Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Антиаритмические эффекты феномена ишемического прекондиционирования миокарда у больных со стабильной стенокардией напряжения



На правах рукописи

НОХРИНА ОЛЬГА ЮРЬЕВНА

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ФЕНОМЕНА ИШЕМИЧЕСКОГО ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 г-'! 2:

Екатеринбург - 2009

003477194

Работа выполнена в Филиале Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института кардиологии Сибирского отделения РАМН «Тюменский кардиологический центр»

Научный руководитель доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Тодосийчук Виктор Викторович

Шубик Юрий Викторович Дитятев Владимир Павлович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « I/» &гс9<-(> 2009 г. в « СО» часов на заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.02, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росз-драва, по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом на сайте академии www.usma.ru

Автореферат разослан «09» о¿у Л 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций доктор медицинских наук, профессор Гришина И.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В структуре заболеваемости и смертности населения развитых стран болезни сердечно-сосудистой системы продолжают занимать лидирующие позиции, приводя к значительным экономическим и социальным потерям (Чазов Е.И., 1992, Оганов Р.Г., Погосова Г.В., 2007). Примерно в 70% случаев смерть от ишемической болезни сердца (ИБС) наступает внезапно (Мазур H.A., 2003). В связи с внедрением в клиническую практику новых методов функциональной диагностики - компьютерной электрокардиографии (ЭКГ), Холтеровского мониторирования (ХМ), электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ BP), компьютерной ритмокардиографии (РКГ), большое внимание уделяется не только выявлению жизнеопасных нарушений ритма, но и предикторам их развития (оценке дисперсии интервала QT, вариабельности сердечного ритма (В CP), поздних потенциалов желудочков (ППЖ), микровольтового альтернанса зубца Т (МАЗТ).

Очевидной задачей как фундаментальных, так и прикладных исследований в кардиологии является разработка способов защиты миокарда от ишемии (Yellon D.M., 2000). Особый интерес в этом отношении вызывает уникальный феномен ишемического прекондиционирования (ИП), описанный С. Murry с соавт. в 1986 г, который характеризуется повышением эндогенной адаптации миокарда к ишемии после коротких эпизодов ише-мии-реперфузии (Петрищев H.H. и соавт., 2007; Шляхто Е.В. и соавт., 2007; Гиляревский С.Р., 2008). В зависимости от продолжительности защитного действия различают ранний феномен ИП (продолжительность кардйопротекции 60-120 мин) и поздний («второе окно защиты», длительностью 24-48 ч). Эти данные подтверждены многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями. Было доказано наличие ИП в миокарде человека.

Необходимо отметить, что наряду с защитой миокарда от ишемического и реперфузионного повреждения, феномен ИП обладает также анти-

аритмическим эффектом, что особенно важно, против таких жизнеугро-жающих желудочковых тахиаритмий, как желудочковая тахикардия (ЖТ) и фибрилляция желудочков. Однако, несмотря на наличие большого числа экспериментальных работ, клинические исследования в этом направлении единичны. Так, при проведении ХМ у пациентов с вариантной стенокардией были получены данные, свидетельствующие о том, что транзиторная ишемия миокарда вызывает значительную антиаритмическую защиту (РаБсеп V. е1 а!., 1996). Описан антиаритмический эффект повторных ин-фляций баллона при проведении чрескожной транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики у больных ИБС (АкакБтеп К.Е. й а1., 1997). Показан антиаритмический эффект специального «прекондициони-рующего» протокола при проведении аортокоронарного шунтирования у больных ИБС с многососудистым поражением (У/и 2.К. е1 а1., 2003). Описано также положительное влияние предынфарктной стенокардии у больных с инфарктом миокарда (Ташига К. е* а!., 1997; ПоЬ Т. е1 а1., 2006).

Многочисленные исследования подтверждают наличие кардиопротек-тивного эффекта, известного более 200 лет феномена «разминки» (ФР), который наблюдается у более чем половины пациентов со стабильной стенокардией напряжения (СН) и проявляется улучшением переносимости физической нагрузки после одного, или нескольких приступов стенокардии, возникающих, как правило, в утренние часы (МауЬаит Б. е! а1., 1996; 1л I. « а1. 2003). Однако влияние ФР на показатели ВСР, ППЖ, дисперсию интервала ОТ, МАЗТ ранее не изучались. Практически не изученными остаются возможности его клинического применения у больных ИБС со СН (Уе11оп Б.М. е1 а1., 2002), что делает актуальным настоящее исследование.

Цель исследования

Изучить антиаритмические эффекты феномена ишемического прекон-диционирования у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией напряжения.

Задачи исследования

1. Оценить с использованием метода бифункционального Холтеровского мониторирования влияние ишемического прекондиционирования на характер и количество наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма у больных со стенокардией напряжения.

2. У больных ишемической болезнью сердца со стенокардией напряжения определить влияние феномена ишемического прекондиционирования на временные и спектральные показатели вариабельности сердечного ритма на коротких (300 кардиоциклов) временных интервалах методом компьютерной ритмокардиографии высокого разрешения при проведении парных тредмил-тестов.

3. Выявить влияние феномена ишемического прекондиционирования на величину микровольтового альтернанса зубца Т при проведении парных нагрузочных тестов на велоэргометре у больных со стенокардией напряжения.

4. Оценить влияние феномена «разминки» на амплитудные и временные параметры фильтрованного комплекса (2115 сигнал-усредненной электрокардиографии (СУ-ЭКГ) и частоту регистрации поздних потенциалов желудочков при проведении парных тредмил-тестов у больных со стабильной стенокардией напряжения.

5. Провести оценку влияния феномена ишемического прекондиционирования на спровоцированную ишемией желудочковую экстрасистолию и величину дисперсии корригированного интервала (^Т с использованием метода парных тредмил-тестов у больных со стенокардией напряжения.

6. Определить возможности двухсуточного Холтеровского мониторирования в оценке антиаритмического эффекта феномена позднего ишемического прекондиционирования («второго окна защиты») у больных ише-миической болезнью сердца со стабильной стенокардией напряжения.

Научная новизна исследования. В настоящем исследовании впервые:

- при анализе данных бифункционального ХМ на клинической модели ФР зарегистрирован антиаритмический эффект ИП у больных ИБС со СН.

- зарегистрировано положительное влияние феномена ИП на автономную регуляцию пейсмекерной активности синусового узла (СУ) по данным РКГ ВР с временным и спектральным анализом ВСР у больных ИБС со СН при проведении парных тредмил-тестов (ТТ).

- показано положительное влияние феномена ИП на величину МАЗТ при проведении парных нагрузочных тестов у больных со СН.

- с помощью метода парных ТТ обнаружено положительное влияние феномена ИП на амплитудные и временные параметры фильтрованного комплекса СИ« СУ-ЭКГ у больных ИБС со СН.

- показано положительное влияние феномена ИП на величину дисперсии корригированного интервала <2Т у больных ИБС со СН, с использованием парных ТТ.

- продемонстрированы антиаритмические эффекты феномена позднего ИП («второго окна защиты») методом двухсуточного ХМ.

Практическая значимость работы. У больных ИБС со стабильной СН при анализе данных бифункционального ХМ с использованием оригинального способа диагностики феномена ИП врачам функциональной диагностики, рекомендовано оценивать не только антиишемический, но и антиаритмический эффект феномена ИП, учитывая не только динамику параметров, характеризующих выраженность миокардиальной ишемии при двух последовательных ишемических эпизодах, интервал времени между которыми не превышает 60 мин, но и количество и характер желудочковых нарушений ритма (ЖНР) в момент анализируемых эпизодов.

Результаты полученного анализа рекомендовано включать в стандартный протокол заключения по ХМ с указанием наличия или отсутствия проявлений феномена ИП и его антиаритмических эффектов. Результаты

диссертационной работы создают предпосылку для разработки практических рекомендаций в дальнейших исследованиях.

Положения, выносимые на защиту.

1. Феномен ИП обладает не только противоишемическим, но и антиаритмическим эффектом, косвенным подтверждением которого является его положительное влияние на такие предикторы электрической нестабильности миокарда как снижение ВСР, наличие ППЖ, увеличение дисперсии корригированного интервала QT, МАЗТ.

2. Метод бифункционального ХМ (в т.ч. двухсуточного) позволяет выявить и оценить антиаритмический эффект феномена раннего (классического) и позднего («второе окно защиты ») ИП.

Апробация работы: основные положения диссертационной работы доложены и осуждены на Конгрессе Европейского кардиологического общества «ESC CONGRESS 2002» (Берлин, Германия, 2002), VII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2003), П Всероссийской научно-практической конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные, экологические и клинические аспекты» (Новосибирск, 2004), Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006); VIII Конгрессе Российского общества холтеровского монитори-рования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМИНЭ), Всероссийском Конгрессе «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине» (Москва, 2007), Ш Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Красноярск, 2008), X Юбилейном Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и Ш Всероссийском Конгрессе «Клиническая электрокардиология» (С-Петербург, 2009). Диссертационная работа апробирована на межлабораторном семинаре филиала НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» (Тюмень) 05.05.09г. (протокол № 3) и на заседании проблемной комиссии по кардиологии ГОУ

ВПО «Уральская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Екатеринбург) 21.05.09г. (протокол № 04/09).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения функциональной диагностики филиала НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками и 24 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. В указателе литературы приведено 223 источников, из них 51 отечественных и 172 зарубежных авторов.

Работа выполнена в соответствии с основной темой НИР филиала НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» «Клинико-функциональная оценка феномена ишемического прекондиционирования миокарда у больных ишемической болезнью сердца», утвержденной Президиумом СО РАМН.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. В исследование было включено 112 больных ИБС со стабильной СН П-Ш функционального класса (ФК) по классификации Канадской ассоциации кардиологов (108 мужчин), средний возраст 55,3±0,8 года. У 98 (87,5%) больных наличие стенозирующего коронарного атеросклероза было установлено при проведении коронарной ангиографии (КАГ). В исследование не включались пациенты с: нестабильной стенокардией; поражением ствола левой коронарной артерии по данным КАГ; признаками недостаточности кровообращения выше II ФК (NYHA);

нарушениями проводимости (синоаурикулярная и атриовентрикулярная блокады, полная блокада ножек пучка Гиса, синдромом

Бифункциональное ХМ проводилось с использованием системы Кар-диотехника - 4000 (фирма «ИНКАРТ», г. Санкт-Петербург). Определяли: количество эпизодов ишемии, их длительность, интервал времени между ними, амплитуду депрессии сегмента БТ (мкВ), интеграл смещения сегмента БТ (мкВ*мин), пороговую и максимальную частоту сердечных сокращений (ЧСС), количество спровоцированных ишемией желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма. В анализ включали только диагностически значимые эпизоды горизонтальной и/или косонисходящей депрессии сегмента БТ на 100 мкВ и более, имеющие отчетливую связь с двигательной активностью больного.

Парные ТТ проводили по стандартному протоколу К. Вгисе на тред-мил-системе "МАКСШТТЕ-НЕ1ХЮЕ-2000" (фирма "НЕЬЬГСЕ", Германия-США). Регистрировали: продолжительность нагрузки (с); максимально достигнутую ЧСС (уд/мин), уровень максимальной депрессии сегмента 8Т (мкВ) и время ее достижения (с); количество метаболических единиц (МЕ) на высоте нагрузки; двойное произведение (ДП) - ЧСС (уд/мин1 *САД"'°); количество желудочковых экстрасистол (ЖЭ) во время нагрузочной фазы и время восстановления сегмента БТ до исходного уровня (с). Парные нагрузочные пробы на велоэргометре проводились на вертикальном велоэргометре фирмы «КеМ1ег» (Германия), по непрерывной ступенчато возрастающей схеме, начиная с 25 Вт и увеличением мощности нагрузки на 25 Вт каждые 2 мин.

Метод компьютерной РКГ ВР. Исследование проводилось на комплексе компьютерной РКГ КАП- РК-01-«Микор» высокого разрешения (ЗАО «Микор», Россия, г.Челябинск) с автоматизированным временным и спектральным анализом ВСР на «коротких записях» сердечного ритма (300 кардиоциклов). ВСР-показатели анализировались с точностью до 0,001с. Оценивали следующие показатели: среднюю величину межсисто-

лических интервалов М1(1ЧК) (мс); их стандартное среднеквадратическое отклонение -01Щ8ВМ]Ч) (мс); р№^50 (%) - процент последовательных БЖ-интервалов, которые различаются более чем на 50 мс; квадратный корень суммы квадратов разности последовательных 1Ж-интервалов -КМВЗБ (мс); среднеквадратические отклонения амплитуды очень низкочастотных -с1, низкочастотных —от, высокочастотных —ст& волн (соответствуют УЬР, Ы% НГ7) (мс), а также их спектральные аналоги - о1%, от%, оэ% (УЪБ%, НР%), характеризующие степень гуморально-

метаболических, симпатических и парасимпатических регулирующих влияний, соответственно; общую мощность спектра - ТР (мс2) со всеми ее частотными диапазонами - УЬР -0,003-0,04 Гц, 1Р -0,04-0,15 Гц, 11Б -0,150,4 Гц, нормированные значения мощности высокочастотного НРп (н.е.) и низкочастотного диапазонов ЬЕп (н.е.) как отношение НР/ЬР+НР, ЬГ/РР+НР, и их соотношение ЬРЯШ. Выделяли и оценивали также количество и продолжительность эпизодов предельно выраженной стабилизации ритма, их суммарную продолжительность до и после каждого ТТ (с). Стабилизацией считали участки РКГ, на которых интервалы отличались друг от друга на величину от 0 до 4,2±1,02 мс.

СУ-ЭКГ с регистрацией ППЖ и параметров фильтрованного комплекса ОИЯ. Исследование проводилось с помощью системы «МАГЮиЕТТЕ-НРРЬЮЕ САКБЮБОРТ» фирмы «НИХЮЕ» (Германия-США) по стандартной методике М.Знтмоп (1981), в трех ортогональных отведениях X, У, Ъ по Франку с усреднением 250 последовательных сердечных циклов (частотный диапазон 40-250 Гц). На основании автоматического алгоритма вычислялись количественные значения трех показателей: продолжительность фильтрованного комплекса ОЖБ (длит^ИЗ мс.); продолжительность низкоамплитудных (менее 40 мкВ) высокочастотных (в диапазоне 40-250 Гц) сигналов в терминальной части фильтрованного комплекса С>118 (длит.НРЬА мс.); среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс. фильтрованного комплекса СЖБ (ИМБ 40 мкВ). Критериями

наличия ППЖ считались следующие значения: длит. QRS > 114 мс., длит-HFLA > 38 мс., RMS 40 < 20 мкВ. Отклонение от нормы двух из трех перечисленных критериев позволяло констатировать наличие ППЖ.

Метод оценки МАЗТ. Измерение МАЗТ проводилось во временной области с использованием программного обеспечения «GE Healthcare IT» (Германия-США) до и на высоте каждого нагрузочного теста. Тест МАЗТ считался положительным при его значении более 60 мкВ при достижении ЧСС >110 уд/мин. В случае прекращения пробы при меньших значениях ЧСС больные в исследование не включались.

ЭКГ BP с оценкой динамики дисперсии корригированного интервала QT. Исследование проводилось на компьютеризированной стресс-системе «MARGUETTE-HELLIGE CARDIOSOFT 2000» (Германия-США). Величина дисперсии интервала QT рассчитывалась автоматически как разница между наибольшим и наименьшим значением интервала QT одного из комплексов QRST в 12 стандартных отведениях ЭКГ.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ фирмы SPSS for Windows, версия 11.5. Показатели представлены в виде М±т, где М - средняя арифметическая, m -ошибка средней. Нормальность распределения данных проверяли, используя критерий Колмогорова-Смирнова. Динамику количественных показателей внутри группы, при их нормальном распределении, оценивали, используя парный критерий Стьюдента. Если распределение отличалось от нормального для анализа данных использовали критерий Вилкоксона. При сравнении групп при нормальном распределении использовали непарный критерий Стьюдента, а при ненормальном - Манн-Уитни. При множественных сравнениях использовали поправку Бонферрони с уровнем значимости р<0,017. Для изучения взаимосвязей признаков использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Оценка антиаритмического эффекта феномена ИИ у больных ИБС методом ХМ. При анализе суточных электрокардиограмм у 32-х больных ИБС, для оценки феномена ИП было отобрано 70 последовательных, диагностически значимых эпизодов депрессии сегмента 5Т с интервалом времени между эпизодами не более 120 минут. Использовали способ оценки феномена ИП с помощью метода ХМ (патент на изобретение №2170543 "Способ диагностики ишемической предпосылки у больных ишемической болезнью сердца", разработанный в НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр»). Все зарегистрированные эпизоды (п=70) были разделены попарно на две группы: с наличием феномена ИП (1-я группа, п=44) и без признаков наличия феномена ИП (2-я группа, п=26).

Параметры отобранных для анализа эпизодов депрессии сегмента БТ, зарегистрированных при проведении ХМ у больных ИБС с наличием феномена ИП (первой группы), представлены в таблице 1.

Таблица

IПараметры отобранных для анализа эпизодов депрессии сегмента 5Г, зарегистрированных при проведении ХМ у больных ИБС с наличием феномена ИП (М±т, п=44)

Параметры Эпизоды депрессии 8Т Р

1-й 2-й

Пороговая ЧСС (уд/мин) 98,4+3,3 99,0+2,9 0,508

Длительность ишемии (мин) 9,9±1,1 6,6± 0,8 <0,001

Уровень депрессии сегмента БТ (мкВ) 258,3±23,5 240,5±24,5 0,030

Интеграл смещения сегмента 5Т (мкВ*мин) 2688,9+527,9 1842,4±376,7 <0,001

Уменьшение величины интеграла смещения сегмента БТ во время второго эпизода ишемии наблюдалось у всех 22 (100%) пациентов первой группы, из них за счет снижения уровня депрессии сегмента БТ в 14 (60,8%) и уменьшения длительности ишемии в 18 (81,8%) случаях.

Параметры отобранных для анализа эпизодов депрессии сегмента БТ по данным ХМ у больных второй группы, представлены в таблице 2.

Увеличение показателя интеграла смещения сегмента БТ наблюдалось у 10 пациентов (76,9%) второй группы, из них в 9 случаях за счет увеличения амплитуды и в 7 случаях за счет увеличения продолжительности эпи-

зода депрессии сегмента ST. У 3-х (23,0%) пациентов величина интеграла смещения сегмента ST не изменилась. Пороговая ЧСС во время первого и второго эпизодов у пациентов обеих групп была практически одинаковой (см. табл. 1 и 2), однако феномен ИП проявил себя только в 62,8% случаев.

Таблица 2

Параметры отобранных для анализа эпизодов депрессии сегмента ST, зарегистрированных при проведении ХМ у больных второй группы (Mim, п=26)

Параметры Эпизоды депрессии ST Р

1-й 2-й

Пороговая ЧСС (уд/мин) 99,3+2,9 102,1+2,8 0,157

Длительность ишемии (мин) 5,1±0,5 6,2±0,5 0,026

Уровень депрессии сегмента вТ (мкВ) 239,7+21,1 279,8+26,0 0,015

Интеграл смещения сегмента ЗТ (мкВ*мин) 1371,6+227,2 1897,1±291,5 0,009

У пациентов первой группы было выявлено уменьшение количества одиночных ЖЭ с 16,5±6,4 до 8,6+3,8 (р=0,008), зарегистрированных во время второго эпизода ишемии, по сравнению с первым. В одном случае не регистрировалась парная ЖЭ во время второго эпизода. Обнаружено также уменьшение количества одиночных наджелудочковых экстрасистол с 2,3±0,9 до 1,5+0,9 (р=0,20), хотя различия не носили статистически значимого характера (рис.1).

Рис.1. Данные подсчета одиночных желудочковых и наджелудочковых экстрасистол во время двух отобранных эпизодов ишемии у пациентов с наличием феномена ИП (п=44).

flmie.yiai смацгння сегмента ST

Желудочные Укстрйсняпты

■ !'h i'UHiOO ишемии 1

Нвджелудочкочы с ж&праак-тты • Il-ii-inilSVO

У пациентов второй группы во время первого и второго эпизода ишемии статистически значимых различий количества одиночных ЖЭ (1,6±0,9 и 2,0±1,1 р=0,33) выявлено не было. Однако, отмечена тенденция снижения количества одиночных наджелудочковых экстрасистол (1,2+0,3 и 0,6+0,2, р=0,07). Не было обнаружено корреляционной зависимости пара-

метров ЭКГ, характеризующих выраженность ишемии миокарда, с количеством зарегистрированных ЖНР во время первого и второго ишемиче-ского эпизода (г=0,241 р=0,164). Это дает возможность предполагать, что меньшее количество ЖНР во время второго ишемического эпизода не связано с меньшим уровнем ишемического воздействия, а может быть проявлением именно антиаритмического эффекта феномена ИП.

Таким образом, обнаруженное нами статистически значимое меньшее количество ЖНР в группе пациентов с наличием феномена ИП во время повторного ишемического эпизода, по сравнению с первым, и отсутствие их динамики в группе без проявлений феномена ИП подтверждают антиаритмический эффект феномена ИП у больных ИБС со стабильной СН.

Оценка влияния феномена «разминки» на показатели ВСР методом компьютерной РКГ ВР у больных со СН при проведении парных ТТ. Во время второго ТТ, по сравнению с первым, было отмечено уменьшение уровня максимальной депрессии сегмента БТ на 20% (р=0,008), увеличение количества МЕ на 6,5% (р=0,035), что свидетельствовало о проявлении ФР. Продолжительность нагрузки во время второго теста увеличилась у 9 больных (45%), ДП - у 7 (35%), а также зарегистрировано снижение количества одиночных ЖЭ у 3 (15%) пациентовэ При анализе РКГ до и после проведения первого и второго ТТ было отмечено статистически значимое уменьшение суммарной продолжительности предельно выраженных эпизодов стабилизации синусового ритма (СР) на 51,1% (р=0,005) и 24,6% (р=0,032), соответственно (табл.3).

Таблица 3

Данные парных ТТ и суммарной продолжительности эпизодов стабилизации ВСР по данным РКГ у больных со СН(п=20, М±т)

Параметры ТТ Тсст 1 Тест 2 Р

Количество метаболических единиц (МЕ) 6,1+0,3 б,5±0,3 0,035

Уровень депрессии сегмента ЯТ (мкВ) 137,1±9,0 109,6+10,0 0,008

Продолжительность эпизодов стабилизации ВСР (с) в покое 46,5±10,9 22,7+6,9 0,005

Продолжительность стабилизации ВСР (с) в постнагрузочном периоде 54,4±12,7 41,0±10,8 0,032

Результаты анализа ВСР при проведении парных ТТ представлены в таблице 4.

Таблица 4

Данные показателей ВСР при проведении парных ТТу больных со СН (п-20,Мип)

Показатели ВСР I До 1 ТТ П После 1 ТТ Ш До 2ТТ IV После 2 ГТ РЫ1 Рын Pii.iv

1Ш(КК) (мс) 842,1 ±30,9 828,7±31,2 867,0±31,8 852,9±31,7 0,140 0,003 0,022

аШ^ЗОШХмс) 18,5±1,6 18,4+1,6 19,8±1,5 19,9+1,6 0,722 0,308 0,146

НМБЯО (мс) 10,4+1,0 10,9±1,1 14,4±1,5 13,2+1,5 0,464 0,003 0,006

РШ50 (%) 0,3±0,1 1,0±0,3 1,5±0,4 1,0±0,2 0,130 0,004 0,723

(мс) 14,6±1,3 14,2±1,3 14,5±1,2 14,8+1,3 0,851 0,844 0,570

от (мс) 8,0±0,9 8,3+1,0 8,5±0,9 8,7±0,8 0,432 0,101 0,331

<Т5 (мс) 6,5+0,7 7,1±0,7 8,8±0,9 8,2+1,0 0,454 0,013 0,084

ТР (мс2) 376,1 ±66,4 377,2±66,6 411,2+59,1 422,0±66,0 0,627 0,306 0,211

УЦ1 (мс1) 246,6+49,2 231,0±42,8 232,3±43,9 247,9±44,7 0,852 0,828 0,351

У (мс2) 79,6+17,1 99,7±24,6 85,0±19,2 86,2± 14,6 0,520 0,112 0,350

НР (мс2) 50,0+9,3 60,4+11,6 93,6±17,8 88,0±19,4 0,528 0,008 0,021

01% 63,9+3,2 62,5±3,4 55,3±4,0 57,2±3,9 0,823 0,010 0,263

ст% 22,0±3,2 21,8+2,8 23,1±4,1 23,2±3,3 0,502 0,372 0,614

а$% 14,0±2,1 15,6±2,4 21,7+2,8 19,5 ±3,2 0,751 0,006 0,140

1Рп (н.е.) 59,0+5,0 57,2±4,2 49,3±5,3 56,0±5,0 0,881 0,094 0,881

НРп (н.е.) 41,3±5,0 42,5+4,2 50,9±5,3 44,2+5,0 0,911 0,085 0,809

ШНИ 2,4±0,4 2,1±0,5 2,3±1,0 2,3±0,6 0,601 0,248 0,823

При анализе ВСР исходно и через 30 мин после проведения первого ТТ

выявлено увеличение продолжительности средней величины интервала с 842,1±30,9 до 867,0±31,8 мс (р=0,003), 1Ш88В на 37,6% (р=0,003), небольшое, но статистически значимое увеличение рМ№0 с 0,3+0,1 до 1,5+0,4% (р=0,004). Обнаружено также увеличение амплитуды высокочастотных колебаний (сте), отражающих протективное парасимпатическое влияние на регуляцию СУ, в виде прироста значений среднеквадратичного отклонения сге (ОТ) на 34,8% (р=0,013). Увеличилась общая мощность спектра (ТР) преимущественно за счет увеличения мощности в высокочастотном диапазоне НР на 87,1% (р=0,008). Выявлена тенденция к увеличению мощности в высокочастотном спектре, отражающем парасимпатические влияния, что проявилось увеличением ОТп на 23,3% (р=0,085), снижением мощности в низкочастотном спектре. Кроме того обнаружено увеличение спектральной мощности плотности высокочастотного диапазона -

ов% (НР%) с 14,1 ±2,2 до 21,7±2,8% (р=0,006), физиологически связанного с парасимпатическим влиянием. Также отмечено снижение спектрального вклада очень низкочастотной периодики - ст1% (УЬБ%) с 63,9±3,3 до 55,3±4,0% (р=0,010), характеризующей гуморально-метаболические неэффективные влияния на пейсмекеры СУ (рис.2), что манифестирует усиление парасимпатического влияния.

гл

Рис.2. Динамика спектральных показателей ВСР до и через 30 мин после первого ТТ у больных со СН (п=20).

а1% ОЛЛ?) ат% (и> аз% (НР)

т - ДО 1 ТТ Ш ± 0,95% доверительный интервал

Ш - чера 30 минуг «оспе I ТТ • - средняя

При сопоставлении результатов анализа ВСР после проведения второго теста с данными, полученными после первого ТГ, были получены различия временных показателей в виде увеличения продолжительности среднего интервала с 828,7+31,2 до 852,9±31,7 мс (р=0,022) и ЯМЗББ на 21,5% (р=0,006). Более высокими были также значения бКЯ (БВИМ), среднеквадра-тических отклонений гуморальных и симпатических колебаний (о1,ош). Отмечена тенденция к увеличению показателя ста (НЕ7) на 16,1% (р=0,084), отражающего изменения амплитуды высокочастотных парасимпатических волн. Незначительно увеличилась общая мощность спектра ТР, преимущественно за счет высокочастотной составляющей НБ на 45,6% (р=0,021). Таким образом, при проведении парных ТТ у больных со СН ФР проявился не только увеличением толерантности к физической нагрузке, но и выраженным положительным влиянием на показатели ВСР. Обнаружены изменения волновой структуры ВСР в виде уменьшения суммарной продолжительности эпизодов предельно выраженной стабилизации СР и более высоких временных и спектральных показателей ВСР с перераспределением регулирующих факторов в сторону усиления парасимпатического влияния. Наиболее выраженные изменения зарегистрированы через 30 мин после провокации ише-

мии миокарда, что патогенетически может быть связано с положительным влиянием ФР на автономную регуляцию пейсмекерной активности СУ.

Оценка влияния феномена «разминки» на динамику МАЗТ у больных со СН при проведении парных нагрузочных тестов. При проведении первого и повторного нагрузочного теста отмечено значимое увеличение МАЗТ (с 1,9±2,0 мкВ в покое до 11,1±6,7 мкВ на высоте нагрузки, р=0,001 и с 0,9±0,9 до 5Д±2,6 мкВ, р<0,001, соответственно). Обращает на себя внимание, что значения МАЗТ перед повторным нагрузочным тестом и на его высоте были значительно меньшими, по сравнению с таковыми при первом нагрузочном тесте (на 52,7%, р=0,023 и 54,1%, р=0,006, соответственно). Соответственно, прирост величины МАЗТ при повторном нагрузочном тесте также был статистически значимо ниже (9,2±1,7 и 4,2±0,7 мкВ, р=0,011) (рис.3).

Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют о положительном влиянии ФР на динамику МАЗТ у больных ИБС со стабильной СН при проведении парных нагрузочных тестов, что может быть косвенным отражением уменьшения риска фатальных аритмий у больных ИБС со СН.

Оценка влияния ФР на динамику амплитудных и временных параметров фильтрованного комплекса <2К8 СУ-ЭКГ у больных ИБС со стабильной СН при проведении парных ТТ. Результаты анализа СУ-ЭКГ при проведении парных ТТ представлены в таблице 5.

МАЧТ (ыкь;

Рис.3. Динамика величины МАЗТ при проведении парных нагрузочных тестов у больных со СН (п=11). Величины МАЗТ: МАЗТ - перед проведением 1-го нагрузочного теста; МАЗТ1 -перед проведением 2-го нагрузочного теста; МАЗТ2 - на высоте 1-го нагрузочного теста; МАЗТЗ - на высоте 2-го нагрузочного теста;

млтг млэт! мл'*;-? млэт*

Таблица 5

Динамика параметров СУ-ЭКГ при проведении парных ТТу больных со СН ___(п=14. Mim) ____

Параметры СУ-ЭКГ I До 1 ТТ 1 ТТ П После 1 ТТ III До 2ТТ IV После 2ТТ 1*1-и Р|.ш Ph-iv

Длит. QRS (мс) 95,3±3,8 95,6+3,1 93,8+2,8 95,0±3,3 0,833 0,325 0,297

RMS 40 (мкВ) 64,8±12,0 67,0±13,9 87,1±18,3 74,4+20,0 0,851 0,024 0,530

Длит. HFLA (мс) 17,8±2,4 20,0±2,5 14,0±2,2 16,5±2,5 0,326 0,006 0,074

По данным анализа СУ-ЭКГ обнаружено значимое улучшение количественных показателей СУ-ЭКГ в виде увеличения средних значений амплитудного показателя RMS 40 (мкВ) на 34,4% (р=0,024), а также уменьшение средней величины показателя HFLA (мс) на 21,4% (р=0,006) от исходного значения, зарегистрированное через 30 мин после провокации ишемии при проведении первого ТТ, уменьшение средней величины показателя HFLA (мс) после проведения второго ТТ на 17,5% (р=0,074) могут быть связаны с положительным влиянием ФР на электрофизиологические свойства миокарда и косвенным отражением его антиаритмического эффекта у больных со СН.

Оценка влияния феномена ИП на величину дисперсии корригированного интервала QT и ЖЭ с использованием метода парных ТТ у больных со стабильной СН.

Во время нагрузочной фазы повторного ТТ количество ЖЭ было на 71,3% меньшим, по сравнению с первым (р=0,021). На высоте первого ТТ зарегистрировано увеличение уровня дисперсии корригированного интервала QT, по сравнению с исходным (в состоянии покоя) на 48,3% (р<0,0001), в то время как при повторном ТТ произошло его увеличение только 7,8% (различия недостоверны, р=0,6) (рис.4).

Полученные результаты демонстрируют четкий антиаритмический эффект феномена ИП, который проявился статистически значимым уменьшением количества ЖЭ на 77,2% во время второго ТТ, по сравнению с первым. Менее выраженное увеличение дисперсии интервала QT при втором ТТ может быть также обусловлено антиаритмическим эффектом ИП.

Рис.4. Динамика дисперсии корригированного интервала ОТ при парных ТТ у больных ИБС (п=19). ОТ - дисперсия ОТ до 1 -го ТТ ; <2Т1 - дисперсия ОТ на высоте 1-го ТТ; ОТ2 - дисперсия ОТ до 2-го ТТ; ОТЗ - дисперсия ОТ на высоте 2-го ТТ.

Оценка антиаритмического эффекта позднего ИП («второго окна защиты») методом двухсуточного ХМ. Результаты двухсуточного ХМ у больных ИБС представлены в таблице 6.

Таблица 6

Данные двухсуточного ХМ у больных ИБС (п—16)

Показатель Первые сутки Вторые сутки Р1_2

Количество эпизодов депрессии сегмента ЯТ 7,1+1,3 6,1+1,0 0,174

Средний уровень депрессии сегмента 5Т (мкВ) 194,5+13,3 168,2±14,3 0,035

Суммарная длительность эпизодов депрессии 8Т (мин) 56,2+11,0 43,2±9,4 0,030

Суммарный интеграл смещения сегмента 8Т (мкВ*.мин) 16740+3710 11200±2900 0,002

Одиночные ЖЭ 235,2+67,0 137,0+46,2 0,001

Парные ЖЭ 25,4+3,1 10,3+2,7 0,001

Пробежки ЖТ 0,40±0,24 0,00 0,119

Во время вторых суток ХМ, по сравнению с первыми, количество эпи-

зодов депрессии сегмента БТ не изменилось, однако достоверно уменьшились их суммарная длительность на 23,2 % (р=0,03), суммарный интеграл смещения сегмента БТ на 33,1 % (р=0,002) и средний уровень депрессии сегмента 8Т на 13,3 % (р=0,035). Отмечено также уменьшение спровоцированных ишемией одиночных и парных ЖЭ (на 42%, р<0,001 и 49%, р<0,001, соответственно), а также отсутствие у трех больных эпизодов неустойчивой ЖТ во время вторых суток ХМ, что может быть связано с антиаритмическим эффектом феномена позднего ИП.

среди,» Ш * ошибка средней * доверительный интервал

Т«ст 1 ......

........ ........ *7 )

/ ...,...... —г- ■ 1 .........

/ Исходно 1 --1—

Исходна | ■ | .

........|........|........ • р^ 0,0 01 # -

ОТ 0Т1 0Т2 ОТЗ

ВЫВОДЫ

1. При анализе данных бифункционального Холтеровского мониториро-вания с использованием оригинального запатентованного способа диагностики феномена ишемического прекондиционирования у больных ишемической болезнью сердца со стенокардией напряжения обнаружено уменьшение количества одиночных желудочковых экстрасистол (на 47,5%) в группе пациентов с наличием феномена ишемического прекондиционирования во время повторного ишемического эпизода, по сравнению с первым, и отсутствие их динамики в группе без проявлений феномена ишемического прекондиционирования, что может быть обусловлено антиаритмическим эффектом феномена.

2. Обнаружены изменения волновой структуры вариабельности сердечного ритма в виде уменьшения суммарной продолжительности эпизодов предельно выраженной стабилизации синусовгого ритма и более высоких временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма с перераспределением регулирующих факторов в сторону усиления парасимпатического влияния. Наиболее выраженные изменения зарегистрированы через 30 минут после провокации ишемии миокарда, что патогенетически может быть связано с положительным влиянием феномена «разминки» на автономную регуляцию пейсмекерной активности синусового узла.

3. Выявлено положительное влияние феномена «разминки» на динамику величины микровольтового альтернанса зубца Т в виде значительно меньших значений микровольтового альтернанса зубца Т перед повторным нагрузочным тестом и на его высоте, по сравнению с таковыми при первом нагрузочном тесте (на 52,7% и 54,1%, соответственно), а также менее выраженного прироста микровольтового альтернанса зубца Т (на 52,7%) при повторном нагрузочном тесте, что может быть косвенным отражением уменьшения риска фатальных аритмий у больных ищемической болезнью сердца со стенокардией напряжения.

4. Обнаружено улучшение количественных показателей сигнал-усредненной ЭКГ в виде увеличения средних значений амплитудного показателя RMS 40 (мкВ) на 34,4%, уменьшение средней величины длит. HFLA (мс) на 21,3% от исходного значения, зарегистрированные через 30 минут после первого тредмил-теста, что может быть связано с положительным влиянием феномена «разминки» на электрофизиологические свойства миокарда и косвенным отражением его антиаритмического эффекта у больных ишемической болезнью сердца со стенокардией напряжения.

5. Обнаружено менее выраженное увеличение дисперсии корригированного интервала QT (7,8% против 48%), а также уменьшение количества желудочковых экстрасистол (на 71,3%) во время повторного тредмил-теста, по сравнению с первым, что может быть обусловлено антиаритмическим эффектом феномена ишемического прекондиционирования.

6. Отмечено уменьшение количества спровоцированных ишемией одиночных и парных желудочковых экстрасистол (на 42% и 49%, соответственно), а также отсутствие у трех больных эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии во время вторых суток Холтеровского мони-торирования, что может быть связано с антиаритмическим эффектом феномена позднего ишемического прекондиционирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным ИБС со стабильной СН при анализе данных бифункционального ХМ рекомендовано оценивать не только динамику параметров, характеризующих выраженность миокардиальной ишемии при двух последовательных ишемических эпизодах, интервал времени между которыми не превышает 60 мин, но и количество и характер ЖНР в момент анализируемых эпизодов.

2. Результаты полученного анализа рекомендовано включать в стандартный протокол заключения по ХМ с указанием наличия или отсутствия проявлений феномена ИП и его антиаритмических эффектов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тодосийчук В.В. Оценка эпизодов депрессии сегмента ST, выявленных при Холте-ровском мониторировании у женщин: эффект ишемического прекондиционирова-ния / В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, О.Ю. Нохрина // Современные возможности Холтеровского мониторирования: Материалы III Всероссийской конференции. Санкт-Петербург, 24-25 мая, 2002,- Вестник аритмологии,- 2002.- № 27.- С.78-79.

2. Тодосийчук В.В. Диагностика феномена ишемического прекондиционирования миокарда у больных ишемической болезнью сердца / В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, О.Ю. Нохрина// Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине: Материалы ШРоссийской межрегиональной конференции. Челябинск, 25-26 мая, 2002- С.69-70.

3. Todosiychuk V. Does nitroglycerin mask a warm-up phenomenon in patients with coronary artery disease? / V. Todosiychuk, V. Kuznetsov, O. Nochrina // Eur. Heart. J.- 2002.-Vol. 23,- Abstr. Supl.- P.84.

4. Кузнецов В.А. Оценка позднего ишемического прекондиционирования методом 48-часового Холтеровского мониторирования / В.А. Кузнецов, В.В. Тодосийчук, О.Ю. Нохрина // От исследований к клинической практике: Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Москва, 8-11 октября, 2002.- Москва, 20Q2.- С.212,

5. Нагрузочная равновесная радиоизотопная вентрикулография в оценке феномена ишемического прекондиционирования у больных ишемической болезнью сердца / В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, Д.В. Теффенберг, О.Ю. Нохрина, В.В. Дроздов // Актуальные проблемы кардиологии: Сборник тезисов научно-практической конференции с международным участием. Тюмень, 21-22ноября,2002-Тюмень, 2002- С.164-165.

6. Тодосийчук В.В. Изучение феномена "разминки" у больных ишемической болезнью сердца как клинической модели ишемического прекондиционирования миокарда / В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, О.Ю. Нохрина // Материалы I Съезда кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов Российской Федерации. Пермь, 26-28 марта, 2003.- Пермь, 2003.- С.253-254.

7. Оценка феномена "разогрева" у больных ишемической болезнью сердца методом нагрузочной равновесной радиоизотопной вентрикулографии / О.Ю. Нохрина, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, Д.В. Теффенберг, В.В. Дроздов // Сборник тезисов VII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 2527 мая, 2003,- Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН,- 2003.- Т.4, № 6,- С.246.

8. Динамика дисперсии интервала QT при проведении парных нагрузочных тестов у больных ишемической болезнью сердца: влияние ишемического прекондиционирования? / В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, О.Ю. Нохрина, Е.А. Лыкасова, Е.А. Мартынова // Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии: Сборник тезисов Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ. Санкт-Петербург, 18-20 сентября, 2003,- Кардиология СНГ,- 2003,- № 1.- С.282.

9. Антиаритмический эффект феномена ишемического прекондиционирования миокарда / В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, О.Ю. Нохрина, Е.А. Лыкасова, Е.А. Мартынова // Материалы VI Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим». Санкт-Петербург, 5-7 февраля, 2004,- Вестник аритмологии.- 2004,- № 35, приложение А, В.- С.66.

10. "Второе окно защиты" (позднее прекондиционирование миокарда): оценка при хол-теровском мониторировании / В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, О.Ю. Нохрина, Е.А. Лыкасова // Современные возможности холтеровского мониторирования: Сборник тезисов V Всероссийской конференции. Санкт-Петербург, 2004.- Вестник аритмологии,- 2004.- № 35, приложение С.- С.68.

11. Клинические и патофизиологические аспекты феномена ишемического преконди-ционирования миокарда / В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, О.Ю. Нохрина, Е.А, Лы-касова // Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные, экологические и клинические аспекты: Материалы И Всероссийской научно-практической конференции. Новосибирск,5-7 октября,2004,- Новосибирск, 20W- С.413 -414.

12. Оценка дисперсии интервала QT при проведении нагрузочных тестов у больных ишемической болезнью сердца: влияние ишемического прекондиционирования? / В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, О.Ю. Нохрина, Е.А. Лыкасова, Е.А. Мартынова // Диагностика и лечение нарушений сердечного ритма: Сборник тезисов научно-практической конференции с Международным участием. Тюмень, 17-18 февраля, 2005.- Тюмень, 2005,- С.62-63.

13. Феномен ишемического прекондиционирования миокарда, желудочковая экстра-систолия и дисперсия интервала QT: оценка методом парных тредмил-тестов / В.В.Тодосийчук, В.А.Кузнецов, О.Ю.Нохрина, Е.А. Лыкасова, Ю.А.Лаптева // Вестник аритмологин,- 2005.- № 39.- С.28-30.

14. Оценка антиаритмического эффекта предынфарктной стенокардии у больных острым инфарктом миокарда методом Холтеровского мониторирования / Е.А. Лыкасова, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, О.Ю. Нохрина, Ю.А. Лаптева // Перспективы российской кардиологии: Материалы Российского Национального конгресса кардиологов. Москва, 18-20 октября, 2005.- Кардиоваскулярная терапия и профилактика,- 2005.- Т.4, № 4,- С. 195-196.

15. Возможности метода холтеровского мониторирования в оценке влияния предынфарктной стенокардии на желудочковые аритмии и хронодинамику частоты сердечных сокращений у пациентов с острым инфарктом миокарда / Е.А. Лыкасова, Ю.А. Лаптева, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, О.Ю. Нохрина // Актуальные вопросы кардиологии: Сборник тезисов XII научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию Филиала ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», с симпозиумом «Проблемы адаптации в кардиологии». Тюмень, 23-25 ноября, 2005.- Тюмень, 2005,- С.75.

16. Холтеровское мониторирование как метод оценки влияния предынфарктной стенокардии на желудочковые аритмии у пациентов с острым инфарктом миокарда / Е.А. Лыкасова, Ю.А. Лаптева, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, О.Ю. Нохрина // Материалы VII Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим»,- Санкт-Петербург, 9-11 февраля, 2006,- Вестник аритмологии,- 2006.- приложение А.- С.66.

17. Антиаритмический эффект феномена ишемического прекондиционирования миокарда у больных со стабильной стенокардией напряжения / О.Ю. Нохрина, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, Е.А. Лыкасова, Ю.А. Пак // От диспансеризации к высоким технологиям: Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Москва, 10-12 октября, 2006.- Кардиоваскулярная терапия и профилактика,- 2006.-Т.5, №6, приложение 1,- С.264-265.

18. Оценка влияния феномена ишемического прекондиционирования на показатели ритмо-кардиографии высокого разрешения при стенокардии напряжения / О.Ю. Нохрина, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, Т.Ф. Миронова // Актуальные вопросы кардиологии: Сборник тезисов ХШ Ежегодной научно-практической конференции с международным участием. Тюмень, 2-3 ноября, 2006,- Тюмень, 2006,- С.106-108.

19. Нохрина О.Ю. Холтеровское мониторирование в оценке антиаритмического эффекта феномена ишемического прекондиционирования у больных со стенокардией напряжения / О.Ю. Нохрина, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов // Сборник тезисов VIII

Конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМИНЭ), Всероссийского Конгресса «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине». Москва, 19-20 апреля, 2007.- Функциональная диагностика.- 2007.- Jfel.- Спец. вып. - С.60-61.

20. Влияние феномена «разминки» на показатели ритмокардиографии высокого разрешения у больных со стенокардией напряжения / О.Ю. Нохрина, В.В.Тодосийчук, В.А.Кузнецов, Т.Ф.Миронова // Современная кардиология: наука и практика: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Санкт-Петербург, 11-12 мая, 2007,- Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.- 2007,- №2(2).- С. 123.

21. Оценка состояния периферической вегетативной регуляции пейсмекерной активности синусового узла сердца методом компьютерной ритмокардиографии высокого разрешения у больных со стенокардией напряжения / О.Ю. Нохрина, В.В. Тодосий-чук, В.А. Кузнецов, Т.Ф. Миронова // Материалы II Съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. Томск, 6-7 июня, 2007.- Сибирский медицинский журнал,-2007.- №1, приложение.- С.91.

22. Нохрина О.Ю. Влияние феномена ишемического прекондиционирования миокарда на динамику микровольтового альтернанса зубца Т у пациентов со стенокардией напряжения / О.Ю. Нохрина, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов // Материалы VIII Международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим». Санкт-Петербург, 14-16 февраля, 2008.-Вестник аритмологии.- 2008.- приложение А,- С.78.

23. Особенности показателей временного и спектрального анализа вариабельности сердечного ритма у больных со стенокардией напряжения / О.Ю. Нохрина, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, Т.Ф. Миронова // Повышение качества и доступности кардиологической помощи: Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Москва, 7-9 октября, 2008.- Москва, 2008.- С.266.

24. Нохрина О.Ю. Оценка антиаритмического эффекта феномена ишемического прекондиционирования у больных со стабильной стенокардией напряжения / О.Ю. Нохрина, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов // От первичной профилактики к высоким технологиям: Материалы IV Съезда кардиологов Уральского федерального округа. Ханты-Мансийск, 17-18 февраля, 2009.- Ханты-Мансийск, 2009,- С.168-169.

25. Тодосийчук В.В. Влияние феномена «разминки» на динамику микровольтового альтернанса зубца Т у больных со стенокардией напряжения / В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, О.Ю. Нохрина // Сборник тезисов X юбилейного Конгресса Российского Холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМИНЭ), III Всероссийского Конгресса «Клиническая электрокардиология». Санкт-Петербург, 28-29 апреля, 2009,- Санкт-Петербург, 2009,- С.60-61.

26. Нохрина О.Ю. Влияние феномена «разминки» на амплитудные и временные параметры фильтрованного комплекса QRS сигнал-усредненной ЭКГ у больных со стенокардией напряжения / О.Ю. Нохрина, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов // Актуальные вопросы кардиологии: Сборник тезисов XVI Ежегодной научно-практической конференции с Международным конгрессом по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца. Тюмень, 27-29 мая, 2009.- Тюмень, 2009,- С.175-176.

27. Влияние феномена «разминки» на показатели ритмокардиографии высокого разрешения у больных со стенокардией напряжения / О.Ю. Нохрина, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, Т.Ф. Миронова // Сибирский медицинский журнал.- 2009.- Т.24, №2.- С.7-10.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВР - высокое разрешение

ВСР - вариабельность сердечного ритма

Герц- Гц

ДП - двойное произведение

ЖЭ - желудочковая экстрасистола

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЖНР - желудочковые нарушения ритма

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИП - ишемическое прекондиционирование

КАГ - коронарная ангиография

МАЗТ - микровольтовый альтернате зубца Т

МЕ - метаболические единицы

мин - минута

мкВ - микровольт

мс - миллисекунда

н.е - нормализованные единицы

ППЖ - поздние потенциалы желудочков

РКГ - ригмокардиография

с - секунда

СН - стенокардия напряжения СР - синусовый ритм СУ - синусовый узел

СУ-ЭКГ - сигнал-усредненная электрокардиография

ТТ - тредмил-тест

уд/мин - ударов в 1 минуту

ФК - функциональный класс

ФР - феномен «разминки»

ЧСС - частота сердечных сокращений

ХМ - Холтеровское монигорирование

ЭКГ - электрокардиография

НОХРИНА ОЛЬГА ЮРЬЕВНА

АНТИ АРИТМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ФЕНОМЕНА ИШЕМИЧЕСКОГО ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии _ГОУ ВПО УГМА Росздрава от 17.06.2009_

Подписано в печать 3.09.09. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 120 экз. Заказ № 988. Отпечатано в типографии ООО «Печатник»с готового оригинал-макета, г. Тюмень, ул. Республики 148, корп. '/г, тел. (3452) 32-13-86. Лицензия ПД №17-0027

I

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В структуре заболеваемости и смертности населения развитых стран болезни сердечно-сосудистой системы продолжают занимать лидирующие позиции, приводя к значительным экономическим и социальным потерям [35, 47]. Примерно в 70% случаев смерть от ИБС наступает внезапно [9].

В связи с внедрением в клиническую практику новых методов функциональной диагностики - компьютерной ЭКГ, ХМ, ЭКГ ВР, компьютерной РКГ, большое внимание уделяется не только выявлению жизнеопасных нарушений ритма, но и предикторам их развития (оценке дисперсии интервала (^Т, ВСР, ППЖ, МАЗТ).

Очевидной задачей как фундаментальных, так и прикладных исследований в кардиологии является разработка способов защиты миокарда от ишемии [221]. Особый интерес в этом отношении вызывает уникальный феномен ИП, описанный С. Миггу с соавт. в 1986 г, который характеризуется повышением эндогенной адаптации миокарда к ишемии после коротких эпизодов ишемии-реперфузии [12, 18, 50]. В зависимости от продолжительности защитного действия различают ранний феномен ИП (продолжительность кардиопротекции 60-120 мин) и поздний («второе окно защиты», длительностью 24-48 ч). Эти данные подтверждены многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями. Было доказано наличие ИП в миокарде человека.

Необходимо отметить, что наряду с защитой миокарда от ишемического и реперфузионного повреждения, феномен ИП обладает также и антиаритмическим эффектом, и что особенно важно, против таких жизнеугрожающих ЖА, как ЖТ и ФЖ.

Однако, несмотря на наличие большого числа экспериментальных работ по изучению антиаритмического эффекта феномена ИП, клинические исследования в этом направлении единичны. Так, при проведении ХМ у пациентов с вариантной стенокардией были получены данные, свидетельствующие о том, что транзиторная ишемия миокарда вызывает значительную антиаритмическую защиту [161]. Описан антиаритмический эффект повторных инфляций баллона при проведении ЧТБКА у больных ИБС [54]. Показан антиаритмический эффект специального «прекондиционирующего» протокола при проведении АКШ у больных ИБС с многососудистым поражением [218]. Описано также положительное влияние предынфарктной стенокардии у больных с ИМ [59, 86].

Многочисленные исследования подтверждают наличие кардиопротек-тивного эффекта, известного более 200 лет ФР, который наблюдается у более чем половины пациентов со стабильной СН и проявляется улучшением переносимости физической нагрузки после одного, или нескольких приступов стенокардии, возникающих, как правило, в утренние часы [109, 116]. Однако влияние ФР на показатели ВСР, ППЖ, дисперсию интервала (^Т, МАЗТ ранее не изучались. Практически не' изученными остаются возможности его клинического применения у больных ИБС со СН [222], что делает весьма актуальным настоящее исследование.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить антиаритмические эффекты феномена ишемического преконди-ционирования у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией напряжения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить с использованием метода бифункционального Холтеровского мониторирования влияние ишемического прекондиционирования на характер и количество наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма у больных со стенокардией напряжения.

2. У больных ишемической болезнью сердца со стенокардией напряжения определить влияние феномена ишемического прекондиционирования на временные и спектральные показатели вариабельности сердечного ритма на коротких (300 кардиоциклов) временных интервалах методом компьютерной ритмокардиографии высокого разрешения при проведении парных тредмил-тестов.

3. Выявить влияние феномена ишемического прекондиционирования на величину микровольтового альтернанса зубца Т при проведении парных нагрузочных тестов на велоэргометре у больных со стенокардией напряжения.

4. Оценить влияние феномена «разминки» на амплитудные и временные параметры фильтрованного комплекса (^118 сигнал-усредненной ЭКГ .и частоту регистрации поздних потенциалов желудочков при проведении парных тредмил-тестов у больных со стабильной стенокардией напряжения.

5. Провести оценку влияния феномена ишемического прекондиционирования на спровоцированную ишемией желудочковую экстрасистолию и величину дисперсии корригированного интервала (^Т с использованием метода парных тредми-тестов у больных со стенокардией напряжения.

6. Определить возможности двухсуточного Холтеровского мониторирова-ния в оценке антиаритмического эффекта феномена позднего, ишемического прекондиционирования («второго окна защиты») у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией напряжения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В настоящем исследовании впервые:

1. При анализе данных бифункционального ХМ на клинической модели ФР зарегистрирован антиаритмический эффект ИП у больных ИБС со СН.

2. Зарегистрировано положительное влияние феномена ИП на автономную регуляцию пейсмекерной активности СУ по данным РКГ ВР с временным и спектральным анализом ВСР у больных ИБС со СН при проведении парных ТТ.

3. Показано положительное влияние феномена ИП на величину МАЗТ при проведении парных нагрузочных тестов у больных со СН.

4. С помощью метода парных ТТ обнаружено положительное влияние феномена ИП на амплитудные и временные параметры фильтрованного комплекса .<3118 СУ-ЭКГ у больных ИБС со СН.

5. Показано положительное влияниё феномена ИП на величину дисперсии корригированного интервала С^Т у больных- ИБС со СН, с использованием парных ТТ.

6. Продемонстрированы антиаритмические эффекты феномена позднего ИП («второго окна защиты») методом двухсуточного ХМ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

У больных ИБС со стабильной СН при анализе данных бифункционального ХМ с использованием оригинального' способа диагностики феномена ИП врачам функциональной диагностики, рекомендовано оценивать не только ан-тиишемический, но и антиаритмический эффект феномена ИП, учитывая не только динамику параметров, характеризующих выраженность миокардиаль-ной ишемии при- двух последовательных ишемических эпизодах, интервал времени между которыми не превышает 60 мин, но и количество и характер ЖНР в момент анализируемых эпизодов.

Результаты полученного анализа рекомендовано включать в стандартный протокол заключения по ХМ с указанием наличия или отсутствия проявлений феномена ИП и его антиаритм'ических эффектов. Результаты диссертационной работы создают предпосылку для разработки практических рекомендаций в дальнейших исследованиях.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Феномен ИП обладает не только пр'отивоишемическим, но и антиаритмическим эффектом, косвенным подтверждением которого является его положительное влияние на такие предикторы электрической нестабильности миокарда как снижение ВСР, наличие ППЖ, увеличение дисперсии корригированного интервала QT, МАЗТ.

2. Метод бифункционального ХМ (в т.ч. двухсуточного) позволяет выявить и оценить антиаритмический эффект феномена раннего (классического) и позднего («второе окно защиты ») ИП.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты работы были доложены и обсуждены на:

1. Конгрессе Европейского кардиологического общества «ESC CONGRESS 2002», Берлин, Германия, 2002.

2. Седьмой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2003.

3. 2-й Всероссийской научно-практической конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные, экологические и клинические аспекты», Новосибирск, 2004.

4. Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям», Москва, 2006.

5. 8-м Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМИНЭ), Всероссийском Конгрессе «Неинвазивная электр о кардиология в клинической медицине»,

• Москва, 2007.

6. 3-м Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа, Красноярск, 2008.

7. 10-м Юбилейном Конгрессе Российского общества холтеровского мони-торирования и 3-м Всероссийском Конгрессе «Клиническая электрокардиология», С-Петербург, 2009.

ПУБЛИКАЦИИ

Основные научные результаты диссертации опубликованы в 27 научных работах, из них 26 - в ведущих научных журналах и материалах Всероссийских конференций и симпозиумов, 1 - в зарубежной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками и 24 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. В указателе литературы приведено 223 источников, из них 51 отечественных и 172 зарубежных авторов.

108 ВЫВОДЫ

1. При анализе данных бифункционального Холтеровского мониторирования с использованием оригинального запатентованного способа диагностики феномена ишемического прекондиционирования у больных ишемической болезнью сердца со стенокардией напряжения обнаружено статистически значимое уменьшение количества одиночных желудочковых экстрасистол (на 47,5%) в группе пациентов с наличием феномена ишемического прекондиционирования во время повторного ишемического эпизода, по сравнению с первым, и отсутствие их динамики в группе без проявлений феномена ишемического прекондиционирования, что может быть обусловлено антиаритмическим эффектом феномена.

2. Обнаружены статистически значимые изменения волновой структуры вариабельности сердечного ритма в виде уменьшения суммарной продолжительности эпизодов предельно выраженной стабилизации синусового ритма и более высоких временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма с перераспределением регулирующих факторов в сторону усиления парасимпатического влияния. Наиболее выраженные изменения зарегистрированы через 30 минут после провокации ишемии миокарда, что патогенетически может быть связано с положительным влиянием феномена «разминки» на автономную' регуляцию пейсмекерной активности синусового узла.

3. При оценке характеристик микровольтового выявлено положительное влияние феномена «разминки» на динамику величины микровольтового альтер-нанса зубца Т в виде значительно меньших значений микровольтового аль-тернанса зубца Т перед повторным нагрузочным тестом и на его высоте, по сравнению с таковыми при первом нагрузочном тесте (на 52,7% и 54,1%, соответственно), а также менее выраженном приросте величины микровольтового альтернанса зубца Т (на 52,7%). при повторном нагрузочном тесте, что может быть косвенным отражением уменьшения риска фатальных аритмий у больных ишемической болезнью сердца со стенокардией напряжения.

4. Обнаружено статистически значимое улучшение количественных показателей сигнал-усредненной ЭКГ в виде увеличения средних значений ампли тудного показателя RMS 40 (мкВ) на 34,4%, а также уменьшение средней величины длит. HFLA (мс) на 21,3% от исходного значения, зарегистрированные через 30 минут после провокациии ишемии при проведении первого тредмил теста, что может быть связано с положительным влиянием феномена «разминки» на электрофизиологические свойства миокарда и косвенным отражением его антиаритмического эффекта у больных ишемической болезнью сердца со стенокардией напряжения.

5. Обнаружено менее выраженное увеличение дисперсии корригированного интервала QT (7,8% против 48%), а также уменьшение количества желудочковых экстрасистол (на 71,3%) во время повторного тредмил-теста, по сравнению с первым, что может быть обусловлено антиаритмическим эффектом феномена'ишемического прекондиционирования.

6. Отмечено уменьшение количества спровоцированных ишемией одиночных и парных желудочковых экстрасистол (на 42% и 49%, соответственно), а также отсутствие у трех больных эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии во время вторых суток мониторирования, по сравнению с первыми, что может быть связано с антиаритмическим эффектом феномена позднего ишемического прекондиционирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным ИБС со стабильной СН при анализе данных бифункционального ХМ рекомендовано при использовании оригинального запатентован

• ного способа диагностики феномена ИП (патент на изобретение №2170543 "Способ диагностики ишемической предпосылки у больных ишемической болезнью сердца", разработанный в лаборатории инструментальной диагностики филиала НИИ кардиологии «Тюменский кардиологический центр»), оценивать не только динамику параметров, характеризующих выраженность миокардиальной ишемии при двух последовательных ишемических эпизодах, интервал времени между которыми не превышает 60 мин, но и количество и характер ЖНР в момент анализируемых эпизодов.

2. Результаты полученного анализа рекомендовано включать в стандартный протокол заключения по ХМ с указанием наличия или отсутствия проявлений феномена ИП и его антиаритмических эффектов.