Фотодинамическое воздействие в сочетании с лазероантибиотикотерапией у больных с гнойно-септическими осложнениями

Пантелеев, Владимир Сергеевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Фотодинамическое воздействие в сочетании с лазероантибиотикотерапией у больных с гнойно-септическими осложнениями

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Пантелеев, Владимир Сергеевич Уфа 2012 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Фотодинамическое воздействие в сочетании с лазероантибиотикотерапией у больных с гнойно-септическими осложнениями

На правах рукописи

Пантелеев Владимир Сергеевич

ФОТОДИНАМИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ В СОЧЕТАНИИ СЛАЗЕРОАНТИБИОТИКОТЕРАПИЕЙ У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации иа соискание ученой степени 9 А Р 2012 доктора медицинских наук

УФА-2012

005015041

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант: Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хунафин Саубан Нурлыгаянович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации.

Защита диссертации состоится на заседании диссертационного совета Д208.006.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения и социального развития РФ» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. 29 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения и социального развития РФ» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

доктор медицинских наук, профессор Нартайлаков Мажит Ахметович

доктор медицинских наук профессор Привалов Валерий Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор Тарасенко Валерий Семенович,

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Федоров С.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Большой проблемой при лечении нагноившихся кистозных образований печени является купирование в них воспалительного процесса (Кубышкин В.А. и соавт. 2002; Casaravila С., 2003), поскольку у 12,8% этих пациентов происходит повторное инфицирование остаточных полостей после оперативных вмешательств (Нартайлаков М.А., 2010). Серьезнейшие проблемы возникают при лечении альвеококкоза печени (Альперович Б.И., 2011; Журавлев В.А., 2010), особенно в случаях распада паразитарного узла с его нагноением и развитием интоксикации, требующих проведения адекватной санации полости распада (Васильев Р.Х. и соавт. 1978; Ибадильдин A.C., 2010; Тулин А.И., 2011).

С внедрением минимально инвазивных хирургических операций стало возможным лечение гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита путем пункционно-дренирующих вмешательств (Мумладзе Р.Б., 2004; Паскарь C.B., 2010; Antilion M.R., 2006; King N.K., 2004). Однако даже установка дренажа пунк-ционным методом не всегда позволяет купировать гнойный процесс, и в связи с этим приходится прибегать к открытым хирургическим вмешательствам.

Одной из серьезных проблем хирургии остается лечение гнойно-некротических ран (Гостищев В.К., 2009; Legendre С., 2008; Wakhlu А., 2006). Это обусловлено рядом обстоятельств, главными из которых являются высокая частота данной патологии, длительность, следовательно, высокая стоимость лечения и, конечно, неизбежное вторичное инфицирование антибиотико-резистентной внутрибольничной микрофлорой. До 10% больных с гнойно-некротическими ранами нуждаются в аутодермопластике (Галимов О.В., 2009).

Одним из новых физических методов воздействия на патологические процессы является фотодинамическая терапия (ФДТ), показавшая свою высокую эффективность при лечении онкологических и некоторых воспалительных заболеваний (Гейниц A.B., 2011; Странадко Е.Ф., 2009; Странадко Е.Ф. 2011; Толстых П.И., 2011; Alexiades-Armenakas M.R., 2004; Betz Ch.S., 2008).

Другим методом лечения гнойно-воспалительных заболеваний является лазероантибиотикотерапия. Ее эффект заключается в том, что под действием низкоинтенсивного лазерного излучения происходит мобилизация внутренних сил организма, пролонгирование и усиление действия антибиотиков в отношении патогенных микроорганизмов (Гщрцен A.B., и соавт. 2002).

Однако, положительные свойства антимикробного фотодинамического воздействия в сочетании с лазероан.тибиотикотерапией ещё малоизвестны широкому кругу практикующих врачей. И даже в доступной нам научной литературе и интернет-ресурсах мы не встретили упоминаний о сочетанном применении этих двух способов при лечени.и больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний гепатопанкреагобилиарной системы и гнойно-некротическими ранами. Изучение данного б,опроса и послужило побудительной причиной настоящего исследования и определило его цели и задачи.

Цель исследования. Улучшение результатов комплексного хирургического лечения больных с гноГшо-септическими осложнениями заболеваний гепатопанкреагобилиарной сист.-емы и гнойно-некротическими ранами путем антимикробного фотодинамическог хз воздействия в сочетании с лазероантибиотикотерапией.

Задачи исследования:

1. Разработать способ лечения больных с инфицированными эхинококковыми и непаразитарными кистами печени, путем хирургической лазерной обработки и применением антимикробного фотодинамического воздействия в сочетании с лазероантибиотикотералией.

2. Разработать способ комплексного лечения больных альвеококкозом печени путем лазерной ее резекции и антимикробного фотодинамического воздействия в сочетании с лазероантибиотикотералией при гнойных осложнениях.

3. Разработать и внедрить методику антимикробного фотодинамического воздействия через пункционную чрескожную, чреспеченочную холангиостому в сочетании с лазероантибиотикотералией у больных гнойным холангитом.

4. Разработать и внедрить методики антимикробного фотодинамического воздействия через пункционный дренаж и при широких лапаротомиях в сочетании с лазероантибиотикотералией у больных с гнойными осложнениями острого деструктивного панкреатита.

5. Разработать комплексный способ хирургического лечения больных с гнойно-некротическими и длительно не заживающими ранами путем лазерной некрэктомии и антимикробного фотодинамического воздействия в сочетании с лазероантибиотикотерапией.

6. Провести цитологические и морфологические исследования раневой поверхности с оценкой микроциркуляции в ходе лечения больных с гнойно-некротическими ранами.

7. Дать сравнительную оценку клинической эффективности разработанных способов лечения больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы и гнойно-некротическими ранами.

Научная новизна. Впервые на основании проведанного микробиологического исследования установлено, что у больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы под влиянием антимикробного фотодинамического воздействия в сочетании с лазероантибиотикотерапией происходит ускоренная элиминация микрофлоры, раннее сниже-

ние количества микроорганизмов в остаточных гнойных полостях, желчи и ранах ниже клинически значимого порога.

Впервые клиническими, инструментальными и лабораторными исследованиями установлено, что путем антимикробного фотодинамического воздействия в сочетании с лазероантибиотикотерапией происходит снижение частоты послеоперационных осложнений, в том числе повторного нагноения остаточных полостей после эхинококкэкгомий, фенестраций кист, дренирования альвеококковых полостей распада печени и гнойных полостей при остром деструктивном панкреатите.

Разработан и внедрен способ комплексного лечения эхинококкоза печени путем применения углекислотного лазера и геля-пенетратора «Фотодитазин®» (Патент №2364371 от 20.08.2009 г.).

Разработан и внедрен способ системной внутривенной фотодинамической терапии альвеококкоза печени (Патент № 2364371 от 20.08.2009 г.).

Разработан и внедрен способ комплексного лечения гнойного холангита путем применения наружного чрескожного, чреспеченочного дренирования и лазероантибиотикотерапии (Патент № 2392986 от 27.06.2010 г.).

Практическая значимость. Практическая ценность работы определяется комплексным подходом к решению проблемы хирургического лечения больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы и больных с гнойно-некротическими ранами. Антимикробное фотодинамическое воздействие в сочетании с лазероантибиотикотерапией позволяют эффективно, в том числе при минимально-инвазивных методах, воздействовать на раневой процесс и на гнойно-воспалительные осложнения. Это подтверждается сокращением летальности, снижением количества послеоперационных осложнений, уменьшением количества операций, сокращением сроков нормали-

зации лабораторных показателей и сроков лечения пациентов в стационаре. Предложенная методика проста и эффективна, что позволяет рекомендовать её для широкого клинического применения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение высокоинтенсивного лазерного излучения при обработке остаточных гнойных полостей после эхинококкэктомий, фенестраций кист и санаций альвеококковых полостей распада печени с антимикробным фотодинамическим воздействием и лазероантибиотикотерапией значительно сокращает сроки ликвидации остаточной полости и частоту повторного их нагноения.

2. Антимикробное фотодинамическое воздействие через установленную чрескожную, чреспеченочную холангиостому в сочетании с лазероантибиотикотерапией у больных гнойным холангитом приводит к сокращению сроков купирования явлений гнойного холангита, и тем самым позволяет проводить радикальные оперативные вмешательства, уменьшить частоту послеоперационных осложнений.

3. Антимикробное фотодинамическое воздействие как у больных с пунк-ционно-дренируюгцими вмешательствами, так и у пациентов с широкими лапа-ротомиями при гнойно-септических осложнениях острого деструктивного панкреатита позволяет значительно сократить летальность, количество операций, послеоперационных осложнений и сроки стационарного лечения больных.

4. Использование высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона вместо традиционных хирургических методов лечения при выполнении некрэктомий у больных с гнойно-некротическими ранами и последующим антимикробным фотодинамическим воздействием на рану с лазероантибиотикотерапией приводит к существенному улучшению результатов лечения и позволяет ускорить подготовку раневой поверхности к дермотомной кожной пластике, а также улучшить приживление кожных трансплантатов.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанные методики оперативных вмешательств с антимикробным фотодинамическим воздействием и лазероантибиотикотерапией внедрены в практику хирургических отделений ГБУЗ Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова, г. Уфа.

Научные и практические рекомендации внедрены и используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения по теме диссертации доложены и обсуждены на:

- Международной научно-практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении» (Москва, 2004);

- Втором съезде анестезиологов и реаниматологов Приволжского федерального округа «Экстренная и плановая анестезиология и интенсивная терапия в акушерстве и специализированных областях медицины» (Уфа, 2005);

- Научно-практической конференции посвященной 10-летию центра лазерной медицины (Санкт-Петербург, 2006);

- Республиканской научно-практической конференции, посвященной 10-летию пересадки почки в Башкортостане (Уфа, 2006);

- Регионарных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы хирургии» (Челябинск, 2008; 2010);

- Научно-практической конференции с международным участием «Лазерная медицина XXI века» (Москва, 2009);

- Республиканской научно-практической конференции «Современные лазерные технологии в хирургии и эндоскопии» (Минск, 2010);

- XI конгрессе хирургов РФ (Волгоград, 2011);

- Научно-практической конференции хирургов юга «Неотложная хирургия, научные направления и практические задачи» (Ростов н/д, 2011);

- Научно-практической конференции с международным участием «Лазерные технологии в медицине» (Москва, 2011);

- XVI, XVII и XVIII международных конгрессах хирургов гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Екатеринбург, 2009; Уфа, 2010; Москва, 2011);

- Республиканской научно-практической конференции, посвященной 75-летию санитарной авиации (Уфа, 2011);

- Научно-практической конференции, посвященной 80-летию профессора М.И. Гульмана (Красноярск, 2011);

- Заседаниях Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (2004; 2006; 2009; 2011).

Публикации по материалам диссертации. По теме диссертации опубликованы 56 научные работы, в том числе 19 публикаций в журналах, включенных в перечень научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук и 3 патента на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 268 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 61 рисунком. Библиографический указатель содержит 415 источников, из них 280 отечественных и 135 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В работе проведен анализ непосредственных результатов лечения 452 больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы и 121 больного с обширными гнойно-некротическими ранами в период с 1999 по 2011 годы включительно. Пациентами с заболеваниями гепатопанкреатобилиарной системы явились больные с инфицированными эхинококковыми, непаразитарными кистами и альвеококковым поражением печени, гнойным холангитом, острым деструктивным панкреатитом. Исследование проводилось на кафедре общей хирургии ГБОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета, в отделениях лазерной и гнойной хирургии, а также центре хирургической гепа-тологии Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова (Уфа).

В зависимости от примененной методики лечения все больные были распределены на две группы: основную и сравниваемую. В основную группу (285 человек, 49,7%) вошли пациенты, которым проводились хирургические вмешательства с использованием новых технологий: резекция печени, фенестрация непаразитарных кист, обработка остаточных полостей после эхинококкэктомий и альвеококковых полостей распада печени, некрэктомия гнойно-некротических ран с использованием хирургического углекислотного лазера «Ланцет» (Россия); аппликационное, внутриполостное, эндохоледохеальное антимикробное фотодинамическое воздействие фотосенсибилизатором второго поколения «Фотодитазин®» (Ы-диметилглюкаминовая соль хлорина Е6, производимого компанией ООО «Вета-ГРАНД», Россия) - препарата растительного происхождения, созданного на основе производных хлорофилла А, получаемого из биомассы микроводоросли Спирулина платензис (БрМта рШегшй Сот. ОеШеп). Препарат был использован в жидкой форме в виде концентрата, из которого приготавливался раствор, и в виде геля-пенетратора в сочетании с лазе-роантибиотикотерапией. Облучение фотосенсибилизатора производилось при помощи лазерного аппарата для фотодинамической терапии «Аткус 2» (Россия). Длительность светового воздействия (доза) рассчитывали по формуле:

В=Р/Я>Ч

где Р - мощность излучения I Вт, в - площадь поверхности в см2,1 - время экспозиции в секундах.

Группу сравнения (288 человек, 50,3%) составили пациенты, которым оперативные вмешательства проводились с использованием традиционных хирургических методик, а доза и кратность введения антибиотиков подбирались эмпирически.

Проведенный сравнительный анализ распределения больных по полу, возрасту, объему выполненных оперативных вмешательств показал, что основная и группа сравнения сопоставимы. В зависимости от нозологии и вида выполненного оперативного вмешательства пациенты были разделены на 6 групп (табл. 1).

Все наблюдавшиеся пациенты подвергались комплексному обследованию по схеме, соответствующей утвержденным стандартам, с использованием кли-

нических, лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования. Общее клиническое обследование проводили с учетом специфики патологии по разработанному алгоритму, который включал в себя изучение субъективного (детальное изучение жалоб, анамнеза заболевания), объективного состояния пациента, и общелабораторное исследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, обзорная рентгенография органов грудной клетки). В общем анализе крови особое внимание уделялось содержанию лейкоцитов и СОЭ.

Таблица I

Распределение больных в зависимости от нозологии и выполнения оперативных вмешательств

Нозология Вид операции Группы

основная п=285 сравнения п=288

Непаразитарные кисты печени Фенестрация кист печени 7 6

Эхинококкоз печени Эхинококкэктомия 47 45

Альвеококкоз печени Резекция печени и санация паразитарных полостей распада 25 , 33

Деструктивный панкреатит Санация и дренирование гнойников 57 55

Гнойный холангит Наружное и внутреннее дренирование желчных протоков 89 88

Гнойно- некротические раны Некрэктомия с аутодермопластикой 60 61

Иммунный статус оценивался по содержанию Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, по которым рассчитывали индекс. Для характеристики гу-

морального звена иммунитета определяли уровень сывороточных иммуноглобулинов класса A,M,G с использованием моноспецифических сывороток по Манчини. С целью изучения функции фагоцитарных клеток исследовали фагоцитарное число и фагоцитарный индекс.

В качестве неинвазивяых методов исследования использовали ультразвуковое исследование и компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в ряде случаев - рентгеноконтрастные методы исследования желчных путей: ЭРХПГ, фистулохолангиографию, интраопера-ционную холангиографию. При наружном дренировании остаточных и полостей распада печени, а также гнойных полостей деструктивного панкреатита в послеоперационном периоде при необходимости дополнительно выполняли чрездренажную фистулографию в двух проекциях. Это исследование позволило установить размеры остаточной полости, ее конфигурацию, наличие или отсутствие воспалительных изменений стенок и наличие секвестров.

Контрольное УЗИ в послеоперационном периоде было основным методом визуализации остаточных и полостей распада печени, а также гнойных полостей поджелудочной железы, сальниковой сумки и забрюшинного пространства, что являлось одним из критериев оценки эффективности оперативного вмешательства. УЗИ выполняли и после выписки больных из стационара, в амбулаторных условиях или при повторной госпитализации. При выявлении остаточной полости проводили оценку формы, границ, структуры, окружающей паренхимы печени и поджелудочной железы, проводили ультразвуковую биометрию. Измеряли максимальный и минимальный диаметры в двух перпендикулярных направлениях и вычисляли объем полости.

КТ печени и поджелудочной железы выполняли на компьютерном томографе Somatom SR. фирмы «Siemens» (Германия). При обнаружении очаговых образований и расширение желчных протоков выполняли динамическую КТ с болюсным введением контрастного вещества.

Исследовались показатели регионарной гемомикроциркуляции с использованием лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ).

Бактериологические исследования заключались в идентификации видового состава микрофлоры, определении чувствительности к антибиотикам, а также количественной оценке микробного числа. При этом руководствовались приказом Минздрава СССР № 535 от 22.02.1985 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».

Цитологическое исследование заключалось в оценке трех типов цито-грамм: дегенеративно-воспалительного; воспалительного; регенераторного.

В послеоперационном периоде проводилось гистологическое исследование удаленной фиброзной капсулы, хитиновой оболочки при эхинококкозе, стенки непаразитарной кисты и печеночной ткани при альвеококкозе печени, стенки общего желчного протока и ткани ран. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по Ван-Гизону.

Для определения динами уровня прокальцитонина (ПКТ) использовали тест для полуколичественного определения ВгасЬгш РСТ-(}. Интерпретацию результатов проводили по Мйэпег (2000).

Результаты собственных исследований и их обсуждение. У больных с инфицированными эхинококковыми и непаразитарными кистами печени в основной группе методика лечения заключалась в следующем: после эхино-коккэктомии, либо фенестрации кисты проводили лазерную обработку остаточной полости расфокусированным лучом углекислотного лазера «Ланцет» в непрерывном режиме мощностью 10-20 Вт до образования темно-коричневого струпа. Обработка производилась после удаления содержимого кист и хитиновой оболочки паразита. При наличии крупных желчных свищей на них накладывались швы викриловой нитью на атравматичной игле. Мелкие (до 2 мм в диаметре) свищи коагулировались с использованием лазерного излучения. Избыток фиброзной капсулы иссекался лазерным скальпелем, а капито-наж полости не производился, полость оставалась открытой.

При морфологических исследованиях, проведенных нами у 19 пациентов с инфицированными эхинококковыми кистами, в препаратах определялись уча-

стки разрастания соединительной ткани с лейкоцитарной инфильтрацией. В ткани печени определялись очаги холестаза и лимфоцитарной инфильтрации по ходу портальных трактов.

Гистологические препараты свидетельствуют о высокой эффективности лазерной фотокоагуляции фиброзной капсулы инфицированной эхинококковой кисты печени. Для этого во время операции были взяты кусочки фиброзной капсулы с поверхностных отделов кисты после обработки спиртом и глицерином, после обработки расфокусированным лучом хирургического лазера. Нами установлено, что после обработки фиброзной капсулы спиртом и глицерином происходит поверхностный некроз фиброзной капсулы с явлениями полиморфно-ядерной лейкоцитарной инфильтрацией последней. При этом глубина некроза незначительная (0,49±0,03 мм), в некоторых местах отсутствует, что наводит на мысль о недостаточной эффективности обработки указанным способом. После применения расфокусированного луча хирургического лазера также происходят некротические изменения фиброзной капсулы, ткань которой утрачивает свой обычный рисунок, имеется некроз, гомогенизация и фрагментация поверхностных волокон фиброзной капсулы. В отдельных местах выявляется отек и инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами, скоплениями эритроцитов. При этом глубина некротических изменений значительно выше, чем после обработки формалином и спиртом, и составляет 0,97±0,02 мм.

После лазерной обработки на всю поверхность остаточной Полости наносили фотосенсибилизатор «Фотодитазин®» в виде геля-пенетратора 0,5% из расчета 1 мл геля на 4-5 см2 облучаемой поверхности. При нанесении геля-пенетратора особое внимание обращалось на участки, которые невозможно было обработать хирургическим лазером ввиду глубокого из расположения и ограниченных возможностей лазерного манипулятора. После нанесения фотосенсибилизатора производили дренирование остаточной полости сквозными перфорированными трубками, через которые в послеоперационном периоде проводили лазерное облучение поверхности полости при помощи лазерного аппарата «Аткус 2», мощностью излучения I Вт, длиной волны 661 нм. Доза облу-

чения составила 90 Дж/см2. Лазерное излучение, генерируемое данным аппаратом, доставлялось к месту назначения через кварц-полимерное оптическое волокно с диффузором на конце (рис. 1).

Рис. 1. Антимикробное фотодинамическое воздействие на стенки инфицированной эхинококковой кисты

В послеоперационном периоде все больные обеих групп получали внутривенную антибактериальную терапию. У пациентов основной группы после введения антибиотика выполняли внутривенную лазерную обработку крови (БЛОК) длиной волны 661 нм, мощностью 2 мВт, и аппликационную лазеротерапию на проекцию печени через брюшную стенку длиной волны 0,89 мкм, мощностью 2 мВт.

При изучении динамики микробного числа отмечено, что в основной группе больных уменьшение количества микробных тел ниже «критического уровня» (105 КОЕ/г) наблюдалось уже спустя 1-2 суток после операции (в среднем через 1,9±0,4 суток), а в группе сравнения - только к 4-5 суткам (в среднем через 4,2±0,4 суток) после оперативного вмешательства. Полная элиминация (отсутст-

вне роста флоры из экссудата дренажной трубки) наступает в основной группе на 5,1±0,4 сутки, а в группе сравнения - на 7,б±0,7 сутки (р=0,001).

В основной группе пациентов в раннем послеоперационном периоде, достоверно наблюдалась более ранняя нормализация лабораторных показателей и температуры тела, а также сокращение сроков гнойного отделяемого по дренажам и ликвидации остаточной полости вдвое по сравнению с больными из группы сравнения. Средние сроки пребывания больных основной группы пациентов в стационаре составили 26±1,7 суток, что на 6 суток в среднем меньше по сравнению с группой сравнения (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительные показатели раннего послеоперационного периода у больных

с инфицированными эхинококковыми и непаразитарными кистами печени

Показатели раннего послеоперационного периода (в сутках) Группы Р

основная (п=54) сравнения (п=51)

Длительность лейкоцитоза 3,9±1,7 8,2±1,2 0,02

Нормализация СОЭ 9,1±1,9 14,2±1,7 0,02

Нормализация AJIT и ACT 4,1±1,2 9,4±1,9 0,01

Продолжительность гипертермии 4,8±0,9 6,9±0,9 0,05

Удаление дренажей из остаточной полости 3,1±0,9 5,3±0,8 0,03

Ликвидация остаточной полости вдвое по данным УЗИ 2,9±0,6 5,5±1,2 0,03

Средние сроки пребывания больных в стационаре 26,Ш Л 32,0±2,5 0,02

При анализе возникших в ближайшем послеоперационном периоде гнойно-септических осложнений наиболее часто встречались нагноение остаточной

полости и абсцессы печени, которые диагностированы в 7 (6,7%) случаях, в том числе у 1 (1,9%) пациента из основной группы и у 6 (11,8%) больных из группы сравнения (табл. 3).

Таблица 3

Гнойно-септические осложнения в ближайшем послеоперационном периоде

у больных с инфицированными эхинококковыми и непаразитарными кистами печени

Характеристика послеоперационных осложнений Группы Всего (п=105)

основная (п=54) сравнения (п=51)

Нагноение остаточной полости и абсцесс печени 1 (1,9%) 6(11,8%) 7 (6,7%)

Абсцесс брюшной полости 1 (1,9%) 2 (3,9%) 3 (2,9%)

Нагноение послеоперационной раны 2 (3,7%) 4 (7,8%) 6 (5,7%)

Билиарный сепсис - 1 (1,9%) 1 (< 1%)

Итого... 4 (7,4%) 13 (25,5%) 17(16,2%)

Из 58 больных альвеококкозом печени у 39 (67,3%) пациентов нам удалось выполнить радикальные резекции печени. Среди выполненных радикальных операций преобладают анатомические резекции печени, чаще всего это были большие и предельно расширенные гемигепатэктомии. В группе сравнения на этапе резекции печени использовались традиционные режущие хирургические инструменты, а в основной группе применялся углекислотный хирургический лазерный аппарат «Ланцет». Техника операции заключалась в следующем. Сфокусированным лучом лазера под контролем зрения и с применением лазерных зажимов с экранной защитой проводилось рассечение печеночной ткани на предельной мощности 15-20 Вт в непрерывном режиме, с последующей обработкой раневой поверхности оставшейся доли печени при помощи сканирующей лазерной насадки.

В результате термического воздействия углекислотного лазера достигался гемостаз из мелких кровеносных сосудов, а по краю поверхности оставшейся доли печени формировался тонкий лазерный струп, который впоследствии препятствовал внутрибрюшному гемо- и желчеистечению. Благодаря минимальной травматизации печени, которая сопряжена с ограниченным распространением лазерного излучения в тканях, происходит неглубокое термическое повреждение, что в свою очередь позволяло предотвратить развитие в ближайшем послеоперационном периоде некроза культи печени.

В 19 случаях радикальное удаление альвеококка было невозможным в связи, с этим мы выполняли паллиативные операции, направленные на санацию полостей распада.

После максимально возможного удаления альвеококка путем кускования и вскрытия паразитарной каверны в группе сравнения проводили некрэктомию полости распада с последующим ее дренированием. В основной группе больных мы применили разработанную нами методику лазерной некрэктомии при помощи хирургического лазера «Ланцет» с последующим антимикробным фотодинамическим воздействием полости распада. После лазерной обработки на всю поверхность полости распада наносили «Фотодитазин®» в виде геля-пенетратора 0,5% из расчета 1 мл геля на 4-5 см2 облучаемой поверхности с последующим дренированием полости распада сквозными перфорированными трубками, через которые при помощи световолокна с диффузором на конце доставлялось лазерное излучение. Доза облучения составила 120 Дж/см2. В послеоперационном периоде для профилактики гнойно-септических осложнений, начиная со второго дня после операции, в основной группе больных применяли внутривенную и аппликационную лазероантибиотикотерапию.

Ранние послеоперационные осложнения в обеих группах возникли у 13 (22,4%) пациентов. При этом осложнения в группе сравнения возникли у 10(30,3%) пациентов, в основной группе-у 3 (12%) человек (табл. 4).

При оценке динамики микробного числа отмечено, что в основной группе больных уменьшение количества микробных тел ниже «критического уровня»

(105 КОЕ/г) наблюдалось в среднем через 2,4±0,7 суток, а в группе сравнения-через 5,2±1,4 суток после оперативного вмешательства. Полная элиминация наступает в основной группе на 6,1±1,0 сутки, а в группе сравнения - на 8,7±1,1 сутки (р=0,04).

Таблица 4

Осложнения раннего послеоперационного периода у больных альвеококкозом печени

Группы Всего

Осложнения основная (п=25) сравнения (п=33) (п=58)

абс. % абс. % абс. %

Кровотечение из печени 1 4 2 6,1 3 5,2

Гнойный (желчный) свищ - - 1 3 1 1,7

Билиарный сепсис - - 1 3 1 1,7

Рецидив нагноения полости распада 1 4 3 9,1 4 6,9

Нагноение послеоперационной раны 1 4 2 6,1 3 5,2

Реактивный плеврит - - 1 3 1 1,7

Итого... 3 12 10 30,3 13 22,4

В целом внедрение новой методики лечения альвеококкоза печени позволило достоверно снизить частоту послеоперационных осложнений с 30,3 до 12%, сократить сроки нормализации лабораторных показателей с 13,0±1,2 до 8,0±2,4 суток и сроки пребывания больных в стационаре с 32,0±1,7 до 25,0±2,9 суток (табл. 5).

При обследовании больных гнойным холангитом в общем анализе крови отмечено повышенное содержание лейкоцитов со сдвигом влево. В 1/4 случаев по-

вышение лейкоцитов составило до высоких цифр (до 20,0±0,6 х 109), течение заболевания у этих больных острое, и у 18 больных с септическим холангитом уровень лейкоцитов превышал 20 х 10®. СОЭ была ускоренной до 30-40 мм/ч у всех больных, причем зависимости от пола или возраста не замечено. При биохимическом исследовании крови у больных отмечена билирубинемия выше 300 мкмоль/л, содержание общего белка в сыворотке составило 64,0±2,3 г/л, а концентрация мочевины в сыворотке крови повышалось до 7,0±1,1 ммоль/л.

Таблица 5

Характеристика раннего послеоперационного периода у больных альвеококкозом печени

Показатели раннего послеоперационного периода Группы Р

основная (п=25) сравнения (п=33)

Частота ранних осложнений, абс (%) 3 (12%) 10 (30,3%) 0,05

Средние сроки нормализации лабораторных показателей (сутки) 8,0±2,4 13,0±1,2 0,03

Средние сроки пребывания больных в стационаре (сутки) 25,0±2,9 32,0±1,7 0,02

Среди всех обследованных положительные результаты посевов желчи получены у 100%. В 30% наблюдений выявлена смешанная микрофлора. Аэробные и анаэробные микроорганизмы представлены грамотрицательными и грамположительными палочками и кокками.

У 17 больных изучены биоптаты стенки холедоха. Выявлен выраженный фиброз и воспалительная инфильтрация.

С учетом примененной методики лечения все больные были распределены на 2 группы: основную (п=89) и группу сравнения (п=88). Высокая летальность после радикальных операций у больных с механической желтухой и хо-

лангитом во многом объясняется несоответствием между компенсаторными возможностями функции печени и тяжестью оперативного вмешательства. После холецистэктомии и холедохотомии, выполненных без предварительной коррекции желчеоттока, сохраняются и могут прогрессировать явления холе-стаза, возникают рецидивы механической желтухи, холангит. Это диктует необходимость выполнять декомпрессивную операцию, что позволяет проводить радикальную операцию с меньшим риском. В связи с этим в настоящее время мы придерживаемся двухэтапной тактики ведения больных с холангитом и механической желтухой. На I этапе всем больным в обеих группах выполняли декомпрессию желчевыводящих протоков с применением минимально-инвазивной технологии — чрескожной, чреспеченочной холангиостомии (ЧЧПХС) под рентген или УЗИ контролем. И только после устранения желчной гипертензии и эндогенной интоксикации, снижения количества микробов в желчи ниже критического, улучшения общего состояния больного переходили к радикальному - II этапу лечения. Однако даже ЧЧПХС не позволяет быстро и эффективно справиться с патогенной микрофлорой во внутрипеченочных желчных протоках и тем самым купировать явления гнойного холангита, а также предотвратить возможность развития гнойно-септических осложнений. Известно, что антибиотики, избирательно выделяемые желчью и создающие в ней высокую концентрацию, могут успешно применяться для борьбы с инфекцией в желчевыводящих путях, чего не происходит при обтурации желчных протоков и желчной гипертензии. Для достижения эффективной элиминации микрофлоры из печеночной ткани в максимально короткие сроки и предотвращения возможного развития холангиогенных абсцессов печени и билиарного сепсиса в основной группе больных применен разработанный нами принципиально новый способ лечения гнойного холангита. В основе метода лежит эффект фотодинамического воздействия в сочетании с лазероантибиотикотерапией на гнойный процесс в желчных протоках. На 2-й день после ЧЧПХС в основной группе больных проводили фотодинамическое воздействие «Фотодитазином®» и начинали проводить лазероантибиотикотерапию. Методика заключалась в следую-

щем: 25 мг концентрата «Фотоднтазнна®» разводили в 40 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводили в желчные протоки под давлении через установленный наружный желчный дренаж. После окончания введения препарата дренаж перекрывали. По истечении 2 часов после введения фотосенсибилизатора происходит максимальное прокрашивание поверхностных слоев «желчного дерева», с находящимися в желчи микробами. После этого через установленный дренаж вводили световод и производили облучение желчи при помощи лазерного аппарата «Аткус 2» дозой 120 Дж/см2.

После завершения внутривенной инфузии антибиотика у больных основной группы проводили лазерную обработку крови путем ВЛОК красным лазером длительностью светового воздействия на кровь 20 минут с аппликационной лазеротерапией на проекцию печени через переднюю брюшную стенку инфракрасным лазерным облучением 1 раз в сутки курсом 5-7 дней.

После проведенного лечения в основной группе больных количество лейкоцитов крови снижалось быстрее и приходило к уровню нормальной величины на 8,0±1,3 сутки, тогда как в группе сравнения данный показатель приходил к норме на 12,0±2,0 сутки (р=0,048). «Уровень средних молекул» с исходных 0,44±0,12 у. е. на 8-е сутки после лечения снижался до 0,25±0,04 у. е. у больных основной группы, что позволяет судить о более быстром стихании воспаления при остром гнойном холангите. В группе сравнения «уровень средних молекул» на 8-10-е сутки зафиксирован в пределах 0,32±0,01 (р=0,045), что говорит о возможности развития гнойно-воспалительных процессов и печеночной недостаточности. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) на 8-е сутки у пациентов основной группы снижался с 4,4±0,9 до 0,7±0,2, в группе сравнения к этому времени он составлял 2,2±0,8 (р=0,035). Фагоцитарная активность нейтрофилов (ФА) перед началом лечения составила 52,1±5,0%, а к 8-е суткам была 65,3±3,0% в основной группе больных и 58,2±3,0% у пациентов группы сравнения (р=0,049). Абсолютное количество лимфоцитов (АКЛ) на 8-е сутки после начала лечения в основной группе повышалось до 1,70±0,15 тыс. в мм2, при исходной величине 1,20±0,15 тыс. в мм2, а в группе сравнения АКЛ составило 1,4±0,1 тыс.

в мм2 (р=0,05). АКЛ на 14 сутки после начала лечения в основной группе больных оставалось высоким до 1,5±0,1 тыс. в мм2, при исходной величине 1,20±0,15 тыс. в мм2, а в группе сравнения снизилось до 1,30±0,05 (р=0,04).

При проведении бактериологического мониторинга выявлено, что в основной группе больных уровень бактериохолии снизился к 3-м суткам после ЧЧПХС до 102-104 КОЕ/мл у 69% пациентов. У больных группы сравнения на 3-4 сутки после декомпрессии желчных путей из печеночной желчи выделялись высокоустойчивые к антибиотикам штаммы госпитальной инфекции в концентрации 106 КОЕ/мл и выше. При цитологическом исследовании печеночной желчи в группе сравнения на 4-е сутки после ЧЧПХС число лейкоцитов и эпителиальных клеток достигало 30 и 20 в поле зрения соответственно, а в основной группе эти показатели на порядок были меньше и достигали 20 и 10 в поле зрения. На 6-7 сутки в основной группе пациентов в желчи находили единичные лейкоциты и эпителиальные клетки, тогда как в группе сравнения к этому времени количество лейкоцитов доходило до 15, а эпителиальных клетокдо -10 в поле зрения (рис. 2).

Рис. 2. Изменение количества лейкоцитов желчи при лечении гнойного холангита

В результате примененной методики в основной группе больных нам удалось сократить сроки лечения на I этапе с 14,0±1,3 до 9,0±2,6 суток (р=0,04) что позволило проводить радикальные операции раньше по сравнению с боль-

ными группы сравнения, а также сократить сроки стационарного лечения с 34,0±2,1 до 27,0±3,1 суток (р=0,03).

При анализе послеоперационных осложнений, возникших после проведения радикальных оперативных вмешательств, нами не получены достоверные различия при сравнивании каждого осложнения в отдельности, однако при оценке вместе взятых осложнений мы получили достоверные различия в сравниваемых группах. Основные послеоперационные осложнения представлены в таблице 6.

При рассмотрении результатов хирургического лечения больных с гнойно-септическими осложнениями острого деструктивного панкреатита главным критерием эффективности того или иного способа и метода лечения, в первую очередь, является показатель летальности и количество вновь возникщих в процессе лечения осложнений в сопоставимых по тяжести состояния группах больных.

Таблица б

Структура послеоперационных гнойно-септических осложнений

у больных гнойным холангитом

Группы

Осложнения основная (п=89) сравнения (п=88) Р

абс. % абс. %

Билиарный сепсис - - 2 2,3 -

Несостоятельность швов ХДА 1 1,1 2 2,3 0,28

Перитонит 1 1,1 3 3,4 0,16

Абсцесс брюшной полости 2 2,2 3 3,4 0,33

Внутрипеченочные абсцессы 1 1,1 3 3,4 0,16

Нагноение послеоперационной раны 2 2,2 4 4,5 0,2

Всего ... 17 19,3 7 7,7 0,01

Всего было пролечено 112 больных с гнойно-септическими осложнениями острого деструктивного панкреатита, из которых у 22 пациентов применены пункционно-дренирующке вмешательства под контролем ультразвука. Для

проведения пункционно-дренирующих вмешательств подбирались больные с солитарными, однокамерными гнойными полостями, доступными для пунк-ционной иглы, и без наличия секвестров.

У больных основной группы (п=12), после выполнения пункционно-дренирующего вмешательства с эвакуацией гнойного содержимого проводилось фотодинамическое воздействие на стенки остаточной гнойной полости, для чего через установленный наружный чрескожный дренаж под давлением вводили концентрат «Фотодитазина®», разведенный в 25-50 мл физиологического раствора. Количество вводимого концентрата зависело от размеров гнойника и варьировало от 10 до 25 мг. Через 2-3 часа после ведения концентрата выполняли лазерное облучение гнойной полости при помощи лазерного аппарата «Ат-кус 2». Лазерное излучение доставлялось к месту назначения по оптическому волокну, проведенному в установленном дренаже с диффузором на конце, позволяющему распределять лазерное излучение равномерно по всей поверхности гнойной полости. Облучение проводили в непрерывном режиме, плотностью мощности 1 Вт/ем2, длиной волны 661 нм, доза облучения составила 60 Дж/см2. Данную процедуру проводили дважды на 2- и 3-е сутки после дренирования.

У больных (п=45), которым санация гнойников и секвестрнекрэктомия проводились из традиционных широких лапаротомных доступов, для фотодинамического воздействия использовался «Фотодитазин®» в виде 0,5% геля-пенетратора, который равномерно наносился на стенки гнойной полости из расчета 1 мл на 5-6 см2 облучаемой поверхности после эвакуации гнойного содержимого. После операции через установленный наружный дренаж проводили лазерное облучение с теми же параметрами, что и у пациентов с пункционно-дренирующими вмешательствами.

После выполнения фотодинамического воздействия всем пациентам основной группы проводили лазероантибиотикотерапию путем внутривенного введения антибиотиков и одновременным ВЛОК через другой венозный коллектор, либо через ту же иглу, по которой вводился антибиотик. Для поддержания терапевтической концентрации антибиотика максимально продолжитель-

ное время после формирования терапевтического плато в поджелудочной железе дополнительно проводили лазеротерапию области патологического очага через переднюю брюшную стенку. Для этого использовали полупроводниковый низкоинтенсивный лазерный аппарат «Матрикс-терапевт» (Россия) с излучателем в импульсном режиме, длиной волны 0,89 мкм, мощностью 200 мВт, частотой 3000 Гц, экспозицией 2 минуты на I поле облучения, в сумме 8-12 минут, курсом 8-10 процедур.

При изучении динамики микробного числа отмечено, что в основной группе больных, которым проводились пункционно-дренирующие вмешательства, уменьшение количества микробных тел ниже «критического уровня» (105 КОЕ/г) наблюдалось уже на 3,0±1,4 сутки после пункционного дренирования. В группе сравнения снижение микробного числа ниже 105 КОЕ/г отмечено на 6,0±0,9 сутки от момента оперативного вмешательства (р=0,036).

В основной группе больных, которым проводились широкие лапаротомии, снижение микробного числа ниже «критического уровня» отмечено уже после I санации, т. е. в среднем через 5,0±1,2 суток, а в группе сравнения - только после III санации, или в среднем через 12,0±1,6 суток после первого оперативного вмешательства (р=0,0002). И хотя перед II санацией в основной группе микробное число вновь поднималось и превышало «критический уровень», что объясняется 5-6 дневным перерывом между санациями, тем не менее, после II санации рост бактерий был незначительный, что подтверждается динамикой цитологических изменений в мазках-отпечатках из патологического очага.

При изучении мазков-отпечатков из парапанкреатической клетчатки и оценке цитограмм различали три ее- типа. 1-й тип - дегенеративно-воспалительный, который наблюдался у больных обеих групп на первой операции и выражался в клеточной ареактивности или слабых признаках воспалительной реакции. Цитограммы представляли собой скопление микробов, некротического детрита и разрушенных нейтрофильных лейкоцитов. Фагоцитированных микроорганизмов в мазках-отпечатках единицы. В основной группе подобная картина исчезала после I санации, а в группе сравнения - после II санации. 2-й

тип цитограмм - воспалительный, характеризующийся уменьшением нейтрофи-лов, увеличением их сохранности, появлением фагоцитированной флоры и фагоцитирующих клеток, появлением лимфоцитов и гистиоцитов (макрофагов и по-либластов). В основной группе на II санации нейтрофилы практически исчезали и в большом количестве появлялись макрофаги, тогда как в группе сравнения эта картина наблюдалась только на III санации. 3-й тип цитограмм - регенераторный тип, маркерами которого являются клетки грануляционной ткани, гистиоциты и фибробласты, в большом количестве встречающиеся в основной группе уже ко II санации, а в группе сравнения только к III—IV- санациям.

В основной группе при цитологическом исследовании мазков микробных клеток не встречается уже после II санации, в некоторых мазках-отпечатках попадаются единичные фагоцитирующие нейтрофильные лейкоциты. Макрофаги, исполнив свою роль, присутствуют лишь в виде единичных клеток. К этому времени идет активный рост грануляционной ткани. Клеточный состав в большом количестве представлен соединительно-тканными клетками. То есть в основной группе после II санации цитограмма имеет регенераторный тип, тогда как в группе сравнения подобная картина наблюдается лишь после III санации. После II санации в группе сравнения мы видим промежуточный тип цитограм-мы - воспалительный, характеризующийся уменьшением нейтрофилов, наличием фагоцитированной флоры и фагоцитирующих клеток, появлением гистиоцитов (макрофагов и полибластов).

Таким образом, при фотодинамическом воздействии «Фотодитазином®» на гнойные очаги острого деструктивного панкреатита в сочетании с лазероан-тибиотикотерапией наблюдается их ускоренное очищение от некротического детрита. Цитологическая картина смены воспалительной фазы раневого процесса на фазу регенерации и пролиферации происходит в среднем в основной группе на 8,0±1,6 сутки, а в группе сравнения - на 12,0±0,9 сутки (р=0,015).

Мы провели анализ динамики уровня прокальцитонина плазмы у 26 выживших пациентов в обеих группах. Тест для полуколичественного определения уровня прокальцитонина Brachms PCT-Q предполагает определение четы-

рех фиксированных значений прокальцитонина: I) ПКТ < 0,5 нг/мл интерпретируется как незначительный системный воспалительный ответ; 2) ГЖТ от 0,5 до 2,0 нг/мл - как умеренный системный воспалительный ответ; 3) ПКТ от 2,0 до 10,0 нг/мл - как тяжелый системный воспалительный ответ с высоким риском органной недостаточности; 4) ПКТ > 10,0 нг/мл - как тяжелый системный воспалительный ответ с полиорганной недостаточностью. При положительной динамике заболевания уровень прокальцитонина падал до 2,0 нг/мл в основной группе после I санации,!т. е. на 5,5±1,2 сутки, когда микробное число было ниже «критического уровня», а воспалительная фаза раневого процесса менялась на фазу регенерации. В группе сравнения подобная картина наблюдалась только после Ш-1У санации, т. е. в среднем на 12,5±1,6 сутки (р=0,0002).

При оценке лабораторных анализов в основной группе количество лейкоцитов крови снижалось быстрее и приходило к уровню нормальной величины на 6,1±0,4 сутки у больных с пункцнонно-дренирующими вмешательствами и на 10,2±1,5 сутки у больных с широкими лапаротомиями. В группе сравнения данный показатель приходил к норме на 8,2±1,2 и на 16,4±1,2 сутки соответственно (табл. 7).

Лейкоцитарный индекс интоксикации на 10 сутки у пациентов основной группы снижался с 4,8±0,2 до 1,4±0,4, а в группе сравнения к этому времени он составлял 2,4±0,4 (р=0,039). Фагоцитарная активность нейтрофилов перед началом лечения составила 49,1±5,0%, а к 10 суткам была 69,7±3,0% в основной группе и 61,2±3,0% в группе сравнения (р=0,02). Абсолютное количество лимфоцитов на 10 сутки после начала лечения в основной группе повышалось до 1,9±0,2 тыс. в мм2, при исходной величине 1,1±0,2 тыс. в мм2, а в группе сравнения данный показатель составил 1,4±0,2 тыс. в мм2 (р=0,039).

Из послеоперационных осложнений у больных, которым производились широкие лапаротомии, аррозивные кровотечения наблюдались у 8 больных основной группы, что составило 14,1%, против 27,3% (15 случаев) в группе сравнения, дигестивные свищи в основной группе отмечены в 12,3% (7 случаев), в группе сравнения - в 34,5% (19).

Таблица 7

Сроки нормализации лабораторных показателей крови у больных с острым деструктивным панкреатитом

Показатели Группы (сутки) Р

основная сравнения

пункционное дренирование (п=12) широкие лапаро-томии (п=45) пункционное дренирование (п=10) широкие лапаро-томии (п=45)

Лейкоциты, х 10® 6,1±0,4 - 8,2±1,2 - 0,05

- 10,2±1,5 - 16,4±1,2 0,001

СОЭ, мм/час 11,3±1,5 - 17,2±1,1 - 0,001

- 22,4±1,4 — 31,0±2,5 0,001

«Открытый» этап лечения в основной группе больных уменьшился до 9,0±1,5 суток, что позволило в среднем на 7 суток раньше наложить вторичные швы на оментобурсо- и/или люмбостому по сравнению с группой сравнения, где «открытый» этап лечения составил 1б,0±1,5 суток. В основной группе больных в среднем на 7 суток уменьшилось пребывание больных в отделении реанимации и интенсивной терапии и составило 11,0±1,9 суток по сравнению с группой сравнения 18,1±1,5. Сравнительные результаты лечения в обеих группах больных представлены в таблице 8.

Всего умерло 27 человек - 9 (15,8%) пациентов в основной группе и 18 (32,8%) человек в группе сравнения. Из всех умерших в основной группе непосредственной причиной смерти были острые гастродуоденальные кровотечения (4), острый инфаркт миокарда (4), тромбоэмболия легочной артерии (1). В 16 из 18 летальных исходов группы сравнения на аутопсии обнаружены обширная секвестрация поджелудочной железы, распространенная флегмона за-брюшинной клетчатки, разлитой гнойный перитонит, сепсис.

Таблица 8

Сравнительные показатели лечения больных острым деструктивным панкреатитом перенесших широкие лапаротомии

Показатели Результаты в группах (сутки) Р

основная (п=45) сравнения (п=45)

Средние сроки нормализации лабораторных показателей 17,0±1,6 21,0±0,8 0,01

Открытый этап (дни от первой операции в центре) 9,0±1,5 16,0±1,5 0,001

Перевод из ОРИТ (дни от первой операции в центре) 11,0±1,9 18,1±1,5 0,002

Средние сроки стационарного лечения в центре 31,0±2,8 36,0±1,4 0,05

Рассматривая результаты лечения больных с обширными гнойно-некротическими ранами, основными критериями эффективности лечения того или иного способа и метода, являются сроки подготовки раневой поверхности к аутодермопластике и эффективность приживления кожных трансплантатов.

При сравнительном анализе двух групп соотношение больных, имеющих раны той или иной локализации, оказалось равным. Так, в основной группе на нижних конечностях раны имели 29 человек (48,3%), на туловище - 20 человек (3 3,4%), на верхних конечностях - 11 пациентов (18,3%). В группе сравнения такую локализацию имели 28 (45,9%), 24 (39,4%) и 9 (14,7%) пациентов соответственно.

В группе сравнения (п=61) для подготовки раневой поверхности к аутодермопластике пациентам проводили хирургический кюретаж раны путем механического удаления некротических тканей, затем накладывали повязки с растворами антисептиков, гидрофильными мазями (левосин, левомеколь, диокси-коль) или, при наличии обильного количества некротических масс, протеоли-тическими ферментами (трипсин, химотрипсин, химопсин). В фазе регенерации применяли стимулирующие мази (метилурациловая, актовегиновая и др.).

В основной группе больных (п=60) для удаления некротических масс из раны был использован хирургический углекислотный лазер «Ланцет», в импульсном режиме, мощностью 2-5 Вт, а время экспозиции зависело от площади и глубины раны. Путем лазерной обработки испарялись остатки раневого отделяемого и некротического детрита в пределах жизнеспособных тканей. Такая обработка, как показали наблюдения, обладает гемостатическим и выраженным стерилизующим эффектами. На 2-е сутки после лазерной некрэктомии на всю раневую поверхность наносили 0,5% гель-пенетратор «Фотодитазин®» из расчета 1мл геля на 4-5 см2 облучаемой поверхности. Спустя 2 часа от момента нанесения фотосенсибилизатора проводили лазерное облучение раны, используя лазерный аппарат «Аткус 2» в непрерывном режиме плотностью мощности 1 Вт/см2, длиной волны 661 нм. Доза облучения в среднем составила 40 Дж/см2.

В 100% случаях пациентам обеих групп в различные сроки, по мере очищения раны от гнойно-некротических масс, выполнялась кожная пластика.

Во время всего курса лечения больным основной группы выполняли ла-зероантибиотикотерапию путем ВЛОК мощностью 2 мВт, длиной волны 0,63 мкм, экспозицией 30 минут, один раз в сутки, общим количеством 5 процедур. После выполнения пластического этапа зону дермопластики ежедневно обрабатывали лазерным излучением с теми же параметрами, что и при ВЛОК курсом, состоящим в среднем из 6-7 сеансов.

Для установления сроков пластического закрытия раневого дефекта мы придерживались следующих критериев:

- нормализация общего состояния;

- отсутствие перифокального воспаления;

- наличие зрелой грануляционной ткани.

Визуально полное очищение ран и появление грануляций у больных основной группы происходило к 3~4 суткам, тогда как в группе сравнения полное очищение ран происходило на 7-8 сутки, а грануляции появлялись на 5-6 сутки (табл. 9).

В своей работе мы изучали качественный и количественный состав микрофлоры. Результаты исследований показали, что к началу лечения все больные

имели высокий уровень загрязненности ран, поскольку микробное число составило 101О-10,г КОЕ/lr ткани, а микробная флора отличалась разнообразием представителей (S.aureus, S.epidermidis, E.Coli, Enterobacter sp., Proteus sp.). У всех больных имелись некротический и дегенеративно-воспалительный типы цитограмм, которые характеризовались слабой воспалительной реакцией.

Таблица 9

Динамика очищения ран у больных в исследуемых группах

Клинический признак Группы (сутки) Р

основная (п=60) сравнения (п=61)

Очищение раны 3,38±1,26 7,42±0,85 0,004

Появление грануляций 3,24±0,78 5,84±0,84 0,012

После проведения лазерной некрэктомии уровень микробной обсеменен-ности снижался до 102~103 КОЕ/1 г, который через сутки увеличивался в ране до 104—105 КОЕ/1 г. Сеанс антимикробного фотодинамического воздействия «Фото-дитазином®» позволил добиться повторного снижения уровня микробной обсе-менеиности до 102—103 КОЕ/1 г и удерживать его таким на фоне лазероантибио-тикотерапии до этапа пересадки кожи. К 4-м суткам от начала лечения отмечается появление большого количества фагоцитированных микробных клеток. Количество нейтрофильных лейкоцитов уменьшается, их встречается так же, как и фагоцитирующих, по 5-10 клеток в полях зрения. Появляются единичные эо-зинофилы и лимфоциты. Гистиоциты представлены полибластами и макрофагами, последние встречаются в это время в большом количестве. Также идет интенсивный рост грануляционной ткани, клеточный состав мазков-отпечатков представлен профибробластами и фибробластами в большом количестве.

Снижение микробной обсемененности до уровня 104-105 КОЕ/1 г в группе сравнения было получено к 7-8 суткам от начала лечения. На 3-4 сутки в значительном количестве присутствуют нейтрофилы, а фагоцитирующие встречаются как единичные клетки. Из лейкоцитов также встречаются эозино-

филы и лимфоциты. Макрофаги в это время встречаются в большом количестве, но клетки соединительной ткани развиваются медленно - встречаются единичные фибробласты и по 5-10 профибробластов в полях зрения.

К 3 суткам лечения завершенный тип фагоцитоза в основной группе составил 56,8%, что превышает в 2,5 раза данный показатель группы сравнения (27,7%). Количество нейтрофилов к 3-4 суткам лечения снизилось в основной группе больных на 42% относительно группы сравнения. Уже к 3 суткам лечения в основной группе пациентов после лазерной некрэктомии отмечено резкое уменьшение перифокальных воспалительных изменений и появление очагов ярких мелкозернистых грануляций. Более ранний переход раневого процесса во II фазу в основной группе больных подтверждается динамичной сменой цито-грамм в сторону регенераторных типов. На 3-4 сутки воспалительный тип ци-тограмм в основной группе больных составил 39,4%. Тогда как в группе сравнения данный тип цитограмм не наблюдался.

При оценке результатов микроциркуляции путем проведения лазерной доплеровской флоуметрии к началу лечения в обеих группах больных имелись выраженные нарушения со снижением показателей микроциркуляции (ПМ). В процессе лечения в основной группе больных отмечено более раннее уменьшение отека, улучшение микроциркуляции, снижение сосудистого сопротивле-ниия, а также новообразование капиллярной сети в зоне поврежденных микрососудов и в бессосудистых участках тканей. Показатели микроциркуляции в динамике в основной группе статистически достоверно отличались от показателей пациентов группы сравнения (табл. 10).

В результате примененной методики лечения в основной группе больных удалось сократить сроки подготовки раневой поверхности к аутодермопластике с 12,0±0,2 до 7,0±04 суток (р=0,03), сроки стационарного лечения с 28,0±0,3 до 21,0±0,2 суток (р=0,02).

Эффективность приживления кожного аутотрансплантата оценивали по схеме В.И. Петрова (1964), которая определяет 3 группы результатов:

I группа-хорошие результаты: приживление кожных трансплантатов 80-100%;

Таблица 10

Состояние микроциркуляции в зоне раневых изменений в обеих группах больных

Сроки наблюдения (сутки) Показатели микроциркуляции (ПМ)

группы Р

основная (п=60) сравнения(п=61)

Исходные данные 4,0±1,1 4,0±1,1 -

на 2-3 7,2±0,3 4,8±1,2 0,03

на 5-6 7,6±0,5 5,9±0,5 0,01

на 8-9 9,1 ±0,6 6,8±0,7 0,01

II группа - удовлетворительные результаты: приживление кожных трансплантатов менее 80%;

III группа - неудовлетворительные результаты: полный некроз кожных трансплантатов.

В группе сравнения (61 больной) хороший результат дермопластики достигнут у 42 больных (68,8%), удовлетворительный - у 11 больных (18%), неудовлетворительный - у 8 больных (13,2%).

В основной группе (60 больных), с хорошим результатом прооперировано 55 больных (91,3%), с удовлетворительным - 5 больных (8,7%), неудовлетворительных результатов не было.

ВЫВОДЫ

1. Лазерная хирургическая обработка гнойных остаточных полостей после зхинококкэктомий и фенестраций непаразитарных кист печени с антимикробным фотодинамическим воздействием в сочетании с лазероантибиотикотерапией приводит к ускоренной элиминации микроорганизмов из отделяемого экссудата остаточных полостей с 7,6±0,7 до 5,1±0,4 суток, сокращению гнойно-септических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде с 25,5 до 7,4%.

2. Высокоинтенсивное лазерное излучение у больных апьвеококкозом позволило выполнять минимально травматичные резекции печени с эффективным гемостазом, в комплексе с антимикробным фотодинамическим воздействием и лазероантибиотикотерапией адекватно санировать полости распада, что привело к снижению послеоперационных осложнений с 30,3 до 12%, сокращению сроков нормализации лабораторных показателей с 13,0±1,2 до 8,0±2,4 суток, стационарного лечения с 32,0±1,7 до 25,0±2,9 суток.

3. Методика антимикробного фотодинамического воздействия в сочетании с лазероантибиотикотерапией у больных гнойным холангитом оказалась эффективной и позволила сократить сроки лечения на первом декомпрессивном этапе с 14,0±1,3 до 9,0±2,6 суток, сроки стационарного лечения с 34,0±2,1 до 27,0±3,1 суток, частоту послеоперационных осложнений с 19,3 до 7,7%, избежать билиарного сепсиса.

4. Антимикробное фотодинамическое воздействие в сочетании с лазероантибиотикотерапией у больных с пункционно-дренирующими вмешательствами при остром деструктивном панкреатите позволило избежать летальных исходов, снизить количество случаев применения широких лапаротомий, сократить сроки стационарного лечения с 29,1±1,2 до 23,2±0,7 суток, а у больных с широкими лапаротомиями сократить сроки нормализации лабораторных показателей с 21,0±0,8 до 17,0±1,6 суток, открытого этапа с 16,0±1,5 до 9,0±1,5 суток, стационарного лечения с 36,0±1,4 до 31,0±2,8 суток, снизить послеоперационную летальность с 32,8 до 15,8%.

5. Лазерная некрэктомия с антимикробным фотодинамическим воздействием и лазероантибиотикотерапией у больных с гнойно-некротическими ранами позволили сократить сроки подготовки раневой поверхности к аутодермо-пластике с 12,0±0,2 до 7,0±0,4 суток, сроки стационарного лечения с 28,0±0,3 до 21,0±0,2 суток, повысить хорошие результаты приживления кожного трансплантата с 68,8 до 91,3%.

6. К 3-м суткам лечения больных с гнойно-некротическими ранами в основной группе воспалительный тип цитограмм составил 39,4%, появлялись оча-

ги мелкозернистых грануляций, чего не наблюдалось в группе сравнения, а показатель микроциркуляции к 3-м суткам в основной группе составил 7,2±0,3 и достоверно (р=0,03) был выше относительно 4,8±1,2 группы сравнения.

7. Применение разработанной методики антимикробного фотодинамического воздействия в сочетании с лазероантибиотикотерапией у больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы и гнойно-некротическими ранами позволило добиться более быстрой элиминации микроорганизмов из гнойных очагов и тем самым сократить сроки лечения, частоту послеоперационных осложнений, и улучшить приживление кожных трансплантатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью профилактики повреждения печени выполнение фенестрации инфицированных непаразитарных кист следует выполнять на импульсном режиме высокоинтенсивного лазерного излучения мощностью до 10 Вт с равными паузами между импульсами.

2. Для максимально возможной обработки остаточной инфицированной эхинококковой полости при отдаленной ее локализации во время лазирования следует применять лазерные насадки с зеркальным наконечником, а мощность лазерного излучения должна быть максимальной до 20 Вт в непрерывном режиме.

3. При выполнении резекции печени у больных альвеококкозом для более эффективной диссекции тканей лазерный луч должен быть максимально сфокусированным, а для создания равномерного лазерного струпа на культе печени рекомендуем использовать лазерную сканирующую насадку.

4. С целью достижения максимального бактерицидного эффекта после выполнения лазерной хирургической обработки гнойных остаточных полостей печени рекомендуем выполнять антимикробное фотодинамическое воздействие гелем-пенетратором «Фотодитазин®» дозой облучения при эхинококковых и непаразитарных кистах 90 Дж/см2, а при альвеококковых полостях распада 120 Дж/см2.

5. Для большей концентрации антибиотиков вокруг фиброзной капсулы остаточной полости и пролонгированного их действия следует выполнять ВЛОК и аппликационную лазеротерапию печени через переднюю брюшную стенку.

6. На первом этапе лечения больных гнойным холангитом рекомендуем выполнять антимикробное фотодинамическое воздействие 20-25 мг разведенного в 40 мл 0,9% физиологического раствора концентрата «Фотодитазина®», вводимого и облучаемого при помощи световода через установленную чре-скожную чреспеченочную холангиостому дозой 120 Дж/см2 в сочетании с БЛОК и аппликационной лазеротерапией печени через брюшную стенку.

7. У больных с гнойно-септическими осложнениями острого деструктивного панкреатита при пункционно-дренирующих вмешательствах рекомендуем проводить чрездренажное антимикробное фотодинамическое воздействие 10-25 мг, в зависимости от размеров гнойной полости, концентрата «Фотодитазина®» разведенного в 0,9% физиологического раствора, дозой облучения 60 Дж/см2.

8. Во время проведения санаций гнойников острого деструктивного панкреатита из широких лаларотомий рекомендуем выполнять антимикробное фотодинамическое воздействие с использованием геля-пенетратора «Фотодита-зин®», наносимого на стенки гнойной полости во время операции с последующим лазерным облучением через установленные дренажи дозой 60 Дж/см2.

9. С целью предотвращения повреждения здоровых тканей и грануляций при выполнении некрэктомии у больных с гнойно-некротическими ранами следует применять высокоинтенсивное лазерное излучение суперимульсного либо импульсного режимов мощностью излучения до 5 Вт.

10. Для ликвидации повторного инфицирования раневой поверхности и лучшего приживления кожного трансплантата рекомендуем выполнять антимикробное фотодинамическое воздействие гелем-пенетратором «Фотодита-зин®» через 1-2 суток после некрэктомии дозой облучения 40 Дж/см2 с внутривенной и аппликационной лазероантибиотикотерапией.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лазерное излучение в лечении эхинококкоза печени / И.А. Сафин, B.C. Пантелеев, Ш.А. Зарипов [и др.] // Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении: тез. Международной научно-практической конференции. -М., 2004. - С. 38-39.

2. Возможности использования лазерного излучения при оперативном лечении эхинококкоза печени / И.А. Сафин, B.C. Пантелеев, В.П. Соколов, Д.Р. Мушарапов // Труды ассоциации хирургов РБ. - Уфа, 2004. - Т. 9. - С. 41-46.

3. Калимуллин, Н.Н. Малоинвазивные вмешательства под контролем ультразвука в лечении гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства / Н.Н. Калимуллин, ЕЛ. Шорина, B.C. Пантелеев // Труды ассоциации хирургов РБ. - Уфа, 2004. - Т. 9. - С. 58-63.

4. Лазерное излучение в лечении эхинококкоза печени / B.C. Пантелеев, М.А. Нартайлаков, И.А. Сафин, Д.Р. Мушарапов // Лазерная медицина. -2004. - Т. 8, № 1-2. - С. 45-47.

5. Пантелеев, B.C. Лазеры в хирургии печени / B.C. Пантелеев, В.П. Соколов // Хирургия печени и желчных путей. - Уфа, 2005. - С. 169-174.

6. Пантелеев, B.C. Использование лазерных хирургических аппаратов «Ланцет» в абдоминальной хирургии / B.C. Пантелеев // Здравоохранение Башкортостана (спецвыпуск). - 2005. - № 9. - С. 231-234.

7. Пантелеев, B.C. Опыт работы республиканского центра лазерной медицины / B.C. Пантелеев // Тезисы конференции, посвященной 10-летию центра лазерной медицины. - СПб., 2006. - С. 25.

8. Пантелеев, B.C. Внутривенное лазерное облучение крови / B.C. Пантелеев, В.П. Соколов // Итоги и перспективы трансплантации органов в РБ: тез. Республиканской научно-практической конференции, посвященной 10-летию пересадки почки в РБ. - Уфа, 2006. - С. 140-141.

9. Нартайлаков, М.А. Применение лазеров в медицине: пособие для врачей / М.А. Нартайлаков, B.C. Пантелеев, В.П. Соколов. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2007. - 80 с.

10. Пантелеев, B.C. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) влечении послеоперационных больных / B.C. Пантелеев, М.А. Нартайлаков, В.П. Соколов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2007. - № б. - С. 73-77.

11. Диагностика и хирургическое лечение первичного холангиоцеллю-лярного рака ворот печени / М.А. Нартайлаков, Г.Р. Баязитова, Ф.З. Сакаев,

B.C. Пантелеев // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13, № 3. - С. 97.

12. Лечение инфицированного и рецидивного эхинококкоза печени применением углекислотного лазера и фотодитазина / B.C. Пантелеев, В.П. Соколов, Д.Р. Мушарапов [и др.] // Актуальные вопросы хирургии: сборник научно-практических работ. - Челябинск, 2008. - Вып. 7. - С. 198-199.

13. Лазероантибиотикотерапия гнойного холангита / B.C. Пантелеев,

C.Р. Габдрахимов, В.А. Заварухин [и др.] // Лазерная медицина XXI века: тез. научно-практической конференции с международным участием. - М., 2009. - С. 46.

14. Лечение гнойно-некротических ран с использованием ультразвукового кавитатора и фотодитазина / B.C. Пантелеев, В.А. Заварухин, Д.Р. Мушарапов [и др.] // Лазерная медицина XXI века: тез. научно-практической конференции с международным участием. - М., 2009. - С. 47.

15. Комплексное лечение эхинококкоза печени путем применения углекислотного лазера и геля-пенетратора фотодитазин / B.C. Пантелеев, Д.Р. Мушарапов, В.А. Заварухин [и др.] // Лазерная медицина XXI века: тез. научно-практической конференции с международным участием. - М., 2009. - С. 47-48.

16. Пантелеев, B.C. Лазероантибиотикотерапия в лечении гнойного холангита / B.C. Пантелеев // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: тез. XVI международного конгресса хирургов гепатологов стран СНГ. - Екатеринбург, 2009. - С. 139.

17. Пантелеев, B.C. Новые возможности в лечении альвеококкоза печени / B.C. Пантелеев // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: тез. XVI международного конгресса хирургов гепатологов стран СНГ. - Екатеринбург, 2009. - С. 30-31.

18. Пантелеев, B.C. Фотодинамическое лечение «Фотодитазином» в сочетании с углекислотами лазером осложненного эхинококкоза печени / B.C. Пантелеев, В.А. Заварухин, М.А. Нартайлаков // Медицинский вестник Башкортостана.-2009.4.-С. 31-34.

19. Возможности применения углекислотного лазера и геля-пенетратора «Фотодитазин» при лечении инфицированного и рецидивного эхинококкоза печени / B.C. Пантелеев, В.А. Заварухин, МЛ. Нартайлаков [и др.] // Пермский медицинский журнал. - 2009. - Т. 26, № 3. - С. 82-86.

20. Эхинококкоз различной локализации, особенности диагностики и лечения / М.А. Нартайлаков, B.C. Пантелеев, А.Х. Мустафин, В.П. Соколов // Медицинский Вестник Башкортостана. - 2009. - № 6. - С. 33-37.

21. Лечение гнойно-некротических ран с использованием ультразвукового кавитатора и «Фотодитазина®» / B.C. Пантелеев, В.А. Заварухин, М.А. Нартайлаков, В.Д. Дорофеев // Медицинский Вестник Башкортостана. -

2009.-№6.-С. 37-39.

22. Лазерные технологии в современной медицине / B.C. Пантелеев, В.П. Соколов, С.Р. Габдрахимов, В.А. Заварухин // Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана. — 2009. - Спецвыпуск. - С. 231-232.

23. Лечение инфицированного и рецидивного эхинококкоза печени применением углекислотного лазера и фотодитазина / B.C. Пантелеев, В.П. Соколов, Д.Р. Мушарапов, С.Р. Габдрахимов // Лазерная медицина. -

2010. - Т. 14, № 1. - С. 18-19.

24. Пантелеев, B.C. Применение низкочастотного ультразвука и «Фотодитазина®» в сочетании с лазерной активацией антибиотиков у больных с гнойно-некротическими ранами / B.C. Пантелеев, В.А. Заварухин // Современные лазерные технологии в хирургии и эндоскопии: тез. Республиканской научно-практической конференции. - Минск, 2010. - С. 37.

25. Пантелеев, B.C. Лазерное излучение при лечении больных альвео-коккозом печени / B.C. Пантелеев, М.А. Нартайлаков, А.Х. Мустафин II Совре-

менные лазерные технологии в хирургии и эндоскопии: тез. Республиканской научно-практической конференции. - Минск, 2010. - С. 38.

26. Пантелеев, B.C. Комплексное лечение инфицированного эхинокок-коза печени путем применения углекислотного лазера и фотодинамического воздействия «Фотодитазином®» / B.C. Пантелеев // Современные лазерные технологии в хирургии и эндоскопии: тез. Республиканской научно-практической конференции. - Минск, 2010. - С. 39.

27. Фотодинамическая терапия в комплексном лечении больных гнойным холангитом / B.C. Пантелеев, М.А. Нартанлаков, В.П. Соколов [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2010. - Т. 15, № 2. - С. 53-57.

28. Фотодинамическое воздействие «Фотодитазином» в сочетании с лазероантибиотикотерапией у больных с гнойно-септическими осложнениями острого деструктивного панкреатита / B.C. Пантелеев, А.Х. Муста-фин, В .Д. Дорофеев [и др.] II Медицинский Вестник Башкортостана. - 2010. -№3.- С. 65-68.

29. Сравнительный анализ перитонизации культи печени при резекции / А.Х. Мустафин, А.И. Грицаенко, B.C. Пантелеев [и др.] // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: тез. XVII международного конгресса хи-рургов-гепатологов России и стран СНГ. - Уфа, 2010. - С. 79-80.

30. Пантелеев, B.C. Фотодинамическое воздействие «Фотодитазином®» в сочетании с лазероантибиотикотерапией у больных с гнойным холангитом / B.C. Пантелеев, Г.Р. Баязитова // Актуальные вопросы хирургии: сборник научно-практических работ / под ред. проф. В.Н. Бордуновского. - Челябинск -2010.-Вып. 8.-С. 177-179.

31. Фотодинамическое воздействие «Фотодитазином®» в сочетании с лазерной активацией антибиотиков при лечении гнойно-септических осложнений деструктивного панкреатита / B.C. Пантелеев, А.Х. Мустафин, В.Д. Дорофеев, В.А. Заварухин // Актуальные вопросы хирургии: сборник научно-практических работ / под ред. проф. В.Н. Бордуновского. - Челябинск - 2010. -Вып. 8.-С. 180-182.

32. Пантелеев, B.C. Лазерное излучение при лечении больных альвео-коккозом печени / B.C. Пантелеев, М-А. Нартайлаков, А.Х. Мустафин // Актуальные вопросы хирургии: сборник научно-практических работ / под ред. проф. В.Н. Бордуновского. - Челябинск - 2010. - Вып. 8. - С. 182-184.

33. Пантелеев, В.С. Возможности использования лазерного излучения у больных альвеококкозом печени / B.C. Пантелеев, МЛ. Нартайлаков // Лазерная медицина. -2010. - Т. 14, № 3. - С. 50-53.

34. Антимикробная фотодинамическая терапия в сочетании с лазерной активацией антибиотиков у больных гнойным холангитом / B.C. Пантелеев, МЛ. Нартайлаков, Д.Р. Мушарапов, Г.Р. Баязитова // Медицинский вестник Башкортостана. - 2010. - № 5. - С. 42-46.

35. Фотодинамическое воздействие «Фотодитазином®» в сочетании с лазероантибиотикотерапией у больных гнойным холангитом / B.C. Пантелеев, М.А. Нартайлаков, А.Х. Мустафин, Г.Р. Баязитова // Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана. - 2010. - Спецвыпуск. - С. 220-223.

36. Фотодинамическое воздействие «Фотодитазином®» в сочетании с лазерной активацией антибиотиков при лечении гнойно-септических осложнений деструктивного панкреатита / B.C. Пантелеев, М.А. Нартайлаков, А.Х. Мустафин [и др.] // Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана. - 2010. - Спецвыпуск. - С. 223-225.

37. Разработка и применение материалов для перитонизации печени при резекции / А.Х. Мустафин, B.C. Пантелеев, А.И. Грицаенко, И.И. Галимов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2010. -№ 6 (приложение). - С. 33-34.

38. Антимикробная фотодинамическая терапия и лазерная активация антибиотиков при лечении больных с гнойно-некротическими ранами I B.C. Пантелеев, В.А. Заварухи», Д.Р. Мушарапов, Г.Н. Чингизова П Креативная хирургия и онкология. - 2011. -№ 1. - С. 11-13.

39. Пантелеев, B.C. Антимикробная фотодинамическая терапия и лазерная активация антибиотиков у больных с гнойно-септическими осложнениями гепатопанкреатобилиарной системы / B.C. Пантелеев // Актуальные во-

просы диагностики и лечения распространенного перитонита и перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: сборник статей конференции хирургов Юга России. - Ростов н/Д, 2011. - С. 62-63.

40. Пантелеев, B.C. Антимикробная фотодинамическая терапия в сочетании с лазерной активацией антибиотиков у больных острым дест-руктивпым панкреатитом / B.C. Пантелеев // Креативная хирургия и онкология. -2011. - № 2. - С. 61-63.

41. Применение низкочастотного ультразвука и фотодитазина в сочетании с лазероантибиотикотераиией у больных с гнойно-некротическими ранами / B.C. Пантелеев, В.А. Заварухи», Д.Р. Мушараиов, Г.Н. Чиигизова // Казанский медицинский журнал. - 2011. - № 2. - С. 182-186.

42. Пантелеев, B.C. Фотодинамическое воздействие и лазерная активация антибиотиков у больных с гнойными осложнениями гепатопан-креатобилиарной системы / B.C. Пантелеев // Лазерная медицина. - 2011. -№2. -С. 69-70.

43. Повторные хирургические вмешательства при эхинококкозе / М.А. Нартайлаков, Д.Р. Мушарапов, А.И. Грицаенко, B.C. Пантелеев // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. - 2011. - Т. 6, № 2. - С. 109.

44. Пантелеев, B.C. Фотодинамическое воздействие и лазероанти-биотикотерапия у больных с инфицированными эхинококковыми и непаразитарными кистами печени / B.C. Пантелеев, Д.Р. Мушарапов // Креативная хирургия и онкология. - 2011.3. - С. 67-69.

45. Лазерное излучение в лечении больных альвеококкозом печени / B.C. Пантелеев, М.А. Нартайлаков, А.Х. Мустафиц {и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. -2011. -№ 3. - С. 46-49.

46. Пантелеев, B.C. Новое в лечении больных с непаразитарными инфицированными кистами, эхинококковыми кистами и альвеококковыми полостями распада печени / B.C. Пантелеев,- Д.Р. Мушарапов, А.Х. Мустафин // Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского - 2011. - Т. 6, № 2 - С. 272-273.

47. Пантелеев, B.C. Фотодинамическая терапия и лазерная активация антибиотиков у больных с инфицированными эхинококковыми, непаразитарными кистами и альвеококковыми полостями распада печени И B.C. Пантелеев // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии: сборник научно-практических работ. - Красноярск, 2011. - С. 258-260.

48. Пантелеев, В.С. Фотодинамическое воздействие и лазероантибио-тикотерапия у больных с инфицированными эхинококковыми, непаразитарными кистами в альвеококковыми полостями распада печени / B.C. Пантелеев, Д.Р. Мушарапов, МЛ. Нартайлаков // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. —2011. - Т. 4, № 4. — С. 815-817.

49. Пантелеев, B.C. Фотодинамическая терапия и лазероантибиотико-терапия у больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний гепато-панкреатобилиарной системы / B.C. Пантелеев, М.А. Нартайлаков // Медицинский Вестник Башкортостана. -2011. -№ 6 (приложение). - С. 12-14.

50. Пантелеев, B.C. Фотодинамическое воздействие и лазероантибио-тикотерапия у больных с инфицированными эхинококковыми и непаразитарными кистами и альвеококковыми полостями распада печени / B.C. Пантелеев И Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана. - 2011. - № 3: спецвыпуск.-С. 170-172.

51. Пантелеев, B.C. Хирургическое лечение альвеококкоза печени и его гнойных осложнений / B.C. Пантелеев // Креативная хирургия и онкология. - 2012. - № 1. - С. 28-31.

52. Пантелеев, B.C. Антимикробная фотодинамическая терапия в комплексном лечении больных с инфицированными эхинококковыми, непаразитарными кистами и альвеококковыми полостями распада печени / B.C. Пантелеев, Ж.А. Галеева // Медицинский Вестник Башкортостана. — 2012. -№1.~ С 42-44.

53. Пантелеев, B.C. Антимикробная фотодинамическая терапия в сочетании с лазероантибиотикотерапией у больных с гнойно-септическими

осложнениями острого деструктивного панкреатита/ B.C. Пантелеев // Лазерная медицина. — 2012. — JVs 1. - С. 14—16.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ комплексного лечения эхинококкоза печени путем применения углекислотного лазера и геля-пенетратора Фотодитазин: пат. № 2364371 от 20.08.2009 г. / Пантелеев B.C., Нартайлаков М.А., Соколов В.П.

2. Способ системной внутривенной фотодинамической терапии альве-ококкоза печени: пат. № 2364371 от 20.08.2009 г. / Пантелеев B.C., Нартайлаков М.А., Соколов В.П.

3. Способ комплексного лечения гнойного холангита путем применения наружного чреспеченочного чрескожного дренирования и лазероантибио-тикотерапии: пат. № 2392986 от 27.06.2010 г. / Пантелеев B.C., Нартайлаков М.А., Соколов В.П., Мустафин А.Х., Баязитова Г.Р., Нуриахметов P.P.

Пантелеев Владимир Сергеевич

ФОТОДИНАМИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ В СОЧЕТАНИИ С ЛАЗЕРОАНТИБИОТИКОТЕРАПИЕЙ У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел.: (347) 250-81-20; тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 20.12.2011 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. пен. л. 2,79 Уч.-изд. л. 1,86. Тираж 100. Заказ № 670.

Оглавление диссертации Пантелеев, Владимир Сергеевич :: 2012 :: Уфа

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Лечение инфицированных эхинококковых кист и альвеококкоза печени.

1.2. Нерешенные проблемы в лечении гнойного холангита.

1.3. Лечебная тактика при гнойно-септических осложнениях острого деструктивного панкреатита.

1.4. Методы лечения гнойных и длительно не заживающих ран.

1.5. Антимикробная фотодинамическая терапия.

1.6. Современный взгляд на антибиотикотерапию при гнойно-септических осложнениях в хирургии.

1.7. Механизмы и возможности применения лазерного излучения в медицине.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2. Методы обследования больных с гнойно-септическими процессами.

2.3. Методы бактериологических исследований.

2.4. Методы цитологических и морфологических исследований.

2.5. Определение уровня прокальцитонина плазмы.

2.6. Методика антимикробного фото динамического воздействия и характеристика препарата «Фотодитазин®».

2.7. Характеристика лазерных аппаратов и выбор оптимальных режимов лазерного воздействия.

2.8. Методы статистической обработки клинического материала.

Глава 3. Хирургическое лечение эхинококкоза и альвеококкоза печени 90 3.1. Хирургическое лечение больных с инфицированными эхинококковыми кистами печени традиционным методом и путем фотодинамического воздействия с лазероантибиотикотерапией.

3.2. Хирургическое лечение альвеококкоза печени и его гнойных осложнений.

Глава 4. Комплексное лечение больных гнойным холангитом путем антимикробного фотодинамического воздействия и лазероантибиотикотерапии.

Глава 5. Антимикробное фотодинамическое воздействие в сочетании с лазероантибиотикотерапией у больных с гнойно-септическими осложнениями острого деструктивного панкреатита.

Глава 6. Комплексное лечение больных с гнойно-некротическими ранами.

6.1. Традиционное и усовершенствованное лечение больных с гнойно-некротическими ранами.

6.2. Результаты цитологического и морфологического исследований раневого процесса с оценкой микроциркуляции в ходе лечения больных с гнойно-некротическими ранами.

6.3. Сравнительная оценка результатов традиционного и усовершенствованного методов лечения больных с гнойно-некротическими ранами.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Пантелеев, Владимир Сергеевич, автореферат

Актуальность проблемы. Частота гнойно-септических осложнений в абдоминальной и общей хирургии на сегодняшний день остается достаточно высокой. Для современной хирургии характерен повышенный интерес к проблеме лечения инфекционных осложнений (инфицированные эхинококковые кисты и нагноившиеся альвеококковые полости распада печени, гнойный хо-лангит, инфицированные псевдокисты и абсцессы поджелудочной железы, сальниковой сумки, брюшной полости, флегмона забрюшинной клетчатки), развивающихся при некоторых заболеваниях со стороны органов гепатопан-креатобилиарной системы (ГПБС). Большой проблемой при лечении нагноившихся кистозных образований печени, а также псевдокист и абсцессов поджелудочной железы (ПЖ), является купирование воспалительного процесса в остаточных полостях [52, 153, 176]. Существуют известные способы ликвидации и дренирования остаточных полостей после выполнения эхинококкэктомии [9, 136, 155, 163, 196, 263]. Серьезнейшие проблемы возникают при лечении аль-веококкоза печени [13, 188], особенно в случаях нагноения и распада паразитарного узла [155]. При этом радикальную операцию удается выполнить менее чем в 50% случаев [102], а в остальных случаях приходится выполнять паллиативные и условно радикальные операции с ликвидацией гнойных осложнений со стороны паразитарной каверны [42, 49, 137, 155].

С внедрением миниинвазивных хирургических операций стало возможным лечение гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита (ОДП) путем пункционно-дренирующих вмешательств [180]. Однако даже установка дренажа пункционным методом не всегда позволяет купировать гнойный процесс и в связи с этим приходиться прибегать к открытым хирургическим вмешательствам. Даже проведенные широкие лапаротомии при ОДП заканчиваются наружным дренированием гнойников с последующими лечебными мероприятиями, направленными на купирование воспаления со стороны гнойной полости и забрюшинной клетчатки, что затягивает сроки госпитализации больных из-за длительного гнойного отделяемого. Это побуждает хирургов к поиску более эффективных способов и методов для быстрого купирования воспалительного процесса.

Пожалуй, самым грозным синдромом-спутником обструкции желчных протоков является гнойный холангит. Летальность при данной патологии может достигать 40%. Длительно текущий, некупирующийся холангит приводит к формированию внутрипеченочных абсцессов с последующей печеночной недостаточностью, что и приводит к летальному исходу [2, 30, 173]. В лечении данной патологии в настоящее время чаще всего применяются традиционные методы наружного или внутреннего дренирования желчных протоков. В послеоперационном периоде, с целью купирования воспаления в желчных протоках, используются антибактериальная терапия, эндобилиарное введение антисептиков и т. д. [2]. Стертое течение холангита с «маскировкой» ранних проявлений побуждают к поиску новых, быстрых и эффективных методов ранней диагностики и лечения, в том числе с применением миниинвазивных способов [79, 104, 174, 177].

Одной из серьезных проблем хирургии остается лечение обширных гнойно-некротических ран (ОГНР). Это обусловлено рядом обстоятельств, главными из которых являются высокая частота данной патологии [4, 5, 8, 26, 36], длительность, следовательно, высокая стоимость лечения и, конечно, неизбежное вторичное инфицирование антибиотико-резистентной внутриболь-ничной микрофлорой. На сегодняшний день ни один из множества используемых методов и способов местного воздействия на раневой процесс не удовлетворяет хирургов полностью.

Хирургическое лечение гнойно-некротических ран призвано решить две проблемы: во-первых, это полноценная, и в то же время щадящая и органосо-храняющая некрэктомия с целью создания оптимальных условий для ликвидации раневой инфекции и репаративной регенерации, во-вторых - восстановительные операции с целью скорейшего закрытия раневой поверхности. Однако между этими этапами нередко лежит значительный временной интервал, сократить который без разработки новых и усовершенствования традиционных методов лечения гнойно-некротических ран не представляется возможным.

Предложено много средств и методов, ускоряющих репаративно-регенераторные процессы в ранах и обеспечивающих профилактику их вторичного инфицирования [89]. Новые надежды в разрешении данной проблемы появились в связи с внедрением в хирургию физико-химических методов воздействия на раневой процесс и их сочетание с традиционными методами лечения гнойно-некротических ран. В частности, ряд авторов приводят результаты применения низкочастотного ультразвука, который обладает бактерицидным действием, способностью разрушать и ускорять отторжение некротизирован-ных тканей, способствует проникновению лекарственных веществ в глубь пораженных тканей и широко применяется в лечении гнойных ран [73, 120].

Имеются работы, показывающие высокую эффективность применения высоко- и низкоэнергетических лазеров в лечении гнойно-некротических ран и трофических язв [24]. Экспериментальные и клинические исследования показывают эффективность высокоинтенсивного лазерного излучения при вскрытии гнойников мягких тканей с минимальной кровопотерей и выраженным стерилизующим и коагулирующим действиями [192]. При лечении гнойно-некротических ран низкоинтенсивными лазерами происходит улучшение микроциркуляции, отмечается противовоспалительное действие, усиливаются фагоцитоз, пролиферация клеток соединительной ткани и сокращается время заживление ран.

Одним из новых физических методов воздействия на патологические процессы является фотодинамическая терапия (ФДТ), получившая признание в онкологии [228, 229, 231], в лечении трофических язв и гнойных ран [233, 234]. ФДТ - двухкомпонентный метод лечения. Одним компонентом является фотосенсибилизатор (фотодитазин в форме 0,5 и 1% геля для местного применения или концентрата 5 мг на 1 мл для внутривенного применения), накапливающийся в клетках, обладающих высоким уровнем активности, а именно в бактериальных клетках в очаге инфицирования и в опухолевой ткани. Другим компонентом ФДТ является лазерное воздействие на клетки, накопившие в себе фотосенсибилизатор, при этом длина волны должна соответствовать пику поглощения фотосенсибилизатора. Метод был разработан в Государственном научном центре лазерной медицины Минздрава Российской Федерации, имеет прототип, но у него нет аналогов. Противомикробное действие ФДТ не убывает со временем. У патогенных микроорганизмов не развивается устойчивости к ФДТ, что важно при лечении хронических инфекционных процессов. Бактерицидный эффект метода ФДТ лимитируется зоной лазерного облучения сенсибилизированных тканей, что позволяет избежать при местной ФДТ генерализации побочных эффектов.

Другим методом лечения гнойно-воспалительных заболеваний является лазероантибиотикотерапия. Способ заключается в том, что под действием низкоинтенсивного лазерного излучения происходит мобилизация внутренних сил организма, пролонгирование и усиление действия антибиотиков в отношении патогенных микроорганизмов. Во время лазероантибиотикотерапии происходит укорочение фазы воспаления: подавление экссудативной и ин-фильтрационной реакции, активация процессов пролиферации, определяющей скорость роста и регенерации тканей, положительные реакции кроветворной, иммунной и биохимических систем организма, десенсибилизация и стабилизация тонких структур организма, улучшение взаимодействия с лекарственными средствами, в том числе с антибиотиками [65].

Однако положительные свойства антимикробного фотодинамического воздействия в сочетании с лазероантибиотикотерапией ещё малоизвестны широкому кругу практикующих врачей. И даже в доступной нам научной литературе и интернет-ресурсах мы не встретили упоминаний о сочетанном применении антимикробного фотодинамического воздействия и лазероантибиотикотерапии при лечении больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны и гнойно-некротическими ранами. Изучение данного вопроса и послужило побудительной причиной настоящего исследования и определило его цели и задачи.

Цель исследования. Улучшение результатов комплексного хирургического лечения больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы и гнойно-некротическими ранами путем антимикробного фотодинамического воздействия в сочетании с лазероантибио-тикотерапией.

Задачи исследования:

1. Разработать способ лечения больных с инфицированными эхинококковыми кистами печени, путем хирургической лазерной обработки и применением антимикробного фотодинамического воздействия в сочетании с лазеро-антибиотикотерапией.

2. Оценить эффективность лазерной резекции печени и антимикробного фотодинамического воздействия в сочетании с лазероантибиотикотерапией при лечении больных альвеококкозом печени и его осложнений.

3. Разработать и внедрить методику антимикробного фотодинамического воздействия через пункционную чрескожную, чреспеченочную холангиостому в сочетании с лазероантибиотикотерапией у больных гнойным холангитом.

4. Разработать и внедрить методики антимикробного фотодинамического воздействия через пункционный дренаж и при широких лапаротомиях в сочетании с лазероантибиотикотерапией у больных с гнойными осложнениями острого деструктивного панкреатита.

Научная новизна работы. Впервые на основании проведенного микробиологического исследования установлено, что у больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы под влиянием антимикробного фотодинамического воздействия в сочетании с лазероантибиотикотерапией происходит ускоренная элиминация микрофлоры, раннее снижение количества микроорганизмов в остаточных гнойных полостях, желчи и ранах ниже клинически значимого порога.

Впервые клиническими, инструментальными и лабораторными исследованиями установлено, что путем антимикробного фотодинамического воздействия в сочетании с лазероантибиотикотерапией происходит снижение частоты послеоперационных осложнений, в том числе повторного нагноения остаточных полостей после эхинококкэктомий, дренирования альвеококковых полостей распада печени и гнойных полостей при остром деструктивном панкреатите.

Разработанный способ комплексного лечения эхинококкоза печени путем применения углекислотного лазера и геля-пенетратора «Фотодитазин®» (Патент № 2364371 от 20.08.2009 г.) в сочетании с лазероантибиотикотерапией позволил добиться ускоренной элиминации микроорганизмов из отделяемого экссудата остаточных полостей, а также сократить частоту гнойно-септических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.

Разработанный способ комплексного лечения гнойного холангита путем применения наружного чрескожного, чреспеченочного дренирования и лазероантибиотикотерапии (Патент № 2392986 от 27.06.2010 г.) позволил сократить сроки лечения на первом декомпрессивном этапе, сроки стационарного лечения, частоту послеоперационных осложнений, избежать билиар-ного сепсиса.

В результате микробиологического, цитологического, морфологического и микроциркуляторного исследований, проведенных в динамике у больных с гнойно-некротическими ранами, выявлено, что антимикробное фотодинамическое воздействие в сочетании с лазероантибиотикотерапией ускоряет переход воспалительной фазы раневого процесса в фазу пролиферации и регенерации. Примененная методика в комплексном лечении с лазерной некрэктомией позволили сократить сроки подготовки раневой поверхности к аутодермопласти-ке, сроки стационарного лечения, повысить хорошие результаты приживления кожных трансплантатов.

Практическая значимость. Практическая ценность работы определяется комплексным подходом к решению проблемы хирургического лечения больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний гепатопанкреато-билиарной системы и больных с гнойно-некротическими ранами. Антимикробное фотодинамическое воздействие в сочетании с лазероантибиотикотерапией позволяют эффективно, в том числе при миниинвазивных методах, воздействовать на раневой процесс и на гнойно-воспалительные осложнения. Это подтверждается сокращением летальности, снижением количества послеоперационных осложнений, уменьшением количества операций, сокращением сроков нормализации лабораторных показателей и сроков лечения пациентов в стационаре. Предложенная методика проста и эффективна, что позволяет рекомендовать её для широкого клинического применения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение высокоинтенсивного лазерного излучения при обработке остаточных гнойных полостей после эхинококкэктомий и санаций альвеококко-вых полостей распада печени с антимикробным фотодинамическим воздействием и лазероантибиотикотерапией значительно сокращает сроки ликвидации остаточных полостей и частоту повторного их нагноения.

2. Антимикробное фотодинамическое воздействие через установленную чрескожную, чреспеченочную холангиостому в сочетании с лазероантибиотикотерапией у больных гнойным холангитом приводит к сокращению сроков купирования явлений гнойного холангита, и тем самым позволяет проводить радикальные оперативные вмешательства в более короткие сроки, уменьшить частоту послеоперационных осложнений.

3. Антимикробное фотодинамическое воздействие как у больных с пункционно-дренирующими вмешательствами, так и у пациентов с широкими лапаротомиями при гнойно-септических осложнениях острого деструктивного панкреатита позволяет значительно сократить летальность, количество операций, частоту послеоперационных осложнений и сроки стационарного лечения больных.

4. Использование высокоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона вместо традиционных хирургических методов лечения при выполнении некрэктомий у больных с гнойно-некротическими ранами и последующим антимикробным фотодинамическим воздействием на рану с лазероантибиотикотерапией приводит к существенному улучшению результатов лечения и позволяет ускорить подготовку раневой поверхности к дермотомной кожной пластике, а также улучшить приживление кожных трансплантатов.

Внедрение результатов исследования. Разработанные методики оперативных вмешательств с антимикробным фотодинамическим воздействием и лазероантибиотикотерапией внедрены в практику хирургических отделений ГБУЗ Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова, г. Уфа.

Апробация работы. Основные положения по теме диссертации доложены и обсуждены на:

- Научно-практической конференции посвященной 10-летию центра лазерной медицины (Санкт-Петербург, 2006);

-Республиканской научно-практической конференции, посвященной 10-летию пересадки почки в Башкортостане (Уфа, 2006);

- Регионарных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы хирургии» (Челябинск, 2008; 2010);

- Научно-практической конференции с международным участием «Лазерная медицина XXI века» (Москва, 2009);

- XI конгрессе хирургов РФ (Волгоград, 2011);

- Научно-практической конференции с международным участием «Лазерные технологии в медицине» (Москва, 2011);

- Республиканской научно-практической конференции, посвященной 75-летию санитарной авиации (Уфа, 2011);

- Научно-практической конференции, посвященной 80-летию профессора М.И. Гульмана (Красноярск, 2011);

- Республиканской научно-практической конференции, посвященной 60-летию профессора В.М. Тимербулатова (Уфа, 2012);

- Заседаниях Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (2004; 2006; 2009; 2011).

Публикации по материалам диссертации. По теме диссертации опубликованы 53 научные работы, в том числе 15 публикаций в журналах, включенных в перечень научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук и 2 патента на изобретение.

Объем и структура работы. Диссертационная работа включает в себя введение, 6 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список из 415 источников (280 отечественных, 135 иностранных). Работа содержит 41 таблицу, 61 рисунок, 8 клинических случаев. Диссертация отпечатана на 268 страницах машинописного текста.

Заключение диссертационного исследования на тему "Фотодинамическое воздействие в сочетании с лазероантибиотикотерапией у больных с гнойно-септическими осложнениями"

ВЫВОДЫ

1. Лазерная хирургическая обработка гнойных остаточных полостей печени после эхинококкэктомий с антимикробным фотодинамическим воздействием в сочетании с лазероантибиотикотерапией приводит к ускоренной элиминации микроорганизмов из отделяемого экссудата остаточных полостей с 7,6±0,7 до 5,1 ±0,4 суток, сокращению гнойно-септических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде с 25,5 до 7,4%.

2. Высокоинтенсивное лазерное излучение у больных альвеококкозом позволило выполнять минимально травматичные резекции печени с эффективным гемостазом, в комплексе с антимикробным фотодинамическим воздействием и лазероантибиотикотерапией адекватно санировать полости распада, что привело к снижению послеоперационных осложнений с 30,3 до 8%, сокращению сроков нормализации лабораторных показателей с 13,0±1,2 до 8,0±2,4 суток, стационарного лечения с 32,0±1,7 до 25,0±2,9 суток.

3. Методика антимикробного фотодинамического воздействия в сочетании с лазероантибиотикотерапией у больных гнойным холангитом оказалась эффективной и позволила сократить сроки лечения на первом декомпрессив-ном этапе с 14,0±1,3 до 9,0±2,6 суток, сроки стационарного лечения с 34,0±2,1 до 27,0±3,1 суток, частоту послеоперационных осложнений с 19,3 до 7,7%, избежать билиарного сепсиса.

4. Антимикробное фотодинамическое воздействие в сочетании с лазероантибиотикотерапией у больных с пункционно-дренирующими вмешательствами при остром деструктивном панкреатите позволило избежать летальных исходов, снизить количество случаев применения широких лапаротомий, сократить сроки стационарного лечения с 29,1±0,9 до 22,8±0,7 суток, а у больных с широкими лапаротомиями сократить сроки нормализации лабораторных показателей с 21,0±0,8 до 17,0±1,6 суток, открытого этапа с 16,0±1,5 до

9,0±1,5 суток, стационарного лечения с 37,3±1,4 до 31,0±2,8 суток, снизить послеоперационную летальность с 32,8 до 15,8%.

5. Лазерная некрэктомия с антимикробным фотодинамическим воздействием и лазероантибиотикотерапией у больных с гнойно-некротическими ранами позволили сократить сроки подготовки раневой поверхности к аутодер-мопластике с 12,0±0,2 до 7,0±0,4 суток, сроки стационарного лечения с 28,0±0,3 до 21,0±0,2 суток, повысить хорошие результаты приживления кожных трансплантатов с 68,8 до 91,3%.

6. К 3-м суткам лечения больных с гнойно-некротическими ранами в основной группе воспалительный тип цитограмм составил 39,4%, появлялись очаги мелкозернистых грануляций, чего не наблюдалось в группе сравнения, а показатель микроциркуляции к 3-м суткам в основной группе составил 7,2±0,3 и достоверно (р=0,03) был выше относительно 4,8±1,2 группы сравнения.

7. Применение разработанной методики антимикробного фото динамического воздействия в сочетании с лазероантибиотикотерапией у больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний гепатопанкреатобилиар-ной системы и гнойно-некротическими ранами позволило добиться более быстрой элиминации микроорганизмов из гнойных очагов и тем самым сократить сроки лечения, частоту послеоперационных осложнений, и улучшить приживление кожных трансплантатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для максимально возможной обработки остаточной инфицированной эхинококковой полости при отдаленной ее локализации во время лази-рования следует применять лазерные насадки с зеркальным наконечником, а мощность лазерного излучения должна быть максимальной до 20 Вт в непрерывном режиме.

2. При выполнении резекции печени у больных альвеококкозом для более эффективной диссекции тканей лазерный луч должен быть максимально сфокусированным, а для создания равномерного лазерного струпа на культе печени рекомендуем использовать лазерную сканирующую насадку.

3. С целью достижения максимального бактерицидного эффекта после выполнения лазерной хирургической обработки гнойных остаточных полостей печени рекомендуем выполнять антимикробное фотодинамическое воздействие гелем-пенетратором «Фотодитазин®» дозой облучения при эхинококковых кистах

О 9

90 Дж/см , а при альвеококковых полостях распада 120 Дж/см .

4. Для большей концентрации антибиотиков вокруг фиброзной капсулы остаточной полости и пролонгированного их действия следует выполнять ВЛОК и аппликационную лазеротерапию печени через переднюю брюшную стенку.

5. На первом этапе лечения больных гнойным холангитом рекомендуем выполнять антимикробное фотодинамическое воздействие 20-25 мг разведенного в 40 мл 0,9% физиологического раствора концентрата «Фотодитазина®», вводимого и облучаемого при помощи световода через установленную чре-скожную чреспеченочную холангиостому дозой 120 Дж/см в сочетании с ВЛОК и аппликационной лазеротерапией печени через брюшную стенку.

6. У больных с гнойно-септическими осложнениями острого деструктивного панкреатита при пункционно-дренирующих вмешательствах рекомендуем проводить чрездренажное антимикробное фотодинамическое воздействие 10-25 мг, в зависимости от размеров гнойной полости, концентрата «Фотодитазина » разведенного в 0,9% физиологического раствора, дозой облучел ния 60 Дж/см .

7. Во время проведения санаций гнойников острого деструктивного панкреатита из широких лапаротомий рекомендуем выполнять антимикробное фотодинамическое воздействие с использованием геля-пенетратора «Фотоди-тазин®», наносимого на стенки гнойной полости во время операции с последующим лазерным облучением через установленные дренажи дозой 60 Дж/см2.

8. С целью предотвращения повреждения здоровых тканей и грануляций при выполнении некрэктомии у больных с гнойно-некротическими ранами следует применять высокоинтенсивное лазерное излучение суперимульс-ного либо импульсного режимов мощностью излучения до 5 Вт.

9. Для ликвидации повторного инфицирования раневой поверхности и лучшего приживления кожного трансплантата рекомендуем выполнять антимикробное фотодинамическое воздействие гелем-пенетратором «Фотодита-зин®» через 1-2 суток после некрэктомии дозой облучения 40 Дж/см2 в сочетании с лазероантибиотикотерапией.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Пантелеев, Владимир Сергеевич

1. Абаев, Ю.К. Современные особенности хирургической инфекции / Ю.К. Абаев // Вестник хирургии. 2005. - № 3. - С. 107-111.

2. Абдеев, P.P. Комплексное лечение гнойного холангита: автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа, 2003. - 26 с.

3. Абдуллаев, А.Г. Лечебная тактика при послеоперационных осложнениях у больных эхинококкозом печени с поражением желчных протоков / А.Г. Абдуллаев // Хирургия. 2006. - № 7. - С. 21-24.

4. Абдулов, Р.Х. Применение электрофоретического насыщения антибиотиком лимфатической системы в комбинации с лазеротерапией у больных рожей / Р.Х. Абдулов, Д.А. Валишин, Г.Р. Абдулова // Лазерная медицина. 2006. - Т. 10, № 3. - С. 27-30.

5. Аверьянов, М.Ю. Лечение гнойных заболеваний кожи и подкожной клетчатки с использованием криодеструкции / М.Ю. Аверьянов, В.И. Коченов, В.В. Слонимский // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии: сб. ст. Красноярск, 2011. - С. 13-14.

6. Агаев, P.M. Хирургическое лечение эхинококкоза печени и его осложнений / P.M. Агаев // Хирургия. 2001. - № 2. - С. 32-36.

7. Акматов, Б.А. Диагностика и лечение рецидивного эхинококкоза печени / Б.А. Акматов, М. Канджаев, Э.Ф. Рыскулов // II съезд хирургов Таджикистана: сб. ст. Душанбе, 1989. - С. 63-66.

8. Алексеев, A.A. Лечение ожоговых ран с применением раневых покрытий «Активтекс»: учеб. пособие для врачей / A.A. Алексеев, A.A. Пальцын. М.: РМАПО, 2000. - 13 с.

9. Алимпиев, C.B. Тактика хирургического лечения эхинококкоза печени / C.B. Алимпиев, С.С. Саидов, Р.З. Икрамов // Новые технологии в хирургии: тез. докл. Всерос. симпозиума. Уфа, 1996. - С. 5-6.

10. Аллаберганов, О.Т. Новые принципы антибактериальной терапии у больных гнойным холангитом / О.Т. Аллаберганов, О.Б. Таджибаев, М.Б. Бабаджанов // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского.-2011.-Т. 6, №2.-С. 126-127.

11. Аллогенная кожа в лечении раневых дефектов мягких тканей: проблемы и перспективы / В.И. Хрупкин, JI.B. Писаренко, А.Н. Ивашкин и др. // Военно-медицинский журнал. 2001. - № 6. - С. 29-37.

12. Альперн, Д.Е. Воспаление (вопросы патогенеза) / Д.Е. Альперн. -М.: Медгиз, 1959.-286 с.

13. Альперович, Б.И. Альвеококкоз и его лечение / Б.И. Альперович. -М., 1972.-224 с.

14. Альперович, Б.И. Оперативные вмешательства при эхинококкозе, их классификация / Б.И. Альперович // Анналы хирургической гепатоло-гии. 1999. - Т. 4, № 1. - С. 97-105.

15. Альперович, Б.И. Резекция печени при повторных операциях у больных с паразитарными заболеваниями печени / Б.И. Альперович, Н.В. Мерзликин, Г.Н. Ярошкин // Хирургия. 1990. - № 10. -С. 116-119.

16. Альперович, Б.И. Хирургические вмешательства при эхинококкозе и пути профилактики рецидивов / Б.И. Альперович, Н.В. Мерзликин, В.Н. Сало // Анналы хирургической гепатологии. 2005. - Т. 10, № 2. - С. 98.

17. Альперович, Б.И. Хирургическое и криохирургическое лечение рецидивного альвеококкоза печени / Б.И. Альперович, Р.В. Сорокин, И.В. Толкаева // Бюллетень Сибирской медицины. 2005. - № 4. -С. 92-95.

18. Альперович, Б.И. Хирургия очаговых поражений печени / Б.И. Альперович // Бюллетень Сибирской медицины. 2002. - № 1. -С. 20-25.

19. Аникина, E.B. Хеликобактерная инфекция у больных острым гнойным холангитом / Е.В. Аникина, В.М. Лисенко, C.B. Казанцева // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003. -Т. 5, № 1 (приложение). - С. 11.

20. Антеградные эндобилиарные вмешательства при холангите /

21. A.B. Ковалев, Д.Э. Здзитовецкий, В.Н. Соколов, A.A. Белобородов // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии: сб. ст. -Красноярск, 2011. С. 177-178.

22. Антибактериальная терапия интраабдоминальных инфекций / Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич, Е.Б. Гельфанд, Т.В. Попов // Фарматека. -2003.-№1.-С. 68-73.

23. Антимикробная фото динамическая терапия и лазерная активация антибиотиков при лечении больных с гнойно-некротическими ранами /

24. B.C. Пантелеев, В.А. Заварухин, Д.Р. Мушарапов, Г.Н. Чингизова // Креативная хирургия и онкология. 2011. - № 1. - С. 11-14.

25. Антимикробные эффекты фото динамической терапии / Е.Г. Ефимова, A.A. Чейда, Е.В. Гарасько и др. // Российский Биотерапевтический журнал. 2007. - Т. 6, № 1. - С. 15.

26. Антиоксиданты и лазерное излучение в терапии ран и трофических язв / П.И. Толстых, Г.И. Клебанов, А.Б. Шехтер, М.П. Толстых. -М.: Издательский дом «ЭКО», 2002. 240 с.

27. Арутюнян, Ю.А. Лапароскопическое лечение кист печени / Ю.А. Арутюнян, С.Ч. Захарян // Эндоскопическая хирургия. 1999. -№ 2. - С. 5.

28. Арьев, Т.Я. Раны и их лечение / Т.Я. Арьев // Руководство по хирургии. М., 1962. - Т. 1. - С. 647-684.

29. Афоненко, A.A. Теория полупроводниковых лазеров / A.A. Афо-ненко, В.К. Кононенко, И.С. Манак. Минск: Белгородуниверситет, 1995.-23 с.

30. Ахаладзе, Г.Г. Абсцессы печени / Г.Г. Ахаладзе, И.Ю. Церетели // Анналы хирургической гепатологии. 2006. - Т. 11, № 1. - С. 97-105.

31. Ахаладзе, Г.Г. Гнойный холангит: вопросы патофизиологии и лечения / Г.Г. Ахаладзе // CONSILIUM MEDICUM. 2003. - Т. 5, № 4. -С. 3-8.

32. Ахаладзе, Г.Г. Холангиогенные абсцессы печени / Г.Г. Ахаладзе, И.Ю. Церетели // Хирургия. Приложение к CONSILIUM MEDICUM. -2005.-Т. 7, №2.-С. 1-9.

33. Бабаджанов, Б.Р. Диагностика и хирургическое лечение эхинокок-коза печени / Б.Р. Бабаджанов, А.Р. Эшчанов, В.И. Корепанов // Вестник хирургии. 1989. - № 11. - С. 55-56.

34. Белобородое, В.Б. Карбапенемы в современной клинической практике / В.Б. Белобородов, К.П. Грувер // Русский медицинский журнал.-2010.-Т. 18, № 17.-С. 1037-1042.

35. Белобородов, В.Б. Проблема лечения тяжелых нозокомиальных инфекций / В.Б. Белобородов // Болезни и антибиотики. 2009. - № 1. -С. 4-8.

36. Белобородов, В.Б. Проблемы антибактериальной терапии тяжелых и осложненных абдоминальных инфекций / В.Б. Белобородов // CONSILIUM MEDICUM. 2006. - Т.8, № 2. - С. 12-14.

37. Белобородов, В.Б. Сепсис, вызванный грамположительными бактериями: современное значение гликопептидных антибиотиков /В.Б. Белобородов // Инфекции и антимикробная терапия. 2001. - № 3. - С. 23-24.

38. Белов, В.В. Влияние кратковременной иммуносупрессии на приживление кожных трансплантатов при синдроме диабетической стопы / В.В. Белов, В.Н. Бордуновский, Н.М. Грекова // Вестник хирургии. -2007. Т. 166, № 5. - С. 32-35.

39. Белоусов, Ю.Б. Разработка клавулановой кислоты / Ю.Б. Белоусов, B.C. Моисеев, В.К. Лепахин // Клиническая фармакология и фар-мокотерапия. М.¡«Универсум», 1993. - С. 227-244.

40. Блатун, Л.А. Клинико-лабораторная эффективность современных мазей на полиэтиленгликолевой основе при лечении гнойных ран / Л.А. Блатун, A.M. Светухин, A.A. Пальцин // Антибиотики и химиотерапия. 1999. - № 7. - С. 25-31.

41. Бойцов, П.Н. Способ биоуправления лазерным воздействием на организм / П.Н. Бойцов, В.К. Мельников // Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии: тез. междунар. конф. М.; Видное, 1994. - С. 269-270.

42. Борисов, Л.Б. Руководство к лабораторным занятиям по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии / Л.Б. Борисов, Б.Н. Козьмин-Соколов, И.С. Фрейдлин. М.: Медицина, 1993. - 238 с.

43. Брегадзе, И.Л. Альвеолярный эхинококкоз / И.Л. Брегадзе, В.М. Константинов. -М.: Медгиз, 1963. -223 с.

44. Брунштейн, С.А. Руководство по светолечению / С.А. Брунштейн, В. Гаусман, Р. Фолк. М.; Л.: Гос. Мед. издат., 1929. - 394 с.

45. Брыков, В.И. Новые лазерные методики в хирургической практике / В.И. Брыков, Е.И. Брехов // Кремлевская медицина. Клинический Вестник. 1997. - № 3. - С. 45^17.

46. Буткевич, А.Ц. Открытые дренирующие операции в хирургическом лечении распространенного инфицированного панкреонекроза / А.Ц. Буткевич, А.П. Чадаев А.Ю. Лапин. М.: Граница, 2007. - 390 с.

47. Вакуум-терапия в лечении ран и раневой инфекции / В.Н. Оболенский, А.Ю. Семенистый, В.Г. Никитин, Д.В. Сычев // Русский медицинский журнал. 2010. - Т. 18, № 17 (381). - С. 1064-1072.

48. Васильев, Н.Е. Антимикробная фотодинамическая терапия / Н.Е. Васильев, А.П. Огиренко // Лазерная медицина. 2002. - Т. 6, № 1. -С. 32-38.

49. Васильев, Р.Х. Марсупиализация полости каверны с целью освобождения от гнойного содержимого / Р.Х. Васильев, Ш.А. Набоков // Альвеококкоз. М.: Медицина, 1978. - С. 146-147.

50. Васина, Т.А. Комбинированная антибактериальная терапия гнойно септических осложнений и заболеваний в хирургии: автореф. дис. . д-ра мед. наук. - М., 1996. - 40 с.

51. Вафин, А.З. Апаразитарность и антипаразитарность хирургического вмешательства при эхинококкозе / А.З. Вафин // Хирургия. 1993. - № 4. - С. 70-74.

52. Винник, Ю.С. Совершенствование дифференциальной диагностики и прогнозирования течения деструктивных форм острого панкреатита

53. Ю.С. Винник, C.B. Миллер, О.В. Теплякова // Вестник хирургии. -2009.-№6.-С. 16-20.

54. Власова, Н.В. Опыт создания протоколов антибактериальной терапии в многопрофильном стационаре / Н.В. Власова, И.Г. Мултых, А.И. Грешичнин // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003. - Т. 5, № 2. - С. 183-190.

55. Волков, Д.Е. Энтеросорбция в комплексном лечении острого холецистита и механической желтухи: автореф. дис. . канд. мед. наук. -Казань, 2002. 25 с.

56. Выбор радикальной операции при альвеококкозе печени / М.А. Сейсембаев, Б.Б. Баймаханов, М.Е. Рамазанов и др. // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. 2011. - Т. 6, № 2. -С. 114-115.

57. Гайбатов, С.П. Ликвидация остаточных полостей при множественном эхинококкозе печени / С.П. Гайбатов, P.C. Гайбатов // Хирургия. 1999. -№ 1.-С. 29-31.

58. Галимов, О.В. Возможность комплексного лечения длительно незаживающих ран / О.В. Галимов, С.Р. Туйсин, P.A. Зиангиров // Медицинский Вестник Башкортостана. 2009. - № 6. - С. 9-11.

59. Галкин, Д.В. Карбопенемы через 20 лет после открытия: современные микробиологические и клинические аспекты / Д.В. Галкин // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2007. -Т. 9, №2,-С. 133-152.

60. Гальперин, Э.И. Билиарный сепсис: некоторые особенности патогенеза / Э.И. Гальперин, Г.Г. Ахаладзе // Хирургия. 1999. - № 10. -С. 24-28.

61. Гальперин, Э.И. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях / Э.И. Гальперин, Ю.М. Дедерер. М.: Медицина, 1987.-336 с.

62. Гальперин, Э.И. Руководство по хирургии желчных путей / Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев. М.: Видар, 2006. - 559 с.

63. Гейниц, A.B. Внутривенное лазерное облучение крови / A.B. Гей-ниц, C.B. Москвин, Г.А. Азизов. М.; Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2006. - 144 с.

64. Гейниц, A.B. ГНЦ лазерной медицины четверть века на пути создания лазерных инновационных технологий в медицине / A.B. Гейниц, Г.И.Цыганова // Лазерная медицина. - 2011. - Т. 15, №2. - С. 16-18.

65. Герцен, A.B. Лазероантибиотикотерапия / A.B. Герцен, Т.А. Васина, A.A. Белопольский. М.: «Типография Комплекса перспективного развития города», 2002. - 231 с.

66. Гилевич, М.Ю. Зависимость способа эхинококкэктомии от стадии развития паразита / М.Ю. Гилевич, A.B. Бодулин // Хирургия. 1986. -№ 4. - С. 94-97.

67. Гланц, С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланц. М.: Практика, 1999. - 449 с.

68. Глянцев, С.П. Разработка современных ферментосодержащих перевязочных средств и совершенствование методов их применения в комплексном лечении гнойных ран. Клинико-экспериментальное исследование: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1993. - 46 с.

69. Голдман, М.П. Фотодинаическая терапия: пер. с англ. / М.П. Голдман. М.: ООО «Рид Элсивер», 2010.- 182 с.

70. Гостищев, В.К. Аутодермопластика больных с хирургической инфекцией / В.К. Гостищев // Оперативная гнойная хирургия. М.: Медицина, 1996.-С. 395^403.

71. Гостищев, В.К. Гелий-неоновый лазер в лечении гнойных ран /

72. B.К. Гостищев // Вестник хирургии. 1985. - № 3. - С. 57-60.

73. Гостищев, В.К. Использование низкочастотного ультразвука в лечение трофических язв / В.К. Гостищев, А.М. Хохлов, Э.Х. Байчоров // Вестник хирургии. 1990. - № 23. - С. 92-95.

74. Гостищев, В.К. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики / В.К. Гостищев // Хирургия. 2003. - № 3. - С. 50-54.

75. Гримблатов, В.М. Современные аппаратура и проблемы низкоинтенсивной лазерной терапии / В.М. Гримблатов // Применение лазеров в биологии и медицине. Киев, 1996. - С. 123-127.

76. Гульмурадова, Н.Т. Комплексное лечение острого панкреатита с применением низкоинтенсивного лазерного излучения / Н.Т. Гульмурадова // Лазерная медицина. 2011. - Т. 15, № 3. - С. 7-11.

77. Данилов, М.В. Дискуссионные вопросы хирургии острого панкреатита / М.В. Данилов // Анналы хирургической гепатологии. 2001. -Т. 6, № 1. - С. 125-130.

78. Даценко, Б.М. Лечение гнойного холангита / Б.М. Даценко, Ю.Б. Захарченко, Т.И. Тамм // Новые технологии в хирургической гепатологии: тез. ежегод. конф. хирургов-гепатологов. СПб., 1995.1. C. 367-368.

79. Даценко, Б.М. Теория и практика местного лечения гнойных ран / Б.М. Даценко. Киев: Здоровье, 1995. - 383 с.

80. Демин, Д.Б. Пункционно-дренирующие вмешательства под ультразвуковым контролем в лечении панкреонекроза / Д.Б. Демин,

81. Д.В. Волков, B.C. Тарасенко // Альманах Института хирургии им.

82. A.В. Вишневского. 2011. - Т. 6, № 2. - С. 183-184.

83. Дербенев, В.А. Тридцатилетний опыт и перспективы использования лазерного излучения в лечении гнойных ран / В.А. Дербенев, П.И. Толстых // Лазерная медицина XXI века: тез. конф. с междунар. участием. М., 2009. - С. 34.

84. Дербенев, В.А. Фотодитазин в комплексном лечении гнойных ран / В.А. Дербенев, A.M. Азимшоев, А.Д. Шарифов // Российский Биотерапевтический журнал. 2007. - Т. 6, № 2. - С. 14.

85. Диагностика и лечение обструктивного холангита / Д.С. Ермолов, Е.Е. Удовский, C.B. Юрченко и др. // Хирургия. 1994. - № 6. - С. 3-5.

86. Диагностика и хирургическая тактика при синдроме механической желтухи / Ю.Л. Шевченко, П.С. Ветшев, Ю.М. Стойко и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2008. - Т. 13, № 4. - С. 96-105.

87. Диагностика и хирургическое лечение панкреонекроза / Э.И. Гальперин, Т.Т. Дюжева, К.В. Докучаев и др. // Хирургия. 2003. -№3.-С. 55-59.

88. Диагностический алгоритм при остром панкреатите тяжелого течения / С.Н. Кононенко, И.А. Павленко, А.С. Миронов и др. // Хирургия. 2006. - № 9. - С. 36-40.

89. Дифференциальная диагностика и принципы терапии различных форм панкреатита и панкреонекроза / Ю.В. Лузганов, Н.Е. Островская,

90. B.А. Ягубова, В.А. Шкиря // Русский медицинский журнал. 2005. -Т. 13, №27.-С. 12-14.

91. Долгушин, Б.И. Комплексная диагностика опухолей билиопан-креатодуоденальной зоны / Б.И. Долгушин, В.Ю. Косырев, Г.Т. Синюко-ва // Практическая онкология. 2004. - Т. 5, № 2. - С. 77-84.

92. Дорофеев, В.Д. Комплексное лечение гнойных ран с использованием аллогенного биоматериала: автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа, 2002. - 23 с.

93. Драженков, И.Г. Результаты эндоскопической папиллосфинктеро-томии / И.Г. Драженков, С.М. Парунов, М.С. Могутов // Второй конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. СПб., 1998. - С. 308.

94. Дуванский, В.А. Фотодинамическая терапия в комплексном лечении больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей / В.А. Дуванский // Лазерная медицина. 2003. - Т. 7, № 3. - С. 41-45.

95. Елисеенко, В.И. Особенности заживления лазерных ран / В.И. Елисеенко // Лазерная медицина. 2011. - Т. 15, № 2. - С. 24.

96. Емельянов, С.И. Лапароскопическое удаление эхинококковых кист печени / С.И. Емельянов, М.А. Хамидов // Хирургия. 2000. -№ 11.-С. 32-34.

97. Ефименко, H.A. Антимикробная терапия интраабдоминальных инфекций / H.A. Ефименко, A.C. Базаров // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003. - Т. 5, № 2. - С. 153-166.

98. Ефименко, H.A. Системная энзимотерапия в гнойной хирургии / H.A. Ефименко, A.A. Новожилов, Г.Ю. Киорринг // Амбулаторная хирургия. 2005. - № 5. - С. 51-55.

99. Ефимова, М.Р. Общая теория статистики / М.Р. Ефимова. М., 2001.-416 с.

100. Жандаров, К.Н. Фотодинамическая терапия в лечении острого деструктивного парапанкреатита / К.Н. Жандаров, А.Л. Ушкевич, Н.И. Прокопчик // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. -2011.-Т. 6, №2.-С. 190-191.

101. Жаров, В.П. Исследование влияния фотодинамического эффекта на микроорганизмы / В.П. Жаров, Д.О. Левиев, В.Н. Царев // Фотодинамическая терапия: сб. ст. 3 Всероссийского Симпозиума. М., 1999. -С. 159-167.

102. Журавлев, В.А. Большие и предельно большие резекции печени /

103. B.А. Журавлев. Саратов: Изд-во Саратов. Ун-та, 1986. - 213 с.

104. Журавлев, В.А. Гидатидный эхинококкоз печени. Вопросы хирургического лечения / В.А. Журавлев // Хирургия. 2004. - № 4.1. C. 51-54.

105. Журавлев, В.А. Радикальные операции у неоперабельных больных с очаговыми поражениями печени / В.А. Журавлев. Киров, 2000. -224 с.

106. Земсков, B.C. Применение углеродных сорбентов CRY в комплексном лечении больных с обтурационной желтухой / B.C. Земсков, М.Е. Чудновский, Н.Т. Картель // Клиническая медицина. 1989. - № 9. -С. 1-3.

107. Злобин, Д.П. Лечебные возможности озонотерапии в послеоперационном лечении острого гнойного холангита: автореф. дис. . канд. мед. наук. Пермь, 2007. - 25 с.

108. Значение белков острой фазы в оценке эффективности лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей / О.В. Галимов, А.Ж. Гильманов, С.Р. Туйсин, В.О. Ханов // Медицинский Вестник Башкортостана. 2010. - № 6: приложение. - С. 9-11.

109. Золтан, Я. Пересадка кожи: пер. с венгерс. / Я. Золтан. Будапешт: Изд-во АН Венгрии, 1984. - 303 с.

110. Зудова, А.П. Карбапенемы в детской хирургии / А.П. Зудова // Фарматека. 2008. - № 5. - С. 61-65.

111. Ившин, В.Г. Чрескожные чреспеченочные диагностические и лечебные вмешательства у больных с механической желтухой / В.Г. Ив-шин, А.Ю. Якунин, Ю.И. Макаров // Анналы хирургической гепатологии. 1996.-Т. 1, № 2. - С. 121-131.

112. Игнатьева, E.H. Особенности ответных реакций биологических тканей на воздействие непрерывного и импульсного высокоинтенсивного лазерного излучения: автореф. дис. . канд. мед. наук. Челябинск, 2007. - 22 с.

113. Изменение в системе крови после ее экстракорпорального облучения / Ю.И. Бобков, В .Я. Голиков, A.A. Белопольский и др. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1985. - № 7. - С. 28-31.

114. Илларионов, В.Е. Некоторые биофизические аспекты сочетанного магнитолазерного воздействия на живой организм / В.Е. Илларионов // Вопросы Курортологии. 1989. - № 3. - С. 19-21.

115. Инфицированность желчи при механической желтухе опухолевого генеза / Д.В. Мизгирев, A.B. Тарабукин, Б.Л. Дуберман, В.Н. Поздеев // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. 2011. - Т. 6, №2.-С. 253.

116. Кадыров, И.Г. Материалы к вопросу об эхинококковой болезни в Башкирии / И.Г. Кадыров // Материалы по борьбе со злокачественными опухолями. Уфа, 1953.-С. 125-132.

117. Кару, Т.И. Немонотонность зависимости доза эффект при облучении клеток in vitro импульсным лазерным излучением с А=820 нм / Т.И. Кару, Л.В., Пятибрат, Т.П. Рябых // Доклады Академии наук. - 1997. -Т. 354, № 1.-С. 117-119.

118. Касаткин, С.Н. Оптимизация лазеротерапевтического воздействия в комплексной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / С.Н. Касаткин, С.Н. Крайников, С.Г. Касаткина // Лазерная медицина. 2011. - Т. 15, № 2. - С. 53-54.

119. Клименко, И.Г. NO терапия и низкочастотный ультразвук в лечении гнойных заболеваний мягких тканей: автореф. дис. . канд. мед. наук. - Екатеринбург, 2009. - 24 с.

120. Козлов, В.И. Лазеры в диагностике и коррекции расстройств микроциркуляции крови / В.И. Козлов, Г.А. Азизов // Лазерная медицина. -2011.-Т. 15, №2.-С. 25-26.

121. Козлов, P.C. Эртапенем-представитель новой группы карбапене-мов / P.C. Козлов, A.A. Никулин // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2009. - Т. 11, № 1. - С. 40-55.

122. Комилов, Т.С. Диагностика и пути улучшения результатов хирургического лечения эхинококкоза печени / Т.С. Комилов, И.А. Мир-ходжаев // Анналы хирургической гепатологии. 2004. - Т. 9, № 2. -С. 11-13.

123. Кононов, B.C. Применение озон ультразвукового воздействия в комплексе хирургического лечения больных с инфицированным пан-креонекрозом: автореф. дис. . канд. мед. наук. - Уфа, 2007. - 25 с.

124. Котовский, А.Е. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия у больных механической желтухой, осложненной гнойным холангитом /

125. A.Е. Котовский, С.А. Гращенко // Третий конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. М., 2001. - С. 113.

126. Красновский мл., A.A. Фотодинамическое действие и синглетный кислород / A.A. Красновский мл. // Биофизика. 2004. - Т. 49, № 2. -С. 305-321.

127. Крендаль, А.П. Современные методы инструментальной диагностики механической желтухи / А.П. Крендаль // Тезисы 1-го Московского международного конгресса хирургов. М., 1995. - С. 30.

128. Кузин, М.И. Раны и раневая инфекция / М.И. Кузин, Б.М. Костю-чонок. М.: Медицина, 1990. - 592 с.

129. Кулаков, В.И. Системная энзимотерапия. Опыт и перспективы /

130. B.И. Кулаков. СПб.: Интер - Медика, 2004. - 264 с.

131. Курганский, К.Н. Использование криогенной стимуляции в лечении хронических ран / К.Н. Курганский, B.JI. Климин // Тезисы Всероссийской 68-ой итоговой студенческой конференции им. Н.И. Пирогова. -Томск, 2009. С. 34-36.

132. Кучеров, А.Г. Антимикробная фотодинамическая терапия в лечении осложнений гнойного ларингита / А.Г. Кучеров, A.C. Лапченко,

133. A.A. Лапченко // Лазерная медицина XXI века: тез. конф. с междунар. участием. М., 2009. - С. 95.

134. Лазероантибиотикотерапия гнойных ран: методические рекомендации № 43 / сост.: A.B. Герцен, Р.Б. Мумладзе, А.П. Сельцовский и др.. М., 1999.-25 с.

135. Левина, A.B. Дозиметрия лазерного излучения / A.B. Левина // Гигиена труда и профессиональных заболеваний. 1988. - № 7. - С. 48-49.

136. Лежнев, Д.А. Компьютерно-томографическое исследование желчных протоков / Д.А. Лежнев // Актуальные вопросы практической медицины: сб. ст. конф. М., 1999. - Вып. 3. - С. 89-94.

137. Лечение инфицированного и рецидивного эхинококкоза печени применением углекислотного лазера и фотодитазина / B.C. Пантелеев,

138. B.П. Соколов, Д.Р. Мушарапов, С.Р. Габдрахимов // Лазерная медицина. -2010.-Т. 14, №. 1.-С. 18-19.

139. Лечение осложненных форм альвеолярного эхинококка печени / А.И. Тулин, Р. Рибениекс, Е. Погодина и др. // Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского. 2011. - Т. 6, № 2. - С. 320.

140. Лисицын, K.M. Неотложная абдоминальная хирургия при инфекционных и паразитарных болезнях / K.M. Лисицын, А.К. Ревской. М.: Медицина, 1988. - 336 с.

141. Лучевые методы исследований в диагностике и лечении гнойных осложнений эхинококкоза печени / Ф.Г. Назыров, Х.А. Акилов, А.И. Икрамов и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2001. - Т. 6, № 1. -С. 47-51.

142. Магомедова, М.Х. Холесорбция в комплексном лечении механической желтухи: автореф. дис. . канд. мед. наук. M., 1994. -25 с.

143. Маскин, С.С. Оценка параметров состояния желчи при субклинических формах холангита / С.С. Маскин, Б.В. Голуб, Аль-Аудат Незар // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т. 3, № 3. - С. 83-84.

144. Мембранная повязка / B.C. Тюрюмин, Ю.С. Винник, Н.М. Марке-лова, С.А. Баранов // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии: сб. ст. Красноярск, 2011. - С. 320-322.

145. Меньшиков, Д.Д. Микробиологические основы организации рационального использования антибиотиков в хирургии / Д.Д. Меньшиков, Т.А.Васина // Антибиотики и химиотерапия. 1994. - Т. 39, № 11. -С. 56-63.

146. Место и эффективность цефоперазона / сульбактама в хирургии и интенсивной терапии / Б.Р. Гельфанд, Б.З. Белоцерковский, Е.Б. Гель-фанд, Т.В. Попов // Инфекции в хирургии. 2007. - Т. 5, № 2. - С. 43-51.

147. Методики комбинированного лечения лазером / A.B. Герцен, Т.А. Васина, С.С. Вялов, A.A. Белопольский. М., 1999. - 104 с.

148. Минаев, В.П. О возможном механизме влияния когерентности лазерного излучения на взаимодействие с биотканью при низкоинтенсивной лазерной терапии / В.П. Минаев // Использование лазеров для диагностики и лечения заболеваний: сб. ст. М., 1996. - С. 5-7.

149. Миронов, А.Ф. Разработка сенсибилизаторов второго поколения на основе производных хлорофилла / А.Ф. Миронов // Российский химический журнал. 1998. - № 5. - С. 23.

150. Москвин, C.B. ГНЦ лазерной медицины: 25-летний опыт разработки современной лазерной медицинской аппаратуры / C.B. Москвин // Лазерная медицина. 2011. - Т. 15, № 2. - С. 26-27.

151. Москвин, C.B. Основы лазерной терапии / C.B. Москвин, В.А. Буйлин. Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2006. - 256 с.

152. Мумладзе, Р.Б. Миниинвазивные методы лечения больных с заболеваниями печени и поджелудочной железы / Р.Б. Мумладзе, Г.М. Чече-нин, Ю.Ш. Розиков // Хирургия. 2004. - № 5. - С. 65-68.

153. Назаревский, Н.Г. Рецидивы эхинококковой болезни: автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1958.-24 с.

154. Назыров, Ф.Г. Классификация эхинококкоза печени и методов его хирургического лечения / Ф.Г. Назыров, Ф.А. Ильхамов // Анналы хирургической гепатологии. 2005. - Т. 10, № 1. - С. 8-11.

155. Нартайлаков, М.А. Хирургическое лечение кист печени / М.А. Нартайлаков. Уфа, 1997. - 52 с.

156. Нартайлаков, М.А. Хирургическое лечение посттравматического панкреатита / М.А. Нартайлаков, B.C. Кононов, В.А. Заварухин // Анналы хирургической гепатологии. 2004. - № 2. - С. 186.

157. Нартайлаков, М.А. Хирургия печени и желчных путей / М.А. Нартайлаков. — Уфа, 2005. 206 с.

158. Неворотин, А.И. Введение в лазерную хирургию: учеб. пособие / А.И. Неворотин. СПб.: Спец Лит, 2000. - 175 с.

159. Нестеренко, Ю.А. Лечение больных с острыми жидкостными образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки / Ю.А. Нестеренко, C.B. Михайлусов, A.B. Черняков // Анналы хирургической гепатологии. 2006. - Т. 11, № 3. - С. 23-28.

160. Нишанов, Х.Т. Миниивазивные методы оперативного лечения эхинококкоза печени / Х.Т. Нишанов, Н.З. Джурабаев, Ш.У. Кунишев // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. 2011. - Т. 6, № 2. - С. 266-267.

161. Новое в лечении заболеваний периодонта: фото динамическая терапия / С.А. Наумович, В.Ю. Плавский, П.Т. Петров, A.B. Кувшинов // Современная стоматология. 2007. - № 2. - С. 27-29.

162. Ногаллер, A.M. Применение лазеров в терапевтической клинике / A.M. Ногаллер, B.C. Звонков // Клиническая медицина. 1986. - № 6. -С. 9-14.

163. Ноздрин, В.И. Гистофизиология кожи / В.И. Ноздрин, С.А. Бараш-кова, В.В. Семченко. Омск, 2008. - 280 с.

164. О возможности повторных операций при альвеококкозе / Е.М. Благитко, С.Д. Добров, Г.Н. Толстых, A.C. и др. // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. 2011. - Т. 6, № 2. - С. 94.

165. Обоснование удаления фиброзной капсулы при эхинококкэктомии из печени / М.А. Кахаров, В.А. Кубышкин, В.А. Вишневский и др. // Хирургия. 2003 - № 1. - С. 31-35.

166. Олимов, С.С. Низкоинтенсивное лазерное облучение и озон-ультразвуковая кавитация абсцессов печени и околопеченочных пространств: автореф. дис. .канд. мед. наук. Уфа, 2008. - 26 с.

167. Операции на печени: руководство для хирургов / В.А. Вишневский, В.А. Кубышкин, A.B. Чжао Р.З. Икрамов. М.: «Миклош», 2003. - 156 с.

168. Опыт использования сульперазона в лечении интраабдоминальной инфекции / H.H. Хачатрян, С.А. Ионов, C.B. Хмелевский и др. // Хирургия. 2005. - Т. 7, № 1. - С. 27-28.

169. Ордабеков, С.О. Послеоперационные осложнения при хирургическом лечении эхинококкоза печени и их профилактика / С.О. Ордабеков // Хирургия Казахстана. 1995. - № 3. - С. 38-42.

170. Основы криохирургии печени и поджелудочной железы / Б.И. Альперович, Т.Б. Комкова, Н.В. Мерзликин и др.. Томск: Изд-во «Печатная мануфактура», 2006. - 232 с.

171. Основы лазерной физио- и рефлексотерапии / В.И. Козлов,

172. B.А. Буйлин, Н.Г. Самойлов, И.И. Марков. Самара; Киев: Изд-во Здоровье, 1993,- 116 с.

173. Особенности накопления фотосенсибилизатора в брюшине при экспериментальном перитоните у крыс / A.B. Гейниц, Р.Д. Мустафаев, Г.В. Тихов и др. // Лазерная медицина. 2011. - Т. 15, № 3. - С. 46-49.

174. Остаточная фиброзная полость, как причина выполнения реконструктивных операций после эхинококкэктомий печени / Г.В. Павлюк, Л.Г. Андон, М.И. Дану, В.И. Череш // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. 2011. - Т. 6, № 2. - С. 111-112.

175. Отдаленные результаты лечения больных острым холециститом с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии / Д.С. Ермолов, H.A. Жаракович, A.A. Гукасян и др. // Хирургия. 1991. - № 2.1. C. 34-38.

176. Павлов, В.В. Осложнения непрямой лимфотропной терапии у больных с гнойными ранами /В.В. Павлов, В.П. Плешаков, И.В. Май-бородин // Хирургия. 1999. - № 2. - С. 37-38.

177. Пантелеев, B.C. Антимикробная фотодинамическая терапия в сочетании с лазерной активацией антибиотиков у больных острым деструктивным панкреатитом / B.C. Пантелеев // Креативная хирургия и онкология.-2011.-№ 2. С. 61-63.

178. Пантелеев, B.C. Лазероантибиотикотерапия гнойного холангита /

179. B.C. Пантелеев, С.Р. Габдрахимов, В.А. Заварухин // Лазерная медицина XXI века: тез. конф. с международным участием. М., 2009. - С. 46.

180. Паршиков, В.В. Рациональная антибиотикотерапия при механической желтухе и гнойном холангите / В.В. Паршиков, С.Г. Измайлов // Практическая хирургия. 2009. - № 2. - С. 10-12.

181. Паскарь, C.B. Возможности пункционно-дренажных вмешательств в лечении местных гнойных осложнений деструктивного панкреатита /

182. C.B. Паскарь, С.А. Верзин, В.В. Ивлев // Вестник Санкт-Петербургского университета. 2009. - Т. 11, № 3. - С. 143-150.

183. Паскарь, C.B. Дифференцированное лечение больных острым деструктивным панкреатитом / C.B. Паскарь // Анналы хирургической гепатологии. 2010. - Т. 15, № 2. - С. 81-86.

184. Патогенетические подходы к диагностике и лечению острого панкреатита / A.C. Ермолов, П.А. Иванов, A.B. Гришин и др. // Хирургия. -2007.-№5.-С. 4-8.

185. Патоморфоз печени после точечного воздействия на нее высокоэнергетическим лазерным излучением / Н.В. Абрамовская, Д.В. Гарбу-зенко, A.B. Лукин, Д.А. Кувыкин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2005. - № 1. - С. 96.

186. Первый опыт лечения эхинококковых кист печени пункционным чрескожным дренированием / В. А. Вишневский, B.C. Помел ов, A.B. Гаврилин и др. // Хирургия. 1992. - № 3. - С. 22-26.

187. Петровский, Б.В. Хирургия эхинококкоза / Б.В. Петровский, О.Б. Милонов, П.Г. Дееничин. М.: Медицина, 1985. - 216 с.

188. Писаренко, JI.B. Применение плазменных потоков и жизнеспособных кожных аллотрансплантатов в комплексном лечении ран: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2005. - 46 с.

189. Плетнев, С.Д. Лазеры в клинической медицине / С.Д. Плетнев. -М.: Медицина, 1996. 432 с.

190. Повторные операции у больных с альвеококкозом / Б.И. Альперо-вич, Н.В. Мерзликин, В.Н. Сало, М.С. Скурлатов // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии: сб. ст. Красноярск, 2011. -С. 23-24.

191. Попкова, A.M. Макролиды / A.M. Попкова, A.M. Верткина, C.B. Колобова. М.: Диалог - МГУ, 2000. - 108 с.

192. Применение лазера в некоторых областях хирургии / O.K. Скобел-кин, Г.Е. Баженова, А.Г. Кирпичев и др. // Советская Медицина. 1991. - № 8. - С. 52-54.

193. Применение лазерных хирургических аппаратов «Ланцет» в медицинской практике: пособие для врачей / O.K. Скобелкин, В.И. Козлов, A.B. Гейниц и др.. М.; Тула: «Гриф и К», 2002. - 92 с.

194. Применение озона в лечении гнойного холангита / С.А. Касумьян, А.Д. Леляпов, В.И. Серженко и др. // Озон и методы эфферентной терапии в медицине: тез. конф Н. Новгород, 1998. - С. 64-65.

195. Проблема хирургического лечения гнойного холангита у больных острым осложненным калькулезным холециститом / A.C. Воротынцев,

196. A.B. Кириллин, P.A. Меграбян, А.Г. Ханин // Человек и его здоровье: Курский научно-практический вестник. 2007. - № 4. - С. 75-80.

197. Проточный ферментативный некролиз в лечении гнойных заболеваний мягких тканей / В.К. Гостищев, П.И. Толстых, В.П. Сажин и др. // Хирургия. 1980. - № 11. - С. 12-17.

198. Профилактика нагноений остаточной полости после эхинококкэк-томий из печени / Ф.Н. Нишанов, А.З. Отакузиев, Б.Р. Абдуллажонов, М.Ф. Нишанов // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. -2011.-Т. 6, №2.-С. 267.

199. Пряхин, А.Н. Использование высокоинтенсивного лазерного излучения в лапароскопической хирургии: автореф. дис. . д-ра мед. наук. -Челябинск, 2008. 48 с.

200. Пути улучшения хирургического лечения эхинококкоза печени / И.А. Сафин, Д.Р. Мушарапов, В.П. Соколов и др. // Новые технологии в хирургии: тез. Всерос. конф. хирургов. Уфа, 2004. - С. 220-221.

201. Радикальное лечение альвеококкоза печени с вовлечением ее магистральных сосудов и нижней полой вены / В.А. Журавлев, В.М. Русинов,

202. B.П. Сухоруков и др. // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: тез. ежегод. международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Уфа, 2010 - С. 263-264.

203. Радикальное лечение эхинококкоза печени. Современное состояние проблемы / В.А. Вишневский, Р.З. Икрамов, М.А. Кахаров, М.Г. Ефанов // Бюллетень Сибирской медицины. 2007. - № 3. -С. 22-26.

204. Ранние операции при деструктивном панкреатите возможный путь к снижению летальности? / Э.Г. Топузов, М.А. Рубцов, Ю.В. Князева и др. // Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского. - 2011. -Т. 6, №2. -С. 316-317.

205. Результаты лечения хирургического лечения истинных кист печени / А.И. Лобаков, В.Б. Румянцев, Ю.И. Захаров, и др. // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. 2011. - Т. 6, № 2. -С. 104-105.

206. Ремезов, А.П. Системная энзимотерапия как способ потенцирования эффекта антибактериальных средств / А.П. Ремезов, Г.Ю. Киорринг // Антибиотики и химиотерапия. 2003. - Т. 48, № 3. - С. 30-33.

207. Рудаков, В.А. Криохирургия в лечении эхинококкоза и непаразитарных кист печени / В.А. Рудаков, Л.В. Полуэктов // Анналы хирургической гепатологии. 1997. - Т. 2, № 3. - С. 20-24.

208. Рыбачков, В.В. Аппликационная раневая сорбция в комплексном лечении деструктивных форм рожистого воспаления /В.В. Рыбачков // Вестник хирургии. 2003. - Т. 162, № 5. - С. 82-84.

209. Савельев, B.C. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд. М.: Типография ООО «Т-Визит», 2003. - 185 с.

210. Савельев, B.C. Панкреонекроз: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения (результаты анкетирования хирургических клиник РФ) / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд // Consilium Medicum. 2000. - T. 2, № 7. - С. 34-39.

211. Савельев, B.C. Пятьдесят лекций по хирургии / B.C. Савельев. -М.: Триада-Х, 2004. 752 с.

212. Сальников, Е.В. Аппликационная раневая сорбция в комплексном лечении рожистого воспаления: автореф. дис. . канд. мед. наук. Ярославль, 1999. - 22 с.

213. Седов, В.М. Лечение инфицированных ран и трофических язв ультразвуком низкой частоты / В.М. Седов, H.A. Гордеев, Г.Б. Кривцова // Хирургия. 2001. - № 3. - С. 4.

214. Сепсис в начале XXI века: определение, диагностические концепции, патогенез и интенсивная терапия: методические рекомендации / РАСХИ. Калуга, 2004. - 38 с.

215. Сидоренко, C.B. Инфекции в интенсивной терапии / C.B. Сидоренко, C.B. Яковлев. М.: Изд-во «Биотоника», 2003. - 208 с.

216. Сидоренко, C.B. Применение ципрофлоксацина в ступенчатой ан-тибиотикотерапии / C.B. Сидоренко, Н.С. Крижицкая // Антибиотики и химиотерапия. 2002. - № 7. - С. 25-29.

217. Скобелкин, O.K. Лазеры в хирургии / O.K. Скобелкин. М.: Медицина, 1989.-254 с.

218. Скобелкин, O.K. Применение низкоинтенсивных лазеров в клинической практике / O.K. Скобелкин. М.; Калуга: ООО «Полиграф-информ», 1996. - 296 с.

219. Скупченко, В.В. Фазотонный мозг / В.В. Скупченко. Хабаровск: ДВО АН СССР, 1991. - 138 с.

220. Слесаренко, С.С. Возможные осложнения при лапароскопической эхинококкэктомии печени / С.С. Слесаренко, И.В. Горемыкин // Эндоскопическая хирургия. 1999. - № 2. - С. 61.

221. Слипченко, О.И. Влияние экстракорпорального ультрафиолетового и гелий-неонового лазерного облучения большого объема циркулирующей крови на организм: автореф. дис. . канд. биол. наук. М.,1994.- 17 с.

222. Смольянинова, Н.К. Облучение He-Ne лазером усиливает бласт-трансформацию, вызванную фитогемагглютинином / Н.К. Смольянинова, Т.Н. Кару, A.B. Зеленин // Доклады Академии Наук СССР. 1990. -Т. 315, №5.-С. 1256-1259.

223. Совершенствование диагностики и методов резекций печени при альвеолярном эхинококкозе / М.А. Алиев, А.Д. Джоробеков, М.А. Сей-сембаев, P.O. Разакулов // Проблемы эхинококкоза в Кыргызстане: сб. ст. Бишкек, 2002. - С. 16-20.

224. Совершенствование хирургической тактики и техники оперативных вмешательств при альвеококкозе печени / А.Д. Джоробеков, Б.Б. Баймаханов, P.O. Разакулов, Э.А. Кутманбеков // Хирургия Кыргызстана. 2007. - № 2. - С. 111-114.

225. Современный взгляд на антимикробную фото динамическую терапию / В.Т. Пальчун, A.C. Лапченко, A.A. Лапченко, A.B. Гуров // Вестник отоларингологии. 2007. - № 3. - С. 4-6.

226. Содержание Т- и B-лимфоцитов и их функциональная активность у больных первичным раком и альвеококкозом печени / Г.А. Стражни-кова, В.П. Сухоруков, Л.Д. Ворончихина и др. // Вопросы онкологии. -1984.-Т. 30, № 1.-С. 56-59.

227. Стецюк, О.У. Новый карбапенемовый антибиотик дорипенем: перспективы применения в клинической практике / О.У. Стецюк, И.В. Андреева, P.C. Козлов // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2008. - Т. 10, № 3. - С. 245-260.

228. Столин, A.B. Выбор тактики лечения у больных обтурационным гнойным холангитом / A.B. Столин, М.И. Прудков, Е.В. Кишневич // Вестник Уральской медицинской академической науки. 2009. - Т. 3, № 26. -С. 126-129.

229. Странадко, Е.Ф. Исторический очерк развития фотодинамической терапии / Е.Ф. Странадко // Лазерная медицина. 2002. -Т. 6, № 1. -С. 4-8.

230. Странадко, Е.Ф. Источники света для фотодинамической терапии / Е.Ф. Странадко, A.B. Армичев, A.B. Гейниц // Лазерная медицина. -2011.-Т. 15, №3.-С. 63-69.

231. Странадко, Е.Ф. Механизм действия фотодинамической терапии / Е.Ф. Странадко // Российский онкологический журнал. 2000. - № 4. -С. 52-56.

232. Странадко, Е.Ф. Развитие фотодинамической терапии в России / Е.Ф. Странадко // Лазерная медицина. 2011. - Т. 15, № 2. - С. 18-21.

233. Странадко, Е.Ф. Фотодинаическое воздействие на патогенные микроорганизмы (Современное состояние проблемы антимикробной фотодинамической терапии) / Е.Ф. Странадко, И.Ю. Кулешов, Г.И. Караха-нов // Лазерная медицина. 2010. - Т. 14, № 2. - С. 52-56.

234. Странадко, Е.Ф. Фотодинамическая терапия неопухолевых заболеваний / Е.Ф. Странадко, П.И. Толстых // Актуальные аспекты лазерной медицины: сб. ст. М., 2002. - С. 365-366.

235. Странадко, Е.Ф. Фотодинамическая терапия при гнойных заболеваниях мягких тканей / Е.Ф. Странадко, У.М. Корабаев, П.И. Толстых // Хирургия. 2000. - № 9. - С. 67-70.

236. Страчунский, J1.С. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.Н. Козлов. -М.: Москва, 2002. 381 с.

237. Стручков, В.И. Руководство по гнойной хирургии / В.И. Стручков,

238. B.К. Гостищев, Ю.В. Стручков. М.: Медицина, 1984. - 521 с.

239. Тактические подходы к лечению механической желтухи / К.А. Краснов, Н.В. Заруцкая, А.Б. Старцев и др. // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: тез. ежегод. международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Уфа, 2010. - С. 62.

240. Тименов, О.Б. Криовоздействие в комплексном лечении альвеокок-коза и эхинококкоза печени / О.Б. Тименов // Хирургия. 1977. - № 7.1. C. 66-70.

241. Толстой, А.Д. Парапанкреатит / А.Д. Толстой. СПб., 2004. - 200 с.

242. Толстокоров, A.C. Хирургическая тактика у больных эхинококко-зом печени / A.C. Толстокоров, Ю.С. Гергенретер // Саратовский научно-медицинский журнал. 2009. - Т. 5, № 4. - С. 626-629.

243. Традиционные и новые хирургические вмешательства при эхино-коккозе / Д.П. Кислицын, В.В. Хрячков, В.П. Ионин и др. Актуальные проблемы хирургической гепатологии: тез. междунар. конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Уфа, 2011. - С. 53-54.

244. Третьяк, С.И. Пункционные методы лечения серозных кист печени / С.И. Третьяк, А.И. Ларионов, В.Я. Хрыщанович // Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского. 2011. - Т. 6, № 2. - С. 318-319.

245. Тучин, В.В. Введение в оптику биотканей: конспекты лекций / В.В. Тучин. М.: МГУ, 1995. - 56 с.

246. Усманов, Н.У. Лазеротерапия гнойных ран и ее предельные возможности стимуляции организма / Н.У. Усманов, И.Н. Хван, М.Д. Ва-лушкина // Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении: тез. междунар. конф. М., 2004. - С. 50.

247. Уткин, В.А. Статистические технологии в медицинских исследованиях / В.А. Уткин. Пятигорск: ГНИИК, 2002. - 214 с.

248. Федоров, Д.Н. Межклеточные и клеточно-матриксные взаимодействия при репарации длительно незаживающих ран: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2002. - 25 с.

249. Фиброхолангиоскопия в диагностике острого холангита при по-стхолецистэктомическом холедохолитиазе / В.В. Хацко, А.Д. Шаталов, В.Н. Войтюк и др. // Альманах института им. A.B. Вишневского. -2011.-Т. 6, №2.-С. 80-81.

250. Филин, В.И. Неотложная панкреатология / В.И. Филин, А.Л. Кос-тюченко. СПб.: Питер, 2004. - 416 с.

251. Фомина, И.П. Современные макролиды индивидуальности деяния, значения в лечении бактериальных инфекций / И.П. Фомина // Лекарства и химиотерапия. - 1995. - Т. 40, № 9. - С. 47-56.

252. Фотодинамическая терапия / А.Ф. Цыб, М.А. Каплан, Ю.С. Попу-чиев и др.. М.: МИА, 2009. - 192 с.

253. Фотодинамическая терапия в лечении хронического гайморита / В.М. Исаев, А.Н. Наседкин, В.Г. Зенгер и др. // Лазерная медицина. -2007. Т. 11, № 2. - С. 34-39.

254. Фотодинамическая терапия. История создания метода и ее механизмы / A.B. Гейниц, А.Е. Сорокатый, Д.М. Ягудаев, P.C. Трухманов // Лазерная медицина. 2008. - Т. 11, № 3. - С. 42-46.

255. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации / Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям. М.: ООО «Компания Боргес», 2009. - 89 с.

256. Хирургическое лечение механической желтухи опухолевой этиологии / М.В. Данилов, В.П. Гюбай, А.Е. Кустов и др. // Анналы хирургической гепатологии. 1997. - Т. 2, № 2. - С. 110-116.

257. Хирургическое лечение осложненных форм рожистого воспаления / А.Г. Хасанов, М.А. Нуртдинов, Х.С. Сафаргулов и др. // Медицинский Вестник Башкортостана. 2009. - № 6 (приложение). - С. 94-96.

258. Хирургическое лечение рецидивного эхинококкоза печени / Б.И. Альперович, Р.В. Сорокин, М.В. Толкаева, С.Р. Будков // Анналы хирургической гепатологии. 2006. - Т. 11, № 1. - С. 7-10.

259. Хирургия печени и желчевыводящих путей / A.A. Шалимов, С.А. Шалимов, М.Е. Нечитайло, Б.В. Доманский. Киев: Изд-во «Здоровье», 1993.-512 с.

260. Хромов, Б.М. Применение оптических квантовых генераторов (лазеров) в лечебной медицине / Б.М. Хромов // Клиническая медицина. -1974.-№ 11.-С. 9-13.

261. Черникова, Е.А. Экспериментальное обоснование оптимизации химиотерапии альвеококкоза / Е.А. Черникова, Ю.А. Легоньков, Ф.П. Коваленко // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. -2005. -№ 1.-С. 43-44.

262. Чернов, В.Н. Новые технологии борьбы с прогрессированием хирургической инфекции // Новые технологии в хирургии: тез. Всерос. конф. хирургов. Уфа, 2004. - С. 119.

263. Четвериков, С.Г. Проблема остаточной полости в хирургическом лечении эхинококкоза печени / С.Г. Четвериков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2005. - № 1. - С. 74.

264. Чикишев, А.Ю. Основные свойства и характеристики лазерного излучения: конспекты лекций / А.Ю. Чикишев. М.: МГУ, 1995. - 56 с.

265. Чрескожное, чреспеченочное эндопротезирование стриктур желчных протоков у онкологических больных / М.А. Нартайлаков, И.Ф. Му-хамедьянов, Н.В. Пешков, И.Х. Шаймуратов // Медицинский Вестник Башкортостана. 2009. - № 6. - С. 31-33.

266. Шандуренко, И.Н. Лечение трофических язв биологически активными гидрогелевыми повязками / И.Н. Шандуренко // Российский Журнал кожных и венерических болезней. 2003. - № 1. - С. 25-30.

267. Шаповальянец, С.Г. Оперативные вмешательства при остром деструктивном панкреатите / С.Г. Шаповальянец, А.Г. Мыльников, А.Г. Паньков // Анналы хирургической гепатологии. 2010. - Т. 15, № 2. -С. 58-65.

268. Шин, Ф.Е. Фотодинамическая терапия экспериментальных ожоговых ран / Ф.Е. Шин, П.И. Толстых, Е.Ф. Странадко // Лазерная медицина. 2009. - Т. 13, № 3. - С. 55-60.

269. Шихман, С.М. Анализ летальности после операций по поводу альве-ококкоза печени / С.М. Шихман // Вестник хирургии. 1982. - № 7. -С. 32-37.

270. Шугаев, А.И. Показания к оперативному лечению острого панкреатита после эндовидеохирургических вмешательств в ферментативной фазе / А.И. Шугаев, В.В. Папшева, С.С. Мосоян // Актуальные проблемы хирурги стран СНГ. Уфа, 2010. - С. 149.

271. Эволюция взглядов на хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита / Б.С. Брискин, О.Х. Халидов, А.Э. Шебзухов и др. // Вестник хирургии. 2008. - Т. 167, № 6. - С. 105-109.

272. Эволюция методов лечения эхинококкоза печени / Ю.Л. Шевченко, С.С. Харнас, A.B. Самохвалов, А.Н. Лотов // Хирургия. 2004. - № 7. -С. 49-55.

273. Экспериментальные аспекты антимикробной фотодинамической терапии в офтальмологии / Ю.А. Белый, A.B. Терещенко, П.Л. Володин, М.А. Плахотный // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2009. -Т. 9, № 3. - С. 37-42.

274. Эндоскопические технологии в лечении заболеваний органов гепа-тодуоденальной зоны / А.Е. Котовский, К.Г. Глебов, Г.А. Уржумцева, Н.А.Петрова // Анналы хирургической гепатологии. 2010. - № 1. -С. 9.

275. Эффективность использования магнитолазерной терапии у больных хирургического профиля / Б.С. Брискин, И.М. Алиев, Г.Г. Белоус и др. // Перспективы направления лазерной медицины: сб. ст. междунар. конф. Одесса, 1992. - С. 23-26.

276. Эхинококкоз печени / М.А. Нартайлаков, В.В. Плечев, Д.Р. Муша-рапов, Г.И. Лукманова. Уфа, 2006. - 104 с.

277. Юдина, H.A. Антимикробная терапия при лечении болезней пе-риодонта: учебно-методическое пособие / H.A. Юдина, A.B. Люговская А.Ю. Курочкина. Минск: Изд-во Белорусская академия последипломного образования, 2009. - 44 с.

278. Яковлев, C.B. Азитромицин: главные характеристики, оптимизация режимов внедрения на базе фармакокинетических и фармакодинамических характеристик / С.В. Яковлев, С.А. Ухтин // Лекарства и химиотерапия. 2003. - Т. 48, № 2. - С. 22-27.

279. A technique for laparoscopic assisted percutaneous drainage of infected pancreatic necrosis and pancreatic abscess / K.D. Horvath, L.S. Kao, K.L. Wherry et al. // Surg. Endosc. - 2001. - № 15. - P. 1221-1225.

280. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection / M.W. Buchler, B. Gloor, C.A. Muller et al. // Ann. Surg. -2000. Vol. 232. - P. 619-626.

281. Adequacy of early empiric antibiotic treatment and survival in sevare sepsis: experience from the MONARCS trial / R. MacArthur, M. Miller, T. Albertson et al. Clin. Infect. Dis. 2004. - Vol. 38, № 2. - P. 284.

282. Aldridge, K. In vitro susceptibilies of the Bacteroides fragilis group species: change in isolation rates significantly affects overall susceptibility data / K. Aldridge, O'Brien // M. Jelin Microbiol. 2002. - Vol. 40. - P. 4349.

283. Alexiades-Armenakas, M.R. Laser-mediated photodynamic therapy of actinic cheilitis / M.R. Alexiades-Armenakas, R.G. Geronemus // J. Drugs Dermatol. 2004. - Vol. 3, №. 5. - P. 548-551.

284. Alperovich, B.I. Cryosurgery of liver alveococcosis / B.I. Alperovich // Atlas of Cryosurgery. Springer. Wien; New York, 2001. - P. 284-288.

285. Anderson, S.G. Revien and forecast of laser / S.G. Anderson // Laser Focus World. 1999. - Vol. 35, № 1. - P. 80-100.

286. Antibacterial photodynamic therapy in dermatology / T. Maisch, R.M. Szeimies, G. Jori, C. Abels // Photochem. Photobiol. Sei. 2004. -Vol. 3, № 10.-P. 907.

287. Antibacterial photodynamic therapy. A new treatment for bacterial skin diseases? / T. Maisch, C. Bosl, R.M. Szeimies et al. // Hautarzt. 2005. -Vol. 56, № 11.-P. 1048.

288. Attam, R. Endoscopic papillary large ballon dilitation for large common bile duct stones / R. Attam, M. Freeman // J. Hepato-Biliary-Pancreatic Surg. -2009.-№ 5.-P. 618-623.

289. Ayliffe, G. The progressive intercontinental spredd of methicillin resistant Staphylococcus aureus / G. Ayliffe // Clin. Infect. Dis. - 1997. -Vol. 24. - P. 74.

290. Bacteriology and antimicrobial choice in hepatolithi asis / S.M. Sheen -Chen, W.J. Chen, H.L. Eng et al. // Amer. J. Infect. Control. 2000. -Vol. 28.-P. 298-301.

291. Balthazar, E. Hemorrhagic complications of pancreatitis: radiologic evaluation with emphasis on CT imaging / E. Balthazar, L. Fisher // Pancrea-tology.-2001.-Vol. l.-P. 306.

292. Barauskas, G. C-reactive protein in early prediction of pancreatic necrosis / G. Barauskas, S. Svagzdys, A. Maleckas // Medicina (Kaunas, Lithuania). 2004. - Vol. 40, № 2. - P. 135.

293. Beger, H.G. Natural history of necrotizing pancreatitis / H.G. Beger, B. Rau, R. Isenmann // Pancreatology. 2003. - Vol. 3. - P. 93-101.

294. Biliary secretion of moxifloxacin in obstructive cholangitis and the non-obstructed biliary tract / D. Schwab, M. Grauer, E.G. Hahn, S. Muhldorfen // Aliment. Pharmacol. Ther. 2005. - Vol. 22, № 5. - P. 417-422.

295. Biomodulative effects induced by 805 nm laser light irradiation of nor-mae and Photobiology / M. Schaffer, R. Sroka, C. Fuchs et al. // Biology. -1997. Vol. 40, № 30. - P. 253-257.

296. Bradley, E.L. A fifteen years experience with open drainage for infected pancreatic necrosis / E.L. Bradley // Surg. Gynecol. Obstet. 1993. -Vol. 177.-P. 215-222.

297. Bradley, E.L. A prospective longitudinal study of observation versus surgical intervention in the management of necrotizing pancreatitis / E.L. Bradley, K.A. Allen // Am. J. Surg. 1991. - Vol. 161. - P. 19-24.

298. Bradley, E.L. III. A clinically based classification system for acute pancreatitis: summary of the international symposium on acute pancreatitis, Atlanta 1992 / E.L. Bradley // Arch. Surg. 1993. - Vol. 128. - P. 586-590.

299. Brill, A.I. Enery systems for operative laparoscopy / A.I. Brill // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1998. - Vol. 5, № 4. - P. 333-345.

300. Carter, K. Hydropolymer dressings in the management of wound exudate / K. Carter // Br. J. Com. Nurs. 2003. - Vol. 8, № 9. - P. 10-16.

301. Casaravilla, C. Characterization of carbohydrates of adult Echinococcus granulosus by lectin-binding analysis / C. Casaravilla, R. Malgor, C. Carmona // J. Parasitol. 2003. - Vol. 89, № 1. - P. 57-61.

302. Chen, S.C. Accuracy of ultrasonography in the diagnosis of peritonitis compared with the clinical impression of the surgeon. In Process Citation / S.C. Chen // Arch. Surg. (United States). 2000. - Vol. 135, № 2. -P. 170-173.

303. Community-acquired blood-stream infection in critically ill adult patients: impact of shock and inappropriate antibiotic therapy on survival / J. Valles, J. Relio, A. Ochagavia et al. // Chest. 2003. - Vol. 123. -P. 1615-1624.

304. Connor S. Surgery in the treatment of acute pancreatitis — minimal access pancreatic necrosectomy / S. Connor, M.G. Raraty // Scand J. Surg. -2005. Vol. 94, № 2. - P. 135.

305. Conservative versus radical surgery for treatment of uncoplicated hepatic hydatid cysts / M. Abbas, A.J. Nafeh, Y.F. Youssef et al. // J. Egypt. Soc. Parasitol. 2006. - Vol. 36, № 2. - P. 559-576.

306. Continuous infusion of vancomycin in methicillin-resistant staphylococcus infection / A. Di Filippo, A.R. De Gaudio, A. Novelli et al. // Chemotherapy. 1998. - Vol. 44. - P. 63-68.

307. CT guided percutaneous drainage in the treatment of acute necrotizing pancreatitis / Z. Szentkereszty, L. Kerekes, J. Hallay et al. // Magyar Sebes-zet.-2001.-Vol. 54.-P. 11-14.

308. Early treatment of severe pancreatitis with imipenemi A prospective randomized clinical trial / O. Rokke, T. Harbitz, J. Lilietal et al. // Scand. J. Gastroenterol. 2007. - Vol. 42, № 6. - P. 771.

309. Earty Antibiotic Treatment for Severe Acute Necrotizing Pancreatitis: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study. / E.P. Dellinger, J.M. Tellado, N.F. Soto et al. // Ann. Surg. 2007. - Vol. 245, № 5. -P 674-83.

310. Effect of preoperative endoscopic decompression on malignant biliary obstruction and postoperativ einfection / J.S. dos Santos, W.S. Junior, J.L. Modena et al. // Hepatogastroenterology. 2005. - Vol. 52, № 61. -P. 45—47.

311. Endoscopic biliary drainage by nasobiliary drain or by stent placement in patientswith acute cholangitis / B.C. Sharma, R. Kumar, N. Agarwal, S.K. Sarin // Endoscopy. 2005. - Vol. 37, № 5. - P. 439^143.

312. Endoscopic sphincterotomy in acute gallatone pancreatitia and cholangitis a Sandi hospital cxpcncnce / M. Karawi, A. al Shickh Mohamed, M. al Shahri et al. // J. Hepato-Gastroenterology. 1993. - Bd. 40, № 4. -P. 396.

313. Evidence based treatment of acute pancreatitis: a look at established paradigms / S. Heinrich, M. Schafer, V. Ronsson, P.A. Clavien // Ann. Surg. -2006. - Vol. 243, № 2. - P. 154.

314. Farcas, G. Open abdomen in the treatment of necrosis in pancreatitis / G. Farcas // Or. Hetil. 1998. - Vol. 30. - P. 531-535.

315. Frighhetto, L. Effect and ecjnjmic inpect of a «Standardizer orders for antimicrobial prophylaxis (SOAP) program / L. Frighhetto, C. Marra, H. Stiver // APUA Newsletters. 1998. - Vol. 16, № 4. - P. 1-5.

316. Fry, D.T. Autifiotics in surgery: An overview / D.T. Fry // Amer. J. Surg.- 1988-Vol. 155.-P. 11-15.

317. Fujikura, T. Arowing importance of prevention and control of alveolar echinococosis / T. Fujikura // World Health Forum. 1991. - Vol. 12. -P. 146-150.

318. George, P. Phenothiazinium Antimicrobial Photosensitizers Are Substrates of Bacterial Multidrug Resistance Pumps / P. George // Antimicrob. Agents Chemother. 2006. - Vol. 50, № 1. - P. 196-203.

319. Gordon, S.A. Red and fat-red action on oxidave phosphorylation / S.A. Gordon, K. Surey // Radiat. Res. 1960. - Vol. 12. - P. 325-339.

320. Gross, A. Effectiveness of pulsating water jet lavage in treatment of contaminated crushed wounds / A. Gross, D. Cutright, S. Bhaskar // Amer. J. Surg. 1972. - Vol. 124 - P. 373-377.

321. Guschieri, A. Operative manual of endoscopic surgery / A. Guschieri, G. Buess, J. Perissat. Springer - Verlag, 1993. - Vol. 2. - P. 273.

322. Hamad, G. Laparoscopic pancreatic necrosectomy / G. Hamad, T. Broderick // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. 2000. - Vol. 10. - P. 115.

323. Harley, J.E. Early diagnosis and outcome of pancreatic abscessin pancreatitis / J.E. Harley, T. Vargish // Amer. Surg. 1987. - Vol. 53, № 1. -P. 29-33.

324. Harriott, M.M. Candida albicans and S taphylococcus aureus Form Polymicrobial Biofilms: Effects on Antimicrobial Resistance / M.M. Harriott, M.C. Noverr // Antimicrob. Agents Chemother. 2009. - Vol. 53. - P. 39143922.

325. Harrison, C.J. Cephalosporins: a review / C.J. Harrrison, D. Bratcher // Pediatr. Rev. 2008. - Vol. 29. - P. 264-273.

326. Hepatic alveolar echinococcosis: MRI findings / N.C. Balci, A. Tunad, R.C. Semelka et al. // Magn. Reson. Imaging. 2000. -Vol. 18. -P. 537-541.

327. High dose vancomycin for osteomyelitis: continuous vs. intermittent infusion / A. Vuaqnat, R. Stern, A. Lotthe et al. // Clin. Pharm. Ther. 2004. -Vol. 29.-P. 351-357.

328. Huang, S. Risk of methicillin resistant Staphylococcus aureus infection after previons infection or colonization / S. Huang, R. Piatt // Clin. Infect. Dis. - 2003. - Vol. 36. - P. 281.

329. Human fibroblast alterations induced by low power laser irradiation at the single cell level using confocal microscopy / E. Alexandraton, D. Yova, P. Handris et al. // Photochem. Photobiol. Sciences. 2003. - Vol. 1, № 8. -P. 547-552.

330. IAP Guidelines for the surgical management of acute pancreatitis / W. Uhl, A. Warshaw, C. Imrie et al. // Pancreatology. 2002. - Vol. 2. -P. 565.

331. Impact of abequate empirical antibiotic therapy on outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis / J. Carnacho-Montero, J.L. Garcia-Garmendia, A. Barrero-Almodovar et al. // Crit. Care Med. -2003. Vol. 31. - P. 2742-2751.

332. Impact of infectious diseases specialists and microbiological data on the appropriateness of antimicrobial therapy for bacteremia / B. Byl, P. Cleven-bergh, F. Jacobs et al. // Clin. Infect. Dis. 1999. - Vol. 29. - P. 60-66.

333. Impact of protein deficiency on venous ulcer healing / C. Legendre, C. Debure, S. Meaume et al. // Vase. Surg. 2008. - Vol. 48. - P. 688-693.

334. Incidence of carbapenem associated allergic - type reactions among patients with versus patients without a reported penicillin allergy / W.A. Pres-cott, D.D. Pesstel, J.J. Elliss, R.E. Regal // Clin. Infect. Dis. - 2004. - Vol. 38, №8.-P. 1102.

335. Increase of proton electrochemical potential and ATP synthesis in rat liver mitochondria irradiated in vivo by helium-neon laser / S. Passarella, F. Casamassina, S. Milinary et al. // FEBS Lett. 1984. - Vol. 175. - P. 95-99.

336. Is there is an optimal time for laporoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis / J.A. Soffer, L.P. Blackboure, C.L. Shulman et al. // Surg. En-dosc. 2007. - № 27. - P. 805-809.

337. Kaw, M. Management of gallstone pancreatitis: cholecystectomy or ERCP and endoscopic spincterotomy / M. Kaw, Y. Al-Antably, P. Kaw // J. Hepatobil. Pancreat. Surg. 2002. - Vol. 9, № 4. - P. 429-435.

338. Khoshnevis, J. Surgical treatment of hydatid cyst of the liver: drainoge versus omentoplasty / J. Khoshnevis, P. Kharazm // Ann. Hepatol. 2005. -Vol. 4, № 4. - P. 272-274.

339. Kimmo, I. Multiple organ dysfunction associated with severe acute pancreatitis /1. Kimmo // Crit. Care Med. 2002. - Vol. 30. - P. 1274-1279.

340. King, N.K. European survey of surgical strategies for the management of severe acute pancreatitis / N.K. King, A.K. Siriwardena // Am. J. Gastroenterol. 2004. - Vol. 99, № 4. - P. 719-728.

341. Kollef, M.H. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a new com-munity-aequired pathogen / M.H. Kollef, S. Micek // Curr. Opin. Infect. Dis. -2006.-Vol. 19.-P. 161-168.

342. Kollef, M.H. Strategies to prevent antimicrobial resistance in the intensive care unit / M.H. Kollef, S.T. Micek // Crit. Care Med. 2005. - Vol. 33. -P. 1845-1853.

343. Koperna, T. Risk stratification in emergency surgical patients: Is the APACHE II score a reliable marker of physiologic impairment? / T. Koperna, D. Semmler, F, Marian // Arch. Surg. 2001. - Vol. 136. - P. 55-59.

344. Kwon, R.S. New advances in pancreatic imaging / R.S. Kwon, W.R. Bragg // Curr. Opin. Gastroenterol. 2005 - Vol. 21, № 5. - P. 561.

345. Laparoscopic treatment of recurrent pyogenic cholangitis / C.N. Tang, C.K. Tai, W.T. Siu, et al. // J. Hepatobil. Pancreat. Surg. 2005. - Vol. 12, №3.-P. 243-248.

346. Lipson, R.L. Hematoporhyrin derivative: a new aid of endoscopic detection of malignant disease / R.L. Lipson, E.J. Baldes, A.M. Olsen // J. Tho-rac. Cardiovasc. Surg. 1961. - Vol. 42. - P. 623-629.

347. Lipson, R.L. The photodynamic properties of a particular hematoporhyrin derivative / R.L. Lipson, E.J. Baldes // Arch. Dermatatol. 1960. -Vol. 82.-P. 509-516.

348. Long-term follow-up of patients with necrotizing pancreatitis treated by percutaneous necrosectomy / E. Endlicher, M. Volk, S. Feuerbach et al. // Hepatogastroenterology. 2003. - Vol. 50. - P. 2225-2228.

349. Maillet, W.A. Connective tissue response to root surfaces resected with Nd:YAG laser or burs / W.A. Maillet, C.D. Torneck, S. Friedman // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 1996. - Vol. 82, № 6. P. 681-690.

350. Malignant biliary obstruction: treatment with PTFE-Ay3-covered endoprostheses initial technical and clinical experiences in a multicennter trial / M. Schoder, P. Rossi, R. Uflacker et al. // Radiology. 2002. - Vol. 225, № 1. - P. 35-42.

351. Mandel, L.A. Sequential antibiotic therapy / L.A. Mandel // Neth. J. Med. 1997. - Vol. 50. - P. 93-96.

352. Mang, T.S. Lasers and light sources for PDT, past, present and future / T.S. Mang // Photodiagn. Photodynam. Ther. 2004. - Vol. 1, № 1. - P. 43-48.

353. Matos P. Chronic and inflammatory pancreariris: role of cross-sectional imaging / P. Matos, E. Coppens // J. Radiol. 2005. - Vol. 86, № 6. - P. 749.

354. Meisner, M. Procalcitonin (PCT). A new innovative infection parameter. Biochemical and clinical aspects / M. Meisner. Stuttgart; N.Y.: Georg Thieme Verlag, 2000. - 183 p.

355. Meyer-Betz, F. Untersuchung über die biologische (photodynamische) Wirkung des Hamatoporphyrins und anderer Derivate des Blut- und Gallenfarbstoffs / F. Meyer-Betz // Dtsch. Arch. Klin. Med. 1913. - Bd. 112. -S. 476-503.

356. Mohanty, S.S. Infection in total joint replacements / S.S. Mohanty, P.R. Kay // J. Bone Joint Surg. 2004. - Vol. 86, № 2. - P. 266-268.

357. Moseley, H. Light Sources for Topical PDT / H. Moseley, L. Brancale-on // Photodynamics News. 2003. - Vol. 6. № 1. - P. 2-5.

358. Muller, D. Surgical applications of the excimmer lasers systems / D. Muller, R. Surgula // Laser Focus Electro-Opton. 1985. - Vol. 21, № 7. -P. 70-80.

359. Mumcuoglu, K.Y. Clinical applications for maggots in wound care / K.Y. Mumcuoglu // Am. J. Clin. Dermatol. 2001. - Vol. 2, № 4. - P. 219-227.

360. Murai, R. Percutaneus stentig for malignant biliary stenosis / R. Murai, Ch. Hashig, A. Kusujama // Surg. Endosc. 1991. - Vol. 5. - P. 140.

361. Necrosectomy by lavage in the surgical treatment of severe necrotizing pancreatitis / P. Pederzoli, C. Bassi, S. Vesentini et al. // Acta Chir. Scand. -1990. Vol. 156. - P. 775-780.

362. Necrotizing pancreatitis: contemporary analysis of 99 consecutive cases / S.W. Ashley, A. Perez, E.A. Pierce et al. // Ann. Surg. 2001. - Vol. 234. - P. 572-579.

363. Nichols, R.L. Surgical infections: prevention and treatment 1965 to 1995 / R.L. Nichols // Amer. J. Surg. - 1996. - Vol. 172. - P. 68-74.

364. Optimization of Treatment Parameters for Foscan-PDT of Basal Cell Carcinoma / Ch.S. Betz, W. Rausching, E. Stranadko et al. // Laser Surg. Med. 2008. - Vol. 40. - P. 300-311.

365. Optimizing antiliutie treatment for ventilator-associated pneumonia / S. Micek, T. Heuring, J. Hollands et al. // Pharmacotherapy. 2006. -Vol. 26.-P. 204-213.

366. Osmon, S, Hospital mortality for patients aureus or Pseudomonas aeruginosa / S. Osmon, S. Ward, V. Fräser, M. Kollef// Chest. 2004. - Vol. 125, № 2. - P. 607.

367. Outcome of Vancomycin Treatment in Patients with MSSA-bacteriemia / S.H. Kim, K.H. Kim, N.J. Kim et al. // Antimicrob. Agents Chemother. -2008.-Vol. 52.-P. 192-197.

368. Padgett, E.C. Skin grafting in severe burns / E.C. Padgett // Amer. J. Surg. 1939. - Vol. 43. - P. 626-627.

369. Penetration of vancomycin into human lung tissue / M. Cruciani, G. Gatti, L. Lazzarini et al. // Antimicrob. Chemother. 1996. - Vol. 35. - P. 865-869.

370. Photodynamic Effects of Novel XF Porphyrin Derivatives on Proka-ryotic and Eukaryotic Cells / T. Maisch, C. Bosl, R.M. Szeimies // Antimicrob. Agents Chemother. 2005. - Vol. 49, № 4. - P. 1542-1552.

371. Pitchumoni, C.S. Factors influencing mortality in acute pancreatitis: can we alter them? / C.S. Pitchumoni, N.M. Patel, P. Shah // J. Din. Gastroenterol. 2005. - Vol. 39, № 9. - P. 798-814.

372. Planned staged reoperative necrosectomy using an abdominal zipper in the treatment of necrotizing pancreatitis / D.V. Radenkovic, D.D. Bajee, G.G. Tsiots et al. // Surg. Today. 2005. - Vol. 35. - P. 833-840.

373. Policard, A. Etudes sur les aspects offerts par des tumeur experimentales examinee a la lumiere de woods / A. Policard // CR Soc. Biol. 1924. -Vol. 91.-P. 1423-1428.

374. Potter, W.R. The theory of photodynamic Therapy dosimetry consequences of Photodestruction of sensitizer / W.R. Potter, T.S. Mang, T.J. Dougherty // Photochem. Photobiol. 1987. - Vol. 46, № 1. - P. 97-101.

375. Preoperative biliary drainage for periampullary tumors causing obstructive jaundice; Drainage vs. (direct) Operation (DROP-trial) / N.A. Van der Gaag, S.M. de Castro, E.A. Rauws et al. // BMC Surg. 2007. - Vol. 7. - P. 3.

376. Primary disease recurrence after liver transplantation for alveolar ecino-coccosis long-term evalution in 15 patiens / S. Bresson-Handi, S. Koch, I. Beurton, S. Hrusovky // Hepatology. 1999. - Vol. 30. - P. 857-864.

377. Pulsating water jet devices in debridement of combat wounds / S. Bhaskar, D. Cutright, A. Gross, E. Hunsuck // Milt. Med. 1971. -Vol. 136.-P. 264-266.

378. Raab, O. Über die Wirkung fluorescierender Stoffe auf Infusorien / O. Raab // Biology. 1900. - Vol. 39. - S. 524-529.

379. Rabenstein, T. Complications of endoscopic sphincterotomy: can heparin prevent acute pancreatitis after ERCP? / T. Rabenstein, S. Roggenbuck, B. Framke // Gastrointest. Endoscop. 2002. - Vol. 55, № 4. - P. 476-483.

380. Rau, B. Surgical treatment of necrotizing pancreatitis by necrosectomy and closed lavage: changing patients characteristics and outcome in a 19-year single center series / B. Rau, A. Bothe, H.G. Beger // Surgery. 2005. -Vol. 138.-P. 28-39.

381. Reduction in mortality with delayed surgical therapy of severe pancreatitis / W. Hartwig, S.M. Maksan, T. Foitzik et al. // J. Gastrointest. Surg. -2002.-Vol. 6.-P. 481-487.

382. Results of surgical, laporoscopic, and percutaneus treatment for hydatid disease of the liver: 10 years experience with 333 patients / G. Yagci, B. Us-tunsoz, N. Kaymakcioglu et al. // World J. Surg. 2005. - Vol. 29, № 12. -P. 1670-1679.

383. Rimoldi, R.L. The use of antibiotics for wound prophylaxis in spinal surgery / R.L. Rimoldi, W. Hage // Orthop. Clin. North Am. 1996. -Vol. 27, № l.-P. 47-52.

384. Ritz, J.P. Optical properties of native and coagulated porcine liver tissue between 400 and 2400 nm / J.P. Ritz, A. Roggan, C. Isbert // Lasers Surg. Med. 2001. - Vol. 29, № 3. - P. 205-212.

385. Serrarols, S.M. Old diseases and new antibiotics / S.M. Serrarols // Aten Primaria. 1993. - Vol. 10. - P. 679-681.

386. Shah, P.M. Sequential or switch treatment witch criteria should be fulfilled ? / P.M. Shah // Int. J. Antimicrob. Agents. - 2000. - Vol. 16. -P. 301-302.

387. Simultaneous alveolar and cystic echinococcosis of the liver / Y.R. Yang, X.Z. Liu, D.A. Vuitton et al. // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyd. -2006. Vol. 100. - P. 597-600.

388. Single-step EUS-guided transmural drainage of simple and complicated pancreatic pseudocysts / M.R. Antillon, R.J. Shah, G. Stiegmann et al. // Ga-strointest. Endosc. 2006. - Vol. 63. - P. 797.

389. Solberg, C. Spred of Staphylococcus aureus in hospitals causes and prevention / C. Solberg // Scand. J. Infect. Dis. 2000. - Vol. 32. - P. 587.

390. Stable interactions between rapid accumulation of calcium in a subpopulation of mitochondria / L. Filippin, P.J. Megalhaes, G. Di Benedetto et al. // J. Biol. Chem. 2003.- Vol. 10. - P. 1074.

391. Stevens, D.L. Linezolid versus vancomycin for the treatment of methi-cillin-resistant Staphylococcus aureus infections / D.L. Stevens // Clin. Infect. Dis. 2002. - Vol. 34. - P. 1481-1490.

392. Sugiyama, M. Endoscopic ultrasonography for differential diagnosis of polypoid gall bladder lesions: analysis in surgical and follow up series. In Process Citation / M. Sugiyama // Gut (England). 2000. - Vol. 46, № 2. -P. 250-254.

393. Surgical intervention in patients with necrotizing pancreatitis / M.G. Besselink, M.T. Bruijn, 0.3. Rutten et al. // Brit. J. Surg. 2006. -Vol. 93, №5.-P. 593-599.

394. Svetukhin, A.M. Treatment of purulent wounds in controlled abacterial space / A.M. Svetukhin, V.M. Matasov // Asepsis. 1996. - Vol. 18, № 2. -P. 10-13.

395. Tarn, G. Low power laser therapy and analgesic action / G. Tarn // J. Clin. Laser Med. Surg. 1999. - Vol. 17, N 1. - P. 29-33.

396. Terrence, H. Acute pancreatitis in intensive care unit patients: Value of clinical and radiologic prognosticators at predicting clinical course and outcome / H. Terrence // Crit. Care Med. 2003 . - Vol. 31. - P. 1026-1030.

397. The effects of pulse dye laser double-pass treatment intervals on depth of vessel coagulation / E. Tanghetti, E. Sherr, R. Sierra, M. Mirkov // Lasers Surg. Med.-2006.-Vol. 38, № l.-P. 16-21.

398. The role of ciprofloxacin in prolonging polyethylene biliary stent patency: a multicenter, double-blinded effectiveness study / G. Chan, J. Barkun, A.N. Barkun et al. // Gastrointest. Surg. 2005. - Vol. 9, № 4. - P. 481-488.

399. Thermal damage produced by high-irradiance continuous wave CO2 laser cutting of tissue / K.T. Schomaker, J.T. Walsh, T.J. Flotte, T.F. Deutsch // Lasers Surg. Med. 1990. - Vol. 10. - P. 74-84.

400. Tuzun, M. Various locations of cystic and alveolar hydatid disease: CT appearances / M. Tuzun, B. Hekimoglu // J. Comput. Assist. Tomogr. 2001. -Vol. 25.-P. 81-87.

401. Two different mechanisms of low-intensity laser photobiological effect on Escherichia coli / T. Karu, O. Tihlova, R. Esenaliev et al. // S. Photo-chem. Photobiol. B. Biol. 1999. - Vol. 24. - P. 155-161.

402. Vincent, J.L. EPIC II: sepsis around the world / J.L. Vincent // Minerva Anestesiol. 2008. - Vol. 74. - P. 293-296.

403. Wakhlu, A. Conservative management of necrotizing fascitis in children / A. Wakhlu, A. Chaudhary, R. Tandon // J. Pediatr. Surg. 2006. -Vol. 41, №6.-P. 1144-1148.

404. Walsh, J.T. Effect of the dynamic optical properties of water in midin-frared laser ablation / J.T. Walsh, J. P. Cummings // Lasers Surg. Med. -1994.-Vol. 14.-P. 235-305.

405. Wang, Y. Classification, follow-up and recurrence of custic echinococcosis using ultrasound images / Y.Wang // Trop. Med. 2003. - Vol. 97. -P. 203-211.

406. Warshaw, A. Pain in chronic pancreatitis / A. Warshaw // Gastroenterology. 1984. - Vol. 86, № 5. - P. 987.

407. Wheeland, R.G. Clinical uses of lasers in dermatology / R.G. Wheeland // Lasers Surg. Med. 1995. - Vol. 16. - P. 2-23.

408. Widdison, A.L. Pancreatic infection complicating acute pancreatitis /

409. A.L. Widdison, M.D. Karanjia // Br. J. Surg. 1993. - Vol. 80. - P. 148-154.

410. Widespread transfer of resistance genes between bacterial species in an intensive care uniti implications for hospital epidemiology / N. Naiemi,

411. B. Duimi, P. Savelkon et al. // J. Clin. Microbiol. 2005. - Vol. 43. -P. 4862-4864.

412. Wilson, M. Bactericidal effect of laser light and its potential use in the treatment of plaque-related diseases / M. Wilson // J. Immunol. Methods. -1994. Vol. 168, № 2. - P. 245-246.

413. Wittmann, D.H. Scope and limitations of antimicrobial therapy of sepsis in surgery / D.H. Wittmann // Arch. Surg. 1998. - Vol. 383. - P. 15-25.

414. Woo, P.C. Biliary tract disease as a risk factor for Plesiomonas shigel-loides bacteraemia: a nine-year experience in a Hong Kong hospital and review of the literature / P.C. Woo, S.K. Lau, K.Y. Yuen // New Microbiol. -2005.-Vol. 28, № l.-P. 45-55.

Автореферат диссертации по медицине на тему Фотодинамическое воздействие в сочетании с лазероантибиотикотерапией у больных с гнойно-септическими осложнениями

Оглавление диссертации Пантелеев, Владимир Сергеевич :: 2012 :: Уфа

Введение диссертации по теме "Хирургия", Пантелеев, Владимир Сергеевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Пантелеев, Владимир Сергеевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций