Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Антрумсохраняющие резекции в хирургическом лечении язв угла желудка

РГ6 од

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

на правах рукописи

МАРКОВ Павел Викторович

АНТРУМСОХРАНЯЮЩИЕ РЕЗЕКЦИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЯЗВ УГЛА ЖЕЛУДКА

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар 1997

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии.

Научный руководитель - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.И.Оноприев.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор А.В.Шапошннков Доктор медицинских наук профессор В.М.Бенсман

Ведущая организация - Ростовский государственный медицинский университет.

Защита состоится 26 сентября 1997 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 084.06.01 в Кубанской государственной медицинской академии (350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии.

Автореферат разослан «__»_____ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Ю.Р.Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на успехи консервативной терапии язвенной болезни желудка, большая часть хирургов склонна шире ставить показания к хирургическому лечению этой патологии, учитывая высокий процент рецидивов после консервативного лечения, частое возникновение осложнений, самым грозным из которых является малигнизация язвы, частота которой составляет от 14 % до 34,4 % (Куницина Т.А. и соавт., 1980, Нечай А.И. и соавт., 1987, Kraft R.O. etal, 1971, Macleod I.B. 1971, KransM. etal., 1976).

До настоящего времени основным методом хирургического лечения язвенной болезни желудка остается классическая резекция. Излечивая от язвенной болезни она таит в себе опасность развития пострезекционных синдромов и тяжелых функциональных расстройств - 15 - 30% и более, протекающих часто тяжелее основного заболевания (Василенко В.Х. и соавт., 1974, Вилявин Г.Ф. и соавт., 1975, Кузин М.И., 1978).

Возможность значительно улучшить отдаленные функциональные результаты оперативного лечения появилась с разработкой и внедрением в практику пилоросохраняющих резекций (Горбашко А.И. и соавт., 1980, 1994, Шалимов A.A., Саенко В.Ф. 1987, Бугаев А.И. и соавт., 1996 и др.). последние годы активно стали разрабатываться способы операций при которых сохраняется не только при-вратниковый жом, но и антральный отдел желудка (Саенко В.Ф. и соавт., 1988, Ковальчук Л.А., 1988, Никульшин С.С., 1988). Добиться наиболее адекватного функционирования оставляемых отделов желудка возможно только при максимально полном сохранении их иннервации (Наумов В.Ф., 1987, Горбашко А.И., 1994). Эту задачу решает пристеночная мобилизация малой кривизны по типу СПВ, которая, однако, трудно выполнима при использовании стандартных хирургических технологий в условиях воспалительной

язвенной инфильтрации или рубцовой трансформации малого сальника. Наибольшие сложности возникают при локализации язвы в области угла желудка, где происходит деление главных желудочных нервов и их вхождение в серозно-мышечный слой стенки антраль-ного отдела желудка. В таких условиях денервация кислотопродуци-рующей зоны с удалением язвы, неизбежно ведет к случайной де-нервации антрального отдела желудка и привратника с нарушением их нормальной моторной деятельности. Поэтому, при язвах угла желудка все хирурги отказываются от выполнения антрум- и пилоросо-храняющих вмешательств в пользу классической резекции желудка (Ковальчук Л.А., 1988, Лаврик A.C., 1988 и др.), что ухудшает функциональные результаты хирургического лечения.

Цель:

разработка способа хирургического лечения язв угла желудка, позволяющего сохранить функцию гастро-дуоденального перехода и улучшить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения язвенной болезни.

Задачи:

1) Изучить хирургическую анатомию вовлечения в язвенный процесс главных желудочных нервов при различных вариантах локализации язвы в области угла желудка.

2) Изучить зависимость между вовлечением в язвенный инфильтрат главных желудочных нервов и функциональным состоянием гастро-дуоденального перехода при язвах угла желудка.

3) Разработать и внедрить в клинику способ хирургического лечения язв угла желудка, сохраняющий иннервацию антрального отдела и сфинктера привратника.

4) Выявить возможности функциональной реабилитации привратника при язвенных воспалительных повреждениях нервов Латерже после адекватного хирургического лечения.

5) Определить степень дуодено-гастрального рефлюкса до и

после оперативного лечения и его связь с нарушением деятельности гастро-дуоденального перехода.

6) Изучить ближайшие и отдаленные функциональные результаты после предложенного метода хирургического лечения язв угла желудка.

Новизна исследования. Впервые разработан комплекс прецизионных хирургических технологий, который позволяет выполнять расширенные медиальный расширенные пластичкские резекции желука с сохранением иннервации антрального отдела желудка и привратника при язвах угла желудка.

Показана возможность восстановления функции привратника при нарушениях, связанных с вовлечением в воспалительный процесс главных желудочных нервов.

Оценена функциональная активность ГДП после хирургического лечения с различными вариантами повреждения иннервации антрального отдела желудка и сфинктера привратника.

Показана стабилизация кислотопродуцирующей функции желудка без тенденции к развитию ахлоргидрии, а так же отсутствие прогрессирования атрофических изменений в слизистой оболочке желудка в отдаленные сроки после расширенных пластических медиальных резекций желудка при язвах угла желудка.

Научно практическое значение работы и внедрение.

В результате проведенного исследования выявлено, что у больных с язвой угла желудка в 52,7 % случаев имеется вовлечение волокон главных желудочных нервов в язвенный перипроцесс и в 21,8 % происходит полное повреждение переднего, заднего или обоих нервов Латерже. Нарушения в деятельности пилорического жома у больных с интактной иннервацией дистального отдела желудка наблюдаются лишь в 12,5 % случаев, тогда как при повреждении главных желудочных нервов или вовлечении их в язвенный перипроцесс они встречаются значительно чаще - у 67,9 % больных.

Восстановление функции пилорического жома в послеоперационном периоде у больных с вовлечением в периульцерозный инфильтрат главных желудочных нервов свидетельствует об обратимости имевшихся нарушений и оправдывает применение в этих случаях органощадящих методов оперативного лечения.

Сохранение иннервируемых антрального отдела желудка и привратника предотвращает развитие и прогрессирование имевшихся атрофических изменений в слизистой кислотопродуцирующего отдела желудка и позволяет сохранить на безопасно низком уровне продукцию кислоты и пепсина, необходимых для полноценного желудочного пищеварения.

Показана возможность выполнения расширенных пластических медиальных антрумсохраняющих резекций при всех вариантах локализации язвы в области угла желудка, в том числе и при пенет-рации в малый сальник. Применение предложенного способа оперативного лечения позволило значительно улучшить отдаленные функциональные результаты и повысить качество жизни оперированных больных.

Результаты исследований в виде применения способа хирургического лечения язв угла желудка внедрены в практику хирургических отделений Республиканского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии (г.Краснодар); клинику хирургии факультета постдипломной подготовки врачей Кубанской государственной медицинской академии; хирургических отделений Усть-Лабинской и Красноармейской ЦРБ Краснодарского края.

Полученные данные включены в программу тематического усовершенствования хирургов на кафедре гастроэнтерологии с курсом интраскопии ФППВ Кубанской государственной медицинской академии. Материалы работы включены в методические рекомендации N 96/263 "Способ хирургического лечения медиогастральных язв (радикальная гастропластика)".

По результатам диссертации опубликовано 5 научных сообщений. Подана заявка на патент Российской Федерации "Способ хирургического лечения язв малой кривизны тела желудка", получена приоритетная справка N 95107106 от 15.05.95 г.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на русском языке, на 162 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы, 26 рисунков, 4 графика. Работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя использованной литературы, из них 103 иностранных авторов, приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на результатах лечения 55 больных язвенной болезнью желудка, находившихся в клинике общей хирургии, хирургии и анестезиологии факультета последипломной подготовки врачей Кубанской медицинской академии и Республиканском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии в 1984 - 1996 годах.

Для решения поставленных задач использованы следующие методы исследования: фиброгастродуоденоскопия, контрастная рентгеноскопия желудка и ДПК, катетерная манометрия желудка и ДПК, аспирационно-титрационное исследование желудочной секреции, внутрижелудочная компьютерная рН-метрия.

В результате интраоперационного исследования выявлено, что лишь у 26 больных воспалительный или рубцовый процесс оставил интактным магистральные нервные волокна малого сальника. Размер язвы при этом не превышал 1 см, и в большинстве случаев операции предшествовала длительная адекватная консервативная терапия. Среди остальных пациентов у 17 имелись выраженные воспалительные изменения периульцерозных тканей с вовлечением волокон главных желудочных нервов. У 12 больных с длительным

язвенным анамнезом и упорным течением болезни изменения малого сальника носили рубцово-воспалительный характер. Явное разрушение передней "гусиной лапки" нерва Латерже выявлено у 3, задней - у 6 больных. Одновременное повреждение двух нервов Латерже наблюдалось у 3 больных.

Всем больным выполнена расширенная сегментарная резекция тела желудка с субтотальным иссечением кислотопродуцирую-щей зоны и всей малой кривизны его тела, удалением язвы и сохранением иннервируемого антрального отдела по разработанной методике. В зависимости от типа формируемого корпоро-антрального анастомоза операция выполнялась в двух вариантах:

- Расширенной медиальной резекции желудка (МРЖ), с широким гастро-гастроанастомозом, проксимальная линия резекции при этом начиналась со стороны малой кривизны от границы кар-дии и тела, и заканчивалась на большой кривизне на уровне нижнего полюса селезенки (Рис. 1, линия Е - Р).

Рис. 1

Этап мобилизации желудка. Границы резекции: - проксимальная -АВСО - при СГП; ЕР - при МРЖ; ОН -дистальная.

1 - абдоминальный пищевод; 2 - вагус; 3 - малый сальннк; 4 - язвенный инфильтрат; 5 - дистальная лапка нерва Латерже; 6 - первые две веточки левой желудоч-но-сальниковой артерии; 7 - угол Гиса.

- Радикальной сегментарной гастропластики с трубчатым ин-вагинационным корпоро-антральным анастомозом (СГП), при этом линия резекции также начиналась от границы кардии и тела, но далее шла углообразно, с таким расчетом, чтобы из сохраняемого участка большой кривизны тела желудка сформировать строго цилиндрическую трубку длиной 6-8 см и диаметром 2-2,5 см (Рис. 1, линия А-В-С-Э), конец которой вшивался в узкий просвет культи антрального отдела со стороны ее большой кривизны.

Показанием к выполнению сегментарной гастропластики служили:

1) Любые нарушения в моторной деятельности антрального отдела желудка и привратника, выявленные в результате доопераци-онного обследования;

2) Явное повреждение одного или обоих главных желудочных нервов или невозможность точно исключить их повреждение.

Мобилизацию дна желудка, абдоминального пищевода (на протяжении 2-4 см), кардии и малой кривизны тела желудка до уровня язвы производили с использованием прецизионной техники по типу селективной проксимальной ваготомии. Денервация пищевода, кардии и дна желудка необходима для отделения серозно-жирового лоскута с проходящими в нем основными стволами и главными ветвями блуждающего нерва от стенки пищевода и желудка для того, чтобы оставить их интактными при последующем формировании арефлюксной кардии и восстановления связочного аппарата пищеводно-желудочного перехода. Необходимость формирования арефлюксного клапана в области пищеводно-желудочного перехода была обусловлена, во-первых, имевшимися у 19 (34,5 %) больных признаками недостаточности кардии, а во-вторых, повышенными требованиями устойчивости кардии к рефлюксу в послеоперационном периоде, особенно при выполнении СГП, когда за счет трубчатого инвагинационного корпоро-антрального анастомоза

в ближайшем послеоперационном периоде создается повышенное давление в фундальном отделе желудка.

По большой кривизне мобилизацию желудка выполняли сохраняя основные стволы желудочно-сальниковых артерий, причем при СГП оставляли непересеченными первые 2-3 веточки левой желудочно-сальниковой артерии. Со стороны большой кривизны на 1 см выше границы антрального отдела и тела на всю ширину удаляемой части желудка накладывали жесткий зажим. Ниже зажима просвет желудка вскрывали небольшим разрезом. Через это отверстие на переднюю и на заднюю стенки желудка накладывали два отдельных зажима по направлению к углу желудка и периульцероз-ному инфильтрату. Зажимы накладывали под контролем зрения чтобы их "носики" не достигали дистальных "лапок" нервов Латерже и располагались несколько проксимальнее них. Между зажимами желудок пересекали. При локализации язвы непосредственно в области угла желудка она оказывалась между "носиками" зажимов. Язву окаймляли разрезами, проникающими через слизистую оболочку и подслизистый слой, после чего вместе с периульцерозными Рубцовыми тканями субсерозно иссекали (Рис. 2). Таким образом, замена мобилизации участка желудочной стенки в непосредственной близости к язве, опасная возможностью повреждения структур малого сальника, иссечением в этой области слизисто-подслизистого слоя, надежно гарантировала сохранность проходящих здесь нервных волокон.

Образовавшийся треугольный дефект слизистой оболочки и подслизистого слоя со стороны просвета ушивали отдельными узловыми подслизистыми монофиламентными швами из синтетического рассасывающегося материала, без захвата слизистой (Рис. 3).

В случае глубокой пенетрации язвы в область угла желудка, когда полное иссечение ее кратера опасно повреждением нервов, прецизионно иссекали лишь ее края и производили адаптацию

Рис. 2

Иссечение язвы угла желудка:

1 - нерв Латерже; 2 - левая желудочная артерия; 3

- передняя дистальная "лапка" нерва Латерже; 4

- язва угла желудка; 5 -малый сальник.

Рис. 3

Пластика угла желудка.

1- нерв Латерже, 2 - кратер пенетрирующей язвы, оставленный на малом сальнике; 3 - дистальная лапка нерва Латерже; 4 -подслизистые швы; 5 -швы-держалки.

слизистой оболочки над кратером узловыми подслизистыми швами, без захвата его дна (Рис. 3), которое затем тампонировали прядью сальника. При локализации язвы на задней стенке угла желудка и пенетрации в поджелудочную железу как правило происходит полное повреждение задней лапки нерва Латерже, что можно проконтролировать через окно в желудочно-толстокишечной связке. В этих случаях после наложения зажимов желудок отводили кверху и скальпелем отсекали желудочную стенку от кратера пенетрирующей язвы, который оставался на поджелудочной железе. Образовавшийся дефект в задней стенке антрального отдела ушивали однорядным се-розно-подслизистым швом из рассасывающегося монофиламентного материала (Рис. 4). Перед наложением корпоро-антрального анастомоза производили восстановление всех компонентов кардии. Путем фиксации дна желудка к левой ножке пищеводного отверстия

,5

Рис. 4

Пластика угла желудка при язве зедней стенки.

1 - дистальная "лапка" переднего нерва Латерже;

2 - подслизистые швы; 3 - швы-держалкн; 4 - кратер язвы, пенетрирующей в поджелудочную железу; 5 - малый сальник.

диафрагмы и латеральной стенке пищевода создавали новый угол Гиса. Отдельными швами восстанавливали пшцеводно-желудочно-диафрагмальные связки и методом боковой инвагинации формировали арефлюксную кардию.

Наложение корпоро-антрального анастомоза производили однорядным узловым серозно-мышечно-подслизистым швом мононитью. При СГП производили инвагинацию линии швов анастомоза в антральный отдел желудка отдельными швами. Оканчатель-ный вид МРЖ и СГП представлен на рис. 5 и 6.

1

Рис. 5

Окончательный вид МРЖ.

1 - шов-связка, создающий угол Гиса; 2 -эзофаго-кардио-фундальный клапан; 3 -малый сальник; 4 -линия швов проксимального отдела желудка; 5 - дистальная лапка нерва Латерже; б - широкий корпоро-антральный анастомоз.

Для оценки эффективности предложенного способа проведено обследование 52 пациентов в сроки от 1 года до 12 лет после операции: 27 из них выполнена медиальная резекция желудка, 25 -сегментарная гастропластика с трубчатым инвагинационным корпо-

Рис. 6

Окончательный вид СГП.

1, 2 - швы-связки, создающие угол Гиса; 3 - Пищеводное отверстие диафрагмы; 4 - эзофаго-кардио-фундальный клапан; 5 -вагус; 6 - дистальная лапка нарва Латерже; 7 - антральный отдел желудка; 8 - инвагинационный корпоро-антральный анастомоз; 9 - желудочная трубка; 10 - фун-дальный отдел желудка

ро-антральиым анастомозом. Результаты лечения по шкале Х^Бюк представлены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты оперативного вмешательства по У1з1ск в зависимости от типа операции

Результат операции МРЖ СГП Всего

Отличный 17 16 33

Хороший 7 7 14

Удовлетворительн ый 3 2 5

Плохой - - -

Всего 27 25 52

В целом у 90,4 % пациентов отмечены отличные и хорошие результаты. Неудовлетворительных результатов не было. У 3 пациентов с удовлетворительным результатом имелись признаки

"синдрома малого желудочка", у одного из них, которому выполнена МРЖ, имелся выраженный желчный рефлюкс-гастрит на фоне нарушенной функции пилорического жома. Один удовлетворительный результат после МРЖ обусловлен развитием эрозивного гастрита, следствием которого явилось желудочное кровотечение, потребовавшее консервативного лечения в стационаре. У одного больного после СГГТ, выполненной при полном достоверном повреждении обоих нервов Латерже имелась клиника демпинг-синдрома средней степени тяжести, выраженность которого значительно уменьшилась после корректировки диеты.

Процент снижения базальной кислотопродукции после радикальной гастропластики составил 87,8 % (БПК 0,37 ± 0,3 мэк/ч), после медиальной резекции желудка - 85,6 % (БПК 0,46 ± 0,05 мэк/ч), в ответ на максимальный стимулятор - 95,1 % (МПК 1,1 ± 0,08 мэк/ч) и 91,5 % (МПК 1,15 ± 0,09 мэк/ч) соответственно. Ба-зальная продукция пепсина снизилась на 84,5 % после СГП (9,57 ± 0,9 мг/'ч) и на 80,2 (10,6 ± 0,5 мг/ч) - после МРЖ, а после стимуляции - соответственно на 91,7 % (25,37 ± 2,9 мг/ч) и 86,4 % (22,4 ± 2,2 мг/ч).

Средние цифры рН в теле желудка после СГП составили 2,9 ± 0,3, в антральном отдела 4,7 ± 0,5; после МРЖ соответственно 3,1 ± 0,5 и 5,2 ± 0,5, что достоверно выше, чем до операции (р( < 0,05). Достоверного отличия между обоими вариантами резекций не наблюдалось (р1 > 0,05). Следует отметить, что полное отсутствие секреции соляной кислоты зафиксировано в базальном периоде лишь у 6 пациентов, а гнетам и норефрактерная ахлоргидрия наблюдалась только у 1 больного. С увеличением срока послеоперационного периода отмечена стабилизация секреторной функции желудка на низком уровне без тенденции к развитию ахлоргидрии.

Эндоскопическая оценка воспалительных изменений слизистой желудка в зависимости от срока после операции показала, что с течением времени значительно уменьшается частота и выраженность воспалительной деструкции слизистой оболочки желудка после обоих типов операций с большой величиной достоверности различия (для МРЖ р,(, = 0,002, для СГП р = 0,006). Частота атрофиче-ских изменений слизистой кислотопродуцирующей зоны желудка после операции в процентном отношении уменьшилась с 20 % до 14,3 %, однако разница оказалась статистически не достоверна (рГМф = 0,163, р = 0,52). Таким образом, можно сделать вывод лишь об отсутствии прогрессирования атрофического гастрита в послеоперационном периоде.

Функциональная активность антрального отдела и привратника после операций оценивалась комплексно по данным эндоскопического, рентгенологического и тензометрического методов исследования.

Все пациенты были разделены на группы в зависимости от дооперационного состояния пилорического жома. В первую группу вошли 23 человека, у которых изначально имелись нарушения в деятельности привратника. У 11 (47,8 %) пациентов они сохранились и после операции. Из них у 1 больного с большой язвой (3 см), пенет-рировавшей в малый сальник с повреждением волокон заднего нерва Латерже, неполное смыкание перешло в зияние. У остальных функция привратника нормализовалась.

Среди 29 обследованных пациентов, у которых до операции не выявлено отклонений в деятельности пилорического жома они появились лишь у 2 в виде неполного смыкания сфинктера, причем у обоих во время операции выявлено повреждение одного из ветвей главного желудочного нерва.

В целом дисфункция привратника до операции наблюдалась у 22 (40 %) пациентов, а после операции лишь у 13 (25 %) обследованных.

При ретроспективной оценке дооперационных нарушений в зависимости от интраоперационных данных о повреждении главных желудочных нервов выявлено (Табл. 2), что лишь у 3 больных

Таблица 2

Функциональное состояние сфинктера привратника до и после операции в зависимости от повреждения нервов Латерже

Состояние сфинктера привратника до операции после операции

N % N %

Поврежден один нерв Латерже

Функционирует 3 33,4 4 44,4

Не полное смыкание 4 44,4 2 22,2

Зияние 2 22,2 3 33,4

Всего 9 100,0 9 100,0

Нервы Латерже вовлечены в инфильтрат

Функционирует 6 37,5 И 68,8

Не полное смыкание 7 43,7 4 25,0

Зияние 3 18,8 1 6,2

Всего 16 100,0 16 100,0

Иннервация антралыгого отдела интактна

Функционирует 21 87,5 23 95,8

Не полное смыкание 3 12,5 1 4,2

Зияние - 0,0 - 0,0

Всего 24 100,0 24 100,0

Повреждены оба нерва Латерже

Функционирует - - 1 33,3

Не полное смыкание 1 33,3 - -

Зияние 2 66,7 2 66,7

Всего 3 100.0 3 100,0

из группы с интактной иннервацией антрального отдела до операции имелось неполное смыкание сфинктера, а после операции оно сохранилось только у одного.

У больных с достоверным повреждением одного из нервов Латерже (у 3 - переднего, у 6 - заднего) в 66,6 % имелась дисфункция привратника, причем после операции у одного из них неполное смыкание жома перешло в его зияние и лишь у одного произошло восстановление функции сфинктера.

У трех больных с альтерацией обоих главных желудочных нервов зияние сфинктера сохранилось у двух. У одного пациента, у которого до операции имелось неполное смыкание сфинктера при обследовании через год после операции отмечена полная нормализация двигательной активности привратника.

Более обнадеживающие результаты получены у больных с отеком и воспалительной инфильтрацией малого сальника с вовлечением в нее дистальных "гусиных лапок". До операции у 10 больных функция пилорического жома была нарушена, но в послеоперационном периоде эти нарушения выявлены только у 5 пациентов, причем степень их выраженности была значительно меньше. Различия в данной группе статистически достоверны (р^ = 0,031).

ДГР до операции зарегистрирован эндоскопически у 21 (38,2 %) и рентгенологически у 22 (40 %) больных, по наличию желчи в желудочном содержимом - у 28 (50,9 %).

После операции на основании эндоскопического и рентгенологического исследований ДГР наблюдался у 13 обследованных, причем частота его зависила от типа корпоро-антрального анастомоза. После СГП отмечен значительно меньший процент рефлюкса (12 %) по сравнению с дооперационным уровнем. После МРЖ его частота (37 %) достоверно не отличалась от показателей до операции (р = 0,86). Аналогичные данные получены во время аспирацион-

но-титрационного исследования желудочной секреции по наличию желчи в порциях желудочного содержимого.

По данным катетерной манометрии градиент гастродуоде-нального давления до операции был сохранен лишь у 41,2 % обследованных, после операции - у 69,6 %.

ВЫВОДЫ

1. Одной из причин нарушений в деятельности привратника при язвенной болезни желудка является вовлечение в рубцово-воспалительный процесс главных желудочных нервов.

2. Нарушения функции пилорического жома при язвенной болезни желудка, обусловленные воспалительной инфильтрацией малого сальника, носят обратимый характер.

3. Использование прецизионной техники оперирования и применение оригинальных технических приемов позволяет выполнять антрумсохраняющие резекции с сохранением адекватной иннервации гастродуоденального перехода при язвах угла желудка, в том числе пенетрирующих в малый сальник.

4. Частота ДГР после сегментарной резекции с трубчатым инвагинационным корпороо-антральным анастомозом достоверно уменьшается, а после антрумсохраняющей резекции с анастомозом во весь просвет антрального отдела не изменяется по сравнению с дооперационным уровнем.

5. Оставление в процессе хирургического лечения иннерви-руемого антрального отдела желудка позволяет сохранять на низком уровне кислотопродуцирующую функцию желудка, величина которой существенно не меняется с течением времени.

6. Наилучшие функциональные результаты при антрумсохра-няющих резекциях достигаются при сохранении полноценной иннервации антрального отдела и сфинктера привратника.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Оноприев В.И., Виниченко A.B., Марков П.В. Радикальная гас-тропластика - органосохраняющее направление в хирургии язв желудка // Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии,- 1995,- N 3,- прил. N 3: Материалы 1 Российской гастроэнтерологической недели.-С. 172

2. Марков П.В., Виниченко A.B., Уваров И.Б., Кхан М.Р. Степанов

B.В. Кривенко О.Л. Функциональное состояние гастродуоденального перехода при язвах угла желудка до и после антрумсохраняющих резекций // Судьба больных после стационарного лечения и оперативных вмешательств / Труды 24 конференции гастроэнтерологов,- Смоленск.- 1996.-

C.122-126

3. Оноприев В.И., Виниченко A.B., Марков П.В., Уваров И.Б., Кхан М.Р. Основные принципы радикальной гастропластики при язвах угла желудка // Всеросс. конф. хирургов, посвященная 50-летию научн. хирург, общества на КМВ.- Кисловодск, 1996,- С.32-33

4. Оноприев В.И., Виниченко A.B., Марков П.В., Уваров И.Б., Кхан М.Р. Пилоро- антрумсохраняющие технологии в хирургическом лечении язв угла желудка // Научная конференция "Язвенная болезнь желудка": тезисы докладов,- Краснодар-Анапа,- 1996,- С. 121 - 122

5. Оноприев В.И,, Виниченко A.B., Марков П.В., Уваров И.Б. Возможность антрумсохраняющих резекций при язвах угла желудка // Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии,- 1996,-N 4,- прил. N 3: Материалы 2 Российской гастроэнтерологической недели.-С. 32

6. Способ хирургического лечения медиогастральных язв (радикальная гастропластика). - Методические рекомендации N 96/263,-Составители: Оноприев В.И., Виниченко A.B., Уваров И.Б., Марков П.В.Краснодар, КИППАП, 1996,- 46 с.