Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Антиоксидантная защита в хирургическом лечении больных с пролиферативной витреоретинопатией (клинико-биохимическое исследование)

на правах рукописи

СОЛОНИНА

Светлана Николаевна

АНТИОКСИДАНТНАЯ ЗАЩИТА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ВИТРЕОРЕТИНОПАТИЕЙ

(клинико-биохимическое исследование)

14.00.08-глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Научный руководитель-

доктор медицинских наук профессор ШИШКИН Михаил Михайлович. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ДРОНОВ Михаил Михайлович, доктор медицинских наук профессор КУГЛЕЕВ Александр Александрович.

Ведущая организация - ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ВОЕННО КЛИНИЧЕСКИЙ

ГОСПИТАЛЬ имени А.А. ВИШНЕВСКОГО

Защита состоится февраля 2004 года в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д 215.002.09. при Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.

Автореферат разослан 8 января 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор КИСЕЛЕВ Алексей Сергеевич

2004-4 26412

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Проблемы пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) привлекают пристальное внимание офтальмологов, так как лежат в основе патогенеза многих заболеваний, имеющих большое социальное и медицинское значение. В последние десятилетия сохраняется тенденция к увеличению частоты отслоек сетчатки [Haimann M., Burton T.C., Brown C.K., 1987]. Нарастает частота тяжелых травм органа зрения, особенно прободных ранений и тяжелых контузий [Гундорова Р.А., 1995; Мошетова Л.К. и соавт., 1996]. Локальные военные конфликты характеризуются возрастанием частоты боевых повреждений органа зрения от 5% до 11,2% [Волков В.В., 1989; Даниличев В.Ф., Трояновский Р.Л., Монахов Б.В., 1992; Дронов М.М., 2001; Belkin M., Treister С, Dotan S., 1984]. Причем, показания к различным типам витреоретинальной хирургии (ВРХ) возникают в 37,4% - 62,2% [Трояновский Р.Л., 1993; Шишкин М.М., Куликов А.Н. и др., 2001; Шишкин М.М., Сосновский СВ., 2001].

Лечение больных с ПВР, осложняющей течение травматических повреждений глаз и их последствий, различных форм отслоек сетчатки, увеитов и их последствий, системных заболеваний, пролиферативной диабетической ретинопатии является одной из ведущих проблем современной офтальмологии. Рецидивы и прогрессирование ПВР являются основной причиной неудач, требующих многократных повторных хирургических вмешательств [Авдеев П.А. с соавт., 1996; Шишкин М.М., 1999; Vidaurri-Leal J., de Bustros S., Michels R. G. 1984]. Частота рецидивов ПВР составляет от 11 до 30% [Быков В.П., 1985; Трояновский Р.Л., 1994; Pieramici DJ., Capone A., Aaberg T.M., 1999].

Несмотря на совершенствование хирургической техники, применение новых аппаратов и инструментов, широкое использование перфторорганических соединений (ПФОС), газов и силиконовых масел, методы ВРХ не позволили полностью решить проблему лечения больных с ПВР [Глинчук Я.И. с соавт..

рос. национальная i

библиотека i GHertpärpf if }

оэ j

1994; Lincoff H., et al., 1983; Blinder KJ., et al., 1991]. Развитие ПВР отмечено после введения различных заменителей СТ, в том числе силиконового масла [Lewis Н., Burke J. M., Abrams G.W., 1988; Peyman G.A., Schulmann J. A., 1995].

Определенные надежды в лечении больных с травмами и гемофтальмом связаны с примением различных ферментов [Куглеев А.А., 1986; Даниличев В.Ф., 1996; Бойко Э.В., 1994], которые могут использоваться и для предотвращения рецидивов отслоек сетчатки [Лыскин П.В., 2002]. Попытки затормозить пролиферативный процесс с помощью цитостатиков, вводимых интраокулярно, не дали ожидаемого результата [Трояновский РЛ. с соавт., 1991; Wiedemann P., 1987]. Причины недостаточного эффекта применения антипролиферантов заключаются в кратковременности их действия, ретинотоксичности, трудности подбора терапевтической дозы, а также в воздействии только на отдельные звенья сложного пролиферативного процесса, развивающегося одновременно на нескольких уровнях [Peyman G. el al., 1994],

Одной из причин, которая способна стимулировать развитие ПВР после ВРХ может быть сама операция. Витрэктомия приводит к длительному нарушению функций, динамического равновесия прооксидантных и антиоксидантных систем в сетчатке [Куликов А.Н., 1997; Мурашов СВ., 1998; Салимжанова Г.В. 2001]. Более глубокое изучение патофизиологических механизмов, лежащих в основе ПВР показало, что при пролиферации клеток ПЭ и макрофагов отмечается повышенная продукция свободных радикалов (СР) и других молекул кислорода с высоким оксидативным потенциалом [Boker Т. et al., 1994]. В результате изменяется проницаемость капилляров, инициируется воспалительная реакция и хемотактичесая активность клеток, принимающих участие в пролиферативном ответе. В свою очередь известно, что развитие ПВР происходит на фоне истощения антиоксидантных резервов интраокулярных структур [Augustin A. et al., 1993, Takano S. et al., 1997]. Приведенные факты позволяют предполагать, что «окислительный стресс» является одним из компонентов такого сложного патофизиологического процесса как ПВР.

Согласно современным представлениям важная роль в патогенезе

ПВР отводится также локальному звену иммунитета. Введение в СТ естественного комплекса провоспалительных цитокинов индуцирует воспалительный процесс в увеальном тракте и вызывает помутнение стекловидного тела [Хорошилова-Маслова и др., 2002]. В СТ у пациентов с ПВР выявлено повышенное содержание таких провоспалительных цитокинов, как: TNF-a, IL-6, IL-8 [Федоров С. Н., Метаев СА. и др., 2000; Kenarova В., 1977, Alsungen.A., et al., 1997].

Включение ингибиторов свободнорадикального окисления в общую схему лечения является одним из путей повышения устойчивости витреоретинальных структур к повреждающим факторам. Экспериментальные работы ряда авторов показали, что применение витаминов С и Е, а также препаратов Ginkgo Biloba (Танакан) тормозит пролиферативный процесс при ПВР [Baudouin С. et al., 1994; Sakamoto Т. et al., 1996].

Интересным дополнением к антиоксидантной терапии, на наш взгляд, является трудотерапия. До настоящего времени применение трудотерапии в офтальмологии ограничиваюсь в основном ее использованием при повышенном внутриглазном давлении и сосудистых заболеваниях глаз [Баскова И. П., 1990]. В последние годы благодаря фундаментальным медико-биохимическим исследованиям возрождается интерес к практическому применению трудотерапии в стоматологии [Симакова Т. Г., 2001], отоларингологии [Журавский С. Г., 2000], микрохирургии [Иванова О. А., 2001]. Многообразное действие трудотерапии, связанное с антиагрегантным, имммуномодулирующим, противоишемическим [Савинов В.А., 1993], а также антиоксидантным эффектами [Гилева О. С, 1997; Мусаев Г., Магомедов Н. М., Кулиева С.А., Бабаев X. Ф., 1998] ввиду очевидной корреляции с основными звеньями патогенеза ПВР открывают новые перспективы лечения этих больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Обоснование применения антиоксидантной терапии в системе хирургического лечения больных с пролиферативной витреоретинопатией различной этиологии.

Задачи исследования

1. Изучить состояние ПОЛ и показателей антиоксидантной системы в крови и аспиратах стекловидного тела у больных с ПВР.

2. Дать клинико-биохимическую характеристику процессов перекисного окисления липидов в зависимости от степени выраженности ПВР и влияние на нее антиоксидантной терапии.

3. Оценить клиническую эффективность применения комплексной антиоксидантной терапии на результаты хирургического лечения у больных с пролиферативной витреоретинопатией различной этиологии.

4. Оценить эффективность гирудотерапии в системе комплексного антиоксидантного лечения.

Научная новизна исследования

Полученные клинические и биохимические данные позволят расширить теоретические представления о роли процессов свободнорадикального окисления в развитии пролиферативной витреоретинопатии.

Изучен процесс свободнорадикального окисления при активации процесса пролиферации.

Произведена оценка состояния антиоксидантной зашиты у пациентов с пролиферативной витреоретинопатией с применением комплекса клинических и биохимических исследований. Определены результаты и значимость антиоксидантной терапии в комплексном хирургическом лечении пациентов с пролиферативной витреоретинопатией.

Показно научно-практическое значение процессов свободнорадикального окисления и нарушения антиоксидантной зашиты при ПВР различной этиологии.

Впервые изучено измен«... "окального звена иммунитета в аспиратах СТ под влиянием комплексной антиоксидантной терапии.

Впервые изучено влияние антиоксидантной терапии на пролиферативную активность мышиных фибробластов линии L 929.

Впервые получены новые данные об антиоксидантных свойствах трудотерапии на основании биохимических и иммунологических исследований. Впервые разработана и опробована в клинике методика трудотерапии в хирургическом лечении больных с ПВР.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

На основании полученных клинических и биохимических данных предложена схема терапии, направленная на ингибирование продуктов «окислительного стресса» у пациентов с витреоретинальной патологией.

Комплексная схема антиоксидантной терапии нашла практическое применение в комбинированном хирургическом лечении пациентов с пролиферативной витреоретинопатией. Предполагаемый способ антиоксидантной защиты представляет возможность затормозить пролиферативный ответ в предоперационном периоде, уменьшить его проявления в послеоперационном периоде и сократить длительность пребывания в стационаре.

Данные исследования широко используются при лечении больных на клинических базах, в медицинских учереждениях военных округов и в учебной работе. Результаты работы опубликованы в печати.

На основании клинических, биохимических, иммунологических исследований показана роль и место цитокинов у больных с различной этиологией и степенью ПВР, показана возможность использования метода в качестве маркера оценки прогрессирования ПРВ.

Разработанная методика по определению пролиферативной активности фибробластов в среде СТ может служить в качестве дополнительного критерия оценки эффективности проводимого лечения у больных с ПВР.

Выявленно многофакторное влияние трудотерапии: антиоксидантное,

иммуномодулирующее, а также противовоспалительное и противоотечное. Это позволяет использовать гирудотерапию в качестве эффективного средства для лечения больных с ПВР, быстро купировать местные симптомы, сократить сроки лечения.

Апробация работы

Основные результаты исследования апробированы на конгрессах и конференциях, XII SOE Европейском конгрессе офальмологов (Стокгольм, 1999) - два стендовых доклада (отмечены фантами), XXIX ICO -Международном Конгрессе офальмологов (Сидней, 2002) - стендовый доклад (отмечен грантом), на международной конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (Москва, 2000), на городской научно-практической * конференции «Новые методы в диагностике и лечении заболеваний и травм» на базе многопрофильной городской больницы № 2 (Санкт-Петербург, 1996), на конференции, посвященной 100-летию профессора БЛ. Поляка «Боевые повреждения органа зрения» (Санкт-Петербург, 1999), на конференции «Офтальмология на рубеже веков» (Санкт-Петербург, 2001), на заседаниях Санкт-Петербургского научного медицинского общества офтальмологов (1997, 2002), научной конференции, посвященной 185-летию основания первой в России кафедры офтальмологии (Санкт-Петербург, 2003). Материалы диссертации опубликованы в 22 печатных научных работах, в том числе в журнале «Офтальмохирургия» (2001), трудах конференций и съездов.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 22 научные работы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Для пролиферативной витреоретинопатии любой этиологии характерно состояние «окислительного стресса» и нарушение антиоксидантной защиты на общем и, особенно, на местном уровне. Эти изменения сопровождаются нарушением локального цитскинового звена иммунитета.

2. Интенсивность ПОЛ и состояние антиоксидантной системы зависят от степени выраженности пролиферативной витреоретинопатии.

3. Применение антиоксидантной терапии в комплексном хирургическом лечении больных с пролиферативной витреоретинопатией снижает интенсивность процессов пероксидации, уменьшает напряжение локального цитокинового звена иммунитета. и тем самым положительно влияет на течение послеоперационного периода и результаты лечения.

Включение гирудотерапии в медикаментозную схему антиоксидантной терапии способствует усилению эффекта комплексного лечения.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложений. Обьем диссертации составляет 223 страницы машинописного тескта (компьютерный текст № 14). Работа иллюстрирована 51 рисунками и содержит 17 таблиц. Приложение содержит 12 таблиц, отражающих основной объем биохимических и иммунологических исследований. В списке литературы 293 источника, из них 129 отечественных и 164 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 198 больных (200 глаз) в возрасте от 17 до 55 лет (мужчин - 161, женщин -37), которым выполнена ВРХ по поводу ПВР различной этиологии. После прободных ранений с повреждением заднего сегмента было 86 пациентов (88 глаз) и 37 пациентов (37 глаз) - после тяжелых контузий, в том числе в 14 случаях с разрывом фиброзной капсулы. Регматогенная отслойка сетчатки была у 35 пациентов (35 глаз); периферические увеиты с дислокацией сетчатки — у 17 пациентов (17 глаз); пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДРП) - у 23 пациентов (23 глаза).

Боевые повреждения были в 16,5% наблюдений, из них сочетанные минно-взрывные ранения головы, шеи, туловища и конечностей составили 11,5%. В остальных случаях травмы получены на производстве (39,5 %) и в быту (44,5%). Давность от момента травмы до начала обследования в стационаре составила от 14 дней до 17 недель, в среднем 5-6 недель.

Внутриглазные инородные тела (ВГИТ) диагностированы в 44,5% случаев. В основном все осколки были немагнитные металлические: алюминий, медь и латунь. Признаки выраженного увеита отмечали в 20,8%. Травматическая катаракта встречалась в 42,5% наблюдений, дислокация хрусталика - в 31,5%. Отслойка сосудистой оболочки с признаками выраженной гипотонии выявлена в 21,5% случаев. Роговичные ранения были в 29,7% наблюдений, корнео-склеральные - в 26,7%, склеральные - в 13,7 % случаев.

У 75 больных (75 глаз) ПВР нетравматической этиологии сопровождалась соматической патологией в 68,5% наблюдений, главным образом в виде сосудистых заболеваний. При регматогенной отслойке сетчатки (35 человек, 35 глаз) миопическая рефракция была установлена на 30 глазах, миопическая

болезнь - на 23 глазах. Как правило, у всех больных были проявления периферической хориоретинальной дистрофии.

Из 17 пациентов (17 глаз) с тракционной отслойкой сетчатки после перенесенного увеита этиологию увеитов удалось выявить в 6 случаях. У 4 пациентов причиной увеита был ревматоидный артрит, у 2 остальных -системная красная волчанка и хламидии.

Среди больных с ДПВР - 23 человека (23 глаза) средняя продолжительность заболевания составила 11 лет. У всех пациентов был выявлен сахарный диабет 1 типа. Панретинальная лазеркоагуляция ранее была выполнена у 8 человек.

Пролиферативная витреоретинопатия степени В была диагностирована в 30% случаев, степени СР и СА (тип 1-5) - в 70% [Machemer R., Aaberg T.M., freeman H.M., Irvine A.R., Lean J.S., Michels R.M., 1991].

Всем больным была выполнена ВРХ с трансцилиарной витрэктомией, введением интраокулярных имплантатов, эндолазерной коагуляцией сетчатки, экстрасклеральным пломбированием (70%). Объем оперативных пособий. соответствовал выраженности витреоретинальных нарушений. Ранее у 28 больных были уже выполнены операции на СТ и сетчатке. Острота зрения при поступлении колебалась от амавроза до 0,7. Предметное зрение перед операцией было в 38,3% случаев.

Исследуемые пациенты распределены на 2 группы (основная и контрольная). Пациентам обеих групп наряду с ВРХ применяли традиционные методики лечения (антибактериальная, противовоспалительная терапия). Больным основной группы дополнительно проводили комплексную антиоксидантную терапию по разработанной схеме. У 22 больных основной группы антиоксидантную терапию сочетали с применением гирудотерапии.

Обе группы больных были идентичны по этиологии ПВР, состоянию зрительных функций, степени ПВР и основным клиническим параметрам.

ч

s

Применены следующие методы исследований: клинический,

биохимический, иммунологический, метод биологического тестирования на пролиферацию и статистический.

Основными клиническими методами исследования были: определение остроты зрения, биомикроскопия, офтальмоскопия с использованием налобного офтальмоскопа НБО-2, ультразвуковые исследования. В ходе клинических наблюдений оценивали динамику остроты зрения, купирование послеоперационных воспалительных явлений, длительность лечения, а также частоту рецидивов ПВР, требующих повторного хирургического лечения

Биохимические исследования выполнены доктором биологических наук Зыбиной Н.Н. на базе Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины МЧС России у 90 пациентов (по 45 человек в каждой группе). Материалом для исследования служили плазма и сыворотка крови, эритроциты, тромбоциты, нейтрофилы, мононуклеары периферической крови и аспираты СТ. Для оценки параметров свободнорадикального окисления (СРО) и антиоксидантной системы (АОС) определяли: продукцию нейтрофилами и мононуклеарами периферической кропи активных форм кислорода (АФК) -перекиси водорода [Pick A., Kcisari Y., 1981]. Уровень МДА - конечного продукта ПОЛ (ТБК-АП) проводили по тесту с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-АП или ТБК-активные продукты, то есть продукты СРО липидов, реагирующие с тиобарбитуратовой кислотой [Gutteridge J.M., Tickner T.R., 1978; Гаврилов В.Б. и соавт., 1987]. О состоянии антиоксидантной зашиты судили по активности супероксиддисмутазы (СОД) [Fried R., 1975], каталазы [Aebi H., 1984] и содержанию восстановленного и окисленного глутатиона [Lee Kum-Tatt, Tan It-Koon, 1974]. Результаты биохимических исследований крови сравнивали с аналогичными показателями в группе здоровых лиц (п=37). Контрольные сравнения аспиратов СТ проводили с аналогичными показателями пациентов без признаков ПВР, оперированных по поводу травматической катаракты и макулярного фиброза (n=15). Всего выполнено 1720исследований.

Забор аспиратов СТ производили в начале операции в объеме 3,5-4,0 мл (первая порция) с помощью витреофага и по классической методике [Jaffe M.D., 1999].

Особенности локального звена иммунитета изучали по уровню провослалительных цитокинов (TNF-Cl, IL-6, IL-8) в аспиратах СТ у 52 пациентов (по 26 в каждой группе) методом ИФА на базе Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины МЧС России (отделение иммунологии) под руководством кмн. Ивановой Н.И. При этом использовали реактивы «протеиновый контур». Всего было выполнено 153 исследования.

Дополнительно определяли влияние проб СТ (10 в основной и 8 в контрольной группе) на пролиферативную активность клеточной культуры мышиных фибробластоподобных клеток линии L929 на базе института экспериментальной медицины (отделение иммунологии и цитологии, заведующая отделением - профессор Фрейдлин И.С.

Эта перевиваемая линия клеток широко используется во всем мире в качестве стандартных клеток- мишеней, пролиферативная активность которых хорошо изучена. Культивирование клеток проводили в пластиковых флаконах («Sarstedt», Австрия) в среде RPMI 1640, содержащей 10% эмбриональной телячьей сыворотки («Биолот», С.-Петербург), 50 мкг\мл сульфата гентамицина (АО «Самсон», С- Петербург), 2 мМ L-глутамина («ICN»,CLUA), 20 мМ HEPES («1CN», США). Для проведения оценки пролиферативной активности аспиратов стекловидного тела от вышеуказанных пациентов клетки линии L 929 засевали в 96-луночный планшет («Grener», Австрия) в концентрации 15 X 101 клеток на лунку в 50 мкл среды без добавления сыворотки. Заранее приготовленные разведения проб вносили в 50 мкл, достигая, таким образом конечного обьема в лунке 100 мкл. Клетки культивировали в среде до 3-х суток во влажной атмосфере с 5 % СО; при 37°С. По окончании инкубации монослои окрашивали витальным красителем кристаллическим фиолетовым в течение 10 минут. Затем проводили отмывку дистиллированной водой и оставляли сохнуть на

сутки при 37° С. На следующий день для растворения красителя в лунки вносили 100 мкл 5% уксусной кислоты. Оптическую плотность растворов учитывали с помощью автоматического спектрофотометра («8ЦГ-8рес(:га», Австрия) при длине волны 540 нм.

По степени увеличения оптической плотности судили о пролиферативной активности аспиратов СТ. Индекс пролиферации (ИП) (процент увеличения количества клеток по сравнению с контрольным спонтанным уровнем пролиферации) рассчитывали по формуле: ОПо-ОПк

ИП--X 100%

Опк

Где ИП - индекс пролиферации; Опк - среднее значение оптической плотности в контрольных лунках со средой без добавления сыворотки; Опо -среднее значение оптической плотности в опытных лунках.

Комплексная антиоксидантная терапия включала: витамины С и Е, мультитабс ДД4, содержащий цинк и селен, унитиол, танакан (стандартизированный препарат Гинго Бил оба 761). Лечение начинали за 5-6 дней до операции и продолжали в течение 2-3 недель после. Витамин Е назначали в виде внутримышечных инъекций по 1 мл 5% раствора, витамин С внутривенно по 5 мл 5% раствора, унитиол в/м по 5,0 мл, танакан по 1 таблетке 2 раза в день, мультитабс ДД4, содержащий цинк и селен по 1 драже.

Для трудотерапии использованы медицинские пиявки (Нцпйо теШста1в, семейство ОпаШоЬйеШйас-челюстные пиявки, отряд Опа1МИе11еа, подкласс ЕиЫгиШпеа - настоящие пиявки). Обычно для этих целей использовали пиявок средних размером до 12 мм, весом. 2,5 грамма, в количестве 1-2. Непосредственно перед постановкой пиявки промывали отстоянной водой. Кожу пациента в тех местах, куда ставились пиявки и на окружающих участках тщательно протирали медицинским спиртом. Для постановки пиявок использовали стаканчик или пинцет. Пиявки ставили на височную область головы по горизонтальной линии на уровне разреза глаз, область внутреннего

угла глаз и середину надбровной области. Продолжительность

кровоизвлечения в среднем составляла 40 - 60 минут. Сеанс заканчивлся, когда большинство пиявок отпадали сами. После сеанса трудотерапии ранки и кожу вокруг них смазывали йодом и на клады вал и обычные асептические повязки. Так ставили пиявки по методу с кровоизвлечением. Неаспирационный метод -без кровоизвлечения [Амбуладзе А.С, 2001] проводился также, как по классической методике, с единственной разницей в том, что когда пиявка начинала присасываться и волнообразно изгибаться, к переднему концу ее тела приставлялся ватный тампон, смоченный чистым спиртом и она отпадала..

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенных биохимических исследований свидетельствовали о том, что развитие ПВР происходило на фоне выраженного «окислительного стресса» на общем уровне (таблица 1). Это характеризовалось интенсивным процессом ПОЛ в исследуемых клеточных элементах, сыворотке и сниженной антиоксидантной активностью (по содержанию восстановленного глутатиона и активности СОД) в эритроцитах. Показатели ПОЛ были выше в клеточных элементах крови (в 23 раза) по сравнению с сывороткой (в 1,2 раза). Параметры свободнорадикального окисления были - самыми высокими в мононуклеарах, как по уровню МДА (в 3 раза), так и по продукции АФК (в 2,6 раза).

У больных, получавших комплексную антиоксидантную терапию (основная группа) параметры свободнорадикального окисления были заметно ниже, в среднем в 1,3 раза. Показатели антиоксидантного статуса в эритроцитах - по содержанию восстановленного глутатиона и активности СОД превысили -величины данных параметров по сравнению с контрольной группой.

Таблица 1.

Параметры «окислительного стресса» и антиоксидантной защиты в сыворотке и

клеточных элементах крови (М * т)

Биохимические показатели крови Группа здоровых (п=37) Контрольная группа (п=43) Основная группа (п=47)

Параметры «окислительного стресса» МДЛ спонтанный уровень (мкмоль/л) 3.1*0,10*' 3,8*0,17 3,3*0,09*

МДА индуцированный уровень (мкмоль/л) 2,1 ±0,04 1,9*0,16 2,0*0,10

МДА в нейтрофилах (нмоль/106 кл) 0,12*0,03* 0,23*0,01 0,18*0,01**

МДА в мононуклеарах (нмоль/106 кл) 0,069*0,01 * 0,173*0,01 0,141*0,01**

МДА тромбоцитов (нмоль/мг белка) 0,38*0,06* 0,75*0,07 0,49*0,04***

Продукция перекиси водорода в нейтрофилах -АФК (нмоль/106 кл. в час) 32^*1,25* 48,5*4,75 42,4±4,01*

Продукция перекиси водорода в мононуклеах -АФК (нмоль/106 кл. в час) 18,3*0,04* 41,0*4,67 24,3*1,57***

« о X н я га § о ¡л х ► ь 5 X Е Глутатион восстановленный в эритроцитах (мкмоль/л) 2,1-3,3* 1,95*0,1 2,15*0,06*

Глутатион окисленный в эритроцитах (мкмоль/л) 0,2-0,5* 0,332*0,02 0,260*0,02

3 П е- и Я я о. « С Супероксиддисмутаза в эритроцитах (отн.ед/мг белка) 4,1-6,8* 3,38*0,12 3,94*0,15*

Катал аза в эритроцитах (ел/мл) 5,2-10,5 7,08*0,2 6,78*0,17

Примечание: р<0,05 -•; р<0,01 -••; р<0,001 - •••;

(достоверно по отношению: здоровых к контрольной группе и основной группы к контрольной группе)

Комплексное применение антиоксидантов по указанной

методике обеспечило достоверно низкую продукцию ПОЛ и более высокую антиоксидантную активность, что в значительной степени уменьшило проявления «окислительного стресса» в крови у больных с ПВР.

Результаты биохимических исследований показали, что патологический процесс в стекловидной камере у больных с ПВР развивался на фоне интенсивного СРО, что сопровождалось нарушенной системой антиоксидантного статуса (таблица 2).

Таблица 2.

Параметры «окислительного стресса» и антиоксидантной защиты

в аспиратах СТ

Биохимические показатели Пациенты без ПВР (л=15) Контрольн ая группа (п=43) Основная группа (п=47)

МДА, (мкмоль/л) 0,9 ± 0,12* 1,92 ±03 1,20*0,12*

Глутатион восстановлений (мкмоль/л) 0,27 ± 0,02*** 0,59 ± 0,1 0,56*0,07

Глутатион окисленный (мкмоль/л) 0,03*0,01*** 0,13*0,03 0,06*0,02

Супероксиддисмутаза, (отн.ед/мл) 0,19 ±0,01** 0,46±0,1 0,38*0,03

Катал аза, (ед/мл) 0,029 ±0,001*** 0,56*0,004 (п=15) 0,71*0,006 (п=17)

Примечание: р<0,05 -•; р<0,01 -••; р<0,001 - •••;

(достоверно по отношению: пациентов без ПВР к контрольной группе и основной группы к контрольной группе) Примечание: р<0,05 - *; р<0,01 -••; р<0,001 - •••;

Повышенное содержание восстановленного и окисленного глутатиона, высокая активность СОД и каталазы в пробах СТ больных с ПВР указывает на мембранодеструктивное действие. В данном случае СОД и каталаза, по-видимому, утратили свое антиоксидантное действие, что позволило рассматривать их в качестве маркерных белков, так как в интактном СТ

активность СОД является минимальной [ВеЬшШ А., 1998].

Основную функцию по нейтрализации СР в стекловидной камере выполняет аскорбиновая кислота, содержание которой в 2 раза выше, чем в плазме крови [TakanoS.et.aL, 1997].

Установлено, что местно (в аспиратах СТ) у пациентов основной группы уровень МДА был ниже - более чем в 1,5 раза по сравнению с этим показателем в контрольной группе (р<0,05), что способствовало улучшению липидного обмена витрсального геля и окружающих структур глазного яблока. Активность СОД была достоверно выше (на 33%) в аспиратах СТ пациентов контрольной группы по сравнению с этим показателем в основной группе -2,07±0,31 при рассчете в отн.ед/мг белка (р<0 05). Повышенная активность СОД в аспиратах СТ больных контрольной группы указывала на выраженное нарушение антиоксидантной системы внутренних структур глазного яблока.

В аспиратах СТ больных основной группы уровень провоспалительных цитокинов (ТКБ-а и 1Ь-6), активно влияющих на проницаемость, воспаление и пролиферацию был существенно ниже, чем в пробах СТ пациентов контрольной группы (р < 0,05). Уровень 1Ь-8 был обнаружен только у больных контрольной группы (таблица 3) Таблица 3

Уровень провоспалительных цитокинов в аспиратах СТ исследуемых групп

Прововоспалителькые цитокины Контрольная группа (п=20) Основная группа (п=29)

"ШР-а, пг/мл 61.li4.13 44,8 82:3,24*

1Ь-6, пг/мл 54,50+7,3,0 23,22+2,11*

1Ь-8, пг/мл 49,5+14,1 0

*р < 0,05 (достоверно относительно контроля) Данные факты свидетельствовали о лучших показателях локального звена иммунитета у больных, получавших комплексную антиоксидантную терапию.

При изучении клеточной культуры фибробластов в процессе хирургического лечения установили, что индекс пролиферативной активности фибробластов линии L929 под влиянием проб СТ, взятых у пациентов основной группы (п=10), составил 72,66±8,9%. Под влиянием аспиратов СТ, полученных от пациентов контрольной группы (п=8), этот показатель был равен 219± 18,1 %, то есть в 2,8 раза выше (р < 0,05).

Приведенные факты позволяют утверждать о наличие в пробах СТ больных с ПВР факторов, стимулирующих пролиферацию. В то же время аспираты СТ пациентов, полученные от пациентов основной группы, содержали меньшее количество стимуляторов пролиферации или содержали в большем количестве факторы, ингибирующие пролиферацию. В связи с этим ростостимулирующая активность фибробластов под влиянием аспиратов СТ больных, получавших антноксидантную терапию была выражена в значительно меньшей степени.

Результаты биохимических исследований выявили, что в контрольной группе пациентов с ПВР степени С (п=18) параметры «окислительного стресса» были заметно выше, а показатели антиоксидантной защиты - ниже по сравнению с этими показателями у пациентов с ПВР степени В (п=25).

Уровень МДА в аспиратах СТ был в 13 раза выше у больных с ПВР степени С (2,23 ± 0,59 мкмольУл), чем у пациентов с ПВР степени В - 1,67±0,59 мкмоль/л (р < 0,05). Активность СОД в аспиратах СТ также была выше (в 13 раза) у пациентов с ПВР степени С и составляла 1,49 отн.ед/мг белка, против 2,35 отн.ед/мг белка у пациентов с ПВР степени В (р=0,003).

У пациентов с ПВР степени С уровень МДА в тромбоцитах был в 1,6 раза выше, содержание GSH и активности СОД в эритроцитах - в 1,3 раза ниже по сравнению с этими параметров у пациентов с ПВР степени В (рис. 1).

Выявлена заметная тенденция к повышенному содержанию ^-6 в аспиратах СТ у пациентов с ПВР степени С, где его уровень составил 40,11 ± 2,79 пг/мл против 14,5 ± 3.12 пг/мл в контрольной группе (р=0,07).Уровень ^-8

в аспиратах СТ у пациентов с ПВР степени С составил 101± пг/мл, в то время, как в аспиратах СТ у пациентов с ПВР степени В не был обнаружен вообще.

Рис.1. Уровень МДА в тромбоцитах, содержание восстановленного глутатиона (С8И) и активность СОД в эритроцитах больных с ПВР степени В и С в контрольной группе и у здоровых (р<0,05)

В основной группе пациентов с ПВР степени В результативность антиоксидантной терапии подтверждалась лучшими биохимическими и иммунологическими показателями при сравнении с контрольной группой. Это характеризовалось: достоверно низким содержанием окисленного глутатиона в эритроцитах (в 1,7 раз) и, особенно, в аспиратах СТ (в 5 раз) и сниженным (в 1,5 раз) уровнем "ШР-а в аспиратах СТ (таблица 4). Таблица 4

Показатели СРО и уровень'ТОТа у больных с ПВР степени В

Биохимические показатели Основная группа(п=18) Контрольная группа(п=24)

Глутатион окисленный в эритроцитах, мкмоль/л 0,175*0,04* 0,299*0,03

Глутатион окислен.в аспиратах, мкмоль/л 0,025*0,008* 0,115*0,02

П^а (пг/мл) 38,375*4.58* 57,66±8,77

В основной группе пациентов с ПВР степени С интенсивность СРО была значительно ниже, а показатели АОС - выше при сравнении с этими показателями в контрольной группе. Это характеризовалось низким уровнем МДА (в 1,7 раз) и сниженной активностью СОД (в 2 раза) в аспиратах СТ. В крови у этих пациентов уровень МДА в тромбоцитах был в 1,5 раза ниже, содержание окисленного глутатиона было на 0,35 мкмоль/л выше по сравнению с этими величинами в контрольной группе (таблица 5). Таблица 5

Сравнительная оценка биохимических показателей у больных с в ПВР степени С

в основной и контрольной группах.

Биохимические показатели Основная группа (п=25) Контрольная группа (п=18)

МДА в тромбоцитах, нмоль/мг белка *0,691±0,09 0,972*0,12

Глутатион восстаи. в эритроцитах, мкмоль/л *1,46±0,05 1,11*0,09

МДА в аспиратах, мкмоль/л -1,270*0,16 2,225*0,59

СОД в аспиратах Отн.ед/мг белка * 1,245*0,17 2,346*0,23

*р < 0,05 (достоверно относительно контроля)

Пациенты, получавшие гирудотерапию в комплексе с антиоксидантами, заметно отличались лучшими биохимическими показателями не только на местном, но и на общем уровне. Это выражалось достоверно низким уровнем МДА в аспиратах СТ - 0,93 мкмоль/л и сниженной (13,63+6,1 нмоль/10 6 кл. час) продукцией АФК в мононуклеарах. У пациентов, не применявших антиоксиданты уровень МДА составил 1,66+0,8 мкмоль/л. продукция АФК в мононуклеарах - 48,56±10,1 нмоль/10 6 кл. час (р<0,05). Уровень ГЬ-6 в в аспиратах СТ пациентов, применявших гирудотерапию составил 7,8 + 0,2 пг/мл

против 40,1 ±2,9 пг/мл в аспиратах СТ пациентов, не применявших гирудотерапию, то есть в раз ниже в 5 раз (р<0,05).

Положительное влияние комплексной антиоксидантной терапии, связанное с меньшим содержанием продуктов и метаболитов «окислительного стресса», повышеним показателей АО С и улучшением толерантности внутриглазных структур к действию операционной травмы оказало существенное воздействию на результаты хирургического лечения больных с ПВР.

В результате проведенного лечения анатомический и функциональный успех после первой ВРХ был достигнут в 66,5% в основной и в 56,4% в контрольной группах.

У больных, получавших антиоксиданты, послеоперационный период протекал более спокойно. У большинства пациентов (12,8%) основной группы воспалительные реакции в послеоперационном периоде купировались в достоверно более короткие сроки (в среднем на 6,2 сут после операции), в то время как у 39,7% пациентов контрольной группы купирование послеоперационного воспаления происходило не ранее, чем на 11,9 сут. (р<0,05). Процент выраженности отдельных симптомов был меньше, чем у пациентов, лечившихся только традиционными методами. Напряженный отек век с ограничением подвижности глазного яблока встречался в 3,2 раза реже у пациентов, леченных антиоксидантами (р<0,05). Признаки реактивной гипертензии были в 2 раза реже у больных, леченных антиокидантами (в 6,5% и 12,5% наблюдений соответственно). Отслойка сосудистой оболочки с выраженной гипотонией выявлена в 26 % случаев в контрольной группе и только в 8,18 % наблюдений (р<0,05). Формирование циклитических мембран в послеоперационном периоде происходило в 3 раза чаше у больных контрольной группы (22% и 7,3% соответственно (р<0,05). Функциональные результаты были выше у пациентов, получавших антиоксидантную терапию, как в послеоперационном, так и отдаленном периодах (рис.2) и ( рис.3).

Рис.2 Состояние зрительных функций у пациентов обеих групп в отдаленном периоде

О рг ш рг Мп 0.01- 0 04- 0.08- 0,2-0.3 0 4-0 8 сеП сеПае 003 0,07 0,1

Рис.3 Состояние зрительных функций у пациентов обеих групп в отдаленном периоде Развитие в послеоперационном периоде ПВР, потребовавшей повторной ВРХ в связи с развитием и прогрессированием ПВР наблюдали в 33,5 % случаев в основной группе больных и в 43,6 % - в контрольной группе.

Повторные операции по поводу рецидивов отслойки сетчатки у этих больных достоверно чаще приводили к положительному успеху случаев в основной (в 64,9 %) и только в 40,8% случаев в контрольной группе. Длительность пребывания больных в стационаре была менее продолжительной в основной группе и составила 21 дня, а в контрольной - 30,5 дней (р < 0,05)

Субатрофия глазного яблока вследствии прогрессирования ПВР преимущественно по смешанному типу развивалась достоверно чаше - в 39,4% наблюдений в контрольной группе по сравнению с основной группой (19,4%).

У больных с ПВР, применявших в комплексном лечении гирудотерапию, частота воспалительных реакций со стороны оперированного глаза была менее выраженной, практически отсутствовал болевой синдром (рис 4).

Рис.4 Частота воспалительных реакций в послеоперационном периоде у пациентов, применявших и не применявших в комплексном лечении гирудотерапию.

Таким образом, результаты проведенных исследований убеждают нас в том, что комплексная антиоксидантная терапия по предложенной схеме в значительной степени снижает интенсивность свободнорадикального окисления, повышает антиоксидантный статус, способствует улучшению местной иммунореактивности, снижает выраженность ПВР и приводит к лучшим клиническим и функциональным исходам.

ВЫВОДЫ

1.У пациентов с пролиферативной витреоретинопатией выявлены усиление свободнорадикального окисления и нарушение антиоксидантной системы на общем и, особенно, на местном уровне. Эти изменения зависят степени выраженности ПВР и развиваются на фоне нарушения локального цитокинового звена иммунитета

2. При ПВР наиболее информативными критериями оценки СРО, АОС и эфективности антиоксидантной терапии в крови являются: уровень МДА в сыворотке, тромбоцитах, нейтрофилами и мононуклеарах, продукция АФК нейтрофилами и мононуклеарами, а также содержание окисленного и восстановленного глутатиона и активность СОД в эритроцитах.

З.Основными критериями' оценки СРО, АОС и эффективности антиоксидантной терапии в стекловидной камере являются: уровень МДА, содержание окисленного и восстановленного глутатиона, а также активность СОД и каталазы.

4. .Достоверным критерием оценки эффективности антиоксидантной терапии является уровень провоспалительных цитокинов (Л^Ра, 1Ь-6, 1Ь-8.) в аспирптах СТ и пролиферативная активность мышиных фибробластов линии Ь929, возникающая под влиянием аспиратов СТ

5.Применяемая комплексная антиоксидантная терапия по указанной схеме снижает показатели СРО, локального звена иммунитета и повышает антиоксидантный статус. Пролиферативная активность мышиных фибробластов линии Ь929, полученная под влиянием аспиратов СТ, взятых о пациентов, получавших антиоксиданты отчетливо снижена.

6.Комплексная антиоксидантная терапия оказывает положительное влияние на результаты хирургического лечения больных с ПВР: уменьшает воспалительные явления в послеоперационном периоде, снижает выраженность ПВР в послеоперационном периоде, способствует улучшению функциональных результатов. Применение трудотерапии

наряду с комплексом антиоксидантов у пациентов с ПВР

усиливает эффективность проводимой антиоксидантной терапии.

Практические рекомендации

1 .Пациентам с ПВР в процессе хирургического лечения показано провести биохимические исследования крови и аспиратов СТ с целью выявления нарушения СРО и АОС.

2.Для оценки состояния СРО и АОС в крови необходимо определить: уровень МДА в сыворотке, тромбоцитах, нейтрофилами и мононуклеарах, продукция АФК нейтрофилами и мононуклеарами, а также содержание окисленного и восстановленного глутатиона и активность СОД в эритроцитах..

3.Для оценки состояния СРО и АОС в аспиратах СТ необходимо определить: уровень МДА, содержание окисленного и восстановленного глутатиона, а также активность СОД и каталазы.

4.Пациентам с ПВР в процессе хирургического лечения целесообразно определить уровень провоспалительных циюкинов (TNFa, 1Ь-6, 1Ь-8.) в аспирптах СТ и пролиферативную активность мышиных фибробластов линии Ь929, возникающая под влиянием аспиратов СТ с целью прогнозирования ПВР и оценки эффективности проводимого лечения.

5.Для оценки эффективности проводимой антиоксидантной терапии у пациентов с ПВР необходимо определение в крови : уровеня продукции нейтрофилами и мононуклеарами АФК, наличие в сыворотке крови, лейкоцитах и тромбоцитах периферической крови продуктов ПОЛ, а также содержание в эритроцитах окисленного и восстановленного глутатиона и активность СОД.

6.Для профилактики и лечения больных с ПВР целесообразно включить в патогенетическое лечение комплекс антиоксидантной терапии. Наиболее

оптимальным является назначение комплекса антиоксидантов:

5% растров унитиола, 5% раствор аскорбиновой кислоты по 5,0 мл, раствор а-токоферола по 1,0 мл внутримышечно, мультитабс ДД4, Танакан по 1 таблетке 2 р в день. Лечение нужно начать за 5-7 дней до операции и продолжить ее в течение 3 недель после. Комплексная антиоксидантная терапия наиболее эффективна в сочетании с трудотерапией.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Анализ влияния антиоксидантной терапиии на перекисное окисление липидов и антиоксидантную активность крови в хирургическом лечении больных с пролиферативкой витреоретинопатией (ПВР) / М.М. Шишкин, Э. В. Бойко, С.Н. Солонина, Н.Н. Зыбина // Юбил. науч. конф. посвящ. 185-летию основания первой- в России кафедры офтальмологии «Боевые повреждения органа зрения».- СПб., 2ОООЗ.-С. 128-129.

2. Антиоксиданты - как один из компонентов комбинированного лечения пациентов с витреоретинальной патологией / С.Н Солонина., М.М Шишкин., О.А. Синявский., Н.Ф. Алексеева // Регион, конф.: Тез. докл. - Самара, 1998. -С. 209-210.

3. Антиоксидантная терапия, как один из способов снижения пролиферативной активности фибробластов линии L929 / М.М. Шишкин, Э. В. Бойко, С.Н. Солонина, Д.И. Соколов // Юбил. науч. конф. посвящ. 185-летию основания первой в России кафедры офтальмологии «Боевые повреждения органа зрения».- СПб., 20003.-С. 130-131.

4. Витрэктомия в лечении тяжелых форм отслоек сетчатки и повреждений глаз. /О.А. Синявский., Р.Л. Трояновский, Н.Ф. Алексеева, С.Н. Солонина, Ю.В. Гирилович. // Сб. науч. тр. / Ленинград. обл. клинич. больница. — С-Пб., 1998.-С. 235-237.

5. Влияние антиоксицантной терапии на биохимические показатели крови и стекловидного тела у пациентов с витреоретинальной патологией / М.М.Шишкин, С.Н. Солонина, Н.Н. Зыбина // Боевые повреждения органа зрения: Материалы науч. конф. посвящ. 100 - летию со дня рождения проф. Б. Л. Поляка.- СПб., 1999.-С. 219-220

6. Влияние антиоксицантной терапии на показатели «окислительного стресса», антиоксидантной защиты и локального звена иммунитета в аспиратах стекловидного тела у больных с пролиферативной витреоретинопатией (ПВР) при комбинированном хирургическом лечении /Э.В. Бойко, М.МШишкин, С.Н. Солонина, Н.Н. Зыбина, Н. И. Давыдова // Юбил. научн. конф., посвящ. 185-летию основания первой в России кафедры офтальмологии «Боевые повреждения органа зрения» СПб., 20003.- С. 117118.

7. Клиника токсокароза глаз, применение витрэктомии / Трояновский РЛ., С.Н. Солонина, Авдеев П.А., И.С Добрынина, А.А. Сергиенко // Инфекционные болезни: VI Российско-Итальянская науч. .конф. - СПб., 2000.- С. 260.

8. Клиническое течение токсокароза глаз и особенности витрэктомии /Трояновский Р.Л., Авдеев П.А., Солонина С.Н., Сергиенко А.А // Пролиферативный синдром в офтальмологии: I Международная научно-практическая конференция (29-30 ноября 2000 года). Тезисы конференции.-М

9. Комплексное применение антиоксидантов в системе хирургического лечения травматической пролиферативной витреоретинопатии /М.М. Шишкин, С.Н. Солонина, В.Д. Антонюк // Офтальмолохирургия . -1999.- № 3.-С. 31-36.

10.Опыт применения жидких перфторорганических соединений для расправления и фиксации сетчатки при витрэктомии / Р.Л. Трояновский, О.А. Синявский, О.В. Дискаленко, П.А. Авдеев, А.А. Оксентюк, С.Н.

Солонина // Сб. науч. тр. каф. офтальмологии - Ижев. гос. мед. акад. Вып. 5 посвяш. 60-летию каф. офтальмологии.- Ижевск, 1997.- С. 184186.

11.Опыт хирургического лечения- отслоек сетчатки /Трояновский Р.Л., Оксентюк А.А., Лопатинская Е.Д., Солонина С.Н., Черепов В.Д. // Ведущие аспекты диагностики и лечения в условиях современной клинической больницы: Матер. 1-ой науч-практ. конф.- СПб., 1997.- С. 75-76. 12.Особенности удаления осложненных дислоцированных хрусталиков / РЛ. Трояновский, А.А. Оксентюк, Д.В. Черепов, О.В. Дискаленко, С.Н. Солонина // 6-я науч.- практ. конф. офтальмологов Республики Беларусь: Тез. докл. - Минск, 1996. - С. 51 -52.

13.Спонтанные кровоизлияния в стекловидную камеру глаза / Р.Л Трояновский., А.А Оксентюк., С.Н Солонина., Е.Д Лопатинская // Ведущие аспекты диагностики и лечения в условиях современной клинической больницы: Матер. 1-ой науч.-практ. конф.- СПб., 1997. - С. 76-78.

14.Спонтанные кровоизлияния в стекловидное тело /РЛ Трояновский, А.А. Оксентюк., С.Н. Солонина, Е.Д. Лопатинская // Новое в диагностике и лечении заболеваний человека. Материалы Ш науч.-прак. конф - Душанбе, 1997.-С. 152-153

15.Сравнительная оценка биохимических показателей и уровня фактора некроза опухолей альфа в аспиратах стекловидного тела при хирургическом лечении больных с травматическим характером ПВР /М.М. Шишкин, Э. В. Бойко, С.Н. Солонина, Н.Н. Зыбина // Юбил. науч. конф. посвящ. 185-летию основания первой в России - кафедры офтальмологии «Боевые повреждения органа зрения»- СПб., 20003.-С. 129-130.

16.Тактика при спонтанных кровоизлияниях в стекловидное тело / А.А. Оксентюк, Е.Д. Лопатинская, С.Н. Солонина, Р_Л Трояновский // Актуальные вопросы офтальмологии Сб. работ науч.-практич. конф. посвящ. 100-летию Вологод. офтальмол. больницы, - Вологда, 1997.- С. 193-195.

17. Хирургичекое лечение двухстороннего эндофтальмита после колотых проникающих склеральных ранений /Трояновский Р.Л., ПА. Авдеев, С.Н.Солонина /// Юбил. науч. конф. посвящ. 185-летию основания первой в России кафедры офтальмологии «Боевые повреждения органа зрения»- СПб., 20003.-С.94-95.

18.Teroporary extrascleral ballooning (TEB) of posterior pole in treatment of post-lasik retinal detachment /Troyanovsky R., Kuznetsova E., Klushnikova E.,Diskalenko O., Kulikov A., Solonina S7/ XVI11 Congress of the European Society of Cataract & Refractive Surgeons. Abstracts. - 2000, Brussels. - P. 191.

19.Perfluorocarbon liquids (Pfcls) as a tool for long-term vitreous tamponade in cases of severe vitreoretinal pathology /Kuznetsova K.S., Troyanovsky R.L., Sinyavsky OA.,Discalenko O.V., Avdeev P.A., Solonina.S.N // Perfluorocarbon liquids (Pfcls) as a tool for long-term vitreous tamponade in cases of severe vitreoretinal pathology

20.The role of antioxidants in complex treatment of proliferative vitreoretinopathy / S. Solonina, M.M. Shishkin, E Boiko //Abstract Book of XII Congress European Society of Ophthalm. - Stockholm, 1999. - P. 327.

21. Vitrectomy in management of severe forms of retinal detachment and ocular injuries / J. Girilovich, OA, Sinyavsky, S.N Solonina // Abstract Book of XII Congress European Society of Ophthalm. - Stockholm, 1999. - P. 123.

22.Vitrectomy in ocular Toxocariasis / R.L Troyanovsky, K.S. Kuznetsova, P.A. Avdeev, A.A. Sergienko, S.N Solonina, S.N Dobrynina I.S. // ХШ Congress of the European Society of Ophthalmology.- 3-7 june 2001, Istanbul-Turkey. Final program & Abstract Book.-SOE, 2001, Istanbul.-P. 433.

Подписано в печать Л 0\ Формат60х84 '/(

Объем \}\ч п.л._Тираж 100 экз._Заказ №8_

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

P.-879

РНБ Русский фонд

2004-4 26412

Актуальность проблемы

Проблемы пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) привлекают пристальное внимание офтальмологов, так как лежат в основе патогенеза многих заболеваний, имеющих большое социальное и медицинское значение. В последние десятилетия сохраняется тенденция к увеличению частоты отслоек сетчатки [189]. Нарастает частота тяжелых травм органа зрения, особенно прободных ранений и тяжелых контузий [33,74]. Локальные военные конфликты характеризуются возрастанием частоты боевых повреждений органа зрения от 5% до 11,2% [24, 36, 37]. Причем, показания к различным типам витреоретиналыюй хирургии (ВРХ) возникают в 37,4% - 62,2% [100, 122, 123].

Лечение больных с ПВР, осложняющей течение травматических повреждений глаз и их последствий, различных форм отслоек сетчатки, увеитов и их последствий, системных заболеваний, пролиферативной диабетической ретинопатии является одной из ведущих проблем современной офтальмологии. Рецидивы и прогрессирование ПВР являются основной причиной неудач, требующих многократных повторных хирургических вмешательств [1, 118, 284]. Частота рецидивов ПВР составляет от 11 до 30% [15, 100,260].

Несмотря на совершенствование хирургической техники, применение новых аппаратов и инструментов, широкое использование перфторорганических соединений (ПФОС), газов и силиконовых масел, методы ВРХ не позволили полностью решить проблему лечения больных с ПВР [35, 222, 152,]. Развитие ПВР отмечено после введения различных заменителей CT, в том числе силиконового масла [216, 259].

Попытки затормозить пролиферативный процесс с помощью цитостатиков, вводимых интраокулярно, не дали ожидаемого результата [98, 286]. Причины недостаточного эффекта применения антипролиферантов заключаются в кратковременности их действия, ретинотоксичности, трудности подбора терапевтической дозы, а также в воздействии только на отдельные звенья сложного пролиферативного процесса, развивающегося одновременно на нескольких уровнях [258].

Одной из причин, которая способна стимулировать развитие ПВР после ВРХ может быть сама операция. Витрэктомия приводит к длительному нарушению функций, динамического равновесия прооксидантных и антиоксидант-ных систем в сетчатке [60, 113, 83]. Более глубокое изучение патофизиологических механизмов, лежащих в основе ПВР показало, что при пролиферации клеток пигментного эпителия и макрофагов отмечается повышенная продукция свободных радикалов и других молекул кислорода с высоким оксидативным потенциалом [155]. В результате изменяется проницаемость капилляров, инициируется воспалительная реакция и хемотактичесая активность клеток, принимающих участие в пролиферативном ответе. В свою очередь известно, что развитие ПВР происходит на фоне истощения антиоксидантных резервов ин-траокулярных структур [142, 275]. Приведенные факты позволяют предполагать, что «окислительный стресс» является одним из компонентов такого сложного патофизиологического процесса, как ПВР.

Согласно современным представлениям важная роль в патогенезе ПВР отводится также локальному звену иммунитета. Введение в стекловидное тело (CT) естественного комплекса провоспалительных цитокинов индуцирует воспалительный процесс в увеальном тракте и вызывает помутнение стекловидного тела [108]. У пациентов с ПВР в CT выявлено повышенное содержание таких провоспалительных цитокинов, как фактор некроза опухолей альфа (TNF-a), интерлейкин 6 (IL-6), интерлейкин 8 (IL-8) [103, 204, 133].

Включение ингибиторов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в общую схему лечения является одним из путей повышения устойчивости витреорети-нальных структур к повреждающим факторам. Экспериментальные работы ряда авторов показали, что применение витаминов С и Е, а также препаратов Ginkgo Biloba «Танакан» тормозит пролиферативный процесс при ПВР [148, 271].

Интересным дополнением к антиоксидантной терапии, на наш взгляд, является гирудотерапия. До настоящего времени применение гирудотерапии в офтальмологии ограничивалось в основном ее использованием при повышенном внутриглазном давлении и сосудистых заболеваниях глаз [9]. В последние годы благодаря фундаментальным медико-биохимическим исследованиям возрождается интерес к практическому применению гирудотерапии в стоматологии [86], отоларингологии [43], микрохирургии [50]. Многообразное действие гирудотерапии, связанное с антиагрегантным, имммуномодулирующим, проти-воишемическим [85], а также антиоксидантным эффектами [29,75], ввиду очевидной корреляции с основными звеньями патогенеза ПВР открывают новые перспективы лечения этих больных. Данные факты являются основанием для включения гирудотерапии в систему комплексной антиокидантной схемы для усиления медикаментозного воздействия.

Цель исследования

Обоснование применения антиоксидантной терапии в системе хирургического лечения больных с пролиферативной витреоретинопатией различной этиологии.

Задачи исследования

1. Изучить состояние перекисного окисления липидов и показателей антиоксидантной системы в крови и аспиратах стекловидного тела у больных с пролиферативной витреоретинопатией.

2. Дать клипико-биохимическую характеристику процессов перекисного окисления липидов в зависимости от степени выраженности пролиферативной витреоретинопатии и влияния на нее антиоксидантной терапии.

3. Оценить клиническую эффективность применения комплексной антиоксидантной терапии на результаты хирургического лечения у больных с пролиферативной витреоретинопатией различной этиологии.

4. Оценить эффективность гирудотерапии в системе комплексного антиокси-дантного лечения.

Научная новизна исследования.

Получены новые клинические и биохимические данные, позволяющие расширить теоретические представления о роли процессов свободнорадикального окисления в развитии пролиферативной витреоретинопатии.

Изучен процесс свободнорадикального окисления при активации процесса пролиферации. Произведена оценка состояния антиоксидантной защиты у пациентов с пролиферативной витреоретинопатией с применением комплекса клинических и биохимических исследований. Определены результаты и значимость антиоксидантной терапии в комплексном хирургическом лечении пациентов с пролиферативной витреоретинопатией.

Показано научно-практическое значение процессов свободнорадикального окисления и нарушения антиоксидантной защиты при пролиферативной витреоретинопатии различной этиологии.

Впервые изучено изменение локального звена иммунитета в аспиратах стекловидного тела под влиянием комплексной антиоксидантной терапии.

Впервые изучено влияние антиоксидантной терапии на пролиферативную активность мышиных фибробластов линии Ь929.

Впервые получены новые данные об антиоксидантных свойствах трудотерапии на основании биохимических и иммунологических исследований. Впервые разработана и опробована в клинике методика гирудотерапии в хирургическом лечении больных с ПВР.

Практическая значимость работы

На основании полученных клинических и биохимических данных предложена схема терапии, направленная на ингибирование продуктов «окислительного стресса» у пациентов с витреоретинальной патологией. Она заключается в применении: 5% растров унитиола, 5% раствор аскорбиновой кислоты по 5,0 мл, 10% раствор а-токоферола по 1,0 мл внутримышечно, мультитабс ДД4, Та-накан по 1 таблетке 2 раза в день.

Комплексная схема антиоксидантной терапии по разработанной методике нашла широкое практическое применение в комбинированном хирургическом лечении пациентов с пролиферативной витреоретинопатией.

Предлагаемый способ антиоксидантной защиты представляет возможность затормозить пролиферативный ответ в предоперационном периоде, уменьшить его проявления в послеоперационном периоде и сократить длительность пребывания в стационаре.

Данные исследования широко используются при лечении больных на клинических базах, в медицинских учереждениях военных округов и в учебной работе. Результаты исследований опубликованы в печати.

На основании клинических, биохимических, иммунологических исследований показана роль и место цитокинов у больных с различной этиологией и степенью пролиферативной витеоретинопатии. Показана возможность использования биохимических, иммунологических методов в качестве маркера для оценки прогрессировать пролиферативной витреоретинопатии.

Разработанная методика по определению пролиферативной активности фибробластов в среде стекловидного тела может служить в качестве дополнительного критерия оценки эффективности проводимого лечения у больных спролиферативной витреоретинопатией.

Выявленно многофакторное влияние гирудотерапии: антиоксидантное, иммуномодулирующее, противовоспалительное и противоотечное. Это позволяет использовать трудотерапию в качестве эффективного средства для лечения больных с пролиферативной витреоретинопатией, быстро купировать местные симптомы, сократить сроки лечения.

Апробация работы

Основные результаты исследования апробированы на конгрессах и конференциях, XII SOE Европейском конгрессе офтальмологов (Стокгольм, 1999) -два стендовых доклада (отмечены грантами), XXIX ICO - Международном Конгрессе офальмологов (Сидней, 2002) - стендовый доклад (отмечен грантом), на международной конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (Москва, 2000), на городской научно-практической конференции «Новые методы в диагностике и лечении заболеваний и травм» на базе многопрофильной городской больницы № 2 (Санкт-Петербург, 1996), на конференции, посвященной 100-летию профессора Б.Л. Поляка «Боевые повреждения органа зрения» (Санкт-Петербург, 1999), на конференции «Офтальмология на рубеже веков» (Санкт-Петербург, 2001), на заседаниях Санкт-Петербургского научного медицинского общества офтальмологов (1997, 2002), научной конференции, посвященной 185-летию основания первой в России кафедры офтальмологии (Санкт-Петербург, 2003).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 22 научные работы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Для пролиферативной витреоретинопатии любой этиологии характерно состояние «окислительного стресса» и нарушение антиоксидантной защиты на общем и, особенно, на местном уровне. Эти изменения сопровождаются нарушением локального цитокипового звена иммунитета.

2. Интенсивность ПОЛ и состояние антиоксидантной системы зависят от степени выраженности пролиферативной витреоретинопатии.

3. Применение антиоксидантной терапии в комплексном хирургическом лечении больных с пролиферативной витреоретинопатией снижает интенсивность процессов пероксидации, уменьшает напряжение локального цитокинового звена иммунитета и тем самым положительно влияет на течение послеоперационного периода и результаты лечения. 4. Включение гирудотерапии в медикаментозную схему антиоксидантной терапии способствует усилению эффекта комплексного лечения.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы и приложений. Объем диссертации составляет 200 страницы машинописного тескта. Работа иллюстрирована 53 рисунками и 17 таблицами. Приложение содержит 9 таблиц, отражающих основной объем биохимических и иммунологических исследований. В списке литературы 293 источника, из них 128 отечественных и 165 зарубежных.

164 ВЫВОДЫ

1. У пациентов с пролиферативной витреоретинопатией выявлены усиление свободнорадикального окисления и нарушение антиоксидантной системы на общем и, особенно, на местном уровне. Эти изменения зависят от степени выраженности ПВР и развиваются на фоне нарушения локального цитокиново-го звена иммунитета

2. При ПВР наиболее информативными критериями оценки СРО, АОС и эфективности антиоксидантной терапии в крови являются: уровень МДА в сыворотке, тромбоцитах, нейтрофилах и мононуклеарах, продукция АФК нейтро-филами и мононуклеарами, а также содержание окисленного и восстановленного глутатиона и активность СОД в эритроцитах.

3.Основными критериями оценки СРО, АОС и эффективности антиоксидантной терапии в стекловидной камере являются: уровень МДА, содержание окисленного и восстановленного глутатиона, а также активность СОД и катала-зы.

4. Достоверным критерием оценки эффективности антиоксидантной терапии является уровень провоспалительных цитокинов (ТЫР-а, 1Ь-6,1Ь-8) в аспиратах СТ и пролиферативная активность мышиных фибробластов линии Ь929, возникшую под влиянием аспиратов СТ

5.Применяемая комплексная антиоксидантная терапия по указанной схеме снижает показатели СРО, локального звена иммунитета и повышает антиок-сидантный статус. Пролиферативная активность мышиных фибробластов линии Ь929 под влиянием аспиратов СТ, взятых у пациентов, получавших антиоксиданты отчетливо снижена.

6.Комплексная антиоксидантная терапия оказывает положительное влияние на результаты хирургического лечения больных с ПВР: уменьшает воспалительные явления и снижает выраженность ПВР в послеоперационном периоде, способствует улучшению функциональных результатов. Гирудотерапия усиливает эффективность антиоксидантной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с ПВР в процессе хирургического лечения показано провести биохимические исследования крови и аспиратов СТ с целью выявления нарушения СРО и АОС.

2. Для оценки состояния СРО и АОС в крови необходимо определить: уровень МДА в сыворотке, тромбоцитах, нейтрофилах и мононуклеарах, продукцию АФК нейтрофилами и мононуклеарами, а также содержание окисленного и восстановленного глутатиона и активность СОД в эритроцитах.

3. Для оценки состояния СРО и АОС в аспиратах СТ необходимо определить: уровень МДА, содержание окисленного и восстановленного глутатиона, а также активность СОД и каталазы.

4. Пациентам с ПВР в процессе хирургического лечения целесообразно определить уровень провоспалительных цитокинов (ТЫРа, 1Ь-6,1Ь-8) в аспиратах СТ и пролиферативную активность мышиных фибробластов линии Ь929, возникшую под влиянием аспиратов СТ с целью прогнозирования ПВР и оценки эффективности проводимого лечения.

5. Для оценки эффективности проводимой антиоксидантной терапии у пациентов с ПВР необходимо определение в крови: уровня продукции нейтрофилами и мононуклеарами АФК, наличие продуктов ПОЛ в сыворотке крови, тромбоцитах и мононуклеарах периферической крови, а также содержание окисленного и восстановленного глутатиона и активности СОД в эритроцитах.

6. Для профилактики и лечения больных с ПВР целесообразно включить антиоксидантную терапию. Наиболее оптимальным является назначение комплекса антиоксидантов: 5% растров унитиола, 5% раствор аскорбиновой кислоты по 5,0 мл, 10% раствор а-токоферола по 1,0 мл внутримышечно, мультитабс ДД4, Танакан по 1 таблетке 2 р в день. Лечение нужно начать за 5-6 дней до операции и продолжить ее в течение 3 недель. Комплексная антиоксидантная терапия наиболее эффективна в сочетании с трудотерапией.

166