Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Профилактика осложнений при лапароскопических антирефлюксных операциях

На правах руко

ШАРАПОВ ТОМ ЛЕОНИДОВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ АНТИРЕФЛЮКСНЫХ ОПЕРАЦИЯХ

14.01.17.-ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

15 НАЛ 2014

Казань-2014

005547745

005547745

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Бурмистров Михаил Владимирович

Официальные оппоненты:

- Славин Лев Ефимович - доктор медицинских наук, профессор кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

- Мазурин Валентин Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии и торакальной хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.В. Владимирского; Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва).

Защита состоится «/</>> 2014 г. в ^ р час. на заседании

диссертационного Совета Д 208.033.01. Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу. 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, сайт: www.kgma.info/

Автореферат разослан » ^ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент

Л.М. Тухватуллина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Среди заболеваний различных органов и систем одно из первых мест принадлежит патологии желудочно-кишечного тракта. Так, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) занимают второе место в структуре заболеваний пищеварительной системы человека, конкурируя с хроническим холециститом и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (Черноусов А.Ф., Корчак A.M., Степанкин С.Н. и др., 1985; Тамалевичуте Д.И., Витенас A.M., 1986; Васильев В.Н., Бобылев Н.В., Азаров П.И., 1992; Балалыкин A.C., 1996; Вуколов A.B., Кубышкин В .А., 1996; Старостин Б.Д., 1996; Кубышкин В. А., Корняк Б.С., Вуколов A.B. и др., 1998; Kahrilas P.J., Shaheen N.J., Vaezi M.F. et al., 2008; Varin O., Velstra В., De Sutter S., Ceelen W., 2009).

Несомненные успехи медикаментозной терапии гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) при ГПОД на различных этапах развития, можно сказать, произвели попытки отодвинуть на второй план, а в ряде случаев привезти к отказу от хирургического лечения ГПОД и их осложнений.

Однако известно, что ГПОД является хроническим пожизненным заболеванием и консервативное лечение направлено только на устранение клинических симптомом рефлюкс-эзофагита (РЭ), а не на ликвидацию причины заболевания (Тимошенко В.О., 2002). Кроме того, терапевтическое лечение (РЭ) предусматривает продолжительный прием медикаментозных средств, что в свою очередь, может привести к риску развития карциноидных опухолей желудка. Также на фоне РЭ при ГПОД существует риск развития тяжелых, зачастую фатальных осложнений, таких как: профузное кровотечение или перфорация пептической язвы пищевода, пептическая стриктура пищевода с развитием полной дисфагии, ущемление ГПОД с последующим некрозом стенки желудка, аденокарцинома пищевода (АП) на фоне пищевода Барретта (Tolone S., Del Genio G., Docimo G. et al., 2012). Именно эти факты подтверждают значимость хирургического лечения ГЭР на фоне ГПОД.

По мнению большинства авторов, в том числе и зарубежных, основным методом лечения ГЭР на фоне ГПОД является хирургическое вмешательство, интерес к которому возрос после внедрения в клиническую практику малоинвазивных методов (в

первую очередь эндохирургических). Данные методы не только открыли новую страницу в терапии данной нозологической группы, а также привели в некое соответствие идею «малого вмешательства с малой травматичностью» (Кубышкин В.А., Корняк Б.С., Вуколов А.В., 1998; Чернова Т.Г., Кубышкин В.А., 2001; Dalemagne В., 1998; Barbosa R.F., Rodrigues J., Correia-Pinto J. et al., 2008).

Благодаря малотравматичному характеру лапароскопических фундопликаций (ЛФ) расширились возрастная группа больных и показания к оперативному вмешательству (Wu J.S., Dunnegan D.L., SoperN.J., 2009).

Все осложнения при ЛФ, как и при «открытых» вмешательствах, можно разделить на 3 группы: интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные осложнения (Славин Л.Е., Федоров И.В., Сигал Е.И., 2005). Частота интраоперационных осложнений по данным отечественной и зарубежной литературы составляет в среднем 4-5% (Кубышкин В.А., 2003; Славин Л.Е., Федоров И.В., Сигал Е.И., 2005; Van Der Walt Н., Van Dew Bogaerde J., 2008; Singhal Т., Balakrishnan S., Hussain A., 2009; Wilshire CL, Niebisch S, Watson TJ et al., 2013).

Наиболее частые осложнениям в ходе ЛФ являются: перфорация полых органов, внутрибрюшное кровотечение, повреждение селезенки, повреждение блуждающих нервов, пневмоторакс.

Наиболее частыми ранними и поздними послеоперационными осложнениями являются: дисфагия, «gas-bloat» - синдром, рецидив рефлюкса-эзофагита (Hunter J.G., Swanstrom L., Waring J.P., 2011; Wilshire C.L., Niebisch S., Watson T.J. et al., 2013).

Стало очевидным, что лапароскопические антирефлюксные операции являются приоритетными в лечении данной патологии. Малоинвазивные методики позволяют значительно снизить частоту наиболее значимых осложнений возникающих при операциях, выполненных лапаротомным доступом, однако с другой стороны приводят к возникновению ряда характерных осложнений специфических для этого ряда хирургических вмешательств. Однако после настоящей революции, которая пережила лапароскопическая антирефлюксная хирургия, мы считаем, что наступило время объективной оценки этого метода. Поэтому одним из наиболее важных аспектов данной методики по праву считается раздел, посвященный анализу осложнений и способам их профилактики. Что и предопределило цель и поставленные задачи данного исследования, а также его научную новизну и практическую значимость.

Цель исследования: улучшение результатов

эндохирургического лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы путем разработки методов профилактики периоперационных осложнений.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ интра- и послеоперационных осложнений при лапароскопических антирефлюксных операциях.

2. Разработать комбинированное устройство, включающее в себя функции трансиллюминации, измерения давления и пульсовой составляющей кровотока абдоминального отдела пищевода при формировании фундопликационной манжеты в ходе лапароскопических антирефлюксных операций.

3. Оценить гемодинамические, моторные показатели и параметры усилия сжатия фундопликационной манжеты при лапароскопических антирефлюксных операциях.

4. Провести сравнительный анализ осложнений при выполнении лапароскопических антирефлюксных операций с трансиллюминационным фототензометрическим зондом и без его применения.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале детально проанализированы интра- и послеоперационные осложнения лапароскопических антирефлюксных операций.

Впервые разработано устройство, которое одновременно осуществляет трансиллюминацию пищеводно-желудочного перехода, измеряет давление и пульсовую составляющую кровотока пищевода при формировании фундопликационной манжеты в ходе лапароскопических антирефлюксных операций.

Впервые разработана методика интраоперационного контроля силы сжатия и гемодинамики пищевода при формировании фундопликационной манжеты в ходе лапароскопических антирефлюксных операций.

Впервые проведен сравнительный анализ осложнений при выполнении лапароскопических антирефлюксных операций с помощью трансиллюминационного фототензометрического зонда и без него.

Практическая значимость. Метод внутрипищеводной трансиллюминации позволяет предупредить повреждения пищевода и желудка в ходе лапароскопических антирефлюксных операций.

В результате проведенного исследования проанализированы осложнения, а также меры их профилактики, как в ходе, так и после лапароскопических антирефлюксных операций.

Разработано и внедрено в клиническую практику устройство, позволяющее одномоментно осуществлять профилактику интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений в ходе лапароскопических антирефлюксных операций.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Используются в учебном процессе на кафедре онкологии и хирургии, кафедре эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: XV съезде Российского Общества Эндоскопических хирургов (Москва, 2012); Всероссийском симпозиуме молодых ученых (Москва, 2012); XVI съезде Российского Общества Эндоскопических хирургов (Москва, 2013); XII Всероссийской конференции молодых ученых (Москва, 2013); конференции, посвященной 80-летию онкологической службы Нижегородской области (Нижний Новгород, 2013); совместном заседании кафедры онкологии и хирургии, кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, кафедры хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2014).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в изданиях рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, получен патент РФ на изобретение от 10.10. 2012 года за №2463004.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц,

иллюстрирована 24 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы состоит из 210 источников и включает 61 работу отечественных авторов и 149 - зарубежных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Несмотря на значительное количество периоперационных осложнений в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, лапароскопические антирефлюксные вмешательства остаются операциями выбора.

2. Выполнение лапароскопических антирефлюксных операций с применением трансиллюминационного фототензометрического зонда позволяет осуществлять профилактику некоторых интра- и послеоперационных осложнений, характерных для данных вмешательств.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

За 16 лет (1996 - 2012 гг.) в онкологическом отделении №2 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Татарстан находилось на лечении 739 больных с диагнозом ГПОД. Возраст больных колебался от 15 до 78 лет (средний возраст 54±0,71 года). Мужчин - 430 (58,2%), женщин - 309 (41,8%). Соотношение мужчин и женщин составило 1,4:1. Распределение больных ГПОД по полу и возрастным группам представлено в таблице 1.

Как видно из таблицы 1, в нашем исследовании преобладали пациенты в возрастной группе от 41 года до 60 лет, что составило в совокупности 402 (55,4%) больных.

В нашей стране принята классификация ГПОД по Б.В. Петровскому-Н.Н. Каншину (1962).

Распределение больных ГПОД по нозологическим подгруппам представлено в таблице 2.

Таблица 1

Распределение больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы по полу и возрастным группам

Пол Возраст

До 30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет 71-80 лет Итого

Мужчины 49 76 126 99 69 11 430

Женщины 9 38 67 110 72 13 309

Всего 58 114 193 209 141 24 739

Таблица 2

Распределение больных грыжами пищеводного отверстия _диафрагмы по нозологическим подгруппам_

Нозологическая подгруппа Количество больных

абс. %

Кардиофундальная аксиальная ГПОД 337 45,7

Кардиальная аксиальная ГПОД 261 35,4

Пищеводная аксиальная ГПОД 111 15,0

Параэзофагеальная фундальная ГПОД 20 2,7

Гигантская субтотальная ГПОД 7 0,9

Приобретенный короткий пищевод 2 0,2

Параэзофагеальная антральная ГПОД 1 0,1

Всего 739

В группе ГПОД аксиального типа было 709 (96,1%) больных, параэзофагеального типа - 21 (2,8%), гигантскими субтотальными ГПОД - 7 (0,9%) и с приобретенным коротким пищеводом было 2 больных (0,2%). Среди аксиальных ГПОД преобладали кардиофундального варианта (45,7%).

Клиническая картина при ГПОД весьма вариабельна. Отмечались как эзофагеальные, так и экстраэзофагеальные проявления ГПОД. Характер жалоб и их частота при ГПОД отражены в таблицах 3 и 4.

Наиболее частыми эзофагеальными симптомами при ГПОД были изжога (90%), боль в эпигастральной области (62,9%), отрыжка кислым или горьким (48,4%). При формировании пептической стриктуры пищевода присоединялись жалобы на дисфагию (12,6%).

В подавляющем большинстве случаев, у одного и того же пациента имелось сочетание 2-3 и более проявлений ГПОД.

Таблица 3

Характер и частота эзофагеальных жалоб у больных грыжами

Характер жалоб Количество больных

абс. %

Изжога 665 90,0

Боль в эпигастрии 465 62,9

Отрыжка 358 48,4

Дисфагия 93 12,6

Тошнота 54 7,3

Рвота 44 5,9

Одинофагия 26 3,5

Ощущение кома за грудиной 20 2,7

Регургитация 20 2,7

Икота 10 1,4

Всего | 739

Таблица 4

Характер и частота экстраэзофагеальных жалоб у больных _грыжами пищеводного отверстия диафрагмы

Характер жалоб

Анемия

Количество больных

абс.

25

%

3,4

Аритмия

14

1,9

Бронхиальная астма

0,5

Ларингит с осиплостью голоса

Ларингит и гранулемы голосовых связок Хронический бронхит

0,4 0,1

0,1

Хроническая пневмония

0,1

Ларингеальный круп Всего

0,1

739

У пациентов с длительным анамнезом заболевания ГПОД развивались характерные для данного заболевания осложнения. Характер и частота осложнений представлено в таблице 5.

Таблица 5

Характер и частота осложнений у больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (на 739 пациентов)

Характер осложнения Количество больных

абс. %

Пищевод Барретта 165 22,3

Пептическая стриктура пищевода 99 13,4

Пептическая язва пищевода 59 8,0

Пищеводно-желудочное кровотечение 25 3,4

Всего 300

Как видно из таблицы 5, в нашем исследовании преобладали наиболее тяжелые осложнения ГЭР: пищевод Барретта - у. 165 (22,3%) пациентов и пептическая стриктура пищевода была у 99 (13,4%) больных. Необходимо отметить, что у одного и того же больного наблюдалось сочетание 2-3 и даже всех четырех осложнений.

Как правило, наблюдались ГПОД в сочетании с другими заболеваниями ЖКТ. Характер и частота сопутствующей патологии представлены в таблице 6.

Таблица 6

Характер и частота сопутствующей патологии у больных _грыжами пищеводного отверстия диафрагмы_

Сопутствующая патология Количество больных

абс. %

Дуоденит 107 14,5

Язвенная болезнь 12-перстной кишки 92 12,4

Гастрит 75 10,1

Хронический калькулезный холецистит 49 6,6

Язвенная болезнь желудка 13 1,8

Хронический холецистит 5 0,7

Всего 739

Анамнез заболевания колебался от 1 месяца до 480 месяцев (в среднем 55,5±5,3 месяцев). Все пациенты до операции неоднократно

получали специфическую консервативную терапию, которая во всех случаях оказывалась либо неэффективной, либо с незначительной положительной динамикой или носила кратковременный характер. Все пациенты, с осложненными формами ГПОД в обязательном порядке до операции получили курс комплексной антирефлюксной терапии в течение 4-8 недель. Помимо диеты и регламентации образа жизни пациента в комплекс фармакотерапии входили ингибиторы протонной помпы, антацидные препараты, прокинетики, эпителизирующие средства.

Методы исследования

Рентгенологическое исследование.

Рентгенологическое исследование ЖКТ - один из наиболее доступных и объективных методов выявления ГПОД. Диагноз устанавливается на основании обнаружения контрастного вещества в пищеводе при изменении положения тела больного, физической нагрузке и т.д., которые способствуют проявлению регургитации. При тугом заполнении пищевода и двойном контрастировании можно также оценить состояние его слизистой оболочки. Этот функциональный метод позволяет с большой достоверностью изучить топографию, анатомическое строение и функциональное состояние пищевода и нижележащих отделов ЖКТ; выявить язвенный дефект слизистой пищевода, желудка и 12-перстной кишки, ГПОД; определить наличие регургитации и ГЭРБ; провести предварительный план хирургического вмешательства.

Всем пациентам выполняли полипозиционное

рентгенологическое исследование пищевода на аппарате «01А0>Ю8Т-56» (Германия), как в вертикальном, так и в горизонтальном положении.

Эндоскопическое и морфологическое исследование.

Из методик, позволяющих идентифицировать участки поражения при эндоскопическом исследовании пищевода и тем самым уменьшить количество биопсий мы использовали следующие: ЫВ1-эндоскопию; эндоскопическую микроскопию и - эндоскопию с эндоскопической микроскопией.

Внутрипищеводная трансиллюминация. Во время операции, с целью профилактики повреждения стенки пищевода, с 1999 года применяли метод внутрипищеводной трансиллюминации по методу профессора М.З.Сигала. С этой целью использовался

полихлорвинилловый желудочный аспирационный зонд №30, на конце которого размещался источник света. Во время хирургического вмешательства зонд устанавливали в зоне операции и подключали к источнику питания. Последующие хирургические манипуляции выполняли с трансиллюминационной поддержкой (рационализаторское предложение №804-58 от 19.04.2004 г.). В последующем в преемственной манере мы расширили функциональные возможности данного устройства.

Трансиллюминационный фототензометрический зонд (патент на изобретение Российской Федерации №2463004 от 10.10.2012 г.).

Больному перед операцией в просвет пищевода устанавливали желудочный полихлорвиниловый трансиллюминационный фототензометрический зонд (ТФТЗ) №30. Внешне он является аналогом предыдущего, однако, по функциональным возможностям значительно превосходит.

На конце зонда находится источник света, состоящий из одного или нескольких источников светодиодов, и фототензометрический датчик, измеряющий силу сжатия в единицах измерения «ньютон», а пульсовую составляющую кровотока фундопликационной манжеты в «%». Провода от источника света и фототензометрического датчика выводили через просвет зонда и подключали к блоку питания.

Чуть выше источника света в стенке зонда имеется отверстие для аспирации желудочного содержимого и нагнетания воздуха. Во время эндохирургической антирефлюксной операции, для идентификации абдоминального сегмента пищевода и кардиального отдела желудка, с целью профилактики их повреждения, зонд подключали к блоку питания и выполняли мобилизацию вышеперечисленных анатомических образований с трансиллюминационной и фототензометрической поддержкой. При необходимости выполняли аспирацию желудочного содержимого или введение воздуха в желудок или пищевод. В последующем с целью предотвращения дисфагии и ишемии пищевода фундопликационную манжету формировали с помощью фототензометрической поддержки. Все показатели датчиков выводились на экран блока питания. Рабочая часть и блок питания и управления трансиллюминационного фототензометрического зонда показана на (рис.1).

Рис. 1. Рабочая часть и блок питания и управления трансиллюминационного фототензометрического зонда

Видеоэндохирургические операции проводили с использованием комплекса НПФ «ЭНДОМЕДИУМ» (Татарстан, Россия) и инструментов фирмы «COVIGIEN» (США). Он состоит из эндоскопической видеокамеры, осветителя, аквапуратора, электроножа, инсуфлятора, монитора, видеомагнитофона. Нами получены два рационализаторских предложения при выполнении видеоэндохирургических операций на пищеводе и желудке: оптимальная расстановка троакаров в брюшной полости при выполнении лапароскопических фундопликаций по Ниссену-Розетти за №790/44 от 01.12.1999 г. и способ формирования фундопликационной манжетки в ходе выполнения лапароскопической антирефлюксной операции за №791/45 от 01.12.1999 г.

Полученные результаты подвергнуты статистической обработке с вычислением средних величин, средней ошибки, показателей достоверности различий по критерию Стьюдента. Достоверным считалось различие при р<0,05. Обработка результатов проводилась с помощью электронных таблиц Microsoft Excel для Windows ХР и прикладного пакета программ «Statistica» Version 6,0 (Stat Soft, USA).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Проведено сравнение результатов лечения 739 больных, которым была выполнена ЛФ по поводу ГЭРБ и ГПОД: 63 больным с применением трансиллюминационного фототензометрического зонда (далее ТФТЗ) (основная группа) и 676 пациентам без применения ТФТЗ (контрольная группа) по количеству наиболее частых и значимых интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений.

Основные показатели фототензометрии представлены в таблице 7.

Таблица 7

Основные показатели усилия сжатия и пульсовой составляющей кровотока пищевода «до» и «после» формирования фундопликационной манжеты при

Показатели

Усилие сжатия ФМ (Ньютон) Пульсовая составляющая кровотока (%) Разница

До формирования ФМ После формирования ФМ

От 0,80 до 1,2 (в среднем 0.98±0,02) От 1,2 до 4,5 (в среднем 2,8±0,015) От 1,0 до 3,8 (в среднем 2,35±0,15) От 0,5 до 1,7 (в среднем 0,8±0,08 29%)

Перед формированием фундопликационной манжетки мы измеряли интраоперационную пульсовую составляющую кровотока пищевода, тем самым, оценивая исходные гемодинамические показатели последнего. Это позволило нам оценить степень ишемии пищевода после формировании фундопликационной манжетки. Далее в процессе формирования ФМ мы измеряли показатели усилия сжатия фундопликационной манжетки, а затем и саму пульсовую составляющую кровотока пищевода. Результатом нормы при формировании ФМ являлись показатели от 0,8 до 1,2 Ньютон (Н). Все 63 пациента вошли в эти критерии. Тем самым, при формировании ФМ при интраоперационном контролируемом давлении в просвете пищевода от 0,8 до 1,2Н нами создавались оптимальные условия для профилактики осложнений со стороны ПЖП (дисфагии, <^аз-ЫоаЬ>-синдрома, рецидива ГЭР).

Что же касается степени ишемии пищевода и фундопликационной манжетки в период формирования последней, то основным моментом является то, чтобы разница пульсовой

составляющей кровотока пищевода «до» формирования манжетки не составляла больше 50% «после» от исходного. Фотометрические показатели кровотока в ПЖП до формирования манжетки варьировали от 1,2 до 4,5%. После формирования фундопликационной манжетки показатели степени пульсовой составляющей кровотока пищевода снижались, в нашем исследовании до 1-3,8%. В каждом случае разница не превышала 43% от исходного значения. Средний показатель снижения пульсовой составляющей кровотока составил от 0,5 до 1,7% в среднем 0,8±0,08 (29% от исходного значения).

Таким образом, в нашем исследовании показатели степени ишемии пищевода не превышали 50% барьер, тем самым применение ТФТЗ позволяло предотвратить ишемических осложнений, вплоть до некроза, со стороны фундопликационной манжетки ПЖП.

В структуре интраоперационных осложнений ведущее место занимала перфорация пищевода и задней стенки желудка при формировании ретроэзофагеального пространства и мобилизации проксимального отдела желудка. В структуре интраоперационных осложнений контрольной группы больных, подвергнувшихся ЛФ, ведущее место занимала перфорация пищевода и желудка (4%). В основной группе подобных осложнений не было.

Характер и частота ранних послеоперационных осложнений после антирефлюксных операций (до 3 месяцев, включая госпитальный период) представлены в таблице 8.

Таблица 8

Характер и частота ранних послеонерационных осложнений

после лапароскопических антирефлюксных операций

Осложнение Характер операции Р

С применением ТФТЗ (п=63) Без применения ТФТЗ (п=676)

абс. % абс. %

Дисфагия 2 3,2 160 23,7 0,000

«ОаБ-ЫоаЬьсиндром 5 7,9 153 22,6 0,049

Диспепсические расстройства 2 3,2 26 3.9 0,782

Рецидив ГЭР 0 0,0 3 0,4 0,615

Итого 9 14,3 342 50,6

Как видно из таблицы 8, ведущими осложнениями в раннем послеоперационном периоде после ЛФ были дисфагия и «gas-bloat»-синдром. Симптомы послеоперационной дисфагии наблюдали у 2

(3,2%) больных основной группы и 160 (23,7%) контрольной группы. Как правило, дисфагия у пациентов в обеих группах носила транзиторный характер и купировалась самостоятельно на сроках 2-4 недели. «Оаэ-ЫоаЪьсиндром, наблюдали у 5 (7,9%) больных основной группы и у 153 (22,6%) в контрольной группе. Разница достоверна. В подавляющем большинстве случаев симптомы «§аэ-ЫоаЪ>-синдрома купировались самостоятельно на сроках 2-8 недель. Диспепсический синдром в виде диареи, метеоризма и аэрофагии, наблюдали у 2 (3,2%) больных основной группы и 26 (3,9%) контрольной группы. Разница не достоверна.

Рецидив ГЭР в раннем послеоперационном периоде наблюдали у 3 больных контрольной группы (0,4%). Один пациент (0,1%) по этому поводу в последующем был подвергнут релапароскопии и повторной фундопликации. В основной группе подобного осложнения не наблюдалось. Разница не достоверна (рис. 2).

Р <0,05 Р<0.05 Р>0,05 Р>0,05

Дисфагия «Gas- Диспептич. Рецидив bloat»- рас-ва ГЭР

синдром

■ С ТФТЗ ■ Без ТФТЗ

Рис. 2. Частота ранних послеоперационных осложнений после лапароскопических антирефлюксных операций с ТФЗТ и без его применения.

Характер и частота поздних послеоперационных осложнений после лапароскопических антирефлюксных операций (более 3 месяцев) отражены в таблице 9.

Таблица 9

Характер и частота поздних послеоперационных осложнений _после антирефлюксных операций__

Осложнение Характер операции Р

С применением ТФТЗ (п=63) Без применения ТФТЗ (п=676)

абс. % абс. %

Дисфагия 0 0,0 12 1,8 0,283

«ОаБ-ЫоаЬ-синдром 0 0,0 10 1,5 0,328

Диспепсические расстройства 1 1,6 10 1,5 0,950

Рецидив ГЭР 0 0,0 37 5,5 0,047

ИТОГО 1 1,6 69 10,3

Как видно из таблицы 9, по-прежнему конкурирующими осложнениями в контрольной группе являлись стойкая дисфагия и «£аз-ЫоаЪ>-синдром средней и тяжелой степени. Из 12 больных у 11 дисфагия носила стойкий характер, необходимо было выполнение 1-2 сеансов пневмокардиодилатации суженного отдела пищевода, после чего пассаж пищи нормализовался. Одной пациентке, при неэффективности дилатации, выполнили релапароскопию и реконструкцию фундопликационной манжетки. В основной группе данных осложнений не отмечалось.

В отдаленном послеоперационном периоде самым частым осложнением, которое приводило к неудовлетворительному результату первичной ЛФ, являлся рецидив ГЭР. В контрольной группе рецидив ГЭР был диагностирован у 37 (5,5%) больных. В основной группе в период исследования данного осложнения не было. Разница достоверна (рис. 3).

Р>0.05 Р>0,05 Р >0.05 Р <0.05

Дисфагия «ОаБ-ЫоаЬ>- Диспептич. Рецидив ГЭР синдром рас-ва

I С ТФТЗ в Без ТФТЗ

Рис. 3. Частота поздних послеоперационных осложнений после лапароскопических антирефлюксных операций с ТФЗТ и без его применения

Качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде (на сроках от 3 месяцев до 16 лет) у больных в обеих группах после лапароскопических антирефлюксных операций оценивали с учетом жалоб больного и данным ФЭГДС по следующим градациям:

отличный результат - отсутствие жалоб и полная эндоскопическая ремиссия;

- хороший результат - отсутствие жалоб и частичная эндоскопическая ремиссия либо наличие 1-2 жалоб и полная эндоскопическая ремиссия;

- удовлетворительный результат - наличие 1-2 жалоб и частичная эндоскопическая ремиссия;

- неудовлетворительный результат - рецидив заболевания.

Отдаленные послеоперационные результаты у пациентов,

перенесших лапароскопическую антирефлкжсную операцию, представлены в таблице 10.

Таблица 10

Отдаленные послеоперационные результаты у больных

после лапароскопических антирефлюксных операций

Результат Характер операции Р

С ТФТЗ (63) Без ТФТЗ (676)

абс. % абс. %

Отличный 35 55,5 338 50,0 0,404

Хороший 25 39,7 216 32,0 0,049

Удовлетворительный 3 4,8 85 12,5 0,002

Неудовлетворительный 0 0,0 37 5,5 0,082

ИТОГО 739(100%)

Как видно из приведенной таблицы 10 отличные и хорошие отдаленные послеоперационные результаты были получены у 60 (95,2%) больных основной группы и у 554 (82%) контрольной группы; удовлетворительные у 3 (4,8%) пациентов основной группы и у 85 (12,5%) контрольной группы; неудовлетворительные результаты у 37 (5,5%) больных контрольной группы. В период диссертационного исследования неудовлетворительных результатов в основной группе отмечено не было. Данные по результатам ЛФ в отдаленном послеоперационном периоде представлены на рис. 4.

СТФТЗ

Без ТФТЗ

95,2 4.81

1 .......

18,0

0%

20% 40% 60% 80%

100%

В Отличный и хороший Ш Удовл. и неудовл. I

Рис. 4. Отдаленные послеоперационные результаты у больных после лапароскопических антирефлюксных операций.

Таким образом, при сравнительной оценке количества осложнений при ЛФ с применением ТФТЗ и без него получена достоверная разница в сравниваемых группах по отдельным осложнениям. В целом же, полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности и надежности ЛФ в хирургическом лечении больных ГЭРБ и ГПОД, а применение ТФТЗ позволило значительно снизить количество интра - и послеоперационных осложнений.

Выводы

1. Ретроспективный анализ исходов лапароскопических антирефлюксных операций показал высокие цифры осложнений периоперационного периода: интраоперационные 5,2%, ранние послеоперационные 48,1%, поздние послеоперационные 9,4%. Наиболее частыми и значимыми интраоперационными осложнениями были перфорации полых органов (3,7%); в раннем послеоперационном периоде дисфагия (21,9%) и «§аз-ЫоаЪ>-синдром (21,4%); на отдаленных сроках после вмешательства - рецидив гастроэзофагеального рефлюкса (5,5%).

2. Использование трансиллюминационного фототензометри-ческого зонда с внутрипросветной пульсомоторографией в ходе лапароскопической фундопликации позволило эффективно осуществлять контроль гемодинамики и моторики пищеводно-

желудочного перехода для профилактики ишемических осложнений данной анатомической области.

3. Применение трансиллюминационного фототензометрического зонда позволило полностью ликвидировать интраоперационные перфорации пищевода и желудка, а также, при параметрах усилия сжатия от 0.80 ньютон (Н) до 1.2 (Н), снизить количество послеоперационных дисфагий на 20,5% и <^аз-ЫоаЬ>-синдрома на 14,7%.

4. Внедрение в клиническую практику трансиллюминационного фототензометрического зонда позволило достичь отличных и хороших послеоперационных результатов у 95,2% больных основной группы.

Практические рекомендации

1. При мобилизации пищеводно-желудочного перехода целесообразно использовать внутрипищеводную трансиллюминацию для профилактики перфорации пищевода и желудка.

2. В процессе формирования фундопликационной манжеты применение интраоперационной тензометрии значительно снижает риск возникновения послеоперационной дисфагии и «£аз-Ыоа1:-синдрома».

3. Применение фотометрической составляющей зонда и внутрипросветной пульсомоторографии позволяет контролировать гемодинамические расстройства, вплоть до ишемического некроза, фундопликационной манжеты и пищеводно-желудочного перехода.

4. Выполнение лапароскопических антирефлюксных операций допустимо только в специализированных хирургических отделениях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Сигал Е.И. Роль трансиллюминационного фототензометрического зонда в профилактике интраоперационных осложнений при лапароскопических антирефлюксных операциях / Е.И. Сигал, М.В. Бурмистров, Т.Л. Шарапов и др. // Тезисы докладов Всероссийского симпозиума молодых ученых. - М., 2012. - С. 57-58.

2. Сигал Е.И. Первый опыт применения трансиллюминационного фототензометрического зонда (ТФЗ) в профилактике

интраоперационных осложнений в виде перфораций пищевода и желудка / Е.И. Сигал, М.В. Бурмистров, T.JI. Шарапов и др. // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии: материалы Восемнадцатой Российской Гастроэнтерологической недели, 8-10 окт. 2012г. - 2012. - Т. XXII. -№5.-С. 166.

3. Сигал Е.И. Профилактика ранних и поздних послеоперационных осложнений при лапароскопических антирефлюксных операциях (JIAO) / Е.И. Сигал, М.В. Бурмистров, T.JI. Шарапов и др. // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопрактологии: материалы Восемнадцатой Российской Гастроэнтерологической недели, 8-10 окт. 2012г. - 2012. Т. XXII. - №5. - С. 166.

4. Сигал Е.И. Современный способ профилактики периоперационных осложнений при лапароскопических антирефлюксных операциях / Е.И. Сигал, М.В. Бурмистров, Т.Н. Шарапов и др. // Эндоскопическая хирургия. - 2012. - №2. - С. 58-60.

5. Сигал Е.И. Современный способ профилактики осложнений в лапароскопической антирефлюксной хирургии / Е.И. Сигал, T.JI. Шарапов, М.В. Бурмистров и др. // Каз. мед. журнал. - 2012. - №6. - С.875-879.

6. Шарапов Т.Л. Профилактика осложнений при лапароскопических антирефлюксных операциях / T.JI. Шарапов, М.В. Бурмистров, Е.И. Сигал и др. // Эндоскопическая хирургия. - 2012. - №3. - С. 9-13.

7. Сигал Е.И. Применение трансиллюминационного фототензометрического зонда в лапароскопической антирефлюксной хирургии / Е.И. Сигал, T.JI. Шарапов, М.В. Бурмистров и др. // Практическая медицина. - 2013. - №2. - С. 4549.

8. Шарапов T.JI. Значение трансиллюминационного фототензометрического зонда в профилактике периоперационных осложнений при лапароскопических антирефлюксных операциях / Т.Л. Шарапов, М.М. Насруллаев, A.A. Морошек и др. // Тезисы докладов первой общероссийской научно-практической конференции по торакальной хирургии памяти М.И. Перельмана, 28 марта 2014 г. -Ярославль, 2014.-С. 38.

Патент

Сигал Е.И. Способ лапароскопической антирефлюксной операции фундопликации / Е.И. Сигал, М.В. Бурмистров, Т.Л. Шарапов // Патент на изобретение №2463004 от 10.10. 2012 г., выдан Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знаком. - М., 2012.

Список используемых сокращений

АП - аденокарцинома пищевода

ГПОД — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЛФ - лапароскопическая фундопликация

ПЖП - пищеводно-желудочный переход

РЭ - рефлюкс-эзофагит

ТФТЗ - трансиллюминационный фототензометрический зонд ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

Подписано в печать 1.04.2014 г. Формат 60x84'/i6. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ М-19. Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 259-56-48. E-mail: meddok2005@mail.ru