Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Антигипоксическая терапия детей, больных острой осложненной пневмонией

ргв од

На правах рукопису

1 З МАЯ

КРАВЧЕНКО Тетяна Юріївна

АНТИГІПОКСИЧНА ТЕРАПІЯ ДІТЕЙ, ХВОРИХ ГОСТРОЮ УСКЛАДНЕНОЮ ПНЕВМОНІЄЮ

14.01.10 — педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Одеса — 1996

На праваг рукопису

КРАВЧЕНКО Тетяна Юріївна

ЛНТИГІПОКСИЧНА ТЕРАПІЯ ДІТЕЙ, ХВОРИХ ГОСТРОЮ УСКЛАДНЕНОЮ ПНЕВМОНІЄЮ

14.01.10 — педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Одеса — І 996

Дисертація є рукописом. , • . - . ........

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті.

Наукові. керівники: доктор медичних: наук, професор

Зубаренко Олександр Всеволодович

. доктор меднчннх наук

Лосев Олександр Олександрович

Офіційні опоненти: доктор медичних наук

Мозалевський Анатолій Феодосійович

доктор медичних наук Пахомова Вікторія Олексіївна

Провідна установа: Київський державний інститут удосконалення лікарів

Захист відбудеться « »_________________ 1996 року о__________ годині і

засіданні спеціалізованої вченої Ради Д.05.01.01 при Одеському державної медичному університеті (270100, м. Одеса, Валіховськнй провулок, 2).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Одеського державного м дичиого університету.

Автореферат розіслано « »_________________________1996 р.

Науковий секретар спеціалізованої Ради, кандидат медичних наук

Н. В. Котова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Гостра ускладнена пневмонія у дітей, ів’язку з частотою і важкістю уражень, впражепості змін у ле-шх, частих рецидивів в процесі лікування і переходу в хронічні рми, як і раніше знаходиться в центрі уваги педпатрів та дитя-

i хірургів.

Поміж причин, які визначають важкість протікання гострої <ладнепої пневмонії, основне місце займає гіпоксіїчшій синдром, nil супроводжується артеріальною гіпоксемією. Під час розвитку оксичного синдрому виникає комплекс морфо-функціональних ін в органах і тканинах, від корекції яких залежить кінцевий іультат лікування (Зільбер .А. П., 1989; Зубаренко О. В., 1992; знік Б. Я., 1986; Barer В. R., 1989; Wustenberg R., 1986). Тому •клнве значення в лікуванні має раціональна терапія гіпоксич-'0 синдрому. Разом з цим, аналіз літератури свідчить про те, що >ед багаточисельних методів корекції гіпоксії, як і раніше, го-зне місце займає оксигенотерапія та різні режими вентиляції 'ень (Жуковський Л. І., 1989; Зільбер А. П., ¡1989; Ісаков 10. Ф. .півавт., 1985; Brocmann М., 1988; Kerzler В., 1989; Conser J. J., 59), які є засобами симптоматичної та замінної терапії, ¡так як юнуючн вузькопапраплену дію на окремі патофізіологічні ді-нки, не дозволяють розірвати порочне коло розвиваючих гіпо-ічних порушень. Крім того, ці методи лікування часто супрово-уються побічними проявами, пов’язаними, головним чином, з

З

цитотоксичною дією кисшо (Зільбер А. П., 1989; Ісаков IO. d співаст., 1985; Bone R., 1988; Brayn C. Z. з сиівавт., 1988; Lir mann, 1989).

У зв’язку з цим, актуальним є розробка цілеспрямованої аі ппокснчної терапії, яка буде діяти одночасно на різні ланки тогенезу — від порушення функції зовнішнього дихання до кліт них змін. В такому разі має підставу використання при гіиокс ному синдромі фосфоліпіднпх речовин в лігіосомальніп формі, і. дення яких, згідно з даними літератури, зменшує прояви дпха пої недостатності, впливаючи па первинні та другорядні мехаї ми гіпоксії (Брпгінськии С. А. з сиівавт., 1988; Зубаренко О. 1990; 1992; Пожаров В. П. з сиівавт., 1990; Стефанов А. В., 19£

В останні роки особлива увага віддавалася використанню єн гії лазерного випромінювання низької інтенсивності, завдяки мс лнвості його універсального застосування. На даний час нако чепо достатній досвід терапевтичного застосування шізькоінт спвпого гелій-неонового лазерного випромінювання прп різно: нітннх захворюваннях, в тому числі і прп враженнях органів , хаиня (Демічєв Е. В., 1991; Кочетов А. М. з сиівавт., 1990; П конова Л. В. з сиівавт., 1988; Цуман В. Г. з сиівавт., 1991).(В ' же час є поодинокі повідомлення, присвячені можливості та ііЄ' хідпості використання гелій-неонового лазера в терапії гіпокснч го синдрому прп бронхолегепевій патології у дітей (Лосев О. 1990; 1992).

Враховуючи вище викладене, перспективним методом лікув, пя гіпокспчпнх станів прп гострій ускладненій пневмонії у дії може бутН спільне використання фосфатпднлхоліновпх ліпосом шізькоіптеисцвного гелій-неонового лазерного випромінював Вивчення літератури та патентний пошук показали, що цей мет терапії гіпокспчлого синдрому при гострій ускладненій ппевмо у дітей мало вивчався, що визначає актуальність даної роботи

\\ета дослідження. Підвищити ефективність терапії гострої іадненої пневмонії у дітей шляхом корекції гіпокспчного снпд-у комбінуючим використанням фосфатндплхолінопн.х ліпосом іизькоінтенсивпого гелііі-неопового лазерного випромінювання. Завдання дослідження.

І. Впізчитн основні порушення кисневого режиму організму у й з гострою ускладненою пневмонією.

І. Оцінити особливості стану системи гемостазу у дітей з гост-ускладненою пневмонією як фактора, виливаючого на мікро-куляцію в тканинах організму.

3. Розробити метод корекції гіпоксії у дітеп з гострою ускладню пневмонією за допомогою інгаляцій фосфатпдилхоліновпх ком в комбінації з випромінюванням нпзькоіптснспвпого ге-иеонового лазера.

Оцінити вплив фосфатидплхоліповпх ліпосом та шізькоін-нівного лазерного випромінювання на кисневий режим і спс-у гемостазу, а також ефективність даного методу лікування рої ускладненої пневмонії у дітей.

Наукова новина роботи. Розроблено новий метод корекції гі-сичного синдрому у дітей із гострою ускладненою пневмонією іхом комбінованого застосування фосфатидплхоліповпх ліпо-та пизькоіптенспвпого лазерного випромінювання. Запропоновано принципово новий спосіб лазеротерапії гострої таднепої пневмонії у дітей, заснований на інтраиульмонально-опроміпюванні пошкодженої ткаппнн легень гелін-пеоповнм ла-зм.

Вивчені особливості патогенезу гіпоксігчного синдрому Іірн ■рих ускладп: них пневмоніях у дітей.

Практичне значення роботи. Вперше в иедіагрнчпіп практиці у :й з гострою ускладненою пневмонією було застосовано і внро-жено метод комбінованого лікування з використанням фосфа-

тиднлхолінових ліпосом та низькоінтенсивного гелій-неоиового . зсрного випромінювання, що дозволило підвищити ефективнії лікування гострої ускладненої пневмонії у дітей.

Покращення результатів лікування привело до скорочення ' су перебування хворих дітей в стаціонарі на 10—12 днів.

Інгаляції ліпіну разом з інтрапульмональним опромінюванії легень гелій-неоновим лазером діють на різні патофізіологічні ї ханізми гіпоксії, що дозволяє не звертатися до комплексної тра^ цінної терапії, в яку входять кисень, лугові розчини, аптпгіпокс; тії та антиоксиданти.

Декларація конкретного особистого внеску дисертанта в огі] цювання наукових результатів. Всі клінічні та лабораторні дос дження виконано при особистій участі автора на базі Одесы обласної дитячої клінічної лікарні.

Розроблено метод лікування дітей, хворих гострою ускладі пою пневмонією, шляхом комбінованого застосування інгаляї фосфатидилхоліновіїх ліпосом та інтрапульмонального опромін вання легень низькоінтенсивним гелій-неоновим лазером.

Самостійно проведено науковий аналіз проведених дослідже статистична обробка результатів, обгрунтовано наукові висное та практичні рекомендації.

Основні положення, які виносяться на захист.

1. Важкість протікання гострої ускладненої пневмонії багг в чому обумовлена розвитком гіпокенчного синдрому та поруші нями в системі гемостазу.

2. Ефективна терапія гіпокенчного синдрому у дітей з гостр-ускладненою пневмонією можлива при одночасній дії на різні і тологічні лапки гіпоксії, що досягається за рахунок комбіноваї го застосування інгаляцій фосфатидилхоліновіїх ліпосом та іпт] пульмонального опромінювання пошкодженої тканини леге шізькоіитенспвшш гелій-неоновим лазерним випромінюванням.

3. Інгаляції препарата фосфатидилхоліновіїх ліпосом «Ліпіиа» юм з іптрапульмональною лазерною терапією, володіючи антн-оксіічші.м та гіпокоагуляціГшпмп властивостями, чинять норма-уіочпн ефект па стан кисневого режиму організму та систему юстазу.

4. Спільне застосування інгаляцій ліпіцу та іптрагіульмопадь-'о шізькоііітенсітпого гелій-пеонового лазера при гіиоксіїчпому ідромі і дітей з гострою ускладненою пневмонією сприяє покра-[ішо результатів лікування, зменшенню важкості перебігу де-)уктнвпнх процесів, більш швидкій хорошій динаміці КЛІНІЧНИХ зявіи захворювання та швидкому видужуванню.

Впровадження результатів роботи. Основні результат дослі-:ень впроваджені в практичну роботу обласної дитячої лікарні, тячої залізничної лікарці, дитячої лікарні на водному транспор-Матеріалп виконаної дисертаційної роботи використовуються и кційному циклі та на практичних заняттях на кафедрі факуль-гської та госпітальної'педіатрії Одеського державного медичпо-універсптету.

За матеріалами дисертації надруковані інформаційні листки фитернн диагностики гнпоксичного синдрома прп бронхолегоч-н патологии у детей», «Гппоксическнй синдром прп бактерналь-й деструкции у детей ,и его коррекция с примененном липосом», Ірііменепне ннзконнтенспвпого лазерного излучения в терапии ктериальной деструкции легких у детей», «Антипшоксическая и :тиоксндантиая терапия с примененном липосом при острых ¡евмониях у детей».

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 наукових рот, оформлено 2 раціоналізаторські пропозиції.

Апробація роботи. Фрагменти дисертації доповідалися та об-унтовувалися па: засіданнях вченого товариства педіатрів

Одеси (1993—1995), обласному дні педіатра (1993—1995), до-

рожніх конференціях лікарів (1993—1995), українській науко практичній конференції «Теоретические н клинические вопрс детской кардиологии» (Харьків, 1993), І українській науко практичній конференції з невідкладної допомоги (Одеса, 199 5 національному конгресі по хворобах органів дихання (Моск 1995), конгресі педіатрів Росії «Новые технологии в педиатрі (Москва, 1995),' міжнародній конференції «Применение лазерої биологии и медицине» (Київ, 1995).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вс пу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, заключі ня, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Ро( та викладена па 143 сторінках машинописного тексту, включає таблиць та 9 малюнків. Список літератури включає 347 джері з них — 222 вітчизняних та 125 іноземних.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали, методи дослідження та лікування. В роботі пре ставлено аналіз результатів обстеження'та лікування 110 дітей гострою ускладненою пневмонією різної статі віком від 3 до 14 \ кін, в яких прн первинному обстеженні були кліііічні ознаки і хальпої недостатності, гіпоксемії (Ра02 артеріальної крові меі ніж 75 ми рт. ст.) та ацидоз. ¡Крім того було обстежено 25 прг тично здорових дітей того ж віку (табл. 1). ’ ‘

Більшість дітей з гострою ускладненою пневмонією (85,4 °, було госпіталізовано в дитячу клініку в тяжкому і дуже тяжкої стані. У 47 (42,7%) хворих спостерігався піоторакс, у, (26,4 %) •— піоиневмоторакс. .Абсцеси легень мали місце' у (13,6 %) дітей,.інфільтрати .— у 19.(17,3 °/о). ; _

У ЗО. дітей (контрольна група) проводилось, традиційне ком лексие лікування. У 80 дітей (основна група) в комплекс лікува

Розподіл дітей за віком та статтю

Кількість Стать Вік (років)

дітей Ч Ж 3-0 7-11 12—14

ти з гострою усклад-

гою пневмонією 110 67 43 59 23 28

орові діти 25 12 13 14 5 Г.

ього 135 79 56 73 28 34

входили інгаляції ліпіну та інтрапульмопальпе опромінювання ізькоінтенсивним гелій-неоновим лазером з довжиною хвилі 2,8 нм. Ці групи були однорідними за всіма клінічними, параклі-інимн і спеціальними показниками.

Для рішення поставлених в роботі завдань, поряд з загально-пійнятимн клінічними і параклінічними обстеженнями були за-осоваиі спеціальні методи дослідження, які дозволяють дати імплексну характеристику гіпоксичного синдрому та одержати ебічну об’єктивну оцінку впливу ліпіну та випромінювання ге-іі-неонового лазера на різні патогенетичні ланки гіпоксії.

Для оцінки функції зовнішнього дихання, легеневого газообмі-- та кисневого режиму організму визначали частоту дихання, їхальннй обсяг, хвилинний обсяг дихання, альвеолярну вептпля-ю, показник ефективності дихання, газовий склад крові, альвсо-і-артеріальинй градієнт парціального напруження кисню, днфуз-г здатність легень,'кисневий ефект дихального циклу, хвилинне >глшіа7шя кнсию; загальний легеневий шунт, показник доставки/ )глинання кисню, хвилинний об’єм кровотоку.

Частоту дихання і хвилинний об’єм дихання визначали за допомого крильчато-тахометричного 'датчика ? фотодіодшім реєстра-

тором і частотоміром. Паралельно брали проби видихаючого вдихаючого повітря. Газоаналіз проводився па газоапалізатс ГВВ-2. Альвеолярну вентиляцію розраховували по .кисшо, вик рпстопуіочн формулу Бора. Парціальну напругу кисшо та вугл кислого газу визначали'мікрометодом АСТРУП па апараті ABC фірми «Радіометр» (Данія). Решта показників визначалась рс рахунковим методом па підставі результатів, отриманих за доп могою інструментальних методів.

Метаболічні показнішії кисневого режиму організму оцішова. на основі активності ферментів гексокінази (ГК), лактатдегідр гепази (ЛДГ), глгокозо-б-фосфатдегідрогеназп (Г-6-ФДГ) спек рографічішм. методом noGrignani F., Lohr G. W. (1960) i Ker berg A., Horecker B. (1965). Концентрація молочної кислоти в кр ізі визначалася ферментативним методом за допомогою набору р активів Na 726 («Сигма», США) та № 256773 («Берингер», ФРН Концентрація АТФ в крові визначалася за допомогою стандарти го набору реактивів фірми «Богранер» (ФРН). Дослідження кн лотко-осиовиого стану крові (КОС) проводили мікрометодс АСТРУП на апараті тпиу ОР-215 («Раделкис», Угорщина) ' АВС-1 («Радіметр», Данія). Розрахунок показників КОС кро проводився по номограмі Зпггард-Аидерсена, клінічна оцінка пр водилася по номограмі, запропонованій 10. А. Агаповнм (1968).

Про інтенсивність процесів перекпсного окислення ліпід (ПОЛ) свідчить вміст малонового діальдегіду (МДА) в крові і реакції з тіобарбітуровою кислотою (Стальна І. Д., Гаришг лі Т. Г., 1979). Антиокпслювальпа активність крові вивчалася : допомогою методу А. П. Левнцького та співавт. (1979) в моднфік ції ;М. Л. Аряеіза з співавт. (1983). Активність сунерокснддисмут. зп (СОД) визначали адренохромпнм методом спектрографічно г Misra I I. P., Pridovich J; (1972). '

Контроль за станом системи гемостазу здійснювався за даних:

токоагуляцінного тесту (Bercarda, 1905) та методом електрокоа-лографії на електрокоагулографі 11-334 (Подорольська Л. В. з івант., 1988).

Обстеження дітей п контрольнії! та основній групах проводили .потішно двічі: до лікування і па 14 день з початку лікування.

Теоретичними підставами для застосування лешітішовпх везн-тл та лазерного випромінювання є дані експериментальних робіг, яких впвчалп ішлші фосфатпдплхоліновпх ліносом па протікання поксії (Брнгішськіш С. А. з співавт., 1988; Зубаренко О. В., 1990; )92; Пожаров В. П. з співавт., 1990; Стефанов А. Ф„ 1990) та Фікцію системи гемостазу легень, пошкоджених пнїіно-деструк-шіііім процесом (Лосев, О. О., 1992).

Вивчивши сучасніш стан питання про механізми впливу фосфа-ідплхоліновпх ліносом і гелііі-пеопового лазера на різні лапки поксії, а також взявши до уваги тон факт, то ефектніша корск-ія гіпокспчпого синдрому можлива лише при одночасній комп-гкепіи дії па морфо-фупкціопальні пошкодження, ми впріппілн птапня па користь спільного використання лецптппошіх везикул шізькоіптепспвіюіо геліп-пеопового лазерного випромінювання в дранії гострої ускладненої пневмонії у дітей. При цьому ми вра-овувалп, то фосфатпдплхолінові ліпосомп і лазеротерапія, чппя-п з різних позицій одночасну дію па різні патофізіологічні ланки іпокепчпого синдрому, доиовшоїочії та посилюючи лікувальній"! фект один одного, будуть допомагати досягненню більш високого итнгіпоксіншого ефекту.

Лецптппопі ліпосомп використовували у формі фармакологіч-ого препарату «^1 і пі п», який вводили, враховуючи бропхолегепе-у патологію, іг'аляції'шіім шляхом, забезпечивши безпосереднє осгачаїшя лсцімшовпх везикул в пошкоджений орган. Інгаляції іроБОДіїлпсь на ультразвукових інгаляторах «ТУР-УЗИ-5СЬ і :ТУР-УЗН-70:>. Інгаляції проводили один раз па добу в дозі

10 мг/кт маси тіла. Час проведения інгаляцій розраховували д. кожіюго хворого, виходячи з необхідної дози (Д) та обсягу пр парйта, при відомій концентрації (1 мл — 50 мг) і попередн одержаних параметрів потужності апарату (вихід (В) ліків в д за одну хвилину), по формулі: Т (хв.) =Д : (50ХВ).

Як джерело лазерного випромінювання використовувалася г лін-неонова лазерна установка ЛГ-75 з довжиною хвилі 632,8 г та вихідною потужністю до 25 мВт. Випромінювання передавало! по моноволоконпому світоводі діаметром 800 мкм. Оптимальна р зова доза опромінювання була 1 Дж/см2 (Лосев О. О., 1992), ч< опромінювання — 300 сек. Нами був розроблений і застосовані засіб інтрапульмопального опромінювання, який забезпечував д ставку випромінювання безпосередньо в тканину пошкоджених л генів по 2 мікрокатетерах (котрі вільно пропускали моноволокої ний світовід), введенпих в зону запально-гнійного вогнища, згіді за даними рентгенографії, в відповідному міжребір’ї по передні та задній аксилярннх лініях. Перевага цього методу перед іншим складається в глибокому проникненні лазерного випромінювані; в пошкоджену тканину ¡та опромінення великих ділянок леген Одним із позитивних моментів розробленого методу Є те, ІДО дл досягнення лікувального ефекту необхідна менша експозиція л; зєрної дії.

Інгаляції ліпіну і лазеротерапія проводились в основній гру і дітей на протязі перших 7 днів загальної терапії за наступної схемою: зранку після сніданку — ультразвукове інгаляційне вв< дення ліпіну, через 1 годину — інтрапульмональне опромішовапн пошкодженої частини легенів.

Статистична обробка результатів досліджень проводилася з загальноприйнятим методом на ЕОМ ЕС-1020 з використання стандартних програм (Іванов ІО. І., ГІогорелюк О. Н., 1990).

Результати досліджень та їх обговорення. Проведення досл

епь показали, іцо.у дітей з гострою ускладненою пневмонією в іівиянпі зі здоровими дітьми спостерігалося зменшення днхаль-■о об’єму на 28,7 % (Р<0,001). Одночасно майже в 2 рази льшнлася частота дихання (Р<0,001), що привело до збіль-ння хвилинного об’єму дихання п порівнянні зі здоровими діть-При цьому альвеолярна вентиляція залишалась в межах пор-льних величин (Р<0,05). У зв’язку з цим показник сфектнвно-дихаиия у дітей з гострою ускладненою пневмонією в норів-ші зі здоровими дітьми значно зменшився (на .24,2 %; Р<0,001). ка перебудова режиму дихання носить компенсаторний харак-) і, хоча дозволяє підтримувати вентиляцію легень па належно-рівні, є неефективною і неекономічною.

Зміна функції зовнішнього дихання супроводжувалася нору-нням газообміну легень та зниженням ефективності кисневого Зезпечення організму. В гострому періоді захворювання парці ьне напруження кнешо в артеріалізовапій крові було на 25,2 % нше, ніж у здорових дітей. (Р.<0,001). Спостерігалося иорушен-днфузної здатності, що знайшло відображення в збільшенні аль-зло-артеріального градієнта в 2,7 рази в порівнянні зі здоровп-дітьми (Р<0,001) і зменшення в 2,2 рази кисневого ефекту дн-льпого циклу (Р<0,001). Відмічено також розподільні порушеп-і збільшення альвеолярного шунтування крові — загальний-ле-ієвііі'і шунт в порівнянні зі здоровими дітьми збільшився майже

2 рази (Р<0,001). Це свідчило про значне збільшення об’єму позпо'і крові в малому колі кровообігу, яка не зазнала в легенях впого газообміну. .

Проведені дослідження показали також, що у хворих дітей в рівнянні зі здоровими дітьми кпсневпп ефект дихального циклу в зменшепнй в 2,2 рази (Р<0,001), показник співвідношення ставки до використання кнешо — на 30,7 % (Р<0,001), хвплпн-й об’єм кровотоку — на 42 р/о (Р<0,00і). .. .

Погіршення оксигенації тканин приводило до значних зї окнслювально-відновліовальних процесів. ГІрп дослідженні було явлено зменшення активності ферменту Г-О-ФДГ в 1,9 рази в і рівнянні зі здоровими дітьми (Р<0,001), що вказує на зннжег процесів аеробного метаболізму (иептозпий цикл Варбург В умовах недостатності аеробного окислювання компенсатор підсилились процеси анаеробного гліколізу, про що свідчить п вшцеїшя активності ГК в 1,7 рази в порівнянні зі здоровими ді‘ ми (Р<0,001) і підвищення в 1,8 рази концентрації молочної кі лоти. Підвищення потужності анаеробного гліколізу в умовах поксії не може забезпечити необхідну кількість енергії, підтв< дженням цього є зменшення концентрації АТФ в крові в 2 разі порівнянні з нормою (Р<0,001).

В процесі дослідження встановлено, що у хворих дітей на ф( метаболічного дисбалансу, який супроводжується лактатацпдозс спостерігався дефіцит основ і некомпенсованпй метаболічний аі доз, що свідчить про значні зміни КОС крові.

Одночасно з розвитком метаболічного ацидозу спостерігала інтенсифікація процесів ПОЛ, про що свідчило збільшення концс трації МДА в 2,6 рази в порівнянні зі здоровими дітьми (Р<0,00 і зниження активності антиокпслювальпої системи.

Електрокоагулографічні дослідження показали, що у дітей гострою ускладненою пневмонією в порівнянні зі здоровими дії ми має місце достовірне збільшення коагуляційного потенціал що проявилося скороченням часу початку, закінчення та всьс часу скипання крові, а також збільшення щільності фібрниовс згустку. Зміни в системі гемостазу були відображені в гіроміжн значеннях аутокоагуляцііїного тесту, згідно якого у хворих діт спостерігалося збільшення максимальної активності скипання кр ві (у здорових дітей — 96,10±2,70, у дітей з гострою ускладнене пневмонією — 105,62±3,39; Р<0,05) з одночасним зниженням а

гвпості фібрпнолітичної систем», котре проявилося зменшенням ідсксу інактивації тромбопластипу і тромбіпу (2,34±0,12 — у зорпх дітей і 2,80±0,10 — у здорових дітей; Р<0,05).

Таким чином, аналіз результатів спеціальних методів дослі-жепня свідчить, що у дітей з гострою ускладненою пневмонією юстерігаготься значні зміни в етапі кисневого режиму організму л порушення в системі гемостазу.

Для того, щоб визначити ефективність розробленого методу змбіноваиого лікування гінокспчпого синдрому у дітей з гострою складнсною пневмонією з використанням лііііпу і гелін-пеопового азерного випромінювання, ми провели порівняння результатів лі-уванпя п контрольній та основнім групах па основі оцінки дпиамі-и спеціальних, клінічних та параклінічннх показників.

В основній групі дітеї’і, які одержували інгаляції ліпшу та ла-еротераиію, па 14 день лікування відмічено достовірне покращен-я всіх показників функції зовнішнього дихання, котрі майже не ідрізнялпея від відповідних показників у здорових дітей. Інгаля-ії ліпіну та іптрапульмопальне опромінювання гелін-неоповнм азером пошкодженої частішії легень, забезпечували економічний а ефективний режим дихання, про що свідчило достовірне підвищення показника ефективності дихання (56,18± 1,79 — до ліку-аппя і 73,44±2,50 — па 14 день з початку лікування; Р<0,001). ' хворих, які одержували традиційну терапію, функціональні но-азппкп зовнішнього дихання на час обстеження не відповідали орматнвннм величинам і ефективність дихання, як і раніше, за-ншалась низькою.

Спільне застосування ліпіну і геліії-неопового лазера достовір-

о покращувало легепевнй газообмін і кисневе забезпечення .орга-іізму у дітей основної групи. Так, парціальна напруга кнешо п ар-еріалізованій крові підвищилася па 29,9% (Р<0,001), насиче-іість артеріалізованої крові киснем — на 7,12% (Р<0,001).' И-і

покращення дифузної здібності легень для кисіно вказувало змєі шеиня альвеоло-артеріального градієнту парціального напружеі ня кисню із 1,7 рази в порівнянні з початковим станом (Р<0,001 і збільшення в 2,14 рази кисневого ефекту .дихального циклу (Р* <0,001). Було відмічено достовірне зменшення загального легене його шунта, що також свідчило про покращення вентиляційне перфузіннпх відношень (26,98±0,30—до лікування і 15,93±0,73-на 14 день лікування; Р<0,001). Про збільшення кисневого забе: печення тканин в умовах гіпоксії під впливом ліпосом і ннзькоіі тепспвного лазерного випромінювання свідчило збільшення хві ліпшого використання кисню па 20,8 % (Р<0,001), хвилинного об ему кровотоку на 00,6% (Р<0,001) і показника співвідношенії доставки до використання кисню на 50,5 % (Р<0,001), який є наі більш інформативним показником етапу оксигенації тканин. .

У дітей контрольної групи при проведенні традиційної комі: лексної терапії на 14 день лікування спостерігалося певне покрг щеиня кисневого забезпечення організму э порівнянні з початке, шім станом. Але жоден з показників легеневого газообміну і’оксі генації тканин не дійшов до нормальних величин.

У дітей основної групи, які одержували курс ліиіну і лазере терапії, па 14 день лікування активність ферментів анаеробного аеробного циклів знаходилася в межах нормальних величин, бу відсутній лактатацидоз і відновився енергетичний потенціал (кон центрація АТФ в крові до лікування — 193,61 ±20,83, після ліку ванни — 373,60±20,83; Р<0,001). На фоні відновлення процесі анаеробного і аеробного метаболізму, пониження лактатацидоз) відмічена нормалізація КОС: на 14 день лікування у дітей основ

ної групи повністю зникав метаболічний ацидоз.

В контрольній групі дітей па 14 день традиційного комплексно го лікування, як і раніше мало місце зниження активності фер

цту Г-6-ФДГ (в 1,4 рази в порівнянні зі здоровими дітьми), грігався лактатацидоз і не був відновлений еиергетичшіи нотен-¡л (концентрація АТФ була в 1,5 рази нижче норми; Р<0,001). : зважаючи на проведене комплексне лікування, яке включало іужні розчини, в цій групі дітей залишався і метаболічний аци-

з, хоча ступінь ного виявлення зменшився.

Проведені дослідження показали, що у дітей основної групи

14 день лікування відмічено зменшення концентрації МДА в рівнянні з початковим рівнем в 1,9 рази (Р<0,01) з одночас-м підвищенням суперокснддпсмутазп в 1,2 рази (Р<0,01) і тнокнслювальиої активністі крові в 1,3 рази (Р<0,01). Незва-почп па те, що. перші два показники не досягли нормальних личин, можна констатувати, що інгаляції ліпшу в сполученні з зеротерапією сприяють понижению процесів ПОЛ і активізують тпоксидантпу систему організму дітей з гострою ускладненою евмонією. В топ же час, традиційне комплексне лікування у орнх контрольної групи не виявляло значного впливу па інтен-вність процесів ПОЛ і активність антиоксидантної системи.

Аналіз динаміки показників, характеризуючих стан системи мостазу, показав, іцо у дітей основної групи на 14 день ліку-ппя зміни показників крові значно відрізнялися від початкових, і даними електрокоагулографії було відмічено достовірне про-вжеппя часу початку, закінчення і всього періоду скипання ові, що свідчило про появу в крові активних речовин, які воло-оть аптпкоагуляціинпм ефектом. Про нормалізуючий вплнв па стему гемостазу лазеротерапії і ліпшу свідчили і середні знання аутокоагуляціііного тесту, згідно якого в основній групі ген було відмічено достовірне зниження максимальної актпвно-і скипання (до лікування — 106,16±3,04, на 14 день лікування— ,15±2,19; Р<0,05) і активація фібринолітпчної системи, що а йшло відображення в збільшенні індексу інактивації тромбіну

і тромбопластину (2,33±0,П—до лікування і 4,00±0,31 — 14 день лікування; Р<0,01).

Віднести дані зміни в системі гемостазу у дітей основної гр пп лише за рахунок природних реакцій на вихідну гіперкоагул цію було б неправомірним, так як в групі дітей, які одержува. традиційну терапію, в той час гінокоагуляція і фібриноліз бу, меншими, ніж при використанні лазеротерапії і інгаляцій ліні (максимальна активність скипання на 14 день лікування в кої рольній групі була па 10 % вищою, а індекс інактивації тромбі: і тромбопластину — в 1,5 рази нижчий, ніж в основній групі , те її).

Таким чином, приведені вище дані порівняльної оцінки діш мікп спеціальних показників при гіпокспчному синдромі у діт з гострою ускладненою пневмонією свідчать про те, що іпгаляї ліні ну в сполученні з нітрапульмональппм опромінюванням леге гелій-иеоповим лазером, володіючи антигінокспчпнм і гінокоаі ляційним ефектом, більш нормалізуюче впливають на кпснев режим організму і систему гемостазу, ніж традиційне комплекс лікування.

Одержані результати дозволяють припустити наступний мех пізм спільного впливу фосфатпднлхоліповнх ліпосом і лазерої ранії на протікання гіпокспчного синдрому у дітей з гострою \ кладненою пневмонією.

Виявлені позитивні зрушення в системі гемостазу у дітей ( повної групи пов’язані з активними перебудовами в снсте тканинного гемостазу під впливом безпосереднього онромішова ня пошкодженої частини легень низькочастотним лазерним е промінюванням за рахунок стимуляції антпкоагулянтної спстсх що підтверджується даними літератури (Лосев О. О., 1992). Ус иення гіперкоагуляційних порушень під впливом лазерного внгір мінювання формує умови для відновлення мікроциркуляції в зс

таленпя, що, в свою чергу, призводить до ліквідації інтерстн-ільпого набряку, змснпіепцю наводнення всіх шарів АГБ, по-жешпо еластичності легень, розсмоктуванню фібрину в альвео-х і редукції нерфузії через ЛГБ, наслідком чого е покращення сигепації тканин.

Фосфатпдплхоліпові ліпосомп, в спою чергу, володіючи пряно замінною дією, ліквідують запальні прояви в легенях, прн-одять до відновлення ультраструктури АГБ і, як слідство, до твищешш дифузної здатності легень для кисню, що забезпечує тнмізацію кисневого режиму організму. Це узгоджується з далі» ряду авторів (Зубареико О. В., 1992; Пожаров В. П. з спів-т., 1990; Стефанов А. Ф. з співав т., 1990), які відмітили, що )сфатпдплхолінові ліпосомп, діючи через ряд прямих і непрямих іхаиізмів на легеневий сурфактант і АГБ, впливають и# кпсне-ії режим організму, підвищуючи кисневе забезпечення та під-люючн тканинне дихання.

Таблиця 2

Порівняльна клінічна оцінка лроведениоТ терапії у .иітей з гострою ускладненою пневмонією в основній і контрольній групах (М+іті)

Тривалість в днях

Клінічні ознаки контрольна група основна група Р

токсикація 10,85 ± 1,14 7.20+0,92 <0,05

-мпературна реакція 15,73+0,81 ¡0,30+0,67 <0,001

ідшлка 8,06+1,32 5,43±0,50 <0,05

папоз 7,91 ±0,60 4,82+0,93 <0.01

лідість нхальна недостат- 9,72+0,40 7,35+0,51 <0,001

ність 10,35+1,37 6,14±0,71 <0,01

ігальїгс слабування ізнкальні зміни п ле- 11,43 ±1,32 8,97±1,74 <0,05

генях 20,19+0,84 14.33st0.70 <0.001

зхікардія. еробуванпя п стаціо- 9,60+0,93 6,15± 1,32 <0,05

нарі 34,13 ± 1,42 22,11 ±1,84 <0,001

Результати порівняльного аналізу, ряду . клінічних і параку пічних показників в обох групах дітей при виписці з стаціоиа] дозволяють говорити про те, що включення в комплексну тер пію дітей з різними формами гострої ускладненої пневмонії інг ляцій ліпіну і гелій-нєонового лазерного випромінювання сприя« більш швидкому видужуванню хворих (таблиця 2). .У дітей о повної групи в порівнянні з контрольною відзначено достовірі зменшення інтоксикації, температурної реакції, тахікардії. В ні скоріше зникала задишка, дихальна недостатність, фізпкальпі зм нн. Перебування хворих в стаціонарі в основній групі дітей бу; скорочено в--середньому-на 10—12 днів (ліжко-день в контрол ній групі складав 34,13±1,42 дні, в основній — 22,11 ±1,84 да Р <0,001).

Аналізуючи результати лікування дітей з внутрішньолегеп внми формами, ми відзначили, що розсмоктування інфільтрат у дітей, які одержували інгаляції ліпіну і лазеротерапію, відб; валося па 10 днів раніше, ніж в контрольній групі (Р<0,001 Подальше прогресування деструктивного процесу в основній гр; пі відмічено в '21,4 % випадків, в контрольній — в 40,0 ( (Р>0,05). У дітей а. абсцесами.легенів в основній групі хворі зменшення і усунення порожня відбувалося скоріше, ніж в гру] дітей, які одержували традиційну терапію (в основній групі — п 21,03± 1,21 день, в групі контролю—на 32,30± 1,03 день; Р<0,001 Плевральні ускладнення у дітей з абсцесами в основній групі ро: вивалися в 2,7 рази менше, ніж в контрольній (Р<0,05). Залип кові зміни перед випискою на місце абсцесів легень у дітей оі новної групи залишалися в 27,3 %, в тон час,.як в групі контролі аналогічні зміни складали 50,0 % (Р<0,001).

Порівняльний ..аналіз результатів лікування дітей з плевралі ними .ускладненнями свідчить, що введения :в терапію інгаляці ліпіну і низькочастотного лазерного випромінювання, дозволил

іачно підвищити ефективність лікування піопиепмотораксу і піо )раксу. Так, у дітей з піогіпевмотораксом в основній групі спосте-ігалося більш швидке (в середньому на 13—14 день) зажнвлен-я бронхіальних свищів, ніж в контрольній (Р<0,001). Це сприя-) скорішому розправленню легенів, притіненню суперіифікуван-п плеврально'^ иорожіїніш через бронхіальні свищі, ексудації з певрн та нормалізації загального стану. Залишкові зміни в коптильній групі дітей з піоппевмотораксом перед вппнскою зали-нлися в 35,7% рппадків, а в основній — в 2,6 рази менше (у 1,2 % хворих; Р<р,01). При піотораксі у дітей основної групи па —8 днів раніше, ніж в Контрольній, закінчилася ексудація з леври (Р<0,001). Плевральні наклади в основній групі роз-кіоктувались через 18,15±0,55 днів, в той час, як в групі-конт-злю— тільки па 3!,33±1,20 день (Р<0,001). Залишкові зміни сля піотораксу у дітей основної групи перед випискою ЛІПІШ-ісь в 11,7% випадків, а в групі контролю — у 30,8% дітей

р<о,оі). : :

Це свідчить: про те, що використання в комплекс лікування рн різних формах гострої ускладненої пневмонії інгаляції ліпі-)’ і лаЗеротератіії прискорює зникнення виутрішпьолегепевих по-зжннн, змеищує час заживлення бронхіальних свищів сприяє (орішому нрпппненшо ексудації з плеізрп, зменшує кількість плиткових змін і час перебування хворих дітей в стаціонарі.

результаті, серед дітей, які одержували інгаляції ліліпута- ге-ій-пеонове лазерне випромінювання, хороші результати лікувап-я пріГ виписці з стаціонару одержані в 88,7 % випадків, в той час, к в групі хворих дітей, яким проводилося традиційне комплексне ¡кування,-—в 66,7% випадків (таблиця 3).

Таким чином, аналіз клінічних спостережень і результати спе-іальпих досліджень дозволяють зробити висновок,' що розроблений нами метод комбінованого використання інгаляцій ліпшу і

інтрапульмопального опромінювання пошкодженої ткашпш лсген шізькоііітенсившім геліії-ііеоіювнм лазером є патогенетично о( грунтованим методом корекції гіпокснчиого синдрому у дігеі хворих гострою ускладненою пневмонією.

Таблиця

Результати лікування різних форм гострої ускладненої пневмонії у дітей и залежності від виду терапії

Результати лікування

Форми пошкодження контрольна група основна група

хороші задо- вільні незадо- вільні хороші задо- вільні незадс вільні

Внутріиіньолегенсві (інфільтрати, абсцеси) абс. 5 3 1 21 4

•• % 55,6 33,3 11,1 84,0 16,0 —

Плевральні ускладнення (піопневмо-торакс, пневмоторакс) абс. 15 3 3 50 2 3

% 71,4 14,3 14,3 90,9 3,0 5,5

Всього: абс. ' 20 ' 6 '4 ' 71 6 3

% 66,7 20,0 13,3 88,7 7,5 3,8

. ВИСНОВКИ ,

1. В гепезі гострої ускладненої' пневмонії у дітей відзначеп порушення кисневого режиму організму і розвиток гіпоксії, об; мовленої зменшенням кисневого ефекту дихального циклу, ХВІ ліпшого поглинання кисню і показника відношення доставки і поглинання кисню.

2. Прп гострій ускладненій пневмонії у дітей мають місце н< рушення в системі гемостазу, які проявляються підвищенням аі тнвності коагуляційпої ланки крові, що призводить до погіршенії

оцесів мікроциркуляци та зішжеігггю оксигеиації тканин оргазму.

3. При застосуванні фосфатидплхоліпошіх ліпосом при гострій кладпепій пневмонії у дітеіі в вигляді інгаляцій ліпіііу спостерігаться оптпмізація функції зовнішнього дихання і легеневого зообміну, покращення забезпечення ткапіпі організму киснем, ижеиня ступеня лактатацпдозу і метаболічного ацидозу, що іумовлює антпгілокснчшіп ефект.

4. Гелій-неопове лазерне опромінювання пошкодженої ткаии-і легень при гострій ускладненій пневмонії у дітей володіє гіпо-іагуляціі’шою дією, що поліпшує мікроцнркуляцію і підвищує сспгенацію ткашш организму.

5. Комбіноване застосування фосфатиднлхоліновпх ліпосом і ізькоінтенснвного гслій-пеонозого лазерного вниромінювапня, їлодіючп значною антпгіпоксичпою і гіпокоагуляціГшою дією, є зсктпвнпм методом корекції гіпокснчного синдрому у дітей з істрою ускладненою пневмонією.

6. Застосування інгаляцій лініну в сполученні з .інтрапульмо-ільїшм опромінюванням легень при гострій ускладненій пиевмо-ї у дітей сприяє скороченню термінів клінічного прояву захво-овання, зменшенню числа ускладнень і важкості протікання іхворювапня, скороченню часу перебування хворих в стаціонарі і поліпшенню результатів лікування. Хороші результати лікуваи-

і були одержані у 88,7 %' хворих, тоді як при традиційній комп-гкспій терапії—в 66,7 % випадків.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

При обстеженні дітей з гострою ускладненою пневмонією ІІЄ-5хідинм елементом повинно бути виявлення гіноксичного спндро-у, від корекції котрого багато в чому залежить кінцевий резуль- -ат лікування. З метою діагностики гіпоксії в обов’язковому но-ядку необхідно проводити комплекс спеціальних досліджень: »значення функції зовнішнього дихання, легеневого газообміну,-испевого режиму організму, кислотно-основного стану крові,-оцій-,

ка процесів вільно-радикального окислювання і стану системі гемостазу.

Наявність гіпоксії при гострій ускладненій пневмонії у дітсі потребує спеціальної терапевтичної корекції. Ефективним методо? корекції гіпоксичннх порушень при гострій ускладненій пневмоні є комбіноване застосування фосфатпдіілхоліповпх ліпосом у впгля ді інгаляцій лі піну і іитрапульмональиого опромінювання легенії гелій-неоиовпм лазером.

Інгаляції ліпіну в сполученні з лазеротерапією необхідно про водити на протязі перших 7 днів загальної терапії за наступної« схемою: зранку після сніданку — ультразвукове інгаляторне вве деппя ліпіну, через 1 годину — опромінювання пошкоджено частини легенів гелій-пеоновіш лазером.

Суснеизія ліпіну для інгаляторного введення повинна готува тпся безпосередньо перед використанням в асептичних умова: шляхом добавки у флакон з 0,5 г ліофілізованого препарат) стерильного фізіологічного розчину в кількості 10,0 мл і иослідую чим струшуванням на протязі І—2 хвилин, після чого суспензік заливають в інгалятор. Добова доза ліпіну— 10 мг/кг маси тіла Час інгаляції (Т) розраховується для кожного хворого, виходячі

з необхідної дози (Д) і обсягу препарату прп відомій концентра' ції (1 мл — 50 мг) і одержаних завідомо параметрів виходу (В) ліків в мл за одну хвилину, за наступною формулою: Т (хв.) = = Д:(50ХВ). ' ' ' '

Перед виконанням опромінювання легень лазером в запальне вогнище, згідно даних рентгенографії, у відповідному міжре-бір’ї по передній- і задпій-акенлярпнх лініях вводиться 2 голки-катетера діаметром до 1 мм. Після пункції вогнища голки витягують, а катетери залишаються на весь курс лікування (7 днів), забезпечуючи щоденне введення по них моноволокопннх світово-дів діаметром 800 мкм, з’єднаних з лазерним апаратом. Опромінювання проводиться за допомогою гелій-неопової установки з довжиною хвилі 032,8 нм при вихідній потужності випромінювання до 25 мВт. Вихідна потужність апарату повинна контролюватися перед кожним сеансом. Опромінювання проводиться в безперервному режимі з разового дозою І Дж/см2 на протязі-300. сек.

1. Корекція гіпоксії при бактеріальні/і деструкції легень у дітей //Актуальні інташія невідкладної допомоги: І Українська науково-практична копф. з иевід-:ладпої допомоги. — Одеса, 1993.— С. 77—78 (співавт. О. В. Зубпрепко, ). О, Лосев, Л. Г. Кравченко).

2. Терапія дихальної недостатності у дітей з бактеріальною деструкцією егень //Актуальні питания невідкладної допомоги: II Українська нпуково-рактичиа конф. з невідкладної допомоги. — Одеса, 1994.— С. 199 (співапт. ). О. Лосев, О. В. Зубпрепко, Ю. Г. Вакарова).

3. Нарушение гемодинамики у детей с острой пневмонией //Теоретические клинические вопросы детской кардиологии: Тез. докл. Украинской науч.-практ.

онф. — Харьков, 1993.— С. 57—58 (соавт. Л. В. Зубаренко, Л. Г. Кравченко, і. Б. Кравченко и др.).

4. Гнпоксическнй синдром при острых пневмониях у детей //о нацнональ-ьи'ї конгресс по болезням органов дыхания.— Москва, 1995.— № 1128 (соавт. .. В. Зубаренко, Л. Г. Кравченко, В. Б. Кравченко, Т. П. Жевиср).

5. Дыхательная недостаточность у детей с бактериальной деструкцией лег-их и методы ее коррекции (5 национальный конгресс по болезням, органов ыхания.— Москва, 1995.— № 283 (соавт. А. А. Лосев, Ю. Г. Вакарова, А. В. Зу-аренко).

6. изучение эффективности нового лнпосомального препарата лнпші при аспираторной патологии у детей //Новые технологии в педиатрии: Матер, кон-эесса педиатров России. — Москва, 1995.— С. 270 (соавт. А. В. Зубаренко, [. Г. Кравченко, 10. Г. Вакарова и др.).

7. Эффективность комбинированного применения пнтрапульмонального обучения гелии-пеоиовым лазером и ингаляций лнпнна у детей с острой деструк-ивной пневмонией //Применение лазеров в биологии и медицине: Матер, меж-упародноіі конф.— Киев, 1995.— С. 74 (соавт. А. А. Лосев, А. В. Зубаренко, ). Г. Вакарова).

8. Гнпоксическнй синдром при бактериальной деструкции легких у детей и 'о коррекция с применением липосом //Информ. листок.— Одесса, 1994.— 4 с. :оавт. А. В. Зубаренко, А. А. Лосев, А. В. Стефанов, 10. Г. Вакарова).

9. Антпгппокенчсская и антиоксидантная терапия с применением липосом зи острых пневмониях у детей //Информ. листок.— Одесса, 1994.— 4 с. (соавт. . В. Зубаренко, Д. В. Стефанов, Л. Г. Кравченко).

10. Критерии диагностики гипокснческого синдрома при бронхолегочной

атологіш у детей //Информ. листок.— Одесса, 1994,—4-е. (соавт. А. В. Зуба-

;ико, Л. Г. Кравченко, О. Н. Нпколайчук и др.).

11. Применение низконнтенсивного лазерного излучения в терапии бакте-¡альиых деструкций легких у детей //Информ. листок.— Одесса, 1994.— 4 с. :оавт. А. А. Лосев, А. В. Зубаренко).

12. Способ лечения острых деструктивных пневмонии у детей //Ран. пред-

шенис № 1736,— 11.12.95. (соавт. А. В. Зубаренко, А. А. Лосев).

13. Способ лечения острых деструктивных ппевмошш у детей ЦРац. пре; ложенис Л» 1737.— 11.12.95. (соавт. А. В. Зубаренко, А. А. Лосев).

Кравченко Т. Ю. Антигипоксическая терапия детей, больных острой ослом пенной пневмонией. На правах рукописи, диссертация на соискание ученой cti пени кандидата медицинских паук по специальности 14.01.10 — педиатрия. Оде ский государственный медицинский университет. Одесса, 199G.

В работе представлены результаты лечения ПО детей с острой осложни ной пневмонией. Установлено, что ультразвуковые ингаляции липнна в сочстани с пнтрапулыюнальным гелнй-неоновым лазерным облученном, обладая aim гнпокснческим н гипокоагуляционным действием, оказывают более выраженны нормализующий эффект на состояние кислородного режима организма, че традиционное комплексное лечение. Разработанный метод коррекции гипока ческого синдрома позволил повысить эффективность лечения детей, больны острой осложненной пневмонией.

Kravchenko Т. Antihypocsition therapy of children with acute complicatio pneumonia. In the rights of manuscript dissertation for a degree oi Candida! of Medical Sciences in speciality 14.01.10 — Pediatrics. Odessa state Medical Un versity, 1996.

In this work presents the results of treatment 110 children wits acute compl cation pneumonia. It was establiched that ultrasonic inhalation liposom wit ¡»trailing lasar irradiation possesses antihypocsition and hypocoagulation actic render most of all normalization cffect on conditions of oxygen that tradition; complex treatment. This method of médical treatment help to raise the effcctivi ness of childrens therapy with acute complication pneumonia.

КЛЮЧОВ1 СЛОВА: гостра ускладнсна пневмошя, агтгшокенчна терат. фосфолшдш лшосоми, лазерне випромшювання.