Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Антиоксидантная терапия печеночной недостаточности у больных механической желтухой неопухолевого генеза (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

КРАСНЕЦКОВ АНДРЕЙ ГЕННАДЬЕВИЧ

АНТИОКСИДАНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ

ЖЕЛТУХОЙ НЕОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.27-ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования „ Московский Государственный медико - стоматологический университет" Министерства здравоохранения и социального развития РФ (ректор - академик РАМН, профессор Н.Д. Ющук) Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сергей Михайлович Чудных

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор

Андрей Германович Кригер

доктор медицинских наук,

профессор

Анатолий Иванович Станулис Ведущее учреждение -Московская Медицинская Академия

им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится « ИТ » ¿р^рАЛД__2005

года в часов на заседании Диссертационного совета Д

208.041.02 ГОУ ВПО „ Московский Государственный медико -стоматологический университет" Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: (127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, Д.10А. Автореферат разослан

Ученый секретарь

Диссертационного света, / ' Ьёкссолтан Махарбекович

доктор медицинских наук, и / л Уртаев

Актуальность исследования. С каждым годом увеличивается число больных с осложненными формами желчекаменной болезни (ЖКБ) и поражением внепеченочных желчных протоков, а процент неудовлетворительных результатов не имеет тенденции к снижению ( Ярема И.В.,1995; Гальперин Э.И., 1999; Емельянов С.И.,2003) . Для лечения механической желтухи (МЖ) и развивающейся на ее фоне печеночной недостаточности (ПН) в настоящее время предложено множество методов, однако акцент в лечении этого грозного состояния делается лишь на хирургическое пособие, обсуждаются сроки операции и целесообразность предварительного дренирования желчных путей. В то же время успех оперативного лечения во многом определяет адекватность подготовки больного, переносимость операции. А течение послеоперационного периода зависит от проводимой комплексной консервативной терапии.

В настоящее время различают следующие виды непроходимости желчных протоков: 1) обтурационную, обусловленную желчными камнями, инородными телами ятрогенного происхождения (нити, фрагменты дренажей), травмой протоков во время операции, сгустками крови при гемобилии, паразитами; 2) непроходимость при заболеваниях стенки желчных протоков - врожденных аномалиях (гипоплазия и кисты желчных протокв, атрезия желчных путей), воспалительных заболеваниях (стенозирующие папиллит и холангит), рубцовых стриктурах (посттравматические и воспалительные), доброкачественных опухолях желчных путей; 3) непроходимость вследствие внепротоковых заболеваний, вовлекающих в процесс желчные протоки: тубулярный стеноз терминального отдела общего желчного протока на почве хронического панкреатита, язвенной болезни

двенадцатиперстной кишки, парахоледохеальный лимфаденит, спаечная болезнь брюшной полости с деформацией общего желчного протока (Зайцев В.Т., 1998). При наличии ЖКБ камни в желчных протоках наблюдаются в 15 - 55% случаев.

Следует отметить, что, несмотря на большое разнообразие патогенных агентов, вызывающих поражение печени (вирусы, химические соединения, факторы, вызывающие нарушения оттока желчи или ишемию и гипоксию), существует лишь

несколько типов ответных реакций со стороны клетки (Вагнер Е.А., 1997).

Активация перикисного окисления липидов (ПОЛ) является ведущим механизмом, инициирующим повреждение мембранных структур гепатоцитов, как наиболее чувствительных к действию активных форм кислорода. Эти изменения происходят на фоне депрессии природных антиоксидантов, в том числе ферментов антиоксидантной системы (АОС)- каталаза, супероксиддисмутазы глутатионпероксидаза. Накопление продуктов ПОЛ в суперизбыточных концентрациях в значительной мере определяет развитие синдрома эндогенной интоксикации, утяжеляя течение патологического процесса (Вахрунин А. А. ,1998; Яснецов В.В.,1999; Трухан Д.И., 2000; Мумладзе Р.Б.,2000)

Именно срывом функциональных компенсаторных возможностей системы антиоксидантной защиты (АОЗ) в результате прогрессирования дистрофии печени и истощения систем противорадикальной защиты в немалой степени обусловлено нарастание некротических процессов, приводящих к развитию массивной деструкции органа и острой ПН (Иванов Ю.В.,2001; Чудных С.М., 2002).

Наряду с традиционными и широко применяемыми методиками лечения МЖ и ПН особое значение имеет использование антиоксидантов, внедрение которых в комплексную терапию патогенетически оправдано. Из водорастворимых антиоксидантов наибольший интерес для исследования представляет производное 3-оксипиридина (3-ОП) - отечественный препарат мексидол (оксиметилэтилпиридина сукцинат).

Целью исследования является изучение

гепатопротекторных свойств антиоксиданта мексидола в эксперименте и обоснование его применения в лечении печеночной недостаточности у больных с механической желтухой неопухолевого генеза.

Задачи исследования :

1. Изучить биохимические и морфологические изменения при развитии экспериментальной ПН.

2. Оценить значение системы ПОЛ-АОС в развитии печеночной недостаточности при механической желтухе.

3. Изучить эффективность применения мексидола у животных с экспериментальной моделью холестатической и токсической ПН.

4. Дать оценку эффективности лечения ПН при включении в комплексную терапию антиоксиданта мексидола у больных с механической желтухой неопухолевого генеза.

Научная новизна полученных результатов. Впервые показана эффективность применения антиоксиданта мексидола при внутрибрюшинном введении крысам с синдромом МЖ -препарат снижает летальность, замедляет активность процессов ПОЛ, выраженность гепатодепрессивного синдрома. Эффективность применения мексидола подтверждается данными световой и электронной микроскопии - выраженность некротических изменений в ткани печени на равных сроках выведения их эксперимента у крыс, получавших мексидол меньше; выявлено ускорение процессов адаптации, репарации и регенерации, активация метаболизма гепатоцитов без тяжелых некротических и дистрофических изменений. Преимущественное влияние в гепатоците препарат оказывает на митохондрии, увеличение числа и размеров которых отмечено в эксперименте.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности лечения больных с включением в традиционную комплексную терапию антиоксиданта мексидола. Показано, что эффективность лечения больных с МЖ и ПН выше при использовании мексидола. Установлено, что эффективность мексидола возрастает, если его начинают применять на ранних стадиях заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Моделирование окклюзионной и токсической модели ПН приводит к выраженным нарушениям в системе ПОЛ-АОС.

2. Применение антиоксиданта мексидола в эксперементе активирует АОЗ, снижает активность ПОЛ, что приводит к усилению репартивно-регенераторных процессов, а, как результат, снижается процент летальности в группе лабораторных животных.

3. Применение мексидола в комплексном лечении ПН у больных с механической желтухой неопухолевого генеза оказывает положительное влияние на динамику

показателей ПОЛ-АОС, холестаза и печеночно-клеточной недостаточности.

4. Активация процессов АОЗ, вследствие включения в комплексное лечение ПН антиоксидантов, позволяет достоверно снизить нарастание дистрофических и некротических изменений в печени, нормализовать клинико-лабораторную картину и состояние больных, сократить сроки пребывания в стационаре, снизить количество осложнений и летальность.

Практическая значимость, полученных результатов

Результаты работы позволяют рекомендовать включение мексидола в комплексную терапию ПН у больных с механической желтухой неопухолевого генеза, что значительно повышает эффективность последней. В частности, использование мексидола позволяет уменьшить продолжительность пребывания пациентов в стационаре, снизить процент осложнений и летальность.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции кафедры общей хирургии ГОУ ВПО „Московский Государственный медико-стоматологический университет" Министерства

здравоохранения и социального развития РФ 24 июня 2004г.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в клинической практике хирургического и терапевтического отделений МСЧ №60, внесены в педагогический процесс кафедры общей хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования „ Московский Государственный медико- стоматологический университет" Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 193 источника, из них 126 отечественных и 67 иностранных. Текст иллюстрирован 26 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Экспериментальная часть работы заключалась в оценке эффективности мексидола при лечении ПН у крыс. При этом использована окклюзионная и токсическая модели ПН. В качестве контроля использовали животных с воспроизведенными моделями ПН, но не получавших лечения (крысам вводили изотонический раствор хлорида натрия).

Экспериментальные исследования были проведены на 240 белых беспородных крысах-самцах массой 150-210 г одинакового возраста (12-14 недель). Выбор крыс в качестве подопытных животных для изучения холестатической модели ПН связан с тем, что за короткий срок можно провести большое число серийных опытов с определением функциональной активности и патоморфологических изменений ткани печени. Животных содержали в одинаковых условиях в виварии НПЦ «Гидробиос».

Забор кусочков печени для морфологического исследования и крови для биохимического анализа производили в одни и те же сроки после воспроизведения экспериментальной модели ПН.

За основу окклюзионной холестатической модели ПН был взят один из вариантов воспроизведения модели экспериментального острого панкреатита по методике П.С. Симаваряна (1973), когда на желчный проток накладывалась лигатура с целью создания повышенного давления в протоках поджелудочной железы, впадающих в желчевыводящий проток, что приводило к быстрому развитию ПН и высокой летальности экспериментальных животных. При моделировании острого токсического гепатита и получения модели токсической ПН использовали СС14 - классический гепатотропный яд (однократное подкожное введение 50% масляного раствора в объеме 0,7 мл [4 мл/кг]).

Микроскопические изменения печени проводили во всех сериях экспериментов через 24, 72 ч, 7 и 14 сут после воспроизведения ПН. Для гистологического исследования кусочки печени фиксировали 10% нейтральным формалином по Лилли и заливали в парафин. Препараты окрашивали гематоксилином-эозином по Ван-Гизон, по Романовскому-Гимза, фибрин и зимогеновые гранулы выявляли по Грам-Вейгерту.

В каждом наблюдении с электронных блоков были изготовлены полутонкие срезы толщиной в 1 мк, которые окрашивали смесью азур-И и метиленовой голубой и изучали в световом микроскопе.

Ультратонкие срезы получали после прицельной ультратомии на ультратоме ЛКВ - 880-3 (Швеция). Срезы, полученные прицельной ультратомией, окрашивали уранилацетатом и азотно-кислым свинцом по Б. Reynolds, изучали под электронным микроскопом ЭВМ - 100Л при исходном увеличении 10000-40000.

Биохимические исследования проводили во всех сериях экспериментов через 24, 72 ч и 7 сут после воспроизведения ПН, предварительно выводя животных из экспериментов путем введения летальной дозы миорелаксанта.

В качестве маркера холестаза использовали ЩФ. Показатели секреторно-экскреторной функции печени АлАТ, АсАТ и ЛДГ отражали развитие синдрома цитолиза и печеночно-клеточного некроза. у-Глутамилтранспептидаза (ГТТП), являясь индикатором цитолиза, одновременно реагирует и на длительность холестаза. Активность процессов ПОЛ оценивали по динамике некоторых показателей ПОЛ-АОС: активность каталазы и СОД, антирадикальная активность плазмы, ТБК-активные продукты, антиоксидантная активность сыворотки.

Клинические исследования проведены у 80 больных с ПН, развившейся на фоне механической желтухи, вследствие холедохолитиаза, стеноза холедоха, стенозирующего папиллита и индуративного панкреатита. Больные были разделены на 3 группы: контрольную (I) - 22 больных, получавших только традиционную терапию основного заболевания; основную (II) -28 пациентов, которым в комплекс лечебных мероприятий была включена терапия антиоксидантным препаратом мексидолом; III группа - 30 пациентов, получавших вместе с базисной терапией лечение гепатопротекторным препаратом эссенциале (препарат сравнения).

В качестве препарата сравнения был выбран стандартный гепатопротектор эссенциале. Распределение больных по степени тяжести в зависимости от формы заболевания представлено в табл.1.

Диагноз ПН устанавливали на основании анамнеза заболевания, жалоб больного, данных физикального обследования, лабораторных и инструментальных исследований.

Методики лабораторного исследования включали общепринятые (клинические) анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму. В сыворотке крови определяли активность а-амилазы, липазы и трипсина. О состоянии углеводного обмена судили по уровню глюкозы и С-пептида в крови. Состояние ПОЛ оценивали с помощью определения продуктов ПОЛ (ТБК-активные продукты, основания Шиффа и диеновые конъюгаты) и содержания а-токоферола в периферической венозной крови на основании реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой (по методике МсКт^, 1996 и И. Д. Стальной, 1977).

Таблица 1.

Распределение больных ПН по тяжести в зависимости от

ПАТОЛОГИЯ Степень тяжести ПН Всего больных

Легкая Среди яя Тяжела я

Холедохолитиаз 10 13 9 33

Стеноз терминального отдела холедоха 6 6 2 14

Стенозирующий папиллит 2 5 2 9

Стеноз холедоха -на фоне его повреждения 1 1

Индуративный панкреатит 7 12 4 23

Всего было оперировано 75% больных включенных в группы пациентов получавших гепатопротекторную терапию с применением мексидола или без, в том числе 57% больных ранее уже перенесли операции по поводу холелитиаза, преимущественно хронического калькулезного холецистита.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием методов математической обработки, теории проверки статистических гипотез. Данные представлены в виде: среднее + стандартное отклонение для количественных признаков и в виде процентов от числа суммарной выборки (для качественных признаков). Для сравнения данных использовались критерии дисперсионного анализа для качественных (Крускала-Уоллиса) и количественных (однофакторный дисперсионный анализ) признаков из пакета программ STATISTICA 5.0 (Statistica Inc., USA). Для анализа различных средних величин при межгрупповом сравнении использовались модификации t-теста Стьюдента для независимых и попарно связанных величин. Динамика и различия считались достоверными при р<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Экспериментальное исследование

Адекватность выбранной нами окклюзионной модели ПН подтверждается морфологическими исследованиями печени у экспериментальных животных. Светооптическое и электронно-микроскопическое исследования проводились через 3, 7,10 и 14 сутки после воспроизведения окклюзионной модели ПН.

Через 7-10 сут преимущественно на периферии долек определяются очаги деструкции, некроза гепатоцитов, по ходу перипортальных соединительнотканных трактов наблюдается скопление лимфогистиоцитарных элементов с примесью эритроцитов, вышедших за пределы сосудистого русла. Центральные вены расширены и выглядят запустевшими. В то же время периферические вены переполнены кровью, выявляются многочисленные кровоизлияния. Следовательно, при развитии экспериментальной ПН в печени подопытных животных наблюдаются расстройства кровообращения - острое венозное полнокровие периферических зон долек с признаками диапедезных кровоизлияний. В цитоплазме гепатоцитов всех зон

долек печени наблюдаются все виды дистрофических изменений: зернистая, гиалиново-капельная, баллонная дистрофия с некробиозом и некрозом клеток, а также жировая дистрофия с образованием кист и гибелью отдельных клеток.

Имеются признаки межуточной воспалительной реакции -лимфогистиоцитарная инфильтрация по ходу перипортальных соединительнотканных трактов. Наряду с выраженной баллонной, жировой дистрофией наблюдается перестройка печени с формированием соединительнотканных септ, разделяющих печеночные дольки на ложные и появление псевдоаденоматозных структур в зоне активного разрастания соединительной ткани.

Летальность в этой группе животных (без лечения) к концу 2 недели составила 50% (20 крыс), что позволяет утверждать о создании ПН средней степени тяжести на фоне окклюзии желчевыводящего протока.

Следующая серия экспериментов представляла собой опыты на крысах, у которых также вызывали экспериментальную ПН, а через 24 ч после операции вводили в течение 3 сут (1 раз/сут) внутрибрюшинно мексидол в объеме 1 мл (100 мг/кг).

Через 7-14 суток отмечается резкое увеличение числа митохондрий, большие скопления которых встречаются на сосудистых полюсах гепатоцитов. Кристы четкие, хорошо визуализируются. Матрикс плотный. В большинстве случаев отмечается выраженное увеличение не только числа, но и размеров митохондрий, среди которых попадаются типа гигантских. Гранулярный ЭПР развит умеренно и ориентирован по мембранам митохондрий. Во многих гепатоцитах обнаруживаются ядрышки в ядрах, контакт ядрышек с хроматином под нуклеолеммой. Ядра большие, рядом с ними в области множественных ядерных пор располагаются скопления цистерн ЭПР (показатель активности метаболизма клетки).

Характерна динамика изменений на сосудистых полюсах гепатоцитов. Здесь под цитолеммой обнаруживаются в большом количестве вакуоли с зернистым содержимым, что свидетельствует об активности секреторных процессов гепатоцитов. В ряде гепатоцитов вакуоли соединяются с просветом желчного канальца. Ворсинки на сосудистом и желчном полюсах в большинстве гепатоцитов сохранены, их

большое число определяется в пространствах Диссе. Отмечается и менее выраженный, чем на 3-й сут, интерстадиальный отек, инфильтрация клетками лимфогистиоцитарного ряда.

При анализе биохимических показателей отмечена следующая динамика (таб.2). Если в серии с крысами, не получавшими лечения, активность к 7-м сут не

достигает нормы, то в серии, когда крысам вводили мексидол, происходит нормализация указанного показателя к 7-м суток после воспроизведения ПН. Активность липазы через 1 сутки после начала лечения превышает норму в 2,0 раза и меньше такового в контрольной серии в 1,6 раза и также снижается до своих нормальных значений к 7-м суток в отличие от динамики активности липазы в контрольной серии, где даже через 7 суток она выше нормы в 1,9 раза. Динамика показателей ПОЛ и состояния АОС отражает влияние препарата на интенсивность липопероксидации и активность свободнорадикальных процессов. Активность каталазы через 1 сут после начала терапии антиоксидантом превышала нормальные показатели в 1,3 раза и снижалась к 10-м сут до нормы, тогда как в контрольной серии активность каталазы со 2-х по 7-е сутки была выше и нормы не достигала. Активность СОД, антирадикальная активность плазмы, антиоксидантная активность сыворотки были меньше своих нормальных величин через 1 сутки после начала терапии мексидолом соответственно в 1,2; 2,0 и 1,7 и достигали нормальных показателей к 7 суткам, что превосходит аналогичную динамику в контрольной группе, где активность СОД, антирадикальная активность плазмы, антиоксидантная активность сыворотки были меньше своих нормальных значений соответственно в 1,3, 2,8 и 1,6 раза. Уровень ТБК-активных продуктов снижался до нормы к 7-м сут, тогда как в контрольной серии в это время содержание ТБК-активных продуктов превышало норму в 2,9 раза. Активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы достоверно снижается и достигает нормы через 7 сутки, тогда как в контрольной серии через 7 суток активность фермента несколько выше нормы. Активность ЩФ (основного показателя синдрома холестаза) превышала норму через 1 суток после начала лечения в 1,8 раза, а также активность ЩФ у контрольных крыс соответственно в 1,3 раза, при этом нормализация показателя в серии с мексидолом происходит к 10

суткам в отличие от ситуации в контрольной серии, где указанный показатель к этому времени все же превышал норму в 1,2 раза. Изменения другого показателя холестаза - ГТТП - также значимы через 2-3 суток по сравнению с контролем. Также оказалась убедительной динамика биохимических показателей, отражающих развитие печеночно-клеточного некроза и синдрома цитолиза. Активность АсАТ и АлАТ превышала норму через 1 сутки после начала лечения в 1,6 раза, при этом активность АлАТ была ниже таковой у контрольных животных в 1,5 раза. Активность ЛДГ также была ниже, чем в контрольной серии, в 1,2 раза.

Летальность в группе крыс, которым проводили терапию ПН антиоксидантом мексидолом, к 14 суткам составила 25%.

Таким образом, на основании данных, полученных при анализе морфологических изменений, происходящих в ткани печени и непосредственно в гепатоцитах, а также динамики основных биохимических показателей, отражающих явления синдрома холестаза, печеночно-клеточной недостаточности и процессов системы ПОЛ-АОС, можно сделать заключение, что применяемый антиоксидант мексидол оказывает благоприятное гепатопротекторное действие при создании у подопытных животных экспериментальной холетатической модели ПН. Действие препарата проявляется в уменьшении зоны поражения печеночной ткани, повреждений на уровне органелл гепатоцитов, ускорении процессов адаптации и регенерации гепатоцитов с активацией их метаболизма, а также в снижении общего уровня интоксикации и эндотоксинемии.

Вторая часть эксперимента заключалась в создании токсической модели ПН с использованием классического гепатотропного яда - СС14. Адекватность созданной модели тяжелой токсической ПН подтверждена результатами гистологического исследования печени и динамикой биохимических изменений.

После воспроизведения острого токсического гепатита с помощью ССЦ всем животным через 24 ч после опыта вводили в течение 3 суток (1 раз/сут) внутрибрюшинно мексидол в объеме 1 мл (100 мг/кг).

Через 7-10 суток наблюдаются невыраженные очаговые дистрофические изменения в небольшом количестве печеночных

клеток, слабая очаговая пролиферация купферовских клеток и умеренно выраженная очаговая воспалительная инфильтрация портальных трактов. Встречается большое количество гепатоцитов, содержащих по 2 ядра.

Динамика показателей ПОЛ и состояния АОС отражает влияние препарата на интенсивность липопероксидации и активность свободнорадикальных процессов. Активность каталазы через 1 сутки превышает норму в 2,2 раза и на 10-е сутки остается высокой (в 1,5 раза выше нормы). Активность СОД, антирадикальная активность плазмы, антиоксидантная активность сыворотки были меньше нормы через 1 сутки соответственно в 1,2, 1,6 и 1,5 раза, но значимо выше таковых показателей в контроле. Уровень ТБК-активных продуктов был в 11,6 раза выше нормы через 1 сутки и в 2,8 раза через 7 сутки, что свидетельствует о более выраженной положительной динамике по сравнению с контрольной серией (таб.3).

Активность ЩФ (основного показателя синдрома холестаза) превышала норму через 1 сутки в 2,8 раза и снижалась через 7 сутки в 2 раза, превышая, однако, свою норму в 1,6 раза. Динамика другого показателя холестаза - ГГТП, - являющегося также индикатором цитолиза, представляла собой снижение активности к 10-м суткам, причем в это время активность ГГТП была ниже, чем в контрольной.

Таблица 2. Динамика ряда биохимических показателей крови у животных, получавших мексидол

Показатель Срок после воспроизведения ХН, сут

2 3 7 14

Активность а-амилазы (271±23), ед. 892 + 29* 502 ±16* 282 + 11*

Активность липазы (0,56+0,18), ед. 1,14 + 0,05* 0,73 + 0,04* 0,52 ± 0,03*

Содержание ТБК-активных продуктов (2,7+0,2), нмоль/мл 13,2 + 0,9* 7,3 ±0,6* 2,9 ±0,2*

Активность

катал азы 72,36 + 70,63 ± 60,12± 59,63 ±

(56,21±2,23), мкат./л 2,75* 2,68* 2,47* 2,51

Антирадикальная актив-ность плазмы 33,9 + 54,7 ± 65,0 ± 67,2 ±

(67,0+1,9), % 1,8* 1,6* 1,7* 1,8*

Глк-6-фосфат-

дегидрогеназа (3,82±0,84), нмоль 11,12 ± 7,56 ± 3,91 + 3,87 +

НАДФН»НЬ/г.мин 1,17* 0,32* 0,27 ОД 5

сод (181,41±5,46), 155,96 + 165,37 ± 178,19 ± 185,13 ±

ед.акт./ мл эритр. 5,61* 5,78 6,22 6,13

ГГТП

(27,3+1,9), ед./мл 70,8 ± 3,5* 42,5 ± 1,8* 32,6+1,9 30,2 ±1,7

Антиоксиданшая

актив-ность 30,7 ±2,2 49,2 + 53,9 ± 57,2 ±

сыворотки (52,4 ±4,8),% 2,2* 2,2* 2,3*

ЩФ (362,0 + 25,0),ед./л 653,5 ± 18,4* 566,3 ± 16,5* 493,7 + 14,3 392,7 ± 13,4*

ЛДГ (2604,6±49,2), ед./л 4321,8 + 74,3* 3726,4 ± 73,8* 3152,6 ± 58,5 2584,3 + 44,6

АсАТ

(0,34+0,006), ммоль/л 0,54 ± 0,03* 0,53 ± 0,02 0,42 + 0,03* 0,35 ± 0,02*

АлАТ

(0,42+0,004), ммоль/л 0,70 ± 0,05* 0,62 + 0,03* 0,52 ± 0,02* 0,43 ± 0,02

Примечание: * - значения достоверны (р < 0,05) по сравнению с контрольной группой.

Таблица 3. Динамика ряда биохимических показателей крови у животных с токсической ПН, получавших мексидол

Показатель Срок после воспроизведения острой токсической ПН, сут

2 3 7 10

Содержание ТБК- активных продуктов (2,7±0,2), нмоль/мл 31,4 ± 1,2* 17,8 + 0,9* 7,5 ± 0,8*

Активность катал азы (56,21±2,23), мкат./л 126,32 ± 2,84* 120,85 ± 2,61* 102,34 ± 2,72* 93,71 ± 2,53*

Антирадикальная активность плазмы (67, 0 ± 1,9),% 42,3 ± 2,2* 55,7 ± 1,2 67,8 ±2,2* 83,9 ± 1,8*

Глк-6-фосфат-дегидрогеназа (3,82± 0,84), нмоль НАДФН»НЬ/г*ми н 21,14 + 1,54* 16,92 + 1,18* 11,08 ± 0,99* 7,63 + 0,76*

сод (181,41+5,46), ед.акт./ мл эритр. 155,02 + 5,47* 169,25 ± 5,58 187,37 ± 5,35* 198,44 ± 5,62*

ГГТП (27,3±1,9), ед./мл 105,6 ±3,6* 95,2 ±3,1 70,5 ±3,1 48,3 ±2,2*

Антиоксидантная активность сыворотки (52,4 ±4,8),% 36,1 ±2,2* 48,4 ±1,9* 57,4 ±2,3* 61,3 ±2,1*

Примечание: * - значения д о с т о ^ре -р А,(й)п о сравнению с контрольной группой (без лечения).

Летальность в группе крыс, которым вводили антиоксидант мексидол составила 21,7% (в контрольной группе 56%)

Следует отметить более выраженную положительную динамику регресса показателей гепатонекроза и печеночно-клеточной дистрофии, чем в контрольной серии. Эти данные свидетельствуют об эффективности мексидола в качестве гепатопротекторного средства при лечении токсической ПН.

Клиническое исследование Рассматривая патологические изменения в печени при ПН с позиций некомпенсированного усиления ПОЛ и срыва АОС организма, ясно видна необходимость медикаментозной коррекции этих взаимосвязанных процессов. Таким образом, фактически приходится проводить своеобразную заместительную терапию, компенсируя недостаток природных антиоксидантов синтетическими, в том числе мексидолом..

Прямое мембрано-модулирующее действие этого препарата, его восстановительный эффект на ультраструктурные изменения гранулярного ЭПР и митохондрий, способность усиливать дыхательную функцию последних, участвовать в энергетическом обмене клетки, а также возможность создания депо в печени и крови, явились основанием для изучения гепатопротекторного действия препарата в лечении ПН. Результаты экспериментальной части работы подтвердили наличие у препарата выраженной гепатопротекторной активности и позволили включить его в комплексную терапию больных с развившейся ПН.

Путь введения препарата соответствовал рекомендациям, приведенным в аннотации к использованию препарата. Выбор разовых и курсовых доз основывался на данных, приведенных в литературе, и собственных экспериментальных результатах. Доза препарата варьировала от 600 до 1200 мг/сут; курс лечения составлял 3-6 дней в зависимости от стадии и формы

заболевания. Препарат разводили в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводили только внутривенно капельно со скоростью 40-50 капель/мин.

Мексидол был использован в комплексном лечении 28 больных с различными формами ПН. Среди них было 13 больных с хроническим калькулезным холециститом и холедохолитиазом, 5 больных со стенозом терминальной части холедоха (ранее оперированные по поводу холелитиаза), 5 пациентов с индуративным панкреатитом, 2-е больных с холедохолитиазом и холангитом и 3-е со стенозирующим папиллитом.

Данная группа пациентов была разделена на две подгруппы в зависимости от причины вызвавшей механическую желтуху: подгруппа больных с ПН на фоне индуративного панкреатита (1-я) и подгруппа пациентов с ПН на фоне холедохолитиаза, стеноза холедоха и стенозирующего папиллита(2-я).

Диагноз ПН устанавливали на основании клинической картины, данных эндоскопического обследования - ЭГДС, ЭРГГХГ, лечебно-диагностической лапароскопии, заключения УЗИ и КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, данных биохимических исследований,а также интраоперационного обследования у оперированных больных.

1-я подгруппа представлена 7 пациентами. Им проводили терапию мексидолом (по 400 мг 3 раза в день, курс - 6 сут).

2-я подгруппа больных представлена 21 пациентом. В комплексную терапию был включен мексидол (по 200 мг 3 раза в день, курс - 3-4 сут). Лечение во всех случаях начинали с момента установления диагноза.

Динамика биохимических показателей демонстрирует, что активность АсАТ, АлАТ достоверно снижалась начиная с 7-х суток на фоне проводимой базисной терапии с включением в нее антиоксиданта мексидола, приближаясь к 14-м суткам к нормальным значениям. В отношении ГГТП динамика была более выражена и активность фермента снижалась за наблюдаемый период до нормы. Индикаторы гепатодепресии (средней степени чувствительности) - общий белок, холинэстераза и ПТИ - указывают на развитие данного синдрома у больных с ИП, степень тяжести которого соответствует снижению указанных показателей менее чем на 10% нормы, что расценивается как ПН легкой и средней степени тяжести. В этой

группе эти показатели снижались на 10-20%, что соответствовало развитию средней и тяжелой ПН.

Среди показателей холестатического синдрома отмечена следующая динамика. Наблюдается отчетливое снижение активности ЩФ и содержания билирубина . Уровень билирубина у больных с ИП снижается практически до нормы к 3-7-м суткам от начала лечения. Несмотря на значительное снижение, сохраняется довольно высокая активность ЩФ, уровень которой во II подгруппе имеют более выраженную положительную динамику, чем в I.

В подгруппе больных с ИП и развитием на его фоне ПН отмечается менее выраженный характер проявления холестатического, цитолитического и гепатодепрессивного синдромов. Следует отметить, что нормализация большинства исследованных показателей происходила через 3-7 суток от начала лечения, тогда как в контрольной группе - лишь через 1014 суток. Клиническая симптоматика заболеапния в этой группе регрессировала так же на 3-4 дня раньше, чем в контрольной группе, что отражалось на сокращении срока пребывания в стационаре.

При исследовании биохимических показателей, отражающих состояние ПОЛ (таб.4 и 5) , у больных с развившейся на фоне ИП ПН следует отметить более значимое снижение уровня диеновых коньюгатов и оснований Шиффа. Достоверное снижение динамики ТБК-активных продуктов выявлено только в подгруппе больных с ИП. Кроме того, в отличие от контрольной группы, во II группе отмечена достоверная положительная динамика а-токоферола как в подгруппе больных с холелитиазом и механической желтухой, так и в подгруппе больных с ИП. Наблюдаемая динамика свидетельствует об активации АОС, ингибировании процессов ПОЛ в мембранных структурах, регенерации естественных антиоксидантов из депо организма и эффективности проводимой терапии.

Таблица 4.Динамика некоторых показателей ПОЛ и содержания а-токоферола у больных с ПН на фоне индуративного панкреатита, получавших мексидол_

Показатель Сутки

1-е 7-е 10-е

Диеновые 0,63 ± 0,03 0,45 ±0,02* 0,29 ± 0,03*

коньюгаты

(Д 233/мл)

Основания 29,4 ± 1,8 14,4 ± 0,8 11,3 ±0,6*

Шиффа (I фл усл.ед./мл*мг)

ТБК-активные 6,2 ± 0,6 2,8 ±0,25* 2,3 ± 0,2*

продукты (моль/мл)

а-Токоферол (мкг/мл*мг) 45,4 ±1,6 68,2+1,3* 72,5 ± 1,4*

Примечание: * - значения достоверны (р<0,05) по сравнению с I (контрольной) группой больных, не получавших мексидол.

Таблица 5. Динамика некоторых показателей ПОЛ и содержания а-токоферола у больных с холелитиазом, механической желтухой и ПН, получавших мексидол

Показатель Сутки

1-е 7-е 10-е

Диеновые 0,38 ±0,03 0,27 ±0,02* 0,25 ± 0,02*

коньюгаты

(Д 233/мл)

Основания 22,4 ±1,4 12,8 ± 0,5* 10,1 ±0,3*

Шиффа (I фл усл.ед./мл*мг)

ТБК-активные 3,2 ±0,5 2,6 ± 0,3 2,2 ±0,3

продукты (моль/мл)

а-Токоферол (мкг/мл*мг) 73,7 ± 1,4 134 ±1,5* 155 ±1,4*

Примечание: * - значения достоверны (р<0,05) по сравнению с I (контрольной) группой больных, не получавших мексидол.

Для сравнительной оценки эффективности мексидола в качестве препарата сравнения был выбран стандартный гепатопротектор эссенциале. Препарат успешно применяется при хронических гепатитах и циррозе печени, токсических поражениях печени. Эссенциале снижает выраженность желтухи, улучшает функцию печени, течение ферментативных процессов, динамику биохимических показателей, микроциркуляцию. Имеются литературные данные о благоприятном влиянии препарата на липидный спектр плазмы и показатели ПОЛ.

Препарат применяли в стандартных, рекомендуемых в литературе дозах: внутривенные вливания препарата (10 мл в 5% растворе глюкозы) 1 раз / сут в течение 10 суток у больных, независимо от причины приведшей к механической желтухе и ПН. Следует отметить, что терапию с применением эссенциале проводили всем больным в комплексе стандартной консервативной терапии.

Диагноз ПН, как и в других группах, устанавливали на основании клинических данных, лабораторных показателей, результатов УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, эндоскопических методов обследования (ЭГДС, ЭРПХГ, лапароскопия).

В группу пациентов, у которых проводили терапию с применением гепатопротектора эссенциале, было включено 30 больных (11 мужчин и 19 женщин) с ПН. У 17 больных причиной МХ и ПН явился холедохолитиаз, стеноз терминального отдела холедоха или стенозирующий папиллит (1-я подгруппа) и у 13 больных - ИП (2-я подгруппа).

Среди показателей цитолитического синдрома наблюдалось снижение активности АлАТ, АсАТ и ГТТП, причем активность ферментов даже к 14-м сут не достигала нормы. По сравнению с больными контрольной группы наблюдали достоверную положительную динамику активности ЛДГ с 10-х сут. Следует отметить более выраженное проявление синдрома цитолиза гепатоцитов в данной группе по сравнению с результатами, полученными в основной группе.

Индикаторы гепатодепрессивного синдрома показывают развитие среднетяжелой ПН: снижение активности

холинэстеразы сыворотки крови, содержания общего белка и показателей ПТИ на 10-20% нормы. К 14-м суткам данные показатели достигают своей нормы. В контрольной группе эти показатели также снижались на 10-20%, что соответствует развитию средней и тяжелой ПН (достоверной разницы в динамике указанных показателей не выявлено), тогда как в основной группе наблюдается развитие ПН легкой и средней тяжести со снижением показателей менее чем на 10%.

Индикаторы холестатического синдрома (ЩФ, билирубин, ГГТП) имеют отчетливую положительную динамику. Уровень билирубина снижается до нормы уже на 3-е сутки от начала лечения, но активность ЩФ превышает норму даже на 14-е сутки, тогда как в основной группе активность фермента снижается до нормы. Активность ГГТП на 14-е сутки ниже, чем в контрольной группе. Достоверной разницы в динамике активности АсАТ и АлАТ не выявлено. Результаты исследования динамики показателей холестатического (ЩФ, билирубин, ГТТП) и гепатодепрессивного (общий белок, ПТИ, холинэстераза) синдромов повторяют данные, полученные в контрольной группе - нормализация большинства показателей к 7-10-м суткам с начала лечения.

При исследовании показателей ПОЛ (таб. 6 и 7) следует отметить, что, как и у больных I группы, в данной группе степень снижения уровней диеновых коньюгатов, ТБК-активных продуктов и оснований Шиффа была значительно меньше, чем в группе больных, получавших мексидол. В подгруппе больных с ИП достоверной разницы в динамике уровня ТБК-активных продуктов по сравнению с I группой не получено. Содержание ос-токоферола у больных 1 подгруппы снижается, свидетельствуя о дефиците антиоксидантов и неэффективности АОС, и незначительно растет у больных с ИП, достигая более высоких значений, чем в I группе больных.

Таблица 6.

Динамика некоторых показателей ПОЛ и содержания а-токоферола у больных с ПН на фоне ИП, получавших эссенциале_

Показатель Сутки

1-е 7-е 10-е

Диеновые 0,57 ±0,4 0,49 ±0,02* 0,37 + 0,3*

коньюгаты

(Д 233/мл)

Основания 27,4 ±1,5 15,2 + 0,5 14,3 ±0,3*

Шиффа а фл усл.ед./мл*мг)

ТБК-активные 6,2 ±0,9 3,5 ±0,4 2,8 ±0,3

продукты (моль/мл)

а-Токоферол (мкг/мл*мг) 51,2 ±1,4 37,3 ±1,3 ' 42,5 ± 1,5*

Примечание: * - значения достоверны (р<0,05) по сравнению с I (контрольной) группой больных, не получавших эссенциале.

Таблица 7.

Динамика некоторых показателей ПОЛ и содержания токоферола у больных с ПН на фоне холелитиаза и механической желтухи, получавших эссенциале

Показатель Сутки

1-е 7-е 10-е

Диеновые коньюгаты (Д 233/мл) 0,39 + 0,3 0,35 ± 0,2 0,33 ± 0,3

Основания Шиффа (I фл усл.ед./мл*мг) 21,2 ±1,6 15,5 ±0,5 12,8 ± 0,4

ТБК-активные продукты (моль/мл) 3,3 ± 0,3 2,7 ±0,3 2,5 ±0,4

а-Токоферол (мкг/мл*мг) 75,4 ±1,3* 91,8 ±1,2* 89,7 ± 1,4*

Примечание: * - значения достоверны (р<0,05) по сравнению с I (контрольной) группой больных, не получавших эссенциале.

Результаты лечения больных в основной группе исследования с включением в терапию препарата мексидол свидетельствуют об его эффективности при лечении больных, с развившейся ПН. Этот вывод подтверждается результатами исследования: достоверно более быстрой редукцией клинической картины основных проявлений заболевания, положительной динамикой определяемых биохимических показателей, результатами динамического наблюдения и обследования больных (УЗИ, рентгенологические методы исследования, эндоскопические манипуляции) по сравнению с группой больных, получавших только базисную терапию или комлексное лечение с применением эссенциале. Следует отметить, что эффективность включения мексидола в комплексную терапию более явно прослеживается у тяжелых больных с развитием механической желтухи и ПН на фоне холедохолитиаза, стеноза холедоха и стенозирующего папиллита.

Проведенное экспериментально-клиническое исследование позволяет сделать вывод о перспективности использования препарата мексидол в комплексе лечебных мероприятий при механической желтухе осложненной ПН. Его использование позволяет достоверно снизить нарастание дистрофических и некротических изменений в печени, нормализовать клинико-лабораторную картину и состояние больных, сократить сроки пребывания в стационаре, снизить количество осложнений и летальность.

ВЫВОДЫ

1. В эксперименте перевязка общего желчного протока позволяет воспроизвести адекватную модель печеночной недостаточности степени тяжести у крыс, а введение четыреххлористого углерода приводит к развитию острой тяжелой токсической печеночной недостаточности.

2. Развитие печеночной недостаточности на фоне механической желтухи неопухолевого генеза - сложный многоуровневый процесс, важную роль в котором играет некомпенсированное усиление перикисного окисления липидов,

приводящее к нарушению мембранных структур, как наиболее чувствительных к действию активных форм кислорода.

3. Морфологические изменения, происходящие в ткани печени и непосредственно в гепатоцитах, а также динамика основных биохимических показателей, отражающих явления синдрома холестаза, печеночно-клеточной недостаточности и процессов системы перикисного окисления липидов и антиоксидантной системы свидетельствуют о том, что применяемый антиоксидант мексидол оказывает благоприятное гепатопротекторное действие на течение экспериментальной печеночной недостаточности. Действие препарата проявляется в уменьшении зоны поражения печеночной ткани, повреждений на уровне органелл гепатоцитов, ускорении процессов адаптации и регенерации гепатоцитов с активацией их метаболизма, а также в снижении общего уровня интоксикации и эндотоксинемии.

4. Включение мексидола в схему лечения больных с развившейся на фоне механической желтухи печеночной недостаточностью повышает эффективность лечения, что подтверждается результатами исследования: достоверно более быстрой редукциейклинической картины основных проявлений заболевания, положительной динамикой определяемых биохимических показателей, результатами динамического наблюдения и обследования больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения и профилактики печеночной недостаточности у больных механической желтухой показано применение мексидола на ранних стадиях основного заболевания.

2. При проведении комплексной консервативной терапии больным с печеночной недостаточностью целесообразно вводить мексидол в дозе 200-400 мг 3 раза в день внутривенно капелью в течение 3-6 суток.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Чудных СМ., Иванов Ю.В., Краснецков А.Г., Соловьев НА.

Современные аспекты лечения острого панкреатита. IX Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" тезисы докладов 2004г- с 580.

2. Чудных СМ., Краснецков А.Г., Колебевская Н.В. Антиоксидантная терапия печеночной недостаточности. Материалы пятой научно - практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской Области. Москва2004-с185-189.

3. Чудных СМ. , Иванов Ю.В., Краснецков А.Г., Анчиков Г.Ю. Применение антиоксиданта мексидола в лечении острого панкреатита и его осложнений. IX Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" тезисы докладов 2004г -с 580.

4. Чудных СМ., Соловьев Н.А., Краснецков А.Г. Применение антиоксидантов при печеночной недостаточности у больных с механической желтухой неопухолевого генеза. Материалы V Российскогонаучного форума, "Хирургия 2004" Москва 2004 -с 92-93.

5. Чудных СМ., Краснецков А.Г., Анчиков Г.Ю. Антиоксидантная терапия при механической желтухе неопухолевого генеза. Российский медицинский журнал (принято к печати, публикация статьи в 2005 г).

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ- аланинаминотрансфераза АсАТ - аспартатаминотрансфераза АОС - антиоксидантная система АОЗ - антиоксидантная зашита ГГТП - у-глутамилтранспептидаза МЖ - механическая желтуха ЛДГ - лактатдегидрогеназа ПН - печеночная недостаточность ПОЛ - перекисное окисление липидов ТБК - тиобарбитуровая кислота ЩФ - щелочная фосфотаза

Формат А - £ Отпечатано в РИО МГМСУ

Бумага офсетная N 1-80 г / м 2 И з д . лицензия ИД № 04993 Усл. печ.л 0д Т и ра408> к з . от 04.06.01 года

Заказ N £ -Д005 М0СКШ 103473 ¡-1 - ^ ч

Делегатская ул. ^и/1.;- .

ч."

16 0ЕВ 2005

Актуальность проблемы. С каждым годом увеличивается число больных с осложненными формами желчекаменной болезни (ЖКБ) и поражением внепеченочных желчных протоков, а процент неудовлетворительных результатов не имеет тенденции к снижению. Для лечения механической желтухи (МЖ) и развивающейся на ее фоне печеночной недостаточности (ПН) в настоящее время предложено множество методов, однако акцент в лечении этого грозного состояния делается лишь на хирургическое пособие, обсуждая сроки операции и целесообразность предварительной дренирующей операции. Тогда как успех оперативного лечения во многом определяется адекватностью подготовки больного, равно как и переносимость операции и течение послеоперационного периода во многом зависят от проводимой комплексной консервативной терапии.

В зависимости от этиологии различают следующие виды непроходтмости желчных протоков: 1) обтурационную, обусловленную желчными камнями, инородными телами ятрогенного происхождения (нити, фрагменты дренажей), травмой протоков во время операции, сгустками крови при гемобилии, паразитами; 2) непроходимость при заболеваниях стенки желчных протоков - врожденных аномалиях (гипоплазия и кисты желчных протокв, атрезия желчных путей), воспалительных заболеваниях (стенозирующие папиллит и холангит), Рубцовых стриктурах (посттравматические и воспалительные), доброкачественных опухолях желчных путей; 3) непроходимость вследствие непротоковых заболеваний, вовлекающих в процесс желчные протоки: тубулярный стеноз терминального отдела общего желчного протока на почве хронического панкреатита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, парахоледохеальный лимфаденит, спаечная болезнь брюшной полости с деформацией общего желчного протока [1,3, 5, 7, 11, 19, 20, 31, 37, 39, 41, 52, 54, 56, 65, 71, 72, 74, 75, 76, 77, 78, 80, 81, 82, 89, 90, 91, 93, 95, 99, 100, 104, 105, 106, 112, 117, 118, 119, 123]. По мнению большинства авторов [2, 63, 64, 76, 77, 78, 99, 100, 103,

116, 118, 133, 135, 146, 154, 155, 156, 157, 158, 164, 167, 170, 173, 178, 184, 185, 188, 191, 193], наиболее частой ее причиной следует считать ЖКБ. При наличии ЖКБ камни в желчных протоках наблюдаются в 15 - 55% случаев [8, 10, И, 19, 56, 63, 64, 65, 75, 78, 80, 83, 88, 92, 105]. Ряд авторов указывают, что МЖ до 40% случаев обусловлена холедохолитиазом (XJI) [1, 2, 8, 10, 20, 26, 31,37,39,41,53,56, 63, 65,71,74, 75, 76, 80, 82, 88, 96, 104, 112, 119, 123, 133, 142, 145, 150, 152, 155, 156, 161, 164, 167, 170, 173, 178, 184, 191, 193]. Камни желчных протоков наиболее часто являются причиной МЖ в результате обтурации камнем терминального отдела холедоха [1, 31, 56, 75, 76, 88, 89, 96, 99,106, 117, 118,123, 142, 148,157, 158, 164, 167, 168, 172, 173, 188, 191, 193].

Следует отметить, что, несмотря на большое разнообразие патогенных агентов, вызывающих поражение печени (вирусы, химические соединения, факторы, вызывающие нарушения оттока желчи или ишемию и гипоксию), существует лишь несколько типов ответных реакций со стороны клетки. Среди непосредственных механизмов действия патогенных факторов на мембраны гепатоцитов следует отметить: непосредственное повреждение мембран эндоплазматического ретикулума (ЭПР) и митохондрий метаболического происхождения; активация перекисного окисления липидов (ПОЛ); нарушение сопряжения дыхания и фосфорилирования в митохондриях, обусловленное выходом из лизосом свободных гидролаз и повреждением органелл гепатоцитов; активация лимфоцитов; вторичное нарушение метаболизма клеток из-за развития эндотоксинемии; нарушение всех видов обмена и изменение рН среды. Нарушения энергетического обмена в митохондриях, изменения в соотношениях аденилатциклазной (АЦ) системы многие авторы считают ведущим процессом патогенеза поражения печени [12, 25, 42, 63, 127, 143, 144, 146, 153, 160, 169, 170, 185]. Установлены выраженные снижения уровня активности АЦ в плазматических мембранах гепатоцитов у больных с заболеваниями печени жировая дистрофия, гепатит, цирроз), содержания цАМФ и соотношения цАМФ/цГМФ в печени и плазме крови [13, 25, 41, 58, 63, 75, 127, 135, 145, 153, 158, 167, 171, 178, 184, 191, 193]. Нарушения энергетического обмена в митохондриях, с одной стороны, являются результатом нарушения целостности самих митохондриальных мембран. С другой стороны -дефицит макроэргических соединений в гепатоцитах, развивающийся в результате разобщения окислительного фосфорилирования, является непосредственной причиной нарушения ионного равновесия, мембранной проницаемости и других патологических сдвигов в гомеостазе клеток печени. Одновременно при цитолизе наблюдается снижение способности sy I I митохондрий связывать ионы Са" . Снижение Са -аккумулирующей

Л t способности митохондрий влечет за собой повышение концентрации Са в гиалоплазме гепатоцитов. Результатом этого является активация фосфолипазы А2 с последующим разрушением мембранных фосфолипидов [12,16, 25, 42, 79,158].

Другой ферментной системой, окисляющей токсические вещества, является микросомальная окислительная система, которая локализуется в плазмолеммах ЭПР. Лизосомальные гидролазы (всего 68 ферментов) способны осуществлять деполимеризацию любых соединений экзо- и эндогенного происхождения, в том числе собственного клеточного материала. Поэтому регуляция проницаемости мембран этих органелл играет важную роль как в норме, так и в патологии печени. Следует отметить также значительное снижение в гепатоцитах основного компонента микросомальной системы гидроксилирования - цитохрома Р-450 - при длительном воздействии токсических факторов [13, 16, 23, 42, 55, 79, 101].

Активация ПОЛ является ведущим механизмом, инициирующим повреждение мембранных структур гепатоцитов. Анализ литературных данных показывает, что усиленное ПОЛ является универсальным фактором, повышающим проницаемость клеточных мембран и вызывающим развитие непосредственно цитолиза [28, 42, 79, 98, 153, 161]. При МЖ происходит некомпенсированное усиление ПОЛ, приводящее к нарушению мембранных структур, как наиболее чувствительных к действию активных форм кислорода, а нарастание концентрации продуктов липопероксидации находится в прямой зависимости от тяжести воспалительных изменений в ткани ПЖ. Эти изменения происходят на фоне угнетения антиоксидантной защиты (АОЗ), вследствие депрессии природных антиоксидантов, в том числе ферментов АОС (каталаза, СОД, глутатионпероксидаза и др.). Накопление продуктов ПОЯ в суперизбыточных концентрациях в значительной мере определяет развитие синдрома эндогенной интоксикации, утяжеляя течение патологического процесса [17, 28, 42, 79, 98,124,161].

Следует отметить, что именно срывом функциональных компенсаторных возможностей антиоксидантной системы (АОС) в результате прогрессирования дистрофии печени и истощения систем противорадикальной защиты в немалой степени обусловлено нарастание некротических процессов, приводящих к развитию массивной деструкции органа и острой ПН [12, 23, 27, 50, 55, 76, 79, 92,172, 173].

Наряду с традиционными и широко применяемыми методиками лечения МЖ и ПН особое значение имеет использование антиоксидантов, внедрение которых в комплексную терапию патогенетически оправдано. Из водорастворимых антиоксидантов наибольший интерес для исследования представляет производное 3-оксипиридина (3-ОП) - отечественный препарат мексидол (оксиметилэтилпиридина сукцинат), который недавно стали применять при лечении панкреатогенной ПН [22, 23, 41, 49, 132, 153, 172].

Целью исследования является изучение гепатопротекторных свойств антиоксиданта мексидола в эксперименте и обоснование его применения в лечении печеночной недостаточности у больных с механической желтухой неопухолевого генеза.

Задачи исследования :

1. Изучить биохимические и морфологические изменения при развитии экспериментальной ПН.

2. Оценить значение системы ПОЛ-АОС в развитии печеночной недостаточности при механической желтухе.

3. Изучить эффективность применения мексидола у животных с экспериментальной моделью холестатической и токсической ПН.

4. Дать оценку эффективности лечения ПН при включении в комплексную терапию антиоксиданта мексидола у больных с механической желтухой неопухолевого генеза.

Научная новизна: Впервые показана эффективность применения антиоксиданта мексидола при внутрибрюшинном введении крысам с синдромом МЖ - препарат снижает летальность, замедляет активность процессов ПОЛ, выраженность гепатодепрессивного синдрома. Эффективность применения мексидола подтверждается данными световой и электронной микроскопии - выраженность некротических изменений в ткани печени на равных сроках выведения их эксперимента у крыс, получавших мексидол меньше; выявлено ускорение процессов адаптации, репарации и регенерации, активация метаболизма гепатоцитов без тяжелых некротических и дистрофических изменений. Преимущественное влияние в гепатоците препарат оказывает на митохондрии, увеличение числа и размеров которых отмечено в эксперименте.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности лечения больных с включением в традиционную комплексную терапию антиоксиданта мексидола. Показано, что эффективность лечения больных с МЖ и ПН выше при использовании мексидола. Установлено, что эффективность мексидола возрастает, если его начинают применять на ранних стадиях заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Моделирование оккпюзионной и токсической модели ПН приводит к выраженным нарушениям в системе ПОЛ-АОС.

2. Применение антиоксиданта мексидола в эксперементе активирует АОЗ, снижает активность ПОЛ, что приводит к усилению репартивно-регенераторных процессов, а, как результат, снижается процент летальности в группе лабораторных животных.

3. Применение мексидола в комплексном лечении ПН у больных с механической желтухой неопухолевого генеза оказывает положительное влияние на динамику показателей ПОЛ-АОС, холестаза и печеночно-клеточной недостаточности.

4. Активация процессов АОЗ, вследствие включения в комплексное лечение ПН антиоксидантов, позволяет достоверно снизить нарастание дистрофических и некротических изменений в печени, нормализовать клинико-лабораторную картину и состояние больных, сократить сроки пребывания в стационаре, снизить количество осложнений и летальность.

Практическая значимость, полученных результатов: Результаты работы позволяют рекомендовать включение мексидола в комплексную терапию ПН у больных с механической желтухой неопухолевого генеза, что значительно повышает эффективность последней., В частности, использование мексидола позволяет уменьшить продолжительность пребывания пациентов в стационаре, снизить процент осложнений и летальность.

Личный вклад соискателя. Автором проведена экспериментальная часть работы, проводился отбор больных для клинического исследования, их обследование и лечение. Автором проведена статистическая обработка, анализ полученных данных и формирование выводов.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в клинической практике хирургического и терапевтического отделений МСЧ №60, в педагогический процесс кафедры общей хирургии ГОУ ВПО „МГМСУ" МЗ и CP РФ.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции кафедры общей хирургии ГОУ ВПО„МГМСУ" МЗ и СР РФ 24 июня 2004г.

Публикации по теме работы: Автором опубликованы 5 научных работ по теме диссертции.

Структура и объем работы. Работа состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация написана на русском языке, текст изложен на 144 стандартных печатных страницах, иллюстрирована 26 таблицами, 9 рисунками. Указатель литературы содержит 193 источников, из них 126 отечественных и 67 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. В эксперименте перевязка общего желчного протока позволяет воспроизвести адекватную модель печеночной недостаточности средней степени тяжести у крыс, а введение четыреххлористого углерода приводит к развитию острой тяжелой токсической печеночной недостаточности.

2. Развитие ПН на фоне механической желтухи неопухолевого генеза сложный многоуровневый процесс, важную роль в котором играет некомпенсированное усиление ПОЛ, приводящее к нарушению мембранных структур, как наиболее чувствительных к действию активных форм кислорода.

3. Морфологические изменения, происходящие в ткани печени и непосредственно в гепатоцитах, а также динамика основных биохимических показателей, отражающих явления синдрома холестаза, печеночно-клеточной недостаточности и процессов системы ПОЛ-АОС свидетельствуют о том, что применяемый антиоксидант мексидол оказывает благоприятное гепатопротекторное действие на течение экспериментальной ПН. Действие препарата проявляется в уменьшении зоны поражения печеночной ткани, повреждений на уровне органелл гепатоцитов, ускорении процессов адаптации и регенерации гепатоцитов с активацией их метаболизма, а также в снижении общего уровня интоксикации и эндотоксинемии.

4. Включение мексидола в схему лечения больных с развившейся на фоне механической желтухи печеночной недостаточностью повышает эффективность лечения, что подтверждается результатами исследования: достоверно более быстрой редукцией клинической картины основных проявлений заболевания, положительной динамикой определяемых биохимических показателей, результатами динамического наблюдения и обследования больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения и профилактики печеночной недостаточности у больных механической желтухой показано применение мексидола на ранних стадиях основного заболевания.

2. При проведении комплексной консервативной терапии печеночной недостаточности у больных с механической желтухой неопухолевого генеза целесообразно вводить мексидол в дозе 200-400 мг 3 раза в день внутривенно капельно в течение 3-6 сут.

Рис. 2. Электронно-микроскопические изменения в печени через 3 сут после воспроизведения ПН. Наблюдаются выраженные дистрофические изменения гепатоцитов, вакуолизация цитоплазмы. Обилие миелиноподобных фигур. Митохондрии мелкие с дистрофическими изменениями. ЭПР плохо выражен. Синусоид с эритроцитом, х 18500. фигурами. Скопления цистерн ЭПР вокруг митохондрий. Дистрофия гепатоцита менее выражена, х 21000.

Рис. 4. Электронно-микроскопические изменения в печени через 3 сут после воспроизведения ПН (на фоне лечения мексидолом). Портальный тракт. Расширен интерстиций, в нем фибробласты и интерстициальные клетки. Множество ворсинок на поверхностях гепатоцитов. Большое количество липидных гранул и миелиноподобных фигур, выраженная дистрофия гепатоцитов, х 19000.

Рис. 5. Электронно-микроскопические изменения в печени через 10 сут после воспроизведения ПН (лечение мексидолом закончено). Отсутствие дистрофических изменений. Хорошо сохранены митохондрии, каждая обвивается гранулярным ЭПР. Просвет желчного капилляра между двумя десмосомами, х 17500.

Рис. 6. Светооптические изменения в печени через 3 сут после воспроизведения холестатической ПН. Некротические изменения гепатоцитов центральной части дольки. В периферических отделах дольки жировая дистрофия гепатоцитов, выявляются фигуры митозов, единичные двуядерные клетки (окраска гематоксилин-эозином, х 400). изменения преимущественно центральных отделов дольки. В центре печеночная вена (окраска гематоксилин-эозином, х 200). а* расширенная

Рис. 8. Светооптические изменения в печени через 10 сут после воспроизведения токсической ПН (на фоне лечения мексидолом). Дистрофические изменения в значительной части гепатоцитов в центральных отделах долек, отсутствие некробиотических изменений (окраска гематоксилин-эозином, х 200). долек. Очаговая невыраженная инфильтрация портальных трактов (окраска гематоксилин-эозином, х 200).