Антибактериальная фотодинамическая терапия в лечении нозокомиального синусита у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии

Талалайко, Юрий Владимирович

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Антибактериальная фотодинамическая терапия в лечении нозокомиального синусита у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии

ДИССЕРТАЦИЯ

Антибактериальная фотодинамическая терапия в лечении нозокомиального синусита у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Антибактериальная фотодинамическая терапия в лечении нозокомиального синусита у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии - тема автореферата по медицине

Талалайко, Юрий Владимирович Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Антибактериальная фотодинамическая терапия в лечении нозокомиального синусита у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии

На правах рукописи

ооьиэ^- (

Талалайко Юрий Владимирович

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ НОЗОКОМИАЛЬНОГО СИНУСИТА У ПАЦИЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЙ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 4 ОПТ 2012

Москва - 2012

005052464

Работа выполнена в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения города Москвы

Научные руководители:

Доктор медицинских наук - Андрей Борисович Туровский Кандидат медицинских наук - Владимир Григорьевич Жуховицкий Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор - Михаил Викторович Гунчиков Доктор медицинских наук, профессор - Евгений Владимирович Носуля Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится « »¿Aii^^^Y 2012 в 14:00 на заседании

Диссертационного Совета Д850.003.01 при ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения города Москвы по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, дом 18А, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения города Москвы

Автореферат разослан (Г7^ » года.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Первый, крайне успешный, опыт применения пенициллина в 1941 году дал надежду человечеству на скорую победу над инфекционными болезнями. Однако этим надеждам не было суждено осуществиться. Уже в 50-е годы XX века появились первые сообщения о появлении штаммов микроорганизмов со сниженной чувствительностью к пенициллину [Акимкин В.Г., 1997; Goldman et all, 1996]. Продолжающееся снижение чувствительности к антибиотикам привело к возникновению штаммов микроорганизмов, характеризующихся панрезистентностью ко всем существующим на сегодняшний день антибактериальным препаратам. Эти возбудители на сегодняшний день являются типичной флорой для лечебно-профилактических учреждений и поэтому условно объединены в группу внутрибольничных (нозокомиальных) микроорганизмов [Козлов B.C., 2002].

Нозокомиальная инфекция (НИ) может иметь любую локализацию, но наиболее частыми ее формами является раневая НИ, нозокомиальная пневмония (НП), НИ мочевого тракта и нозокомиапьный синусит (НС) [Акимкин В.Г., 1998]. Первый случай НС был описан в 1974 году [Arens, 1975]. С этого момента отмечался неуклонный рост заболеваемости НС, которая, по мнению ряда авторов, достигла к 90-м годам XX века 100% в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [Meyer Р., 1988, Pedersen J., 1991].

Клиническая значимость НС в первую очередь определяется его тесной патогенетической связью с развитием НП. Доказано, что патологическое отделяемое в околоносовых пазухах (ОНП) является одним из основных источников эндогенной контаминации трахеобронхиального дерева нозокомиальной флорой. При бактериологическом исследовании отделяемого из верхних и нижних дыхательных путей у больных НС и НП в подавляющем случае выделяется идентичная микрофлора [Козлов P.C., 2001; Salord F., 2000; Sottile F., 1986]. Именно поэтому НС является

неблагоприятным прогностическим фактором у пациентов, проходящих лечение в ОРИТ [Крюков А.И., 2005; Campbell G, 1996].

При лечении НИ антибактериальная терапия проводиться препаратами максимально широкого спектра действия, эффективными в отношении основных возбудителей. Однако применение самых современных антибактериальных препаратов не гарантирует достижения клинического результата. Это обусловлено ростом резистентности основных штаммов возбудителей НИ ко всем группам антибиотикам [Козлов P.C., 2002; Крюков А.И., 2005]. В ближайшие годы прогнозируется снижение эффективности цефалоспоринов IV поколения, амикацина, карбапенемов в отношении грамотрицательных возбудителей НИ [Fagon J.J., 1999]. Также прогрессивно снижается клиническая эффективность ванкомицина, что значительно ухудшает результаты антибактериальной терапии у больных с НИ, обусловленной S. aureus.

Низкая эффективность антибактериальной терапии в отношении нозокомиальных возбудителей требует разработки и внедрения новых способов антимикробной терапии, направленных на преодоление антибиотикорезистентности и повышение эффективности лечения различных форм НИ и, в частности, НС. Все это послужило основой для проведения настоящего исследования. Основанием для выбора антибактериальной фотодинамической терапии (АФДТ) для лечения НС стал имеющийся экспериментальный и клинический опыт по лечению банального синусита [Лапченко A.A., 2005; Исаев В.М., Наседкин А.Н. 2004] и гнойно-воспалительных процессов другой локализации с применением АФДТ.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения нозокомиального синусита у больных, проходящих лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии, на основе клинико-экспериментальной разработки и применения метода местной антибактериальной фотодинамической терапии.

Задачи исследования

1. Изучить спектр возбудителей нозокомиального синусита у больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

2. Экспериментальным путем in vitro определить параметры антибактериальной фотодинамической терапии и эффективность использования различных фотосенсибилизаторов для воздействия на наиболее распространенные штаммы возбудителей нозокомиального синусита.

3. Разработать методику проведения антибактериальной фотодинамической терапии для лечения нозокомиального синусита у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии.

4. Оценить эффективность лечения нозокомиального синусита с применением антибактериальной фотодинамической терапии у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии.

5. Провести сравнительный анализ эффективности лечения больных нозокомиапьным синуситом с использованием антибактериальной фотодинамической терапии и больных, получающих антибактериальную терапию по стандартным схемам.

Научная новизна

Впервые экспериментально изучена эффективность антибактериальной фотодинамической терапии по отношению к основным возбудителям нозокомиального синусита.

Впервые экспериментально на возбудителях нозокомиального синусита, выделенных от больных отделений реанимации и интенсивной терапии, определены и обоснованы параметры проведения фотодинамического воздействия, необходимые для инактивации возбудителей нозокомиального синусита. Обоснована необходимость включения в схему антибактериальной фотодинамической терапии полимиксина Е.

Разработаны показания для проведения антибактериальной

фотодинамической терапии у больных нозокомиальным синуситом, проходящих лечение в отделениях реанимации и интенсивной терапии, и доказана ее микробиологическая и клиническая эффективность.

Научно-практическая значимость работы

Разработан метод антибактериальной фотодинамической терапии, который позволяет повысить эффективность лечения больных нозокомиальным синуситом, проходящих лечение в отделениях реанимации и интенсивной терапии, без увеличения лекарственной нагрузки. Применение метода сокращает сроки лечения нозокомиального синусита у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Грамотрицательная флора обуславливает более 75% случаев нозокомиального синусита в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Основными грамотрицательными возбудителями являются К. pneumoniae и Р. aeruginosa. Наиболее значимым грамположительным возбудителем является S. aureus.

2. Метиленовый синий является более эффективным фотосенсибилизатором при использовании антибактериальной фотодинамической терапии по отношению к грамотрицательным возбудителям, чем хлорин Е6. Оба фотосенсибилизатора демонстрируют одинаково высокую активность в отношении грамположительных возбудителей нозокомиального синусита.

3. Эффект от применения антибактериальной фотодинамической терапии с применением метиленового синего усиливается при включении в схему терапии полимиксина Е.

4. Метод лечения нозокомиального синусита с применением антибактериальной фотодинамической терапии является эффективным и безопасным.

Внедрение результатов в практику

Результаты проведенной работы внедрены и используются в практике отделений реанимации и интенсивной терапии ГКБ им. С.П. Боткина, ГКБ

№1, ГКБ №12.

Публикация материалов исследования

По материалам научных исследований опубликованы 13 печатных работ, из них 3 - в центральной печати; методические рекомендации - 2, подана заявка на патент.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на VIII Конгрессе Российского общества ринологов (Оренбург, 2009); VIII, IX, X Всероссийском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии», (Москва, 2009, 2010, 2011); Ежегодной конференции российского общества ринологов, (Ярославль, 2010, Красноярск, 2012); IX и X Научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля», (Москва, 2011, 2012); XVIII Съезде Российского общества оториноларингологов, (Санкт-Петербург, 2011); IX и X Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», (Москва, 2011, 2012); IV Научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа РФ «Актуальное в оториноларингологии», (Москва, 2012); I Петербургском форуме оториноларингологов России, (Санкт-Петербург, 2012); XXVII Международной конференции молодых оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2012).

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции ГБУЗ МНПЦО ДЗМ 07 сентября 2012 года. Протокол № 17.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 15 таблицами. Список использованной литературы состоит из 228 источников, из которых 111 - отечественных и 117 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Нами было обследовано 100 пациентов с НС, которые проходили лечение в ОРИТ ГКБ №12 и ГКБ им. С.П. Боткина Департамента Здравоохранения города Москвы в период с 2010 по 2012 годы. В исследование были включены пациенты обоего пола в возрасте от 17 лет до 81 года, мужчин было 62, женщин - 38. Средний возраст пациентов составил 48,6±16,9 лет.

Критерием включения больных в исследование было развитие у пациентов НС на фоне нахождения в ОРИТ и проведения искусственной вентиляции легких. Из исследования исключались пациенты, у которых при проведении бактериологического исследования отделяемого из ОНП выявляли внебольничную флору, пациенты с изолированным поражением основных пазух, а также больные, находившиеся в ОРИТ недостаточное для оценки результатов время.

Пациенты, включенные в исследование, находились в ОРИТ с различной хирургической (26 пациентов), неврологической (45 пациентов) нейрохирургической патологией (26 пациентов) и другой патологией (3 пациента).

Самой частой формой НС у пациентов, включенных в исследование, был односторонний гаймороэтмоидит - у 46 пациентов, двусторонний гаймороэтмоидит был выявлен у 27 пациента, гемисинусит - у 15, пансинусит-у 12 пациентов. У пациентов с гемисинуситом и пансинуситом изменения слизистой оболочки лобной пазухи заключались в отеке слизистой оболочки и не требовали хирургического лечения. Средний срок развития НС у пациентов в ОРИТ по данным компьютерной томографии (КТ) составил 4,1 ±1,5 суток.

Общая летальность среди пациентов, включенных в исследование, составила 41%. Основной причиной летальности стала нарастающая полиорганная недостаточность.

Все пациенты, включенные в исследование, находились под

динамическим наблюдением специалистов в зависимости от профиля основного заболевания - нейрохирургов, хирургов, неврологов, терапевтов и других.

По причине тяжелого и крайне тяжелого состояния пациентов, вошедших в исследование, жалобы и анамнез изучали по данным истории болезни. Всем пациентам проводили клинико-лабораторный мониторинг состояния: общий анализ крови (ежедневно), биохимический анализ крови (ежедневно), исследование электролитов крови (2 раза в сутки), бактериологическое исследование отделяемого из ОНП (полученного при пункции верхнечелюстных пазух), из трахеи (при проведении санационной бронхоскопии), исследование крови на антитела к ВИЧ, ИЛУ, вирусу гепатита С, НЬб -антиген (при поступлении).

Всем пациентам проводили переднюю риноскопию с помощью носового зеркала. Для исследования области соустий ОНП, сфеноэтмоидального кармана и носоглотки проводили эндоскопическое исследование полости носа эндоскопом 30° с наружным диаметром 2,7 мм Каг1 81огс. При проведении осмотра оценивали отечность и гиперемию слизистой оболочки, наличие и характер патологического отделяемого в полости носа. Каждый симптом оценивали по бальной шкале от 0 (отсутствие симптома) до 3 баллов (симптом максимально выражен). Таким образом, максимальная оценка местных симптомов составляла 12 баллов.

Лучевая диагностика включала проведение КТ ОНП и рентгенографию органов грудной клетки. КТ всем пациентам выполняли в аксиальной проекции с шагом томографа от 1 до 5 мм. Кратность выполнения КТ определяли течением основного заболевания, течением синусита, тяжестью общего состояния пациента и возможностью его транспортировки в отделение КТ. Рентгенографию органов грудной клетки выполняли в положении лежа на спине на реанимационной койке. Кратность выполнения рентгенографии определяли наличием НП и динамикой ее течения.

Всем пациентам выполняли бактериологическое исследование

отделяемого из полости носа, ОНП, трахеобронхиального дерева. Материал из ОНП получали при пункции верхнечелюстной пазухи. Лечебно-диагностическую пункцию выполняли по стандартной методике через нижний носовой ход одноразовой иглой Куликовского. После пункции патологическое отделяемое из полости верхнечелюстной пазухи аспирировали в стерильный шприц с физиологическим раствором. Полученное патологическое отделяемое направляли в бактериологическую лабораторию. При заборе материала в пробирки без транспортной среды доставку в лабораторию осуществляли незамедлительно, в пробирках с транспортной средой - в течение суток после получения материала. Бактериологический анализ проводили по традиционным методикам. Посевы инкубировали в термостате при 37°С до 3 суток. Выросшие колонии микроорганизмов изучали макро- и микроскопически. При этом подсчитывали количество колоний каждого типа. Далее производили выделение чистых культур. Чистые культуры микроорганизмов изучали на антибиотикочувствительность диско-диффузионным методом со стандартными концентрациями.

Для определения параметров АФДТ в эксперименте in vitro мы использовали лазерные аппараты «Мустанг 2000» и «Креолка». Оба аппарата излучают лазерное излучение с длиной волны 660 нм, но отличаются мощностью излучения («Мустанг 2000» - 30 мВт, «Креолка» - от 100 до 1000 мВт).

Бактериологическую оценку эффективности воздействия АФДТ на штаммы возбудителей НС проводили методом стандартных разведений и высева на питательные среды и с помощью бактериологического анализатора Bäk Trak.

Для проведения статистического анализа данных использовали: определение средней арифметической (X), ошибки средней арифметической (Sx), стандартного отклонения (S), максимального (Мах) и минимального (Min) показателей величин. Обработку полученных данных проводили,

используя программы Microsoft Excel, Statistica.

Оценку статистической значимости различий между средними величинами проводили с помощью критерия Стьюдента (t). Различия считали достоверными при 95% пороге вероятности (Р<0,05)

Результаты исследования

Для изучения спектра возбудителей НС было выполнено и проанализировано 685 бактериологических анализов отделяемого из полости носа, ОНП и трахеобронхиального дерева у больных НС в ОРИТ.

По нашим данным среди возбудителей НИ большая часть представлена грамотрицательными бактериями родов Enterobacteriaceae и Pseudomonas. Штаммы бактерий данных родов выделяли в 53% случаев. В целом грамотрицательные бактерии были выделены в 84,1% проб патологического отделяемого из носа, ОНП и трахеобронхиального дерева. Основными грамотрицательными возбудителями являлись К. pneumoniae - 29,9%, Р. aeruginosa - 21,4%, Е. coli - 7,5%, Acinetobacter spp. - 10,1%. Суммарная доля грамположительных бактерий составляла 15,9%. Грамположительная флора была представлена S. aureus - 6,4% и S. epidermidis - 5,9%, Enterococcus spp. -1%. Все выделенные бактериальные возбудители имели высокий уровень антибиотикорезистентности. Грибковая флора была представлена грибами рода Candida и была выявлена в 8% проведенных исследований, во всех случаях в ассоциации с бактериями. Необходимо отметить, что у этих пациентов клинические проявления микоза, требовавшие назначения специфической противогрибковой терапии, отсутствовали.

Анализ результатов микробиологических исследований показал, что в 61% (481 исследование) случаев были выделены несколько культур, и лишь в 29% - монокультура (144 исследования). При этом данный факт следует рассматривать как совместное выделение, а не образование ассоциаций. Мы не выявили каких-либо отличий в течение НС при выделении монокультуры и нескольких штаммов бактерий.

При сравнении спектров возбудителей нижних и верхних дыхательных путей мы не выявили достоверных различий. Данный факт объясняется анатомической близостью верхних и нижних дыхательных путей и общим патогенезом НС и НП.

Исследование чувствительности возбудителей НС к АФДТ in vitro

С учетом сведений о спектре возбудителей НС для исследования эффективности АФДТ in vitro были выбраны штаммы Р. aeruginosa, К. pneumoniae, S. aureus. Все штаммы были выделены от пациентов, у которых за время лечения в ОРИТ развился НС. Для изучения были выбраны полирезистентные штаммы.

Определение чувствительности к АФДТ штаммов К.pneumoniae и Р. aeruginosa. После приготовления стандартной бактериальной взвеси и ее разведения до концентрации 1:10 McF 1,0 мл взвеси переносили в стерильную чашку Петри диаметром 30 мм и равномерно распределяли по дну чашки. Таким образом, толщина слоя бактериальной взвеси составляла 1 мм, что имитировало облучение слизистой оболочки. В отобранную пробу вносили 0,1 мл фотосенсибилизатора: метиленовый синий (в концентрациях 3, 7 и 15 мкг/мл) или хлорина Е6 (в концентрации 3,5, 0,35 и 0,035 мкг/мл). После внесения фотосенсибилизатора и экспозиции 10 минут бактериальную взвесь равномерно облучали с помощью лазерных аппаратов Мустанг 2000 (излучающая насадка KJ1 02) и аппарата Креолка. Облучение лазером проводили с различными параметрами длительности (от 60 до 420 с) и мощности (от 30 до 1000 мВт) для достижения различного уровня энергии -от 2 до 278 мДж/мм2. Для изучения эффективности фотодинамического воздействия на каждый штамм проводили 84 сеанса облучения.

В результате исследования эффективности АФДТ в отношении грамотрицательных бактерий нами установлено, что Р. aeruginosa и К. pneumoniae обладают равной чувствительностью к АФДТ с использованием метиленового синего. Выраженный бактериостатический эффект (снижение множественности исходной взвеси с 107 до 104) возникал при применении в

качестве фотосенсибилизатора метиленового синего в концентрации 15 мкг/мл и облучении, обеспечивающего плотность энергии 198 мДж/мм2, которая в эксперименте достигалась при облучении длительностью 300 с и с исходящей мощностью 500 мВт.

Во всех сериях эксперимента мы не получили достоверного эффекта при применении хлорина Е6.

Поскольку при использовании аппарата Мустанг 2000 плотность энергии 198 мДж/мм2 могла быть достигнута при длительности экспонирования 4950 с (13 часов 45 минут), мы отказались от его дальнейшего использования.

Изучения влияния полимиксина Е на эффект АФДТ. Известно, что основным механизмом, снижающим эффективность АФДТ в отношении грамотрицательных бактерий, является строение клеточной стенки бактерии, препятствующее адгезии фотосенсибилизатора. Для исследования возможности повышения эффективности АФДТ в отношении грамотрицательных бактерий мы изучили влияние субингибирующих доз мембранотропного антибиотика - полимиксина Е. Чувствительность К. pneumoniae и P. aeruginosa к полимиксину Е была определена на бактериологическом анализаторе. Минимальная подавляющая концентрация полимиксина Е для К. pneumoniae и P. aeruginosa составила 200 мкг/мл.

Для исследования эксперимент модифицировали следующим образом: в бактериальную взвесь одновременно с фотосенсибилизатора вносили 100 мкл раствора полимиксина Е с концентрацией 100 и 50 мкг/мл. Облучения проводили с параметрами, обеспечивающими плотность мощности 198 мДж/мм2, которые мы установили как оптимальные на первом этапе эксперимента.

В серии из 24 экспериментов при применении указанных параметров и метиленового синего был достигнут выраженный эффект - снижение множественности исходной взвеси на 6 порядков при применении 50 мкг полимиксина Е и на 7 порядков - при применении 100 мкг полимиксина Е.

Данный результат мы расценивали как бактерицидное действие АФДТ. (Табл. 1,2)

Следует отметить появление бактериостатического действия АФДТ с полимиксином Е при использовании в качестве фотосенсибилизатора хлорина Е6 в концентрации 0,035мкг/мл. Снижение множественности исходной взвеси на 2 порядка в условиях in vitro недостаточно для клинического применения данного фотосенсибилизатора, однако, подтверждает механизм действия полимиксина Е как катализатора адгезии фотосенсибилизатора на поверхности грамотрицательной клетки.

Таб. 1. Эффект фотодинамического воздействия на К. pneumonia с применением полимиксина Е

Экспозиция мДж/мм2 Фотосенсибилизатор Контроль среды

метиленовый синий 15 мкг/мл хлорин Е6 0,35 мг/мл

полимиксин 100 мкг/мл полимиксин 50 мкг/мл 0 полимиксин 100 мкг/мл полимиксин 50 мкг/мл 0

0 (темновой контроль) 7,3» 107 7,3*107 7,3*107 7,3*107 7,3* 107 7,3* 107 7,3*107

198 мДж/мм2 23 270 9,2*104 4,2* 105 5,4* 105 7,3*107

Таб. 2. Эффект фотодинамического воздействия на P. aeruginosa с применением полимиксина Е.

Экспозиция мДж/мм2 Фотосенсибилизатор Контроль среды

метиленовый синий 15 мкг/мл хлорин Е6 0,35 мг/мл

полимиксин 100 мкг/мл полимиксин 50 мкг/мл 0 полимиксин 100 мкг/мл полимиксин 50 мкг/мл 0

0 (темновой контроль) 5,9*106 5,9*106 5,9* 106 5,9* 106 5,9*106 5,9*106 5,9*106

198 мДж/мм2 74 525 8,1*10' 6,1*10' 3,8*10" 5,9*106

Полученные нами данные продемонстрировали потенциальную

возможность усиления фотодинамического воздействия на

грамотрицательные бактерии при использовании полимиксина Е в качестве катализатора фотодинамической реакции. Использование полимиксина Е расширяет спектр фотосенсибилизаторов для антибактериального воздействия.

Исследование чувствительности S. aureus к АФДТ. Для изучения эффективности фотодинамического воздействия в отношении S. aureus мы использовали определенные ранее как оптимальные параметры для фотодинамической инактивации грамотрицательных бактерий.

Исследование проводили по той же схеме, как и изучение фотодинамического воздействия на К. pneumoniae, и P. aeruginosa. Использовали метиленовый синий в концентрации 15 мкг/мл и хлорин Е6 в концентрации 0,035 мкг/мл.

В результате эксперимента было установлено, что фотодинамическое воздействие с параметрами, эффективными для инактивации грамотрицательных бактерий, и указанными фотосенсибилизаторами приводит к бактерицидному эффекту в отношении стафилококка (отсутствие бактериального роста в течение 24 часов после облучения). Метиленовый синий и хлорин Е6 проявили одинаково высокую эффективность.

Адаптация полученных результатов к клиническому применению АФДТ. Результаты, полученные в результате лабораторной части исследования, были положены в основу клинической части нашей работы. Ключевым значением для расчета параметров фотодинамического воздействия в условиях in vivo является плотность энергии (мДж/мм2), оптимальный уровень которой был установлен равным 198 мДж/мм2. Приняв среднюю площадь слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи равной 3500 мм2, мы определили, что данная плотность энергии будет достигнута при следующих параметрах: мощность излучения 500 мВт и длительность экспонирования Т= 1409 с (23,5 мин).

Нами было обследовано 100 пациентов в ОРИТ с НС. Средний срок развития НС в ОРИТ составил 4,1 ±1,5 суток. На момент выявления НС

риноскопическая картина у большинства пациентов соответствовала легкой (31%) и средней степени тяжести синусита (49%). У 15% синусит согласно риноскопической картине расценивали как тяжелый. У 5% был выявлен синусит без риноскопических изменений.

КТ имела ключевое значение в диагностике НС. У 61 пациента НС был выявлен при выполнении КТ головного мозга, которую проводили в связи с основным заболеванием. Только у 39 пациентов КТ было выполнено с целью исключения патологии ОНП после осмотра ЛОР-врача и выявления клинических симптомов НС.

У 87 из 100 пациентов, включенных в исследование, при динамическом рентгенологическом контроле была выявлена НП (у 78 - двусторонняя, у 9 -односторонняя), у 7 - ателектазы доли легкого. Средний срок выявления НП составил 6,3±2,1 суток.

Все пациенты, включенные в исследование, получали системную антибактериальную терапию по поводу основного заболевания и нозокомиальных осложнений. Стартовую эмпирическую терапию проводили цефалоспоринами ПЫУ поколения с антисинегнойной активностью. Данная схема антибактериальной терапии была применена у 74% пациентов. У 10 % пациентов в качестве стартового антибиотика использовали ципрофлоксацин. У 16% для проведения стартовой терапии применяли комбинацию цефалоспорина III поколения в сочетании с амикацином или фторхинолонами. После получения результатов бактериологического исследования проводили коррекцию антибактериальной терапии с учетом антибиотикограммы. После получения результатов микробиологического исследования с учетом коррекции проводимой терапии цефалоспорины IV поколения получали 65% пациентов. Комбинацию цефалоспоринов III поколения с амикацином применяли у 7% пациентов, карбапенемы в виде монотерапии у 18% пациентов, 10% пациентов получали комбинацию карбапенемов с антистафилококковыми препаратами (ванкомицином или линезолидом). Ванкомицин и карбапенемы назначали только по

рекомендации клинического фармаколога пациентам с тяжелым течением НИ.

Препаратом последнего резерва являлся полимиксин (ингаляционная форма), который назначали пациентам в критическом состоянии с тяжелой НП, ассоциированной с P. aeruginosa Полимиксин Е получали 10% пациентов, включенных в исследование. У всех пациентов, получавших полимиксин Е, его топическое применение сочетали с использованием карбапенемов системно.

Всем пациентам, включенным в исследование, после выявления НС проводили местное лечение, направленное на санацию полости носа и ОНП. Всем больным проводили пункции верхнечелюстной пазухи с промыванием пазухи антисептиком. После анемизации слизистой оболочки носа деконгестантами патологическое отделяемое из полости носа удаляли санационным катетером. После аспирации патологического отделяемого из полости носа проводили ее орошение растворами антисептиков. Рекомендовали изменять положение пациентов в постели таким образом, чтобы голова была приподнята. Назогастральный зонд устанавливали через контралатеральную синуситу сторону. При двустороннем НС назогастральный зонд устанавливали через половину носа с менее выраженным поражением ОНП.

Для изучения эффективности АФДТ все пациенты, включенные в исследование, были случайным образом рандомизированы на 3 группы, одинаковые по возрастному и половому составу.

1 группа (контрольная) (50 пациентов) - лечение проводили по традиционной методике.

2 группа (основная) (40 пациентов) - при лечении использовали АФДТ по разработанной нами методике.

3 группа (основная) (10 пациентов) - лечение с применением АФДТ по модифицированной методике с использованием полимиксина Е (из соображений рациональности антибактериальной терапии и для

профилактики развития резистентности к полимиксину Е, в данную группу были включены пациенты, получавшие ингаляционную терапию полимиксином Е по поводу НП).

Местное лечение пациентов с НС с применением АФДТ. (2 группа)

После выполнения пункции верхнечелюстной пазухи и аспирации патологического отделяемого мы вводили в пазуху 20 мл раствора фотосенсибилизатора метиленового синего в концентрации 15 мкг/мл. После 10 минутной экспозиции фотосенсибилизатор из пазухи аспирировали, а через иглу Куликовского в пазуху вводили цилиндрический световод оснащенный рассеивающим диффузором, обеспечивающим равномерное облучение всех стенок пазухи лазерным излучением. Для облучения использовали аппарат «Креолка». Облучение проводили с параметрами излучения: мощность излучения 500 мВт, длина волны 660 нм, длительность экспонирования - 23,5 минуты. После завершения облучения световод и иглу удаляли из пазухи.

При контрольной пункции через 24 часа оценивали характер патологического отделяемого в пазухе, после чего повторяли сеанс АФДТ.

Местное лечение пациентов с НС с применением АФДТ по модифицированной методике с применением полимиксина Е (группа 3.)

Методика АФДТ была аналогичной со 2 группой, но после аспирации патологического отделяемого из верхнечелюстной пазухи в ее полость вводили 20 мл раствора полимиксина Е с концентрацией 100 мкг/мл. После 10 минутной экспозиции раствор антибиотика аспирировали из пазухи в шприц и в ее просвет вводили 20 мл раствора метиленового синего в концентрации 15 мкг/мл. В остальном схема проведения АФДТ не отличалась от схемы у пациентов 2 группы.

Оценка результатов лечения

Оценку результатов лечения проводили по динамике риноскопической картины, количества и характера отделяемого, полученного при пункции верхнечелюстных пазух, а также результатов бактериологического

исследования.

Динамику риноскопических симптомов у пациентов с НС оценивали при каждом осмотре согласно описанной ранее бальной системе. Мы отметили большую скорость наступления положительной динамики у пациентов 2-й и 3-й групп. Уже после первого сеанса АФДТ отмечали уменьшение выраженности местных симптомов на 2-3 балла, а после второго - на 3-4 балла. У пациентов 1-й группы уменьшение выраженности симптомов было менее заметно и составляло в среднем 1-2 балла после первой и 2-3 балла-после второй пункции (см. рис.1).

Рис. 1. Динамика риноскопических симптомов на фоне лечения пациентов 12 10

Таким образом, при проведении стандартной местной терапии у пациентов с НС сроки купирования местных симптомов составили 7,2±0,4 суток, при применении АФДТ (группа 2) 4,1 ±0,3 суток, а при применении АФДТ по модифицированной методике с использованием полимиксина Е (группа 3) - 3,5±0,3 суток. Таким образом, применение АФДТ без использования полимиксина ускоряет купирование местных симптомов синусита на 3 суток, а при использовании полимиксина Е - на 3,5 суток. Однако, в связи с малым количеством пациентов, включенных в 3-ю группу, разница между результатами в группах 2 и 3 оказалась недостоверной.

Уже после первого сеанса АФДТ у всех пациентов 2-й и 3-й групп отмечалось изменение характера патологического отделяемого в

верхнечелюстной пазухе с гнойного на слизистое или слизисто-гнойное. После второго сеанса у подавляющего большинства пациентов отмечалось значительное уменьшение количество отделяемого в пазухе. У всех пациентов характер отделяемого был слизистым.

У пациентов 1-й группы на второй день лечения сохранялось гнойное отделяемое в верхнечелюстной пазухе. После второй или третьей пункции верхнечелюстной пазухи отмечалось изменение характера отделяемого на слизисто-гнойное. В целом для купирования гнойного НС при применении АФДТ было необходимо проведение 3,3±0,8 пункций верхнечелюстной пазухи, а при стандартной терапии НС - 5,2± 0,75 пункций. Эффективность АФДТ по модифицированной схеме с применением полимиксина Е оказалась сравнимой со стандартной схемой проведения АФДТ (статистически недостоверно), однако, при проведении второго сеанса АФДТ отмечалось меньшее количество слизистого отделяемого.

Материал для бактериологического исследования забирали при каждой пункции. При наличии отделяемого в пазухе его направляли для бактериологического исследования, а при отсутствии отделяемого - для исследования направляли промывную жидкость из верхнечелюстной пазухи. Проводили только качественную оценку микрофлоры. Установлено, что даже на фоне проведения АФДТ в условиях ОРИТ не удается достичь стерильности слизистой оболочки верхнечелюстных пазух и носа. Мы не наблюдали качественного изменения характера микрофлоры при проведении терапии у пациентов в основной и контрольной группах. Большое влияние на результаты бактериологического исследования играла путевая флора. Поскольку мы не проводили количественного исследования обсемененности слизистой оболочки патогенами, бактериологическое исследование не рассматривалось как критерий оценки эффективности проводимой терапии.

Таким образом, АФДТ при НС является высокоэффективным и безопасным методом консервативного лечения этого контингента пациентов ОРИТ.

Выводы

1. Грамотрицательная флора обуславливает развитие нозокомиального синусита в 75% случаев, основными грамотрицательными возбудителями являются К. pneumoniae (29,9%), P. aeruginosa (21,4%). Наибольшее значение среди грамположительных бактерий имеет S. aureus (6,9%). Грибковая флора выделяется лишь в сочетании с бактериальной и представлена Candida (8%).

2. С помощью экспериментального микробиологического исследования in vitro установлено, что метиленовый синий (в концентрации 15 мкг/мл) является более эффективным фотосенсибилизатором по отношению к возбудителям нозокомиального синусита, чем хлорин Е6: бактериостатический эффект возникает при воздействии на грамотрицательные бактерии и бактерицидный - на грамположительные, при лазерном излучении с длиной волны - 660 нм, мощностью излучения - 500 мВт, облученностью - 198 мДж/мм2, длительностью облучения - 23,5 минуты.

3. Эффект антибактериальной фотодинамической терапии в отношении грамотрицательных бактерий может усиливаться (в 1000. раз) с помощью включения в схему антибактериальной фотодинамической терапии полимиксина Е за счет улучшения адгезии фотосенсибилизатора к мембране бактериальной клетки.

4. Применение антибактериальной фотодинамической терапии для лечения пациентов с нозокомиальным синуситом позволяет сократить сроки лечения заболевания на 3 суток и уменьшить количество пункций, необходимое для санации околоносовых пазух на 2.

синусите является высокоэффективным и безопасным методом консервативного лечения пациентов с нозокомиальным синуситом. Клинического улучшение удалось добиться у 100% пациентов.

Практические рекомендации

1. Местное лечение пациентам в отделениях реанимации и интенсивной терапии с нозокомиальным синуситом должно проводиться по следующей схеме: а) анемизация слизистой оболочки носа топическими адреномиметиками проводится каждые 4 часа; б) после анемизации слизистой оболочки выполняется аспирация патологического отделяемого из полости носа; в) пациенту с нозокомиальным синуситом должно придаваться положение в постели с приподнятой головой.

2. Сеансы антибактериальной фотодинамической терапии пациентам с нозокомиальным синуситом в отделениях реанимации и интенсивной терапии надо проводить по следующей схеме: после проведения пункции верхнечелюстной пазухи отделяемое из пазухи аспирируется, она промывается физиологическим раствором, через ту же иглу в пазуху вводится фотосенсибилизатор - метиленовый синий в концентрации 15 мкг/мл; после экспозиции 10 минут фотосенсибилизатор из пазухи аспирируется, а через иглу Куликовского или троакар в пазуху вводится цилиндрический световод с рассеивающим наконечником, обеспечивающий равномерное облучение стенок пазухи лазерным излучением. Облучение проводится лазерным аппаратом «Креолка» с параметрами излучения: мощность излучения - 500 мВт, длина волны - 660 нм, длительность экспонирования - 23,5 минуты. После завершения облучения световод и игла удаляются из пазухи.

3. Пациентам, получающим ингаляционную форму полимиксина Е для лечения нозокомиальной пневмонии возможно его включение в схему антибактериальной фотодинамической терапии: 20 мл раствора полимиксина Е в концентрации 100 мкг/мл вводится в верхнечелюстную пазуху с экспозицией 10 минут, затем раствор антибиотика аспирируется, и в пазуху

вводится раствор метиленового синего. Далее методика аналогична

описанной в пункте 2.

Список опубликованных работ

1. Кунельская H.JI., Туровский А.Б., Изотова Г.Н., Талалайко Ю.В. «Антибиотикотерапия в оториноларингологии», Научно-практический медицинский рецензируемый журнал «Доктор.ру», 2008, №5, С. 6-9.

2. Туровский А.Б., Жуховицкий В.Г., Талалайко Ю.В. «Особенности фотодинамической терапии нозокомиальных инфекций верхних дыхательных путей», Российская оториноларингология, Приложение № 1,2010, С. 59-61.

3. Талалайко Ю.В., Туровский А.Б., Жуховицкий В.Г. «Нозокомиальный синусит и фотодинамическая терапия», материалы к конференции «Наука и практика в оториноларингологии», 2010, Москва.

4. Кунельская H.JL, Туровский А.Б., Талалайко Ю.В. «Основные принципы лечения хронического синусита», Научно-практический медицинский рецензируемый журнал «Доктор.ру», 2010, №6 (57), С. 5-11.

5. Туровский А.Б., Колбанова И.Г., Талалайко Ю.В., Матвеева Е.В., Москалева В.А. «Острый синусит: состояние проблемы на начало XXI века», Научно-практический медицинский рецензируемый журнал «Доктор.ру», 2011, №6 (65), С. 7-12.

6. Крюков А.И., Туровский А.Б., Жуховицкий В.Г., Талалайко Ю.В. «Опыт лечения больных с нозокомиальным синуситом с применением метода антибактериальной фотодинамической терапии», материалы к конференции «Наука и практика в оториноларингологии», 2011, Москва.

7. Крюков А.И., Туровский А.Б., Жуховицкий В.Г., Талалайко Ю.В. «Новый подход к лечению нозокомиальной инфекции верхних дыхательных путей», материалы к конференции «Девятый конгресс Российского общества ринологов», 2011, Казань.

8. Туровский А.Б., Жуховицкий В.Г., Талалайко Ю.В. «Перспективы использования фотодинамической антибактериальной терапии в лечении нозокомиальных инфекций верхних дыхательных путей», материалы к конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», 2011, Москва, С. 38-39.

9. Крюков А.И., Туровский А.Б., Жуховицкий В.Г., Талалайко Ю.В. «Опыт клинического применения антибактериальной

фотодинамической терапии у больных с нозокомильным синуситом», материалы к конференции «Актуальное в оториноларингологии», 2011, Москва, С. 47-48.

10. Крюков А.И., Туровский А.Б., Жуховицкий В.Г., Талалайко Ю.В. «Место антибактериальной фотодинамической терапии в лечении больных с нозокомиальным синуситом в отделениях реанимации и интенсивной терапии», материалы к конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений», 2012, Москва, С. 35-36.

11. Крюков А.И., Туровский А.Б., Жуховицкий В.Г., Талалайко Ю.В. «Результаты применения антибактериальной фотодинамической терапии в лечении нозокомиального синусита у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии», материалы к конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», 2012, Москва, С. 30-31.

12. Ktyukov A.I., Turovsky A.B., Zhukhovitsky V.G., Talalayko Y.V. «Application of antibacterial photodynamic therapy by treatment of patients with nosocomial sinusitis», Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae, vol. 18, № 2,2012, P. 1.

13. Крюков А.И., Туровский А.Б., Жуховицкий В.Г., Талалайко Ю.В. «Клиническое применение антибактериальной фотодинамической терапии у пациентов с нозокомиальным синуситом», «Российская ринология», 2012, №2 С. 17-18.

Методические рекомендации

1. «Антимикробная фото динамическая терапия воспалительных заболеваний околоносовых пазух и их гнойно-септических осложнений» В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, H.JI. Кунельская, A.C. Лапченко, A.A. Лапченко, A.B. Гуров, А.Г. Кучеров, Д.Л. Муратов, Д.С. Огородников, А.Б. Туровский, В.Г. Жуховицкий, Ю.В. Талалайко - 16 е., Москва, 2009.

2. «Лечебно-диагностическая тактика у больных с нозокомиальным синуситом находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии» А.И. Крюков, Н.Л. Кунельская, А.Б. Туровский, В.Г. Жуховицкий, Ю.В. Талалайко -18 с, Москва, 2012.

Подписано в печать: 15.09.2012 Тираж: ЮОэкз. Заказ №908 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 wvvvv.reglet.ru

Оглавление диссертации Талалайко, Юрий Владимирович :: 2012 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

СПИСОК ТАБЛИЦ И РИСУНКОВ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ НИ.

1.2. ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ РЕСПИРАТОРНОЙ НИ.

1.3. НОЗОКОМИАЛЬНЫЙ СИНУСИТ.

1.4. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ФДТ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. АППАРАТУРА.

2.1.1. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ АППАРАТУРА.

2.1.2. ИСТОЧНИКИ СВЕТА (ЛАЗЕРНЫЕ АППАРАТЫ).

2.1.3. ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.2. ФОТОСЕНСИБИЛИЗАТОРЫ.

2.3. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

2.3.1. ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП ПАЦИЕНТОВ С НС.

2.3.2. НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ПАЦИЕНТОВ, ВКЛЮЧЕННЫХ В ИССЛЕДОВАНИЕ.

2.3.3. СИСТЕМНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ, ВКЛЮЧЕННЫХ В ИССЛЕДОВАНИЕ.

2.3.4. ЛЕТАЛЬНОСТЬ СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ, ВКЛЮЧЕННЫХ В ИССЛЕДОВАНИЕ.

2.4. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ.

2.4.1. КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.4.2.0БСЛЕД0ВАНИЕ ЛОР-ОРГАНОВ.

2.4.3. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

2.5. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ.

2.5.1. ХАРАКТЕРИСТИКА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ШТАММОВ.

2.5.2. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ.

2.5.3. ОПТИЧЕСКИЕ ЭКСПЕРИМЕНТЫ.

ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. ЦЕЛЬ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ЧАСТИ РАБОТЫ.

3.1.1. ИССЛЕДОВАНИЕ СПЕКТРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ НС И НП.

3.1.2. ИССЛЕДОВАНИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В ОТНОШЕНИИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ IN VITRO.

ЗЛ.З.КОНТРОЛЬ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ.

3.1.4. РЕЗУЛЬТАТ ФОТОДИНАМИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ БАКТЕРИИ.

3.1.5. ИЗУЧЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ

АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ФДТ ПУТЕМ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПОЛИМИКСИНА Е

3.1.6. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ P.AERUGINOSA, К. PNEUMONIAE

К ПОЛИМИКСИНУ Е.

3.1.7. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ СУБИНГИБИРУЮЩИХ ДОЗ ПОЛИМИКСИНА Е НА ФОТОДИНАМИЧЕСКУЮ ИНАКТИВАЦИЮ В УСЛОВИЯХ IN VITRO.

3.1.8. ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФОТОДИНАМИЧЕСКОГО

ВОЗДЕЙСТВИЯ НА S. AUREUS.

4. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

4ТГГМЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НС У ПАЦИЕНТОВ 1 (КОНТРОЛЬНОЙ) ЕЕУППЫ.

4.2. МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С НС С ПРИМЕНЕНИЕМ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ФДТ. (2 ГРУППА).

4.3. МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С НС С ПРИМЕНЕНИЕМ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ФДТ ПО МОДИФИЦИРОВАННОЙ МЕТОДИКЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПОЛИМИКСИНА Е. (3 ГРУППА).

4.4. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Талалайко, Юрий Владимирович, автореферат

Актуальность проблемы

Первый, крайне успешный, опыт применения пенициллина в 1941 дал надежду человечеству на скорую победу над инфекционными болезнями. Однако этим надеждам не было суждено осуществиться. Уже в 50-е годы XX века появились первые сообщения о появлении штаммов микроорганизмов со сниженной чувствительностью к пенициллину [5,16,26,40,41,48,53]. Продолжающееся снижение чувствительности к антибиотикам привело к возникновению штаммов микроорганизмов, характеризующихся панрезистентностью ко всем существующим на сегодняшний день антибактериальным препаратам. Эти возбудители на сегодняшний день являются типичной флорой для лечебно-профилактических учреждений и, поэтому условно объединены в группу внутрибольничных (нозокомиальных) микроорганизмов [16,20,48].

Нозокомиальная инфекция (НИ) может иметь любую локализацию, но наиболее частыми ее формами является раневая НИ, нозокомиальная пневмония (НП) и нозокомиальный трахеобронхит, НИ мочевого тракта и нозокомиальный синусит (НС) [48,121,130,142]. Первый случай НС был описан в 1974 году. С этого момента отмечался неуклонный рост заболеваемости НС, которая, по мнению ряда авторов, достигла к 90 годам XX века 100% в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [19,20,48, 120,121].

Клиническая значимость НС в первую очередь определяется его тесной патогенетической связью с развитием НП. Доказано, что патологическое отделяемое в ОНП является одним из основных источников эндогенной контаминации трахеобронхиального дерева нозокомиальной флорой. При бактериологическом исследовании отделяемого из ОНП и у больных с НС и

НП в подавляющем случае выделяется идентичная микрофлора. Поэтому НС является неблагоприятным прогностическим фактором у пациентов, проходасщгх^лечение в ОРИТ [120,121, 148,160].

При лечении НИ антибактериальная терапия проводиться препаратами максимально широкого спектра действия, эффективными в отношении основных возбудителей. Однако, применение антибактериальных препаратов максимально широкого спектра не гарантирует достижения стойкого клинического результата. Это обусловлено ростом резистентности основных штаммов возбудителей НИ ко всем группам антибиотикам. В ближайшие годы прогнозируется снижение эффективности цефалоспоринов IV поколения, амикацина, карбапенемов в отношении грамотрицательных возбудителей НИ [41, 42, 44]. Также прогрессивно снижается клиническая эффективность ванкомицина, что значительно ухудшает результаты антибактериальной терапии у больных с НИ, обусловленной S. aureus (MRSА) [106,110, 223,227].

Низкая эффективность антибактериальной терапии в отношении возбудителей НИ требует разработки и внедрения новых способов антимикробной терапии, направленных на преодоление антибиотикорезистентности и повышение эффективности лечения различных форм НИ и, в частности, НС. Эта необходимость и послужила основой для проведения настоящего исследования. Основанием для выбора антибактериальной фотодинамической терапии (АФДТ), для местного лечения НС стал имеющийся экспериментальный и клинический опыт по лечению банального синусита и гнойно-воспалительных процессов другой локализации с применением АФДТ [30, 31, 32, 45,46, 79].

Цель^ исследования

Задачи исследования

5. Провести сравнительный анализ эффективности лечения больных нозокомиальным синуситом с использованием антибактериальной фотодинамической терапии и больных, получающих антибактериальную терапию по стандартным схемам.

Научная новизна

Разработаны показания для проведения антибактериальной фотодинамической терапии у больных нозокомиальным синуситом, проходящих лечение в отделениях реанимации и интенсивной терапии, и доказана ее микробиологическая и клиническая эффективность.

Научно-практическая значимость работы

Положения, выносимые на защиту

1. Ерамотрицательная флораобуславливает более 75% случаев нозокомиального синусита в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Основными грамотрицательными возбудителями являются К. pneumoniae и Р. aeruginosa. Наиболее значимым грамположительным возбудителем является S. aureus.

3. Эффект от применения антибактериальной фотодинами ческой терапии с применением метиленового синего усиливается при включении в схему терапии полимиксина Е.

Внедрение результатов в практику

Результаты проведенной работы внедрены и используются в практике отделений реанимации и интенсивной терапии ГКБ им. С.П. Боткина, ГКБ №1, ГКБ №12.

Апробация работы

Основные положения доложены и обсуждены на:

VIII Конгрессе российского общества ринологов, 24-26 июня 2009, в Оренбурге;

VIII Всероссийском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии», 10-11 ноября 2009, в Москве;

Ежегодной конференции российского общества ринологов, 22-24 сентября 2010, в Ярославле;

IX Всероссийском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии», 8-9 ноября 2010, в Москве;

IX Научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений», 4-5 апреля 2011, в Москве;

XVIII Съезде Российского общества оториноларингологов, 26-28 апреля 2011, в Санкт-Петербурге;

IX Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», 26-27 мая 2011, в Москве;

IV Научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа РФ «Актуальное в оториноларингологии», 5-6 октября 2011, в Москве;

X Всероссийском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии», 8-9 ноября 2011, в Москве;

X Научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений», 5-6 апреля 2012, в Москве;

I Петербургском форуме оториноларингологов России, 16-18 апреля 2012, в Санкт-Петербурге;

X Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», 24-25 мая 2012, в Москве;

XXVII Международной конференции молодых оториноларингологов, 30-31 мая 2012, в Санкт-Петербурге;

Ежегодной конференции российского общества ринологов, 27-29 июня

2012, в Красноярске. Публшсации

1. Кунельская H.JL, Туровский А.Б., Изотова Г.Н., Талалайко Ю.В. «Антибиотикотерапия в оториноларингологии», Научно-практический медицинский рецензируемый журнал «Доктор.ру», 2008, №5, С. 6-9.

9. Крюков А.И., Туровский А.Б., Жуховицкий В.Г., Талалайко Ю.В. «Опыт клинического применения антибактериальной фотодинамической терапии у больных с нозокомиальным синуситом», материалы к конференции «Актуальное в оториноларингологии», 2011, Москва, С. 47-48.

12. Kryukov A.I., Turovsky A.B., Zhukhovitsky V.G., Talalayko Y.V. «Application of antibacterial photodynamic therapy by treatment of patients with nosocomial sinusitis», Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae, vol. 18, № 2, 2012, P. 1.

Методические рекомендации

1. «Антимикробная фотодинамическая терапия воспалительных заболеваний околоносовых пазух и их гнойно-септических осложнений» В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, H.JI. Кунельская, A.C. Лапченко, A.A. Лапченко, A.B. Гуров, А.Г. Кучеров, Д.Л. Муратов, Д.С. Огородников, А.Б. Туровский, В.Г. Жуховицкий, Ю.В. Талалайко - 16 е., Москва, 2009.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 17 таблицами. Список использованной литературы состоит из 228 источников, из которых 111 - отечественных и 117 - зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Антибактериальная фотодинамическая терапия в лечении нозокомиального синусита у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии"

Выводы

1. Грам отрицател ьная "флора обуславливает развитие нозокомйального синусита в 75% случаев, основными грамотрицательными возбудителями являются К. pneumoniae (29,9%), P. aeruginosa (21,4%>). Наибольшее значение среди грамположительных бактерий имеет S. aureus (6,9%). Грибковая флора выделяется лишь в сочетании с бактериальной и представлена Candida (8%).

2. С помощью экспериментального микробиологического исследования in vitro установлено, что метиленовый синий (в концентрации 15 мкг/мл) является более эффективным фотосенсибилизатором по отношению к возбудителям нозокомйального синусита, чем хлорин Е6: бактериостатический эффект возникает при воздействии на грамотрицательные бактерии и бактерицидный - на грамположительные, при лазерном излучении с длиной волны - 660 нм, мощностью излучения - 500 мВт, облученностью - 198 мДж/мм , длительностью облучения - 23,5 минуты.

3. Эффект антибактериальной фотодинамической терапии в отношении грамотрицательных бактерий может усиливаться (в 1000 раз) с помощью включения в схему антибактериальной фотодинамической терапии полимиксина Е за счет улучшения адгезии фотосенсибилизатора к мембране бактериальной клетки.

5. На основании анализа динамики клинической картины, данных эндоскопического исследования полости носа и околоносовых пазух, оценки результатов пункций верхнечелюстных пазух установлено, что антибактериальная фотодинамическая терапия при нозокомиальном синусите является высокоэффективным и безопасным методом консервативного лечения пациентов с нозокомиальным синуситом. Клинического улучшения удалось добиться у 100% пациентов.

Практические рекомендации

3. Пациентам, получающим ингаляционную форму полимиксина Е для лечения нозокомиальной пневмонии возможно его включение в схему антибактериальной фото динамической терапии: 20 мл раствора полимиксина Е в концентрации 100 мкг/мл вводится в верхнечелюстную пазуху с экспозицией 10 минут, затем раствор антибиотика аспирируется, и в пазуху вводится раствор метиленового синего. Далее методика аналогична описанной в пункте 2.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Талалайко, Юрий Владимирович

1. Акимкин, В. Г. Структура внутрибольничных инфекций в крупных госпиталях / В. Г. Акимкин // Воен. мед. журнал. Спб.: 1997. - 318 №2. - С. 42-46.

2. Анфимова, Н. А. Фотодинамическая терапия: патогенетическое обоснование эффективности при вульгарных угрях / Н. А. Анфимова // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2005. -№ 5. - С. 35-40.

3. Безрук, И. А. Внутрибольничная инфекция хирургического стационара / И. А. Безрук // Дисс. канд. мед. наук. Алма-Ата.: 1990. - 160 с.

4. Безруков, В. М. Контроль за инфекцией в стоматологических учреждениях / В. М. Безруков, Р. В. Хазанова // Мед. помощь. -1995. №6. - С. 27-30.

5. Белокрысенко, С. С. Этиологическое значение, Экология «генетические механизмы формирования госпитальных штаммов бактерий семейства Enterobacteriaceae / С. С. Белокрысенко // Автореф. докт. мед. наук. М.: 1993. - 51 с.

6. Белоусов, Ю. Б. Клиническая фармакология болезней органов дыхания / Ю. Б. Белоусов, В. В. Омельяновский. М.: Универсум Паблишинг, 1996. - 176 с.

7. Белоусов, Ю. Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия / Ю. Б. Белоусов, В. С. Моисеев, В. К. Лепахин. М.: Универсум Паблишинг, 2000. - 540 с.

8. Брусина, Е. Б. Принципы классификации внутрибольничных инфекций / Е. Б. Брусина // Эпидемиол. инфекц. болезни. 2000. -№5. - С. 31-34.

9. Бутов, Ю. С. Фотодинамическая терапия угревой болезни / Ю. С. Бутов // Российский журнал кожных и венерических болезней. -2007. -№ 3. С. 64-68.

10. Быкова, В. П. Слизистая оболочка носа и околоносовых пазух как иммунный барьер верхних дыхательных путей / В. П. Быкова // Российская ринология. 1993. - №1. - С. 40-45.

11. Вайман, М. А. Особенности клиники и лечения гнойных синуитов при анаэробной неклостридиальной инфекции / М. А. Вайман, JI. Г. Буссель, JI. Г. Баженов // VII Съезд оториноларингологов УССР: Тез. докл. и сообщ. Киев: 1989. - С. 202-203.

12. Ваксман, 3. А. Антагонизм микробов и антибиотические вещества / 3. А. Ваксман. М.: 1977. - С. 27-34.

13. Васильев, Н. Е. Антимикробная фотодинамическая терапия / Н. Е. Васильев, А. П. Огиренко // Лазерная медицина. 2002. - № 6 (1). - С. 32 -38.

14. Ворожцов, А. А. Фотодинамическая терапия изолированного грибкового поражения клиновидной пазухи / А. А. Ворожцов // Российская оториноларингология. 2008. - № 3. - С. 155-159.

15. Гагуненко, О. В. Факторы резистентности и вирулентности микроорганизмов, представителей семейства Enterobacteriaceae / О. В. Гагуненко, Н. 3. Кирова, Р. С. Аврамова и др. М.: 1988. - С. 7078.

16. Гейниц, А. В. Фотодинамическая терапия в лечебной практике / А. В. Гейниц // Лечащий врач. 2005. - № 2. - С. 74-75.

17. Григорьев, В. Е. Уровень и структура внутрибольничной патологии в отделениях анестезиологии, реаниматологии / В. Е. Григорьев, И. В. Гируцкая // Вопросы эпидемиологии инфекционных заболеваний. -М.: 1996. С. 131-134.

18. Давлетов, Р. Г. Особенности генерации активных форм кислородаклетками промывных вод верхнечелюстных пазух при различном характере течения воспалительного процесса / Р. Г. Давлетов // Автореф. дис. канд. мед. наук. Челябинск: 1998. - 26 с.

19. Дворецкий, Л. И. Ошибки антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике / Л. И. Дворецкий, С. В. Яковлев // Русский медицинский журнал, том 10 №3 (147). -2002.-С. 108-115.

20. Дербенёв, В. А. Лазеры, низкочастотный ультразвук и иммобилизованные протеиназы в комплексном лечении гнойных заболеваний мягких тканей / В. А. Дербенёв // Дисс. докт. мед. наук. -М.: 1990.- 210 с.

21. Дуванский, В. А. Фотодинамическая терапия в комплексном лечении больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей / В. А. Дуванский // Лазерная медицина. 2003. - №7. - С. 41-45.

22. Дуванский, В. А. Физические и физико-химические методы в комплексном лечении гнойных ран и трофических язв / В. А. Дуванский // Автореф. дисс. докт. мед. наук. М.: 2002. - 30 с.

23. Дуванский, В. А. Фотодинамическая терапия гнойных, длительно не заживающих ран и трофических язв / В. А. Дуванский, П. И. Толстых, У. М. Корабаев, М. П. Толстых // Пособие для врачей. М.: 2001. - 11 с.

24. Еремин, С. Р. Эпидемиологические особенности госпитальных гнойно-септических инфекций в оториноларингологических отделениях / С. Р. Еремин, Л. П. Зуева, А. А. Ланцов, Р. X. Яфаев // ЖМЭИ. 1992. - №3. - С. 36-39.

25. Зенгер, В. Г. Возможности применения в оториноларингологии новых хирургических лазеров / В. Г. Зенгер, А. Н. Наседкин, В. Н. Селин // Актуальные вопросы оториноларингологии. 2000. - С. 98100.

26. Зенгер, В. Г. О некоторых возможностях применения в JIOP-клинике новых типов твердотельных лазеров (ламбада 1,54 и 2,09 мкм) / В. Г. Зенгер // Новые достижения лазерной медицины. 1993. - С. 81-82.

27. Зубков, М. Н. Неферментирующие бактерии. Acinetobacter spp. / М. Н. Зубков // Инфекции и антимикробная терапия. 2003. - т.5 - №2.

28. Зубков, М. Н. Практическое руководство по клинической микробиологии и антимикробной терапии для врачей стационарной помощи / М. Н. Зубков М.: МГУП, 2002. - 270 с.

29. Исаев, В. М. Опыт лечения хронических гайморитов с помощью фотодинамической терапии / В. М. Исаев, А. Н. Наседкин, А. В. Решетников и др. // Лазерная медицина. 2004. - 8(3). - С. 139-140.

30. Исаев, В. М. Гольмиевый лазер в лечении больных с патологией носа и околоносовых пазух / В. М. Исаев // Актуальные вопросы оториноларингологии. 2000. - С. 90-95.

31. Исаев, В. М. Лазерные технологии в лечении неопухолевых заболеваний в ринологии / В. М. Исаев // Дисс. докт. мед. наук. М.: 2004.-250 с.

32. Исаев, В. М. Передовые лазерные технологии в оториноларингологии / В. М. Исаев, В. Г. Зенгер, Л. Ю. Мусатенко,

33. A. Н. Наседкин, А. А Петлев // Вестн. оторинолар. 2001. - №5. - С. 33-35.

34. Карандашов, В. И. Фототерапия / В. И. Карандашов, Е. Б. Петухов,

35. B. С Зродников // под ред. акад. Н. Р. Палеева. М.: Медицина, 2001. - 389 с.

36. Кенджаева, И. А. Видовой состав и биологические особенности госпитальных штаммов возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний / И. А. Кенджаева // Автореф. канд. мед. наук. -Душанбе: 2000. 25 с.

37. Ковалева, Е. П. Профилактика внутрибольничных инфекций / Е. П.

38. Ковалева, Н. А. Семина. 1993. - С. 14-21.

39. Ковалева, Е. П. Справочник госпитального эпидемиолога / Е. П. Ковалева, Н. А. Семина, Т. А. Семененко, В. В. Галкин. М.: 1999. -С. 6-7.

40. Козлов, Р. С. Антимикробная резистентность S.pneumoniae в России -результаты проспективного многоцентровного исследования / Р. С. Козлов, О. И. Кречикова, О. В. Сивая // Клин, фармакол. и антимикроб, химиотерапия. 2002. - 4. - С. 267-277.

41. Корабоев, У. М. Изучение активности фотодинамической терапии в эксперименте / У. М. Корабоев, М. П. Толстых, В. А. Дуванский, Д. Н. Усманов // Лазерная медицина. 2001. - №5(2). - С. 27-29.

42. Корабоев, У. М. Фотодинамическая терапия гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у больных пожилого и старческого возраста / У. М. Корабоев // Клиническая геронтология. 2000. - Т.6. -№5-6. - С. 43-45.

43. Крюков, А. И. Нозокомиальная инфекция в оториноларингологии /

44. A. И. Крюков, А. Б. Туровский, И. С. Абдулаев // Новые лекарственные препараты. 2007. - №2. - С. 37-48.

45. Крюков, А. И. Тактика ведения больных нозокомиальным синуситом в отделениях реанимации и интенсивной терапии / А. И. Крюков, А.

46. B. Шабунин, И. Л. Кунельская, А. Б. Туровский, И. С. Абдулаев // Стерилизация и госпитальная инфекции. 2007. - №2(4). - С. 51-55.

47. Крюков, А. И. Этиотропная терапия бактериального синусита / А. И. Крюков, А. Б. Туровский // Consilium medicum, пульмонология приложение. 2005. - С. 7-10.

48. Лапченко А. А. Антимикробная фотодинамическая терапия в комплексном лечении гнойного воспаления околоносовых пазух / А. А. Лапченко // Дисс. канд. мед. наук. М.: 2009. - 129 с.

49. Мамыкина, В. М. Внутрибольничная инфекция. Эпидемиология и профилактика / В. М. Мамыкина. Саранск: 1990. - С. 6-9.

50. Миразизов, К. Д. Особенности клиники и лечения гнойных этмоидитов при неклостридиальной инфекции / К. Д. Миразизов, А. К. Джаббаров // Вестн. оторинолар. 1998. - №5. - С. 43-45.

51. Миронов, А. Ф. Фотодинамическая терапия рака новый эффективный метод диагностики и лечения злокачественных опухолей / А. Ф. Миронов // Соросовский образовательный журнал.1999. №6.-С. 32-40.

52. Митрохин, С. Д. Антибиотикорезистентность госпитальных штаммов в многопрофильном стационаре / С. Д. Митрохин, Т. М. Сутормина, Л. А. Ритчик и др. // Клинический вестник. 1996. - №4. - С. 17-19.

53. Мусина, Л. Т. Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями / Л. Т. Мусина // Автореф. докт. мед. наук. М.: 1996. - 28 с.

54. Наседкин, А. Н. Клиническое применение лазерного излучения видимого диапазона спектра в импульсном режиме для лечения различных заболеваний уха, горла и носа / А. Н. Наседкин, А. В. Петлев // Лазерная медицина. 2000. - Т.4. - №4. - С. 56-57.

55. Наседкин, А. Н. Оптимизация методов лазерной терапии заболеваний уха, горла и носа / А. Н. Наседкин, В. Г. Зенгер и соавт.// Лазерная медицина. 2000. - Т.4. - №4. - С. 9-12.

56. Окунь, О. С. Эпидемиологический анализ хронического гнойного гайморита / О. С. Окунь, А. Г. Колесникова // Российская ринология. 1997. -№ 1. - С. 17-25.

57. Островский, А. Д. Эпидемиологический анализ госпитальной инфекции в хирургических стационарах и родильных домах / А. Д. Островский, С. И. Керашева, Л. Н. Шейхет, Б. В. Илинская // Эпидемиология и микробиология раневых инфекций. М.: 1989. - С. 10-12.

58. Пальчун, В. Т. Оториноларингология / В. Т. Пальчун, А. И. Крюков // Руководство для врачей. М.: Медицина, 2001. - С. 293-311.

59. Пальчун, В. Т. Оториноларингология / В. Т. Пальчун, М. М. Магомедов, Л. А. Лучихин. М.: Медицина, 2002. - 144 с.

60. Пальчун, В. Т. Параназальные синуиты / В. Т. Пальчун, Ю. А. Устьянов, И. С. Дмитриев. М.: Медицина, 1982. - С. 12-18.

61. Пальчун, В. Т. Патологические и клинические особенности острого гнойного синусита / В. Т. Пальчун, А. В. Гуров, А. Н. Закариева // Вестн. оторинолар. 2008. - № 5. - С. 196-200.

62. Пальчун, В. Т. Роль и место учения об очаговой инфекции в патогенезе и современных подходах к лечебной тактике при хроническом тонзиллите / В. Т. Пальчун, Б. М. Сагалович // Вестн. оторинолар. 1995. - №5.

63. Пальчун, В. Т. Ургентные заболевания уха (сравнительные статистические данные) / В. Т. Пальчун, П. Л. Кунельская, Н. М. Кислова // Вестн. оторинолар. 1998. - №6. - С. 4-10.

64. Пальчун, В. Т. Хронический экссудативный синусит / В. Т. Пальчун, А. В. Гуров, А. Н. Закариева, В. Ю. Чиквин // Вестн. оторинолар. -2008. -№ 5. С. 200-206.

65. Пальчун, В. Т. Экстренная патология носа и околоносовых пазух / В. Т. Пальчун, Н. Л. Кунельская, Н. М. Кислова // Вестн. оторинолар. -1998. -№3. С. 4-12.

66. Пальчун, В. Т. Эпидемиологические аспекты синуситов и основные подходы к лечению / В. Т. Пальчун, А. В. Гуров, А. В. Мужичкова // Вестн. оторинолар. 2008. - №5. - С. 206-207.

67. Пальчун, В.Т. Ургентные заболевания гортани и глотки (сравнительные статистические данные) / В. Т. Пальчун, Н. Л. Кунельская, Н. М. Кислова // Вестн. оторинолар. 1999. - №1 - С. 35-38.

68. Патрин, А. Ф. Микрофлора уха и прилежащих к нему отделов верхних дыхательных путей в норме и патологии / А. Ф. Патрин //

69. Материалы 15-го Рос. Съезда оториноларингологов. СПб.: 1995. -т.1. - С. 350-355.

70. Петров, М. В. Этиологическая верификация внутрибольничных пневмоний и антибиотикорезистентность госпитальных штаммов в многопрофильной больнице / М. В. Петров // Пульмонология. 1997. - №4. - С. 22-24.

71. Петров, Р. В. Иммунология / Р. В. Петров. М.: Медицина, 1982. -368 с.

72. Петровская, В. Г. Генетические основы вирулентности патогенных и условно-патогенных микроорганизмов / В. Г. Петровская // Ж. микробиол., эпидемиолог, и иммунолог. 1984. - №7. - С. 77-85.

73. Пискунов, Г. 3. Применение кислорода в лечении больных хроническими гнойными синуитами / Г. 3. Пискунов, И. Н. Кострова // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1986. - №4. - С. 21-23.

74. Пискунов, Г. 3. Экспериментальное исследование и клиническое применение октенисепта в ринологии / Г. 3. Пискунов, С. 3. Пискунов, С. П. Разиньков и др. // Российская ринология. 1996. -№5. - С. 23-25.

75. Пискунов, С. 3. Диагностика и лечение воспалительных процессов слизистой оболочки носа и околоносовых пазух / С. 3. Пискунов, Г. 3. Пискунов. Воронеж: 1991. - 182 с.

76. Пискунов, С. 3. Функциональная диагностика и лечение различных форм ринита / С. 3. Пискунов // Дисс. докт. мед. наук. Курск: 1986.

77. Покровский, В. И. Проблема внутрибольничных инфекций / В. И.

78. Покровский // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1996. - 2. -С. 4-9.

79. Покровский, В. И. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней, в 2-х т. / В. И. Покровский. М.: Медицина, 1993. - т.1. -С. 16-30.

80. Пыхтеева, Е. Н. Фотодинамическая терапия в лечении хронического тонзиллита / Е. Н. Пыхтеева // Автореф. дис. канд. мед. наук. М: 2008. - 24 с.

81. Решетников, А. В. Новые водорастворимые фотосенсибилизаторы хлоринового ряда для фото динамической терапии рака (обзор) / А. В. Решетников, Г. В. Пономарев, Е. Ф. Странадко // Фотодинамическая терапия. 1999. - С. 187-198.

82. Сагалович, Б. М. Физиология и патофизиология верхних дыхательных путей / Б. М. Сагалович. М.: Медицина, 1967. - 328 с.

83. Селин, В. Н. Фотодинамическая терапия опухолей верхних дыхательных путей / В. Н. Селин // Альманах клинической медицины. 1999. - Т. 2. - С. 188-191.

84. Скобелкин, О. К. Лазеры в хирургии / О. К. Скобелкин. М.: Медицина, 1989. - С. 256.

85. Скуя, Н. А. Внутрибольничная инфекция, принципы борьбы, профилактики, диагностики и лечения / Н. А. Скуя. Рига: 1990. - С. 51-55.

86. Соколов, В. В. Фотодинамическая терапия. Возможности и перспективы / В. В. Соколов // Междун. Конгресс «Лазер и здоровье 99». - М.: 1999. - С. 413-414.

87. Странадко, Е. Ф. Исторический очерк развития фотодинамической терапии / Е. Ф. Странадко // Лазерная медицина. 2002. - т. 6. - вып. 1. - С. 4-8.

88. Странадко, Е. Ф. Лечение рака кожи методом фотодинамическойтерапии / Е. Ф. Странадко, Т. А. Астраханкина // Клиническое и экспериментальное применение новых лазерных технологий. -Международная конференция. Казань: 12-14 сентября 1995. - С. 439-440.

89. Странадко, Е. Ф. Развитие метода фотодинамической терапии рака в России / Е. Ф. Странадко, Т. А. Астраханкина // Применение низкоинтенсивных лазеров и излучения миллиметрового диапазона в эксперименте и клинике. Саратов: 1994. - С. 14-22.

90. Странадко, Е. Ф. Роль фотодинамической терапии в лечении злокачественных опухолей головы и шеи / Е. Ф. Странадко, Н. А. Маркичев, М. В. Рябов // Фотодинамическая терапия. Материалы III Всероссийского симпозиума. - М.: 1999. - С. 92-95.

91. Странадко, Е. Ф. Роль фотодинамической терапии в хирургии / Е. Ф. Странадко // Материалы научно-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 20-летию ФГУ «ГНЦ лазерная медицина Росздрава». 2006. - С. 157-158.

92. Странадко, Е. Ф. ФДТ злокачественных новообразований кожи / Е. Ф. Странадко, Т. А. Астраханкина // Физическая медицина. т.4. -№1-2. - 1994. - С. 80-81.

93. Страчунский, Л. С. Антибактериальная терапия синусита / Л. С. Страчунский, Е. И. Каманин, А. А. Дарасов и др. // Антибиотики и химиотерапия. 1999. - №9. - С. 24-28.

94. Страчунский, Л. С. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Л. С. Страчунский, Е. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. -М.: Борис, 2002. С. 6-8.

95. Сытник, И. А. Микробная флора при воспалении верхнечелюстных полостей и ее чувствительность к антибиотикам и прополису / И. А. Сытник, П. В. Ковалик // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1980. - №4. -С. 17-20.

96. Толстых, М. П. Комплексная оценка нового раневого покрытия дальцекс-трипсин-серебро в лечении экспериментальных гнойных ран / М. П. Толстых // Дисс. на соискание учёной степени кандидата мед. наук. М.: 1999. - 131 с.

97. Толстых, П. И. Фотодинамическая и N0 терапия гнойных ран / П. И. Толстых, В. А. Дербенев, А. И. Гусейнов и др. // Лазерная медицина. 2004. - 8(3).-С. 15-27.

98. Толстых, П. И. Экспериментальное обоснование применения фотодинамической терапии для лечения гнойных ран / П. И. Толстых, У. М. Корабоев, А. Б. Шехтер и др. // Лазерная медицина. -2001. №5(3). - С. 8-13.

99. Третьякова, А. И., Фотодинамическая терапия метиленовым синим геликобактериоза у детей / А. И. Третьякова // Иммунопатология, аллергология, инфектология. -2001. №3. - С. 74-77.

100. Туровский, А. Б. Алгоритм диагностики и лечения больных, находящихся в отделении реанимации / А. Б. Туровский, И. А. Мирошниченко, Е. А. Кирасирова, Ю. И. Домбровская // Российская оториноларингология. 2008. - №5(36). - С. 100-103.

101. Туровский, А. Б. Эффективность антибактериальной терапии нозокомиального синусита в отделениях реанимации и интенсивной терапии / А. Б. Туровский // Справочник поликлинического врача -2008. №2. - С. 37-38.

102. Туровский, А.Б. Лечение и меры профилактики рецидивирующего бактериального синусита / А. Б. Туровский // Дисс. докт. мед. наук. -М.: 2009.-209 с.

103. Фейгин, Г. А. Антибактериальная терапия острого и хронического риносинусита / Г. А. Фейгин, А. А. Барбариева // Российская ринология. 1998. - № 2. - С. 45.

104. Цецаркий, Б. М. Сорбционные методы лечения стафилококковых риносинуситов / Б. М. Цецарский, Д. Э. Манукян, А. А. Фаянс и др. // Российская ринология. 1996. - №2-3. - С. 142-143.

105. Шаргородский, А. Г. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи / А. Г. Шаргородский. М.: 1985. - 352 с.

106. Шеврыгин, Б. В. Лечение лиц с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных и лобных пазух методом дренирования и оксигенации / Б. В. Шеврыгин, Г. Б. Агаев // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1986. - № 1. - С. 64-65.

107. Шеврыгин, Б. В. Синусит у детей и взрослых / Б. В. Шеврыгин. М.: Медицина, 1998. - 256 с.

108. Щербанюк, А. И. Антибиотики и химиотерапия / А. И. Щербанюк, И. В. Касаткина, Л. Н. Макаровская. 1992. - т.97. - №11. - С. 29-30.

109. Якубовская, Р. И. Фотодинамическая терапия злокачественных опухолей основных локализаций с препаратами фотогем и фотосенсрезультаты 3-летних наблюдений) / Р. И. Якубовская // Вопросы онкологии. 1995. - Т.41. - №2. - С. 134-138.

110. Aebert-Н, Hunefeld G, Regel G. .Paranasal sinusitis and sepsis in ICU patients with nasotracheal intubation // Intens. Care Med. 1988. - 15. -P. 27-30.

111. Anwar H, Strap JL, Costerton JW. Establishment, of aging biofilms: possible mechanism of bacterial resistance to antimicrobial therapy // Antimicrob. Agents Chemother. 1992. - 36(7). - P. 1347-1351.

112. Arens J, LeJeune Jr F, Webre D. Maxillary sinusitis, a complication of nasotracheal intubation // Anesthesiology. 1974. - 40. - P. 415-416.

113. Axelsson A, Brorson J. The correlation between bacteriological findings in the nose and maxillary sinus in acute maxillary sinusitis // Laryngoscope. 1973. - 83. - 2003. - P. 11.

114. Bach A, Boehrer H, Schmidt H, Geiss K. Nosocomial sinusitis in ventilated patients: nasotracheal versus orotracheal intubation // Anaesthesia. 1992. - 47. - P. 335-339.

115. Baron E, Finegold S. Cultivation and isolation of viable pathogens // Baron E, Finegold S, eds. Bailey & Scott's diagnostic microbiology. 8th ed. - St. Louis: CV Mosby, 1990. - P. 81-99.

116. Baron E, Finegold S. Selection, collection, and transport of specimens for microbiological examination // Baron E, Finegold S, eds. Bailey & Scott's diagnostic microbiology. 8th ed. - St. Louis: CV Mosby, 1990. - P. 4963.

117. Bell R, Page G, Bynoe R, Dunham M, Brill A. Post-traumatic sinusitis // J. Trauma. 1988. - 28. - P. 923-930.

118. Bert F, Lambert-Zechovsky N. Microbiology of nosocomial sinusitis in intensive care unit patients // J. Infection. 1995. - 31. - P. 5-8.

119. Bert F, Lambert-Zechovsky N. Sinusitis in mechanically ventilated patients and its role in the pathogenesis of nosocomial pneumonia // Eur. J. Clin. Microbio., Infect. Dis. 1996. - 15. - P. 533-544.

120. Bertoloni G, Reddi E, Gatta M, Burlini C. and Jori G, Factors influencing the haematoporphyrin-sensitised photoinactivation of Candida albicans // J. Gen. Microbiol. 1989. - 135. - P. 957-966.

121. Bertoloni G, Viel A, Grossato A. and Jori G, The photosensitizing activity of haematoporphyrin on mollicutes // J. Gen. Microbiol. 1985. - 131. -P. 2217-2223.

122. Bonten M, Gaillard C. Ventilator-associated pneumonia: do the bacteria come from the stomach? // Neth. J. Med. 1995. - 46. - P. 1-3.

123. Borman K, Brown P, Mezera K, Jhaveri H. Occult fever in surgical intensive care unit patients is seldom caused by sinusitis // Am. J. Surg. -1992.- 164.-P. 412-416.

124. Bowers B, Purdue G, Hunt J. Paranasal sinusitis in burn patients following nasotracheal intubation // Arch. Surg. 1991. - 126. - P. 1411-1412.

125. Brook I, Frazier E. Significant recovery of nonsporulating anaerobic rods from clinical specimens // CID. 1993. - 16. - P. 476-480.

126. Brook I. Aerobic and anaerobic bacterial flora of normal maxillary sinuses // Laryngoscope. 1981. - 91. - P. 372-376.

127. Brown MRW, Collier PJ, Gilbert P. Influence of growth rate on susceptibility to antimicrobial agents: modification of the cell envelope and batch and continuous culture studies // Antimicrob. Agents Chemother. 1990. - 34. - P. 1623-1628.

128. Campbell G Jr, Niederman M, Broughton W, et al. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventative strategies // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996.- 153.-P. 171 1-1725.

129. Caplan ES, Hoyt NJ. Nosocomial sinusitis // JAMA. 1982. - 247(5). - P. 639-641.

130. Carré-Vv Gaud. 0, SylvainI, Bourdon O, Spiro M, Biais J, Granet R,

131. Krausz P. and Guilloton M, Fungicidal properties of meso-arylglycosyl-porphyrins: influence of the sugar substituents on photoinduced damage in the yeast Saccharomyces cerevisiae // Photochem. Photobiol. 1999. -48. - P. 57-62.

132. Cars O. A microtechnique for the determination of antibiotics in muscle // J. Antimicrob. Chemother. 1981. - 8. - P. 39-48.

133. Chastre J, Fagon J-Y, Trouillet J. Diagnosis and treatment of nosocomial pneumonia in intensive care units // Clin. Infect. Dis. 1995. - 21(suppl. 3). - P. 226-237.

134. Creamer E, Smyth EG. Suction apparatus and the suctioning procedure: reducing the infection risks // J. Hosp. Infect. 1996. - 34. - P. 1-9.

135. Cunha B, Shea K. Fever in the intensive care unit // Infect. Dis. Clin. North Am. 1996. - 10. - P. 185-209.

136. Desmond P, Raman R, Idikula J. Effect of nasogastric tubes on the nose and maxillary sinus // Crit. Care Med. 1991. - 19. - P. 509-511.

137. Deutschman CS, Wilton PB, Sinow J, Dibbell D Jr, Konstantinides FN, Cerra FB. Paranasal sinusitis associated with nasotracheal intubation: a frequently unrecognized and treatable source of sepsis // Crit. Care Med. 1986. - 14. -P. 111-114.

138. Deutschman CS, Wilton PB, Sinow J, Thienprasit P, Konstantinides FN, Cerra FB. Paranasal sinusitis: a common complication of nasotrachealintubation in neurosurgical patients // Neurosurgery. 1985. - 17(2). - P. 296-299.

139. DeWeese D, Saunders W. Acute, and chronic sinusitis // Textbook ofotolaryngology. 6th ed. - St. Louis: Mosby, 1982. - P. 223-237.

140. Donaldsson S, Azizi S, Dal Nogare A. Characteristics of aerobic gramnegative bacteria colonizing critically ill patients // Am. Rev. Respir. Dis. 1991.- 144.-P. 202-207.

141. Dougherty S. Pathobiology of infection in prosthetic devices // Rev. Infect. Dis. 1988. - 10. - P. 1102-1117.

142. Dougherty T. J, Gomer C. J, Henderson B. W, Jori G, Kessel D, Korbelik M, Moan J. and Peng Q, Photodynamic therapy: a review // J. Natl. Cancer Inst. 1998. - 80. - P. 889-902.

143. Emori T, Gaynes R. An overview of nosocomial infections, including the role of microbiology laboratory // Clin. Microbiol. Rev. 1993. - 6. - P. 428-442.

144. Erkan M, Asian T, Ozcan M, Кос, N. Bacteriology of antrum in adults with chronic maxillary sinusitis // Laryngoscope. 1994. - 104. - P. 321324.

145. Evans Jr F, Sydnor J, Moore W, et al. Sinusitis of the maxillary antrum // N. Engl. J. Med. 1975. - 293. - P. 735-739.

146. Fagon J-Y, Chastre J, Domart Y, Trouillet J-L, Pierre J, Darne C, Gibert C. Nosocomial pneumonia in patients receiving continuous mechanical ventilation // Am. Rev. Respir. Dis. 1988. - 139. - P. 877-884.

147. Fassoulaki A, Pamouktsoglou P. Prolonged nasotracheal intubation and its association with inflammation of paranasal sinuses // Anesth. Analg. -1989.-69.-P. 50-52.

148. Finegold S, Jousimies-Somer H, Wexler H. Current perspectives on anaerobic infections: diagnostic approaches // Infect. Dis. Clin. North Am. 1993.-7.-P. 257-275.

149. Finegold SM, Strong CA, McTeague M, Marina M. The importance of black-pigmented gram-negative anaerobes in human infections // FEMS Immunol. Med. Microbiol. -1993.- 6^- P. 77-82.

150. Fougeront B, Bodin L, Lamas G, Bokowy C, Elbez M. Sinusites de reanimation // Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. 1990. - 107. - P. 329-332.

151. Gallagher TJ, Civetta JM. Acute maxillary sinusitis complicating nasotracheal intubation: a case report // Anesth. Analg. 1976. - 55. - P. 885-886.

152. Gjorup T, Agner E, Jensen LB, Jensen AM, M0llman K-M. The endoscopic diagnosis of duodenal ulcer disease: a randomized clinical trial of bias of interobserver variation // Scand. J. Gastroenterol. 1986. -21.-P. 261-267.

153. Goldman DA, Weinstein RA, Wenzel RP, et al. Strategies to prevent and control the emergence and spread of antimicrobial-resistant microorganisms in hospitals // JAMA. 1996. - 275. - P. 234-240.

154. Grindlinger GA, Niehoff J, Hughes SL, Humphrey MA, Simpson G. Acute paranasal sinusitis related to nasotracheal intubation of head-injured patients // Crit. Care Med. 1987.- 15.-P. 214-217.

155. Gristina AG, Giridhar G, Gabriel BL, Naylor PT, Myrvik QN. Cell biology and molecular mechanisms in artificial device infection // Int. J. Artif. Organs. 1993. - 16. - P. 755-764.

156. Haas M. Statistical methodology for reliability studies // J. Manip. Physiol. Ther. 1991. - 14(2). - P. 119-132.

157. Hanberger H, Hoffman M, Lindgren S, Nilsson LE. Increased antibiotic resistance among bacteria in four intensive care units at a university hospital in Sweden // Scand. J. Infect. Dis. 1997. - 29. - P. 607-614.

158. Hanberger H, Nilsson LE, the Swedish Study Group. High frequency of antibiotic resistance among gram-negative isolates in intensive care units at 10 Swedish hospitals // Clin. Microbiol. Infect. 1997. - 3. - P. 208215.

159. Hansen M, Poulsen MR, Bendixen DK, Hartmann-Andersen F. Incidence of sinusitis in patients with nasotracheal intubation // Br. J. Anaesth. -1988,- 61.-P. 231-232.

160. Harty D, Oakey H, Patrikakis M, Hume E, Knox K. Pathogenic potential of lactobacilli // Int. J. Food Microbiol. 1994. - 24. - P. 179-189.

161. Heyland D, Mandell LA. Gastric colonization by gram-negative bacilli and nosocomial pneumonia in the intensive care unit patient // Chest. -1992. -101. -P. 187-193.

162. Holzapfel L, Chevret S, Madinier G, et al. Influence of long-term oro- or nasotracheal intubation on nosocomial maxillary sinusitis and pneumonia: results of a prospective, randomized, clinic trial // Crit. Care Med. 1993. -21. -P. 1132-1138.

163. Humphrey MA, Simpson GT, Grindlinger GA. Clinical characteristics of nosocomial sinusitis // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1987. - 96. - P. 687-690.

164. Jannert M, Andreasson L, Holmer N-G, Lorinc P. A comparison between different ultrasonic display techniques, radiography and invasive control for different disorders of the paranasal sinuses // Acta Otolaryngol. Suppl. 1982. - 389. - P. 29-52.

165. Jorissen M. Recent trends in the diagnosis and treatment of sinusitis // Eur. Radiol. 1996. - 6. - P. 170-176.

166. Karlsson M, Hellquist H. Adhesion molecules for nasal-homing T cells in allergy // Virchows. Arch. 1996. - 429. - P. 49-54.

167. Kassab K, Ben Amor T, Jori G. and Coppellotti O, Photosensitisation of Colpoda inflata by meso-substituted cationic porphyrins // Photochem. Photobiol. Sci. 2002. - 1 - P. 560-564.

168. Kassab K, Dei D, Roncucci G, Jori G. and Coppellotti O, Phthalocyanine-photosensitised inactivation of a pathogenic protozoan, Acanthamoeba palesteninensis // Photochem. Photobiol. Sci. 2003. - 2. - P. 668-672.

169. Knodel AR, Beekman JF. Unexplained fevers in patients with nasotracheal intubation // JAMA. 1982. - 248. - P. 868-870.

170. Kollef M. Antibiotic use and antibiotic resistance in the intensive care unit: are we curing or creating disease? // Heart Lung. 1994. - 23. - P. 363-367.

171. Kronberg FG, Goodwin WJ. Sinusitis in intensive care unit patients // Laryngoscope. 1985. - 95 - P. 936-938.

172. Kuna P, Alam R, Ruta U, Gorski P. RANTES induces nasal mucosal inflammation rich in eosinophils, basophils, and lymphocytes in vivo // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. - 157. - P. 873-879.

173. Laranne J, Penttile M, Paakala T, Pukander J. Diagnostic value of plain radiographs in chronic maxillary sinusitis: a comparison between radiological and endoscopic findings in 75 patients // Rhinology. 1992. -30. - P. 205-215.

174. Levine S, Niederman M. The impact of tracheal intubation on host defences and risks for nosocomial pneumonia // Clin. Chest. Med. 1991.- 12.J-P. 523-543.

175. Linden B, Aguilar E, Allen S. Sinusitis in the nasotracheal^ intubated patient // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1988. - 114. - P. 860861.

176. Lipchik R, Kuzo R. Nosocomial pneumonia // Radiol. Clin. North Am. -1996. -34. P. 47-58.

177. Lucchin F, Minicuci N, Ravasi M, et al. Comparison of A-mode ultrasound and computed tomography: detection of secretion in maxillary and frontal sinuses in ventilated patients // Intens. Care Med. 1996. -22.-P. 1265-1268.

178. Lustigman S. and Berthus E, Photosensitised inactivation of Plasmodium falciparum in human red cells by phthalocyanines // Transfusion. 1996.- 28. P. 643-648.

179. Malik Z, Hanania J. and Nitzan Y, Bactericidal effects of photoactivated porphyrins: an alternative approach to antimicrobial drugs // J. Photochem. Photobiol., B: Biol. 1990. - 5. - P. 281-293.

180. Malik Z, Ladan H. and Nitzan Y, Photodynamic inactivation of Gramnegative bacteria: problems and possible solutions // J. Photochem. Photobiol., B: Biol. 1992. - 14. - P. 261-266.

181. Meduri G, Mauldin G, Wunderink R, Leeper K, Jones C, Tolley E, Mayhall G. Causes of fever and pulmonary densities in patients with clinical manifestations of ventilator-associated pneumonia // Chest. -1994.- 106.-P. 221-235.

182. Merchat M, Bertoloni G, Giacomoni P, Villanueva A. and Jori G., Meso-substituted cationic porphyrins as efficient photosensitisers of Grampositive and Gram-negative bacteria // J. Photochem. Photobiol., B: Biol.- 1996. 32.-P. 153-157.

183. Meyer P, Guerin JM, Habib Y, Levy C. Pseudomonas thoracic empyema secondary to nosocomial rhinosinusitis // Eur. Respir. J. 1988. - 1. - P. 868-869.

184. Michelson A, Schuster B, Kamp H-D. Paranasal sinusitis associated with nasotracheal and orotracheal long-term intubation // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1992. - 118. - P. 937-939.

185. Miettinen M, Vuopio-Varkila J, Varkila K. Production of human tumor necrosis factor alpha, interleukin-6, and interleukin-10 is induced by lactic acid bacteria // Infect. Immun. 1996. - 64. - P. 5403-5405.

186. Neu H. The crisis in antibiotic resistance // Science. 1992. - 257. - P. 1064-1073.

187. Nikaido H, Permeability of the lipid domains of bacterial membranes, in Membrane transport and Information Storage / ed. R. C. Aloia, C. V. C. Curatin and L. M. Gordon, Alan R. Liss. New York: 1990. - P. 165-190.

188. O'Reilly MJ, Reddick EJ, BlackW, et al. Sepsis from sinusitis in nasotracheally intubated patients: a diagnostic dilemma // Am. J. Surg. -1984,- 147.-P. 601-604.

189. Ochsner M, Photophysical and photobiological properties in photodynamic therapy of tumours // J. Photochem. Photobiol., B: Biol. -1997.-39.-P. 1-18.

190. Pedersen J, Schurizek BA, Melsen NC, Juhl B. The effect of nasotracheal intubation on the paranasal sinuses: a prospective study of 434 intensive care patients // Acta Anaesth. Scand. 1991. - 35. - P. 11-13.

191. Peters G, Gray ED, Johnson GM. Immunomodulating properties of extra cellular slime substance // Bisno AL, Waldvogel FA, eds. Infectionsassociated with indwelling medical devices. Washington, DC: American Society for Microbiology. - 1989. - P. 61-74.

192. Petruson B. A form to show extension of tumors in the nose and sinus // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1982. - 108. - P. 460-461.

193. Pope T, Stelling C, Leitner Y. Maxillary sinusitis after nasotracheal intobation // South Med. J. 1981. - 74. - P. 610-612.

194. Pouwels P, Leer R, Boersma W. The potential of Lactobacillus as a carrier for oral immunization: development and preliminary characterization of vector systems for targeted delivery of antigens // J. Biotechnol. 1996.-44.-P. 183-192.

195. Rello J, Sonora R, Jubert P, Artigas A, Rue M, Valles J. Pneumonia in intubated patients: role of respiratory airway care // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996. - 154. - P. 111-115.

196. Revonta M. Ultrasound in the diagnosis of maxillary and frontal sinusitis // Acta Otolaryngol. Suppl. 1980. - 370. - P. 1-54.

197. Rice DH. The microbiology of paranasal sinus infections: diagnosis and management // Crit. Rev. Clin. Lab. Sci. 1978. - 9. - P. 105-121.

198. Rouby J-J, Laurent P, Gosnach M, et al. Risk factors and clinical relevance of nosocomial maxillary sinusitis in the critically ill // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994. - 150. - P. 776-783.

199. Salord F, Gaussorgues P, Marti-Flich J, et al. Nosocomial maxillary sinusitis during mechanical ventilation. A prospective comparison of orotracheal versus the nasotracheal route for intubation // Intens. Care Med. 1990. -16. - P. 390-393.

200. Schall TJ. The chemokines // Thomson AW, ed. The cytokine handbook. -2nd ed. London: Academic Press, 1994. - P. 419-460.

201. Schwartz S, Dowling J, Benkovic C, DeQuittner-Buchanan M, Prostko T, Yee R. Sources of gram-negative bacilli colonizing the trachea of intubated patients // J. Infect. Dis. 1978. - 138. - P. 227-231.

202. Seiden AM. Sinusitis in the critical care patient // New Horizons. 1993. - 1. - P. 261-270.

203. Sobin J, Engquist S, Nord CE. Bacteriology of the maxillary sinus in healthy volunteers // Scand. J. Infect. Dis. 1992. - 24. - P. 633-635.

204. Sottile F, Marrie T, Prough D, et al. Nosocomial pulmonary infection: possible etiologic significance of bacterial adhesion to tracheal tubes // Crit. Care Med. 1986. - 14. - P. 265-270.

205. Soukos N. S, Hamblin M. R. and Hasan T, The effect of charge on cellular uptake and phototoxicity of poly-lysine chlorin e6 conjugates // Photochem. Photobiol. 1997. - 65. - P. 723-729.

206. Sterling T, Ho E, Brehm W, Kirkpatrick M. Diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia—impact on survival // Chest. 1996. -110. - P. 1025-1034.

207. Strange C, Wooten S, Schabel S, Heffner J, Sahn S. Radiographic sinusitis following endotracheal intubation // Am. Rev. Respir. Dis. -1988.- 137.-P. 63.

208. Symon F, Walsh G, Watson S, Wardlaw A. Eosinophil adhesion to nasal polyp endothelium is P-selectin dependent // J. Exp. Med. 1994. - 180. -P. 371-376.

209. Timpka T, Buur T. Inter-observer variations in decision-making regarding patients on chronic hemodialysis: a study using the kappa index // Methods Inf. Med. 1990. - 29(2). - P. 23-29.

210. Tunger O, Dine G, Ozbakkaloglu B, Atman C. and Algun U, Evaluation of rational antibiotic use // Int. J. Antimicrob. Agents. 2000. - 15. - P. 131-135.

211. Vallandigham JC, Johanson Jr WG. Infections associated with endotracheal intubation and tracheostomy // Bisno AL, Waldvogel FA, eds. Infections associated with indwelling devices. Washington, DC: American Society for Microbiology, 1989. - P. 179-197.

212. Verbist L. What and where are the pathogens? // Research and Clinical Forums. 1990. - 12(4). - P. 9-14.

213. Wainwright M, Photodynamic antimicrobial chemotherapy // J. Antimicrob. Chemother. 1998. - 42. - P. 13-28.

214. Wen-Yang S, Chen L, Shuian-Yeng H, Wei-Fu T. Bacteriological study in chronic maxillary sinusitis // Laryngoscope. 1983. - 93. - P. 931-934.

215. Westergren H, Westergren V, Forsum U. Propionebacterium acnes in cultures from ventriculo-peritoneal shunts: infection or contamination? // Acta Neurochir. 1997. - 139. - P. 33-36.

216. Westergren V, Berg S, Lundgren J. Ultrasonography bedside evaluation of maxillary sinus disease in mechanically ventilated patients // Intens. Care Med. 1997. - 23. - P. 393-398.

217. Westergren V, Forsum U, Lundgren J. Possible errors in diagnosis of bacterial sinusitis in tracheally intubated patients // Acta Anaesth. Scand. 1994. -38. - P. 699-703.

218. Westergren V, Lundblad L, Forsum U. Ventilator-associated sinusitis: antroscopy findings and bacteriology when excluding the contaminants // Acta Otolaryngol. 1998. - 118. - P. 574-580.

219. Westergren V, Lundblad L, Timpka T. Interobserver variations in assessment of antral disease from sinoscopy video recordings // Am. J. Rhinol. 1998. - 12. - P. 159-165.

220. Westergren V, Nilsson M, Forsum U. Penetration of antibiotics in diseased antral mucosa // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1996. -122. - P. 1390-1394.

221. Weymuller E, Bishop M. Problems associated with prolonged intubation in the geriatric patient // Otolaryngol. Clin. North Am. 1990. - 23. - P. 1057-1074.rQi is j i

222. Willatts SM. Paranasal sinusitis: a complication or nasotracheal intubation. Two case reports // Br. J. Anaesth. 1985. - 57. - P. 1026— 1028.

223. Wolf M, Zillinsky I, Lieberman P. Acute mycotic sinusitis with bacterial sepsis in orotracheal intubation and nasogastric tubing: a case report and a review of the literature // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1988. - 98(6). -P. 615-617.

Оглавление диссертации Талалайко, Юрий Владимирович :: 2012 :: Москва

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Талалайко, Юрий Владимирович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Талалайко, Юрий Владимирович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций