Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Антикоагулянтная система эндотелия и программная пульс-терапия при некоторых формах системных васкулитов

На правах рукописи

Гурьева Марина Сергеевна

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ СИСТЕМА ЭНДОТЕЛИЯ И ПРОГРАММНАЯ ПУЛЬС-ТЕРАПИЯ ПРИ НЕКОТОРЫХ ФОРМАХ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ

14.00.39 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I <

Ярославль 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук.

профессор БАРАНОВ Андрей Анатольевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор ЛЫСКИНА Галина Афанасьевна

доктор медицинских наук профессор МАЧ Эвелина Семеновна

Ведущая организация Российский государственный медицинский

университет

Защита диссертации состоится «¿и декабря 2005 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.119.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу:

150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан Л » ноября 2005

г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Зотов А.А.

¿006-4

186* I

Актуальность проблемы

Системные васкулиты (СВ) представляют собой гетерогенную группу заболеваний, основным морфологическим признаком которых является воспаление и некроз сосудистой стенки, приводящий к ишемическим изменениям в органах и тканях, кровоснабжающихся соответствующими сосудами (ЕЛ.Насонов, 1999; Е.Н.Семенкова, 2001; Р.А.Васоп, 2001).

Этиология и патогенез большинства СВ продолжает обсуждаться многими авторами (L.Guillevin, 1997; J.C.Jennette, 1997; M.B.Gravanis, 2000; J.W.Olin, 2000; A.Wiik, 2003). Полагают, что под влиянием различных факторов при васкулитах происходит активация и повреждение эндотелиальных клеток (ЭК) (D.B.Cines, 1998). Важными участниками этого процесса являются провоспалительные цитокины, в том числе фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-а) (H.Blain, 2002; A.Komocsi, 2002; С. O.Savage, 2002). Однако в литературе отсутствуют исследования, посвященные изучению этого цитокина при ряде СВ.

В процессе активации/повреждения ЭК наблюдаются изменение сосудистого тонуса и повышение сосудистой проницаемости (A.DJBooth, 2004), происходит нарушение баланса между антикоагулянтными и прокоагулянтными факторами, что приводит к утрате эндотелием тромборезистентности и увеличивает риск развития тромбозов, которые при СВ встречаются чаще, чем в общей популяции (Ю.И.Гринштейн, 1999; A.Diana, 2000; E.Kumral, 2002).

Системы белка С и антитромбин III (AT) являются важными физиологическими антикоагулянтными механизмами, предотвращающими тромбообразование за счет ингибиции тромбина и большинства сериновых протеаз, образующихся и активирующихся в коагуляционном каскаде (3 С.Баркаган, 2000; K.D.McClatchey, 2002). В то же время при воспалении отмечается снижение концентрации и активности AT, дисфункция системы белка С (Ю.А.Морозов, 2005; C.Esmon, 2003).

Ввиду отсутствия четких этиологических агентов при большинстве форм СВ их лечение направлено на ключевые звенья патогенеза, в том числе подавление иммунного воспаления. Использование схем интенсивной терапии глюкокортикоидами (ГК) и цитостатиками позволяет добиться быстрого снижения клинико-лабораторной активности заболевания, предотвратить необратимые повреждения органов и тканей и улучшить жизненный прогноз больных васкулитами (Н.П.Шилкина, 1998; С.К.Соловьев, 2001; D.Adu, 1997; E.Toker, 2002; Y.Kawasaki, 2003; L.Wang, 2003). Однако применение ГК и цитостатиков сопровождается рядом побочных эффектов, одним из которых является их неблагоприятное воздействие на свертывающую систему крови в виде снижения активности фибринолиза (Масина И. В., 2004; R.J.Zoorob, 1998; R.Peces, 1999;), уменьшения синтеза сосудистой стенкой простациклина и усиления адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов (А.П. Ребров, 2004; Н.В.Левшин, 2005). Проведение пульс-тератпг|Щ2^^|б1дадар1»ной красной

I Р БИБЛИОТЕКА I 3

1 спетей&згг Оу/1

. 09 «*><?П

волчанке сопровождается ростом маркеров тромбинемии (И.В.Масина, 2004), которые в настоящее время рассматриваются как безусловный признак активации коагуляционного гемостаза и опасности тромбообразования (И.Н.Бокарев, 2000; М.В.Балуда, 2001).

В то же время, несмотря на угнетение антикоагулянтной активности эндотелия и неблагоприятное влияние ГК и цитостатиков на гемостаз. ПТ крайне редко сопровождается тромботическими осложнениями. Причем во всех описанных случаях присутствуют другие факторы риска тромбообразования (R.Peces, 1999; Y.C.Chen, 2000; N.Vandenberghe, 2003).

Таким образом, несомненна важность изучения проблем гемостаза в условиях воспалительных изменений сосудистой стенки при СВ. Вместе с тем отсутствуют комплексные исследования системы белка С и AT при облитерирующем тромбангиите (ОТ), неспецифическом , аортоартериите (НАА), узелковом полиартериите (УП), а также взаимосвязи этих показателей с активностью воспаления и тромботическими осложнениями при этой патологии. На сегодняшний день недостаточно изучено и влияние ПТ на антикоагулянтную систему эндотелия как важный механизм, предотвращающий тромбообразование. Цель исследования

Оценить состояние системы белка С, антитромбина III и фактора некроза опухоли-альфа, а также диагностическую значимость их определения при некоторых формах системных васкулитов и динамику этих показателей на фоне пульс-терапии глюкокортикоидами и цитостатиками. Задачи исследования

1. Определить концентрацию и активность основных компонентов системы белка С и активность антитромбина III при системных васкулитах и сопоставить выявленные нарушения с особенностями клинической картины этих заболеваний, активностью воспалительного процесса и наличием тромботических осложнений.

2. Исследовать концентрацию и частоту встречаемости фактора некроза опухоли-альфа, а также его клиническое значение при исследуемых формах системных васкулитов.

3. Выявить взаимосвязи между параметрами системы белка С и активностью антитромбина III, а также уровнем фактора некроза опухоли-альфа, острофазовыми показателями (концентрацией С-реактивного белка (СРБ)) и маркером повреждения эндотелиальных клеток (уровнем антигена фактора фон Виллебранда (ФВ:Аг)).

4. Оценить влияние программной пульс-терапии глюкокортикоидами и цитостатиками на показатели естественной антикоагулянтной системы эндотелия в сопоставлении с динамикой клинико-лабораторной активности васкулита.

5. Проанализировать переносимость пульс-терапии, частоту обострений и инфекционных осложнений системных васкулитов в течение 12 месяцев наблюдения и оценить диагностическую значимость определения

совокупности лабораторных показателей активности воспаления и антикоагулянтных белков в прогнозировании обострений и инфекционных осложнений системных васкулитов. 6. Определить индекс повреждения васкулита через 12 месяцев от начала лечения и оценить его зависимость от длительности заболевания, наличия исходных изменений антикоагулянтных параметров и лабораторных показателей активности воспаления и повреждения эндотелиальных клеток, а также проводимой терапии. Научная новизна исследования

Впервые проведена комплексная оценка системы белка С и АТ у пациентов с СВ и их связи с активностью заболевания и наличием тромботических осложнений. Изучена динамика антикоагулянтных показателей на фоне проведения программной ПТ.

Доказано наличие у больных СВ количественных и качественных нарушений в антикоагулянтном звене гемостаза на фоне активного воспалительного процесса. Изучены особенности изменений антикоагулянтных показателей в зависимости от нозологии васкулитов.

Исследовано содержание ФНО-а при ОТ, НАА и УП. Показана его связь с антикоагулянтными нарушениями, но не выявлено диагностической значимости определения ФНО-а при этой патологии.

Доказано положительное влияние ПТ не только на подавление воспаления и достижение ремиссии васкулита, но и на восстановление антикоагулянтного потенциала и нормальной функциональной активности ЭК при хорошей переносимости этого метода лечения.

Впервые в России проведена апробация индекса повреждения васкулита при СВ в клинической практике.

Впервые установлена чувствительность, специфичность и прогностическая ценность совокупности клинических и лабораторных параметров для диагностики обострений системных васкулитов и инфекционных осложнений данной патологии. Практическая значимость исследования

Установлено, что нарушения в естественной антикоагулянтной системе эндотелия при СВ чаще встречаются в активную фазу заболевания и не сопровождаются тромботическими осложнениями. Проведение ПТ не оказывает отрицательного влияния на антикоагулянтную систему эндотелия. Таким образом, определена нецелесообразность мониторирования уровней и активностей антикоагулянтных белков с целью прогнозирования тромботических осложнений при СВ, а также при применении ПТ.

Мониторинг клинико-лабораторной активности васкулита при проведении программной ПТ позволяет установить ее длительность при различных формах васкулитов для адекватного купирования воспалительного процесса и предупреждения обострений заболевания, оценить значимость определения антикоагулянтных показателей, СРБ, СОЭ

(скорости оседания эритроцитов), ФВ:Аг в прогнозировании обострений васкулитов.

Положения, выносимые на защиту

1. При системных васкулитах наблюдаются как количественные, так и качественные изменения параметров системы белка С и снижение активности антитромбина III преимущественно в активную фаз> заболевания.

2. Программная пульс-терапия приводит к выраженному снижению клинико-лабораторных показателей активности воспаления и не оказывает отрицательного влияния на систему белка С и активность антитромбина III.

Внедрение результатов исследования в практику

Методы определения уровней белков С, S, AT, активностей белка С и AT внедрены в работу лаборатории клинической иммунологии и отделений терапии и сосудистой хирургии Муниципального клинического учреждения здравоохранения Медико-санитарной части Ново-Ярославского нефтеперерабатывающего завода г. Ярославля.

Материалы работы используются в лекционном курсе при подготовке врачей на кафедре клинической лабораторной диагностики Ярославской государственной медицинской академии. Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях врачей г. Ярославля (2001, 2003 г.); ежегодных конференциях Института ревматологии РАМН (Москва 2000 г., 2004 г.); III и IV Всероссийских съездах ревматологов (Рязань, 2001 г.; Казань, 2005 г.); Конгрессе ревматологов (Саратов, 2003 г.); XII национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005). Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 7 в центральной печати и 6 в зарубежной. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на /ТуЧ страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу «Материал и методы», две главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации. . , _

Библиографический список включает у т~ отечественных и к/jо зарубежных источников. Работа иллюстрирована у у таблицам и и рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в Ярославской государственной медицинской академии (ректор - академик РАМН, д.м.н., профессор Ю.В. Новиков) на кафедре пропедевтики внутренних болезней (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Н.П. Шилкина) и кафедре клинической лабораторной диагностики

(зав.кафедрой - д.м.н., профессор A.A. Баранов). Клиническим материалом служили данные обследования больных СВ, находившихся на лечении в терапевтическом отделении и отделении хирургии сосудов Муниципального клинического учреждения здравоохранения Медико-санитарной части НовоЯрославского нефтеперерабатывающего завода (главный врач - д.м.н., профессор А.Н. Хорев). Лабораторная часть работы выполнена в лаборатории клинической иммунологии Медико-санитарной части (зав. лабораторией - д.м.н., профессор A.A. Баранов).

Клиническая характеристика больных

В исследование включены 95 больных с различными формами васкулитов. В контрольную группу вошли 26 здоровых доноров. В таблице 1 представлено распределение пациентов по нозологическим формам, полу, возрасту и давности заболевания.

Таблица 1

Распределение больных по нозологическим формам, полу, возрасту и давности заболевания •

Форма Число больных Возраст, (годы) (M±SD) Давность болезни (годы) (M±SD) Пол

Мужчины абс. (%) Женщины абс. (%)

Обл итерирующий тромбангиит 51 40,0±7,2 6,4±5,0 51(100) 0

Неспецифический аортоартериит 20 34,4±9,7 7,4+6,5 3(15) 17(85)

Узелковый полиартериит 20 35,5±11,8 6,3±7,7 9(45) 11(55)

Другие формы васкулитов 4 42,0±10,7 1,7+1,6 2(50) 2(50)

Доноры 26 38,5±5,6 16(61,5) 10(38,5)

Рубрика '<лругие формы васкулитов» включает 1 больного с гранулематозом Вегенера, 1 - с гигантоклеточным артериитом, 1 - с болезнью Бехчета и 1 - с кожным васкулитом

Для диагностики ОТ использовались критерии, предложенные А.К.НобсЬ и соавт. (1985), а также данные артериографии или ультразвукового дуплексного ангиосканирования, морфологического исследования биопсийного или операционного материала.

Среди больных ОТ преобладали лица 37 (72,5%) с периферической формой заболевания. У 14 (27,5%) человек диагностировано поражение внутренних органов, представленное прежде всего поражением сердца в виде развития инфаркта миокарда у 9 (17,6%) больных и органов ЖКТ в виде язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки у 6 (11,8%) человек.

У 10 (19,6%) пациентов выявлена симметричная полинейропатия с наличием вегетативно-трофических расстройств, наиболее выраженная в ногах.

К моменту начала исследования мигрирующие флебиты поверхностных вен конечностей наблюдались у 8 (15,7%) человек, тромбозы сосудов встречались у 7 (13,7%) пациентов, включая тромбоз глубоких вен нижних конечностей у 3 (5,9%) больных и артериальные тромбозы у 4 (7.8%) (в том числе, подколенной, бедренной, илеофеморальный и пристеночный тромбоз локтевой и лучевой артерий).

Большинство (90,2%) больных имели хроническую артериальную ишемию конечностей, соответствующую III - IV стадии по классификации А.В.Покровского, проявляющуюся сильными болями в пораженных отделах конечностей и наличием язвенно-некротических дефектов пальцев кистей и/или стоп.

Повышение концентрации СРБ выявлено у половины (54,9%), уровня СОЭ у 19,6% пациентов.

На момент обследования 15 (29,4%) больных получали ГК (в среднем 13,3+4,9 мг/сутки), в сочетании с циклофосфаном (ЦФ) в дозе 200 мг в неделю - 6 (11.8%). Всем пациентам проводилась терапия с использованием антагонистов кальция, периферических вазодилататоров, дезагрегантов (аспирин, трентал, курантил), а у 5 (9,8%) больных аналогов простагландина El (вазапростана, алпростана).

Средний уровень индекса клинической активности васкулита (ИКАВ) при ОТ составил 8,2±3,3 балла.

НАА диагностировали по классификационным критериям K.Ishikawa (1988), а также Американского Колледжа Ревматологов (АКР) (W.P.Arend, 1990).

Анатомический тип заболевания устанавливали по данным клинического обследования, результатам аортографии или ультразвукового дуплексного ангиосканирования согласно рекомендациям E.Lupi-Herrera и соавт. (1977)].

Наиболее часто встречался III анатомический тип заболевания (у 75%) больных.

Общевоспалительный синдром был представлен выраженной общей слабостью у 70% больных, лихорадкой и миалгиями - у 30%, снижением массы тела - у 15% и полиартралгиями мелких суставов кистей и лучезапястных суставов, реже локтевых, коленных и голеностопных - у 25%.

Пристеночный тромбоз левой подключичной артерии выявлен у 1 (5%) пациента.

Поражение ЦНС проявлялось транзиторными ишемическими атаками в 1 (5%) случае, эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения в анамнезе у 3 (15%) больных, симптомами дисциркуляторной энцефалопатии - различной степени выраженности у 14 (70%) пациентов. У 6 (30%) больных наблюдалась симметричная полинейропатия, наиболее выраженная в руках.

Артериальная гипергензия диагностирована у 8 пациентов (40%). У 7 (35%) человек с поражением чревного ствола и брыжеечных артерий отмечались симптомы абдоминальной ишемии.

Повышение уровня СОЭ и концентрации СРБ выявлено у 45% пациентов.

На момент обследования 11 (55%) больных получали ГК (средняя доза -12,2+6,2 мг'сутки), в сочетании с ЦФ в дозе (400 мг в неделю) - 3 (15%), метотрексатом в дозе 7,5 мг в неделю - 5 (25%), в одном случае лечение проводилось только метотрексатом. Иммунодепрессивная терапия сочеталась с использованием периферических вазодилятаторов, дезагрегантов (аспирин, трентал), ноотропов, а также коррекцией артериальной гипертензии, сердечной недостаточности.

Средний уровень ИКАВ у больных НАА составил 7,2±4,2 балла.

Все больные УП соответствовали критериям АКР (ЯЖи^оо^ 1990).

У 8 (40%) пациентов имела место инфекция вирусом гепатита (В у 5 человек, С у 3). При УП общевоспалительный синдром был представлен наиболее ярко и включал боли в мышцах голеней у 70% больных, лихорадку - у 60% и слабость - у 55%. Выраженное похудание выявлено у 30% обследованных пациентов. Преходящие полиартралгии преимущественно в мелких суставах кистей наблюдались у 6 (30%) человек, а олигоартрит крупных суставов нижних конечностей у 7 (35%) больных. Поражение кожи в виде язвенно-некротических и папуло-петехиальных высыпаний на коже нижних конечностей имело место у 7 (35%) пациентов.

Патология внутренних органов наиболее часто характеризовалась поражением почек в виде мочевого синдрома у 30% пациентов, проявляющегося умеренной протеинурией, и в одном случае нарушением функции почек (повышение уровня креатинина до 0,242 ммоль/л) на высоте активности воспалительного процесса. Всем пациентам с поражением почек проводилось исследование антител к миелопероксидазе для исключения микроскопического полиангиита. Артериальная гипертензия диагностирована у 8 (40%) пациентов, в том числе у 4 больных с патологией почек.

Патологические изменения со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдались у 5 (25%) человек и проявлялись язвами желудка в 4 случаях (у 1 больного осложненной кровотечением) и в одном случае были представлены сильными болями в животе, сопровождавшимися тошнотой и упорной рвотой.

У 7 (35%) больных имело место поражение ЦНС: в виде гипоталамического синдрома у 4 человек, инсульта в сочетании с симптомами дисциркуляторной энцефалопатии - у 2 и энцефаломиелополирадикулоневрита у 1 больного. Асимметричная полинейропатия выявлена у 75% обследованных.

Повышение концентрации СРБ отмечено у 55%, а уровня СОЭ у 65% пациентов.

На момент обследования все пациенты получали ГК в средней дозе 24,3±12,7 мг/сутки, 10 (50%) из них в сочетании с ЦФ (400 мг/неделю). Одной пациентке с активным гепатитом В проводились повторные сеансы плазмафереза и противовирусное лечение (зеффекс). Иммунодепрессивная терапия сочеталась с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов, дезагрегантов (аспирин, курантил, трентал), гипотензивных средств.

Средний уровень ИКАВ при УП составил 12,4±7,7 балла.

Для диагностики гранулематоза Вегенера (ГрВег) использовались классификационные критерии АКР (R.Y.Leavitt, 1990). Диагностирована генерализованная форма заболевания: язвенный стоматит, легочная патология клинически характеризовалась кашлем, кровохарканьем и болями в грудной клетке, а рентгенологически - инфильтратами в легких, почечная патология проявлялась мочевым синдромом в виде протеинурии и гематурии без развития почечной недостаточности и сопровождалась артериальной гипертензией.

Диагноз гигантоклеточный артериит (ГКА) установлен на основании классификационных критериев АКР (G.G.Hunder, 1990) и сочетался с ревматической полимиалгией, проявляющейся выраженными двусторонними симметричными болями и скованностью в мышцах тазового и плечевого поясов, области шеи.

Диагноз подтвержден при помощи ультразвукового дуплексного ангиосканирования и допплерометрии височных артерий. Наблюдалось преходящее снижение остроты зрения, диплопия.

Диагноз болезнь Бехчета (ББ) установлен по критериям International Study Group for Behcets Disease (1990). Выявлялись рецидивирующие язвы слизистой оболочки полости рта. Наблюдались суставной синдром в виде полиартралгий в голеностопных и коленных суставах, эпидидимит, поражение глаз в виде заднего увеита, мигрирующие флебиты поверхностных вен верхних и нижних конечностей, а также тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Имел место положительный тест патергии.

Диагноз кожный васкулит (KB) выставлен в соответствии с классификацией О.Л.Иванова (1999) и подтвержден биопсией кожно-мышечного лоскута. Выявлено обширное язвенно-некротическое поражение кожи нижних конечностей с образованием глубоких язв, сопровождающихся выраженным болевым синдромом, миалгиями, артралгиями в суставах нижних конечностей. Наблюдалась фебрильная лихорадка.

У 51 (из 95) пациента проводилась программная ПТ ГК и ЦФ, которая включала в себя первоначальное внутривенное введение ежедневно в течение 3-х последовательных дней 1000 мг метилпреднизолона или дексаметазона (в

дозе 2 мг/кг массы тела) с добавлением ЦФ (в дозе 10-15 мг/кг веса больного) во время первой инфузии (индукционный курс ПТ). Впоследствии однократное введение ГК и ЦФ в тех же дозах проводилось ежемесячно на протяжении 12 месяцев (поддерживающие курсы ПТ).

Показаниями для проведения ПТ явились: поражение внутренних органов, обусловленное наличием активного васкулита (в том числе легких, сердца, почек, ЖКТ, прогрессирующая полинейропатия); наличие офтальмологических осложнений (угроза потери зрения); индукция ремиссии при НАА; язвенно-некротические дефекты дистальных отделов конечностей и ишемические боли, обусловленные активным васкулитом; кожные васкулиты с язвенно-некротическим характером патологического процесса и большой площадью поражения; обострение заболевания; отсутствие эффективности от ранее проводимой терапии.

ПТ не проводилась в случае минимальной степени активности СВ перед началом исследования, хорошо контролируемой пероральным приемом низких (менее 7,5 мг/сутки) и средних (от 10-20 мг/сутки) доз ГК и/или метотрексата 7,5 мг/неделю (при НАА), тяжелой органной патологии, не связанной с обострением заболевания, высокой стойкой артериальной гипертензии, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения при отсутствии угрожающих жизни симптомов, обусловленных активностью васкулита; наличии злокачественных опухолей (как в анамнезе, так и на момент обследования); у пациентов старше 70 лет; уровне лейкоцитов менее Зх109/л.

Оценка клинической активности васкулита и лабораторное обследование проводилось до проведения ПТ, сразу после окончания трехдневного (индукционного) курса ПТ (то есть на 4-е сутки от момента начала лечения), на 20-е сутки от момента начала лечения и впоследствии через 3, 6, 9 и 12 месяцев перед очередным поддерживающим курсом ПТ. Для оценки клинической активности васкулита применяли индекс клинической активности васкулита - ИКАВ (Я.А.Ьицташ и соавт., 1994).

Под полной ремиссией подразумевали отсутствие признаков активности (общий счет ИКАВ 0-1 балла) при нормальном уровне СОЭ и СРБ. Обострение расценивалось как возврат заболевания с увеличением общей суммы баллов до 5 и более.

Для оценки степени необратимого повреждения органов и тканей использовался индекс повреждения васкулита (А.Я. Ех1еу и соавт., 1997).

Методы исследования

Для характеристики острофазовых изменений, происходящих у больных, в качестве лабораторного теста исследовали СРБ. Его концентрацию определяли твердофазным иммуноферментным методом по Д.Ш^оп и Р.Не551ап (1984), используя реактивы фирмы БАКО (Дания). Результаты выражали в мг/л.

Измерение концентрации антигена фактора фон Виллебранда ФВ:Аг в сыворотке крови проводилось с помощью твердофазного иммуноферментного метода с использованием коммерческих реактивов фирмы DAKO (Дания) и международных стандартов (NIBSC, Англия) с учетом методических рекомендаций J.P.James и соавт (1990).

Состояние антикоагулянтной системы оценивали путем измерения концентрации белков С и S и AT с помощью твердофазного иммуноферментного метода с использованием коммерческих реактивов фирмы Boehringer Mannheim (Германия) с учетом рекомендаций фирмы-изготовителя.

Активность белка С и AT определяли оптическим методом с хромогенным субстратом с использованием реагентов НПО «РЕНАМ» на спектрофотометре Labsystems iEMS Analyser (Финляндия) при длине волны 405 нм.

Измерение концентрации ФНО-а в сыворотке крови проводилось с помощью твердофазного иммуноферментного метода с использованием набора реактивов «ИФА - TNF-alfa» фирмы «Протеиновый контур» (Россия) с учетом рекомендаций фирмы-изготовителя.

Статистическая обработка результатов осуществлялась на персональном компьютере с использованием электронных таблиц Excel 5.0 и программы Statistica 4.3. Применялись методы описательной статистики, а также непараметрического анализа, включающие критерий Вилкоксона, U-критерий Манна-Уитни, таблицы частот 2x2 с вычислением *¿ с поправкой Йетса на непрерывность, точного критерия Фишера, критерия Мак-Нимара, а также корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ Особенности антикоагулянтных нарушений у пациентов с

различными формами системных васкулитов и их зависимость от активности воспаления и наличия тромботических осложнений

Число больных с отклонением антикоагулянтных параметров от нормальных границ (<70 - 140%<) было достоверно выше при НАА (95%) по сравнению с ОТ (68,6%) и УП (70%)(р<0,05).

Средние уровни белков С и S при всех исследуемых формах СВ находились в пределах нормы (табл. 2).

Однако при ОТ средние значения концентрации белка С были достоверно выше, а белка S достоверно ниже, чем в контроле и у больных УП.

Наблюдалось умеренное повышение средних значений активности белка С у пациентов с НАА, не достигавшее, однако, статистической достоверности относительно других нозологических форм и контроля.

Таблица 2

Средние значения исследуемых антикоагулянтных показателей у больных

и в конт роле

1 2 3 4

Облитери рующий тромбан-гиит (п=51) Неспецифический аорто-артериит (п=20) Узелковый полиартериит (п=20) Контроль (п=26) Р

Концентрация белка С (%) 110,5±47,6 95,1±41,2 71,8±23,4 101,1±15,2 1-3; <0,01 1-4; <0,0 5

Концентрация белка в (%) 89,3±20,1 101,1±27,9 102,8±16,4 100,6±18,7 1-3; <0,05 1-4; <0,05

Активность белка С (%) 98,9±50,3 148,4± 102,1 97,5± 100,7 111,7±16,5

Активность АТ (%) 89,2±31,3 58,6±32,9 104,1±16,4 101,6±14,3 1-4; <0,05 2-4;<0,001 1-2; <0,01 2-3;<0,001

При всех формах СВ встречались только пониженные и нормальные величины активности АТ. При НАА наблюдалось снижение среднего уровня активности АТ и его значения были достоверно ниже по сравнению с контролем, ОТ и УП. Средние значения этого показателя при ОТ также были достоверно ниже, чем в контроле, хотя и находились в пределах нормы.

При ОТ доля больных с повышенными концентрациями белка С была достоверно выше, чем при УП, при котором они не выявлены ни у одного пациента (рис.1).

ОТ УП НАА

Рис. 1. Доля пониженных (<70%) н повышенных (>140%) значений концентрации белка С при системных васкулитах

В то же время при УП число больных с пониженными величинами белка С было достоверно выше, чем при ОТ и НАА.

Если частота встречаемости пониженных уровней активности белка С существенно не различалась между ОТ, НАА и УП, то частота выявления повышенных уровней была достоверно выше при НАА по сравнению с ОТ (рис. 2).

от

HAA

УП

JH

иг

р<0,05

isr

Рис. 2. Доля пониженных (<70%) и повышенных (>140%) значений активности белка С при системных васкулитах

Изменения концентрации белка Б наблюдались у минимального количества пациентов при ОТ (16%) и НА А (10%), преимущественно за счет пониженных величин. Повышенные уровни этого показателя встречались только у 5% больных НАА. При УП концентрация белка Б находилась в пределах нормы у всех пациентов.

Количество больных с пониженными активностями АТ было достоверно выше при НАА, чем при ОТ и УП (рис.3).

ОТ

JH

р<0,001

НАА

JH

УП

р<0,001

Рис. 3. Доля пониженных (<70%) значений аю-ивности AT при системных

васкулитах

Данные литературы об исследовании естественной антикоагулянтной системы эндотелия при СВ немногочисленны. В них представлены сведения об изменении отдельных компонентов этой системы.

Так, диагностировано снижение концентрации общего белка S и белка С у части больных НАА (А.А.Баранов, 1996), а также белка S при некротизирующих васкулитах (D.E.Joyce, 2000) и ОТ (P.Athanassiou, 1995), уменьшение концентрации AT при ОТ (P.Zheng, 1989) и НАА (А.В.Аршинов, 2000), что согласуется с нашими данными.

Мы не выявили достоверных различий частоты антикоагулянгных нарушений у больных в зависимости от наличия или отсутствия тромботических осложнений СВ. Они встречались у 77,7% пациентов с тромбозами и у 68,4% - при их отсутствии (р>0,05). Средние значения концентрации ФВ:Аг и показателей естественной антикоагулянтной системы оставались в пределах нормы в обеих группах и достоверно не отличались друг от друга.

Частота обнаружения высоких уровней ФВ:Аг в нашем исследовании существенно не различалась у пациентов с тромбозом и без него (рис. 4).

ТромбозБезТромбозБезТромбозБезТромбозБезТромбозБез

тромбоза тромбоза тромбоза тромбоза тромбоза Рис. 4. Динамика частоты выявления высоких, низких и нормальных значений антикоагулянтных показателей у пациентов с системными васкулитами с острым тромбозом и

без него

У больных с тромбозом частота встречаемости измененных активностей белка С (77,7%) и повышенных (44,4%) значений этого показателя была достоверно выше, чем у пациентов без тромбоза, соответственно 34,2% и 7,9% (р<0,05). Тромботические осложнения не сопровождались выраженным (менее 50%) снижением антикоагулянтных показателей.

Таким образом, по нашим данным, в развитии тромботических осложнений при СВ антикоагулянтные нарушения не имеют большого значения. Что согласуется с данными А.В.Аршинова (2000), который продемонстрировал преимущественную активацию тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза и снижение фибринолиза у больных ревматическими заболеваниями.

Мы изучили взаимосвязь естественной антикоагулянтной системы эндотелия с активностью воспалительного процесса. Для этого проводилось сравнение антикоагулянтных показателей у пациентов с СВ в активную фазу и в фазу ремиссии.

Средние значения СОЭ, СРБ и ФВ:Аг во время ремиссии находились в пределах нормы и были достоверно ниже, чем у больных с активным васкулитом (табл. 3).

Средние уровни всех исследуемых антикоагулянтных параметров находились в пределах нормы и существенно не изменялись в зависимости от фазы заболевания.

Таблица 3

Средние значения лабораторных показателей у пациентов с системными

Активная фаза (п=46) Ремиссия (п=31) Р

ИКАВ (баллы) 9,4±4,5 0 -

СОЭ (мм/час) 14,9*14,6 5,8±5,0 р<0,001

Концентрация СРБ (мг/л) 38,4±44,5 3,6±3,1 р<0,0001

Концентрация ФВ:Аг (Ме/мл) 1,5±0,9 1,1 ±0,5 р<0,05

Концентрация белка С (%) 98,0±45,9 94,2^30,2 р >0,05

Активность белка С (%) 115,4±76,1 103,9±30,0 р>0,05

Концентрация белка в (%) 92,4±25,6 97,3±20,0 р>0,05

Активность АТ (%) 80,1±35,7 90,5-ь31,1 р>0,05

Однако частота отклонений антикоагулянтных параметров от нормальных величин (<70 - 140%<) была достоверно выше в активную фазу (у 78,3% больных), чем в фазу ремиссии (у 54,8%) (р<0,05).

В активную фазу количество больных с нормальными концентрациями белка С и его активности было достоверно ниже, чем в ремиссию (р<0,05) (рис. 5).

I Высокие уровни О Низкие уровни □ Нормальные уровни

%

100 90 ВО 70 60 50 40 30 20 10] о

Концентрация белка С

р<0,05 - -

Активность белка С

р<0,05 - -1

Концентрация белка ,

Активность АТ

Акгив.РемиссияАктив.РемиссияАкгив.РемиссияАктив.Ре миссия фаза фаза фаза фаза

Рис. 5. Динамика частоты выявления высоких, низких и нормальных значений антикоагулянтных показателей у пациентов с системными васкулитами в активную фазу и фазу ремиссии

Частота обнаружения низких концентраций белка Б и активностей АТ также имела тенденцию к повышению в активную фазу заболевания.

Уменьшению концентрации белка С на фоне воспаления может способствовать повышенная выработка его ингибиторов: ингибитора белка

С, al-антитрипсина, являющихся острофазовыми белками (A.R.Rezaie, 2003).

Снижение процессов активации белка С, по-видимому, связано с уменьшением экспрессии тромбомодулина и рецепторов белка С на ЭК под действием провоспалительных цитокинов (C.T.Esmon, 2003), а также снижением концентрации свободной формы белка S, участвующей в активации белка С (F B.Taylor, 1995). Снижение концентрации и активности AT обусловлены повышенным его потреблением в связи с усиленной генерацией тромбина (Ю.А.Морозов, 2005), разрушением AT ферментом эластазой. вырабатываемой активированными нейтрофилами (Mannen Е. F., 1998), уменьшением выработки ЭК гликозаминогликанов, участвующих в процессе активации AT (M.C.Bourin, 1993).

Наблюдались достоверные корреляции между снижением активностей белка С и AT и повышением концентрации ФВ:Аг (соответственно, R=0,33 и R=0,34; р<0,05). При ОТ повышение концентрации белка С коррелировало с ИКАВ (R-0,3; р<0,05), а снижение активности AT с повышением концентрации СРБ (R=0,3; р<0,05).

Таким образом, при СВ антикоагулянтные нарушения в большей степени связаны с активным воспалением, что отмечено и другими исследователями при системном воспалении (сепсис) (J.Boldt, 2000; S.B.Yan, 2001; S.M.Opal, 2003). Причем уровни белка С и AT коррелируют со степенью тяжести сепсиса и смертностью в этой группе больных (F.Fourrier, 1992).

Полагают, что одним из наиболее важных провоспалительных цитокинов является ФНО-сг. (M.Zhang, 1998; B.A.Beutler, 1999; C.O.Savage, 2002).

Исследование содержания ФНО-а в сыворотке крови проводилось у 39 человек, в том числе у 16 - с ОТ, у 10 - с НАА и у 13 - с УП. На момент первичного осмотра концентрация ФНО-а превышала верхнюю границу нормы только у 2-х (12,5%) больных с ОТ, у 1-го (10%) с НАА и у 1-го (7,7%) больного с УП. Средняя концентрация ФНО-а у пациентов с ОТ составила 15,4±40,6 пг/мл и была достоверно выше, чем при НАА - 3,4±9,9 пг/мл и УП - 1,3±4,7 пг/мл (р<0,05).

В нашем исследовании мы не выявили ассоциаций между повышением концентрации ФНО-а и ИКАВ, особенностями клинической картины, присоединением интеркуррентных инфекций, а также лабораторными параметрами Показано, что использование ФНО-а для мониторинга активности васкулитов ограничено из-за персистирующего повышения его уровня у некоторых пациентов даже во время ремиссии (K.Maksimowicz-McKinnon, 2004). Увеличение концентрации ФНО-а в 90% случаев сопровождалось изменениями показателей системы белка С и AT. При этом чаще встречалось повышение концентрации и активности белка С и снижение активности AT. Уменьшение уровня белка S обнаружено лишь в 2-х случаях у больных с ОТ.

Показано, что ФНО-а блокирует синтез белка S ЭК и нарушает процесс активации AT, уменьшая синтез ЭК гликозаминогликанов (M.C.Bourin, 1993; W.C.Hooper, 1994). Активация системы белка С, по-видимому, является

вторичным феноменом на фоне тромбогенеза. Известно, что система белка С обладает противовоспалительным эффектом за счет прямой блокады продукции этого цитокина (К.Ока^та, 2001).

Влияние пульс-терапии глюкокортикоидами и циклофосфаном на состояние естественной антикоагулянтной системы эндотелия

Внедрение в клиническую практику глюкокортикоидной и цитотоксической терапии позволило существенно улучшить прогноз у больных с СВ. Необходимость быстрого подавления иммунного ответа с целью предупреждения необратимых ишемических изменений в органах и тканях в настоящее время предусматривает более раннее применение высоких доз ГК и ЦС, в том числе ПТ (Е Л.Насонов, 1999; Р.А.Васоп, 2001).

В нашем исследовании ПТ метилпреднизолоном или дексаметазоном и ЦФ проводилась у 51 пациента. Оценка результатов осуществлялась с учетом нозологических форм. В связи с этим выделены группа пациентов с ОТ (29 человек), группа - с НАА (12 человек) и группа с другими формами васкулитов, куда вошли 6 пациентов с УП и по 1 больному с ГрВег, ГКА, ББ и кожным васкулитом (всего 10 человек).

После окончания индукционного курса ПТ ГК и ЦФ выявлено достоверное снижение ИКАВ во всех группах больных, которое сохранялось и при дальнейшем наблюдении (рис. 6).

8,6±3,6

баллы

16 л 14,4±8,3 14 12 ■ 10 ■ 8 6 4 2 0

7,2±3,9\ - - ^

♦ —Обл итерирующий тромба нги ит

-а- - Неспецифический аортоартериит

-*— Другие формы васкулитов

1,2±2,4* 0,8*1,6*

63±0,8"

До курса 4 сутки 20 сутки 3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12

ПТ месяцев 4

Рис. 6 Динамика средних значений ИКАВ на фоне проведения^" пульс-терапии ^

Ранние клинические эффекты ПТ на 4-е сутки были представлены нормализацией температуры тела, купированием суставного синдрома, исчезновением болей в мышцах и ишемизированных регионах, протеинурии и гематурии, снижением местного воспаления в виде уменьшения отека, гиперемии пораженного участка кожи.

Впоследствии отмечалось восстановление массы тела, регрессия флебитов и высыпаний на коже, заживление язвенных дефектов кожи и слизистых, разрешение инфильтративных изменений в легких, уменьшение выраженности неврологической симптоматики.

Анализируя влияние ПТ на лабораторные показатели активности воспаления, отмечено сходство динамики значений СОЭ и СРБ в процессе наблюдения (рис. 7).

Рис. 7 Динамика средних значений СОЭ и СРБ на фоне проведения пульс-

терапии

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

При ОТ обнаружено постепенное достоверное снижение этих показателей, начиная с 4-х суток от момента начала лечения. При НАА и в фуппе с другими формами васкулитов сразу после окончания индукционного курса ПТ зафиксировано значительное достоверное снижение средних значений СОЭ и СРБ. Однако на 20-е сутки у части больных наблюдалось обострение, что сопровождалось повышением средних значений этих показателей, не достигавших, однако, первоначального уровня, за исключением СРБ при НАА. В группе с другими формами васкулитов достоверное снижение средних значений СОЭ и СРБ диагностировано вновь через 3 месяца от начала ПТ и сохранялось при дальнейшем наблюдении. Напротив, при НАА стабилизация этих показателей выявлена только через 9 и 12 месяцев, при этом средние значения СРБ не достигали границ нормы (10 мг/л).

До начала пульс-терапии средняя концентрация ФВ:Аг при всех формах васкулитов достоверно превышала средние величины данного показателя в контрольной группе. Достоверное снижение средних значений ФВ:Аг наблюдалось только при ОТ с 1,3±0,7 Ме/мл перед лечением до 1 ,Н0,5 через 9 месяцев и до 1,0±0,4 через 12 месяцев от начала терапии (р<0,05) (рис. 8).

Ме/мл 3 л

2 ■ 1,5±

1 н

♦ — Облитерирующий тромбангиит

• " Неспецифический аортоартериит -*— Другие формы васкулитов

___

1,3±0,7

1,5±0,6 1,2±0,6

-ф

1,0±0,4* (Р<0,05)

-1 1 I-1-1-1-1-1

До курса 4 20 3 месяца 6 9 12

ПТ сутки сутки месяцев месяцев месяцев

Рис. 8 Динамика средних значений концентрации ФВ:Аг на фоне пульс-терапии

При НАА и других формах васкулитов, в отличие от СОЭ и СРБ, через 12 месяцев не отмечалось значительного снижения средней концентрации ФВ:Аг, несмотря на низкий ИКАВ, и его величины были выше нормы у 16,7% больных НАА и 10% больных УП, что может отражать сохраняющееся локальное воспаление в сосудистой стенке. По мнению ряда авторов, стойкая нормализация концентрации ФВ:Аг при длительной ремиссии заболевания свидетельствует об окончании процессов повреждения или репарации в сосудистой стенке и служит одним из ориентиров для прекращения терапии ГК (Е.ЫогЬог^ 1991; М.С.Слс!, 1996).

При анализе влияния ГК и ЦФ на антикоагулянтные показатели сразу после индукционного курса ПТ мы выявили достоверное повышение средних значений активностей белка С и АТ при ОТ (табл. 4). Обнаружена отчетливая тенденция к нарастанию средней концентрации белка С при ОТ и НАА. Напротив, наблюдалось снижение средней активности белка С при НАА, однако она оставалась выше верхней границы нормы (140%) Существенных изменений концентрации белка Б отмечено не было

Рядом авторов также показано положительное влияние высоких доз ГК на уровень белка С (У.МаИ, 1999) и АТ (И.В.Масина, 2002; У.МаИ, 1999; 1.Ргапс1о1а, 2001).

Таблица 4

Средние значения показателей естественной антикоагулянтной системы у больных системными васкулитами на фоне проведения индукционного курса ___пульс-терапии __

Концентрация белка С (%) Активность белка С (%) Концентрация белка Активность AT (%)

ОТ (п=29) До ПТ 109,8±52,1 92,8±28,1 90,0±20,7 93,6±34,2

4-е сутки 128,1 ±67,0 111,7±39,4 (р<0,05) 90,9±20,3 102,5±28,8 (р<0,05)

НАА (п=12) До ПТ 91,2±39,1 166,6± 106,8 101,6±29,9 49,7±27,1

4-е сутки 131,4±29,1 141,3±87,8 97,1+23,1 47,7±26,1

Др. васку литы (п=10) До ПТ 80,0±31,2 102,9±81,7 97,0±22,7 107,7±14,б

4-е сутки 86,0±41,5 103,8±50,6 90,2±19,0 109,0±7,1

У 17 (33,3%) из 51 больных, леченных ПТ, до начала лечения наблюдалось снижение, по меньшей мере, одного антикоагулянтного параметра менее 50% (рис. 9).

%

140 120 100 80 60 40 20 0

— — Белок С —■— Белок S

— * - Активность белка С

— • Активность антитромбина III

к 3

X

л

I?

а х

8 "

я

с

3

4

До курса 4

—т-

сутки 20 сутки 3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12 месяцев

Рис. 9 Динамика антикоагулянтных параметров на фойе пульс-терапии у пациентов с их низкими первоначальными уровнями (менее 50%)

Из них 12 человек страдали ОТ, 2 - УП, 2 - НА А и 1 - кожным васкулитом. У 5 человек диагностировано снижение концентрации белка Б, у

8 - белка С, у 5 - активности последнего и у такого же количества больных активности AT.

Сразу после окончания индукционного курса ПТ отмечалось достоверное увеличение средних значений концентраций белка S на 4 сутки и белка С на 20 сутки. Достоверное повышение и нормализация средних значений активности белка С обнаружено несколько позднее - на 20-е сутки, а активности AT - через 3 месяца от момента начала лечения. При дальнейшем наблюдении средние величины антикоагулянтных параметров оставались в пределах границ нормы.

По-видимому, восстановление антикоагулянтных белков обусловлено снижением ГК продукции провоспапительных цитокинов и экспрессии молекул адгезии ЭК, угнетающих, в свою очередь, функционирование антикоагулянтной системы (K.P.Ray, 1997; С. M.Verhoef, 1999; W.Chen, 2002). В то же время ГК усиливают синтез белков в печени (P.George, 1995; C.Gabay, 1999), возможно, увеличивая и продукцию антикоагулянтных белков.

Через 12 месяцев клинико-лабораторная ремиссия наблюдалась у 89,7% больных ОТ, 70% - УП и 58,3% - НАА.

К этому времени выявлено достоверное уменьшение количества пациентов с измененными концентрациями белка С и активности AT при ОТ и концентрации и активности белка С при других формах СВ (табл. 5).

Таблица 5

Частота встречаемости (%) измененных антикоагулянтных показателей у пациентов с системными васкулитами до начала пульс-терапии и через 12 _месяцев наблюдения_

ОТ (п=29) НАА (п=12) Др.васкулиты (п=10) р

1 2 3 4 5 6

До ПТ Через 12 мес. До ПТ Через 12 мес. До ПТ Через 12 мес.

Концентрация белка С 48,3% 13,7% 33,4% 16,7% 60% 10% 1-2; <0,05 5-6; <0,05

Активность белка С 24,1% 17,2% 58,3% 50% 40% 0% 5-6, <0,05

Концентрация белка § 17,2% 6,8% 16,6% 8,3% 10% 0%

Активность АТ 20,7% 3,4% 83,4% 75% 10% 10% 1-2, <0,05

В то же время при НАА количество пациентов с измененными антикоагулянтными показателями существенно не изменилось.

Таким образом, ПТ не оказывает отрицательного влияния на естественную антикоагулянтную систему эндотелия. Снижение клинико-лабораторной активности васкулита сопровождается уменьшением частоты антикоагулянтных нарушений. Вместе с тем при НАА не выявлено 22

существенной динамики антикоагулянтных показателей. Мы предполагаем, что этот факт связан с сохраняющейся воспалительной активностью у этих больных, что подтверждается наличием к этому времени высоких СОЭ, СРБ и ФВ:Аг у части пациентов, несмотря на положительную клиническую динамику. Продуктивные васкулиты с поражением крупных сосудов, такие как НАА, требуют значительно большего времени для достижения морфологической ремиссии (А.В.Покровский, 2002). Возможно, что при отсутствии выраженного повреждения эндотелиальной поверхности не требуется быстрого восстановления ее целостности, длительное существование воспалительно-клеточных инфильтратов в сосудистой стенке приводит к постоянной продукции цитокинов и хронической стимуляции ЭК, тем самым, поддерживая локальное воспаление.

В течение 12 месяцев наблюдения обострения диагностированы у 21 (41,2%) из 51 обследованных больных, леченных ПТ. Обострения чаще встречались при НАА (у 60%), чем при ОТ (37,9%) и УП (33,3%).

В табл. 6 представлены данные расчета чувствительности и специфичности исследуемых лабораторных параметров для диагностики обострений при СВ.

Таблица 6

Диагностическая значимость лабораторных параметров в прогнозировании

обострения при системных васкулитах

СОЭ (t) СРБ (Т) ФВ:Аг (Т) Белок S Ш Белок С Ш) Активность белка С (U) Активность AT ш

Облитерирующий тромбангиит

Чувствительность, % 18 9 9 18 36 36 18

Специфичность, % 96 96 97 96 75 76 93

Неспецифический аортоартериит

Чувствительность, % 67 100 17 - 33 17 67

Специфичность, % 67 69 83 - 83 61 28

Узелковый полиартериит

Чувствительность, % 43 57 - 14 29 - -

Специфичность, % 87 58 - 83 77 - -

Практически все лабораторные маркеры при исследуемых формах васкулитов имели низкую чувствительность при средней или высокой специфичности. Только СРБ обладает высокой чувствительностью и специфичностью и может быть использован для диагностики обострений при НАА.

Через 12 месяцев исследования всем пациентам была проведена оценка индекса повреждения васкулита. Полагают, что оценка индекса повреждения имеет важное значение для определения прогноза заболевания (Е.Л Насонов. 1999; И.А.Тарасова, 2003).

При УП среднее значение индекса повреждения васкулита (3,2±0,4 балла) было достоверно выше, чем при ОТ (2,5+0.9 балла) (р<0,05). При НАЛ его величина составила - 3,0±1,5 балла. Наши результаты согласуются с данными А.Я.Ех1еу, 1997. Выявлены достоверные положительные корреляции между индексом повреждения васкулита и продолжительностью заболевания (Я=0,43; р<0,01), а при ОТ с генерализованной формой заболевания (11=0,3; р<0,05). У больных, имевших в процессе наблюдения обострения заболевания, индекс повреждения васкулита был достоверно выше (2,9±0,9 балла), чем у больных без обострений (2,3±1,2 балла) (р<0,05). У пациентов, получавших П'Г индекс повреждения был достоверно ниже (2,4±1,1 балла), чем у больных, которым ПТ не проводилась (2,9±0,8 балла) (р<0,05).

Мы не отметили взаимосвязи между величиной индекса повреждения васкулита и исходным уровнем ИКАВ, повышением лабораторных параметров активности воспаления, а также измененными антикоагулянтными показателями до начала терапии.

Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало взаимосвязь антикоагулянтных нарушений и воспалительной активности СВ Раннее проведение агрессивной терапии приводит к подавлению воспаления, уменьшает степень необратимого повреждения органов и систем, не оказывая при этом отрицательного влияния на естественную антикоагулянтную систему эндотелия. Ремиссия СВ сопровождается восстановлением антикоагулянтного потенциала ЭК.

ВЫВОДЫ

1. У 69% больных облитерирующим тромбангиитом, 70% больных узелковым полиартериитом и 90% больных неспецифическим аортоартериитом на фоне активности заболевания встречаются количественные и качественные изменения показателей системы белка С и снижение активности антитромбина III.

2. Тромботические осложнения при системных васкулитах не сопровождаются выраженным снижением (менее 50%) антикоагулянтных показателей. Средняя концентрация и частота встречаемости высоких уровней антигена фактора фон Виллебранда достоверно не различаются у пациентов с васкулитами при наличии или отсутствии тромбоза.

3. Повреждение эндотелия сопровождается снижением активации антикоагулянтных белков, о чем свидетельствует достоверная корреляция между повышением концентрации антигена фактора фон

Виллебранда и снижением активностей белка С и антитромбина III в активную фазу васкулита.

4. Повышение фактора некроза опухоли-альфа редко встречается у больных облитерирующим тромбангиитом (у 12,5%), узелковым полиартериитом (у 7,7%) и больных неспецифическим аортоартериитом (у 10%), однако в 90% случаев сопровождается. изменениями в системе белка С и активности антитромбина III.

5. Пульс-терапия приводит к активации системы белка С и антитромбина III и восстановлению антикоагулянтных показателей у пациентов с выраженным их снижением (менее 50%).

6 Клинико-лабораторная ремиссия васкулита сопровождается достоверным снижением частота антикоагулянтных нарушений.

7 В течение 12 месяцев исследования обострения зафиксированы у 41,2% больных васкулитами, а инфекционные осложнения - у 13,7% человек. Только повышение С-реактивного белка при неспецифическом аортоартериите обладает 100% чувствительностью и 67% специфичностью и может выступать лабораторным маркером обострения заболевания. Концентрация и активность белка С, концентрация белка S, активность антитромбина III, концентрация антигена фактора фон Виллебранда, уровень СОЭ, а также СРБ (при облитерирующем тромбангиите и узелковом полиартериите) не могут рассматриваться в качестве лабораторных тестов для прогнозирования обострений и инфекционных осложнений при системных васкулитах.

8. Величина индекса повреждения васкулита зависит от длительности заболевания, наличия обострений, проводимой терапии, но не связана с уровнем индекса клинической активности васкулита, изменениями в системе белка С и антитромбина III и повышением СРБ, СОЭ и ФВ:Аг перед началом лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При системных васкулитах нецелесообразно мониторирование уровня и активности антикоагулянтных белков с целью прогнозирования тромботических осложнений, а также при проведении ПТ.

2 Для подавления активности воспаления при СВ рекомендовано применение программной ПТ, включающей первоначальное проведение трехдневного индукционного курса внутривенного введения ГК и ЦФ с последующим использованием поддерживающих однократных введений ГК и ЦФ ежемесячно в течение 9-12 месяцев, а при НАА в течение более длительного времени. При васкулитах, протекающих с выраженной воспалительной активностью (яркий общевоспалительный синдром, значительное повышение СОЭ и/или концентрации СРБ) рекомендовано более раннее проведение первого поддерживающего курса ПТ (на 10-14-й день, а не на 20-й) с целью предупреждения обострения заболевания.

3. СРБ может быть использован как диагностический маркер обострения НАА.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I Влияние пульс-терапии на активность и уровень антитромбина III при неспецифическом аортоартериите. Международная конференция по гемореологии: тез. докл Ярославль; 2001 132. (соавт: Баранов А.А. Багракова C.B., Жарикова Д.Г.)

2. Сравнительная характеристика различных терапевтических схем лечения облитерирующего тромбангиита. Сборник научных работ студентов и молодых ученых ЯГМА Ярославль, 2001. 56.

3. Антитела к фосфолипидам и эндотелию сосудов при узелковом полиартериите Клин мед 2001, 5' 32-36. (соавг Кирдянов С.Ю.. Баранов А.А, Насонов EJI, Саложин К.В., Абайтова Н.Е., Бажина О.В.).

4. Влияние пульс-терапии на систему протеина С у больных неспецифическим аортоартериитом' сборник научных работ «Современные аспекты лабораторной диагностики» Ярославль; 2001. 73-74. (соавт Баранов А А., Жарикова Д.Г., Багракова С.В).

5 Состояние естественной антикоагулянтной системы эндотелия при неспецифическом аортоартериите: сборник научных работ «Современные проблемы практической ангиологии и сосудистой хирургии». Кострома; 2001. 95-98. (соавт Багракова С.В , Жарикова Д.Г.).

6. Опыт применения вазапростана у пациентов с воспалительными заболеваниями сосудов. XVIII юбилейная научно-практическая конференция врачей медико-санитарной части НЯ НПЗ. посвященная 45-летию МСЧ НЯ НПЗ' тез. докл Ярославль, 2001 28 (соавт Баранов А А, Шилкина НП, Курдюков А А, Ширяев П.В., Костырева С.Ю.).

7. Уровень естественных антикоагулянтов у больных неспецифическим аортоартериитом. Сборник научных работ студентов и молодых ученых ЯГМА. Ярославль; 2002. 64-65.

8 Влияние пульс-терапии на естественную антикоагулянтную систему эндотелия при неспецифическом аортоартериите. Тер. арх. 2003; 5- 52-56 (соавт. Баранов A.A., Багракова C.B., Насонов Е JI., Жарикова Д.Г.).

9 Пульс-терапия глюкокортикостероидами и циклофосфамидом в лечении облитерирующего тромбангиита Клин мед 2003. 10: 53-57. (соавт Баранов А А., Багракова С В., Курдюков A.A.)

10 Фактор некроза опухоли-альфа при облитерируюшем тромбангиите Научно-практическая ревматология 2003; 2- 26 (соавт- Баранов А А., Крылов В Л )

II Антитела к протеиназе-3 и миелопероксидазе при системных васкулитах Тер арх. 2004; 5 22-28. (соавт Баранов А.А , Кирдянов С Ю , Бекетова Т В , Бажина О.В., Абайтова Н.Е.).

12. Влияние пульс-терапии на естественную антикоагулянтную систему эндотелия при облитерирующем тромбангиите. Научно-практическая ревматология 2005; 3: 3.3 (соавт: Баранов А.А, Багракова С. В., Крылов В. JI.)

13. Влияние пульс-терапии на низкие уровни антикоагулянтных белков при системных васкулитах Научно-практическая ревматология 2005, 3 33 (coaei Баранов А А , Багракова С В , Абайтова H. Е ).

14 Система белка С и антитромбин III при облитерирующем тромбангиите. 5-я Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клинической лабораторной диагностики»: тез докл Ярославль; 2005 37-41. (соавт- Баранов А А , Багракова С.В., Крылов В А.)

15 Birmingham Vasculitis Activity Score and Some Laboratory Parameters in Patients with Takayasu Arteritis Threated by Pulse-Therapy Annals of the Rheumatic Diseases. 2000; 59 76. (соавг Baranov A.A., Shilkina N.P., Shiryaev P.V.).

16 Pulse therapy in Patients with Thrombangntis Obliterans. 28th Scandinavian Congress of Rheumatology. Turcu, Finland; 2000. PI 11 (соавт. Baranov A A., Bagrakova S.V., Shiryaev P.V., Kurdjukov A.A.)

17 Different schemes of conservative therapy in patients with thrombangntis obliterans. Annals of the Rheumatic Diseases 2001; 60: FRI0155. (соавт: Baranov A.A, Bagrakova S V , Shiryaev P V , Kurdjukov A. A.).

) 8 Thrombangiitis obliterance- some aspects of progression different forms Annals of the Rheumatic Diseases 2002; 61' AB0209 (соавт- Baranov A A., Bagrakova S.V ).

19 The protein С system and antithrombm III m patients with thrombangiitis obliterans treated with pulse-therapy. Annals of the Rheumatic Diseases 2005; 64: FRI0021. (соавт Baranov A A , Bagrakova S V , Krylov V.L).

20 The influence of the pulse-therapy to low levels of anticoagulant proteins in systemic vasculitis Annals of the Rheumatic Diseases. 2005; 64 FRI0022. (соавт. Baranov A A., Bagrakova S V,, Abaytova N E )

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

АКР - Американский Колледж Ревматологов

AT -- антитромбин III

ББ - болезнь Бехчета

ГКА - гигантоклеточный артериит

ПС - глюкокортикоиды

I pBei - гранулематоз Вегенера

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИКАВ - индекс клинической активности васкулита

KB - кожный васкулит

НАА - неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу)

ОТ - облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера)

ПТ - пульс-терапия

СВ - системные васкулиты

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок

УГ1 - узелковый полиартериит

ФВ Аг - антиген фактора фон Виллебранда

ФНО-а - фактор некроза опухоли

Ц11С - центральная нервная система

ЦФ - циклофосфан

ЭК - эндотелиальные клетки

Лицензия ПД 00661 от 30.06.2002 г. Подписано в печать 9.11.05. Печ.л. 1. Заказ 1610. Тираж 100. Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-56-63.

$2 2 133

РНБ Русский фонд

2006-4 18621

Системные васкулиты (СВ) представляют собой гетерогенную группу заболеваний, основным морфологическим признаком которых является воспаление и некроз сосудистой стенки, приводящий к ишемическим изменениям в органах и тканях, кровоснабжающихся соответствующими сосудами [28, 36, 56].

За последние годы в России и за рубежом наблюдается увеличение случаев заболеваемости СВ [14, 41, 56, 141]. Они поражают в основном лиц молодого трудоспособного возраста. Отличаясь склонностью к хронизации и неуклонному прогрессированию, особенно в условиях поздней диагностики и неадекватной терапии, СВ наносят огромный ущерб здоровью населения России [14, 29]. По данным О.М.Фоломеевой и соавт. [40], средний возраст к выходу на инвалидность в этой группе больных составляет 45,1 года. Ведение больных СВ, с учетом широкого спектра клинических проявлений, требует всестороннего их обследования и привлечения врачей различных специальностей [45]. Данные аспекты определяют социально-экономическую значимость исследования этой проблемы.

Этиология и патогенез большинства СВ продолжает обсуждаться многими авторами [28, 36, 133, 141, 163, 212, 216, 282]. Полагают, что под влиянием различных факторов при васкулитах происходит активация и повреждение эндотелиальных клеток (ЭК) [89]. Важными участниками этого процесса являются провоспалительные цитокины, в том числе фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-а) [64, 173, 240]. Однако в литературе отсутствуют исследования, посвященные изучению этого цитокина при ряде СВ.

В процессе активации/повреждения ЭК наблюдаются изменение сосудистого тонуса и повышение сосудистой проницаемости [25, 69], происходит нарушение баланса между антикоагулянтными и прокоагулянтными факторами, что приводит к утрате эндотелием тромборезистентности и увеличивает риск развития тромбозов, которые при СВ встречаются чаще, чем в общей популяции [15, 90, 102, 178, 250].

Системы белка С и антитромбин III (AT) являются важными физиологическими антикоагулянтными механизмами, предотвращающими тромбообразование за счет ингибиции тромбина и большинства сериновых протеаз, образующихся и активирующихся в коагуляционном каскаде [9, 266]. В то же время при воспалении отмечается снижение концентрации и активности AT, дисфункция системы белка С [23, 112].

Ввиду отсутствия четких этиологических агентов при большинстве форм СВ их лечение направлено на ключевые звенья патогенеза, в том числе подавление иммунного воспаления. Использование схем интенсивной терапии глюкокортикоидами (ГК) и цитостатиками (ЦС) позволяет добиться быстрого снижения клинико-лабораторной активности заболевания, предотвратить необратимые повреждения органов и тканей и улучшить жизненный прогноз больных васкулитами [37, 44, 48, 170, 265, 275]. Однако применение ГК и ЦС сопровождается рядом побочных эффектов, одним из которых является их неблагоприятное воздействие на свертывающую систему крови в виде: снижения активности фибринолиза [22, 223, 292], уменьшения синтеза сосудистой стенкой простациклина и усиления адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов [20]. Проведение пульс-терапии (ПТ) при системной красной волчанке (СКВ) сопровождается ростом маркеров тромбинемии [22], которые в настоящее время рассматриваются как безусловный признак активации коагуляционного гемостаза и опасности тромбообразования [4, 13].

В то же время, несмотря на угнетение антикоагулянтной активности эндотелия и неблагоприятное влияние ГК и ЦС на гемостаз, ПТ крайне редко сопровождается тромботическими осложнениями. Причем во всех описанных случаях присутствуют другие факторы риска тромбообразования [84, 223, 269].

Таким образом, несомненна важность изучения проблем гемостаза в условиях воспалительных изменений сосудистой стенки при СВ. В то же время отсутствуют комплексные исследования системы белка С и AT при облитерирующем тромбангиите (ОТ), неспецифическом аортоартериите (НАА), узелковом полиартериите (УП), а также взаимосвязи этих показателей с активностью воспаления и тромботическими осложнениями при этой патологии. На сегодняшний день недостаточно изучено и влияние ПТ на антикоагулянтную систему эндотелия как важный механизм, предотвращающий тромбообразование.

Цель исследования: оценить состояние системы белка С, AT и ФНО-а, а также диагностическую значимость их определения при некоторых формах СВ и динамику этих показателей на фоне ПТ ГК и ЦС.

Задачи исследования:

1. Определить концентрацию и активность основных компонентов системы белка С и активность AT при СВ и сопоставить выявленные нарушения с особенностями клинической картины этих заболеваний, активностью воспалительного процесса и наличием тромботических осложнений.

2. Исследовать концентрацию и частоту встречаемости ФНО-а, а также его клиническое значение при исследуемых формах СВ.

3. Выявить взаимосвязи между параметрами системы белка С и активностью AT, а также уровнем ФНО-а, острофазовыми показателями (концентрацией С-реактивного белка (СРБ)) и маркером повреждения эндотелиальных клеток (уровнем антигена фактора фон Виллебранда (ФВ:Аг)).

4. Оценить влияние программной ПТ ГК и ЦС на показатели естественной антикоагулянтной системы эндотелия в сопоставлении с динамикой клинико-лабораторной активности васкулита.

5. Проанализировать переносимость ПТ, частоту обострений и инфекционных осложнений СВ в течение 12 месяцев наблюдения и оценить диагностическую значимость определения совокупности лабораторных показателей активности воспаления и антикоагулянтных белков в прогнозировании обострений и инфекционных осложнений СВ.

6. Определить индекс повреждения васкулита через 12 месяцев от начала лечения и оценить его зависимость от длительности заболевания, наличия исходных изменений антикоагулянтных параметров и лабораторных показателей активности воспаления и повреждения эндотелиальных клеток, а также проводимой терапии.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка системы белка С и AT у пациентов с СВ и их связи с активностью заболевания и наличием тромботических осложнений. Изучена динамика антикоагулянтных показателей на фоне проведения программной ПТ.

Доказано наличие у больных СВ количественных и качественных нарушений в антикоагулянтном звене гемостаза на фоне активного воспалительного процесса. Изучены особенности изменений антикоагулянтных показателей в зависимости от нозологии васкулитов.

Исследовано содержание ФНО-а при ОТ, НАА и УП. Показана его связь с антикоагулянтными нарушениями, но не выявлено диагностической значимости определения ФНО-а при этой патологии.

Доказано положительное влияние ПТ не только на подавление воспаления и достижение ремиссии васкулита, но и на восстановление антикоагулянтного потенциала и нормальной функциональной активности ЭК при хорошей переносимости этого метода лечения.

Впервые в России проведена апробация индекса повреждения васкулита при СВ в клинической практике.

Впервые установлена чувствительность, специфичность и прогностическая ценность совокупности клинических и лабораторных параметров для диагностики обострений СВ и инфекционных осложнений данной патологии.

Практическая значимость

Установлено, что нарушения в естественной антикоагулянтной системе эндотелия при СВ чаще встречаются в активную фазу заболевания и не сопровождаются тромботическими осложнениями. Проведение ПТ не оказывает отрицательного влияния на антикоагулянтную систему эндотелия. Таким образом, определена нецелесообразность мониторирования уровней и активностей антикоагулянтных белков с целью прогнозирования тромботических осложнений при СВ, а также при применении ПТ.

Мониторинг клинико-лабораторной активности васкулита при проведении программной ПТ позволяет установить ее длительность при различных формах васкулитов для адекватного купирования воспалительного процесса и предупреждения обострений заболевания, оценить значимость определения антикоагулянтных показателей, СРБ, СОЭ, ФВ:Аг в прогнозировании обострений васкулитов.

Положения, выносимые на защиту:

1. При СВ наблюдаются как количественные так и качественные изменения параметров системы белка С и снижение активности AT преимущественно в активную фазу заболевания.

2. Программная ПТ приводит к выраженному снижению клинико-лабораторных показателей активности воспаления и не оказывает отрицательного влияния на систему белка С и активность AT.

Структура и объем работы

ВЫВОДЫ

1. У 69% больных облитерирующим тромбангиитом, 70% больных узелковым полиартериитом и 90% больных неспецифическим аортоартериитом на фоне активности заболевания встречаются количественные и качественные изменения показателей системы белка С и снижение активности антитромбина III.

2. Тромботические осложнения при системных васкулитах не сопровождаются выраженным снижением (менее 50%) антикоагулянтных показателей. Средняя концентрация и частота встречаемости высоких уровней антигена фактора фон Виллебранда достоверно не различаются у пациентов с васкулитами при наличии или отсутствии тромбоза.

3. Повреждение эндотелия сопровождается снижением активации антикоагулянтных белков, о чем свидетельствует достоверная корреляция между повышением концентрации антигена фактора фон Виллебранда и снижением активностей белка С и антитромбина III в активную фазу васкулита.

4. Повышение фактора некроза опухоли-альфа редко встречается у больных облитерирующим тромбангиитом (у 12,5%), узелковым полиартериитом (у 7,7%) и больных неспецифическим аортоартериитом (у 10%), однако в 90% случаев сопровождается изменениями в системе белка С и активности антитромбина III.

5. Пульс-терапия приводит к активации системы белка С и антитромбина III и восстановлению антикоагулянтных показателей у пациентов с выраженным их снижением (менее 50%).

6. Клинико-лабораториая ремиссия васкулита сопровождается достоверным снижением частоты антикоагулянтных нарушений.

7. В течение 12 месяцев исследования обострения зафиксированы у 41,2% больных васкулитами, а инфекционные осложнения - у 13,7%) человек. Только повышение С-реактивного белка при неспецифическом аортоартериите обладает 100% чувствительностью и 67% специфичностью и может выступать лабораторным маркером обострения заболевания. Концентрация и активность белка С, концентрация белка S, активность антитромбина III, концентрация антигена фактора фон Виллебранда, уровень СОЭ, а также СРБ (при облитерирующем тромбангиите и узелковом полиартериите) не могут рассматриваться в качестве лабораторных тестов для прогнозирования обострений и инфекционных осложнений при системных васкулитах.

8. Величина индекса повреждения васкулита зависит от длительности заболевания, наличия обострений, проводимой терапии, но не связана с уровнем индекса клинической активности васкулита, изменениями в системе белка С и антитромбина III и повышением СРБ, СОЭ и ФВ:Аг перед началом лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При системных васкулитах нецелесообразно мониторирование уровня и активности антикоагулянтных белков с целью прогнозирования тромботических осложнений, а также при проведении ПТ.

2. Для подавления активности воспаления при СВ рекомендовано применение программной ПТ, включающей первоначальное проведение трехдневного индукционного курса внутривенного введения ГК и ЦФ с последующим использованием поддерживающих однократных введений ГК и ЦФ ежемесячно в течение 9—12 месяцев, а при НАА в течение более длительного времени. При васкулитах, протекающих с выраженной воспалительной активностью (яркий общевоспалительный синдром, значительное повышение СОЭ и/или концентрации СРБ) рекомендовано более раннее проведение первого поддерживающего курса ПТ (на 10-14-й день, а не на 20-й) с целью предупреждения обострения заболевания.

3. СРБ может быть использован как диагностический маркер обострения НАА.