их браншами аппарата. Повторную санацию рекомендуется осуществлять после стабилизации состояния больного. Уровень измеряемых параметров следует также продолжить фиксировать в раннем послеоперационном периоде в палате интенсивной терапии - после прекращения действия миорелаксантов, выведения больного из наркоза. При критических значениях внутрибрюшного давления необходимо с помощью ручки реечно-винтового привода абдоминального раневого контрактора развести края раны до достижения безопасного уровня биофизических параметров.

3. При неполном сопоставлении краев лапаростомы с целью профилактики эвентрации следует использовать спицевой абдоминальный раневой контрактор с перпендикулярным проведением спиц. В этом случае для защиты кишечных петель от внешних повреждений и активного дренирования раны рекомендуется использовать разработанный поролоновый дренаж-протектор, который после пропитывания раствором антисептика помещается под спицы по всему периметру лапаростомы, отступя от ее краев на 60-80 мм внутрь брюшной полости. Для надежной фиксации дренажа-протектора целесообразно проводить направляющие спицы через поролон после предварительного укрытия им кишечных петель.

4. Для окончательного декомпрессивного закрытия релапаротомной раны следует применять абдоминальный раневой контрактор с параллельным проведением спиц, который остаётся на ране после наложения швов до стихания местных признаков воспаления. Сроки удаления аппарата с раны для каждого больного определяются индивидуально. В среднем аппарат на релапаротомной ране с момента её ушивания находится 7 суток.

5. Наложение абдоминальных раневых контракторов требует от хирурга опыта и квалификации. Необходимо тщательно следить за кожными покровами в местах выхода спиц и предлежания бранш. Следует под бранши и спицы подкладывать поролоновую губку, смоченную раствором антисептика. Чрезмерное стягивание краёв раны без учёта биофизических параметров

брюшной полости и надлежащего ухода за аппаратом со стороны медперсонала может привести к развитию местных осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Измайлов С.Г. Управляемая лапаростомия в лечении разлитого посттравматического и послеоперационного перитонита / С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, А.Ю. Щукин и др. // Материалы VI всеармейской международной конференции «Инфекция в хирургии мирного и военного времени» (14 - 16 ноября 2006 года). - Москва, 2006. - С. 126.

2. Рябков М.Г. Техническое обеспечение контроля внутрибрюшного давления при перитоните у больных с травматическим повреждением органов малого таза / М.Г. Рябков, А.Ю. Щукин, Е.Е. Лукоянычев // Материалы VI всеармейской международной конференции «Инфекция в хирургии мирного и военного времени» (14 - 16 ноября 2006 года). -Москва, 2006. - С.12.

3. Измайлов С.Г. Аппаратная управляемая лапаростомия в этапном лечении распространённого перитонита / С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, А.Ю. Щукин и др. // Актуальные вопросы гнойных заболеваний и послеоперационных осложнений. Сборник тезисов докладов областной научно-практической конференции, посвященной 130-летию со дня рождения В.Ф.Вошго-Ясенецкого / под редакцией Н.Г. Степанова (27 апреля 2007 года). - Н.Новгород, 2007. - С. 54-56.

4. Измайлов С.Г. Лечение распространённого перитонита с синдромом абдоминальной компрессии методом управляемой лапаростомии / С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, А.Ю. Щукин и др. // Актуальные проблемы медицинской науки и образования. Сборник трудов межрегиональной научной конференции (24-25 мая 2007 гада). - Пенза, 2007. - С.87-88.

5. Рябков М.Г. Раневые осложнения при этапном лечении распространённого перитонита / М.Г. Рябков, А.Ю. Щукин, М.Б. Проскуренко // Актуальные проблемы медицинской науки и образования. Сборник трудов межрегиональной научной конференции (24-25 мая 2007 года). - Пенза, 2007. - С.211-212.

6. Измайлов С.Г. Способ и устройство для этапного лечения распространённого перитонита / С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, А.Ю. Щукин // Вестник новых медицинских технологий. - 2007. - Т. XIV. - № 3. - С. 169-172.

7. Измайлов С.Г. Новые подходы к лечению распространённого перитонита / С.Г. Измайлов, В.В. Бесчастнов, А.Ю. Щукин и др. // Ремедиум при-волжья. - октябрь 2007. - С. 57-58.

8. Измайлов С.Г. Применение аппаратов собственной конструкции для временного закрытия живота в этапном лечении распространённого перитонита/ С.Г. Измайлов, В.В. Бесчастнов, А.Ю. Щукин и др. // Нижегородский медицинский журнал. - 2008 - № 2, выпуск 1. - С. 44-49.

9. Измайлов, С.Г. Аппаратная управляемая лапаростомия в этапном лечении перитонита с синдромом абдоминальной компрессии / С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, А.Ю. Щукин и др. // Хирургия. - 2008. - № 11. - С. 47-52.

Изобретения п рационализаторские предложения

1. Измайлов С.Г. Способ для лечения перитонита / С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, А.Ю. Щукин и др. // Решение ФИГТС РФ о выдаче патента на изобретение по заявке № 2006135012/14(038094) от 14.10.2008 г.

2. Измайлов С.Г. Брюшной дренаж - протектор / С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, А.Ю. Щукин // Удостоверение на рационализаторское предложение № 1926 от 30 мая 2007 года, выданное Военно-медицинским институтом ФСБ России.

3. Измайлов С.Г. Вакуумный дренаж-протектор брюшной полости / С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, А.Ю. Щукин и др. // Удостоверение на рационализаторское предложение № 1935 от 25 октября 2007 года, выданное Военно-медицинским институтом ФСБ России.

Список используемых сокращений

АУЛ - аппаратная управляемая лапаростомия

АЦП - автоматический цифровой преобразователь ACF - амплитуда пульсовых колебаний AHF - амплитуда респираторных колебаний ALF - амплитуда медленных колебаний

APACHE - интегральная система оценки тяжести состояния больных

ВБД - внутрибрюшное давление

ИАГ - интраабдоминальная гипертензия

ИгАРК - игольчатый абдоминальный раневой контрактор

ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции

КЛР - края лапаротомной раны

К„ - коэффициент вариации

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

МИП - Мангеймский индекс перитонита

СИАГ - синдром интраабдоминальной гипертензии

СКО - среднеквадратичное отклонение

СпАРК - спицевой абдоминальный раневой контрактор

СПОД - синдром полиорганной дисфункции

ПМ - показатель микроциркуляции

ЭВМ - электронно-вычислительная машина

Подписано в печать 16.04.2009 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л. 1,0. Заказ № 65. Тираж 120 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40

Актуальность проблемы. Несмотря на несомненные достигнутые успехи в лечении перитонита, это заболевание остается одной из самых актуальных проблем неотложной абдоминальной хирургии, отмечается у 10-25% экстренных хирургических больных (Савчук Б.Д., 1986; Кузнецов В.А. и соавт., 1997; Малков И.С., 2000; Гостищев В.К. и соавт., 2002; Ерюхин И.А. и соавт., 2004; Савельев B.C., 2005; Кузовлев С.П., 2007; БазаевА.В. и соавт., 2007; I

NavezB., 1998; Wittman D.H., 2000) и является самой частой причиной смерти пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости, составляя 1550% летальности при этой патологии (Мишнев О.Д. и соавт., 2006; Комарова JI.H., Киршина О.В., 2007; ScheinM., 2002). Пациенты с перитонитом составляют 15-20% от общего числа больных находящихся на лечении в палатах i интенсивной терапии в послеоперационном периоде (Берлинский В.В. и соавт., 2002; Чупров П.И. и соавт., 2008).

При постоянном совершенствовании хирургической тактики, медицинских технологий, расширении спектра антибактериальной и иммуномодули-рующей терапии в лечении распространённых форм перитонита, летальность за последние десятилетия не имеет тенденции к значимому снижению и составляет от 20-30% (Шуркалин Б.К., 2000; Рустемова К.С., 2006; Врублев-ский Н.М., 2008) до 50-70% (Макарова Н.П., Киршина О.В., 2000; Григорьев Е.Г. и соавт., 2007; Лишов Е.В. и соавт., 2007; Миронов В.И., Золотарёва Е.В., 2007; Wittman D.H., Wittmann-Tylor А., 1998), а при панкреатогенном перитоните увеличивается до 80-95% (Кукош В.И. и соавт'., 2000; Векслер Н.Ю. и соавт., 2004; Буткевич А.Ц. и соавт., 2005; 2007; Лапин А.Ю. и соавт., 2006; Каримов С.Х. и соавт., 2007; Козлов В.А. и соавт., 2007; Тараб-рин В.И., Кирин А.В., 2007; Ярема И.В., 2007; Buchler М. et al., 2000; Gullo L. et al., 2002). При послеоперационном перитоните летальность варьирует от 40 до 83% (Макарова Н.П., Киршина О.В., 2000; Каншин Н.Н., 2004; Ларичев А.Б. и соавт., 2006; Савельев B.C. и соавт., 2006; Лубянский В.Г. и соавт., 2007; Плеханов А.Н. и соавт., 2007; Tekkis P.P. et al., 2004).

He отмечено и значительного снижения частоты раневых и абдоминальных осложнений при лечении распространенных форм перитонита. Именно вследствие интраабдоминальных и гнойно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационных ран часто наблюдаются неудовлетворительные результаты лечения и летальные исходы (Тимофеев И.В., 1999; Кукош М.В. и соавт., 2003; 2005; Кемеров С.В., 2005).

Послеоперационные осложнения встречаются у 6-10% больных, прооперированных по поводу распространённого перитонита, а при продолжительных и обширных оперативных вмешательствах отмечено увеличение их частоты до 12-34% (Висаитов Б.А., 1981; Дибиров М.Д. и соавт., 2007; Кечеруков А.И. и соавт., 2007). Наиболее частым из интраабдоминальных осложнений при распространённом перитоните является прогрессирование перитонита в послеоперационном периоде (до 50%) (Маслова М.Г., Шумейко В.М., 1977; Бабаджа-новБ.Д. и соавт., 2002; 2004; Савельев B.C. и соавт., 2006; Вострокну-тов И.В., 2007). Реже приходится сталкиваться с кишечными свищами (12,720%) (Мусинов Д.Р., 1991; Ларичев А.Б. и соавт., 2006; Григорьев Е.Г. и соавт., 2007). Внутрибрюшные абсцессы возникают в 6,2-12,6% случаев (Ларичев А.Б. и соавт., 2006; Топузов Э.Г. и соавт., 2006; Козлов В.А. и соавт., 2007), а послеоперационная ранняя спаечная кишечная непроходимость в 4-11% наблюдений (Кузин М.И. и соавт., 1986; Кузнецов В.А. и соавт., 1997; Жебровский В.В., 2000; Бабаджанов Б.Д. и соавт., 2002; Савельев B.C. и соавт., 2006; Стручков Ю.В., Горбачёва И.В., 2007; Stewart D.J., 1980). Несостоятельность швов анастомоза отмечается у 8,6-23,1% оперированных больных по поводу распространённого перитонита (Овчинников В.А. и соавт., 1992; Бабаджанов Б.Д. и соавт., 2002; Топузов Э.Г. и соавт., 2006; Вострокнутов И.В., 2007; Лубянский В.Г. и соавт., 2007; Морозов Ю.М. и соавт., 2007; Стручков Ю.В., Горбачёва И.В., 2007), в то же время кровотечение в послеоперационном периоде возникает лишь у 4,8-6,4% наблюдений в этой группе (Ларичев А.Б. и со-авт., 2006; Вострокнутов И.В., 2007; Кечеруков А.И. и соавт., 2007).

Среди раневых осложнений эвентрация внутренних органов в послеоперационную рану встречается у 3-11% больных, частота рецидивов эвентрации достигает 30-45%, гнойные осложнения со стороны раны по данным различных авторов развиваются у 17-100% больных (Милонов О.Б. и соавт., 1990; Кузнецов В.А. и соавт., 1997; Гостищев В.К. и соавт., 2002; КукошМ.В. и соавт., 2002; 2003; 2005; Кучин Ю.В. и соавт., 2004; Марченко И.П., 2005; Ларичев А.Б. и соавт., 2006; Топузов Э.Г. и соавт., 2006; Байчоров Э.Х. и соавт., 2007; Овчинников В.А. и соавт., 2007; Черенков С.П. и соавт., 2007; Берд-ников Д.С. и соавт., 2007; Врублевский Н.М., 2008; Мухин А.С. и соавт., 2008; Плоткин Л.Л., 2008; Huseynov S.A., 2004). Послеоперационные интраабдоми-нальные и раневые осложнения у 67-76% больных требуют повторной операции, чаще всего релапаротомии (Кемеров С.В., 2005; Дибиров М.Д. и соавт., 2007).

По мнению академика М.И. Кузина (2000) основная причина летальности при остром перитоните - развитие на фоне тяжелого эндотоксикоза каскада прогрессирующих микроциркуляторных нарушений и полиорганной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде. В современной хирургии перитонита все большее значение в патогенезе микрососудистой и полиорганной дисфункции придается синдрому интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) (Гостищев В.К. и соавт., 2002; Губайдуллин P.P., Бутров А.В., 2003; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2005; Савельев B.C. и соавт., 2006; Тимербулатов В.М. и соавт., 2008; Schein М. et al., 1995; Malbrain M.L.N.G., 2000).

Применение отечественными и зарубежными хирургами метода этапного лечения позволило достоверно снизить летальность у больных с распространенным перитонитом, инфицированным панкреонекрозом, мезентериальным тромбозом (Каншин Н.Н., 2004; Буткевич А.Ц. и соавт., 2005; Савельев B.C. и соавт., 2005; Войновский Е.А. и соавт., 2007; Malbrain M.L.N.G., 2000). Однако накопленный опыт выявил и серьезные недостатки метода: временное закрытие лапаротомной раны провизорными швами связано с высоким риском микро-циркуляторных нарушений и раневых гнойно-воспалительных осложнений; «молнии-застежки» и вентрофилы не обеспечивают дозированного сближения краев лапаростомы (Каншин Н.Н., 2004), что в условиях перитонита и энте-ральной недостаточности повышает риск развития СИАГ и полиорганной дисфункции; «открытый живот» чреват развитием эвентраций, образованием кишечных свищей (Шайн М., 2003; Савельев B.C. и соавт., 2006) и мышечными контрактурами брюшной стенки (Бытка П.Ф. и соавт., 1988; Шайн М., 2003). Описанные в литературе способы этапных санаций брюшной полости с контролем внутрибрюшного давления через мочевой пузырь (Альперович Б.И., Бара-баш В.И., 2003) неприменимы у пациентов с переломом костей таза, паравези-кальными гематомами и травмой мочевого пузыря (Курбонов К.М., 2003; Ти-мербулатов В.М. и соавт., 2008), технической особенностью большинства из них является жёсткая фиксация паравульнарных тканей и невозможность управления патогенетически значимыми биофизическими параметрами брюшной полости в послеоперационном периоде. Существующие в настоящее время конструкции аппаратов для сведения краев лапаротомной раны не позволяют проводить интраоперационную динамометрию и сопоставлять паравульнарные ткани без риска микроциркуляторных нарушений (Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., 2004).

Таким образом, метод этапных санаций брюшной полости при распространённом перитоните требует дальнейшего совершенствования. Это и послужило предметом наших исследований.

Цель исследования

Разработать и научно обосновать новый способ этапной санации брюшной полости в лечении распространенного гнойного перитонита.

Задачи исследования:

1. Разработать способ аппаратной управляемой лапаростомии с контролем биофизических параметров брюшной полости, позволяющий уменьшить риск развития интраабдоминальной гипертензии при выполнении этапных перитонеальных санаций у больных с распространенным перитонитом.

2. Разработать комплекс регистрации биофизических параметров брюшной полости, обеспечивающий возможность синхронного контроля и коррекции внутрибрюшного давления и силы натяжения паравульнарных тканей в интра- и послеоперационном периоде.

3. Изучить в эксперименте на животных влияние различной степени интраабдоминальной гипертензии на спланхнотическую микроциркуляцию. Обосновать целесообразность клинического применения способа этапной аппаратной управляемой лапаростомии с мониторингом и коррекцией внутрибрюшного давления и оценить его эффективность в лечении распространённого гнойного перитонита по сравнению с неконтролируемыми традиционными способами лечения.

Научная новизна

Клиническими исследованиями установлено, что разработанный способ аппаратной управляемой лапаростомии в этапном лечении распространенного перитонита (положительное решение ФИПС РФ о выдаче патента на изобретение по заявке № 2006135012/14 от 14.10.2008 г.) предупреждает развитие интраабдоминальной гипертензии и избыточное натяжение паравульнарных тканей.

Впервые в эксперименте методом лазерной допплеровской флоуметрии выявлена корреляционная связь между величиной внутрибрюшного давления и характером перфузии тканей. Установлена зависимость силы натяжения паравульнарных тканей от внутрибрюшного давления при аппаратном способе сопоставления краев релапаротомной раны.

Определён критический уровень внутрибрюшного. давления, позволяющий решать вопрос о выборе способа этапного лечения распространенного перитонита.

Практическая значимость

Применение в клинической практике разработанного этапного способа лечения распространенного перитонита с контролем биофизических параметров брюшной полости доказало его эффективность, безопасность и позволило патогенетически обоснованно дифференцировать тактику лечения больных с перитонитом, что привело к снижению частоты послеоперационных осложнений и летальных исходов по сравнению с полузакрытым традиционным способом лечения.

Клиническое использование разработанного комплекса регистрации биофизических параметров брюшной полости позволило как во время операции, так и в послеоперационном периоде, независимо от наличия заболеваний либо повреждений органов малого таза, контролировать развитие интраабдоминаль-ной гипертензии и регулировать расстояние между краями раны лапаростомы в зависимости от изменения уровня внутрибрюшного давления, при необходимости увеличивая его при высоких показателях этого параметра. Это позволяет рекомендовать предложенный комплексный подход в этапном лечении распространённого перитонита к широкому практическому применению.

С целью эффективной защиты кишечных петель от механических повреждений при выполнении этапных санационных релапаротомий разработан поролоновый дренаж-протектор.

Внедрение результатов исследований

Результаты выполненных научных исследований внедрены в работу хирургического отделения МЛПУ ГКБ № 12 г. Н. Новгорода, МУЗ БСМП г. Дзержинска.

Материалы диссертации используются на занятиях со слушателями Института ФСБ России (г. Н. Новгород).

Основные положения, выносимые на защиту

Уровень внутрибрюшного давления 15 мм рт. ст. приводит к достоверному ухудшению основных параметров спланхнотической микроциркуляции и является важным критерием выбора способа этапного лечения распространенного перитонита.

Применение в клинике этапной аппаратной управляемой лапаростомии с постоянным мониторингом и коррекцией биофизических параметров брюшной полости уменьшает вероятность развития интраабдоминальной гипертензии с микроциркуляторными нарушениями, позволяет визуально контролировать течение воспалительного процесса и адекватно санировать брюшную полость, что является оптимальным способом предупреждения регионарных и системных осложнений, снижения летальности при распространённом перитоните.

Разработанный комплекс регистрации биофизических параметров брюшной полости применяемый для выполнения управляемой лапаростомии позволяет дозировано, с минимальной травматичностью открывать и закрывать брюшную полость под синхронным контролем внутрибрюшного давления и силы натяжения паравульнарных тканей.

Апробация

Положения диссертации доложены на: итоговом пленарном заседании научно-практической конференции, посвященной Дню Российской науки Института ФСБ России (г. Н. Новгород, 2007; 2008); VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» (г. Москва, 2006); обществе хирургов Н. Новгорода и Нижегородской области (г. Н. Новгород, 2006; 2007); областной научно-практической конференции, посвященной 130-летию со дня рождения В.Ф. Войно-Ясенецкого (г. Н. Новгород, 2007); совместном заседании кафедр хирургических болезней с курсом онкологии, госпитальной и военно-полевой хирургии с курсом травматологии, ортопедии и комбустиологии Института ФСБ России, детской, факультетской и госпитальной хирургии Нижегородской государственной медицинской академии (г. Н. Новгород, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них в ведущих рецензируемых научных журналах, определённых Высшей аттестационной комиссией - 2. Получено положительное решение ФИПС РФ о выдаче патента на изобретение и 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

12

ВЫВОДЫ

1. Разработанный способ этапной аппаратной управляемой лапаро-стомни (АУЛ) с комплексом регистрации биофизических параметров брюшной полости позволил у 31% больных не допустить повышения внутрибрюшного давления выше критического уровня путём формирования истинной лапаро-стомы, а у 69% пациентов полностью сопоставить края лапаротомной раны без риска развития интраабдоминальной гипертензии.

2. Разработанный комплекс регистрации биофизических параметров брюшной полости позволяет дозировано открывать и закрывать брюшную полость под синхронным контролем внутрибрюшного давления, силы натяжения паравульнарных тканей в интра- и послеоперационном периоде, тем самым определяя максимально допустимое сближение краев лапаростомы и при необходимости регулировать расстояние между краями раны, которое в среднем составило 5±0,5 см.

3. Экспериментальные исследования свидетельствуют, что при внут-рибрюшном давлении равном 15 мм рт. ст. и более наступает достоверное ухудшение показателей регионарной перфузии по сравнению с уровнем внутрибрюшного давления 7 мм рт. ст. в виде значимого снижения показателей микроциркуляции на 60% (р=0,02) и уменьшения индекса эффективности микроциркуляции на 43 % (р=0,04).

4. Использование в клинической практике разработанного способа аппаратной управляемой лапаростомии в этапном лечении распространенного перитонита с комплексом регистрации параметров брюшной полости позволило по сравнению с полузакрытым методом лечения без контроля биофизических параметров брюшной полости уменьшить общее количество раневых и интраабдоминальных осложнений с 57,1 до 25,8% (р=0,011), летальность с 39,3 до 14,3% (р=0,024) и синдром полиорганной дисфункции с 50 до 20% (р=0,016).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При установленных показаниях к применению программированных санационных релапаротомий в лечении распространенного гнойного перитонита, особенно при заболеваниях и травмах органов малого таза, следует использовать разработанный способ аппаратной управляемой лапаростомии с мо-ниторированием основных биофизических параметров брюшной полости (внутрибрюшное давление и сила натяжения паравульнарных тканей).

2. В процессе сведения краёв лапаростомы, зависящей от уровня внутрибрюшного давления, для сближения краёв раны используются спицевые абдоминальные раневые контракторы с параллельным или перпендикулярным проведением спиц. Если в процессе дозированного сведения краев лапаротомной раны измеряемые биофизические параметры приближаются к критическому уровню, а именно внутрибрюшное давление достигает 15 мм рт. ст., а натяжение паравульнарных тканей - 14,5Н, то сближение краев лапаростомы необходимо прекратить и фиксировать их браншами аппарата. Повторную санацию рекомендуется осуществлять после стабилизации состояния больного. Уровень измеряемых параметров следует также продолжить фиксировать в раннем послеоперационном периоде в палате интенсивной терапии - после прекращения действия миорелаксантов, выведения больного из наркоза. При критических значениях внутрибрюшного давления необходимо с помощью ручки реечно-винтового привода абдоминального раневого контрактора развести края раны до достижения безопасного уровня биофизических параметров.

3. При неполном сопоставлении краев лапаростомы с целью профилактики эвентрации следует использовать спицевой абдоминальный раневой контрактор с перпендикулярным проведением спиц. В этом случае для защиты кишечных петель от внешних повреждений и активного дренирования раны рекомендуется использовать разработанный поролоновый дренаж-протектор, который после пропитывания раствором антисептика помещается под спицы по всему периметру лапаростомы, отступя от ее краев на 60-80 мм внутрь брюшной полости. Для надежной фиксации дренажа-протектора целесообразно проводить направляющие спицы через поролон после предварительного укрытия им кишечных петель.

4. Для окончательного декомпрессивного закрытия релапаротомной раны следует применять абдоминальный раневой контрактор с параллельным проведением спиц, который остаётся на ране после наложения швов до стихания местных признаков воспаления. Сроки удаления аппарата с раны для каждого больного определяются индивидуально. В среднем аппарат на релапаротомной ране с момента её ушивания находится 7 суток.

5. Наложение абдоминальных раневых контракторов требует от хирурга опыта и квалификации. Необходимо тщательно следить за кожными покровами в местах выхода спиц и предлежания бранш. Следует под бранши и спицы подкладывать поролоновую губку, смоченную раствором антисептика. Чрезмерное стягивание краёв раны без учёта биофизических параметров брюшной полости и надлежащего ухода за аппаратом со стороны медперсонала может привести к развитию местных осложнений.