Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Антимюллеров гормон в патогенезе синдрома поликистозных яичников

На правах рукописи

НИКОЛАЕНКОВ Игорь Павлович

АНТИМЮЛЛЕРОВ ГОРМОН В ПАТОГЕНЕЗЕ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

14.01.01 — акушерство и гинекология 14.01.02 - эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 НОЯ 2014

Санкт-Петербург - 2014

005554899

005554899

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно - исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» Северо-Западного отделения Российской Академии Медицинских Наук

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Тарасова Марина Анатольевна заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Потин Владимир Всеволодович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России, профессор кафедры акушерства

и гинекологии Тапильская Наталья Игоревна

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующая кафедрой эндокринологии им. акад.

B.Г.Баранова Ворохобина Наталья Владимировна

Ведущая организация: ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им.

C.М. Кирова» Министерства обороны РФ

Защита состоится » О^^З^^Х 2014 г. в'/^часов на заседании диссертационного совета Д (ДО1.021.01 при ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта» СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделееевская линия, дом 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ НИИ им. Д.О. Отта СЗО РАМН. -

Автореферат разослан »

2014 г.

Ученый секретарь

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Синдром поликистозных яичников (СПЯ) характеризуется нарушением процессов фолликулогенеза, которое приводит к поликистозной трансформации яичников и ановуляции. Клиническими проявлениями заболевания являются нарушения менструального цикла по типу опсо- или аменореи и андрогензависимая дермопатия (гирсутизм, угревая сыпь, аллопеция). СПЯ встречается у 6 - 8% женщин репродуктивного возраста (Asuncion М. et al., 2000; Azziz R. et al., 2004) и является ведущей причиной ановуляторного бесплодия. Основным патогенетическим механизмом развития заболевания считается гиперпродукция и нарушение импульсной секреции ЛГ гипофизом, что приводит к овариальной гиперандрогенемии. Метаболические нарушения при СПЯ проявляются инсулинрезистентностью, гиперинсулинемией, нарушением толерантности к глюкозе, избыточной массой тела и ожирением. У 40% больных старше 40 лет выявляется нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет, а у 40 — 60% определяется ожирение и дислипидемия (Сметник В.П. и соавт., 2005; Azziz R. et al., 2004). Несмотря на доказанную роль гиперандрогенемии в патогенезе СПЯ, андрогензависимая дермопатия и повышение содержания андрогенов в крови выявляются не у всех больных. Кроме того, в некоторых работах (Морчиладзе А.З., 2011) была продемонстрировна возможность восстановления овуляции при использовании ингибиторов ароматазы у больных СПЯ. Первично-овариальная природа заболевания описывается многими исследователями (Айламазян Э.К. и соавт., 1994; Потин В.В. и соавт., 1990; Ниаури Д.А. и соавт., 1995). Одним из вероятных первично-овариальных факторов, принимающих участие в формировании СПЯ, может быть дефицит ароматазы Р-450 - ключевого фермента конверсии андрогенов в эстрогены. Практически полное отсутствие ароматазной активности, обусловленное повреждением гена CYP-19, приводит к внутриутробной вирилизации плодов женского пола. При достижении возраста полового

созревания у них развивается гипергонадотропная недостаточность с поликистозным изменением яичников, гиперандогенемия, гипоэстрогенемия, первичная аменорея, гирсутизм, нарушение толерантности к глюкозе, ожирение (Jones М.Е. et al., 2007; Santen R. et al., 2009). Предположение o наличии менее выраженных дефектов гена CYP-19 в патогенезе СПЯ не нашло подтверждения при изучении его полиморфизма у таких больных (Савина В.А. и соавт., 2012). Разработанная несколько лет назад проба с ингибитором ароматазы летрозолом (patent-2481587.pdf), направленная на оценку общей овариальной ароматазной активности, не позволила выявить нарушений конверсии андрогенов в эстрогены в яичниках больных СПЯ (Савина В.А. и соавт., 2012). Вопрос об увеличении количества антральных фолликулов в ответ на вероятный дефицит ароматазной активности фолликулов оставался открытым. Возможность его решения появилась вместе с разработкой метода определения овариальной ароматазной активности с учетом количества антральных фолликулов или содержания в крови антимюллерова гормона (АМГ), соответствующего их количеству (Deb S. et al., 2012; Ji Нее Yoo et al., 2011; Laven J.S.E. et al., 2004; Nilsson E.E. et al., 2011; Pellatt L. et al., 2010). АМГ представляет собой гликопротеид с молекулярной массой 140 кД, относящийся к семейству цитокинов трансформирующего фактора роета-p (ТФР-(3) (Cate R.L. et al., 1986). АМГ продуцируется клетками Сертоли в период эмбрионального развития и вызывает инволюцию мюллеровых протоков у плодов мужского пола. Первооткрывателем АМГ стал французский исследователь Alfred Jost в 1953 г. Биологические эффекты АМГ реализуются при действии на серин/треониновые рецепторы двух типов: АМГР-I, АМГР-П. Результатом взаимодействия с рецепторами служит образование сложного рецепторного комплекса, оказывающего свое влияние после соединения с ядром клетки (Massagué J. et al., 1990). В женском организме АМГ продуцируется гранулезными клетками растущих фолликулов от стадии первичных, достигая максимума в малых антральных и практически исчезает в

фолликулах более 9 мм (Pellatt L. et al., 2007). АМГ синтезируется с 36-й недели внутриутробного развития (Rajperts-de Meyts Е. et al., 1999) вплоть до менопаузы, и является маркером яичникового резерва. В эксперименте на мышах показано блокирующее действии АМГ на формирование первичных фолликулов (Durlinger A.L. et al., 2002; Nestler J.E. et al., 1999). В присутствии АМГ замедляется выход примордиальных фолликулов из покоящегося пула (Van Rooij I.A. et al., 2002; Visser J.A. et al., 2005). По данным некоторых авторов (Grossman M. et al., 2008), АМГ способен снижать чувствительность гранулезных клеток яичников к ФСГ, задерживая фолликулы на стадии малых антральных. Представляется перспективным изучение взаимосвязи АМГ с клиническими, ультразвуковыми и гормональными проявлениями СПЯ, а также изучение влияния на продукцию АМГ лапароскопической электрокаутеризации яичников.

Целью исследования явилось выяснение роли антимюллерова гормона в патогенезе синдрома поликистозных яичников.

Задачи исследования:

1. Определить содержание в крови и экспрессию АМГ в яичниках больных СПЯ.

2. Изучить связь уровня АМГ с количеством антральных фолликулов и содержанием гонадотропинов и половых стероидных гормонов в крови больных СПЯ.

3. Оценить ароматазную активность антральных фолликулов яичников больных СПЯ.

4. Изучить соотношение овариальной ароматазы с содержанием половых стероидных гормонов в крови больных СПЯ.

5. Определить динамику содержания АМГ в крови больных СПЯ после лапароскопической каутеризации яичников.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Показано, что повышение АМГ в крови больных СПЯ является характерным признаком заболевания и встречается у 85,5% больных. Это обусловлено как усилением

экспрессии АМГ гранулезными клетками яичников, так и увеличением количества антральных фолликулов.

Впервые показано, что ароматазная активность антральных фолликулов при СПЯ колеблется в широких пределах и практически у 50% больных снижена.

Установлено, что проведение лапароскопической

электрокаутеризации яичников при СПЯ приводит к снижению содержания в крови АМГ до физиологических значений и сопровождается восстановлением полноценного овуляторного цикла у 92,3% больных.

Практическая значимость работы. Высокая частота повышения содержания АМГ в крови указывает на возможность рассматривать этот признак в качестве одного из диагностических критериев СПЯ. Разработанный метод оценки ароматазной активности отдельных фолликулов при СПЯ может быть использован для выбора ингибитора ароматазы в качестве медикаментозного индуктора овуляции. Оптимальным способом снижения АМГ в сыворотке крови, сопровождающимся восстановлением полноценного овуляторного цикла при проведении хирургического лечения с применением метода биполярной лапароскопической электрокаутеризации яичников, является нанесение 5-6 коагуляционных отверстий в каждом яичнике.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В крови больных СПЯ достоверно (р<0,001) повышено содержание АМГ, что обусловлено усилением его продукции гранулезными клетками и увеличением числа антральных фолликулов. При этом содержание АМГ в крови больных положительно коррелирует с уровнем эстрона, соотношением ЛГ к ФСГ и отрицательно коррелирует с уровнем свободного тестостерона.

2. Ароматазная активность антральных фолликулов при СПЯ варьирует в широких пределах: у 34,1% больных она не выходит за пределы физиологических колебаний, у 48,8% - снижена и у 17,1% - повышена. Это указывает на патогенетическую гетерогенность СПЯ.

3. Лапароскопическая каутеризация яичников при СПЯ приводит к достоверному снижению АМГ в крови до физиологических значений, восстановлению полноценного овуляторного цикла у 92,3% и наступлению беременности в течение одного года после операции у 60,3% больных.

Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации доложены на IV-ой ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов «Репродуктивная медицина -взгляд молодых - 2013», Санкт-Петербург, 2013; VIII междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина - здоровый новорожденный», Санкт-Петербург, 2013; V ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Репродуктивная медицина: взгляд молодых - 2014», Санкт- Петербург, 2014; VI Российско-германском конгрессе по акушерству и гинекологии «Современные технологии акушерства и гинекологии в решении проблем демографической безопасности», Калининград, 2014; LXXV научно-практическая конференция «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины», Санкт-Петербург, 2014; Всероссийская конференция по гинекологической эндокринологии и менопаузе с международным участием «Гормонально-ассоциированные заболевания репродуктивной системы: от новых научных концепций к тактике ведения», Москва, 2014. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 статьи — в рецензируемых научных журналах и изданиях.

Результаты исследования внедрены в работу отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отга» СЗО РАМН, в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии СПбГМУ имени И.П. Павлова.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики обследованных женщин и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.

Работа изложена на 107 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц и 14 рисунков. Библиография включает 181 источник, в том числе 31 — отечественный и 150 — зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Для решения поставленных задач в период с 2011 по 2014 гг. обследовали 118 больных СПЯ, включенных в основную группу, и 25 женщин с полноценным овуляторным циклом, включенных в группу контроля. Обследование женщин проводили в отделении гинекологической эндокринологии ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН (заведующая отделением - д.м.н., профессор М.А. Тарасова).

Группу больных СПЯ составили женщины в возрасте от 19 до 36 лет. Диагноз СПЯ устанавливали на основании характерных клинических проявлений синдрома (ановуляция, нарушение менструального цикла, гирсутизм, ожирение), данных гормонального обследования (повышенный уровень ЛГ, общего и свободного тестостерона в крови, увеличение соотношения ЛГ/ФСГ, низкий уровень прогестерона в крови во вторую фазу менструального цикла) и эхографических критериев (увеличение объема яичников более 10 см3, наличие множества мелких антральных фолликулов, расположенных по периферии). Группу контроля составили 25 женщин в возрасте от 19 до 36 лет с полноценным овуляторным циклом без СПЯ, что подтверждали анамнестическими, гормональными, ультразвуковыми и лапароскопическими данными. Критериями исключения были: надпочечниковая гиперандрогенемия, пролактинсекретирующая аденома гипофиза, сахарный диабет 1 типа, наличие беременности на момент исследования, применение антиандрогенов, гормональных контрацептивных препаратов, агонистов гонадотропин-рилизинг гормона в течение трех месяцев до обследования.

Ультразвуковое исследование проводили с использованием трансвагинального датчика (частота 4-9 мГц, (аппарат «SonoAce» Х4

(Корея)). При ультразвуковом исследовании оценивали размеры яичников, состояние фолликулярного аппарата (количество антральных фолликулов, их размеры и локализация, наличие доминантного фолликула, его размер), структуру яичников (выраженность стромы, состояние капсулы). Определяли размеры матки, толщину и структуру эндометрия.

Гормональное обследование проводили в гормональной лаборатории отдела эндокринологии репродукции ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН (руководитель отдела - з.д.н. РФ, д.м.н., проф. В.В. Потин, руководитель лаборатории - к.б.н. H.H. Ткаченко). Гормональные исследования проводили иммуноферментным методом на второй-третий день менструального цикла. Содержание в сыворотке крови ЛГ, ФСГ, пролактина определяли с помощью наборов фирмы «Алкор Био» (Россия). Содержание в крови андростендиона, свободного тестостерона, 17-гидроксипрогестерона, эстрадиола и эстрона определяли с помощью наборов фирмы «DRG Diagnostics» (Германия). Уровень АМГ в крови определяли с помощью наборов фирмы «Beckman coulter» (США). После проведенной лапароскопии содержание АМГ в крови оценивали повторно через 2 дня и 3 месяца после операции. Определение содержания в сыворотке крови прогестерона («Алкор Био», Россия) выполняли на 20-21 день менструального цикла. Пробу с ингибитором ароматазы летрозолом проводили на второй день менструального цикла. Для оценки ароматазной активности фолликулов использовали следующий коэффициент: ароматазная активность фолликулов = АЭ2

АМГ

где: ДЭ2 — снижение эстрадиола в пмоль/л в сыворотке крови через 48 часов после приема 10 мг летрозола, АМГ - содержание в крови антимюллерова гормона в нг/мл.

Лапароскопию проводили в гинекологическом отделении с операционным блоком ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН (руководитель отделения - д.м.н., проф. В.Ф. Беженарь). Операцию

выполняли во вторую фазу менструального цикла по общепринятой методике с помощью лапароскопа фирмы "Karl Storz" (Германия). При лапароскопии визуально оценивали внутренние органы репродуктивной системы, размеры яичников, цвет и плотность капсулы, наличие регрессирующих желтых тел, выраженность сосудистого рисунка. Диагноз СПЯ подтверждали при наличии увеличенных в размерах яичников, имеющих гладкую, блестящую белочную оболочку с выраженным сосудистым рисунком и отсутствием регрессирующих желтых тел. Производили каутеризацию яичников. Среднее количество коагуляционных отверстий в каждом яичнике составило 5,7±0,2. Для гистологического исследования выполняли биопсию одного из яичников и эндометрия. Стадии наружного генитального эндометриоза (НГЭ) оценивали согласно классификации Американского общества фертильности.

Гистологическое и тшуногистохимическое исследование биоптатов яичников и эндометрия выполняли в отделе патоморфологии ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН (руководитель отдела - з.д.н. Р.Ф., д.м.н., профессор И.М. Кветной).

Биоптаты яичника объемом 0,5 см3 обрабатывали по стандарной методике. Проводили морфологическое изучения с использованием окраски гематоксилином-эозином. Для иммуногистохимического исследования использовали первичные поликпональные антитела: Rabbit polyclonal Anti-АМН antibody □ Abeam. Визуализацию окрасок проводили с применением комплекса DAB+ и субстратного буфера. Оценка результатов осуществлялась с использованием системы компьютерного анализа микроскопических изображений, состоящей из микроскопа Nikon Eclipse Е400, цифровой камеры Nikon DXM1200, персонального компьютера на базе Intel Pentium 4 и программного обеспечения «Videotest Morphology 5.2». В каждом случае анализировали 5 полей зрения при увеличении 200х и 400х. Проводилось измерение оптической плотности и площади экспрессии.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 10.0, Microsoft Excel и др.) с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследования Клиническая характеристика больных СПЯ Обследовано 118 женщин с нормогонадотропной недостаточностью яичников, обусловленной СПЯ. Возраст больных варьировал от 19 до 36 лет и в среднем составил 26,0±0,5 года. Индекс массы тела находился в пределах от 16,6 кг/м2 до 36,3 кг/м2 и в среднем составил 23,8±0,5 кг/м2. Избыток массы тела был выявлен у 24 (20,3%) больных, ожирение I степени отмечено у 10 (8,5%) больных, ожирение II степени наблюдалось у 3 (2,5%) больных, у 8 (6,8%) больных СПЯ имелся дефицит массы тела. Признаки андрогензависимой дермопатии проявлялись у 61 (51,7%) больной СПЯ в виде вульгарных угрей. Угревая сыпь отмечалась у 61 (51,7%) больных. Гирсутизм наблюдался у 90 (76,3%) больных. Возраст менархе варьировал от 11 до 20 лет и в среднем составил (13,6±0,2 года), что не отличалось от показателя в группе контроля (13,7±0,3 года). Нарушение менструального цикла проявлялось опсоменореей (п=95), первичной (п=1) и вторичной (п=18) аменореей. У 84 (71,2%) больных СПЯ имелось первичное бесплодие продолжительностью от одного года до 14 лет, (средняя продолжительность 3,5±0,4 года). Вторичное бесплодие продолжительностью от 2 до 7 лет (в среднем - 2,5±0,4 года) наблюдалось у 12 (10,2%) больных.

Результаты гормонального и ультразвукового обследования Всем больным СПЯ (п=118) было выполнено гормональное обследование. Обследование включало в себя определение содержания в крови гонадотропинов, АМГ, андрогенов и эстрадиола на 2-3 день

менструального цикла, уровня пролактина и прогестерона на 20-21 день менструального цикла. В группу контроля включены 25 соматически здоровых женщин с полноценным овуляторным циклом, которым проводилось гормональное обследование и ультразвуковое исследование органов малого таза. Возраст женщин колебался от 23 до 30 лет и в среднем составил (26,1±0,8 года). Данные гормонального обследования больных СПЯ и женщин группы контроля представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Содержание в крови обследованных женщин гонадотропинов, АМГ, половых стероидных гормонов на 2-3 день менструального цикла, пролактина и прогестерона на 20-21 день менструального цикла (М±ш)

Гормоны Больные СПЯ (п=118) Группа контроля (п-25) р для и-критерия

ФСГ, МЕ/л 5,7±0,2 5,9±0,3 р=0,6

ЛГ, МЕ/л 9,4±0,4 3,3±0,5 р<0,001

Соотношение ЛГ/ФСГ 1,7±0,1 0,6±0,1 р<0,001

АМГ, нг/мл 9,7±0,5 3,6±0,9 р<0,001

Эстрадиол, пмоль/л 199,7±23,1 144,8±7,9 р=0,08

Эстрон, пмоль/л 411,5±39,8 253,6±21,1 р=0,002

Тестостерон, нмоль/л 2,0±0,1 1,6±0,2 р=0,3

Свободный тестостерон, пмоль/л 10,9±1,4 6,7±1,1 р=0,2

Андростендион, нмоль/л 9,5±0,6 6,9±0,8 р=0,01

17-ОН-прогестерон, нмоль/л 3,1 ±0,2 1,6±0,1 р<0,001

Пролактин, мМЕ/л 314,7±14,1 369,3±36,6 р=0,1

Прогестерон, нмоль/л 5,4±0,9 41,6±5,7 р<0,001

В сыворотке крови больных СПЯ наблюдалось достоверное (р<0,001)

повышение уровня ЛГ. Содержание ФСГ достоверно не отличалось (р=0,6) в спавниваемых группах. Соотношение ЛГ/ФСГ у больных СПЯ (1,7±0,1) было достоверно (р<0,001) выше, чем в группе контроля (0,6±0,1). Уровень андростендиона (р=0,01) и 17-гидроксипрогестерона (р<0,001) был выше в крови больных СПЯ. Содержание в крови свободного и общего тестостерона не имело достоверных различий (р=0,2 и р=0,3). Уровень эстрадиола в крови больных СПЯ (199,7±23,1 пмоль/л) достоверно не отличался (р=0,08) от аналогичного показателя у женщин группы контроля (144,8±7,9 пмоль/л). Содержание эстрона в крови больных СПЯ (411,5±39,8 пмоль/л) значительно

(р=0,002) превышало этот показатель в крови здоровых женщин (253,6±21,1 пмоль/л). На 20-21 день менструального цикла в крови больных СПЯ уровень прогестерона был значительно (р<0,001) ниже аналогичного показателя у женщин группы контроля. Содержание в крови больных СПЯ пролактина составляло 314,7±14,1 мМЕ/л и не отличалось (р=0,1) от этого показателя (369,3±36,6 мМЕ/л) в крови здоровых женщин.

Данные эхографического исследования органов малого таза больных СПЯ демонстрируют достоверно значимое (р<0,001) увеличение объема яичников и количества антральных фолликулов. При этом средний размер фолликулов в яичниках больных СПЯ (4,2±0,1) был достоверно (р<0,01) меньше, чем в яичниках здоровых женщин (5,1±0,3). Пролиферация эндометрия больных СПЯ была замедлена и величина М-эхо на 6-7 день менструального цикла была достоверно (р<0,005) ниже, чем у женщин с овуляторным циклом. Как правило, в яичниках фолликулы располагались по периферии. Капсула была утолщена, строма избыточна.

Ультразвуковое сканирование проведено на 6-7 день менструального цикла всем больным СПЯ и всем женщинам группы контроля (п=25). Результаты эхографии приведены в таблице 2.

Таблица 2 - Данные ультразвукового исследования органов малого таза (М±т) у обследованных женщин на 6-7 день менструального цикла

Ультразвуковые показатели Больные СПЯ (п= 118) Группа контроля (п=25) р для и-критерия

Толщина эндометрия, мм 5,7±0,3 6,2±0,2 р<0,005

Объем правого яичника, см3 12,7±0,7 8,4±0,9 р<0,001

Объем левого яичника, см 3 12,3±0,4 8,1±0,7 р<0,001

Общий объем яичников 27,0±1,6 15,8±1,7 р<0,001

Количество антральных фолликулов правого яичника 12,1±0,4 6,1 ±0,4 р<0,001

Количество антральных фолликулов левого яичника 12,3±0,4 6,5±0,3 р<0,001

Количество антральных фолликулов в обоих яичниках 23,5±0,4 12,6±0,7 р<0,001

Средний размер фолликула, мм 4,2±0,1 5,1 ±0,3 р<0,01

Максимальный размер фолликула, мм 6,5±0,4 8,3 ±0,4 р<0,01

Соотношение содержания в крови АМГ с клиническими, гормональными и эхографическими данными у больных СПЯ Уровень АМГ в крови больных СПЯ (9,7±0,5 нг/мл) достоверно (р<0,001) превышал его содержание в крови женщин группы контроля (3,6±0,9 нг/мл). Проведенный корреляционный анализ позволил выявить связь содержания АМГ в крови больных СПЯ с рядом клинических, гормональных и эхографических данных, которые представлены в таблице 3. Положительная корреляция (г=0,71) между содержанием в крови АМГ и продолжительностью менструального цикла у женщин контрольной группы, у больных СПЯ не была обнаружена (г=0,10).

Таблица 3 - Корреляционная зависимость содержания АМГ в крови больных

СПЯ от клинических, гормональных и ультразвуковых проявлений _(использован критерий Спирмена при р<0,05)_

Показатель Положительная корреляция с АМГ Отрицательная корреляция с АМГ

Индекс массы тела, кг/м2 1= -0,32

Количество антральных фолликулов по УЗИ на 6 день цикла, п г=0,38

Содержание в крови ЛГ на 2 день цикла, МЕ/л г=0,27

Соотношение ЛГ/ФСГ на 2 день цикла г=0,33

Содержание в крови свободного тестостерона на 2 день цикла, пмоль/л г=-0,36

Содержание в крови эстрона на 2 день цикла, пмоль/л 1=0,32

Содержание в крови 17-ОН-прогестерона на 2 день цикла, нмоль/л г=0,38

Содержание в крови прогестерона на 20-21 день цикла, нмоль/л г=-0,25

Высокая частота встречаемости повышенного уровня АМГ в крови

больных СПЯ (85,6%) позволяют считать повышенный уровень АМГ значимым диагностическим критерием СПЯ.

Результаты пробы с летрозолом Пробу с ингибитором ароматазы летрозолом проводили на второй день менструального цикла. До и через 48 часов после приёма 10 мг летрозола в сыворотке крови определяли содержание эстрадиола, АМГ, ФСГ, ЛГ, свободного тестостерона, андростендиона. Для оценки ароматазной активности фолликулов использовали следующий коэффициент:

ароматазная активность фолликула = ДЭ2

АМГ

где: ДЭ2 - снижение эстрадиола в пмоль/л в сыворотке крови через 48 часов после приема 10 мг летрозола, АМГ - содержание в крови антимюллерова гормона в нг/мл.

Ароматазная активность фолликулов была оценена у 41 больной СПЯ в возрасте от 18 до 33 лет (средний возраст составил 25,5±3,5 года). Возраст менархе колебался от 11 до 17 лет и в среднем составил 13,4±1,4 года. ИМТ варьировал от 16,6 кг/м2 до 35,8 кг/м2 и в среднем составил 24,2±5,4 кг/м2. Ожирение 1-Н степени имелось у 6 больных, дефицит массы тела был определен у 3 больных. У всех больных СПЯ было отмечено нарушение менструального цикла: опсоменорея у 34 больных, вторичная аменорея у 7 больных. Гирсутное число у больных СПЯ в среднем составило 12,5±3,5 и колебалось от 7,0 до 23,0. У 19 больных СПЯ имелась угревая сыпь.

Контрольную группу составили 15 здоровых женщин в возрасте от 23 лет до 31 года с полноценным овуляторным менструальным циклом. Средний возраст составил 26,8±0,7 года. ИМТ варьировал от 17,6 кг/м2 до 24,2 кг/м2 и в среднем составил 21,2±0,5 кг/м2. Ни у одной женщины контрольной группы не было отмечено гирсутизма и угревой болезни. У здоровых женщин прием ингибитора ароматазы летрозола вызывал снижение уровня эстрадиола в крови со 144,9±7,9 пмоль/л до 102,3±4,2 пмоль/л (р<0,05). В среднем происходило снижение уровня эстрадиола на 27,2±4,3%. Коэффициент ДЭ2/АМГ колебался от -2,6 до 46,0 и в среднем составлял 17,8±4,4. Границы доверительного интервала коэффициента ДЭ2/АМГ при р=0,05 у здоровых женщин составили: нижний предел - 8,4, верхний предел - 27,2.

У больных СПЯ среднее содержание ФСГ (5,3±0,2 МЕ/л) существенно не отличалось от его уровня в крови здоровых женщин (5,9±0,3 МЕ/л). Средний уровень ЛГ в крови больных СПЯ (7,4±0,6 МЕ/л) был достоверно (р<0,0005) выше этого показателя у здоровых женщин (3,3±0,5 МЕ/л).

Содержание в сыворотке крови АМГ у больных СПЯ колебалось от 1,4 нг/мл до 22,0 нг/мл и в среднем составляло 8,0±0,8 нг/мл, что достоверно (р<0,0003) превосходило его содержание в крови здоровых женщин (3,8±1,1 нг/мл). Уровень эстрадиола в крови больных СПЯ (199,8±22,0 пмоль/л) в среднем превосходил (р=0,08) этот показатель в крови здоровых женщин (144,9±7,9 пмоль/л), однако необходимо отметить, что колебания эстрадиола в крови больных были значительными и варьировали от 105,1 пмоль/л до 942,5 пмоль/л. Содержание в крови эстрона у больных СПЯ (411,5±39,8 нг/мл) достоверно (р<0,003) превышало его уровень в крови здоровых женщин (253,6±21,1 нг/мл). Уровень свободного тестостерона в крови больных СПЯ (12,5±2,3 пг/мл) был достоверно (р=0,05) выше его содержания в крови здоровых женщин (6,7±1,1 пг/мл).

Прием 10 мг летрозола у больных СПЯ вызывал снижение эстрадиола в крови со 199,8±22,6 пмоль/л до 118,1±7,2 пмоль/л (на 34,9±2,1%). Снижение эстрадиола в крови больных СПЯ под влиянием летрозола отражает суммарную ароматазную активность яичников. Этот показатель существенно не отличался в группе больных СПЯ и в контрольной группе женщин, что было ранее показано В.А. Савиной и соавторами, 2012. Ароматазная активность фолликулов (ДЭ2/АМГ) у больных СПЯ варьировала в широких пределах: у 34,1% больных находилась в пределах нормальных величин, у 17,1% больных была повышена, у 48,8% больных -снижена. Ароматазная активность фолликулов у больных СПЯ положительно коррелировала с базальным уровнем эстрадиола (1=0,67), эстрона (г=0,29), свободного тестостерона (г=0,43), андростендиона (г=0,34), индексом массы тела (г=0,30) и отрицательно коррелировала с числом антральных фолликулов (г =-0,56).

В зависимости от ароматазной активности фолликулов больные СПЯ были разделены на три группы: с низкой, неизмененной и высокой ароматазной активностью. Результаты гормонального обследования больных

СПЯ в зависимости от ароматазной активности фолликулов представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Содержание ФСГ, ЛГ, пролактина, АМГ и половых стероидных

Гормоны Ароматазная активность фолликулов

Низкая Нормальная Высокая Контроль

(п=20) (п=14) (п=7) (п=15)

ФСГ, МЕ/л 5,2±0,3 5,8±0,4 4,8±0,8 5,9±0,3

ЛГ, МЕ/л 7,5±1,0 7,5±1,1 7,2±1,2 3,3±0,5

** ** *

Соотношение 1,4±0,2 1,3±0,2 1,7±0,2 0,6±0Д

ЛГ/ФСГ *** *** ***

Пролактин, 337,6±34,8 250,6±26,7 342,7±89,8 369,3±36,6

мМЕ/л ##

АМГ, нг/мл 11,2±1,3 5,4±0,8 3,9±0,9 3,8±1,1

#

Эстрадиол, 146,1±7,5 186,3±15,3 380,3±107,2 144,9±7,9

пмоль/л ¡¡и п II а ТГТГ,ТГТТТГ ***,#,##

Эстрон, пмоль/л 375,8±36,4 341,1±39,2 654,5±176,2 253,6±21,1

*,### *### ***,#,##

Свободный 7,0±1,1 12,4±3,0 28,2±10,4 6,7±1,1

тестостерон, 11 и ц тгтгдтгггтг *,#,###

пмоль/л

Андростендион, 8,5±0,6 9,1±0,7 13,3±2,0 6,9±0,8

нмоль/л * **,#,##

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе; достоверное (при р<0,05) отличие между группами с низкой (#), нормальной (##) и высокой (###) ароматазной активностью.

Во всех трех группах больных СПЯ базальный уровень ЛГ в крови и

соотношение ЛГ/ФСГ были достоверно (р<0,001) выше, чем у женщин контрольной группы. Наиболее высокое содержание эстрадиола и эстрона наблюдалось в группе больных с высокой ароматазной активностью. Самые высокие значения свободного тестостерона и андростендиона были найдены в группе больных СПЯ с повышенной ароматазной активностью фолликулов. Гиперандрогенемия у больных СПЯ с высокой ароматазной активностью может быть связана с повышенной чувствительностью яичников этих больных к ЛГ и относительным дефицитом овариальной ароматазы. Наименьшие значения эстрогенов и андрогенов имелись у больных СПЯ с низкой ароматазной активностью фолликулов. Принимая во внимание тот

факт, что уровень ФСГ в крови больных с дефицитом овариальной ароматазы (5,2±0,3 МЕ/л) не был снижен по сравнению с аналогичным показателем в группе больных с высокой ароматазной активностью (4,8±0,8 МЕ/л), можно предположить, что низкое содержание в крови свободного тестостерона и андростендиона у больных СПЯ с низкой ароматазной активностью фолликулов следует связать с пониженной чувствительностью яичников как к ФСГ, так и ЛГ. При дефиците ароматазной активности фолликулов наблюдается более низкий индекс массы тела, большие размеры яичников и повышенное содержание в них антральных фолликулов (таблица 5). Общее количество фолликулов в яичниках больных СПЯ достоверно снижалось по мере увеличения ароматазной активности.

Таблица 5 - Клиническая и ультразвуковая характеристика больных СПЯ с различной ароматазной активностью фолликулов

Показатель Ароматазная активность фолликулов

Низкая (п=20) Нормальная (п=14) Высокая (п-7) Контроль (п=15)

ИМТ, кг/м2 22,6±1,3 25,8±1,4* 25,3±2,1* 21,2±0,5

Гирсутное число 12,8±0,7*** 11,8±1,2*** 12,8±1,2*** 5,6±0,3

Угревая сыпь 0,8±0,1*** 0,5±0,2*** 0,5±0,3*** 0,0

Объем яичников, см3 25,9±1,8** 25,9±3,1* 23,8±5,8 17,7±2,3

Количество антральных фолликулов в обоих яичниках 24,6±1,0*** 20,8±1,9*** 17,1±3,0** 12,6±0,7

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе.

Результаты диагностической и операционной лапароскопии Лапароскопическая операция была выполнена 78 больным СПЯ в возрасте от 20 до 36 лет, средний возраст составил 28,1±0,4 года. У 67 больных СПЯ (85,9%) имелось первичное, у 11 больных (14,1%) было вторичное бесплодие средней продолжительностью 3,8±0,4 года и 2,7±0,4 года соответственно.

У всех больных при лапароскопии была обнаружена ановуляция, причем у 6 больных за счет лютеинизации неовулировавшего фолликула

(ЛНФ). У 3 женщин имелись параовариальные кисты от 2,0 см до 4,0 см в диаметре, у двух обнаружены кисты желтого тела 3,5 см и 3,0 см в диаметре, у одной имелась дермоидная киста диаметром 2,0 см, в связи с чем была проведена цистэктомия. Среднее количество коагуляционных отверстий в каждом яичнике составило 5,7±0,2.

В группе сравнения лапароскопия была выполнена 10 женщинам с полноценным овуляторным циклом, о чем свидетельствовало наличие регулярного менструального цикла, содержание прогестерона на 20-21 день, превышающего 20 нмоль/л, обнаружение желтого тела со стигмой, во время операции. Возраст женщин колебался от 25 до 34 лет и в среднем составил 31,2±1,2 года. Показаниями к оперативному вмешательству послужило наличие длительного бесплодия у 8 женщин, в том числе у 5 в прошлом имелись неэффективные попытки экстракорпорального оплодотворения. В браке у 6 женщин имелся мужской фактор бесплодия. Для выбора протокола экстракорпорального оплодотворения прооперировано 7 женщин с бесплодием неясного генеза. Двум женщинам была проведена лапароскопия по поводу параовариальной кисты. При хромогидротубации у всех женщин группы сравнения имелись проходимые маточные трубы. Биопсия яичника с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованиям выполнялась при каждой лапароскопической операции.

Среднее содержание АМГ в крови больных СПЯ на 2-й день менструального цикла составило 10,7±0,7 нг/мл, что достоверно (р<0,001) превышало его содержание в крови здоровых женщин репродуктивного возраста (3,8±1,0 нг/мл). У больных СПЯ с ЛНФ уровень АМГ в крови составил 7,0±1,4 нг/мл, что было значимо (р<0,05) меньше, чем у остальных больных СПЯ (11,0±1,4 нг/мл). Уровень АМГ положительно коррелировал с числом антральных фолликулов по данным УЗИ (г=0,35), содержанием в крови ЛГ (г=0,33), соотношением содержания в крови ЛГ к ФСГ (г=0,45). На второй день после лапароскопической каутеризации яичников уровень АМГ в крови больных снизился до 5,7±0,3 нг/мл, через 3 месяца до 2,4±0,1 нг/мл.

У 72 больных (92,3%) восстановился полноценный овуляторный цикл, у 41 из 68 больных, планировавших беременность (60,3%), она наступила. У 38 женщин беременность наступила самостоятельно в период от 3 до 12 месяцев после оперативного лечения. Стимуляция овуляции кломифена цитратом привела к наступлению беременности у двух больных СПЯ. У одной женщины беременность была достигнута методом экстракорпорального оплодотворения, применявшимся в связи с мужским фактором бесплодия.

Содержание АМГ в крови больных СПЯ, у которых не наступила беременность (2,8±0,2 нг/мл) в течение года после лапароскопического лечения, достоверно (р=0,02) превышало его уровень в крови больных СПЯ, у которых беременность наступила (2,2±0,2 нг/мл). Это может быть связано с недостаточным количеством коагуляционных отверстий (4,9±0,2) при оперативном лечении (р=0,03). У больных с наступившей беременностю во время операции было нанесено в среднем 5,7±0,2 коагуляционных отверстий в каждом яичнике.

Результаты гистологического и иммуногистохимического исследования биоптатов яичников и эндометрия

Проведено клинико-лабораторное обследование и лапароскопическое лечение с биопсией эндометрия и последующим гистологическим исследованием полученного материала 78 больным СПЯ. Гистологическое исследование эндометрия позволило выявить наличие гиперпластических процессов у 64 (82,1%) больных. Железистая гиперплазия эндометрия имелась у 60 (76,9%) больных, у 8 (10,3%) больных имелся полип эндометрия, у 4 из них полип присутствовал на фоне железистой гиперплазии эндометрия. У одной (1,3%) больной СПЯ определялся гипопластический эндометрий. У 11 (14,1%) больных признаков гиперплазии эндометрия не было, однако отсутствовала секреторная перестройка эндометрия.

С помощью гистологического и иммуногистохимического метода было исследовано 50 биоптатов яичников больных СПЯ и 10 биоптатов яичников женщин группы сравнения. Гистологическое исследование биоптатов яичников у всех больных СПЯ подтвердило наличие выраженного склероза белочной оболочки яичников и гиперплазию стромы. Количество атрезирующихся фолликулов было достоверно (р<0,05) выше в биоптатах яичников больных СПЯ (90,0%), чем в группе контроля (40,0%). Атрезия фолликулов в яичниках больных СПЯ сопровождалась их кистозной трансформацией.

При иммуногистохимическом исследовании экспрессии АМГ в биоптатах яичников больных СПЯ и женщин группы сравнения средняя площадь окрашивания препаратов была достоверно (р=0,003) больше в яичниках больных СПЯ (11450,8±1186,0), чем в яичниках женщин группы сравнения (3464,3±1300,1). Средняя оптическая плотность в срезах яичников больных СПЯ (8,4±1,3) достоверно (р=0,04) превосходила этот показатель в яичниках женщин группы сравнения (3,6±1,2). Значимых различий в средней яркости обнаружено не было.

При проведении корреляционного анализа была получена достоверная (г=0,32) связь между уровнем АМГ в крови и средней оптической плотностью изображения. Это свидетельствует о том, что причиной повышения АМГ в крови больных СПЯ является усиление его секреции гранулезными клетками яичников. Следовательно, как увеличение числа фолликулов, так и усиление продукции АМГ гранулезными клетками яичников приводит к повышению содержания АМГ в крови больных СПЯ.

ВЫВОДЫ

1. В крови больных СПЯ достоверно (р<0,001) повышено содержание антимюллерового гормона, что обусловлено увеличением количества антральных фолликулов (по данным эхографии) и усилением его

продукции гранулезными клетками яичников (по данным иммуногистохимического исследования).

2. Содержание АМГ в крови больных СПЯ положительно коррелирует с количеством антральных фолликулов в яичниках (1=0,38), уровнем эстрона (г=0,32), соотношением ЛГ к ФСГ (г=0,33) и отрицательно коррелирует с уровнем свободного тестостерона (1=-0,36).

3. При СПЯ ароматазная активность антральных фолликулов колеблется в широких пределах: у 34,1% больных она не выходит за пределы физиологических колебаний, у 48,8% больных снижена и у 17,1% -повышена, что указывает на патогенетическую неоднородность заболевания.

4. Ароматазная активность фолликулов при СПЯ находится в прямой зависимости от содержания эстрадиола (г=0,67), эстрона (г=0,27), свободного тестостерона (г=0,43) и андростендиона (г=0,34) в крови и в обратной зависимости от числа антральных фолликулов (г =-0,56).

5. Дефицит ароматазы и гиперпродукция АМГ гранулезными клетками фолликулов являются существенными звеньями патогенеза СПЯ.

6. Лапароскопическая каутеризация яичников при СПЯ приводит к достоверному снижению АМГ в крови до физиологических значений и сопровождается восстановлением полноценного овуляторного цикла у 92,3% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Повышение содержания АМГ в крови более 8,7 нг/мл можно рассматривать как один из диагностических признаков СПЯ.

2. У больных СПЯ при продолжительности бесплодия более двух лет и неэффективности медикаментозных методов индукции овуляции целесообразно использовать лапароскопическую электрокаутеризацию яичников, эффективность которой в отношении восстановления овуляции

составляет 92,3%, в отношении наступления беременности - 60,3%. При проведении лапароскопического лечения с применением биполярной электрокаутеризации яичников наиболее эффективным является нанесение 5 — 6 коагуляционных отверстий в каждом яичнике.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абсолютный и относительный дефицит овариальной ароматазы в патогенезе синдрома поликистозных яичников / Николаенков И.П., Потин В.В., Тарасова М.А., Рулев В.В., Самойлович Я.А., Тимофеева Е.М. // Бюллетень Федерального центра сердца, крови, эндокринологии им. В.А. Алмазова. — 2013. — прилож.2. — С.61. — (Тезисы VIII междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина — здоровый новорожденный»),

2. Активность овариальной ароматазы у больных синдромом поликистозных яичников / И.П. Николаенков, В.В. Потин, М.А. Тарасова М.И. Ярмолинская, H.H. Ткаченко, Я.А. Самойлович, Е.М. Тимофеева // Журнал акушерства и женских болезней. — 2014. — Т. LXIII, вып. 1. — С. 10-15.

3. Дефицит ароматазы в патогенезе нормогонадотропной недостаточности яичников // Самойлович Я. А., Потин В.В., Тарасова М. А., Ярмолинская М.И., Николаенков И. П., Тимофеева Е. М. // Бюллетень Федерального центра сердца, крови, эндокринологии им. В.А. Алмазова. — 2013. — прилож.2. — С.75. — (Тезисы VIII междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина — здоровый новорожденный»).

4. Николаенков, И.П. Антимюллеров гормон и синдром поликистозных яичников / И.П. Николаенков, В.В. Потин, М.А. Тарасова // Журнал акушерства и женских болезней. — 2013. — Т. LXII, вып. 6. — С. 55- 61.

5. Николаенков, И.П. Влияние лапароскопической каутеризации яичников на содержание антимюллерова гормона в крови больных синдромом поликистозных яичников / И.П. Николаенков, В.А. Савина // Репродуктивная медицина - взгляд молодых - 2013: материалы IV ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов. — СПб., 2013. — С. 22-24.

6. Николаенков, И.П. Влияние лапароскопической каутеризации яичников на содержание антимюллерова гормона в крови больных синдромом поликистозных яичников / И.П. Николаенков, М.А. Тарасова, В.В. Рулев // Современные технологии акушерства и гинекологии в решении проблем демографической безопасности: сборник материалов VI Российско-германского конгресса по акушерству и гинекологии. — Калининград, 2014. — С.5.

7. Самойлович, Я.А. Активность овариальной ароматазы в патогенезе нормогонадотропной недостаточности яичников / Я.А. Самойлович, И.П. Николаенков // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины: материалы ЬХХУ научно-практической конференции. — СПб., 2014. — С. 3.

8. Самойлович, Я.А. Клинические, гормональные и эхографические проявления дефицита овариальной ароматазы / Я.А. Самойлович, Николаенков И.П. // Репродуктивная медицина - взгляд молодых-2014: материалы V ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов. — СПб., 2014. — С. 54-57.

9. Эффективность комбинированного лечения при сочетании синдрома поликистозных яичников и наружного генитального эндометриоза / И.П. Николаенков, В.В. Потин, М.А. Тарасова, В.В. Рулев, Ю.Д. Дрон // Современные технологии акушерства и гинекологии в решении проблем демографической безопасности: сборник материалов VI Российско-германского конгресса по акушерству и гинекологии. — Калининград, 2014. — С.25.

Подписано в печать 03.10. 2014 Формат 60x841 '/]6 Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 100 Заказ 15/10 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)