Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Радикальные дуоденопластика и гастропластика при сочетанных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка

РГ6 од

£ 2 ГП

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

УВАРОВ Иван Борисович

РАДИКАЛЬНЫЕ ДУОДЕНОПЛАСТИКА И ГАСТРОПЛАСТИКА ПРИ СОЧЕТАНИЫХ ЯЗВАХ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И ЖЕЛУДКА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Краснодар 1997

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор В. И. Оноприев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. А. Авакимян; доктор медицинских наук, профессор В. Н. Чернов.

Ведущая организация - Ставропольская государственная медицинская академия.

Защита состоится 26 сентября 1997 г. в Ю00 часов на заседании диссертационного совета Д 084.06.01 в Кубанской государственной медицинской академии (350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии.

Автореферат разослан "__"_________1997 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета профессор

Ю.Р.Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Сочетанные поражения желудка и ДПК при язвенной болезни наблюдаются достаточно часто и составляют около 25% язвенных поражений желудка (М.А.Алиев и соавт.,1987; Б.Н.Куртяну и А.А.Шептулин, 1990; L.Olbe, 1979), а по мнению J.Rumball (1971), 41,6 % больных язвенной болезнью желудка имеют сопутствующую активную язву или рубцово-язвенную деформацию луковицы ДПК. Многие авторы (Постолов П.М., Самохвалов A.B., 1984; Хачиев Л.Г. и соавт., 1985; Нечай А.И., Меркулов O.A., 1988; Николаев Н.О., Чекмазов И.А., 1988; Курыгин A.A., Румянцев В.В., 1992; Дуденко Г.И. и соавт., 1993) отмечают агрессивность течения сочетанных язв, большую склонность их к тяжким хирургическим осложнениям (кровотечениям, стенозу, перфорации), резистентность к консервативной терапии, что диктует показания к раннему оперативному лечению рассматриваемого типа язвенной болезни.

Актуальность поисков новых решений в хирургии сочетан-ной язвенной болезни ДПК и желудка объясняется неудовлетворенностью как ближайшими так и отдаленными функциональными результатами хирургического лечения этой сложной патологии пищеварительной системы.

В хирургической гастроэнтерологии давно не вызывает сомнения положение о том, что наиболее физиологическим путем улучшения результатов операций при язвенной болезни является сохранение естественного привратникового механизма гастродуо-денальной эвакуации. В современной хирургии язвенной болезни желудка это находит отражение в разработке пилоро- и антрумсо-храняющих операций (Шалимов A.A. и соавт., 1965; Горбашко А.И. и соавт. 1980; Ковальчук Л.А., 1988; Саенко В.Ф., Лаврик A.C.,1988; Василенко Л.И. 1990; Castelfranchi P.L.et al.,1977 и др.), однако при сочетанном язвенном поражении ДПК и желудка эти

вмешательства практически не применяются и вопрос о выборе способа хирургического лечения этого типа язвенной болезни традиционно решается в пользу дистальной резекции желудка.

Цель исследования.

Улучшение отдаленных функциональных результатов хирургического лечения больных с сочетанными язвами ДПК и желудка путем применения нового комплекса органосохраняющих хирургических технологий.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности секреторной и моторно-эвакуаторной деятельности гастродуоденапьного комплекса при сочетанных язвах ДПК и желудка.

2. Изучить хирургическую анатомию сочетанных язвенных поражений ДПК и желудка.

3. Обосновать возможность сохранения антро-пилорического отдела при язвенных поражениях ДПК и желудка.

4. Разработать варианты радикальной дуоденопластики и сегментарных антрумсохраняющих резекций желудка в зависимости от локализации язвы или постязвенного рубца.

5. Изучить клиническую эффективность применения новой хирургической технологии у больных с сочетанной язвенной болезнью.

6. Изучить секреторную функцию гастродуоденального комплекса после различных вариантов гастропластики в сочетании с дуоденопластикой при сочетанной язвенной болезни ДПК и желудка в отдаленные послеоперацонные сроки.

7. Изучить моторно-эвакуаторную функцию гастродуоденального комплекса в отдаленные сроки после применения новых хирургических технологий.

Научная иовизна

1. Разработан новый способ хирургического лечения соче-танной язвенной болезни ДГЖ и желудка, включающий различные варианты радикальной дуоденопластики и сегментарной антрумсо-храняющей резекции желудка, (радикальной гастропластики), позволяющий сохранить функционально активные антральный отдел и сфинктер привратника.

2. Изучены клинические результаты применения комплексной пилоро-антрумсохраняющей хирургической технологии при сочетанной язвенной болезни в раннем и отдаленном послеоперационном периоде и разработаны рекомендации по функциональной реабилитации оперированных больных.

3. Выявлены и изучены изменения моторно-эвакуаторной и секреторной деятельности гастродуоденалыюго комплекса после сочетанного применения различных вариантов антрумсохраняющих резекций желудка и радикальной дуоденопластики.

4. Разработаны и внедрены методические рекомендации по тактике и технологии хирургического лечения сочетанной язвенной болезни ДПК и желудка.

Научно-практическая значимость работы и внедрение полученных результатов. На основании данных исследования функционального состояния и хирургической патоморфологии гастродуоденалыюго комплекса при сочетанных язвенных поражениях ДПК и желудка разрботан новый способ их хирургического лечения, включающий различные варианты радикальной дуоденопластики и радикальной гастропластики. Разработанный комплекс хирургических технологий направлен прежде всего на сохранение функционально активного антро-пилорического отдела желудка, а также на восстановление поврежденных язвенным процессом структур гастодуоденалыюго комплекса при условии радикального устранения морфологического субстрата язвенной болезни (язва и ее

рубцовое поле) в ДПК и желудке. Эффективность предлагаемого способа хирургического лечения сочетанной язвенной болезни подтверждается отличными и хорошими результатами у подавляющего большинства оперированных больных. Изучение функционального состояния гастродуоденального комплекса после оперативного лечения выявило зависимость восстановления желудочного пищеварения и моторно-эвакуаторной функции желудка от характера гастро-пластики и позволило рекомендовать в качестве оптимального ее варианта сегментарную гастропластику с трубчатым инвагинацион-ным корпоро-антральным анастомозом.

Клиническая эффективность радикальной дуоденопласти-ки в комплексе с гастропластикой позволяет рекомендовать ее в практику специализированных хирургических отделений. Разработанный пилоро-антрумсохраняющий способ лечения сочетанных язв ДПК и желудка применяется в Республиканском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии и хирургическом отделении Краснодарской краевой клинической больницы. Материалы работы использовались при проведении тематического усовершенствования по хирургической гастроэнтерологии на кафедре гастроэнтерологии с курсом интраскопии ФППВ Кубанской государственной медицинской академии. Результаты исследований включены в методические рекомендации N 96/263 "Способ хирургического лечения медиогастральных язв (радикальная гастропластика)".

Структура диссертации. Диссертация изложена на русском языке на 181 странице машинописного текста, содержит 20 таблиц и иллюстрирована 42 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и указателя литературы, содержащего 272 источника, из них 144 -иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Работа выполнена в Республиканском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии и основывается на результатах клинико-функционального исследования 68 больных с сочетан-ными язвами ДГЖ и желудка, оперированных в период с 1984 по 1996 гг. Среди оперированных пациентов отмечалось значительное преобладание лиц трудоспособного возраста и мужчин над женщинами (в соотношении 6.6 : 1). Больные пожилого и старческого возраста составили 5.9%. У большинства больных (52 больных, 76.5%) имело место первоначальное развитие дуоденальной язвы и последующее присоединение язвенного поражения желудка. Промежуток времени от начала язвенной болезни ДГЖ до последующего присоединения язвы желудка колебался от 1 года до 24 лет, составляя в среднем 4.5 ± 1.3 года. У 23 больных (33.8%) наблюдалось осложненное предшествующее течение сочетанной язвенной болезни. По поводу этих осложнений 20 больных (29.4%) ранее перенесли оперативные вмешательства на ДГЖ или желудке. Более половины больных (37) имели клинические и функциональные признаки стеноза луковицы ДПК. Согласно классификации пилородуоденаль-ных стенозов Ю.М.Панцырева, А.А.Гринберга (1979), В.А.Агейчева (1982), клинико-функциональные нарушения у 5 (7.4%) больных соответствовали декомпенсированному стенозу. У 18 (26.5%) пациентов определена субкомпенсированная стадия стеноза, у 14 (20.6%) больных - компенсированная. У остальных больных имелись патоморфологические признаки формирующегося стеноза или достенотических деформаций луковицы.

Всем больным выполняли эндоскопическое исследование пищевода, желудка и начальных отделов ДПК на основе общепризнанной методики эндоскопами отечественного (ЛОМО) и зарубежного производства ("Olympus","ACMI"). Рентгенологическое исследование включало рентгеноскопию и рентгенографию желудка и

ДПК, а также оценку пассажа бариевой взвеси из желудка в дис-тальные отделы кишечника методом крупнокадровой флюорографии. Снимки выполняли в момент приема контраста, а также на 5, 30, 60, 120 минутах. При задержке эвакуации из желудка производилась рентгенография через 4, 12, 24 часа. Исследование желудочной секреции соляной кислоты и пепсиногена проводили путем определения концентрации и дебита HCl и активности пепсина с расчетом его часового дебита в содержимом желудка, полученном с помощью зондирования, натощак и после стимуляции секреции желудка пен-тагастрином (6 мкг на 1 кг массы тела обследуемого). Дополнительные данные о секреции кислоты железами желудка получали методом внутрижелудочной рН-метрии с использованием двухэлектрод-ных зондов, устанавливаемых в теле и антральном отделе желудка с последующей компьютерной обработкой результатов.

Для оценки эвакуаторной функции гастродуоденального комплекса использовали радионуклидный метод изучения дифференцированное™ эвакуаторной деятельности, разработанный в лаборатории проф. Г.Ф.Корогько и защищенный авторским свидетельством (Аблязов A.A., Коротько Г.Ф., 1991). Метод включает прием пациентами пищевых пробных завтраков разного состава. I. "Углеводный" завтрак (У): 200 г. 10% манной каши, 200 мл сладкого чая. II. "Белковый" завтрак (Б): 140 г. 10% манной каши, 60 г. сырого яичного белка, 200 мл сладкого чая. III. "Жировой" завтрак (Ж): 160 г. 10% манной каши, 40 г. сливочного масла, 200 мл сладкого чая. Общин объем каждого из завтраков составляет 400 мл, все три разновидности тестовой пищи одинаковы по вязкости и pH. В каждый из завтраков вводилась радиоактивная метка - 99тТс. Регистрация информации проводилась радиометром с использованием двух коллиматоров, устанавливаемых - один над телом желудка, второй - в проекции двенадцатиперстной кишки. Исследование проводилось в течение 60-120 мин до половинного опорожнения содержимого желудка. При вычислении начальная максимальная импульсация над

уровнем желудка принималась за 100%, а затем импульсация сравнивалась с начальной до уровня составляющего 50% от исходного. Полученные результаты обрабатывались с использованием электронной таблицы "СЭайго Рго" на компьютере 1ВМ-386.

Эндоскопически и рентгенологически на момент поступления у всех больных выявлена активная язва желудка, дуоденальная язва имелась лишь у 8 больных (11.8%), во всех остальных случаях язва желудка сочеталась с рубцово-язвенными изменениями в луковице ДПК. Наиболее частой локализацией желудочных язв были малая кривизна тела (25 пациентов, 36.8%) и область угла желудка (22 пациента, 32.4%).В антралыюм отделе язвы обнаружены у 7 больных (10.2%), в кардиальном отделе - у 9 (13.2%). У 5 (7.3%) больных были диагностированы множественные язвы (2 - 4), еще у 3 (4.4%) пациентов помимо активной язвы имелись постъязвенные рубцы в других отделах желудка.

В группе обследованных больных базальная продукция кислоты (БПК) составила 4,2 ± 1,1 ммоль/ч, максимальная (МГ1К) -28,1 ± 3,4 ммоль/ч, при этом гипосекреция (МПК менее 18 ммоль/ч ) выявлена у 18 % больных, нормосекреция (МПК 18-26 ммоль/ч) - у 48% больных, гиперсекреция (МПК 26 - 60 ммоль/ч) у 32%, и предельная гиперсекреция (МПК более 60 ммоль/ч) - у 2%. Базальная выработка пепсина в группе обследованых больных составила 60,8 ± 4,7 мг/ч, максимальная - 308,7 ± 17,3 мг/ч. При этом отмечалась нормальная продукция бикарбонатов: в базальном периоде -1,89 ммоль/ч, после стимуляции - 2,8 ммоль/ч.

По данным компьютерной рН-метрии повышение концентрации кислотообразования в базальном периоде выявлено в 78,1% случаев, у 4,2% больных наблюдалась нормальная концентрация, у 17,7%о - пониженная. Повышение интенсивности базального кислотообразования наблюдалось в 24,6% случаев, понижение - в 63,2%, нормальная интенсивность - в 12,2% случаев. При этом средние

цифры рН в теле желудка составили 1.35 ± 0.11, в антральном отделе - 2,58 ± 0.18. Исследование дифференцированное™ эвакуаторной деятельности гастро-дуоденального комплекса показало, что у обследованных пациентов с сочетанной язвенной болезнью ДПК и желудка имеется замедление эвакуации всех видов тестовой пищи и извращение дифференцированное™ эвакуаторного процесса. У здоровых людей быстрее всего эвакуируются углеводы, медленее белки, еще медленнее жиры (29,5 ± 1,4 < 37,8 ± 1,7 < 48,2 ± 1,2). У пациентов с сочетанными язвами наблюдалось иное соотношение: быстрее всего у них эвакуируются белки (35.9 ± 1.2 мин), медленнее углеводы (41.1 ± 3.4 мин), еще медленнее - жиры (64.4 ± 6.2 мин), т.е. формула соотношения скоростей эвакуации имеет вид Б<У<Ж. Дуодено-гастральный рефлюкс во время радионуклидного исследования зарегистрирован у 62% обследованных.

Все больные оперированы в плановом порядке с применением разработанной в клинике комплексной хирургической технологии, включавшей радикальную дуоденопластику и радикальную гас-тропластику (сегментарную резекцию желудка с сохранением иннер-вируемого антрального отдела).

Радикальная дуоденопластика (РДП), как компонент комплексной хирургической технологии, выполнена 51 больному с сочетанными язвами ДПК и желудка, при этом показания к выполнению РДП окончательно уточнялись во время интраоперационного исследования: РДП выполнялась всем больным с дуоденальным стенозом (47 больных), а также 4 больным с достенотическими деформациями луковицы, у которых имелась активная язва ДПК, т.к любая язва должна подлежать иссечению из-за опасности развития стеноза, незаживления язвы, кровотечения из нее в послеоперационном периоде или ее рецидива. Остальным 17 пациентам, имевшим достенотиче-скую деформацию луковицы ДПК и рубцовую стадию язвенного процесса, РДП не выполнялась. Типы и виды РДП, выполненной па-

циентам с сочетанной ЯБ, представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Виды радикальной дуоденопластики, выполненной у больных с сочетанной язвенной болезнью ДГЖ и желудка

Вид РДП в зависимости от уровня язвенного процесса Тип РДП ВСЕГО

мостовидная сегментарная

Пилородуоденопластика-высокий дуоденальный анастомоз 6 11.8% 3 5.9 % 9 17.7%

Бульбопластика-средний дуоденальный анастомоз 20 39.2 % 11 21.6% 31 60.8 %

Околососочковая дуодено- пластика - низкий дуоденальный анастомоз 4 7.8 % 7 13.7% 11 21.5 %

ВСЕГО 30 58.8% 21 41.2% 51 100.0%

Используя хирургическую технологию радикальной дуоденопластики во всех случаях язвенного поражения двенадцатиперстной кишки при сочетанной язвенной болезни было возможно устранение возникших осложнений и сохранение анатомически и функционально полноценного пилорического жома.

Вторым компонентом комплексной пилоро- и антрумсохра-няющей хирургической технологии являлась сегментарная антрум-сохраняющая резекция желудка - радикальная гастропластика. Применялись два варианта радикальной гастропластики : расширенная медиальная резекция желудка (МРЖ) с корпоро-антральным анастомозом во весь просвет антрального отдела (выполнена 41 пациенту) и сегментарная гастропластика (СГП) с трубчатым инваги-национным корпоро-антральным анастомозом (выполнена 27 пациентам).

Оба варианта радикальной гастропластики начинали с пре-

цизионной денервации и деваскуляризации по типу СГТВ кислото-продуцирующих проксимальных отделов желудка: дна (без пересечения коротких сосудов желудка), дистального сегмента пищевода и малой кривизны тела желудка. С целью гарантированного сохранения главных желудочных нервов, вовлеченных в рубцово-язвенный или инфильтративный процесс, прецизионное скелетирование малой кривизны выполняли вначале сверху вниз до язвенного инфильтрата, а затем снизу вверх от уровня дистальной "гусиной лапки" нерва Ла-тарже до нижней границы язвы или периульцерозного инфильтрата, после чего стенку желудка по линии интимного сращения или по границе кратера язвы отсекали от малого сальника с оставлением кратера язвы на малом сальнике. При медиальной резекции желудка (МРЖ) сегментарно полностью удаляли тело желудка от кардии до антрального отдела (до уровня угла желудка), а точнее до проксимальных ветвей нерва Латарже (рис. 1а). Из кислотопродуцирующей зоны сохранялось лишь дно желудка на 2-3-х питающих его коротких желудочных сосудах.

Широкий просвет проксимальной культи желудка сужали со стороны кардиального отдела желудка. После создания эзофаго-кардио-фундального клапана, накладывали конце-концевой гастро-гастральный (корпоро-антральный) анастомоз во весь просвет антрального отдела. При формировании анастомоза пользовались прецизионной техникой однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва мононитью 4/0 - 6/0.

Основной особенностью СГП (рис. 16) являлось формирование трубчатого инвагинационного корпоро-антрального анастомоза, выполняющего роль "желудочного привратника" между проксимальным (кислотопродуцирующим) и антральным (ощелачивающим) отделами. При сегментарной гастропластике выполняли сегментарную углообразную резекцию тела желудка, при которой уносилась вся проксимальная часть малой кривизны от кардии до угла желудка с таким расчетом, чтобы из сохраняемого участ-

Рисунок 1.

Границы мобилизации и сегментарной резекции тела желудка:

а - при медиальной резекции желудка (А - проксимальная граница, Б -дистальная граница);

б - при сегментарной гастропластике (А-Б-В-Г - проксимальная граница, Д-Е - дистальная граница).

ка большой кривизны тела сформировать строго цилиндрическую трубку длиной 6 - 8 см и диаметром 2 - 2,5 см. После формирования малой кривизны проксимальной культи желудка и желудочной трубки восстанавливали замыкательную функцию кардии с созданием новых анатомических взаимоотношений между пищеводом, кардией и желудком в форме эзофаго-кардио-гастрального клапана методом боковой инвагинации, восстановлением пищеводно-диафрагмальной, диафрагмально-фундальной связок и угла Гиса. Культю антрального отдела со стороны малой кривизны ушивали до диаметра трубки проксимального отдела. Однорядным узловым прецизионным серозно-мышечно-подслизистым швом мононитыо формировали корпоро-антральный желудочный анастомоз, который методом боковой инвагинации с помощью 5-6 отдельных узловых серозно-мышечных швов, прошивающих стенки антрального отдела и желудочной трубки на расстоянии 2-3 см от линии швов анастомоза, погружали в антральный отдел.

Для клинической оценки эффективности пилоро-антрумсохраняющей тактики обследовано 36 больных после медиальной резекции желудка (I группа) и 25 пациентов после сегментарной гастропластики (II группа). Средний срок наблюдений для пациентов после МРЖ составил 6 лет, для больных после СГП - 3 года. Обследовались пациенты с 1 -12 летним сроком после операции.

Отдаленные результаты операций, оцененные по градациям УЪюк, представлены в таблице 2. Один неудовлетворительный результат МРЖ, выполненной по поводу рецидива язвы желудка после сегментарной дуоденопластики и СПВ с иссечением язвы, был обусловлен рецидивом язвы желудка.

Для оценки постхирургических нарушений после операции использовали классификацию, предложенную Ю.М. Панцыревым и соавт.(1987) (таблица 3 ).

Таблица 2.

Отдаленные результаты сегментарных резекций желудка в сочетании с дуоденопластикой по шкале Х^кк

Группы Результат операции Всего

больных отличный хороший удовлетво- неудовлетво

рительным -рительныи

I 28 5 2 I 36

II 20 4 1 - 25

Всего 48 9 3 1 61

Примечание: I - пациенты, перенесшие МРЖ;

II - больные, перенесшие СГП.

Таблица 3.

Постхирургические болезни, возникшие после операции

Характер постхирургических нарушений Группы больных

1(36) И (25)

Демпинг-синдром (степень)

легкая 2 (5.5%) 1 (4.1%)

средняя - -

тяжелая - -

Постваготомическая диарея 1 (2.8%) -

Диспепсический синдром 4(11.1%) 2 (8.0%)

Рефлюкс-эзофагит (5.5%) 1 (4.0%)

Рецидив язвы ДПК - -

Гастростаз (клинические проявления) - 1 (4.0%)

Холелитиаз 1 (2.8%) -

Рецидив язвы желудка I (2.8%) -

Обращает на себя внимание отсутствие выраженных проявлений постхирургических болезней у оперированных больных.

По результатам аспирационно-титрационного метода исследования у всех обследованных пациентов отмечено стойкое сниже-

ние кислою- и пепсиноиродукции, причем показатели и базальной и стимулированной секреции у больных после МРЖ и СГП достоверно не отличались друг от друга. Процент снижения (по сравнению с до-операционным уровнем) базальной кислотопродукции после СГП составил 93.3%, после МРЖ - 90.2%, в ответ на максимальный стимулятор - 93.1% и 96.0% соответственно. Базальная продукция пепсина снизилась на 85.7% как после СГП, так и после МРЖ, а после стимуляции - соответственно на 89.8% и 86.4%. Базальная ахлор-гидрия выявлена у 5 больных после МРЖ и у 3 - после СГП. После введения максимальной дозы гистамина гистаминорефрактерная ахлоргидрия наблюдалась у 2 пациентов после МРЖ, после СГП случаев гистаминрефрактерности не наблюдалось. Данные внутри-желудочной рН-метрии, как более чувствительного метода, указывают на сохранение кислой среды в теле желудка, более четко выраженное у больных перенесших сегментарную гастропластику. После МРЖ только у 2 пациентов констатирована рефрактерная к стимуляции ахлоргидрия, причем у них и до операции был низкий секреторный фон. После СГП концентрация кислотообразования в базальном периоде расценена как нормальная у 9 (47.3%) обследова-ных пациентов, пониженная - у 12 (50.0%), случаев гистаминореф-рактерной ахлоргидрии не наблюдалось. Это представляется чрезвычайно положительным фактором с учетом важности секреторной деятельности желудка для первичного гидролиза белков и дальнейшего пищеварения.

При оценке тонуса и перистальтики желудка после сегментарных резекций выявлен различный темп восстановления тонической и перистальтической функции проксимального (фундального) и антрального отдела. Тонические нарушения антрального отдела, как правило, минимальны и отмечаются лишь в первые 2-3 недели после операции. В эти же сроки происходит и восстановление перистальтики антрального отдела. Тонус и перистальтика денервиро-ванной и деваскуляризированной проксимальной культи желудка

проходят в динамике три рентгенологических состояния: а) диффузная гипотония культи, или гипотония стенок всех ее отделов и отсутствие видимой перистальтики; б) очаговое состояние: дис-тальная нормотония и слабая перистальтика дистальных отделов культи, проксимальная гипотония и отсутствие видимой перистальтики в проксимальных отделах; в) диффузная нормотония с нормальной перистальтикой всех отделов культи. К 6-8 месяцам практически у всех больных, перенесших сегментарную гастропластику, наблюдалась диффузная нормотония проксимальной культи желудка, перистальтика трубки и полная нормализация тонуса и перистальтики антрального отдела. Конструкция создаваемой при СГП трубки (ее длина, диаметр, цилиндричность) и анастомоза (инвагинация) практически полностью исключают регургитацию содержимого антрального отдела в кислотопродуцирующий отдел желудка. Наличие и выраженность антро-фундалыюй регургита-ции (АФР) после СГП зависели прежде всего от длины и ширины желудочной трубки: при ее длине менее 6 см АФР наблюдался у 40% больных, при длине трубки 6 - 8 см АФР наблюдался только в положении пациента лежа или в положении Тренделенбурга у 15% пациентов.

Оценка эвакуаторной функции гастродуоденального комплекса радионуклидным методом у больных в отдаленном послеоперационном периоде показало, что после обоих типов сегментарных антрумсохраняющих резекций желудка в сочетании с радикальной дуоденопластикой наблюдается одинаковое соотношение скоростей эвакуации тестовых завтраков, имеющее вид Б < У < Ж. Представляется важным, что формула дифференцированности эвакуации не претерпевает изменения по сравнению с дооперационной. Изменяется только скорость эвакуации: она достоверно увеличивается после обоих типов операций, в большей степени после МРЖ. Вероятно, это связано с сохранением функционально-активного антрального отдела желудка, играющего главенствующую роль в хе-

морецепции и регуляции эвакуации пищевых веществ в кишечник.

У пациентов, перенесших МРЖ, отмечено достоверное ускорение времени эвакуации белкового и жирового завтраков (р<0.001), в то время как эвакуация углеводной пищи, ускоряясь по сравнению с дооперационным уровнем, приближается к норме. У больных после СГП обнаружено ускорение эвакуации белковой пищи (р<0.001) н замедление эвакуации углеводов(р<0.01). Время полувыведения жиров приближается к норме.

выводы

1. Функциональное состояние гастродуоденального комплекса при сочетанной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка характеризуется гиперсекрецией соляной кислоты и пепсинов при относительной недостаточности ощелачивающей функции антрального отдела желудка и моторно-эвакуаторными нарушениями в виде замедления эвакуации всех видов тестовой пищи и извращенности дифференцированости эвакуаторного процесса.

2. Использование прецизионных хирургических технологий радикальных дуоденопластики и гастропластики делает возможным сохранение при сочетанной язвенной болезни иннервируемого антрального отдела и сфинктера привратника.

3. Радикальная дуоденопластика является обязательным компонентом пилоро-антрумсохраняющей операции у пациентов с сочетанной язвенной болезнью при наличии кисетной деформации луковицы любой степени и хронической язвы ДПК с пенетрацией. Достенотическая локальная деформация одной из стенок луковицы с наличием постъязвенного рубца (25%) является патоморфологиче-ским обоснованием выполнения изолированной антумсохраняющей резекции резекции желудка (радикальной гастропластики).

4. Комплексная пилоро-антрумсохраняющая хирургическая технология характеризуется минимальным числом и степенью постхирургических функциональных расстройств, что позволяет рекомендовать ее в качестве операции выбора при сочетанной язвенной болезни ДПК и желудка.

5. Антрумсохраняющие сегментарные резекции желудка в сочетании с радикальной дуоденопластикой приводят к подавлению базальной и стимулированной желудочной секреции кислоты более чем на 90% и пепсинов - на 85 %, при этом сохранность гаст-ринового механизма регуляции секреции обусловливает практи-

чески полное отсутствие гистаминорефрактерной ахлоргидрии.

6. Эвакуаторная функция гастродуоденального комплекса после сегментарных антрумсохраняющих резекций и радикальной дуоденопластики характеризуется ускорением эвакуации всех видов пищи из желудка по сравнению с дооперационным уровнем при сохранении формулы дифференцированное™ эвакуаторного процесса, что свидетельствует о функционально-щадящем характере предлагаемой операции.

7. Сегментарная гастропластика с трубчатым инвагинаци-онным корпоро-антральным анастомозом является оптимальным вариантом пластического вмешательства на желудке, обеспечивающим лучшие, в сравнении с медиальной резекцией желудка, условия для компенсации желудочного пищеварения и моторно-эвакуаторной функции гастро-дуоденального комплекса в послеоперационном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оноприев В.И., Виниченко A.B., Марков П.В., Уваров И.Б. Радикальная гастропластика в лечении язвенной болезни желудка// Тез. докл. 8-го Всероссийского съезда хирургов,- Краснодар, 1995.-С. 611612.

2. В.И.Оноприев, A.B.Виниченко, П.В.Марков, С.Н.Мельников, И.Б.Уваров. Сегментарная и мостовидная радикальная гастропластика в лечении язвенной болезни желудка// Труды РЦФХГ,- Том 1.- Краснодар, 1995 .- С. 44-51.

3. Виниченко A.B., Уваров И.Б., Кхан М.Р., Марков П.В. Функциональное состояние гастродуоденального комплекса у больных с сочетан-ными язвами двенадцатиперстной кишки и желудка// Тез. докл. Всерос. научно-практич. конф. хирургов, посе.50- летию науч.хир. общества на КМВ,- Кисловодск, 1996,- С. 71-72.

4. Уваров И.Б., Виниченко A.B., Кхан M.P., Марков П.В. Радикальная дуоденопластика и сегментарная гастропластика в хирургическом лечении сочетанных язв двенадцатиперстной кишки и желудка // Судьба больных после стационарного лечения и оперативных вмешательств,- Труды 24-й конференции,- Смоленск,1996,- С.490-494.

5. Оноприев В.И., Виниченко A.B., Уваров И.Б., Марков П.В., Кхан М.Р. Новые технологические решения в хирургии сочетанной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка// Тез. докл. научной конф. "Язвенная болезнь желудка". - Краснодар,- Анапа, 1996,-С. 118-119

6. Уваров И,Б., Виниченко A.B., Марков П.В. Особенности секреторной и моторно-эвакуаторной деятельности гастродуоденального комплекса у больных с сочетанными язвами двенадцатиперстном кишки и желудка//Там же,-С. 163-165.

7. Оноприев В.И., Виниченко A.B., Уваров И.Б., Марков П.В. Пи-лороантрумсохраняющие технологии в хирургическом лечении сочетанной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка// Материалы 2 Российской гастроэнтерологической недели,- М., 1996. - С. 322

8. Способ хирургического лечения медиогастральных язв (радикальная гастропластика). - Методические рекомендации N 96/263,-Составители: Оноприев В.И., Виниченко A.B., Уваров И.Б., Марков П.В.Краснодар, КИППАП, 1996,- 46 с.