Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Антенатальные предикторы исходов беременности

10-7 2907

На правах рукописи

/¿ССС-ёё)

ПОПОВА НАТАЛИЯ НИКОЛАЕВНА

АНТЕНАТАЛЬНЫЕ ПРЕДИКТОРЫ ИСХОДОВ БЕРЕМЕННОСТИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2010

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель доктор медицинских наук

Александр Владимирович Орлов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Рымашевский Александр Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Куценко Ирина Игоревна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова»

Защита состоится 2010 г. в У часов на

заседании диссертационного сокета Д 20^.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

//О

Автореферат разослан «р^ » / С ¿'¿г 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В.А.Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одной из основных задач современного акушерства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности, которые являются основным показателем уровня медицинской помощи. За последние 25-30 лет перинатальная смертность в экономически развитых странах снизилась в 4-5 раз. Наиболее низок ее уровень в Финляндии (6,4%о), Швейцарии (7,5%о), ФРГ (7,8%о), Японии (8,0%о), Великобритании (9,3%о) (по данным ВОЗ, 2008г).

В России, несмотря на небольшую стабилизацию показателей перинатальной и младенческой смертности, уровень гипоксически-ишемических поражений ЦНС плода в их структуре остаётся достаточно высоким. Тяжёлые перинатальные поражения ЦНС, приводящие к детскому церебральному параличу (ДЦП), умственной отсталости, и так называемым «малым» неврологическим поражениям, проявляющимся нарушением сна, сниженной обучаемостью, отставанием психофизиологического развития, являются результатом внутриутробной гипоксии, диагностированной во время беременности несвоевременно или недиагностированной вообще (Сидорова И.С. 2001; Володин Н.Н. Шарапова О.В. 2001). Одной из главных задач демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года является сокращение уровня материнской, перинатальной и младенческой смертности, укрепление репродуктивного здоровья населения, здоровья детей и подростков.

На протяжении последних десятилетий отмечается неуклонный рост числа детей с патологией нервной системы (Евсюкова И.И. 2001; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2000; Любименко В.А., 2004). По данным ВОЗ до 10% детей страдают нервно-психическими заболеваниями, 80% из которых имеют перинатальный генез. Это требует дальнейшего углубленного изучения отдельных звеньев патогенеза гипоксических состояний у новорожденных и разработки методов их профилактики и лечения.

Проблема перинатального постгипоксического поражения мозга является чрезвычайно актуальной и находится в центре внимания научных исследований, что обусловлено прогрессирующим ростом частоты церебральных нарушений у новорожденных, ведущей их ролью в формировании инвалидности с детства, влиянием на последующее нервно-психическое и соматическое развитие детей, даже при отсутствии грубой неврологической патологии, сохраняющимися значительными трудностями в диагностике и терапии данного заболевания (Ю.И.Барашнев, 2000, 2002; Н.Н.Володин и соавт., 2001, 2002, 2003, 2004; Т.Г.Гришина, 2001; М.И. Баканов и соавт., 2003; Т.С. Кривоногова и соавт., 2003; В.П.Чехонин и соавт., 2004; Ь. ОиЬо\укг е1 а1., 1998; КУ.Воо & а!., 2000; К.ЕуапБ е1 а1„ 2001 и др.).

На сегодняшний день существует достаточно исследований, направленных на выявление маркеров гипоксического поражения ЦНС после

рождения ребенка, что зачастую является запоздалым шагом в предупреждении поражения мозга. Совершенно очевидно, что дородовая оценка компенсаторно-адаптационных возможностей плода в противостоянии родовому стрессу, является самым уязвимым моментом в решении вопроса об акушерской тактике (Радзинский В.Е., Оразмурадова A.A., 2005, Сидорова И.С., Макаров И.О., 2007).

В связи с этим одной, из основных задач практического акушерства является поиск маркеров ранней доклинической диагностики, позволяющих определить степень надёжности адаптационных резервов системы «мать-плацента-плод» и прогнозирования исходов перинатального поражения ЦНС.

На современном этапе поиск и внедрение скрининговых маркеров физиологического и осложненного течения беременности является тем шагом, без которого нельзя надеяться на существенный прогресс в решении актуальных акушерских проблем (В.Е.Радзинский и соавт., 2005).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить диагностическую значимость нейроспецифических и вазоактивных соединений в качестве предикторов исходов беременности для плода.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить влияние характера течения беременности на формирование церебральных поражений у новорожденных.

2. Изучить уровень вазоактивных соединений (эндотелин-1, асимметричный диметиларгинин, NO) в венозной крови матери накануне родов с учетом состояния мозговой гемодинамики плода.

3. Изучить уровень нейропептидов (S 100ß, NSE) в пуповинной крови и выявить взаимосвязь между ними и вазоактивными соединениями (эндотелин-1, асимметричный диметиларгинин, NO) с учетом состояния мозговой гемодинамики плода накануне родов.

4. Оценить корреляционные связи между нейропептидами (S 100ß, NSE) и вазоактивными соединениями (эндотелин-1, асимметричный диметиларгинин, NO) в течение раннего неонатального периода.

5. На основании результатов исследования нейроспецифических пептидов разработать критерии прогнозирования поражений ЦНС у новорожденных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые осуществлен комплексный подход к оценке способа родоразрешения основанный на изучении специфических биохимических методов исследования содержания нейроспецифических белков и вазоактивных соединений, а так же комплексная оценка состояния плода и новорожденного с включением ультразвукового, допплерометрического и нейросонографического исследования. Что, в свою очередь, позволило определить критерии развития церебральной ишемии и оптимизировать подход к диагностике и коррекции этого осложнения.

Впервые установлено, что в патогенезе развития клинических и отсроченных нарушений церебральной ишемии, ведущее место занимают процессы астроцитарного и нейронального повреждения, которые сопровождаются повышением содержания нейроспецифических пептидов -белка Б ЮОр и нейроспецифической енолазы (^Е) в крови, и находятся в прямой связи с нарастанием клинических проявлений церебральной ишемии.

Впервые доказано наличие существующей взаимосвязи повышения продукции вазоактивных соединений, метаболитов N0 и эндотелина-1 с усилением проявлений церебральных дисфункций к 5 суткам жизни.

Впервые установлено, что факторами, способствующими формированию церебральной ишемии у новорожденных является течение настоящей беременности вне зависимости от способа родоразрешения.

Впервые оптимизированы критерии ранней диагностики поражений ЦНС у новорожденных, основывающихся на нейросонографии определении содержания БЮОр и ^Е, уровни которых являются маркерами отсроченной манифестации церебральной ишемии.

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Проведенные исследования расширяют представления о факторах риска развития церебральной ишемии у новорожденных при различных вариантах родоразрешения (естественные роды, кесарево сечение).

Определена роль вазоактивных и нейроспецифических соединений в оценке тяжести течения неонатального периода у новорожденных.

Показано значение определения нейроспецифических и вазоактивных соединений в пуповинной крови плода для дифференцированного ведения раннего неонатального периода.

Использование в диагностике состояния плода и новорожденного нейроспецифических белков способствует дифференцированному назначению комплексной терапии.

Разработаны объективные методы ранней диагностики и определения степени тяжести поражения ЦНС у новорожденных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. К основным факторам, способствующим развитию церебрального поражения ЦНС у новорожденных, следует отнести осложненное течение беременности.

2. Манифестация церебральной ишемии у новорожденных в раннем неонатальном периоде напрямую не зависит от способа родоразрешения.

3. Для оптимизации диагностики и прогноза течения церебрального поражения у новорожденных необходимо определение содержания белка Б 100Р и ШЕ в крови пуповины и на 3-5 сутки неонатального периода.

4. Величина СДО КСК СМА, определенная накануне родов и равная 3,43 и менее, позволяет прогнозировать развитие церебральной ишемии новорожденных при рождении и их клиническое состояние к 5 суткам жизни.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты работы используются в практической работе родильного отделения ФГУ «РНИИАП» Минздравсоцразвития РФ.

Материалы диссертации используются в соответствующих разделах лекционного курса для врачей Южного федерального округа, на студенческих семинарах, конференциях.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на XI региональном форуме «Мать и дитя» (Москва, 20Юг) и IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине «Проблемы репродукции» (Москва, 20 Юг). Результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии и ученого совета ФГУ «Ростовского НИИ Акушерства и Педиатрии» Минздравсоцразвития РФ (2010 г.).

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 3 научные работы, в изданиях, рекомендованных перечнем ВАК Министерства образования и науки РФ 2 статьи. Получена 1 приоритетная справка на изобретение «Способ прогнозирования патологии ЦНС у новорожденных» №2010116797 от 27.04.2010г.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа представлена на 170 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами, 39 рисунками. Библиографический указатель включает 256 работ, из них 108 на русском и 148 на иностранном языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач было проведено обследование беременных женщин, без тяжелых соматических и эндокринных заболеваний. Общий объём выборки составил 156 человек. Последовательность и кратность исследований у каждой беременной были одинаковыми. Все беременные и новорожденные наблюдались в родильном отделении ФГУ «РНИИАП». Пациентки были проинформированы о проводимом исследовании, добровольно подписывали информационное согласие на обследование, одобренное локально-этическим комитетом.

В соответствии с поставленными задачами весь клинический материал ретроспективно был разделён на две группы. Каждая группа разделена на три подгруппы, сформированные по степени выраженности неврологических проявлений новорождённых при рождении. В подгруппу «Ы» вошли женщины, у которых дети не имели клинических проявлений церебральной ишемии, подгруппу «ЦИ I» составили дети с проявлениями церебральной ишемии I степени и в «ЦИ II» - с церебральной ишемией II степени.

I группа (n - 65) - беременные, родоразрешенные через естественные родовые пути: практически здоров (п=34), церебральная ишемия I степени (п=16), церебральная ишемия - II степени (п=15);

II группа (п 91) родоразрешенные путём операции Кесарево сечение: практически здоров (п=52), церебральная ишемия -1 степени (п=24), церебральная ишемия - II степени (п=15).

Из выборки были исключены случаи оперативного родоразрешения по поводу острого дистресса плода. Показаниями к кесареву сечению явилось исключение потужного периода со стороны смежных специалистов, а так же наличие рубца на матке на фоне «незрелых» родовых путей.

Методы исследования

Для оценки состояния беременной использовались основные общепринятые методы: данные анамнеза, жалобы женщин, осмотр беременных, общелабораторные исследования. При сборе анамнеза обращалось внимание на менструальную функцию, акушерский и гинекологический анамнез, соматические заболевания. Все новорожденные сразу после рождения были осмотрены неонатологом и невропатологом. Особое внимание обращалось на их неврологический статус, динамику развития тех неврологических симптомов, которые имели место при рождении. Пациенткам проводилось стандартное клинико-лабораторное обследование, УЗ-сканирование, допплерометрическое обследование, а так же определение вазоактивных соединений (эндотелии-1, оксид азота, ассиметричный диметиларгинин) в венозной крови беременных в сроке 38-40 недель гестации и в крови пуповины в III периоде родов. Определение уровня нейропептидов (белка S 100ß и нейроспецифической енолазы (NSE)) проводилось в пуповинной крови в начале III периода родов и в венозной крови новорожденного на пятые сутки жизни. Уровень оксида азота определяли колориметрическим методом набором фирмы R&D (США) и выражали его в мкмоль/л. Концентрацию эндотелина-1 определяли в фмоль/мл методом иммуноферментного анализа набором фирмы Biomedica Gruppe (Германия). Асимметричный диметиларгинин определяли в мкмоль/мл методом иммуноферментного анализа набором фирмы Immun Diagnostik (Европа). Уровень белка S 100ß и нейроспецифической енолазы (NSE) определяли в нг/л методом иммуноферментного анализа наборами фирмы CanAg Diagnostics (Швеция).

Исследование фетального кровотока в средней мозговой и пуповинной артериях плода в конце беременности выполняли на ультразвуковых аппаратах Aloka 1400 и Toshiba (Ессосее) SSA-340A (с цветным допплеровским картированием). Использовался конвексный электронный датчик с диапазоном частот 3,5 MHz. Для допплеровского исследования кровотока в средней мозговой артерии плода использовали В-режим сканирования для получения среднего аксиального сечения головки плода на уровне ножек мозга с выведением костной границы передней и средней черепных ямок. Контрольный объем устанавливали на среднюю мозговую

артерию, расположенную ближе к датчику, с соблюдением угла инсоляции (Агеева М.И. 2000 Демидов Б.С. 2000, Орлов A.B., 2003). Исследования кровотока в артерии пуповины проводили в ее средней части на достаточном отдалении от места вхождения, как в плаценту, так и в брюшную полость плода (Стрижаков А.Н. с соавт., 1999). При проведении допплерометрии принималось во внимание систоло-диастолическое отношение (СДО).

Для анализа статистических характеристик выборки использовались возможности табличного процессора EXCEL 2003 и пакета статистика 6.0. Величина выборки и вид статистического распределения эмпирических данных потребовал использования непараметрических методов анализа. Для сравнения межгрупповых различий использовали метод Вилкоксана-Манна-Уитни. Корреляционный анализ показателей проведен по Спирмену. Описательная статистика выделенных групп сводилась к оценке медианы и интерквартильного интервала, с этой целью использовались возможности EXCEL 2003. Достоверность полученных результатов рассчитывалась при доверительной вероятности 0,95 и точности 0,5. С целью определения диагностической чувствительности и специфичности параметров анализировались ROC-кривые (Реброва О.Ю., 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно современным представлениям большинство патологических состояний, приводящих к страданию плода и новорожденного, возникают в период внутриутробного его развития. Ретроспективно проанализировав клинические особенности течения беременности у наблюдаемых женщин, мы выявили, что структура осложнений беременности в группах обследуемых была относительно сопоставима. Следует подчеркнуть, что наиболее часто в обеих группах встречались такие осложнения гестационного процесса как угроза прерывания беременности, анемия и плацентарная недостаточность (Таблица 1).

Таблица 1

Структура осложнений беременности_

Осложнения I группа II группа

N ЦИ I ЦИ II N ЦИ I ЦИ II

Абс % Аб % Абс % Абс % Абс % Абс %

Угроза прерывания бер- T1I 13 38,2% 4 25% 7 46,7% 9 17,3% 8 33,3% 9 60%

Анемии 10 29,4% 7 43,8% 5 33,3% 23 44,2% 8 33,3% 3 20%

Плацентарная нсдост-ть 6,6% 2 12,5% 11 32,4% 22 42,3% 45,8% 9 60%

Многоводис 5 14,7% 5 31,2% 5 33,3% 9 17,3% 7 29,2% 2 13,3°/

Обвитые пуповиной 10 29,4% 5 31,2% 5 33,3% 12 23.1% 7 29,2% 2 13,3 °Л

При разделении на подгруппы детей по характеру течения раннего неонатального периода выявленные осложнения беременности распределились следующим образом. В I группе в подгруппе «Ы» угроза прерывания беременности составила 38,2%, анемия 29,4%, плацентарная недостаточность - 6,6%. В подгруппе с «ЦИ I» нозологии распределились соответственно 25%, 43,8%, 12,5%, в подгруппе с «ЦИ II» угроза прерывания - 46,7%, анемия - 33,3%, плацентарная недостаточность - 32,4%.

Во II группе в подгруппе «>1» угроза прерывания беременности составила 17,3%, анемия - 44,2%, плацентарная недостаточность - 42,3%. В подгруппе с «ЦИ I» 33,3%, 33,3%, 45,8% соответственно, в подгруппе с «ЦИ II» угроза 60%, анемия 20%, плацентарная недостаточность 60%. Эти данные свидетельствуют об осложнённом и довольно тяжёлом течении беременности у обследованного нами контингента пациенток.

Учитывая, что одним из приоритетных вопросов акушерства является охрана плода и снижение перинатальной заболеваемости и смертности, поэтому понятен интерес к методам, позволяющим адекватно оценить функцию плаценты во время беременности. На основании результатов многочисленных исследований доказано, что здоровье новорожденного и нормальное физическое и нервно-психическое развитие ребенка во многом зависят от течения антенатального периода (К. Уегкаиэклепе е1 а!., 2002; А.А. ВаБсЬ^ е1 а1. 2001). В настоящее время установлено, что наиболее частая причина нарушения состояния плода во время беременности - плацентарная недостаточность, проявляющаяся как правило, снижением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения (Бунин А.Т Стрижаков А.Н., 1999, Сидорова И.С., Макаров И.О., 2007).

Наиболее перспективным на сегодняшний день является использование допплерометрии для определения параметров фетального кровотока в совокупности с биохимическими методами оценки состояния ЦНС плода и новорожденного, к которым относятся сосудисто-эндотелиальные факторы (ЭТ-1,140, АОМА) и нейроспецифические белки (^Е, БЮОР).

Таблица 2

Концентрация ЭТ-1, N0, АЭМА в крови матери

Соединения I группа II группа

N ЦИ I ЦИ II N ЦП I ЦП II

ЭТ-1 0,16 0,12 0,17 0,13 *# 0,09 0,04°#

фмолъ/мл (0,10; 0,50) (0,06; 0,22) (0,15; 0,19) (0,07;0,34) (0,03 ;0,12) (0.02:0,08)

N0 5,90 6,12 9,16 5,18 4,62 6.18

м км оль/л (5,0; 19,72) (4,81; 16,58) (5,50; 15,89) (4,62;5,77) (4,19; 5,5) (5,83:23,3)

ЛОМА 0,78 0,54 0,83 0,77 0,64 0,97

мкмоль/мл (0,44; 1,00) (0,45; 0,67) (0,68; 0,92) (0,45; 1,26) (0,40;0,99) (0,58:1.74)

° - достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «Ы» *- достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «ЦИ I» достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «ЦИ II» На первом этапе исследования производилось исследование венозной крови беременной при поступлении в родильное отделение с целью

определения вазоактивных соединений ЭТ-1, N0, АОМА (Таблица 2, рисунок 1,2,3).

ЭТ-1 I группа ЭТ-1 II группа

В N ЦИ I а ЦИ II

1'нс 1. Концентрация эндотелнна-1 в венозной крови матери.

При сравнении представленных данных в I группе не отмечено достоверных изменений вазоактивных соединений в венозной крови матери от величин в подгруппе с физиологическим течением периода новорожденности по сравнению с показателями женщин, новорожденные у которых имели патологическое течение раннего неонатального периода. В то же время наблюдается повышение уровня метаболитов оксида азота в подгруппе с «ЦИ II», что по нашему мнению является косвенным признаком предела адаптационно-компенсаторных возможностей плода накануне родов.

N0 I группа N0 II группа

ЁЖ а ЦИ I ЦИ II

Рис 2. Концентрация оксида азота в венозной крови матери.

Во II группе обследуемых пациенток обращает на себя внимание достоверное уменьшение содержания эндотелина-1 в крови от подгруппы «ТЧ» к подгруппе с «ЦИ II» более чем в 3 раза при практически неизмененных показателях концентраций N0 и АОМА.

По нашему мнению, это объясняется тем, что при наличии данных за внутриутробную гипоксию, ЭТ-1 в низких концентрациях, взаимодействуете рецепторами Р-1, что приводит к высвобождению факторов релаксации

сосудистой стенкой, в частности N0, и тем самым улучшает кровоснабжение мозговой ткани плода.

............................................................................................................................0.97

О ..............................................г.....-..........................-.......................

АРМА I группа АРМА II группа

Ш N ■ ЦИ I ЦИ II

Рис 3. Концентрация асимметричного димстиларгннина в венозной крови матери.

При проведении математического анализа данных показатель ЭТ-1< 0,11 фмоль/мл с чувствительностью 92,3% и специфичностью 82,7% (площадь под ЯОС-кривой составила 0,832) позволяет прогнозировать развитие неврологической симптоматики различной степени выраженности у клинически здоровых детей при рождении (Рисунок 4).

О 20 ® 60 «0 100

Рис 4. ИОС-кривая содержания эндотелнна-1 в венозной крови матери во II группе.

Опираясь на ранее установленные факты, следующий фрагмент собственных исследований был посвящен определению адаптационно-компенсаторных возможностей плода накануне родов путем допплерометрических исследований кровотока в средней мозговой артерии (СМА) и артерии пуповины (аитЬ) с оценкой систоло-диастолического отношения (СДО, БМЭ) (Таблица 3, рисунок 5,6).

Из приведенных данных в I и II группах обследуемых видно, что при прогрессирующей гипоксии происходит снижение СДО, свидетельствующее о дилатации СМА, приводящей к повышению оксигенации ткани мозга плода.

Таблица 3.

Систоло-диастолическое отношение в сосудах плода_

Показа I группа II группа

тел и N ЦП I ЦИ 11 N ЦИ I ЦИ II

СМА 3,64 # 3,43 3,20° 3,5 3,35 3,33

(3,20; 3,90) (3,10; 3,69) (3,0; 3,45) (3,15:4,08) (2,96; 3,66) (3,2; 3,6)

аИтЬ 2,10 2,0 # 2,2 * 2,26 2,4 2,08

(2,0; 2,29) (2,0; 2,09) (2,08; 2,28) (2,0; 2,38) (2,05; 2,57) (2,0; 2,41)

0 - достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «Ы» *- достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «ЦИ I» #- достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «ЦИ II»

Анализ показателей систоло-диастолического отношения кривых скоростей кровотока в исследуемых сосудах у беременных I и II клинических групп, позволил установить наиболее высокие значения СДО в средней мозговой артерии и, напротив, наименьшие - в пуповине у плодов группы «1М». Противоположная направленность изменений регистрировалась в подгруппах «ЦИ I и ЦИ II». У последних, как видно из данных, представленных в таблице 3 и на рисунке 5,6 отмечались наименьшие показатели СДО в СМА и наибольшие в пуповине плода.

СМА а11тЬ

ш N ■ ЦИ I е ЦИ II Рис 5. Показатели гемодинамики в I группе.

Обобщая представленные данные, нам удалось установить порог физиологической переносимости плода и ограниченности ресурсов в противостояние родовому стрессу. Значения СДО КСК СМА менее 3,43, по нашему мнению, может указывать о нарушении компенсаторных возможностей плода и начале патологической централизации.

В то же время обращает на себя внимание отсутствие значимых изменений в СДО артерии пуповины в обеих группах обследуемых, что связано с отсутствием в выборке пациенток с тяжелой степенью гипоксии плода (Рисунок 6).

CMA allmb

И N ■ ЦИ I t ЦИ II Рис 6. Показатели гемодинамики во II группе.

Проанализировав все показатели в обеих группах обследуемых женщин, обнаружена прямая корреляционная связь (г=0,6) между СДО СМА и уровнем эндотелина-I в крови матери накануне родоразрешения в I группе, что отражает наличие гипоксии, обусловленной повышенным уровнем эндотелина-1, определяющего показатели мозговой гемодинамики, а именно снижение сосудистого сопротивления в СМА плода накануне родов.

Для определения степени выраженности гипоксического поражения центральной нервной системы в начале III периода родов производился забор пуповинной крови новорожденного до первого его вдоха с целью определения уровня сосудисто-эндотелиальных факторов (ЭТ-1, NO, ADMA) и нейроспецифических белков (SlOOß и NSE) (Таблица 4).

Таблица 4

Концентрации вазоактивных соединений (ЭТ-I, NO, ADMA) в пуповинной крови

Соедиснн я I группа II группа

N ЦИ I ЦИ II N ЦП 1 ЦП II

ЭТ-1 фмоль/м л 0,35# (0,27; 0,53) 0,48 # (0,29; 0,71) 2,31°* (1,28; 4,02) 0,33# (0,18; 0,66) 0,62 П (0,37; 0,74) 0,18°* (0,16; 0,25)

NO мкмоль/л 5,53 Ч (4,52; 12,34) 4,74 °U (4,56; 4,90) 10,62*° (8,32; 12,0) 4,86 (4,52; 12,4) 8,29 (3,96; 12,16) 4,52 (4,46:8.69)

ADMA мкмоль/ мл 2,24 * (2,04; 2,31) 2,02° (1,67; 2,23) 2,18 (2,10; 2,30) 2,01 (1,8; 2,28) 2,13 (1,98; 2,26) 1,99 (1,77; 2,19)

0 - достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «14» *- достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «ЦИ I» #- достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «ЦИ II» При сравнении данных в обеих группах отмечено достоверное повышение концентрации эндотелина-1 от подгруппы «условно здоровых при рождении» к подгруппе новорожденных с «ЦИ I» и с «ЦИ II».

2,31 *

ЭТ-1 в I группе ЭТ-1 во II группе

И N ■ ЦИ I НИИ Рис 7. Концентрация эндотелина-1 в пуповинной крови.

В 1 группе обращает на себя внимание достоверное повышение уровня метаболитов N0. Между содержанием в сыворотке крови АОМА во II группе достоверных изменений не выявлено. Полученные результаты являются прогностически неблагополучным признаком, указывающим на наличие гипоксии и, как следствие, возможном повреждении головного мозга плода (Рисунки 7,8,9).

N0 8 1 группе N0 во II группе

83 N ■ ЦИ I ЦИ II Рис 8. Концентрация оксида азота в пуповинной крови.

Возможность изучения роли нейропептидов - белка 8 ЮОр и нейроспецифической енолазы (Ы8Е) открывает широкие перспективы для ранней диагностики гипоксически-ишемических поражений мозга плода.

В настоящее время установлено, что увеличение концентрации 8 ЮОр, Ы8Е в пуповинной крови может служить показателем дистресса плода и дефектов развития ЦНС, что в свою очередь, позволяет улучшить пренатальную диагностику церебральных повреждений плода и определять степень тяжести данной патологии (В.И. Орлов, Т.Н. Погорелова, 1996).

1,85 4...................................................................................т....................................................................................('

АЭМА в I группе АОМА во II группе

й N ■ ЦИ I ЦИ II

Рис 9. Концентрация асимметричного димстиларгинина в пуновннной крови.

Особая значимость определения этих белков связана с источником их происхождения. Нейроспецифические белки, локализующиеся в субклеточных структурах и нейроглии способны попадать в кровеносное русло плода лишь при нарушении проницаемости гематоэнцефалического барьера.

Содержания Б 100Р и пуповинной крови наблюдаемых

новорожденных отражена в таблице 5 и на рисунках 10,11.

Таблица 5

Концентрация нейропептидов (Б 100(3 и ЫБЕ) в пуповинной крови_

Белки I группа II группа

N ЦИ I ЦИ II N ЦИ I ЦП II

8100р нг/мл 545,40*# (371,60; 797,80) 1428,50°# (1242,5; 1894,25) 3360,0°* (2987,5; 4124,0) 514,1*# (353,85; 755,7) 1377°# (1135,5; 1741,5) 3629,0°* (3282,0; 4094,0)

нг/мл 17,29*# (8,06;39,54) 135,1° (73,99; 166,83) 115,2° (65,34; 131,75) 27,3*# (8,075; 61,78) 127,9° (33,85; 154,25) 92,3° (56,2; 167,7)

° - достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «Ы» *- достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «ЦИ I» #- достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «ЦИ II» Как видно из данных, представленных в таблице 5, наименьшие концентрации нейропептидов диагностировались в подгруппах «N1» обеих групп. В отличие от этого в подгруппах «ЦИ I» уровень 8 100р был соответственно в 2,6 раз и 2,7 раз выше, а ШЕ - соответственно в 7,8 и 4,7 раза больше по сравнению с подгруппой «Ы».

Б 100(5 в I группе Б 100(5 во II группе

й N ■ ЦИ I ЦИ II

Рис 10. Концентрация белка 8 100(5 в пуповшшой крови.

Еще более значимые отличия установлены нами при сопоставительном анализе содержания указанных белков в подгруппах «ЦИ II». В отличие от обследуемых подгрупп «К» обеих групп концентрация Б 100р превышала сравниваемые показатели соответственно в 6,1 раза и 7,0 раз, а -

соответственно в 6,7 и 3,4 раза.

в I группе ЫБЕ во II группе

Я N ■ ЦИ I 5!' ЦИ II Рис II. Концентрация ^Е в пуповшшой крови.

Для критерия постановки диагноза в группе новорожденных, родившихся через естественные родовые пути, применен метод построения дерева решений, результаты которого позволяют дать прогноз на течение раннего неонатального периода.

При концентрации в крови пуповины эндотелина-1<0,67 фмоль/мл и ^Е<107,8 нг/мл с достоверностью 88% новорожденные не имеют неврологической симптоматики.

При концентрации в крови пуповины эндотелина-1<0,67 фмоль/мл и Ы8Е> 107,8 нг/мл с достоверностью 80% новорожденные будут иметь неврологическую симптоматику различной степени выраженности.

При концентрации в крови пуповины эндотелина-1 >0,67 фмоль/мл в 100% случаев наблюдаются клинические проявления неврологической симптоматики у новорожденных.

При корреляционном анализе по Спирмену выявлена отрицательная корреляционная связь (г=-0,6) между концентрацией эндотелина-1 в венозной крови матери накануне родов и содержанием ШЕ в пуповинной крови, а так же отрицательная средняя связь (г = -0,6) между концентрацией эндотелина-1 в венозной крови матери накануне родов и содержанием белка БЮОР в пуповинной крови.

Во II группе при математическом анализе данных нейроспецифических соединений, полученных в крови пуповины, статистически идеальной моделью является уровень №Е. При значении ^Е>36,9 нг/мл с чувствительностью 85% и специфичностью 56% (площадь под ЛОС-кривой -0,731) можно предполагать развитие клинических проявлений неврологической симптоматики, что является ранним прогностическим критерием характера течения неонатального периода (рисунок 12).

^ЕРЦР

100

г- 60

5 40 20 0 Л . . . 1 , , , 1

0 20 40 60 80 100 ЮО-Брес^юЛу

Рис 12.1ЮС-кривая содержания ^Е пуповинной крови во II группе.

Как показали проведённые исследования повышение содержания 8100р и ЫБЕ в пуповинной крови, зависит от степени тяжести деструктивных процессов повреждающих головной мозг плода, обусловленных недостатком кислорода, вызывающим изменения на уровне клетки.

Подводя итог вышесказанному можно предположить, что изменение величины нейропептидов зависит от фетальной гемодинамики накануне родов, влияющей на нарушение целостности клеточных мембран, обусловливающей выход в кровь нейроспецифических белков у детей, перенесших перинатальную гипоксию. Этот механизм нарушения проницаемости ГЭБ у детей, перенесших перинатальную гипоксию, обусловливающий проникновение в кровь нейроспецифических белков, показан в работе Бережанской С.Б. (1989 г).

Результат нашего исследования свидетельствует о высокой диагностической значимости систоло-диастоличекого отношения кривых

скоростей кровотока СМ А в сочетании с содержанием Б 100Р и в

пуповинной крови для ранней диагностики неврологических поражений новорожденного.

При динамической оценке показателей нейроспецифических пептидов у детей к 5 суткам жизни в группах выявлены существенные различия.

В I группе обследуемых новорожденных при динамическом наблюдении (по сравнению с концентрацией в крови пуповины) к 5 суткам жизни происходит увеличение концентрации Б ЮОр в подгруппе «ТЧ» в 2 раза; в подгруппе с «ЦИ I» в 1,6 раз и уменьшение концентрации Б ЮОр в подгруппе новорожденных с «ЦИ II» в 2,2 раза. Во II группе аналогично к 5 суткам жизни происходит увеличение содержания нейроспецифического белка 8 100Р в подгруппе «>1» в 1,8 раз и уменьшение концентрации 8 ЮОР в подгруппе с «ЦИ I» в 1,3 и в подгруппе с «ЦИ II» в 2,4 раза (Таблица 6, Рисунок 13).

Таблица 6

Концентрация нейропептидов (Б 100|3 и ^Е) в венозной крови на 5 сутки

Белки I группа II группа

N ЦИ I ЦИ II N ЦИ 1 ЦИ II

вюор иг/мл 1095,0* (797,7; 2299,0) 2246,37° (1215,75; 3293,75) 1511,19 (1253,06; 1905,97) 906,9 (673,35; 1203,2) 1070 (825,48; 3762,5) 1518 (985,9; 2103,0)

иг/мл 114,7 (50,47; 217,8) 162,12# (120,27; 221,05) 71,69* (66,65; 75,56) 52,7 (30,84; 183,38) 63,63 (47,15; 107,49) 69,88 (52,38; 80,7)

0 - достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «14» *- достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «ЦИ I» #- достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «ЦИ II»

В I группе обследуемых новорожденных к 5 суткам жизни при ретроспективном анализе наблюдается увеличение концентрации ЫЭЕ в подгруппе «М» в 6,6 раза и уменьшение концентрации 1Ч5Е в подгруппе с «ЦИ I» в 1,2 раз и подгруппе с «ЦИ II» в 1,6 раза. Это свидетельствует об отсроченной манифестации церебральных поражений у детей условно здоровых при рождении, обусловленной с одной стороны осложнениями беременности и, с другой незрелостью структур головного мозга при рождении. В подгруппе «"N1» (условно здоровых детей при рождении) выявлена средняя прямая корреляционная связь (г=0,5) между содержанием ^Е в крови пуповины и белка БЮОр в пуповинной крови. Данная взаимосвязь нейроспецифических белков свидетельствует об их возможных однонаправленных изменениях. В подгруппе детей с «ЦИ I» выявлена средняя положительная корреляционная связь (г=0,5) между показателем СДО СМА накануне родов и концентрацией эндотелина-1 в крови матери, а так же с концентрацией метаболитов N0 в крови пуповины (г=0,6). Это свидетельствует о том, что выявленное нами снижение продукции оксида азота определяет СДО СМА и, в данном случае, его снижение.

Аналогичная картина изменений наблюдается во II группе: происходит увеличение содержания нейроспецифического белка ЫБЕ в подгруппе «1ч1» в 1,9 раз и уменьшение концентрации ^Е в подгруппе с «ЦИ I» в 2 раза и в подгруппе с «ЦИ II» в 1,3 раза (Рисунок 14).

2246,37

Б 1000 в I группе Б 100(5 во II группе

Ш N ■ ЦИ I ■.:. ЦИ II

Рис 13. Концентрация белка в ЮОр в венозной крови на 5 сутки.

На основании проведенного математического анализа можно заключить, что обнаруженное достоверное увеличение белка 8100(3 на 5 сутки жизни относительно величин при рождении, является показателем нарушенных метаболических процессов в головном мозге с участием белка 8100Р при минимальных мозговых дисфункциях. Тогда как у детей с «ЦИ II» при рождении динамическое снижение белка 8ЮОр обусловлено адекватным лечением.

МБЕ в I группе

ЫБЕ во II группе

ШЫ ■ ЦИ I ЦИИ Рис 14. Концентрация ^Е в венозной крови на 5 сутки.

В подгруппе новорожденных «К» без клинических проявлений повреждения мозга плода выявлена сильная прямая корреляционная связь (г=0,8) между содержанием ШЕ и белка 8100Р в пуповинной крови. Данный коэффициент является подтверждением тесной взаимозависимости изменений нейроспецифических маркеров поражения мозга плода не зависимой от способа родоразрешения.

В подгруппе с «ЦИ I» выявлена сильная отрицательная корреляционная связь (г=-0,8) между СДО СМА накануне родов и уровнем Ы8Е в венозной крови на 5 сутки жизни. Между содержанием эндотелина -1 и АОМА в крови матери выявлена прямая корреляционная связь равная (г=0,6).

100-Specificity

Рис 15. ROC-кривая содержания белка SlOOp на 5 сутки жизни в I группе.

На доклиническом уровне проявлений неврологической симптоматики у новорожденных в I клинической группе к 5 суткам жизни диагностическим критерием является уровень белка S100(3>1095 нг/мл с чувствительностью 90,3% при специфичности - 51,52% (площадь под кривой составляет 0,633) (Рисунок 15).

20 40 60 80 100 100-SpeciTcity

20 40 60 60 100 100-Specrfcíy

Рпс 16. ROC-кривая содержания нейропептндов S100P и NSE на 5 сутки во II

группе.

Во II группе, родоразрешенных оперативным путем, в крови новорожденного на 5 сутки диагностическим критерием является показатель ШЕ и Б1000 (рисунок 16). При показателе М8Е<95,54 нг/мл (с чувствительностью 95% и специфичностью 71,15%, площадь под ЯОС-кривой - 0,727) и при уровне Б100р> 1141 нг/мл (с чувствительностью 82,1% и специфичностью 89%, площадь под ЛОС-кривой - 0,811) новорожденные имеют клиническую симптоматику различной степени выраженности, что требует своевременной коррекции выявленных нарушений.

С целью подтверждения поражения ЦНС всем обследуемым новорожденным проводилось нейросонографическое обследование на 5

сутки жизни, подтвердившее биохимические данные (Таблица 7).

Таблица 7

_ Данные нейросонограммы новорожденных в исследуемых группах_

Нейросо нограмм а I группа II группа

N ЦИ I ЦИ II N ЦИ1 ЦИ II

п=34 п=16 п=15 п=52 п=24 п=15

Абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Здоровые 8 23,5 17 32,7

ЦИ I 23 67,7 10 62,6 30 57,7 19 79,2 11 73,3

ЦИ II 3 8,8 6 37,4 15 100 5 9,6 5 20,8 4 26,7

В I группе в подгруппе «Ы» к 5 суткам жизни уменьшилось количество условно здоровых детей и составило 23,5%. У 76,5% детей нейросонографическое обследование соответствовало характерным признакам церебральной ишемии 1-П степени. В подгруппе детей с «ЦИ I» и «ЦИ II» при рождении в 100% случаев подтвердился выставленный ранее диагноз. При этом нейросонографические показатели сочетались с результатами исследования нейроспецифических белков.

Во II клинической группе наблюдалась аналогичная картина с незначительными колебаниями. По результатам нейросонограммы в подгруппе «Ы» к 5 суткам жизни количество здоровых детей составило 32,7%. В подгруппе с «ЦИ I» и с «ЦИ II» при рождении здоровых детей не диагностировано.

По данным ультразвукового и биохимического исследования в обеих группах обследуемых, можно судить о недооценке состояния новорожденных в подгруппах «"N1» и «ЦИ I» при рождении. По нашему мнению, эти дети угрожаемы в дальнейшем по развитию отсроченной манифестации церебральных нарушений в течение раннего неонатального периода. В то же время, в подгруппе с «ЦИ II» при рождении своевременная диагностика неврологических нарушений позволила провести необходимую коррекцию данной патологии, о чем свидетельствует динамическое снижение нейроспецифических белков (8 ЮОр и ^Е) к 5 суткам жизни, уровни которых являются маркерами отсроченной манифестации церебральной ишемии.

Подводя итог собственных исследований, следует считать, что лишь комплексная оценка течения беременности, состояния роженицы и плода накануне родов, своевременный выбор тактики и времени родоразрешения позволяет улучшить перинатальные исходы.

Выводы:

1. Осложненное течение беременности оказывает влияние на развитие церебральных поражений мозга плода и новорожденного. Наиболее

выражены они при осложнении гестационного процесса угрозой прерывания беременности, анемией, плацентарной недостаточностью.

2. Уровень эндотелина-1 и оксида азота в венозной крови матери накануне родов в группе женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути, коррелирует с состоянием мозговой гемодинамики и носит однонаправленный характер: при прогрессировании гипоксии происходит снижение содержания эндотелина-1 и генерации NO. В группе женщин, родоразрешенных оперативным путем, уровень вазоактивных соединений не зависит от состояния мозговой гемодинамики.

3. Уровень нейроспецифических маркеров в пуповинной крови коррелирует с допплерометрическими показателями СМА плода накануне родов. У детей, родившихся через естественные родовые пути, в крови пуповины установлена взаимосвязь содержания эндотелина-1, нейроспецифической енолазы и развитием церебральных нарушений в раннем неонатальном периоде. При повышенном содержании эндотелина-1 и метаболитов N0 в пуповинной крови наблюдается развитие церебральной ишемии 5 суткам жизни новорожденного.

4. При оценке адаптационно-компенсаторных возможностей плода выявлена отрицательная корреляционная связь в пуповинной крови между концентрацией эндотелина-1, и нейроспецифическими маркерами гипоксического поражения мозга плода (NSE и SlOOß) в зависимости от степени гипоксии.

5. Определение нейроспецифических белков в крови пуповины является ранним способом прогнозирования поражений центральной нервной системы, позволяющим диагностировать постнатальную патологию новорожденных и прогнозировать отсроченную манифестацию церебральных нарушений различной степени выраженности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Показатели СДО КСК СМА 3,43 и ниже накануне следует расценивать как фактор угрожающего развития гипоксически-ишемических повреждений головного мозга плода I и II степени тяжести и как признак, требующий более тщательного контроля за состоянием плода в родах и раннем неонатальном периоде.

При угрозе развития у новорожденного в раннем неонатальном периоде гипоксически-ишемических повреждений головного мозга следует производить забор пуповинной крови в начале III периода родов с динамическим контролем на 5 сутки жизни с целью определения концентрации нейроспецифических белков (S 100ß, NSE) для уточнения степени гипоксически-ишемического повреждения ЦНС и выбора тактики дальнейшего ведения новорожденного.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. А.А.Михельсон, А.Ф.Михельсон, Н.Н.Попова. К вопросу о механизме инициации родов. // Росс, вестник акушера-гинеколога.-2008.- №3.- С.16-19.

2. Н.Н.Попова, А.М.Маклюк, Н.Н.Вострых, Ю.В.Ганиковская. Прогнозирование адаптационно-компенсаторных резервов плода накануне родов. // Материалы XI Всероссийского форума «Мать и Дитя», Москва,-2010. - С.196-197

3. Н.Н.Попова, А.В.Орлов, Г.В.Смолянинов, А.М.Маклюк. Современная диагностика гипоксически-ишемических поражений ЦНС и эндотелиальной дисфункции. // Проблемы репродукции. Спецвыпуск. -Москва. - 2010. - С.41-42.

Список сокращений:

ЦНС Центральная нервная система

N0 Оксид азота

8 1000 Са2+ связывающий белок астроцитарной глии

^Е Нейроспецифическая енолаза

ЭТ-1 Эндотелии-1

ДПМ Допплерометрия

СМА Средняя мозговая артерия

р02 Парциальное давление кислорода

УЗЙ Ультразвуковое исследование

БЮ, СДО Систоло-диастолическое отношение

АП, аишЬ Артерия пуповины

МПК Маточно-плацентарный комплекс

КСК Кривые скоростей кровотока

АДМА Ассиметричный диметиларгинин

ЦИ I Церебральная ишемия I степени

ции Церебральная ишемия II степени

ПН Плацентарная недостаточность

смж Спинномозговая жидкость

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1985. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОГЖЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

2010182108

Актуальность проблемы.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в реанимации и выхаживания новорождённых, проспективные наблюдения за детьми, перенесшими гипоксию и синдром дыхательных расстройств, свидетельствуют о том, что всё ещё внушительную величину составляет процент отклонений в нервнопсихическом развитии — от расстройств в поведении и трудностей при обучении до детских церебральных параличей, дефектов речи и слуха, нарушений интеллекта. На ряд вопросов патогенеза гипоксических поражений мозга плода и новорождённого, особенно их последствий, всё ещё не найдено окончательного ответа. Одной из главных причин перинатальной заболеваемости и смертности является фето-плацентарная недостаточность (ФПН), которая сопровождается гипоксией и задержкой роста плода (ЗРП), при этом частота гипоксически-ишемических поражений ЦНС в 4,8 раза выше, чем при неосложнённой беременности (Н.Г. Павлова и соавт., 1999; А.Н. Стри-жаков и соавт., 2003; Н.В.Афанасьева, А.Н. Стрижаков, 2004).

В III триместре, особенно на завершающей стадии беременности (1-2 недели до родов), должно быть решено три вопроса: где, когда и каким методом должна быть родоразрешена женщина. Ответ может быть получен только на основе оценки адаптивно-компенсаторных резервов плода, накопленных для противостоянию родовому стрессу (Л.М. Ксендзов и соавт., 2005). Поиск скрининговых маркеров для оценки этих резервов является крайне необходимым на завершающем этапе. Поиск и внедрение скрининговых маркеров физиологического и осложненного течения беременности является тем шагом, без которого нельзя надеяться на существенный прогресс в решении современных акушерских проблем (В.Е.Радзинский и соавт., 2005).

Скрининговые маркеры, предупреждающие о последующем развитии тех или иных осложнений, должны быть доступными, чтобы выявлять женщин, требующих клинического наблюдения на протяжении беременности и проведения превентивной терапии до начала клинической манифестации (J.C. Forest et al., 1989; J.R. Hiqqins, 1998; M. Moretti et aL, 2004).

Не останавливаясь на общеизвестных методах (КТГ, УЗИ, допплеро-метрия, биофизический профиль плода и пр.) оценки состояния плода, обратимся к последним разработкам в этой области.

Речь идет о функциональной проблеме с задержкой дыхания матери, при которой кровоток в средней мозговой артерии плода изменяется в зависимости от его резервных возможностей (М.Ю.Гиляновский и соавт., 2005).

Оценка адаптационно-компенсаторных возможностей плода с учетом реакции фетального мозгового кровотока на пробу с задержкой дыхания имеет ряд преимуществ: возможность скрининга (продолжительность исследования 3-5 мин.) высокая диагностическая точность, простота интерпретации, выбор метода и срока родоразрешения (М.Ю. Гиляновский и соавт., 2005). Подтверждением этому является корреляция между характером ответной реакции мозговых сосудов плода при проведении пробы и его состоянием при рождении (оценка по шкале Апгар, КОС). При дилатации СМА имела место высокая оценка по шкале Апгар и нормативные показатели, КОС; при спазме СМА - низкая оценка по шкале Апгар, признаки ацидоза и гипоксии (по данным КОС пуповинной крови) при спазме.

Вместе с тем вопросы централизации кровотока внутриутробного плода изучены недостаточно: этапность, степень выраженности, сохранение резервных возможностей, методы их оценки — далеко не полный перечень вопросов, которые требуют изучения и клинического осмысления. В настоящее время в связи с интенсивным развитием радиоиммунологических и иммуно-ферментных методов диагностики, открываются широкие возможности изучения роли нейропептидов (S 100ß, нейроспецифическая енолаза (NSE)) в ранней диагностике гипоксически-ишемических поражений мозга плода и степени его поражения. S 100ß - присутствует в высоких концентрациях в глиальных и Швановских клетках. NSE присутствует в цитоплазме нейронов и в клетках нейроэндокринной дифференцировки. При ишемии мозга происходит разрушение астроглиальных клеток в зоне ишемизации и выброс ней-ропептидов из некротических глиальных клеток. Мозговые белки проходят через ослабленный, вследствие ишемии, гемато-энцефалический барьер и попадают в периферическую кровь (CJ. Sidnic, M. Freud, 1984).

В последние годы пристальное внимание уделяется эндотелину-1, пептиду, принимающему активное участие в регуляции гомеостаза и обладающему выраженным вазоконстрикторным действием, во много раз по силе воздействия превышающим ангиотензин II (O.A. Гомазков, 2001). Как показали исследования A.B. Орлова (2006), уровень эндотелина увеличивался при физиологическом течении беременности в зависимости от срока гестации в 3 раза, а во II триместре — в 4 раза. В настоящее время имеется достаточно убедительных данных, свидетельствующих о том, что в основе нарушений гемодинамики и микроциркуляции, в том числе, в маточно-плацентарном бассейне, развивающихся при основных видах акушерской патологии лежит генерализированная дисфункция эндотелия (М.С.Зайнулина, 2005; А.В.Орлов, 2006).

Относительно недавно обнаружен эндогенный «физиологический» конкурентный ингибитор фермента NOS - асимметричный диметиларгинин (АДМА). Его инактивация осуществляется при помощи внутриклеточного фермента диметиларгинин-диметиланимогидролазы (ДДАГ), метаболизи-рующей его в цитруллин, выводящийся почками. Повышение уровня АДМА отмечается при снижении клубочковой фильтрации, активности ДДАГ, усилении гидролиза метилированных протеинов. Внутриартериальное введение АДМА способно вызывать вазоконстрикцию у здоровых лиц. Имеется связь между концентрацией АДМА в плазме крови и уровнем общей продукции NO. Аккумуляция при различных патологических состояниях ADMA существенно нарушает синтез оксида азота (H. L.Gornik, M.A.Creager, 2004; R.H.Boger, 2007).

Развитие современных высокоинформативных, скрининговых методов диагностики внутриутробной гипоксии, дающих возможность оценить состояние цне плода, а также позволяющих определить степень надёжности адаптационных резервов фето-плацентарной системы, позволит осуществлять оптимальный выбор акушерской тактики, что значительно улучшит перинатальные исходы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить диагностическую значимость нейроспецифических и вазоак-тивных соединений в качестве предикторов исходов беременности для плода.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить влияние характера течения беременности на формирование церебральных поражений у новорожденных.

2. Изучить уровень вазоактивных соединений (эндотелии-1, асимметричный диметиларгинин, N0) в венозной крови матери накануне родов с учетом состояния мозговой гемодинамики плода.

3. Изучить уровень нейропептидов (Э 100р, ^Е) в пуповинной крови и выявить взаимосвязь между ними и вазоактивными соединениями (эндотелии-1, асимметричный диметиларгинин, N0) с учетом состояния мозговой гемодинамики плода накануне родов.

4. Оценить корреляционные связи между нейропептидами (Б 100р, №Е) и вазоактивными соединениями (эндотелии-1, асимметричный диметиларгинин, N0) в течении раннего неонатального периода.

5. На основании результатов исследования нейроспецифических пептидов разработать критерии прогнозирования поражений ЦНС у новорожденных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые осуществлен комплексный подход к оценке способа родораз-решения с использованием специфических биохимических методов исследования, а так же состояния плода и новорожденного с включением ультразвукового, допплерометрического и нейросонографического исследования, а так же изучение содержания нейроспецифических белков и вазоактивных соединений. Что, в свою очередь, позволило определить критерии развития церебральной ишемии и оптимизировать подход к диагностике и коррекции этого осложнения.

Впервые установлено, что в патогенезе развития клинических и отсроченных нарушений церебральной ишемии у новорожденных, ведущее место занимают процессы астроцитарного и нейронального повреждения, которые сопровождаются повышением содержания нейроспецифических пептидов -белка Б 100(3 и нейроспецифической енолазы (ЫБЕ) в крови, и находятся в прямой связи с нарастанием клинических проявлений церебральной ишемии.

Впервые доказано наличие существующей взаимосвязи повышения продукции вазоактивных соединений, метаболитов N0 и эндотелина-1 с усилением проявлений церебральных дисфункций к пятым суткам жизни у новорожденных.

Впервые установлено, что факторами, способствующими формированию церебральной ишемии у новорожденных является течение настоящей беременности вне зависимости от способа родоразрешения.

Впервые оптимизированы критерии ранней диагностики поражений ЦНС у новорожденных, основывающихся на нейросонографии и определении содержания 8100|3 и ИБЕ, уровни которых являются маркерами отсроченной манифестации церебральной ишемии.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведенные исследования расширяют представления о факторах риска развития церебральной ишемии у новорожденных при различных вариантах родоразрешения (естественные роды, кесарево сечение).

Определена роль вазоактивных и нейроспецифических соединений в оценке тяжести течения неонатального периода у новорожденных.

Показано значение определения нейроспецифических и вазоактивных соединений в пуповинной крови плода для дифференцированного ведения раннего неонатального периода.

Использование в диагностике состояния плода и новорожденного нейроспецифических белков способствует дифференцированному назначению комплексной терапии.

Разработаны объективные методы ранней диагностики и определения степени тяжести поражения ЦНС у новорожденных.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. К основным факторам, способствующим развитию церебрального поражения ЦНС у новорожденных, следует отнести осложненное течение беременности.

2. Манифестация церебральной ишемии у новорожденных в раннем неона-тальном периоде напрямую не зависит от способа родоразрешения.

3. Для оптимизации диагностики и прогноза течения церебрального поражения у новорожденных необходимо определение содержания белка Э 100(3 и ЫБЕ в крови пуповины и на 3-5 сутки неонатального периода.

4. Величина СДО КСК СМА, определенная накануне родов и равная 3,43 и менее, позволяет прогнозировать развитие церебральной ишемии новорожденных при рождении и их клиническое состояние к 5 суткам жизни.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ Результаты работы используются в практической работе родильного отделения ФГУ «РНИИАП» Минздравсоцразвития РФ.

Материалы диссертации используются в соответствующих разделах лекционного курса для врачей Южного федерального округа, на студенческих семинарах, конференциях.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены на XI региональном форуме «Мать и дитя» (Москва, 20 Юг) и IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине «Проблемы репродукции» (Москва, 20 Юг). Результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии и ученого совета ФГУ «РНИИАП» Минздравсоцразвития РФ (2010 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 3 научных работы, в том числе, 2 - в журналах, включенных в перечень ВАК МО и науки РФ. Получена 1 приоритетная справка на изобретение «Способ прогнозирования патологии ЦНС у новорожденных» №2010116797 от 27.04.2010г.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа представлена на 170 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей, 39 рисунками. Библиографический указатель включает 256 работ, из них 108 на русском и 148 на иностранном языке.

ВЫВОДЫ:

1. Осложненное течение беременности оказывает влияние на развитие церебральных поражений мозга плода и новорожденного. Наиболее выражены они при осложнении гестационного процесса угрозой прерывания беременности, анемией, плацентарной недостаточностью.

2. Уровень эндотелина-1 и оксида азота в венозной крови матери накануне родов в группе женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути, коррелирует с состоянием мозговой гемодинамики и носит однонаправленный характер: при прогрессировании гипоксии происходит снижение содержания эндотелина-1 и генерации N0. В группе женщин, родоразрешенных оперативным путем, уровень вазоактивных соединений не зависит от состояния мозговой гемодинамики.

3. Уровень нейроспецифических маркеров в пуповинной крови коррелирует с допплерометрическими показателями СМА плода накануне родов. У детей, родившихся через естественные родовые пути, в крови пуповины установлена взаимосвязь содержания эндотелина-1, нейроспецифической енолазы и развитием церебральных нарушений в раннем неонатальном периоде. При повышенном содержании эндотелина-1 и метаболитов N0 в пуповинной крови наблюдается развитие церебральной ишемии 5 суткам жизни новорожденного.

4. При оценке адаптационно-компенсаторных возможностей плода выявлена отрицательная корреляционная связь в пуповинной крови между концентрацией эндотелина-1, и нейроспецифическими маркерами гипоксического поражения мозга плода (ЬТБЕ и 8100р) в зависимости от степени гипоксии.

5. Определение нейроспецифических белков в крови пуповины является ранним способом прогнозирования поражений центральной нервной системы, позволяющим диагностировать постнатальную патологию новорожденных и прогнозировать отсроченную манифестацию церебральных нарушений различной степени выраженности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Показатели СДО КСК СМА 3,43 и ниже накануне следует расценивать как фактор угрожающего развития гипоксически-ишемических повреждений головного мозга плода I и II степени тяжести и как признак, требующий более тщательного контроля за состоянием плода в родах и раннем неонатальном периоде.

При угрозе развития у новорожденного в раннем неонатальном периоде гипоксически-ишемических повреждений головного мозга следует производить забор пуповинной крови в начале III периода родов с динамическим контролем на 5 сутки жизни с целью определения концентрации нейроспецифических белков (Б 1000, ^Е) для уточнения степени гипоксически-ишемического повреждения ЦНС и выбора тактики дальнейшего ведения новорожденного.