Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Антитромбогенный потенциал сосудистой стенки и процессы гемостаза при тяжелой черепно-мозговой травме

На правах рукописи

РГБ ОД

1 5 ИЮНЮ/

Воинов Андрей Юрьевич

АНТИТРОМБОГЕННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ И ПРОЦЕССЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО -МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

14.00.16 — патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2002

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Омской государственной медицинской академии и в научно-исследовательской лаборатории гипоксических повреждений мозга и нейрореабилитации Омского НИЦ СО РАМН

Научные руководители: доктор мед. наук профессор З.Ш. Голевцова

доктор мед. наук профессор В.В. Семченко

Официальные оппоненты: доктор мед. наук профессор Г.В. Лисаченко

доктор биол. наук профессор И.М. Устьянцева

Ведущая организация - Челябинская государственная медицинская академия

в_часов на заседании диссертационного совета К 280.035.02.

при Кемеровской государственной медицинской академии по адресу: 650029 г. Кемерово ул. Ворошилова 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кемеровской государственной медицинской академии

Автореферат разослан <>М> » _2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор A.C. Разумов

Защита диссертации состоится UUPUjt, 2002 г.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Травма, как причина смерти населения в мире, занимает третье место, уступая в этом лидерство лишь сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям. При этом в 50% случаев причиной смерти вследствие травматизма является повреждение головного мозга. На сегодняшний день летальность при тяжелой черепно-мозговой травме сохраняется достаточно высокой, не менее 30-40% [Gordon Е., ¡991; Word Y.D., Becker D.R., 1996]. Наряду с этим у большинства пострадавших (60-70%) в результате тяжелой черепно-мозговой травмы наблюдается снижение работоспособности и их инвалидизация [Гайдар Б.В., 1998]. Высокие показатели летальности и инвалидизации в сочетании с молодым возрастом пострадавших определяют тот суммарный экономический и медико-социальный ущерб, который наносит тяжелая черепно-мозговая травма, опережая в этом сердечно-сосудистые и онкологические заболевания.

Основными задачами интенсивной терапии у лиц с тяжелой черепно-мозговой травмой является предотвращение процессов вторичного ишемического повреждения мозга и создание максимально благоприятных условий для восстановления функций уже поврежденного мозга. Реализация этой задачи напрямую зависит от состояния церебральной микроциркуляции, определяющей уровень перфузии головного мозга [Adams Y.H., 1995]. Нарушение физиологического равновесия между свертывающей и противосвер-тывагощей системами крови, активация первой, истощение и депрессия второй, характерные для острого периода тяжелой черепно-мозговой травмы, приводят к развитию ДВС-синдрома у 100% обследованных [Чурляев Ю.А., 1997]. На органном и организ-менном уровнях эти нарушения гемокоагуляции, в сочетании с системным повреждением сосудистого эндотелия, приводят к развитию синдрома полиорганиой недостаточности, вносящего весомый вклад в процессы вторичного ишемического повреждения мозга, во многом определяющего исход травматической болезни [Зербино Д.Д., Лукасевич Л.Л., 1988; Черний В.И., 1998].

Цель работы. На основании оценки ангитромбогенного потенциала сосудистой стенки у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой, изучения его взаимосвязей с другими звеньями системы регуляции агрегатного состояния крови и характером повреждения церебральных гемокапилляров, разработать патогенетически обоснованные критерии прогноза и схему коррекции гемостазиопатии в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы.

Задачи исследовании

1. Оценить антитромбогенный потенциал сосудистой стенки и изучить его взаимосвязи с другими звеньями системы регуляции агрегатного состояния крови.

2. Изучить характер нарушений сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного звеньев гемостаза и системы фибринолиза.

3. Изучить структурные изменения эндотелия церебральных гемокапилляров.

4. Выделить основные прогностические критерии течения и исхода гемостазиопатии.

5. Оценить влияние системной энзимотерапии препаратом "Вобэнзим" на антитромбогенный потенциал сосудистой стенки, процессы гемокоагуляции и фибринолиза.

6. Разработать патогенетически обоснованную схему гемостазкорригирующей терапии. Научная новнзна. В настоящей работе определены взаимосвязи между состоянием

антитромбогенного потенциала сосудистой стенки и другими звеньями системы регуляции агрегатного состояния крови, выделены основные лабораторные гемостазиологи-ческие синдромы: снижения тромборезистентности сосудистой стенки, повышения аг-регациоииой активности тромбоцитов, активации коагуляционного звена гемостаза, повышения вязкости крови, низкой фибринолитической активности крови - определяющие характер гемостазиопатии в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы, прогностические критерии ее течения и исходов.

На основании выделенных лабораторных гемостазиологических синдромов выявлены ключевые патогенетические механизмы формирования гемостазиопатии, изучена их роль в механизмах вторичного ишемического повреждения мозга.

Предложена патогенетически обоснованная схема гемостазкорригирующей терапии, определяющая ее цели, задачи и средства. Обоснована целесообразность включения системной энзимотерапии препаратом «Вобэнзим» в схемы гемостазкорригирующей терапии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Активация свертывающей системы крови, в сочетании со снижением антитром-богенного потенциала сосудистой стенки, является ключевым патогенетическим механизмом нарушения физиологического равновесия между свертывающей и противосвер-тывающей системами крови, лежащим в основе развития ДВС-синдрома у 98,9% пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой, основными лабораторными проявлениями которого являются:

синдром снижения тромборезистентности сосудистой стенки; синдром повышения агрегационной активности тромбоцитов; синдром активации коагуляционного звена гемостаза; синдром повышения вязкости крови; синдром низкой фибринолитической активности крови.

2. Повреждение сосудистого эндотелия при тяжелой черепно-мозговой травме носит неспецифический характер и заключается в реактивных, дистрофических и некробиоги-чсских изменениях эндотелиоцитов, проявляющихся выраженной трансформацией их формы, поверхности, очаговой или тотальной деструкцией клеток, что способствует активации свертывающей, истощению и депрессии противосвертывающей систем крови.

3. К прогностически неблагоприятным критериям течения гемостазиопатии у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой следует отнести: патологический тип ответа сосудистой стснки натранзиторную ишемию, сопровождающийся снижением активности фактора Виллебрадав динамике; стабильно низкую активность и/или снижение в динамике активности антитромбина III, фибринолитической активности плазмы и количества тромбоцитов; стабильно высокую концентрацию и/или повышение в динамике концентраций растворимых фибринмономерных комплексов и фибриногена, в сочетании с состоянием гипокоагуляции по данным коагуляционных тсстов.

4. Гемостазкорригирующая терапия в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы должна проводиться с учетом выделенных выше лабораторных гемостазиологических синдромов. Восстановление антитромбогенных свойств сосудистой стенки, фибринолитического потенциала крови и снижение ее вязкости у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой, получающих "Вобэнзим", позволяют деблокировать мик-роциркуляторное русло, восстанавливая перфузию и оксигснацию тканей, благоприятно влияя на восстановление функций поврежденного мозга и течение посттравматической энцефалопатии.

Внедрение в практику результатов исследования. Представленные алгоритмы прогноза течения и исходов гемостазиопатии и гемостазкорригирующей терапии у пациентов в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы используется в практической деятельности врачами отделений анестезиологии-нейрохирургической реанимации и реанимации-интенсивной терапии городской клинической больницы № 1 города Омска, что позволило за 1998-2001 годы, снизить показатели летальности среди пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой на 1,2%. Кроме того, результаты настоящего исследования служат теоретическим обоснованием для дальнейшего изучения состояния системы регуляции агрегатного состояния крови у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Апробация полученных результатов. Результаты исследования доложены на: выезд-лом заседании проблемной комиссии 53.03 "Морфология" межведомственно]« научною совета № 53 по медицинским проблемам Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера СО РАМН, г. Омск-1999 г.; региональной научно-практической конференции "Нейрореа-нимация и нейрореабилитация. Фундаментальные и прикладные аспекты", г. Омск-1999 г.; Российской научно-практической конференции "Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний", г. 0мск-2000 г.; Российской научно-практической конференции "Новые технологии и особенности организации кардиохирургичес-кой помощи в условиях Севера", г. Сургут-2000 г.; Российской научно-практической конференции "Актуальные вопросы базовой и клинической фармакологии", г. 0мск-2002 г. Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Структура н обьем работы. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, б глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 101 отечественных и 60 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 3 схемами и 15 микрофотографиями.

Методы исследования и клиническая характеристика обследованных 1. Методы исследования.

1.1. Методы исследования системы регуляции агрегатного состояния крови: Для

определения спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов использовалась обогащенная тромбоцитами плазма. Бедную тромбоцитами плазму использовали для исследования коагуляционного звена гемостаза, первичных антикоагулянтов, системы фибринолиза, маркеров внутрисосудистого свертывания крови и фибринолиза, активности фактора Виллебранда (FW). В процессе исследования использовались стандартизированные реактивы фирмы "Технология-стандарт". Показатели коагуляционного гемостаза и уровень антитромбина III (AT-III) определялись на коагулометре "Amelung-КС4А" производства Германии, а спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов и активность FW на отечественном лазерном агрегометре "Biola-230LA". Исследование системы регуляции агрегатного состояния крови (PACK) по нижеприведенным методикам проводилось на 1, 3, 5, 7 и 12-е сутки после травмы.

Исследование сосудисто-тромбоцнтарного звена гемостаза: количество тромбоцитов крови [Меньшиков В.В., 1987]; агрегационная активность тромбоцитов [Габба-сов З.А., 1989]; активность фактора Виллебранда на формалинизированных тромбоцитах [Баркаган З.С., Момот А.П., 1998]; определение антигромбогенной активности сосудистой стенки [Тютрин И.И., 1987], с последующим вычислением индексов, отражающих антиагрегационную, антикоагулянтную и фибринолитическую функции сосудистой стенки [Балуда М.В., 1993].

Индекс антиагрегационной активности = Инд.агр. п/п (LT max; R max) сосудистой стенки (ИАААСС) Инд.агр. д/п (LTmax; R max)

Индекс антикоагулянтной активности = Активность AT-1II п/п сосудистой стенки (ИАКАСС) Активность АТ-Шд/п

Индекс фибринолитической активности сосудистой = ЭГФ п./п. стенки (ИФАСС) ЭГФ д/п

Исследование коагуляционного звена гемостаза: активированное парциальное тромбопластиновое время [Баркаган З.С., Момот А.П., 1998]; протромбиновое время [Баркаган З.С., Момот А.П., 1998]; тромбиновое время [Баркаган З.С., Момот А.П., 1998]; фибриноген [Балуда В.П., Баркаган 3.С., ГольдбергЕ.Д., 1998]. Первичныеантнкоагу-лянты: антитромбин III [Баркаган З.С., Момот А.П., 1998]! Система фибринолиза: эуглобулиновый фибринолиз [Баркаган З.С., Момот А.П., 1998]; ХПа-зависимый фиб-

ринолиз [Баркаган З.С., Момот А.П., 1998]. Маркеры внутрисосудистого свертывания крови и фибрннолиза: этаноловый тсст [Ingram G.I., Brozovie M., 1982].; прота-минсульфатный тест [Niewiarowski S., Gurewich V., 1971]; орто-фенантролиновый тест [Баркаган З.С., Момот А.П., 1998].

1.2. Морфологические методы исследования. Для морфологических исследований интра-операционно взяты биоптаты коры большого мозга у 7 пациентов с ТЧМТ на 1-е (п = 3), 3-й (п = 2) и 5-е (п = 2) сутки посттравматического периода. Кусочки коры большого мозга, включающие все слои, фиксировали в смеси 4% раствора параформальдегида, 1% раствора глютаровош альдегида, 5% раствора сахарозы на 0,1 M фосфатном буфере (pli - 7,4) в течение 2 часов при комнатной температуре. После этого ткань мозга извлекали, рассекали на пластинки, которые дофиксировали в аналогичной смеси фиксатора в течение 2 часов при 4°С. Далее материал отмывали в фосфатном буфере в течение 1 часа. После фиксации и промывки биоптаты коры рассекали ориентированно в виде пирамид с молекулярным слоем в основании. Затем материал дообрабатывали для осмий-уранида-цетат-цитрат свинцового контрастирования: дофиксировали в 1% растворе четырехокиси осмия в течение 2 часов, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации и заключали в смесь эпона и аралдита. Для электронной микроскопии использовали ультратонкие (70100 нм), а для световой - полутонкие (> 1000 нм) срезы. Полутонкие срезы готовили на ультрамикротоме "Ultracut-E" (фирма Reichert-Jung), помещали на сетки без подложки и контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца. Просмотр и фотографирование ультратонких срезов производили на электронном микроскопе "Hitachi-60011". Полутонкис срезы исследовали на светооптическом микроскопе при различных увеличениях с целью оценки общего состояния ангио- и цитоархитектоники коры большого мозга. При элект-ронномикроскопическом исследовании оценивали состояние всех структу рных компонентов (содержимое просвета, эндотелий, базальная мембрана, перициты и периваскулярные астроциты) микрососудов мозга.

1.3. Статистические методы исследования. Цифровые значения полученных показателей обработаны методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической, среднего квадратичного отклонения, коэффициента Стыодента, показателей статистической достоверности, проведен корреляционный анализ [Резников С.Г., Лопушанский В.Г., 1988].

2. Клиническая характеристика обследованных. Всего обследовано 160 человек, из которых составлено несколько групп, исходя из целей и задач данной работы:

Контрольная группа - состояла из 32 практически здоровых добровольцев.

Группа исследования - была представлена 96 пациентами с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ) и разделена на следующие подгруппы: пациенты с неблагоприятным исходом ТЧМТ (п = 32), летальный исход констатирован на 12-21 -е сутки посттравматического периода. Пациенты с благоприятным исходом ТЧМТ (п = 64). Из этой группы дополнительно выделена группа сравнения (п = 32). Гемостазкорригирующая терапия у пациентов этой группы проводилась по стандартным схемам (антиагреганты, прямые антикоагулянты, свежезамороженная гепаринизированная плазма).

Группа коррекции - была представлена 32 пациентами с ТЧМТ, в программу гемос-тазкорригирующей терапии у которых был включен "Вобэнзим" по 8 драже три раза в сутки, со 2-х по 12-е сутки посттравматического периода. Учитывая тяжесть состояния обследуемых, дизайн исследования был представлен простым прямым коррелируемым исследованием.

Обследовались лица обоего пола в возрасте от 18 до 55 лет. Вышеперечисленные группы пациентов с ТЧМТ сопоставимы по характеру и тяжести травматических повреждений головного мозга и клиническим проявлениям синдрома полиорганной недостаточности (ПОН). Пациенты с исходной соматической патологией в план исследования не включались.

Таблица 1. Сравнительная характеристика некоторых показателей гемостаза у пациентов с благоприятным (п = 64) и неблагоприятным (п = 32)

исходом ТЧМТ (М ± т)

Показатель Контроль п=32 Посттравматический период сутки

1 3 5 7 12

благоприятный исход нейдаго-приятньш исход благоприятный НС- ход неблагоприятный исход благоприятный исход неблаг о-прияпаш исход благоприятный исход неблагоприятный исход благоприятный исход неблагоприятный исход

ИАААСС по ЬТ так 0,71+0,1 0,86+0,1 0,96±0,14 0,9+0,05 (р,) 0.99+0,11 (рО 0,87+0,1 1,01+0,1 (Р,) 0.83+0.1 1.04+0,1 СрО 0,61+0,1 СрО 1,а9±од СР-. РО

ИАААСС по Ятах 0,йй±0.05 0,78±0,09 0,97+0,1 (р.) 0,86+0,07 (рО 1,01+0,13 СрО 0,84 ±0,09 1,02±0,09 (рО 0,79 ±0,09 1,04+0,1 СрО 0,75±0,12 СрО 1,04 ±0,09 (Р1, РО

ИАКАСС 1,39+0,1 1,24+0,14 1,2±0,2 1,14+0.8 СрО 1,08+0,14 1,12±0,09 (рО 1,1+0.1 СрО !.27±0,1 1.03±0,1 СрО 1,36+0.15 СрО 0,9б±0,0? (Рт рО

ИФАСС 0.51±0,07 0,б5±0,1 1,0+0,3 0,81±0,1 (рО 0,99+0,2 (р,) 0,81+0,11 (рО 1,08+0,2 СрО 0,78 ±0,12 СрО 1,06+0,2 СрО 0,73+0,12 СрО 1,06±0,1 (р* рО

% 106,7±8,1 128.6 ±8,1 133,7+17,5 141,6±14,8 (р.) 147,5±18,0 СрО 139,0±16,8 152,5+20,6 (р0 134.9+16,5 150,2±! 8,2 СрО 112,9+10.8 (р.) 149,5±14,5 Ср,. рО

АТ-Ш. % 9 6.5+2,0 79,5+3,1 (р,) 72,9 ±2,8 СрО 79,3+3,5 (рО 71,1 ±3,1 (рО 31,6±4,1 СрО 72,1+3,0 (Р,) 82,4±3,2 (р,. Р0 70,5±2,8 Сл. р0 84,2+3,4 Ср* р<) 60,1 ±3,5 (р* рО

ЭГФ, мгн 210,2±11, 6 255,2+1 1,7 (рО 261,4±12,6 (рО 316,8+10,8 (рО 330,7+19,6 (рО 327,4±10,6 (рО 362,8±19,3 (рО 313,2±13,4 СРО 355,2±18,9 СрО 306,0+9,5 Ср» рО 352,9±19,9 Ср» рО

ХЗФ, шн 7,3+3,1 92,5±16,3 Ср,) 114,6±8,2 СрО 102,9+18,8 СрО 125,7+19,3 (рО 102,4+11,3 СрО 124,6+18,1 СрО 99,б±19,г СрО 126,4±10,2 СрО 90,7±10,9 Ср» рО 124,5+10,2 (р» рО

Тромбоциты, 109/л 237±5 184±12 (рО 182 ±6 СрО 174 + 10 (Рз, РО 131+8 (р„ рО 180±11 (р„ Р«) 108 ±10 Ср„ Р.) 181±11 (р„ Р.) 105 ±12 СР,. РО Ш±12 СР» РО 100+10 СР» РО

РФМЬС-г/л 0,28±0,1 14,1 ±1,3 СрО 16,2±1,2 СрО 20,3±1,6 (р,. р0 25,6 + 1,1 (р% рО 19,3+1,4 СРя. рО 26,1 ±1,3 (р*. р«) 19,4±1,3 Ср* р<0 25,9±1,4 Ср?. рО 18,б±1,7 (Р»Рб) 26,1+1,3 Ср» рО

ФГ, г/л 2,4+0,2 2,9+0,1 СрО 2,8+0,2 (р,) 3,7+0,3 СрО 4,7±0,5 (рО Э,4±0,2 (рО 4,6+0,4 (Рд 3.8+0,24 <Р0 4,7+0,1 СрО 3,5±0,4 Ср» рО 4,7+0,4 СР» РО

АПТВ, с 40,3+0,9 42,7±1,4 43,9+1,3 (р,) 43,7+1,4 (р.) 44,6+1,5 (рО 44,2+1,6 СрО 45,0+2,0 СрО 43,1±1,3 45,0+1,5 СрО 42,9±1,7 45,7+1.6 СРО ,

-пти, % . 97,5±1.2 90,3+2,1 СрО 87,6+2,5 СрО 8 9,1 ±3,0 СрО 84,7±3,0 СрО 89,0±2,9 (рО 83.7±2,8 СрО 90,4±2,6 (р„ Р.) 82,1+3,1 Ср,. рО 91.1+2,4 Ср„ рО 79,8±2,£ Ср» рО

" ТВ, с 1б,5±0,3 17,8+0,5 СрО 18,0±0,5 М 17,3±0,4 (Р.) 18,8±0,б (кр.) 18,1+0,6 (р,) 18,5+0,5 СрО 18,0+0,2 СРО 18,4+0,5 СрО 17,3+0,3 (р.) 18,5±0,3 Ср„рО

Примечание: р! - достоверное различие по сравнению с показателями контрольной группы, р < 0,05; р2 - достоверное различие по сравнению с показателями контрольной группы, р < 0,01; pJ - достоверное различие по сравнению с показателями контрольной группы, р < 0,001; р4 - достоверное различие между показателями в группах пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом ТЧМТ, р <0,05; р5-достоверное различие между показателями в группах пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом ТЧМТ, р < 0,01; р6 - достоверное различие между показателями в группах пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом ТЧМТ, р < 0,001.

Результаты исследования и их обсуждение 1. Состояние системы PACK у пациентов с ТЧМТ (таблица 1). 1.1. Антитромбогенный потенциал сосудистой стенки. В группе пациентов с благоприятным исходом ТЧМТ, с первых суток после травмы, отмечены тенденции к снижению ацтиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической функций сосудистой стенки (р>0,05), к 3-им суткам посттравматического периода они становятся статистически достоверными (р<0,05), а к 12-м суткам течения травматической болезни характерно восстановление антитромбогснного потенциала сосудистой стснки (р>0,05). У пострадавших с неблагоприятным исходом ТЧМТ, также с первых суток после травмы отмечены тенденции к снижению антитромбогенного потенциала сосудистой стенки по отношению к контрольной группе (р>0,05), в последующем в динамике отмечено прогрессирующее его снижеиие, максимально выраженное на 12-е сутки периода исследования (р<0,05). Кроме того, к 12-м суткам посттравматического периода появляются статистически достоверные различия между ИАААСС, ИАКАСС и ИФАСС у пациентов с благоприятным й неблагоприятным исходом ТЧМТ (р<0,05).

Обобщая вышеприведенные данные, можно выделить следующие типы ответа сосудистой стенки на эпизод ишемии (таблица 2). Патологические реакции истощения и декомпенсации характерны для процессов, сопровождающихся повреждением сосудистого эндотелия и снижением его тромборезистентности. Реакции компенсации и суб-компснсации относятся к числу физиологических и характерны для состояний, при которых антитромбогенный потенциал сосудистой стенки не нарушен. При этом следует отметить, что у пациентов с благоприятным исходом в течение всего периода исследования преобладают физиологические реакции сосудистой стенки натранзиторную ишемию, а максимальное число реакций истощения и декомпенсации приходятся на 3-5-с сутки течения травматической болезни. В группе пациентов с неблагоприятным исходом ТЧМТ отмечено увеличение числа пациентов с патологическим типом ответа на нагрузочную пробу в течение всего периода исследования, достигающее максимума на 12-е сутки после травмы.

Таблица 2. Типы реакций сосудистой стенки на функциональную нагрузочную пробу с транзиторной ишемией у пациентов с ТЧМТ и в контрольной группе (п=160)

Тип реакции А«п магрегацнонная фрикция Антикоагулянтная функция Фнбрлиолитнческ'яя функция

Компенсированная реакция После н/пробы: . 1,0 > ИАААСС (по ЬТ шах) > 0,75 . 1,0 > ИАААСС (по Я шах) > 0,66 • активация дезагрегации • в плазме АТ-Ш в пределах нормы • после н/пробы ИАКАСС>1,5 • ЭГФ в пределах нормы • после н/пробы ИФАСС<0,5

Субкомпенсированная реакция После н/пробы: . ИАААСС-1,0 • дезагрегация без динамики • в плазме АТ-Ш в пре- -делах нормы • после н/пробы 1,5> ИАКАС01.0 • ЭГФ в пределах нормы • 0,5<ИФАСС<1,0

Реакция истощения После н/пробы . ИАААС01,0 • дезагрегация без динамики • в плазме АТ-Ш снижен • после н/пробы ИАКАСС-1,0 • ЭГФ угнетен • после н/пробы ИФАСС» 1,0

Реакция декомпенсации После н/пробы: • ИАААС01,25 • дезагрегация отсутствует ♦ в плазме АТ-Ш снижен • после н/пробы ИАКАСС<1,0 • ЭГФ угнетен • после н/пробы ИФАСС>1,0

Повышению активности Р\У с первых суток посттравматического периода, по отношению к контрольной группе, зафиксирована у пациентов обеих групп и статистически достоверна к 3-м суткам (р<0,05). В дальнейшем отмечается увеличение активности у пациентов с благоприятным исходом ТЧМТ к 3-м суткам посттравматического периода (р<0,05), с последующим снижением данного показателя к 12-м суткам течения травматической болезни (р>0,05). Для большинства пострадавших с неблагоприятным ис-

ходом ТЧМТ (24) характерно прогрессирующее увеличение активности Р\У.к 12-м суткам периода исследования. У 8 пациентов с неблагоприятным исходом ТЧМТ (преимущественно пациенты с реакцией декомпенсации) отмечено снижение активности РАУ к 12-м суткам посттравматического периода. Максимальная активность FW зафиксирована у пациентов с патологической реакцией истощения на транзиторную ишеми-ю(р<0,001). Умеренное повышение активности ЬЛУ характерно для реакций субкомпенсации (р>0,05) и декомпесации (р<0,05). У пациентов с реакцией компенсации активность РАУ не отличается от контроля (р>0,()5).

1.2. Агрсгащюннаи активность тромбоцитов. В группе пациентов с благоприятным исходом травматической болезни характерно повышение агрегационной активности тромбоцитов по отношению к контролю, наиболее выраженное в первые пять суток носгтравматического периода. При исследовании спонтанной агрегации, начиная с первых суток после травмы, отмечена тенденция к повышению как степени агрегации (р<0,05), так и скорости агрегации тромбоцитов (р>0,05). Максимальных значений эти показатели достигают к 5-м суткам постгравматического периода (р<0,05). К 12-м суткам течения травматической болезни характерны нормализация показателей степени (р>0,05) и скорости агрегации тромбоцитов (р>0,05). При исследовании индуцированной агрегации тромбоцитов, в первые сутоки после травмы, отмечается увеличение средних значений степени (р>0,05) и скорости агрегации тромбоцитов (р>0,05). Максимально выражены эти процессы к третьим суткам поеттравматического периода (р<0,05). Па 12-е сутки после травмы средний радиус тромбоцитарных агрегатов (р>0,05) и процент прироста светопропускания плазмы (р>0,05) приближаются к среднестатистическим показателям контрольной группы. Повышенная агрегационная активность тромбоцитов у пациентов данной группы сопровождалась нарушениями процессов дезагрегации. Зарегистрированы случаи неполной дезагрегации (8 пациентов) и необратимой агрегации тромбоцитов (3 пациента) в отличие от контрольной группы.

В группе пациентов с неблагоприятным исходом травматической болезни, начиная с первых суток, характерны тенденции к образованию крупных тромбоцитарных агрегатов при исследовании спонтанной агрегации (р>0,05) и индуцированной агрегации тромбоцитов (р>0,05), что также сопровождается повышением процента прироста светопропускания плазмы при спонтанной (р<0,05) и индуцированной агрегации тромбоцитов (р>0,05). К 12-м суткам посттравмагического периода размер тромбоцитарных агрегатов увеличивается при спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов (р<0,05). Увеличивается и процент прироста светопропускания плазмы при спонтанной (р<0,05) и индуцированной агрегации тромбоцитов (р<0,05). В течение всего периода исследования в данной группе отмечено значительное число пациентов с неполной дезагрегацией (15) и необратимой агрегацией тромбоцитов (13). Кроме того, к 12-м суткам течения травматической болезни различия между средним радиусом тромбоцитарных агрегатов и процентом прироста светопропускания плазмы у пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом ТЧМТ становятся статистически достоверными (р<0,05).

1.3. Коагуляционный гемостаз. По отношению к контрольной группе для пациентов с благоприятным исходом травматической болезни характерна активация коагуляционного каскада с первых суток постгравмаггического периода по данным коагуляционных тестов: АПТВ (р>0,05), ПТИ (р<0,001), ТВ (р<0,05). Повышена концентрация РФМК (р<0,001). Положительный этаноловый тест зафиксирован у 66,7%, протаминсульфашый тест у 78,6% обследованных, что сопровождается снижением в плазме уровня АТ-Ш (р<0,001) и повышением концентрации ФГ (р<0,05). В динамике явления коагулопаггии нарастают и максимально выражены на 3-5-е сутки после травмы. Происходит дальнейшее снижение уровня АТ-Ш (р<0,001), сохраняется состояние нормо или гипокоагуляции: АПТВ (р<0,05), ПТЙ (р<0,01), ТВ (р<0,01), при стабильно высоких концентрациях РФМК (р<0,001) и по-

ложительных этаноловом тесте у 75,4% и протаминсульфатном тесте у 83,3% пациентов. На 12-е сутки течения травматической болезни отмечается тенденция к нормализации ко-агуляционных тестов: А11ТВ (р>0,05), ПТИ (р<0,05), ТВ (р>0.05). В динамике увеличивается концентрация ФГ (р<0,001) и ЛТ-Ш (р<0,001). Концентрация РФМК сохраняется стабильно высокой (р<0,001), этаполовый и протаминсульфатный тссты положительны у 70,1% и 86,5% обследованных соответственно.

В группе пациентов с неблагоприятным исходом травматической болезни в первые сутки после травмы коагуляционные тесты, уровень АТ-Ш, ФГ и РФМК статистически не отличается от показателей предыдущей группы (р>0,05). В динамике к 12-м суткам сохраняется активация процессов гемокоагуляции, сопровождающаяся потреблением компонентов прокоагулянтного звена и развитием гипокоагуляции, что подтверждается коагуляционными тестами: АПТВ (р<0,05), ПТИ (р<0,001), ТВ (р<0,001), стабильно высокой концентрацией РФМК (р<0,001) и положительными паракоагуляционными тестами: этаноловый - у 96,5% и протаминсульфатный - у 95,7% обследованных. Также в динамике снижается уровень АТ-Ш (р<0,001). На основании лабораторных критериев и клинической картины ДВС-синдром был диагностирован у 98,4% обследованных в группе пациентов с благоприятным исходом травматической болезни и у 100% обследованных в группе пациентов с неблагоприятным исходом травматической болезни. К 12-м суткам течения травматической болезни в группах пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом ТЧМТ отмечены статистически достоверные различиямежду показателями коагуляционных тестов (р<0,05 и р<0,001), концентрацией ФГ (р<0,05) и РФМК (р<0,001), уровнем активности АТ-Ш (р<0,001).

1.4. Система фибринолиза. Угнетение ЭГФ (р<0,01) и в большей степени ХЗФ (р<0,001) с первых суток, достигающее максимума на 5-7-е сутки (р<0,001) и в последующем сохраняющееся без значительной динамики до 12-х суток посттравматического периода (р<0,001), характерно для пациентов с благоприятным исходом ТЧМТ (по отношению к контрольной группе). Группа пациентов с неблагоприятным исходом травматической болезни более неоднородна. Для пострадавших, составляющих эту группу, характерно угнетение ЭГФ (р<0,01) и ХЗФ (р<0,001) с первых суток поеттравматического периода. В динамике отмечается либо их дальнейшее угнетение (28 обследованных), либо умеренная активация без достижения показателей контрольной группы (4), происходящая на фоне снижения фибринолитической активности сосудистой стенки. К 12-м суткам течения травматической болезни, различия между показателями ЭГФ и ХЗФ в группах пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом ТЧМТ становятся статистически достоверными (р<0,05).

1.5. Показатели вязкости крови. Статистически достоверное повышение вязкости крови отмечено в обеих группах пациентов с первых суток после травмы по ФГ (р<0,05) и РФМК (р<0,001). В группе пациентов с благоприятным исходом ТЧМТ максимальное повышение вязкости крови отмечено на 3-5-е сутки после травмы по ФГ (р<0,001) и РФМК (р<0,001) с последующим снижением этих показателей к 12-м суткам течения травматической болезни (р<0,001). У пациентов с неблагоприятным исходом ТЧМТ вышеуказанные показатели, нарастают к 12-м суткам периода исследования по ФГ (р<0,001) и РФМК (р<0,001), при этом получены статистически достоверные различия между концентрациями ФГ и РФМК у пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом ТЧМТ (р<0,05).

1.6. Взаимосвязи между состоянием антитромбогенного потенциала сосудистой стенки и другими звеньями системы регуляции агрегатного состояния крови по данным корреляционного анализа. При статистической обработке полученных результатов методом корреляционного анализа получены следующие типы корреляционных связей. Выраженные положительные корреляционные связи между: активностью

FW, ИАААСС и ИФАСС; агрегационной активностью тромбоцитов, уровнем FW и ИАААСС; агрегационной активностью тромбоцитов, уровнем FW и ИАААСС; ЭГФ, уровнем активности FW и ИФАСС; уровнем АТ-Ш и ИАКАСС. Выраженные отрицательные корреляционные связи между: уровнем активности FW и ИАКАСС. Средневы-раженпые положительные корреляционные связи между: активностью FW и показателями отражающими состояние прокоагулянтного звена и уровень тромбинемии. Сред-невыраженные отрицательные корреляционные связи между: уровнем активности АТ-III и активностью FW.

Полученные выраженные положительные корреляционные связи между ИФАС и активностью FW (г = +0,87; р<0,001), ИАААСС и активностью FW (г = +0,97; р<0,001), а также выраженные отрицательные корреляционные связи между активностью FW и ИАКАСС (г = -0,83; г<0,001), говорят о снижении антитромбогснных свойств сосудистой стенки в результате повреждения ее эндотелиалыюй выстилки. Вместе с тем средневыра-женные положительные корреляционные связи между уровнем активности FW и показателями, характеризующими состояние прокоагулянтного звена и уровень тромбинемии -АПТВ (г = +0,62; р<0,001), ПТИ (г = +0,6; р<0,001), ТВ (г = +0,68; р<0,001), РФМК (г = +0,66; р<0,001), указывают на приобретение сосудистой стенкой тромбогенных свойств. Снижение синтеза и экспрессии эндотелиоцитами антиагрегационных субстанций и приобретение сосудистой стенкой тромбогенных свойств лежит в основе повышенной функциональной активности тромбоцитов, что подтверждается выраженными положительными корреляционными связями между уровнем активности FW и агрегационной активностью тромбоцитов - для спонтанной агрегации LT max (г = +0,83; р<0,00 ]), R шах (г = +0,87; р<0,001), для индуцированной LT шах (г = +0,92; р<0,001), R шах (г = +0,89; р<0,001), агрегационной активностью тромбоцитов и ИАААСС - для спонтанной агрегации LT max (г = +0,84; р<0,001), R шах (г = +0,82; р<0,001), для индуцированной агрегации LT max (r = +0,94;p<0,001), R max (г = +0,97; р<0,001). Одним из основных условий низкой активности AT-IH и низкой фибриполитической активности плазмы в остром периоде ТЧМТ, является нарушение процессов синтеза и экспрессии поврежденными эндотелиоцитами AT-III и сосудистого акгивагора плазминогена, что подтверждается, с одной стороны выраженными положительными корреляционными связями между уровнем активности FW и ИАКАСС (г = +0,97; р<0,001), средневыраженными отрицательными корреляционными связями между уровнями активности AT-III и FW (г = -0,68; р<0,001), а с другой стороны выраженными положительными корреляционными связями между уровнем активности FW и ЭГФ (г = +0,89; р<0,001), FW и ХЗФ(г = +0,74; р<0,001), ЭГФ и ИФАСС (г = +0,98; р<0,001) в сочетании с нормальными показателями плазмина.

1.7. Прогноз течения и исходов гсмостазнопатии у пациентов в остром периоде ТЧМТ. При статистической обработке полученных результатов к 12-м суткам периода исследования, получены статистически достоверные различия между следующими показателями системы PACK у обследованных составляющих контрольную группу и группу пац1Й1Гтов с неблагоприятным исходом ТЧМТ: индексами отражающими состояние антитромбогенного потенциала сосудистой стенки: ИАААСС, ИАКАСС, ИФАСС (р<0,05), уровнем активности FW (р<0,001), уровнем активности АТ-Ш (р<0,001), показателями ЭГФ и ХЗФ (р<0,001), количеством тромбоцитов (р<0,001), концентрацией ФГ и РФМК (р<0,001). Также к 12-м суткам течения травматической болезни у пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом ТЧМТ отмечены статистически достоверные различия между: индексами отражающими состояние антитромбогенного потенциала сосудистой стенки: ИАААСС, ИАКАСС, ИФАСС (р<0,05), уровнем активности FW (р<0,05), уровнем акт ивности АТ-Ш (р<0,001), показателями ЭГФ и ХЗФ (р<0,05), количеством тромбоцитов (р<0,05), концентрацией ФГ (р<0,05) и РФМК (р<0,001).

Анализируя результаты исследования системы PACK на разных этапах развития и течения гемостазиопатии у пациентов с благоприятным и неблагоприятным течением

травматической болезни, можно выделить следующие прогностические критерии, указывающие на неблагоприятное течение и исход имеющихся нарушений гемокоагуля-ции: патологический тип ответа сосудистой стенки на транзиторную ишемию, сопровождающийся снижением активности фактора Р\¥ в динамике; стабильно низкую активность и/или снижение в динамике активности АТ- III, фибринолитической активности плазмы и количества тромбоцитов; стабильно высокую концентрацию и/или повышение в динамике концентраций РФМК и ФГ в сочетании с состоянием гипокоагуляции по данным коагуляционных тестов.

Результаты морфологических исследований нарушений микроциркуляцин головного мозга при ТЧМТ

Полученные нами результаты морфологического исследования мозга при ТЧМТ на клеточном уровне свидетельствуют о значительных нарушениях реологических свойств крови, изменениях сосудистого русла, проницаемости гематоэнцефалического барьера, о выраженных проявлениях отека-набухания мозга в очаге первичного повреждения и, что особенно важно, в перифокальной зоне, указывают на развитие воспалительного ответа и выраженных вторичных нарушений микроциркуляции поврежденного мозга. Признаки нарушения микроциркуляции на ультраст руктурном уровне проявляются расширением просвета одних и сужением просвета других капилляров. Расширенные просветы сосудов заполнены агрегированными, сладжированными и аглютинированными клетками крови, спущенным эндотелием, микротромбами и нитями фибрина, что свидетельствует о развитие локального внутрисосудистого свертывания крови. Нарушение структурно-функциональной целостности эндотелия и базальной мембраны носят неспецифический характер и проявляются дистрофическими и некробиогическими процессами в сосудах первичного очага повреждения и перифокальной зоны. Реактивные дистрофические и некробиотические изменения эндотелиоцитов проявляются выраженной трансформацией их формы (сокращение-расслабление), поверхности (микровыросты, инвагинация, вакуолизация цитоплазмы с фрагментацией), очаговой или тотальной деструкцией клеток, что является структурной причиной нарушения реологических свойств крови, способствует агрегации, сладжированию и тромбообразовашпо.

Применение препарата "Вобэнзим" у пациентов с ТЧМТ

1. Влияние препарата "Вобэнзим" на процессы гемокоагуляцип и реологию крови (таблица 3). При оценке антиагрегационной функции сосудистой стенки на 12-е сутки течения травматической болезни у пациентов получающих "Вобэнзим", ИАААСС соответствует среднестатистическим показателям контрольной группы (р>0,05) и статистически достоверно отличается от показателей группы сравнения (р<0,05). У пациентов группы коррекции преобладают реакции компенсации (24 обследованных) и субкомпенсации (6 обследованных), в ответ на проведение функциональной нагрузочной пробы с транзи-торной ишемией. В группе сравнения на 12-е сутки реакция компенсации зафиксирована у 20-ти и субкомпенсации у 9-ти обследованных. Патологические тины реакций — истощения и декомпенсации, характерны для 3-х пациентов в первой группе и 2-х во второй.

К 12-м суткам течения травматической болезни антикоагулянтная активность сосудистого эндотелия восстанавливается полностью (р>0,05). У пациентов группы коррекции в ответ на пробу с транзиторной ишемией преобладают физиологические реакции -компенсации (24-х обследованных) и субкомпенсации (6-ти обследованных). В группе сравнения при проведении функциональной нагрузочной пробы с транзиторной ишемией зафиксированы реакции компенсации у 19 и субкомпенсации у 11 обследованных. Число пациентов с паталогическими реакциями истощения и декомпенсации к 12-м суткам после травмы одинаково в обеих группах - 2.

При оценке фибринолитической функции сосудистой стенки в группе пациентов, получающих "Вобэнзим", к 12-м суткам после травмы отмечено ее полное восстановлс-

пне, ИФЛСС соответствует среднестатистическим показателям контрольной группы (р>0,05). По отношению к группе сравнения на 12-е сутки после травмы получены статистически достоверные различия (р<0,05). В первой группе при проведении функциональной нагрузочной пробы отмечены реакции компенсации у 20-и и субкомпенсации у 10-и обследовапых, в группе сравнения эти реакции характерны для 13-и и 11-й обслс-дованых соответственно. Также для пациентов, составляющих группу коррекции, характерно уменьшение числа пострадавших с патологическими типами реакций с 2-х обследованных против 8-и во второй группе. Активность ГШ, определяемая у пациентов групп коррекции и сравнения, на 12-е сутки статистически достоверно ниже у больных, получающих "Вобэнзим" (р<0,05).

Показатели коагуляционного гемостаза к 12-м суткам посттравматического периода у пациентов групп коррекции и сравнения достоверно не отличаются лруг от друга (р>0,05), за исключением более высокой концентрации РФМК и ФГ у пациентов группы сравнения, по отношению к пациентам, получающим "Вобэнзим" (р<0,001 и р<0,01) и среднестатистическим показателям контрольной группы (р<0,001).

При оценке фибриполитической активности плазмы для пациентов, составляющих группу коррекции, характерна нормализация показателей ЭГФ и ХЗФ к 12-м суткам течения травматической болезни в отличие от пациентов группы сравнения, для которых характерно выраженное угнетение ЭГФ и ХЗФ по отношению к пациентам, получающим "Вобэнзим" (р<0,001).

2. Клиническая характеристика пациентов с ТЧМТ в группах коррекции и сравнения. Клинические особенности синдрома ПОП у пациентов, получающих «Вобэнзим», по отношению к группе сравнения к 12-м суткам течения травматической болезни, заключается в уменьшении числа респираторных осложнений (7 против 2) и более благоприятном течении синдрома посттравматической энцефалопатии. В качестве наиболее чувствительного и интегративнога показателя, отражающего характер течения и тяжесть посттравматической энцефалопатии, нами был выбран уровень сознания, определяемый по шкале ком Глазго [Теа5(1а1е О. йлЬ, 1974]. У пациентов составляющих группы коррекции и сравнения, на момен т поступления, уровень сознания составлял 7-9 баллов по шкале ком Глазго. При сравнительной оценке тяжести посттравматической энцефалопатии у пациентов в группах коррекции и сравнения на 12-е сутки течения травматической болезни, следует отметить увеличение числа пациентов с ясным сознанием (19 обследованных) и уменьшение числа пациентов с уровнем сознания "оглушение" (5 обследованных) и "сопор" (5 обследованных) в группе коррекции, по отношению к группе сравнения: ясное сознание -12, "оглупление"- 9, "сопор"- 8 пациентов. Уровень сознания "кома" зафиксирован у одинакового числа пациентов в обеих группах - 9.

Обсуждение полученных результатов

Для острого периода ТЧМТ характерно снижение антитромбогенпых свойств сосудистого эндотелия, (схема 1). Это подтверждается повышением ИАААСС и ИФАСС, низким ИАКАСС по отношению к контрольной группе.

Характерная для острого периода ТЧМТ повышенная агрегационная активность тромбоцитов сочетается со стабильно высокими показателями ИАААСС и высокой активностью Г\У. Полученные в ходе статистической обработки выраженные положительные корреляционные связи между показателями спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов, ИАААСС и активностью ГШ, подтверждают ведущую роль эндотелиаль-ной дисфункции, нарушения физиологического равгговесия между системами первичных антиагрегантов и факторами индуцирующими процессы аг рег ации тромбоцитов, в пользу вторых, в активации сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза. С одной сто-

роны, нарушаются процессы синтеза и экспрессии эндотелиоцитами основных первичных антиагрегантов N0 и Pgl2, а, с другой стороны, эндотелий приобретает тромбоген-ные свойства, инициируются процессы контактной активации тромбоцитов коллагеном, активируется синтез и выброс в сосудистое русло поврежденными эндотелиоцитами индукторов адгезии и агрегации тромбоцитов - ТхА2, ФАТ, АДФ и FW.

Острый период ТЧМТ характеризуется активацией коагуляционного каскада по внешнему и внутреннему путям гемокоагуляции, высоким уровнем тромбинемии, снижением активности AT-IH. Выявленные выраженные положительные корреляционные связи между ИАКАСС и активностью AT-III подтверждают предположение о том, что наряду с потреблением АТ-Ш в ходе активации коагуляционного звена гемостаза, важное значение в снижение алтикоагулянтного потенциала плазмы отводится нарушению процессов синтеза и экспрессии АТ-Ш эндотелиоцитами сосудистой сгеики. Наряду с этим средневыражен-ные положительные корреляционные связи между уровнем активности FW, показателями отражающими состояние прокоагулянтного звена гемостаза и уровень тромбинемии, указывают на то, что поврежденная сосудистая стенка сама выступает в качестве инициатора процессов гемокоагуляции. При этом коагуляционный каскад запускается как по внутреннему пути, за счет активации ХИф коллагеном, так и по внешнему пути, за счет выброса поврежденным эндотелием тканевого тромбонластина (Шф).

Низкая фжбринолитическая активность плазмы у пациентов с ТЧМТ подтверждена в нашем исследовании угнетением ХЗФ и ЭГФ. Выраженные положительные корреляционные связи между ИФАСС, активностью FW и ЭГФ говорят о том, что в основе снижения фибринолитической активности крови лежит нарушение процессов синтеза и экспрессии эндотелиоцитами тканевого акгиватора плазминогена. Наше предположение подтверждается имеющимися литературными данными о нормальных концентрациях плазминогена и низкой антиплазминовой активности крови у пациентов в остром периоде ТЧМТ [Чурляев Ю.А., и др., 1996]. Кроме того, выраженное угнетение ХЗФ обусловлено истощением в ходе развития ДВС-синдрома калликреин-кининовой системы [Лычев В.Г., 1998].

Выявленные в ходе исследования выраженные положительные корреляционные связи между ИАААСС, ИФАСС и уровнем активности FW, а также выраженные отрицательные корреляционные связи между ИАКАСС и уровнем активности FW, на фоне стабильно высокой активности FW в течение всего периода исследования говорят о том, что основной причиной эндотелиальной дисфункции у пациентов с ТЧМТ является системное повреждение сосудистого эндотелия, максимально выраженное в церебральных гемокапиллярах.

ТЧМТ можно рассматривать как патологический процесс, при котором наряду с прямым эффектом повреждающего агента большую роль играет результат реакции организма на воздействие. Механическая травма мозга, как и другие повреждающие стимулы (инфекция, кровоизлияние, ишемия и ишемия - реперфузия). активизирует макрофаги, стимулируег продукцию провоспалительных цитокинов, что приводит к повреждению эндотелиальных клеток, развитию синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) и является составляющей развития синдрома ПОН [Черний В.И., др., 1998]. В результате действия цитокинов активируется циклооксигеназный и липооксигепазный пути метаболизма арахидоновой кислоты с развитием цитокининдуцированного васку-лита [Возианов А.Ф., и др., 1988; Черний В.И., и др., 1998]. При активации вышеперечисленных механизмов, поврежденные эндотелиальные клетки могут сокращаться или лизироваться, отделяться от базальной мембраны. Значительная Отслойка эндотелия без

Схема2 Патогенез нарушений гемокоагу.1ящш при ТЧМТ

Повреждение сос joto: того ■ "знгот&кна

Сб:сал:ензв ко-тагена. ¡4

синтез икдуглЕрЭЕ

СТ1АЯФАТ>ДФ)

Ткажкш трэмбошистин Шф

Hipjram на тромбине

Акпшацнл EiíeiiiKero пути хЬаг^шшио иного каскада

нив ответа гсбинемнга

Аютгацвлмгугренвего пугн

глагзаслрсоннопз каскада

Азтггаалил. ХПф

Ввддшиие физиологического р^югескяиежпусвгрткЕатщкии и прттиюгвершЕакютшсниелтамк

ОшсЕенне сзснтеза п еринчн кзс ак паг^егашов (NQPgE)

Дис фзгшсцил системы (AT- Ш.прзте iœ С-трткСоко щпин-проте 1шЗ, TFPIj

Скижешсе синтеза палевого а кгиЕагога гшази ин огена

ДВС-снвЕрол

Выраженное угнетзшсе фибртнсошза.

ПОН, Влетала м/ц

Вззрнчгеое когргждг ¡ше мозга.

лизиса клеток под действием факторов эндотелиальноматриксного взаимодействия может приводить к обнажению сосудистой стенки [Пальцев М.А., и др., 1995].

Еще одним фактором, приводящим к снижению антитромбогенных свойств сосудистой сгенки, являет ся нарушение пейрогуморальных механизмов, ответственных за активацию нротивоевертывающих систем, и, прежде всего сосудистой стенки, в ответ на тромбинемию [Гаврилов O.K., 1981; Ферстаре М., Фермилен Ж., 1984, 1986]. Это обусловлено, с одной стороны, дисфункцией центральных структур системы PACK, наступающей вследствие их непосредственного механического повреждения, общих и регионарных дисциркулягорньгх нарушений, либо гипоксического повреждения, с другой стороны, проведение нейровегетативной защиты мозга, предусмотренной протоколом ведения пациентов с ТЧМТ [Усенко Л.В., 1992; Николаенко Е.М., 1994], также снижает физиологическую активность центров системы PACK, ответственных за поддержание гемостазиологического гомеостаза.

Обнажение коллагена, выработка поврежденными эндотелиоцитами ФАТ, ТхА,, АДФ и FW, приобретение поврежденной сосудистой стенкой положительного заряда, с одной стороны, и нарушение процессов синтеза и экспрессии NO и Pgl, с другой, лежат в основе активации сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, присущей для острого периода ТЧМТ. Накопление в сосудистом русле недоокисленных продуктов метаболизма, медиаторов воспгшения, гиперкатехоламинемия, высокий уровень тромбинемии и замедление кровотока, характерные для острого периода ТЧМ'Г, также вносят свой вклад в активацию тромбоцитарного звена гемостаза. Параллельно с сосудисто-тромбоцитар-ньш, у пострадавших с ТЧМТ активируется и коагуляционное звено гемостаза. Контактная активация ХИф коллагеном запускает внугренний путь, а выброс поврежденными эндотелиоцитами тканевого тромбопластина (Шф) внешний путь гемокоагуляции. К другим факторам, активирующим коагуляционный каскад у пациентов с ТЧМТ, следует отнести массивное поступление в сосудистое русло тканевого тромбопластина га контузионното очага и активацию ХИф каггехоламинами, медиаторами воспаления, компонентами комплемента, эндотоксинами и иммунными комплексами. В этих условиях система первичных аптикоагулянтов не способна ограничить активацию коагуляционного каскада, что обусловлено нарушением синтеза эндотелиоцитами сосудистой стенки AT-1II и TFPI, дисфункцией системы протеин С-тромбомодулин-протеин S, а также их интенсивным потреблением в ходе активации процессов гемокоагуляции. Сочетание длительной и интенсивной стимуляции сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза в условиях, когда самоограничение гемокоагуляции затруднено из-за поломки пейрогуморальных механизмов регуляции свертывания крови, нарушения антитромбогенных функций сосудистой стенки, истощения противосвертывающих систем, лежит в основе нарушения физиологического равновесия между свертывающими и противосвертывающими системами и развития ДВС-синдрома у пациентов с ТЧМТ. ДВС-синдром диагностирован нами у 98,8% обследованных с ТЧМТ. Снижение антитромбогенного потенциала сосудистой стенки и приобретение ею тромбогенных свойств вносят основной вклад в его формирование.

К числу наиболее характерных черт ДВС-синдрома у пациентов с ТЧМТ следует отнести его тромбоишемический характер, обусловленный истощением всех противосвертывающих систем, происходящим на фоне низкой антитромбогенной активности сосудистой стенки и активации сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза. Нами выделены следующие лабораторные гемостазиологические синдромы, являющиеся основой гемостазиопатии в остром периоде ТЧМТ: синдром снижения тромборе-зистснтности сосудистой стенки, синдром повышения агрегационной активности тромбоцитов, синдром активации коагуляционного звена гемостаза, синдром повышения вязкости крови и синдром снижения фибринолитической активности крови (таблица 4).

Сопоставляя результаты исследования системы PACK на разных этапах течения трав-

магической болезни у пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом ТЧМТ, к прогностически неблагоприятным критериям течения коагулопагии у данного контингента больных следует отнести: патологический тип ответа сосудистой стенки на транзиторную ишемию, сопровождающийся снижением активности FW в динамике; стабильно низкую активность и/или снижение в динамике активности ЛТ-Ш, фибрино-литической активности плазмы и количества тромбоцитов; стабильно высокую концентрацию и/или повышение в динамике концентраций РФМК и ФГ, в сочетании с состоянием гипокоагуляции по данным юоагуляционных тестов.

Первый прогностический критерий, на наш взгляд, указывает на крайнюю степень повреждения сосудистого эндотелия, сопровождающуюся выраженным снижением его антитромбогенных свойств, нарушением синтеза и экспрессии простациклина, NO, АТ-III, сосудистого активатора плазминогена и, возможно, приобретением сосудистым эндотелием тромбогенных свойств, что безусловно является ключевым моментом в формировании и течении ДВС-синдрома и синдрома ПОП. Патологические реакции истощения и декомпенсации, по результатам функциональной нагрузочной пробы странзи-торной ишемией, указывают на истощение резервных возможностей сосудистой стенки в поддержании физиологического равновесия между свертывающими и противосвер-тываящими системами крови. Низкая активность антитромбина III и низкая фибрино-литическая активность плазмы, с одной стороны, являются следствием эндотелиальной дисфункции и также указывают на нарушение синтеза антитромбина III и сосудистого активатора плазминогена. С другой стороны, низкий уровень активности антитромбина III и низкая фибринолитическая активность плазмы указывают на потребление анти-тромбииа III, компонентов фибринолитической и калликреин-кипиновой систем в ходе развития ДВС-синдрома и неспособность системы первичных антикоагулянтов ограничить процессы активации коагуляционного каскада, а фибринолитической системы деблокировать микроциркуляторное русло. Стабильно высокий уровень РФМК в условиях низкой фибринолитической активности плазмы является достоверным признаком выраженной тромбинемии и указывает на степень активации коагуляционного каскада. Сочетание высоких концентраций РФМК и фибриногена говорит об ухудшении реологических свойств крови и степени микроциркуляторных нарушений.

Результаты нашего исследования свидетельствуют о ярко выраженной двойственной природе структурных изменений гематоэпцефалического барьера и зависимости этих изменений от их локализации. На очаговом уровне, в зоне максимального повреждения ткани мозга, реактивные изменения эндотелиоцитов (сокращение клеток, обнажение субэн-дотелиалыюго слоя, оголение коллагеновых волоки базалыюй мембраны, инвагинация мембраны), тромбоз поврежденных сосудов, развитие локального внутрисосудистого свертывания крови обеспечивают прекращение кровотечения. Однако на уровне органа, в окружающих тканях, связанные с вторичной ишемией локальные гиперкоагуляпионные сдвиги приводят к расширению зоны ишемического повреждения и увеличению вторичных некротических изменений. На очаговом уровне усиление проницаемости гематоэпцефалического барьера в результате увеличения щелей между эндотелиоцитами, их полной и неполной деструкции, отслоения, повреждения базалыюй мембраны обеспечивает возможность вазогенного отека и дренирования, посредством механизмов отека некротизи-рованного очага. Однако на уровне органа в условиях ограниченного пространства черепа, санирующие механизмы отека и гиперпродукции ликвора приводят к внутричерепной гипертензии и, как следствие, к нарушению циркуляции ликвора, внутримозгового кровообращения, то есть превращаются в свою противоположность-патогенетические механизмы. В результате этого в переходной зоне и зоне неповрежденного мозга прогрессивно степени вторичных нарушений микроциркуляции развиваются дистрофические и вторичные некробиотическле процессы. Это может быть основой появления вторичной очаго-

Таблица 4. Лабораторные гемостазиологические синдромы и задачи гемостазкорригарующей терапии в остром периоде ТЧМТ

Лабораторные гемасгашолош-ческпе синдромы Патог енетические мсхаюпмы Задачи гемосазкорригирутощей терашш Лек ар ственные пр епар а-ты и лечебные мероприятия

Синдром снижения тромборези-стенгности сосудистой стенки (FW, IIAAACC, ИАКАСС, ИФАСС). •Снижение автптромбогенного потенциала сосудистой стенки (нарушение синтеза и экспрессии Pgi, NO, АТ-Ш, TPPI, сосудистого активатора глазмено-гена, дисфункция системы протеин Стр omSo модул ин-проте hhS); •Приобретение сосудистой стенкой тромбогенных свойств. Тромбогенные факторы: ТхАз, ФАТ, FW, ксллаген, тканевой тромбопластин. • Уменьшить степень эндотели-ального повреждения и восстановить антитромбогенный потенциал сосудистой стенки. • Вобзшим; • Сулодексид; • Пентоксиф илин

Синдром повышения агрегацион-ной экгиености ■ тромбоцитов (LTmax. Panax, ■ LTmas Slope, Rmai: Slope) • Длительная и интенсивная стимуляция тромбоцитов в условиях истощеши и депрессии системы первичный антиагрегантов. • Снизить агрегационную активность тромбоцитов. • Пентоксиф илин; • Сулодексид;

Синдром активации коагуляционного звена гемостаза (АПТВ, 1ГГИ, ТВ, РФМК, АТ-Ш, прота-минсульфатный к этаноловый тесты). •Длительная и интенешная активация коагуляционного каскада в условиях истощения и депрессии системы первичных антикоагулянтоЕ; •Развитие дефицита факторов прокоагулянтного звена и в большей степени первичных антикоагулянтов. •ОборЕатъ активацию коагуляционного каскада. •Восполнить систему первичны:; ангакоагулянгов и факторов прокоагулянтного звена. •Свежезамороженная гепа-ринизироЕанная плазма; •Прямые антикоагулянты; •Плазмаферез; •Сулодексид

Синдром повышения вязкости крови (ФГ, РФМК). •Повышение концентрации ФГ и РФМК. •Снизить вязкость крови. •Вобэкзим; •Сулодексид; •Плазмаферез, •Гиперволемическая гемо-дилюцш на основе нпзко-молекулярных декстранов.

Синдром снижения фибринолити-ческой активности крови (ЭГФ, ХЗФ). •Нарушение процессов синтеза и экспрессии поврежденными эндотелиоцитами сосудистого активатора плазменогена •Истощение калликреин-кининовой системы. •Дисфункция центральных звеньев системы PACK, ответственный за активацию фибринолиза. Повысить фибринолитическую активность крови. * Вобэкзим.

вой симптоматики. Лдаптивно-приспособительные изменения, проявляющиеся в виде появления воспалительного инфильтрата в области очага повреждения, также имеют двойственное значение для мозга. С одной стороны, обеспечивается утилизация массы мозгового детрита, ликвидируются антигенные зоны повреждения, с другой стороны, происходит накопление биологически активных веществ (серотонин, гистамин, цитокины, фактор некроза опухоли), которые усиливают нарушения микроциркуляции мозга. Таким образом, структурно-функциональные изменения гематоэшдефалического барьера, имеющие на очаговом уровне саногеипый характер, на уровне органа приобретают характер патогенных, а в некоторых случаях и танатотогенных механизмов, предопределяя исход травматической болезни головного мозг а.

Принимая во внимание характер развившейся гемостазиопатии, клиническую картину и данные морфологического исследования, гемостазкорригирующая терапия у пациентов в остром периоде ТЧМТ должна решить следующие задачи (таблица 4): восстановить антитромбогенный потенциал сосудистой стенки; снизить агрегационную активность тромбоцитов; оборвать активацию коагуляциоиного каскада; восполнить систему первичных антикоагулянтов и факторов прокоагулянтного звена; снизить вязкость крови; повысить фибринолитическую активность крови. С этой целью, на осно- вании литературных данных и собственных клинических наблюдений, в схемы гемосгазкорри-гируюшей терапии у пациентов с ТЧМТ нами были включены следующие препараты и лечебные мероприятия.

Угнетение активности фосфодиэстеразы и накопление цАМФ в эндотелиоцитах сосудистой стенки и форменных элементах крови лежат в основе антиагрегационного и анги-опротективного эффектов пснтоксифилина [БокаревИ.Н., 1992]. Благодаря этому пенток-сифилин уменьшает стаз крови и улучшает микроциркуляцию, повышая оксигенацию тканей и ослабляя явления гипоксии тканей, что с учетом имеющихся нарушений гемокоагу-ляции, может служить показанием для использования его у пациентов с ТЧМТ.

Нами было проведено исследование системы PACK rio вышеприведенному стандаргу у пациентов с ТЧМТ, получающих комбинированный препарат сулодексид, представляющий собой естест венную смесь быстродвижущейся гепариноподобной фракции (80%) и дерматансульфата (20%). В литературе описаны следующие эффекты сулодексида: ан-титромбогенпый - инактивация Ха фактора активация синтеза и секреции Pgl2, снижение концентрации ФГ, фибринолитический - повышение уровня тканевого активатора плазминогена, снижение активности ингибитора тканевого активатора плазминогена, ангионротекторный - восстановление структурной и функциональной целостности клеток сосудистого эндотелия и отрицательного заряда сосудистой стенки [Баркаган З.С., 2000]. Нами получено снижение в динамике показателей спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов, ИАААСС, ИФАСС, концентраций РФМК и ФГ, а также повышение ИАКАСС и фибринолитической активности крови у пациентов получающих сулодексид, по сравнению с пациентами группы сравнения. Это говорит о восстановлении антитромбогенного потенциала сосудитой стенки, снижении агрегационной активности тромбоцитов, уменьшении вязкости крови, а также восстановлении фибринолитической активности крови, что может служить обоснованием для включения сулодексида в комплексные программы интенсивной терапии больных с ТЧМТ.

Заместительная терапия свежезамороженной гепаринизированой плазмой и назначение прямых аптикоагулянтов входят в стандартную программу терапии ДВС-сипдрома, характерного для целого ряда критических состояний и ТЧМТ в том числе. Развитие к 10-12-м суткам лечения высокомолекулярными гепаринами гепарининдуцированной тромбоцитопении в сочетании с необходимостью длительной антикоагулянтной указывает на целесообразность применения у пациентов с ТЧМТ низкомолекулярных гепари-нов [Тонконог В.Г., 1998].

Возможность уменьшения степени эндотоксикоза, элиминации из сосудистого русл; медиаторов коагуляции (особенно Шф и Р^) и системного воспалительного ответа, про дуктов паракоагуляции и фибриногена, а также возможность деплазмирования клеточных элементов крови при проведении операций дискретного афереза плазмы позволяет оборвать активацию коагуляциопного каскада, уменьшить степень повреждения сосудистого эндотелия, снизить агрегационную активность тромбоцитов и уменьшить показатели вязкости крови [Воробьев А.И. и др., 1993]. Это является прямым показаниен для включения плазмафереза в программы интенсивной терапии пациентов с ТЧМ'Г с учетом имеющихся у них нарушений гемокоагуляции.

В ходе нашего исследования была проведена оценка гемостазкорригирующих эффектов препарата «Вобэнзим». По данным нашего исследования, в группе пациентов, получающих «Вобэнзим», по отношению к группе сравнения, отмечено статистически достоверное повышение фибринолитической активности крови по показателям ЭГФ и ХЗФ, снижение показателей ИАААСС и ИФАСС, по результатам функциональной нагрузочное пробы с •1*рапчиторнои ишемией, снижение активности FW; уменьшение вязкости крови за счет снижения концентраций ФГ и РФМК. Вышеприведенные показатели подтверждают фибринолитический и ангиопротективный эффекты системной энзимотерапии препаратом «Вобэнзим» у пациентов с ТЧМТ. Снижение степени адгезии форменных элементов крови к сосудистому эндотелию, ингибирование цитокиновой активности крови, расщепление и элиминация ЦИК и адгезивных молекул лежат в основе ангиопротективногс эффекта «Вобэнзима», а комплекс протеаз растительного и животного повреждения обуславливает его фибринолитический и реологический эффекты [Kleine M.-W., 1988; Kunze. R., 1992; Kleff R., 1996]. Таким образом, снижение агрегационной активности тромбоцитов, повышение антитромбогенных свойств сосудистой стенки, снижение вязкости и вое-стаговление фибринолитической активности крови у пациентов получающих "Вобэнзим". позволяют деблокировать микроциркуляторное русло, улучшить перфузию и оксигена-цию органов и тканей. Это создает благоприятные условия для восстановления функции поврежденного мозга и предотвращает механизмы его вторичного повреждения, что подтверждает сравнительный анализ тяжести иосттравматической энцефалопатии у пациентов групп коррекции и сравнения, отмечено более благоприятное течение травматической болезни головного мозгау пациентов первой группы.

ВЫВОДЫ

1. Для острого периода тяжелой черепно-мозговой травмы характерно сочетание снижения антитромбогенного потенциала сосудистой стенки и активации свертывающих систем крови, что является основным патогенетическим механизмом нарушения физиологического равновесия между свертывающими и противосвертывающи<ми системами крови.

2. Активация процессов гемокоагуляции в сочетании с истощением и депрессией про-тивосвертывающих систем приводит к развитию ДВС-синдромов у 98,8% обследованных с тяжелой черепно-мозговой травмой, для которых харак терны следующие лабораторные гемостазиологические синдромы: снижения тромборезистентности сосудистой стенки, повышения агрегационной активности тромбоцитов, активации коагуляциопного звена гемостаза, повышения вязкости крови, низкой фибринолитической активности крови.

3. Развитие диссеменированого и регионарного внутрисосудистого свергывания крови приводит на органном уровне к блокаде церебрального микроциркуляторного русла микротромбами, нитями фибрина и клеточными аг регатами, а на оргаиизмешюм уровне реализуется в синдром гюлиорганной недостаточности,что заггускает механизмы вторичного ишемичесшго повреждения мозга, основными гемостазиологическими компонентами которого являются снижение антитромбогенного потенциала сосудистой стен-

<и, фибрииолитической активности крови и повышение ее вязкости.

4. Функциональные изменения системы регуляции агрегатного состояния крови при тяжелой черепно-мозговой травме сопровождаются нарушениями структурно-функци-энальной целостности сосудистого эндотелия и базальной мембраны, реактивными ди-зтрофическими и некробиотическими процессами в сосудах первичного очага повреждения и перифокалыюй зоны, проявляющимися выраженной трансформацией их фор-иы, поверхности, очаговой или тотальной деструкцией клеток, что является структурной причиной нарушения реологических свойств крови, способствует агрегации, слад-жированию и тромбообразованию.

5. К прогностически неблагоприятным критериям течения гемостазиопатии у наци-гнтов с тяжелой черепно-мозговой травмой следует отнести: патологический тип ответа сосудистой стенки на транзиторнуга ишемию, сопровождающийся снижением активности фактора Виллебранда в динамике, стабильно низкую активность и/или снижение в динамике активиости антитромбина Ш, фибрииолитической активности крови и количества тромбоцитов; стабильно высокую концентрацию и/или повышение в динамике концентраций растворимых фибринмономерных комплексов и фибриногена, в сочетании с состоянием гипокоагуляции.

6. Гемостазкорригируютая терапия в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы должна проводиться с учетом выделенных выше лабораторных гемостазиологичес-ких синдромов. Включение в программу интенсивной терапии системной энзимотера-пии препаратом "Вобэнзим" позволяет восстанавливать ангитромбогешше свойства сосудистой стснки повышать фибринолитический потенциал крови и се вязкость, что создает благоприятные условия для восстановления функций поврежденного мозга и уменьшает степень его вторичного повреждения.

Практические рекомендации

1. Прогностически неблагоприятными критериями течения коагулопатии у пациентов в остром периоде ТЧМТ следует считать: патологический тип ответа сосудистой стенки на транзиторную ишемию, сопровождающийся снижением активности фактора Виллебранда в динамике, стабильно низкую активность и/или снижение в динамике активности антитромбина-Ш, фибрииолитической активности плазмы и количества тромбоцитов, стабильно высокую концентрацию и/или повышение в динамике концентрацийрастворимых фибринмономерных комплексов и фибриногена, в сочетании с состоянием гипокоагуляции по данным коагуляционных тестов.

2. Па основании выделенных нами лабораторных гемостазиологических синдромов и прогностических критериев течения коагулопатии, характерных для острого периода ТЧМТ, гемостазкорригируютая терапия у пациентов с ТЧМТ должна носить комплексный характер и решать следующие задачи: уменьшить степень эндотелиального повреждения и восстановить антитромбогепный потенциал сосудистой стснки (вобэнзим, су-лодексид, пентоксифилин); снизить агрегационную активность тромбоцитов (пенток-сифилип, сулодексид); оборвать активацию коагуляционного каскада и восполнить систему первичных антикоагуляитов и факторов прокоагулянтного звена (свежезамороженная гепаринизированная плазма, прямые антикоагулянты, плазмаферез, сулодексид); снизить вязкость крови (вобэнзим, сулодексид, плазмаферез, гиперволемическая гемо-дилюция на основе низкомолекулярных декстранов); повысить фибринолитическую активность крови (вобэнзим).

Публикации

1. Воинов А.Ю., Голевцова З.Ш., Семченко В.В., Заднепровский В.Н. Антиагрегацион-ная, антикоагуляитная и фибринолитическая активность сосудистой стенки у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой // Новые технологии и особенности организации кардиохирургической помощи в условиях Севера: Материалы научн.-практ. конф,-Сургут, 2000.- С. 14-17.

2. Семченко В.В., Воинов А.Ю., Степанов С.С. Роль ультраструктурных изменений эн-дотелиапьных клеток капилляров коры головного мозга в гемокоагуляционных расстройствах микроциркуляции мозга у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой // Актуальные вопросы эксперементалыюй морфологии: Сб. научи, тр.- Томск: Сибирский гос. мед.ун-т, 1999.-С.22-24.

3. Воинов А.Ю., Голевцова З.Ш., Семченко В.В., Заднепровский В.Н. Нарушения гемо-коагуляции у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой и некоторые особенности их коррекции // Организационные, диагностические и лечебные проблеммы неотложных состояний: Сб. научи, тр. - Моеква.-Омск, 2000.-Т.2.-С.388-391.

4. Воинов А.Ю., Степанов С.С., Голевцова З.Ш., Семченко В.В. Реорганизация структурных компонентов системы регуляции агрегатного состояния крови, как проявление са-ногенетических механизмов при черепно-мозговой травме// Организационные, диагностические и лечебные проблеммы неотложных состояний: Сб. научн. тр. - Москва.-Омск, 2000.-Т.2,-С.387-388.

5. Воинов А.Ю., Голевцова З.Ш., Семченко В.В. Антитромбогенная активность сосудистой стенки у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой // Неврология Урала и Сибири.-2000.-№ I,- С.30-32.

6. Воинов А.Ю., Голевцова З.Ш., Семченко В.В. Задачи гемокоррегирующей терапии в остром периоде тяжелой герпесно-мозговой травмы // Актуальные вопросы базовой и клинической фармакологии: Сб. научн. тр. - Омск, 2002. - С. 21-25.

Список сокращений АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время АТ-Ш - антитромбин III БТП - бедная тромбоцитами плазма

д/п - до проведения функциональной нагрузочной пробы с транзиторной ишемией

ИАААСС - индекс антиагрегационной активности сосудистой стенки

ИАКАСС - индекс антикоагулянтной активности сосудистой стенки

ИФАСС - индекс фибринолитической активности сосудистой стенки

ОТП - обогащенная тромбоцитами плазма

ПВ - протромбиновое время

ПТИ - протромбиновый индекс

п/п - после проведения функциональной нагрузочной пробы с транзиторной ишемией

PACK - регуляции агрегатного состояния крови (система)

РФМК - растворимые фибринмономерные комплексы '

ТВ - тромбиновое время

ТЧМТ - тяжелая черепно-мозговая травма

ФАТ - фактор активации тромбоцитов

ФГ - фибриноген

ХЗФ - ХНа-зависимый фибрииолиз

ШКГ - шкала ком Глазго

ЭГФ - эуглобулиновый фибринолиз

FW - фактор Ватпебранда

LT max - процент прироста светопропускания плазмы при определении степени

агрегации тромбоцитов LT max Slope - процент прироста светопропускания плазмы при определении скорости

агрегации тромбоцитов РЗ - 3 тромбоцитарный фактор свертывания крови, фосфолипвдный компонент

Р4 - 4 тромбоцитарный фактор свертывания крови, антигепариновый фактор

R max ■ ■ - средний радиус тромбоцитарных агрегатов при определении степени

агрегации тромбоцитов R шах Slope - средний радиус тромбоцитарных агрегатов при определении скорости

агрегации тромбоцитов PgI2 - простациклин

TFPI - ингибитор внешнего пути свертывания крови

ТхА2 - тромбоксан А2

Лицензия ЛР № 020845

Подписано в печать 16.05.2002 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л,- 1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОГМА 644099 г. Омск, ул. Ленина,12, тел: 232-888