Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация родоразрешения при антенатальной гибели плода

На правах рукописи

Уелина Галина Александровна

ОПТИМИЗАЦИЯ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПРИ АНТЕНАТАЛЬНОЙ ГИБЕЛИ ПЛОДА

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Ростов-на-Дону 2014

2 2 МАЙ 2314

005548570

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Рымашевский Александр Николаевич.

Официальные оппоненты:

Куценко Ирина Игоревна, доктор медицинских наук, профессор Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии Авруцкая Валерия Викторовна, доктор медицинских наук Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ведущий научный сотрудник акушерско-гинекологического отдела

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 2014 г. в часов на заседании диссер-

тационного совета Д 208.082.05 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российский Федерации (344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеван-ский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться на сайте www.rostgmu.ru и в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан г 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В.А. Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аотуальность исследования. В настоящее время перинатальная смертность (ПС) является основным критерием социального благополучия государства и здоровья нации (Erlandsson К. et al., 2013; Newman L. et al., 2013). Несмотря на то, что в Российской Федерации впервые с 1991 г. отмечен естественный прирост населения, мертворождаемость на протяжении последнего десятилетия остается на стабильно высоком уровне (Отчет совета по реализации нацпроектов и демографической политике, 2013).

Повышение в структуре ПС удельного веса антенатальных потерь, а также неоднозначное мнение об этиологии антенатальной гибели плода (АГП) определяют практическую значимость изучения данного осложнения беременности (Enders G., 2010; Harris В., 2011; Erlandsson К. et al., 2013). Исследования, посвященные поиску предикторов АГП, ведутся с 70-х годов XX века акушерами, генетиками, патоморфологами (Chaiworapongsa Т., et al., 2010; Lee J., et al., 2011; Segev Y., et al., 2011). Повышенный интерес к всестороннему изучению данной проблемы обусловлен отсутствием на сегодняшний день единого мнения о способах родовозбуждения при АГП (Simonazzi G., et al., 2010).

В современной литературе представления о приоритетности того или иного метода индукции родов вариабельны. Практически не освещены вопросы значимости исходного состояния беременных и существующих индивидуальных факторов риска (ФР), провоцирующих осложнения при родах у женщин с АГП (Westerhuis М.Е., et al., 2010).

На основании мета-анализов последних лет установлено, что среди способов прерывания беременности при АГП широко распространен амнио-центез с интраамниальным введением различных индукторов (гипертонический раствор (ГР) хлорида натрия, препараты простагландинов (ПГ)) (ВОЗ, 2004; Bryant A.G, et al., 2011; Ziyauddin F. et al., 2013). Известны попытки потенцировать действие препаратов ПГ в сочетании с вагинальным применением натриевой соли гиалуроновой кислоты. Преимущество комбинации -пролонгирование действия ПГ, суммация положительных эффектов лекарственных средств, использование небольших доз препаратов. Недостатки метода - развитие аллергических реакций (Whitley К.А., et al., 2011). В ряде научных статей описаны способы родовозбуждения при АГП антигестагена-ми (АГ), где исследователями доказано повышение эффективности при соче-танном использовании АГ с ПГ (Sharma D., et al., 2011; Faundes A., 2011). Преимущества комбинации - простота введения, контроль дозирования, сокращение времени родов, уменьшение диспептических осложнений, травма-тизации. Недостатки - септические осложнения, субинволюция матки, гема-тометра, высокая стоимость препаратов (Guidelines С., 2011). При АГП возможно применение рефлекторной дилатации цервикального канала с помощью ламинарий или катетера Фолея (Henry A., et al., 2013).

Данные литературы об эффективности методов индукции противоречивы. Если принять во внимание наличие разнообразных способов родовоз-буждения при мертвом плоде с положительными и отрицательными последствиями для беременной женщины, то особую актуальность приобретает поиск наиболее безопасного и эффективного метода индукции родов при АГП.

Цель исследования - оптимизация родоразрешения женщин с антенатальной гибелью плода на основе изучения безопасности различных способов индукции.

В соответствии с целью были определены задачи исследования:

1. Определить частоту развития осложнений гестации у беременных с АГП.

2. Оценить течение родов и послеродового периода у женщин с АГП при различных методах индукции родов.

3. Изучить состав микрофлоры заднего свода влагалища женщин при АГП и условно здоровых беременных, а также микробный спектр околоплодных вод и плаценты при АГП.

4. Выявить и оценить факторы риска развития геморрагических осложнений в родах и послеродовом периоде у женщин с АГП при различных способах родовозбуждения.

5. На основании полученных эмпирических данных разработать модель, позволяющую прогнозировать риск осложнений при родоразрешении беременных с АГП.

Научная новизна исследования. Получены новые представления о безопасности различных методов индукции, сопряженные с ФР осложнений в родах и послеродовом периоде у женщин с АГП.

Впервые установлена корреляционная связь между микроорганизмами, выделенными у пациенток из заднего свода влагалища, околоплодных вод и плаценты при внутриутробной гибели плода.

Разработана модель, позволяющая прогнозировать риск осложнений при родоразрешении беременных с АГП. Практическая значимость работы.

Определена прогностическая значимость показателей коагулограммы, гестационного срока, длительности родов, возраста, антропометрических данных в развитии ДВС - синдрома у пациенток с АГП при индукции родов.

Разработана и внедрена оригинальная модель прогнозирования осложнений при родоразрешении женщин с АГП в работу МБУЗ «Родильный дом №5», МЛПУЗ «ГБ №1 им. Семашко» г. Ростова-на-Дону (акты о внедрении в лечебную работу). Получен патент на изобретение «Способ прогнозирования осложнений при родоразрешении женщин с антенатальной гибелью плода», №2508546 от 27.02.2014г.

Расширены научные представления о качественном и количественном составе микрофлоры локусов репродуктивного тракта у беременных с АГП.

Личный вклад автора в получение результатов. Автором самостоятельно проанализирована медицинская документация, лично проведено обследование пациенток, на основе которого сформирована электронная база

данных первичного материала. Проведена статистическая обработка и внедрение результатов в практическую медицину. Вклад диссертанта заключается в разработке идеи прогнозирования осложнений при родоразрешении женщин с АГП.

Положения, выносимые на защиту:

1. Течение родов при интраамниальном введении энзапроста отличается наибольшей продолжительностью времени от момента индукции до развития родовой деятельности и общей продолжительностью родов по сравнению с показателями при интраамниальном введении ГР.

2. Модель прогнозирования риска осложнений у женщин с АГП позволяет снизить частоту геморрагических и травматических осложнений, а также применение пособий в послеродовом периоде при индукции родов различными способами.

3. Для микроорганизмов, выделенных из различных локусов репродуктивного тракта беременных с АГП (влагалище - околоплодные воды - плацента) имеет место статистически значимая и достоверная корреляционная связь для эшерихий.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии №1, заседании научно-координационного Совета ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ; представлены на V Региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Геленджик, 2011); XII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2011); 65-й Итоговой научной конференции молодых ученых РостГМУ с международным участием (Ростов-на-Дону, 2011); Научно - практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: аспекты реабилитации и восстановительного лечения» (Пятигорск, 2012).

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены и используются в практической деятельности МБУЗ «Родильный дом №5» г. Ростова-на-Дону, МБУЗ «ГБ №1 им. Семашко» г. Ростова-на-Дону. Фрагменты работы используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО Рост ГМУ МЗ РФ.

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 - в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 1- в зарубежной печати.

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит 70 таблиц, иллюстрирована 35 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего в себя 192 работы: 72 отечественных и 120 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Контингент, материалы и методы исследования.

В исследование было включено 308 пациенток: из них ретроспективную группу составили 223 женщины с АГП, проспективную - 34 женщины с АГП. В качестве группы сравнения проведен анализ течения гестации и родов у 51 пациентки с физиологическим течением беременности и родов, родивших живого ребенка.

Ретроспективный анализ произведен на основе 223 историй родов женщин с АГП, находившихся в МБУЗ «Родильный дом №5», МБУЗ «ГБ №1 им. Семашко», ГБ №20 города Ростова - на - Дону за период с 2000 по 2010 гг. В зависимости от метода индукции и индуктора беременные ретроспективного блока были распределены на 3 группы:

1 группа (п=74) - женщины ретроспективной выборки, индукция родов которым осуществлялась с помощью ТАА и интраамниального введения ГР хлорида натрия 20%.

2 группа (п=79) - беременные ретроспективной выборки, родовозбуж-дение которым проводилось при помощи ТАА с препаратами ПГБ 2- альфа (Энзапрост 5 мг- «СЫпот», Венгрия).

3 группа (п=70) - женщины ретроспективной выборки, индукция родов которым осуществлялась с помощью трансцервикального амниоцентеза (ТЦА) и интраамниального введения ГР хлорида натрия 20%.

Проспективное исследование проведено в МБУЗ «Родильный дом №5» за период с 2010 по 2012 гг. Выбор способа индукции родов определялся согласно рекомендациям ВОЗ, 2004 г.

Группы обследуемых беременных проспективного блока:

4 группа (п=20) - пациентки проспективной выборки, родовозбуждение которым проводили при помощи ТАА с ГР хлорида натрия 20%.

5 группа (п=14) - женщины проспективной выборки, индукция родов которым осуществлялась с помощью ТАА и интраамниального введения ПГБ 2- альфа (Энзапрост 5 мг- «СЫпот», Венгрия).

6 группа (п=51) - пациентки проспективной выборки с физиологическим течением беременности и родов, родившие живого ребенка без стимуляции родовой деятельности.

Критерии включения в исследование женщин с АГП: установленный диагноз АГП, беременные в возрасте до 45 лет, методы родовозбуждения -ТАА или ТЦА, показания для интраамниального введения раствора ПГ или ГР хлорида натрия, наличие информированного согласия пациенток проспективной группы на участие в исследовании.

Критериями включения в исследование условно здоровых пациенток явились: первобеременные в III триместре, в возрасте до 45 лет, соматически здоровые женщины, с физиологическим течением беременности, родившие живого ребенка. Наличие информированного согласия пациенток на участие в исследовании.

Клинико-лабораторное обследование пациенток включало: изучение анамнеза, данных общего и биохимического анализа крови, состояние свертывающей системы, общий анализ мочи (ОАМ), микроскопию влагалищного содержимого, ультразвуковое исследование, морфологическое исследование последов.

Качественное и количественное изучение микрофлоры влагалища осуществляли по методике В.В. Меньшикова (2009) с применением хромоген-ных питательных сред для факультативно - анаэробных (ФАБ) и неклостри-диальных анаэробных бактерий (НАБ) с анаэробной техникой культивирования. Оценку результатов сравнивали с показателями нормоценоза для данного биотопа (Свирава Э.Г., 2013). Качественное и количественное бактериологическое исследование амниотической жидкости проводили путем серии разведений, с использованием расширенного комплекта хромогенных питательных сред для аэробных и НАБ микроорганизмов. Качественное и количественное бактериологическое исследование плаценты осуществляли с использованием расширенного набора хромогенных питательных сред. Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили согласно определителям бактерий Берджи (1997).

Морфогистологическое исследование последов проводили по стандартной методике в соответствии с приложением к приказу №82 МЗ РФ от 29.04.1994 г.

Статистическая обработка данных производилась с применением прикладных программ: "Statistica 10.0" (StatSoft Inc., США), Microsoft Excel-2007.

Результаты собственных исследований Клиническая характеристика ретроспективной группы.

В результате исследования выявлено: средний возраст пациенток 1 (26,8±0,6 лет), 2 (25,8±0,6 лет) и 3 группы (25,2±0,7 лет), показатели роста и индекса массы тела (ИМТ) беременных 1 (164,1±0,7 и 25,7±0,4 кг/м2), 2 (162,8±0,6 и 25,9±0,6 кг/м2) и 3 (164,1±0,7 и 25,1±0,4 кг/м2) групп значимо не отличались (р>0,05). Возраст менархе в 1 (13,2±0,2 лет) и 2 (13,5±0,2 лет) группах был более поздним по сравнению с показателем 3 группы (12,7±0,2 лет), (р>0,05). У 11,2 % беременность наступала на фоне нарушения менструальной функции. Возраст начала половых отношений в выборке составлял 17,8±0,1 лет.

При анализе генеративной функции установлено, что повторнобере-менные (61,9%) составляли основную часть обследуемых женщин ретроспективной группы. У 36,8% беременных в анамнезе отмечены перинатальные потери: АГП (4,0%), неразвивающаяся беременность (24,3%), самопроизвольное прерывание беременности (8,5%). 52,6% пациенток имели различную гинекологическую патологию. У 26,0% беременных ретроспективной выборки зафиксированы нарушение микрофлоры и воспалительные заболевания репродуктивного тракта. В структуре экстрагенитальной патологии выявлено доминирование заболеваний органов дыхания (67,3%) и сердечно -сосудистой систем (ССС), (13,9%).Среди осложнений периода гестации у бе-

ременных с АГП преобладали: анемия легкой степени (79,8%), фетоплацен-тарная недостаточность (ФПН) - 30,0%.

При поступлении в родильное отделение пациентки проходили обследование по стандартной методике. Во всех группах в общем анализе крови (OAK) выявлен сегментоядерный сдвиг нейтрофилов лейкоцитарной формулы по сравнению с нормативными показателями. Биохимические показатели крови, значения коагулограммы до родоразрешения не превышали норму. В ОАМ у пациенток с АГП отмечено наличие белка и эритроцитов. 48,6% обследуемых (согласно классификации Е. Ф. Кира, 2001) имели изменение микрофлоры родовых путей с преобладанием дисбиотических нарушений (26,3%) и патогенных микроорганизмов (трихомонады) - 22,3%.

Во всех случаях амниоцентез был проведен с первой попытки без технических трудностей и осложнений. Во 2 группе отмечена наибольшая продолжительность развития регулярной родовой деятельности от момента индукции (38,8±3,9 час). Наименьшая продолжительность зафиксирована в 1 (25,8±2,6 час) и 3 (20,6±2,8 час) группах (р<0,05), (таблица 1).

Таблица 1

Время развития регулярной родовой деятельности от момента индукции в за-

висимости от паритета и гестационного срока (час)

Время до развития регулярной родовой деятельности (час) 1 группа 2 группа 3 группа

Первобеременные 32±5,9** 35,4±6,6» 19,2±2,9

Повторнобеременные 23,7±2,9* 40,3±4,9- 23,9±6,7

II триместр 16,8±5,3* 51,0±17,8 23,1±4,6

III триместр 26,9±2,9* 36,9±3,7» 20,2±3,6

Примечание: * - pi<0,05 различия 1и 2 групп;** - р2<0,05 различия 1 и 3

групп; • - рз<0,05 различия 2 и 3 групп установлены по критерию Стьюдента.

Продолжительность I периода родов превалировала в 3 группе (6,5±0,6 ч) по сравнению с показателями 1 (6,1 ±0,5 ч) и 2 (5,8±0,5 ч) групп, (р>0,05) (таблица 2).

Таблица 2

Продолжительность I периода родов в зависимости от паритета и срока

гестации (час)

Продолжительность I периода родов (час) 1 группа 2 группа 3 группа

Первобеременные 7,3±1,1* 5,2±0,5 6,8±1,1

Повторнобеременные 5,8±0,5 6,0±0,6 6,3±0,8

II триместр 6,5±2,9 6,1±2,5 6,4±1,3

III триместр 6,1±0,5 5,7±0,4 6,5±0,7

Примечание: * - р[<0,05 различия 1и 2 групп;** - р2<0,05 различия 1 и 3 групп; • - р3<0,05 различия 2 и 3 групп установлены по критерию Стьюдента.

Продолжительность периода изгнания плода в 1 группе составляла 0,4±0,03 ч., во 2 и 3 была практически равной (0,5±0,5 ч. и 0,5±0,2 ч. соответ-

ственно), (р>0,05). Длительность II периода не имела достоверных различий в зависимости от срока гестации и паритета.

Продолжительность последового периода в группах составляла 0,2±0,01ч., во 2 и 3 - была равной по 0,2±0,02 ч. (р>0,05). Достоверной взаимосвязи между гестационным сроком и длительностью III периода родов в группах не выявлено (р>0,05).

Наименьшая продолжительность безводного периода зафиксирована во 2 группе (2,7±0,1 ч.) по сравнению с показателями 1 (3,4±0,5 ч.) и 3 (5,1±0,6 ч.) групп (р<0,05).

Общая продолжительность родов превалировала во 2 группе (39,0±2,6 ч.) по сравнению с показателями 1 (28,8±2,1ч.) и 3 (23,3±1,5ч.) групп (р<0,05), (таблица 3).

Таблица 3

Общая продолжительность родов в зависимости от паритета и срока ге-

стации (час)

Общая продолжительность родов (час) 1 группа 2 группа 3 группа

Первобеременные 30,1±3,5 33,4±3,3* 26,6±2,2

Повторнобеременные 27,8±2,7* 40,3±3,6» 25,0±1,8

II триместр 24,9±2,7* 41,9±3,5» 24,2±2,7

III триместр 30,7±2,7** 33,3±3,3- 25,3±1,7

Примечание: * - pi<0,05 различия 1и 2 групп;** - р2<0,05 различия 1 и 3 групп; • - рз<0,05 различия 2 и 3 групп установлены по критерию Стьюдента.

После рождения плода послед самостоятельно отделялся в 96% случаев. В 5,0% наблюдениях отмечено плотное прикрепление плаценты, что потребовало инструментального удаления или ручного отделения и выделения последа. Наименьший объем кровопотери выявлен у пациенток 3 группы (209,7±20,5 мл), наибольший - во 2 группе (257,9±52,6 мл), (р>0,05).

Частота осложнений в родах превалировала во 2 группе: геморрагические осложнения (13,9%), разрыв мягких тканей (21,5%), (р<0,05).

Частота осложнений (38,6%) и пособий (91,4%) в послеродовом периоде превалировали в 3 группе (р<0,05).

Продолжительность применения антибактериальных препаратов у всех пациенток не превышала 3 дней. В 56,9% случаев в группах применялся один антибактериальный препарат.

В OAK в позднем послеродовом периоде во всех группах отмечен сег-ментоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы. В ОАМ выявлен белок и эритроциты. Показатели температуры в послеродовом периоде находились в пределах нормы. Длительность пребывания в послеродовом отделении женщин ретроспективной группы не превышала 8 суток. Минимальное количество койко-дней приходилось на 3 группу - 6,1±0,3 сут. (р<0,05).

Установлено, что в ретроспективной группе средний гестационный срок гибели плодов (преимущественно мужского пола) составлял 31,05±0,3 недель. Масса доношенных плодов при АГП (2861,7±145,7 г.), длина тела (48,6±1,1см), и плодо-плацентарный индекс (ППИ) - 0,13±0,03 достоверно не

отличалось от нормативных показателей (р>0,05). Масса плацент доношенных плодов (509,4±32,8 г.) превышала показатель в норме (490±10г.), (р>0,05).. Масса (1464,3±52,5 г.), рост (40,3± 1,2 см.), вес последов недоношенных плодов (451,0±0,4 г) и ППИ (0,41±0,1) не превышали нормативные показатели (р>0,05). У 14,7% пациенток 1 группы, в 17,7% случаев у женщин 2 и у 4,3% пациенток 3 группы обнаружены аномалии развития плодов. В структуре изолированных пороков доминировали поражение центральной нервной системы (ЦНС) - 31,4% и ССС - 17,1%. При морфологическом исследовании последов женщин ретроспективной группы выявлены признаки инфекционно-воспалительных процессов во всех образцах с доминированием сочетанных поражений плаценты (84,3%).

Клиническая характеристика беременных проспективной группы.

При анализе росто - весовых показателей и возрастного состава пациенток проспективной группы установлена сопоставимость обследуемых по данным критериям. Возраст наступления менархе у женщин с АГП (12,5± 0,1 лет) и здоровых первобеременных (13,1±1,3 лет) достоверно не отличался (р>0,05). Половой дебют обследуемых составлял 17,8±0,3 лет. В 8,8% случаев у женщин с АГП беременность наступала на фоне нарушения менструальной функции. У 20,6% беременных с АГП в анамнезе отмечены перинатальные потери. В 58,8% случаев у женщин с АГП регистрировали патологию репродуктивного тракта. Среди экстрагенитальной патологии у женщин с АГП превалировали заболевания ССС (33,3%) и органов дыхания (20,8%).

В структуре осложнений гестационного периода преобладали: ФПН (38,2%) и патология количества околоплодных вод (38,2%). У пациенток с нормально протекающим периодом гестации (6 группа) достоверно чаще (р<0,05) регистрировали угрозу прерывания беременности (79,5%) и анемию легкой степени (46,9%). Показатели OAK, биохимические показатели крови, данные коагулограммы, ОАМ в изучаемых группах не превышали нормативные показатели для беременных (р>0,05).

У всех женщин с АГП после интраамниального введения индукторов развивалась сократительная деятельность миометрия. Наименьшее время до развития регулярной родовой деятельности от момента индукции отмечено в 4 группе (26,3±4,2 ч.) по сравнению с 5 (29,5±9,0 ч.), (р>0,05). В 6 группе данный показатель не оценивался, так как роды у пациенток не индуцировали.

Достоверно большая продолжительность I периода родов отмечена в 6 группе (7,9±0,3ч.) по сравнению с показателями 4 (5,2±0,6 ч.) и 5 (5,5±0,7 ч.) групп. В 6 группе (0,7±0,04 ч.) период изгнания плода превышал показатели в 4 (0,4±0,04 ч.) и 5 (0,3±0,05 ч.) группах (р<0,05). Продолжительность последового периода во всех группах была практически равнозначной (0,2±0,05 ч). Достоверно меньшая продолжительность безводного периода зафиксирована в 5 группе (1,6±0,6 ч.) по сравнению с показателями 4 (3,2±0,7 ч.) и 6 (3,0±0,7ч.) групп. Общая продолжительность родов преобладала в 5 (35,4±8,9 ч.) группе по сравнению с показателями 4 (32,1±4,4 ч.) и 6 (8,9±0,4 ч.) групп (р<0,05).

После рождения плода у женщин с АГП, послед самостоятельно отделялся в 88,2% случаев. Наибольшая кровопотеря зарегистрирована у пациенток 5 группы (478,6±271,4 мл). Частота осложнений в родах и количество применяемых пособий в послеродовом периоде превалировали в 5 группе (33,4% и 21,4% соответственно), (р<0,05). Частота осложнений в послеродовом периоде преобладала в 4 группе (30,0%), (р>0,05). Средняя продолжительность применения антибактериальных препаратов у пациенток с АГП не превышала 1 суток. В 6 группе антибактериальную терапию не назначали ни в одном из случаев.

При анализе лабораторных показателей OAK выявлено увеличение сегментоядерных нейтрофилов по сравнению с нормой во всех группах, (р>0,05). Биохимические показатели крови не превышали нормативные значения для беременных. В послеродовом периоде в ОАМ во всех группах отмечено повышение количества лейкоцитов по сравнению с нормативными показателями для беременных (р>0,05), наличие белка и эритроцитов. Температура в послеродовом периоде находилась в пределах нормы во всех группах. Длительность пребывания в послеродовом отделении не превышала 7 суток.

Средний гестационный срок гибели плодов проспективной группы у женщин с АГП составлял 32,8±0,9 недель. Плоды мужского пола погибали чаще (61,8%). У женщин 6 группы также преобладали плоды мужского пола (65,3%). Масса плацент доношенных плодов при АГП составляла 448,0±57,5 г., что не превышало данный показатель в норме (р>0,05). ППИ (0,13±0,001) был достоверно меньше показателя в норме (р<0,05). Масса последов (342,9±21,2) и ППИ недоношенных плодов в проспективной группе превышали нормативные значения (р>0,05). В 6 группе масса последов (479,5±3,5 г.) и ППИ (0,14±0,004) достоверно не отличались (р>0,05) от нормативных показателей при доношенной беременности. При АГП в 14,8% обнаружены аномалии развития плодов. Врожденных пороков развития в 6 группе не отмечено.

При морфологическом исследовании последов проспективной группы выявлены как сочетанные (85,3%), так и изолированные (14,7%) инфекционные поражения последов.

Факт микробного поражения последов проспективной группы при АГП был также подтвержден при микробиологическом исследовании. Во всех образцах при АГП выделены условно-патогенные микроорганизмы и комменсалы. В 76,5% случаев бактерии регистрировали в составе ассоциаций, в 23,5% - в моноварианте (Eubacterium sp., Е. faecalis., Corynebacterium sp., S.epidermidis).

Среди ФАБ превалировали коагулазоотрицательные стафилококки (КОС) - (64,7%; lg 5,2±0,4 КОЕ/б) и энтерококки (29,4%; lg 3,2±0,4 КОЕ/б). Реже регистрировали Corynebacterium sp. (23,5 %; lg 3,6±0,3 КОЕ/б), Bacillus sp. (17,6 %; lg 3,5±0,4 КОЕ/б) и E.coli (17,6 %; lg 4,3±0,2 КОЕ/б). Таксономическая характеристика НАБ была представлена Eubacterium sp. (52,9%; lg 5,7±0,1 КОЕ/б), Bifidobacterium sp. (29,4%; lg 3,4±0,2 KOE/6),

11

Peptostreptococcus sp. (23,5%; lg 4,6±0,3 KOE/6)., Bacteroides sp. (11,8 %; lg 4,2±0,4 KOE/6).

При изучении состава микрофлоры заднего свода влагалища беременных с АГП выявлены дисбиотические изменения, характеризующиеся отсутствием основного симбионта влагалища - лактобацилл (70,6%). В группе НАБ у пациенток с АГП наблюдалось достоверное снижение частоты обнаружения бифидобактерий, бактероидов, пептострептококков по сравнению с беременными 6 группы. Среди ФАБ превалировали стрептококки, корине-бактерии, дрожжеподобные грибы рода Candía. По сравнению со здоровыми беременными у женщин с АГП во влагалище обнаружены E.coli, которые в 50% случаев были представлены лактозонегативными и гемолитическими вариантами. Частота обнаружения S.aureus у беременных с АГП была достоверно (р<0,05) ниже по сравнению со здоровыми беременными, однако его количество в 2 раза превышало соответствующий показатель по сравнению с контрольной группой (таблица 4).

Таблица 4

Микробный спектр влагалища беременных

Микроорганизмы Частота обнаружения, % Количество (lg КОЕ/мл)

Норма (6 груп-группа)** 4 и 5 группы Норма (6 группа)** 4 и 5 группы

Лактобациллы 88,2 29,4* 5,6±0,7 4,3±1,9

Бифидобактерии 60,8 23,5* 3,7±1,5 4,0±2,3

Эубактерии 100 94,1* 6,6±1,3 6,9±0,9

Пропионибактерии 11,8 29,4* 6,5±1,4 4,0±1,2

Бактероиды 29,4 17,6* 6,1 ±0,7 7,7±0,6*

Пептококки - 11,8 - 5,0±1,4

Пептострептококки 82,3 58,8* 5,2±1,7 5,1±2,0

КОС 70,6 70,6 2,3±0,8 2,7±0,8

Стрептококки 41,2 52,9* ЗД±1,1 3,8±1,1

Коринебактерии 54,9 64,7* 3,3±0,6 3,0±0,6

Кандиды 5,8 23,5* 5,0±1,3 5,8±0,5

Кишечная палочка - 17,6 - 5,7±1,5

Золотистый стафилококк 33,3 17,6* 1,7±0,5 4,0±1,0*

Примечание: ** - показатели нормы приведены по Свирава Э. Г., 2013; *- достоверность различий установлена по критерию Стьюдента, критерию Фишера р<0,05.

При анализе корреляционных связей между микроорганизмами, выделенными из влагалища и плаценты, выявлена сильная и достоверная связь для Е.соН, РерШсоссиэ эр. (таблица 5).

Таблица 5

Коррелятивные связи «влагалище - плацента» у женщин с АГП.

Микроорганизмы 1 2 г Р

Пептококки 11,8 5,9 г =0,9' р<0,001*

Кишечная палочка 17,6 17,6 г =0,8' р<0,001*

Бактероиды 17,6 11,8 г = 0,6" р<0,01*

Бифидобактерии 23,5 29,4 г = 0,5Z р<0,05*

Коринебактерии 64,7 23,5 г = 0,33 рХ),05

Кандиды 23,5 5,9 г=0,13 рХ),05

Бациллы 5,9 17,6 г = ОД3 р>0,05

Пропионибактерии 29,4 5,9 г=0,42 рХ),05

Пептострептококки 58,8 23,5 г = 0,23 р>0,05

Эубактерии 94,1 52,9 г = 0,42 р>0,05

КОС 70,6 64,7 г = 0,42 р>0,05

Примечание: 1-частота обнаружения микроорганизмов во влагалище (%); 2-частота обнаружения микроорганизмов в плаценте (%). Здесь и в аналогичных таблицах: *- достоверность коррелятивной связи по Спирмену установлена (р<0,05); сильная теснота коррелятивной связи;2- умеренная теснота коррелятивной связи;3- слабая теснота коррелятивной связи.

При бактериологическом исследовании околоплодных вод в 35,3% случаев микрофлора не обнаружена, в 17,6% выделены моноварианты (S. epidermidis, К. rosea). Среди ФАБ доминировали КОС (23,5%; lg 5,2±0,3 КОЕ/мл) и Corynebacterium sp. (23,5%; Ig4,5±0,2 КОЕ/мл). Среди НАБ -Peptostreptococcus sp. (29,4%; lg 2,5±0,4 КОЕ/мл) и Eubacterium sp. (23,5%; lg 4,1±0,3 КОЕ/мл). Реже в амниотической жидкости регистрировали Bifidobacterium sp. (11,8%; lg 3,2±0,2), Peptococcus sp. (5,9%; lg 2,0±0,4), Propionibacterium sp. (5,9%; lg 4,0±0,2 КОЕ/мл). В количественном отношении в околоплодных водах доминировали КОС (lg 5,2±0,3 КОЕ/мл) и E.coli (lg 5,0±0,3 КОЕ/мл). В группе НАБ как по частоте обнаружения, так и по количественным характеристикам преобладали Eubacterium sp. (23,5%; lg 4,1±0,3 КОЕ/мл). При анализе корреляционных связей между микроорганизмами, выделенными из влагалища и околоплодных вод (таблица 6), обнаружена статистически значимая и сильная теснота коррелятивной связи для E.coli, Bacillus sp., Propionibacterium sp., S. aureus, Peptococcus sp.

Таблица б

Коррелятивная связь между микроорганизмами, выделенными из околоплод-

Микроорганизмы 1 2 г Р

Кишечная палочка 17,6 5,9 г =1,0' р<0,001*

Бациллы 5,9 5,9 г = 0,7' р<0,001*

Пропионибактерии 29,4 5,9 г = 0,8' р<0,001*

Пептококки 11,8 5,9 г =0,7' р<0,01*

Золотистый стафилококк 17,6 5,9 г =0,9' р<0,01*

КОС 70,6 23,5 г = 0,5' р<0,05*

Эубактерии 94,1 23,5 г= 0,4' р>0,05

Бифидобактерии 23,5 11,8 г = 0,3"* р>0,05

Коринебактерии 64,7 23,5 г = 0,1"> р>0,05

Пептострептококки 58,8 29,4 г= 0 р>0,05

Примечание: 1-частота обнаружения микроорганизмов во влагалище (%); 2-частота обнаружения микроорганизмов в околоплодных водах (%).

При анализе корреляционных связей между микроорганизмами, выделенными из плаценты и околоплодных вод (таблица 7), обнаружена статистически значимая и сильная теснота коррелятивной связи для E.coli и Corynebacterium sp.

Таблица 7

Коррелятивная связь между микроорганизмами, выделенными из

околоплодных вод и плаценты у женщин с АГП.

Показатель 1 2 г Р

Эубактерии 52,9 23,5 г = 0,1' рХ),05

Кишечная палочка 17,6 5,9 г = 0,8' р<0,001*

Пропионибактерии 5,9 5,9 г = 0,7' рХ),05

Коринебактерии 23,5 23,5 г = 0,8' р<0,001*

Энтерококки 29,4 11,8 г = 0,8' р>0,001

Бифидобактерии 29,4 11,8 г = 0,6' р<0,01*

Бациллы 17,6 5,9 г = 0,4' рХ),05

Пептострептококки 23,5 29,4 г = 0,4' рХ),05

Пептококки 5,9 5,9 г = 0,5' р<0,01*

КОС 64,7 23,5 г = 0,2' р>0,05

Примечание: 1-частота обнаружения микроорганизмов в плаценте (%); 2-частота обнаружения микроорганизмов в околоплодных водах (%).

Оптимизация родоразрешения при АГП.

Одной из задач исследования являлась оценка безопасности методов индукции родов при АГП путем интраамниального введения ГР хлорида натрия и энзапроста с помощью амниоцентеза.

В проведенном исследовании установлено, что время начала регулярной родовой деятельности от момента индукции при использовании ГР хло-

рида натрия сокращалось на 8,75% (х-критерий-6,73, р=0,01) по сравнению с группой беременных, для индукции родов которых применяли энзапрост. Выявлено, что риск развития ДВС - синдрома в группе беременных, индуцированных ГР хлорида натрия, регистрировали реже на 0,1% (х-критерий-6,7, р=0,009), чем в группе беременных, для индукции родовой деятельности которых применяли энзапрост.

С помощью анализа логистической регрессии установлено, что при ТЦА продолжительность родов на 8,1% (х-критерий-0,01, р=0,9) была больше, чем при ТАА. При ТАА продолжительность пребывания в стационаре сокращалась на 0,8% (х-критерий^,5, р=0,03), чем при использовании ТЦА. При анализе травматических поражений мягких тканей родовых путей частота обнаружения разрывов шейки матки была меньше на 2,0 %, а разрывов промежности меньше на 3,0 % при использовании ТАА.

Установлено, что среди лекарственных средств, используемых для индукции родов при АГП, с наименьшим числом побочных явлений и осложнений выделен ГР хлорида натрия, а способ введения индуктора - ТАА.

Прогнозирование развития осложнений у женщин с АГП в ретроспективной и проспективной группах.

По результатам исследования определено, что в 1 группе риск развития ДВС - синдрома превышает 10% при повышении времени рекальцификации (ВР) кровяного сгустка свыше 110 сек (х - критерий = 6,81, р=0,009). В 1 группе установлено влияние уровня ВР и значения протромбинового индекса (ПТИ) на вероятность развития послеродового кровотечения (% - крите-рий=7,9, р=0,019). Так при значении ПТИ равном 90% и ВР - 170 сек, риск послеродового кровотечения составляет 99,1%.

Установлена взаимосвязь развития послеродового кровотечения с ге-стационным сроком и продолжительностью родов в 3 группе (х — критерий =10,5, р=0,005). При продолжительности родов более 10 ч. и гестационном сроке - 30 недель риск осложнения составляет 20,0%, а при увеличении срока беременности на 2 недели - риск возрастает в 4 раза.

Зафиксировано, что у пациенток 2 группы при значениях фибриногена 2,4 г/л и ПТИ более 84% риск ДВС - синдрома превышает 90,0% (х - крите-рий=8,040651, р=0,02).

Во 2 группе определена зависимость значения гепаринового времени (ГВ) и тромботеста с риском развития ДВС - синдрома (% - критерий=8,8, р=0,01). При значениях ГВ 44 секунды и тромботеста - IV, риск осложнения составляет 39,6%, а при увеличении ГВ на 2 единицы, риск - составляет 60,4%.

С помощью логистической регрессии установлен риск развития ДВС - синдрома в 4 группе в зависимости от давности гибели плода и срока геста-ции (%-критерий=7,8, р=0,02), (рисунок №1).

42 40^ЗГШ2 »28 26 24 22 ¡==| 0 8

геетадиоккый срои; неделя I I 0,6

Г~1 0,4

Рисунок №1. Зависимость развития ДВС - синдрома от времени отсутствия шевелений плода и гестационного срока в 4 группе.

При гестационном сроке более 22 недель и давности гибели плода более 2 суток, риск ДВС - синдрома превышает 40%.

При оценке показателей коагулограммы: ВР и количества фибриногена, определенных до родов в 5 группе, выявлено, что при увеличении ВР более 110 сек и значениях фибриногена более 1,7 г/л, риск ДВС - синдром превышает 25% (х - критерий=7,2, р=0,03), (рисунок 2).

•в*

5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5

)■ 1 ) *

...

-

-

Г" - _ V"!

1- — -

■

—н

1' 1 1

100

140

80 120 время рекалзьнификадии,

180 220 160 200

1

0,8 I I 0,6

I I 0,4

Рисунок 2. Зависимость развития ДВС - синдрома от количества фибриногена и времени рекальцификации в 5 группе.

С помощью логистической регрессии у пациенток 5 группы установлено, что при давности гибели плода свыше 2 дней и продолжительности родов более 10 часов, риск развития ДВС - синдрома превышает 20% (% - крите-рий=7,2, р=0,02).

Проведен анализ травматических осложнений в 1 группе. Обнаружена взаимосвязь возраста и роста пациенток с вероятностью разрыва промежно-

сти при родоразрешении критерий = 7,14, р= 0,03). В возрасте до 22 лет и росте более 155 см. риск травматизации составляет менее 20%. С увеличением возраста (до 35 лет) и уменьшением показателей роста (до 150 см) данный показатель повышается в 3 раза. Также определена зависимость влияния указанных выше показателей на риск разрыва влагалища во 2 группе. Статистический анализ данных показал, что риск осложнения составляет 80% у пациенток до 16 лет, низкого роста (менее 155 см), (х - критерий=6,32, р= 0,04).

Определено влияние показателей возраста и роста беременных на риск травматизации шейки матки при родоразрешении в 4 группе (х - критерий = 7,9, р=0,02). Установлено, что при массе тела свыше 65 кг и возрасте 18-30 лет, риск травматизации превышает 60,0%. Выявлено также влияние продолжительности родов и срока гестации на частоту выскабливания полости матки в 1 группе в послеродовом периоде. При продолжительности родов более 12 часов и сроке беременности более 20 недель вероятность выскабливания полости матки в послеродовом периоде превышает 37% (х - крите-рий=6,04, р=0,04). Подобная тенденция обнаружена во 2 и 3 группах. Во 2 группе установлено, что при времени родов более 74 часов и сроке гестации более 20 недель, вероятность выскабливания полости матки в послеродовом периоде превышает 30% (% -критерий=6,44, р=0,04). В 3 группе выявлено, что при продолжительности родов более 10 часов и сроке беременности более 30 недель, вероятность выскабливания полости матки в послеродовом периоде превышает 13,7% (х~критерий= 19,04, р=0,0001).

Представленные результаты проведенного исследования демонстрируют высокую прогностическую значимость показателей коагулограммы (ВР, ГВ, фибриногена, ПТИ), определенной до родовозбуждения, возраста, антропометрических данных каждой пациентки с АГП при различных способах индукции. С целью структурирования представленных данных была разработана модель определения значимых ФР, способствующих развитию осложнений в родах и послеродовом периоде при индукции различными способами (рисунок 3).

я "О

•а 5

к "

2 я

Способы индукции

ТААсГТГ ТАА с ГР 20%

/

Вес

беременной более 65 кг., Возраст менее 18 и более 30 лег.

Время ролов более 74 ч.. Срок гестации более 20 н.

ВР 110 сек. н более. Фибриноген более 1.7 г/л

Гепариновое время 44 сек. и более. Тромботест IV и более

Давность АГП бояее 2 дн.,Срок гестации 22 нед. и более

ВР ПОсек. и более. ПТИ 90% и более

Время родов более 12 ч., Срок гестации более 20 нед.

Возраст от 20 до 35 лет. Рост 155 ем. н менее

Вероятность выскабливания полости матки в послеродовом периоде

Разрыв промежности

Осложнения б родах и послеродовом периоде

выводы

1. В структуре осложнений периода гестации у женщин с АГП преобладают: анемия легкой степени (79,8%), ФПН (30,0%).

2. Течение родов при интраамниальном введении энзапроста отличается наибольшей продолжительностью времени от момента индукции до развития родовой деятельности и общей продолжительностью родов по сравнению с показателями при интраамниальном введении ГР.

3. Течение родов при ТЦА с ГР отличается наибольшей продолжительностью первого периода родов и безводного промежутка по сравнению с показателями ТАА с ГР и ПГ.

4. Осложнения в родах у женщин с АГП превалируют при интраамниальном введении энзапроста по сравнению с интраамниальным введением ГР.

5. Осложнения и количество пособий в послеродовом периоде достоверно преобладали в группе беременных, индуцированных ТЦА с ГР.

6. У беременных с АГП выявлены дисбиотические изменения во влагалище, характеризующиеся низкой частотой обнаружения основного симбионта данного биотопа - лактобацилл (29,4%), увеличением частоты обнаружения дрожжеподобных грибов рода Candida, золотистого стафилококка, кишечной палочки, коринебактерий, стрептококков, пропионибактерий по сравнению с показателями здоровых женщин. В 100% случаев у беременных с АГП плацента является нестерильной, с доминированием КОС и Eubacterium sp. В 64,7% случаев при АГП околоплодные воды обсеменены различными микроорганизмами, с превалированием КОС, Corynebacterium sp., Peptostreptococcus sp., Eubacterium sp.

7. Для микроорганизмов, выделенных из влагалища беременных с АГП и плаценты, имеет место статистически значимая и достоверная корреляционная связь для эшерихий и пептококков. Для локусов «влагалище - околоплодные воды» выявлена статистически достоверная и сильная теснота коррелятивной связи для эшерихий, бацилл, пропионибактерий, золотистого стафилококка, пептококков. Для локусов «плацента - околоплодные воды» обнаружена статистически значимая и сильная теснота коррелятивной связи для эшерихий и коринебактерий.

8. Разработана и внедрена оригинальная модель прогнозирования осложнений при родоразрешении женщин с АГП, которая заключается в процентном расчете вероятности рисков геморрагических и травматических событий при индукции родов.

9. К факторам риска развития геморрагических осложнений в родах и послеродовом периоде у женщин с АГП при интраамниальном введении ГР относятся: давность гибели плода более 2 суток, срок гестации превышающий 22 недели, BP свыше 170 сек, ПТИ 90% и более. К факторам риска развития геморрагических осложнений в родах и послеродовом периоде у женщин с АГП при интраамниальном введении ПГ (энзапрост) относятся: BP свыше 110 сек, фибриноген более 1,7 г/л, ГВ свыше 44 сек, тромботест более IV.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В развитии ДВС - синдрома при родоразрешении пациенток с АГП, индуцированных при помощи ТАА с интраамниальным введением ГР, наиболее информативными параметрами коагулограммы являются: ВР свыше 110 сек, ПТИ более 90%, а также срок гестации превышающий 22 недели и давность гибели плода (более 2 суток).

2. Развитие ДВС - синдрома при родоразрешении беременных с АГП, индуцированных при помощи ТАА с ПГ, высоко вероятно при следующих значениях коагулограммы: фибриноген более 1,7 г/л, ВР свыше 110 сек, ГВ свыше 44 сек, тромботест более IV, а также при длительности родов свыше 10 часов и давности гибели плода более 2 суток.

3. Риск развития травматических осложнений (разрыва шейки матки), при индукции родов женщин с АГП при помощи ТАА с введением ПГ, наиболее вероятен при возрасте беременной менее 18 лет и более 30 лет и массе более 65 кг.

4. Риск развития травматических осложнений (разрыва промежности), при индукции родов женщин с АГП с помощью ТАА с введением ГР, высоко вероятен при возрасте беременной менее 20 лет и более 35 лет и росте менее 155 см.

5. Вероятность выскабливания полости матки в послеродовом периоде у беременных с АГП, индуцированных при помощи ТАА с интраамниальным введением ГР, возрастает при длительности родов свыше 12 часов и сроке гестации более 22 недель.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Рымашевский А.Н., Уелина Г.А., Набока ЮЛ. Особенности микрофлоры различных биотопов у женщин при антенатальной гибели плода // Материалы V Регионального научного форума «Мать и дитя». Геленджик, 2011. -С.119.

2. Уелина Г.А., Фёдорова Е.А., Пальчунова H.A. Микрофлора влагалища у женщин с антенатальной гибелью плода // 65-я Итоговая научная конференция молодых ученых Рост ГМУ, с международным участием. Ростов-на-Дону, 2011.-С. 6.

3. Уелина Г.А., Губина С.Г., Мошкова Е.В. Микрофлора плаценты у женщин с антенатальной гибелью плода // 65-я Итоговая научная конференция молодых ученых Рост ГМУ, с международным участием. Ростов-на-Дону, 2011 .С. 7.

4. Уелина Г. А. Сравнительная оценка способов родоразрешения при антенатальной гибели плода // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва, 2011,- С. 216-217.

5. Swirawa E.G., Rymaschewskij A.N., Naboka Ju.L., Bragina L.Je., Ujelina G.A. Der Einfluss der Mikroflora verschiedener Biotopen der Schwangeren auf die Darm-mikrobiozönose der Neugeborenen. //Arhiv Euro Medica. 2011. № 1-2. P. 155-157.

6. Уелина Г.А., Рымашевский А.Н. Роль морфологического исследования последа при антенатальной гибели плода // Материалы научно-практической конференции « Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: аспекты реабилитации и восстановительного лечения». Пятигорск, 2012,- С. 142.

7. Рымашевский А. Н., Уелина Г. А., Набока Ю. JL, Шестопалов А. В., Никитина А. Е. Некоторые аспекты антенатальной гибели плода (обзор литературы) // Валеология. 2012. № 4. С. 45-48.

8. Уелина Г.А., Рымашевский А.Н. Морфологические и микробиологические параллели путей инфицирования последа при антенатальной гибели плода // Современные проблемы науки и образования. 2012. - № 6.

9. Рымашевский А.Н., Уелина Г.А., Набока Ю.Л., Брагина Л.Е., Борщева A.A. Микрофлора влагалища, плаценты и околоплодных вод у женщин при антенатальной гибели плода // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. 2012. т. 7, № 2. С. 60.

10. Рымашевский А.Н., Уелина Г.А., Набока Ю.Л., Геворкян P.C., Бабаева М.Л. Выбор способа родовозбуждения женщин с антенатальной гибелью плода // Журнал фундаментальной медицины и биологии. 2013. № 2. С. 6972.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГП - антенатальная гибель плода BP - время рекальцификации ГР - гипертонический раствор

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИМТ - индекс массы тела

КОЕ - колониеобразующая единица

КОС — коагулазоотрицательные стафилококки

НАБ - неклостридиальные анаэробные бактерии

OAK - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

ПГ — простагландины

ППИ - плодо-плацентарный индекс

ПС - перинатальная смертность

ПТИ - протромбиновый индекс

ССС - сердечно - сосудистая система

ТАА - трансабдоминальный амниоцентез

ТЦА - трансцервикальный амниоцентез

ФАБ - факультативно анаэробные бактерии

ФПН — фетоплацентарная недостаточность

ФР - факторы риска

ЦНС - центральная нервная система

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1.0 уч.-изд.-л. Заказ № 3375. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88