Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Антирефлюксный пищеводно-желудочныйанастомоз при проксимальнойрезекции желудка

у ^

VI о

На правах рукописи

Булынин Андрей Викторович

Антирефлюксный пищеводно-желудочный анастомоз при проксимальной резекции желудка

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж 1996

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Ю.А. Пархисенко Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Э.Г. Быков Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Д. Мясников доктор медицинских наук, профессор Н.В. Боброва

Ведущие учреждение - Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится

«_»_1996 года

в_часов_минут

на заседании специализированного Совета Д.084.62.02. при Воронежской государственной медицинской академии им. Бурденко по адресу: 394622, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. Бурденко (394622, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10) -

Автореферат разослан «_»_1996 года

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

А.Ф. Неретина.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Заболевания желудка относятся к числу наиболее распространенных среди населения, причем частота их, особенно, язвенной болезни и опухолевых поражений не имеет тенденций к снижению (Шалимов А.А.,Саенко В.Ф., 1987; Козловский И.В., 1989; Минушкин О.М. с соавт., 1995).

Разработка новых способов органосохранягощих операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки позволила улучшить результаты лечения этого заболевания (Панцырев Ю.М., Гринберг A.A.,1979; Буянов В.М. и соавторы, 1986; Кузин М.И. и соавторы,1936; Оноприев В.И.,1995; Bürge Н., 1976; Johnston D.,1987).

Важную роль в диагностике и лечении больных,особенно с патологией верхних отделов пищеварительного тракта, сыграло развитие эндоскопии. Это дало возможность не только с большой точностью верифицировать заболевание, проводить лечебные процедуры, но и выполнять сложные хирургические вмешательства (Савельев B.C., Буянов В.М., Лукомский Г.И., 1985; Соломатин А.Д., Синев Ю.В., Утешев Н.С.,1991; Луцевич Э.В., Белов И.Н., 1996; Myrvold Н.Е.,1995; Rattner D.W. etalv1995).

Успехи современной хирургии позволили в значительной степени снизить послеоперационную летальность, улучшить отдаленные результаты операции и расширить возрастной диапазон хирургических вмешательств при язвенной болезни желудка и его опухолевых поражениях (Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф., Корчак А.Н., 1982; Панцырев Ю.М. и соавторы, 1995; Sawai К., Takahashi Т., Suzuki Н.,1994; Holscher А.Н. et al 1995).

Несмотря на определенные успехи в желудочной хирургии, одной из наиболее сложных, до конца не решенных проблем является проксимальная резекция желудка, которую наиболее часто выполняют по поводу осложненной язвы или рака кардиального отдела (Ванцян Э.Н. с соавт., 1982; Сигал М.З., Ахмедзянов Ф.Ш., 1987; Черноусов А.Ф., Киладзе М.А., 1995). Основным и наиболее ответственным этапом проксимальной резекции желудка является наложение пищеводно-желудочного анастомоза. От выбора способа и

оперативной техники его выполнения зависит частота возникновения ряда тяжелых послеоперационных осложнений (Савельев В. И.; 1958; Мазурин B.C., 1981; Уринов А.Я.,1993).

К наиболее опасным ранним осложнениям после проксимальной резекции желудка относится несостоятельность швов анастомоза (Петерсон Б.Е, 1972; Странадко Е.Ф., 1973). Это осложнение встречается у 4 - 22% оперированных больных и является основной причиной послеоперационной летальности (Странадко Е.Ф., 1980; Мусулманбеков К.Ж., 1982; Кролевец И.П., Демин Д.И., 1994; L. Galen et al., 1988; Goel A.K., S. Sinha, 1995). Нередким осложнением в отдаленном периоде после проксимальной резекции желудка является эзофагит, развивающийся вследствие рефлюкса содержимого желудка в пищевод, что обусловлено нарушением замыкательной функции сформированного пищеводно-желудочного перехода. Это осложнение встречается у 2,5-85,5% оперированных больных, что значительно ухудшает отдаленные результаты операции и требует систематического лечения, а в отдельных случаях и повторных хирургических вмешательств (Масюкова Е.М., 1970; Березов Ю.Е.,1974; Мазурин B.C.,1981; Петровский Б.В.,1986; Черноусов А.Ф.,1986; Полуэктов Л.В.,1986; Bunte Н.,1982; Zhang J.S.,1993).

Несмотря на многочисленные разработки новых методов наложения пищеводно-желудочных анастомозов при проксимальной резекции желудка, проблема предупреждения рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде не получила своего окончательного решения (Петровский Б.В.,1986; Уткин В.В. и соавторы ,1986; Черноусов А.Ф. и соавторы ,1986; Харитонов Л.Г.,1986; Уринов А.Я.,1993).

Таким образом, исследования, направленные на поиск новых способов наложения пищеводно-желудочного соустья при проксимальной резекции желудка, позволяющих улучшить надежность и функциональные свойства анастомоза, не потеряли актуальность и в настоящее время. Это и послужило основанием для настоящей работы.

ЦЕПЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшить результаты операции - проксимальной резекции желудка путем разработки нового способа наложения антирефлюксного пищеводно-

желудочного анастомоза, применение которого позволило бы уменьшить вероятность развития рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде.

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Разработать в эксперименте на животных (собаках) способ наложения пищеводно-желудочного анастомоза "конец в конец" с формированием манжеты из большой кривизны культи желудка, препятствующей желудочно-пищеводному рефлюксу.

2. Обосновать преимущество предложенного способа наложения антирефлюксного пищеводно-желудочного анастомоза с использованием фиброэзофагогастроскопического и морфологического методов исследования оперированных животных.

3. Изучить топографо-анатомические условия и разработать технику формирования пищеводно-желудочного соустья на трупах человека.

4. На трупных органокомплексах человека провести гидропрессивную оценку замыкательных свойста антирефлюксного анастомоза.

5. Провести оценку результатов первых операций в клинике, выполненных по предложенной методике у больных с язвой кардыального отдела желудка.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Предложен новый способ наложения антирефлюксного эзофагогастроанастомоза при проксимальной резекции желудка. (Патент РФ N2017456).

В эксперименте на животных (собаках) и трупах человека разработана техника выполнения проксимальной резекции желудка с формированием пищеводно-желудочного анастомоза по предложенной методике.

Проведена комплексная сравнительная оценка антирефлюксных свойств анастомоза с использованием фиброэзофагогастороскопии, методик гистологического и гистохимического исследования тканей в зоне анастомоза.

Разработана методика для гидропрессивной оценки замыкательных свойств пищеводно-желудочного перехода.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Разработан новый способ наложения пищеводно-желудочного анастомоза при проксимальной резекции, который позволяет уменьшить возможность развития рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде и повысить надежность соустья. Метод технически не представляет большой сложности для опытного хирурга и может бать рекомендован для применения в клинике. Внедрение его в клиническую практику позволит улучшить ближайшие и отдаленные результаты после проксимальной резекции желудка.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНЕСЕННЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Разработанный способ наложения пищеводно-желудочного анастомоза при проксимальной резекции желудка обладает антирефлкжсными свойствами и достаточно надежен в плане развития несостоятельности швов.

2. Методика резекции с применением предложенного способа наложения пищеводно-желудочного анастомоза не представляет большой технической сложности и может быть внедрена в клиническую практику.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертационная работа изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (включающего 146 - названий отечественных и 77 иностранных источников). Диссертация иллюстрирована 6 таблицами и 18 рисунками.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. : .

Основные положения диссертации доложены на:, 1. Заседании Проблемной комиссии -. "Хирургия" Воронежской государственной медицинской академии имени Бурденко H.H. {Воронеж, 1992).

2. X Областной научно-практической конференции, молодых ученых (Воронеж 1993).

3. Всероссийской научно-практической конференции хирургов "Актуальные вопросы современной хирургии" (Астрахань, 1992).

4. Всероссискэй научно-практической конференции хирургов "Актуальные вопросы современной хирургии" (Волгоград, 1993).

5. Научно-практической конференции хирургов "Актуальные вопросы хирургической гасторэнтерологии" (Курск, 1994).

6. Совместном заседании кафедр: госпитальной хирургии, факультетской хирургии, оперативной хирургии с топографической анатомией, анестезиологии и реаниматологии ФУВ, ЦНИЛ (ВГМА, 1996).

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии имени Бурденко H.H. на кафедре оперативной хирургии с

топографической анатомией под руководством профессора Грязнова B.H

кафедре госпитальной хирургии (научный руководитель работы доцент Пархисенко Ю.А.), в Центральной научно-исследовательской лаборатории (научный консультант - заведующий ЦНИЛ профессор Быков Э.Г.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Объем и методы исследования. Выполнены экспериментальные исследования на 29 животных (беспородных собаках), 6 трупах и 12 нефиксированных пищеводно-желудочных органокомплексах человека. Представлен материал о результатах проксимальной резекции желудка с наложением пищеводно-желудочного анастомоза по предложенной методике у семи пациентов, оперированных в клинике госпитальной хирургии по поводу осложненной формы язвенной болезни.

Проведены две серии экспериментов на животных.

В первой серии оперировано 15 собак. На данном этапе исследования проводили отработку анестезиологического пособия, выбор операционного доступа и разработку техники операции - проксимальной резекции с наложением антирефлкжсного пищеводно-желудочного анастомоза.

Во второй серии экспериментов для сравнительной оценки антирефлюксных свойств предложенного анастомоза оперировано 14 собак. Животные этой серии были разделены на опытную и контрольную группы. Опытную группу составили 7 животных, которым была выполнена проксимальная резекция желудка с формированием пищеводно желудочного анастомоза по предложенной методике. В контрольную группу вошли также 7 собак. Им была произведена проксимальная резекция желудка с наложением пищеводно-желудочного анастомоза "конец в бок" (по Lewis).

Для обезболевания использовали многокомпонентную анестезию с искусственной вентиляцией легких. Дозировка препаратов была отработана на собаках первой серии экспериментов. Для искусственной вентиляции легких применялся дыхательный аппарат РО-2.

Через 3-4 месяца после операции 10 животным второй серии экспериментов (5 из опытной и 5 из контрольной группы) была выполнена фиброэзофагоскопия. Исследование проводилось при помощи универсального гастродуоденоскопа с торцевой оптикой "пучок" МТ-11 и осветителя МТ-225.

Через 6-7 месяцев после операции проведены морфологические исследования состояния пищеводно-желудочного соустья с прилегающей к нему зоной пищевода у 6 животных II серии (3 опытной и 3 контрольной группы). Для забора материала животных "выводили из опыта" струйным введением чрезмерной дозы наркотических веществ (5% - тиопентал натрия более 30 мг/мин). После осмотра комплексы оперированного желудка вместе с пищеводом фиксировали в 10% н. формалине. Для гистологического и гистохимического исследований иссекали участки анастомоза, включающие краевые зоны пищевода и стенки желудка, пищевод вблизи анастомоза и выше его на 3 см. Материал проводили через спирты и заключали в парафин. Для обзорной микроскопии парафиновые срезы толщиной 7 мкн окрашивали гематоксилином Караци-зозином, пикрофуксином гематоксилином Вейгерта, импрегнировали по Футу для выявления ретикулиновых волокон, окрашивали фукселином по Харту на эластику (Меркулов Г.А., 1961). Гистохимические исследования включали идентификацию нейтральных гликопротеинов шик-реакции по McManus J.F.A., (1948), Hotchkiss R.D., (1948), кислых

гликопротеинов альциановым синим по Mowry R.N., (1963), при pH 1.8; гиалуроновой кислоты обработкой срезов по Müller G., (1955, 1965) "ферригидроксидзолем"; метахроматическое окрашивание ткани проводили толуидиновым синим при pH 4.4 по Belanger Н., Harnett H.G., (1960); серу-содержащих белков ферри-ферицианидным методом по Шевремону-Фредерику (цитата по Э.Пирс, 1962)

Препараты изучали в проходящем свете, микрофотографирование проводили на микроскопе МБИ-15.

После проведения экспериментов на собаках были исследованы 6 трупов человека с целью выяснения анатомических особенностей и адаптации метода предложенной операции.

На 12 трупных органокомплексах человека для оценки антирефлюксных свойств пищеводно-желудочного анастомоза применена оригинальная методика с использованием гидропрессданой установки, основными функциональными элементами которой являются: центробежный насос с регулируемым электроприводом, датчик давления мембранного типа (от хирургического комплекса мониторного типа наблюдения "Салют") и регистрирующее данные давления чернильно-пишущее устройство (Р338-4).

Результаты исследования и их обсуждение.

В первой серии экспериментов на собаках была отработана методика многокомпонентной анестезии с искусственной вентиляцией легких, разработаны детали техники операции. При этом мы решили отказаться от торако-абдоминального доступа из-за его травматичности, часто возникающих у собак легочных осложнений и в дальнейшем использовали лапаратомный доступ.

Предложенная методика антирефлюксного анастомоза основана на формировании из большой кривизны желудка манжеты а виде циркулярно охватывающих зону анастомоза "отрогов" и образовании острого угла (по типу угла Гиса) между пищеводом и культей желудка, что позволяет сохранить достаточный объем газового пузыря, и таким образом, усилить антмрефлюксные свойства соустья.

Через верхне-срединную лапаротомию мобилизовывали проксимальный отдел желудка по обычной методике. Пищевод пересекали между зажимами на расстоянии около 1 см от кардиального отдела. На желудок по линии выбранной резекции со стороны малой кривизны накладывали два параллельных зажима, захватывающих стенки желудка на протяжении около 2 см. Со стороны большой кривизны также накладывали два зажима, захватывающих стенки желудка, с таким расчетом, чтобы между зажимами на культе желудка остался свободный промежуток, соответствующий поперечному размеру пищевода. Желудок между зажимами пересекали. На участок, оставленный для анастомоза, накладывали Г-образный зажим. Культю со стороны малой кривизны до предполагаемого медиального угла соустья ушивали обвивным швом.

На переднюю и заднюю стенки желудка, на середине расстояния между предполагаемым латеральным углом соустья и большой кривизной, непосредственно под браншками зажима накладывали швы-держалки. Затем снимали зажим и часть культи желудка от намеченного латерального края анастомоза до большой кривизны разводили на держалках в сагиттальном направлении (рис. 1).

Рис.1. Этап формирования "отрогов". Выполнена проксимальная резекция желудка, наложены швы на участок культи со стороны малой кривизны. Определен участок (наложен Г-образный зажим) для наложения анастомоза. Оставшаяся часть культи ушивается в поперечном (сагитальном) направлении.

П-образным швом на атравматической игле сближали переднюю и заднюю стенки желудка, прилегающие непосредственно к латеральному углу предполагаемого анастомоза с краем культи большой кривизны по "Линии отсечения. После завязывания П-образного шва концы нити использовали для наложения погружного шва (по Шмидену ) на участок культи желудка, растянутый держалками в сагитальном направлении (рис. 2).

Рис.2. Этап формирования "отрогов".

Культя желудка со стороны большой кривизны ушита в поперечном (сагитальном) направлении первым рядом швов (непрерывный шов по

Шмидену).

Таким образом, из данного участка культи формировались два "отрога". Далее сближали заднюю стенку пищевода с задней стенкой участка желудка, предназначенного для наложения соустья, и накладывали пищеводно-желудочный анастомоз "конец в конец" двухрядным швом по обычной методике. Затем накладывали второй ряд узловых швов на культю желудка со стороны малой и большой кривизны (рис. 3).

Апикальные часта (верхушки) сформированных "отрогов" погружали с помощью кисетных швов, тем самым проводили коррекцию их размеров. Расстояние между разведенными в диаметрально противоположном направлении верхушками отрогов должно равняться 2-2,5 поперечным

размером пищевода. Область анастомоза охватывали "отрогами" и фиксировали их верхушки между собой одним или двумя швами (рис. 4).

Рис. 3. Этап формирования манжеты. Пищеводно-желудочный анастомоз выполнен двухрядным узловым швом по обычной методике. Культя желудка укрыта вторым рядом узловых швов. На верхушки "отрогов" наложен шов, позволяющий в дальнейшем фиксировать их апикальные части к малой кривизне и между собой.

Рис. 4. Этап формирования манжеты. Наложение дополнительных швов, фиксирующих манжету к пищеводу.

При этом из "отрогов" образовывалась эластичная манжета, окружающая область анастомоза. Завершали данный этап операции дополнительной фиксацией краев отрогов к пищеводу.

Основной задачей при проведении II серии екслериментов была сравнительная оценка антирефлкжсных свойств анастомоза.

Из семи животных опытной группы, оперированных по предложенной методике, успешно перенесли операцию шесть собак. Одна собака погибла на шестой день после операции в результате несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза.

В контрольной фуппе животных второй серии экспериментов успешно перенесли операцию пять собак. Двое животных погибли в разные сроки после операции от несостоятельности швов пищеводно-желудочного анастомоза.

Десяти животным (пяти опытной и пяти контрольной групп) в период ог трех до четырех месяцев после операции проводили эзофагогастроскопическое исследование. При этом обращали внимание на выраженность воспалительных изменений слизистой на протяжении стенки пищевода в зоне анастомоза. Оценивая состояние анастомоза, учитывали его размеры, форму контуров и эластичность, а также способность удерживать в желудке воздух, введенный в него во время гастроскопии. Зона анастомоза осматривалась как со стороны пищевода, так и ретроградно, со стороны желудка.

Исследования животных опытной группы показали, что анастомоз во всех случаях свободно проходим, эластичен, легко смыкается, контуры его имеют щелееидную или треугольную форму. В одном случае отмечено перифокальное воспаление в зоне отхождения лигатур и в одном наблюдении -единичные лолиповидные разрастания в зоне анастомоза со стороны желудка. При ретроградной фиброгастроскопии видны просветы отрогов со складчатым рельефом слизистой без признаков воспаления. Отмечена способность анастомоза удерживать введенный воздух. В опытной группе животных явления эзофагита не выявлены.

У животных контрольной группы просвет пищеводно-желудочного анастомоза свободно проходим. Однако, края анастомоза не смыкаются, ригидны (в трех наблюдениях), с выраженными явлениями анастомозита (два наблюдения). Воздух в желудке во всех случаях не удерживается. При осмотре пищевода в одном наблюдении выявлены выраженные явления эзофагита на

большом протяжении с отеком слизистой, эрозиями. У остальных четырех животных контрольной группы имели место различной распространенности умеренные изменения слизистой пищевода. Проведенная с помощью фиброззофагогастроскопии оценка показала, что применение предложенного метода формирования пищеводно-желудочного соустья позволяет избежать, или во всяком случае уменьшить, возможность развития рефлюкс-эзофагита в сравнении с широко распространенным методом наложения анастомоза "конец в бок".

При морфологическом исследовании получены результаты, свидетельствующие о формировании реактивных изменений структур оболочек стенки пищевода в зависимости от способа наложения анастомоза, а также различий в составе соединительной ткани- в зоне рубца. При наличии эзофагита определяются истинные эрозии слизистой, выполненные грануляционной тканью, или очаги метаплазии многослойного плоского эпителия. В подслизистой отмечены гитстио-лимфоцитарные инфильтраты, явления отека, сосудистые стазы, коллагеновые и ретикулиновые волокна с признаками деструкции и пространственной дезорганизации. Формируются локусы фибротизации внутреннего эндомизия в сочетании с периваскулярным склерозом. Комплекс слизистых белковых желез пищевода находится в состоянии гипофункции. Изменения в мышечном слое и, частично, собственном слое слизистой пищевода связаны с операционной травмой и нарушением кровообращения при наложении анастомоза. В случае отсутствия явлений эзофагита слизистая пищевода имеет обычную гистоархитектонику, между тем как в собственном слое слизистой и межмышечной соединительной ткани сохраняются признаки редуцирующихся последствий нарушения кровообращения и иннервации.

В зоне наложения анастомоза в стенке пищевода отмечена круглоклеточная инфильтрация, полнокровие сосудов, частичная десквамация эпителия, остатки резорбирующегося шовного материала. В зоне контакта между концом пищевода и стенкой желудка образуется рубец, различающийся по содержанию коллагеновых и ретикулиновых волокон в зависимости от способа наложения анастомоза. Использование предложенной нами

антирефлюксной методики не приводит к развитым расстройствам микроциркуляции, дистрофическим изменениям волокнистых элементов соединительной ткани при снижении уровня дистрофических изменений в миоцитах мышечных оболочек стенки пищевода. В сформировавшемся рубце на фоне низкого содержания коллагена распределены ретикулиновые волокна, сохраняются химические соединения основного вещества соединительной ткани. Во всех остальных опытах получен рубец, отличающийся большим содержанием коллагена при малой васкуляризации зоны анастомоза.

При исследовании трупов человека определены оптимальный уровень резекции и направление линии пересечения желудка, которые отвечали бы условиям, необходимым для формирования анастомоза с запирательной манжетой. Приняты во внимание особенности архитектоники кровоснабжения желудка человека.

В технике выполнения пищеводно-желудочного анастомоза по предложенной методике для осуществления нормальной антирефлюксной функции решающее значение имеет размер манжеты, охватывающей пищевод в зоне анастомоза. Адекватность ее размера зависит от величины "отрогов", сформированных из культи желудка. Для определения размеров "отрогов", обеспечивающих антирефлкжсные свойства, использовали гидропрессивный метод. На двенадцати нефиксированных трупных органокомплексах человека (пищевод-желудок) выполняли проксимальную резекцию по предложенному способу. При этом размеры отрогов были различными. В четырех опытах "отроги" из культи формировались с таким расчетом, чтобы расстояние между их верхушками, разведенными в диаметрально противоположном направлении, было в 1,5-2 раза больше, чем поперечный размер пищевода ("малый" размер "отрогов"). В других четырех опытах это соотношение между 2 - 2,5 ("средний" размер "отрогов"). В остальных четырех опытах - в 2,5 - 3 раза больше поперечного размера пищевода. После формирования пищеводно-желудочного анастомоза органокомплекс подключали к гидросистеме с помощью герметично укрепленной в просвете двенадцатиперстной кишки и пищевода полихлорвиниловой трубки диаметром 1,8 см.

Испытания проводили в двух вариантах. В первом варианте жидкость (воду) нагнетали ретроградно через двенадцатиперстную кишку, регистрируя давление (Р,) в просвете желудка (рис 5, а). Во всех экспериментах этого варианта, регулируя режим работы электропривода насоса, постепенно увеличивали давление в желудке. В диапазоне между 5 и 20 мм рт. ст. оценивали степень поступления (регургитации) жидкости в пищевод. Этот диапазон давления избран потому, что он наиболее близко совпадает с уровнем физиологического давления в желудке у человека (Панцирев Ю.М., Климинский И.В., Чернякевич С.А., 1976, Барон Д.Х., Муди Ф.Г., 1988). Оценку степени регургитации проводили условно в баллах: малая регургитация - 1, средняя - 2, большая - 3.

£

а)

Рис. 5. Схема гидропрессивной оценки запирательных свойств анастомоза:

а) в ретроградном направлении

б) в антеградном направлении

Во втором варианте нагнетание жидкости производили через пищевод в постоянном (максимальном) режиме работы электропривода насоса для всех двенадцати экспериментов (рис. 5, б). При этом определяли давление (Рг) в пищеводе над анастомозом с целью сравнительной оценки его проходимости а антеградном направлении при различных размерах отрогов формирующих, замыкательный элемент. В результате проведенных исследований установлена четкая зависимость степени регургитации (при ретроградном нагнетании) и сопротивление току жтдкости при (антеградном нагнетании) от размеров "отрогов". Рис б, 7.

Рис. 6. Зависимость степени регургитации от размеров "отрогов" при ретроградном нагнетании жидкости .

Рис. 7. Зависимость сопротивления антеградному току

Проведенные сопоставления показали, что для формирования запирательной манжеты при выполнении анастомоза предложенным методом целесообразно использовать "отроги" средних размеров, когда расстояния между их верхушками, разведенными в сагитальной плоскости, равно 2 - 2,5 поперечным размерам анастомозируемого пищевода. Гидропрессивные исследования подтвердили и механическую прочность анастомоза, наложенного по предложенной методике.

Полученные в эксперименте результаты позволили рекомендовать разработанный метод проксимальной резекции желудка для применения в клинике.

В результате проведенных в эксперименте сопоставлений было установлено, что для формирования замыкательной манжеты культя желудка должна быть достаточных размеров, т.е. объем проксимальной резекции не должен превышать 1/2 или 2/3 (при больших размерах) желудка. Это делает нецелесообразным применение предложенного метода при злокачественных заболеваниях желудка.

Метод был применен у семи пациентов с язвой кардиального и субкардиального отделов желудка. При осмотре больных в различные сроки после операции (от одного месяца до двух лет) жалоб, характерных для рефлкжс-эзофагита, нет. Рентгенологическое исследование в вертикальном и горизонтальном положении больного не выявило поступление контраста из желудка в пищевод. Газовый пузырь в желудке во всех случаях хорошо выражен. При фиброэзофагогастроскопии признаков эзофагита не отмечено.

Первый опыт применения проксимальной резекции желудка с наложением антирефлюксного пищеводно-желудочного анастомоза по предложенной методике в клинике подтвердил возможность успешного его применения при не злокачественных заболеваниях кардиального и субкардиального отделов.

ВЫВОДЫ.

1. Разработанный способ наложения пищеводно-желудочного анастомоза при проксимальной резекции позволяет достигать антирефлкжсных свойств за счет формирования манжеты в зоне анастомоза "отрогами" из большой кривизны культи желудка.

2. Фиброззофагогастроскпические исследования показывают функциональные преимущества разработанного способа положения пищеводно-желудочного соустья в обеспечении антирефлкжсных свойств по отношению к способу "конец в бок" (без дополнительных антирефлкжсных приемов).

3. При применении предложенного способа наложения анастомоза сохраняется гистологическая организация оболочек стенок пищевода, функция его железистого аппарата. Формирующийся рубец отличается незначительным содержанием коллагена, обильной васкуляризацией. Наложение анастомоза без антирефлкжсных приемов сопровождается деструкцией эпителиальной выстилки пищевода, нарушением функций белковых желез. В зоне анастомоза на фоне массивной пролиферации коллагена сохраняются признаки растройства микроциркуляторного режима, сочетающегося с периваскулярным склерозом.

4. Проведенные на трупных органокомплексах исследования с помощью гидропрессивной установки подтвердили запирательные свойства предложенного пищеводно желудочного анастомоза, позволим определить оптимальное соотношение велечины формирующих манжету вокруг пищевода "отрогов" к поперечному размеру пищевода.

5. Предложенный метод наложения пищеводно-желудочного анастомоза при проксимальной резекции желудка достаточно надежен, обладает хорошими антирефлкжсныш свойствами и не представляет большой технической сложности. Это позволяет рекомендовать его для применения в клинической практике.

6. Результаты первых выполненных в клинике операций показали целесообразность применения предложенного способа формирования пищеводно-желудочного соустья при выполнении проксимальной резекции

желудка по поводу осложненных язв кардиальой и субкардиальной локализации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Разработанный способ наложения антирефлюксного анастомоза позволяет избежать развития рефлюкс-эзофагита и может быть использован при проксимальной резекции желудка.

2. При формировании "отрогов" из участка культи желудка со стороны большой кривизны для обеспечения адекватной антирефлкжсной функции анастомоза необходимо, чтобы расстояние между верхушками разведенных в диаметрально-противоположном направлении отрогов, было в 2-2.5 раза больше поперечного размера пищевода.

3. Учитывая, что для формирования запирательного механизма анастомоза по предложенной методике требуется большой по размерам участок культи желудка, использование данной методики при обширных проксимальных резекциях (более 2/3) желудка нецелесообразно.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Антпрефлюксный эзофагогастрознтероанастомоз. Реконструктивная восстановительная хирургия. Сб.научных трудов - Воронеж. 1992,- с.99-101 (в соавт. с В.И.Булыниным и Ю.А.Пархисенко).

2. Отдаленные результаты хирургического лечения язвы желудка и 12-перстной кишки в зависимости от вида операции. Актуальные вопросы современной хирургии. Тр.Всероссийской научно-практической конференции хирургов.-Астрахань.1992с.47 (в соавт. с В.И.Булыниным, Ю.А.Пархисенко. А.И.Ждановым, НАЛебедянцевым).

3. Новый способ проксимальной резекции желудка. Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. Тез. докладов научной конф.- Курск. 1994.-с.15 (в соавт. с В.И.Булыниным, Ю.А.Пархисенко).

4. Способ проксимальной резекции желудка. Бюлл. Роспатента "Изобретения" N15, 1994.-c.22 (в соавт.с В.И.Булыниным, ЮАПархисенко).

5. Лищеводно-желудочный анастомоз при проксимальной резекции желудка и экспериментальная оценка его антирефлюксных свойств. Материалы.научно-практ. конф. "Экстренная и реконструктивная хирургия при заболеваниях печени и желчевыводящих путей". Воронеж, 1995.- с.88-89.

ИЗОБРЕТЕНИЕ.

Способ проксимальной резекции желудка - Патент РФ N 2017456 А 61 В 17/00 от 15.08.94 (совм. с В.И.Булыниным, Ю.А.Пархисенко).