Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Пред- и послеоперационное ведение больных осложнённой язвенной болезнью желудка, ассоциированной с геликобактериозом

60461«

На правах гА'щописи

411

Д

СТЕПОВОЙ ИГОРЬ АНАТОЛЬЕВИЧ

ПРЕД - И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСЛОЖНЁННОЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА, АССОЦИИРОВАННОЙ С ГЕЛИКОБАКТЕРИОЗОМ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2010

- 9 ЛЕК 2010

004616718

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущая организация: Первый МГМУ им. И. М. Сеченова

Защита состоится «23» декабря 2010 года в 9 часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Чумбуридзе Игорь Павлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Таранов Иван Ильич

доктор медицинских наук Саркисян Ваган Арамович

Автореферат разослан «) »

2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Чумбуридзе И. П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Лечение язвенной болезни желудка (ЯБЖ) остается одной из актуальных проблем современной хирургии. Число больных с ЯБЖ остается достаточно большим и, по некоторым данным, увеличивается (Панцырев Ю.М., 2003; Крылов Н.Н, 2007; Афендулов С.А., 2008;). Осложнения ЯБЖ, ведущие к длительной или стойкой утрате трудоспособности составляют от 26,5% до 42,3 % (Кузин М.И., 2001; Лобанков В.М, 2003).

Успехи хирургии последних десятилетий обеспечили решение основных вопросов, связанных с техникой операций на желудке, однако результаты хирургического лечения ЯБЖ не могут в полной мере удовлетворить хирургов ввиду относительно высокого процента осложнений (Борисов А.Е., 2002; Толстокоров A.C., 2003; Жерлов Г.К., 2000; Sarosi G.A, 2005).

Традиционные способы консервативного и хирургического лечения ЯБЖ основаны на признании ведущей роли в ульцерогенезе кислотно-пептического фактора (Ивашкин В.Т., 2002; Исаков В.А., 2006; Барановский А.Ю.,2007). В настоящее время, многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями, установлено участие Helicobacter pylori (Hp) в патогенезе язвенной болезни желудка (Аруин Л.И.,2002, Циммерман Я.С., 2000; Iwakiri R., 2006). Имеющиеся в литературе сведения касаются, главным образом, терапевтической проблематики ЯБЖ, а значению Hp в хирургии уделяется недостаточно внимания (Соколова Г.Н, 2003; Оноприев В.И, 2007). Противоречивы сведения о влиянии Hp на ближайшие и отдаленные и отдаленные результаты хирургических вмешательств на желудке (Исаков В.А., 2006; Касъяненко В.И., 2004;), обоснованности и эффективности проведения эрадикационной терапии (Григорьев П.Я, 2001; Окоемов М.Н., 2002; Передерий В.Г., 2003).

Таким образом, необходимость изучения клинических и иммунологических взаимосвязей, влияние на них геликобактерной инфекции для выявления путей целенаправленной и адекватной терапии, предупреждающей возможность развития осложнений, и улучшающей качество лечения предопределило цель нашего исследования.

Целью настоящей работы является улучшение результатов хирургического лечения больных ЯБЖ, ассоциированной с геликобактериозом, путем проведения сочетанной эрадикационной и иммунокоррегирующей терапии в предоперационном и послеоперационном периодах, основанной на изучении клиническо-иммунологических проявлений и морфо-функционального состояния оперированного желудка.

В этой связи были поставлены следующие задачи:

1. Провести комплексное исследование морфо-функционального состояния желудка у больных с геликобактериозом в до- и послеоперационном периоде.

2. Исследовать в сравнительном аспекте особенности клинического течения послеоперационного периода у больных ЯБЖ, ассоциированной с геликобактериозом.

3. Определить степень влияния Нр-инфекции в развитии некоторых послеоперационных осложнений (гастрит культи желудка, анастомозит).

4. Исследовать в динамике иммунологический статус больных ЯБЖ с геликобактериозом в до- и послеоперационном периоде.

5. Обосновать необходимость проведения эрадикационной и иммунокоррегирующей терапии у больных ЯБЖ и оценить ее эффективность.

Научная новизна исследования Впервые на клиническом материале, с применением современных методов диагностики изучено влияние геликобактериоза на течение" осложненной ЯБЖ. Получены результаты, расширяющие представления о

нарушениях системы иммунной защиты, характере и степени выраженности изменений этих параметров в послеоперационном периоде, у Нр-позитивных больных.

Проведен сравнительный анализ влияния Нр-инфекции на результаты хирургического лечения больных ЯБЖ. Выявлены особенности морфо-функционального состояния культи желудка у Нр-позитивных больных, в различные сроки после операции.

Клинически доказана эффективность включения в комплекс лечения больных с Нр-ассоциированной осложнённой ЯБЖ сочетанного применения иммунотропной и эрадикационной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

• У больных, инфицированных геликобакгером, язвенная болезнь желудка протекает на фоне, преимущественно, атрофических процессов в СОЖ с явлениями воспалительной активности хронического гастрита П и III степени.

• ЯБЖ сопровождается развитием вторичного иммунодефицитного состояния. Персистирующий гелиобактериоз усугубляет напряженность иммунного статуса пациентов, проявляющуюся нарушениями цитокинового и местного иммунного статуса.

• У подавляющего большинства больных в ближайшие и отдаленные сроки после операции сохраняется персистенция Нр с преобладанием активно протекающего атрофического гастрита культи желудка, являясь одной из причин возникновения анастомозитов.

• Высокая ассоциативность ЯБ с Н.ру1оп, сохранение персистенции Нр в послеоперационном периоде диктует необходимость включения в комплекс лечения сочетанной эрадикационной и иммунотропной терапии.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволяет определить особенности течения ЯБЖ, ассоциированной с Н.ру1оп, характер изменений морфо-функционального состояния желудка в до - и послеоперационном периоде. Полученные результаты расширяют представления о нарушениях системы иммунной защиты, характере и степени выраженности изменений этих параметров в послеоперационном периоде у Нр-позитивных больных. Клинически обосновано проведения сочетанной эрадикационной и иммунотропной терапии в до - и послеоперационном периоде. В работе представлена четкая программа комплексного обследования Нр-позитивных больных.

Внедрение результатов работы Программа комплексного обследования и лечения больных осложненной язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Н.ру1оп, включена в лекционный курс кафедры хирургических болезней № 3 РостГМУ, внедрены в повседневную работу хирургического и гастроэнтерологического отделений Горбольницы № 7, хирургического отделения ЦРБ г. Белая Калитва.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на кафедральной конференции, на I съезде российского общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2008), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы в лечении хирургических болезней» (Ростов-на-Дону, 2009), на 2-м конгрессе врачей ЮФО (Ростов-на-Дону, 2009), на конференция молодых учёных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной- медицины» (Санкт-Петербург, 2009), на 2-м съезд хирургов Южного федерального округа (Пятигорск, 2009г), в

материалах журнала «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга» (Санкт-Петербург, 2010), на 6-й Всероссийской конференция'общих хирургов (Тверь, 2010).

Объем и структура работы Диссертация изложена на 226 страницах машинописного текста и включает обзор литературы, главу по материалу и методам исследований, четыре главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список литературы из 317 источников (217 отечественных, 100 зарубежных автора). Текст диссертации иллюстрирован 64 таблицами, 62 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследований. В основу работы положены результаты клинико-диагностических исследований и комплексного лечения 103 больных с язвенной болезнью желудка.

Больные были распределены на три группы: в I группу вошли 32 пациента, у которых исследования на геликобактериоз дали отрицательный результат и, составившие контрольную группу. П группа -34 больных, в биоптатах СОЖ которых выявлен геликобактериоз. 1П группа представлена 37 пациентами ЯБЖ, ассоциированной с Нр, в комплекс лечения которых были включены эрадикационная и иммунокоррегирующая терапия.

Больные, вошедшие в три группы, сопоставимы по основным клинико-морфологическим и лечебно-хирургическим критериям (пол, возраст, патоморфологические изменения, локализация язвенного дефекта, клинические проявления, длительность анамнеза, способ резекции и другие).

Подавляющее большинство составили мужчины - 97 (94,17%) чел. При этом, основной процент составили пациенты в наиболее трудоспособном возрасте: от 42 до 61 года - 85,4% (88 чел.)

Согласно классификации язвенной болезни желудка по Н-БЛоИг^оп (1965) язвы I типа выявлены у 74 (71,84%), язвы III типа - у 29 (28,15%) больных. У пациентов с язвой I типа язвенный дефект располагался в области тела желудка у 46 (62,16%), в антральном отделе -у 22 (29,73%) субкардиальном отделе - у 6 (8,11%), пациентов. В подавляющем большинстве наблюдений язва локализовалась по малой кривизне - 54 (72,9%) - и на задней стенке желудка (непосредственно прилегая к малой кривизне) у 11 (14,86%) больных. У 6 (8,11%) человек язвенный дефект выявлен на передней стенке. У 3-х (4,05%) пациентов язвенный дефект локализовался в теле желудка по большой кривизне (условно отнесены нами к язвам I типа)

В 69 (66,9%) наблюдениях имела место пенетрация язвы: в малый сальник у 43 больных; в поджелудочную железу - у 21 больных; в печень -у 5 больных. В 29 (28,15%) случаях каллезная язва желудка сочеталась с пилородуоденальным стенозом: в 5 случаях - компенсированный (I степень), в 24 наблюдениях - субкомпенсированный (III степень). 34 (33,1%) больных ранее перенесли хирургические вмешательства по экстренным показаниям.

Все больные оперированы резекционными способами: в 38 случаях была выполнена резекция желудка по Бильрот-П, из них в 21 наблюдениях в модификации Гоффмейстер-Финстерера, в 17-резекция по Ру. 65 (81,53%) больным .выполнена резекция желудка по Бильрот I в нашей модификации, суть которой заключается в наложении ротационного гастродуоденоанастомоза.

Для коррекции иммунного статуса в комплекс лечения больных III группы (37 чел.*) был включен иммунокоррегирующий препарат лейкинферон, который вводился по 2,0 мл. внутримышечно, с момента

поступления больных, ежедневно в течение 5 суток, а затем через день. Курс состоял из 7 инъекций. Также больные этой группы получали двухнедельную трехкомпанентную эрадикационную терапию (кларитромицин по 0,5 х 2 р/день, ультоп 40 мг на ночь и клион по 0,5 х 2 раза в день, в течение 7 дней до операции и 7дней с третьих суток послеоперационного периода).

Все пациенты в предоперационном периоде прошли комплексное обследование, при котором, помимо обычной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также биохимических и клинических анализов крови, проводилось рентгенологическое и эндоскопическое исследование, топографическая рН-метрия, исследование регионального кровотока желудка, электрогастрография, исследование иммунного статуса.

Рентгенологическое обследование (до операции, через 6 месяцев) проводилось по общепринятой методике. При этом обращали внимание не только на рентгенологические симптомы язвы, но и на состояние желудка и ДПК (размеры, смещения, деформации, характер и скорость эвакуации, пассаж по ДПК).

Эндоскопическое исследование выполнялось фиброгастроскопом фирмы «Olympus» перед операцией, перед выпиской больных, через 6 и 12 месяцев после операции.

Биоптаты из пилоро-антрального отдела СОЖ и тела желудка, методом световой микроскопии после окраски по Гимзе, исследовали на наличие HP (при поступлении, через 6 и 12 месяцев). При обнаружении HP в гистологических препаратах выделяли 3 степени обсеменения слизистой оболочки: слабая-20 микробных тел в поле зрения при увеличении 630, средняя-до 50 микробных тел в поле зрения, высокая - более 50 микробных тел в поле зрения. Для изучения клеточного состава СОЖ мазки отпечатки окрашивали по Романовскому. Хроническии гастрит считали активным, если в препаратах слизистой оболочки наряду с лимфоцитами и

плазматическими клетками обнаруживали полиморфноядерные лейкоциты (Аруин Л.И.,1993).

В основу изучения моторной функции желудка и его культи положен метод регистрации биопотенциалов желудка по методике М.А. Собакина, в модификации Л.Г. Хачиева (1979). При регистрации дополнительно использовался встроенный низкочастотный фильтр (по методике В.И. Смирновой и соавт., 1996.) с полосой пропускания от 0,03 Гц до 0,07 Гц, которая отражает только биоэлектрическую деятельность мышечной стенки желудка.

Секреторную активность оценивали, выполняя топографическую рН-метрию с помощью рН-микрозонда конструкции В.Н. Чернобрового (1990), собственного изготовления. Топографическую рН-метрию выполняли последовательно, устанавливая рН-микрозонд в соответствии с часовым циферблатом на 12-2-4-6-8-10 часах и регистрировали параметры в области кардии, тела желудка, антрального отдела (по 3 точки в каждой зоне) и в зоне язвенного поражения СОЖ. Состояние секреции оценивали в соответствии с функциональными интервалами базальной рН (по Чернобровому В.Н., 1988).

Иммунологические исследования проводились при поступлении больных, на 5 сутки после операции, перед выпиской больных из стационара и через 6 месяцев .

Иммуноглобулины А, М, С, Ав в пристеночной слизи определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле с помощью моноспецифических сывороток, приготовленных в Нижне-Новгородском НИИ эпидемиологии и микробиологии МЗ РФ. В основу положен метод МапсЫ а1. (1965)

Определение лизоцима в пристеночной слизи производили нефелометрическим методом, предложенным Г.Д. Дорофейчуком (1968).

Функциональное состояние иммунокомпетентных клеток определяли твердофазным иммуноферментным методом (Гришаев

М.П.,1998, Heegard E.D.,2002), с использованием тест систем ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург, Россия) на планшете ИФА анализатора Victor (Wallac. Finland).

Полученные данные были статистически обработаны на IBM PC с помощью программного обеспечения MS Excel пакета MS Office 2008, содержащим все необходимые методы анализа и осуществляющим расчеты по стандартным формулам. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепризнанную в медицине величину Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сопоставление результатов дооперационного обследований больных контрольной группы и Hp-позитивных пациентов позволили выявить некоторые особенности последних.

> У 71 пациентов Hp-позитивных больных в 10 случаях имела место слабая, в 32 - средняя и в 29 случаях - высокая степень обсемененности.

> У 61 (85,9%) больного заболевание протекало на фоне атрофических процессов в СОЖ, с преобладанием второй и третей степени активности хронического гастрита (у Hp-негативных больных активный хронический гастрит наблюдался в 40,6% случаев-13 чел.). У 54 (76,1%) пациентов в цитологических препаратах наряду с лимфоцитами и плазматическими клетками присутствовали полиморфные лейкоциты, и именно в тех отделах желудка, где обнаружены бактерии. В препаратах преобладали нейтрофильные лейкоциты, определялась гранулоцитарная инфильтрация СО, что расценивалось нами как активный Hp-обусловленный гастрит. В 67 (94,36%) случаях обнаружено наличие мета — и дисплазии слизистой оболочки желудка.

> У Нр-позитивных больных в сыворотке крови выявлено значительное повышение содержания как провоспалительных (ТКТа, 1Ь-14, 1Ь-6), так и противовоспалительных (1Ь-10, ПТ\'У) цитокинов. Это сочеталось с более высоким содержание ^М и 1сС при низких уровнях 1а А, А, лизоцима в пристеночной слизи.

> Исследование секреторной функции у Нр-позитивных больных выявило, что секреторная (кислотопродуцирующая) активность СОЖ, в целом, снижена до уровня гипоацидности, однако в пилороантральной отделе, в области тела желудка по малой кривизне и в зоне язвы определяется её селективное повышение—до уровня нормо- и гиперацидности.

Для оценки влияния геликобактерной инфекции на результаты лечения мы провели сравнительный анализ течения послеоперационного периода Нр-позитивных больных с контрольной, Нр-негативной, группой.

Сравнительный анализ клинического течения ближайшего послеоперационного периода (табл. 1) свидетельствуют, что

Таблица 1

Ранние послеоперационные осложнения у больных I и II групп

ОСЛОЖНЕНИЕ I ГРУППА (32 чел) II ГРУППА (34 чел.)

абсолют. % абсолют. %

Нарушения эвакуации 1 3,12 2 5,88

Анастомозит 2 6 24 6 17,64

Панкреатит 1 3,12 1 2,94

Пневмония 1 3,12 1 2,94

Несостоятельность культи дпк 1 3,12

Всего больных 5 15,62 9 26,47

Летальность 1 3,12

П/о койко-декь 11,3±0,2 14±0,3 х

Примечание: х - достоверное различие (Р < 0,05)

персистирующая Нр-инфекция, у исследуемой группы больных, способствовала менее благоприятному течению послеоперационного

периода, что выразилось в большем количестве больных с осложненным течением, и в первую очередь, с анастомозитами, увеличении на 3,7 суток послеоперационного койко-дня. Кроме того, у Нр- негативных больных восстановление биоэлектрической активности культи желудка происходило несколько быстрее.

Достоверных различий уровня кислотопродукции получено не было. В обеих группах, как базальная, так и стумулированная секреция находились на уровне стойкой гипоацидности.

Сравнительный анализ динамики изучаемых параметров иммунной системы у больных I и II групп (табл. 2, рис. 1) показал, что у Нр-позитивных больных имели место более выраженные нарушения показателей иммунного статуса.

Таблица 2

Сравнительный анализ показателен иммунного статуса больных

I и II групп перед выпиской из стационара

Иммунологические показатели I группа (32 чел) II группа (34чел.)

ЮТа ПГ/МЛ 15,73±0,6Х 22,7±1,8Х1'

1Ь-1а ПГ/МЛ 2,78±0,2Х 3.54±0,3Х

1Ь -6 иг/ МЛ 10,16±0,2Х 16,4±1,4Х1'

№N5. пт/ мл 23,74±1,3 29,67±1,6Х1,

11.-10 пг/ мл 18,87±0,бх 31,72±0,6Х1'

ту 1Ы0 1.25±0,04 0,93±0,02Х1'

Местный иммунный статус

^А мг% 3,92 ± 0,4х 3.61±0,3Х

мг% 8,13 ± 0,2 х 11,45 ±1,Iх1"

^М мг% 6,67 ± 1,4 8,2 ±0,7Х

Аэ мг% 8,11± 0,9х 5,1±1,3Л1'

Лизоцим мкг / мл 4,64 ± 0,3 х 3,67 ±0,4А1"

Примечание: х-достоверное различие (Р < 0,05) в сравнение с нормой

р-достоверное различие (Р < 0,01) в сравнении с первой группой

Так, к моменту выписки, уровни содержания провоспалительных цитокинов существенно превышали таковые у Нр-негативных больных. При этом, в первой группе больных в сравнение с 5 сутками, статистически достоверно, к моменту выписки, повышался только уровень 1Ь -6, а во второй и уровни всех провоспалительных цитокинов. У Нр-негативных больных имелось менее выраженное повышение уровней ГИК, и 1Ь-10. А у Нр-позитивных пациентов, при менее значительном росте уровеня 1ШУ, обнаружен существенный рост уровня 1Ь-10. Соотношение ПТчГу/ 1Т-10 в группах составило 1,25 и 0,93 соответственно.

Рис 1 Сравнительный анализ показателей иммунного статуса больных I и II групп перед выпиской из стационара

Сравнительный анализ показателей иммунного статуса больных I и II групп перед выпиской из стационара

ТМРЭ

Анализ результатов хирургического лечения больных I и II групп, через 6 месяцев после операции, показал, что Нр-инфекция негативным образом сказывается на течении послеоперационного периода. Так, больных с отличными и хорошими результатами в I группе больных было 92,4%, а во второй-84,45%, с удовлетворительными соответственно 5,88% и 6,4%.

Однако во II группе, результаты лечения 3 (9,37%) больных признаны неудовлетворительными, чего в контрольной группе не наблюдалось. К 6 месяцам после операции все работающие больные первой группы признаны трудоспособными и вернулись к профессиональной деятельности, а во II группе 3 (9,37%) больных признаны инвалидами III группы (из-за наличия демпинг-синдрома средней степени тяжести, в 2 случаях - из-за рецидивирующего эрозивного анастомозита, что требовало проведения повторного медикаментозного лечения в условиях стационара).

При эндоскопическом исследовании поверхностный гастрит выявлен у 15,65% больных второй группы и у 29,03% больных первой группы. Атрофический гастрит соответственно у 84,37% и 70,96% больных. При этом, у большинства больных II группы преобладала II и III степень активности воспаления, а в I группе -I и II стадии. Участки кишечной метаплазии в области анастомоза выявлены у 19,35% больных I группы, во II группе-у 29,12% пациентов.

Кроме того, в желудке по периметру анастомоза Нр выявлен у 29 чел., причем степень обсемененности была значительной (II и III ст.) у подавляющего числа больных -23 (71,87%) чел. При этом установлено, что частота обнаружения Нр в области дна желудка существенно увеличилась. До операции, в указанной области, Нр обнаруживался у 9 (28,12%) чел после операции - у 18 (56,25%) обследованных пациентов.

В базальный период секреции выявленные различия в уровне кислотопродукции достоверны лишь на уровне тела культи желудка, где разница рН составила 4,9-6,1%. При стимуляции гистамином различия в кислотопродукции достоверны во всех областях культи желудка (в среднем разница рН составила 5,7-6,9%). Общий уровень кислотопродукции во II группе расценивается, как выраженная гипоацидность.

При сравнении состояния иммунной защиты больных I и П групп (табл. 3), выявлено, что при идентичности обнаруженных изменений показателей иммунного защиты, у Нр-позитивных больных разбалансировка иммунологических реакций носила достоверно более выраженный характер.

Таблица 3

Сравнительный анализ показателей иммунного статуса больных

I и II групп через 6 месяцев после операции

Иммунологические I группа II группа

показатели (Нр-негативные) (Нр-позитивные)

Т№а ПГ/ МЛ 9,6±1,4Х 12,73±1,3Х1,

1Ь-1а пг/мл 1,8±0,4Л 2.24±0,3Х1'

1Ь -6 пг/ мл 8,91±0,6 9,16±0,7

1Шу пг/мл 18,21±0,9 21,34±1,4М'

1Ь-10 пг/мл 14,67±1,1, 19,92±0,8Л1'

шклыо 1,24±0,04 1,07±0,03л

Местный иммунный статус

^А мг% 4,67± 0,2х 4.31 ± 0,3 ™

А 5 мг% 8,96 ± 0,2 А 7,82 ± 0,6 ™

мг% 6,74 ±0,3 6,78 ± 0,2 "

^ М мг % 5,74 ±0,4 6,13 ± 0,8

Лизоцим мкг / мл 5,71 ±0,2 л 4,92 ± 0,3

Примечание: х-достоверное (Р < 0,05) различие в сравнении с нормой.

Р-достоверное (Р < 0,05) различие в сравнение с первой группой больных.

В обеих группах происходило снижение содержания цитокинов. Однако в I группе уровни провоспалительных цитокинов были значительно ниже, в сочетании с нормализацией показателей провоспалительных цитокинов. Во II группе на фоне существенного снижения провоспалительных цитокинов, уровень противоспалительных достоверно превышал нормальные показатели., что совпадало с преобладанием атрофических процессов СО культи желудка со второй и третьей степенью активности хронического гастрита. При этом у больных

П группе отмечены более высокий уровень 1аО в сочетании с низкого содержания А, секреторного А. лизоцима в пристеночной слизи.

К 6 месяцам у больных I группы нормализовалось содержание как 1§М, так и а у больных II группы только содержание достоверно не отличалось от нормального.

При сравнении результатов лечения больных I и II групп спустя год отмечено, что отличные результаты получены у 77,7% пациентов первой группы и 71,42% пациентов второй группы. Хорошие - у 11,1% и 7,14%, удовлетворительные - у 11,1% и 10,71% соответственно. Однако, во второй группе результаты лечения 3-х больных (10,71%) признаны неудовлетворительными, в то время, как в первой группе таких больных не было.

Анализ морфо-функционального состояния культи желудка (табл. 4) свидетельствует, что и через 1 год после операции персистенция Нр выявлена у 89,28% пациентов. В 39,28% случаев обнаружены участки кишечной метаплазии (в первой группе только у 25,92% чел.).

При этом, у большинства больных (66,6%чел.) отмечено преобладание атрофических процессов в СО (в первой группе- в 44,37% случаев), преимущественно со II и III степенью активности хронического гастрита.

Таким образом, наблюдение за Нр-позитивными больными в течение 1 года после операции, позволило сделать вывод, что персистирующий геликобакериоз ухудшает течение послеоперационного периода и, соответственно, результаты хирургического лечения данной группы больных. Все вышеизложенное, обосновывает поиск путей улучшения результатов лечения Нр-позитивных больных, одним из которых мы видим в проведении эрадикационной и иммукоррегирующей терапии в до- и послеоперационном периоде.

Таблица 4

Результаты эндоскопического исследования у больных I и II групп через 12 месяцев после операции

Результаты эндоскопического исследования I группа больных (%) II группа больных (%)

1. Состояние слизистой культи желудка

Поверхностный гастрит 55,5 25,57

Атрофический гастрит 44,4 64,28

Гипертрофический гастрит 3,7 7,14

Степень активности воспаления:

I стадия 41,6 16,6

II стадия 33,3 61Д

III стадия 16,6 22,2

2. Состояние анастомоза

Сомкнут 88,8 85,7

Открыт 11,1 14,2

Наличие рефлюкса 7,4 7,14

Анасггомозит 7,4 14,28

3. Результаты биопсии:

кишечная метаплазия 25,92 39,28

наличие Нр 89,28

I степень 20

II степень 64

III степень 16

Для оценки эффективности предложенной схемы сочетанного применения эрадикационной и иммунотропной терапии, нами проведен сравнительный анализ результатов лечения больных II и III групп.

Анализ течения ближайшего послеоперационного периода у больных двух групп показал, что включение комплекс до- и послеоперационного лечения эрадикационной и иммунокоррегирующей терапии улучшает течение раннего послеоперационного периода (табл. 5).

Таблица 5

Ранние послеоперационные осложнения у больных трех групп

ОСЛОЖНЕНИЯ I группа (32чел.) II группа (34чел.) III группа (ббчел.)

абсол. % абсол. % абсол. %

Нарушения эвакуации I 3,12 2 5,88 I 2,7

Анастомозит 2 6,24 6 17,64 3 8,1

Панкреатит 1 3,12 1 2,94- I 2,7

Пневмония 1 3,12 1 2,94 I 2,7

Несостоятельность культи ДПК 1

Всего больных 3 9,36 9 26,47 5 13,5

Летальность 1 3,12-

П/о койко-день 11,3±0,2 14,1±0,3Х lO^iO^

Примечание: х - достоверное различие (Р < 0,05) с контрольной группой.

р - достоверное различие (Р < 0,05) между II и III группами.

Это выразилось, прежде всего, в снижении количества больных с послеоперационными осложнениями с 26,47 % во второй группе до 13,5% в III группе пациентов. Однако это больше, чем у Нр-негативных больных на 4,14%. В трех случаях (8,1%), на 5-6 сутки развились клинические признаки анастомозита (подтверждено данными ФГДС - выраженный отек в области анастомоза с нарушением проходимости).

Во второй группе анастомозит развился у 6 (17,64%) больных. Сократился срок пребывания больных в стационаре после операции на 3,7 суток и составил 10,4±0,3 суток.

Исследованием цитокинового статуса на 5 сутки послеоперационного периода установлено, что у пациентов третьей группы уровни всех исследуемых параметров существенно выше, чем в первой и второй группах. Это совпадало с тенденцией к более высокому уровню лейкоцитов у больных третьей группы, а содержание лимфоцитов у больных третьей группы достоверно ниже, чем в двух других группах.

Полученные результаты исследования показателей иммунной защиты на момент выписки пациентов (табл. 6) свидетельствуют, что у Нр-позитивных больных уровень цитокинов как про-, так и противовоспалительных существенно превышал уровень таковых у Нр-негативных больных. При этом, пациентов 1П группы уровень ТМ^ был значительно ниже, чем у больных второй группы, достоверно не отличаясь

Таблица 6

Показатели иммунного статуса больных трех группы при выписке

Иммунологические показатели I группа II группа III группа

Т№а ПГ/МЛ 15,73±0,6 22,7± 1,8х 14,23±1,2Р

1Иа пг/ мл 2,78±0,2 3.54±0,3Х 2.67±0,21'

1Ь -6 пг/ мл 10Д6±0,2 16,4±1,4ХР 18,67±0,7 хр

№N5, пг/мл 23,74±1,3 29,67±1,6Х 28,31±1,1х

1Ь-10 пг/мл 18,87±0,6 31,72±0,6Х 21,64±0,8 ""

11Л0 1,25±0,03 0,93±0,04 1.31±0,04 11

Местный иммунный статус

\% А мг% 3,92 ±0,4 3.61±0,3 5.74±0,3 хг

ЦС мг% 8,13 ± 0,2 11,45 ±1,Iх 7,22 ±0,9 р

I» М мг % 6,67 ± 1,4 8,2 ±0,7 6,31 ±0,7 р

^Аэ мг% 8,11 ±0,9 5,1±1,3Х 10,34±1,1 Х1/

Лизоцим мкг / мл 4,64 ± 0,3 3,67 ±0,4А 5,31 ±0,2 ^

Примечание: х- достоверная (р<0,05) разница показаелей с I группой

р - достоверная (р<0,05) разница показаелей со II группой от показателя первой группы больных. Аналогичная динамика зафиксирована при исследовании 1Ь-1а. Уровень ГЬ -6 напротив, превышал показатели в двух других группах. Также у больных П1 группы имело место значительное снижение уровня 1Ь-10.

К указанному сроку происходила нормализация показателей содержания иммуноглобулинов и, только уровень лизоцима в пристеночной слизи достоверно отличался от нормального. В двух других группах нормализации этих показателей не наблюдалось.

Исследования, проведенные на момент выписки, показали различия типов ЭГГ у больных II и 1П групп. Так, в III группе у 43,24% больных имелся нормокинетический тип (во второй-38,23 %), тормозной тип выявлен у 18,9% больных (в II гр - 23,52%),. Т.о., восстановление биоэлектрической активности культи желудка у больных III группы происходило быстрее и, практически, не отличалось от результатов контрольной группы.

Достоверных различий в уровне кислотопродукции получено не

было.

Сравнение результатов лечения больных II и III групп через 6 месяцев показал, что включение в комплекс лечения иммунотропной и эрадикационной терапии, способствует улучшению течения послеоперационного периода и, следовательно, улучшает результаты лечения Нр-позитивных больных.

Через 6 месяцев больных с отличными и хорошими результатами во

II группе было 84,45%, а в третьей -90,45%, с удовлетворительными - 6,4% и 8,1% соответственно. Однако во второй группе выявлены 3 (9,37%) больных, результаты лечения которых были признаны неудовлетворительными. Эти больные являются инвалидами III группы. В

III группе неудовлетворительных результатов зафиксировано не было.

При эндоскопическом исследовании: больных поверхностный гастрит обнаруживался у 32,35% пациентов III группы, во второй группе только у 15,65% пациентов. Во второй группы больных преобладали атрофические изменения СОЖ-в 84,37% случаев (в III группе -67,64%) При этом, во второй группе у большинства больных имели место II и III стадии активности атрофического гастрита (40,7% и 33,3% соответственно), а в третьей группе I (56,52%) и II (26,08%) стадии. Исследования биоптатов СОЖ у больных III группы в 23,5% случаев выявило наличие кишечной метаплазии (во И-тр.- 28,12%). Присутствие Нр обнаружено у 11,6% (4 чел.) пациентов с преобладанием легкой степени

обсемененности (3 чел.). Во II группе больных геликобактериоз диагносцирован у 29 (90,62%) пациентов, причем степень обсемененности была значительной (II и III ст.) у подавляющего числа больных - 23 (71,87%) чел.

Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод об эффективности проведенного курса эрадикационной терапии, позволившего у 87,3% пациентов ликвидировать персистенцию геликобактериоза, улучшить состояние СО культи желудка, выразившееся в преобладании у больных III группы явлений поверхностного гастрита, в то время как у пациентов II группы преимущественно обнаруживался атрофический гастрит с более выраженной степенью активности.

Сравнительный анализ (табл. 7) показателей иммунорезистентности больных всех групп, через 6 месяцев после операции, обнаружил, что у больных III группы все изучаемые параметры достоверно не отличались от нормальных.

Таблица 7

Сравнительный анализ показателей иммунного статуса больных через 6 месяцев после операции

Иммунологические показатели Нормальные показатели I группа И группа III группа

TNFa пг/мл 6,27±1,1 9,64±1,4Х 12,73±1,3Х 7,83±1,6

IL-la пг/мл 0,82±0,3 1,8±0,4Х 2,24±0,6Х 1,43±0,4

IL -б пг/ мл 7,61±0,8 8,91±0,6 9,16±0,7Х 8,74±0,6

IFNy пг/мл 17,21±1,6 18,21±0,9 21,34±1,4Х 19,36±0,8

IL-10 пг/мл 13,42±0,9 16,91±1,1,х 19,92±0,8Х 14,93±0,6

IFNy/ IL-10 1,28±0,03 1,24+0,04 1,07±0,03х 1,29±0,03

Ig А мг% 6,14 ± 1,2 4,67 ± 0,2х 4.31± 0,3 х 6,78±0,3

IgG мг% 6,12 ± 1,2 6,74 ± 0,3 7,78 ± 0,2 6,91±0,4

Ig М мг % 5,84 ±2,2 5,74 ±0,4 6,13 ±0,8 5,63±1,1

А s мг% 12,61 ±2,1 8,96± 0,2х 7,82 ± 0,3х 11,17±1,2

Лизоцим миг / мл 7,11 ±0,6 5,71± 0,2х 4,92 ± 0,3 х 6,84±0,4

Примечание: х-достоверное (Р < 0,05) различие в сравнении с нормой.

У больных I группы сохранялось повышенным содержание 1Ь-1г , ТКРг , 1Ь-10. а уровни А. 1с А5 и лизоцима оставались достоверно сниженными. У больных II группы достоверно не отличалось от показателей нормы только содержание и 1а М.

Таким образом, для больных с осложненной ЯБЖ характерно повышение уровней циркуляции всех провоспалительных цитокинов (ТОТа, 1Ь-1а, 1Ь-6). В этих условиях, иммунокоррекция в ближайшем послеоперационном периоде приводила к снижению ТЫБа, 1Ь-6, но усиливала продукцию 1Ь-6, 1Ь-1,. Существенные сдвиги происходили на уровне дифференцировки Т-лимфоцитов, характеризующихся Шч^, 1Ь-10. Для этой категории больных оказалось характерным их повышенное содержание. Иммунокоррекция приводила вначале к значительному росту продукции 1ШУ и менее значительному повышению 1Ь-10. Превалирование продукции 1РМУ и повышение баланса 1ШУ/ 1Ь-10 может служить критерием восстановления клеточных реакций иммунитета, а следовательно, одним из прогностических критериев течения послеоперационного периода. Уже к моменту выписки, у больных третьей группы происходило восстановление содержания иммуноглобулинов в пристеночной слизи и, только уровень лизоцима оставался достоверно ниже нормы. В двух других группах, к указанному периоду, отмечено восстановление нормального уровня только и М.

Через год у 90,31 % больных третьей группы получены отличные и хорошие результаты лечения. Во второй группе аналогичные результаты получены только у 78,56% пациентов.

Неудовлетворительных результатов лечения в III группе зафиксировано не было (во II группе - 10,71% случаев).

Анализ морфо-функционального состояния (табл. 8) культи желудка показал, что поверхностный гастрит обнаружен у 16 (51,61%) пациентов (во II гр.-8 чел. или57%).

Таблица 8

Результаты эндоскопического исследования у больных II и III групп через 12 месяцев после операции

Результаты эндоскопического исследования II группа больных (28чел.) Кол-во/% Ш группа больных (31 чел.) Кол-во/ %

1. Состояние слизистой культи желудка

Поверхностный гастрит 8 (28,57) 16(51,61)

Атрофический гастрит 18(64,28) 14 (45,16)

Гипертрофический гастрит 2(7,14) 1 (3,22)

Степень активности воспаления: I стадия II стадия III стадия 3 (16,6) И (61,1) 4 (22,2) 8 (57,14) 4 (28,57) 2(14,28)

2. Состояние анастомоза

Сомкнут 24 (85,7) 29 (86,6)

Открыт 4(14,2) 2(13,3)

Наличие рефлкжса 2(7,14) 2 (6,45)

Анастомозит 2 (7,14)

3. Результаты биопсии:

кишечная метаплазия 11 (39,28) 8 (25,8)

наличие Нр I степень II степень III степень 25 (89,28) 5(20) 16 (64) 4(16) 3 (9,67) 2 (66,6) 1 (33,3)

Признаки атрофического гастрита выявлены в 14 случаях (45,16%) в \третьей группе и у 18 больных второй группы, что составило 64,28%. Причем, если у больных второй группы преобладали II и III степени активности хронического гастрита (соответственно 61,1% и 22,2%), то у больных третьей группы I и II степени (57,14% и 28,57%).

У 25,8%больных в зоне анастомоза выявлены участки кишечной метаплазии. Во второй группе таких больных 39,28%. Исследование биоптатов СОЖ, у 9,67% пациентов (3 случая) дало положительный результат на присутствие Нр. Во II группе геликобактериоз обнаружен у 25 (89,28%) пациента.

Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод об эффективности проведенного курса эрадикационной терапии, позволившего у 90,32% пациентов ликвидировать персистенцию геликобактериоза, улучшить состояние слизистой оболочки культи желудка, выразившееся в преобладании у больных III группы явлений поверхностного гастрита, в то время как у пациентов II группы преимущественно обнаруживался атрофический гастрит с более выраженной степенью активности.

При сравнении уровня кислотопродукции в обоих случаях можно говорить о достижении стойкого гипоацидного состояния общей кислотопродукции, причем у больных III группы остаточная секреция кислоты имеет физиологический профиль.

Включение в комплекс до - и послеоперационной терапии больным III группы иммуномодулятора лейкинферон, приводило к активации иммунного ответа организма больных, с последующей нормализацией изучаемых параметров к 6 месяцам после операции. Клиническое обследование больных III группы показало, что сочетанное применение эрадикационных средств и лейкинферона в комплексном лечении больных ЯБЖ способствует более благоприятному течению ближайшего послеоперационного периода, снижению числа осложнений и сроков пребывания больных в стационаре. У подавляющего большинства больных (90,31%) как в ближайшем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки после операции результаты и лечения признаны как отличные и хорошие.

Таким образом, все вышеизложенное, позволяет нам рекомендовать включение в комплекс до- и послеоперационной терапии Нр-позитивных больных сочетанное применение эрадикационных средств и иммунокорректора лейкинферона.

выводы

1. У Нр-позитивных больных язвенная болезнь желудка протекает на фоне атрофических процессов в СОЖ, с преобладанием второй и третей степени активности хронического гастрита, наличием мета - и дисплазии слизистой оболочки желудка.

2. ЯБЖ сопровождается развитием вторичного иммуннодефицитного состояния. Персистирующий гелиобактериоз усугубляет напряженность иммунного статуса пациентов, проявляющуюся значительным повышением содержания в сыворотке крови провоспалительных (ПЧР4,1Ь-1а, 1Ь-6) и противовоспалительных (ШЛО, П^у) цитокинов, в сочетании с более высоким содержание ^М и при низких уровнях А, А, лизоцима в пристеночной слизи.

3. Одной из причин развития анастомозита в послеоперационном периоде является активно протекающий Нр-ассоциированный гастрит культи желудка в зоне желудочно-кишечного соустья.

4. У 91,1% больных через 1 год после операции обнаруживается персистенция Нр с преобладанием атрофических процессов в слизистой оболочке культи желудка, преимущественно со II и III степенью активности хронического гастрита, что не может не сказаться на функциональном состоянии культи желудка.

5. Эрадикационная терапия приводит к снижению в СОЖ количества лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, плазматических клеток, что наряду с исчезновением Нр является материальным субстратом эффективности проводимого лечения.

6. Включение в комплекс лечения Нр-позитивных больных ЯБЖ, препаратов эрадикационной терапии и иммуномодулятора лейкинферон приводит к восстановлению нормального уровня показателей общего и местного иммунного статуса, улучшению морфо-функционального состояния оперированного желудка, что коррелируется с более благоприятным клиническим течением послеоперационного периода,

снижением количества осложнений и, таким образом, улучшает результаты хирургического лечения данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• В связи с высокой ассоциативностью ЯЕЖ с геликобактериозом, все больные, до операции, должны проходить комплексное обследование на предмет Нр-инфекции и выяснения характера нарушений морфо-функционального состояния желудка.

• Для восстановления нормального баланса в системе иммунной защиты, в комплекс хирургического лечения Нр-позитивных больных целесообразно включать иммунокоррегирующие средства, препаратом выбора которых является лейкинферон.

• Нр-позитивным больным в до- и послеоперационном периоде необходимо назначать эрадикационную терапию. Предпочтение следует отдавать двухнедельному курсу многокомпонентной антигеликобактерной терапии, что позволяет осуществить надежную профилактику персистенции Нр-инфекции в оперированном желудке.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чумбуридзе И.П., Кучер Д.В., Степовой И.А. Морфофункциональные особенности осложнённой язвенной болезни, ассоциированной с геликобактериозом // Вести, хир. гастроэнтерол. - 2008. - № 4. - С. 74-75.

2. Степовой И.А., Чумбуридзе И.П., Штильман М.Ю., Позднякова Р.Г. Антихеликобактерная терапия в хирургии осложнённой язвенной болезни желудка, ассоциированной с геликобактериозом // II съезда хирургов Южного федерального округа: сб. раб. - Пятигорск, 2009. -С. 200.

3. Степовой И.А., Чумбуридзе И.П., Штильман М.Ю. Иммунокоррегирующая терапия в хирургии осложнённой язвенной болезни желудка, ассоциированной с геликобакгериозом // Гастроэнтерология юга России: ежегодн. науч.-практ. издание. -Ростов-на-Дону, 2009.-С. 190-193.

4. Степовой И.А., Чумбуридзе И.П., Кучер Д.В. Комплексное лечение осложнённых форм язвенной болезни желудка, ассоциированной с Н.Р. // Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально-значимых заболеваний в гастроэнтерологии: сб. науч. ст. II конгр. врачей ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 207208.

5. Степовой И.А., Чумбуридзе И.П., Штильман М.Ю. Морфофункциональные особенности осложнённой язвенной болезни желудка, ассоциированной с геликобактериозом // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сб. тез. к науч.-практ. конф. молодых учёных. - СПб., 2009. -С. 123-124.

6. Чумбуридзе И.П., Степовой И.А., Штильман М.Ю., Федуненко В. Г. Регионарный кровоток у больных с каллезными язвами I и III типа // Актуальные проблемы в лечении хирургических болезней: матер, ежегодн. объед. науч.-практ. конф. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 3538.

7. Чумбуридзе И.П., Степовой И.А., Кучер Д.В. Хирургическое лечение осложнённых форм язвенной болезни желудка, ассоциированной с Н.Р. // Актуальные проблемы в лечении хирургических болезней: матер.ежегодн. объед. науч.-практ. конф. -Ростов-на-Дону, 2009. - С. 40-42.

8. Степовой И.А. Чумбуридзе И.П., Штильман М.Ю. Предоперационная подготовка больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с геликобактериозом // VI Всерос. конф. общих хирургов: сб. раб. -Тверь, 2010.-С. 204.

9. Степовой И.А. Чумбуридзе И.П., Штильман М.Ю. Предупреждение персистенции НР в послеоперационном периоде у больных язвенной болезнью желудка // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: науч.-практич. журн. - СПб., 2010.-№ 2-3.-С. 85.

10. Степовой И.А. Чумбуридзе И.П. Состояние местного иммунного статуса у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Н.Р. // Клинические и теоретические аспекты современной медицины: матер. II мезвдунар. студ. науч. конф. РУДН. - Москва, 2010. - С. 169.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Ig - иммуноглобулин.

IFNd- альфа-Интерферон

TNFÄ- фактор некроза опухоли

IL- - интерлейкин

ДНК - двенадцатиперстная кишка

Hp. - Helicobacter pylori.

OAK - общий анализ крови.

ОАМ - общий анализ мочи.

Окраска-НЕ - окраска гематоксилином-эозином.

РостГМУ - Ростовский государственный медицинский университет.

СОЖ - слизистая оболочка желудка.

ФГДС - фиброгастроскопия.

ЭГГ - электрогастрография.

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Лечение язвенной болезни желудка (ЯБЖ) остается одной из актуальных проблем современной хирургии. Число больных с ЯБЖ остается достаточно большим и, по некоторым данным, увеличивается (Панцырев Ю.М., 2003; Крылов Н.Н, 2007; Афендулов С.А., 2008;). Осложнения ЯБЖ, ведущие к длительной или стойкой утрате трудоспособности составляют от 26,5% до 42,3 % (Кузин М.И., 2001; Лобанков В.М, 2003).

Успехи хирургии последних десятилетий обеспечили решение основных вопросов, связанных с техникой операций на желудке, однако результаты хирургического лечения ЯБЖ не могут в полной мере удовлетворить хирургов ввиду относительно высокого процента осложнений (Борисов А.Е., 2002; Толстокоров А.С., 2003; Жерлов Г.К., 2000; Sarosi G.A, 2005).

Традиционные способы консервативного и хирургического лечения ЯБЖ основано на признании ведущей роли в ульцерогенезе кислотно-пептического фактора (Ивашкин В.Т., 2002; Исаков В.А., 2006; Барановский А.Ю.,2007). В настоящее время, многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями, установлено участие Helicobacter pylori (Hp) в патогенезе язвенной болезни желудка (Аруин Л.И.,2002, Циммерман Я.С., 2000; Iwakiri R., 2006). Имеющиеся в литературе сведения касаются, главным образом, терапевтической проблематики ЯБ, а значению Hp в хирургии уделяется недостаточно внимания (Соколова Г.Н, 2003; Оноприев В.И., 2007). Противоречивы сведения о влиянии Hp на ближайшие и отдаленные и отдаленные результаты хирургических вмешательств на желудке (Исаков В.А., 2006; Касъяненко В.И., 2004;), обоснованности и эффективности проведения эрадикационной терапии (Григорьев П.Я, 2001; Окоемов М.Н., 2002; Передерий В.Г., 2003).

Таким образом, необходимость изучения клинических и иммунологических взаимосвязей, влияние на них геликобактерной инфекции для выявления путей целенаправленной и адекватной терапии, предупреждающей возможность развития осложнений, и улучшающей качество лечения предопределило цель нашего исследования.

Целью настоящей работы является улучшение результатов хирургического лечения больных ЯБЖ, ассоциированной с геликобактериозом, путем проведения эрадикационной и иммунокоррегирующей терапии, основанной на изучении клиническо-имму но логических проявлений и морфо-функционального состояния оперированного желудка.

В этой связи были поставлены следующие задачи:

1. Провести комплексное исследование морфо-функционального состояния желудка у больных с геликобактериозом в до- и послеоперацион ном периоде.

2. Изучить сравнительном аспекте особенности клинического течения послеоперационного периода у больных ЯБЖ, ассоциированной с геликобактериозом.

3. Определить степень влияния Нр-инфекции в развитии некоторых послеоперационных осложнений (гастрит культи желудка, анастомозит)

4. Изучить в динамике иммунологический статус больных ЯБЖ с геликобактериозом в до- и послеоперационном периоде.

5. Обосновать необходимость проведения эрадикационной и иммунокоррегирующей терапии у больных ЯБЖ и оценить ее эффективность.

Научная новизна исследования.

На клиническом материале, с применением современных методов диагностики изучено влияние геликобактериоза на течение осложненной ЯБЖ. Получены результаты, расширяющие представления о нарушениях системы иммунной защиты, характере и степени выраженности изменений этих параметров в послеоперационном периоде, у Нр-позитивных больных.

Проведен сравнительный анализ влияния Нр-инфекции на результаты хирургического лечения больных ЯБЖ. Выявлены особенности морфо-функционального состояния культи желудка у Нр-позитивных больных, в различные сроки после операции.

Клинически доказана эффективность включения в комплекс лечения больных с Нр-ассоциированной ЯБЖ сочетанного применения иммунотропной и эрадикационной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту.

• У больных, инфицированных геликобактером, язвенная болезнь желудка протекает на фоне преимущественно атрофических процессов в СОЖ с явлениями воспалительной активности хронического гастрита II и III степени.

• ЯБЖ сопровождается развитием вторичного иммунодефицитного состояния. Персистирующий гелиобактериоз усугубляет напряженность иммунного статуса пациентов, • проявляющуюся нарушениями преимущественно цитокинового и местного иммунного статуса.

• У подавляющего большинства больных в ближайшие и отдаленные сроки после операции сохраняется персистенция Нр с преобладанием активно протекающего атрофического гастрита культи желудка, являясь одной из причин возникновения анастомозитов.

• Высокая ассоциативность ЯБЖ с Н.ру1оп, сохранение персистенции Нр в послеоперационном периоде диктует необходимость включения в комплекс лечения сочетанной эрадикационной и иммунотропной терапии.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволяет определить особенности течения ЯБЖ, ассоциированной с Н.ру1оп, характер изменений морфо-функционального состояния желудка в до - и послеоперационном периоде.

Полученные результаты расширяют представления о нарушениях системы иммунной защиты, характере и степени выраженности изменений этих параметров в послеоперационном периоде у Нр-позитивных больных. Клинически обосновано проведения сочетанной эрадикационной и иммунотропной терапии в до - и послеоперационном периоде. В работе представлена четкая программа комплексного обследования Нр-позитивных больных.

Внедрение результатов работы

Программа комплексного обследования и лечения больных осложненной язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Н.ру1оп, включена в лекционный курс кафедры хирургических болезней № 3 РостГМУ, внедрены в повседневную работу хирургического и гастроэнтерологического отделений Горбольницы № 7, хирургического отделения ЦРБ г.Белая Калитва

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на кафедральной конференции, на I съезде российского общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2008), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы в лечении хирургических болезней» (Ростов, 2009), на 2-м конгрессе врачей ЮФО (Ростов, 2009), на конференция молодых учёных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2009), на 2-м съезд хирургов Южного федерального округа (Пятигорск, 2009г), в материалах научно-практического журнала «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга» (Санкт-Петербург, 2010), на 6-й Всероссийской конференции общих хирургов (Тверь, 2010).

Объем и структура работы

ВЫВОДЫ.

1. У Нр-позитивных больных язвенная болезнь желудка протекает на фоне атрофических процессов в СОЖ, с преобладанием второй и третей степени активности хронического гастрита, наличием мета - и дисплазии слизистой оболочки желудка.

2. ЯБЖ сопровождается развитием вторичного иммуннодефицитного состояния. Персистирующий гелиобактериоз усугубляет напряженность иммунного статуса пациентов, проявляющуюся значительным повышением содержания в сыворотке крови провоспалительных (ТЫРй, 1Ь-1й, 1Ь-6) и противовоспалительных (1Ь-10, П7!^) цитокинов, в сочетании с более высоким содержание ^М и при низких уровнях ^ А, 81£ А, лизоцима в пристеночной слизи.

3. Одной из причин развития анастомозита в послеоперационном периоде является активно протекающий Нр-ассоциированный гастрит культи желудка в зоне желудочно-кишечного соустья.

4. У 91,1% больных через 1 год после операции обнаруживается персистенция Нр с преобладанием атрофических процессов в слизистой оболочке культи желудка, преимущественно со II и III степенью активности хронического гастрита, что не может не сказаться на функциональном состоянии культи желудка.

5. Эрадикационная терапия приводит к снижению в СОЖ количества лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, плазматических клеток, что наряду с исчезновением Нр является материальным субстратом эффективности проводимого лечения.

6. Включение в комплекс лечения Нр-позитивных больных ЯБЖ, препаратов эрадикационной терапии и иммуномодулятора лейкинферон I приводит к восстановлению нормального уровня показателей общего и местного иммунного статуса, улучшению морфо-функционального состояния оперированного желудка, что коррелирует с более благоприятным клиническим течением послеоперационного периода, снижением количества осложнений и, таким образом, улучшает результаты хирургического лечения данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• В связи с высокой ассоциативностью ЯБЖ и ДНК с геликобактериозом, все больные, до операции, должны проходить комплексное обследование на предмет Нр-инфекции и выяснения характера нарушений морфо-функционального состояния желудка.

• Для восстановления нормального баланса в системе иммунной защиты, в комплекс хирургического лечения Нр-позитивных больных целесообразно включать иммунокоррегирующие средства, препаратом выбора которых является лейкинферон.

• Нр-позитивным больным в до- и послеоперационном периоде необходимо назначать эрадикационную терапию. Предпочтение следует отдавать двухнедельному курсу многокомпонентной антигеликобактерной терапии, что позволяет осуществить надежную профилактику персистенции Нр-инфекции в оперированном желудке.