Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Антиаритмическая и гипотензивная эффективность соталола у больных гипертонической болезнью

На правах рукописи

БАБАЕВ ФАРИД ЗАУР ОГЛЫ

Антиаритмическая и гипотензивная эффективность соталола у больных гипертонической болезнью.

14 00 06 - Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

003164927

Работа выполнена на кафедре кардиологии ГОУ Дополнительного Профессионального Образования Российской Медицинской Академии Последипломного Образования Росздрава (на базе НИИ клинической кардиологии имени А Л Мясникова ФГУ Российского Кардиологического научно-производственного Комплекса Росздрава)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Николай Алексеевич Мазур

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Владимир Леонидович Дощицин

доктор медицинских наук, профессор Затейщиков Дмитрий Александрович

Ведущая организация ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится « 25 » марта 2008 г в 14 00

на заседании диссертационного совета Д 215 009 02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г Москва, ул Малая Черкизовская, д 7)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Бакулин И.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВУ атриовентрикулярный узел

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

АПФ ангиотензин превращающий фермент

АТФ аденозинтрифосфат

БКК блокаторы кальциевых каналов

В CP вариабельность сердечного ритма

ГЛЖ гипертрофия левого желудочка

ДАД диастолическое артериальное давление

ДД диастолическая дисфункция

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

JDK левый желудочек

ПАД пульсовое артериальное давление

ПД потенциал действия

ПНЖТ пароксизмальные наджелудочковые тахикардии Ш1 потенциал покоя

РКИ рандомизированные контролируемые исследования САД систолическое артериальное давление САУ синоатриальный узел

СМАД суточное мониторирование артериального давления

СНС степень ночного снижения (артериального давления)

ТП трепетание предсердий

ФП фибрилляция предсердий

ХМ холтеровское мониторирование

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

ЭРП эффективный рефрактерный период

ЭС экстрасистолия

ЭхоКГ эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В России продолжается рост заболеваемости и смертности от болезней сердечно-сосудистой системы Наиболее распространенным заболеванием, предрасполагающим к развитию ишемического поражения головного мозга, является фибрилляция предсердий (ФП) [Bialy D et al 1992] Фибрилляция предсердий увеличивает риск ишемического инсульта примерно в 5 раз и является самой частой причиной инсульта в возрасте старше 75 лет. В последние десятилетия наблюдается также рост встречаемости ФП в популяции [Go A S et al 2001] После исключения влияния возраста и других предрасполагающих факторов, по результатам Фремингемского исследования, одним из основных факторов риска для развития ФП является артериальная гипертензия (АГ) Вследствие высокой частоты встречаемости в популяции артериальная гипертензия является наиболее важным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с прочими Артериальная гипертензия приводит к структурным изменениям в сердце, в частности к расширению левого предсердия и нарушению его механической функции, а также нарушает электрофизиологические свойства левого предсердия и увеличивает эктопическую активность Патогенетическая цепочка включает в себя гипертрофию левого желудочка (ЛЖ) сердца, нарушение диастолической его функции и, как следствие, дилатацию предсердия Нарушение геометрической структуры предсердия в совокупности с «безболевой» ишемией и увеличением симпатической импульсации по направлению к сердцу электрически дестабилизирует миокард, предоставляя возможность для возникновения кругов reentry При наличии такой последовательности событий эффективная антигипертензивная терапия будет иметь патогенетическую направленность и предотвращать возникновение фибрилляции предсердий В развитии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) принимает тесное участие не только гемодинамическая нагрузка, значительное влияние на увеличение его массы оказывает также симпатическая нервная система [Sen S et al 1981] В этой связи пристального внимания заслуживает группа препаратов, обладающих свойствами блокировать действие симпатической нервной системы, - В-адреноблокаторы В-блокаторы замедляют ритм сердца, увеличивая таким образом время заполнения левого желудочка и снижая требования к кислородному снабжению, в значительной степени снижают АГ, приводят к регрессу гипертрофии левого желудочка и вызывают прямое ингибирование высвобождения ренина. Одним из основных показаний к назначению В-блокаторов является артериальная гипертензия [Gibbons R J et al 2003] Согласно рекомендациям Европейского Общества Кардиологов (ESC) и Американской Ассоциации Сердца (AHA), соталол, рекомендован в качестве препарата для лечения симптоматической пароксизмальной фибрилляции предсердий [Fuster V et al 2001] Соталол превосходит по эффективности все прочие В-адреноблокаторы и не вызывает большего количества нежелательных побочных эффектов [Patel A et al 2005] В большинстве приведенных выше исследований пациенты с артериальной гипертензией составляли существенную часть выборки Тем не менее в большинстве случаев не производилась оценка

антигипертензивной и противоаритмической эффективности терапии соталолом именно у этой группы больных (сочетающих АГ и ФП) В этой связи задачей данного исследования является выяснение гипотензивной и противоаритмической эффективности соталола в группе больных артериальной гипертензией и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий

Цель работы оценить эффективность терапии соталолом у больных артериальной гипертензией и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий

Задачи исследования:

1 Определить наличие связи между артериальной гипертензией и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий,

2 Изучить эффективность противоаритмического действия соталола в группе больных артериальной гипертензией и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий,

3 Определить эффективность гипотензивного действия соталола в группе больных артериальной гипертензией и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий

Научная новизна

1 Изучено антиаритмическое и гипотензивное действие соталола у больных артериальной гипертонией и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий

2 Выявлена взаимосвязь между частотой пароксизмов фибрилляции предсердий и показателями выраженности артериальной гипертонии

3 Доказано высокое гипотензивное и антиаритмическое действие соталола у больных с артериальной гипертензией и пароксизмами фибрилляции предсердий

Практическая значимость

Для лечения больных с артериальной гипертензией в сочетании с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий соталол может служить препаратом первого выбора, так как обеспечивает снижение АД и значительное уменьшение количества пароксизмов фибрилляции предсердий

Реализация результатов исследования

Результаты данного исследования используются в учебном процессе на кафедре кардиологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и в лечебной и научной деятельности НИИ клинической кардиологии им А Л Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий

Основные положения диссертации, выносимые не защиту

Одним из основных факторов риска для развития фибрилляции предсердий является артериальная гипертензия, которая может служить мишенью профилактики и медикаментозной терапии ФП

Комлексная оценка клинического состояния, анкеты «Качество жизни больных с аритмией», инструментальных методов исследований (ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование артериального давления) являются эффективными, доступными и экономически выгодными способами исследования и контроля динамики состояния больных с артериальной гипертензией и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий

Используемая схема лечения пациентов с АГ и пароксизмальной формой ФП клинически эффективна, хорошо переносится больными и позволяет улучшить качество жизни данной категории больных

Апробация диссертации

Диссертационная работа апробирована 2 ноября 2007 г на совместной конференции кафедры кардиологии РМАПО ГОУ ДПО Росздрава и отделения НИИ клинической кардиологии им А Л Мясникова

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 4 - в центральной печати

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение) выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 230 источников (3 отечественных и 227 зарубежных авторов) Работа иллюстрирована 11 таблицами и 5 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы исследования

В исследование были включены 34 пациента в возрасте 60,7±8,9 лет Среди них было 47% мужчин (16 чел) со средним возрастом 62±7,5года и 53% женщин (18 чел) со средним возрастом 57±8,3 лет Все пациенты имели пароксизмальную форму ФП Частота приступов ФП у различных пациентов колебалась от одного-двух приступов в месяц до ежедневных, продолжительность могла составлять от нескольких минут до 24 ч

Согласно «Рекомендациям Комитета Экспертов ВОЗ» в исследуемой группе выделялись больные с I и II степенями АГ Из 34 обследованных пациентов 19 (55,9%) относились к группе с I степенью АГ, 15 (44,1%) относились к группе со П степенью АГ Среднее САД в общей группе составило 156±8,5 мм ртст, среднее ДАД составило 93±7,2 мм ртст В качестве основных клинических симптомов у пациентов были отмечены

- головные боли диффузного характера, в большинстве случаев связанные с подъемами АД (82,4% пациентов),

- периодические ощущения перебоев в работе сердца (у 73,5% пациентов),

- периодическое сердцебиение (35,3% пациентов),

- болевые ощущения в левой половине грудной клетки (20,6% пациентов, боли не носили характерный для стенокардии характер),

- одышка при физической нагрузке (17,4% пациентов)

Критериями исключения являлись наличие противопоказаний к приему соталола (наличие АВ-блокады II-III степени, систолическая форма сердечной недостаточности с фракцией выброса мегее 40-45%, неблагоприятная наследственность по синдрому удлиненного QT, исходный QT корригированный > 440 мс, прием препаратов, удлиняющих интервал QT), постоянные формы нарушения ритма сердца, синдром WPW, ИБС, пороки сердца, гипертиреоидизм, сахарный диабет, тяжелые поражения органов

Методы исследования.

Обследование осуществлялось на кафедре кардиологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава Всем больным проводились

- комплексная оценка клинического состояния,

- ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях (12-канальный аппарат «АТ-104-РС» фирмы «Schiller», Швейцария,

- измерение офисного АД (ртутный манометр Mercuro 300, фирма «Speidel & Keller», Германия),

- суточное мониторирование АД (аппаратно-программный комплекс «Союз» фирмы «ДМС Передовые технологии», Россия СМАД проводили не менее 22 ч (в большинстве случаев 23 ч), с интервалами между измерениями 15 мин в дневное время (7-23 ч) и 30 мин в ночной период (23-7 ч),

- суточное мониторирование ЭКГ (аппаратно-программный комплекс фирмы «ДМС передовые технологии», Россия, мониторирование проводилось не менее 20 ч

Протокол исследования.

Основным методом исследования для всех больных (34 чел) был метод клинического анализа Следует подчеркнуть, что все больные, вошедшие в исследование, страдали высокосимптоматичной формой ФП Для определения качества жизни пациентов в исследовании использована анкета «Качество жизни больных с аритмией»

В контрольном периоде у пациентов отменяли всю гипотензивную и антиаритмическую терапию (с учетом не менее 5 периодов полувыведения препаратов) На 5-й день наблюдения проводили суточное мониторирование АД, ЭКГ покоя, на 6-й день - холтеровское мониторирование ЭКГ На следующий день после контрольного исследования отобранным больным назначался препарат сотагексал - аналог соталола (фирма «НЕХАЬ»)

Начальная доза препарата составила 80 мг/сут у 12 (33 %) пациентов, 160 мг/сут- у 22 (61 %) пациентов, 240 мг/сут - у 2 (6 %) пациентов Каждый третий день после увеличения дозы больным снимали ЭКГ для контроля предсердно-желудочковой проводимости, ЧСС, <ЗТС

Конечная доза препарата составила 160 мг/сут у 18 (53 %) пациентов, 240 мг/сут у 7 (21 %) пациентов, 320 мг/сут- у 9 (26%) пациентов

У 14 пациентов в ходе терапии для достижения антигипертензивного эффекта к сотагексалу был добавлен нолипрел - у 4 пациентов, нолипрел-форте - у 10 пациентов Нолипрел и нолипрел-форте добавляли в том случае, если при монотерапии сотагексал ом не удавалось достичь целевых значений АД (140/90 мм рт ст) Промежуток до изменения терапии (первое добавление нолипрела) у всех 14 больных составил не менее 1 мес Перед добавлением нолипрела проводилось повторное обследование, включавшее холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 24 ч

К окончанию антигипертензивной терапии дозировка нолипрела составила 1 таб/сут у 4 пациентов, дозировка нолипрела-форте - 1 таб/сут у 7 пациентов, 2 таб /сут у 3 пациентов Средняя дозировка соталола в подгруппе монотерапии сотагексалом составила 196±63 мг/сут, в подгруппе комбинированной терапии с нолипрелом - 240±77 мг/сут Тем не менее достоверного различия между этими двумя подгруппами в дозировке соталола не наблюдалось (критерий Манна-Уитни 2=-1,647, р>0,05)

В ходе исследования производились контрольные осмотры пациентов для оценки клинической эффективности и переносимости обоих препаратов

(еженедельно в первый месяц терапии, а затем 1 раз в 2 недели) с ведением регистрационной карты больного, а также каждый пациент самостоятельно ежедневно заполнял дневник самонаблюдения с указанием приема исследуемого препарата, цифр артериального давления, измеряемого 2 раза в сутки до приема исследуемых препаратов, фиксацией периодов ухудшения самочувствия, их проявления и выраженности

Критериями эффективности соталола считали снижение клинического АД до целевого уровня (менее 140/90 мм ртст), предупреждение пароксизмов ФП, уменьшение числа пароксизмов ФП; уменьшение продолжительности пароксизмов ФП

После терапии в течение 12 недель всем больным производились повторные исследования офисное измерение АД, ЭКГ, СМАД, ХМ-ЭКГ

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ SPSS for Windows 13 0 (SPSS Inc) методами непараметрической статистики Для получения описательных характеристик изучаемых переменных (частот, распределений средних и стандартных отклонений или доверительных интервалов) использовались соответствующие процедуры программы SPSS for Windows 13 0 Корреляционный анализ производился непараметрическим методом по Спирману, динамика показателей на фоне лечения оценивалась критерием Вилкоксона для парных сравнений, оценка достоверных межгрупповых различий осуществлялась с помощью теста Манна Уитни Достоверными считали различия при р<0,05 Результаты в таблицах представлены как М±ш, где М - среднее значение, m - стандартное отклонение

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ взаимосвязи уровней АД с частотой и длительностью фибрилляции предсердий

При анализе различий между группами пациентов с I и II степенью АГ было установлено, что группы не различались по показателям возрастного состава, длительности заболевания, но отличались по среднему количеству и длительности пароксизмов ФП в месяц Эти показатели нарушения ритма сердца встречались достоверно чаще у больных со П степенью \Г по сравнению с больными, имеющими I степень АГ (табл 1)

Таблица 1. Различия клинических данных и показателей суточного мониторирования ЭКГ у больных с артериальной гипертонией и фибрилляцией

Исследуемый показатель I степень АГ (п=19) II степень АГ (п=15) Р

Возраст, лет 60±8 65±7 нд

Офисное САД, мм рт ст 147±7 171±9 <0,001

Офисное ДАД, мм рт ст 90±7 96±7 <0,05

Длительность заболевания АГ, лет 7,7±5,1 8,0±4,3 нд

Количество пароксизмов ФП в месяц 7±3 20±10 <0,05

Суммарная длительность пароксизмов ФП в час 1,81 ±0,79 3,41±1,37 <0,05

При проведении корреляционного анализа показателей АД (как офисного измерения, так и СМАД) и субъективно ощущаемыми пароксизмами ФП была обнаружена положительная корреляционная связь между частотой приступов ФП в месяц и показателями «нагрузки давлением», а именно индексом времени САД за 24 ч и в дневные часы, индексом площади САД за 24 ч и в дневное время (табл 2) Также положительная корреляционная связь была обнаружена между частотой пароксизмов ФП и показателями нагрузки диастолическим давлением индексом времени ДАД и индексом площади ДАД в течение суток, а также в дневные и ночные часы (см табл 2)

Таблица 2. Результаты корреляционного анализа частоты приступов ФП с

Показатели индексов нагрузки давлением по СМАД Частота приступов ФП в месяц

Индекс времени САД24 г = 0,44, р < 0,05

Индекс времени САДц г= 0,63, р<0,05

Индекс площади САД24 г= 0,49, р <0,05

Индекс площади САДц г = 0,6, р<0,05

Индекс времени ДАД24 г = 0,54, р <0,05

Индекс времени ДАДд г= 0,64, р <0,05

Индекс времени ДАДн г= 0,45, р <0,05

Индекс площади ДАД24 г= 0,57, р < 0,05

Индекс площади ДАДд г= 0,55, р < 0,05

Индекс площади ДАДн г = 0,43 , р < 0,05

Примечание г - коэффициент корреляции, р - достоверность корреляционной связи

Таким образом, в группе пациентов с АГ и пароксизмальной ФП наблюдается прямая связь между двумя этими патологиями Согласно имеющимся в литературе

сведениям, АГ может служить одним из факторов развития и прогрессирования ФП, что находит подтверждение в полученных нами результатах.

В ходе исследования была обнаружена положительная корреляционная связь между средним уровнем САД и «вольтажным» критерием ГЛЖ (критерием Соколова -Лайона) (г=0,75; р<0,05), а также между средним уровнем ДАД и длительностью зубца Р (г=0,71; р<0,05). Эти результаты также соотносятся с имеющимися в литературе данными и подтверждают вероятную патогенетическую цепочку: артериальная гипертензия - гипертрофия левого желудочка - дилатация предсердий.

Эффективность противоаритмического действия соталола.

В результате терапии соталолом в течение 12 мес достоверно уменьшилось количество пароксизмов ФП в месяц (рис. 1).

■2 К

О ф

Ш С

е

ш о

с

>>

I-

о

а с

га н о

I-

и га Т

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2

Ш

- . Ь..-. .

. .¡„з: у.-..-.

■ .-.-ГV

Исходно

12 нед.

Рис. 1. Изменение количества приступов ФП через 12 недель терапии в общей группе (п=34).

В целом по группе наблюдалось достоверное уменьшение частоты приступов ФП предсердий в месяц после 12 недель терапии соталолом (в 9,8 раза по субъективным ощущениям больных). Общее количество пароксизмов ФП на фоне терапии соталолом уменьшилось в среднем в 7,8 раза в группе монотерапии соталолом и в 10,4 раза - в группе комбинированной терапии соталолом и нолипрелом. Полного предупреждения аритмии удалось добиться в 65% случаев в группе монотерапии соталолом (13 пациентов из 20) и в 64% случаев в группе комбинированной терапии с нолипрелом (9 пациентов из 14). В целом по группе полное предупреждение пароксизмов ФП было достигнуто у 65% пациентов.

Для определения клинической эффективности исследуемого препарата также производили сбор анамнеза и анализ пароксизмальной ФП, имевшей место во время

визита к лечащему врачу, последнего достоверно документированного приступа или наиболее клинически вероятного последнего приступа Во время визита пароксизм ФП был отмечен у 3 пациентов (8,8% от общего количества), последний документированный пароксизм ФП было возможно проанализировать у 26 (76,5%), пациентов дать характеристику последнего клинически вероятного приступа ФП смогли 34 (100%) пациента На основании собранных данных мы предположили, что у 22 пациентов из 34 (64,7%) пароксизмальная форма ФП развивалась по катехоламин-зависимому патогенетическому варианту У пациентов с подобньм патогенетическим вариантом ФП пароксизмы ФП были в большинстве случаев связаны с физической/эмоциональной нагрузкой или приемом чая/кофе Пароксизм ФП в описанной группе пациентов возникал, как правило, днем С другой стороны, у ряда пациентов отмечены приступы ФП, сопровождавшиеся брадикардией (29,4% пациентов) В отдельных случаях у этих пациентов приступ ФП был спровоцирован приемом алкоголя, в этих случаях мы считаем возможным предполагать наличие вагус-индуцированного патогенетического варианта ФП Результаты ХМ подтвердили наши наблюдения В исследуемой груше пациентов с пароксизмальной формой ФП до начала терапии в большинстве случаев отмечалась тахисистолическая форма ФП (64,7% пациентов), сопровождавшаяся повышением ЧСС свыше 100 уд/мин на фоне приступа Брадисистолическая форма (менее 60 уд/мин) по результатам ХМ отмечалась у 26,5% пациентов После 12 недель терапии соталолом соотношение этих двух форм изменилось, но изменения не вышли за пределы статистически допустимого отклонения (наблюдалось увеличение частоты встречаемости брадисистолической формы, критерий Вилкоксона, р>0,05)

После 12 недель терапии соталолом полного предупреждения пароксизмальной ФП удалось достичь у 65% пациентов (22 чел ) У оставшихся 12 пациентов достоверно снизились клинические проявления ФП (табл 3)

Таблица 3. Изменения клинической симптоматики во время пароксизма ФП в контрольном периоде и через 12 недель терапии соталолом (оценка в баллах по пятибалльной шкале) (п=12)

Клиническое проявление В контрольном периоде Через 12 недель терапии Р

Слабость 3,7 1,1 <0,05

Головная боль 2,3 0,8 <0,05

Аритмия 3,1 0,7 <0,05

Потливость 2,2 0,6 <0,05

Одышка 3,1 1,8 <0,05

Боль в грудной клетке 3,1 1,2 <0,05

Полиурия 1,4 0,6 <0,05

Учащенное сердцебиение 2,9 1,2 <0,05

Тошнота 1,7 0,3 <0,05

Головокружение 1,3 0,4 <0,05

После терапии соталолом существенно уменьшилось количество самопроизвольно возникающих и спровоцированных нагрузкой (как эмоциональной,

так и физической) приступов ФП Увеличилось количество самопроизвольно купирующихся пароксизмов ФП и пароксизмов ФП, купирующихся приемом противоаритмических препаратов, уменьшилось количество вызовов бригады скорой медицинской помощи и полностью исчезли в исследуемой группе госпитализации по данному поводу в стационар для купирования прчступа ФП, что можно связать с увеличением эффективности применяющихся для купирования пароксизмов ФП противоаритмических препаратов на фоне приема соталола

В результате терапии соталолом в течение 12 недель, по данным ХМ-ЭКГ, достоверно уменьшилась средняя длительность приступов ФП (с 2,8±1,1 до 0,3±0,1 ч, критерий Вилкоксона, р<0,05)

В нашем исследовании продемонстрировано более высокое антиаритмическое действие соталола по сравнению с другими работами Возможно, это связано с тем, что в описанных работах группа исследования не дифференцировалась по наличию АГ Необходимо отметить также, что, в отличие от других препаратов, эффективных при данной форме аритмии, длительная терапия соталолом не приводит к увеличению числа пациентов, у которых данная терапия эффективна Так, прием соталола эффективен в среднем в течение 3 месяцев у 49% пациентов, б мес - у 4648% пациентов, 12 мес - у 37% пациентов, 24 мес - у 42% пациентов С уменьшением эффективности бета-блокаторов связывают в первую очередь снижение рецепторной чувствительности - при длительном применении повышается плотность р-адренорецепторов (так называемая апрегуляция) Таким образом с электрофизиологической точки зрения нет предпосылок полагать, что удлинение периода терапии приведет к увеличению числа пациентов с выраженным противоаритмическим эффектом монотерапии Улучшение достигнутых результатов терапии может иметь место в том случае, если эффективная антигипертензивная терапия, как говорилось выше, приведет к исчезновению «субстрата» или морфологических предпосылок возникновения пароксизмов ФП

Эффективность соталола в противоаритмической терапии пароксизмов ФП доказана во многих исследованиях Известно, что он увеличивает безрецидивный период, а также позволяет эффективно контролировать ФП при амбулаторном применении Большинство исследователей связывают доказанные преимущества соталола над другими препаратами группы (З-адроноблокаторов с дополнительным эффектом блокирования 1кг тока

Влияние терапии соталолом и комбинированной терапии с нолипрелом на параметры ЭКГ

В общей группе на фоне приема соталола в течение 12 недель с высокой степенью достоверности произошло увеличение длительности интервала а также увеличение длительности интервала Р<Э (табл 4)

В общей группе терапии соталолом достоверного изменения индекса Макруза отмечено не было Таким образом, по-видимому, существенного изменения состояния левого предсердия в результате 12 недель терапии соталолом не произошло

Таблица 4. Изменения параметров ЭКГ через 12 недель терапии соталолом (по

Исследуемый показатель Время наблюдения Р

Исходное обследование Через 12 недель терапии

Длительность КЛ-интервала 915±124 1053±133 0,0004

Длительность зубца Рц, мс 109±11 113±10 нд

.Длительность интервала Р<3, мс 159±15 167±28 0,01

Длительность (ЗЯБ-комплекса, мс 94±5 97±8 нд

Индекс Макруза 2,15±0,18 2,20±0,13 нд

Сумма амплитуды зубца Я в I отведении и Э в III отведении, мм 13±5 12±5 нд

Критерий гипертрофии ЛЖ Соколова-Лайона, мм 23±6 24±5 нд

Критерий гипертрофии ЛЖ Корнелла, мм 14±5 15±4 НД

Длительность сегмента ГГ, мс 304±21 351±17 <0,05

Длительность интервала С>Т, мс 394±24 441±35 <0,05

Длительность корригированного интервала С>Т,мс 419±27 440±15 <0,05

Примечание р - достоверность различий показателей до и после лечения

В целом по группе «вольтажный критерий» ГЛЖ - сумма амплитуды зубца Я в I отведении и Б в III отведении - на фоне лечения достоверно не изменялся (критерий Вилкоксона г=-1,038, р=0,299) Тем не менее этот показатель изменился лишь в подгруппе комбинированной терапии (критерий Вилкоксона 2—2,003, р=0,045), в подгруппе монотерапии соталолом этот «вольтажный критерий» ГЛЖ достоверно не изменился (критерий Вилкоксона 2—0,017, р=0,986)

Другой «вольтажный критерий» ГЛЖ - критерий Корнелла (сумма амплитуды зубца II в отведении аУЬ и зубца Б в отведении УЗ) также уменьшился только в подгруппе комбинированной терапии с нолипрелом (критерий Вилкоксона 2—2,275, р=0,023) В подгруппе монотерапии соталолом, равно как во всей группе, подобные изменения не отмечены. Критерий Соколова-Лайона статистически значимо уменьшился также только в группе комбинированной терапии соталолом и нолипрелом (критерий Вилкоксона 2—2,135, р=0,034)

В обеих подгруппах и в группе в целом высокодостоверно увеличилась длительность сегмента ЛТ (р<0,001 для всех случаев)

В общей группе и в обеих подгруппах на фоне терапии наблюдалось достоверное увеличение длительности интервала ОТ и корригированного интервала ОТ (ОТс) Интервал (¿Тс отражает процессы реполяризации миокарда желудочков, с его удлинением связаны такие неблагоприятные эффекты приема соталола, как проаритмическое действие (тахикардия типа «пируэт» и увеличение вероятности внезапной смерти на фоне противоаритмической терапии) Мы провели дополнительное разделение пациентов на группы в зависимости от степени удлинения интервала ОТ с в результате терапии соталолом Было выялено, что эти группы после 12 недель терапии не различались по степени снижения количества пароксизмов ФП (р>0,05) (табл 5)

Таблица 5. Анализ различий показателей ЭКГ и частоты приступов фибрилляции предсердий в группах с удлинением интервала ОТ (ОТ>440 мс) и без удлинения интервала ОТ (ОТ<440 мс) на фоне 12 недель терапии соталолом

Показатели ЭКГ Группа без удлинения интервала ОТс(п=27) Группа с удлинением интервала ОТс (п=7) Р

ДО после Д] до после д2

Длительность сегмента ГГ, мс 297±22 335±16 38 305±19 355±15 50 ВД

Длительность интервала ОТ, мс 397±22 435±31 38 390±19 450±28 60 НД

Длительность интервала ОТс, мс 417±25 432±13 15 421±29 449±14 28 нд

Количество пароксизмов ФП в месяц 12±5 2±1 10 17±9 1±1 16 НД

Суммарная длительность пароксизмов ФП в час 2,21±1 0,3±0,1 1,9 3,26±1 0,3±0,14 2,9 НД

Примечание А1 - величина изменения исследуемых показателей до и после терапии в группе без удлинения интервала ОТс на фоне лечения, Дг - величина изменения исследуемых показателей до и после терапии в группе с удлинением интервала ОТс на фоне лечения, р - показатель достоверности различий между Д! и Д2

Корреляционный анализ также не выявил связи между длительностью интервала ОТс и степенью снижения количества пароксизмов ФП (г<0,3, р>0,05) По-видимому, выраженность противоаритмического эффекта соталола напрямую не связана с выраженностью удлинения интервала ОТ вследствие терапии соталолом

Таким образом, терапия соталолом в течение 12 недель в исследуемой группе больных оказывает существенное влияние на показатели ЭКГ С одной стороны,

наблюдается увеличение длительности интервалов JT, QT и QTc, с чем связано увеличение ЭРП желудочков при действии соталола С другой стороны, увеличивается интервал PQ, с которым, по-видимому, следует связать увеличение ЭРП предсердий и основное противоаритмическое действие соталола на пароксизмальную форму ФП в группе больных с АГ Клиническим проявлением удлинения приведенных выше интервалов является урежение ЧСС

На фоне 12 недель терапии соталолом, изменения временных показателей вариабельности сердечного ритма (time domain methods) не выявлены (табл 6)

Таблица б. Влияние терапии соталолом на показатели вариабельности сердечного ритма (п=34).

Сравниваемый показатель Значение показателя (M±m) Р

до терапии после терапии

SDNN 151±28 163±20 >0,05

SDANN 139±26 154±37 >0,05

SDNNindex 67±31 81±32 >0,05

pNN50 9±4 12,9±9,1 >0,05

RMSSD 45±12 65±39 >0,05

SDSD 8,1±3,2 11,2±74 >0,05

Примечание р - достоверность различий показателей до и после лечения

В работе были проанализированы такие показатели вариабельности сердечного ритма, как SDNN-стандартное отклонение нормальных RR-интервалов (за 24 ч), SDANN-стандартное отклонение средних 5-минутных нормальных RR-интервалов (за 24 ч), rMSSD-квадратный корень из суммы квадратов разностей между соседними NN-интервалами (за 24 ч) и pNNSO-процент значений NN-интервалов, отличающихся от соседнего более чем на 50 мс (за 24 ч) Также исследовали традиционно использующиеся показатели SDSD (стандартное отклонение разностей между соседними NN-интервалами) и SDNN index (средняя 5-минутных стандартных отклонений NN интервалов, вычисленных за исследуемый интервал времени)

Также не было обнаружено статистически значимого изменения временных показателей (time domain methods) вариабельности сердечного ритма в подгруппе пациентов, получавших комбинированную терапию соталолом и нолипрелом (р>0,05 во всех случаях), а также в подгруппе монотерапии соталолом Тем не менее наблюдалась тенденция к увеличению всех приведенных в табл 3 показателей По -видимому, результатов действия соталола на ВСР уместно ожидать в интервале 3-6 мес от начала терапии

К типичным эффектам действия р-адреноблокаторов на сердце относят способность соталола уменьшать ЧСС В нашем исследовании показателей ЭКГ уменьшение ЧСС было в большей степени связано с уменьшением средней продолжительности ЯК-интервалов, что объясняется р-адреноблокирующим эффектом По-видимому, снижение влияния симпатической нервной системы приводит к увеличению средней длительности ЯЯ-интервала и «сдвигу» ЧСС в сторону уменьшения Увеличение продолжительности потенциала действия в нашем исследовании происходило за счет увеличения продолжительности интервала (¡)Тс (корригированного) и сегмента Л в обеих группах Удлинение интервала СГГс при терапии соталолом достаточно широко описано в литературе, и доказана линейная зависимость его от концентрации соталола в плазме крови

Интервал С?Т отражает процесс распространения возбуждения по миокарду желудочков и полный охват желудочков возбуждением Таким образом, в ходе терапии соталолом происходит изменение временных показателей распространения ПД по миокарду желудочков. Вместе с тем отсутствие изменения амплитуды зубцов Я и Б, по-видимому, следует трактовать как отсутствие изменений массы активного миокарда в ходе противоаритмической и антигипертензивной терапии соталолом Длительность сегмента Р(2 в группе монотерапии соталолом статистически достоверно увеличилась, что позволяет говорить о выраженном замедлении проведения в АВ узле Подобный эффект соталола уже отмечался Ыас1етапее и соавт Таким образом, в проведенном исследовании соталол в большей степени изменял показатели электрической активности желудочков, нежели предсердий В этом случае его выраженный (зафиксированный, в том числе, и нами) противоаритмический эффект в отношении пароксизмов ФП затруднительно объяснить электрофизиологическими механизмами В пользу этого говорит и тот факт, что статистически значимой корреляционной зависимости противоаритмического эффекта от степени снижения ЧСС обнаружить не удалось (р >0,05 во всех случаях), как в группе монотерапии соталолом, так и в группе комбинированной терапии соталолом и нолипрелом Мы предположили, что у данной группы больных данный эффект был связан с антигипертензивным эффектом соталола в исследуемой группе пациентов с умеренной формой артериальной гипертензии и ФП Для оценки степени снижения давления мы использовали методики офисного измерения артериального давления врачом (во время визитов пациентов) и СМАД

Результаты антигипертензивной терапии

Влияние терапии соталолом и комбинированной терапиии с нолипрелом на уровень офисного АД

При анализе значений уровней офисного артериального давления до и после 12 недель терапии соталолом в общей группе было выявлено снижение систолического,

диастолического и пульсового АД с высоким уровнем достоверности (р<0,01)(табл 7)

Таблица 7. Показатели офисного АД до и поел? 12 недель терапии соталолом (п=34)________

Показатель Исходно Через 12 Д Д Р

недель (мм рт ст) (%)

САД (мм рт ст) 157±8,5 132±11,9 24 15,5 0,007

ДАД (мм рт ст ) 93±7,2 79±8,4 14 14,6 0,009

ПАД (мм рт ст ) 64±8,5 53±11 И 17 0,004

Примечание Д (ммртст) - величина изменения значений по отношению к исходному уровню, Д (%) - величина изменения значений по отношению к исходному уровню, р - достоверность различий показателей до и после лечения

При анализе значений уровней офисного АД до и после 12 недель терапии в группе больных, принимавших соталол, и в группе комбинированной терапии соталола с нолипрелом также отмечалось высокодостоверное снижение систолического, диастолического и пульсового АД (р<0,01)

Результаты антигипертензивной терапии по результатам СМАД

В исследуемой группе пациентов с АГ и пароксизмальной формой ФП большинство пациентов были с недостаточной степенью АД ночью - 19 (55,9%, non-dippers) пациентов, у 11 пациентов (32,4%), был сохранен ритм АД (dippers), у 4 пациентов (11,8%), степень ночного снижения АД была избыточной (over-dippers)

После терапии соталолом в течение 12 недель наблюдались следующие изменения АД, по данным СМАД (табл 8)

- статистически значимо уменьшились средние значения САД, измеренные за сутки, день и ночь, а также средние значения ДАД, измеренные за 24 ч, за дневные и ночные часы,

- достоверно уменьшались гипертонические индексы измерений САД, измеренные за 24 ч, за дневные и ночные часы, и гипертонические индексы измерений ДАД, измеренные за 24 ч и день,

- достоверно уменьшились индексы времени гипертензии САД, и ДАД за 24 ч, день и ночь,

- достоверно уменьшились индексы площади гипертензии САД и ДАД за 24 ч, а также за дневное и ночное время, статистически значимо уменьшился нормированный индекс площади гипертензии САД и ДАД за 24 часа, за день и ночь

Таблица 8. Изменения показателей СМАД на фоне 12 недель терапии соталолом (п=34)

Показатели СМАД До лечения Через 12 недель терапии Р

САД 24 часа 138±1,5 130±1,2 0,024

САД день 144±12 132±10,6 0,007

САД ночь 129±11,4 121±11 0,02

ДАЛ 24 часа 85+1.7 78+1 4 0.032

ДАД день 92±10,4 79±10 0,001

ДАД ночь 77±9,1 72±8,2 0,04

Индексы нагрузки артерильным давлением

Индекс измерений САД за 24 ч 44,4±6,3 29,8±5,9 0,022

Индекс измерений САД днем 41±5,8 25±5,3 0,016

Индекс измерений САД ночью 51,4±7,8 36,7±6,5 0,036

Индекс времени САД за 24 ч 47,9±7,1 31,2±5,9 0,031

Индекс времени САД днем 43,2±6,8 28,3±5,9 0,011

Индекс времени САД ночью 54,6±8,3 35,4±6,9 0,011

Индекс площади САД за 24 ч 160,7±32,5 90±24,3 0,04

Индекс площади САД днем 88,8±19,9 51,7±15,6 0,039

Индекс площади САД ночью 72±15 38,3±15,7 0,04

Норм индекс площади САД за 24 ч 7±1,4 3,9±1,1 0,042

Норм индекс площади САД днем 6,1±1,4 3,6±1,1 0,043

Норм индекс площади САД ночью 8,3±1,6 4,1±1,5 0,04

Индекс измерений ДАД за 24 ч 44,б±5,9 28,8±4,9 0,006

Индекс измерений ДАД днем 39,6±6,2 20,8±5,1 0,001

Индекс измерений ДАД ночью 55,9±6,5 42±5,9 нд

Индекс времени ДАД за 24 ч 49±6,3 32,2±5,4 0,016

Индекс времени ДАД днем 41,3±6,7 25,1±5,7 0,025

Индекс времени ДАД ночью 60,9±6,6 43±6,8 0,036

Индекс площади ДАД за 24 ч 128,7±27,6 74,3±25,1 0,023

Индекс площади ДАД днем 63,9±17,1 39±13,7 0,02

Индекс площади ДАД ночью 64,8±14,4 35,3±13,3 0,024

Норм индекс площади ДАД за 24 ч 5,5±1,2 3,2±1,1 0,036

Норм индекс площади ДАД днем 4,2±1,1 2,7±1 0,033

Норм индекс площади ДАД ночью 7,5±1,5 3,9±1,3 0,037

Примечание р - достоверность различий показателей до и после лечения

Таким образом, после 12-недельной терапии соталолом происходит снижение среднего САД и ДАД, измеренного за 24 ч, днем и ночью, а также уменьшение показателей «нагрузки давлением» Вышеперечисленное свидетельствует о выраженном гипотензивном эффекте соталола Подобные эффекты группы

препаратов В-адреноблокаторов хорошо известны, одним из показаний для их применения является АГ

Антигипертензивное действие соталола было равномерным и сохранялось на протяжении всех суток, в том числе и в ранние утренние часы У большинства пациентов (28 человек из 34, 82,4%) терапия соталолом была эффективна в клиническом плане. Пациенты отмечали уменьшение интенсивности головных болей (27 человек из 34, 79,4%) с полным исчезновением у 55,9% (19 чел) Абсолютное большинство пациентов при опросе отметили улучшение переносимости эмоциональных и физических нагрузок Субъективного ухудшения самочувствия в связи с избыточным снижением АД в ответ на прием соталола не было отмечено ни одним пациентом

Для выяснения, связан ли антигипертензивный эффект соталола с противоаритмическим его эффектом, мы проанализировали корреляционную зависимость этих показателей Статистически значимых корреляций между степенью снижения АД и противоаритмическим эффектом соталола обнаружить не удалось (р>0,05 для всех комбинаций факторов) По-видимому, причину этого следует искать в высокой противоаритмической эффективности соталола У пациентов через 12 недель терапии соталолом наблюдалось уменьшение количества приступов на 9298% и снижение АД на 14-16% (офисное измерение) или 20-30% (индексы гипертензии) С учетом того факта, что у многих пациентов пароксизмы ФП исчезли полностью, поиск линейной корреляции нам представляется невозможным, хотя связь между этими событиями нам представляется очевидной Известно, что лечение В-блокаторами приводит к регрессии ГЛЖ, улучшению диастолических показателей у пациентов с диастолической дисфункцией (ДДФ) Эти же изменения, как полагается, являются морфологическим субстратом для развития ФП Вероятно, действие соталола на этот участок патогенетической цепи развития ФП у больных АГ вносит вклад в противоаритмический эффект соталола у данной группы больных Отмеченное снижение влияния симпатической нервной системы (проявившееся в увеличении длительности КЛ-интервалов и урежении ЧСС, равно как и снижении диастолического АД), также, по-видимому, играет определенную роль в противоаритмическом действии соталола И, разумеется, не последнее значение имеет его способность блокировать калиевые каналы, тем самым уменьшая компонент калиевого тока задержанного выпрямления (Щ и увеличивая эффективный рефрактерный период миокарда

Роль антигипертензивного действия соталола

С целью определить вклад гипотензивного действия соталола в уменьшение частоты приступов ФП мы разбили исследуемую группу на две подгруппы В первой из них удавалось достичь целевого уровня АД с помощью монотерапии соталолом, это было подтверждено проведенным через месяц после начала терапии обследованием Эта группа, в которую вошли 20 больных, в дальнейшем получала только соталол в предписанной дозировке Во второй группе (14 больных) по результатам измерения АД достичь целевых значений артериального давления не удалось, и к терапии был добавлен нолипрел (или нолипрел-форте) Результаты противоаритмического действия соталола в группе монотерапии представлены в табл 9, в группе комбинированной терапии соталола с нолипрелом (нолипрелом-форте) в табл 10

Таблица 9. Противоаритмический эффект в подгруппе монотерапии соталолом (п=20)

Подгруппа терапии Соталол

Срок обследования Исходно 4 нед 12 нед Р

Количество пароксизмов ФП в месяц 14±5 5±2 1±1 <0,05

Суммарная длительность пароксизмов ФП в час 2,58±1,01 0,97±0,5 0,27±0,09 <0,05

р - достоверность различий показателей исходно и после 12 недель терапии

Таблица 10. Противоаритмический эффект в подгруппе комбинированной терапии соталолом и нолипрелом (п=14)

Подгруппа терапии Соталол+нолипрел (нолипрел-форте)

Срок обследования Исходно 4 нед 12 нед. Р

Количество пароксизмов ФП в месяц 13±5 9±2 2±1 <0,05

Суммарная длительность пароксизмов ФП в час 2,63±1,12 1,79±0,7 0,31±0,18 <0,05

р-достоверность различий показателей исходно и после 12 недель терапии.

Была проведена сравнительная оценка различий частоты пароксизмов ФП в подгруппах монотерапии соталолом и комбинированной терапии соталолом и нолипрелом (табл 11)

Таблица 11. Оценка различий частоты ФП в подгруппах монотерапии соталолом и комбинированной терапии соталолом и нолипрелом

Период Соталол п=20 Соталол+нолипрел п=14 Р

До начала терапии 14±5 13±4 нд

4 нед 5±2 9±2 <0,05

12 нед 1±0,9 2±1 НД

Примечание р - достоверность различий показателей между группами

Несмотря на то что достигнутый в результате 12 недель терапии противоаритмический эффект по своей величине одинаков в подгруппах монотерапии соталолом и комбинированной терапии соталолом и нолипрелом, временные характеристики достижения этого эффекта в подгруппах существенно различались В той подгруппе, в которой удалось с начала антигипертензивной терапии достичь целевых значений АД, противоаритмический эффект через 4 недели после начала исследования был выражен в значительно большей степени, нежели в подгруппе, где достичь этого снижения не удалось Лишь после добавления к терапии нолипрела (п=4) или нолипрела-форте (п=10) удалось достичь требуемого противоаритмического эффекта (статистически значимы различия в количестве приступов ФП в месяц между группами монотерапии соталолом и соталолом с нолипрелом, р<0,05) По-видимому, отличающийся между этими двумя подгруппами через 4 недели терапии соталолом противоаритмический эффект связан именно с наличием или отсутствием гипотензивного действия соталола По-видимому, существенное противоаритмическое действие соталола уже через 4 недели терапии следует относить как к непосредственному воздействию на электрические показатели сердца, увеличение эффективного рефрактерного периода предсердий и желудочков, так и к гипотензивному действию, уменьшению нагрузки давлением на предсердия В то же время долгосрочное противоаритмическое действие соталола опосредовано, по-видимому, с одной стороны, регрессией электрического ремоделирования сердца и, с другой стороны, уменьшением ГЛЖ вследствие эффективной противоаритмической терапии

выводы

1 Установлено наличие положительной корреляционной связи между частотой приступов фибрилляции предсердий и показателями «нагрузки давлением»

2 Терапия соталолом привела к значительному уменьшению количества пароксизмов фибрилляции предсердий, уменьшению их длительности, улучшению их переносимости

3 Терапия соталолом у больных с артериальной гипертензией и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий позволяет эффективно снизить артериальное давление, что сопровождается клиническим улучшением течения артериальной гипертензии

4 Лечение соталолом может с успехом применяться у больных с АГ 1-П степени и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий как непосредственно для противоаритмической терапии, так и для эффективного снижения АД

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные в ходе работы данные позволяют индивидуализировать подход к обследованию и лечению пациентов с артериальной гипертензией 1-П степени и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий и более широко применять соталол у данной категории больных ввиду его высокой эффективности и безопасности Предложенная автором схема лечения позволяет улучшить качество жизни у данной категории больных, сократить сроки нахождения в стационаре и частоту обращаемости за медицинской помощью на амбулаторном этапе

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Возможности терапии верапамилом пациентов с наджелудочковыми нарушениями ритма сердца и артериальной гипертензией/ЛСардиолог - 2005 - №9 -С 63-71 (соавт В Е Волков, А И Пшеницин, Ф М Хежева)

2 Использование соталола при лечении нарушений ритма сердца у пациентов с артериальной гипертензией/ЛСардиолог - 2005 - №7 - С 88-94 (соавт В Е Волков, А И Пшеницин, Ф М Хежева)

3 Верапамил как представитель класса антагонистов кальция стратегия и тактика применения в современной кардиологии с позиций доказательной медициныЖардиолог-2006 -№2 - С 41-44 (соавт В Е Волков)

4 Взаимосвязь коллагеназной активности крови с показателями суточного мониторирования АД и влияние на нее гипотензивной терапии у больных с артериальной гипертензией и пароксизмальной формой мерцательной аритмии//Тез Восьмой науч -практ конф Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечнососудистой системы - М ГКГ МВД России, 2006 - С 462-468 (соавт Ф М Хежева, Н А Мазур, А И Пшеницин, В Е Волков)

5 Взаимосвязь металлопротеиназной активности крови с показателями суточного мониторирования АД и влияние на нее гипотензивной терапии у больных артериальной гипертензией и пароксизмальной формой мерцательной аритмии//Сиб мед обозр - 2006 - № 6 - С 18-23 (соавт ФМ Хежева, Г А Ткачев, А И Пшеницин, В Е Волков, В П Масенко, Н А Мазур)

6 Оценка взаимосвязи металлопротеиназной активности крови и показателей суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертензией//Тез VIII Всерос науч - образоват форума Кардиология - 2006 - М, 2006 - С 150-151 (соавт ФМ Хежева, Г А Ткачев, А И Пшеницин, В Е Волков, В П Масенко, НА Мазур)

7 Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией и ее лечение соталолом//Матер VIII Всерос науч -образоват форума Кардиология - 2006 - М, 2006 - С 18-20 (соавт В Е Волков, ФМ Хежева, А И Пшеницин, Н А Мазур)

8 Изучение взаимосвязи между показателями суточного профиля АД и сывороточными маркерами миокардиального и сосудистого фиброза у больных артериальной гипертонией с пароксизмами мерцательной аритмии//Спец выпуск матер VIII Конгр РОХМИНЭ Функциональная диагностика -М,2007 - С 37-38 (соавт Ф М Хежева, Г А Ткачев, А И Пшеницин, В Е Волков, В П Масенко, Н А Мазур)

9 Артериальная гипертония и фибрилляция предсердий, возможности терапии верапамилом//Врач - 2008 - №1 - С 12-14 (соавт В Е Волков, А И Пшеницин, Ф М Хежева)

ц

Заказ № 547 Объем I пл Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петрорупл». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел 250-92-06 www postator.ru

Актуальность темы

В России продолжается рост заболеваемости и смертности от болезней сердечно-сосудистой системы. Наиболее распространенным заболеванием, предрасполагающим к развитию ишемического поражения головного мозга, является фибрилляция предсердий (ФП) [29]. Фибрилляция предсердий увеличивает риск ишемического инсульта примерно в 5 раз [219] и является самой частой причиной инсульта в возрасте старше 75 лет [8]. В последние десятилетия наблюдается также рост встречаемости ФП в популяции [75]. После исключения влияния возраста и других предрасполагающих факторов, по результатам Фремингемского исследования, одним из основных факторов риска для развития ФП является артериальная гипертензия (АГ) [104]. По результатам Фремингемского исследования, у пациентов, страдающих артериальной гипертепзией, повышен риск ФП в 1,9 раза [103], по результатам Манитобского исследования, - в 1,4 раза [111]. Вследствие высокой частоты встречаемости в популяции артериальная гипертензия является наиболее важным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с прочими [35]. Артериальная гипертензия приводит к структурным изменениям в сердце, в частности к расширению левого предсердия и нарушению его механической функции, а также нарушает электрофизиологические свойства левого предсердия и увеличивает эктопическую активность [119]. Увеличение массы левого желудочка (ЛЖ) при артериальной гипертензии не только увеличивает риск возникновения ФП, но также является и предиктором хронизации [205]. Патогенетическая цепочка включает в себя гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) сердца, нарушение диастолической его функции и, как следствие, дилатацию предсердия. Нарушение геометрической структуры предсердия в совокупности с «безболевой» ишемией и увеличением симпатической импульсации по направлению к сердцу электрически дестабилизирует миокард, предоставляя возможность для возникновения кругов re-entry. При наличии такой последовательности событий эффективная антигипертензивная терапия будет иметь патогенетическую направленность [207] и предотвращать возникновение фибрилляции предсердий. В развитии гипертрофии левого желудочка принимает тесное участие не только гемодинамическая нагрузка, значительное влияние на увеличение его массы оказывает также симпатическая нервная система [58,75,176,177,178]. В этой связи пристального внимания заслуживает группа препаратов, обладающих свойствами блокировать действие симпатической нервной системы - (3-адреноблокаторы. В-блокаюры замедляют ритм сердца, увеличивая таким образом время заполнения левого желудочка и снижая требования к кислородному снабжению, в значительной степени снижают АГ, приводят к регрессу гипертрофии левого желудочка и вызывают прямое ингибирование высвобождения ренина [19]. Одним из основных показаний к назначению (3-блокаторов является артериальная гипертензия [74]. Согласно рекомендациям Европейского Общества Кардиологов (ESC) и Американской Ассоциации Сердца (AHA), соталол рекомендован для лечения симптоматической пароксизмальной фибрилляции предсердий [71]. Соталол превосходит по эффективности все прочие В-адреноблокаторы и не вызывает большего количества нежелательных побочных эффектов [151]. В большинстве приведенных выше исследований пациенты с артериальной гипертензией составляли существенную часть выборки. Тем не менее в большинстве случаев не производилась оценка антигипертензивной и противоаритмической эффективности терапии соталолом именно у этой группы больных (сочетающих АГ и ФП). В этой связи задачей данного исследования является выяснение гипотензивной и противоаритмической эффективности современной лекарственной формы соталола в группе больных артериальной гипертензией и наджелудочковыми тахиаритмиями.

Цель работы: Оценить эффективность терапии соталолом у больных артериальной гипертензией с пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями.

Задачи исследования:

1. Определить наличие связи между артериальной гипертензией и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

2. Определить эффективность противоаригмического действия соталола в группе больных артериальной гипертензией и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

3. Определить эффективность гипотензивного действия соталола в группе больных артериальной гипертензией и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

Научная новизна

1. Впервые 'в нашей стране изучено аптиаритмическое и гипотензивное действие соталола у больных артериальной гипертензией в сочетании с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

2. Выявлена взаимосвязь между частотой пароксизмов фибрилляции предсердий и показателями выраженности артериальной гипертензии.

3. Доказано высокое гипотензивное и антиаритмическое действие соталола у больных артериальной гипертензией в сочетании с фибрилляцией предсердий.

4. Впервые установлено, что соталол при проведении монотерапии не влияет на вольтажные ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка, в то время как его комбинация с нолипрелом вызывает уменьшение выраженности гипертрофии ЛЖ.

Практическая значимость

Для лечения больных с артериальной гипертензией в сочетании с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий соталол может служить препаратом первого выбора, так как обеспечивает снижение АД и значительное уменьшение количества пароксизмов фибрилляции предсердий.

Реализация результатов исследования

Результаты данного исследования используются в учебном процессе на кафедре кардиологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и в лечебной и научной деятельности НИИ клинической кардиологии им.А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий.

Основные положения диссертации, выносимые не защиту

Одним из основных факторов риска для развития фибрилляции предсердий является артериальная гипертензия, которая может служить мишенью профилактики и медикаментозной терапии ФП.

Комлексная оценка клинического состояния, анкеты «Качество жизни больных с аритмией», инструментальных методов исследований (ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, суточное моииторировапие артериального давления) являются эффективными, доступными и экономически выгодными способами исследования и контроля динамики состояния больных с артериальной гипертензией и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

Используемая схема лечения пациентов с АГ и пароксизмальпой формой ФП клинически эффективна, хорошо переносится больными и позволяет улучшить качество жизни данной категории больных.

Апробация диссертации

Диссертационная работа апробирована 2 ноября 2007 г. на совместной конференции кафедры кардиологии РМАПО ГОУ ДПО Росздрава и отделения НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 4 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

ВЫВОДЫ

1. Установлено наличие положительной корреляционной связи между частотой приступов фибрилляции предсердий и показателями «нагрузки давлением».

2. Терапия соталолом привела к значительному уменьшению количества пароксизмов фибрилляции предсердий, уменьшению их длительности, улучшению их переносимости.

3. Терапия соталолом у больных с артериальной гипертензией и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий позволяет эффективно снизить артериальное давление, что сопровождается клиническим улучшением течения артериальной гипертепзии.

4. Лечение соталолом может с успехом применяться у больных с АГ I—II степени и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий как непосредственно для противоаритмической терапии, так и для эффективного снижения АД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные в ходе работы данные позволяют индивидуализировать подход к обследованию и лечению пациентов с артериальной гипертензией 1-П степени и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий и более широко применять соталол у данной категории больных ввиду его высокой эффективности и безопасности. Таким образом, предложенная автором схема лечения позволяет улучшить качество жизни у данной категории больных, сократить сроки нахождения в стационаре и частоту обращаемости за медицинской помощью на амбулаторном этапе.